ORDIN nr. 222 din 15 mai 2007

Se aprobă Protocolul de practică pentru prescrierea, monitorizarea şi decontarea medicamentelor în cazul artropatiei psoriazice pentru persoanele asigurate în sistemul de asigurări sociale de sănătate, prevăzut în anexa nr. 1, care face parte integrantă din prezentul ordin.

PROTOCOL 15/05/2007

Se aprobă Referatul de justificare pentru aprobarea iniţierii sau continuării prescrierii medicamentelor specifice tratamentului în cazul artropatiei psoriazice pentru persoanele asigurate în sistemul de asigurări sociale de sănătate, prevăzut în anexa nr. 2, care face parte integrantă din prezentul ordin.

REFERAT DE JUSTIFICARE

pentru aprobarea iniţierii sau continuarii

prescrierii medicamentelor specifice tratamentului în cazul artropatiei

psoriazice pentru persoanele asigurate în

sistemul de asigurări sociale de sănătate

Către Casa de Asigurări de Sănătate......................................

În atenţia Comisia naţionale pentru aprobarea tratamentului în poliartrita reumatoidă, artropatia psoriazică şi artrita idiopatică juvenilă.

Artropatia psoriazică (AP) - G 18

FO nr. ................................. Aflat în evidenţă din ..............................

Numărul dosarului ......................

Data dosarului .........................

Pacient

Nume .................................. Prenume ............................................

Data naşterii .......................... CNP ................................................

Adresa .................................... ....................................................

Telefon ................................ Casa de Asigurări de Sănătate ......................

Medic

Nume ................................... Prenume ............................................

Parafa ................................. CNP ................................................

Specialitatea .......................... Unitatea sanitară ..................................

I. Comorbidităţi şi altele

A prezentat pacientul următoarele boli

(Bifaţi varianta corespunzătoare la fiecare rubrică, iar dacă răspunsul este DA, furnizaţi detalii.)

Da/Nu Data dg. (lună/an) Tratament actual

Infecţii acute - descrieţi

Infecţii recidivante/persistente - descrieţi

TBC - dacă nu face tratament actual, data ultimului tratament şi a ultimei evaluări fiziologice

HTA

Boală ischemică coronariană/IM

ICC

Tromboflebită profundă

AVC

Epilepsie

Boli demielinizante

Astm bronşic

BPOC

Ulcer gastroduodenal

Boli hepatice - descrieţi

Boli renale - descrieţi

Diabet zaharat - tratament cu: dieta [ ] ADO [ ] insulină [ ]

Ulcere trofice

Afecţiuni sangvine - descrieţi

Reacţii (boli) alergice - descrieţi

- locale

- generale

Reacţii postperfuzionale - descrieţi

Afecţiuni cutanate - descrieţi

Neoplasme - descrieţi localizarea

Spitalizări

Intervenţii chirurgicale

Alte boli semnificative

II. Diagnosticul şi istoricul AP

Diagnostic cert de AP (anul): ........ luna ................ Data debutului: (anul) ......... (luna) ............*)

--------

Notă *) Bifaţi şi luna în cazul unui diagnostic/debut sub un an.

Chirurgie articulară - descrieţi

............................................................................

............................................................................

............................................................................

III. Tratamente de fond urmate anterior

(În cazul modificării dozelor se trec data începerii şi data întreruperii fiecărei doze.)

Medicament Doza Data începerii (ZZ/LL/AAAA) Data întreruperii (ZZ/LL/AAAA) Observaţii (motivul întreruperii, reacţii adverse, ineficienţă etc.)

IV. Tratament de fond actual al AP

Doza actuală Din data de (ZZ/LL/AAAA)

1. Methotrexatum (MTX) Puteţi confirma că pacientul foloseşte continuu această doză de MTX? DA - bifaţi

2. În caz de intoleranţă MAJORĂ/CONFIRMATĂ (anexaţi documentele medicale) Puteţi confirma că pacientul foloseşte continuu această doză de terapie de fond?

a MTX, furnizaţi detalii privitoare la altă terapie de fond actuală. ............................... ............................... DA - bifaţi

V. Alte tratamente actuale ale AP (AINS/CS)

Medicament Doza Data începerii (ZZ/LL/AAAA) Data întreruperii (ZZ/LL/AAAA) Observaţii (motivul întreruperii, reacţii adverse, ineficienţă etc.)

VI. Evaluare clinică

Data (ZZ/LL/AAAA): ...............................................

A. Scara analogă vizuală (completată de pacient, direct pe acest formular) ...............................

B. Scara analogă vizuală (completată de medic, direct pe acest formular) .................................

C. Numărul de articulaţii dureroase şi tumefiate (se completează fiecare rubrică 0 sau 1, conform legendei).

0 - lipsă durere/tumefacţie; 1 - prezenţă durere/tumefacţie (în format electronic se bifează prezenta)

Numele persoanei care efectuează numărătoarea articulară ............................

DREAPTA STÂNGA

Neevaluabilă Durere Tumefacţie Neevaluabilă Durere Tumefacţie

Temporomandibulară

Acromioclaviculară

Sternoclaviculară

Cot

RCC

MCP 1

MCP 2

MCP 3

MCP 4

MCP 5

IF deget 1

IFP 2

IFP 3

IFP 4

IFP 5

IFD 2

IFD 3

IFD 4

IFD 5

Şold

Genunchi

TT

Tars

MTP 1

MTP 2

MTP 3

MTP 4

MTP 5

IF PIP 1

IF PIP/DIP 2

IF PIP/DIP 3

IF PIP/DIP 4

IF PIP/DIP 5

Articulaţii dureroase ...................... Articulaţii tumefiate ...........................

Greutate (kg) .............................. Talie (cm) ....................................

VII. Evaluare paraclinică

Analiza Data (ZZ/LL/AAAA) Rezultat Valori normale

VSH (la o oră)

CRP (cantitativ, se va preciza metoda): . . . . . . . . . . . .

Hb.

Nr. leucocite

Formula leucocitară

Trombocite

Creatinină serică

TGO

TGP

Ex. sumar urină

IDR la PPD (numai la iniţierea terapiei sau la nevoie)

Radiografie pulmonară (numai la iniţierea terapiei sau la nevoie)

Alte date de laborator semnificative

Tratamentul se face conform schemei clasice (0, 2, 6 şi apoi la fiecare 8 săptămâni)

DA [ ] NU [ ]

- descrieţi: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Data PEV (ZZ/LL/AAAA) . . . . . . . . . . . . . . . Doza (nr. flacoane): . . . . . . . . . . . . . . . .

Data PEV (ZZ/LL/AAAA) . . . . . . . . . . . . . . . Doza (nr. flacoane): . . . . . . . . . . . . . . . .

Data PEV (ZZ/LL/AAAA) . . . . . . . . . . . . . . . Doza (nr. flacoane): . . . . . . . . . . . . . . . .

Precizaţi în cazul administrării subcutanate: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Reacţii adverse (RA) legate de terapia AP (descrieţi toate RA apărute de la completarea ultimei fişe de evaluare; prin reacţie adversă se înţelege orice eveniment medical semnificativ, indiferent de relaţia de cauzalitate faţă de boală sau tratamentul administrat, vor fi precizate cel puţin: diagnostic, descrierea pe scurt a RA, data apariţiei/rezolvării, tratamentul aplicat)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tratament propus

(Bifaţi un singur tratament!)

1. ETANERCEPTUM

E 1 - 25 mg x 2/săptămână [ ] E 2 - 50 mg x 1/săptămână [ ]

E 3 - (25 mg x 2) x 2/săptămână [ ] E 4 - (50 mg x 2) x 2/săptămână [ ]

2. ADALIMUMABUM

A1 - 40 mg/2 săptămâni [ ]

3. INFLIXIMABUM

I1 - 1 flacon la 0, 2, 6 săptămâni [ ]

I2 - 2 flacoane la 0, 2, 6 săptămâni [ ]

I3 - 3 flacoane la 0, 2, 6 săptămâni [ ]

I4 - 4 flacoane la 0, 2, 6 săptămâni [ ]

I5 - 5 flacoane la 0, 2, 6 săptămâni [ ]

I6 - 6 flacoane la 0, 2, 6 săptămâni [ ]

I7 - 7 flacoane la 0, 2, 6 săptămâni [ ]

I8 - 8 flacoane la 0, 2, 6 săptămâni [ ]

I9 - 9 flacoane la 0, 2, 6 săptămâni [ ]

I10 - 10 flacoane la 0, 2, 6 săptămâni [ ]

I11 - 1 flacon la 8 săptămâni [ ]

I12 - 2 flacoane la 8 săptămâni [ ]

I13 - 3 flacoane la 8 săptămâni [ ]

I14 - 4 flacoane la 8 săptămâni [ ]

I15 - 5 flacoane la 8 săptămâni [ ]

I16 - 6 flacoane la 8 săptămâni [ ]

I17 - 7 flacoane la 8 săptămâni [ ]

I18 - 8 flacoane la 8 săptămâni [ ]

I19 - 9 flacoane la 8 săptămâni [ ]

I20 - 10 flacoane la 8 săptămâni [ ]

I21 - 1 flacon la 6 săptămâni [ ]

I22 - 2 flacoane la 6 săptămâni [ ]

I23 - 3 flacoane la 6 săptămâni [ ]

I24 - 4 flacoane la 6 săptămâni [ ]

I25 - 5 flacoane la 6 săptămâni [ ]

I26 - 6 flacoane la 6 săptămâni [ ]

I27 - 7 flacoane la 6 săptămâni [ ]

I28 - 8 flacoane la 6 săptămâni [ ]

I29 - 9 flacoane la 6 săptămâni [ ]

I30 - 10 flacoane la 6 săptămâni [ ]

Semnătura şi parafa medicului curant

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Respectarea schemelor terapeutice stabilite conform protocolului prevăzut la art. 1 stă la baza validării prescrierilor medicale pentru afecţiunea artropatie psoriazică, în vederea decontării.

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, casele de asigurări de sănătate, precum şi furnizorii de servicii medicale aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,

Vasile Ciurchea

Bucureşti, 15 mai 2007.

Nr. 222.

privind aprobarea Protocolului de practică pentru prescrierea, monitorizarea şi decontarea medicamentelor în cazul artropatiei psoriazice pentru persoanele asigurate în sistemul de asigurări sociale de sănătate

Având în vedere

- art. 243 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare;

- Hotărârea Guvernului nr. 1.841/2006 pentru aprobarea Listei cuprinzând denumirile comune internaţionale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguraţii în tratamentul ambulatoriu, cu sau fără contribuţie personală, pe bază de prescripţie medicală, în sistemul de asigurări sociale de sănătate;

- Hotărârea Guvernului nr. 1.842/2006 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007, cu modificările şi completările ulterioare;

- Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.781/CV 558/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007;

- Referatul de aprobare al Direcţiei generale evaluare nr. DGE/953 din 24 aprilie 2007,

în temeiul dispoziţiilor art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006,

preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin