ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 (79275) | RO

ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 92 din 6 februarie 2007

Art. 1 — ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 Open official source

(1) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii medicilor din asistenţa medicală primara, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1-a-1-j.

(2) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii medicilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2-a-2-m şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(3) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii medicilor din unităţile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3-a-3-j şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(4) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale de urgenta şi transport sanitar, în vederea decontării lunare şi trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4-a-4-d şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(5) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5-a-5-b.

(6) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele necesare raportarii activităţii medicilor din asistenţa medicală de recuperare-reabilitare a sănătăţii, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexei nr. 6-a şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(7) Formularele menţionate la alin. (1)-(6) se utilizează împreună cu formularele tipizate de "Factura" fără TVA.

ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 92 din 6 februarie 2007

Anexa 1-a — ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 Open official source

*Font 8*

Casa de asigurări de sănătate

......................................

Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate ........................... ....................................

Judeţ ................................ Medic de familie ...................

(nume prenume)

CNP medic de familie ...............

I. LISTA INIŢIALĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI

Grupa de vârsta ...................*)

Nr. crt Numele şi prenumele asigura- tului Cod numeric personal Adresa asigura- tului Vârsta la 01.01. 2007*) Codul categoriei din care face parte asiguratul**) Data înscrierii pe lista Data iesirii de pe lista Semnatura asiguratului sau după caz a apartinatorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei tutelare

1

2

. . N

-----------

*) Grupa de vârsta se completează conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1

din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1.781/558/2006 pentru aprobarea

Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind

condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor

sociale de sănătate. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni

la data înscrierii pe lista.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

II. LISTA INIŢIALĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

Nr. crt. Nume şi prenume Cod numeric personal Adresa asiguratului Vârsta la 01.01.2007 Data înscrierii pe lista Data iesirii de pe lista Semnatura persoanei sau după caz a apartinatorului legal

1

2

. . N

Notă

1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte doua exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.

Lista iniţială a asiguraţilor înscrişi cuprinsă în tabelul de la pct. I va fi raportată pe suport de hârtie în cazul contractelor încheiate pentru medici nou veniti.

Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de miscarea lunară a asiguraţilor şi a persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale pe baza anexei 1-c) şi/sau în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-d).

2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnatura şi parafa medicului de familie,

...........................................

Validat de casa de asigurări de sănătate

................................

Data: ...........................

ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 92 din 6 februarie 2007

Art. 2 — ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 Open official source

(1) Anexele nr. 1-7*) fac parte integrantă din prezentul ordin.

______________

Notă *) Anexele nr. 1-7 se publică ulterior în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 92 bis în afară abonamentului, care se poate achizitiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, sos. Panduri nr. 1.

(2) Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.

ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 92 din 6 februarie 2007

Anexa 1-b — ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 Open official source

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL COD

Copil în cadrul familiei 01

Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat 02*)

Salariat 03

Pensionar pentru limita de vârsta 04

Pensionar de invaliditate 05*)

Somer sau beneficiar alocaţie de sprijin 06

Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din munca 07

Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri 08

Soţ, sotie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate 09

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege nr. 118/1990, republicat modificat prin O.G. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000 10

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 11

Persoane prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 341/2004 12

Militari în termen 13

Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001 14

Persoane ce executa o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv 15

Liber profesionisti 16

Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultura 17

Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţa care nu au medic încadrat 18*)

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 19

Ţinerii cu vârsta de până la 26 de ani, inclusiv cei care părăsesc sistemul de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din munca sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare 20

Alte (ex. magistraţi-judecători, procurori, etc.) 21

-------------

*) Pentru persoanele nou înscrise pe lista în aceste situaţii se vor ataşa

la fişa medicală actele doveditoare.

ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 92 din 6 februarie 2007

Art. 3 — ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 Open official source

Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate, în vederea decontării acestora de către casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin.

ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 92 din 6 februarie 2007

Anexa 1-c — ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 Open official source

Casa de asigurări de sănătate

......................................

Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului

Localitatea .......................... ....................................

Judeţ ................................ Medic de familie ...................

(nume prenume)

CNP medic de familie ...............

I. MISCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ....... ANUL ......

A. Intrari/Iesiri în/din lista

*Font 8*

Nr. crt Numele şi prenumele asigura- tului Cod numeric personal Adresa asigura- tului Vârsta la 01.01. 2007*) Codul categoriei din care face parte asiguratul**) Data înscrierii pe lista Data iesirii de pe lista Semnatura asiguratului sau după caz a apartinatorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei tutelare

1

2

...

----------

*) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe lista.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b

B. Recapitulatia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie

*Font 8*

Numar asiguraţi

Grupa de vârsta Rămaşi în evidenta la sfârşitul lunii precedente Intrari Iesiri Rămaşi în evidenta la sfârşitul lunii în curs

1. 2. 3. 4. 5.

sub 1 an - total din care

copii încredinţaţi sau dati în plasament

1-4 ani - total din care

copii încredinţaţi sau dati în plasament

5-59 ani - total din care

copii încredinţaţi sau dati în plasament

pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boala)

60 ani şi peste - total din care

persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţa fără medic încadrat

TOTAL

La grupa de vârsta 5-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau dati în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate.

II. MISCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ....... ANUL .....

A. Intrari/Iesiri în/din lista

Nr. crt Numele şi prenumele persoanei benefici- are a pa- chetului minimal de servi- cii medicale Cod numeric personal Adresa Vârsta la 01.01. 2007*) Data înscrierii pe lista Data iesirii de pe lista Semnatura persoanei sau după caz a apartinatorului legal

1

2

...

*) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la

data înscrierii pe lista.

B. Recapitulatia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie

Numar persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale Rămaşi în evidenta la sfârşitul lunii precedente În- trari Iesiri Rămaşi în evidenta la sfârşitul lunii în curs

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnatura şi parafa medicului de familie,

.........................................

Notă

Miscarea asiguraţilor pe grupe de vârsta se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea data. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârsta sub 1 an, pentru care miscarea se face lunar, până la împlinirea vârstei de 1 an.

1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte doua exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2. Datele din lista se vor completa cu majuscule.

ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 92 din 6 februarie 2007

Art. 4 — ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 Open official source

(1) Formularele cuprinse în prezentul ordin se vor completa separat pentru asiguraţi, pentru persoanele cărora li s-a acordat asistenţa medicală pentru accidente de muncă şi boli profesionale, pentru cazurile prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane, pentru persoanele titulare ale cardului european de asigurări de sănătate şi pentru cetăţenii statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.

(2) La formularele menţionate la alin. (1) se vor ataşa, după caz

a) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale efectuate în cazul persoanelor cărora li s-a acordat asistenţa medicală pentru accidente de muncă şi boli profesionale;

b) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale acordate cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane;

c) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informaţii: ţara membra a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numărul de identificare a instituţiei care a emis cardul european de asigurări de sănătate, numărul de identificare a cardului european de asigurări de sănătate în cazul persoanelor titulare ale cardului european de asigurări de sănătate;

d) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele, data naşterii în cazul cetăţenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.

ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 92 din 6 februarie 2007

Anexa 1-d — ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 Open official source

Casa de asigurări de sănătate

..............................

CONFIRMAREA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI*)

Către Furnizorul de servicii medicale ..........................

Localitatea ..............................................

Judeţ ....................................................

STRUCTURA PE VARSTE NUMĂR ASIGURAŢI

SUB 1 AN .................

din care copii încredinţaţi sau dati în plasament .................

1-4 ANI ........................

din care copii încredinţaţi sau dati în plasament .................

5-59 ANI .................

din care

- copii încredinţaţi sau dati în plasament .................

- pensionari de invaliditate (care nu au

împlinit vârsta de pensionare şi care au

fost pensionaţi din motive de boala) .................

60 ANI ŞI PESTE .................

din care

- persoane instituţionalizate în centre de

îngrijire şi asistenţa fără medic încadrat .................

TOTAL .................

Casa de asigurări de sănătate Am luat la cunoştinţa

............................... .........................

Data: ........... Data: ............

------------

*) Se completează pentru lunile în care se constată că exista înscrişi

care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuţiei precum şi

persoane nou asigurate intrate pe lista, în urma verificării "Listei

iniţiale a asiguraţilor înscrişi" - pe grupe de vârsta şi a anexei 1-c

pct. I tabelul B. Aceasta confirmare a asiguraţilor înscrişi cu anexarea

listei de asiguraţi (cu specificarea obligatorie a Codului Numeric Personal)

se completează în doua exemplare de către compartimentul de resort din cadrul

casei de asigurări de sănătate din care unul se înaintează reprezentantului

legal al furnizorului de servicii medicale până la data următoarei raportări.

ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 92 din 6 februarie 2007

Art. 5 — ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 Open official source

La data intrării în vigoare a prevederilor prezentului ordin se abroga Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 315/2006 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele activităţilor realizate, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale, cu modificările şi completările ulterioare, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 706 din 17 august 2006.

ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 92 din 6 februarie 2007

Anexa 1-e — ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 Open official source

Casa de asigurări de sănătate

......................................

Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate ........................... ....................................

Judeţ ................................ Medic de familie ...................

(nume prenume)

CNP medic de familie ...............

DESFASURATORUL

punctajului activităţii lunare a medicului de familie

LUNA .............. ANUL ..........

1. Numărul de puncte "per capita"

┌───────────────┬───────────────────┬─────────────────────┬───────────────────┐

│Grupa de vârsta│Nr. puncte/pers./an│Nr.pers. la sfârşitul│Nr. puncte rezultat│

│ │ │lunii precedente │(col. 2 x col. 3) │

├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤

│ │ 14,5 │ │ │

│ Sub 1 an ├───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤

│ │ 18,5 │ │ │

├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤

│ │ 12 │ │ │

│ 1-4 ani ├───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤

│ │ 16 │ │ │

├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤

│ │ 10 │ │ │

│ ├───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤

│ 5-59 ani │ 13 │ │ │

│ ├───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤

│ │ 12,5 │ │ │

├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤

│60 ani şi peste│ 14,5 │ │ │

├───────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼───────────────────┤

│ TOTAL │ X │ │ │

└───────────────┴───────────────────┴─────────────────────┴───────────────────┘

Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite

I.) a) Dacă total col. 4 mai mic de 23.000 ──> Total col. 4 = ...................

b) Dacă total col. 4 mai mare de 23.000 ──> 23.000 + (Total col. 4 - 23.000) x 0,25 = ...............

II.) Pentru cabinetele medicale din mediul rural: localităţi izolate, greu accesibile şi cu număr redus de medici de familie

a) Dacă total col. 4 mai mic de 35.000 ──> Total col. 4 =..................

b) Dacă total col. 4 mai mare de 35.000 ──> 35.000 + (Total col. 4 - 35.000) x 0,25 = ...............

III. ) Pentru medicii nou veniti într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.842/2006 şi care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului

- 80% din numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) = ..................

Număr puncte pe luna ....................... = pct. I, lit. a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b)/12 luni sau pct. III/12 luni.

2. Corecţia numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea

a)

*Font 8*

Numar puncte "per capita" Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe luna

pe luna menţionat la Total număr de

pct. 1 din Desfasuratorul Majorarea/diminuarea numărului de Condiţii în care se puncte lunar

punctajului activităţii puncte "per capita" în funcţie de desfăşoară (col. 1 ± col. 2

lunare a medicului de gradul profesional (col. 1 x activitatea (col. 1 x + col. 3)

familie procent de majorare/diminuare) procent de majorare)

1. 2. 3. 4.

b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, care au un medic angajat cu contract individual de muncă

*Font 8*

Numar puncte "per capita" Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe luna Total număr

pe luna menţionat la pct. de puncte

1 din Desfasuratorul Majorarea/diminuarea Majorarea/diminuarea Condiţii lunar

punctajului activităţii numărului de puncte numărului de puncte de muncă (col. 1 ±

lunare a medicului de "per capita" în funcţie "per capita" în funcţie (col. 1 x col. 2 ± col.

familie de gradul profesional de gradul profesional procent de 3 + col. 4)

al medicului titular*) al medicului angajat**) majorare)

1. 2. 3. 4. 5.

-----------

*) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică

la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv;

**) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică

pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col. 1 şi cele la

care se aplică corecţia în raport cu gradul profesional al medicului

titular; (23.000 puncte).

3. Recapitulatie punctaj pentru persoane înscrise pe lista în funcţie de perioada de activitate

*Font 8*

┌──────────┬──────────────────┬─────────────────┬──────────────────────────┬───────────────────────┐

│ │ │ │ │ Total puncte "per │

│ Numar de │ Perioada de │ Număr zile │ Total puncte pe luna │ capita" luate în │

│ zile │întrerupere (zile │lucrătoare luate │pct. 2, lit. a) col. 4 sau│ calculul drepturilor │

│lucrătoare│ lucrătoare) │ în calcul │ pct. 2, lit. b) col. 5 │ col. 3 │

│ale lunii │ │(col. 1 - col. 2)│ │ col. 4 x ──────── │

│ │ │ │ │ col. 1 │

├──────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │

├──────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

├──────────┼──────────────────┼─────────────────┼──────────────────────────┼───────────────────────┤

│ │ │ │ │ │

└──────────┴──────────────────┴─────────────────┴──────────────────────────┴───────────────────────┘

Notă

Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza

*Font 8*

Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ luna sau nr. de ore Nr. total de puncte

1 2 3 4 = 2 x 3

1. Imunizari X X *)

2. Examen de bilanţ copii

- la externarea din maternitate la domiciliul copilului 15

- la 1 luna, la domiciliul copilului 15

- la 2 luni 8

- la 4 luni 8

- la 6 luni 8

- la 9 luni 8

- la 12 luni 8

- la 15 luni 6

- la 18 luni 6

3. Examen de bilanţ anual al asiguraţilor cu vârsta cuprinsă între 2-18 ani 3

4. Control medical al asiguraţilor în vârsta de peste 18 ani 3

5. Luarea în evidenta a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenta 40/luna

6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis şi confirmat de specialist 20/caz confirmat

7. Supravegherea gravidei şi urmărirea lehuzei la ieşirea din maternitate şi la 4 săptămâni X X **)

8. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanenta 10/ora

9. Servicii medicale acordate de medicul de familie care domiciliază în localităţile în care nu sunt organizate centre de permanenta (în afară orelor de program)

- între orele 20,00-8,00 20/solicitare

- până la orele 20,00 15/solicitare

10. Controale periodice-epicriza de etapa pentru unele afecţiuni care necesita dispensarizare

- insuficienta cardiaca cronica clasa III şi IV (NIHA) 3/caz

- diabet zaharat tip II pentru asiguraţii aflaţi în tratament cu antidiabetice orale 5/caz

- HTA cu AVC 3/caz

TOTAL PACHET BAZA X

-----------

*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de activitate

pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza.

**) Se va trece total pct. 9 col. 4 din anexa 1-f bis.

Notă

Formularul de la punctul 4: "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizarile, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate.

5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale

*Font 8*

Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ luna sau nr. de ore Nr. total de puncte

1 2 3 4 = 2 x 3

1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenta, ce se acorda în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit 6/solicitare

2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic

- depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10/caz confirmat

- supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic 3/persoana/ trimestru

3. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanenta 10/ora

4. Servicii medicale acordate de medicul de familie care domiciliază în localităţile în care nu sunt organizate centre de permanenta (în afară orelor de program)

- între orele 20,00-8,00 20/solicitare

- până la orele 20,00 15/solicitare

5. Imunizari X X *)

TOTAL PACHET MINIMAL X

-----------

*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de

activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului minimal

de servicii medicale.

Notă

1. Serviciile medicale prevăzute la pct. 1 din formularul de la pct. 5 se raportează şi se decontează o singura consultatie pe persoana pentru fiecare situaţie de urgenta, cu menţionarea diagnosticului în lista specificată la punctul 2 din prezenta nota;

2. Formularul de la punctul 5: "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizarile, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate.

6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

*Font 8*

Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ luna sau nr. de ore Nr. total de puncte

1 2 3 4 = 2 x 3

1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenta, ce se acorda în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit 6/solicitare

2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic

- depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10/caz confirmat

- supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic 3/persoana/ trimestru

3. Supravegherea gravidei X X *)

4. Imunizari X X **)

5. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanenta 10/ora

6. Servicii medicale acordate de medicul de familie care domiciliază în localităţile în care nu sunt organizate centre de permanenta (în afară orelor de program)

- între orele 20,00-8,00 20/solicitare

- până la orele 20,00 15/solicitare

7. Servicii medicale curative 3/solicitare

TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV X

-----------

*) Se va trece total pct. 9 col. 5 din anexa 1-f bis.

**) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de

activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii

medicale pentru persoanele care se asigura facultativ.

Notă

Formularul de la punctul 6 "Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizarile, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-f) efectuat raportarile pe cod de identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale.

7. Punctajul pentru servicii medicale acordate cetăţenilor (titulari de card european) ai statelor membre ale Uniunii Europene

*Font 8*

Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ luna sau nr. de ore Nr. total de puncte

1 2 3 4 = 2 x 3

1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenta, ce se acorda în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit 6/solicitare

2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic

- depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10/caz confirmat

- supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic 3/persoana/ trimestru

3. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanenta 10/ora

4. Servicii medicale acordate de medicul de familie care domiciliază în localităţile în care nu sunt organizate centre de permanenta (în afară orelor de program)

- între orele 20,00-8,00 20/solicitare

- până la orele 20,00 15/solicitare

5. Servicii medicale curative 3/solicitare

TOTAL

Notă

Formularul de la punctul 7: "Punctajul pentru servicii medicale acordate cetăţenilor (titulari de card european) ai statelor membre ale Uniunii Europene" va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara membra a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis cardul, adresa instituţiei emitente a cardului, codul de identificare al acestei instituţii.

TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 4 de la pct. 4 + total col. 4 de la pct. 5 + total col. 4 de la pct. 6 + total col. 4 de la pct. 7

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

......................................

Notă

Formularele din Anexa 1-e) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 92 din 6 februarie 2007

Art. 6 — ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 Open official source

Casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 92 din 6 februarie 2007

Anexa 1-f — ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 Open official source

*Font 7*

Casa de asigurări de sănătate

......................................

Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate ........................... de servicii medicale ...............

Judeţ ................................ Medic de familie ...................

(nume prenume)

CNP medic de familie ...............

DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZARI ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA/PACHETULUI MINIMAL

DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV

PENTRU LUNA ...............................

┌────────────────────┬──────────────┬──────────────┬────────────┬──────────────┬──────────────┬─────────┬─────────┬────────┐

│ │Total persoane│Total persoane│ │Nr. imunizari │Nr. imunizari │ Nr. │ Nr. │ │

│ │ catagrafiate │ imunizate │ │ egal cu │ ce depăşesc │ puncte/ │ puncte/ │ Nr. │

│ │ din:*) │ din: │ Procent │ 95% │ 95% │imunizare│imunizare│ total │

│Denumirea ├───────┬──────┼───────┬──────┤realizat de ├───────┬──────┼───────┬──────┤ aferent │ aferent │ puncte │

│serviciului medical │lista │şcoli │ lista │şcoli │imunizari**)│ lista │şcoli │ lista │şcoli │ la 95% │la peste │pe luna │

│ │proprie│ │proprie│ │ │proprie│ │proprie│ │ din │ 95% din │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │imunizari│imunizari│ │

├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │**) C13=│

│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │C6=(C4+C5)/ │C7=95x │C8=95x│ C9= │ C10= │ C11 │ C12 │(C7+C8)*│

│ │ │ │ │ │(C2+C3)x100 │C2/100 │C3/100│ C4-C7 │C5-C8 │ │ │C11+(C9+│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │C10)*C12│

├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤

│I. Imunizari conform│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│programului naţional│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│de imunizari: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤

│a) antituberculoasa │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│vaccin BCG │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤

│b) revaccinare BCG, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ după caz, după │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│verificarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cicatricei post │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│primo │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│vaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤

│c) testare PPD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤

│d) antihepatita B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤

│e)antipoliomielitica│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ VPO şi VPI │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤

│f) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tetanosului şi tusei│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│convulsive - DTP │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(sau DT la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│cazurile la care │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│vaccinarea DTP este │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│contraindicata) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤

│g) antirujeolic şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│antirujeolica- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│antirubeolica- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│antiurliana │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤

│h) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tetanosului- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│DT (revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤

│i) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tetanosului - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│la adulti dT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤

│j) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tetanosului - dT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│sau VTA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤

│k) antirubeolica │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤

│II. antitetanos la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│gravide pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│profilaxia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tetanosului la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│nou-născut │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼─────────┼────────┤

│III. alte vaccinari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│în caz de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│necesitate, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│stabilite prin │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ordin al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│ministrului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│sănătăţii publice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────┴───────┴──────┴───────┴──────┴────────────┴───────┴──────┴───────┴──────┴─────────┴─────────┼────────┤

│TOTAL │ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────┘

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnatura şi parafa medicului de familie

...........................................

-----------

*) Reprezintă asiguraţii de pe lista proprie + pers. neînscrise pe. lista

proprie dar repartizaţi de către ASP medicului de familie pt. efectuarea

imunizarilor în şcoli conform art. 1 alin. 3) lit. a din Anexa 2 la

Ordinul nr. 1781/558/2006.

**) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10.

În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11

Notă

1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesita o singura inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectiva) cu o nota explicativa care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectiva şi cu confirmarea autorităţii de sănătate publică.

2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza; pachet minimal de servicii medicale; pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ).

Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet minimal de servicii medicale + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ), din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexa la factura lunară.

Formularul va fi însoţit de lista cuprinzând raportarile nominale şi pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate avizată de autoritatea de sănătate publică.

ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 92 din 6 februarie 2007

Art. 7 — ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 Open official source

Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Preşedintele Casei Naţionale

de Asigurări de Sănătate,

Cristian Vladescu

Bucureşti, 23 ianuarie 2007.

Nr. 26.

ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 92 din 6 februarie 2007

Anexa 1-f bis — ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 Open official source

*Font 7*

Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal al furnizorului

......................................... ......................................

Furnizorul de servicii medicale ......... Medic de familie .....................

Localitate .............................. (nume prenume)

Judeţ ................................... CNP medic de familie .................

DESFASURATOR ZILNIC DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE*)

LUNA .....................

┌─────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬────────┬──────┐

│ │ │To- │Nr. pct.│Nr. │

│ │ │tal │pe ser- │total │

│ │ Număr servicii pe zi │ser- │viciu │puncte│

│ Denumirea serviciului │ │vicii│sau pe │pe │

│ medical ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe │caz con-│luna │

│ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│luna │firmat │ │

├─────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼────────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │5=3x4 │

├─────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼────────┼──────┤

│1. Examen de bilanţ copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤

│la externarea din maternitate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │

│la domiciliul copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤

│la 1 luna, la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │

│copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤

│la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤

│la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤

│la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤

│la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤

│la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤

│la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │

├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤

│la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │

├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤

│2. Examen de bilanţ anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │

│asiguraţilor cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cuprinsă între 2-18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤

│3. Control medical al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │

│asiguraţilor în vârsta de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤

│4. Luarea în evidenta a │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│bolnavului TBC, urmărirea şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │40/luna │ │

│aplicarea tratamentului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│strict supravegheat, până la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│scoaterea din evidenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤

│5. Bolnav TBC nou, descoperit│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │20/ │ │

│activ de medicul de familie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │caz**) │ │

├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤

│6. Servicii medicale acordate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│în cadrul centrelor de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 10/ora │ │

│permanenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤

│7. Servicii medicale acordate│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│de medicul de familie care │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│domiciliază în localităţile │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│în care nu sunt organizate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│centre de permanenta (în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│afară orelor de program): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤

│- între orele 20,00-8,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │20/soli-│ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │citare │ │

├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤

│- până la orele 20,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │15/soli-│ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │citare │ │

├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤

│8. Controale periodice - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│epicriza de etapa pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│unele afecţiuni care necesita│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│dispensarizare: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤

│- insuficienta cardiaca │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3/caz │ │

│cronica clasa III şi IV │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(NIHA) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤

│- diabet zaharat tip II - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 5/caz │ │

│pentru asiguraţii aflaţi în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tratament cu antidiabetice │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│orale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼────────┼──────┤

│- HTA cu AVC │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3/caz │ │

└─────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────┴────────┴──────┘

┌────────────────┬─────────────┬─────────────────────────────┬──────┬────────────────┬────────────────┐

│ │Total gravide│ Total gravide consultate în │ │Nr. total puncte│Nr. total puncte│

│9. Supravegherea│asigurate din│cadrul pachetului de servicii│ Nr. │pe luna - pachet│pe luna - pachet│

│ gravidei │lista proprie│ medicale pentru persoanele │puncte│ baza │de servicii │

│ │consultate │ care se asigura facultativ │ │ │medicale pentru │

│ │ │ │ │ │persoanele care │

│ │ │ │ │ │se asigura │

│ │ │ │ │ │facultativ │

├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4=1x3 │ 5=2x3 │

├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│Luarea în │ │ │ 10 │ │ │

│evidenta în │ │ │ │ │ │

│primul │ │ │ │ │ │

│trimestru │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│Supravegherea: │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│ luna a 3-a │ │ │ 8 │ │ │

├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│ luna a 4-a │ │ │ 8 │ │ │

├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│ luna a 5-a │ │ │ 8 │ │ │

├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│ luna a 6-a │ │ │ 8 │ │ │

├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│ luna a 7-a │ │ │ 8 │ │ │

├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│ luna a 8-a │ │ │ 8 │ │ │

├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│ luna a 9-a │ │ │ │ │ │

│ inclusiv │ │ │ 8 │ │ │

├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│Urmărirea │ │ │ │ │ │

│lehuzei: │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│- la externarea │ │ │ 8 │ │ │

│din maternitate │ │ │ │ │ │

│- la domiciliu │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│- la 4 săptămâni│ │ │ 8 │ │ │

│de la naştere │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│Total pct. 6 │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────────────┼─────────────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│TOTAL GENERAL │ │ │ x │ │ │

└────────────────┴─────────────┴─────────────────────────────┴──────┴────────────────┴────────────────┘

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnatura şi parafa medicului de familie

........................................

-------------

*) Se completează şi se ataşează la factura lunară prezentată casei de

asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie.

**) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta.

Notă

Formularul din Anexa 1-f bis se întocmeşte în doua exemplare de către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexa la factura lunară.

ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 92 din 6 februarie 2007

Anexa 1-g — ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 Open official source

Casa de Asigurări de Sănătate

..............................

Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate

Situaţia punctajului în asistenţa medicală primara trimestrul .......... pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Numar puncte1) pe trimestru

Luna Total puncte1) "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor*) Puncte1) pentru servicii medicale***)

1 2 3

I.

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte1) raportate în plus sau în minus**)

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

.....................................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI PLANIFICARE,

MANAGEMENT ŞI ECONOMIC, DEZVOLTARE ŞI RELAŢII CU FURNIZORII

................................. .................................

Întocmit,

.................

------------

1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă

cifrele existente după virgula sunt 0.

*) Se va trece total Col. 4 din tabelul de la pct. 2 lit. a) sau total

Col. 5 din tabelul de la pct. 2 lit. b) sau total Col. 5 din tabelul de la

pct 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-e.

**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un

trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece

cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior

(defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de puncte raportată.

***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4

punctul 7 din Anexa 1-e.

Notă

Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 92 din 6 februarie 2007

Anexa 1-h — ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 Open official source

Casa de Asigurări de Sănătate

.............................

Sumele aferente veniturilor medicilor

de familie nou veniti într-o localitate

şi sumele aferente administrării şi

funcţionarii acestor cabinete

Număr de zile lucrătoare ale lunii Număr zile lucrate Venit lunar*) Suma pentru chelt. de administrare şi funcţionare a cabinetului**) col. 3 x 1,5 Total sume luate în calculul drepturilor (col. 3 + col. 4) x col. 2/col. 1

1. 2. 3. 4. 5.

Pentru întreaga luna lucrata col. 2/col. 1 = 1

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

.....................................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI PLANIFICARE,

MANAGEMENT ŞI ECONOMIC, DEZVOLTARE ŞI RELAŢII CU FURNIZORII

............................... .................................

Întocmit,

.............

-----------

*) Conform art. 30 lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării

asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate

pentru anul 2007, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.842/2006.

**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul

nr. 1781/558/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a

Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul

sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2007.

Notă

Formularul din Anexa 1-h se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi sta la baza completării Anexei 1-i.

ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 92 din 6 februarie 2007

Anexa 1-i — ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 Open official source

Casa de asigurări de sănătate

...............................

Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate

Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniti într-o localitate, trimestrul ..................

Luna Număr medici Cheltuieli de personal*) Sume pentru cheltuieli de administrare şi funcţionare a cabinetului**) Total sume

1. 2. 3. 4. 5=3+4

TOTAL

Sume raportate în plus sau în minus***)

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

.....................................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI PLANIFICARE,

MANAGEMENT ŞI ECONOMIC, DEZVOLTARE ŞI RELAŢII CU FURNIZORII

.............................. .................................

Întocmit,

...........

--------

*) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între

salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul

profesional obţinut, la care se aplică ajustarile prevăzute la art. 1

alin. (2) lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1781/558/2006 pentru

aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind

condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor

sociale de sănătate pentru anul 2007.

**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul

nr. 1781/558/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a

Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în

cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2007.

***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru

anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus

sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru

fiecare trimestru după caz).

Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de suma raportată.

Notă

Formularul din Anexa 1-i se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 92 din 6 februarie 2007

Anexa 1-j — ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 Open official source

Casa de asigurări de sănătate

......................................

Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate ........................... ....................................

Judeţ ................................ Medic de familie ...................

(nume prenume)

CNP medic de familie ...............

FORMULARUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*)

LUNA ........... ANUL .............

Număr zile lucrătoare din luna ............ Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

.......................................

-----------

*) pentru medicii de familie nou-veniti într-o localitate, care pentru o

perioada de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii

medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de

venituri în conformitate cu art. 30 lit. a) din Contractul-cadru privind

condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor

sociale de sănătate pentru anul 2007, aprobat prin Hotărârea Guvernului

nr. 1.842/2006.

Notă

Formularul din Anexa 1-j se întocmeşte în doua exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 92 din 6 februarie 2007

Anexa 2-a — ORDIN nr. 26 din 23 ianuarie 2007 Open official source

*Font 7*

Casa de asigurări de sănătate

..................................

Furnizorul de servicii medicale ...... Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate ........................... ....................................

Judeţ ................................ Medic de familie ...................

(nume prenume)

CNP medic de familie ...............

Desfasurator lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate

Consultaţii medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de baza,

în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii medicale

pentru persoanele care se asigura facultativ

LUNA ........ ANUL .....

┌───┬────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──────┬───┐

│ │ Specialitatea*) ........... │ Număr consultaţii pe zi │To- │Nr. │ │

│Nr.│ │ │tal │pct.*)│Nr.│

│crt├────────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤con-│pe tip│to-│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │sul-│ de │tal│

│ │ Consultaţii │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ta- │consul│ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │tii │tatie │ │

├───┼────────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────┼──────┼───┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6= │

│ │ │ │ │ │4x5│

├───┼────────────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────┼──────┼───┤

│ A.│ Pachetul de servicii medicale │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ de baza │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤

│ 1 │Consultaţii iniţiale total, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ x │ │

│ │din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤

│ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤

│ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤

│ │- Adulti şi copii peste 5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤

│ │- Consultatia pentru acupunctura│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │homeopatie şi fitoterapie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────┼──────┼───┤

│ 2 │ Consultaţii de control total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ x │ │

│ │ din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │