DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 (60372) | RO

DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 261 din 29 martie 2005

Art. 1 — DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 Open official source

(1) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1a-1i.

(2) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a-2n şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(3) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din unităţile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3a-3g şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(4) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar, în vederea decontării lunare şi trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4a-4d şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(5) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale de îngrijiri la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5a, 5b şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(6) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală de recuperare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6a, 6b şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(7) Se utilizează formularele tipizate "Factură fiscală" fără T.V.A. în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate.

DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 261 din 29 martie 2005

Anexa 1a — DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 Open official source

Casa de asigurări de sănătate

.............................

Cabinet medical ............. Reprezentantul legal al cabinetului

Localitate .................. ...................................

Judeţ ....................... Medic de familie ..................

(nume prenume)

CNP medic de familie ..............

LISTA INITIALA A ASIGURATILOR INSCRISI

Grupa de vârsta ...........*)

┌────┬────────┬────────┬──────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │Semnatura │

│ │ │ │ │ │Codul │ │ │asiguratului │

│ │ Numele │ │ │Vârsta│cate- │ │Data │sau după caz │

│Nr. │ şi │ Cod │ Adresa │ la │goriei │ Data │iesi- │a apartina- │

│crt.│ prenu- │numeric │ asigu- │01.01.│ din │înscri-│ rii │torului legal│

│ │ mele │personal│ ratului │2005*)│care │ erii │de pe │sau a repre- │

│ │ asigu- │ │ │ │face │ pe │lista │zentantului │

│ │ ratului│ │ │ │parte │lista │ │legal al │

│ │ │ │ │ │asigu- │ │ │institutiei │

│ │ │ │ │ │ratul**)│ │ │tutelare │

├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤

│ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤

│ 2 │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤

│ . │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤

│ N │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴────────┴────────┴──────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴─────────────┘

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnatura şi parafa medicului de familie,

.....................................

Notă

*) Grupa de vârsta se completeaza conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1

din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor

metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condiţiile acordarii

asistentei medicale în cadrul sistemului asigurarilor sociale de sănătate

pentru anul 2005. Pentru asiguratii 0-1 an se va completa vârsta în luni

la data inscrierii pe lista.

**) Codul se completeaza conform nomenclatorului din anexa 1-b.

1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa

de asigurări de sănătate, în vederea contractarii, de către reprezentantul

legal al cabinetului medical şi se actualizeaza la solicitarea casei de

asigurări de sănătate pe baza anexei 1-c şi/sau anexei 1-d.

2. Datele din lista se vor completa cu majuscule.

DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 261 din 29 martie 2005

Art. 2 — DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 Open official source

(1) Anexele nr. 1-7 fac parte integrantă din prezenta decizie.

(2) Formularele cuprinse în prezenta decizie constituie modele-tip.

DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 261 din 29 martie 2005

Anexa 1b — DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 Open official source

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURATI

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────┐

│ CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL │COD │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤

│Copil în cadrul familiei │ 01 │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤

│Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat │02*)│

│ori unui organism privat autorizat │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤

│Salariat │ 03 │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤

│Pensionar pentru limita de vârsta │ 04 │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤

│Pensionar de invaliditate │05*)│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤

│Somer sau beneficiar alocaţie de sprijin │ 06 │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤

│Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, studenti sau ucenici şi care │ 07 │

│nu realizează venituri din munca │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤

│Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează │ 08 │

│venituri │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤

│Sot, sotie, parinti fără venituri proprii, aflati în întreţinerea unei │ 09 │

│persoane asigurate │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤

│Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege │ 10 │

│nr. 118/1990, modificat prin O.G. nr. 105/1999, aprobata prin Legea │ │

│nr. 189/2000 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤

│Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 │ 11 │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤

│Persoane prevăzute la art. 2 din Legea nr. 42/1990 │ 12 │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤

│Militari în termen │ 13 │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤

│Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare│ 14 │

│de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001 │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤

│Persoane ce executa o pedeapsă privativa de libertate sau arest preventiv│ 15 │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤

│Liber profesionisti │ 16 │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤

│Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contributiei la │ 17 │

│asigurarile de sănătate stabilite în raport cu venitul agricol │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤

│Persoane institutionalizate în centre de ingrijire şi asistenţa care nu │18*)│

│au medic incadrat │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤

│Persoane ale caror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 │19 │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼────┤

│Alte (ex. magistraţi-judecatori, procurori, etc.) │ 20 │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴────┘

--------

*) Pentru persoanele nou inscrise pe lista în aceste situaţii

se vor atasa actele doveditoare

DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 261 din 29 martie 2005

Art. 3 — DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 Open official source

Raportările efectuate de furnizorii de servicii medicale în baza contractelor de furnizare încheiate de aceştia cu casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti în anul 2005, în vederea decontării serviciilor medicale prestate, se realizează potrivit formularelor aprobate prin prezenta decizie.

DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 261 din 29 martie 2005

Anexa 1c — DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 Open official source

Casa de asigurări de sănătate

.............................

Cabinet medical ............. Reprezentantul legal al cabinetului

Localitate .................. ...................................

Judeţ ....................... Medic de familie ..................

(nume prenume)

CNP medic de familie ..............

MISCAREA LUNARA A ASIGURATILOR INSCRISI

PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE

IN LUNA ........ ANUL ......

A. Intrari/Iesiri în/din lista

┌────┬────────┬────────┬──────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │Semnatura │

│ │ │ │ │ │Codul │ │ │asiguratului │

│ │ Numele │ │ │Vârsta│cate- │ │Data │sau după caz │

│Nr. │ şi │ Cod │ Adresa │ la │goriei │ Data │iesi- │a apartina- │

│crt.│ prenu- │numeric │ asigu- │01.01.│ din │înscri-│ rii │torului legal│

│ │ mele │personal│ ratului │2005*)│care │ erii │de pe │sau a repre- │

│ │ asigu- │ │ │ │face │ pe │lista │zentantului │

│ │ ratului│ │ │ │parte │lista │ │legal al │

│ │ │ │ │ │asigu- │ │ │institutiei │

│ │ │ │ │ │ratul**)│ │ │tutelare │

├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤

└────┴────────┴────────┴──────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴─────────────┘

DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 261 din 29 martie 2005

Art. 4 — DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 Open official source

Decizia preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 51/2004 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 76 şi 76 bis din 29 ianuarie 2004, cu modificările şi completările ulterioare, îşi încetează valabilitatea.

DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 261 din 29 martie 2005

Anexa 1c — DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 Open official source

(continuare)

B. Recapitulatia asiguratilor inscrisi pe lista medicului de familie

IN LUNA ........... ANUL ........

┌─────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────┐

│ │ Numar asigurati │

│ ├────────────────┬─────────┬──────────┬─────────────┤

│ Grupa de vârsta │ Rămaşi în │ │ │ Rămaşi în │

│ │ evidenta la │ Intrari │ Iesiri │ evidenta la │

│ │sfârşitul lunii │ │ │ sfârşitul │

│ │ precedente │ │ │lunii în curs│

├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │

├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤

│sub 1 an - │ │ │ │ │

│ total din care: │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤

│copii incredintati sau │ │ │ │ │

│dati în plasament │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤

│1-4 ani - │ │ │ │ │

│ total din care │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤

│copii incredintati sau │ │ │ │ │

│dati în plasament │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤

│5-59 ani - │ │ │ │ │

│ total din care │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤

│copii incredintati sau │ │ │ │ │

│dati în plasament │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤

│pensionari de invalidi- │ │ │ │ │

│tate (care nu au implinit│ │ │ │ │

│vârsta de pensionare şi │ │ │ │ │

│care au fost pensionati │ │ │ │ │

│din motive de boala) │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤

│60 ani şi peste - │ │ │ │ │

│ total din care: │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤

│persoane institutiona- │ │ │ │ │

│lizate în centre de │ │ │ │ │

│ingrijire şi asistenţa │ │ │ │ │

│fără medic incadrat │ │ │ │ │

├─────────────────────────┼────────────────┼─────────┼──────────┼─────────────┤

│TOTAL │ │ │ │ │

└─────────────────────────┴────────────────┴─────────┴──────────┴─────────────┘

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnatura şi parafa medicului de familie,

.............................

Notă

Miscarea asiguratilor pe grupe de vârsta se face anual, la data de 1

ianuarie, luand în considerare vârsta implinita la acea data. Excepţie fac

asiguratii din grupa de vârsta sub 1 an, pentru care miscarea se face

lunar, până la implinirea varstei de 1 an.

*) Pentru asiguratii sub 1 an se trece vârsta (numar luni) la data

inscrierii pe lista.

**) Codul se completeaza conform nomenclatorului din anexa 1-b

La grupa de vârsta 5-59: totalul > nr. copiilor incredintati sau

dati în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa

de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului

medical în primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare.

2. Datele din lista se vor completa cu majuscule.

DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 261 din 29 martie 2005

Art. 5 — DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 Open official source

Casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului vor duce la îndeplinire prevederile prezentei decizii.

DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 261 din 29 martie 2005

Anexa 1d — DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 Open official source

Către Cabinet medical .........................

Localitatea .............................

Judeţ ...................................

STRUCTURA PE VÂRSTE NUMĂR ASIGURAŢI

SUB 1 AN ...............

din care copii încredinţaţi sau daţi în plasament ...............

1-4 ANI ...............

din care copii încredinţaţi sau daţi în plasament ...............

5-59 ANI ...............

din care

- copii încredinţaţi sau daţi în plasament ...............

- pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi

care au fost pensionaţi din motive de boală) ...............

60 ANI ŞI PESTE ...............

din care

- persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă fără medic

încadrat ...............

TOTAL ...............

Casa de asigurări de sănătate Am luat la cunoştinţă

............................. .....................

Data: ....................... Data: ...............

---------

*) Se completeaza pentru lunile în care se constată că exista inscrisi

care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contributiei în

urma verificării formularelor "Lista initiala a asiguratilor inscrisi" - pe

grupe de vârsta şi a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a

asiguratilor inscrisi cu anexarea listei de asigurati (cu specificarea

obligatorie a Codului Numeric Personal) se completeaza în doua exemplare

de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate

din care unul se inainteaza reprezentantului legal al cabinetului medical

până la data urmatoarei raportări.

DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 261 din 29 martie 2005

Art. 6 — DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 Open official source

Prezenta decizie va fi publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Preşedintele Casei Naţionale

de Asigurări de Sănătate,

Cristian Vlădescu

Bucureşti, 18 martie 2005.

Nr. 77.

DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 261 din 29 martie 2005

Anexa 1e — DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 Open official source

Casa de asigurări de sănătate

..................................

Cabinet medical .................. Reprezentantul legal al cabinetului

Localitate ....................... ...................................

Judeţ ............................ Medic de familie ..................

(nume prenume)

CNP medic de familie ..............

DESFASURATORUL

punctajului activităţii lunare a medicului de familie

LUNA .................. ANUL ..........

1. Numărul de puncte "per capita"

┌──────────────────┬──────────────────┬───────────────────┬──────────────────┐

│Grupa de vârsta │Nr.puncte/pers./an│Nr. persoane la │Nr. puncte │

│ │ │sfârşitul lunii │rezultat │

│ │ │precedente │ (col.2 x col.3) │

├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤

│ Sub 1 an │ 14,5 │ │ │

│ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤

│ │ 18,5 │ │ │

├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤

│ 1 - 4 ani │ 12 │ │ │

│ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤

│ │ 16 │ │ │

├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤

│ 5 - 59 ani │ 10 │ │ │

│ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤

│ │ 13 │ │ │

│ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤

│ │ 12,5 │ │ │

├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤

│ 60 ani şi peste │ 12,5 │ │ │

│ ├──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤

│ │ 14,5 │ │ │

├──────────────────┼──────────────────┼───────────────────┼──────────────────┤

│ TOTAL │ X │ │ │

│ │ │ │ │

└──────────────────┴──────────────────┴───────────────────┴──────────────────┘

Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite

I.)

a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = ...........

b) Dacă total col.4 mai mare de 23.000 --> 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,25 = ...............

II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă

a) Dacă total col.4 mai mic de 35.000 --> Total col.4 = .........

b) Dacă total col.4 mai mare de 35.000 --> 35.000 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ...............

III.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 29 din contractul-cadru şi care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului

- 80 % din numărul total de puncte rezultat conform

pct. I, lit. a) sau b) = ..................

Număr puncte pe lună .... = pct. I, lit. a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni;

pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit. b)/12 luni sau pct. III/12 luni.

2. Corectia numarului de puncte "per capita" în raport cu

gradul profesional şi cu condiţiile în care îşi desfăşoară activitatea

┌──────────────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────┐

│Numar puncte "per │ Ajustarea numarului de puncte │ │

│ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ │

│mentionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┤ │

│ 1 din │Majorarea/diminuarea│Condiţii în care │ Total numar de │

│ Desfasuratorul │numarului de puncte │îşi desfăşoară │puncte lunar (col. 1│

│ punctajului │ "per capita" în │ activitatea │ ± col. 2 + col. 3) │

│activităţii lunare│ functie de gradul │(col. 1 x procent│ │

│ a medicului de │profesional (col. 1 │ de majorare) │ │

│ familie │ x procent de │ │ │

│ │majorare/diminuare) │ │ │

├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │

├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤

└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘

b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf.

OG nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic

angajat cu contract individual de muncă

┌──────────────────┬───────────────────────────────────────────────┬───────────┐

│Numar puncte "per │ Ajustarea numarului de puncte │ │

│ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ │

│mentionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┬────────┤ │

│ 1 din │Majorarea/diminuarea│Majorarea/diminu-│Condiţii│Total numar│

│ Desfasuratorul │numarului de puncte │area numarului de│de muncă│de puncte │

│ punctajului │ "per capita" în │puncte "per capi-│(col.1 x│lunar │

│activităţii lunare│ functie de gradul │ta" în functie de│procent │(col. 1 ± │

│ a medicului de │profesional al │gradul profesio- │de majo-│col. 2 ± │

│ familie │medicului titular*) │nal al medicului │rare) │col. 3 + │

│ │ │angajat**) │ │ col. 4) │

├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │

├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤

└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────┴───────────┘

--------

*) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică

la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv;

**) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică

pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col. 1 şi cele

la care se aplică corecţia în raport cu gradul profesional al medicului

titular; (23.000 puncte).

3. Recapitulatie punctaj pentru persoane inscrise pe lista

în functie de perioada de activitate

┌──────────┬───────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────────────┐

│ Numar de │Perioada de│ Numar zile │ Total │ Total puncte "per capita" │

│ zile │intrerupere│lucratoare luate│ puncte │luate în calculul drepturilor│

│lucratoare│ (zile │ în calcul │pe luna │ col. 3 │

│ale lunii │lucratoare)│ (col. 1 - │pct. 2a)│ col. 4 x ─────- │

│ │ │ col. 2) │col. 4 │ col. 1 │

│ │ │ │sau pct.│ │

│ │ │ │2b)col.5│ │

├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │

├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤

└──────────┴───────────┴────────────────┴────────┴─────────────────────────────┘

Se completeaza pentru medicii cu liste proprii de asigurati care incep

sau intrerup activitatea în cursul unei luni.

4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului

de servicii medicale de baza

┌─────────────────────────────────────────┬─────────────┬────────────┬─────────┐

│ │Nr. puncte pe│Nr. persoane│ Nr. │

│ Denumirea serviciului medical │serviciu sau │beneficiare/│total de │

│ │ pe caz │luna sau nr.│ puncte │

│ │ confirmat │de ore │ │

├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│

├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤

│1. Imunizari conform programului naţional│ X │ X │ *) │

│de imunizari │ │ │ │

├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤

│ 2. Examen de bilant copii: │ │ │ │

├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤

│- la externarea de la maternitate │ 15 │ │ │

├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤

│- la 1 luna │ 15 │ │ │

├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤

│- la 2 luni │ 8 │ │ │

├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤

│- la 4 luni │ 8 │ │ │

├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤

│- la 6 luni │ 8 │ │ │

├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤

│- la 9 luni │ 8 │ │ │

├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤

│- la 12 luni │ 8 │ │ │

├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤

│- la 15 luni │ 6 │ │ │

├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤

│- la 18 luni │ 6 │ │ │

├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤

│3. Control medical anual al asiguratilor │ │ │ │

│ cu vârsta cuprinsa între 2-18 ani │ 3 │ │ │

├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤

│4. Control medical anual al asiguratilor │ │ │ │

│ în vârsta de peste 18 ani │ 3 │ │ │

├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤

│5. Luarea în evidenta a bolnavilor TBC │ │ │ │

│confirmat de medicul de specialitate, │ │ │ │

│urmarirea şi aplicarea tratamentului │ │ │ │

│strict supravegheat, până la scoaterea │ │ │ │

│din evidenta │ 40/luna │ │ │

│ │ │ │ │

├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤

│6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de │ 20/caz │ │ │

│medicul de familie, trimis şi confirmat │ confirmat │ │ │

│de specialist │ │ │ │

├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤

│7. Supravegherea gravidei şi urmarirea │ X │ X │ **) │

│lehuzei la ieşirea din maternitate şi la │ │ │ │

│4 saptamani │ │ │ │

├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤

│8. Servicii medicale acordate în cadrul │ 10/ora │ │ │

│centrelor de permanenta │ │ │ │

├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤

│9. Servicii medicale acordate de medicul │ │ │ │

│de familie care locuieste în localităţile│ │ │ │

│rurale în care nu sunt organizate centre │ │ │ │

│de permanenta │ │ │ │

├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤

│- între orele 20,00 - 8,00 │20/solicitare│ │ │

├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤

│- până la orele 20,00 │15/solicitare│ │ │

├─────────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼─────────┤

│TOTAL PACHET BAZA │ X │ │ │

└─────────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴─────────┘

------------

*) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfăşurătorul de activitate

pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale

de bază

**) Se va trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bis

Notă: Formularul de la punctul 4 va fi insotit de lista cuprinzand distinct

pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza

conform precizarilor de la Anexa 1-f) raportarile pe cod numeric personal

(CNP) a serviciilor medicale efectuate

5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal

de servicii medicale

┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┐

│ │ Nr. puncte │Nr. persoane│ Nr. │

│ Denumirea serviciului medical │pe serviciu │beneficiare/│total de │

│ │ sau pe caz │ luna │ puncte │

│ │ confirmat │ │ │

├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│

├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤

│1. Servicii medicale pentru situaţii de │ │ │ │

│ de urgenta │6/solicitare│ │ │

├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤

│2. Depistare de boli cu potenţial │ 10/caz │ │ │

│ endemo-epidemic │confirmat │ │ │

├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤

│3. Servicii de planificare familiala │4/solicitare│ │ │

├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤

│TOTAL PACHET MINIMAL │ X │ │ │

└─────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┘

Notă

1. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie pe persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă;

2. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală infectocontagioasă suspicionată şi confirmată;

Notă: Formularul de la punctul 5 va fi insotit de lista cuprinzand distinct pentru fiecare serviciu medical raportarile pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale efectuate

6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului

de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

┌─────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────┬─────────┐

│ │ Nr. puncte │Nr. persoane│ Nr. │

│ Denumirea serviciului medical │pe serviciu │beneficiare/│total de │

│ │ sau pe caz │ luna │ puncte │

│ │ confirmat │ │ │

├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │4 = 2 x 3│

├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤

│1. Servicii medicale pentru situaţii de │ │ │ │

│ de urgenta │6/solicitare│ │ │

├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤

│2. Depistare de boli cu potenţial │ 10/caz │ │ │

│ endemo-epidemic │confirmat │ │ │

├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤

│3. Supravegherea gravidei │ X │ X │ ***) │

├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤

│4. Imunizari conform programului │ │ │ │

│ naţional de imunizari │ X │ X │ ****) │

├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤

│TOTAL PACHET SERVICII PENTRU │ │ │ │

│PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV │ X │ │ │

├─────────────────────────────────────────┼────────────┼────────────┼─────────┤

│TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU │ X │ │ │

└─────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────┴─────────┘

Notă

1. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru

fiecare boală infectocontagioasă suspicionată şi confirmată;

2. Formularul de la punctul 6 va fi insotit de lista cuprinzand distinct

pentru fiecare serviciu medical (exceptand imunizarile, care se raporteaza

conform precizarilor de la Anexa 1-f) efectuat raportarile pe cod de

identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale

----------

***) Se va trece total pct. 6 col. 5 din anexa 1-f bis

****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfăşurătorul de

activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii

medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului

.............................

Notă

Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 261 din 29 martie 2005

Anexa 1f — DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 Open official source

*Font 7*

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Cabinet medical ................ Reprezentantul legal al cabinetului

Localitate ..................... ...................................

Judet .......................... Medic de familie ..................

(nume prenume)

CNP medic de familie ..............

DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUI

DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ / PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE

PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV

PENTRU LUNA ...................

┌────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────┬──────────────┬───────┐

│ │ │ │ │ │ │ Nr. puncte/ │ Nr. puncte/ │ │

│ │ Total persoane │ Total persoane │ │ Nr. imunizari │ Nr. imunizari ce │ imunizare │ imunizare │ │

│ │ catagrafiate │ imunizate din: │ │ egal cu 95% │ depasesc 95% │ aferent la │ aferent la │ │

│ │ din:*) │ │ │ │ │ 95% din │peste 95% din │ │

│ │ │ │ Procent │ │ │ imunizari │ imunizari │ │

│ Denumirea ├─────┬───────────┼─────┬───────────┤realizat ├─────┬─────────────┼─────┬─────────────┤ │ │ Nr. │

│ serviciului │ │ scoli │ │ scoli │ de │ │ scoli │ │ scoli │ │ │ total │

│ medical │ │ │ │ │imunizari│ │ │ │ │ │ │puncte │

│ │lista│ │lista│ │ **) │lista│ │lista│ │ │ │pe luna│

│ │pro- │ │pro- │ │ │pro- │ │pro- │ │ │ │ │

│ │prie │ │prie │ │ │prie │ │prie │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6= │C7= │ C8 = │C9 = │ C10= │ C11 │ C12 │ **) │

│ │ │ │ │ │(C4+C5)/ │95x │ 95 x C3/100 │C4-C7│ C5-C8 │ │ │ C13 = │

│ │ │ │ │ │(C2+C3) │C2/ │ │ │ │ │ │ (C7 + │

│ │ │ │ │ │ x 100 │100 │ │ │ │ │ │ C8)* │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11 + │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(C9+ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C10)* │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C12 │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│I. Imunizari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│antituberculoasa│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│vaccin BCG │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│revaccinare BCG,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│după caz, după │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│verificarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│cicatricei post │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│primo vaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│testare PPD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│antihepatita B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│antipolio- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│mielitica VPO │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tetanosului şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tusei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│convulsive - DTP│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│(sau DT la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cazurile la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│care vaccinarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│DTP este │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│contraindicata) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│antirujeolic şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│antirujeolica - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│antirubeolica- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│antiurliana │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│tetanosului - DT│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tetanosului - la│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│adult dT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tetanosului - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│dT sau VTA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│antitetanos la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│gravide pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│profilaxia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tetanosului la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│nou-nascut │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│alte vaccinari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│în caz de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│necesitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│stabilite │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│prin ordin al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ministrului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┴─────┴───────────┴─────┴───────────┴─────────┴─────┴─────────────┴─────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┼───────┤

│TOTAL │ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘

--------

*) Reprezintă asiguraţii de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie

dar repartizate de către DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizărilor

în şcoli conform art. 1 alin. 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 56/45/2005

**) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10.

În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11

Notă

1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe

tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesită o singură inoculare,

acestea se raportează o singură dată (inocularea respectivă) cu o notă

explicativă care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea

respectivă şi cu confirmarea directiei de sănătate publică

2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii

medicale (pachet de servicii medicale de bază + pachet de servicii medicale

pentru persoanele care se asigură facultativ) care cuprinde imunizările

conform programului naţional de imunizări;

Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către medicul de familie

pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale

de bază + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură

facultativ), din care unul se depune la CAS de către reprezentantul

legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare,

ca anexă la factura lunară;

Formularul va fi insotit de lista cuprinzând raportările nominale şi pe

cod numeric personal (CNP) a vaccinărilor efectuate;

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnatura şi parafa medicului de familie

..............................................

DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 261 din 29 martie 2005

Anexa 1f bis — DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 Open official source

*Font 7*

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Cabinet medical ................ Reprezentantul legal al cabinetului

Localitate ..................... ...................................

Judet .......................... Medic de familie ..................

(nume prenume)

CNP medic de familie ..............

DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII

MEDICALE*) LUNA ..............

┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐

│ Denumirea │ Numar servicii pe zi │ Total │ Nr. puncte │Nr. total│

│ serviciului │ │servicii│ pe serviciu │puncte pe│

│ medical ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe luna │ sau pe caz │ luna │

│ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ confirmat │ │

├─────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=3x4 │

├─────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│ 2. Examen │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│de bilant copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│la externarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│de la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│maternitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │

│la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│la 1 luna │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 15 │ │

│la domiciliul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│copilului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│3. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│asiguratilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cuprinsa între │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│2-18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│4. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│asiguratilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│în vârsta de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│5. Luarea în evi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│denta a bolnavu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│lui TBC, urmări- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│rea şi aplicarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tratamentului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│strict suprave- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│gheat, până la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│scoaterea din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│evidenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 40/luna │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│7. Bolnav TBC nou│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│descoperit activ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│de medicul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│familie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 20/caz**) │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│8. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cale acordate în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 10/ora │ │

│cadrul centrelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│de permanenta: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│9. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cale acordate de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│medicul de fami- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│lie care locuies-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│te în localităţi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│le rurale în care│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│nu sunt organiza-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│te centre de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│permanenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│ - între orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │20/solicitare│ │

│ 20,00 - 8,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│ - până la orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │15/solicitare│ │

│ 20,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴─────────────┴─────────┘

DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 261 din 29 martie 2005

Anexa 1f bis — DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 Open official source

(continuare)

*Font 8*

┌────────────────┬───────────────────┬────────────────────┬──────┬────────────────┬────────────────┐

│6. Supravegherea│ Total gravide │ Total gravide │ Nr. │ Nr. total │ Nr. total │

│gravidei │asigurate din lista│consultate în cadrul│puncte│puncte pe luna -│puncte pe luna -│

│ │proprie consultate │pachetului de servi-│ │ pachet baza │pachet de servi-│

│ │ │cii medicale pentru │ │ │cii medicale │

│ │ │persoanele care se │ │ │pentru persoane-│

│ │ │asigura facultativ │ │ │le care se asi- │

│ │ │ │ │ │gura facultativ │

├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│ 0 │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 = 1 x 3 │ 5 = 2 x 3 │

├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│Luarea în evi- │ │ │ 10 │ │ │

│denta în primul │ │ │ │ │ │

│trimestru │ │ │ │ │ │

├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│Supravegherea: │ │ │ │ │ │

├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│luna a 3-a │ │ │ 8 │ │ │

├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│luna a 4-a │ │ │ 8 │ │ │

├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│luna a 5-a │ │ │ 8 │ │ │

├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│luna a 6-a │ │ │ 8 │ │ │

├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│luna a 7-a │ │ │ 8 │ │ │

├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│luna a 8-a │ │ │ 8 │ │ │

├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│luna a 9-a │ │ │ 8 │ │ │

├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│Urmarirea │ │ │ │ │ │

│lehuzei: │ │ │ │ │ │

├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│la ieşirea din │ │ │ 8 │ │ │

│maternitate │ │ │ │ │ │

├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│la 4 saptamani │ │ │ 8 │ │ │

├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│Total pct. 6 │ │ │ │ │ │

├────────────────┼───────────────────┼────────────────────┼──────┼────────────────┼────────────────┤

│TOTAL GENERAL │ │ │ x │ │ │

└────────────────┴───────────────────┴────────────────────┴──────┴────────────────┴────────────────┘

-------

*) Se completeaza şi se ataseaza la factura lunara prezentată casei de asigurări

de sănătate de către fiecare medic de familie.

**) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnatura şi parafa medicului de familie

....................................

Formularul se întocmeşte în doua exemplare din către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexa la factura lunara.

DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 261 din 29 martie 2005

Anexa 1g — DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 Open official source

Casa de asigurări de sănătate

.............................

Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate

către Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate

Situaţia punctajului în asistenţa medicală primara

trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului

┌─────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ │ Numar puncte*1) pe trimestru │

│ ├───────────────────────────────┬────────────────────────────┤

│ Luna │ Total puncte*1) "per │ Puncte*1) pentru servicii │

│ │ capita" ajustate luate în │ medicale***) │

│ │ calculul drepturilor*) │ │

├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│I. │ │ │

├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│II. │ │ │

├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│III. │ │ │

├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│TOTAL │ │ │

├─────────────────┼───────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│Nr. puncte*1) │ │ │

│raportate în plus│ │ │

│sau în minus**) │ │ │

└─────────────────┴───────────────────────────────┴────────────────────────────┘

------------

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu doua zecimale, chiar dacă cifrele

existente după virgula sunt 0

*) Col. 4, pct. 2 lit. a), Col. 5, pct. 2 lit. b) sau Col. 5, pct. 3

după caz din anexa 1-e

**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru

anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus

numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat

pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.

***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4

punctul 6 din Anexa 1-e.

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Notă

Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 261 din 29 martie 2005

Anexa 1h — DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 Open official source

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniti

intr-o localitate şi sumele aferente administrarii şi

funcţionarii acestor cabinete

┌──────────┬───────┬─────┬───────────────┬───────────┐

│ Numar de │ Numar │Venit│ Suma pentru │Total sume │

│ zile │ zile │lunar│ chelt. de │luate în │

│lucratoare│lucrate│ *) │administrare şi│calculul │

│ale lunii │ │ │ functionare a │drepturilor│

│ │ │ │cabinetului**) │(col.3 + │

│ │ │ │ col. 3 x 1,5 │col.4) x │

│ │ │ │ │col.2/col.1│

├──────────┼───────┼─────┼───────────────┼───────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │

├──────────┼───────┼─────┼───────────────┼───────────┤

└──────────┴───────┴─────┴───────────────┴───────────┘

Pentru întreaga lună lucrată col. 2/col. 1 = 1

---------

*) Conform Cap. II, art. 28 lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile

acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de

sănătate pentru anul 2005, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005

**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul

nr. 56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a

Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul

sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2005

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Formularul se întocmeşte de CAS într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-i.

DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 261 din 29 martie 2005

Anexa 1i — DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 Open official source

Casa de asigurări de sănătate

.............................

Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către

Casa Naţionala de Asigurari de Sănătate

Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniti intr-o localitate

trimestrul .......

┌──────────────┬──────┬─────────────┬───────────────┬────────────┐

│ Luna │Numar │Cheltuieli de│ Sume pentru │Total sume │

│ │medici│ personal*) │ cheltuieli de │ │

│ │ │ │administrare şi│ │

│ │ │ │ functionare a │ │

│ │ │ │ cabinetului**)│ │

├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5=3+4 │

├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤

│TOTAL │ │ │ │ │

├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┤

│Sume │ │ │ │ │

│raportate în │ │ │ │ │

│plus sau în │ │ │ │ │

│minus***) │ │ │ │ │

└──────────────┴──────┴─────────────┴───────────────┴────────────┘

---------

*) Cheltuielile de personal reprezinta un venit echivalent cu media între

salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru

gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustarile prevăzute în

condiţiile stabilite în norme.

**) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr.

56/45/2005 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a

Contractului-cadru privind condiţiile acordarii asistentei medicale în

cadrul sistemului asigurarilor sociale de sănătate pentru anul 2005.

***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru

anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu

minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate

pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de suma raportata.

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PRESEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Notă

Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se inainteaza Casei Naţionale de Asigurari de Sănătate la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 261 din 29 martie 2005

Anexa 2a — DECIZIE nr. 77 din 18 martie 2005 Open official source

*Font 7*

Casa de asigurări de sănătate ............. Medic de specialitate...............

Cabinetul medical ......................... (nume prenume)

Localitatea ............................... CNP medic de specialitate...........

Judeţul ...................................

Desfasurator lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate

Consultaţii medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale

de baza, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul

de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

LUNA ............. ANUL ...........

┌────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┬────┐

│ │ │ │Total│ Nr. │Nr. │

│ │ │ │con- │puncte*) │to- │

│Nr. │Specialitatea*) ...........│ Numar consultaţii pe zi │sul- │pe tip de │tal │

│crt.├───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ta- │de consul-│pun-│

│ │ Consultaţii │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│tii │tatie │cte │

├────┼───────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = │

│ │ │ │ │ │4x5 │

├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┼────┤

│ A │Pachetul de servicii │ │ │ │ │

│ │medicale de baza │ │ │ │ │

├────┼───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼──────────┼────┤

│ 1 │Consultaţii initiale total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │

│ │din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤

│ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤

│ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤

│ │- Adulti şi copii peste 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤

│ 2 │Consultaţii de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │

│ │total, din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │