DECIZIE nr. 4 din 27 ianuarie 2007

(1) Se aprobă modelul Certificatului de status profesional curent.

(2) Modelul Certificatului de status profesional curent este prevăzut în anexa nr. 1 care face parte integrantă din prezenta decizie.

(Antetul Colegiului Medicilor Dentişti din Judeţul .........................)

CERTIFICAT DE STATUS PROFESIONAL CURENT

Destinatar: Denumirea: ......................................................

Sediul: .........................................................

Numărul de înregistrare: |_|_|_|___|

Data emiterii: |_|_| |_|_| |_|_|

Numele şi prenumele solicitantul ...............................................

Cetăţenia (dublă, unde este cazul) (modificări)

CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Număr de identificare profesională (R.U.): .....................................

Sexul |_| F |_| M

Data naşterii: Ziua |_|_| Luna |_|_| Anul |_|_|_|_|

Localitatea: ......................... Ţara: ...................................

Calificare primară în profesie

- Data obţinerii: |_|_| |_|_| |_|_|_|_|

- Instituţia

- Denumire: ............................................................

- Localitate: ..........................................................

- Diploma - seria: |_|

- numărul: |_|_|_|_|_|_|_|

- Denumirea calificării obţinute: ......................................

Titluri oficiale de calificare (Directiva Parlamentului European şi a Consiliului 2005/36/CE): .......................................................

Forme de învăţământ postuniversitar

Grad/titlu profesional: ................................................

Atestate complementare: ................................................

Specialităţi: ..........................................................

..........................................................

Locul de muncă: - Denumire: ....................................................

- Adresă: ......................................................

Domiciliul (cu acordul medicului, conform Legii id_link=1097060;nr. 677/2001 pentru protecţia

persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera

circulaţie a acestor date, cu modificările şi completările ulterioare): ........

.............................................................................. .

Dreptul de exercitare: |_| Fără restricţii profesionale în prezent

|_| A avut restricţii

Motive: .........................................

Durata: .........................................

|_| Nu a avut restricţii profesionale

Antecedentele profesionale

|_| Suspendare

- Motive: ...........................................

- Durata: ...........................................

|_| Interdicţie temporară

- Motive: ...........................................

- Durata: ...........................................

|_| Interdicţie definitivă

- Motive: ...........................................

- Durata: ...........................................

Documente anexate

|_| Cerere

|_| Anexa nr. 1

|_| Diploma de licenţă

|_| Documente de calificare profesională

|_| Dovada de practică medico-dentară, conform Directivei 78/687/CEE.

Preşedintele

Colegiului Medicilor Dentişti din Judeţul

...............................................

Secretarul

Colegiului Medicilor Dentişti din Judeţul

................................................

Notă: O copie a prezentului certificat de status profesional curent se va păstra la dosarul profesional al medicului dentist. Prezentul certificat este valabil 3 luni de la data eliberării.

Certificatul de status profesional curent va fi eliberat de colegiile teritoriale, prin Departamentul de avizari-acreditari, în baza unei cereri întocmite potrivit modelului prevăzut în anexa nr. 2 care face parte integrantă din prezenta decizie.

Nr. de înregistrare: ....................

CERERE

pentru eliberarea Certificatului de status profesional curent

Subsemnatul, .............................................................,

medic dentist, posesor al Certificatului de membru al Colegiului Medicilor

Dentisti din România, având nr. din Registrul unic al Colegiului Medicilor

Dentisti din România ...................................., având locul de muncă

la ............................................................, în cadrul

Colegiului teritorial .............................................., va rog

să-mi eliberaţi Certificatul de status profesional curent în scopul

[] avizării cabinetului medico-dentar;

[] sustinerii concursului de ocupare a unui post de conducere;

[] încheierii unui contract de muncă în alta ţara.

Destinaţie: ........................................................

Adresa: ............................................................

Anexez la prezenta cerere

- copie de pe actul de identitate;

- copie de pe diploma de licenţă şi titluri oficiale de

calificare profesională;

- dovada de practica medico-dentara, conform Directivei 78/687/CEE.

Dr. ..........................................

Date personale

I. Cetăţenia

[] CI/ [] BI

Seria ............... nr. .....................

II. CNP: ..................................................................

III. Locul şi data naşterii: ..............................................

IV. Diploma de licenţă

Seria ....................., nr. şi data eliberării: ......................

V. Titluri oficiale de calificare profesională: ...........................

Atestate complementare: ...................................................

VI. Locul de muncă: .......................................................

Domiciliul stabil: ........................................................

Sunt de acord să se treacă adresa de domiciliu în acest certificat.

Data ................... Semnătura .........................

-------

Eliberarea certificatului de status profesional curent se va face cu respectarea procedurilor prevăzute în Normele privind întocmirea, emiterea şi utilizarea dovezilor de onorabilitate şi moralitate profesională ale medicilor, medicilor dentisti şi ale farmacistilor, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 1.464/2006, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 874 din 25 octombrie 2006.

Prezenta decizie se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Preşedintele Colegiului

Medicilor Dentisti din România,

Mihai Augustin

Bucureşti, 27 ianuarie 2007.

Nr. 4.

privind eliberarea Certificatului de status profesional curent

În temeiul art. 502 alin. (1) lit. d) şi al art. 546 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, al Normei privind întocmirea, emiterea şi utilizarea dovezilor de onorabilitate şi moralitate profesională ale medicilor, medicilor dentisti şi ale farmacistilor, aprobată prin Hotărârea Guvernului nr. 1.464/2006, precum şi al Directivei 78/636/CEE,

Consiliul naţional al Colegiului Medicilor Dentisti din România decide