ANEXĂ din 23 ianuarie 2007

pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale*)

------------

Notă *) Aprobat de Ordinul nr. 26 din 23 ianuarie 2007, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 92 din 6 februarie 2007.

Anexa 1-a

Casa de asigurări de sănătate

Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate.............................. ..

Judeţ......................................... Medic de familie......................................

(nume prenume) CNP medic de familie .......................

I. LISTA INIŢIALĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI

Grupa de vârstă *)

Nr. crt.

Numele

şi prenumele asiguratului

Cod numenc personal

Adresa asiguratului

Vârsta la

01.01.2007 *

Codul categoriei din care face

parte asiguratul **

Data înscrierii pe listă

Data 1eşrr11 de pe listă

Semnătura asiguratului sau după caz a aparţinătorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei

tutelare

1

2

N

*) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1781/558/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2007. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

Anexa 1-a (continuare)

II. LISTA INITIALĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETU' LUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

Nume Cod Nr. ş1 prenume numenc crt. personal

1

Adresa

Vârsta la

01.01.2007

Data înscrierii pe listă

Data ieşirii de pe listă

Semnătura persoanei sau

după caz a

aparţinătorului legal

2

N

Notă

1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .

Lista iniţială a asiguraţilor înscrişi cuprinsă în tabelul de la pct. I va fi raportată pe support de hârtie în cazul contractelor încheiate pentru medici nou veniţi.

Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a asiguraţilor şi a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale pe baza anexei 1-c) şi/sau în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-d).

2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie,

Validat de casa de asigurări de sănătate

Data: ..................................

Anexa 1-b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL

COD

Copil în cadrul familiei

01

Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat

02*

Salariat

03

Pensionar pentru limită de vârstă

04

Pensionar de invaliditate

05*

Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin

06

Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau

studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă

07

Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri

08

Soţ, soţie, părinţi rară venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate

09

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege nr. 118/1990, republicat modificat prin O.G. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000

10

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994

11

Persoane prevăzute la art. 3 alin.(1) lit.b) din Legea nr. 341/2004

12

Militari în termen

13

Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001

14

Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv

15

Liber profesionişti

16

Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la

asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultura

17

Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă care nu au medic

încadrat

18*

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002

19

Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani, inclusiv cei care părăsesc sistemul de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind

venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare

20

Alte (ex. magistrati-judecători, procurori, etc. )

21

* Pentru persoanele nou înscrise pe listă în aceste situaţii se vor ataşa la fişa medicală actele doveditoare

Casa de asigurări de sănătate

Furnizorul de servicii medicale.........................

Localitatea................................

Judeţ.........................................

Anexa 1-c

Reprezentantul legal al furnizorului

Medic de familie......................................

(nume prenume) CNP medic de familie .......................

I. MIŞCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA....................... ANUL...............

A. Intrări/Ieşiri în/din listă

Nr. crt.

Numele

şi prenumele asiguratului

Cod numeric personal

Adresa asiguratului

Vârsta la

01.01.2007 *

Codul categoriei din care face parte asiguratul **

Data înscrierii pe listă

Data ieşirii de pe listă

Semnătura asiguratului sau după caz a aparţinătorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei

tutelare

2

B. Recapitulatia asi uratilor înscrişi pe lista medicului de familie

Grupa de vârstă

Număr asigurati

Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii

precedente

Intrări

Ieşiri

Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în

curs

1.

2.

3.

4.

5.

sub 1 an - total din care

copii încredinţaţi sau daţi în plasament

1-4 ani - total din care

copii încredinţaţi sau daţi în

plasament

5 - 59 ani - total din care

copii încredinţaţi sau daţi în

plasament

pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de

pensionare şi care au fost pensionati din motive de boală)

60 ani şi peste - total din care

persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă

fără medic încadrat

TOTAL

La grupa de vârstă 5-59 : totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

Anexa 1-c (continuare)

II. MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN

LUNA....................... ANUL...............

A. Intrări/Ieşiri în/din listă

Nr. crt.

Numele

şi prenumele persoanei beneficiare a pachetului minimal de servicn

medicale

Cod numeric personal

Adresa

Vârsta la 01.01.2007 *)

Data înscrierii pe listă

Data ieşirii de pe listă

Semnătura persoanei sau după caz a aparţinătorului legal

1

2

B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie

Număr persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii

medicale

Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii

precedente

Intrări

Ieşiri

Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în

curs

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie,

Notă

Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care mişcarea se face lunar, până la împlinirea vârstei de 1 an.

*) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data inscrierii pe listă.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b

1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.

Anexa 1-d

Casa de asigurări de sănătate

CONFIRMAREA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI*

Către Furnizorul de servicii medicale..........................

Localitatea................................

Judeţ.........................................

STRUCTURA PE VÂRSTE

SUB 1 AN

din care copii încredinţaţi sau daţi în plasament

1- 4 ANI

din care copii încredinţaţi sau

daţi în plasament

5- 59 ANI

din care

- copii încredinţaţi sau daţi în plasament

- pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală)

60 ANI ŞI PESTE

din care

NUMĂR ASIGURA ŢI

persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă fără medic încadrat

TOTAL

Casa de asigurări

de sănătate Am luat la cunoştinţă

Data: .................................. Data: .....................................

*) Se completează pentru lunile în care se constată că există înscrişi care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuţiei precum şi persoane nou asigurate intrate pe listă, în urma verificării "Listei iniţiale a asiguraţilor înscrişi" - pe grupe de vârstă şi a anexei 1-c pct. I tabelul B. Aceasta confirmare a asiguraţilor înscrişi cu anexarea listei de asiguraţi ( cu specificarea obligatorie a Codului Numeric Personal ) se completează în două exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate din care unul se înaintează reprezentantului legal al furnizorului de servicii medicale până la data următoarei raportări.

Anexa 1-e

Casa de asigurări de sănătate

Furnizorul de servicii medicale.........................

Localitatea................................

Judeţ.........................................

Reprezentantul legal al furnizorului

Medic de familie......................................

(nume prenume) CNP medic de familie .......................

1.

I.)

DESFĂŞURĂTORUL

punctajului activităţii lunare a medicului de familie LlJNA....................... ANlJL...............

Grupa de vârstă

Nr.puncte/pers.lan

Nr. pers.la sfârşitul lunii precedente

Nr. puncte rezultat

(col.2 x col.3)

1

2

3

4

Sub 1 an

14,5

18,5

1-4 ani

12

16

5-59 ani

10

13

12,5

60 ani şi peste

12,5

14,5

TOTAL

X

NumaruId e punete „per capi"ta"

Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite

a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = ..................

b) Dacă total col.4 mai mare de 23.000 --> 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,25 = ...............

II.) Pentru cabinetele medicale din mediul rural: localităţi izolate, greu accesibile şi cu număr redus de medici de familie

a) Dacă total col.4 mai mic de 35.000 --> Total col.4 = ..................

b) Dacă total col.4 mai mare de 35.000 --> 35.000 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ...............

III.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări

sociale de sănătate pentru anul 2007, aprobat prin HG nr. 1842/2006 şi care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului

- 80 % din numărul total de puncte rezultat conform pct.I, lit. a) sau b) = ..................

Număr puncte pe lună ....................... = pct.I, lit.a)/12 luni; pct. I, lit.b) /12 luni; pct. II, lit. a) /12 luni; pct. II, lit.b) /12 luni sau pct. III /12 luni

Anexa 1-e (continuare)

2. Corecţia numărului de puncte ăper capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea

a)

Număr puncte "per capita" pe lună menţionat la pct. I din Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie

Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe lună

Total număr de puncte lunar

(col. I ± col.2 + col.3)

Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional (col. l

x procent de majorare/ diminuare)

Condiţii în care se desfăşoară activitatea (col.I x procent de majorare)

1.

2.

3.

4.

b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, care au un medic angajat cu contract

individual de muncă

Număr puncte "per capita" pe lună menţionat la pct. I din Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie

Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe lună

Total număr de puncte lunar (col.l ± col.2 ± col.3+col.4)

Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional al

medicului titular*

Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional al

medicului angajat**

Condiţii de muncă (col. Ix procent de majorare)

1.

2.

3.

4

5

Notă

*) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv;

**) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col. I şi cele la care se aplică corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte)

3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate

Număr de zile lucrătoare ale lunii

Perioada de întrerupere (zile lucrătoare)

Număr zile lucrătoare luate în calcul

(col.1-col.2)

Total puncte pe lună

pct.2.lit. a) col.4 sau pct.2.lit.b) col.5

Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor

col.3

CO1.4 X -----------------

col. l

1.

2.

3.

4.

5.

Notă : Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

Anexa 1-e (continuare)

4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat

Nr. persoane beneficiare/ lună sau nr. de ore

Nr. total de puncte

1

2

3

4 =2x3

1. Imunizări

X

X

*)

2. Examen de bilant copii

- la externarea din maternitate la domiciliul copilului

15

- la 1 lună, la domiciliul copilului

15

- la 2 luni

8

- la 4 luni

8

- la 6 luni

8

- la 9 luni

8

- la 12 luni

8

- la 15 luni

6

- la 18 luni

6

3. Examen de bilanţ anual al asiguraţilor cu vârsta cuprinsă între 2 - 18 ani

3

4. Control medical al asiguratilor în vârstă de peste 18 ani

3

5.Luarea în evidenţă a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenţă

40/lună

6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis şi confirmat de specialist

20/caz confirmat

7. Supravegherea gravidei şi urmărirea lehuzei la ieşirea din maternitate şi la 4 săptămâni

X

X

**)

8. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanentă

10 /oră

9.Servicii medicale acordate de medicul de familie care

domiciliază în localităţile în care nu sunt organizate centre de permanentă (în afara orelor de program)

- între orele 20,00 - 8,00

20 /solicitare

- până la orele 20,00

15 /solicitare

10. Controale periodice-epicriză de etapă pentru unele afectiuni care necesită dispensarizare

- insuficienţă cardiacă cronică clasa III şi IV (NIi-IA)

3/caz

- diabet zaharat tip II -pentru asiguraţii aflaţi în tratament cu antidiabetice orale

5/caz

-HTAcu AVC

3/caz

TOTAL PACHET BAZA

X

Notă

*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

**) Se va trece total pct. 9 col. 4 din anexa 1-f bis

Notă: Formularul de la punctul 4 : ,, Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază " va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical ( exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) raportările pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate

Anexa 1-e (continuare)

5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat

Nr. persoane beneficiare/ lună sau nr. ore

Nr. total de puncte

1

2

3

4=2x3

1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit

6/solicitare

2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemo- epidemic

- depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic

10/caz

confirmat

- supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic

3/persoană/trim estru

3. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de

permanenţă

10 /oră

4. Servicii medicale acordate de medicul de familie care domiciliază în localităţile în care nu sunt organizate centre de permanenţă (în afara orelor de program)

- între orele 20,00 - 8,00

20 /solicitare

- până la orele 20,00

15 /solicitare

5. Imunizări

X

X

*)

TOTAL PACHET MINIMAL

X

Notă

1. Serviciile medicale prevăzute la pct. 1 din formularul de la pct. 5 se raportează şi se decontează o singură consultaţie pe persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă, cu menţionarea diagnosticului în lista specificată la punctul 2 din prezenta notă;

2. Formularul de la punctul 5: ,, Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical ( exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) raportările pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate

*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale

Anexa 1-e (continuare)

6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat

Nr. persoane beneficiare/lu na sau nr. de ore

Nr. total de puncte

1

2

3

4=2x3

1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă, ce se

acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit

6/solicitare

2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemo- epidemic

- depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic

10/caz confirmat

- supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic

3/persoană/trim estru

3.Supravegherea gravidei

X

X

*)

4. Imunizări

X

X

**)

5. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanentă

10 /oră

6. Servicii medicale acordate de medicul de familie care

domiciliază în localităţile în care nu sunt organizate centre de permanentă (în afara orelor de program)

- între orele 20,00 - 8,00

20 /solicitare

- până la orele 20,00

15 /solicitare

7.Servicii medicale curative

3 /solicitare

TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV

X

Notă

Formularul de la punctul 6 ă Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ '' va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical ( exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) efectuat raportările pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale

*) Se va trece total pct. 9 col. 5 din anexa 1-f bis

**) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Anexa 1-e (continuare)

7. Punctajul pentru servicii medicale acordate cetăţenilor (titulari de card european) ai statelor membre ale Uniunii Europene

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat

Nr. persoane beneficiare/ lună sau nr. de ore

Nr. total de puncte

1

2

3

4=2x3

1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă, ce se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit

6/solicitare

2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemo-

epidemic

- depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic

10/caz confirmat

- supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic

3/persoană/trim

estru

3. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanentă

10 /oră

4. Servicii medicale acordate de medicul de familie care

domiciliază în localităţile în care nu sunt organizate centre de permanentă (în afara orelor de program)

- între orele 20,00 - 8,00

20 /solicitare

- până la orele 20,00

15 /solicitare

5.Servicii medicale curative

3 /solicitare

TOTAL

Notă

Formularul de la punctul 7: ,, Punctajul pentru servicii medicale acordate cetăţenilor (titulari de card european) ai statelor membre ale Uniunii Europene" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara -membră a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis cardul, adresa instituţiei emitente a cardului, codul de identificare al acestei instituţii

TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU= total col. 4 de la pct.4 + total col.4 de la pct. 5 + total col. 4 de la

ct. 6 + total col.4 de la ct. 7

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Formularele din Anexa 1-e) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Casa de asiQurări de sănătate Anexa 1-f

Furnizor de servicii medicale .. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

( nume prenume)

C NP medic de familie

DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ/ PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FAGULTATIV

PENTRU LUNA

Denumirea serviciului medical

Total persoane catagrafiate din: •

Total persoane

imunizate din

Procent realizat de imunizări••

Nr. imunizări egal cu 95%

Nr. imunizări ce depasesc

95%

Nr.puncte/ imunizare aferent la 95%din imunizări

Nr. puncte/ imunizare aferent la peste 95% din imunizări

Nr.total puncte pe luna

lista

propne

şcoli

lista

propne

şcoli

lista proprie

şcoli

lista proprie

şcoli

C1

C2

C3

C4

C5

C6=(C4+C5)/(C2+C3)x100

C7=95xC2/100

C6=95xC3l100

C9=C4-C7

C10=C5-C8

C11

C12

"") C13=(C7+C8)"C11+(C9+C10)"C12

I. Imunizări conform programului national de imunizari

a) antn.uberculoasă vaccin BCG

4

8

b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare

4

8

c) testare PPD

4

8

d) antihepatita B

4

8

e) antipolionielitică VPO şi VPI

4

8

f) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contra indic-ara)

4

8

g) antirujeolic şi antirujeolică-

antirubeolică-antiurliană

4

8

h) împotriva difteriei, tetanosului -

DT (revaccinare)

4

8

I} împotriva difteriei, tetanosului - la adulti dT (revaccinare)

4

8

j) împotriva tetanosului - dT sau

VTA

4

8

k) antirubeolica

4

8

li. antitetanos la gravide pentru profilaxia teta nasului la nou-

nascut

4

8

III. alte vaccinări in caz de necesitate, stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii publice

4

8

TOTAL

*) Reprezintă asiguraţii de pe lista proprie+ pers_ neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către ASP medicului de familie pt efectuarea imunizărilor în şcoli conform art 1 alin 3) lila dinAnexa 2 la Ordinul nr. 1781/558/2006

.. ) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-1O. in acest caz numarul total de puncte din col.13 va fi (C4+C5)xC11

Notă

1 În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesită o singură inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectivă) cu o notă explicativă care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectivă şi cu confirmarea autoritatii de sănătate publică

2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale( pachet de servicii medicale de bază ; pachet minimal de servicii medicale ; pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ)

Formularul se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale ( pachet de servicii medicale de bază+ pachet minimal de servicii medicale+pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ), din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale in primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;

Formularul va f1 insolit de lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod numeric personal (CNP) a vaccinanlor efectuate avizată de autoritatea de sănătate publică;

15

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie

Casa de asigurări de sănătate Anexa 1-f bis

16

Reprezentantul legal al furniza-ului

Furniza-ul de servicii medicale.............................

Localitate.............................................................. Medic de familie......................................

( nume prenume) CNP medic de familie.............................

DESFĂŞURĂTOR ZILNIC DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE* LUNA .....................

Denumirea serviciului medical

Număr servicii pe zi

Total servicii pe

Nr. puncte pe serviciu sau pe

Nr. total puncte pe

1

2

3

4

5

6

7

8

13

22

27

28

31

lună

caz confirmat

lună

9

10

11

12

14

15

16

17

18

19

20

21

23

24

25

26

29

30

1

2

3

4

5=3x4

1. Examen de bilant copii

la externarea din maternitate la domiciliul copilului

15

la 1 luna, la domiciliul copilului

15

la 2 luni

8

la 4 luni

8

la 6 luni

8

la 9 luni

8

la 12 luni

8

la 15 luni

6

la 18 luni

6

2. Examen de bilant anual al asiguraţilor cu vârsta cuprinsă între 2 - 18 ani

3

3. Control medical al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani

3

4.Luarea în evidenţă a bolnavului TBC, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenţă

40/luna

5. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie

20/caz""

6. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de

permanenţă

10 Icră

7. Servicii medicale acordate de medicul de familie care dorniciliaza în localităţile în care nu sunt organizate centre de permanenţă (111 afara orelor de

program)

- între orele 20,00 - 8,00

2O /solicitare

-pânala orele 20,00

15 /solicitare

8.Controale periodice - epicriză de etapă pentru unele afectiuni care necesită disnensarizare

- insuficienţă cardiacă cronică clasa III şi IV (NIHA)

3/caz

- diabet zaharat tip II - pentru asiguraţii aflaţi în tratament cu antidiabetice orale

5/caz

-HTAcu AVC

3/caz

Anexa 1-f bis (continuare)

9. Supravegherea gravidei

o

Te.tal gravide asigurate din lista proprie consultate

1

Te.tal gravide consultate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

2

Nr. puncte

3

Nr. te.tal puncte pe lună - pachet bază

4-1x3

Nr. te.tal puncte pe lună - pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

5-2x3

Luarea în evidentă in primul trimestru

10

Supravegherea

luna a 3-a

8

luna a 4-a

8

luna a 5-a

8

luna a 6-a

8

luna a 7-a

8

luna a 8-a

8

luna a 9-a inclusiv

8

Urmărirea lehuzei

- la externarea din maternitate - la domiciliu

8

- la 4 săptămâni de la nastere

8

Total pct.6

TOTAL GENERAL

X

* Se completează şi se ataşează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie

** Se acordă pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie

17

Nota: Formularul din Anexa 1-f bis se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;

Anexa 1-g

Casa de Asigurări de Sănătate

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară trimestrul pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna

Număr puncte1J pe trimestru

Total punctel) "per capita"

ajustate luate în calculul drepturilor *

Puncte1) pentru servicii medicale ***

1

2

3

I.

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte1J raportate în

plus sau în minus **

1l Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt O

* Se va trece total Col. 4 din tabelul de la pct. 2 lit.a) sau total Col.5 din tabelul de la pct.2 lit. b) sau total Col. 5 din tabelul de la pct 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-e

** Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.

*** Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col.4 punctul 7 din Anexa 1-e

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE- DIRECTOR GENERAL,

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI MANAGEMENT ŞI ECONOMIC,

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI PLANIFICARE, DEZVOLT ARE ŞI RELAŢII CU FURNIZORII

Întocmit,

Notă: Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-h

Casa de Asigurări de Sănătate

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi într-o localitate şi sumele aferente administrării şi funcţionării acestor cabinete

Număr de zile lucrătoare ale lunii

Număr zile lucrate

Venit lunar*

Suma pentru chelt. de administrare şi funcţionare a

cabinetului ** col.3 x 1,5

Total sume luate în calculul drepturi!or

(col.3 +col.4) x col.2./col.1

1.

2.

3.

4.

5.

Pentru întreaga lună lucrată col.2/col. l = 1

* Conform art. 30 lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2007, aprobat prin H.G. nr. 1.842/2006

** Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1781/558/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2007

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE- DIRECTOR GENERAL,

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI MANAGEMENT ŞI ECONOMIC,

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI PLANIFICARE, DEZVOLT ARE ŞI RELAŢII CU FURNIZORII

Întocmit,

Notă

Formularul din Anexa 1-h se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-i

Anexa 1-i

Casa de asigurări de sănătate

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

Luna

Număr medici

Cheltuieli de personal"'

Sume pentru cheltuieli de

administrare şi funcţionare a cabinetului"'*

Total sume

1.

2.

3.

4.

5=3+4

TOTAL

Sume raportate în plus sau in minus

***

de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Situatia cheltuielilor cu medicii nou veniti într-o localitate, trimestrul.......

* Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1781/558/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2007.

** Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1781/558/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2007

*** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.

PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL,

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI MANAGEMENT ŞI ECONOMIC,

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI PLANIFICARE, DEZVOLT ARE ŞI RELAŢII CU FURNIZORII

Întocmit,

Notă: Formularul din Anexa 1-i se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-j

Casa de asigurări de sănătate

Furnizorul de servicii medicale........................

Localitate................................

Judeţ.........................................

Reprezentantul legal al furnizorului

Medic de familie......................................

(nume, prenume) CNP medic de familie .......................

FORMULARUL ACTIVITĂTII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT" LUNA.'.................ANUL...................

Număr zile lucrătoare din luna............

Număr zile lucrate de medicul de familie nou

venit

*) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenţii de fumizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 30 lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2007, aprobat prin H.G. nr. 1.842/2006

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Formularul din Anexa 1-j se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Casa de asigurări de sănătate........................................................

Furnizorul de servicii medicale.......................................................

Reprezentantul legal al furnizorului Anexa 2-a

Medic de specialitate ..

22

(nume prenume) CNP medic de specialitate.........................

Desfăşurător lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate

Consultaţii medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

LUNA........................................... ANUL......................

Nr.

crt.

Specialitatea" ...........................

Număr consultatii pe zi

Total consultaţii

Nr. puncte" pe tip de consultaţie

Nr. total puncte

Consultatii

1

2

3

4

5

6

7

8

9 1 O

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

1

2

3

4

5

6 = 4x5

A.

Pachetul de servicii medicale de baza

1

consultaţii iniţiale total, din care

X

- Copii cu varsta 0-1an

- Copii cu varsta 1-5 ani

- Adulţi şi copii peste 5 ani

- Consultaţia pentru acupunctură, homeopatie şi fitoterapie

2

Consultaţii de control total, din care

X

- Copii cu varsta 0-1an

- Copii cu varsta î-5 ani

- Adulţi şi copii peste 5 ani

- Consultaţia pentru acupunctură, homeopatie şi fitoterapie

3

Consultaţii specifice din care.,,...·

X

- initiala

- de control

4

Consultaţii specifice conexe din care""

- initiala

- de control

TOTAL

B.

Consultatii în cadrul pachetului minimal

X

1

- consultatie medicala initiala pentru constatarea situatiei de urgenta

2

- consultatie medicala initiala pentru depistarea bolilor cu potential endemo-

epidemic (caz confirmat)

TOTAL

C.

Consultaţii în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se

asi aura facultativ

X

1

- consultatie medicala initiala pentru constatarea situatiei de urgenta

2

- consultatie medicala initiala pentru depistarea bolilor cu potential endemo-

epidemic (caz confirmat)

3

- consultatii pentru afecţiuni intercurente

TOTAL

TOT AL GENERAL

• Specialita le şi punctajele aferente consulta ilor sunt cele cf. Cap I, pct.1, lit. Aşi B din Anexa 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

" Consultaţiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct.1, lit. B din Anexa 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006 . Se pot completa numai codurile consulta ilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnătura şi parafa medicului de specialitate,

Nota:Formularul din Anexa 2-a se întocmeste în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Casa de asigurari de sanatate..................................................

Furnizorul de servicii medicale.................................................

Reprezentantul legal al furnizorului

Anexa 2-a bis

Localitatea.............................................................................. Judeţul ...................

Medic de specialitate.................................

(nume prenume) CNP medic de specialitate.........................

Desfăşurător lunar al serviciilor medicale si tratamentelor in ambulatoriul de specialitate

LUNA........................................... ANUL......................

Nr. crt.

1

Denumirea serviciului medical*

Numar servicii si tratamente pe zi

Total servicii

Nr. puncte pe tip de serviciu

Nr. total puncte col.4 x col.5

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20 21

22

23

24

25

26 27

28

29

30

31

2

3

4

5

6

A.

Pachetul de baza

1

Servicii specifice specialitatii

2

Servicii conexe

TOTAL

B.

Pachetul de servicii medicale pentru

persoanele care se asigura facultativ**

1

Servicii specifice specialitatii

2

Servicii conexe

TOTAL

TOTAL GENERAL

• Serviciile medicale efectuate, prevazute in cap I, pct.1, lit. B din Anexa 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006, altele decat consultatiile specifice. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

•• Serviciile medicale efectuate copilului cu varsta cuprinsa intre O si 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit.c) din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnatura si parafa medicului de specialitate,

Notă

23

Formularul din Anexa 2-a bis se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Casa de asigurari de sanatate..........................................................

Furnizorul de servicii medicale......................................................... Localitatea. ......................................................................................

Medic de specialitate

24

(nume prenume)

Anexa 2-b

Judetul ..........................................................................................

Specialitate...................................................................

CNP medic de specialitate...............................................

DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENTA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............

'

Nr. crt

CNP asigurat

Numar Registru consultaţii

Pachetul de servicii medicale de baza*

Consultaţii

Consultatii specifice

(codul)

Puncte aferente consultaţiilor

Servicii medicale (codul)

Puncte aferente serviciilor medicale

Total puncte

initiale

de control

initiale

de control

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

ca

C9

C10

C11=C8+C10

TOTAL

* Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct.1, lit. A şi B din Anexa 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006 . Se pot completa numai codurile consultaţiilor si serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Corespondente cu formularele din Anexele 2-a si 2-a bis

Total col. C4 = col. 4, lit. A, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit. A, randul 2 din Anexa 2-a

Total col. C6 + total col. C7= total col. 4, lit. A, randul 3 din Anexa 2-a Total col. C8 = col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a

Total col. C9 = col.4, lit.A TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C10 = col.6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis

Total col.C11= col.6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis +col.6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnătura şi parafa medicului de specialitate,

Notă

Formularul din Anexa 2-b se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Casa de asigurari de sanatate............................................................

Furnizorul de servicii medicale.........................................................

Medic de specialitate ......... .

Anexa 2-b bis

Localitatea......................................................................................

Judetul ...........................................................................................

(nume prenume) Specialitate................................................................

CNP medic de specialitate.................................... .

DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE ŞI ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENTA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............

'

Pachetul minimal de servicii medicale*

Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ*

Nr. crt

CNP/cod de identificare

Numar Registru consultaţii

Consultaţii initiale pentru constatarea situatiei de urgenta

Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic

Puncte aferente consultaţiilor

Consultaţii initiale pentru constatarea situatiei de urgenta

Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic

Puncte aferente consultaţiilor

Servicii medicale [codul)

Puncte aferente serviciilor medicale

Total puncte

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

CB

C9

C10

C11

C12=C9+C11

TOTAL

* Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct.1, lit. A şi B din Anexa 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Corespondente cu formularele din Anexele 2-a si 2-a bis

Total col. C4 = col.4, lit. B, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit.B, randul 2 din Anexa 2-a Total col. C6 = col.6, lit. B TOT AL din Anexa 2-a Total col. C7 = col. 4, lit. C, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C8 = col. 4, lit. C, randul 2 din Anexa 2-a Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a Total col. C1O =col. 4, lit. B TOT AL din Anexa 2-a bis Total col. C11 = col.6, lit. B TOT AL din Anexa 2-a bis

Total C12= col.6, lit.B TOTAL din Anexa 2-a + col.6, lit.C TOTAL din Anexa 2-a + col.6, lit.B TOTAL din Anexa 2-a bis

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnătura şi parafa medicului de specialitate,

Notă

25

Formularul din Anexa 2-b bis se întocmeste în doua exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-c

Casa de asigurări de sănătate

Furnizor de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate................................

Judeţ......................................... Medic de specialitate ..............................

(nume prenume) CNP medic de specialitate ..................

Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr.

1.781/558/2006

Nr. puncte/

Majorarea

m. de puncte în funcţie de condiţiile de

muncă (Col.5 x % de majorare)

Majorarea m. de puncte în funcţie de gradul profesional (Col.5 x 20%)

***

luna pentru

Nr. puncte/

consultaţii iniţiale,

lună pentru servicii

de control şi

specifice specialitătii*

şi tratamente

medicale**

Nr. total puncte/ lună

Nr. total puncte realizate pe lună

aferente

Total din care

aferente serviciilor conexe

Total

consultat

din care

iilor

conexe

1

2

3

4

5 = 1+3

6

7

8 =5 +6 +7

* Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6

** Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6

*** Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical, dacă este cazul. În această situaţie se aplică formula: col.7=[(col.l-col.2)+(col.3-col.4)] x 20%. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în acupunctură, fitoterapie, homeopatie şi planificare familială precum şi furnizorilor de servicii conexe actului medical.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului, Semnătura şi parafa medicului de specialitate,

Notă: Formularul din Anexa 2-c se întocmeşte în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-d

Casa de Asigurări de Sănătate

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate

trimestrul.....

pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna

Total puncte1) pe trimestru realizate în asistenţa medicală ambulatorie de

specialitate

1.

2.

I.

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte1J raportate în plus

sau în minus *

1l Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt O

* Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL,

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI MANAGEMENT ŞI ECONOMIC,

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI PLANIFICARE, DEZVOLT ARE ŞI RELAŢII CU FURNIZORII

Întocmit,

Notă: Formularul din Anexa 2-d se întocmeşte în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Casa de asigurari de sanatate....................................... Furnizorul de servicii medicale

Anexa 2-e

Localitatea....................................................................

Judetul .........................................................................

1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Nr. servicii medicale

Tarif negociat*

/ serviciu

Total sumă contractată *

Total sumă realizată

Contractat

Realizat

o

1

2

3

4=1x3

5=2x3

TOTAL

X

LUNA................

* ln l1m1ta tarifului maximal decontat de casele de asIguran de sanatate, prezentat -In Cap. I l1t. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ, DE MSP SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII

LUNA ................

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Nr./dată Fişă sau Registru de consultatie

CNP asigurat beneficiar

Total servicii medicale spitalicesti

o

1

2

3

TOTAL

X

X

Total col. 3 = total col. 2 din tabel 1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnatura si parafa medicului

Notă: 1. Formularul din Anexa 2-e se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2. Formularul dinn Anexa 2-e se utilizează dupa caz, si de catre furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice

Casa de asigurări de sănătate.............................................

Furnizorul de servicii medicale............................................... Judeţul..............................................................................

Localitatea ........................................................................

Anexa 2-e bis

1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA

CRONICA EFECTUATE IN UNITATI SANITARE AMBULATORII AUTORIZATE SI AVIZATE, DUPA CAZ., DE

MINISTERUL SANATATII PUBLICE

LUNA ............

Nr. Bolnavi

Nr. Sedinte

Tarif negociat/sad inta*

Suma contractata

Suma realizata

Cazuri

contractate

Cazuri

realizate

Contractate

Realizate

1

2

3

4

5

6=1x3x5

7=2 X 4 X 5

*) ln limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în Cap. I lit. B pc!. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Nota: casele de asigurari de sanatate nu deconteaza mai mult de 3 sedinte pe saptamana pe bolnav

2. EVIDENŢA DUPĂ C. N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA

LUNA ............

CNP

beneficiar

Nr./dată Fişă sau Registru de consultatie

CAS la care este luat in evidenta asiguratul

Numar sedinte realizate

1

2

3

4

I TOTAL

X

X

Total col.1 din tab.2 = total col.2 din tab.1 Total col.4 din tab.2 = total col.4 din tab.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă

Formularul din Anexa 2-e bis se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii de servicii medicale de hemodializă efectuate în unităţi sanitare ambulatorii

Anexa 2-f

Casa de asigurari de sanatate..

Furnizorul de servicii medicale....................................................... Localitatea......................................................................................

Judetul .

1. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA ....................................... ANUL......................

Nr. crt.

Tipul investigatiei paraclinice * / (codul)

Total investigatii paraclinice efectuate

Tarif/ investigatie paraclinica contractat**

Sume (lei)

C1

C2

C3

C4

C5=C3xC4

TOTAL

X

*) Se completeaza conform cap. li, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

**) ln limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. li, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

2. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA ANUL

Nr. crt.

Tipul investigatiei paraclinice * / (codul)

Total investigatii paraclinice efectuate

Tarif/ investigatie paraclinica contractat**

Sume (lei)

C1

C2

C3

C4

C5=C3xC4

TOTAL

X

*) Se completeaza conform cap. li, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

**) ln limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. li, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnatura si parafa medicului

Nota

1. Formularul din Anexa 2-f se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2. Formularul din Anexa 2-f se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii/radiografia dentara retroalveolara si panoramica.

Anexa 2-g

Casa de asigurari de sanatate.........................................................

Furnizorul de servicii medicale......................................................... Localitatea. .....................................................................................

Judetul ..........................................................................................

1. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între O şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA...................................... ANUL......................

Nr. crt.

Tipul investigatiei paraclinice*/ (codul)

Total investigatii paraclinice efectuate

Tarif I investigatie paraclinica contractat**

Sume (lei)

C1

C2

C3

C4

C5=C3xC4

TOTAL

X

*) Se completeaza conform cap. li, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Se pot corn pieta numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

**) ln limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. li, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

2. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între O şi 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA.

Nr. crt.

Tipul investigatiei paraclinice*/ (codul)

Total investigatii paraclinice efectuate

Tarif I investigatie paraclinica contractat**

Sume (lei)

C1

C2

C3

C4

C5=C3xC4

TOTAL

X

*) Se completeaza conform cap. li, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

**) ln limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. li, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor

din spital pentru bolnavii internati

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnatura si parafa medicului

Notă

1. Formularul din Anexa 2-g se întocmeşte în două exem piare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se

depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2. Formularul din Anexa 2-g se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii/radiografia dentara retroalveolara si panoramica.

Anexa 2-h

Casa de asigurari de sanatate.........................................................

Furnizorul de servicii medicale......................................................... Localitatea......................................................................................

Judetul.

1. Lista asiguraţilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de

familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA. ANUL..

Nr. crt.

CNP

Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/

( codul )

Tariful investigaţiei efectuate ( lei )

Filtratul glomerular**)

C1

C2

C3

C4

C5

Subtotalul investigatiilor paraclinice efectuate

pe un CNP

X

......

TOTAL

*) Se completeaza conform cap. li, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

Se vor ataşa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă(RMN, CT, Angiografie, Scintigrafie) Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f

Total col.C4 = (tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab.2) din Anexa 2-f

**) Se completează doar pentru creatinina serică, la fiecare determinare a acestei investigaţii paraclinice.

Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul Cockroft-Gault şi rezultatul obţinut;

2. Lista asiguraţilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între O şi 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA .......................................... ANUL......................

Nr. crt.

Cod de identificare

Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/

( codul )

Tariful investigaţiei efectuate ( lei )

Filtratul glomerular**)

C1

C2

C3

C4

C5

Subtotalul investigatiilor paraclinice efectuate

pe un cod de identificare

X

TOTAL

*) Se completeaza conform cap. li, pct.1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

Se vor ataşa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă(RMN, CT, Angiografie, Scintigrafie) Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-g

Total col.C4 =( tot. Col. C5 din tab. 1+ tot. col. C5 din tab.2) din Anexa 2-g

**) Se completează doar pentru creatinina serică, la fiecare determinare a acestei investigaţii paraclinice.

Corespunzător fiecărui CNP al persoanei beneficiare se va trece în tabel explicit formula de calcul Cockroft-Gault şi rezultatul obţinut;

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale Semnatura si parafa medicului

Notă

1. Formularul din Anexa 2-h se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2. Formularul din Anexa 2-h se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au incheiat act aditional la contractul de fumizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii/radiografia dentara retroalveolara si panoramica.

Judeţul..... Localitatea.........................................

Luna..... ................anul.........

Furnizor de servicii medicale....................................................................

Reprezentant legal...................................................................................

Medic de medicină dentară/dentist............... Medic de medicină dentară/dentist...... .

(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic.................Grad profesional medic............

CNP medic/dentist.............................. CNP medic/dentist ............

Anexa 2-i

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA O -18 ANI

Nr. crt

Nr. Fişa sau Registru consultaţii

CNP asigurat*

Cod"" serviciu

Total servicii/ luna

Tarif/ serviciu

conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1

Total lei

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7 = C5 xC6

TOTAL

X

X

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

"") codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

33

Nota: Formularul din Anexa 2-i se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Judetul.................................................

Localitatea .........................................

Furnizor de servicii medicale....................................................................

Reprezentant legal...................................................................................

Anexa 2-j

Luna...............................anul...............

Medic de medicină dentară/dentist... ............ Medic de medicină dentară/dentist... ...............

(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic.................Grad profesional medic..................

CNP medic/dentist..............................CNP medic/dentist......................

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI

Nr. crt

Nr. Fisa sau Registru consultatii

CNP asigurat

Cod* serviciu

Total servicii/luna

Tarif/ serviciu

conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1

% decontat de CAS

Total lei

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8 = C5 X C6 X C7

TOTAL

X

X

X

*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Nota: Formularul din Anexa 2-j se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

34

Judetul.................................................

Localitatea .........................................

Furnizor de servicii medicale....................................................................

Reprezentant legal...................................................................................

Anexa 2-k

Luna...............................anul...............

Medic de medicină dentară/dentist... ............ Medic de medicină dentară/dentist... ...............

(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic.................Grad profesional medic..................

CNP medic/dentist..............................CNP medic/dentist... ...................

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURATILOR BENEFICIARI Al LEGILOR

SPECIALE '

Nr. crt

Nr. Fisa sau Registru consultatii

CNP asigurat

Cod* serviciu

Total servicii/luna

Tarif/ serviciu

conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1

Total lei

C1

C2

C3

C4

cs

C6

C7= C5xC6

TOTAL

X

X

*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

35

Nota: Formularul din Anexa 2-k se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Judetul.................................................

Localitatea .........................................

Furnizor de servicii medicale....................................................................

Reprezentant legal...................................................................................

Anexa 2-1

36

Luna...............................anul...............

Medic de medicină dentară/dentist............... Medic de medicină dentară/dentist..................

(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic.................Grad profesional medic..................

CNP medic/dentist.............................. CNP medic/dentist......................

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII ME'DICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA

FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ

Nr. crt.

Nr. Fisa sau Registru consultatii

CNP*

Cod** serviciu

Total servicii/luna

Tarif/ serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1

Total lei

C1

C2

C3

C4

cs

cs

C7= C5xC6

TOTAL

X

X

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 nota 3 din Anexa nr. 7 la ordinul anterior menţionat Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Nota: Formularul din Anexa 2-1 se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-m

Casa de asigurări de sănătate..............................................................................

Furnizorul de servicii medicale.............................................................................. Judeţul ..................................................................................................................

A. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare efectuate în unitati sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare

Luna..................... Anul........................

Nr. crt.

Tipul serviciului medical de recuperare- reabilitare *

Total servicii medicale de recuperare-reabilitare efectuate în cabinete medicale

Tarif/ serviciu medical de recuperare- reabilitare **

Total lei

C1

C2

C3

C4

C5=C3 x C4

I. Servicii medicale efectuate în cabinete

medicale

X

X

X

Subtotal I

X

li. Servicii medicale

efectuate în bazele de tratament***

X

X

X

Subtotal li

X

TOTAL GENERAL

X

*) Se completează conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

**) Conform Cap. IV pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.781/558/2006. Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionării şi administrării unităţii sanitare, in conditiile prevazute la art.15 alin.(3) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1.781/558/2006.

***) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art.15 alin.(2) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1.781/558/2006.

38

Anexa 2-m( continuare)

B. Lista asiguratilor care beneficiază de servicii medicale de recuperare efectuate in unitatile sanitare ambulatorii de recuperare-reabilitare

Nr. crt.

C.N.P.

Tipuri de servicii medicale de recupera re-reabiIitare, efectuate*

Număr servicii medicale de recuperare- reabilitare efectuate

C1

C2

C3

C4

TOTAL

Recomandarile pentru tratament de recuperare-reabilitare se fac de catre medicii de familie, de catre medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii din spitale, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de medicul curant de recuperare

Total col. C4 din tab. B = tot.col.C3 tab. A

*) Serviciile medicale de recuperare acordate in bazele de tratament se raporteaza conform prevederilor art.15 alin.(2) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului Semnătura şi parafa medicului de specialitate

Notă: Formularul din Anexa 2-m se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul rămâne la furnizorul de servicii medicale iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 3-a

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

AL SPITALULUI ..................................................... LUNA .............. ANUL ...................

Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMS

Nr. cazuri externate raportate si nevalidate

ICM realizat pentru cazurile validate

Secţia

Nr. cazuri externate

raportate la SNSPMS

TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar(SNSPMS) către spital şi casele de asigurări de sănătate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

39

Director general

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

Director general

40

Anexa 3-a (continuare)

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

1.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

AL SPITALULUI ..................................................... TRIMESTRUL/ TRIMESTRELE .............. ANUL ...............

Secţia

Nr. cazuri externate si raportate

la SNSPMS

Nr. cazuri externate raportate şi validate de

SNSPMS

ICM realizat

Coeficientul cazurilor extreme - K

TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar(SNSPMS) către spital şi casele de asigurări de sănătate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

Director general

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

Director general

Anexa 3-b

Judeţul ...................................................

Localitatea ............................................. .

Furnizor de servicii medicale .........................

2.1 DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15

LUNA ..........ANUL ................

Nr. cazuri

externate în perioada ......

ICM contractat1

Nr. cazuri ponderate

Tarif pe caz ponderat 2

Suma de plată*

1

2

3=1x2

4

5= 3 X 4

1 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1781/558/2006

2 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1781/558/2006

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1781/558/2006

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

41

Notă: Formularul 2.1 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de fumizare de servicii medicale spitaliceşti

42

Anexa 3-b (continuare)

Judeţul ...................................................

Localitatea ............................................. .

Furnizor de servicii medicale .........................

2.2 DESFĂŞURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE LUNA ...............ANUL ........... .

Nr. cazuri externate, raportate în luna

curenta

Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate in luna

anterioara1

ICM

contractat2

Nr. cazuri ponderate

Tarif pe caz ponderat 3

Suma realizata*

Suma rămasă de plată pentru luna curentă4

1

2

3

4=(1-2)x3

5

6=4x5

7

1 Conform formularului 1.1 din Anexa 3 - a la prezentul ordin

2 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1781/558/2006

3 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1781/558/2006

4 Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 6 şi suma din coloana 5 din formularul 2.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

*) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1781/558/2006

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Formularul 2.2 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută in contractul de fumizare de servicii medicale spitaliceşti

Anexa 3-b bis

Judeţul ...................................................

Localitatea ............................................. .

Furnizor de servicii medicale .........................

DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE TRIMESTRUL/ TRIMESTRELE ................ANUL .................

Nr. cazuri

externate raportate si validate1

ICM realizat2

Nr. cazuri

ponderate validate

Tarif pe caz ponderat3

Coeficientul cazurilor extreme

-K4

Suma contractata

Suma realizata*

1

2

3=lx2

4

5

6

7=3x4x5

1 Conform formularului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin

2 Conform formularului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin

3 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 1781/558/2006

4 Conform formularului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1781/558/2006

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

43

Notă: Formularul din Anexa 3-b bis se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de fumizare de servicii medicale spitaliceşti

44

Anexa 3-c

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE

AL SPITALULUI .....................................................

LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE .............. ANUL ...................

Secţia/compartimentul*

Nr. cazuri externate

raportate la SNSPMS

Nr. cazuri externate

raportate şi validate de SNSPMS

Nr. cazuri externate raportate si nevalidate

TOTAL SPITAL

*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie -prematuri (de sine stătătoare aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii publice în structura spitalelor) din alte spitale

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar(SNSPMS) către spital şi casele de asigurări de sănătate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

Director general

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

Director general

Anexa 3-d

Judeţul ...................................................

Localitatea ..............................................

Furnizor de servicii medicale .........................

1.1 DESFĂŞURĂ TOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI

NEONATOLOGIE- PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ..........ANUL ................

Secţia/compartiment*

Nr. cazuri externate realizate

Total zile spitalizare efectiv realizate**

Durata optimă de spitalizare 1

Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment,

contractat

Suma

realizată***

1

2

3

4

5

6= 2x4x5 sau

6=3 X 5

TOTAL SPITAL

*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (de sine stătătoare aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii publice în structura spitalelor) din alte spitale

**) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, TEC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.6 = col. 3 x col. 5

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa m.17 la Ord. m. 1781/558/2006

1 Conform Anexei 19 la Ordinul m. 1781/558/2006. In cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

45

Notă: Formularul 1.1 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

46

Anexa 3-d(continuare)

Judeţul ...................................................

Localitatea ..............................................

Furnizor de servicii medicale .........................

1.2 DESFĂŞURĂ TOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI

NEONATOLOGIE-PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU LUNA ..........ANUL ................

Total zile spitalizare efectiv realizate**

Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compart iment contractat

Nr. cazuri

externate,

rămasă de

Secţia/compartiment*

externate, raportate în

1una curenta

raportate şi nevalidate in

luna

Durata optimă de spitalizare 2

Suma realizată***

plată pentru

luna

anterioara1

curentă3

1

2

3

4

5

6

7= (2-3)x5x6 sau

8

4x6

Suma

TOTAL SPITAL

*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (de sine stătătoare aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii publice în structura spitalelor) din alte spitale

**) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.7 = col. 4 x col. 6

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa m.17 la Ord. m. 1781/558/2006

1 Conform formularului din Anexam. 3-c la prezentul ordin

2 Conform Anexei 19 la Ordinul m. 1781/558/2006. In cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

3 Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 7 şi suma din col. 6 din formularul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Formularul 1.2 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Anexa 3-d (continuare)

Judeţul ...................................................

Localitatea ..............................................

Furnizor de servicii medicale .........................

1.3 DESFĂŞURĂ TOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, DACĂ ACESTEA NU POT FI EFECTUATE ÎN CONDIŢIILE ASISTENŢEI MEDICALE LA DOMICILIU, PENTRU

LUNA/TRIM ...........ANUL................

Secţia

Nr. zile de spitalizare contractat

Nr. zile de spitalizare realizat

Tarif/zi de spitalizare contractat

Surna contractată

Sumă realizată*

o

I

2

3

4=lx3

5=2x3

TOTAL SPITAL

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b), ultima teză din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1781/558/2006

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

47

Notă: Formularul 1.3 din Anexa 3-d se întocmeşte bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Anexa 3-d bis

Judeţul ...................................................

Localitatea ..............................................

Furnizor de servicii medicale .........................

48

DESFĂŞURĂ TOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE -PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE..........ANUL ................

Secţia/compartim ent*

Nr.cazuri externate contractat e

Nr. cazuri externate, raportate

Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate1

Total zile spitalizare efectiv

realizate**

Durata optimă de spitalizare 2

Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compart, contractat

Suma contractată

Suma realizată***

1

2

3

4

5

6

7

8= 2x6x7

9= (3-

4)x6x7 sau

5 x7

TOTAL SPITAL

*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (de sine stătătoare aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii publice în structura spitalelor) din alte spitale

**) Se va completa trimestrial pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.9 = col. 5 x col. 7

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa m.17 la Ord. m. 1781/558/2006

1 Conform formularului din Anexam. 3-c la prezentul ordin

2 Conform Anexei 19 la Ordinul m. 1781/558/2006. In cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Formularul din Anexa 3-d bis se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de fumizare de servicii medicale spitaliceşti

Anexa 3-e

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT

AL SPITALULUI .....................................................

LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE .............. ANUL ...................

Secţia/compartimentul*

Nr. cazuri externate

raportate la SNSPMS

Nr. cazuri externate

raportate şi validate de SNSPMS

Nr. cazuri externate raportate si nevalidate

TOTAL SPITAL

*) Compartiment de acuţi de sine stătător aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii publice în structura spitalelor

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică şi Management Sanitar(SNSPMS) către spital şi casele de asigurări de sănătate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

49

Director general

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ŞI MANAGEMENT SANITAR

Director general

50

Anexa 3-f

Judeţul ...................................................

Localitatea ..............................................

Furnizor de servicii medicale .........................

1.1 DESFĂŞURĂ TOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR.1781/558/2006, PRECUM ŞI

PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ..........ANUL................

Secţia/compartiment*

Nr. cazuri externate realizate

Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat

Suma realizată**

1

2

3

4= 2x3

TOTAL SPITAL

*) Compartiment de acuţi de sine stătător aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii publice în structura spitalelor

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1781/558/2006

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Fonnularul 1.1 din Anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Anexa 3-f(continuare)

Judeţul ...................................................

Localitatea ..............................................

Furnizor de servicii medicale .........................

1.2 DESFĂŞURĂ TOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1781/558/2006, PRECUM ŞI

PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU LUNA ..........ANUL ................

Secţia/compartiment*

Nr. cazuri externate realizate

Nr. cazuri externate,

raportate şi nevalidate in luna anterioara1

Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat

Suma realizată**

Suma rămasă de

plată pentru luna curentă2

1

2

3

4

5= (2-3)x4

6

TOTAL SPITAL

*) Compartiment de acuţi de sine stătător aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii publice în structura spitalelor

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1781/558/2006

1 Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin

2 Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 5 şi suma din col. 4 din formularul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

51

Notă: Formularul 1.2 din anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de fumizare de servicii medicale spitaliceşti

52

Anexa 3-g

Judeţul ...................................................

Localitatea ..............................................

Furnizor de servicii medicale .........................

DESFĂŞURĂ TOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 1781/558/2006, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE..........ANUL ................

Secţia/compartiment*

Nr.cazuri externate contractate

Nr. cazuri externate realizate

Nr. cazuri externate, raportate şi

nevalidate1

Tarif mediu pe caz rezolvat,

contractat

Suma contractată

Suma realizată**

1

2

3

4

5

6= 2x5

7= (3-4)x5

TOTAL SPITAL

*) Compartiment de acuţi de sine stătător aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii publice în structura spitalelor

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 1781/558/2006

1 Conform formularului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Formularul din Anexa 3-g se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de fumizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul. ...............................................................................

Localitatea..........................................................................

Furnizorul de servicii medicale .............................................

Anexa 3-h

1.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/SERVICIU MEDICAL

LUNA/TRIM.................

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 1 subpct. 1.1 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 1.781/558/2006

Nr. servicii medicale

Tarif'* /serviciu medical contractat

Total sumă contractată*

Total sumă

rea Iizată***

Contractat*

Realizat***

o

1

2

3

4=1x3

5 = 2x3

TOTAL

X

*) col.1si col.4 se completeaza doar in cazul raportarii trimestriale

=) Tariful pe tipuri de servicii medicale spilalicesli se slabileste conform prevederilor art. 5 Iii. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul 1781/558/2006

=) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) Iii. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1781/558/2006. Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), Iii. a) pct. 2 si Iii. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1781/558/2006.

1.2. EVIDENŢADUPĂC.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI

LUNA/TRIM........... ..

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul

nr. 1.781/558/2006

Numar inregistrare fisa

pentru spitalizare de zi

CNP asigurat

CAS la care este luat in evidenta

asiguratul

Total servicii medicale

spitalicesti realizate

o

1

2

3

4

TOTAL

X

X

Total col. 4 = total col. 2 din tabelul 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Judeţul. ...............................................................................

Localitatea..........................................................................

Furnizorul de servicii medicale .............................................

Anexa 3-h (continuare)

2.1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT

LUNA/TRIM.................

Denumire serviciu medical efectuat in regim de spitalizare de zi

Nr. servicii medicale

Tarif'* /caz rezolvat contractat

Total sumă contractată*

Total sumă

rea Iizată***

Contractat*

Realizat***

1

2

3

4

5=2x4

6= 3x4

TOTAL

X

*) col.1si col.4 se completeaza doar in cazul raportarii trimestriale

**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitalicesti se stabileste conform prevederilor art. 5 Iii. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul 1781/558/2006.

***) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) Iii. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1781/558/2006. Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), Iii. a) pct. 2 si Iii. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1781/558/2006.

2.2 EVIDENŢADUPĂC.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT

LUNA/TRIM.............

Denumire serviciu medical efectuat in regim de spitalizare de zi

Numar inregistrare fisa pentru spitalizare de

zi

CNP asigurat

CAS I a care este luat in evidenta asiguratul

Total servicii medicale spitalicesti realizate

1

2

3

4

5

TOTAL

X

X

Total col. 5 = total col. 3 din tabelul 2.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Notă

Formularul din Anexa 3-h se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în doua exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

Judeţul. ...............................................................................

Localitatea..........................................................................

Furnizorul de servicii medicale .............................................

Anexa 3-i

1.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE HEMODIALIZA IN INSUFICIENTA RENALA CRONICA LUNAITRIM.............

Nr. Bolnavi

Nr. Sedinte

Tarif/sedinta contractat*

Suma contractata***

Suma realizata**

Cazuri

contractate***

Cazuri

realizate

Contractate***

Realizate**

1

2

3

4

5

6=1 X 3 X 5

7=2 X 4 X 5

*) nu poate fi mai mare decat tariful maX1mal decontat de casele de asIguran de sanatate. prevazut la Cap. I ht. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 1781/558/2006.

-) Lunar suma realizata se deconteaza cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) Iii. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1781/558/2006. Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), Iii. a) pct. 2 silit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 1781/558/2006.

*-) se completeaza doar in cazul raportarii trimestriale

Nota: casele de asigurari de sanatate nu deconteaza mai mult de 3 sedinte pe saptamana pe bolnav

1.2. EVIDENŢADUPĂC.N.P. A BENEFICIARILOR DE HEMODIALIZAIN INSUFICIENTA RENALA CRONICA

LUNA/TRIM.............

CNP

beneficiar

Numar

inregi strare fisa pentru spitalizare de

7i

CAS la care este luat in evidenta asiguratul

Numar sedinte realizate

1

2

3

4

I TOTAL

X

X

Total col.1 din tab.1.2 = total col.2 din tab .1.1 Total col.4 din tab.1.2 = total col.4 din tab .1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Notă

Formularul din Anexa 3-i se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de dializă efectuate

în unităţi sanitare - spitale

Anexa 4-b

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale....................

Localitatea....................................................

Judeţul............................................................

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA

57

Luna/Trim .......................ANUL...........................

Tip ambarcaţiune

Total mile

Tarif pe milă contractat

Total sumă

Contractate

Efectiv parcurse

Contractată

Realizată*

1

2

3

4

5 = 2 x4

6 = 3 x4

TOTAL

X

*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1781/588/2006.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă

Formularul din Anexa 4-b se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al eprezentantul legal al furnizorului, până la data

prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

58

Anexa 4-c

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale....................

Localitatea....................................................

Judeţul............................................................

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN

Luna/Trim .......................ANUL...........................

Tip aeronavă

Total ore zbor

Tarif pe oră de zbor contractat

Total sumă

Contractate

Efectiv realizate

Contractată

Realizată*

1

2

3

4

5 = 2 x4

6 = 3 x4

TOTAL

X

*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1781/588/2006.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă

Formularul din Anexa 4-c se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul

de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

Anexa 4-d

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale....................

Localitatea....................................................

Judeţul............................................................

1.1 DESFĂŞURĂ TOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENTĂ

'

Tipul de solicitare conform Cap. I,

Nr. solicitări

Total

Luna/Trim .......................ANUL...........................

Nr. crt.

pct. A si B din Anexa 21 la Ordinul nr. 1781/558/200 6.

Contractat

Realizat

Tarif pe solicitare

contractat

Contractat

Realizat

Suma decontată*

1

2

3

4

5

6=3x5

7=4 X 5

8 - (6 sau7)

TOTAL

X

X

*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 1781/588/2006.

1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta Luna/Trim .......................ANUL...........................

CNP*

Tipul de solicitare conform Cap. I,

beneficiare a

beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale

beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ

Nr. crt.

pct. A si B din Anexa 21 la Ordinul

pachetului de

nr. 1781/558/200 6.

servicii medicale

de baza

1

2

3

4

5

TOTAL

X

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultatrv; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000 Total col.3 + total col.4 + total col.5 din tab. 1.2 = total col. 3 din tab. 1.1 sau dupa caz cu total col.4 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă

59

1. Formularul se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

2. Formularul se corn pleteaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian si pe apa;

60

Anexa 5-a

Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu................................

Localitatea .........................................................................................

Judeţul.................

DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE

LUNA .....................ANUL................

Nr. crt.

Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu*

Număr servicii pe zi

Total servicii realizate

Tarif*/ serviciu

Suma decontată de CAS

1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

2 3

4 5

6 7

8 9

1

2

3

4

5=3x4

TOTAL

X

* Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu cuprins in Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 1871/558/2006

Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal al furnizorului

Nota

Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in primele 5 zile lucratoare ale lunii urmatoare

Casa de asigurări de sănătate

Anexa 5-b Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu................................

Localitatea ..........................................................................................

Judeţul.........................................................................................................

LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALA LA DOMICILIU LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE, LA EXTERNAREA ASIGURATILOR DIN SPITALE/AMBULATORIUL DE SPECIALITATE

LUNA .....................ANUL................

Medicul de specialitate din

Data recomandarii

Data inceperii

Data sfarsitului ingrijirii medicale la domiciliu

Nr. zile

Denumire

Total nr. servicii de ingrijire acordate, pe tipuri

ingrijire medicala la domiciliu

servicii de ingrijiri

medicale la domiciliu

Nr.

Cod numeric

spital/ambulatoriul

Cod parafa

pentru efectuarea

ingrijirii

crt.

personal

de specialitate care

medic

serviciilor de

medicale

a făcut

îngrijiri medicale

la

recomandarea

la domiciliul

domiciliu

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

C9

C10

total col.10 = total col. 3 din Anexa 5-a

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul leQal

61

Nota: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu, in primele 5 zile lucratoare ale lunii urmatoare

Anexa 6-a

Casa de asigurări de sănătate...............................

Furnizorul de servicii medicale........................... Localitatea.......................................................

Judeţul ................................................................

1.1 Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare si in preventorii

Nr. crt.

Sectia

Nr. zile spitalizare contractate

Nr. zile spitalizare efectiv realizate

Tarif/zi spitalizare negociat*

Suma contractata**

Total sumă realizată***

C1

C2

C3

C4

C5

C6=C3xC5

C7 = C4xC5

TOTAL

X

*) Se stabileste conform prevederilor art.1 alin.(2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 1781/558/2006.

**)ln cazul sanatoriilor balneare reprezinta suma negociata diminuata corespunzator cu contributia personala a asiguratilor

***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art.2 din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 1781/558/2006; Pentru sanatoriile balneare

col. C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1, alin.(2), lit. b) din Anexa nr. 28 la ordin.

1.2 Desfăşurător lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare­ reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare si in preventorii

Luna..................... Anul........................

Nr. crt.

C.N.P.

Nr. zile

spitalizare realizate

C1

C2

C3

TOTAL

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă

Formularul se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii