ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 (74463) | RO

ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 706 din 17 august 2006

Art. 1 — ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 Open official source

(1) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1a)-1i).

(2) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a)-2l) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(3) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din unităţile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3a)-3h) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(4) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar, în vederea decontării lunare şi trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4a)-4d) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(5) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale de îngrijiri la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5a) şi 5b) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(6) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală de recuperare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6a) şi 6b) şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(7) Se utilizează formularele tipizate "Factură fiscală" fără TVA în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate.

ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 706 din 17 august 2006

Anexa 1a) — ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 Open official source

Casa de asigurări de sănătate

......................

Cabinet medical............. Reprezentantul legal al cabinetului

Localitate.................. ...............................

Judeţ....................... Medic de familie.................

(nume prenume)

CNP medic de familie.............

LISTA INIŢIALĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI

Grupa de vârstă ................*)

Nr. crt. Numele şi prenumele asigu- ratului Cod numeric perso- nal Adresa asigu- ratului Vârsta la 01.01. 2006 * Codul catego- riei din care face parte asigura- tul **) Data înscri- erii pe listă Data ieşirii de pe listă Semnătura asiguratului sau după caz a aparţină- torului legal sau a reprezentan- tului legal al institu- ţiei tute- lare

1

2

. . N

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnătura şi parafa medicului de familie

.................................

Notă

Notă *) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.

Notă **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1'adb.

1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării, de către reprezentantul legal al cabinetului medical şi se actualizează la solicitarea casei de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-c şi/sau anexei 1-d.

2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.

ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 706 din 17 august 2006

Art. 2 — ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 Open official source

(1) Anexele nr. 1a)-1i), 2a)-2l), 3a)-3h), 4a)-4d), 5a), 5b), 6a), 6b) şi 7*) fac parte integrantă din prezentul ordin.

(2) Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.

ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 706 din 17 august 2006

Anexa 1b) — ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 Open official source

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL COD

Copil în cadrul familiei 01

Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat 02*

Salariat 03

Pensionar pentru limită de vârstă 04

Pensionar de invaliditate 05*

Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin 06

Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolventii de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenti şi dacă nu realizează venituri din munca 07

Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri 08

Soţ, soţie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate 09

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege nr. 118/1990, modificat prin O.G. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000 10

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 11

Persoane prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 341/2004 12

Militari în termen 13

Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001 14

Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv 15

Liber profesionişti 16

Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribu- ţiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul agricol 17

Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă care nu au medic încadrat 18*

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 19

Tineri cu vârsta de până la 26 de ani, inclusiv cei care parasesc sistemul de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din munca sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare 20

Alte (ex. magistraţi-judecători, procurori, etc.) 21

---------

* Pentru persoanele nou înscrise pe listă în aceste situaţii se vor ataşa

la fişa medicală actele doveditoare

ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 706 din 17 august 2006

Art. 3 — ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 Open official source

Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate, în vederea decontării acestora de către casele de asigurări de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin.

ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 706 din 17 august 2006

Anexa 1c) — ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 Open official source

Casa de asigurări de sănătate

......................

Cabinet medical............. Reprezentantul legal al cabinetului

Localitatea................. ...............................

Judeţ....................... Medic de familie.................

(nume prenume)

CNP medic de familie.............

MIŞCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR

ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE

ÎN LUNA............... ANUL.........

A. Intrări/Ieşiri în/din listă

┌────┬─────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬───────┬────────┬────────────┐

│ │Numele şi│ Cod │ Adresa │Vârsta │ Codul │ Data │ Data │ Semnătura │

│Nr. │prenumele│numeric│ asigu- │ la │catego- │înscri-│ieşirii │asiguratului│

│crt.│ asigu- │perso- │ratului │ 01.01.│riei din│erii pe│ de pe │sau după caz│

│ │ratului │ nal │ │ 2006 │ care │ listă │ listă │a aparţină- │

│ │ │ │ │ *) │ face │ │ │ torului │

│ │ │ │ │ │ parte │ │ │legal sau a │

│ │ │ │ │ │asigura-│ │ │reprezentan-│

│ │ │ │ │ │tul **) │ │ │tului legal │

│ │ │ │ │ │ │ │ │al institu- │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ţiei tute- │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ lare │

├────┼─────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼───────┼────────┼────────────┤

└────┴─────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴───────┴────────┴────────────┘

B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie

ÎN LUNA............. ANUL........

Număr asiguraţi

Grupa de vârstă

Rămaşi în Intrări Ieşiri Rămaşi în

evidenţă la evidenţă la

sfârşitul sfârşitul

lunii lunii în

precedente curs

1. 2. 3. 4. 5.

sub 1 ani - total din care

copii încredinţaţi sau daţi în plasament

1-4 ani - total din care

copii încredinţaţi sau daţi în plasament

5 - 59 ani - total din care

copii încredinţaţi sau daţi în plasament

pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală)

60 ani şi peste - total din care

persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă fără medic încadrat

TOTAL

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnătura şi parafa medicului de familie.

----------------------------

Notă

Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1

ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepţie fac

asiguraţii din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care mişcarea se face lunar,

până la împlinirea vârstei de 1 an.

*) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data

înscrierii pe listă.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1'adb.

La grupa de vârstă 5-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în

plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa

de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical

în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.

ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 706 din 17 august 2006

Art. 4 — ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 Open official source

Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 246/2005 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 1.171 şi 1.171 bis din 23 decembrie 2005, cu modificările şi completările ulterioare, îşi încetează valabilitatea.

ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 706 din 17 august 2006

Anexa 1d) — ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 Open official source

Casa de asigurări de sănătate

.......................

CONFIRMAREA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI *

Către Cabinet medical ..................

Localitatea ......................

Judet ............................

STRUCTURA PE VARSTE NUMAR ASIGURATI

SUB 1 AN ............................

din care copii incredintati sau

dati în plasament ............................

1-4 ANI ............................

din care copii incredintati sau

dati în plasament ............................

5-59 ANI ............................

din care

- copii incredintati sau

dati în plasament ............................

- pensionari de invaliditate (care nu au

implinit vârsta de pensionare şi care au

fost pensionati din motive de boala) ............................

60 ANI ŞI PESTE ............................

din care

- persoane institutionalizate în centre de

ingrijire şi asistenţa fără medic incadrat ............................

TOTAL ............................

Casa de asigurări

de sănătate Am luat la cunoştinţa

....................... .........................

Data: ................. Data: ..............

---------

*) Se completeaza pentru lunile în care se constată că exista inscrisi

care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contributiei în

urma verificării formularelor "Lista initiala a asiguratilor inscrisi" - pe

grupe de vârsta şi a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a

asiguratilor inscrisi cu anexarea listei de asigurati (cu specificarea

obligatorie a Codului Numeric Personal) se completeaza în doua exemplare

de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate

din care unul se inainteaza reprezentantului legal al cabinetului medical

până la data urmatoarei raportări.

ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 706 din 17 august 2006

Art. 5 — ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 Open official source

Casele de asigurări de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 706 din 17 august 2006

Anexa 1e) — ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 Open official source

Casa de asigurări de sănătate

...................................

Cabinet medical ................... Reprezentantul legal al cabinetului

Localitatea ....................... ...................................

Judet ............................. Medic de familie...................

(nume prenume)

CNP medic de familie .............

DESFASURATORUL

punctajului activităţii lunare a medicului de familie

LUNA .................. ANUL ..........

1. Numărul de puncte "per capita"

Grupa de vârsta Nr.puncte/pers./an Nr. persoane la sfârşitul lunii precedente Nr. puncte rezultat (col.2 x col.3)

1 2 3 4

Sub 1 an 14,5

18,5

1 - 4 ani 12

16

5 - 59 ani 10

13

12,5

60 ani şi peste 12,5

14,5

TOTAL X

Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite

I.)

a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = ...........

b) Dacă total col.4 mai mare de 23.000 --> 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,25 = ...............

II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. Ordonanţa Guvernului nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă

a) Dacă total col.4 mai mic de 35.000 --> Total col.4 = .........

b) Dacă total col.4 mai mare de 35.000 --> 35.000 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ...............

III.) Pentru medicii nou veniti intr-o localitate în condiţiile prevederilor art. 29 din Contractul-cadru şi care beneficiaza în primele 3 luni de la incheierea contractului

- 80 % din numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) = .......

Numar puncte pe luna .... = pct. I, lit. a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni; pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b)/12 luni sau pct. III/12 luni.

2. Corectia numarului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care îşi desfăşoară activitatea

┌──────────────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────┐

│Numar puncte "per │ Ajustarea numarului de puncte │ │

│ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ │

│mentionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┤ │

│ 1 din │Majorarea/diminuarea│Condiţii în care │ Total numar de │

│ Desfasuratorul │numarului de puncte │îşi desfăşoară │puncte lunar (col. 1│

│ punctajului │ "per capita" în │ activitatea │ ± col. 2 + col. 3) │

│activităţii lunare│ functie de gradul │(col. 1 x procent│ │

│ a medicului de │profesional (col. 1 │ de majorare) │ │

│ familie │ x procent de │ │ │

│ │majorare/diminuare) │ │ │

├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │

├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤

└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘

b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf.

Ordonanţa Guvernului nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare,

care au un medic angajat cu contract individual de muncă

┌──────────────────┬───────────────────────────────────────────────┬───────────┐

│Numar puncte "per │ Ajustarea numarului de puncte │ │

│ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ │

│mentionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┬────────┤ │

│ 1 din │Majorarea/diminuarea│Majorarea/diminu-│Condiţii│Total numar│

│ Desfasuratorul │numarului de puncte │area numarului de│de muncă│de puncte │

│ punctajului │ "per capita" în │puncte "per capi-│(col.1 x│lunar │

│activităţii lunare│ functie de gradul │ta" în functie de│procent │(col. 1 ± │

│ a medicului de │profesional al │gradul profesio- │de majo-│col. 2 ± │

│ familie │medicului titular*) │nal al medicului │rare) │col. 3 + │

│ │ │angajat**) │ │ col. 4) │

├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │

├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤

└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────┴───────────┘

--------

*) corectia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică

la un numar de puncte de până la 23.000 inclusiv;

**) corectia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică

pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col. 1 şi cele

la care se aplică corectia în raport cu gradul profesional al medicului

titular; (23.000 puncte).

3. Recapitulatie punctaj pentru persoane inscrise pe lista

în functie de perioada de activitate

┌──────────┬───────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────────────┐

│ Numar de │Perioada de│ Numar zile │ Total │ Total puncte "per capita" │

│ zile │intrerupere│lucratoare luate│ puncte │luate în calculul drepturilor│

│lucratoare│ (zile │ în calcul │pe luna │ col. 3 │

│ale lunii │lucratoare)│ (col. 1 - │pct. 2a)│ col. 4 x ─────- │

│ │ │ col. 2) │col. 4 │ col. 1 │

│ │ │ │sau pct.│ │

│ │ │ │2b)col.5│ │

├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │

├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤

└──────────┴───────────┴────────────────┴────────┴─────────────────────────────┘

Se completeaza pentru medicii cu liste proprii de asigurati care incep

sau intrerup activitatea în cursul unei luni.

4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului

de servicii medicale de baza

Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ luna sau nr. de ore Nr. total de puncte

1 2 3 4 = 2 x 3

1. Imunizari X X *)

2. Examen de bilant copii

- la externarea de la maternitate la domiciliul copilului 15

- la 1 luna, la domiciliul copilului 15

- la 2 luni 8

- la 4 luni 8

- la 6 luni 8

- la 9 luni 8

- la 12 luni 8

- la 15 luni 6

- la 18 luni 6

3. Control medical anual al asiguratilor cu vârsta cuprinsa între 2-18 ani 3

4. Control medical anual al asiguratilor în vârsta de peste 18 ani 3

5. Luarea în evidenta a bolnavilor TBC confirmat de medicul de specialitate, urmarirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenta 40/luna

6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis şi confirmat de specialist 20/caz confirmat

7. Supravegherea gravidei şi urmarirea lehuzei la ieşirea din maternitate şi la 4 saptamani X X **)

8. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanenta 10/ora

9. Servicii medicale acordate de medicul de familie care domicili. în localităţile rurale în care nu sunt organizate centre de permanenta

- între orele 20,00 - 8,00 20/solicitare

- până la orele 20,00 15/solicitare

TOTAL PACHET BAZA X

------------

*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de activitate

pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale

de baza

**) Se va trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bis

Notă: Formularul de la punctul 4 va fi insotit de lista cuprinzand distinct

pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza

conform precizarilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal

(CNP) a serviciilor medicale efectuate

5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal

de servicii medicale

Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ luna Nr. total de puncte

1 2 3 4 = 2 x 3

1. Servicii medicale pentru situaţii de urgenta 6/solicitare

2. Depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10/caz confirmat

3. Servicii de planificare familiala 4/solicitare

4. Imunizari X X ****)

TOTAL PACHET MINIMAL X

Notă

1. Se raporteaza şi se deconteaza o singura consultatie pe persoana pentru fiecare situaţie de urgenta;

2. Se raporteaza şi se deconteaza o singura consultatie per persoana pentru fiecare boala infectocontagioasa suspicionata şi confirmata;

3. Se decontează un singur serviciul medical (consiliere de planificare familială a femeii şi indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc) la o perioadă de minimum 3 luni.

Notă: Formularul de la punctul 5 va fi insotit de lista cuprinzand distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se raportează conform precizarilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate

Notă ****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale.

6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului

de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ luna Nr. total de puncte

1 2 3 4 = 2 x 3

1. Servicii medicale pentru situaţii de de urgenta 6/solicitare

2. Depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10/caz confirmat

3. Supravegherea gravidei X X ***)

4. Imunizari X X *****)

TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV X

TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU X

Notă

1. Se raporteaza şi se deconteaza o singura consultatie per persoana pentru

fiecare boala infectocontagioasa suspicionata şi confirmata;

2. Formularul de la punctul 6 va fi insotit de lista cuprinzand distinct

pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza

conform precizarilor de la Anexa 1-f) efectuat raportarile pe cod de

identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale

----------

***) Se va trece total pct. 6 col. 5 din anexa 1-f bis

*****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzand desfasuratorul de

activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii

medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului

.............................

Notă

Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 706 din 17 august 2006

Art. 6 — ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 Open official source

Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Preşedintele Casei Naţionale

de Asigurări de Sănătate,

Cristian Vlădescu

Bucureşti, 17 iulie 2006.

Nr. 315.

ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 706 din 17 august 2006

Anexa 1f) — ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 Open official source

*Font 7*

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Cabinet medical ................ Reprezentantul legal al cabinetului

Localitate ..................... ...................................

Judet .......................... Medic de familie ..................

(nume prenume)

CNP medic de familie ..............

DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZARI IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII

MEDICALE DE BAZA / PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE / PACHETULUI DE SERVICII

MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV

PENTRU LUNA ...................

┌────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────┬──────────────┬───────┐

│ │ │ │ │ │ │ Nr. puncte/ │ Nr. puncte/ │ │

│ │ Total persoane │ Total persoane │ │ Nr. imunizari │ Nr. imunizari ce │ imunizare │ imunizare │ │

│ │ catagrafiate │ imunizate din: │ │ egal cu 95% │ depasesc 95% │ aferent la │ aferent la │ │

│ │ din:*) │ │ │ │ │ 95% din │peste 95% din │ │

│ │ │ │ Procent │ │ │ imunizari │ imunizari │ │

│ Denumirea ├─────┬───────────┼─────┬───────────┤realizat ├─────┬─────────────┼─────┬─────────────┤ │ │ Nr. │

│ serviciului │ │ scoli │ │ scoli │ de │ │ scoli │ │ scoli │ │ │ total │

│ medical │ │ │ │ │imunizari│ │ │ │ │ │ │puncte │

│ │lista│ │lista│ │ **) │lista│ │lista│ │ │ │pe luna│

│ │pro- │ │pro- │ │ │pro- │ │pro- │ │ │ │ │

│ │prie │ │prie │ │ │prie │ │prie │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6= │C7= │ C8 = │C9 = │ C10= │ C11 │ C12 │ **) │

│ │ │ │ │ │(C4+C5)/ │95x │ 95 x C3/100 │C4-C7│ C5-C8 │ │ │ C13 = │

│ │ │ │ │ │(C2+C3) │C2/ │ │ │ │ │ │ (C7 + │

│ │ │ │ │ │ x 100 │100 │ │ │ │ │ │ C8)* │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11 + │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(C9+ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C10)* │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C12 │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│I. Imunizari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│conform progra- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│mului naţional │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│de imunizari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│a) antitubercu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│loase vaccin BCG│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│b) revaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│BCG, după caz, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│după verificarea│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│cicatricei post │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│primo vaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│c) testare PPD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│d)antihepatita B│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│e) antipolio- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│mielitica VPO │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│f) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tetanosului şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tusei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│convulsive - DTP│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│(sau DT la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cazurile la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│care vaccinarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│DTP este │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│contraindicata) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│g) antirujeolic │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│ antirujeolica │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│- antirubeolica-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│antiurliana │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│h) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│tetanosului - DT│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│i) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tetanosului - la│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│adult dT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│j) împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tetanosului - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│dT sau VTA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│II. antitetanos │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│la gravide pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│profilaxia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tetanosului la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│nou-nascut │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│III. alte vacci-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│nari în caz de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│necesitate, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│prin ordin al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ministrului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┴─────┴───────────┴─────┴───────────┴─────────┴─────┴─────────────┴─────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┼───────┤

│TOTAL │ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘

--------

*) Reprezinta asiguratii de pe lista proprie + pers. neinscrise pe lista proprie

dar repartizate de către DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizarilor

în scoli conform art. 1, alin 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 681/243/2006,

**) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completeaza coloanele 7-10.

În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11

Notă

1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe

tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesita o singura inoculare,

acestea se raporteaza o singură dată (inocularea respectiva) cu o nota

explicativa care să cuprindă tipuri

2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii

medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet minimal de servicii

medicale + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura

facultativ).

Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către medicul de familie

pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale

de baza + pachet minimal de servicii medicale + pachet de servicii

medicale pentru persoanele care se asigura facultativ), din care unul se

depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele

3 zile lucratoare ale lunii urmatoare, ca anexa la factura lunara;

Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale şi pe

cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnatura şi parafa medicului de familie

..............................................

ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 706 din 17 august 2006

Anexa 1f) bis — ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 Open official source

*Font 7*

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Cabinet medical ................ Reprezentantul legal al cabinetului

Localitate ..................... ...................................

Judet .......................... Medic de familie ..................

(nume prenume)

CNP medic de familie ..............

DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII

MEDICALE*) LUNA ..............

┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐

│ Denumirea │ Numar servicii pe zi │ Total │ Nr. puncte │Nr. total│

│ serviciului │ │servicii│ pe serviciu │puncte pe│

│ medical ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe luna │ sau pe caz │ luna │

│ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ confirmat │ │

├─────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=3x4 │

├─────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│ 2. Examen │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│de bilant copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│la externarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│de la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│maternitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │

│la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│la 1 luna │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │

│la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│3. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│asiguratilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cuprinsa între │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│2-18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│4. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│asiguratilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│în vârsta de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│5. Luarea în evi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│denta a bolnavu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│lui TBC, urmări- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│rea şi aplicarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tratamentului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│strict suprave- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│gheat, până la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│scoaterea din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│evidenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 40/luna │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│7. Bolnav TBC nou│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│descoperit activ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│de medicul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│familie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 20/caz**) │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│8. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cale acordate în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 10/ora │ │

│cadrul centrelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│de permanenta: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│9. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cale acordate de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│medicul de fami- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│lie care domicil.│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ în localităţi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│le rurale în care│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│nu sunt organiza-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│te centre de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│permanenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│ - între orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │20/solicitare│ │

│ 20,00 - 8,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│ - până la orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │15/solicitare│ │

│ 20,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴─────────────┴─────────┘

6. Supravegherea gravidei Total gravide asigurate din lista proprie consultate Total gravide consultate în cadrul pache- tului de servi- cii medicale pentru persoa- nele care se asigura facul- tativ Nr. puncte Nr. total puncte pe luna - pachet baza Nr. total puncte pe luna -pachet de servicii medicale pentru per- soanele care se asigura facultativ

0 1 2 3 4 = 1 x 3 5 = 2 x 3

Luarea în evi- denta în primul trimestru 10

Supravegherea

luna a 3-a 8

luna a 4-a 8

luna a 5-a 8

luna a 6-a 8

luna a 7-a 8

luna a 8-a 8

luna a 9-a 8

Urmarirea lehuzei

la ieşirea din maternitate 8

la 4 saptamani 8

Total pct. 6

TOTAL GENERAL x

-------

*) Se completeaza şi se ataseaza la factura lunara prezentată casei de

asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie.

**) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnatura şi parafa medicului de familie

....................................

Formularul se întocmeşte în doua exemplare din către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare, ca anexa la factura lunara.

ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 706 din 17 august 2006

Anexa 1g) — ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 Open official source

Casa de asigurări de sănătate

.............................

Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate

către Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate

Situaţia punctajului în asistenţa medicală primara

trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Numar puncte*1) pe trimestru

Luna Total puncte*1) "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor*) Puncte*1) pentru servicii medicale***)

1 2 3

I.

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte*1) raportate în plus sau în minus**)

------------

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă

cifrele existente după virgula sunt 0

*) Col. 4, pct. 2 lit. a), Col. 5, pct. 2 lit. b) sau Col. 5, pct. 3

după caz din anexa 1-e

**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un

trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece

cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru

anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de puncte raportata.

***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4

punctul 6 din Anexa 1-e.

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Notă

Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 706 din 17 august 2006

Anexa 1h) — ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 Open official source

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniti

intr-o localitate şi sumele aferente administrarii şi

funcţionarii acestor cabinete

┌──────────┬───────┬─────┬────────────────┬────────────┐

│ Numar de │ Numar │Venit│ Suma pentru │ Total sume │

│ zile │ zile │lunar│ chelt. de │ luate în │

│lucratoare│lucrate│ *) │administrare şi │ calculul │

│ale lunii │ │ │ functionare a │ drepturilor│

│ │ │ │cabinetului**) │ (col.3 + │

│ │ │ │ col. 3 x 1,5 │ col.4) x │

│ │ │ │ │ col.2/col.1│

├──────────┼───────┼─────┼────────────────┼────────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │

├──────────┼───────┼─────┼────────────────┼────────────┤

└──────────┴───────┴─────┴────────────────┴────────────┘

Pentru întreaga luna lucrata col. 2/col. 1 = 1

---------

*) Conform Cap. II, art. 28 lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile

acordarii asistentei medicale în cadrul sistemului asigurarilor sociale de

sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 706/2006

**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul

nr. 681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a

Contractului-cadru privind condiţiile acordarii asistentei medicale în

cadrul sistemului asigurarilor sociale de sănătate

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Formularul se întocmeşte de CAS într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi sta la baza completarii Anexei 1-i.

ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 706 din 17 august 2006

Anexa 1i) — ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 Open official source

Casa de asigurări de sănătate

.............................

Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către

Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate

Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniti intr-o localitate

trimestrul .......

┌──────────────┬──────┬─────────────┬───────────────┬────────────┐

│ Luna │Numar │Cheltuieli de│ Sume pentru │Total sume │

│ │medici│ personal*) │ cheltuieli de │ │

│ │ │ │administrare şi│ │

│ │ │ │ functionare a │ │

│ │ │ │ cabinetului**)│ │

├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5=3+4 │

├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤

│TOTAL │ │ │ │ │

├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤

│Sume │ │ │ │ │

│raportate în │ │ │ │ │

│plus sau în │ │ │ │ │

│minus***) │ │ │ │ │

└──────────────┴──────┴─────────────┴───────────────┴────────────┘

---------

*) Cheltuielile de personal reprezinta un venit echivalent cu media între

salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru

gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustarile prevăzute în

condiţiile stabilite în norme.

**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr.

681/243/2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a

Contractului-cadru privind condiţiile acordarii asistentei medicale în

cadrul sistemului asigurarilor sociale de sănătate

***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru

anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu

minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate

pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de suma raportata.

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Notă

Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 706 din 17 august 2006

Anexa 2a) — ORDIN nr. 315 din 17 iulie 2006 Open official source

*Font 7*

Casa de asigurări de sănătate ............. Medic de specialitate...............

Cabinetul medical ......................... (nume prenume)

Localitatea ............................... CNP medic de specialitate...........

Judeţul ...................................

Desfasurator lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate

Consultaţii medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale

de baza, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul

de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

LUNA ............. ANUL ...........

┌────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┬────┐

│ │ │ │Total│ Nr. │Nr. │

│ │ │ │con- │puncte*) │to- │

│Nr. │Specialitatea*) ...........│ Numar consultaţii pe zi │sul- │pe tip de │tal │

│crt.├───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ta- │de consul-│pun-│

│ │ Consultaţii │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│tii │tatie │cte │

├────┼───────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = │

│ │ │ │ │ │4x5 │

├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┼────┤

│ A │Pachetul de servicii │ │ │ │ │

│ │medicale de baza │ │ │ │ │

├────┼───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼──────────┼────┤

│ 1 │Consultaţii initiale total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │

│ │din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤

│ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤

│ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤

│ │- Adulti şi copii peste 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤

│ 2 │Consultaţii de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │

│ │total, din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │