RO
NORME METODOLOGICE din 3 februarie 2005
Statutory Text (1 Articles)
de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005*)
ANEXA Nr. 1
PACHETUL DE SERVICII MEDICALE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ PRIMARĂ CAP. I PACHET DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ
A. Servicii profilactice
l. Urmărirea dezvoltării fizice şi psihomotorie a copilului prin examene de
bilanţ
a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului;
b) la l lună - la domiciliul copilului;
c) la 2 luni;
d) la 4 luni;
e) la 6 luni;
f) la 9 luni;
g) la 12 luni;
h) la 15 luni;
i) la 18 luni.
2. Supravegherea gravidei, conform normelor metodologice emise de Ministerul Sănătăţii
a) luarea în evidenţă în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 9-a;
c) urmărirea lehuzei la ieşirea din maternitate şi la 4 săptămâni;
d) consiliere pre şi post testare pentru HIV şi lues a femeii gravide.
3. Control medical anual al copiilor de la 2 la 18 ani - examen de bilanţ.
4. Control medical anual al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate
Controlul medical cuprinde
- consultaţie (anamneză, examen obiectiv, diagnostic);
- recomandare pentru examene paraclinice atunci când există argumente clinice de suspiciune a unei stări patologice consemnate în foaia de observaţie.
5. Servicii de planificare familială
- consiliere de planificare familială;
- indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.
6. Imunizări conform programului naţional de imunizări
a) antituberculoasă - vaccin BCG;
b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare;
c) testarea PPD;
d) antihepatită B;
e) antipoliomielitică VPO;
f) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată);
g) antirujeolică şi antirujeolică-antirubeolică-antiurliană;
h) împotriva difteriei şi tetanosului - DT (revaccinare);
i) împotriva difteriei şi tetanosului la adulţi - dT (revaccinare);
j) împotriva tetanosului - dT sau VTA;
k) antitetanos la gravide pentru profilaxia tetanosului la nou-născut;
1) alte vaccinări în caz de necesitate, stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii.
7. Educaţie medico-sanitară şi consiliere pentru prevenirea şi combaterea factorilor de risc cardiovascular, oncologic precum şi consilierea antidrog.
8. Controale periodice pentru afecţiunile care necesită dispensarizare conform nonnelor stabilite de Ministerul Sănătăţii.
9. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis şi confirmat de specialist.
B. Servicii medicale curative
1. Consultaţie (anamneză, examen obiectiv, diagnostic) în caz de boală sau accident. Se acordă asiguratului până la 2 consultaţii pe lună, cu excepţia urgenţelor şi a controalelor anuale şi periodice, care nu se includ în acest număr.
2. Manevre de mică chirurgie şi tratament injectabil, după caz.
3. Prescriere de tratament medical şi igienico-dietetic.
4. Recomandare de investigaţii paraclinice pentru stabilirea diagnosticului, prin bilet de trimitere, ca o consecinţă a actului medical propriu.
5. Eliberare de bilet de trimitere pentru cazurile care depăşesc competenţa medicului de familie, cu scurt istoric medical al asiguratului, către alte specialităţi medicale, după caz, fie în sistem ambulatoriu (de preferinţă), fie la spital. La biletul de trimitere în vederea internării, medicul de familie va ataşa rezultatele investigaţiilor paraclinice efectuate în regim ambulatoriu atunci când acestea au fost necesare pentru a susţine şi/sau confirma diagnosticul menţionat pe biletul de trimitere în vederea internării şi data la care au fost efectuate, care completează tabloul clinic pentru care se solicită internarea.
6. Luarea în evidenţă a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenţă. Pentru persoanele care refuză aplicarea tratamentului medicii de familie vor apela la sprijinul organelor de poliţie şi al autorităţilor publice locale.
7. Asistenţă medicală la domiciliu pentru
a) copii în vârstă de până la I an, în caz de boală şi accident, ce nu permit deplasarea la cabinetul medical;
b) urgenţe medico-chirurgicale, pentru situaţiile care nu permit deplasarea la cabinetul medical;
c) asiguraţii de orice vârstă cu insuficienţă motorie a trenului inferior din orice cauză, insuficienţă cardiacă Clasa IV-NIHA, bolnavi în fază terminală, cu alte afecţiuni grave pentru care, la recomandarea printr-o scrisoare medicală a medicului de specialitate, nu este permisă deplasarea (repaus absolut) şi care necesită monitorizare şi tratament;
8. Monitorizarea tratamentului ş1 a evoluţiei stării de sănătate a bolnavilor
CrOlllCl.
C, Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă
a) asistenţă medicală în urgenţe medico-chirurgicale (anamneză, examen clinic şi tratament), în limita competenţei medicului de familie şi a posibilităţilor tehnice medicale;
b) trimitere, pentru cazurile care depăşesc competenţa medicului de familie, către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate sau pentru internare la spital, după caz.
Asiguraţii beneficiază de aceste servicii, indiferent de medicul de familie pe lista căruia sunt înscrişi.
Medicaţia pentru cazurile de urgenţă se asigură din trusa de urgenţă.
Serviciile medicale pentru situaţiile de urgenţă se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit, iar în afara acestui program, în centre de permanenţă. În localităţile rurale în care nu sunt organizate centre de permanenţă serviciile de urgenţă se acordă de medicij de familie care domiciliază în localităţile respective şi fac dovada în acest sens. In situaţia în care în localitatea rurală nu domiciliază un medic de familie, serviciile medicale pentru situaţiile de tu-genţă se acordă în centre de permanenţă sau dacă nu sunt organizate prin intermediul serviciilor medicale specializate publice de urgenţă şi transport sanitar.
D. Activităţi de suport
Eliberare de acte medicale: certificat de concediu medical, certificat de deces, cu excepţia situaţiilor de suspiciune care necesită expertiză medico-legală, certificat medical pentru îngrijirea copilului bolnav, conform prevederilor legale; adeverinţe medicale pentru copii necesare înscrierii în colectivităţi; scutiri medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri; adeverinţe medicale solicitate de personalul sanitar pentru exercitarea profesiei precum şi de celălalt personal angajat în sistemul sanitar şi al asigurărilor sociale de sănătate.
E. Activităţi cuprinse în baremul de activităţi practice conform curriculei de pregătire în specialitatea "medicină de familie" şi în concordanţă cu competenţele
obţinute pentru activitatea ce face obiectul contractului de furnizare de serv1c11 medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.
CAP.II PACHET MINIMAL DE SERVICII MEDICALE
A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă
a) asistenţa medicală în urgenţe medico-chirurgicale (anamneză, examen clinic şi tratament), în limita competenţei şi a posibilităţilor tehnice medicale;
b) trimitere, pentru cazurile care depăşesc competenţa medicului de familie, către medicul de specialitate sau pentru internare în spital, după caz.
Medicaţia pentru cazurile de urgenţă se asigură din trusa de urgenţă.
Serviciile medicale pentru situaţiile de urgenţă se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit, iar în afara acestui program, în centre de permanenţă. În localităţile rurale în care nu sunt organizate centre de permanenţă serviciile de urgenţă se acordă de medicii de familie care domiciliază în localităţile respective şi fac dovada în acest sens.
În situat,ia în care în localitatea rurală nu domiciliază un medic de familie, serviciile medicale pentru situaţiile de urgenţă se acordă în centre de permanenţă sau dacă nu sunt organizate prin intermediul serviciilor medicale specializate publice de urgenţă şi transport sanitar.
Se raportează şi se decontează o singură consultaţie pe persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă.
B. Depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic (examen obiectiv, diagnostic prezumtiv, trimiterea la spitalele de specialitate pentru confirmare şi tratament). Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală infectocontagioasă suspicionată şi confirmată.
C. Servicii de planificare familială
a) consiliere de planificare familială a femeii;
b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.
Casele de asigurări de sănătate decontează un singur serviciu medical prevăzut la lit. a) şi b), la o perioadă de minimum 3 luni.
CAP.III PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV
A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă
a) asistenţa medicală în urgenţe medico-chirurgicale (anamneză, examen clinic şi tratament), în limita competenţei şi a posibilităţilor tehnice medicale;
b) trimitere, pentru cazurile care depăşesc competenţa medicului de familie, către medicul de specialitate sau pentru internare în spital, după caz.
Medicaţia pentru cazurile de urgenţă se asigură din trusa de urgenţă.
Serviciile medicale pentru situaţiile de urgenţă se acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul programului de lucru stabilit, iar în afara acestui program, în centre de permanenţă. În localităţile rurale în care nu sunt organizate centre de permanenţă serviciile de urgenţă se acordă de medicii de familie care domiciliază în localităţile respective şi fac dovada în acest sens.
În situaţia în care în localitatea rurală nu domiciliază nici un medic de familie, serviciile medicale pentru situaţiile de urgenţă se acordă în centre de permanenţă sau, dacă acestea nu sunt organizate, prin intermediul serviciilor medicale specializate publice de urgenţă şi transport sanitar.
B. Depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic (examen obiectiv, diagnostic prezumtiv, trimiterea la spitalele de specialitate pentru confirmare şi tratament). Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală infectocontagioasă suspicionată.
C. Supravegherea gravidei, conform normelor metodologice emise de Ministerul Sănătăt,ii
a) luarea în evidenţă în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 9-a;
c) urmărirea lehuzei la ieşirea din maternitate şi la 4 săptămâni.
D. Imunizări conform programului naţional de imunizări
a) antituberculoasă - vaccin BCG;
b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare;
c) testarea PPD;
d) antihepatită B;
e) antipoliomielitică VPO;
f) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată);
g) antirujeolică şi antirujeolică-antin1beolică-antiurliană;
h) împotriva difteriei şi tetanosului - DT (revaccinare);
i) împotriva difteriei şi tetanosului la adulţi - dT (revaccinare);
j) împotriva tetanosului - dT sau VTA;
k) antitetanos la gravide pentru profilaxia tetanosului la nou-născut;
l) alte vaccinări în caz de necesitate, stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii.
ANEXA Nr. 2
MODALITĂTILE DE PLATĂ
în asistenţa medicală primară pentru fu'rnizarea de servicii medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază şi în pachetul minimal de servicii medicale precum şi pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
ART.I (1) Modalităţile de plată în asistenţa medicală primară sunt: plata "per capita" prin tarif pe persoană asigurată, conform listei proprii de asiguraţi şi plata prin tarif pe serviciu medical, pentru unele servicii medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază, serviciile medicale prevăzute în pachetul minimal de serv1c11 medicale şi în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ.
(2) Suma cuvenită prin plata "per capita" pentru serviciile menţionate la lit. d) se calculează prin înmulţirea numărului de puncte rezultat în raport cu numărul şi structura pe grupe de vârstă a asiguraţilor înscrişi în lista medicului de familie, conform lit. a) sau b), ajustat în funcţie de condiţiile prevăzute la lit. c), cu valoarea stabilită pentru un punct.
a) numărul de puncte acordat în raport cu numărul şi structura pe grupe de vârstă a asiguraţilor se stabileşte astfel
1. numărul de puncte, acordat pe o persoană înscrisă în listă, în raport cu vârsta asiguratului
Grupa de vârstă
Sub 1 an
1 - 4 ani
5 - 59 de ani
60 de ani şi peste
Număr de puncte/persoană/an
14,5
12
10
12,5
La stabilirea numărului de puncte în raport cu numărul şi structura pe grupe de vârstă a asiguraţilor înscrişi în lista proprie a medicului de familie, pentru persoanele care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionate din motive de boală, în locul punctajului aferent grupei de vârstă în care acestea se încadrează se acordă 12,5 puncte/persoană/an;
2. în situaţia în care în lista medicului de familie sunt înscrişi copii încredinţaţi sau daţi în plasament, potrivit legii, unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat, numărul de puncte aferent acestora este
- pentru grupa de vârstă sub 1 an - 18,5 puncte;
- pentru grupa de vârstă 1 - 4 ani - 16 puncte;
- pentru grupa de vârstă 5 - 18 ani - 13 puncte.
În situaţia în care în lista medicului de familie sunt înscrise persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă care nu au medic încadrat, numărul de puncte aferent acestora este de 14,5 puncte pentru grupa de vârstă 60 de ani şi peste.
În acest sens, medicii de familie ataşează la fişa medicală actele doveditoare pentru pensionarii pe motiv de boală înscrişi pe lista proprie şi actele doveditoare care
atestă calitatea de copil încredinţat sau dat în plasament şi de persoană instituţionalizată.
3. la calculul numărului lunar de puncte "per capita", conform art. I alin. (2), se iau în considerare asiguraţii înscrişi în lista medicului de familie, existenţi în ultima zi a lunii precedente.
Mişcarea asiguraţilor dintr-o grupă de vârstă în alta se face astfel: pentru asiguraţii din grupa de vârstă O - I an trecerea în grupa de vârstă următoare se face în luna următoare împlinirii vârstei de l an; pentru asiguraţii din grupele de vârstă I - 4 ani, 5 - 59 de ani, 60 şi peste 60 de ani înscrierea în grupele de vârstă respective se face în funcţie de vârsta împlinită la data de I ianuarie a anului respectiv.
4. în situaţia în care numărul total de puncte rezultat în raport cu numărul de asiguraţi de pe lista fiecărui medic de familie şi structura acestora pe grupe de vârstă este mai mare de 23.OOO de puncte/an şi numărul de asiguraţi înscrişi pe lista medicului de familie este mai mare de 2.000, punctele ce depăşesc acest nivel se reduc cu 75% . Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă, reducerea numărului total de puncte este de 75% pentru punctele ce depăşesc 35.OOO de puncte pe an.
b) medicii nou-veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art.29 din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.52/2005 beneficiază, în primele 3 luni de la încheierea contractului, de 80% din numărul total de puncte rezultat potrivit lit.a), timp în care asiguraţii îşi vor exprima opţiunea fie pentru medicul de familie respectiv, fie pentru un alt medic de familie. La sfârşitul celor 3 luni, se aplică prevederile art.21 din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.52/2005 privind numărul minim de asiguraţi înscrişi pe listele medicilor de familie.
c) numărul total de puncte rezultat potrivit lit.a) sau lit.b), după caz, se recalculează în următoarele situaţii
1. în raport cu condiţiile în care se desraşoară activitatea, majorarea este cu până la 100%, pe baza criteriilor aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
Lista cuprinzând cabinetele medicale din asistenţa medicală primară, la care se aplică majorările de mai sus şi procentul de majorare corespunzător, se stabileşte anual de către direcţiile de sănătate publică împreună cu casele de asigurări de sănătate şi consiliile judeţene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucureşti;
2. în raport cu.gradul profesional, valoarea de referinţă a prestaţiei medicale este cea a medicului specialist. Pentru prestaţia medicului primar numărul total de puncte se majorează cu 20%, iar pentru prestaţia medicului care nu a promovat un examen de specialitate se dimi.nuează cu I0% .
Recalcularea numărului total de puncte se face din luna următoare lunii în care s-a depus la casa de asigurări de sănătate dovada confirmării gradului profesional.
În situaţia în care titularul unui cabinet medical din mediul rural angajează un medic - situaţie în care se aplică prevederile art. I alin. (2) lit. a) pct. 4, - corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv, iar în raport cu gradul profesional al medicului angajat, pentru punctele ce depăşesc acest nivel;
d) serviciile cuprinse la cap.I lit.A pct. 2 lit.d), pct.5, 7 şi 8, lit.B pct. l, 2, 3, 4, 5, 7 şi 8, lit.C, D şi E din anexa nr.1 sunt plătite "per capita".
(3) Suma cuvenită pentru unele servicii medicale cuprinse în pachetul de servicii de bază, pentru serviciile medicale cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale precum şi în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ, pentru care plata se face prin tarif pe serviciu medical, se calculează prin înmulţirea numărului de puncte pe serviciu medical cu valoarea stabilită pentru un punct.
a) numărul de puncte aferent serviciilor medicale acordate prin plata pe serviciu medical este
Denumirea serviciilor Nr. puncte pe Periodicitatea serviciu/caz acordării
serviciului medical/asigurat
1) Examen de bilanţ copii
a) la externarea din maternitate la 15
domiciliul copilului
I I I I
I b) la 1 lună, la domiciliul copilului I 15 I I
I I ! I
I c) la 2 luni I 8 I I
I I I I
I d) la 4 luni I 8 I I
I I -------I I
I e) la 6 luni I 8 ! I
I I ------- I I
I f) la 9 luni I
8 1 I
I I ! I
I g) la 12 luni I 8 I I
I I ------- I I
I h) la 15 luni I 6 ! I
I I -------I I
I i) la 18 luni I
6 1 I
I I -------I I
I 2) Control medical al asiguraţilor în I I vârstă de peste 2 ani I
1 I
3 I Anual I
I I -------I I
I 3) Supravegherea gravidei, conform cap. I I 1 I
I lit. A pct. 2 lit. a) - b), cap. III I I I
I lit. C lit. a) şi b): I I I
I I -------I I
I I I
I
I b) din luna a 3-a până în luna a 9-a I 8 I
Lunar
I
I I I
I
I 4) Urmărirea lehuzei la ieşirea din I I
I
I maternitate şi la 4 săptămâni, conform I
I
I a) luarea în evidenţă în primul trimestru I 10 1 I
I cap. I lit. A pct. 2 lit. c) şi cap. III I I lit. C lit. c) I
I
I I
8 I I
I I I I
5) Imunizări conform cap. I lit. A pct. 6 şi cap. III lit. D din anexa nr. 1*)
6) Luarea în evidenţă a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmarirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenţă
4/inoculare
sau doză orală!
I
! _
I
I I I
40/lună I
! _
7) Serviciile prevăzute: I
a) la cap. II lit. A şi cap. III lit. A 6/solicitare I
din anexa nr. 1 I
b) la cap. II lit. B şi cap. III lit. B 10/caz I
din anexa nr. 1 confirmat I
! _
8) Servicii medicale acordate de medicul I
de familie care domiciliază în localităţile I
rurale în care nu sunt organizate centre I I
de permanenţă (în afara orelor de I I
program): I I
a} între orele 20,00 - 8,00 I 20/solicitare I
b) până la orele 20,00 I 15/solicitare I
1 1 _
9) Servicii medicale acordate în cadrul I 10/oră I
centrelor de permanenţă I I
! I _
10) Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis şi confirmat de specialist
I 20/caz I
I confirmat I
I I
! I _
11) Serviciile prevazute la Cap.II lit.C I I
din anexa nr.1 I 4/solicitare I
! I
*) Pentru imunizările efectuate în colectivităţi şcolare, acolo unde nu există medic şcolar, acestea se efectuează de către medicii de familie desemnaţi de direcţiile de sănătate publică şi casele de asigurări de sănătate la începutul anului calendaristic. În acest caz se acordă medicului de familie 4 puncte pe inoculare sau doză orală.
Pentn1 medicii de familie care vaccinează, pentru fiecare tip de vaccin, peste 95% din totalul persoanelor eligibile catagrafiate, decontarea imunizărilor realizate peste acest nivel se face la punctaj dublu, urmare a confirmării de către direcţia de sănătate publică. La stabilirea procentului de persoane vaccinate se iau în considerare şi cele vaccinate în cadrul unităţilor şcolare.
În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesită o singură inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectivă) cu o notă explicativă care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectivă şi cu confirmarea direcţiei de sănătate publică.
b) la calculul numărului lunar de puncte pe serviciu, conform alin. (3), se iau în considerare numărul de puncte aferente serviciilor medicale acordate asiguraţilor înscrişi în lista medicului de familie, existenţi în luna curentă şi numărul de puncte aferent serviciilor medicale acordate persoanelor care beneficiază de serviciile
medicale prevăzute în pachetul minimal de servicii medicale precum şi în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ.
(4) Neefectuarea controlului medical anual al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani din cauza medicului de familie în proporţie de peste 20% din total programărilor şi/sau reprogramărilor pe trimestru, atrage diminuarea cu I 0% a venitului medicului de familie pentru trimestrul respectiv.
ART.2 Acordarea serviciilor medicale se face în următoarele condiţii
a) medicamentele prescrise trebuie să fie în concordanţă cu diagnosticul stabilit. Pentru medicamentele cu sau fără contribuţie personală, prescripţia medicală se completează în 3 exemplare, dintre care 1 exemplar rămâne în carnet la medicul de familie şi celelalte 2 se înmânează asiguratului în vederea prezentării acestuia la o farmacie aflată în relaţii contractuale cu casa de asigurări de sănătate, pentru eliberarea medicamentelor prescrise;
b) investigaţiile paraclinice recomandate trebuie să fie în concordanţă cu diagnosticul prezumptiv, care se consemnează în foaia de observaţie şi în biletul de trimitere. Biletul de trimitere pentru investigaţiile paraclinice este cel prevăzut în anexa nr. 12 şi se întocmeşte în 3 exemplare, dintre care un exemplar rămâne la medicul de familie şi două sunt înmânate asiguratului, pe care le depune la furnizorul de servicii medicale paraclinice;
c) în cazul depistării unor boli cu potenţial endemo-epidemic trebuie să se ia măsuri de izolare şi raportare a cazurilor şi să se acorde serviciile medicale necesare pentru preîntâmpinarea sau restrângerea unor endemii/epidemii, inclusiv supravegherea trimiterii la spital pentru bolile contagioase cu internare obligatorie. Pentru cazul în care se refuză internarea obligatorie, medicii vor apela la sprijinul organelor de poliţie şi al autorităţilor publice locale.
În unităţile de învăţământ în care nu există medic şcolar sau în centrele de vaccinări, pentru acele vaccinuri care se livrează în fiole cu mai multe doze individuale imunizările se efectuează de medicii de familie desemnaţi la începutul anului de direcţiile de sănătate publică şi de casele de asigurări de sănătate, care răspund atât de efectuarea inoculărilor, cât şi de verificarea stării de sănătate a persoanelor care trebuie imunizate. Medicii care au efectuat imunizările sunt obligaţi să raporteze nominal şi pe cod numeric personal (CNP) caselor de asigurări de sănătate şi direcţiilor de sănătate publică vaccinările efectuate. Casele de asigurări de sănătate sunt obligate să informeze medicii de familie pe a căror listă se regăsesc persoanele imunizate despre efectuarea acestor servicii medicale, pentru a fi trecute în registrul propriu de vaccinări şi în carnetul de vaccinări, dar rară a fi raportate ca activitate proprie.
ART.3 (1) Pentru perioadele de absenţă mai mari de 30 de zile lucrătoare, medicul de familie organizează preluarea activităţii sale medicale de către un alt medic de familie; în cazurile în care acesta este în imposibilitate de a organiza preluarea activităţii, casele de asigurări de sănătate numesc un înlocuitor, cu avizul direcţiilor de sănătate publică. În ambele situaţii medicul înlocuitor trebuie să aibă
licenţă de înlocuire temporară iar preluarea activităţii se face pe bază de convenţie de înlocuire. Licenţa de înlocuire temporară se acordă de consiliile judeţene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucureşti, cu înştiinţarea în scris a casei de asigurări de sănătate şi a direcţiei de sănătate publică. Pentru asigurarea condiţiilor în vederea preluării activităţii unui medic de familie de către alt medic, consiliile judeţene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucureşti, pun la dispoziţie medicilor de familie listele cu medicii cu licenţa de înlocuire, fără obligaţii contractuale, cum este şi cazul medicilor pensionari, care pot prelua activitatea în condiţiile legii.
(2) Perioadele de absenţă a medicului de familie se referă la: incapacitate temporară de muncă, concediu de sarcină/lehuzie, concediu pentru creşterea şi îngrijirea copilului până la 2 ani, vacanţă pentru o perioadă de maximum 30 de zile lucrătoare pe an, studii medicale de specialitate, perioadă cât ocupă funcţii de demnitate publică alese sau numite, perioadă în care unul dintre soţi îl urmează pe celălalt trimis în misiune permanentă în străinătate sau să lucreze într-o organizaţie internaţională în străinătate.
(3) Pentru perioade de absenţă mai mici de 30 de zile lucrătoare înlocuirea
medicului absent se poate face şi pe bază de reciprocitate între medici, în acest caz medicul înlocuitor îşi va prelungi programul de lucru în mod corespunzător, în funcţie de numărul de servicii medicale solicitate de asiguraţii din lista proprie şi cei din lista medicului înlocuit. Pentru situaţiile de înlocuire pe bază de reciprocitate medicul de familie înlocuit va depune la casa de asigurări de sănătate un exemplar al convenţiei de reciprocitate şi va afişa la cabinetul medical programul medicului înlocuitor. Înlocuirea medicului absent pe bază de reciprocitate între medici se face pentru o perioadă de maximum 60 de zile calendaristice pe an.
(4) Suma cuvenită prin plata "per capita" şi pe serviciu aferentă perioadei de absenţă, se virează de către casa de asigurări de sănătate în contul titularului contractului sau în contul medicului înlocuitor, după caz, urmând ca în convenţia de înlocuire să se stipuleze în mod obligatoriu condiţiile de plată a medicului înlocuitor.
(5) Medicul înlocuitor va îndeplini toate obligaţiile ce revin medicului înlocuit conform contractului de furnizare de servicii medicale încheiat de acesta cu casa de asigurări de sănătate.
ART.4 (1) Reprezentantul legal al cabinetului medical încheie o convenţie de înlocuire cu medicul înlocuitor pentru perioade de absenţă mai mici de două luni/an, conform anexei nr.4 la ordin, avizată de casa de asigurări de sănătate, prin care se stabilesc condiţiile de înlocuire.
(2) Convenţia de înlocuire se încheie între casele de asigurări de sănătate şi medicul înlocuitor agreat de medicul înlocuit, pentn1 perioade de absenţă mai mari de 2 luni/an sau când medicul înlocuit se află în imposibilitate de a încheia convenţie cu medicul înlocuitor, conform anexei nr.5 la ordin.
(3) Convenţia de înlocuire devine anexă la contractul de furnizare de servicii medicale al reprezentantului l gal al cabinetului medical.
(4) În desfăşurarea activităţii, medicul înlocuitor utilizează parafa proprie şi ştampila cabinetului medical.
ART.5 (1) Medicul de familie poate angaja în cabinetul medical individual organizat conform Ordonanţei Guvernului nr.124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale republicată cu modificările ulterioare, medici pe bază de contract individual de muncă, în conformitate cu dispoziţiile legale în vigoare. Medicii angajaţi nu au listă de asiguraţi proprie şi nu raportează activitate medicală proprie; prescrierea medicamentelor cu sau fără contribuţie personală se face folosindu-se formularul-tip cu ştampila cabinetului şi parafa medicului angajat. Întreaga activitate a cabinetului medical se desfăşoară respectându-se contractul încheiat de reprezentantul legal al cabinetului medical cu casa de asigurări de sănătate.
(2) Programul de activitate al medicului de familie care angajează medici, precum şi al medicilor angajaţi în condiţiile alin.(l) se stabileşte conform prevederilor art.26 din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.52/2005.
ART.6 (1) Medicii de familie nou-veniţi într-o localitate încheie cu casa de asigurări de sănătate o convenţie de furnizare de servicii medicale pe o perioadă de maximum 3 luni - perioadă considerată necesară pentru înscrierea asiguraţilor în lista proprie -, în care se prevăd obligaţiile şi drepturile furnizorului de servicii medicale, potrivit anexei nr. 6 la ordin.
(2) În situaţia în care înainte de încheierea perioadei de 3 luni numărul de asiguraţi înscrişi în lista proprie ajunge la nivelul minim necesar pentn1 încheierea unui contract de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, medicii respectivi pot încheia un astfel de contract şi înainte de data de expirare a convenţiei.
(3) În cazul în care medicul care a încheiat o convenţie potrivit alin. (1) nu reuşeşte să înscrie pe lista proprie, în termenul prevăzut, numărul minim de asiguraţi, relaţia contractuală cu casa de asigurări de sănătate încetează.
(4) Medicul de familie nou-venit într-o localitate într-un cabinet medical deja existent, conform art.29 din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.52/2005, încheie cu casa de asigurări de sănătate contract de furnizare de servicii medicale, conform anexei nr.3 la ordin.
ART.7 Fondul aferent asistenţei medicale primare la nivel naţional are următoarea stn1ctură
1. 85% pentru plata ăper capita" şi 15% pentru plata pe serviciu, după ce s-au reţinut sumele ce rezultă potrivit pct.2;
2. suma destinată cabinetelor medicale în care îşi desfăşoară activitatea medicii de familie nou-veniţi într-o localitate, pentru o perioadă de maximum 3 luni, perioadă pentru care medicul de familie are încheiată o convenţie de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate este formată din
a) suma echivalentă cu media dintre salariul maxim şi cel minim prevăzute în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute în prezentul ordin;
b) suma pentru cheltuielile de administrare şi funcţionare a cabinetului medical, inclusiv pentru cheltuielile de personal aferente personalului angajat, cheltuielile cu medicamentele şi materialele sanitare pentru trusa de urgenţă, egală cu venitul medicului respectiv stabilit potrivit lit.a) înmulţit cu 1,5;
ART.8 Pentru calculul trimestrial al valorilor definitive ale punctelor, fondul anual aferent asistenţei medicale primare se defalchează pe trimestre.
ART.9 (1) Valoarea minimă garantată a punctului "per capita" este unică pe ţară, este valabilă pentru un an şi este în valoare de 17.OOO lei.
(2) Valoarea unui punct "per capita" se regularizează trimestrial, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, în funcţie de fondul aferent pentru trimestrul respectiv, destinat pentru plata "per capita" a medicilor de familie şi de numărul de puncte "per capita" efectiv realizat, conform art.1 alin.(2) şi reprezintă valoarea definitivă a unui punct "per capita" unică pe ţară pentru trimestrul respectiv. Valoarea definitivă a unui punct "per capita" nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată a unui punct "per capita".
(3) Valoarea minimă garantată a unui punct pentru plata pe serviciu este unică pe ţară, este valabilă pentru un an şi este în valoare de 4.550. lei.
(4) Valoarea unui punct pentru plata pe serviciu medical se regularizează trimestrial, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, în funcţie de fondul aferent pentru trimestrul respectiv, destinat pentru plata pe serviciu medical a medicilor de familie şi de numărul de puncte pe serviciu medical efectiv realizate cu respectarea condiţiilor prevăzute la art.I alin. (3) şi reprezintă valoarea definitivă a unui punct pe serviciu medical unică pe ţară pentru trimestrul respectiv. Valoarea definitivă a unui punct pentru plata pe serviciu nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată a unui punct pentru plata pe serviciu.
(5) Casele de asigurări de sănătate au obligaţia de a verifica lunar situaţiile în care cabinetele medicale au raportat un număr de puncte "per capita" şi pe serviciu mai mare decât cel avut în vedere la stabilirea valorii minime garantate a unui punct "per capita" şi pe serviciu transmis de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, identificând cauzele care au determinat aceste situaţii şi vor lua măsurile corespunzătoare.
ART.IO (1) Suma cuvenită lunar medicilor de familie se calculează prin totalizarea sumelor rezultate ca urmare a înmulţirii numărului de puncte "per capita" efectiv realizate şi a numărului de puncte pe serviciu efectiv realizate cu valoarea minimă garantată pentru un punct "per capita", respectiv cu valoarea minimă garantată pentru un punct pe serviciu medical.
(2) Suma cuvenită medjcilor de familie pentru un trimestru se calculează prin totalizarea sumelor rezultate prin înmulţirea numărului de puncte "per capita" şi a numărului de puncte pe serviciu medical efectiv realizate în trimestrul respectiv cu
valoarea definitivă a punctului "per capita", respectiv cu valoarea definitivă a punctului pe serviciu medical.
ART.11 Lunar medicul de familie transmite caselor de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, prin reprezentantul legal, întreaga activitate efectiv realizată care se verifică de către casele de asigurări de sănătate în vederea decontării. Nerespectarea termenului de raportare atrage după sine nedecontarea la termenele stabilite a sumelor cuvenite pentru activitatea desfăşurată de medicul respectiv pentru perioada aferentă.
ART.12 Asiguraţii care doresc să îşi schimbe medicul de familie vor adresa o cerere medicului de familie la care doresc să se înscrie, precizând numele medicului de la care pleacă. Medicul de familie primitor are obligaţia să anunţe în scris (prin poştă), în maximum 15 zile lucrătoare, medicul de familie de la care a plecat asiguratul, precum şi casa de asigurări de sănătate. Medicul de familie de la care pleacă asiguratul are obligaţia să transfere fişa medicală, prin poştă, medicului primitor, în termen de 15 zile lucrătoare de la solicitare. Cabinetul medical de la care pleacă asiguratul păstrează minimum 1 an o copie după fişa medicală a acestuia.
ART.13 (1) Erorile de calcul constatate în cadrul unui trimestru se corectează la sfârşitul trimestrului, o dată cu recalcularea drepturilor băneşti cuvenite medicului de familie.
(2) Erorile de calcul constatate după expirarea unui trimestru se corectează până la sfârşitul anului, astfel: suma corespunzătoare numărului de puncte plătit eronat, în plus sau în minus faţă de cel efectiv realizat, într-un trimestru anterior, se calculează în trimestrul în care s-a constatat eroarea, la valoarea definitivă a punctului "per capita" şi pe serviciu, stabilită pentru trimestrul în care s-a produs eroarea, sumele respective afectând fondul pentru calculul valorii definitive a punctului pentru trimestrul în care s-a constatat eroarea şi implicit valoarea definitivă a punctului pentru trimestrul respectiv. În situaţia în care după încheierea anului financiar precedent se constată erori de calcul aferente acestuia, sumele plătite în plus sau în minus se regularizează conform legii.
ART.14 În cadrul programului de lucru stabilit de medicul de familie personalul mediu sanitar acordă asistenţă medicală la domiciliu cu respectarea prevederilor de la cap.I lit.B pct.7 din anexa nr.I la ordin, conform unui plan elaborat de medicul de familie direct sau la recomandarea medicului de specialitate care are asiguratul în îngrijire.
ART.15 Casele de asigurări de sănătate şi direcţiile de sănătate publică au obligaţia de a organiza trimestrial (sau ori de câte ori este nevoie) întâlniri cu medicii de familie pentru a analiza aspecte privind calitatea serviciilor medicale din asistenţa medicală primară precum şi respectarea prevederilor actelor normative în vigoare. Acestea vor informa asupra modificărilor apărute în actele normative şi vor stabili împreună cu medicii de familie măsurile ce se impun pentru îmbunătăţirea activităţii.
Neparticiparea medicilor de familie la aceste întâlniri nu îi exonerează de răspunderea nerespectării hotărârilor luate cu acest prilej.
ART.16 În aplicarea art.37 alin.(2) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentlu anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.52/2005, prin nerespectarea programului de lucru stabilit, se înţelege absenţa nemotivată de la programul de lucru afişat pentru activitatea desfăşurată în cabinetul medical.
Absenţa motivată se ia în considerare pentru situaţiile prevăzute la art.3 alin.(2) precum şi pentru următoarele situaţii: citaţii de la instanţele judecătoreşti sau alte organe care au dreptul, potrivit legii, de a solicita prezenţa la instituţiile respective, cu condiţia numirii unui înlocuitor pe bază de convenţie de reciprocitate sau convenţie de înlocuire, al cărui număr de telefon şi adresă vor fi afişate la cabinetul medical. Pentru aceste situaţii medicii de familie trebuie să depună la casa de asigurări de sănătate copia documentelor justificative.
ART.17 (1) În cazul în care se reziliază contractul de furnizare de serv1c11 medicale cu cabinete medicale în condiţiile prevăzute de Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.52/2005, toate documentele referitoare la persoanele asigurate (registrul de consultaţii, fişele medicale etc.) se preiau, pe bază de proces-verbal, de către casa de asigurări de sănătate cu care acele cabinete au avut încheiat contract de fumizare de servicii medicale, cu obligaţia de a asigura confidenţialitatea documentelor transmise. Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să anunţe toţi furnizorii cu care se află în relaţii contractuale despre încetarea activităţii medicului de familie respectiv, în cadrul sistemului de asigurări de sănătate.
(2) Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să transmită fişele medicale ale asiguraţilor medicului de familie pe lista căruia asiguraţii respectivi s-au înscris.
ANEXA Nr. 3
CONTRACT DE FURNIZARE
de servicii medicale în asistenţa medicală primară
I. Părtile contractante
'
Casa de Asigurări de Sănătate .............., cu sediul în municipiul/oraşul ,
str................ nr......, judeţul/sectmul ............, tel/fax ................, reprezentată prin preşedinte - director general ,
Şl
Cabinetul medical de asistenţă medicală primară................., organizat astfel
- cabinet individual ...................................., cu sau fără punct secundar de lucru
............., reprezentat prin medicul titular ..............
- cabinet asociat sau grupat ........................, cu sau fără punct secundar de lucru
............., reprezentat prin medicul delegat .................
- societate civilă medicală ..................., cu sau fără punct secundar de lucru
............., reprezentată prin administratorul ..................
- unitate medico-sanitară cu personalitate juridică, înfiinţată potrivit Legii nr. 31/1990 privind societăţile comerciale, republicată, cu modificările ulterioare
................, reprezentată prin ,
- cabinet care functionează în structura sau coordonarea unei unităti sanitare aparţinând ministerelor' şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie ....'.........., cu sau fără punct secundar de lucru ................., reprezentat prin .....................
cu certificatul de înregistrare în Registrul unic al cabinetelor medicale nr. ,
sau actul de înfiinţare sau organizare nr. ................., autorizaţie sanitară de funcţionare pentru cabinet nr. ..............., autorizaţie sanitară de funcţionare pentru punctul secundar de lucru nr. ................, având sediul cabinetului medical în municipiul/oraşul/comuna ........................., str.................. nr......, 61. ...., sc , et.
...., ap......, judeţul/sectorul ............., telefon ................, şi sediul punctului secundar
de lucru în comuna ............., str................. nr......., telefon ..............., cont nr.
.................. deschis la Trezoreria statului sau cont nr. ................... deschis la Banca
................., cod numeric personal al reprezentantului legal ........................ sau cod fiscal ................, dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical, dovada de acreditare a unităţii sanitare nr..................., autorizaţia de liberă practică pentru personalul angajat, nr................
II. Obiectul contractului
ART. I Obiectul prezentului contract îl constituie fumizarea de serv1c11 medicale în asistenţa medicală primară, conform Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate
pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.52/2005 ş1 normelor metodologice de aplicare a acestuia.
III. Servicii medicale fumizate
ART.2 Serviciile medicale fumizate în asistenţa medicală primară sunt cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii pentru persoanele care se asigură facultativ pentru sănătate, prevăzute în anexa nr. I la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.52/2005.
ART.3 Fumizarea serviciilor medicale se face, pentru asiguraţii înscrişi pe lista proprie, pentru persoanele care beneficiază de serviciile medicale prevăzute în pachetul minimal de servicii medicale şi pentru persoane care se asigură facultativ pentru sănătate, de către următorii medici de familie
1. ................... având un număr de ...... asiguraţi înscrişi pe lista proprie;
2. ................... având un număr de ...... asiguraţi înscrişi pe lista proprie;
3. ................... având un număr de ...... asiguraţi înscrişi pe lista proprie.
IV. Durata contractului
ART.4 Prezentul contract este valabil de la data încheierii până la 31 decembrie 2005.
ART.5 Durata prezentului contract se poate prelungi prin acordul părţilor pe toată durata de aplicabilitate a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.52/2005.
V. Obligaţiile părţilor
A. Obligaţiile casei de asigurări de sănătate
ART.6 Casa de asigurări de sănătate are următoarele obligaţii
a) să încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primară, autorizaţi şi acreditaţi şi să facă publică lista acestora pentru informarea asiguraţilor;
b) să controleze fumizarea serviciilor medicale, care fac obiectul contractelor
încheiate pe baza documentelor justificative corespunzătoare;
c) să verifice prescrierea medicamentelor şi recomandarea investigaţiilor paraclinice de către furnizorii de servicii medicale, în conformitate cu reglementările în vigoare;
d) să deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea serviciilor medicale contractate efectuate şi raportate, pe baza facturii însoţită de desfăşurătoarele privind activitatea realizată, prezentate atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
e) să asigure un sistem permanent de informare a asiguraţilor asupra mijloacelor de păstrare a sănătăţii, în vederea reducerii şi evitării cauzelor de îmbolnăvire;
f) să utilizeze un sistem informatic unitar şi confidenţial corespunzător asigurării cel puţin a unei evidenţe primare privind diagnosticul şi terapia aplicată fiecărui asigurat;
g) să monitorizeze numărul serviciilor medicale acordate de către furnizorii cu care se află în relaţii contractuale;
h) să informeze permanent furnizorii de servicii medicale asupra condiţiilor de contractare;
i) să comunice medicilor de familie, în vederea actualizării listelor proprii, persoanele care nu mai îndeplinesc condiţiile de a fi înscrise pe lista medicilor de familie respectivi;
j) să facă publice valorile definitive ale punctelor rezultate în unna regularizării trimestriale, atât prin afişare la sediul caselor de asigurări de sănătate, cât şi pe pagina electronică a acestora, începând cu ziua următoare transmiterii acestora de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
k) să ţină evidenţa distinctă a asiguraţilor de pe listele medicilor de familie cu care are încheiate contracte de fumizare de servicii medicale, în funcţie de casele de asigurări de sănătate la care aceştia se află în evidenţă; pentru asiguraţii care se află în evidenţa Casei Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi a Casei Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului şi care sunt înscrişi pe listele medicilor de familie care au contracte cu casele de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului Bucureşti, confinnarea calităţii de asigurat se face de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, pe bază de tabel centralizator transmis lunar atât pe suport de hârtie cât şi în format electronic. Pentru asiguraţii pentru care se află în evidenţa caselor de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului Bucureşti şi care sunt înscrişi pe listele medicilor de familie aflaţi în relaţie contractuală cu Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, confirmarea calităţii de asigurat se face de către casele de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului Bucureşti, pe bază de tabel centralizator transmis atât pe suport de hârtie cât şi în format electronic;
1) să informeze asiguraţii despre obligativitatea efectuării controlului medical anual, prin toate mijloacele de care dispune.
m) să deconteze furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală primară cu care au încheiat contracte de fumizare de servicii medicale, contravaloarea serviciilor acordate asiguraţilor înscrişi, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul.
B. Obligaţiile furnizorului de servicii medicale
ART. 7 Furnizorul de servicii medicale are următoarele obligaţii
1) să asigure în cadrul serviciilor fumizate potrivit pachetului de servicii de bază toate activităţile care sunt cuprinse în baremul de activităţi practice obligatorii din curricula de pregătire în specialitatea medicină de familie şi în concordanţă cu competenţele obţinute. De asemenea, au obligaţia de a interpreta investigaţiile necesare în stabilirea diagnosticului;
2) să actualizeze lista proprie cuprinzând asiguraţii înscrişi, ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acesteia, în funcţie de mişcarea lunară a asiguraţilor şi să comunice aceste modificări caselor de asigurări de sănătate; să actualizeze lista proprie în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate; să comunice caselor de asigurări de sănătate datele de identificare a persoanelor cărora li s-au acordat serviciile medicale prevăzute în pachetul minimal de servicii medicale;
3) să înscrie din oficiu copiii care nu au fost înscrişi pe lista unui medic de familie odată cu prima consultaţie a copilului bolnav în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reşedinţă a acestuia. Nou-născutul va fi înscris pe lista medicului de familie care a îngrijit gravida, dacă părinţii nu au altă opţiune exprimată în scris, imediat după naşterea copilului;
4) să înscrie pe lista proprie gravidele neînscrise pe lista unui medic de familie la prima consultaţie, în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reşedinţă a acestora ori la solicitarea reprezentanţilor din sistemul de asistenţă medicală comunitară;
5) să nu refuze înscrierea pe lista de asiguraţi a copiilor, la solicitarea părinţilor, aparţinătorilor legali sau la anunţarea de către casa de asigurări de sănătate cu care au încheiat contract de furnizare de servicii ori de primărie, precum şi la solicitarea reprezentanţilor din sistemul de asistenţă medicală comunitară sau a direcţiilor de protecţie a copilului pentru copiii aflaţi în dificultate din centrele de plasament sau din familii substitutive;
6) să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului de familie, a medicului specialist din ambulatoriu şi a unităţii sanitare;
7) să respecte dreptul asiguratului de a-şi schimba medicul de familie după expirarea a cel puţin 3 luni de la data înscrierii pe lista acestuia; în situaţia în care nu se respectă această obligaţie, la sesizarea asiguratului, casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul a încheiat contract de furnizare de servicii medicale va efectua actualizarea listei medicului de familie de la care asiguratul doreşte să plece, prin eliminarea asiguratului de pe listă;
8) să solicite asiguraţilor, atât la înscrierea pe lista proprie cât şi în condiţiile prevăzute de normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind
condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.52/2005, documentele justificative care atestă calitatea de asigurat;
9) să participe la activitatea de asigurare a asistenţei medicale continue organizată conf01m reglementărilor legale în vigoare, în condiţiile stabilite prin normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.52/2005.
1O) să fumizeze tratamentul adecvat şi să prescrie medicamentele prevăzute în Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman, cu sau fără contribuţia personală a asiguraţilor, precum şi investigaţii paraclinice numai ca o consecinţă a actului medical propriu şi numai pentru afecţiuni care intră în competenţă conform autorizaţiei de liberă practică. Medicamentele prescrise şi investigaţiile paraclinice recomandate trebuie să fie în concordanţă cu diagnosticul . Medicul de familie refuză transcrierea de prescripţii medicale pentru medicamente cu sau fără contribuţia personală a asiguraţilor şi investigaţii paraclinice care sunt urmare a unor acte medicale prestate de alţi medici. Excepţie fac situaţiile în care pacientul urmează o schemă de tratament pentru o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice stabilită şi iniţiată de medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, comunicată numai prin scrisoare medicală.
11) să respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate şi a activităţii desfăşurate;
12) să informeze asiguraţii despre pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale şi pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ, obligaţiile furnizorului de servicii medicale în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate precum şi obligaţiile asiguratului;
13) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
14) să factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii medicale; factura va fi însoţită de desfăşurătoarele privind activităţile realizate, care cuprind şi codul numeric personal al asiguraţilor care au beneficiat de serviciile medicale raportate, atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Desfăşurătoarele se stabilesc prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi se pun la dispoziţia furnizorilor de servicii medicale de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru conduce la măsuri mergând până la rezilierea contractului de fumizare de servicii medicale;
15) să raporteze caselor de asigurări de sănătate şi direcţiilor de sănătate publică datele necesare pentru urmărirea desfăşurării activităţii în asistenţa medicală, potrivit formularelor de raportare stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;
16) să respecte prevederile actelor normative privind raportarea bolilor ş1 efectuarea vaccinărilor confirmată de direcţiile de sănătate publică;
17) să întocmească bilet de trimitere către alte specialităţi sau în vederea internării atunci când este cazul şi să ataşeze la acest bilet rezultatele investigaţiilor paraclinice efectuate în regim ambulatoriu atunci când acestea au fost necesare pentru a susţine şi/sau a confirma diagnosticul menţionat pe biletul de trimitere şi data la care au fost efectuate, care completează tabloul clinic pentru care se solicită internarea; medicul va menţiona pe biletul de trimitere că a anexat rezultatele investigaţiilor paraclinice şi va informa asiguratul asupra obligativităţii de a le prezenta medicului căruia urmează să i se adreseze;
18) să completeze corect şi la zi formularele tipizate din sistemul informaţional al Ministerului Sănătăţii cu datele corespunzătoare activităţii desfăşurate;
19) să respecte programul de lucru pe care să-l afişeze la loc vizibil şi să-l comunice caselor de asigurări de sănătate şi direcţiilor de sănătate publică;
20) să anunţe casa de asigurări de sănătate despre orice modificare privind condiţiile obligatorii care au stat la baza încheierii contractului şi să îndeplinească în permanenţă aceste condiţii pe durata derulării contractelor;
21) să respecte prevederile actelor normative referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate; furnizorilor li se recomandă participarea la acţiunile de instruire organizate de casele de asigurări de sănătate şi de direcţiile de sănătate publică.
22) să nu refuze acordarea asistenţei medicale în caz de urgenţă medico chirurgicală ori de câte ori se solicită;
23) să acorde servicii medicale tuturor asiguraţilor fără nici o discriminare folosind formele cele mai eficiente de tratament;
24) să acorde servicii medicale în regim de urgenţă femeii gravide;
25) să acorde servicii medicale tuturor asiguraţilor înscrişi, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul.
26) să afişeze într-un loc vizibil numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală;
27) să elibereze acte medicale, în condiţiile stabilite în normele metodologice
de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.52/2005;
28) să anunţe în scris în momentul înscrierii pe lista proprie a unui asigurat plecat de la un alt medic de familie, atât medicul de familie de la care a plecat asiguratul, cât şi casa de asigurări de sănătate, în maximum 15 zile lucrătoare; medicul de familie de la care a plecat asiguratul transferă fişa medicală a asiguratului în maximum 15 zile lucrătoare de la solicitare prin serviciul poştal şi păstrează minimum 1 an o copie după fişa medicală a acestuia.
29) să angajeze asistenţi medicali în vederea asigurării calităţii actului medical;
30) să stabilească programul de lucru şi sarcinile de serviciu pentru personalul angajat;
31) să organizeze preluarea activităţii medicale de către un alt medic de familie
pentru perioadele de absenţă;
32) să acorde cu prioritate, consultaţii medicale personalului angajat în unităţile sanitare publice.
VI. Modalităţi de plată
ART.8 Modalităţile de plată în asistenţa medicală primară sunt
1. Plata "per capita" - prin tarif pe persoană asigurată;
1.1. Plata "per capita" se face conform art. 1 alin. (2) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.52/2005.
1.2. Medic nou-venit în localitate, în condiţiile prevederilor art. 29 din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin 1-Iotărârea Guvernului nr.52/2005
DA/NU ..................
Perioada de plată în condiţiile prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.52/2005: de la .......... până la .............
1.3. Valoarea minimă garantată a unui punct pentru plata "per capita" este unică pe ţară, valabilă pentru un an, de lei.
1.4. Numărul total de puncte calculat conform art. 1 alin. (2) lit. a) sau lit. b), după caz, din anexa nr. 2 la Ordinul ministiului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.52/2005, se ajustează în raport
a) cu condiţiile în care îşi desfăşoară activitatea medicul de familie, cu %;
b) cu gradul profesional
1)- medic primar %
- medic care nu a promovat un examen de specialitate %
2) pentru cabinetele medicale din mediul rural care au medic de familie angajat
a) medic de familie titular, pentru numărul de puncte până la 23.000 inclusiv puncte/an
/o
- pn•mar O/
- fără grad profesional %
b) medic de familie angajat, pentru numărul de puncte ce depăşeşte 23.000 puncte/an
/o
- pn•mar O/
- fără grad profesional %
2. Plata prin tarif pe serviciu medical, cuantificat în puncte, pentru unele servicii medicale prevăzute în pachetul de servicii medicale de bază, pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ pentru sănătate, pentru serviciile pentru care plata se face prin tarif pe serviciu medical.
2.1. Plata pe serviciu medical pentru serviciile enunţate la pct. 2) se face conform art. 1 alin. (3) din anexa nr. 2 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Flotărârea Guvernului nr.52/2005.
2.2. Valoarea minimă garantată a unui punct pentru plata pe serviciu este unică pe ţară, valabilă pentru un an, de lei.
3. Clauze speciale - se completează pentru fiecare cabinet medical şi medic de familie din componenţa cabinetului medical cu care s-a încheiat contractul
a) Medic de familie
Nume ................ Prenume .................
Cod numeric personal ..........................
Grad profesional ..............................
Codul medicului ...............................
Program de lucru ..............................
Medic de familie angajat*)
Nume ................ Prenume .................
Cod numeric personal ..........................
Grad profesional ..............................
Codul medicului ...............................
Program de lucru ..............................
*) În cazul cabinetelor medicale individuale
1. Asistent medical
Nume ................ Prenume .................
Cod numeric personal .......................... 2.............................................
b) Medic de familie
Nume ................ Prenume .................
Cod numeric personal ..........................
Grad profesional ..............................
Codul medicului ...............................
Program de lucru ..............................
Medic de familie angajat*)
Nume ................ Prenume .................
Cod numeric personal ..........................
Grad profesional ..............................
Codul medicului ...............................
Program de lucru ..............................
*) În cazul cabinetelor medicale individuale
1. Asistent medical
Nume ................ Prenume .................
Cod numeric personal .......................... 2.............................................
c) ............................................
ART. 9 (1) Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deconteze în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni contravaloarea serviciilor medicale fumizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale primare şi casele de asigurări de sănătate, la valoarea minimă garantată a punctului "per capita" şi a punctului pe serviciu medical, la data de .............
(2) Până la data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului se face decontarea drepturilor băneşti ale medicilor de familie ca urmare a regularizărilor în funcţie de valoarea definitivă a punctului "per capita" şi a punctului pe serviciu medical. Valoarea definitivă a punctului "per capita" şi a punctului pe serviciu medical poate suferi influenţe, după caz, şi în condiţiile aplicării art. 33 din Legea nr. 511/2004 a bugetului de stat pe anul 2005.
(3) Valoarea minimă garantată a punctului "per capita" se diminuează în luna în care se constată nerespectarea programului de lucru stabilit, abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente cu sau fără contribuţie personală din partea asiguratului şi/sau recomandări de investigaţii paraclinice nejustificate pentru fiecare situaţie, după cum urmează
a) la prima constatare cu 10%;
b) la a doua constatare cu 15%;
c) la a treia constatare cu 20% .
(4) Venitul medicului de familie se diminuează cu 10% pentru trimestrul în care s a constatat neefectuarea controlului medical anual al asiguraţilor de peste 18 ani în
proporţie de peste 20% din totalul programărilor şi/sau al reprogramărilor pe trimestrul respectiv.
VII. Calitatea serviciilor
ART. 1O Serviciile medicale furnizate în baza prezentului contract trebuie să respecte criteriile de calitate elaborate de organismele abilitate de lege.
VIII. Răspunderea contractuală
ART. 11 Pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale partea în culpă datorează celeilalte părţi daune-interese.
IX. Clauză specială
ART. 12 Orice împrejurare independentă de voinţa părţilor, intervenită după data semnării contractului şi care împiedică executarea acestuia, este considerată ca forţă majoră şi exonerează de răspundere partea care o invoca. Sunt considerate ca forţă majoră, în sensul acestei clauze, împrejurări ca: război, revoluţie, cutremur, marile inundaţii, embargo.
Partea care invocă forţa majoră trebuie să anunţe cealaltă parte în termen de 5 zile de la data apariţiei respectivului caz de forţă majoră şi, de asemenea, de la încetarea acestui caz.
Dacă nu procedează la anunţarea în termenele prevăzute mai sus a începerii şi încetării cazului de forţă majoră, partea care îl invocă suportă toate daunele provocate celeilalte părţi prin neanunţarea în termen.
În cazul în care împrejurările care obligă la suspendarea executării prezentului contract se prelungesc pe o perioadă mai mare de 6 luni, fiecare parte poate cere rezoluţiunea contractului.
X. Încetarea şi rezilierea contractului
ART.13 Contractul se reziliază de plin drept, printr-o notificare scrisă a caselor de asigurări de sănătate, în termen de 1O zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situaţii
a) dacă furnizorul de servicii medicale nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;
b) dacă din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;
c) ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare a furnizorului, expirarea termenului de valabilitate a acesteia sau încetarea acreditării furnizorului;
d) nerespectarea termenelor de raportare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, a activităţii realizate conform prezentului contract, pe baza
documentelor de raportare, pentn1 o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru;
e) nerespectarea obligaţiilor contractuale, constatată cu ocazia controlului efectuat de instituţiile abilitate să efectueze acest control;
f) neanunţarea casei de asigurări de sănătate cu privire la orice modificare în legătură cu condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de servicii medicale în termen de 1O zile lucrătoare;
g) în cazul în care numănll de asiguraţi din lista proprie a unui medic de familie scade sub numărul minim stabilit conform art.21 alin.(3) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.52/2005;
h) odată cu prima constatare după aplicarea de 3 ori în cursul unui an a măsurii de diminuare a valorii definitive a punctului per capita pentru nerespectarea programului de lucru stabilit, abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente şi/sau recomandări nejustificate de investigaţii paraclinice.
i) refuzul furnizorului de servicii medicale de a pune la dispoziţia organelor de control actele de evidenţă a serviciilor furnizate şi documentele justificative în baza cărora se decontează serviciile raportate.
ART.14 Contractul încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii
a) furnizorul de servicii medicale se mută din teritoriul de funcţionare;
b) încetare prin faliment, dizolvare, lichidare, desfiinţare sau reprofilare, după
caz;
c) încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
d) acordul de voinţă al părţilor;
e) denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al
furnizorului de servicii medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.
f) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;
g) medicul titular al cabinetului medical individual renunţă sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România.
ART.15 Situaţiile prevăzute la art. 13 şi la art. 14 lit. b), c), f), g) se constată de către casa de asigurări de sănătate din oficiu, prin organele abilitate pentru efectuarea controlului sau la sesizarea oricărei persoane interesate.
Situaţiile prevăzute la art. 14 lit. a) se notifică casei de asigurări de sănătate, cu cel puţin 30 de zile înaintea datei de la care se doreşte încetarea contractului.
XI. Corespondenţa
ART.16 Corespondenţa legată de derularea prezentului contract se efectuează în scris, prin scrisori recomandate cu confirmare de primire, prin fax sau direct la sediul părţilor.
Fiecare parte contractantă este obligată ca în termen de 3 zile din momentul în care intervin modificări ale datelor ce figurează în prezentul contract să notifice celeilalte părţi contractante schimbarea survenită.
XII. Modificarea contractului
ART.17 În condiţiile apariţiei unor noi acte normative în materie, care intră în vigoare pe durata derulării prezentului contract, clauzele contrare se vor modifica şi se vor completa în mod corespunzător.
ART.18 Valorile definitive ale punctului "per capita" şi pe serv1cm sunt cele calculate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi nu sunt elemente de negociere între părţi.
ART.19 (1) Dacă o clauză a acestui contract ar fi declarată nulă, celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de această nulitate. Părt,ile convin ca orice clauză declarată nulă să fie înlocuită printr-o altă clauză care să corespundă cât mai bine cu putinţă spiritului contractului.
(2) Dacă expiră termenul de valabilitate a autorizaţiei sanitare pe durata prezentului contract, toate celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de nulitate, cu condiţia reînnoirii autorizaţiei sanitare pe toată durata de valabilitate a contractului.
ART.20 Prezentul contract se poate modifica prin negociere şi acord bilateral, la iniţiativa oricărei părţi contractante, sub rezerva notificării scrise a intenţiei de modificare şi a propunerilor de modificare cu cel puţin ...... zile înaintea datei de la care se doreşte modificarea.
Modificarea se face printr-un act adiţi al semnat de ambele părţi şi este anexă a acestui contract.
XIII. Soluţionarea litigiilor
ART.21 (1) Litigiile născute în legătură cu încheierea, executarea, modificarea şi încetarea ori alte pretenţii decurgând din prezentul contract vor fi supuse unei proceduri prealabile de soluţionare pe cale amiabilă.
(2) Litigiile nesoluţionate conform alin. (1) sunt de competenţa Comisiei Centrale de Arbitraj, care va soluţiona cauza potrivit legii.
ART. 22 Hotărârile Comisiei Centrale de Arbitraj pot fi atacate la instanţele judecătoreşti competente.
XIV. Alte clauze
............................................ ..............................
ANEXA Nr. 4
CONVENŢIE DE ÎNLOCUIRE*)
anexă la Contractul de furnizare de servicii medicale din asistenţa medicală primară nr. ....... între casa de asigurări de sănătate şi medicul înlocuitor
I. Părtile conventiei de înlocuire
de Asigurări
' 'Casa de Sănătate ............, cu sediul în municipiul/oraşul ,
str. ............... nr...., judeţul/sectorul ............. ,telefon/fax .......... , reprezentată prin preşedinte - director general .................
pentru
Medicul înlocuit
(numele şi prenumele)
din cabinetul medical ........................ cu sediul în municipiul/oraşul
.................., str................... nr....., bl....., se....., etaj
....., ap......., judeţul/sectorul ..................., telefon/fax
................., cu contract de furnizare de servicii medicale în asistenţă medicală primară nr............ , încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate
...................., cont nr................, deschis la Trezoreria statului
sau cont nr. ................ deschis la Banca ,
cod fiscal ................ al cărui reprezentant legal este
........................... având codul numeric personal nr. ................ (numele şi prenumele)
şi
Dr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , cu licenţa de
(numele şi prenumele) înlocuire ca medic de familie nr ,
II. Obiectul convenţiei
Preluarea activităţii medicale a medicului de familie , cu contract nr.
.........., pentru o perioadă de absenţă de .......... , de către medicul de familie .................
III. Motivele absenţei
1. incapacitate temporară de muncă, care depăşeşte două luni/an
2. concediu de sarcină sau lehuzie
3. concediu pentru creşterea şi îngrijirea copilului în vârstă de până la 2 ani
4. perioada cât ocupă funcţii de demnitate publică alese sau numite, care depăşeşte două luni/an
5. perioada în care unul dintre soţi îl urmează pe celălalt trimis în misiune permanentă în străinătate sau să lucreze într-o organizaţie internaţională în străinătate
IV. Locul de desfăşurare a activităţii
Serviciile medicale se acordă în cabinetul medical (al medicului înlocuit)
V. Obligaţiile medicului înlocuitor
Obligaţiile medicului înlocuitor sunt cele prevăzute în contractul încheiat între medicul de familie înlocuit şi casa de asigurări de sănătate.
Medicul înlocuitor are obligaţia faţă de cabinetul medical al medicului înlocuit de a suporta cheltuielile de administrare şi de personal care reveneau titularului
cabinetului respectiv.
VI. Modalitatea de plată a medicului de familie înlocuitor
1. Veniturile "per capita" şi pe serviciu aferente perioadei de absenţă se virează de casa de asigurări de sănătate în contul medicului înlocuitor nr................, deschis la Banca ...................
2. Termenul de plată ...................
3. Documentul de plată .................
VII. Prezenta convenţie de înlocuire a fost încheiată astăzi, , în două
exemplare, dintre care un exemplar devine act adiţional la contractul nr. al
medicului înlocuit şi un exemplar revine medicului înlocuitor.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Preşedinte - Director general, Director adjunct economic,
Medicul înlocuitor,
De acord, Reprezentant legal al cabinetului medical**)
Director adjunct relaţii contractuale,
Vizat Oficiul juridic
*) Convenţia de înlocuire se încheie pentru perioade de absenţă mai mari de două luni/an.
**) Cu excepţia situaţiilor în care acesta se află în imposibilitatea de a fi prezent.
CONVENŢIE DE FURNIZARE
de servicii medicale în asistenţa medicală primară
I. Părţile contractante
Casa de asigurări de sănătate ............, cu sediul în municipiul/oraşul ,
str................ nr...., judeţul/sectorul ............., telefon/fax .........., reprezentată prin preşedinte - director general ,
Şl
Unitatea sanitară de asistenţă medicală primară , cu sau fără punct de
lucru secundar ..................., reprezentat prin ................... cu certificatul de înregistrare în Registrul unic al cabinetelor medicale nr. ............... sau actul de înfiinţare sau organizare nr........, autorizaţie sanitară de funcţionare pentru cabinet nr.
.................., autorizaţie sanitară de funcţionare pentru punctul de lucru secundar nr.
................., având sediul cabinetului medical în municipiul/oraşul/comuna
......................, str. ............... nr. ....., bl. ...., sc. ..., et. ..., ap. ..., judeţul/sectorul
............., telefon ............, şi sediul punctului de lucru secundar în comuna ,
str............, nr. ....., telefon ............., cont nr. .................., deschis la Trezoreria statului sau cont nr................. deschis la Banca ............., cod numeric personal al
reprezentantului legal ...................... sau codul fiscal ................, dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical, dovada de acreditare a unităţii sanitare nr.
.................., autorizaţia de liberă practică pentru personalul angajat.
II. Obiectul convenţiei
ART. 1 Obiectul prezentei convenţii îl constituie furnizarea de servicii medicale în asistenţa medicală primară, conform Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.52/2005 şi normelor metodologice de aplicare a acestuia.
III. Servicii medicale furnizate
ART. 2 Serviciile medicale furnizate în asistenţa medicală primară sunt cuprinse în pachetul de servicii de bază, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii pentru persoanele care se asigură facultativ prevăzute în anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.52/2005.
IV. Durata convenţiei
ART. 3 Prezenta convenţie este valabilă o perioadă de maximum 3 luni de la data încheierii.
V. Obligaţiile părţilor
A. Obligaţiile casei de asigurări de sănătate
ART. 4 Casa de asigurări de sănătate are următoarele obligaţii
a) să încheie convenţii numai cu furnizorii de servicii medicale, autorizaţi şi acreditaţi şi să facă publică lista acestora pentru informarea asiguraţilor;
b) să controleze furnizarea serviciilor medicale, care fac obiectul convenţiilor încheiate pe baza documentelor justificative corespunzătoare;
c) să verifice prescrierea medicamentelor şi recomandarea investigaţiilor paraclinice de către furnizorii de servicii medicale, în conformitate cu reglementările în vigoare;
d) să plătească venitul medicilor de familie nou-veniţi într-o localitate;
e) să asigure un sistem permanent de informare a asiguraţilor asupra mijloacelor de păstrare a sănătăţii, în vederea reducerii şi evitării cauzelor de îmbolnăvire;
f) să utilizeze un sistem informatic unitar şi confidenţial corespunzător
asigurării cel puţin a unei evidenţe primare privind diagnosticul şi terapia aplicată fiecărui asigurat;
g) să monitorizeze numărul serviciilor medicale acordate de către furnizorii cu
care se află în relaţii contractuale.
h) să informeze permanent furnizorii de servicii medicale asupra condiţiilor de încheiere a convenţiilor;
i) să informeze asiguraţii despre obligativitatea efectuării controlului medical anual, prin toate mijloacele de care dispune.
B. Obligaţiile furnizorului de servicii medicale
ART. 5 Furnizorul de servicii medicale are următoarele obligaţii
a) să asigure în cadrul serviciilor furnizate potrivit pachetului de servicii de bază toate activităţile care sunt cuprinse în baremul de activităţi practice obligatorii din curricula de pregătire în specialitatea medicină de familie şi în concordanţă cu competenţele obţinute. De asemenea, au obligaţia de a interpreta investigaţiile necesare în stabilirea diagnosticului;
b) să înscrie din oficiu copiii care nu au fost înscrişi pe lista unui medic de familie odată cu prima consultaţie a copilului bolnav în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reşedinţă a acestuia. Nou-născutul va fi înscris pe lista medicului de familie care a îngrijit gravida, dacă părinţii nu au altă opţiune exprimată în scris, imediat după naşterea copilului;
c) să înscrie pe lista proprie gravidele neînscrise pe lista unui medic de familie la prima consultaţie, în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reşedinţă a acestora ori la solicitarea reprezentanţilor din sistemul de asistenţă medicală comunitară;
d) să nu refuze înscrierea pe lista de asiguraţi a copiilor, la solicitarea părinţilor, aparţinătorilor legali sau la anunţarea de către casa de asigurări de sănătate cu care au încheiat contract de furnizare de servicii ori de primărie, precum şi la solicitarea reprezentanţilor din sistemul de asistenţă medicală comunitară sau a direcţiilor de protecţie a copilului pentru copiii aflaţi în dificultate din centrele de plasament sau din familii substitutive;
e) să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului de familie, a medicului specialist din ambulatoriu şi a unităţii sanitare;
f) să solicite asiguraţilor, atât la înscrierea pe lista proprie cât şi în condiţiile prevăzute de normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.52/2005, documentele justificative care atestă calitatea de asigurat;
g) să furnizeze tratamentul adecvat şi să prescrie medicamentele prevăzute în Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman, cu sau fără contribuţia personală a asiguraţilor, precum şi investigaţii paraclinice numai ca o consecinţă a actului medical propriu şi numai pentru afecţiuni care intră în competenţă conform autorizaţiei de liberă practică. Medicamentele prescrise şi investigaţiile paraclinice recomandate trebuie să fie în concordanţă cu diagnosticul . Medicul de familie refuză transcrierea de prescripţii medicale pentru medicamente cu sau rară contribuţia personală a asiguraţilor şi investigaţii paraclinice care sunt urmare a unor acte medicale prestate de alţi medici. Excepţie fac situaţiile în care pacientul urmează o schemă de tratament pentru o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice stabilită şi iniţiată de medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, comunicată numai prin scrisoare medicală.
h) să respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate şi a activităţii desraşurate;
i) să informeze asiguraţii despre pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale şi pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ, obligaţiile furnizorului de servicii medicale în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate precum şi obligaţiile asiguratului;
j) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
k) să raporteze caselor de asigurări de sănătate şi direcţiilor de sănătate publică datele necesare pentru urmărirea desraşurării activităţii în asistenţa medicală, potrivit formularelor de raportare stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;
1) să respecte prevederile actelor normative privind raportarea bolilor şi efectuarea vaccinărilor confirmată de direcţiile de sănătate publică;
m) să întocmească bilet de trimitere către alte specialităţi sau în vederea internării atunci când este cazul şi să ataşeze la acest bilet rezultatele investigaţiilor paraclinice efectuate în regim ambulatoriu atunci când acestea au fost necesare pentru
a susţine şi/sau a confirma diagnosticul menţionat pe biletul de trimitere şi data la care au fost efectuate, care completează tabloul clinic pentru care se solicită internarea; medicul va menţiona pe biletul de trimitere că a anexat rezultatele investigaţiilor paraclinice şi va informa asiguratul asupra obligativităţii de a le prezenta medicului căruia urmează săi se adreseze;
n) să completeze corect şi la zi formularele tipizate din sistemul informaţional al Ministerului Sănătăţii cu datele corespunzătoare activităţii desfăşurate;
o) să respecte programul de lucru pe care să-l afişeze la loc vizibil şi să-l comunice caselor de asigurări de sănătate şi direcţiilor de sănătate publică;
p) să anunţe casa de asigurări de sănătate despre orice modificare privind condiţiile obligatorii care au stat la baza încheierii convenţiei şi să îndeplinească în permanenţă aceste condiţii pe durata derulării convenţiei;
q) să respecte prevederile actelor normative referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate; furnizorilor li se recomandă participarea la acţiunile de instruire organizate de casele de asigurări de sănătate şi de direcţiile de sănătate publică.
r) să nu refuze acordarea asistenţei medicale în caz de urgenţă medico chirurgicală ori de câte ori se solicită;
s) să acorde servicii medicale tuturor asiguraţilor fără nici o discriminare folosind formele cele mai eficiente de tratament;
t) să acorde servicii medicale în regim de urgenţă femeii gravide;
u) să afişeze într-un loc vizibil numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală;
v) să elibereze acte medicale, în condiţiile stabilite în normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.52/2005;
x) să stabilească programul de lucru şi sarcinile de serviciu pentru personalul angajat.
y) să acorde servicii medicale tuturor asiguraţilor înscrişi, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul;
``) să acorde cu prioritate, consultaţii medicale personalului angajat în unităţile
sanitare publice.
VI. Modalităţi de plată
ART. 6 Modalităţile de plată în asistenţa medicală primară pentru medicii nou veniţi sunt
Medicii nou-veniti într-o localitate beneficiază de un venit format din
a) o sumă echiva'lentă cu media dintre salariul maxim şi cel minim prevăzute în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut de medic, la care se aplică ajustările prevăzute în norme;
b) o sumă necesară pentru cheltuieli de administrare şi funcţionare a cabinetului medical, stabilite potrivit normelor.
Clauze speciale - se completează pentn1 fiecare cabinet medical şi medic de familie nou-venit în componenţa cabinetului medical cu care s-a încheiat convenţia
a) Medic de familie nou-venit Nume .............. Prenume ..............
Cod numeric personal .....................
Grad profesional .........................
Codul medicului ..........................
Program de lucn1 .........................
Venitul lunar aferent medicului de familie nou-venit lei
Sporul în condiţiile în care îşi desfăşoară activitatea % .
Suma lunară aferentă cheltuielilor de administrare şi funcţionare a cabinetului medical în care îşi desfăşoară activitatea medicul de familie nou-venit lei.
Venitul lunar total aferent medicului de familie nou-venit ................ lei, plătit la data de ..........
b) Medic de familie nou-venit Nume .............. Prenume ..............
Cod numeric personal .....................
Grad profesional .........................
Codul medicului ..........................
Program de lucru .........................
Venitul lunar aferent medicului de familie nou-venit lei
Sporul în condiţiile în care îşi desfăşoară activitatea % .
Suma lunară aferentă cheltuielilor de administrare şi funcţionare a cabinetului medical în care îşi desfăşoară activitatea medicul de familie nou-venit lei.
Venitul lunar total aferent medicului de familie nou-venit ........... lei, plătit la data
de ..........
c) ........................................................................
VII Calitatea serviciilor
ART.7 Serviciile medicale furnizate în baza prezentei convenţii trebuie să respecte criteriile de calitate elaborate de organismele abilitate de lege.
VIII. Răspunderea contractuală
ART. 8 Pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale partea în culpă datorează celeilalte părţi daune-interese.
g) medicul titular al cabinetului medical individual renunţă sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România.
ART. 12 Situaţiile prevăzute la art. 1O şi la art. 11 lit. b), c), f), g) se constată de către casa de asigurări de sănătate din oficiu, prin organele sale abilitate sau la sesizarea oricărei persoane interesate.
Situaţiile prevăzute la ait. 11 lit. a) se notifică casei de asigurări de sănătate cu cel puţin 30 de zile înaintea datei de la care se doreşte încetarea convenţiei.
XI. Corespondenţa
ART. 13 Corespondenţa legată de derularea prezentei convenţii se efectuează în scris, prin scrisori recomandate cu confirmare de primire, prin fax sau direct la sediul părţilor.
Fiecare parte contractantă este obligată ca în termen de 3 zile din momentul în care intervin modificări ale datelor ce figurează în prezenta convenţie să notifice celeilalte părţi contractante schimbarea survenită.
XII. Modificarea convent,iei
ART. 14 În condiţiile apariţiei unor noi acte normative în materie, care intră în vigoare pe durata derulării prezentei convenţii, clauzele contrare se vor modifica şi se vor completa în mod corespunzător.
ART. 15 Dacă o clauză a acestei convenţii ar fi declarată nulă, celelalte prevederi ale convent,iei nu vor fi afectate de această nulitate. Părt,ile convin ca orice clauză declarată nulă să fie înlocuită printr-o altă clauză care să corespundă cât mai bine cu putinţă spiritului convenţiei.
Dacă expiră termenul de valabilitate a autorizaţiei sanitare pe durata prezentei convenţii, toate celelalte prevederi ale convenţiei nu vor fi afectate de nulitate, cu condiţia reînnoirii autorizaţiei sanitare pe toată durata de valabilitate a convenţiei.
XIII. Soluţionarea litigiilor
ART. 16 (1) Litigiile născute în legătură cu încheierea, executarea, modificarea şi încetarea ori alte pretenţii decurgând din prezenta convenţie vor fi supuse unei proceduri prealabile de soluţionare pe cale amiabilă.
(2) Litigiile nesoluţionate conform alin. (1) sunt de competenţa Comisiei Centrale de Arbitraj, care va soluţiona cauza potrivit legii.
ART. 17 Hotărârile Comisiei Centrale de Arbitraj pot fi atacate la instanţele judecătoreşti competente.
ANEXA Nr. 7
ANEXA Nr. 8
PACHETUL DE SERVICII MEDICALE ACORDATE ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE PENTRU SPECIALITĂŢILE CLINICE, PARACLINICE ŞI DE MEDICINĂ DENTARĂ
CAP. I PACHETUL DE SERVICII MEDICALE ACORDATE ÎN
AMBULATORIUL DE SPECIALITATE PENTRU SPECIALITĂŢILE CLINICE
l. PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ
A. Consultaţia medicală de specialitate
Consultaţia medicală de specialitate se acordă pe baza biletului de trimitere de la medicul de familie sau de la alt medic de specialitate pentru care asiguratul a avut biletul de trimitere iniţial eliberat de medicul de familie, cu excepţia urgenţelor şi a consultaţiilor de control pentru afecţiunile confirmate prevăzute în anexa m·. IO la ordin, precum şi a serviciilor de acupunctură, fitoterapie, homeopatie şi planificare familială, care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate. Prezentarea pacientului la medicul de specialitate la solicitarea acestuia, pentru a doua şi a treia consultaţie în vederea stabilirii diagnosticului şi/sau tratamentului, se face direct, fără alt bilet de trimitere.
Consultaţia medicală de specialitate cuprinde
- anamneza, examenul clinic general, examenul clinic specific specialităţii respective, stabilirea protocolului de explorări şi/sau interpretarea integrativă a explorărilor şi a analizelor de laborator disponibile efectuate la solicitarea medicului de familie şi/sau a medicului de specialitate, în vederea stabilirii diagnosticului;
- unele manevre specifice pe care medicul le consideră necesare, altele decât cele prevăzute la lit. B;
- stabilirea conduitei terapeutice şi/sau prescrierea tratamentului medical şi igieno dietetic, precum şi instruirea în legătură cu măsurile terapeutice şi profilactice.
Casele de asigurări de sănătate suportă contravaloarea a maximum trei consultaţii, din care, prima consultaţie este iniţială şi următoarele sunt consultaţii de control pentru stabilirea diagnosticului şi tratamentului dacă medicul de specialitate consideră la prima consultaţie că sunt necesare investigaţii suplimentare pentru confirmarea diagnosticului de prezumţie, cu al căror rezultat pacientul se prezintă în alte zile.
Casele de asigurări de sănătate suportă contravaloarea a două consultaţii pentru cazurile cu diagnostic confirmat pentru care nu s-a stabilit schema terapeutică, care sunt considerate consultaţii de control.
Consultatia de control se acordă
- pentru e'fectuarea unor manevre terapeutice sau aplicarea unor tratamente stabilite de medic cu ocazia consultaţiilor acordate pacientului pentru stabilirea diagnosticului, atunci când este necesară prezentarea repetată a pacientului la cabinet, sau pentru urmanrea evoluţiei sub tratament a pacientului (solicitări pentru care pacientu] primeşte, după confirmarea diagnosticului şi stabilirea conduitei terapeutice,
' recomandare de la medicul de specialitate cu programarea acestor noi prezentări). Medicul de specialitate va înscrie pe versoul biletului de trimitere primit de la medicul de familie sau de la un alt medic de specialitate şi care va fi depus la casa de asigurări de sănătate, termenul la care va efectua consultaţia de control.
- după o intervenţie chirurgicală sau ortopedică până la vindecare, incluzând pansamentul plăgii, manevrele chirurgicale impuse de anumite complicaţii minore şi scoaterea firelor, scoaterea ghipsului, pe baza scrisorii medicale sau a biletului de externare din spital primit de la medicul care a îngrijit pacientul în spital;
- pentru afecţiunile confirmate prevăzute în anexa nr.1O la ordin, care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate fără bilet de trimitere de la medicul de familie, conform unei periodicităţi stabilite de medicul de specialitate, sau ori de câte ori apar complicaţii sau decompensări ale afecţiunii respective. Medicul de specialitate are obligaţia de a informa medicul de familie, prin scrisoare medicală, despre planul terapeutic stabilit, la un interval de 3 - 6 luni, după caz.
Stabilirea numărului de puncte pe consultaţie
a) Consultaţia copilului cu vârsta cuprinsă între o - 1 an
b) Consultaţia copilului cu vârsta cuprinsă între 1 - 5 ani
C) Consultaţii peste vârsta de 5 ani
Iniţială
25 puncte
20 puncte
15 puncte
Control
20 puncte
15 puncte
10 puncte
Pentru consultaţiile punctate separat la lit. B pct. I în funcţie de afecţiuni, numărul de puncte acordat este cel prevăzut la lit. B pct. 1 pentru consultaţia iniţială şi cu 5 puncte mai puţin pentru consultaţia de control.
Se consideră consultaţie iniţială prima prezentare a unui pacient în ambulatoriul de specialitate, la un anumit medic pentru o anumită afecţiune, în vederea stabilirii diagnosticului şi tratamentului, inclusiv preluarea unui pacient externat din spital pe baza biletului de ieşire din spital, pentru afecţiunile diagnosticate, caz nou, în cursul internării. Se consideră caz nou stabilirea pentru prima dată la un asigurat a unui anumit diagnostic.
Se consideră consultaţie de control
- prezentările ulterioare ale unui pacient la acelaşi medic (în afara prunei prezentări) pentru acelaşi diagnostic pentru reevaluarea tratamentului, pentru efectuarea unor manevre terapeutice sau aplicarea unor tratamente stabilite de medic cu ocazia consultaţiilor acordate pacientului pentru stabilirea diagnosticului, pentru care este necesară prezentarea repetată a pacientului la cabinet, sau pentru urmărirea evoluţiei sub tratament a pacientului (solicitări pentru care pacientul primeşte, după confirmarea diagnosticului şi stabilirea conduitei terapeutice, recomandare de la medicul de specialitate cu programarea acestor noi prezentări), până la vindecare sau stabilizare;
- controalele periodice ale unui pacient cu un diagnostic cunoscut, inclusiv controale după internări pentru acelaşi diagnostic pentru reevaluarea stării de sănătate şi a tratamentului;
- controalele după o intervenţie chirurgicală şi ortopedică până la vindecare (inclusiv pansamentul plăgii, scoaterea firelor şi manevrele chirurgicale impuse de anumite complicaţii minore, scoaterea ghipsului).
Se decontează ca o consultaţie de control şi următoarele două consultaţii ce au fost necesare pentru confirmarea diagnosticului de prezumţie, pe baza investigaţiilor suplimentare solicitate de medicul de specialitate.
B. Servicii medicale acordate în ambulatoriul de specialitate clinic
1. Pachetul de servicii medicale de bază
Nr:. I
Denumire specialitate/ serviciu
I
Puncte
I
crt. I
I
I
1 1 1
I I I
A. I Alergologie şi imunologie clinică I I
I 1 1
I 1 1
Ali Teste cutanate (prick sau IDR) cu seturi standard de I I
I alergeni (maximum 8 teste inclusiv materialul pozitiv şi I I
I negativ) I 7/testl
I I I
A21 Teste de provocare nazală, oculară, bronşică I 51
I 1 1
I A31 Teste cutanate cu agenţi fizici (maximum 4 teste) I 3/testl
I I I I
I A41 Imunoterapie specifică cu vaccinuri alergenice I I
I I standardizate 110/şedinţă\
I I 1 1
I AS\ Peakflow metrie I 51
I I 1 1
I A6 I Spirometrie (efectuare) I 10 I
I I 1 1
I A7\ Aerosoli/caz (şedinţă) I 31
I I 1 1
I A81 Spirogramă + test farmacodinamic bronhomotor I 151
I I 1 1
I I 1 1
I I B) Cardiologie I I
I I 1 1
I I 1 1
I I Consultaţia de cardiologie include şi interpretarea EKG I I
I I 1 1
I B11 Examen electrocardiografie (efectuare) I 51
I I 1 1
I B21 Interpretare EKG continuu (24 ore, Holter) I 20\
I I 1 1
I B31 Interpretare Holter TA I 15\
I I 1 1
I B41 Oscilometrie I 51
I I 1 1
I B51 Efectuare EKG de efort I 61
I I 1 1
I
I
I I
I
I C) Chirurgie inclusiv chirurgie pediatrică şi chirurgie
I I
I
I plastică - microchirurgie reconstructivă*)
I I
I
I
1 1
I
I
1 1
I
I Consultaţia chirurgicală se punctează separat numai
I I
·I,.
I pentru alte afecţiuni decât cele enumerate mai jos
I I
1 1
Cc
Consultaţia şi terapia chirurgicală (inclusiv anestezia
I I
locală) a
I I
!
I
I Cc.li Panariţiului eritematos
I
151
I \
!
I
I
Cc.21
Panariţiului
flictenular
I
201
I
I
I
I
I
Cc.31
Panariţiului
periunghial
şi
subunghial
I
221
I
I
I
I
I
Cc.41
Panariţiului
antracoid
I
221
I
I
I
I
I
Cc.51
Panariţiului
pulpar
I
221
I
I
I
I
I Cc.61 Panariţiului osos, articular, tenosinoval***) I 221
I
I
I
I
I
Cc.71
Flegmoanelor
superficiale
mână fără limfangită
I
221
I
I
I
I
I Cc.BI Flegmoanelor lojă tenară, hipotenară, comisurale, I I
I
I
tenosinovitelor
I
221
I
I
I
I
I
Cc.91
Abcesului de părţi
moi
I
221
I
I
I
I
ICc.101 Abcesului pilonidal***) I
I I I
221
I
\Cc.111 Furunculului
I
20\
I I I
ICc.121 Furunculului antracoid, furunculozei I 20
I I I _
ICc.131 Hidrosadenitei I 22
I I I
ICc.141 Celulitei I 20
I I I _
ICc.151 Seromului posttraumatic I 22
I I I ------
ICc.161 Arsurilor termice< 10 I 20
I I I
ICc.171 Leziunilor externe prin agenţi chimici< 10% I 20
I I I
ICc.181 Hematomului I 15
I I I _
ICc.191 Edemului dur posttraumatic I 20
I I I
ICc.201 Plăgilor tăiate superficiale I 20
I I I -----
ICc.211 Plăgilor înţepate superficial I 51
I I I I
ICc.221 Degerăturilor (gr. I şi gr. II) I 121
I I I I
ICc.231 Flebopatiilor varicoase superficiale; ruptură pachet I I
I I varicos I 251
I I I I
ICc.241 Adenoflegnionului I 201
I I I I
ICc.251 Supuraţiilor postoperatorii I 20\
I I I I
ICc.261 Consultaţia, tratamentul şi îngrijirea piciorului I I
I I diabetic (polinevrita, supuraţii, microangiopatie) I 221
I I I I
ICc.271 Consultaţia şi terapia chirurgicală (inclusiv anestezia I I
I I locală) a: I I
I I I I
ICc.281 Afecţiunilor mamare superficiale I 201
I I I I
I E.51 Administrare intravenoasă de medicamente I 4\
I I
F.
I I
Endocrinologie
I
\
I I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
Consultaţia de endocrinologie include şi stabilirea
I
I
I
I
criteriilor antropometrice, a curbelor de creştere,
I
I
\
I
stabilirea unor regimuri alimentare specifice
I
I
I
I
I
I
I 1 1 1
I
F.l\
Exoftalmometrie (aprecierea exoftalmiei)
I
5\
I
\
\
I
I
F.2\ Efectuarea densimetriei osoase (ultrasunete)
I
201
I
I
I
I
I
F.31 Administrare intravenoasă de medicamente
I
41
I
I
I
I
I
G. I Gastroenterologie
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
G.11 Polipectomie endoscopică gastrică
I
501
I
I
I
I
I
G.21 Polipectomie endoscopică rectosigmoidiană
I
501
I
I
I
I
I
G.31 Polipectomie endoscopică colonică
I
701
I
I
I
I
I
G.4\ Colonoscopie diagnostică
I
451
I
I
I
I
I
G.51 Bandare varice esofagiene
I
451
I
I
I
I
I
G.61 Extracţie endoscopică corpi străini
I
201
I
I
I
I
I
G.7\ Endoscopie digestivă superioară diagnostică (esofag,
\
I
I
I stomac, duoden)
\
30 I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
H. I Genetică medicală
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
He.li Consultaţie şi sfat genetic (evaluarea riscului de
I
I
I
I recurenţă şi precizarea posibilităţilor de a reduce
I
I
I
I acest risc) inclusiv morfometria
I
40 I
I
1 1
I
I
I I
I
I
I. I Hematologie I
I
I
I I
I
I
I I
I
I
I.li Puncţie-biopsie osoasă cu amprentă I
301
I
I I
I
I
I.21 Puncţie aspirat de măduvă osoasă I
121
I
I I
I
I
I I
I
I
J. I Neurologie, neuropsihiatrie infantilă**) I
I
I
I I
I
I
I Consultaţia include şi interpretarea investigaţiilor I
\
I
I specifice I
251
I
I I
I
I
J.11 Examen ultrasonografie extracranian al aa Cervico-cerebrale I
I
I
I (Doppler, echotomografie şi tehnici derivate) I
451
I
I I
I
I
J,21 Examen Doppler transcranian al vaselor cerebrale şi I
I
I
I tehnici derivate I
451
I
I I
I
I Examen electromiografie 2o'f
1 1
J.41 Examen electroneurografic 201
1,,, I
J.51 Determinarea potenţialelor evocate: I
I I
IJ.5.al vizuale 10
I I _
IJ.5.bl de trunchi cerebral (auditive) 10
I _I
IJ.5.cl somatoestezice 10
I
I
1
J.61 Examen electroencefalografie standard 10
I
I
I
I
J.71 Examen electroencefalografie cu probe de stimulare 15
I
I
I
J.81 Examen electroencefalografie cu mapping 15
I _
I
I
J.91 Video - electroencefalografie 15
_I
I
J.101 Consiliere psihologică copii - psiholog I 301
I
I 1 1
J.111 Psihodiagnostic psiholog I 301
I I I
Jc.121 Consultaţie logopedie*) I 151
I I I
I *) Pentru copiii sub 6 ani 20 puncte I I
I I I
I I I
K. I
I
Nefrologie
I I
I I
K.11
Examen electrocardiografic
(efectuare)
I 51
I
I I
K.21
Administrare intravenoasă de medicamente
I 41
I
I I
K.31
Recoltarea
unui
produs
patologic
sau
material
pentru
I
I
I
biopsie
I
5 I
I
I
I
I
I
I
L. I
Oncologie medicală
I
I
I
I
I
I
I
I
I Le.li
Consultaţie şi prim-ajutor
pentru
supuraţii
I
201
I I
I
I
I L.11
Infiltraţii peridurale
I
151
I I
I
I
I
L.2[
Administrare intravenoasă de medicamente
I
41
I
I
I
I
I
L.31
Recoltarea
unui
produs
patologic
sau
material
pentru
I
I
I
I
biopsie
I
5 I
I
I
I
I
I
L.41
Bronhoscopie
I
301
I
I
I
I
I
L.51
Endoscopie digestivă superioară
diagnostică
(esofag,
I
I
I
I
stomac, duoden)
I
301
I
I
I
I
I
M. I
Obstetrică-ginecologie
I
I
I
I
I
I
I
I
Consultaţia obstetricală şi/sau
ginecologică
include
şi
I
I
I
I
recoltarea secreţiei vaginale, recoltarea secreţiei
I
I
I
I
mamelonare, colposcopie şi/sau vulvoscopie,
I
I
I
I
histeroscopie diagnostică, histeroscopie cu biopsie,
I
I
I
I
aplicarea şi îndepărtarea unui sterilet, recomandarea
I
I
I
I
unui ero us de contracepţie
I
I
I 1 1 1
I M.11 Ablaţia unui polip sau fibrom cervical I 201
I I I I
I M.21 Conizaţia cu ansă diatermică sau cu bisturiul I 251
I I I I
I M.31 Manevre de mică chirurgie pentru abces şi/sau chist I I
I I vaginal sau Bartholin cu marsupializare, polipi, I I
I I vegetaţii vulvă, vagin, col I 221
I I I I
I M.41 Tratamente locale: badijonaj, lavaj/caz*) I 101
I I I I
I M.51 Recoltare pentru test Babeş-Papanicolau I 81
I I I I
I M.61 Extracţie de corpi străini I 51
I I I I
I M.71 Administrare intravenoasă de medicamente I 41
I I I I
I M.81 Recoltarea unui produs patologic sau material pentru I I
I I biopsie I 51
I I I I
I \ *) Pentru alte cazuri decât cele de mică chirurgie I I
I I I I
I I I I
I N. I Oftalmologie I I
I I I I
I I Consultaţia oftalmologică include şi explorarea funcţiei I I
I I aparatului lacrimal, determinarea acuităţii vizuale, I I
I I prescripţia corecţiei optice, examinare digitală a I I
I I tensiunii oculare, examinarea motilităţii oculare, I I
I I examen in lumină difuză I I
I I I I
I N.11 Biomicroscopia; gonioscopia; oftalmoscopia I 121
I I I I
I N.21 Determinarea refracţiei (skiascopie, refractometrie, I I
I I autorefractometrie*), astigmometrie) I 51
I I I I
I N.31 Explorarea câmpului vizual (perimetrie) I 151
I I I I
I N.41 Explorarea funcţiei binoculare (test Worth, Maddox, I I
I I sinoptofor) examen diplopie I 101
I I I I
I N.51 Tonometrie; probă provocare; oftalmodinamometrie I 51
I I I I
I N.61 Extracţia corpilor străini I 131
I I I I
I N.71 Tratamentul chirurgical al unor afecţiuni ale anexelor I I
I I globului ocular (salazion, tumori benigne care nu I I
I I necesită plastii intinse, chist, flegmon, abces, sutura I I
I I unei plăgi, intervenţii chirurgicale estetice) I 201
I I I I
I N.81 Tratamentul chirurgical al pterigionului I 251
I I I I
I N.91 Abrazia corneei; termocauterizarea corneei; I I
I I crioaplicaţii I 121
I I I I
I N.101 Tratament cu LASER la polul posterior I 401
I I I I
I N.111 Tratamentul cu LASER la polul anterior \ 301
I I I I
I N.12\ Tratamentul ortoptic/şedinţă I 101
I I I I
I N.131 Biometrie I 151
I I I I
I N.141 Injectare subconjunctivală, retrobulbară de medicamente I 41
I 1 1 1
I N.151 Recoltarea unui produs patologic sau material pentru I I
I I I
I I I
biopsie
*) Se decontează numai pentru copii.
I I I
5 I I I
l
I
I
I
I
I
I
I
I
O. I
Otorinolaringologie
I
I
I
I
I
I
I
I
Consultaţia ORL include: examen nas-sinusuri,
examen
I
I
I
I
buco-faringoscopie, rinoscopie posterioară, examenul
I
I
I
I
laringoscopic şi hipofaringoscopic, examenul otoscopie,
I
I
I
I
examen vestibular, examen nervi cranieni
I
I
I
I
I
I
I
O.li
Examen fibroscopic nas, cavum, laringe
I
151
I
I
I
I
I
0.21
Tamponament posterior
I
151
I
I
I
I
I
0.31
Puncţie sinusală, lavaj, tratament local/caz
I
101
I
I
I
I
I
0.41
Tratament chirurgical colecţie: sept, flegmon,
I
I
I
I
periamigdalian, furunculul CAE
I
151
I
I
I
I
I
0.51
Extracţie corpi străini
I
51
I
I
I
I
I
0.61
Taniponament anterior
I
51
I
I
I
I
I
0.71
Recoltarea unui produs
patologic
sau
material
pentru
I
I
I
I
biopsie
I
5 I
I
I
I
I
I
0.81
Cură chirurgicală a othematomului
I
51
I
I
I
I
I
0.91
Audiometrie la
căşti
sau
în
câmp
liber
vocală
sau tonală
I
201
I
I
I
I
I
0.101
Foniatrie
I
201
I
I
I
I
I
0.111
Aerosoli/caz
I
31
I
I
I
I
I
0.121
Tratament
chirurgical
al
sinechiei septo-turbinare
I
151
I
I
I
I
I
0.131
Impedanţa
I
201
I
I
I
I
I
I
0.141 Tratament chirurgical al traumatismelor ORL
1
I 251
1 I
I
0.151 Electrocauterizare sau cauterizarea mucoasei nazale
I 181
I
I
I
I
I
0.161
Proceduri endoscopice nazale şi sinusale
I
301
I
I
I
I
I
0.171
Exerciţii pentru tulburări de vorbire (şedinţă) logoped
I
151
I
I
I
I
I
O.181
Investigarea psihoacustică a vocii psiholog
I
101
I
I
I
I
I
0.191
Psihoterapie sugestivă armată în afonii psihogene
I
I
I
I
(şedinţă) psiholog
I
151
I
I
I
I
I
Oe.li
Consultaţie*) logopedie
I
151
I
I
I
I
I
I
*) Pentru copii sub 6 ani 20 puncte
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
P. I
Ortopedie şi traumatologie inclusiv ortopedie pediatrică
I
I
I
I
I
I
I
I
Consultaţia ortopedică iniţială sau de control după caz,
I
I
I I se raportează pentru patologie osoasă netraumatică şi I I
I necongenitală altele decât cele enumerate mai jos;
I consultaţii de control pentru patologia traumatică şi
I congenitală care a necesitat aparat gipsat se raportează I numai pentru scoaterea gipsului la vindecare
I
I Consultaţia şi tratamentul ortopedic (inclusiv I înlocuirea gipsului dacă a fost necesară) al
I
I Pc.li
I I
I I
Luxaţiei, entorsei sau fracturii antebraţului, pumnului, gleznei, oaselor carpiene, metacarpiene, tarsiene,
metatarsiene, falange 25
I I
I Pc.21
I I
I I
I I
I I
Entorsei sau luxaţiei patelei, umărului; disjuncţie acromia-claviculară; fracturii gambei, coastelor, claviculei, humerusului, scapulei; rupturii tendoanelor (achilian, bicipital, cvadricipital); leziune de menisc; instabilitate acută de genunchi; ruptură musculară
marii
I
I 32
I I I
I Pc.31
I I
I I
I I
I Pc.4\
Fracturii femurului; luxaţiei, entorsei, fracturii de gambă I
cu aparat cruropedios; tratamentul scoliozei, cifozei, I
spondilolistezisului, rupturii musculare I 40
'
Consultaţia şi tratamentul unei osteonecroze aseptice 1
I I (osteocondroze) la nivelul scafoidului tarsian, semilunar, I I
I I cap metatarsian II sau III etc. I 151
I I 1 1
I Pc.51
I I
I I
Consultaţia şi tratamentul unei infecţii (osteomielită, osteită) la falange
osoase
I
I 15
I
I Pc.61
I I
Consultaţii de control postoperatorii ale unei tuberculoze 1
osteoarticulare I 15
I I I
I Pc.7\
I I
Consultaţie, examen diagnostic şi tratament în displazia I
luxantă a şoldului în primele 6 luni I 30
I I I
I Pc.81
I I
Consultaţia şi tratamentul piciorului strâmb congenital în I
primele 3 luni I 15
I I I
I Pc.91
I I
Consultaţia şi tratamentul la copii cu genu valgum, genu varum, picior plat valg
I I
I 151
I I \ I
IPc.10\
I I
I I
Consultaţia şi tratamentul plăgilor contuze ale membrelor, fenomenelor posttraumatice: hematom, serom, edem; retuşuri de bont
I I
I I
I 151
I I ! I
I P.lj
I I
Recoltarea unui produs patologic sau material pentru
biopsie I 51
''
I P.2\ Administrare intravenoasă de medicamente I 4
I I I
I P.3\
Efectuarea densimetriei osoase (ultrasunete)
I 20
I I I
I I I
I R. I Pneumologie I
I I I
I R.11
I I
I R.21
Bronhoscopie I 30
'
Citirea fiecărei serii de 10 clişee MRF I 5
I I ------:---------------------------------'------
I R.31 Spirometrie I 10
I I \ !
I R.41
Spirogramă + test farmacodinamic bronhomotor
I 151
I I !I
I R.51
I I
Extragere bronhoscopică de corpi străini din căile respiratorii
I I
I 35\
! I
R.61
I
Peakflow metrie
51
I
R.71
Aerosoli/caz (şedinţă)
3\
I
I
R.8\
Teste cutanate (prick sau IDR) cu seturi standard de
I
\
alergeni (maximum 8 teste inclusiv materialul pozitiv şi
I
I
negativ)
7/testl
I
I
R.9\
Teste de provocare nazală, oculară, bronşică
51
I
I
I
I
R.101
Recoltarea unui produs patologic sau material pentru biopsiei
51
I
1 1 1
I
R.111 Administrare intravenoasă de medicamente I 41
I
1 1 1
I
1 1 1
I
S. I Psihiatrie inclusiv pediatrică, neuropsihiatrie infantilă**) I I
I
1 1 1
I
1 1 1
I
Se.li Consultaţia iniţială include: anamneză, evaluare I I
I
I psihologică, stabilirea obiectivelor psihoterapeutice şi a I I
I
I metodelor de tratament; durată medie 40 de minute I 451
I
\ ! !
I
Sc.21
Consultaţia de control include
efectuarea şi/sau
I
I
I
I
interpretarea unor investigaţii
complementare specifice
I
I
\
I
(examen psihologic: QI, anchetă
socială, teste, scale
I
I
\
I
clinice) şi nespecifice, reevaluări, psihoeducaţia
I
I
I
I
pacientului, familială, terapie educaţională; durată medie
I
I
I
I
30 de minute
I
251
I
1 1 1
I
S.11 Examen ultrasonografie extracranian al aa Cervico-cerebrale I I
I
I (Doppler, echotomografie şi tehnici derivate) I 451
I
\ ! \
I
S.21 Examen electroencefalografie standard I 101
I
1 1 1
I
S.31 Examen electroencefalografie cu probe de stimulare I 151
I
1 1 1
I
S.4\ Examen electroencefalografie cu mapping I 15\
I
1 1 1
I
S.51 Video - electroencefalografie I 151
I
1 1 1
I
S.61 Psihoterapie individuală (psihoze, tulburări I I
I
I obsesiv-compulsive, tulburări fobice, tulburări de I I
I
I anxietate, distimii, adicţii) I 151
I
1 1 1
I
S.71 Psihoterapie de grup (psihoze, tulburări obsesiv-compulsive, I 151
I
I
tulburări fobice, tulburări de anxietate,
distimii,
adicţii) I
I
I
I
I
I
I
S.81
Consiliere psihiatrică nespecifică pentru
pacient
I
151
I
I
I
I
I
S.91
Consiliere psihologică copii - psiholog
I
301
I
I
I
I
I
Sc.31
Psihodiagnostic psiholog
I
301
I
I
I
I
I
Sc.4\
Consultaţie*) logopedie
I
151
I
1 1 1
I
I *) Pentru copii
sub
6
ani
20
puncte
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
T. I
Radioterapie
I
I
I
I
I
I
I
T.11
Acte de RT de înaltă energie
protocolul
de tratament
I
501
I I I I
,--- I
I X.51 Examen electrocardiografic (efectuare) 51
I I I
I X.61 Interpretare EKG continuu (24 ore, Holter) 201
I I I
I X.71 Interpretare Holter TA 151
I I I
I X.BI Oscilometrie 51
I I I
I X.9\ Endoscopie digestivă superioară diagnostică (esofag, stomac, I I
I I duoden) I 30I
I 1 1 1
I X.101 Spirometrie I 101
I 1 1 1
I X.111 Spirogramă + test farmacodinamic brcinhomotor I 151
I 1 1 1
I X.121 Teste de provocare nazală, oculară, bronşică I 51
I 1 1 1
I X.131 Aerosoli/caz (şedinţă) I 31
I 1 1 1
I X.141 Examen electrocardiografic de efort (efectuare) I 61
I _\ \ \
I X.151 Extracţie endoscopică corpi străini I 201
I 1 \ 1
I 1 1 1
I Y. I Pediatrie I I
I I Consultaţia de-pediatrie include şi-stabilirea criteriilor1-I 1I
I 1
I
I
I antropometrice, a curbelor de creştere cât şi stabilirea
I unor regimuri alimentare specifice
I
I
I
I
I
1 1 1
I
Yc.11 Consultaţie şi prim-ajutor pentru plăgi înţepate, tăiate, I I
I
I contuze, entorse, fracturi I 251
I
1 1 1
I
Y.11 Imunoterapia specifică I 3/şedinţăl
I
I
1 1 1
Y.21 Peakflow metrie I 51
I
1 1 1
I I
Y.3\ Aerosoli/caz (şedinţă) I 3\ 1 1 1
I
Y.41 Teste de provocare nazală, oculară, bronşică \ 51
I
1 1 1
I
Y.5J Recoltarea unui produs patologic sau material pentru biopsie 51
I
I I
I
I
Y.6\
I
Administrare intravenoasă de medicamente
4\
I
I
Y.71
Endoscopie digestivă superioară diagnostică
(esofag,
stomac,
I
I
I
duoden)
30 I
I
I
I
I
I
I
I
Z. I
Planificare familială
I
I
I
I
I
Z.1\
Recoltare pentru test
Babeş-Papanicolau
BI
I
I
I
I Z.21 Recoltarea unui produs patologic sau material pentru biopsie 51
I I I
I Z.31 Administrare intravenoasă de medicamente 41
I I I
I
I
\
I
I
I
\
Q.I Acupunctură, fitoterapie, homeopatie (maximum 4 proceduri/zi I
5/\
I
I maximum 10 zile de tratament) I procedură\
I
1 1 \
I Z.41 Test de sarcină 81
*) Serviciile medicale chirurgicale se acordă de medici în concordanţă cu specialitatea chirurgicală obţinută.
**) Medicii cu specialitate neuropsihiatrie infantilă pot efectua şi raporta atât servicii medicale cuprinse la lit. J, cât şi servicii medicale cuprinse la lit. S.
***) Aceste servicii se decontează numai pentru furnizorii care au sală de operaţii.
NOTĂ
a) Serviciile medicale se acordă de către medicul de specialitate care a acordat consultaţia numai în cazurile considerate necesare în vederea stabilirii diagnosticului sau/şi a aplicării conduitei terapeutice.
b) Medicii de specialitate pot efectua ecografii cuprinse la Cap. II pct. 1, ca o consecinţă a actului medical propriu pentru asiguraţii pentru care este necesar a se efectua aceste investigaţii în vederea stabilirii diagnosticului sau pe bază de bilet de trimitere de la un alt medic de specialitate inclusiv de la medicul de familie, şi dacă în cabinetul medical respectiv există aparatura medicală necesară şi medicii de specialitate respectivi au obţinut competenţa confirmată prin ordin al ministrului sănătăţii. Pentru efectuarea acestui serviciu, furnizorii de servicii medicale de specialitate încheie cu casele de asigurări de sănătate, acte adiţionale la contractele de furnizare de servicii medicale clinice.
2. Pachetul minimal de servicii medicale
a) consultaţie medicală iniţială pentru constatarea situaţiei de urgenţă (include toate serviciile medicale necesare, în limita competenţei medicului de specialitate acordate pentru rezolvarea situaţiei care pune în pericol viaţa pacientului şi/sau bilet
de trimitere pentru internare în spital pentru cazurile care depăşesc posibilităţile de rezolvare în
ambulatoriul de specialitate) - 15 puncte
b) consultaţie medicală iniţială pentru depistarea de boli cu potenţial endemo-epidemic (examen obiectiv,
diagnostic prezumptiv, trimiterea la spitalele de - 15 puncte/
specialitate pentru confirmare şi tratament) caz confirmat
Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă constatată şi pentru fiecare boală cu potenţial endemo-epidemic suspicionată şi confirmată.
3. Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
a) consultaţie medicală iniţială pentru constatarea situaţiei de urgenţă (include toate serviciile medicale necesare, în limita competenţei medicului de specialitate acordate pentru rezolvarea situaţiei care pune în pericol viaţa pacientului şi/sau bilet de trimitere pentru internare în spital pentru cazurile care depăşesc posibilităţile de rezolvare în
ambulatoriul de specialitate)
b) consultaţie medicală iniţială pentru depistarea de boli cu potenţial endemo-epidemic (examen obiectiv, diagnostic prezumptiv, trimiterea la spitalele de specialitate pentru confirmare şi tratament)
- 15 puncte
- 15 puncte/ caz confirmat
Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă constatată şi pentru fiecare boală cu potenţial endemo-epidemic suspicionată şi confirmată.
c) servicii medicale acordate copilului cu vârsta cuprinsă între O şi 18 ani. Se acordă serviciile medicale prevăzute la pct. I - Pachetul de servicii medicale de bază
CAP.II PACHETUL DE SERVICII Jv1EDICALE ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE PENTRU SPECIALITĂTILE PARACLINICE
'
1. Pachetul de servicii medicale de bază în ambulatoriul de specialitate pentru specialităţile paraclinice
Nr. crt.
Cod Denumirea analizei
!Tarif maximali
!decontat de I leasa de I
!asigurări de I Jsănătate I
I I
I
- Hematologie I
!
I
I
I
I
Hemoleucograma completă -
120800
I
I
I
I
I
hemoglobina, hematocrit,
I
I
I
I
I
numărătoare eritrocite,
I
I
I
I
I
numărătoare leucocite,
I
I
I
I
I
numărătoare trombocite,
I
I
I
I
formula leucocitară, indici
l** 21 18 017 01 eritrocitari*1)
I I !
2**
2 I 8 o I 4 o I
Numărătoare reticulocite*l)
26800
1 _1 _
3**
2 I 8 o I 3 o
I I
Examen citologic al frotiului sanguin*3)
160400
I I _
4**
2 I 8 1 I o o
VSH*l)
22700
I I
5**
2 18 610 1
Timp de coagulare
26200
1 1
6**
2 I 8 6I o 2
Timp de sângerare
25400
I I _
7** 2 I 8 • 6 I 2 1 Timp Quick, activitate de
I I protrombina*l) 62200
l_l_l_l_l_l _
8 I 2 I I 8 I 6 I O I 3 I INR*l) (International Normalised I
I I I I I I I Rat i o ) I 73500
1_1_1_1_1_1_1 1
9**
I 2 I I 8 I 6 I 2 I 2 I APTT I
105900
1_1_1_1_1_1_1 1
1164 I
Ecocardiografie M+2D
160700
1 1 _
1165 I
Ecocardiografie + Doppler
225900
I ! _
1166 I
I I
I !_
1167 I
Ecocardiografie + Doppler color
Ecografie de vase (vene)
335100
151600
I _I
1I168 II
Ecografie de vase (artere)
182000 _
1169 I
Ecocardiografie 160700
I I _
1170 I
Ecografie de organ
151600
I I _
1171 I
Ecografie fetală
208700
I I
1172 I
Ecografie transfontanerală
208700
I ! _
1173 I
I I
I I
Scintigrafia: osoasă, renală, hepatică, tiroidiană, a căilor biliare, cardiacă
2728700
I I _
1174 I
RMN cu substanţă de contrast
4359000
I I _
1175 I I RMN fără substanţă de contrast
2782300
1 1 1 _
NOTA I
*1) Investigaţii paraclinice ce pot fi recomandate de medicii de familie
*2) Investigaţii paraclinice ce pot fi recomandate şi de medicii de familie pentru contacţii cazurilor diagnosticate de medicii de specialitate
*3) Se decontează numai dacă este efectuat de medicul de laborator
*4) Se decontează în cazul în care VDRL sau RPR este pozitiv, fără recomandarea medicului de familie sau specialist, pe răspunderea medicului de laborator
*) Un set cuprinde 4 - IO teste, la recomandarea medicului oncolog
**) Analize medicale de laborator care trebuie să fie efectuate obligatoriu pentru ca un laborator de analize medicale să încheie contract cu casa de asigurări de sănătate pentru grupa/grupele de analize medicale, aşa cum sunt structurate în anexa nr. 11. Pentru poziţiile 36 şi 37 obligativitatea efectuării este numai pentru una din cele două poziţii.
NOTA2
Filmele radiologice şi substanţele folosite sunt incluse în tarife.
NOTA3
Investigaţiile cu substanţă de contrast se efectuează în situaţia în care au fost epuizate toate celelalte posibilităţi de explorare cu justificarea acestora de către medicul de specialitate din anibulatoriu care are bolnavul în observaţie. Investigaţiile cu substanţă de contrast pentru cazurile care necesită internarea se efectuează în
condiţiile de mai sus, solicitându-se şi avizul medicului şef al secţiei în care urmează să fie internat bolnavul.
Indicaţia de utilizare a substanţei de contrast apaţine medicului de specialitate radiologie şi imagistică medicală.
NOTA4
Pentru medicii cu specialităţi medicale clinice
a) Serviciile prevăzute la poziţiile: 164 - 168 se decontează numai pentru medicii din specialităţile: cardiologie, medicină internă, geriatrie şi gerontologie
b) Serviciile prevăzute la poziţia 170 se decontează numai pentru medicii din specialităţile: diabet, nutriţie şi boli metabolice, endocrinologie, urologie, medicină internă, geriatrie şi gerontologie
c) Serviciile prevăzute la poziţia 169 se decontează numai pentru medicii din specialităţile: cardiologie, medicină internă, geriatrie şi gerontologie, pediatrie
d) Serviciile prevăzute la poziţia 171 se decontează numai pentru medicii din specialitatea genetică medicală
e) Serviciile prevăzute la poziţia 172 se decontează numai pentru medicii din specialitatea pediatrie
NOTA5
Serviciile cuprinse în pachetul de servicii medicale de înaltă performanţă ce se contractează de centrele de referinţă de diagnostic imagistic, cu casele de asigurări de sănătate sunt unnătoarele
1. Radiografie craniană standard în 2 planuri
2. Radiografie craniană în proiecţie specială
3. Examen radiologic părţi ale scheletului în 2 planuri
4. Examen radiologic torace osos sau părţi ale lui în mai multe planuri
5. Examen radiologic centură scapulară sau pelvină fără substanţă de contrast
6. Examen radiologic părţi ale coloanei ve1tebrale, mai puţin coloana cervicală
7. Examen radiologic alte articulaţii fără substanţă de contrast sau funcţionale cu TV
8. Examen radiologic coloana vertebrală completă, mai puţin coloana cervicală
9. Examen radiologic coloana cervicală în cel puţin 3 planuri
10. Examen radiologic torace ansamblu inclusiv examen Rx.-scopic (eventual cu bol opac)
11. Examen radiologic organe ale gâtului sau ale planşeului bucal
12. Examen radiologic torace şi organe ale toracelui
13. Examen radiologic de vizualizare generală a abdomenului nativ în cel puţin 2 planuri
14. Examen radiologic tract digestiv superior (inclusiv unghiul duodenojejunal) cu substanţă de contrast nonionică
15. Examen radiologic tract digestiv cu întinderea examinării până la regiunea ileo cecală, inclusiv substanţa
16. Examen radiologic tract urinar (urografie minutată) cu substanţă de contract nonionică
17. Examen radiologic retrograd de uretră sau vezică urinară cu substanţă de contrast nonionică
18. Examen radiologic uretră, vezică urinară la copil, cu substanţă de contrast nonionică
19. Mamografie în 2 planuri
20. Radiofotografia medicală (MRF)
21. CT craniu cu substanţă de contrast nonionică
22. CT regiune gât cu substanţă de contrast nonionică
23. CT regiune toracică cu substanţă de contrast nonionică
24. CT abdomen cu substantă de contrast nonionică admin.intravenos
25. CT pelvis cu substanţă d'e contrast nonionică admin.intravenos
26. CT coloană vertebrală cu substant,ă de contrast nonionică
27. CT membre cu substantă de contrast nonionică
28. Radioscopie cardiopulm' onară
29. CT craniu fără substanţă de contrast nonionică
30. CT regiune gât fără substanţă de contrast nonionică
31. CT regiune toracică fără substanţă de contrast nonionică
32. CT abdomen fără substanţă de contrast nonionică admin.intravenos
33. CT pelvis fără substanţă de contrast nonionică admin.intravenos
34. CT coloană vertebrală fără substanţă de contrast nonionică
35. CT membre
36. Radiografie membre
37. Ecocardiografie M + 2 D
38. Ecocardiografie + Doppler
39. Ecocardiografie + Doppler color
40. Ecografie de vase (vene)
41. Ecografie de vase (artere)
42. Scintigrafia: osoasă, renală, hepatică, tiroidiană, a căilor biliare, cardiacă
43. RMN cu substantă de contrast
44. RMN fără substa'nt,ă de contrast
Având în vedere că centrele de referinţă de diagnostic imagistic
- asigură acordarea serviciilor timp de 24 de ore din 24 de ore, 7 zile pe săptămână,
- utilizează echipamente medicale de ultimă generaţie, noi la momentul începerii activităţii şi actualizate în mod continuu (3 - 5 ani în funcţie de tipul aparatului),
- garantează funcţionarea permanentă a echipamentelor medicale din dotare,
tarifele serviciilor medicale de mai sus sunt cele prevăzute la Cap.II punctul 1, majorate cu 70%.
Pentru următoarele servicii medicale paraclinice, tarifele sunt
45. Osteodensitometrie DEXA- 378.400 lei
46. Ergometrie - 378.400 lei
47. Electrocardiografie continuă (24 ore, Holter) - 331.000 lei
48. Holter TA- 736.500 lei
49. Ecocardiografie transesofagiană - 945.900 lei
2. Pachetul de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate pentru specialităţile paraclinice pentru persoanele care se asigură facultativ
Investigaţiile paraclinice sunt cele cuprinse la pct. 1 şi se recomandă numai pentru situaţiile în care medicul de familie sau, după caz, medicul de specialitate consideră necesar a se efectua aceste servicii, pentru: gravide, copii cu vârste între O şi 18 ani.
CAP.III PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ
1. Pachetul de servicii medicale de bază de medicină dentară preventive şi a tratamentelor de medicină dentară
COD
ACTE TERAPEUTICE
Tarife
Suma decontată de CAS
Copii între O - 18 ani
peste 18 ani
Benefici anai legilor speciale
1.
Consultaţie
I.I
Consultaţie primară, stabilirea diagnosticului şi elaborarea planului de tratament*
107.000
100%
100%
1.2
Consultaţie secundară, diagnostic şi plan de tratament complex
134.000
100%
100%
1.3
Model de studiu
107.000
100%
100%
1.4
Radiografie retroalveolară/radiografie inclusiv filmul
SO.OOO
100%
100%
1.5
Radiografie panoramică inclusiv filmul
178.000
100%
100%
2.
Terapia cariei simple
2.1
Tratamentul cariilor pe I suprafaţă prin obturaţie cu amalgam**
134.000
100%
100%
2.2
Tratamentul cariilor pe 2 suprafeţe prin obturaţii cu amalgam**
161.000
100%
100%
2.3
Tratamentul cariilor pe 3 suprafeţe prin obturaţii cu amalgam**
188.000
100%
100%
2.4
Tratamentul cariilor pe 1 suprafaţă prin obturaţie cu material compozit**
196.000
100%
100%
2.5
Tratamentul cariilor pe 2 suprafeţe prin obturaţii cu material compozit**
215.000
100%
100%
2.6
Tratamentul cariilor pe 3 suprafeţe prin obturaţii cu material compozit**
223.000
100%
100%
2.7
Aplicarea sistemelor de retentie extemporanee
54.000
100%
100%
2.8
Aplicarea sistemelor de retenţie prefabricate (per stift)
107.000
100%
100%
2.9
Tratamentul hiperesteziei dentinare/dinte
44.000
100%
100%
* Se efectuează o singură consultaţie pe an pentru un asigurat
** Garanţia pentru obturaţie este de 2 ani.
3.
Tratamentul afecţiunilor pulpare
3.1
Pansament calmant
54.000
100%
100%
100%
3.2
Coafaj indirect
80.000
100%
100%
3.3
Coafai direct
188.000
100%
100%
3.4
Pulpectomie vitală cu obturaţie canal la monoradiculari (include anestezia)
241.000
100%
100%
3.5
Pulpectomie vitală cu obturaţie canal la
pluriradiculari (include anestezia)
268.000
100%
100%
3.6
Amputatie vitală
188.000
100%
100%
3.7
Pulpectomie devitală cu obturaţie canal la pluriradiculari
241.000
100%
100%
3.8
Tratamentul gangrenei pulpare cu obturaţie canal la monoradiculari
268.000
100%
100%
3.9
Tratamentul gangrenei pulpare cu obturaţie canal la pluriradiculari
322.000
100%
100%
3.10
Dezobturarea canalelor radiculare -per canal
88.000
100%
100%
3.11
Indepărtarea corpilor străini din canale
134.000
100%
100%
4.
Tratamentul paradontitelor apicale
4.1
Tratamentul paradontitei apicale acute prin drenaj endodontic
88.000
100%
100%
100%
4.2
Tratamentul paradontitei apicale acute prin drenaj
endodontic + incizie mucoperiostală + osteotomie transmaxilară
196.000
100%
100%
100%
4.3
Tratamentul paradontitei apicale cronice + obturaţie canal la monoradiculari
268.000
100%
100%
4.4
Tratamentul paradontitei apicale cronice + obturaţie canal la pluriradiculari
339.000
100%
100%
4.5
Obturaţie la dinţii devitali cu amalgam
268.000
100%
100%
4.6
Obturatie la dintii devitali cu compozite
268.000
100%
100%
5.
Tratamentul afecţiunilor parodontiului marginal
5.1
Tratamentul abcesului parodontal
80.000
100%
100%
100%
5.2
Echilibrarea ocluzală prin şlefuire selectivă/şedinţă
107.000
100%
5.3
Contentie provizorie prin ligaturi de sârmă
80.000
100%
100%
5.4
Chiuretaj în câmp închis/dinte
134.000
100%
100%
5.5
Tratamentul aftei bucale/şedintă
54.000
100%
100%
5.6
Tratamentul gingi vo-stomatitelor/şedinţă
80.000
100%
100%
100%
5.7
Detartrai manual supra şi subgingival pe dinte
54.000
100%
100%
5.8
Detartraj mecanic supra şi subgingival pe dinte
71.000
100%
100%
6.
Tratamente chirurgicale buco-dentare
6.1
Anestezie locală de contact
27.000
100%
100%
6.2
Anestezie cu infiltratie
80.000
100%
100%
6.3
Extracţie de dinţi sau resturi de dinţi monoradiculari (include anestezia)
196.000
100%
60%
6.4
Extracţie de dinţi sau resturi de dinţi pluriradiculari (include anestezia)
223.000
100%
60%
100%
6.5
Extractie alveoloplastică (include anestezia)
295.000
100%
60%
100%
6.6
Extracţie cu alveolotomie (include anestezia)
330.000
100%
60%
100%
6.7
Extractie dinti temporari (include anestezia)
134.000
100%
100%
6.8
Extracţie la hemofiliei, diabetici sau handicapaţi (include anestezia )
349.000
100%
60%
100%
6.9
Chiuretaj alveolar*
44.000
100%
100%
6.10
Extracţie dinţi paradontotici (include anestezia)
161.000
60%
100%
6.11
Tratamentul hemoragiei/alveolitei postextracţi onale
88.000
100%
100%
100%
6.12
Tratamentul pericoronaritelor cu decapuşonare
134.000
100%
100%
100%
6.13
Tratamentul de urgenţă al plăgilor buco-maxilo-
faciale
241.000
100%
100%
100%
6.14
Imobilizarea de urgenţă a luxaţiilor dentare
241.000
100%
100%
100%
6.15
Imobilizarea de urgentă a fracturilor maxilare
374.000
100%
100%
100%
6.16
Reducerea luxaţiilor temporo-mandibulare
134.000
100%
100%
100%
6.17
Control postoperator
71.000
100%
100%
100%
* Nu se efectuează în aceeaşi şedinţă în care a fost extras dintele respectiv
7.
Tratamente protetice
7.1
Proteză acrilică parţială cu 1 - 7 dinţi*
3.008.000
40%
100%
7.2
Proteză acrilică parţială cu peste 7 dinţi*
3.510.000
40%
100%
7.3
Proteză acrilică totală*
4.011.000
40%
100%
7.4
Reparaţie simplă proteză acrilică
215.000
100%
100%
7.5
Reparaţie + 1 croset (pentru fiecare croset suplimentar se adaugă 30.000 lei)
215.000
100%
100%
7.6
Reparaţie+ 1 dinte (pentru fiecare dinte suplimentar se adaugă 40.000 lei)
215.000
100%
100%
7.7
Individualizarea protezelor acrilice/şedintă
54.000
100%
100%
7.8
Reconstituire corono-radiculară
286.000
100%
100%
7.9
Coroană acrilică
322.000
100%
100%
7.10
Coroană metalică
402.000
100%
100%
7.11
Element intermediar
402.000
100%
100%
* Termenul de înlocuire a unei proteze monomaxilare este de 5 ani.
8.
Tratamente ortodontice
8.1
Decondiţionarea obiceiurilor vicioase (sugere a degetului, deglutiţie infantilă, respiraţie orală) prin
plăcută, vestibolo-orală şi scut lingual
1.605.000
100%
100%
8.2*
Decondiţionarea tulburărilor funcţionale prin aparate ortodontice, inclusiv tratamentul
lintrenajului invers prin inel/gutiere + bărbiţă şi
2.401.000
100%
100%
capelină
8.3
Tratamentul angrenajului invers prin exerciţii cu spatula/şedinţă
88.000
100%
100%
8.4*
Aparate şi dispozitive utilizate în tratamentul malformaţiilor congenitale
2.676.000
100%
100%
8.5
Şlefuirea în scop ortodontic/dinte
80.000
100%
100%
8.6*
Reparatie aparat ortodontic
215.000
100%
100%
8.7
Menţinătoare de spaţiu mobile
2.141.000
100%
100%
8.8*
Activare aparat ortodontic/şedintă
36.000
100%
100%
Pentru pct. 8 "Tratamente ortodontice", actele
terapeutice notate (*) ţin numai de competenţa medicilor de specialitate în ortodonţie.
9.
Activităţi profilactice
9.1
Consultaţie în cadrul dispensarizării (include şi
125.000
100%*
40%
100%
- educatie pentru sănătate bucodentară
- determinarea indicelui de placă bacteriană
- determinarea indicilor de inflamatie parodontală
- educaţia pentru individualizarea tehnicilor de îndepărtare a plăcii bacteriene/şedintă)
9.2
Periaj dentar profesional/şedinţă
134.000
100%
100%
9.3
Clătiri bucale cu soluţii fluorurate/şedinţă
104.000
100%
100%
9.4
Fluorizări locale cu solutii/arcadă*
88.000
100%
100%
9.5
Fluorizări locale cu lacuri/arcadă**
125.000
100%
100%
9.6
Fluorizări locale cu geluri în conformatoare/arcadă**
240.000
100%
100%
9.7
Sigilări ale şanţurilor şi fosetelor cu glassionomeri/dinte***
134.000
100%
100%
9.8
Sigilări ale şanţurilor şi fosetelor cu materiale compozite/dinte
215.000
100%
100%
9.9
Educaţie pentru decondiţionarea obiceiurilor vicioase/şedintă
80.000
100%
100%
9.10
Exerciţii de reeducare funcţională/şedinţă
88.000
100%
100%
9.11
Exercitii de miogimnastică/şedinţă
88.000
100%
100%
9.12
Tratament antiinflamator gingival fizioterapic
80.000
100%
100%
9.13
Control oncologic preventiv confirmat
268.000
100%
100%
100%
Pentru pct. 9 "Activităţi profilactice"
* o procedură decontată la 3 luni
** o procedură decontată la 6 luni
*** o procedură decontată la 2 ani
Pentru copiii cu vârsta cuprinsă între O - 18 ani, serviciile medicale preventive de medicină dentară se acordă trimestrial, iar pentru tinerii în vârstă de 18 - 26 de ani, dacă sunt elevi, studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă, se acordă de două ori pe an.
NOTA l
Competenţa pentru dentişti este pentru codurile: 1.1, 1.2, 1.3
2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6, 3.1, 3.2
4.5, 4.6, 5.7, 5.8
9.1, 9.2, 9.3, 9.4, 9.5, 9.6, 9.7, 9.8
9.9, 9.10, 9.11, 9.12
NOTA2
Serviciile de medicină dentară prevăzute în pachetul de servicii de bază pot fi efectuate de oricare dintre medicii dentişti, cu excepţia celor de la pct. 8 "Tratamente ortodontice" menţionate în notă.
NOTA 3
Codurile pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară sunt următoarele: 3.1, 4.1, 4.2
5.1, 5.6
6.11, 6.12, 6.13, 6.14, 6.15, 6.16
7.4, 7.5, 7.6, 8.6
2. Pachetul minimal de servicii medicale de medicină dentară în ambulatoriul de specialitate de medicină dentară
Se acordă servicii medicale de urgenţă de medicină dentară prevăzute la punctul 1 NOTA 3 de mai sus.
3. Pachetul de servicii medicale de medicină dentară în ambulatoriul de specialitate pentru persoanele care se asigură facultativ pentru sănătate, conform legii.
a) se acordă serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară prevăzute la NOTA 3 de la pct. I;
b) se acordă serviciile medicale de medicină dentară de la pct. 1, corespunzătoare copiilor cu vârste cuprinse între O şi 18 ani.
ANEXA Nr. 9
MODALITĂŢILE DE PLATĂ
în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, paraclinice şi de medicină dentară
ART. l Plata serviciilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, paraclinice şi de medicină dentară se face prin tarif pe serviciu medical cuantificat în puncte sau în lei şi pe bază de sumă fixă negociată.
ART.2 (1) Casele de asigurări de sănătate decontează medicilor de specialitate din specialităţile clinice contravaloarea serviciilor medicale prezentate în anexa nr.8 la ordin, numai dacă aceste servicii sunt efectuate în cabinetele medicale ale acestora şi interpretate de medicii respectivi, luând în calcul numărul de puncte aferent fiecărui serviciu medical şi valoarea stabilită pentru un punct.
(2) Furnizorii de servicii medicale care au angajate persoane autorizate de Ministerul Sănătăţii, altele decât medici, să exercite profesii prevăzute în nomenclatorul de funcţii al Ministerului Sănătăţii, care prestează activităţi conexe actului medical sau sunt în relaţie contractuală cu cabinetele de liberă practică pentru servicii conexe actului medical, pot raporta prin medicii de specialitate care au solicitat serviciile respective, servicii efectuate de aceştia şi cuprinse în anexa nr.8 la ordin, dacă sunt considerate indispensabile în stabilirea diagnosticului şi a conduitei terapeutice.
ART.3 (l) Numărul total de puncte raportat pentru consultaţiile, serviciile medicale şi tratamentele acordate de medicii de specialitate din specialităţile clinice nu poate depăşi numărul de puncte rezultat potrivit programului de lucru, luându-se în considerare următoarele
a) unui program de lucru de 7 ore/zi, îi corespunde un număr de 28 de consultaţii în medie pe zi (timp mediu/consultaţie= 15 minute)
b) punctajul aferent serviciilor medicale şi tratamentelor acordate nu poate depăşi 150 de puncte în medie pe zi, corespunzător unui program de lucru de 7 ore/zi.
c) în vederea asigurării calităţii serviciilor medicale, în cadrul unui program de 7 ore/zi/medic, se pot acorda şi raporta la casa de asigurări de sănătate servicii medicale şi tratamente corespunzătoare unui punctaj de 150 de punte în medie pe zi, în condiţiile în care numărul de consultaţii efectuate şi raportate în medie pe zi, este mai mic sau egal cu 19 consultatii.
În situaţia în care p ogramul de lucru este mai mare de 35 ore/săptămână, punctajul aferent numărului de servicii medicale şi tratamente menţionat mai sus creşte corespunzător. Pentru situaţiile prevăzute la art.45 alin.(5) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.52/2005, în care programul de lucru nu poate depăşi 17,5 ore/săptămână, punctajul aferent numărului de servicii medicale şi tratamente menţionat mai sus, scade corespunzător.
În situaţia în care adresabilitatea asiguraţilor la cabinetul medical depăşeşte nivelul prevederilor menţionate mai sus se vor întocmi liste de aşteptare pentru serviciile medicale programabile sau la cererea asiguratului, se pot acorda consultaţii, servicii medicale şi tratamente contra cost.
(2) Serviciile conexe actului medical, efectuate în paralel cu activitatea medicală, prestate de persoanele sau cabinetele de practică organizate conform legii, menţionate la art.2 alin.(2), pot fi raportate de medicii de specialitate care le-au solicitat, în vederea decontării de casele de asigurări de sănătate cu care sunt în relaţie contractuală, complementar cu activitatea corespunzătoare programului propriu de lucru. Punctajul aferent serviciilor conexe actului medical nu poate depăşi 200 de puncte în medie pe zi, cuvenite celui care le prestează, reprezentând consultaţii şi/sau servicii, după caz. La contractele furnizorilor de servicii medicale, încheiate cu casele de asigurări de sănătate, se vor anexa: actele doveditoare privind relaţia contractuală dintre furnizorul de servicii medicale şi furnizorul de servicii conexe actului medical, din care să reiasă calitatea de angajat sau de prestator de servicii în cabinetul de practică organizat confonn Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr.83/2000 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor de liberă practică pentru servicii publice conexe actului medical, aprobată şi modificată prin Legea nr.598/2001, acte adiţionale care să conţină datele de identitate ale persoanelor care prestează servicii conexe actului medical, avizul de liberă practică, programul de activitate, tipul de servicii conform anexei nr. 8 la ordin.
ART.4 (1) Suma cuvenită lunar medicilor de specialitate din specialităţile clinice se calculează prin înmulţirea numărului total de puncte realizat, cu respectarea prevederilor art.3, în luna respectivă, ca urmare a serviciilor medicale acordate, cu valoarea minimă garantată pentru un punct pe serviciu medical. Numărul de puncte pentru fiecare serviciu medical este prevăzut în anexa nr.8 la ordin.
(2) Numărul total de puncte realizat în fiecare lună se majorează în raport cu
a) condiţiile în care se desfăşoară activitatea; majorarea este cu până la 100% pe baza criteriilor aprobate prin ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în vigoare.
Lista cuprinzând cabinetele medicale din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate la care se aplică majorările de mai sus şi procentul de majorare corespunzător se stabilesc anual de direcţiile de sănătate publică împreună cu casele de asigurări de sănătate şi consiliile judeţene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucureşti.
b) gradul profesional, pentru care valoarea de referinţă a prestaţiei medicale este cea a medicului specialist. Pentru prestaţia medicului primar, numărul total de puncte se majorează cu 20% . Această majorare nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în: acupunctură, fitoterapie, homeopatie şi planificare familială precum şi furnizorilor de servicii conexe actului medical. Recalcularea numărului total de puncte se face din luna următoare lunii în care s-a depus la casa de asigurări de sănătate dovada confirmării gradului profesional.
(3) Valoarea minimă garantată pentru un punct pe serviciu medical este unică pe ţară, este valabilă pentru un an şi este în valoare de 4.500 lei.
(4) Valoarea unui punct pe serviciu medical se regularizează trimestrial, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, în funcţie de fondul aferent trimestrului respectiv destinat pentru plata medicilor de specialitate din specialităţile clinice pentru care plata se face prin tarif pe serviciu medical exprimat în puncte şi de numărul de puncte efectiv realizat în trimestrul respectiv, şi reprezintă valoarea definitivă a unui punct pe serviciu medical, unică pe ţară pentru trimestrul respectiv. Valoarea definitivă a unui punct pe serviciu nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată a unui punct pe serviciu.
(5) Fondul aferent asistenţei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialităţile clinice se defalchează pe trimestre.
ART.5 (1) Casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale paraclinice cu care sunt în relaţii contractuale contravaloarea serviciilor medicale prezentate în anexa nr.8 la ordin. Tarifele decontate de casele de asigurări de sănătate sunt cele negociate pe baza propunerilor de oferte ale furnizorilor de servicii medicale paraclinice şi nu pot fi mai mari decât tarifele maximale prevăzute în anexa nr.8 la ordin.
(2) Casele de asigurări de sănătate decontează furnizorilor de servicii medicale clinice ecografii cuprinse în anexa nr.8 la ordin, în condiţiile prevăzute la lit.b din nota de la cap.I, pct. 1 din anexa nr.8, la tarife negociate care nu pot fi mai mari decât tarifele maximale prevăzute în aceeaşi anexă.
ART.6 (1) La stabilirea sumei contractate de un furnizor de servicii medicale paraclinice şi de un furnizor de servicii medicale clinice (prin act adiţional la contractul de . furnizare de servicii medicale clinice) cu casa de asigurări de sănătate se au în vedere
a) numărul de investigaţii paraclinice;
b) tarifele negociate.
Numărul de investigaţii paraclinice negociat între furnizorii de investigaţii paraclinice, furnizorii de servicii medicale clinice (numai pentru ecografii) şi casele de asigurări de sănătate se stabileşte în limita numărului de investigaţii paraclinice necesar pe total judeţ, determinat de casele de asigurări de sănătate, direcţiile de sănătate publică şi de consiliile judeţene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucureşti, cu încadrarea în 90% din suma prevăzută cu această destinatie. La stabilirea sumelor contractate cu furnizorii de analize medicale de laborator, ca'sele de asigurări de sănătate vor avea în vedere criteriile de selecţie a furnizorilor de servicii medicale paraclinice care sunt prevăzute în anexa nr.11 la ordin.
(2) Numărul investigaţiilor paraclinice negociat este orientativ, existând obligaţia încadrării în valoarea totală a contractului/actului adiţional, defalcată pe trimestre şi luni. Pentru situaţiile de urgenţă ce pot apare în derularea contractelor încheiate cu furnizorii de servicii medicale paraclinice, casele de asigurări de sănătate analizează aceste situaţii şi cu avizul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, la solicitarea acestora, vor încheia cu furnizorii de servicii medicale paraclinice un act adiţional de suplimentare a valorii contractate, utilizând sumele neconsumate de către
alţi furnizori de servicii paraclinice şi/sau diferenţa de 10% din suma prevăzută pentru serviciile medicale paraclinice ce nu a fost contractată, cu încadrarea în limita fondului aprobat cu această destinaţie. Pentru serviciile medicale paraclinice programabile, furnizorii întocmesc liste de aşteptare.
(3) Furnizorii de servicii medicale paraclinice vor efectua direct toate tipurile de investigaţii paraclinice contractate cu casele de asigurări de sănătate şi nu vor încheia subcontracte cu alţi furnizori de servicii medicale paraclinice pentru efectuarea unor anumite tipuri de investigaţii paraclinice.
ART.7 (1) Biletul de trimitere pentru investigaţiile paraclinice se întocmeşte în trei exemplare. Un exemplar rămâne la medicul care a făcut trimiterea şi două exemplare sunt înmânate asiguratului, care le depune la furnizorul de servicii medicale paraclinice. Furnizorul de servicii medicale paraclinice păstrează un exemplar şi depune la casa de asigurări de sănătate celălalt exemplar cu ocazia raportării lunare a activităţii. Modelul biletului de trimitere pentru investigaţiile paraclinice, prezentat în anexa nr. 12 la ordin, este unic pe ţară, utilizarea acestuia fiind obligatorie.
(2) Furnizorul de servicii medicale paraclinice, în situaţia în care nu poate efectua toate serviciile paraclinice conform biletului de trimitere sau le efectuează contra cost la cererea pacientului, va anula cu o linie pe cele două exemplare serviciile paraclinice neefectuate, fără a avea posibilitatea înlocuirii sau a adăugării altor investigaţii paraclinice.
(3) Fiecare casă de asigurări de sănătate îşi organizează modul de verificare a
biletelor de trimitere pentru investigaţiile paraclinice, în acest sens stabilindu-şi evidenţe proprii.
ART.8 (1) Suma fixă negociată contractată de centrele de referinţă de diagnostic imagistic cu casa de asigurări de sănătate din raza administrativ-teritorială în care acestea îşi au sediul, pentru acordarea unui pachet de servicii medicale de înaltă performanţă prevăzute în cap. II din anexa nr. 8 la ordin, se stabileşte prin negociere în funcţie de volumul de servicii medicale pe tipuri, estimat ca necesar pentru asiguraţi, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care aceştia se află în evidenţă şi tarifele negociate ce nu pot fi mai mari decât tarifele maximale prevăzute în anexa nr.8. Suma fixă negociată pentru pachetul de servicii medicale şi trecută în contract se defalchează pe trimestre şi luni şi se suportă din fondul aprobat asistenţei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialităţile paraclinice.
(2) Suma lunară pentru furnizarea serviciilor medicale de înaltă performanţă se
acordă cu condiţia asigurării continuităţii furnizării serviciilor medicale prevăzute în pachetul de servicii contractat, a asigurării calităţii serviciilor furnizate şi satisfacerii tuturor solicitărilor de servicii medicale din partea unităţilor spitaliceşti pentru asiguraţii internaţi şi a celor recomandate de medicii de specialitate din ambulatoriu, pentru volumul de servicii medicale negociat şi contractat pe tipuri de servicii.
(3) Facturile emise vor fi însoţite de fişele tip pentru persoanele asigurate beneficiare ale serviciilor medicale efectiv prestate şi de numărul de servicii medicale
care au stat la baza stabilirii sumei fixe negociate pentn1 luna pentru care se face decontarea.
ART.9 Serviciile de înaltă performanţă (RMN şi CT) se acordă în baza documentelor de solicitare pentru astfel de servicii, prevăzute în anexa nr.19 la ordin, care se întocmesc în 2 exemplare, din care unul rămâne la furnizorul care a efectuat serviciul/serviciile de înaltă performanţă iar celălalt exemplar se transmite lunar de către acesta la casa de asigurări de sănătate cu care a încheiat contract.
ART.1O Lista serviciilor medicale de medicină dentară preventive şi a tratamentelor de medicină dentară, tarifele pentru fiecare serviciu medical de medicină dentară, serviciile medicale de medicină dentară pentru care se încasează contribuţie personală din partea asiguratului şi condiţiile acordării acestora sunt prevăzute în anexa nr.8 la ordin.
ART.11 (l) Decontarea serviciilor medicale de medicină dentară furnizate se face în limita sumei contractate de fiecare cabinet medical de medicină dentară cu casa de asigurări de sănătate. Suma contractată se defalchează pe trimestre şi pe luni.
(2) La stabilirea sumei contractate se au în vedere
a) suma alocată fiecărei case de asigurări de sănătate pentru servicii de medicină dentară;
b) numărul de medici de medicină dentară şi dentişti care sunt în relaţii contractuale cu casa de asigurări de sănătate;
c) gradul profesional. Pentru medicul primar, suma stabilită conform lit. a) şi b) se majorează cu 20% iar pentru medicul care nu a obţinut un grad profesional, această sumă se diminuează cu 20%;
d) suma stabilită conform lit.a), b) şi c) se ajustează în funcţie de programul de activitate, având în vedere volumul serviciilor de medicină dentară contractate;
(3) Suma orientativă medie/medic/lună la nivel naţional este de 11.000.000 lei, corespunzătoare unui program de 7 ore în medie/zi.
(4) Suma defalcată trimestrial se regularizează în funcţie de serviciile de medicină dentară prestate şi raportate. La regularizarea trimestrială se au în vedere: fondul trimestrial aferent cu această destinaţie, sumele neconsumate în trimestrul respectiv şi în cel anterior, sumele cu care s-a depăşit suma corespunzătoare trimestrului anterior.
(5) Pentru încadrarea în suma defalcată trimestrial cabinetele de medicină dentară pot întocmi pentru asiguraţii în vârstă de peste 18 ani liste de aşteptare pentru furnizarea serviciilor de medicină dentară. În cazul în care listele de aşteptare depăşesc 60 de zile pentn1 un asigurat, casele de asigurări de sănătate vor analiza suma prevăzută trimestrial, cu încadrarea în sumele alocate cu această destinaţie, potrivit alin. (2) lit. a).
ART. 12 În tarifele tratamentelor protetice sunt incluse şi cheltuielile aferente activităţilor de tehnică dentară. Plata acestora se face de către reprezentantul legal al
cabinetului de medicină dentară direct către laboratorul de tehnică dentară autorizat conform legii.
ART.13 Radiografia retroalveolară şi panoramică se decontează direct medicului de medicină dentară sau medicului radiolog, pe baza tarifelor prevăzute în anexa nr.8 la ordin. Radiografia panoramică se decontează direct medicului de medicină dentară, dacă are competenţa necesară să efectueze serviciul medical respectiv.
ART.14 Casele de asigurări de sănătate ţin evidenţa serviciilor de medicină dentară pe fiecare asigurat.
ART.15 Reprezentantul legal facturează caselor de asigurări de sănătate, lunar, şi depune la casa de asigurări de sănătate în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, activitatea realizată conform contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate, care se verifică de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenului de raportare atrage nedecontarea la termenele stabilite a serviciilor medicale prestate pentru perioada respectivă.
ART.16 (1) Erorile de calcul constatate în cadrul unui trimestru se corectează la sfârşitul trimestrului, odată cu recalcularea drepturilor băneşti cuvenite medicilor de specialitate.
(2) Erorile de calcul constatate după expirarea unui trimestru, în cazul
specialităţilor clinice, se corectează până la sfârşitul anului, astfel: suma corespunzătoare numărului de puncte plătit eronat în plus sau în minus faţă de cel efectiv realizat, într-un trimestru anterior, se calculează în trimestrul în care s-a constatat eroarea, la valoarea definitivă a punctului, stabilită pentru trimestrul în care s-a produs eroarea, sumele respective afectând fondul pentru calculul valorii definitive a punctului pentru trimestrul în care s-a constatat eroarea şi implicit valoarea definitivă a punctului pentru trimestrul respectiv.
(3) În cazul erorilor de calcul constatate la raportarea serviciilor paraclinice şi de medicină dentară, fondul aferent acestor servicii din trimestrul în care se constată eroarea se majorează sau se diminuează cu suma corespunzătoare erorilor constatate în trimestrul anterior.
(4) În situaţia în care după încheierea anului financiar precedent se constată erori de calcul aferente acestuia, sumele plătite în plus sau în minus se regularizează conform legii.
ART.17 Contravaloarea serviciilor medicale de specialitate în specialităţile clinice, paraclinice şi de medicină dentară care nu se regăsesc în anexa nr.8 la ordin, precum şi a serviciilor medicale acordate la cererea asiguratului (fără recomandare medicală sau rară a îndeplini condiţiile care îi permit adresare directă) sau în situaţia în care asiguratul nu acceptă •programare pe listele de aşteptare se suportă de către asiguraţi la tarifele stabilite de furnizori şi afişate la cabinetul/laboratorul medical, pentru care se eliberează chitanţă fiscală, cu indicarea serviciului prestat.
ART.18 (1) În cabinetele medicale/laboratoarele din ambulatoriul de specialitate, organizate conform Ordonanţei Guvernului nr.124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, pot fi angajaţi numai medici şi/sau dentişti, precum şi alte categorii de personal în conformitate cu dispoziţiile legale în vigoare, cu excepţia persoanelor care îşi desfâşoară activitatea în cabinete organizate conform Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr.83/2000 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor de liberă practică pentru servicii publice conexe actului medical, aprobată şi modificată prin Legea nr.598/2001. Medicul de specialitate are obligaţia să stabilească programul de lucru şi sarcinile de serviciu pentru aceste categorii de personal. Medicii sau dentiştii angajaţi nu raportează activitate medicală proprie, activitatea acestora fiind raportată de către reprezentantul legal; medicii de specialitate din specialităţile clinice şi de medicină dentară pot prescrie medicamente cu sau rară contribuţie personală, folosind formularul-tip cu ştampila cabinetului şi parafa medicului angajat. Întreaga activitate a cabinetului se desfâşoară respectându-se contractul încheiat de reprezentantul legal al cabinetului medical cu casa de asigurări de sănătate.
(2) Pentru specialităţile clinice cabinetele medicale individuale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr.124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, pot raporta în vederea decontării numai serviciile medicale din specialitatea medicului titular al cabinetului medical respectiv, precum şi servicii conexe actului medical, conform prevederilor art.3 alin. (2).
ART.19 Pentru unităţile sanitare care nu sunt organizate conform Ordonanţei Guvernului nr.124/1998, privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, contractele de furnizare de servicii medicale se încheie de către reprezentantul legal al unităţii sanitare în stn1ctura căreia se află aceste unităţi şi casa de asigurări de sănătate.
ART.20 Casele de asigurări de sănătate şi direcţiile de sănătate publică au obligaţia de a organiza trimestrial sau ori de câte ori este nevoie întâlniri cu medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate pentru a analiza aspecte privind calitatea serviciilor medicale din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, precum şi respectarea prevederilor actelor normative în vigoare. Acestea vor informa asupra modificărilor apărute în actele normative şi vor stabili împreună cu medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate măsurile ce se impun pentru îmbunătăţirea activităţii. Neparticiparea medicilor la aceste întâlniri nu îi exonerează de răspunderea nerespectării hotărârilor luate cu acest prilej.
LISTA
cuprinzând afecţiunile care, după confirmarea ca fiind un caz nou, permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate
1. Infarct miocardic - o dată pe lună, în primele 3 luni de la externarea din spital
2. Angină instabilă - o dată pe lună timp de 3 luni de la stabilizare
3. Purtătorii de proteze valvulare şi pace-maker
4. Malformaţii congenitale şi boli genetice
5. Insuficientă renală cronică sub dializă
6. Insuficient'ă cardiacă clasa III - IV NYHA
7. Poliartrită 'reumatoidă cu factor reumatoid pozitiv, inclusiv formele sale clinice (sindrom Felty, boala Still, sindrom Sjogren, artrită cronică juvenilă)
8. Bolile de colagen-vasculare (lupus eritematos sistemic, sclerodermie, poli/dermatomiozită, vasculite sistemice)
9. Leucemiile acute (limfoide şi nonlimfoide) 1O. Leucemia mieloidă cronică
11. Leucemia limfatică cronică
12. Aplazia medulară
13. Mielomul multiplu
14 Limfoame non-Hodgkin nodale şi extranodale
15. Boala Hodgkin
16. Anemii hemolitice endo- şi exoeritrocitare
17. Trombocitemia hemoragică
18. Thalasemia majoră
19. Histiocitozele
20. Mastocitoza malignă
21. Telangectazia hemoragică ereditară
22. Purpura trombocitopenică idiopatică
23. Trombocitopatii
24. Purpura trombotică trombocitopenică
25. Boala von Willebrand
26. Coagulopatiile ereditare
27. Tumori mamare
28. Tumori maligne - pe durata tratamentului oncologic
29. Tumori cu potenţial malign până la elucidarea diagnosticului
30. Diabet zaharat sub tratament cu insulină şi/sau antidiabetice orale
31. Cirozele hepatice decompensate şi compensate
32. Boala Wilson
33. Malaria
34. Tuberculoza
35. Mucoviscidoza
36. Boala Addison
37. Diabet insipid
38. Psihoze
39. Miastenia gravis
40. Boala Parkinson
41. Hemofilie
42. Bolnavi cu revascularizaţie percutanată, cu stimulatoare cardiace, cu proteze valvulare, cu by-pass coronarian
43. Status posttransplant de organe
44. Afecţiuni postoperatorii şi ortopedice până la vindecare
45. Gravide cu risc obstetrical crescut
46. Prematuritatea (în primul an de viaţă)
47. Malnutriţie proteinenergetică (în primii 3 ani de viaţă)
48. Anemiile carenţiale (până la normalizarea hematologică şi biochimică)
49. Rahitismul evolutiv, forma moderată şi gravă (până la vindecarea radiologică şi biochimică)
50. Astm bronşic în criză
51. Hepatite virale (cronice)
52. Glaucom
53. Alte situaţii la recomandarea comisiilor de specialitate ale Colegiului Medicilor din România, cu avizul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate
NOTĂ
Prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate fără bilet de trimitere pentru afecţiunile de mai sus se face numai în următoarele situaţii
1. în intervalul de timp (între 2 prezentări) până la o nouă consultaţie, bolnavul nu trebuie monitorizat de către medicul de familie şi numai dacă face dovada (printr-o scrisoare medicală) că a fost luat în evidenţă de către medicul de familie.
2. pentru bolnavii a căror schemă terapeutică trebuie modificată în funcţie de parametrii de monitorizare.
3. medicul de specialitate trebuie să informeze medicul de familie prin scrisoare medicală dacă au intervenit schimbări în evoluţia bolii şi în atitudinea terapeutică.
4. medicul de specialitate va întocmi şi va depune la casa de asigurări de sănătate planul de monitorizare pentru fiecare pacient corespunzător diagnosticului şi conform prevederilor legale în vigoare.
CRITERII DE SELECTIE
privind repartizarea sumelor şi defalcarea numărului de investigaţii paraclinice - analize medicale de laborator - stabilit pe total judeţ de către casele de asigurări de sănătate, direcţiile de sănătate publică judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti şi de consiliile judeţene ale Colegiului Medicilor din România, respectiv al municipiului Bucureşti,
pe furnizori de servicii medicale paraclinice - laboratoare de analize medicale
Furnizorii de analize medicale de laborator care nu îndeplinesc prevederile Ordinului ministrului sănătăţii nr.119/2004 pentru aprobarea normelor de autorizare şi funcţionare a laboratoarelor care efectuează analize medicale în sistem ambulatoriu nu vor putea participa la contractarea numărului de analize medicale de laborator stabilit pe total judeţ.
Condiţiile obligatorii de selecţie a unui laborator de analize medicale pentru a încheia contract cu casa de asigurări de sănătate sunt
1. Autorizaţia de funcţionare a laboratorului şi punctelor de lucru, după caz, la care se ataşează
a) pentru fiecare dispozitiv de lucru, copie după
- certificatul de omologare al Ministerului Sănătăţii,
- certificatul de control metrologic emis de Biroul Metrologic,
- certificatul de conformitate emis de firma producătoare
b) copia contractului/contractelor de service
c) copie după evidenţa controlului intern.
2. Să efectueze analizele medicale de laborator obligatorii prevăzute în anexa
nr.8.
La laboratoarele clinice de analize medicale, analizele se defalcă pe
următoarele grupe de analize
I. Hematologie, serologie, biochimie, imunologie (sunt cuprinse analizele medicale din anexa nr.8 la ăHematologie", ,,Biochimie" şi ăImunologie" precum şi cele de la poziţiile nr.76, 79 şi 80)
II. Microbiologie (celelalte poziţii decât cele nominalizate la grupa I)
La stabilirea numărului de analize medicale de laborator şi a sumelor ce se contractează cu furnizorii de analize medicale de laborator care îndeplinesc prevederile menţionate mai sus, se au în vedere următoarele criterii
Criteriul de evaluare, care se clasifica in
1. criteriul de competenţă
2. criteriul financiar
3. criteriul de acoperire teritorială
4. criteriul de activitate
5. criteriul de diversitate
6. criteriul de colaborare.
Fiecărui criteriu îi este atribuit un punctaj de maximum 100 şi o pondere de importanţă în totalul criteriilor de evaluare.
1. Criteriul de competenţă
Ponderea acestui criteriu este de 35%.
Evaluarea laboratoarelor de analize medicale se va efectua prin inspectarea acestora de către o echipă de medici a casei de asigurări de sănătate, care va întocmi un proces verbal în care se vor consemna datele şi punctajele corespunzătoare in conformitate cu prevederile ordinului ministrului sănătăţii si al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr.599/470/2001 privind aprobarea criteriilor de selecţie a furnizorilor de servicii ambulatorii de laborator, precum si a Metodologiei de evaluare a laboratoarelor de analize medicale din ambulatoriul de specialitate.
Acest criteriu este apreciat cu un punctaj de maximum 100, stabilit în concordanţă cu punctajul obţinut în urma evaluării. Punctaj 100 reprezintă punctajul maxim obţinut în urma evaluării. Pentru celelalte punctaje sub cel maxim se acordă un punctaj proporţional în funcţie de primul clasat.
2. Criteriul financiar
Ponderea acestui criteriu este de 35%.
Criteriul financiar se refora la tarifele propuse de furnizorii de analize medicale de laborator.
Tarifele propuse de catre furnizorii de analize medicale de laborator pentru contractarea serviciilor medicale paraclinice cu casele de asigurari de sanatate trebuie fundamentate, iar nivelul acestora nu trebuie sa depaseasca tarifele maximale, prevazute in anexa nr.8 la ordin.
Acest criteriu este apreciat cu un punctaj de maximum 100. Punctaj 100 reprezintă tariful minim pentru fiecare tip de analiza medicală. Pentru celelalte tarife peste cel minim, se acordă un punctaj proporţional în funcţie de primul clasat.
Furnizorii de analize medicale de laborator care prezintă fundamentarea tarifelor propuse incorect întocmită sau tarifele propuse depăşesc tarifele maximale cuprinse in anexa nr.8 la ordin, sunt respinşi de la contractare.
3. Criteriul de acoperire teritoriala Ponderea acestui criteriu este de 10%.
Determinarea capacităţii de acoperire teritoriala cu serv1c11 de către laboratoarele de analize medicale se face potrivit următoarelor criterii
a) Dispersia teritorială
Dispersia teritoriala se determină ca raport între numărul punctelor de recoltare permanente ale furnizorului, înfiinţate conform reglementărilor legale în vigoare si numărul total de puncte de recoltare permanente ale tuturor furnizorilor înfiinţate conform reglementărilor legale în vigoare.
Astfel,
NF
DT= NTF
unde,
DT = Dispersia teritoriala
NF= numarul punctelor de recoltare permanente ale furnizorului NTF= numarul total de puncte de recoltare ale tuturor furnizorilor
Dispersia teritorială se apreciaza cu un punctaj de maximum 100, cu cat raportul este mai mare, cu atat punctajul acordat este mai mare.
Punctaj I00 reprezinta raportul maxim. Pentru celelalte raporturi sub cel maxim, se acordă un punctaj proporţional în funcţie de primul clasat.
b) Acoperirea zonelor deficitare din punct de vedere al furnizării analizelor medicale de laborator
Acoperirea zonelor deficitare din punct de vedere al furnizării analizelor medicale de laborator se determina prin raportul dintre numărul de analize medicale de laborator propuse a se efectua de furnizor in zonele deficitare si numărul total de analize medicale de laborator stabilit ca fiind necesar in zonele respective.
Astfel,
AZD= NAP NTA
unde,
AZD = acoperirea zonelor deficitare din punct de vedere al furnizării analizelor medicale de laborator
NAP= numarul de analize medicale de laborator propuse a se efectua de furnizor in zonele deficitare
NTA= numanll total de analize medicale de laborator stabilit ca fiind necesar in zonele deficitare
Acoperirea zonelor deficitare din punct de vedere al furnizării analizelor medicale de laborator se apreciaza cu un punctaj de maximum I 00, cu cat raportul este mai mare, cu atat punctajul acordat este mai mare.
Punctaj I00 reprezintă raportul maxim. Pentru celelalte raporturi sub raportul maxim, se acordă un punctaj proporţional în funcţie de primul clasat.
Pentru aprecierea cumulativa a criteriului de acoperire teritoriala se va face media aritmetica intre punctajul aferent dispersiei teritoriale şi punctajul aferent acoperii zonelor deficitare din punct de vedere al furnizării analizelor medicale de laborator.
4. Criteriul de activitate
Ponderea acestui criteriu este de 10%.
Criteriul de activitate se stabileşte ca raport între valoarea contractului de furnizare de servicii medicale paraclinice încheiat de furnizor cu casa de asigurari de sănătate in anul precedent si valoarea cifrei de afaceri realizata din servicii medicale paraclinice in anul precedent.
Astfel,
CA= VCA CAA
unde,
CA = criteriul de activitate
VCA = valoarea contractului de furnizare de servicii medicale paraclinice încheiat de furnizor cu casa de asigurari de sănătate in anul precedent
CAA = valoarea cifrei de afaceri pentru se1viciile medicale paraclinice in anul precedent
Criteriul de activitate se apreciază cu un punctaj maximum 100, cu cat raportul este mai mare, cu atât punctajul acordat este mai mic.
Punctaj 100 reprezintă raportul minim. Pentru celelalte raporturi peste raportul minim, se acordă un punctaj proporţional în funcţie de primul clasat.
5. Criteriul de diversitate
Ponderea acestui criteriu este de 8%.
Criteriul de diversitate a analizelor medicale de laborator se determina ca raport între numărul de tipuri de analize medicale de laborator propuse de furnizor pentru contractare si numărul total de tipuri de analize din anexa nr.8 la ordin.
Astfel,
CD=
unde,
NTPF NTTAN
CD= criteriul de diversitate
NTPF = numărul de tipuri de analize medicale de laborator propuse de furnizor pentru contractare
NTTAN = numărul total de tipuri de analize din anexa nr.8 la ordin
Criteriul de diversitate se apreciază cu un punctaj de maximum 100, cu cat raportul este mai mare, cu atât punctajul acordat este mai mare.
Punctaj 100 reprezintă raportul maxim. Pentru celelalte raporturi sub raportul maxim, se acordă un punctaj proporţional în funcţie de primul clasat.
6. Criteriul de colaborare
Criteriul de colaborare cuprinde: criteriul de corectitudine s1 criteriul de concordanţă.
Ponderea acestui criteriu este de 2%.
a) Criteriul de corectitudine
Criteriul de corectitudine se determina ca raport între numărul de analize medicale de laborator respinse/imputate de către casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul a încheiat contract în anul precedent si numărul de analize medicale de laborator raportate de către furnizor în anul precedent.
Astfel,
CC= NARI NARF
unde,
CC = criteriul de corectitudine
NARI = numarul de analize medicale de laborator respinse/imputate de casa de asigurări de sănătate
NARF = numarul de analize medicale de laborator raportate de catre furnizor
Criteriul de corectitudine se apreciaza cu un punctaj de maximum 100, cu cat raportul este mai mic, cu atat punctajul este mai mare.
Punctaj 100 reprezinta raportul minim. Pentru celelalte raporturi peste raportul minim, se acordă un punctaj proporţional în funcţie de primul clasat.
b) Criteriul de concordanta
Criteriul de concordanţă se determina ca raport între numarul tipurilor de analize medicale de laborator efectuate si raportate de furnizor la casa de asigurări de sănătate în anul precedent si numarul tipurilor de analize medicale de laborator contractate de furnizor cu casa de asigurări de sănătate in anul precedent.
Astfel,
CCO=
unde,
NTAER NTAC
CCO = criteriul de concordanta
NTAER = numărul tipurilor de analize medicale de laborator efectuate si raportate de furnizor în anul precedent
NTAC = numărul tipurilor de analize contractate in anul precedent
Criteriul de concordanţă se apreciază cu un punctaj de maximum 100, cu cat raportul este mai mare, cu atât punctajul acordat este mai mare.
Punctaj 100 reprezintă raportul maxim. Pentru celelalte raporturi sub raportul maxim, se acordă un punctaj proporţional în funcţie de primul clasat.
Pentru aprecierea cumulativa a criteriului de colaborare se va face media aritmetica intre punctajul aferent criteriului de corectitudine şi punctajul aferent criteriului de concordanţă.
Furnizorilor de servicii medicale paraclinice - analize medicale de laborator nou intraţi in relaţii contractuale cu casa de asigurări de sănătate, nu li se aplică prevederile de la pct.6 - criteriul de colaborare.
Pe baza punctajului obţinut ca urmare a aplicării prevederilor de la pct. l - 6 se stabileşte ierarhia furnizorilor de servicii medicale paraclinice - analize medicale de laborator.
La repartizarea numărului de analize medicale de laborator pe furnizori au prioritate furnizorii care au obţinut cel mai mare punctaj total.
În situatia în care fondul aferent serviciilor medicale paraclinice - analize medicale de laborator nu acoperă numărul serviciilor medicale paraclinice, casele de asigurări de sănătate contractează cu furnizorii numai pâna la nivelul fondului cu această destinaţie.
ANEXA Nr. 12
Nivel de prioritate
BILET DE TRIMITERE
URGENŢĂ I I
I Curente
(Cabinetul medical)
Pentru analize medicale decontate 1_1I _
de C.A.S.
Asistent (Nume/ cod)
IDATE IDENTIFICARE PACIENT! INumej
I I I I _
IPrenume I
I I _
I CNP I I I I I I I I I I I I I I sex I I FI I IM I I I Vârtsa I I Ani I I I I Luni I I I I
1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1_1 I_I
I I I I 11 I I 1 1 l_l_l_l 1 1_1_11
I
ILocalitatel IJudet (Sector)I IStr.l INr.l I I I I 1 1 1 1 I I I_I_I_I_I
!Beneficiar: I Pachet de bazăl
- ,-
I I I Pachet facultativ*) I
-
I I I
I 1 1 1_1
1 1 1_1 I
I
I
Nume Prenume I DATE MEDIC I EXAMINATOR I
Nr.
cod parafă I I I I I Nr. contract
I I I I I cu c .A. s.
I
I
I
I
I I/ I 2I o I
I I I I I
I I
I I
I Cod
I I I I I
diagnostic**) I . . . . IDiagnostic prezumtivi
I
I
I I I I I
I I
I
I
I I
1 1
I
I
I
I Comentarii clinice
I
I
I
I
I
I
(Data, semnătura şi
I
I
parafa medicului
I
I
examinator)
I
I
\ I
I
ANALIZE RECOMANDATE
*) Pachet de servicii medicale paraclinice pentru persoanele care se asigură facultativ pentru sănătate
**) Cod diagnostic prezumtiv sau cunoscut
Semnătura asiguratului
pentru confirmarea efectuării investigaţiilor
ANEXA Nr. 13
CONTRACT DE FURNIZARE
de servicii medicale în asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile clinice
I. Părţile contractante
Casa de asigurări de sănătate ................................, cu sediul în municipiul/oraşul
......................, str. ................... m........., judeţul/sectorul ......................., telefon/fax
........................., reprezentată prin preşedinte - director general ,
Şl
- Cabinetul medical organizat conform Ordonanţei Guvernului nr.124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare
- cabinet individual ....................................., reprezentat prin medicul titular
. '.
- cabinet asociat sau grupat ............................., reprezentat prin medicul delegat
. '.
- societate civilă medicală .............................., reprezentată prin administratorul
. '.
- unitate medico-sanitară cu personalitate juridică ce se înfiinţează potrivit prevederilor Legii nr. 31/1990 privind societăţile comerciale, republicată, cu modificările ulterioare ..........., reprezentată prin ;
- unitate sanitară ambulatorie de specialitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie ..........................., reprezentată prm
. '.
- ambulatoriu de specialitate din structura spitalului ......................................., din reţeaua ministerelor şi instituţiilor centrale din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti şi din reţeaua Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, reprezentat prin în
calitate de reprezentant legal al unităţii sanitare din care face parte;
- centru de diagnostic şi tratament şi centru medical - unităţi cu personalitate juridică ................................, reprezentat prin ;
- ambulatoriu de spital din structura spitalului , reprezentat
prin ....................................... în calitate de reprezentant legal al unităţii sanitare din care face parte;
- unitate sanitară fără personalitate juridică din structura spitalului
............................... reprezentată prin .................................... în calitate de
reprezentant legal al spitalului din care face parte
cu certificat de înregistrare în registrul unic al cabinetelor medicale
.............................. m.......... sau actul de înfiint,are sau organizare a unităt,ii sanitare
...................................... autorizat,ie sanitară de funct,ionare m......., având sediul în municipiul/oraşul ............................., str....................... m....., bl. ...., sc......, et. ,
ap......, judeţul/sectorul ............, telefon .............., cont nr. deschis
la Trezoreria statului sau cont nr. ......................... deschis la Banca , cod
fiscal ............... sau cod numeric personal al reprezentantului legal ,
dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical, dovada de acreditare a furnizorului nr. ....................., autorizaţia de liberă practică pentru personalul angajat, nr..............
II. Obiectul contractului
ART. 1 Obiectul prezentului contract îl constituie furnizarea serviciilor medicale în asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile clinice, conform Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.52/2005 şi normelor metodologice de aplicare a acestuia.
III. Serviciile medicale de specialitate furnizate
ART. 2 Furnizorul din asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile clinice prestează asiguraţilor serviciile medicale cuprinse în pachetul de servicii de bază, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii pentru categoriile de persoane care se asigură pentru sănătate facultativ, prevăzute în anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.52/2005, în următoarele specialităţi şi competenţe
a) ;
b) ;
C) ;
ART. 3 Furnizarea serviciilor medicale din ambulatoriul de specialitate pentru specialităţile clinice se face de către următorii medici
1 ;
2. ······································;
3 ;
4 ;
IV. Durata contractului
ART. 4 Prezentul contract este valabil de la data încheierii până la 31 decembrie 2005.
ART. 5 Durata prezentului contract se poate prelungi prin acordul părţilor pe toată durata de aplicabilitate a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei
medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.52/2005.
V. Obligaţiile părţilor
A. Obligaţiile casei de asigurări de sănătate
ART. 6 Casa de asigurări de sănătate are următoarele obligaţii
a) să încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale autorizaţi şi acreditaţi şi să facă publică lista acestora pentru informarea asiguraţilor;
b) să controleze furnizarea serviciilor medicale, care fac obiectul contractelor încheiate pe baza documentelor justificative corespunzătoare;
c) să verifice prescrierea medicamentelor şi recomandarea investigaţiilor paraclinice de către furnizorii de servicii medicale, în conformitate cu reglementările în vigoare;
d) să deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea serviciilor medicale contractate efectuate şi raportate, pe baza facturii însoţită de desfăşurătoarele privind activitatea realizată, prezentate atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
e) să asigure un sistem permanent de informare a asiguraţilor asupra mijloacelor de păstrare a sănătăţii, în vederea reducerii şi evitării cauzelor de îmbolnăvire;
f) să utilizeze un sistem informatic unitar şi confidenţial corespunzător asigurării cel puţin a unei evidenţe primare privind diagnosticul şi terapia aplicată fiecărui asigurat;
g) să monitorizeze numărul serviciilor medicale acordate de către furnizorii cu care se află în relaţii contractuale;
h) să informeze permanent furnizorii de servicii medicale asupra condiţiilor de contractare;
i) să facă publică valoarea definitivă a punctului, rezultată în urma regularizării
trimestriale, atât prin afişare la sediul caselor de asigurări de sănătate, cât şi pe pagina electronică a acestora, începând cu ziua următoare transmiterii acesteia de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.
j) să deconteze furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice cu care au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale, contravaloarea serviciilor acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul.
B. Obligaţiile furnizorului de servicii medicale
ART. 7 Furnizorul de servicii medicale are următoarele obligaţii
a) să respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate şi a activităţii desfăşurate;
b) să informeze asiguraţii despre pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale şi pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ,
obligaţiile furnizorului de servicii medicale în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate precum şi obligaţiile asiguratului;
c) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
d) să factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii medicale; factura va fi însoţită de desfăşurătoarele privind activităţile realizate, care cuprind şi codul numeric personal al asiguraţilor care au beneficiat de serviciile medicale raportate, atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Desfăşurătoarele se stabilesc prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi se pun la dispoziţia furnizorilor de servicii medicale de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru conduce la măsuri mergând până la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale;
e) să raporteze caselor de asigurări de sănătate şi direcţiilor de sănătate publică datele necesare pentru urmărirea desfăşurării activităţii în asistenţa medicală, potrivit formularelor de raportare stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;
f) să respecte prevederile actelor normative privind raportarea bolilor;
g) să întocmească bilet de trimitere către alte specialităţi sau în vederea internării atunci când este cazul şi să ataşeze la acest bilet rezultatele investigaţiilor paraclinice efectuate în regim ambulatoriu atunci când acestea au fost necesare pentru a susţine şi/sau a confirma diagnosticul menţionat pe biletul de trimitere şi data la care au fost efectuate, care completează tabloul clinic pentru care se solicită internarea; medicul va menţiona pe biletul de trimitere că a anexat rezultatele investigaţiilor paraclinice şi va informa asiguratul asupra obligativităţii de a le prezenta medicului căruia urmează să i se adreseze;
h) să completeze corect şi la zi formularele tipizate din sistemul informaţional al Ministerului Sănătăţii cu datele corespunzătoare activităţii desfăşurate;
i) să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului specialist din ambulatoriu şi a unităţii sanitare;
j) să respecte programul de lucru pe care să-l afişeze la loc vizibil şi să-l comunice caselor de asigurări de sănătate şi direcţiilor de sănătate publică;
k) să anunţe casa de asigurări de sănătate despre orice modificare privind condiţiile obligatorii care au stat la baza încheierii contractului şi să îndeplinească în permanenţă aceste condiţii pe durata derulării contractelor;
1) să respecte prevederile actelor normative referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate; furnizorilor li se recomandă participarea la acţiunile de instruire organizate de casele de asigurări de sănătate şi de direcţiile de sănătate publică.
m) să furnizeze tratamentul adecvat şi să prescrie medicamentele prevăzute în Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman, conform reglementărilor în vigoare ca urmare a unui act medical propriu şi numai pentru afecţiuni care intră în competenţă conform autorizaţiei de liberă practică; medicamentele prescrise şi investigaţiile paraclinice recomandate trebuie să fie în concordanţă cu diagnosticul;
n) să nu refuze acordarea asistenţei medicale în caz de urgenţă medico chirurgicală ori de câte ori se solicită;
o) să acorde servicii medicale tuturor asiguraţilor fără nici o discriminare folosind formele cele mai eficiente de tratament;
p) să acorde servicii medicale şi investigaţii paraclinice în regim de urgenţă femeii gravide;
q) să afişeze într-un loc vizibil numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală;
r) să elibereze acte medicale, în condiţiile stabilite în normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.52/2005;
s) să solicite documentele care atestă calitatea de asigurat, în condiţiile prevăzute în normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.52/2005;
t) să acorde servicii de asistenţă medicală ambulatorie de specialitate asiguraţilor numai pe baza biletului de trimitere, cu excepţia urgenţelor şi afecţiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate precum şi a serviciilor de acupunctură, fitoterapie, homeopatie şi planificare familială;
u) să informeze medicul de familie, prin scrisoare medicală expediată direct, despre diagnosticul şi tratamentele recomandate; să transmită rezultatul investigaţiilor paraclinice medicului de familie la care este înscris asiguratul;
v) să întocmească liste de aşteptare pentru serviciile medicale programabile.
x) să acorde servicii medicale tuturor asiguraţilor , indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul;
y) să acorde cu prioritate, consultaţii medicale personalului angajat în unităţile sanitare publice.
VI. Modalităţi de plată
ART. 8 (1) Modalitatea de plată în asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu este tarif pe serviciu medical exprimat în puncte.
(2) Valoarea minimă garantată a unui punct este unică pe ţară, este valabilă pentru un an şi este în valoare de lei.
ART. 9 (1) Decontarea serviciilor medicale furnizate se face lunar, la valoarea minimă garantată a unui punct, în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni, la data de ................... .
La finele fiecăn1i . trimestru, până la data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului se face decontarea ca urmare a regularizării sumelor cuvenite trimestrului respectiv, la valoarea definitivă a unui punct. Valoarea definitivă a punctului poate suferi influenţe, după caz, şi în condiţiile aplicării art. 33 din Legea nr. 511/2004 a bugetului de stat pe anul 2005.
ART. 13 Clauza specială
(1) Orice împrejurare independentă de voinţa părţilor, intervenită după data semnării contractului şi care împiedică executarea acestuia, este considerată forţă majoră şi exonerează de răspundere partea care o invoca. Sunt considerate forţă majoră, în sensul acestei clauze, împrejurări ca: război, revoluţie, cutremur, marile inundaţii, embargo.
(2) Partea care invocă forţa majoră trebuie să anunţe cealaltă parte în termen de 5 zile de la data apariţiei respectivului caz de forţă majoră şi, de asemenea, de la încetarea acestui caz. Dacă nu procedează la anunţarea în termenele prevăzute mai sus a începerii şi încetării cazului de forţa majoră, partea care îl invocă suportă toate daunele provocate celeilalte părţi prin neanunţarea în termen.
(3) În cazul în care împrejurările care obligă la suspendarea executării prezentului contract se prelungesc pe o perioadă mai mare de 6 luni, fiecare parte poate cere rezolut,iunea contractului.
IX. Rezilierea şi încetarea contractului
ART.14 Contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă de casa de asigurări de sănătate în termen de maximum 1O zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situaţii
a) dacă furnizorul nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;
b) dacă din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;
c) ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare, expirarea termenului de valabilitate a acesteia sau încetarea acreditării furnizorului;
d) nerespectarea termenelor de raportare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate , pe baza documentelor de raportare, pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru;
e) nerespectarea obligaţiilor contractuale, constatată cu ocazia controlului efectuat de instituţiile abilitate să efectueze acest control;
f) neanunţarea casei de asigurări de sănătate cu privire la orice modificare în legătură cu condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de servicii medicale în termen de 1O zile lucrătoare.
g) de la data primei constatări după aplicarea de 3 ori a măsurii de diminuare a valorii definitive a punctului pentru nerespectarea programului de lucru stabilit, abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente şi/sau recomandări nejustificate de investigaţii paraclinice, printr-o notificare scrisă de casele de asigurări de sănătate
h) refuzul furnizorului de servicii medicale de a pune la dispoziţia organelor de control actele de evidenţă a serviciilor furnizate şi documentele justificative în baza cărora se decontează serviciile raportate.
ART.15 Contractul încetează cu data la care a intervenit una dintre situatiile
următoare: '
a) furnizorul de servicii medicale se mută din teritoriul de funcţionare;
caz;
b) încetare prin faliment, dizolvare, lichidare, desfiinţare sau reprofilare, după
c) încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
d) acordul de voinţă al părţilor;
e) denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al
furnizorului de servicii medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.
f) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;
g) medicul titular al cabinetului medical individual renunţă sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România.
ART. 16 (1) Situaţiile prevăzute la art.14 şi la art.15 lit. b), c), f), g) se constată de casa de asigurări de sănătate, din oficiu, prin organele sale abilitate sau la sesizarea oricărei persoane interesate.
(2) Situaţiile prevăzute la art.15 lit. a) se notifică casei de asigurări de sănătate cu
cel puţin 30 de zile calendaristice înaintea datei de la care se doreşte încetarea contractului.
X. Corespondenţa
ART.17 (1) Corespondenţa legată de derularea prezentului contract se efectuează în scris prin scrisori recomandate cu confirmare de primire, prin fax sau direct la sediul părţilor.
(2) Fiecare parte contractantă este obligată ca, în termen de 3 zile din momentul în care intervin modificări ale datelor ce figurează în prezentul contract, să notifice celeilalte părţi contractante schimbarea survenită.
XI. Modificarea contractului
ART.18 În condiţiile apariţiei unor noi acte normative în materie, care intră în vigoare pe durata derulării prezentului contract, clauzele contrare se vor modifica şi se vor completa în mod corespunzător.
ART.19 Valoarea definitivă a punctului este cea calculată de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi nu este element de negociere între părţi.
ART.20 (1) Dacă o clauză a acestui contract ar fi declarată nulă, celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de această nulitate. Părtile convin ca orice clauză declarată nulă să fie înlocuită printr-o altă clauză care să c'orespundă cât mai mult cu putinţă spiritului contractului. •
(2) Dacă expiră termenul de valabilitate al autorizaţiei sanitare de funcţionare pe durata prezentului contract, toate celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate
de nulitate, cu condiţia reînnoirii autorizaţiei sanitare de funcţionare pe toată durata de valabilitate a contractului.
ART.21 Prezentul contract se poate modifica prin negociere şi acord bilateral, la iniţiativa oricărei părţi contractante, sub rezerva notificării scrise a intenţiei de modificare şi a propunerilor de modificare cu cel puţin ........... zile înaintea datei de la care se doreşte modificarea.
Modificarea se face printr-un act adiţional semnat de ambele părţi şi este anexă a acestui contract.
XII. Soluţionarea litigiilor
ART.22 (1) Litigiile născute în legătură cu încheierea, executarea, modificarea şi încetarea ori alte pretenţii decurgând din prezentul contract vor fi supuse unei proceduri prealabile de soluţionare pe cale amiabilă.
(2) Litigiile nesoluţionate conform alin. (1) sunt de competenţa Comisiei Centrale de Arbitraj, care va soluţiona cauza potrivit legii.
ART.23 Hotărârile Comisiei Centrale de Arbitraj pot fi atacate la instanţele judecătoreşti competente.
XIII. Alte clauze
Prezentul contract de furnizare a serviciilor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate a fost încheiat azi, ......., în două exemplare a câte ....... pagini fiecare, câte unul pentru fiecare parte contractantă.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Preşedinte - Director general, Director adjunct economic,
Director adjunct relaţii contractuale,
Vizat Oficiul juridic
FURNIZOR DE SERVICII MEDICALE
Reprezentant legal,
ANEXA Nr. 14
IV. Durata contractului
ART. 4 Prezentul contract este valabil de la data încheierii până la 31 decembrie 2005.
ART. 5 Durata prezentului contract se poate prelungi prin acordul părţilor pe toată durata de aplicabilitate a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.52/2005.
V. Obligaţiile părţilor
A. Obligaţiile casei de asigurări de sănătate
ART. 6 Casa de asigurări de sănătate are următoarele obligaţii
a) să încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale paraclinice, autorizaţi şi acreditaţi şi să facă publică lista acestora pentru informarea asiguraţilor;
b) să controleze furnizarea serviciilor medicale paraclinice care fac obiectul contractelor încheiate pe baza documentelor justificative corespunzătoare;
c) să deconteze furnizorilor de servicii medicale paraclinice, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea serviciilor contractate efectuate şi raportate, pe baza facturii însoţită de desfăşurătoarele privind activitatea realizată, prezentate atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
d) să asigure un sistem permanent de informare a asiguraţilor asupra mijloacelor de păstrare a sănătăţii, în vederea reducerii şi evitării cauzelor de îmbolnăvire;
e) să utilizeze un sistem informatic unitar şi confidenţial corespunzător asigurării cel puţin a unei evidenţe primare privind diagnosticul şi terapia aplicată fiecărui asigurat;
f) să monitorizeze numărul serviciilor medicale paraclinice acordate de către furnizorii cu care se află în relatii contractuale.
g) să informeze perma'nent furnizorii de servicii medicale paraclinice în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate asupra condiţiilor de contractare;
h) să deconteze furnizorilor de servicii medicale paraclinice întreaga activitate desfăşurată pentru asiguraţi, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul.
B. Obligaţiile furnizorului de servicii medicale paraclinice
ART. 7 Furnizorul de servicii medicale are următoarele obligaţii
a) să respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate şi a activităţii desfăşurate;
b) să informeze asiguraţii despre pachetul de servicii de bază, pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ, obligaţiile furnizorului de servicii medicale paraclinice în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate precum şi obligaţiile asiguratului;
c) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
d) să factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii medicale paraclinice; factura va fi însoţită de desfăşurătoarele privind activităţile realizate, care cuprind şi codul numeric personal al asiguraţilor care au beneficiat de serviciile medicale raportate, atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Desfăşurătoarele se stabilesc prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi se pun la dispoziţia furnizorilor de servicii medicale de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru conduce la măsuri mergând până la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale paraclinice;
e) să raporteze caselor de asigurări de sănătate şi direcţiilor de sănătate publică datele necesare pentru urmărirea desfăşurării activităţii în asistenţa medicală, potrivit formularelor de raportare stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;
f) să completeze corect şi la zi formularele tipizate din sistemul informaţional al Ministerului Sănătăţii cu datele corespunzătoare activităţii desfăşurate;
g) să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului specialist din ambulatoriu şi a unităţii sanitare;
h) să respecte programul de lucru pe care să-l afişeze la loc vizibil şi să-l comunice caselor de asigurări de sănătate şi direcţiilor de sănătate publică;
i) să anunţe casa de asigurări de sănătate despre orice modificare privind condiţiile obligatorii care au stat la baza încheierii contractului şi să îndeplinească în permanenţă aceste condiţii pe durata derulării contractelor;
j) să respecte prevederile actelor normative referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate; li se recomandă furnizorilor participarea la acţiunile de instruire organizate de casele de asigurări de sănătate şi de direcţiile de sănătate publică.
k) să nu refuze acordarea asistenţei medicale în caz de urgenţă ori de câte ori se solicită;
1) să acorde servicii medicale tuturor asiguraţilor fără nici o discriminare folosind formele cele mai eficiente de tratament;
m) să afişeze într-un loc vizibil numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală;
n) să acorde servicii medicale paraclinice asiguraţilor numai pe baza biletului de trimitere;
o) să efectueze analize medicale şi alte investigaţii paraclinice în regim de urgenţă femeii gravide;
p) să transmită rezultatul investigaţiilor paraclinice medicului de familie la care este înscris asiguratul sau după caz, medicului specialist;
r) să întocmească liste de aşteptare pentru serviciile medicale programabile.
s) să furnizeze servicii medicale paraclinice tuturor asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul;
t) să acorde cu prioritate, investigaţii paraclinice personalului angajat în unităţile sanitare publice.
VI. Modalităţi de plată
ART. 8 Modalitatea de plată în asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu pentru serviciile paraclinice este
a) tarif pe serviciu medical exprimat în lei.
Nr. crt.
Serviciul paraclinic
Tarif negociat
Număr de servicii
negociat*)
Total lei
(col. 2 x col. 3)
O
1
2
3
4
1.
2.
TOTAL
X
X
*) Numărul negociat de servicii este orientativ, cu obligaţia încadrării în valoarea contractului.
Suma anuală contractată este lei,
din care
- Suma aferentă trimestrului I lei,
din care
- luna I lei
- luna II lei
- luna III lei
- Suma aferentă trimestrului II lei,
din care
- luna IV lei
- luna V lei
- luna VI lei
- Suma aferentă trimestrului III lei,
din care
- luna VII lei
- luna VIII lei
- luna IX lei
- Suma aferentă trimestrului IV lei,
din care
- luna X lei
- luna XI lei
- luna XII lei.
b) sumă fixă negociată anuală pentru centrele de referinţă de diagnostic imagistic
. lei, din care
- Suma aferentă trimestrului I lei,
din care
- luna I lei
- luna II lei
- luna III lei
- Suma aferentă trimestrului II lei,
din care
- luna IV lei
- luna V lei
- luna VI lei
- Suma aferentă trimestrului III lei,
din care
- luna VII lei
- luna VIII lei
- luna IX lei
- Suma aferentă trimestrului IV lei,
din care
- luna X lei
- luna XI lei
- luna XII lei.
ART. 9 (1) Decontarea serviciilor medicale paraclinice se face lunar în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni, la data de
(2) Contravaloarea serviciilor medicale paraclinice se diminuează pentru luna în care se constată nerespectarea programului de lucru stabilit, după cum urmează
a) la prima constatare cu 10%;
b) la a doua constatare cu 15%;
c) la a treia constatare cu 20% .
(3) Casa de asigurări de sănătate virează centrelor de referinţă de diagnostic imagistic, în primele 5 zile ale lunii curente, 30% din valoarea lunară a contractului,
urmând ca diferenţa să se vireze în primele 1O zile ale lunii următoare, pe bază de factură, cu condiţia asigurării continuităţii furnizării serviciilor medicale prevăzute în pachetul de servicii medicale, precum şi asigurării calităţii serviciilor furnizate şi satisfacerii tuturor solicitărilor de servicii medicale în condiţiile prevăzute prin norme. Facturile emise de centrele de referinţă de diagnostic imagistic vor fi însoţite de listele cuprinzând persoanele asigurate beneficiare ale serviciilor medicale efectiv prestate, de numărul de servicii medicale, în condiţiile stabilite prin norme.
VII. Calitatea serviciilor medicale
ART. 1O Serviciile medicale paraclinice furnizate în baza prezentului contract trebuie să respecte criteriile de calitate elaborate de organismele abilitate de lege.
VIII. Răspunderea contractuală
ART. 11 Pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale, partea în culpă datorează celeilalte părţi daune-interese.
IX. Clauza specială
ART.12 (1) Orice împrejurare independentă de voinţa părţilor, intervenită după data semnării contractului şi care împiedică executarea acestuia, este considerată forţă majoră şi exonerează de răspundere partea care o invocă. Sunt considerate forţă majoră, în sensul acestei clauze, împrejurări ca: război, revoluţie, cutremur, marile inundaţii, embargo.
(2) Partea care invocă forţa majoră trebuie să anunţe cealaltă parte în termen de 5 zile de la data apariţiei respectivului caz de forţă majoră şi, de asemenea, de la încetarea acestui caz. Dacă nu procedează la anunţarea în termenele prevăzute mai sus a începerii şi încetării cazului de forţă majoră, partea care îl invocă suportă toate daunele provocate celeilalte părţi prin neanunţarea în termen.
(3) În cazul în care împrejurările care oblig la suspendarea executării prezentului contract se prelungesc pe o perioadă mai mare de 6 luni, fiecare parte poate cere rezolutiunea contractului.
'
X. Rezilierea şi încetarea contractului
ART.13 Contractul se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă de casa de asigurări de sănătate în termen de maximum 1O zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situaţii
a) dacă furnizorul de servicii medicale nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;
b) dacă din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;
ANEXA Nr. 15
CONTRACT DE FURNIZARE
de servicii de medicină dentară în asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialitatea medicină dentară
I. Părţile contractante
Casa de asigurări de sănătate ................................, cu sediul în municipiul/oraşul
......................., str. .................... nr. ......, judeţul/sectorul ................, telefon/fax
.................., reprezentată prin preşedinte director general
. '.
Şl
- Cabinetul medical organizat conform Ordonanţei Guvernului nr.124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare
- cabinet individual ......................................, reprezentat prin medical dentist
/dentistul titular ;
- cabinet asociat sau grupat .............................., reprezentat prin medicul dentist delegat ;
- societate civilă medicală .............................., reprezentată prin administratorul
. '.
- unitate medico-sanitară cu personalitate juridică ce se înfiinţează potrivit prevederilor Legii nr. 31/1990 privind societăţile comerciale, republicată, cu modificările ulterioare .........................., reprezentată pnn
. '
- unitate sanitară ambulatorie de specialitate aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţele sanitare proprii ................, reprezentată pnn
. ,
- ambulatoriu de specialitate din structura spitalului ................, din reţeaua ministerelor şi instituţiilor centrale din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti şi din reţeaua Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului reprezentat prin ......................, în calitate de reprezentant legal al unităţii sanitare din care face parte;
- centru de diagnostic şi tratament şi centru medical - unitate cu personalitate juridică ...................., reprezentat prin ;
- ambulatoriul de spital din structura spitalului .............., indiferent de sediu
......................., reprezentat prin ................. în calitate de reprezentant legal al unităţii sanitare din care face parte ,
cu certificat de înregistrare în registrul unic al cabinetelor medicale nr.
....... sau actul de înfiinţare sau orgamzare a unităţii sanitare ,
autorizaţie sanitară de funcţionare nr. .........., având sediul în municipiul/oraşul
......................, str............... nr. ..., bl. ...., sc......, et. ....., ap......, judeţul/sectorul
..................., telefon ..................., cont nr. ..................., deschis la Trezoreria statului
sau cont nr. .................. deschis la Banca ...................... cod fiscal ..................., sau codul numeric personal al reprezentantului legal .........................., dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical, dovada de acreditare a furnizorului nr.
....../.......I ...... , autorizaţia de liberă practică pentru personalul angajat.
II. Obiectul contractului
ART.1 Obiectul prezentului contract îl constituie furnizarea serviciilor de medicină dentară în asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialitatea medicină dentară, conform Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005 şi normelor metodologice de aplicare a acestuia.
III. Serviciile medicale de specialitate furnizate
ART.2 Furnizorul din asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialitatea medicină dentară prestează asiguraţilor serviciile de medicină dentară cuprinse în pachetul de servicii de bază, în pachetul minimal de servicii de medicină dentară şi în pachetul de servicii pentru persoanele care se asigură facultativ pentru sănătate, prevăzute în anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005, în următoarele specialităţi
a) ;
b) ;
c) ;
ART.3 Fumizarea serviciilor de medicină dentară din ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea medicină dentară se face de către următorii medici
1 ;
2 ;
3 ;
4 ............................, ;
facultativ, obligaţiile furnizorului de servicii de medicină dentară în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate precum şi obligaţiile asiguratului;
c) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
d) să factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii de medicină dentară; factura va fi însoţită de desfăşurătoarele privind activităţile realizate, care cuprind şi codul numeric personal al asiguraţilor care au beneficiat de serviciile medicale raportate, atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Desfăşurătoarele se stabilesc prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi se pun la dispoziţia furnizorilor de servicii medicale de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru conduce la măsuri mergând până la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale;
e) să raporteze caselor de asigurări de sănătate şi direcţiilor de sănătate publică datele necesare pentru urmărirea desfăşurării activităţii în asistenţa medicală dentară, potrivit formularelor de raportare stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;
f) să respecte prevederile actelor normative privind raportarea bolilor;
g) să întocmească bilet de trimitere către alte specialităţi sau în vederea internării atunci când este cazul şi să ataşeze la acest bilet rezultatele investigaţiilor paraclinice efectuate în regim ambulatoriu atunci când acestea au fost necesare pentru a susţine şi/sau a confirma diagnosticul menţionat pe biletul de trimitere şi data la care au fost efectuate, care completează tabloul clinic pentru care se solicită internarea; medicul va menţiona pe biletul de trimitere că a anexat rezultatele investigaţiilor paraclinice şi va informa asiguratul asupra obligativităţii de a le prezenta medicului căruia urmează să i se adreseze;
h) să completeze corect şi la zi formularele tipizate din sistemul informaţional al Ministerului Sănătăţii cu datele corespunzătoare activităţii desfăşurate;
i) să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului specialist din ambulatoriu şi a unităţii sanitare;
j) să respecte programul de lucru pe care să-l afişeze la loc vizibil şi să-l comunice caselor de asigurări de sănătate şi direcţiilor de sănătate publică;
k) să anunţe casa de asigurări de sănătate despre orice modificare privind condiţiile obligatorii care au stat la baza încheierii contractului şi să îndeplinească în permanenţă aceste condiţii pe durata derulării contractelor;
1) să respecte prevederile actelor normative referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate; furnizorilor li se recomandă participarea la acţiunile de instruire organizate de casele de asigurări de sănătate şi de direcţiile de sănătate publică;
m) să furnizeze tratamentul adecvat şi să prescrie medicamentele prevăzute în Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman, conform reglementărilor în vigoare ca urmare a unui act medical propriu şi numai pentru afecţiuni care intră în competenţă conform autorizaţiei de liberă practică; medicamentele prescrise şi investigaţiile paraclinice recomandate trebuie să fie în concordanţă cu diagnosticul;
n) să nu refuze acordarea serviciilor de medicină dentară în caz de urgenţă medico-chirurgicală ori de câte ori se solicită;
o) să acorde servicii de medicină dentară tuturor asiguraţilor fără nici o discriminare folosind formele cele mai eficiente de tratament;
p) să acorde servicii de medicină dentară în regim de urgenţă femeii gravide;
q) să afişeze într-un loc vizibil numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală;
r) să elibereze acte medicale, în condiţiile stabilite în normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005;
s) să solicite documentele care atestă calitatea de asigurat, în condiţiile prevăzute în normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005;
t) să întocmească liste de aşteptare pentru serviciile de medicină dentară programabile;
u) să acorde servicii de medicină dentară asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul;
v) să nu încaseze de la asiguraţi contribuţie personală pentru serviciile de medicină dentară furnizate care se suportă integral de către casele de asigurări de sănătate, confonn listelor şi condiţiilor prevăzute în normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005;
x) să acorde cu prioritate servicii de medicină dentară personalului angajat în unităţile sanitare publice.
VI. Modalităţi de plată
ART. 8 Modalitatea de plată în asistenţa medicală dentară din ambulatoriu este tarif pe serviciu de medicină dentară cuantificat în lei.
ART.9 Decontarea serviciilor de medicină dentară se face pe baza tarifelor acestora şi în condiţiile prevăzute în anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005 şi în limita sumei contractate şi defalcate trimestrial şi lunar /cabinet, stabilită conform art. 11 din anexa nr. 9 la ordinul menţionat mai sus.
Suma anuală contractată este de lei,
din care
- Suma aferentă trimestrului I lei,
din care
- luna I lei
- luna II lei
- luna III lei
- Suma aferentă trimestrului II lei,
din care
- luna IV lei
- luna V lei
- luna VI lei
- Suma aferentă trimestrului III lei,
din care
- luna VII lei
- luna VIII lei
- luna IX lei
- Suma aferentă trimestrului IV lei,
din care
- luna X lei
- luna XI lei
- luna XII lei.
ART.IO (1) Decontarea serviciilor de medicină dentară se face lunar, în maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni, la data de ...........
La finele fiecărui trimestru suma contractată se regularizează conform art. 11 alin.
(4) din anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
(2) În cazul în care se înregistrează abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente cu sau fără contribuţie din partea asiguratului, recomandări de investigaţii paraclinice nejustificate sau nerespectarea programului de lucru stabilit, contravaloarea serviciilor de medicină dentară aferente lunii respective se diminuează după cum urmează pentru fiecare situaţie
a) la prima constatare cu 10%;
b) la a doua constatare cu 15%;
c) la a treia constatare cu 20% .
(3) Clauze speciale - se completează pentru fiecare cabinet medical şi fiecare medic dentist din componenţa cabinetului medical cu care s-a încheiat contractul
a) Medic dentist
Nume: ................ Prenume: .......................
Grad profesional: .....................................
Specialitatea: ........................................
Codul medicului: ......................................
Cod numeric personal: .................................
Program zilnic de activitate ore/zi
b) Medic dentist
Nume: ................ Prenume: .......................
Grad profesional: .....................................
Specialitatea: ........................................
Codul medicului: ......................................
Cod numeric personal: ................................. Program zilnic de activitate ore/zi
c)
VII. Calitatea serviciilor medicale
ART.11 Serviciile de medicină dentară furnizate în baza prezentului contract trebuie să respecte criteriile de calitate elaborate de organismele abilitate de lege.
VIII. Răspunderea contractuală
ART.12 Pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale, partea în culpă datorează celeilalte părţi daune-interese.
IX. Clauza specială
ART.13 (1) Orice împrejurare independentă de voinţa părţilor, intervenită după data semnării contractului şi care împiedică executarea acestuia, este considerată forţă majoră şi exonerează de răspundere partea care o invocă. Sunt considerate forţă majoră, în sensul acestei clauze, împrejurări ca: război, revoluţie, cutremur, marile inundaţii, embargo.
(2) Partea care invocă forţa majoră trebuie să anunţe cealaltă parte în termen de 5 zile de la data apariţiei respectivului caz de forţă majoră şi, de asemenea, de la încetarea acestui caz. Dacă nu procedează la anunţarea în termenele prevăzute mai sus a începerii şi încetării cazului de forţă majoră, partea care îl invocă suportă toate daunele provocate celeilalte părţi prin neanunţarea în termen.
(3) În cazul în care împrejurările care obligă la suspendarea executării prezentului contract se prelungesc pe o perioadă mai mare de 6 luni, fiecare parte poate cere rezolut,iunea contractului.
X. Încetarea şi rezilierea contractului
ART.14 Contractul de furnizare de servicii de medicină dentară se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de 1O zile calendaristice de la data constatării următoarelor situat,ii
a) dacă furnizorul de servicii de medicină dentară nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;
b) dacă din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;
c) ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare, expirarea termenului de valabilitate a acesteia sau încetarea acreditării furnizorului;
d) nerespectarea termenelor de raportare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate, pe baza documentelor de raportare, pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru;
e) nerespectarea obligaţiilor contractuale, constatată cu ocazia controlului efectuat de instituţiile abilitate să efectueze acest control;
f) neanunţarea casei de asigurări de sănătate cu privire la orice modificare în legătură cu condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de servicii de medicină dentară în termen de 1O zile lucrătoare.
g) odată cu prima constatare după aplicarea de 3 ori în cursul unui an a măsurii de diminuare a contravalorii serviciilor de medicină dentară pentru nerespectarea programului de lucru stabilit, abuzuri sau prescrieri nejustificate de medicamente şi/sau recomandări nejustificate de investigaţii paraclinice.
h) refuzul furnizorului de servicii medicale de a pune la dispoziţia organelor de control actele de evidenţă a serviciilor furnizate şi documentele justificative în baza cărora se decontează serviciile raportate.
ART.15 Contractul de furnizare de servicii medicale încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii
a) furnizorul de servicii de medicină dentară se mută din teritoriul de funcţionare;
b) încetare prin faliment, dizolvare, lichidare, desfiinţare sau reprofilare, după
caz;
c) încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
d) acordul de voinţă al părţilor;
e) denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al
furnizorului de servicii medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.
f) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;
g) medicul titular al cabinetului medical individual renunţă sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor Dentişti din România.
ART.16 Situaţiile prevăzute la art. 14 şi la art. 15 lit. b), c), f), g) se constată de către casa de asigurări de sănătate din oficiu, prin organele abilitate pentru efectuarea controlului sau la sesizarea oricărei persoane interesate.
Situaţiile prevăzute la art. 15 lit. a) se notifică casei de asigurări de sănătate, cu cel puţin 30 de zile înaintea datei de la care se doreşte încetarea contractului.
XI. Corespondenţa
ART.17 (1) Corespondenţa legată de derularea prezentului contract se efectuează în scris, prin scrisori recomandate cu confirmare de primire, prin fax sau direct la sediul părţilor.
(2) Fiecare parte contractantă este obligată ca în termen de trei zile din momentul în care intervin modificări ale datelor ce figurează în prezentul contract să notifice celeilalte părţi contractante schimbarea survenită.
XII. Modificarea contractului
ART.18 (1) În condiţiile apariţiei unor noi acte normative în materie, care intră în vigoare pe durata derulării prezentului contract, clauzele contrare se vor modifica şi se vor completa în mod corespunzător.
(2) Pe parcursul derulării prezentului contract, valoarea contractuală poate fi majorată prin acte adiţionale, după caz, în condiţiile aplicării art. 33 din Legea nr. 511/2004 a bugetului de stat pe anul 2005, în limita fondului aferent asistenţei medicale ambulatorie de specialitate pentru specialitatea medicină dentară, avându-se
în vedere conditiile de contractare a sumelor initiale.
' '
ART.19 (I) Dacă o clauză a acestui contract ar fi declarată nulă, celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de această nulitate. Părtile convin ca orice clauză declarată nulă să fie înlocuită printr-o altă clauză care s' ă corespundă cât mai cu putinţă spiritului contractului.
(2) Dacă expiră tennenul de valabilitate al autorizaţiei sanitare de funcţionare pe durata prezentului contract, toate celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de nulitate, cu condiţia reînnoirii autorizaţiei sanitare de funcţionare pe toată durata de valabilitate a contractului.
ART.20 Prezentul contract se poate modifica prin negociere şi acord bilateral, la iniţiativa oricărei părţi contractante, sub rezerva notificării scrise a intenţiei de modificare şi a propunerilor de modificare cu cel puţin ........... zile înaintea datei de la care se doreşte modificarea.
Modificarea se face printr-un act adiţional semnat de ambele părţi şi este anexă a acestui contract.
XIII. Soluţionarea litigiilor
ART.21 (1) Litigiile născute în legătură cu încheierea, executarea, modificarea şi încetarea ori alte pretenţii decurgând din prezentul contract vor fi supuse unei proceduri prealabile de soluţionare pe cale amiabilă.
(2) Litigiile nesoluţionate conform alin. (1) sunt de competenţa Comisiei Centrale de Arbitraj, care va soluţiona cauza potrivit legii.
ART.22 Hotărârile Comisiei Centrale de Arbitraj pot fi atacate la instanţele judecătoreşti competente.
XIV. Alte clauze
Prezentul contract de furnizare a serviciilor de medicină dentară în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate a fost încheiat azi, ............., în două exemplare a câte ....... pagini fiecare, câte unul pentru fiecare parte contractantă.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Preşedinte - Director general,
FURNIZOR DE SERVICII MEDICALE
Reprezentant legal,
Director adjunct economic,
Director adjunct relaţii contractuale,
Vizat Oficiul juridic
ANEXA Nr. 16
LISTA
criteriilor de calitate pentru activitatea desfăşurată la nivelul ambulatoriului de specialitate
A. Pentru ambulatoriul de specialitate clinic şi paraclinic
1. Semnalizarea în zonă: firma
2. Autorizat,ia sanitară de funct,ionare
3. Acreditarea unitătii sanitare care oferă servicii medicale
4. Programul de acti'vitate afişat vizibil la fiecare cabinet în parte, la intrarea în ambulatoriu şi respectarea acestuia
5. Cabinetul medical va pune la dispoziţia asiguraţilor pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale şi pachetul de servicii medicale pentru persoanele asigurate facultativ
6. Drepturile şi obligaţiile asiguraţilor afişate la loc vizibil la fiecare cabinet medical în parte şi la intrarea în unitatea sanitară
7. Sala de aşteptare dotată corespunzător (ambient adecvat, scaune/canapea, măsuţă, materiale informative)
8. Dotarea cabinetului cu aparatură şi mobilier cel puţin în conformitate cu ordinul ministrului sănătăţii şi familiei în vigoare
9. Dotarea aparatului de urgenţă (medicaţie) cel puţin în conformitate cu
baremurile în vigoare şi în termen de valabilitate
1O. Înfiinţarea şi reactualizarea fişierului; obligativitatea existenţei la cabinet a actelor care notifică activitatea medicală
- registre: de consultaţii, tratamente;
- fişe de consultaţii şi anexe: bilete de externare, scrisori medicale, plan de recuperare;
- caiet de evidenţă stupefiante, reţete cu timbru sec.
11. Medicul în timpul programului
- comportament şi ţinută în conformitate cu normele Codului de etică şi deontologie medicală;
- consultă pacientul, stabileşte diagnosticul, stabileşte conduita (trimitere la investigaţii paraclinice, trimitere spre internare, tratament);
- consemnează diagnosticul, tratamentul, recomandările în registrul de consultaţii şi fişa medicală;
- eliberează reţete parafate şi semnate;
- eliberează bilete de trimitere, concedii medicale, alte acte medicale parafate şi semnate;
- comunică cu medicul de familie care a trimis pacientul prin scrisoare medicală;
- respectă confidenţialitatea actelor medicale.
12. Cadrul mediu în timpul programului
- comportament şi ţinută în conformitate cu normele Codului de etică şi deontologie medicală;
- îndeplineşte atribuţiile menţionate în fişa postului şi considerate sarcini de serv1cm;
- respectă confidenţialitatea actelor medicale.
B. Pentru ambulatoriul de specialitate stomatologic
1. Semnalizarea în zonă: firma
2. Autorizat,ia sanitară de funct,ionare a cabinetului
3. Acreditarea unităţii sanitare care oferă servicii medicale
4. Programul de activitate afişat vizibil
5. Cabinetul va pune la dispoziţia asiguraţilor pachetul de servicii de bază şi pachetul minimal de servicii furnizate de medicii stomatologi
6. Drepturile şi obligaţiile asiguraţilor - afişate vizibil
7. Un cadru mediu angajat pentru fiecare cabinet
8. Contract de colaborare/prestări servicii pentru depanarea aparaturii
9. Sală de aşteptare dotată corespunzător (ambient adecvat, scaune/canapea, măsuţă, materiale informative)
1O. Dotarea cabinetului cu aparatură şi mobilier cel puţin în conformitate cu ordinul Ministerului Sănătăţii şi Familiei în vigoare
11. Dotarea aparatului de urgenţă (medicaţie) cel puţin în conformitate cu baremurile în vigoare şi în termen de valabilitate
12. Obligativitatea existenţei la cabinet a actelor care notifică activitatea medicală
- registre: de consultaţii, tratamente;
- fişe de consultaţii şi anexe: bilete de externare, scrisori medicale, plan d recuperare.
13. Medicul în timpul programului
- comportament şi ţinută în conformitate cu normele Codului de etică şi deontologie medicală;
- consultă pacientul;
- precizează şi justifică diagnosticul în fişa de consultaţie;
- efectuează tratamentul medical;
- completează acte medicale.
14. Cadrul mediu în timpul programului
- comportament şi ţinută în conformitate cu normele Codului de etică şi deontologie medicală;
- îndeplineşte atribuţiile menţionate în fişa postului şi considerate sarcini de serv1cm.
NOTĂ
Criteriile de calitate pentru actul medical vor fi stabilite de comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din România şi ale Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România şi se negociază cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Controlul respectării criteriilor de calitate a serviciilor medicale va fi coordonat de Serviciul medical al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate împreună cu comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din România şi ale Ordinului Asistenţilor Medicali din România.
ANEXA Nr. 17
PACHET DE SERVICII MEDICALE ÎN ASISTENTA MEDICALĂ
SPITALICEASCĂ ,
CAP.1 Pachet de servicii medicale de bază
A. Servicii medicale spitaliceşti pentru patologia care necesită internare în condiţiile prevăzute la art.56 alin.(3) lit.a) şi b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.52/2005.
B. Servicii medicale spitaliceşti care nu necesită internarea prestate în regim de spitalizare de zi.
1. În unităţile spitaliceşti, tipurile de servicii medicale ce vor fi furnizate în regim de spitalizare de zi sunt cele prevăzute în Ordinul ministrului sănătăţii nr.440/2003 privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi, cu modificările şi completările ulterioare
2. Serviciile medicale de tip spitalicesc de mai jos cu tarifele maximale aferente ce se pot acorda în unităţi sanitare ambulatorii autorizate şi avizate, după caz, de Ministerul Sănătăt,ii să efectueze aceste servicii, sunt următoarele
Tarif maximal (lei/ serviciu medical)
a) - Hemodializă in insuficienţă renală cronică*
- Radioterapie
- Chimioterapie*
- HIV/SIDA*
- Litotritie
b) Implant de cristalin**
c) Întrerupere de sarcină cu recomandare medicală
d) Servicii medicale de oftalmologie
- evisceraţie, orjelet, glaucom, pterigion, entropion, strabism, crioaplicaţie, electrorezecţie
e) Servicii medicale ortopedie
- halux valgus, artroscopie genunchi, chist sinovial, Dupuytren, bursită genunchi, bursită cot, ruptură chist sinovial picior, secţiune tendoane picior, secţiune tendoane mână, amputaţie deget mână, chist sinovial picior, secţiune tendoane picior
f) Servicii medicale ORL
- rezecţie septală, amigdalectomie, adenoidectomie, excizie formaţiune tumorală, polipectomie nazală
g) Servicii medicale flebologie (operaţie flebologie)
h) Anestezie (numai ca urmare a unui serviciu medical prevăzut la pct. B)
- rahianestezie
- anestezie generală inhalatorie
- anestezie de contact şi infiltraţie
- anestezie locoregională de infiltraţie
- anestezie locală
- anestezie generală cu diprivan
i) Chirurgie maxilo-facială/chirurgie orodentară Odontectomie (molar inclus, molar semiinclus, canin inclus, canin semiinclus), regularizare creastă
2.632.040
448.364
448.364
467.354
2.461.000
2.288.730
267.500
449.133
1. 129.599
611.559
851.506
3.137.775
1.461.834
425.753
1.063.152
153.813
4.245.225
hemiarcadă, tratament hiperostoză tuberozitară; Tratamentul hiperplaziei mucoasei tuberozitare, excizia hiperplaziei de mucoasă, extirparea formaţiunilor tumorale (osoase - de părţi moi), adâncirea şanţului vestibular sau lingual, superior sau inferior, alveoloplastie, rezecţie apicală cu obturaţie/fară obturaţie, amputaţie radiculară, premolarizare, metoda chirurgicală ortodontică (tunelizare)
- dinţi ectopici, dinţi din focarul de fractură, excizia bridelor
- operaţie cu lambou
- corecţie fren, infiltraţie trigeminală
802.500
535.000
1. 765.500
246.100
*) Tariful nu cuprinde medicamentele şi materialele specifice suportate prin programul naţional de sănătate.
**) Tariful nu cuprinde medicamentele şi materialele specifice.
NOTĂ
Tarifele cuprind toate cheltuielile aferente serviciului medical (cheltuieli de personal, cheltuieli cu medicamentele şi materialele sanitare, investigaţii medicale paraclinice, cheltuieli privind pregătirea sălii de operaţie, precum şi cheltuieli indirecte, în condiţiile în care se utilizează medicamente, materiale sanitare şi tehnologii avansate).
Serviciile de la lit. d) - i) se efectuează numai în centrele de diagnostic şi tratament aparţinând ministerelor cu reţele sanitare proprii.
Serviciile de la lit. a) - c) şi h) se pot efectua în unităţile sanitare ambulatorii
autorizate şi avizate, după caz, de Ministerul Sănătăţii să efectueze aceste servicii.
Pentru stabilirea diagnosticului pot fi recomandate servicii medicale de înaltă performanţă: CT, RMN, scintigrafie, angiografie. Serviciile medicale de înaltă performanţă: CT, RMN, scintigrafie se acordă numai pe bază de recomandare medicală potrivit formularelor prezentate în anexa nr.19, care se întocmesc în 2 exemplare, din care unul rămâne la furnizorul care a efectuat serviciul/serviciile de înaltă performanţă, iar celălalt exemplar se transmite lunar de către acesta la casa de asigurări de sănătate cu care a încheiat contract, în următoarele condiţii
- afecţiuni în care au fost epuizate toate celelalte posibilităţi de explorare;
- urgenţe medico-chirurgicale, după cum urmează
Explorări computer-tomograf (CT)
1. politraumatisme cu afectare scheletală, de părţi moi şi/sau de organe interne
2. monotraumatisme: - cranio-cerebrale
- coloană vertebrală
- torace
- abdomino-pelvine
- fracturi complexe ale extremităţilor
3. hemoragii interne (după stabilizarea funcţiilor vitale)
4. accidente cerebro-vasculare acute, în primele 24 - 72 de ore, cu justificare din punct de vedere medical
5. insuficienţă respiratorie acută prin suspiciune de embolie pulmonară
6. urgenţe abdomino-pelvine netraumatice (de ex. pancreatită acută, peritonită, ocluzie intestinală, ischemie mezenterică, anevrism aortic etc.)
7. meningo-encefalită acută
8. stări comatoase de cauză cerebrală
Examenul CT va înlocui examenul RMN la asiguraţii cu contraindicaţii (prezenţă de stimulatoare cardiace, valve, corpi străini metalici, sarcină în primele 3 luni)
Explorări prin rezonanţă magnetică nucleară (RMN)
1. traumatisme vertebro-medulare
2. accidente vasculare cerebrale ischemice în primele 24 - 72 de ore, cu justificare din punct de vedere medical, nevizualizat CT
Examenul RMN va înlocui examenul CT la asiguraţii cu contraindicaţii (insuficienţă renală, insuficienţă cardiacă severă, sarcină, alergie la substanţele de contrast iodate)
Explorări scintigrafice
1. tromboembolismul pulmonar
2. accidente coronariene acute
3. accidentul vascular cerebral ischemic acut, în primele 24 - 72 de ore, cu justificare din punct de vedere medical, cu aspect CT neconcludent
CAP. 2 Pachet minimal de servicii medicale în asistenţa medicală spitalicească În situaţia în care pacientul nu dovedeşte calitatea de asigurat, spitalul acordă
serviciile medicale de urgenţă având obligaţia să evalueze situaţia medicală a
pacientului şi să îi externeze dacă serviciile medicale de urgenţă nu se mai justifică. La solicitarea pacientului care nu are calitatea de asigurat se poate continua internarea cu suportarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale spitaliceşti de către pacient.
Criteriile de stabilire a urgenţelor pe baza cărora se efectuează internarea pacienţilor care nu dovedesc calitatea de asigurat sunt
- urgenţe medico-chirurgicale sau orice alte situaţii în care este pusă în pericol viaţa pacientului sau au acest potenţial;
- boli cu potenţial endemo-epidemic
CAP. 3 Pachet de servicii medicale spitaliceşti pentru persoanele care se asigură facultativ pentru sănătate
- urgenţe medico-chirurgicale sau orice alte situaţii în care este pusă în pericol viaţa pacientului sau au acest potenţial;
- boli cu potenţial endemo-epidemic până la rezolvarea completă a cazului
ANEXA Nr. 18
CONDITIILE ACORDĂRII SERVICIILOR MEDICALE ÎN UNITĂTI SANITARE
, CU PATURI ŞI MODALITĂŢILE DE PLATĂ ALE ACESTORA
A. SPITALE
ART.1 Serviciile medicale spitaliceşti de care beneficiază asiguraţii sunt: servicii medicale spitaliceşti pentru patologie care necesită internare prin spitalizare continuă, servicii medicale acordate în regim de spitalizare de o zi şi spitalizare de zi.
ART.2 (1) Serviciile medicale spitaliceşti se acordă sub formă de
1. servicii medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare continuă - forma de internare prin care se acordă asistenţă medicală preventivă, curativă, de recuperare şi paliativă pe toată durata necesară rezolvării complete a cazului respectiv;
2. servicii medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare de o zi - forma de internare (formă particulară de spitalizare continuă) prin care se acordă asistenţă medicală preventivă, curativă şi de recuperare pentru o durată de maximum 24 de ore;
3. servicii medicale spitaliceşti acordate în regim de spitalizare de zi pentru serviciile medicale programabile de diagnostic, tratament şi monitorizare pentru pacienţii care nu necesită supraveghere pe o durată mai mare de 12 ore, care sunt cuprinse în Ordinul ministrului sănătăţii nr.440/2003 privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare de zi, cu modificările şi completările ulterioare.
(2) Lista de servicii medicale care impun internarea, prezentată de spitale la încheierea contractelor cu casele de asigurări de sănătate, are în vedere criteriile prevăzute la art.56 (4) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005.
ART.3 În unităţile sanitare ambulatorii autorizate de Ministerul Sănătăţii se pot acorda servicii medicale spitaliceşti în regim ambulatoriu prevăzute la Cap.I lit.B pct.2 din anexa nr.17 la ordin, care se contractează şi se decontează prin tarif pe serviciu medical. Pentru unităt,ile sanitare ambulatorii autorizate/avizate de Ministerul Sănătăt,ii aceste servicii vor face obiectul unui act adit,ional la contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală de specialitate din ambulatoriu pentru specialităţile clinice.
Tarifele maximale pe serviciu medical sunt cele prevăzute în anexa nr.17 la ordin.
ART.4 Furnizarea de servicii medicale spitaliceşti se acordă în baza contractelor şi a actelor adiţionale încheiate de spitale cu casele de asigurări de sănătate, având în vedere următorii indicatori specifici spitalelor, după caz
a) indicatori cantitativi
1. număr personal existent conform structurii spitalelor, având în vedere numărul de posturi aprobate şi repartizate, potrivit legii, pentru aprobarea bugetului de stat în anul 2005, din care: medici, farmacişti, medici dentişti, stagiari şi rezidenţi, precum şi personal din activitatea de cercetare;
2. număr paturi stabilit potrivit structurii spitalelor prin ordin al ministrului sănătăţii pentru anul 2004;
3. nivelul optim al gradului de utilizare a paturilor conform Ordinului ministrului sănătăţii şi familiei nr. 208/2003;
4. numărul de zile de spitalizare, total şi pe secţii, stabilit pe baza nivelului optim al gradului de utilizare a paturilor pe tipuri de solicitare;
5. durata optimă de spitalizare, conform anexei nr. 20 la ordin sau, după caz, durata de spitalizare efectiv realizată;
6. numărul cazuri externate;
7. indice de complexitate a cazurilor furnizat de Institutul Naţional de Cercetare Dezvoltare în Sănătate;
8. număr de servicii medicale spitaliceşti pe tipuri de servicii acordate în regim de spitalizare de zi;
9. numărul şi tipul investigaţiilor paraclinice estimate a se realiza de către spitale, în regim ambulatoriu;
10. tarif pe caz rezolvat (DRG);
11. tarif mediu pe caz rezolvat;
12. tarif pe serviciu medical;
13. tarif pe zi de spitalizare.
b) indicatori calitativi
1. gradul de complexitate a serviciilor medicale spitaliceşti acordate în funcţie de morbiditatea spitalizată, de dotarea spitalului cu aparatură şi de încadrarea cu personalul de specialitate;
2. infecţii nosocomiale raportate la numărul total de externări;
3. infecţie clinic aparentă sau asimptomatică provocată de germeni cunoscuţi patogeni, care se manifestă pe perioada spitalizării la un interval de timp mai mare decât incubaţia minimă sau la domiciliu la un interval de timp mai mic decât incubaţia maximă.
ART.5 Valoarea totală contractată de spitale cu casele de asigurări de sănătate se constituie din următoarele sume, după caz
a) suma aferentă serviciilor medicale spitaliceşti a căror plată se face pe bază de tarif pe caz rezolvat (DRG) pentru afecţiunile acute, care se stabileşte astfel
număr de cazuri externate x indice case-mix pentru anul 2004 x tarif pe caz ponderat pentru anul 2005
1. Număr de cazuri externate
La negocierea numărului de cazuri externate pe spital şi pe secţie se vor avea în vedere următoarele
- evoluţia cazurilor externate în ultimii 5 ani la nivelul spitalului şi al judeţului,
- cazurile estimate a fi externate pe spital şi pe secţie în anul 2005, în funcţie de numărul de paturi aprobat, de nivelul optim al gradului de utilizare a paturilor şi de durata optimă de spitalizare cu încadrarea în sumele aprobate cu această destinaţie spitalului.
Pentru secţiile chirurgicale, numărul de cazuri externate obţinut în condiţiile prevăzute mai sus se poate diminua prin negociere între furnizori şi casele de asigurări de sănătate în funcţie de gradul de operabilitate realizat în anul 2004 comparativ cu cel optim care este de 70% din numănil total de externări din anul 2004.
Pentru secţiile medicale, numărul de cazuri externate, obţinut în condiţiile prevăzute mai sus, se poate diminua prin negociere între furnizori şi casele de asigurări de sănătate, cu numărul de internări corespunzătoare anului 2004 pentru care nu se justifica internarea.
Numărul de externări diminuat atât pentru secţiile chirurgicale, cât şi pentru secţiile medicale se contractează numai ca servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi. Pentru fiecare caz externat din cazurile diminuate, atât pentru secţiile chirurgicale, cât şi pentru secţiile medicale se va contracta un număr de minimum 3 servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi.
Numărul anual de cazuri externate negociat se defalchează pe trimestre. La stabilirea numărului de cazuri externate contractate pe spital, se ţine seama şi de modul de realizare a indicatorilor calitativi din anul precedent.
2. Indicele de case-mix pentru anul 2004 se calculează pentru fiecare spital pe baza numărului şi a tipurilor de cazuri raportate în perioada ianuarie - septembrie 2004. Numărul de cazuri ponderate se obţine prin înmulţirea numărului negociat de cazuri externate cu indicele de case-mix.
Indicele de case-mix este prezentat în anexa nr. 18 a) la ordin.
3. Tariful pe caz ponderat pentru anul 2005 este prezentat în anexa nr.18 a) la ordin şi se stabileşte pentru fiecare spital.
Lista cuprinzând categoriile majore de diagnostice, tipurile de cazuri ce sunt decontate (grupele de diagnostice, valorile relative, durata medie de spitalizare la nivel naţional şi limitele superioare şi inferioare ale intervalului de normalitate al duratei de spitalizare pentru fiecare grupă de diagnostic precum şi definirea termenilor utilizaţi) sunt prevăzute în anexa nr. 18 b) la ordin.
În situaţia în care unul din spitalele prevăzute în anexa nr. 18 a) la ordin are în structură secţii/compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri, contractarea acestor servicii se efectuează conform prevederilor de la lit.b).
b) suma pentru spitalele de cronici şi de recuperare, precum şi pentru secţiile şi compartimentele de . cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor) din alte spitale, care se stabileşte astfel
număr de cazuri externate x durata optimă de spitalizare sau, după caz, durata efectiv realizată x tariful pe zi de spitalizare
1. Numărul de cazuri externate
Numărul de cazuri externate pe spitale/secţii/compartimente se negociaza m funcţie de numărul de cazuri externate pe judeţ, stabilit ca medie a numărului de externări pe ultimii 5 ani pe judeţ şi a gradului de utilizare a paturilor la spitalul/secţia/compartimentul respectiv.
Numărul anual de cazuri externate negociat se defalchează pe trimestre. La stabilirea numărului de cazuri externate contractate pe spital/secţie/compartiment se ţine seama de modul de realizare a indicatorilor calitativi din anul precedent; în acest scop, spitalele vor ţine evidenţa acestor indicatori.
2. Durata optimă de spitalizare stabilită de către comisiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii pe secţii, este valabilă pentru toate categoriile de spitale şi este prevăzută în anexa nr. 20 la ordin. Pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici prevăzuţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani) se ia în considerare durata medie de spitalizare efectiv realizată în anul precedent.
3. Tariful pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment se negociază pe baza tarifului pe zi de spitalizare propus de fiecare spital pentru secţiile şi compartimentele din stn1ctura proprie în funcţie de particularităţile aferente fiecărui tip de spital, cu încadrarea în bugetul stabilit şi aprobat al spitalului.
c) suma pentru serviciile medicale spitaliceşti acordate pentru afecţiuni acute în spitale, altele decât cele prevăzute în anexa nr. 18 a) la ordin, precum şi pentru servicii medicale spitaliceşti acordate în secţiile şi compartimentele de acuţi (de sine stătătoare aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor) din spitalele de cronici şi de recuperare, care se stabileşte astfel
număr de cazuri externate x tariful mediu pe caz rezolvat
1. Număr de cazuri externate
La negocierea numărului de cazuri externate pe spital şi pe secţie/compartiment se vor avea în vedere următoarele
- evoluţia cazurilor externate în ultimii 5 ani la nivelul spitalului şi al judeţului,
- cazurile estimate a fi externate pe spital şi pe secţie/compartiment în anul 2005, în funcţie de numărul de paturi aprobat, de nivelul optim al gradului de utilizare a paturilor şi de durata optimă de spitalizare cu încadrarea în sumele aprobate cu această destinaţie spitalului.
Pentru secţiile chirurgicale, numărul de cazuri externate obţinut în condiţiile prevăzute mai sus se poate diminua prin negociere între furnizori şi casele de asigurări de sănătate în funcţie de gradul de operabilitate realizat în anul 2004 comparativ cu cel optim care este de 70% din numărul total de externări din anul 2004.
Pentru secţiile medicale, numărul de cazuri externate, obţinut în condiţiile prevăzute mai sus, se poate diminua prin negociere între furnizori şi casele de asigurări de sănătate, cu numărul de internări corespunzătoare anului 2004, pentru care nu se justifică internarea.
Numărul de externări diminuat atât pentru secţiile chirurgicale, cât şi pentru secţiile medicale se contractează numai ca servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi. Pentru fiecare caz externat din cazurile diminuate, atât pentru secţiile chirurgicale, cât şi pentru secţiile medicale se va contracta un număr de minimum 3 servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi, cu încadrarea în bugetul stabilit şi aprobat al spitalului.
Numărul anual de cazuri externate negociat şi contractat se defalchează pe trimestre. La stabilirea numărului de cazuri externate contractate pe spital, se ţine seama şi de modul de realizare a indicatorilor calitativi din anul precedent.
2. Tarif mediu pe caz rezolvat
Tariful mediu pe caz rezolvat se stabileşte prin negociere între furnizori şi casele de asigurări de sănătate având în vedere şi indicatonll cost mediu cu medicamentele pe caz externat pe anul 2004, cu încadrarea în bugetul stabilit şi aprobat al spitalului.
În situaţia în care unul din spitale are în structură secţii/compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri, contractarea acestor servicii se efectuează conform prevederilor de la lit. b).
d) suma pentru medicamente şi materiale sanitare specifice acordate prin
programele naţionale de sănătate decontată din fondul alocat pentru programele naţionale de sănătate, care face obiectul unui contract distinct;
e) suma pentru serviciile medicale efectuate în: dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală - staţionar de zi, cabinete de planificare familială, cabinete medicale de boli infecţioase, finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, care este formată din
- suma corespunzătoare încadrării personalului prevăzut să îşi desfăşoare activitatea în aceste structuri, ţinându-se seama de toate drepturile salariale acordate de lege, la care se adaugă contribuţiile ce revin ca obligaţie de plată spitalului;
- suma reprezentând cheltuielile de întreţinere şi funcţionare, inclusiv medicamente şi materiale sanitare pentru tn1sa de urgenţă a acestor structuri, determinată ca o cotă parte din cheltuielile totale de întreţinere şi funcţionare ale spitalului înregistrate în anul precedent şi corectată cu procentul de inflaţie prognozat pentru anul 2005. Această cotă se calculează ca raport între cheltuielile de personal necesare pentru stn1cturile mai sus menţionate şi totalul cheltuielilor de personal pe spital estimate pentru anul curent;
f) suma pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialităţile clinice, conform anexei nr. 9 la ordin;
g) suma pentru serviciile medicale efectuate în structuri de primire urgenţe - unitate de primire urgenţe, compartiment de primire urgenţe, modul de urgenţă, camera de gardă - cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenţă care se află în
stn1ctura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, decontate din fondul aferent asistenţei medicale spitaliceşti, formată din
- suma corespunzătoare încadrării personalului prevăzut să îşi desfăşoare activitatea în aceste structuri, ţinându-se seama de toate drepturile salariale acordate de lege, la care se adaugă contribuţiile ce revin ca obligaţie de plată spitalului;
- suma reprezentând cheltuielile de întreţinere şi funcţionare, inclusiv medicamente şi materiale sanitare pentru trusa de urgenţă a acestor structuri, determinată ca o cotă parte din cheltuielile totale de întreţinere şi funcţionare ale spitalului înregistrate în anul precedent şi corectată cu procentul de inflaţie prognozat pentru anul 2005.
Această cotă se calculează ca raport între cheltuielile de personal necesare pentru stn1cturile mai sus menţionate şi totalul cheltuielilor de personal pe spital estimate pentru anul curent;
h) suma pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, finanţată din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru serviciile medicale paraclinice stabilită conform prevederilor din anexa nr. 9 la ordin;
i) suma pentru plata cheltuielilor de personal pentru medici, fannacişti şi medici dentişti rezidenţi din anii 3 - 7, pentru medicii, medicii dentişti şi farmaciştii stagiari şi pentru personalul din activitatea de cercetare care au încheiat contract individual de muncă cu spitalele. Această sumă se determină pe baza încadrării acestor categorii de personal rezultată din statul de funcţii, ţinându-se seama de toate drepturile salariale prevăzute de lege, la care se adaugă contribuţiile ce revin ca obligaţie de plată spitalului. În cazul stagiarilor se deduc sumele ce se suportă din fondul de şomaj.
j) suma pentru serviciile medicale efectuate în regim de spitalizare de zi pentru care plata se face prin tarif pe serviciu medical şi care se determină prin înmulţirea numărului negociat şi contractat de servicii medicale spitaliceşti pe tipuri de servicii medicale, cu tariful negociat aferent acestora. Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti care sunt prevăzute în Ordinul ministrului sănătăţii nr.440/2003 cu completările şi modificările ulterioare se negociază între spitale şi casele de asigurări de sănătate, cu încadrarea în bugetul stabilit şi aprobat al spitalului. Tariful pentru hemodializă în insuficienţă renală cronică se negociază şi nu poate fi mai mare decât cel prevăzut în anexa nr. 17 la ordin. Numărul de servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi se negociază şi se contractează având în vedere prevederile art. 5 lit. a) pct. 1 teza a patra sau, după caz, lit. c) pct. 1 teza a patra.
k) sume pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor şi celuilalt personal sanitar, care furnizează servicii medico-sanitare în unităţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, de recuperare şi reabilitare neuro psihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art.2 din Hotărârea Guvernului nr.261/2000, încadrat la spitalul judeţean sau la alt spital public cel mai apropiat, în cazul unităţilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească;
1) sume pentru reabilitarea şi modernizarea aparatelor radiologice tip ELTEX 400 şi a instalaţiilor de sterilizare tip ISM, după caz, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească.
Sumele de la lit. a) - 1) sunt prevăzute distinct în contractele şi actele adiţionale la contracte şi fac parte din bugetul de venituri şi cheltuieli aprobat unităţilor spitaliceşti, potrivit legii.
ART.6 Sumele pentru serviciile medicale spitaliceşti prestate în centrele de diagnostic şi tratament din structura ministerelor cu reţele sanitare proprii şi în unităţi sanitare ambulatorii autorizate şi avizate, după caz, să efectueze aceste servicii se determină prin înmulţirea numărului de servicii medicale spitaliceşti contractate cu tarifele pe servicii, tarife negociate între furnizori şi casele de asigurări de sănătate care nu pot fi mai mari decât cele prevăzute în anexa nr. 17 la ordin.
ART.7 (1) Decontarea de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor medicale contractate cu spitalele se face după cum urmează
a) pentru serviciile medicale spitaliceşti acordate în spitalele a căror plată se face pe baza indicatorului tarif pe caz rezolvat (DRG), decontarea lunară şi regularizarea trimestrială se realizează, astfel
1. decontarea lunară în limita sumei contractate se face în funcţie de
- numărul de cazuri externate şi raportate de către spital, din care se scad cazurile nevalidate în luna anterioară (validarea şi invalidarea cazurilor externate raportate se face de către Institutul Naţional de Cercetare-Dezvoltare în Sănătate, conform prevederilor Ordinului ministrului sănătăţii şi familiei m.29/2003 privind introducerea colectării electronice a Setului minim de date la nivel de pacient (SMDP) în spitalele din România, cu modificările şi completările ulterioare);
- indicele de case-mix prevăzut în anexa nr.18 a) la prezentul ordin;
- tariful pe caz ponderat stabilit pentru anul 2005;
2. regularizarea trimestrială se face în funcţie de
- numărul total de cazuri externate, raportate şi validate, pentru perioada de la începutul anului până la sfârşitul trimestrului respectiv;
- indicele de case-mix realizat în perioada de la începutul anului până la sfârşitul trimestrului respectiv;
- tariful pe caz ponderat stabilit pentru anul 2005.
- coeficientul k al cazurilor extreme (ca durată de spitalizare). Acest coeficient se calculează tnnestrial de Institutul Naţional de Cercetare-Dezvoltare în Sănătate pe baza cazurilor externate raportate şi validate pentru perioada de la începutul anului până la sfârşitul trimestrului respectiv. Modalitatea de calcul a coeficientului k este prezentată în anexa m.18 b) la ordin.
În situaţia în care numărul de externări realizat corespunzător patologiei care necesită internare în regim de spitalizare continuă este mai mare cu maximum 5% decât cel contractat, decontarea numărului de externări ce depăşeşte numărul de externări contractat se face numai dacă numărul de servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi a scăzut şi contravaloarea acestora este mai mică sau egală cu suma ce urmează a fi decontată pentn1 numărul de cazuri externate ce a depăşit numărul de cazuri contractate.
În situaţia în care numărul de externări realizat, corespunzător patologiei care necesită internare în regim de spitalizare continuă, este mai mic decât cel contractat, iar numărul de servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi a crescut
proporţional în condiţiile prevăzute la art. 5 lit. a) pct. 1 teza a patra, numărul de servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi ce depăşeşte numărul de cazuri externate contractate, se decontează la tariful pe serviciu medical negociat, majorat cu 5%, cu încadrarea în bugetul aprobat şi alocat al spitalului.
În situaţia în care atât numărul de externări realizat corespunzător patologiei care necesită internare în regim de spitalizare continuă, cât şi cel corespunzător serviciilor medicale acordate în regim de spitalizare de zi este mai mic decât numărul de externări respectiv servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi, decontarea se face la nivelul realizat.
În situaţia în care atât numărul de externări realizat corespunzător patologiei care necesită internare în regim de spitalizare continuă, cât şi cel corespunzător serviciilor medicale acordate în regim de spitalizare de zi este mai mare decât numărul de externări respectiv servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi contractat, se acceptă la decontare o depăşire de maximum 5% a numărului de externări respectiv servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi.
Casele de asigurări de sănătate pot accepta la decontare aceste depăşiri dacă spitalul/secţiile au luat decizia de creştere a numărului de internări, după epuizarea posibilităţii de înscriere pe listele de aşteptare a cazurilor programabile şi dacă creşterea numărului de cazuri realizate se regăseşte în reducerea numărului de cazuri contractate din alte spitale/secţii din judeţul respectiv, iar această depăşire se încadrează în fondurile alocate asistenţei medicale spitaliceşti la nivelul caselor de asigurări de sănătate respective.
b) serviciile medicale pentru care plata se face pe bază de tarif pe zi de spitalizare se decontează în funcţie de numărul de cazuri externate realizat în limita numărului de cazuri contractat şi de durata optimă de spitalizare sau, după caz, durata efectiv realizată.
În cazul spitalelor/secţiilor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), recuperare pediatrică - distrofici şi TBC, serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar de către casele de asigurări de sănătate în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizat în luna pentru care se face decontarea şi de tarifele pe zi de spitalizare negociate. Numărul de zile de spitalizare efectiv realizat se decontează în limita numărului de externări contractate şi a duratei optime de spitalizare, prevăzute pentru TBC şi recuperare pediatrică - distrofici.
Trimestrial se fac regularizări şi decontări în funcţie de numărul de externări realizate cumulat de la începutul anului până la sfârşitul trimestrului respectiv şi tariful pe zi de spitalizare, tinându-se seama de cazurile contractate.
În situaţia în care. nm ărul de cazuri externate este mai mare decât numărul cazurilor contractate, casele de asigurări de sănătate pot accepta la decontare această depăşire dacă spitalul/secţiile au luat decizia de creştere a numărului de internări, după epuizarea posibilităţii de înscriere pe listele de aşteptare a cazurilor programabile, şi dacă creşterea numărului de cazuri realizate se regăseşte în reducerea numărului de cazuri contractate din alte spitale/secţii din judeţul respectiv, iar această
depăşire se încadrează în fondurile alocate asistenţei medicale spitaliceşti la nivelul caselor de asigurări de sănătate respective.
Serviciile medicale pentru care plata se face pe bază de tarif pe zi de spitalizare se decontează ţinându-se seama de durata optimă de spitalizare stabilită de comisiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii şi prevăzută în anexa nr. 20 la ordin; în situaţia în care durata medie de spitalizare realizată de spitale/secţii este mai mare sau mai mică decât cea optimă, casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale spitaliceşti la valoarea prevăzută pentru durata optimă; în situaţia în care asiguratul este transferat în aceeaşi unitate sanitară, de la o secţie la alta de acelaşi profil, spitalul va raporta în vederea decontării un singur caz rezolvat, luându-se în calcul durata optimă de spitalizare pentru specialitatea respectivă. În cazul spitalelor/secţiilor de psihiatrie cronici, pentru internările obligatorii pentru bolnavii psihici prevăzuţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), decontarea se face în functie de durata de spitalizare efectiv realizată.
în' situaţia în care suma aferentă depăşirii duratei optime de spitalizare pe o secţie nu este compensată de suma corespunzătoare reducerii duratei optime de spitalizare la celelalte secţii, casele de asigurări de sănătate pot deconta diferenţa ce nu a fost compensată dacă depăşirea este justificată şi se încadrează în fondurile alocate asistenţei medicale spitaliceşti la nivelul casei de asigurări de sănătate respective;
c) serviciile medicale spitaliceşti, pentru care plata se face prin tarif mediu pe caz rezolvat, acordate pentru afecţiuni acute în spitale, altele decât cele prevăzute în anexa nr. 18 a) la ordin, precum şi pentru servicii medicale spitaliceşti acordate în secţiile şi compartimentele de acuţi (de sine stătătoare aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor) din spitalele de cronici şi de recuperare, decontarea lunară şi regularizarea trimestrială se realizează astfel
1. Decontarea lunară, în limita sumei contractate, se face în funcţie de
- numărul de cazuri externate realizate
- tariful mediu pe caz rezolvat, aferent serviciilor medicale spitaliceşti pentru patologie care necesită internare prin spitalizare continuă;
2. Regularizarea trimestrială se face în funcţie de numărul de externări realizat cumulat de la începutul anului până la sfârşitul trimestrului respectiv şi tariful mediu pe caz rezolvat negociat tinând cont şi de numărul de externări contractat.
În situaţia în care n{unărul de externări realizat corespunzător patologiei care
necesită internare în regim de spitalizare continuă este mai mare cu maximum 5% decât cel contractat, decontarea numărului de externări ce depăşeşte numărul de externări contractat se face numai dacă numărul de servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi a scăzut şi contravaloarea acestora este mai mică sau egală cu suma ce urmează a fi decontată pentru numărul de cazuri externate ce a depăşit numărul de cazuri contractate.
În situaţia în care numărul de externări realizat, corespunzător patologiei care necesită internare în regim de spitalizare continuă, este mai mic decât cel contractat, iar numărul de servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi a crescut proporţional, în condiţiile prevăzute la art. 5 lit. c) pct. 1, numărul de servicii
medicale acordate în regim de spitalizare de zi ce depăşeşte numărul de cazuri externate contractate se decontează la tariful pe serviciu medical negociat, majorat cu 5%, cu încadrarea în bugetul aprobat şi alocat al spitalului.
În situaţia în care atât numărul de externări realizat corespunzător patologiei care necesită internare în regim de spitalizare continuă, cât şi cel corespunzător serviciilor medicale acordate în regim de spitalizare de zi este mai mic decât numărul de externări respectiv servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi, decontarea se face la nivelul realizat.
În situaţia în care atât numărul de externări realizat corespunzător patologiei care necesită internare în regim de spitalizare continuă, cât şi cel corespunzător serviciilor medicale acordate în regim de spitalizare de zi este mai mare decât numărul de externări respectiv servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi contractat se acceptă la decontare o depăşire de maximum 5% a numărului de externări respectiv servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi.
Casele de asigurări de sănătate pot accepta la decontare această depăşire dacă spitalul/secţiile au luat decizia de creştere a numărului de internări, după epuizarea posibilităţii de înscriere pe listele de aşteptare a cazurilor programabile, şi dacă creşterea numărului de cazuri realizate se regăseşte în reducerea numărului de cazuri contractate din alte spitale/secţii din judeţul respectiv, iar această depăşire se încadrează în fondurile alocate asistenţei medicale spitaliceşti la nivelul caselor de asigurări de sănătate respective.
d) suma pentru medicamente şi materiale sanitare specifice acordate prin programele naţionale de sănătate se decontează în limita sumelor prevăzute prin programe;
e) suma pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală - staţionar de zi, cabinete de planificare familială şi cabinete medicale de boli infecţioase, se decontează la nivelul cheltuielilor de personal efectiv realizate conform statului de plată, în limita sumelor prevăzute în actul adiţional şi la nivelul contractat pentru cheltuielile de întreţinere şi funcţionare;
f) suma pentru serviciile medicale efectuate în cabinete medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, care se află în structura spitalului ca unităţi rară personalitate juridică, decontată din fondul alocat asistenţei medicale ambulatorii de specialitate pentru specialităţile clinice, în condiţiile prevăzute în anexa nr. 9 la ordin;
g) suma pentru serviciile medicale efectuate în structuri de primire urgenţe - unitate de primire urgenţe, compartiment de primire urgenţe, modul de urgenţă, camera de gardă - cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenţă se decontează la nivelul cheltuielilor de personal efectiv realizate conform statului de plată, în limita sumelor prevăzute în actul adiţional şi la nivelul contractat pentru cheltuielile de întreţinere şi funcţionare;
h) sumă pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, decontată din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru serviciile medicale paraclinice stabilită conform prevederilor din anexa nr. 9 la ordin;
i) suma pentru plata cheltuielilor de personal pentru medici, farmacişti şi medici dentişti rezidenţi din anii 3 - 7, pentru medicii, medicii dentişti şi farmaciştii stagiari
şi pentru personalul din activitatea de cercetare care au încheiat contract individual de muncă cu spitalele, decontată la nivelul cheltuielilor de personal efectiv realizate, în limita sumelor prevăzute în actul adiţional la contract;
j) suma pentru serviciile medicale efectuate în regim de spitalizare de zi pentru care plata se face prin tarif pe serviciu medical şi care se determină prin înmulţirea numărului negociat şi contractat de servicii medicale spitaliceşti pe tipuri, cu tariful negociat aferent acestora. Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti care sunt prevăzute în Ordinul ministntlui sănătăţii nr.440/2003 se negociază între spitale şi casele de asigurări de sănătate, cu încadrarea în bugetul stabilit şi aprobat spitalului. Tariful pentru hemodializă în insuficienţă renală cronică se negociază şi nu poate fi mai mare decât cel prevăzut în anexa nr. 17 la ordin. Numărul de servicii medicale acordate în regim de spitalizare de zi se negociază şi se contractează având în vedere prevederile art. 5 lit. a) pct. 1 teza a patra sau, după caz, lit. c) pct. 1 teza a patra.
k) sume pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor şi celuilalt personal sanitar, care furnizează servicii medico-sanitare în unităţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, de recuperare şi reabilitare neuro psihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art.2 din Hotărârea Guvernului nr.261/2000, încadrat la spitalul judeţean sau la alt spital public cel mai apropiat, în cazul unităţilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească;
1) sume pentru reabilitarea şi modernizarea aparatelor radiologice tip ELTEX 400 şi a instalaţiilor de sterilizare tip ISM, după caz, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească.
(2) Spitalele vor acoperi cheltuielile privind investigaţiile paraclinice pentru bolnavii internaţi efectuate în alte unităţi spitaliceşti sau în unităţi ambulatorii de specialitate, în situaţiile în care spitalul respectiv nu deţine dotarea necesară, cu excepţia investigaţiilor paraclinice efectuate în centrele de referinţă de diagnostic imagistic.
ART.8 Spitalele suportă din bugetul de venituri şi cheltuieli suma aferentă serviciilor hoteliere (cazare standard şi masă la nivelul alocaţiei de hrană) pentru însoţitorii copiilor bolnavi în vârstă de până la 3 ani precum şi pentru însoţitorii persoanelor cu handicap grav.
ART.9 Asiguraţii suportă contravaloarea serviciilor hoteliere (cazare şi/sau masă) cu un grad ridicat de confort, peste confortul standard, acordate la cererea acestora. Prin confort standard, în ceea ce priveşte cazarea, se înţelege salon cu minimum 3 paturi, grup sanitar propriu, cu respectarea normelor igienico-sanitare şi rară dotări suplimentare (televizor, radio, telefon, frigider, aer condiţionat şi altele asemenea), iar în ceea ce priveşte masa, cea acordată la nivelul alocaţiei de hrană stabilite prin acte normative. Contribuţia personală a asiguraţilor reprezintă diferenţa dintre tarifele stabilite pentru serviciile hoteliere cu grad ridicat de confort, stabilite de fiecare unitate furnizoare, şi cele corespunzătoare confortului standard.
ART.IO (1) Serviciile medicale de înaltă performanţă (CT, RMN, scintigrafie, angiografie) se acordă pe bază de recomandare medicală asiguraţilor numai în următoarele condiţii
- urgenţe medico-chirurgicale majore nominalizate în anexa nr. 17 la ordin;
- afecţiuni în care au fost epuizate toate celelalte posibilităţi de explorare.
Investigaţiile menţionate mai sus se efectuează pe baza fişelor de solicitare potrivit modelelor prevăzute în anexa nr. 19 la ordin, la care se ataşează, acolo unde este cazul, rezultatele celorlalte investigaţii efectuate anterior pentru stabilirea diagnosticului.
(2) Prevederile alin. (1) se aplică atât pacienţilor internaţi, cât şi asiguraţilor cărora li se recomandă aceste servicii medicale în regim ambulatoriu.
ART.11 Spitalele care au în structura proprie dispensare medicale fără medic suportă din bugetul de venituri şi cheltuieli suma aferentă funcţionării acestora. Personalul mediu sanitar din aceste dispensare acordă primele îngrijiri în caz de boală sau accident, în cadrul unui program de lucru întocmit de spitalul în structura căruia se află dispensarul medical.
ART.12 Spitalele suportă din bugetul de venituri şi cheltuieli suma aferentă transportului interspitalicesc pentru asiguraţii care necesită condiţii suplimentare de stabilire a diagnosticului din punct de vedere al consultaţiilor şi investigaţiilor paraclinice.
ART.13 Medicii care îşi desfăşoară activitatea în spital au obligaţia ca la externarea asiguratului să transmită medicului de familie sau medicului de specialitate din ambulatoriu, după caz, prin scrisoare medicală, evaluarea stării de sănătate a asiguratului la momentul externării şi indicaţiile de tratament şi supraveghere terapeutică pentru următoarea perioadă (determinată conform diagnosticului).
ART.14 (1) Surna anuală prevăzută în bugetul de venituri şi cheltuieli şi, respectiv, suma prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale încheiat cu casele de asigurări de sănătate se defalchează de către spitale pe trimestre şi luni, cu acordul direcţiilor de sănătate publică sau al ministerului, în funcţie de subordonare, şi al caselor de asigurări de sănătate.
(2) În primele 1O zile ale lunii următoare celei pentru care se face plata, casa de asigurări de sănătate decontează contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor în luna precedentă, în baza facturii şi a documentelor însoţitoare, cu încadrarea în sumele negociate şi contractate. Pentru fiecare lună, casele de asigurări de sănătate vor efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1 - 15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate, pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare.
(3) Pentru încadrarea în sumele contractate cu casele de asigurări de sănătate, spitalele vor întocmi liste de aşteptare pentru cazurile programabile, cu excepţia cazurilor de urgenţă medico-chirurgicală.
(4) Spitalele vor raporta direcţiilor de sănătate publică sau ministerului, în funcţie de subordonare, şi caselor de asigurări de sănătate, până la data de 5 a lunii curente pentru luna precedentă, execuţia bugetului de venituri şi cheltuieli, respectiv realizarea indicatorilor cantitativi şi calitativi comparativ cu cei contractaţi.
(5) Trimestrial, până la data de 5 a lunii următoare expirării unui trimestru, spitalele vor raporta direcţiilor de sănătate publică sau ministerelor, în funcţie de subordonare, şi caselor de asigurări de sănătate execuţia bugetului de venituri şi cheltuieli, respectiv realizarea indicatorilor trimestriali comparativ cu cei contractaţi în vederea regularizării trimestriale. Regularizarea şi decontarea trimestrială se fac în primele 25 de zile ale lunii următoare trimestrului încheiat.
ART.15 Contractele pentru furnizarea serviciilor medicale acordate în spitale se semnează din partea spitalelor de către personalul din conducerea spitalului - directorul general, directorul general adjunct medical, directorul financiar contabilitate şi, după caz, directorul de îngrijiri şi directorul pentru reformă care răspund, în condiţiile legii, de realitatea şi exactitatea datelor prezentate atât cu ocazia negocierii contractelor, cât şi cu ocazia raportării datelor în cursul execuţiei.
ART.16 Refuzul semnării contractului cu casa de asigurări de sănătate de către unitatea furnizoare de servicii medicale spitaliceşti va fi adus la cunoştinţă Ministerului Sănătăţii sau celorlalte ministere, în funcţie de subordonare, şi Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, care vor analiza situaţia şi vor lua măsurile ce se impun pentru soluţionarea divergenţelor.
ART.17 Casele de asigurări de sănătate şi direcţiile de sănătate publică au obligaţia de a organiza trimestrial sau ori de câte ori este nevoie întâlniri cu medicii de specialitate din unităţile sanitare cu paturi pentru a analiza aspecte privind calitatea serviciilor medicale din asistenţa medicală spitalicească, precum şi respectarea prevederilor actelor normative în vigoare. Acestea vor informa asupra modificărilor apărute în actele normative şi vor stabili, împreună cu medicii de specialitate din unităţile sanitare cu paturi, măsurile ce se impun pentru îmbunătăţirea activităţii. Neparticiparea medicilor la aceste întâlniri nu îi exonerează de răspunderea nerespectării hotărârilor luate cu acest prilej.
B. UNITĂTI MEDICO-SOCIALE DECONTAREA PENTRU UNITĂŢILE MEDICO-SOCIALE
ART.18 Suma prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în unităţile medico-sociale se stabileşte având în vedere următorii indicatori
a) numărul de medici şi asistenţi medicali, având în vedere numărul de posturi aprobate potrivit legii;
b) cheltuieli cu medicamente şi materiale sanitare estimate a se realiza în anul 2005, negociat pe baza consumului realizat în anul 2004, după caz.
ART.19 (1) Suma prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în unităţile medico-sociale se compune din
a) cheltuieli de personal pentru medici şi asistenţi medicali la nivelul realizat, conform statului de funcţiuni;
b) contravaloarea consumului de medicamente şi de materiale sanitare.
(2) Suma anuală prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale încheiat cu casa de asigurări de sănătate se defalchează pe trimestre şi luni.
(3) Modelul de contract utilizat este contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti, adaptat.
ART.20 Pentru unităţile medico-sociale, casele de asigurări de sănătate decontează
a) cheltuielile de personal pentn1 medici şi asistenţi medicali la nivelul realizat, conform statului de plată, în limita sumelor prevăzute în contractele încheiate cu casele de asigurări de sănătate;
b) contravaloarea consumului de medicamente şi de materiale sanitare, în limita sumelor prevăzute în contractele încheiate cu casele de asigurări de sănătate.
Decontarea se face în baza facturii şi a unui decont de cheltuieli întocmite de unităt,ile medico-sociale.
ART.21 (1) În primele 1O zile ale lunii următoare celei pentru care se face plata, casele de asigurări de sănătate decontează contravaloarea indicatorilor realizaţi în luna precedentă, în baza facturii şi a documentelor însoţitoare, cu încadrarea în sumele negociate şi contractate. Pentru fiecare lună, casele de asigurări de sănătate vor efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1 - 15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare.
(2) Unităţile medico-sociale raportează caselor de asigurări de sănătate, până la data de 5 a lunii curente pentru luna precedentă, realizarea indicatorilor comparativ cu cei contractaţi.
ART.22 Casele de asigurări de sănătate şi direcţiile de sănătate publică au obligaţia de a organiza trimestrial sau ori de câte ori este nevoie, întâlniri cu medicii de specialitate din unităţile medico-sociale, în vederea respectării prevederilor actelor normative în vigoare.
Acestea vor informa asupra modificărilor apărute în actele normative şi vor stabili împreună cu medicii de specialitate din unităţile medico-sociale măsurile ce se impun pentru îmbunătăţirea activităţii.
Neparticiparea medicilor la aceste întâlniri nu îi exonerează de răspunderea nerespectării hotărârilor luate cu acest prilej.
ANEXA Nr. 18a)
INDICELE DE COMPLEXITATE A CAZURILOR ŞI TARIFELE PE CAZ PONDERAT
Nr. Crt.
Cod CN,0.S
Denumi re spital
ICM 2004
Tarif pe caz ponderat 2005
(mii lei)
1
.A.801
SPITALUL JUOETE.AN ALBA IULIA
0,7260
9.572
2
.A.803
SPITALUL MUNICIPAL BIAJ
0,6146
7.198
3
.A.804
SPITALUL OR.A,SENESC .ABRUD
0,5400
7.937
4
.A.805
SPITALUL MUNICIPAL .AJUD
0,6603
7.622
5
.A.806
SPITALUL ORASENESC C. 1PENI
0,5496
6.930
6
.A.807
SPITALUL ORASENESC OCNAMURES
0,5414
7.594
7
.A.808
SPITALUL MUNICIP.Al SEBES
0,5978
7.490
8
.A.809
SPITALUL ORASENESC CUGIR
0,5938
7.127
9
.A.810
SPITALUL ORASENESC ZLATNA
0,5630
10.442
10
AG01
SPITALUL JUDETE.AN ARGES
0,7146
10.149
11
AG02
SPIT.ALU L OE PEDIATR IE PITESTI
0,4972
10.406
12
AG05
SPITALUL MUNICIPAL C.AMPULUNG
0,6551
6.997
13
AG06
SPITALUL ORASENESC CAROL I COSTESTI
0,6680
8.433
14
AG07
SPIT.ALUL MUNICIPAL CURTE.A.DE .ARGES
0,6130
7.449
15
AG08
SPITALUL ORASENESC SF.SPIRIDON MIO\IENI
0,6960
6.914
16
AG12
SPITALUL DR.TEJA PAP.AHAGI DOMNESTI
0,5467
6.217
17
AR01
SPITALUL CLINIC JUDETE.AN DE URGENTAAR.AD
0,8201
10.460
18
AR02
SPITALUL CLINIC MUNICIPAL AR.AD
0,8131
8.246
19
AR03
SPITALUL CLINIC DE OBSTETRICAGINECOLOGIE DR S.Al\lATOR 'vllIAAR.AD
0,6103
9.596
20
AR06
SPIT.ALUL ORASENESC INEU
0,5639
9.661
21
AR12
SPITALUL ORASENESC GUR.AHONT
0,5316
11.042
22
B 01
SPITALUL CLINIC "SF. MARI.A'.' BUCURESTI
(1,8254
12.818
23
B 02
SPIT.A.LUL CLINIC OE URGENT.A.FLORE.AS CA
1,0622
17.421
24
B 03
SPITALUL CLINIC DE URGENTE SI CHIRURGIE PLASTICA REPARATORATORIE SI ARSURI
1,3597
15.515
25
B 04
SPITALUL CLINIC DE NEFROLOGIE "DR.CAROL DAVIU:f BUCURESTI
0,7912
13.434
26
B 05
SPIT.ALUL CLINIC DE URGENTA PENTRU COPII "GRIGORE ALB{AN DRES CU"
0,6497
11.303
27
B 06
SPITALUL CLINIC FILANTROPIA
0,6871
10.802
28
B 08
SPITALUL CLINIC DE URGENTE OFTALMOLOGICE
0,6403
6.626
29
B 09
SPITALUL UNI\IERSITAR DE STOMATOLOGIE "DR.O.AN THEO OOR ES.C U" Bli Cli RESTI
0,8692
8.592
30
B 11
INSTITUTUL ONCOLOGIC BUCURESTI "PR.DR.AL.TRESTIORE.ANU"
1,0098
6.967
31
B 12
INSTITUTUL DE ENDOCRINOLOGIE "DR. C.I. PARHON" BUCURESTI
0,5530
9.211
32
B 13
SPITALUL CLINIC "DR.I.CANTACUZINO" BUCURESTI
0,7228
11.116
33
B 14
INSTITUTUL DE 01.ABET, NUTRITIE SI BOLI METABOLICE "DR. N. PAULESCU" BUCURESTI
0,7391
15.063
34
B 15
SPITALUL CLINIC DE ORTOPEDIE-TRAUMAJOLOGIE "FOISOR" BUCURESTI
0,8636
17.644
36
B 16
SPITALUL CLINIC COLENTINA
0,7869
12.767
36
B 18
INSTITUTUL CLINIC FUNDENI
1,0696
13.027
37
B 19
INSTITUTUL DE CARDIOLOGIE "DR.C.C. ILIESCU" BUCURESTI
1,1485
10.239
38
B 20
INSTITUTUL DE OCROTIRE AM.AMEI SI COPILULUI "DR. ALFRED RUSESCU"
0,7426
11.977
39
B 21
SPITALUL CLINIC DE URGENTA SF. PANTELIMON BUCURESTI
0,7621
11.012
40
B 22
SPITALUL CLINIC DE COPII "DR.V.GOMOIU"
0,6351
10.426
41
B 23
SPITALUL CLINIC COLTE.A.
1,0963
8.610
42
B 24
SPITALUL CLINIC CARIT.AS BUCURESTI
0,6585
9.940
43
B 25
SPITALUL CLINIC DE BOLI INFECTIOASE SI BOLI TROPICALE "DR.V.B.ABES" BUCURESTI
0,5970
13.227
44
B 28
SPITALUL CLINIC DE URGENTA PENTRU COPII 'M.S.CURIE'
0,7109
9.417
46
B 29
SPIT.ALUL CU.NIC DE URGENTA "SF.10.AN" BUCURESTI
0,7815
11.791
Nr. Crt.
Cod CNAS
Denumi re spital
ICM 2004
Tarif pe caz: ponderat 2005
(mii lei)
46
B 31
SPITALUL CLINIC "DR.THEODOR BURGHELE'' BUCURESTI
0,7252
18.281
47
B 32
INSTITUTUL DE FONOAUDIOLOGIE SI CHIRURGIE FUNCTION.ALA. ORL "DR. HOCIOT.A:'
0,7121
11.169
48
B 33
SPITALUL DE URGENTA UNI\IERSIT.AR BUCURESTI
0,8716
13.709
49
B 34
SPITALUL CLINIC DE OBSTETRICAGINECOLOGIE "DR.PAN.AJT S.ARBU" BUCURESTI
0,6524
9.726
50
B 35
SPITALUL CLINIC DE URGENT.A. "OR.B.A.GD.A.S.AR-.A.R SENI"
1,1485
11.789
51
B 36
INSTITUTUL DE BOLI CER EBR OV.A.S CUL.AR E "DR \1l.A.D
VOICULESCU□ BUCURESTI
0,9311
10.484
52
B 41
CENTRUL METODOLOGIC DE REUl'i.,1.A.TOLOGIE "Dr. ION STOi.A:' BUCURESTI
0,7270
8.329
53
B 42
SPITALUL CLINIC "NICOLAE M.A.LA}(Jf BUCURESTI
0,6073
9.327
54
B 48
INSTITUTUL DE BOLI INFECTIO.A.sE "Dr. MATEI BA.LS"
0,7322
11.777
55
B 80
SPITALUL UNI\IERSIT.AR DE URGENTA ELIAS
0,6624
15.509
56
BC01
SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA BACAU
0,7445
8.030
57
BC03
SPITALUL MUNICIPAL ONESTI
0,6723
6.910
58
BC04
SPITALUL ORASENESC BUHUSI
0,5696
7.961
59
BC05
SPITALUL OR.A.s ENESC COM.ANESTI
0,5996
7.470
60
BC06
SPITALUL MUNICIPAL MOINESTI
0,6404
7.496
61
BC10
SPITALUL DE PEDIATRIE BACALI
0,5349
11.684
62
BH01
SPITALUL CLINIC JUDETEAN OR.ADEA
0,8496
8.322
63
BH02
SPITALUL CLINIC DE COPII OR.ADE.A.
0,6373
10.043
64
BH03
SPITALUL DE BOLI INFECTIO.A.SE OR.ADEA
0,6278
10.223
65
BH04
SPITALUL DE NEUROLOGIE SI NEUROPSIHIATRIE Oradea
0,5539
14.165
66
BH05
SPITA.LUL DE OBSTETRICA GINECOLOG IE OR.ADE.A.
0,5512
10.383
67
BH07
SPITALUL OR.A.SENESC A.LESO
0,5539
9.449
68
BH09
SPITALUL OR.A.SENESC EPISCOP N.POP0\11CI BEIUS
0,5797
9.120
69
BH10
SPITALUL OR.A.SENESC DR.POP MIRCEA M.ARGHITA
0,5711
9.301
70
BH12
SPITALUL MUNICIPAL SALONTA
0,6078
7.269
71
BN01
SPITALUL ILIDETE.AN BISTRITA
0,6765
9.362
72
BN02
SPITA.LUL OR.A.S ENESC N.A.SAUD
0,5610
8.141
73
BN03
SPITALUL ORASENESC BECLEAN
0,6341
5.901
74
BR01
SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA BR.AJLA
0,7732
9.379
75
BR04
SPITALUL DE OBSTETRICA GINECOLOGIE BR.AJLA.
0,6666
10.226
76
BR06
SPITALUL OR.A.SENESC FAUREI
0,6766
7.807
77
BT01
SPITA.LU L JUD ETEAN "IVI.A.VR OMATI" BOTO SANI
0,7572
6.882
78
BT02
SPITALUL "SF. GHEORGHE'' BOTOS.ANI
0,6099
6.630
79
BT04
SPITALUL DE COPII BOTOS.ANI
0,6798
10.921
80
BT05
SPITA.LU L DE OBSTETRICA GINECOLOG IE BOTOS.A.NI
0,6473
7.644
81
BT06
SPITALUL MUNICIPAL DOROHOI
0,6096
7.045
82
BT07
SPITALUL OR.A.SENESC SA'v'ENI
0,6260
7.330
83
BT08
SPITA.LUL OR.A.SENESC O.ARAB ANI
0,5007
7.681
84
B\.01
SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA BR.A.sOV
0,8276
8.912
85
B\.02
SPITALUL DE OBSTETRICAGINECOLOGIE "DR.ION SB.ARCE.A:'
BR.A.SOV
0,6720
7.707
86
B\.03
SPITALUL DE PEDIATRIE BRASOV
0,6109
10.707
87
B\.04
SPITALUL BOLI INFECTIO.A.SE BR.A.SOV
0,6429
10.475
88
B\.06
SPITA.LU L MUNICIPA.L F.A.GM.AS
0,6362
8.648
89
B\.08
SPITALUL MUNICIPAL CODLEA.
0,6291
6.602
90
B\.09
SPITALUL MUNICIPAL SACELE
0,6007
8.573
91
BV10
SPITALUL OR.A.SENESC Z.A.RNESTI
0,6600
6.367
92
BV12
SPITALUL OR.A.sENESC RUPEA
0,5262
6.289
93
BZ01
SPITA.LU L JUD ETEAN BUz.A.li
0,6318
9.014
94
BZ02
SPITALUL MUNICIPAL R.AMNICU S.ARAT
0,6929
7.311
96
BZ04
SPITALUL OR.A.SENESC NEHOIU
0,5147
7.652
96
CJ01
SPITALUL CLINIC JUDETEAN CLUJ-NAPOCA
0,7642
11.673
97
CJ02
SPITALUL CLINIC DE .ADULTI CLUJ-NAPOCA
0,8162 9.520
Nr. Crt.
Cod CNAS
Denumire spital
ICM 2004
Tarif pe caz ponderat 2005
(mii lei)
98
CJ03
SPITALUL CLINIC DE COPII CLUJ-NAPOCA
0,6049
10.173
99
CJ05
SPITALUL CLINIC DE BOLI INFECTIOASE CLUJ-NAPOCA
0,6148
11.052
100
CJ07
SPITALUL CLINIC MUNICIPAL CLUJ-NAPOCA
0,7645
10.304
101
CJ08
INSTITUTUL ONCOLOGIC "I. CHIRICUT.A'.' CLUJ-N.A.POCA
1,0350
11.282
102
CJ09
INSTITUTUL INIMII "DR. N. ST.A.NCIOIU" CLUJ-N.A.POC.A.
1,3357
15.807
103
CJ10
SPITALUL MUNICIPAL DEJ
0,6424
7.278
104
CJ11
SPITALULMUNICIPAL TURDA
0,7077
7.935
105
CJ12
SPITALUL MUNICIPAL GHERLA
0,5646
6.181
106
CJ13
SPITALUL ORASENESC HUEDIN
0,6103
9.578
107
CJ14
SPITALUL MUNICIPAL CPMPIA TURZII
0,6131
7.788
108
CJ21
INSTITUTUL DE UROLOGIE SI TR.A.NSPLANT RENAL CLUJ-N.A.POCA
0,9915
14.590
109
CL01
SPITALUL JUDEîEAN CALARASI
0,6473
9.070
110
CL02
SPITALUL ORASENESC OLTENITA
0,6093
7.883
111
CL03
SPITALUL ORASENESC LEHLIU-GARA
0,5676
8.073
112
CL04
SPITALUL ORASENESC BUOESTI
0,4940
9.185
113
CS01
SPITALUL JUDEîE.A.N RESITA
0,6782
8.658
114
CS02
SPITALUL MUNICIPAL CAR.A.NSEBES
0,6164
8.748
115
CS03
SPITALUL ORASENESC ORAVIT.A.
0,6141
6.088
116
CS05
SPITALUL ORASENESC MOLDOVA NOUA
0,5539
5.949
117
CS06
SPITALUL ORASENESC .A.NINA
0,4808
7.489
118
CS07
SPITALUL ORASENESC OTELU ROSU
0,5336
7.567
119
CT01
SPITALUL CLINIC JUOEîE.A.N DE URGENTA CONST.ANTA
0,7336
9.328
120
CT04
SPITALUL MUNICIPAL MEDGIDIA
0,6191
7.974
121
CT05
SPITALUL ORASENESC CERNAVODA
0,4891
10.406
122
CT06
SPITALUL MUNICIPAL M.A.NGAUA.
0,6225
11.319
123
CT07
SPITALUL ORASENESC HARSOVA
0,5539
7.883
124
CT14
SPITALUL CLINIC DE BOLI INFECTIOASE CONST.ANTA
0,7520
8.166
125
C\,{11
SPITALULJUOEîE.A.N SF. GHEORGHE
0,7311
9.629
126
C\,{12
SPITALUL ORASENESC COVASNA
0,5244
8.741
127
C\,{13
SPITALUL MUNICIPAL TG. SECUIESC
0,6398
6.505
128
C\,04
SPITALUL ORASENESC BAR.A.OLT
0,5014
9.002
129
0801
SPITALUL JUDEîE.A.N TARGOVISTE
0,7172
8.875
130
0802
SPITALUL ORASENESC PUCIOASA
0,6266
7.638
131
D803
SPITALUL ORASENESC GAESTI
0,5105
8.325
132
0804
SPITALUL ORASENESC MORENI
0,5768
6.967
133
0805
SPITALUL ORASENESC TITU
0,6368
6.309
134
0811
SPITALUL MUNICIPAL M.A.NASTIREA DEALU
0,7579
6.813
135
DJ01
SPITALUL JUOEîE.A.N OE URGENTA CR.AJOVA NR.1
0,7543
10.594
136
DJ02
SPITALUL CLINIC MUNICIPAL FILANTROPIA CR.AJOVA NR.2
0,7070
10.625
137
DJ03
SPITALUL CLINIC OE BOLI INFECTIOASE SI PNEUMOLOGIE''VICTOR BABES" CR.AJOVA NR.3
0,7076
13.196
138
DJ04
SPITALUL MUNICIPAL B.AJLESTI
0,6574
6.107
139
DJ05
SPITALUL ORASENESC FILIASI
0,5163
10.425
140
0 106
SPITALUL ORASENESC SEGARCEA.
0,5029
7.646
141
DJ07
SPITALUL MUNICIPAL CALAFAT
0,6322
6.998
142
DJ21
CENTRUL DE C.A.RDIOLOGIE CR.AJOVA.
0,7203
16.416
143
GJ01
SPITALUL JUDEîEAN TAAGU IIU
0,6298
7.916
144
GJ02
SPITALUL MUNICIPAL MOTRU
0,6467
7.794
145
GJ03
SPITALUL ORASENESC T.A.RGU-CARBUNESTI
0,4398
8.451
146
GJ04
SPITALUL ORASENESC ROVINARI
0,5539
8.598
147
GJ05
SPITALUL ORASENESC NOVACI
0,5199
8.676
148
GJ06
SPITALUL ORASENESC BUMBESTI-JIU
0,6276
7.152
149
GJ11
SPITALUL ORASENESC TURCENI
O 5539
6.200
150
GL01
SPITALULJUOEîE.A.N OE URGENTA"SF . .APOSTOL .ANDREI" GALATI
0,7019
7.656
151
GL02
SPITALUL PENTRU COPII "SF. 10.A.N" GALATI
0,5514
8.182
152
GL04
SPITALUL DE OBSTETRICA-GINECOLOGIE"BUNA vl:STIRE' GALA.îl
0,5687
7.640
Nr. Crt.
Cod CNAS
Denumi re spihl
ICM 2004
Tarif pe caz ponderat 2005
(mii lei)
153
GL.D6
SPITALUL DE BOLI INFECTIO.A.SE "SF.CUv10ASA P.AR.A.SCHEV.A:' GALATI
0,6887
6.663
154
GL.D7
SPITALUL MUNICIPAL "ANTON CINCU" TECUCI
0,5459
6.552
155
GL.D8
SPITALUL ORASENESC TG.BUJOR
0,4986
6.238
156
GR01
SPITALUL JUDETEAN GIURGIU
0,6262
8.899
157
GR05
SPITALUL OR.A.SENESC BOLINTIN VALE
0,5539
6.992
158
HD01
SPITALUL JUDETEAN DEVA
0,7304
12.144
159
HD02
SPITALUL MUNICIPAL "ASIMIONESCU" HUNEDOARA
0,7274
12.640
160
HD03
SPITALUL DE URGENTA PETROS.ANI
0,6986
13.185
161
HD05
SPITALUL ORASENESC LUPENI
0,5539
10.005
162
HD06
SPITALUL OR.A.S ENESC W LCAN
0,5419
9.578
163
HD07
SPITALUL MUNICIPAL BRAD
0,6069
9.278
164
HD08
SPITALUL MUNICIPAL OR.A.STIE
0,6308
9.172
165
HD09
SPITALUL OR.A.S ENESC HATEG
0,5571
12.366
166
HR01
SPITALUL JUDETEAN MIERCUREA CIUC
0,7362
9.696
167
HR02
SPITALUL MUNICIPAL ODORHEIU SECUIESC
0,6516
6.482
168
HR03
SPITALUL OR.A.SENESC GHEORGHIENI
0,5653
7.686
169
HR04
SPITALUL MUNICIPAL TOPLITA
0,6037
6.578
170
IF01
SPITALUL DE OBSTETRIC.A-GINECOLOGIE "DR.MARIA BURGHELE' BUFTEA
0,5378
10.415
171
IF06
SPITALUL JUDETEAN ILFOV
0,6929
8.560
172
IL.D1
SPITALUL JUDETAN DE URGENTA SLOBOZIA
0,6183
9.495
173
IL.D2
SPITALUL MUNICIPAL URZICENI
0,5251
7.163
174
IL.D3
SPITALUL MUNICIPAL FETESTI
0,6032
6.689
175
IL.D4
SPITALUL ORASENESC TANDAREI
0,5329
6.955
176
IS01
SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTA"SF. SPIRIDON" IASI
1,0144
9.272
177
1802
SPITALUL CLINIC DE URGENT.A. PENTRU COPII "SF.MARI.A:' IASI
0,7711
10.837
178
IS03
CENTRUL DE CARDIOLOGIE I.A.SI
1,3099
18.807
179
IS04
SPITALUL CLINIC DR.C.1.P.ARHON IASI
0,8758
19.485
180
IS05
SPITALUL DE OBSTETRIC.A-GINECOLOGIE "CUZA-VOD.A:' I.A.SI
0,5467
10.952
181
IS06
SPITALUL CLINIC OBSTETRIC.A: GINECOLOG IE "ELENA DO#v1N.A:' I.A.SI
0,5427
9.818
182
IS09
SPITALUL CLINIC DE BOLI INFECTIO.ASE "SF. PAR.A.SCHEV.A:' IASI
0,6286
9.928
183
IS10
SPITALUL CLINIC DE URGENTA I.A.SI
1,0429
13.969
184
IS11
SPITALUL CLINIC DE URGENTA "SF .TREIME' IASI
0,9354
8.026
185
IS13
SPITALUL OR.A.SENESC HARL.AJJ
0,5539
6.967
186
IS14
SPITALUL MUNICIPAL P.A.SC.A.NI
0,6345
8.341
187
IS15
SPITALUL ORASENESC TARGU FRUMOS
0,5520
4.769
188
IS22
INSTITUTUL DE GASTROENTEROLOGIE SI HEPATOLOGIE I.A.Sl
0,9130
8.237
189
MH01
SPITALUL JUDETEAN DROBETA TURNU SEVERIN
0,6845
8.723
190
MH02
SPITALUL MUNICIPAL ORSOVA.
0,5475
8.229
191
MH03
SPITALUL ORASENESC STREHAIA
0,5612
7.245
192
MH04
SPITALUL ORASENESC VANJU MA.RE
0,5109
6.286
193
MH05
SPITALUL ORASENESC B.AI.A. DE ARPMA
0,4526
9.708
194
t..iM:11
SPITALUL JUDETEAN B.AJAMA.RE
0,7420
8.606
195
t..iM:12
SPITALUL DE BOLI INFECTIOSE DERMATO-'vENEROLOGIE.SI PSIHIATRIE B.A.IAMA.R E
0,7782
7.499
196
t..iM:14
SPITALUL MUNICIPAL SIGHETU MARM.A.TIEI
0,6693
9.658
197
t..iM:17
SPITALUL DE RECUPERARE BORSA
0,5673
9.206
198
t..iM:18
SPITALUL ORASENESC TARGU LAPUS
0,5983
5.998
199
tvtv109
SPITALUL ORASENESC VISEU DE SUS
0,5656
8.818
200
MS01
SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTAMURES
0,87(10
12.235
201
MS03
INSTITUTUL DE BOLI CARDIOV.A.SCULAAE SI TRANSPLANT TARGU MURES
1,1509
18.927
202
MS04
SPITALUL MUNICIPAL SIGHISOARA
0,6263
8.843
203
MS05
SPITALUL ORASENESC LUDUS
0,6630
8.090
204
MS06
SPITALUL MUNICIPAL "DR.EUGEN NICOARA:' REGHIN
0,6752
7.100
Nr. Crt.
Cod CNAS
Denumire spital
ICM 2004
Tarif pe caz ponderat 2005
(mii lei)
205
MS07
SPIT.AlUL MUNICIP.Al" DR.GHEORGHE MARINESCU" TARN.A\IENI
0,7858
8.120
206
NTOl
SPIT.AlUL JUDETE.AN PIATRA NE,(ţ,_,ff
0,7697
8.514
207
NT02
SPIT.AlUL MUNICIP.Al ROMAN
0,6663
6.904
208
NT03
SPIT.AlUL ORASANESC BIC.AZ
0,:5538
8.040
209
NT04
SPIT.AlUL ORASENESC TARGU-NEAl'vfî
0,5932
7.804
210
OTOl
SPIT.AlUL JUDETE.AN SLATINA
0,6786
8.037
211
OT02
SPIT.AlUL ORASENESC B.AlS
0,5436
7.381
212
OT03
SPIT.AlUL MUNICIP.Al CAR.A.C.Al
0,6834
6.391
213
OT04
SPIT.AlUL ORASENESC COR.ABIA
0,6278
8.091
214
PH01
SPIT.AlUL JUDETE.AN DE URGENTA PLOIESTI
0,7861
8.802
216
PH04
SPIT.AlUL DE OBSTETRICA GINECOLOG IE PLOIESTI
0,5762
11.177
216
PH05
SPIT.AlUL ORASENESC .AZUGA
0,6876
10.689
217
PH06
SPIT.AlUL ORASENESC B.AJCOI
0,6280
8.001
218
PH07
SPIT.AllJL MUNICIPAL CPMPINA
0,6861
8.626
219
PH08
SPIT.AlUL ORASENESC SINAIA
0,5539
7.670
220
PH09
SPIT.AlUL ORASENESC MIZIL
0,:5563
7.362
221
PH12
SPIT.AlUL ORASENESC V.AlENII DE MUNTE
0,5222
12.060
222
PH20
SPIT.AlUL DE BOLI INFECTIOASE PLOIESTI
0,5526
9.869
223
PH98
SPIT.AlUL MUNICIP.Al PLOIESTI
0,7834
8.261
224
PH99
SPIT.AlUL DE PEDIATRIE PLOIESTI
0,5793
10.797
225
SB01
SPIT.AlUL CLINIC JUDETE.AN SIBIU
0,7656
12.471
226
SB04
SPIT.AlUL MUNICIP.Al MEDIAS
0,7078
6.311
227
SB05
SPIT.AlUL ORASENESC AGNITA
0,5943
5.926
228
SB06
SPIT.AlUL ORASENESC CISNADIE
0,5357
6.666
229
SB08
SPIT.AlUL CLINIC DE PEDIATRIE SIBIU
0,7089
11.481
230
SJOl
SPIT.AlUL JUDETE.AN ZALAU
0,6924
8.133
231
SJ02
SPIT.AlUL ORASENESC SIMLEU SILVANIEl
0,5848
7.845
232
SJ03
SPIT.AlUL ORASENESC JIBOU
0,4609
8.166
233
SJ04
SPIT.AlUL ORASENESC CEHU SIL'1.,-'.A.NIEI
0,6309
7.434
234
SMl1
SPIT.AlUL JUDETE.AN SATU MARE
0,6720
9.241
235
SMl4
SPIT.AlUL MUNICIPAL CAREI
0,5678
7.042
236
SMl6
SPIT.AlUL ORASENESC NEGRESTI OAS
0,5528
9.334
237
SMl6
SPIT.AlUL ORASENESC T.ASNAD
0,4956
7.940
238
S\.{l1
SPIT.AlUL JUDETE.AN DE URGENTA"SF .10.AN CEL NOU" SUCEA.VA
0,6637
7.712
239
S\.{12
SPIT.AlUL MUNICIP.Al C. 1PULUNG MOLDO\IENESC
0,6194
7.427
240
S\.{13
SPIT.AlUL MUNICIPAl FAl îl CENI
0,5452
7.068
241
S\.{14
SPIT.AlUL ORASENESC GURA HUMORULUI
0,5475
7.155
242
S\.{15
SPIT.AlUL MUNICIPAl RADAUTI
0,6447
6.415
243
$\.{16
SPIT.AlUL ORASENESC SIRET
0,5383
6.868
244
S\.{17
SPIT.AlUL MUNICIP.Al VATRA DORNEI
0,6004
7.273
245
TLOl
SPIT.AlUL JUDETE.AN DE URGENTA TULCEA
0,6317
9.085
246
TL02
SPIT.AlUL ORASENESC B.A.BADAG
O,5111
9.701
247
TL03
SPIT.AlUL ORASENESC MACIN
0,5245
8.105
248
TMll
SPIT.AlUL CLINIC JUDETEAN TIMISOARA
0,8230
12.134
249
TMl2
SPIT.AlUL CLINIC MUNICIP.Al TIMISOARA
0,8500
9.913
250
TMl3
SPIT.AlUL CLINIC DE URGENTA PENTRU COPII "Dr.LOUIS TURC.ANU" TIMISOARA
0,8246
11.714
251
TMl4
SPIT.AlUL CLINIC DE BOLI INFECTIOASE SI PNEUMOFTIZIOLOGIE "DR.V.B.A.BES" TIMISOARA
O,7183
15.733
252
Th.05
SPIT.AlUL CLINIC OBSTETRICA GINECOLOGIE "DR.O.POPESCU"
TIMISOARA.
0,5738
10.982
253
TM)6
INSTITUTUL DE BOLI CARDIOVASCULARE TIMISOARA
1,2673
13.228
254
TMl7
SPIT.AlUL MUNICIP.Al LUGOJ
0,6875
8.757
255
TM)9
SPIT.AlUL OR.ASENESC DETA
0,4940
8.703
266
TM10
SPIT.AlUL "DR. KARL DIEL" JIMBOLIA
0,:5500
9.370
267
TM11
SPIT.AlUL ORASENESC SANICOLAUL MARE
0,6422
9.034
Nr. Crt.
Cod CNAS
Denumire spital
ICM 2004
Tarif pe caz ponderat 2005
(mii lei)
258
Th,112
SPIT.ALUL ORASENESC F.A.GET
0,5558
8.004
259
TR01
SPITALUL JUDETEAN AL8
0,6536
8.780
260
TR02
SPITALUL MUNICIPAL TURNU t,.,1.ADURELE
0,6044
7.526
261
TR03
SPITALUL MUNICIPAL "CAAITAS" ROSIORII DE VEDE
0,5911
7.382
262
TR04
SPITALUL ORASENESC ZIMNICEA
0,5446
9.090
263
\llDl
SPITALUL JUDETEAN VA.LCEA
0,6937
9.357
264
\llD2
SPITALUL DE OBSTETRICA GINECOLOGIE RM.VALCEA
0,5288
10.065
265
\ll..03
SPITALUL MUNICIPAL DRAGAS.ANI
0,6381
6.810
266
\ll..04
SPITALUL ORASENESC HOREZU
0,5291
7.726
267
\ll..05
SPITALUL ORASENESC BREZOI
0,5332
8.308
268
vuo
SPITALUL ORASENESC BALC ESTI
0,5181
8.226
269
\/N01
SPITALULJUDETEAN FOCSANI
0,6269
11.317
270
\/N02
SPITALUL MUNICIPAL .ADJUD
0,5601
6.194
271
\/N03
SPITALUL ORASENESC ODOBESTI
0,5332
8.298
272
\/N04
SPIT.ALUL ORASENESC PANCIU
0,5539
7.482
273
VN05
SPITALUL ORASENESC l'v1ARAS ESTI
0,5127
6.503
274
VSOl
SPITALUL JUDETEAN DE URGENT.A. VA.SLUI
0,6521
7.758
275
VS02
SPITALUL MUNICIPAL DE .ADULTI BAALAD
0,8003
7.203
276
\1'303
SPITALUL DE COPII "SF.NICOLAE' B.A.RLAD
0,6305
6.339
277
VS04
SPITALUL MUNICIPAL HUSI
0,5623
6.892
278
\/S05
SPITALUL ORASENESC NEGRESTI
0,5206
8.035
ANEXA Nr. 18b)
Grupa de diai:,nostic
Categoria
majoră de
diagnostic (CMD)
categorie
Medicală/
Chirurgie. (MIC)
Descrierea grui;>elor de diaţ:mostice
Valoare relativa
DMS
Limita inferioara a
DS
Limita superioara a
DS
1
1
C
Craniotomie >17 ani, exceptand craniotomia pentru traumatism
3,0165
17,7
4
54
2
1
C
Craniotomie pentru traumatism >17 ani
3,4127
12,4
3
44
3
1
C
Craniotomie, varsta 0-17 ani
2,4674
16,1
4
49
4
1
C
Proceduri pe coloana vertebrala
1,7782
11,8
2
52
5
1
C
Proceduri vasculare extracraniene
1,0674
14,5
3
55
6
1
C
"Eliberarea" canalului carpian
0,6373
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
7
1
C
Proceduri la nivelul nervilor periferici sau cranieni sau alte proceduri pe
sistemul nervos cu complicatii si comorbiditati
2,0845
10,9
1
53
8
1
C
Proceduri la nivelul nervilor periferici sau cranieni sau alte proceduri pe
sistemul nervos fara complicatii si comorbiditati
0,9996
5,9
1
22
9
1
M
Tulburari si leziuni ale maduvei spinarii
0,9011
8,3
2
33
10
1
M
Neoplasme ale sistemului nervos cu complicatii si comorbiditati
1,0637
6,8
1
30
11
1
M
Neoplasme ale sistemului nervos fara complicatii si comorbiditati
0,6961
5,5
1
23
12
1
M
Boli degenerative ale sistemului nervos
0,9989
8,5
2
33
13
1
M
Scleroza multipla si ataxia de origine cerebeloasa
0,7904
8,0
2
27
14
1
M
Boli cerebrovasculare specifice cu exceptia atacului ischemic tranzitor
1,0779
10,3
2
42
15
1
M
Atac ischemic tranzitor si ocluzii precerebrale
0,6051
7,9
2
25
16
1
M
Boli cerebrovasculare nespecifice cu complicatii si comorbiditati
1,0696
8,4
2
28
17
1
M
Boli cerebrovasculare nespecifice fara complicatii si comorbiditati
0,6339
7,2
2
25
18
1
M
Boli ale nervilor cranieni si periferici cu complicatii si comorbiditati
0,8592
8,1
3
22
19
1
M
Boli ale nervilor cranieni si periferici fara complicatii si comorbiditati
0,6034
7,8
2
24
20
1
M
lnfectiile sistemului nervos cu exceptia meningitei virale
2,0717
10,7
2
46
21
1
M
Meningita virala
0,6626
8,3
3
24
22
1
M
Encefalopatia hipertensiva
0,9116
6,9
2
19
23
1
M
Coma si stupoarea netraumatica
0,7015
4,7
1
19
24
1
M
Convulsii si cefalee, varsta>17 ani cu complicatii si comorbiditati
0,7720
6,0
1
21
25
1
M
Convulsii si cefalee, varsta>17 ani fara complicatii si comorbiditati
0,5879
5,3
1
19
26
1
M
Convulsii si cefalee, varsta 0-17ani
0,5383
5,7
1
20
27
1
M
Stupoare traumatica si coma, coma durata>1 ora
1,1446
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
28
1
M
Stupoare traumatica si coma, coma durata<1 ora, varsta >17 ani cu
complicatii si comorbiditati
1,1068
6,4
1
27
29
1
M
Stupoare traumatica si coma, coma durata<1 ora, varsta >17 ani fara
complicatii si comorbiditati
0,5477
4,5
1
16
30
1
M
Stupoare traumatica si coma, coma durata<1 ora, 0-17 ani.
0,4611
3,5
1
11
31
1
M
Comotie cerebrala, varsta >17ani, cu complicatii si comorbiditati
0,6500
4,3
1
15
32
1
M
Comotie cerebrala, varsta >17ani, fara complicatii si comorbiditati
0,3729
3,2
1
10
33
1
M
Comotie cerebrala, varsta 0-17ani
0,2885
2,9
1
8
142
Grupa de diaQnostic
Categoria majoră de diagnostic
(CMD)
Gategorie
Medicală I Chirurgie. (M/C)
Descrierea Qrupelor de diaQnostice
Valoare relativa
DMS
Limita inferioara a
DS
Limita
superioara a DS
34
1
M
Alte tulburari ale sistemului nervos cu complicatii si comorbiditati
0,9366
9,2
2
33
35
1
M
Alte tulburari ale sistemului nervos fara complicatii si comorbiditati
0,6376
6,5
1
26
36
2
C
lnterventii pe retina
0,8288
3,5
1
10
37
2
C
lnterventii pe orbita
1,0853
8,2
2
27
38
2
C
lnterventii primare pe iris
0,3222
7,9
2
29
39
2
C
lnterventii pe cristalin cu sau fara vitrectomie
0,6226
5,1
1
17
40
2
C
Proceduri extraoculare cu exceptia orbitei varsta >17 ani
0,8752
5,3
1
18
41
2
C
Proceduri extraoculare cu exceptia orbitei varsta 0-17 ani
0,6202
3,1
1
9
42
2
C
Proceduri intraoculare cu exceptia retinei, irisului si cristalinului
0,5688
6,7
2
24
43
2
M
Hifema
0,3288
5,2
2
14
44
2
M
lnfectiile acute majore ale ochiului
0,4175
7,2
2
22
45
2
M
Tulburari neurologice ale ochiului
0,6210
6,2
2
20
46
2
M
Alte boli ale ochiului, varsta >17 ani, cu complicatii si comorbiditati
O,7218
6,2
2
20
47
2
M
Alte boli ale ochiului, varsta >17 ani, fara complicatii si comorbiditati
0,3939
4,8
1
17
48
2
M
Alte boli ale ochiului, varsta 0-17 ani
0,4735
5,2
1
18
49
3
C
lnterventii majore la nivelul capului si gatului
1,9348
17,2
3
63
50
3
C
Sialoadenectomia
0,8096
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
51
3
C
lnterventii pe glanda salivara cu exceptia sialoadenectomiei
0,8518
8,9
2
31
52
3
C
Buza de iepure si reparatia valului palatin
0,5696
9,3
3
26
53
3
C
lnterventii pe sinus si mastoida varsta >17 ani
1,491O
9,0
2
30
54
3
C
lnterventii pe sinus si mastoida varsta 0-17 ani
1,1459
10,8
2
46
55
3
C
lnterventii diverse pe ureche, nas, gura si gat
0,9720
6,4
2
20
56
3
C
Rinoplastia
0,9947
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
57
3
C
lnterventii pe tonsile si adenoizi, cu exceptia tonsilectomiei si/sau doar
adenoidectomiei, varsta >17 ani
0,4845
5,4
2
14
58
3
C
lnterventii pe tonsile si adenoizi, cu exceptia tonsilectomiei si/sau doar
adenoidectomiei, varsta 0-17 ani
0,5830
5,1
2
14
59
3
C
Tonsilectomie si/sau doar adenoidectomie, varsta >17 ani
0,6257
3,9
1
13
60
3
C
Tonsilectomie si/sau doar adenoidectomie, varsta 0-17 ani
0,4336
2,6
1
7
61
3
C
Miringotomie cu insertia tubara, varsta >17ani
1,0407
6,7
2
22
62
3
C
Miringotomie cu insertia tubara, varsta 0-17 ani
0,5662
5,5
1
18
63
3
C
Alte proceduri chirurgicale pe ureche, nas, gura si gat
1,4843
6,5
1
27
64
3
M
Tumorile maligne ale urechii, nasului, gurii si gatului
1,2467
8,8
1
35
65
3
M
Tulburari de echilibru
0,4524
6,5
2
19
66
3
M
Epistaxis
0,5267
5,3
2
14
67
3
M
Epiglotita
0,7256
6,3
2
15
143
Grupa de diagnostic
Categoria
majoră de
diagnostic (CMD)
categorie
Medicală/
Chirurgie. (M/C)
Descrierea arupelor de diagnostice
Valoare relativa
DMS
Limita inferioara a
os
Limita superioara a
os
68
3
M
lnfectii resp. sup. si otita medie varsta>17 ani, cu complicatii si
comorbiditati
0,5081
7,0
2
22
69
3
M
lnfectii resp. sup. si otita medie varsta>17 ani, fara complicatii si
comorbiditati
0,3403
6,3
2
17
70
3
M
lnfectii resp. sup. si otita medie varsta 0-17 ani
0,3544
5,5
2
15
71
3
M
Laringotraheita
0,2955
5,8
2
16
72
3
M
Traumatisme si deformari nazale
0,5458
5,1
1
17
73
3
M
Alte diagnostice ale urechii, nasului, gurii si gatului, varsta >17ani
0,5571
6,3
2
19
74
3
M
Alte diagnostice ale urechii, nasului, gurii si gatului, varsta 0-17ani
0,5228
4,8
1
15
75
4
C
lnterventii majore la nivelul toracelui
2,5035
18,8
4
70
76
4
C
Alte proceduri chirurgicale pe sistemul respirator cu complicatii si
comorbiditati
2,2287
14,1
3
53
77
4
C
Alte proceduri chirurgicale pe sistemul respirator fara complicatii si
comorbiditati
0,9628
10,8
2
40
78
4
M
Embolia pulmonara
1,0597
9,9
2
43
79
4
M
lnfectii si inflamatii respiratorii, >17 ani cu complicatii si comorbiditati
1,3100
10,1
2
37
80
4
M
Infectii si inflamatii respiratorii, >17 ani fara complicatii si comorbiditati
0,7350
8,7
2
34
81
4
M
lnfectii si inflamatii respiratorii, 0-17 ani
1,5598
8,6
2
27
82
4
M
Neoplasme aparat respirator
1,1370
6,3
1
24
83
4
M
Traumatisme majore ale toracelui cu complicatii si comorbiditati
0,6845
7,6
2
23
84
4
M
Traumatisme majore ale toracelui fara complicatii si comorbiditati
0,4318
5,9
2
17
85
4
M
Transudat pleural cu complicatii si comorbiditati
0,9791
9,9
2
34
86
4
M
Transudat pleural fara complicatii si comorbiditati
0,6298
8,5
2
31
87
4
M
Edem pulmonar si insuficienta respiratorie
0,9906
7,9
2
23
88
4
M
Boala pulmonara cronica obstructiva
0,6955
8,1
3
20
89
4
M
Pneumonia simpla si pleurezia, >17 ani, cu complicatii si comorbiditati
0,8111
9,2
3
24
90
4
M
Pneumonia simpla si pleurezia, >17 ani, fara complicatii si
comorbiditati
0,4709
8,2
3
21
91
4
M
Pneumonia simpla si pleurezia, 0-17 ani
0,4489
7,8
2
20
92
4
M
Boala interstitiala pulmonara cu complicatii si comorbiditati
0,9188
8,4
3
21
93
4
M
Boala interstitiala pulmonara fara complicatii si comorbiditati
0,7238
6,7
3
16
94
4
M
Pneumotorax cu complicatii si comorbiditati
0,8763
9,9
2
34
144
95
4
M
Pneumotorax fara comp_licatii si comorbiditat,
0,4653
7,8
2
25
96
4
M
Bronsita si astm, >17 ani, cu complicatii si comorbiditati
0,5789
7,7
3
21
97
4
M
Bronsita si astm, >17 ani, fara comp_licatii si comorbiditati
0,4188
6,9
2
20
Grupa de diagnostic
Categoria
majoră de
diagnostic (CMD)
Categorie
Medicală/
Chirurgie. (M/C)
Descrierea grupelor de diagnostice
Valoare relativa
DMS
Limita
inferioara a DS
Limita superioara a DS
98
4
M
Bronsita si astm, 0-17 ani
0,4079
6,6
2
18
99
4
M
Semne si simptome respiratorii, cu complicatii si comorbiditati
0,5816
7,2
2
26
100
4
M
Semne si simptome respiratorii, fara complicatii si comorbiditati
0,4267
4,9
1
17
101
4
M
Alte boli ale aparatului respirator cu complicatii si comorbiditati
0,7080
7,4
2
28
102
4
M
Alte boli ale aparatului respirator fara complicatii si comorbiditati
0,3963
5,9
2
18
103
5
C
Transplant cardiac
21,6378
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
104
5
C
Proceduri pe valve cardiace si alte proceduri majore chirurgicale cu
cateterism cardiac
6,4053
24,1
6
72
105
5
C
Proceduri pe valvele cardiace si alte proceduri majore chirurgicale fara
cateterism cardiac
4,9033
20,4
6
56
106
5
C
Bypass coronarian cu angioplastie coronariana transluminala
percutanata (ACTP)
5,0750
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
107
5
C
Bypass coronarian cu cateterism cardiac
3,3862
22,4
6
67
108
5
C
Alte proceduri cardiotoracice
3,9737
14,4
3
55
109
5
C
Bypass coronarian fara cateterism cardiac
2,8277
18,8
7
46
11O
5
C
Alte proceduri majore cardiovasculare cu complicatii si comorbiditati
3,4164
12,7
2
51
111
5
C
Alte proceduri majore cardiovasculare fara complicatii si comorbiditati
2,1724
9,1
3
27
112
5
C
Proceduri cardiovasculare percutanate
1,2797
5,1
1
15
113
5
C
Amputatie pentru tulburari ale sistemului circulator cu exceptia celor de
la membrul superior si a halucelui
2,4517
21,8
5
70
114
5
C
Arnputatie pentru tulburari ale sistemului circulator la nivelul membrului
superior si a halucelui
1,3461
18,7
4
64
115
5
C
Implantarea permanenta a pacemaker-ului cardiac cu infarct miocardic, insuficienta sau soc cardiac, sau proceduri de implant interesand sonde
sau generatori de cardioversie - defibrilare atriala
3,3348
9,9
2
35
116
5
C
Alte implantari permanente de pacemaker cardiac sau angioplastie
coronariana transluminala percutanata (ACTP) cu implantare de stent arterial coronarian
1,6728
6,8
2
22
117
5
C
Control pacemaker cardiac cu exceptia înlocuirii acestuia
1,0456
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
118
5
C
lnlocuirea pacemaker-ului cardiac
1,7005
7,0
2
24
119
5
C
Ligatura venelor si stripping
1,0580
7,6
2
23
120
5
C
Alte proceduri chirurgicale pentru sistemul circulator
2,0357
11,4
3
37
121
5
M
Tulburari circulatorii cu infarct miocardic acut, complicatii majore,
externat in viata
1,2584
9,5
2
42
122
5
M
Tulburari circulatorii fara infarct miocardic acut, complicatii majore,
externat viata
0,8318
9,9
2
34
145
Grupa de diagnostic
categoria
majoră de diagnostic (CMD)
categorie
Medicală I
Chirurgie. (M/C)
Descrierea grupelor de diagnostice
Valoare relativa
DMS
limita
inferioara a DS
limita
superioara a DS
123
5
M
Tulburari circulatorii cu infarct miocardic acut, decedat
1,6044
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
124
5
M
Tulburari circulatorii cu exceptia infarct miocardic acut cu cateterism
cardiac si diagnostic complex
0,9709
7,6
2
26
125
5
M
Tulburari circulatorii cu exceptia infarct miocardic acut cu cateterism
cardiac fara diagnostic complex
0,7185
5,7
1
20
126
5
M
Endocardita acuta si subacuta
1,6687
18,3
2
102
127
5
M
Insuficienta cardiaca si socul
0,8219
7,6
2
21
128
5
M
Tromboflebita venoasa profunda
0,6753
9,1
3
23
129
5
M
Stop cardiac, neexplicat
0,9334
6,0
1
29
130
5
M
Tulburari vasculare periferice cu complicatii si comorbiditati
O,791O
9,2
2
31
131
5
M
Tulburari vasculare periferice fara complicatii si comorbiditati
0,4986
9,0
2
30
132
5
M
Ateroscleroza cu complicatii si comorbiditati
0,4869
7,5
2
22
133
5
M
Ateroscleroza fara complicatii si comorbiditati
0,4059
6,4
2
19
134
5
M
Hipertensiunea arteriala
0,4878
6,5
2
18
135
5
M
Boli congenitale cardiace si valvulare, >17 ani, cu complicatii si
comorbiditati
0,7474
7,4
2
24
136
5
M
Boli congenitale cardiace si valvulare, >17 ani, fara complicatii si
comorbiditati
0,4302
5,3
1
17
137
5
M
Boli congenitale cardiace si valvulare, 0-17 ani
0,8649
5,5
1
20
138
5
M
Aritmia cardiaca si tulburari de conducere cu complicatii si
comorbiditati
0,6636
6,7
2
21
139
5
M
Aritmia cardiaca si tulburari de conducere fara complicatii si
comorbiditati
0,4091
4,8
1
17
140
5
M
Angina pectorala
0,4292
6,9
2
19
141
5
M
Sincopa si colapsul cu complicatii si comorbiditati
0,5515
5,6
2
18
142
5
M
Sincopa si colapsul fara complicatii si comorbiditati
0,4232
4,4
1
14
143
5
M
Durerea toracica
0,3893
3,8
1
12
144
5
M
Alte boli ale sistemului circulator cu complicatii si comorbiditati
1,1116
8,7
2
31
145
5
M
Alte boli ale sistemului circulator fara complicatii si comorbiditati
0,5313
7,4
1
29
146
6
C
Rezectia rectala cu complicatii si comorbiditati
2,0621
21,7
7
57
147
6
C
Rezectia rectala fara complicatii si comorbiditati
1,4386
18,1
6
45
148
6
C
lnterventii majore pe intestinul subtire si gros cu complicatii si
comorbiditati
2,5279
17,3
4
60
149
6
C
lnterventii majore pe intestinul subtire si gros fara complicatii si
comorbiditati
1,2425
16,0
5
43
150
6
C
Debridare peritoneala cu complicatii si comorbiditati
1,8428
14,2
4
42
151
6
C
Debridare peritoneala fara complicatii si comorbiditati
0,9780
11,1
4
28
146
Grupa de diagnostic
Categoria
majoră de
diagnostic (CMD)
Categorie
Medicală I
Chirurgie. (M/C)
Descrierea grupelor de diagnostice
Valoare relativa
DMS
Limita inferioara a DS
Limita superioara a
DS
152
6
C
lnterventii minore pe intestinul subtire si gros cu complicatii si
comorbiditati
1,6743
13,3
3
47
153
6
C
lnterventii minore pe intestinul subtire si gros fara complicatii si
comorbiditati
1,0829
11,4
2
43
154
6
C
lnterventii pe stomac, esofag si duoden, >17 ani cu complicatii si
comorbiditati
3,1043
14,4
4
41
155
6
C
lnterventii pe stomac, esofag si duoden, >17 ani, fara complicatii si
comorbiditati
1,2437
14,4
4
39
156
6
C
lnterventii pe stomac, esofag si duoden, 0-17 ani.
1,3143
12,6
2
49
157
6
C
lnterventii la nivelul anusului sau pe stome cu complicatii si
comorbiditati
0,9094
10,0
2
34
158
6
C
lnterventii la nivelul anusului sau pe stome fara complicatii si
comorbiditati
0,4798
6,7
2
20
159
6
C
lnterventii pentru hernie, cu exceptia celor inghinale si femurale, >17
ani, cu complicatii si comorbiditati
1,0458
12,8
4
33
160
6
C
lnterventii pentru hernie, cu exceptia celor inghinale si femurale, >17
ani, fara complicatii si comorbiditati
0,6827
1O,1
3
26
161
6
C
lnterventii pentru hernia inghinala si femurala, >17 ani, cu complicatii si
comorbiditati
0,8160
9,9
4
24
162
6
C
lnterventii pe hernia inghinala si femurala, >17 ani, fara complicatii si
comorbiditati
0,5655
7,3
3
17
163
6
C
lnterventii hernii varsta 0-17 ani
0,6393
4,2
2
11
164
6
C
Apendicectomie cu diagnostic principal complicat, cu complicatii si
comorbiditati
1,2550
9,1
3
24
165
6
C
Apendicectomie cu diagnostic principal complicat, fara complicatii si
comorbiditati
0,7193
5,8
2
14
166
6
C
Apendicectomie fara diagnostic principal complicat, cu complicatii si
comorbiditati
0,8137
7,8
3
20
167
6
C
Apendicectomie fara diagnostic principal complicat, fara complicatii si
comorbiditati
0,5837
5,3
2
12
168
3
C
lnterventii la nivelul gurii cu complicatii si comorbiditati
1,0228
7,2
2
25
169
3
C
lnterventii la nivelul gurii fara complicatii si comorbiditati
0,6680
5,5
1
18
170
6
C
Alte interventii chirurgicale pe sistemul digestiv cu complicatii si
comorbiditati
2,3090
12,4
2
51
171
6
C
Alte proceduri chirurgicale pe sistemul digestiv fara complicatii si
comorbiditati
0,9444
11,3
3
38
172
6
M
Tumori maligne digestive cu complicatii si comorbiditati
1,2921
7,3
2
26
173
6
M
Tumori maligne digestive fara complicatii si comorbiditati
0,7548
5,8
1
19
147
Grupa de diagnostic
categoria
majoră de
diagnostic (CMD)
Categorie
Medicală/
Chirurgie. (MIC)
Descrierea grupelor de diaQnostice
Valoare relativa
DMS
Limita inferioara a
os
Limita superioara a
os
174
6
M
Hemoragie cu complicatii si comorbiditati
0,8530
7,4
2
23
175
6
M
Hemoragie fara complicatii si comorbiditati
0,4304
6,1
2
19
176
6
M
Ulcer peptic complicat
0,9166
6,7
2
23
177
6
M
Ulcer peptic necomplicat cu complicatii si comorbiditati
0,6828
6,9
2
18
178
6
M
Ulcer peptic necomplicat fara complicatii si comorbiditati
0,4375
6,0
2
18
179
6
M
Boala inflamatorie a intestinului
0,7187
6,7
2
23
180
6
M
Obstructii gastrointestinale cu complicatii si comorbiditati
0,7192
6,1
1
23
181
6
M
Obstructii gastrointestinale fara complicatii si comorbiditati
0,4134
4,8
1
16
182
6
M
Esofagita, gastroenterita si alte tulburari digestive, >17 ani, cu
complicatii si comorbiditati
0,5926
6,1
2
18
183
6
M
Esofagita, gastroenterita si alte tulburari digestive, >17 ani, fara
complicatii si comorbiditati
0,3916
5,0
1
16
184
6
M
Esofagita, gastroenterita si alte tulburari digestive, 0-17 ani
0,3778
5,1
2
15
185
3
M
Boli ale dintilor si gurii cu exceptia extractiilor si lucrarilor dentare,
varsta>17 ani
0,6153
4,6
1
15
186
3
M
Boli ale dintilor sigurii cu exceptia extractiilor si lucrarilor dentare, 0-17
ani
0,3951
5,3
1
17
187
3
M
Extractii dentare si lucrari dentare
0,6963
3,1
1
9
188
6
M
Alte diagnostice ale aparatului digestiv >17 ani, cu complicatii si
comorbiditati
0,8682
6,6
1
24
189
6
M
Alte diagnostice ale aparatului digestiv >17 ani, fara complicatii si
comorbiditati
0,4751
5,0
1
17
190
6
M
Alte diagnostice ale aparatului digestiv, 0-17 ani
0,7120
4,4
1
14
191
7
C
lnterventii pe pancreas, ficat si şunt cu complicatii si comorbiditati
3,5894
22,2
5
73
192
7
C
lnterventii pe pancreas, ficat si şunt fara complicatii si comorbiditati
1,4629
18,9
5
53
193
7
C
lnterventii pe tractul biliar cu exceptia colecistectomiei, cu sau fara
explorarea ductului comun cu complicatii si comorbiditati
2,9005
17,3
5
48
194
7
C
lnterventii pe tractul biliar cu exceptia colecistectomiei, cu sau fara
explorarea ductului comun fara complicatii si comorbiditati
1,3241
13,5
4
40
195
7
C
Colecistectomie cu explorarea ductului comun cu complicatii si
comorbiditati
2,0740
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
196
7
C
Colecistectomie cu explorarea ductului comun fara complicatii si
comorbiditati
1,3685
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
197
7
C
Colecistectomie cu exceptia interv. laparascopice fara explorarea
ductului comun cu complicatii si comorbiditati
1,7633
11,5
3
31
198
7
C
Colecistectomie cu exceptia interv. laparascopice fara explorarea
ductului comun fara complicatii si comorbiditati
0,9399
7,5
3
19
199
7
C
Proceduri pentru diagnosticarea tumorilor maligne hepatobiliare
1,8787
15,5
4
43
148
Grupa de diagnostic
Categoria
majoră de
diagnostic (CMD)
Categorie
Medicală/
Chirurgie. (M/C)
Descrierea grupelor de diagnostice
Valoare relativa
DMS
Limita inferioara a
DS
Limita
superioara a DS
200
7
C
Proceduri pentru diagnosticarea tumorilor ne-maligne hepatobiliare
2,3726
14,6
3
53
201
7
C
Alte interventii chirurgicale hepatobiliare si pancreas
3,0798
14,7
3
51
202
7
M
Ciroza si hepatita alcoolica
1,2249
7,5
2
25
203
7
M
Tumori maligne ale sistemului hepatobiliar sau pancreasului
1,2242
6,6
1
24
204
7
M
Boli ale pancreasului cu exceptia tumorilor maligne
0,8117
7,0
2
22
205
7
M
Boli ale ficatului cu exceptia tumorilor maligne, cirozei, hepatitei
alcoolice cu complicatii si comorbiditati
1,0979
8,1
2
27
206
7
M
Boli ale ficatului cu exceptia tumorilor, cirozei, hepatitei alcoolice fara
complicatii si comorbiditati
0,5835
7,5
1
29
207
7
M
Boli ale tractului biliar cu complicatii si comorbiditati
0,9484
6,8
2
21
208
7
M
Boli ale tractului biliar fara complicatii si comorbiditati
0,5097
5,4
1
18
209
8
C
lnterventii asupra articulatiilor mari si reimplantare membre inferioare
1,s)1,9
04 18,4
8
37
210
8
C
lnterventii asupra femurului si soldului cu exceptia articulatiilor mari,
varsta >17 ani, cu complicatii si comorbiditati
1,6521
21,1
8
48
211
8
C
lnterventii asupra femurului si soldului cu exceptia articulatiilor mari,
varsta >17 ani, fara complicatii si comorbiditati
1,2603
19,2
8
39
212
8
C
lnterventii asupra femurului si soldului cu exceptia articulatiilor mari,
varsta 0-17 ani
1,4946
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
213
8
C
Amputatii pentru afectiuni musculoscheletale sau boli ale tesutului
conjunctiv
1,7347
19,0
2
88
216
8
C
Biopsie sistem musculoscheletal si tesut conjunctiv
1,8743
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
217
8
C
Debridarea plagilor si grefa cutanata cu exceptia miinii, pentru afectiuni
musculoscheletale si ale tesutului conjunctiv
3,1571
10,9
1
51
218
8
C
lnterventii pe membrele inferioare si humerus cu exceptia sold, picior,
femur, varsta >17 ani, cu complicatii si comorbiditati
1,5486
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
219
8
C
lnterventii pe membrele inferioare si humerus cu exceptia sold, picior,
femur, >17 ani, fara complicatii si comorbiditati
0,9708
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
220
8
C
lnterventii pe membrele inferioare si humerus cu exceptia sold, picior,
femur, varsta 0-17 ani
0,9988
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
223
8
C
lnterventii majore asupra umarului, cotului sau altor parti membrul sup.
cu complicatii si comorbiditati
0,8398
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
224
8
C
lnterventii asupra umarului, cotului, antebratului cu exceptia
articulatiilor mari, fara complicatii si comorbiditati
0,7133
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
225
8
C
lnterventii asupra piciorului
0,9629
10,2
2
37
226
8
C
lnterventii asupra tesuturilor moi cu complicatii si comorbiditati
1,1479
13,7
2
53
227
8
C
lnterventii asupra tesuturilor moi fara complicatii si comorbiditati
0,6837
6,7
1
26
149
Grupa de diagnostic
Categoria majoră de diagnostic
(CMD)
categorie
Medicală I
Chirurgie. (MIC)
Descrierea grupelor de diagnostice
Valoare relativa
DMS
Limita inferioara a
os
Limita superioara a
os
228
8
C
lnterventii majore asupra policelui, articulatiilor sau alte interventii la
nivelul miinii sau pumnului cu complicatii si comorbiditati
1,0314
10,6
1
46
229
8
C
lnterventii asupra miinii sau pumnului cu exceptia articulatiilor mari fara
complicatii si comorbiditati
0,6866
5,7
1
22
230
8
C
Incizia locala si extractia materialelor de osteosinteza din sold si femur
1,1722
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
231
8
C
Incizia locala si extractia materialelor de osteosinteza cu exceptia sold
si femur
1,0674
6,8
1
27
232
8
C
Artroscopia
0,7669
3,9
1
14
233
8
C
Alte interventii chirurgicale asupra sist. musculoscheletal si a tesutului
conjunctiv cu complicatii si comorbiditati
1,9885
14,9
3
53
234
8
C
Alte interventii chirurgicale asupra sist. musculoscheletal si a tesutului
conjunctiv fara complicatii si comorbiditati
1,3538
10,0
2
42
235
8
M
Fracturi de femur
O,7061
7,1
1
31
236
8
M
Fracturi de sold si bazin
0,6575
7,3
1
31
237
8
M
Luxaxii,entorse si dislocari de sold, pelvis, coapsa
0,5567
8,2
1
38
238
8
M
Osteomielita
1,0108
9,8
1
45
239
8
M
Fracturi patologice, neoplazii musculoscheletale si ale tesutului
conjunctiv
1,0201
6,6
1
27
240
8
M
Boli ale tesutului conjunctiv cu complicatii si comorbiditati
1,4529
7,6
2
23
241
8
M
Boli ale tesutului conjunctiv fara complicatii si comorbiditati
0,7436
6,4
2
21
242
8
M
Artrita septica
0,8009
11,7
2
47
243
8
M
Probleme medicale ale spatelui
0,6121
7,1
2
23
244
8
M
Boli ale oaselor si artropatii specifice cu complicatii si comorbiditati
0,6887
7,7
2
24
245
8
M
Boli ale oaselor si artropatii specifice fara complicatii si comorbiditati
0,5346
6,1
1
23
246
8
M
Artropatii nespecifice
0,6082
7,4
2
22
247
8
M
Semne si simptome ale ap. musculoscheletal si ale tesutului conjunctiv
0,5183
6,2
2
20
248
8
M
Tendinita, miozita, bursita
0,7340
6,4
2
22
249
8
M
lngrijire post-tratament pentru afectiuni musculoscheletale si ale
tesutului conjunctiv
0,6352
7,2
1
31
250
8
M
Fracturi, luxaxii, entorse, dislocari - antebrat, mina, picior, varsta >17
ani, cu complicatii si comorbiditati
0,7039
5,9
1
21
251
8
M
Fracturi, luxaxii, entorse, dislocari - antebrat, mina, picior, varsta >17
ani, fara complicatii si comorbiditati
0,4291
3,9
1
13
150
Grupa de diagnostic
Categoria
majoră de
diagnostic (CMD)
Categorie
Medicală/ Chirurgie.
{M/C)
Descrierea grupelor de diagnostice
Valoare relativa
DMS
Limita inferioara a
os
Limita superioara a
os
252
8
M
Fracturi, luxaxii, entorse, dislocari - antebrat, mina, picior, varsta 0-17
ani
0,3040
2,7
1
7
253
8
M
Fracturi, luxatii, entorse, dislocari partea de sus a bratului, partea de jos
membru inf cu exceptia piciorului,>17 ani, cu complicatii si comorbiditati
0,6658
6,3
1
23
254
8
M
Fracturi, luxatii, entorse, dislocari partea de sus a bratului, partea de jos membru inf cu exceptia piciorului, >17 ani, fara complicatii si
comorbiditati
0,4396
4,5
1
15
255
8
M
Fracturi, luxatii, entorse, dislocari partea de sus a bratului, partea de jos
membru inf cu exceptia piciorului, 0-17 ani
0,3912
3,3
1
9
256
8
M
Alte diagnostice musculoscheletale si ale tesutului conjunctiv
0,6686
6,0
1
22
257
9
C
Mastectomie totala pentru neoplazie, cu complicatii si comorbiditati
0,8827
16,4
6
41
258
9
C
Mastectomie totala pentru neoplazie, fara complicatii si comorbiditati
0,8172
15,2
4
43
259
9
C
Mastectomie subtotala pentru neoplazie, cu complicatii si comorbiditati
0,7794
11,2
3
37
260
9
C
Mastectomie subtotala pentru neoplazie, fara complicatii si
comorbiditati
0,5588
7,3
1
28
261
9
C
lnterventii pe san pt afectiuni non-maligne cu exceptia biopsiei si
exciziei locale
0,9974
6,6
1
24
262
9
C
Biopsie si excizie locala a glandei mamare pentru afectiuni non-maligne
0,6033
6,0
1
20
263
9
C
Grefa cutanata si/sau debridare pentru ulcer cutanat sau celulita cu
complicatii si comorbiditati
1,6922
15,9
2
59
264
9
C
Grefa cutanata si/sau debridare pentru ulcer cutanat sau celulita fara
complicatii si comorbiditati
0,8815
9,3
1
38
265
9
C
Grefa cutanata si/sau debridare exceptie cele pt ulcer cutanat sau
celulita cu complicatii si comorbiditati
1,5820
9,9
2
39
266
9
C
Grefa cutanata si/sau debridare exceptie cele pt ulcer cutanat sau
celulita fara complicatii si comorbiditati
0,9518
6,1
1
25
267
9
C
lnterventii perianale si pilonidale
0,5945
6,5
2
22
268
9
C
lnterventii recontructive (plastice) la nivel cutanat, tesut subcutanat, san
0,6402
5,3
1
20
269
9
C
Alte interventii piele, tesutului subcutanat, san cu complicatii si
comorbiditati
1,3169
11,0
2
47
270
9
C
Alte interventii piele, tesutului subcutanat, san fara complicatii si
comorbiditati
0,6447
5,6
1
21
151
Grupa de diaQnostic
Categoria
majoră de
diagnostic (CMD)
Categorie
Medicală/
Chirurgie. (M/C)
Descrierea grupelor de diagnostice
Valoare relativa
DMS
Limita inferioara a DS
Limita superioara a DS
271
9
M
Ulcer cutanat
0,8302
11,3
3
34
272
9
M
Afectiuni cutanate majore cu complicatii si comorbiditati
1,1886
8,5
2
27
273
9
M
Afectiuni cutanate majore fara complicatii si comorbiditati
0,4617
8,2
2
27
274
9
M
Neoplazii ale glandei mamare cu complicatii si comorbiditati
0,8851
5,9
1
22
275
9
M
Neoplazii ale glandei mamare fara complicatii si comorbiditati
0,4961
5,4
1
19
276
9
M
Afectiuni benigne ale glandei mamare
0,4554
4,5
1
15
277
9
M
Celulita varsta >17 ani cu complicatii si comorbiditati
0,6876
9,7
2
30
278
9
M
Celulita varsta >17 ani fara complicatii si comorbiditati
0,4152
7,3
2
23
279
9
M
Celulita varsta 0-17 ani
0,3886
5,8
2
17
280
9
M
Traumatisme ale pielii, tesutului subcutanat, ale glandei mamare,
varsta >17 ani, cu complicatii si comorbiditati
0,5519
5,2
1
19
281
9
M
Traumatisme ale pielii, tesutului subcutanat, glandei mamare, varsta
>17 ani, fara complicatii si comorbiditati
0,3728
4,5
1
15
282
9
M
Traumatisme ale pielii, tesutu/ui subcutanat.ale glandei mamare, varsta
0-17 ani
0,3718
3,5
1
11
283
9
M
Afectiuni cutanate minore cu complicatii si comorbiditati
0,6212
6,6
2
21
284
9
M
Afectiuni cutanate minore fara complicatii si comorbiditati
0,3725
5,4
1
19
285
10
C
Amputatii ale membrelor inferioare pentru afectiuni endocrine,
metabolice si nutritionale
1,8735
18,2
4
60
286
10
C
lnterventii pe glanda suprarenala si hipofiza
1,7583
14,6
6
32
287
10
C
Grefe cutanate si debridare a plagi/or din afectiuni endocrine,
metabolice, nutritionale
1,6018
11,6
3
37
288
10
C
lnterventii chirurgicale pentru obezitate
1,4409
8,4
1
36
289
10
C
lnterventii pe paratiroide
0,8040
6,4
1
29
290
10
C
lnterventii pe tiroida
0,6538
7,6
3
16
291
10
C
lnterventii pe tract tireoglos
0,5060
7,5
2
21
292
10
C
Alte proceduri chirurgicale pentru afectiuni endocrine, nutritionale si
metabolice cu complicatii si comorbiditati
2,2455
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
293
10
C
Alte proceduri chirurgicale pentru afectiuni endocrine, nutritionale si
metabolice fara complicatii si comorbiditati
1,3696
10,0
3
26
294
10
M
Diabet varsta >35 ani
0,6427
7,3
2
21
295
10
M
Diabet varsta 0-35 ani
0,4928
6,0
2
20
296
10
M
Diverse afectiuni metabolice si nutritionale varsta >17 ani, cu
complicatii si comorbiditati
0,7282
6,7
2
24
297
10
M
Diverse afectiuni metabolice si nutritionale varsta >17 ani, fara
complicatii si comorbiditati
0,4477
5,9
2
19
298
10
M
Diverse afectiuni metabolice si nutriutritionale varsta 0-17 ani
0,3981
6,0
1
18
299
10
M
Boli ereditare ale metabolismului
1,1701
5,4
2
16
152
Grupa de diagnostic
Categoria
majoră de
diagnostic (CMD)
Categorie
Medicală/
Chirurgie. (M/C)
Descrierea grupelor de diagnostice
Valoare relativa
DMS
Limita inferioara a
os
Limita superioara a
os
300
10
M
Afectiuni endocrine cu complicatii si comorbiditati
0,8263
6,8
2
19
301
10
M
Afectiuni endocrine fara complicatii si comorbiditati
0,4764
5,4
2
18
302
11
C
Transplant renal
10,3959
33,6
6
119
303
11
C
lnterventii asupra rinichiului, ureterului, si vezicii urinare în neoplazii
1,9541
17,8
5
50
304
11
C
lnterventii asupra rinichiului, ureterului, si vezicii urinare în afectiuni
benigne cu complicatii si comorbiditati
2,1472
13,7
3
42
305
11
C
lnterventii asupra rinichiului, ureterului, si vezicii urinare în afectiuni
benigne fara complicatii si comorbiditati
1,2863
11,0
2
42
306
11
C
Prostatectomie cu complicatii si comorbiditati
0,8990
13,5
3
41
307
11
C
Prostatectomie fara complicatii si comorbiditati
0,4385
11,4
3
32
308
11
C
lnterventii minore asupra vezicii urinare cu complicatii si comorbiditati
1,4724
14,7
3
55
309
11
C
lnterventii minore asupra vezicii urinare fara complicatii si comorbiditati
1,0088
11,7
2
48
310
11
C
lnterventii transuretrale cu complicatii si comorbiditati
0,7397
7,8
2
26
311
11
C
lnterventii transuretrale fara complicatii si comorbiditati
0,4947
6,4
2
22
312
11
C
lnterventii uretrale, varsta >17 ani, cu complicatii si comorbiditati
0,9782
8,4
2
26
313
11
C
lnterventii uretrale, varsta >17 ani, fara complicatii si comorbiditati
0,6780
7,2
2
24
314
11
C
lnterventii uretrale, varsta 0-17 ani
0,6557
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
315
11
C
Alte interventii chirurgicale pe rinichi si cai urinare
1,8975
13,3
1
73
316
11
M
Insuficienta renala
1,1953
8,4
2
33
317
11
M
Internare pentru dializa renala
0,5442
8,1
1
36
318
11
M
Neoplasme renale si de cai urinare cu complicatii si comorbiditati
0,9441
7,2
2
26
319
11
M
Neoplasme renale si de cai urinare fara complicatii si comorbiditati
0,6283
5,4
1
20
320
11
M
lnfectii renale si de cai urinare, varsta >17 ani, cu complicatii si
comorbiditati
0,7079
7,4
2
27
321
11
M
lnfectii renale si de cai urinare, varsta >17 ani, fara complicatii si
comorbiditati
0,4188
6,7
2
20
322
11
M
lnfectii renale si de cai urinare, varsta 0-17 ani
0,4986
6,9
2
21
323
11
M
Litiaza urinara cu complicatii si comorbiditati si/sau litotripsie
extracorporeala
0,4740
6,0
2
18
324
11
M
Litiaza urinara fara complicatii si comorbiditati
0,3202
4,8
1
15
325
11
M
Semne si simptome de afectare renala sau de cai urinare, varsta >17
ani, cu complicatii si comorbiditati
0,5227
6,2
2
21
326
11
M
Semne si simptome de afectare renala sau de cai urinare, varsta >17
ani, fara complicatii si comorbiditati
0,3753
5,1
1
17
327
11
M
Semne si simptome de afectare renala sau de cai urinare, varsta O-
17ani
0,3851
5,1
2
15
153
Grupa de diagnostic
categoria majoră de diagnostic
(CMD)
l;ategorie
Medicală/
Chirurgie. (M/C)
Descrierea grupelor de diagnostice
Valoare relativa
DMS
Limita
inferioara a DS
Limita
superioara a DS
328
11
M
Strictura uretrala varsta >17 ani, cu complicatii si comorbiditati
0,5436
6,6
2
23
329
11
M
Strictura uretrala varsta >17 ani, fara complicatii si comorbiditati
0,4820
5,6
1
19
330
11
M
Strictura uretrala varsta 0-17 ani
0,5760
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
331
11
M
Alte boli renale si de cai urinare, varsta >17 ani, cu complicatii si
comorbiditati
1,0639
6,2
1
27
332
11
M
Alte boli renale si de cai urinare, varsta >17 ani, fara complicatii si
comorbiditati
0,5248
5,7
1
19
333
11
M
Alte boli renale si de cai urinare, varsta 0-17 ani
0,8893
6,8
1
24
334
12
C
lnterventii majore pelvine la barbat, cu complicatii si comorbiditati
1,1127
18,5
7
42
335
12
C
lnterventii majore pelvine la barbat, fara complicatii si comorbiditati
0,9148
16,8
6
43
336
12
C
Prostatectomia transuretrala cu complicatii si comorbiditati
0,6275
11,2
5
25
337
12
C
Prostatectomia transuretrala fara complicatii si comorbiditati
0,4340
9,5
4
20
338
12
C
lnterventii pe testicule pentru neoplazii
1,0160
9,2
2
28
339
12
C
lnterventii pe testicule pentru afectiuni benigne varsta >17 ani
0,8863
7,8
2
24
340
12
C
lnterventii pe testicule pentru afectiuni benigne varsta 0-17 ani
0,5306
4,1
2
11
341
12
C
lnterventii la nivelul penisului
1,1070
5,1
1
19
342
12
C
Circumcizia varsta >17 ani
0,9513
4,5
1
16
343
12
C
Circumcizia varsta 0-17 ani
0,4227
2,2
1
5
344
12
C
Alte proceduri chirurgicale pentru neoplazii ale ap. reproductiv masculin
1,4741
11,8
2
50
345
12
C
Alte proceduri chirurgicale ap. reproductiv masculin exceptie neoplazii
1,0847
9,1
2
34
346
12
M
Neoplazii ale ap. reproductiv masculin cu complicatii si comorbiditati
0,9482
6,5
1
25
347
12
M
Neoplazii ale ap. reproductiv masculin fara complicatii si comorbiditati
0,6036
5,0
1
19
348
12
M
Hipertrofia benigna de prostata cu complicatii si comorbiditati
0,5610
6,3
2
20
349
12
M
Hipertrofia benigna de prostata fara complicatii si comorbiditati
0,3531
5,3
1
18
350
12
M
lnflamatii ale aparatului genital masculin
0,4977
5,7
2
18
351
12
M
Sterilizarea masculina
0,2364
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
352
12
M
Alte boli ale aparatului genital masculin
0,4883
5,3
1
17
353
13
C
Eviscerarea pelvisului, histerectomie totala si vulvectomie radicala
2,1663
12,5
6
25
354
13
C
lnterventii uterine/anexiale pentru neoplazii non-ovariene/anexiale cu
complicatii si comorbiditati
1,2755
14,3
6
32
355
13
C
lnterventii uterine/anexiale pentru neoplazii non-ovariene/anexiale fara
complicatii si comorbiditati
0,6808
12,0
5
28
356
13
C
lnterventii reconstructive ale aparatului genital feminin
0,6347
9,8
4
21
154
Grupa de diagnostic
Categoria
majoră de diagnostic (CMD)
Categorie
Medicală/
Chirurgie. (M/C)
Descrierea grupelor de diagnostice
Valoare relativa
DMS
Limita inferioara a
DS
Limita superioara a
DS
357
13
C
lnterventii pe uter si anexe pentru neoplazii anexiale sau ovariene
1,8769
13,3
5
31
358
13
C
lnterventii pe uter si anexe pentru afectiuni non-maligne cu complicatii
si comorbiditati
0,8171
10,8
4
26
359
13
C
lnterventii pe uter si anexe pentru afectiuni non-maligne fara complicatii
si comorbiditati
0,6206
9,1
3
27
360
13
C
lnterventii pe vagin, col uterin si vulva
0,7502
5,8
1
22
361
13
C
Ligatura trompelor uterine prin incizie sau laparascopie
0,8192
5,2
2
15
362
13
C
Ligatura endoscopica a trompelor uterine
0,6160
5,0
1
19
363
13
C
Dilatare si chiuretaj, conizatie si implant radioactiv pentru neoplazii
0,8958
5,5
1
19
364
13
C
Dilatare si chiuretaj, conizatie, exceptie neoplazii
0,6893
3,1
1
9
365
13
C
Alte proceduri chirurgicale asupra tractului genital feminin
1,0846
4,9
1
17
366
13
M
Neoplazii ap. reproductiv feminin cu complicatii si comorbiditati
1,1170
7,3
1
28
367
13
M
Neoplazii ap. reproductiv feminin fara complicatii si comorbiditati
0,5246
7,4
1
31
368
13
M
lnfectii ap. reproductiv feminin
0,5642
4,7
2
14
369
13
M
Tulburari menstruale si alte tulburari ale aparatului genital feminin
0,4318
3,8
1
12
370
14
C
Cezariana cu complicatii si comorbiditati
0,8573
9,7
3
23
371
14
C
Cezariana fara complicatii si comorbiditati
0,6318
8,1
3
18
372
14
M
Nasterea vaginala cu diagnostic complicat
0,5465
6,5
2
17
373
14
M
Nasterea vaginala fara diagnostic complicat
0,4358
5,8
2
13
374
14
C
Nastere vaginala cu sterilizare si/sau dilatare si chiuretaj
0,6210
7,0
2
17
375
14
C
Nasterea vaginala cu alte proceduri chirurgicale cu exceptia sterilizarii
si/sau dilatare si chiuretaj
0,8636
6,5
2
16
376
14
M
Diagnostice postpartum si postabortum fara interventii chirurgicale
0,4626
6,1
1.
20
377
14
C
Diagnostice postpartum si postabortum cu interventii chirurgicale
0,8590
4,8
1
15
378
14
M
Sarcina ectopica
0,6810
7,1
3
17
379
14
M
Iminenta de avort
0,6140
4,9
2
14
380
14
M
Avortul fara dilatare si chiuretaj
0,4688
4,8
1
17
381
14
C
Avortul cu dilatare si chiuretaj, chiuretaj prin aspiratie sau histerotomie
0,5612
2,7
1
8
382
14
M
Falsul travaliu
0,3827
4,7
1
14
383
14
M
Alte diagnostice antepartum cu complicatii si comorbiditati medicale
0,4641
5,1
2
15
384
14
M
Alte diagnostice antepartum fara complicatii si comorbiditati medicale
0,4358
3,7
1
12
385
15
M
Fatul mort sau transferat la o alta unitate de ingrijiri acute
3,0686
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
386
15
M
Prematurul foarte mic sau sindromul de detresa respiratorie
5,1301
20,0
1
137
387
15
M
Prematuritate cu probleme majore
1,6385
21,2
2
111
388
15
M
Prematuritate fara probleme majore
0,3709
10,9
2
36
155
Grupa de diagnostic
categoria
majoră de
diagnostic (CMD)
l;ategorie
Medicală/ Chirurgie. (M/C)
Descrierea grupelor de diagnostice
Valoare relativa
DMS
Limita inferioara a
os
Limita superioara a
DS
389
15
M
Nou-nascutul la termen cu probleme majore
0,4357
7,0
3
16
390
15
M
Nou-nascutul cu alte probleme semnificative
0,1721
5,0
2
10
391
15
M
Nou-nascutul normal
0,1344
4,8
2
10
392
16
C
Splenectomie varsta >17 ani
2,2407
13,5
4
35
393
16
C
Splenectomie varsta 0-17 ani
1,4521
13,1
5
29
394
16
C
Alte interventii chirurgicale pentru organele hematopoetice sau sange
1,9666
7,5
2
29
395
16
M
Boli la nivelul hematiilor varsta >17 ani
0,7235
7,7
2
27
396
16
M
Boli la nivelul hematiilor varsta 0-17 ani
0,7602
5,4
1
18
397
16
M
Boli de coagulare
1,3608
6,3
1
24
398
16
M
Boli reticuloendoteliale si imune cu complicatii si comorbiditati
1,4219
7,7
2
27
399
16
M
Boli reticuloendoteliale si imune fara complicatii si comorbiditati
0,5801
5,7
1
20
400
17
C
Limfom si leucemia cu interventii chirurgicale majore
2,5848
12,6
3
46
401
17
C
Limfom si leucemia cronica cu alte interventii chirurgicale cu complicatii
si comorbiditati
2,4312
17,6
3
66
402
17
C
Limfom si leucemia cronica cu alte interventii chirurgicale fara
complicatii si comorbiditati
1,0961
10,2
2
43
403
17
M
Limfom si leucemia non-acuta cu complicatii si comorbiditati
1,8642
7,0
1
27
404
17
M
Limfom si leucemia non-acuta fara complicatii si comorbiditati
0,9754
4,9
1
19
405
17
M
Leucemia acuta fara interventii chirurgicale majore varsta 0-17 ani
5,8928
9,5
1
44
406
17
C
Boli mieloproliferative sau neoplasme slab diferentiate cu interventii
chirurgicale majore cu complicatii si comorbiditati
2,3899
18,8
5
57
407
17
C
Boli mieloproliferative sau neoplasme slab diferentiate cu interventii
chirurgicale majore fara complicatii si comorbiditati
1,3159
15,0
4
47
408
17
C
Boli mieloproliferative sau neoplasme slab diferentiate cu alte interventii
chirurgicale
2,4381
10,7
1
54
409
17
M
Radioterapia
0,8810
14,2
2
68
410
17
M
Chemoterapie fara leucemie acuta ca diagnostic secundar
1,1128
4,3
1
15
411
17
M
Istoric de neoplazie fara endoscopie
0,3769
5,5
1
20
412
17
M
Istoric de neoplazie cu endoscopie
0,7133
5,7
1
23
413
17
M
Alte boli mieloproliferative sau neoplasme slab diferentiate cu
complicatii si comorbiditati
1,2997
8,5
2
32
414
17
M
Alte boli mieloproliferative sau neoplasme slab diferentiate fara
complicatii si comorbiditati
0,8384
6,3
1
24
415
18
C
lnterventii chirurgicale pentru boli infectioase si parazitare
2,8385
12,9
2
50
416
18
M
Septicemia varsta > 17 ani
1,3316
11,3
2
55
417
18
M
Septicemia varsta 0-17 ani
0,7935
13,8
2
63
418
18
M
lnfectii postoperatorii si post traumatice
0,7472
9,2
2
32
156
Grupa de diagnostic
Categoria
majoră de diagnostic (CMD)
Categorie Medicală/ Chirurgie.
(M/C)
Descrierea grupelor de diagnostice
Valoare relativa
DMS
Limita inferioara a
os
Limita superioara a
os
419
18
M
Febra de cauza necunoscuta varsta >17 ani cu complicatii si
comorbiditati
0,7746
9,5
2
35
420
18
M
Febra de cauza necunoscuta varsta >17 ani fara complicatii si
comorbiditati
0,4703
7,5
1
32
421
18
M
Boli virale, varsta >17 ani
0,5534
6,6
2
21
422
18
M
Boli virale si febra de cauza necunoscuta la virste O- 17 ani
0,3877
5,7
2
18
423
18
M
Diagnosticarea altor boli infectioase si parazitare
1,3290
7,5
2
26
424
19
C
lnterventii chirurgicale pentru diagnostic principal de boala mentala
2,3301
14,1
2
56
425
19
M
Reactia acuta de adaptare si disfunctia psihosociala
0,5872
9,4
2
38
426
19
M
Nevroza depresiva
0,4723
11,9
3
37
427
19
M
Nevrozele cu exceptia depresiei
0,5847
9,2
2
34
428
19
M
Tulburari de personalitate si control al impulsului
1,1703
10,2
2
36
429
19
M
Tulburari organice si retardarea mentala
0,9343
10,4
2
40
430
19
M
Psihozele
0,8075
14,0
3
51
431
19
M
Tulburari mentale la copii
0,8491
7,2
1
28
432
19
M
Diagnosticul altor boli mentale
1,0565
6,1
1
22
433
20
M
Abuzul sau dependenta de alcool/medicamente, externat la cerere
0,2255
3,2
1
12
434
20
M
Abuzul sau dependenta de alcool/medicamente, dezintoxicarea sau alte
trat. simptomatice cu complicatii si comorbiditati
0,5386
11,6
2
51
435
20
M
Abuzul sau dependenta de alcool/med, dezintoxicarea sau alte trat.
simpt. fara complicatii si comorbiditati
0,3176
10,1
2
45
436
20
M
Dependenta de alcool/medicamente cu terapie de recuperare
0,7433
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
437
20
M
Dependenta de alcool/med. cu combinarea recuperarii si terapiei de
detoxifiere
0,5292
nu este cazul
nu este cazuI
nu este cazul
439
21
C
Grefa cutanata pentru leziuni
2,0993
18,3
1
109
440
21
C
Debridarea plagilor/leziunilor
1,7458
6,4
1
27
441
21
C
Manopere manuale pentru leziuni
0,9130
6,9
1
26
442
21
C
Alte proceduri chirurgicale pentru leziuni cu complicatii si comorbiditati
1,9433
16,6
2
84
443
21
C
Alte proceduri chirurgicale pentru leziuni fara complicatii si
comorbiditati
0,8701
10,1
1
44
444
21
M
Leziuni traumatice varsta >17 ani, cu corn complicatii si comorbiditati
0,5716
6,2
1
26
445
21
M
Leziuni traumatice varsta >17 ani, fara complicatii si comorbiditati
0,3957
4,9
1
18
446
21
M
Leziuni traumatice varsta 0-17 ani
0,3510
3,7
1
13
447
21
M
Reactii alergice varsta >17 ani
0,3781
4,0
1
13
448
21
M
Reactii alergice varsta 0-17 ani
0,2441
3,7
1
10
157
Grupa de diagnostic
categoria
majoră de
diagnostic (CMD)
t,;ategorie
Medicală/
Chirurgie. (M/C)
Descrierea grupelor de diagnostice
Valoare relativa
DMS
Limita inferioara a
DS
Limita
superioara a DS
449
21
M
lntoxicatii si efecte toxice ale medicamentelor varsta >17 ani, cu
complicatii si comorbiditati
0,7575
3,6
1
12
450
21
M
lntoxicatii si efecte toxice ale medicamentelor varsta >17 ani, fara
complicatii si comorbiditati
0,3882
3,0
1
10
451
21
M
lntoxicatii si efecte toxice ale medicamentelor varsta 0-17 ani
0,4293
2,9
1
8
452
21
M
Complicatii ale tratamentelor, cu complicatii si comorbiditati
0,8362
7,9
2
29
453
21
M
Complicatii ale tratamentelor, fara complicatii si comorbiditati
0,4312
6,7
1
25
454
21
M
Alte diagnostice de leziuni, intoxicatii si efecte toxice cu complicatii si
comorbiditati
0,5459
7,3
1
34
455
21
M
Alte diagnostice de leziuni, intoxicatii si efecte toxice fara complicatii si
comorbiditati
0,3323
7,1
1
32
461
23
C
lnterventii chirurgicale si diagnostice în cadrul contactului cu alte
servicii de sanatate
1,9454
7,0
1
27
462
23
M
Recuperare
1,6187
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
463
23
M
Semne si simptome cu complicatii si comorbiditati
0,6307
6,9
2
25
464
23
M
Semne si simptome fara complicatii si comorbiditati
0,4293
5,0
1
17
465
23
M
lngrijire post terapeutica cu istoric de neoplazie ca diagnostic secundar
0,5328
2,6
1
8
466
23
M
lngrijire post terapeutica fara istoric de neoplazie ca diagnostic
secundar
0,6200
4,8
1
18
467
23
M
Alti factori care influenteaza starea de sanatate.
0,2338
5,1
1
19
468
C
lnterventii chirurgicale extinse nelegate de diagnosticul principal
2,6856
9,6
2
40
469
Diagnostic principal invalid ca diagnostic de externare
0,0000
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
470
Negrupabil
0,0000
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
471
8
C
lnterventii asupra articulatiilor mari (bilaterale sau multiple) ale
membrelor inferioare
3,1039
19,5
10
35
473
17
M
Leucemie acuta fara interventii chirurgicale majore varsta >17 ani
4,6522
9,3
1
45
475
4
M
Diagnostice aparat respirator cu suport ventilator
3,0217
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
476
C
lnterventii operatorii prostatice ce nu au legatura cu diagnosticul
principal
1,7419
11,5
2
40
477
C
lnterventii operatorii limitate ce nu au legatura cu diagnosticul principal
1,4460
6,4
1
22
478
5
C
Alte interventii vasculare cu complicatii si comorbiditati
2,0940
9,8
1
60
479
5
C
Alte interventii vasculare fara complicatii si comorbiditati
1,1974
11,4
2
50
480
C
Transplant hepatic
16,7572
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
481
C
Transplant de maduva
9,3865
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
482
C
Traheostomie pentru diagnostic la nivelul fetei, cavitatii bucale si gitului
3,9011
22,1
4
81
158
Grupa de diai:1nostic
Categorra
majoră de diagnostic
(CMD)
Categorie
Medicală/
Chirurgie. (M/C)
Descrierea grupelor de diagnostice
Valoare relativa
DMS
Limita inferioara a
DS
Limita superioara a
DS
483
C
Traheostomie cu exceptia diagnosticare la nivelul fetei, cavitatii bucale
si gitului
13,6071
25,1
2
129
484
24
C
Craniotomie pentru traumatisme semnificative multiple
6,2160
19,8
2
121
485
24
C
Reimplantarea membrelor, interventii asupra soldului si femurului pentru traum. semnificative multiple
5,0386
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
486
24
C
Alte interventii chirurgicale pentru traumatisme multiple semnificative
4,7737
20,5
2
109
487
24
M
Alte traumatisme multiple semnificative
1,2767
8,1
1
39
488
25
C
lnfectia HIV cu interventii chirurgicale extinse
4,4156
18,1
2
85
489
25
M
lnfectia HIV cu boli majore asociate
1,5360
12,0
2
53
490
25
M
lnfectia HIV cu sau fara alte boli asociate
0,9630
5,7
1
23
491
8
C
Reatasarea membrelor si interventii asupra articulatiilor mari ale
membrelor superioare
1,5304
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
492
17
M
Chimioterapie cu leucemie acuta ca diagnostic secundar
5,8782
9,0
1
46
493
7
C
Colecistectomie laparoscopica fara explorarea ductului comun cu
complicatii si comorbiditati
1,2538
nu este cazul
nu este cazuI
nu este cazul
494
7
C
Colecistectomie laparoscopica fara explorarea ductului comun fara
complicatii si comorbiditati
0,8036
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
495
C
Transplantul pulmonar
20,2084
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
496
8
C
Tasare spinala combinata antero/posterioara
5,1791
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
497
8
C
Tasare spinala cu complicatii si comorbiditati
2,9090
16,1
6
37
498
8
C
Tasare spinala fara complicatii si comorbiditati
1,7937
16,4
6
41
499
8
C
lnterventii la nivelul spatelui si gatului cu exceptia tasarii spinale cu
complicatii si comorbiditati
1,0513
14,3
5
32
500
8
C
lnterventii la nivelul spatelui si gatului cu exceptia tasarii spinale fara
complicatii si comorbiditati
0,6732
11,7
5
25
501
8
C
lnterventii pe genunchi cu dg. princ. infectie cu complicatii si
comorbiditati
1,8734
nu este cazuI
nu este cazuI
nu este cazul
502
8
C
lnterventii pe genunchi cu dg. princ. infectie fara complicatii si
comorbiditati
1,1476
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
503
8
C
lnterventii pe genunchi fara dg. princ. infectie
1,0468
6,7
1
27
504
22
C
Arsuri extinse de grad 3 cu grefa de piele
19,3756
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
505
22
C
Arsuri extinse de grad 3 fara grefa de piele
2,0409
nu este cazul
nu este cazul
nu este cazul
506
22
C
Arsuri profunde cu grefa de piele sau leziuni prin inhalare cu
complicatii si comorbiditati sau trauma semnificativa
4,7616
37,9
4
175
507
22
C
Arsuri profunde cu grefa de piele sau leziuni prin inhalare fara
complicatii si comorbiditati sau trauma semnificativa
2,0351
30,5
3
163
159
Grupa de diagnostic
Categoria
majoră de
diagnostic (CMD)
Categorie
Medicală/ Chirurgie. (M/C)
Descrierea grupelor de diagnostice
Valoare relativa
DMS
Limita inferioara a
DS
Limita
superioara a DS
508
22
M
Arsuri profunde fara grefa de piele sau leziuni prin inhalare cu
complicatii si comorbiditati sau trauma semnificativa
1,0639
17,0
2
86
509
22
M
Arsuri profunde fara grefa de piele sau leziuni prin inhalare fara
complicatii si comorbiditati sau trauma semnificativa
0,6656
13,2
2
57
510
22
M
Arsuri superficiale cu complicatii si comorbiditati sau trauma
semnificativa
1,4773
14,0
2
67
511
22
M
Arsuri superficiale fara complicatii si comorbiditati sau trauma
semnificativa
0,7493
9,6
1
41
160
Nota: explicatia nu e cazul se refera la grupele de diagnostice pentru care numarul de cazuri externate inregistrate a fost insuficient pentru calcularea limitelor de normalitate pentru durata de spitalizare; cazurile clasificate in aceste grupe de diagnostice se considera cazuri normale (vezi glosarul de termeni) indiferent de durata de spitalizare.
Definirea termenilor utilizaţi în anul 2005 în sistemul DRG
Grupe de Diagnostice (Diagnostic Related Groups - DRG) : o schemă de clasificare a pacienţilor externaţi (în funcţie de diagnostic), care asigură o modalitate de a asocia tipurile de pacienţi cu cheltuielile spitaliceşti efectuate.
Categorii majore de diagnostice (CMD): o clasificare mai largă a pacienţilor doar pe baza diagnosticelor.
Valoare relativă (VR): Număr fără tmitate care exprimă raportul dintre tariful unui DRG şi tariful mediu al tuturor DRG -urilor.
Coeficient atribuit în funcţie de cantitatea relativă de muncă, consumabile şi resursele de capital necesare pentru tratamentul complet al bolnavului cu afecţiunea/ afecţiunile respective.
Grouper : aplicaţie computerizată (software) care permite alocarea automată a unui pacient într-un anumit DRG (pe baza datelor ce caracterizează fiecare caz externat).
Cazuri rezolvate (cazuri externate - CR): totalitatea cazurilor externate dintr-un spital, indiferent de tipul externării (externat, externat la cerere, transfer inter-spitalicesc, decedat)
Durata de spitalizare (DS): numărul de zile de spitalizare ale unui caz rezolvat, între momentul internării şi cel al externării din spital
Cazuri normale (CN): cazuri externate clasificate în acelaşi DRG cu durata de spitalizare asemanatoare din punct de vedere statistic
Cazuri extreme (ca durată de spitalizare) - "outliers 11: cazuri externate clasificate în acelaşi DRG cu durate de spitalizare foarte diferite faţă de cea a cazurilor normale
Cazuri extreme mici (ca durată de spitalizare) CEMC - 11 low outliers ": cazuri externate clasificate în acelaşi DRG cu durate de spitalizare foarte mici faţă de cea a cazurilor normale
Cazuri extreme mari (ca durată de spitalizare) CEMR- 11 ltigh outliers ": cazuri externate clasificate în acelaşi DRG cu durate de spitalizare foarte mari faţă de cea a cazurilor n01male
Interval de normalitate: un interval definit statistic care conţine un procent semnificativ de observaţii (de exemplu 95% din observaţii)
Intervalul de normalitate pentru durata de spitalizare: intervalul definit statistic care conţine un procent semnificativ (de exemplu 90%) de cazuri cu durate de spitalizare asemanatoare ale cazurilor externate
Limitele intervalului de normalitate pentru durata de spitalizare: valorile extreme (ale duratei de spitalizare) ce delimitează intervalul de normalitate, adică Jimita inferioară şi limita superioară a duratei de spitalizare
Limitele intervalului de normalitate se calculează pentru durata de spitalizare a fiecărei grupe de diagnostice, astfel încât se obţine o limită inferioară (LINF) şi o limită superioară (LSUP) pentru fiecare grupă de diagnostice (DRGi). Aceste valori ale limitelor sunt prezentate în anexa 18a
Indice de echivalenţă - e: o pondere asociată fiecarui caz rezolvat, în funcţie de durata de spitalizare a cazului şi limitele de nonnalitate ale duratei de spitalizare pentru respectivul tip de caz (DRG).
e = 1 pentru LINF<=DS<=LSUP
e = DS/LINF pentru DS
e = DS/LSUP pentru DS>LSUP, e maxim= 3
Exemplu pentru un pacient externat, clasificat în DRGi, cu DS de 2 zile
LINF pentru DRGi este 3 zile LSUP pentru DRGi este 18 zile
Se observă că acest caz este un caz extrem mic (DSe = DS/LINF = 2/3
Cazuri echivalente (CE): cazurile externate într-o anumită perioadă, ajustate pe baza indicelui de echivalenţă
CE= Z: (CRix ei)
Coeficientul K al cazurilor extreme (K) - un indicator ce reflectă impactul financiar al cazurilor extreme la nivelul unui spital
K = Z:(CEi X VRi) / Z:(CRi X VRi)
Cazuri ponderate (CP): pacienţi "virtuali" generaţi prin ajustarea cazurilor externate, în funcţie de resursele asociate cu fiecare tip de caz. Se pot calcula pentru cazurile externate şi pentru cazurile echivalente
Nr. CP = Z:(VRoRGi x CRoRGi)
Case-mix (Complexitatea cazurilor): Tipurile de pacienţi trataţi într-un spital, în funcţie de diagnostic si gravitate.
Indicele de case mix (Indicele de complexitate a cazurilor): Număr (fără unitate) care exprimă resursele necesare spitalului în concordanţă cu pacienţii trataţi.
ICM pentru spitalul A= Total nr. cazuri ponderate (CP)/Total nr. cazuri rezolvate (CR) spital A
Costul pe caz ponderat (Rata de bază) - CCP(RB): Valoare de referinţă, ce reflectă costul unui caz ponderat. Poate fi calculat la nivel de spital, regional, naţional.
- pentru un spital
CCPs = bugetul aferent cazurilor acute I nr. total cazuri ponderate
- la nivel na,tional
CCPN = bugetele aferente cazurilor acute la nivel naţional / nr. total cazuri ponderate
Tariful pe caz ponderat (TCP): valoarea de rambursare a unui caz ponderat la nivel de spital
- pentru anul 2005
TCP 7005 = (75%CCP propriu spital +25%CCP naţional)
Tariful pe tip de caz (TC): valoarea de rambursare pentru fiecare tip de caz (DRG). Poate fi calculat la nivel de spital, regional, naţional.
TCDRGi = TCP7005 X VRDRGi
Abrevieri
CMD = Categorii majore de diagnostice DRG = Grupe de diagnostice
VR = Valoare Relativă DS = Durată de spitalizare
CR = Cazuri rezolvate (externate) CN = Cazuri nonnale
CEMC = Cazuri extreme mici CEMR = Cazuri extreme mari
LINF = Limita inferioară a intervalului de normalitate LSUP = Limita superioară a intervalului de normalitate e = Indicele de echivalenţă
CE = Cazuri echivalente
K = Coeficientul cazurilor extreme CP = Cazuri ponderate
ICM = Indice de case mix (indice de complexitate a cazurilor) CCP = Costul pe caz ponderat
RB = Rata de bază
TCP= Tariful pe caz ponderat TC = Tariful pe tip de caz
A) FIŞA DE SOLICITARE EXAMEN RMN
UNITATEA SANITARĂ ........................
DEPARTAMENTUL ............................
Tel: Fax
ANEXA Nr. 19
Şef departament URGENŢĂ: DA/NU
FIŞA DE SOLICITARE EXAMEN RMN
Organ ţintă/segment anatomic de examinat
1. Pacient: Nume .............. Prenume ............ .
2. Cod numeric personal ........................
3. Greutate Kg
telefon ............ .
4. Asigurat CASA JUDEŢEANĂ DA/NU Alte case ...................
Data
Programare examen RMN
Achitat cu chitanţa nr.
5. Internat DA/NU - Secţia ..... nr. FO
6. S-au epuizat celelalte metode de diagnostic
DA/NU
7. Dg. trimitere ...............
8. Date clinice şi paraclinice care să justifice explorarea RMN
9. Examen CT/RMN anterior: DA/NU Dacă DA Data Unde
Trimis de (spital, clinică)
Medic solicitant .... Data: .... Semnătura şi parafa medicului solicitant
Aviz şef secţie solicitantă cu asumarea responsabilităţii*): (semnătura şi parafa)
Ora: ..............................
Substanţă contrast
Precizări: ........................
Observaţii speciale legate de pacient
1. Asistat cardiorespirator ... DA/NU
2. Cooperare previzibilă Normală/Dificilă
3. Antecedente alergice DA/NU
4. Astm bronşic DA/NU
5. Crize epileptice DA/NU
6. Suspiciune de sarcină DA/NU
7. Claustrofobie
8. Clipuri chirurgicale, materiale metalice de sutură
9. Valve cardiace, ventriculare
10. Proteze auditive
11. Dispozitive intrauterine
12. Proteze articulare, materiale de osteosinteză
13. Materiale stomatologice
14. Alte proteze
15. Meserii legate de prelucrarea metalelor (schije, obiecte metalice)
16. Corpi străini intraocular
17. Schije, gloanţe, obiecte metalice Semnătura pacientului
În caz de urgenţă, rezultatul verbal va fi disponibil în 1 - 2 ore pentru medicul solicitant, iar rezultatul scris în cel mult 12 ore. În celelalte cazuri, rezultatul verbal va fi disponibil pentru medicul solicitant în 2 - 3 ore, iar rezultatul scris în cel mult 24 de ore.
PREZENŢA UNUI PACEMAKER ESTE O CONTRAINDICAŢIE ABSOLUTĂ PENTRU EXAMINARE!!!
*) numai pentru asiguraţii internaţi prin spitalizare continuă sau de zi
B) FIŞA DE SOLICIT ARE EXAMEN CT
UNITATEA SANITARĂ. Tel
DEPARTAMENTUL Fax
Şef departament URGENŢĂ: DA/NU
FIŞA DE SOLICITARE EXAMEN CT
Organ ţintă/segment anatomic de examinat
1. Pacient: Nume .............. Prenume ............. telefon ............ .
2. Cod numeric personal ........................
3. Greutate Kg
4. Asigurat CASA JUDEŢEANĂ DA/NU Alte case ......................
Data
Programare examen CT
Achitat cu chitanţa nr.........
5. Internat DA/NU - Secţia ..... nr. FO
6. S-au epuizat celelalte metode de diagnostic: DA/NU
7. Dg. trimitere ..................
8. Date clinice şi paraclinice care să justifice explorarea CT
9. Examen CT anterior: DA/NU
10. Toleranţă la substanţa iodată: DA/NU
Trimis de (spital, clinică) ....... Medic solicitant Data
Semnătura şi parafa medicului solicitant
Aviz şef secţie solicitantă cu asumarea responsabilităţii*): (semnătura şi parafa)
Ora: .................
Substanţă contrast: ............... Precizări: ........................
Diagnostic CT stabilit ..............
Pentru URGENŢE rezultatul verbal va fi disponibil pentru medicul solicitant în 1 - 2 ore, iar rezultatul scris în 12 ore; pentru celelalte cazuri rezultatul va fi disponibil în 24 ore.
*) numai pentru asiguraţii internaţi prin spitalizare continuă sau de zi
C) FIŞA DE SOLICITARE EXAMEN SCINTIGRAFIC
UNITATEA SANITARĂ. Tel
DEPARTAMENTUL. Fax
Şef departament URGENŢĂ: DA/NU
FIŞA DE SOLICITARE EXAMEN SCINTIGRAFIC
Tip de examen scintigrafic indicat Organ/segment anatomic de examinat
1. Pacient: Nume .............. Prenume .............. telefon ........... .
2. Cod numeric personal ......................
3. Greutate Kg
4. Asigurat CASA JUDEŢEANĂ DA/NU Alte case ........................
Achitat cu chitanţa nr...........
5. Internat DA/NU - Secţia ..... nr. FO
6. S-au epuizat celelalte metode de diagnostic: DA/NU
7. Dg. trimitere ....................
8. Date clinice şi paraclinice care să justifice explorarea
Programare examen scintigrafic
Data: ................
Ora: .................
Precizări*): ......................
Diagnostic scintigrafic stabilit
9. Examen scintigrafic anterior: DA/NUi
10. Stări alergice*): DA/NU I
Trimis de (spital, clinică) I
Medic solicitant Data: I
Semnătura şi parafa medicului I
solicitant I
Aviz şef secţie solicitantă cu asumarea responsabilităţii*): (semnătura şi parafa)
*) Sarcina reprezintă contraindicaţie de efectuare a examenului scintigrafic
Semnătura pacientului (acolo unde este necesară
confirmarea)
Pentru urgenţe, rezultatul verbal va fi disponibil pentru medicul solicitant în 1 - 2 ore, iar rezultatul scris în maximum 12 ore. Pentru celelalte cazuri, rezultatul va fi disponibil pentru medicul solicitant în 12 ore, iar rezultatul scris în 24 ore.
*) numai pentru asiguraţii internaţi prin spitalizare continuă sau de zi
ANEXA Nr. 20
ANEXA Nr. 21
CONTRACT
de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
I. Părţile contractante
Casa de asigurări de sănătate ................................, cu sediul în municipiul/oraşul
........................, str. ..................... nr. ...., judeţul/sectorul ..................., telefon
............., fax .............., reprezentată prin preşedinte - director general ,
Şl
Spitalul (sau altă unitate sanitară cu paturi autorizată/acreditată pentru acordarea de servicii medicale spitaliceşti) ..........................., cu sediul în ,
str. ................... nr. ...., telefon ............., fax ................., reprezentat prin
......................................., având actul de înfiinţare sau de organizare nr. ,
autorizaţia sanitară de funcţionare nr. ................., dovada de acreditare nr.
..................., codul fiscal .................... şi contul nr. ........................... deschis la Trezoreria statului sau cont nr. .....................................deschis la Banca
...................................., autorizaţia de liberă practică pentru personalul
angajat... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ..... dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical nr.....
II. Obiectul contractului
ART.1 (1) Obiectul prezentului contract îl constltme furnizarea serviciilor medicale în asistenţa medicală spitalicească în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, conform Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005 şi normelor metodologice de aplicare a acestuia.
(2) Activităţile suplimentare şi alte obligaţii de plată din partea caselor de asigurări de sănătate sunt prevăzute în actele adiţionale la prezentul contract.
III. Servicii medicale spitaliceşti
ART. 2 (1) Serviciile medicale spitaliceşti se acordă pe baza recomandării de internare din partea medicului de familie, a medicului de specialitate din unităţile sanitare ambulatorii sau a medicilor din unităţile de asistenţă medico-socială, aflate în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, cu excepţia urgenţelor medico chirurgicale, bolilor cu potenţial endemo-epidemic care necesită izolare şi tratament, internărilor obligatorii pentru bolnavii psihici prevăzuţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal, precum şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale.
(2) Aceste servicii constau în
a) consultaţii;
b) investigaţii;
c) stabilirea diagnosticului;
d) tratamente medicale şi chirurgicale;
e) îngrijire, recuperare, medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare şi masă.
IV. Durata contractului
ART. 3 Prezentul contract este valabil de la data încheierii lui până la data de 31 decembrie 2005.
ART. 4 Durata prezentului contract se poate prelungi prin acordul părţilor în situaţia prelungirii duratei de aplicabilitate a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005.
V. Obligaţiile părţilor
ART. 5 Casa de asigurări de sănătate are următoarele obligaţii
a) să încheie contracte numai cu furnizorii de serv1c11 medicale, autorizaţi/acreditaţi şi să facă publică lista acestora pentru informarea asiguraţilor;
b) să controleze furnizarea serviciilor medicale, care fac obiectul contractelor încheiate pe baza documentelor justificative corespunzătoare;
c) să verifice prescrierea medicamentelor de către furnizorii de servicii medicale, în conformitate cu reglementările în vigoare, la externarea asiguraţilor;
d) să deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea serviciilor medicale contractate efectuate şi raportate, pe baza facturii însoţită de desfăşurătoarele privind activitatea realizată, prezentate atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
e) să asigure un sistem permanent de informare a asiguraţilor asupra
mijloacelor de păstrare a sănătăţii, în vederea reducerii şi evitării cauzelor de îmbolnăvire;
f) să utilizeze un sistem informatic unitar şi confidenţial corespunzător
asigurării cel puţin a unei evidenţe primare privind diagnosticul şi terapia aplicată fiecărui asigurat;
g) să informeze permanent furnizorii de servicii medicale asupra condiţiilor de contractare.
h) să monitorizeze numărul serviciilor medicale acordate de către furnizorii cu care se află în relaţii contractuale.
i) să deconteze, în primele 1O zile ale lunii următoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguraţilor în luna precedentă în baza facturii şi a documentelor însoţitoare, cu încadrarea în sumele negociate şi contractate. Pentru fiecare lună, casele de asigurări de sănătate vor efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1 - 15 a lunii, în baza
indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare;
j) să ţină evidenţa internărilor pe asigurat, în funcţie de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul.
k) să deconteze furnizorilor de servicii medicale cu care au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale contravaloarea serviciilor acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul.
ART. 6 Furnizorul de servicii medicale spitaliceşti are următoarele obligaţii
a) să respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate şi a activităţii desfăşurate;
b) să informeze asiguraţii despre pachetul de servicii de bază, pachetul minimal
de servicii medicale şi pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ, obligaţiile furnizorului de servicii medicale în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate precum şi obligaţiile asiguratului;
c) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
d) să factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii medicale; factura va fi însoţită de desfăşurătoarele privind activităţile realizate, care cuprind şi codul numeric personal al asiguraţilor care au beneficiat de serviciile medicale raportate, atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Desfăşurătoarele se stabilesc prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi se pun la dispoziţia furnizorilor de servicii medicale de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru conduce la măsuri mergând până la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale;
e) să raporteze caselor de asigurări de sănătate şi direcţiilor de sănătate publică
datele necesare pentru urmărirea desfăşurării activităţii în asistenţa medicală, potrivit formularelor de raportare stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;
f) să respecte prevederile actelor normative privind raportarea bolilor;
g) să completeze corect şi la zi formularele tipizate din sistemul informaţional al Ministerului Sănătăţii cu datele corespunzătoare activităţii desfăşurate;
h) să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului specialist din ambulatoriu şi a unităţii sanitare;
i) să respecte programul de lucru pe care să-l afişeze la loc vizibil şi să-l
comunice caselor de asigurări de sănătate şi direcţiilor de sănătate publică;
j) să anunţe casa de asigurări de sănătate despre orice modificare privind condiţiile obligatorii care au stat la baza încheierii contractului şi să îndeplinească în permanenţă aceste condiţii pe durata derulării contractelor;
k) să respecte prevederile actelor normative referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate; furnizorilor li se recomandă participarea la acţiunile de instruire organizate de casele de asigurări de sănătate şi de direcţiile de sănătate publică.
1) să furnizeze tratamentul adecvat şi să respecte condiţiile de prescriere al medicamentele prevăzute în Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman, conform reglementărilor în vigoare-ca urmare a unui act medical propriu şi numai pentru afecţiuni care intră în competenţă conform autorizaţiei de liberă practică; medicamentele prescrise trebuie să fie în concordanţă cu diagnosticul;
m) să nu refuze acordarea asistenţei medicale în caz de urgenţă medico chirurgicală ori de câte ori se solicită;
n) să acorde servicii medicale tuturor asiguraţilor fără nici o discriminare folosind formele cele mai eficiente de tratament;
o) să acorde servicii medicale şi să efectueze analize medicale şi alte investigaţii paraclinice în regim de urgenţă femeii gravide;
p) să afişeze într-un loc vizibil numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală;
q) să elibereze acte medicale, în condiţiile stabilite în norme;
r) să solicite documentele care atestă calitatea de asigurat, în condiţiile prevăzute în norme.
s) să informeze medicul de familie al asiguratului sau, după caz, medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, prin scrisoare medicală transmisă direct, despre diagnosticul stabilit, controalele, investigaţiile, tratamentele efectuate, alte informaţii referitoare la starea de sănătate a asiguratului;
t) să respecte destinaţia sumelor contractate prin acte adiţionale;
u) să întocmească liste de aşteptare pentru serviciile medicale programabile, pentru eficientizarea serviciilor medicale;
v) să prezinte casei de asigurări de sănătate, în vederea contractării, indicatorii specifici stabiliţi prin norme;
w) să ţină evidenţa distinctă a pacienţilor internaţi în urma unor accidente rutiere şi vătămări corporale prin agresiune precum şi a pacienţilor cetăţeni străini internaţi provenind din ţări cu care România a încheiat acorduri bilaterale pentru asistenţa medicală;
x) să transmită instituţiilor abilitate datele clinice la nivel de pacient, codificate conform Clasificării internaţionale a maladiilor - varianta 1O, pe baza reglementărilor în vigoare;
y) În situaţia în care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat, spitalul acordă serviciile medicale de urgenţă necesare, având obligaţia să evalueze situaţia medicală a pacientului şi să externeze pacientul dacă starea de sănătate a acestuia nu mai reprezintă urgenţă; la solicitarea pacientului care nu are calitatea de asigurat, se poate continua internarea, cu suportarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale de către acesta; spitalul are obligaţia de a anunţa casa de asigurări de sănătate cu care a încheiat contract de fumizare de servicii medicale despre internarea acestor pacienţi, lunar printr-un centralizator separat, cu justificarea medicală a internării de urgenţă;
``) să acorde asistenţă medicală asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul;
aa) să acorde cu prioritate, consultaţii medicale şi investigaţii paraclinice personalului angajat în unităţile sanitare publice.
VI. Modalităţi de plată
ART. 7 (1) Valoarea totală contractată se constituie din următoarele sume, după caz
Secţia
Nr. Cazuri
externate
I Indice case-mix
I pentru anul 2004*)
Tarif pe caz
ponderat pentru
I
I
Suma
I
I
I
anul 2005**)
I
I
a) Suma aferentă serviciilor medicale spitaliceşti a căror plată se face pe bază de tarif pe caz rezolvat (DRG) pentn1 afecţiunile acute, care se stabileşte astfel
1 1 1
Cl C2 I C3 C4 ICS C2 x C3 x C4 I
1 1 1
1I 1I 1I
TOTAL I I I
1 1 1 1 1
*) Indicele de case-mix pentru anul 2004 este prezentat în Anexa nr. 18 a) la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005.
**) Tariful pe caz ponderat pentru anul 2005 este prezentat în Anexa nr. 18 a) la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005.
b) Suma aferentă serviciilor medicale spitaliceşti acordate în spitalele de cronici şi de recuperare precum şi pentru secţiile şi compartimentele de cronici, de recuperare şi neonatologie - prematuri (de sine stătătoare, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor) din alte spitale, care se stabileşte astfel
Secţia Nr. Cazuri I
Durată optimă de
Tarif pe zi
de
I
Suma
I
externate I
spitalizare sau
spitalizare
I
I
I
după caz durata de
I
I
I
spitalizare efectivi
I
I
I realizată*) I I I
--- 1 1 1 1
Cl C2 I C3 I C4 ICS C2 x C3 x C41
--- 1 1 1 1
I I I I
--- 1 1 1 1
TOTAL I I I I
--- 1 1 1 1
*) Durata optimă de spitalizare este prezentată în Anexa nr. 20 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005.
c) Suma pentru serviciile medicale spitaliceşti acordate pentru afecţiuni acute în spitale, altele decât cele prevăzute în anexa nr. 18 a) la ordin precum şi pentru servicii medicale spitaliceşti acordate în secţiile şi compartimentele de acuţi (de sine stătătoare aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor) din spitalele de cronici şi de recuperare, care se stabileşte astfel
Secţia Nr. Cazuri
externate
Tarif mediu pe caz rezolvat
Suma
Cl C2 C3 C4 = C2 X C3
TOTAL
d) Suma aferentă serviciilor medicale de tip spitalicesc efectuate în regim de spitalizare de zi, care se stabileşte astfel
Numărul de servicii medicale
Tariful
pe serviciu
Suma corespunzătoare
contractate, pe tipuri
medical
negociat
serviciilor
contractate
Cl C2 C3 = Cl X C2
TOTAL X
Hemodializă
Nr.
bolnavi
Nr.
şedinţe
Tarif
negociat
Suma I
pentru
insuficienţă I
renală I
cronică I
I
I I
I
I I
Cl I C2 C3 C4 cs C2 X C3 X C4I
I I
TOTAL I I
I I
Pentru hemodializă în insuficienţă renală cronică, casele de asigurări de sănătate nu decontează mai mult de 3 şedinţe pe săptămână pe bolnav.
(2) Suma stabilită pentru serviciile spitaliceşti pe anul 2005 este de
. lei.
(3) Suma aferentă serviciilor medicale spitaliceşti contractate stabilită pentru anul 2005 se defalchează trimestrial după cum urmează
- Suma aferentă trimestrului I lei,
din care
- luna I lei
- luna II lei
- luna III lei
- Suma aferentă trimestrului II lei,
din care
- luna IV lei
- luna V lei
- luna VI lei
- Suma aferentă trimestrului III lei,
din care
- luna VII lei
- luna VIII lei
- luna IX lei
- Suma aferentă trimestrului IV lei,
din care
- luna X lei
- luna XI lei
- luna XII lei.
(4) Lunar, până la data de ............. a lunii următoare celei pentru care se face plata, casa de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale spitaliceşti acordate asiguraţilor, în baza facturii şi a desfăşurătoarelor activităţilor realizate, în limita sumelor contractate şi conform indicatorilor specifici. Pentru fiecare lună, casele de asigurări de sănătate vor efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1 - 15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate, pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare.
(5) Trimestrial, până la data de .............. a lunii următoare încheierii trimestrului, se fac regularizările şi decontările, ţinându-se seama de realizarea indicatorilor trimestriali comparativ cu cei contractaţi.
ART. 8 Plata serviciilor medicale spitaliceşti se face în contul nr. ,
deschis la Trezoreria statului sau în contul nr................, deschis la Banca......................
VII. Calitatea serviciilor medicale
ART. 9 Serviciile medicale furnizate în baza prezentului contract trebuie să respecte criteriile de calitate elaborate de organismele abilitate de lege.
VIII. Răspunderea contractuală
ART. 10 Pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale partea în culpă datorează daune-interese.
ART. 11 Reprezentantul legal al spitalului cu care casa de asigurări de sănătate a încheiat contract este direct răspunzător de corectitudinea datelor raportate. În caz contrar se aplică prevederile legislaţiei în vigoare.
IX. Clauza specială
ART. 12 Orice împrejurare independentă de voinţa părţilor, intervenită după data semnării contractului şi care împiedică executarea acestuia, este considerată forţă majoră şi exonerează de răspundere partea care o invocă. Sunt considerate forţă majoră, în sensul acestei clauze, împrejurări ca: război, revoluţie, cutremur, marile inundaţii, embargo.
Partea care invocă forţa majoră trebuie să anunţe cealaltă parte, în termen de 5 zile calendaristice de la data apariţiei respectivului caz de forţă majoră şi, de asemenea, de la încetarea acestui caz.
Dacă nu procedează la anunţarea în termenele prevăzute mai sus a începerii şi încetării cazului de forţă majoră, partea care îl invocă suportă toate daunele provocate celeilalte părţi prin neanunţarea în termen.
În cazul în care împrejurările care obligă la suspendarea executării prezentului contract se prelungesc pe o perioadă mai mare de 6 luni, fiecare parte poate cere
rezoluţiunea contractului.
X. Încetarea şi rezilierea contractului
ART. 13 Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de 1O zile calendaristice de la data constatării următoarelor situaţii
a) dacă furnizorul de servicii medicale nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;
b) dacă din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o
perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;
c) ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare, expirarea termenului de valabilitate a acesteia sau încetarea acreditării furnizorului;
d) nerespectarea termenelor de raportare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate, pe baza documentelor de raportare, pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru;
e) nerespectarea obligaţiilor contractuale, constatată cu ocazia controlului efectuat de instituţiile abilitate să efectueze acest control;
±) neanunţarea casei de asigurări de sănătate cu privire la orice modificare în legătură cu condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de servicii medicale în termen de 1O zile lucrătoare.
g) refuzul furnizorului de servicii medicale de a pune la dispoziţia organelor de control actele de evidenţă a serviciilor furnizate şi documentele justificative în baza cărora se decontează serviciile raportate.
ART. 14 Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti încheiat cu casa de asigurări de sănătate încetează la data la care a intervenit una dintre următoarele situat,ii
a) furnizorul de servicii medicale se mută din teritoriul de funcţionare;
caz;
b) încetare prin faliment, dizolvare, lichidare, desfiinţare sau reprofilare, după
c) încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
d) acordul de voinţă al părţilor;
e) denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al
furnizorului de servicii medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.
ART. 15 Situaţiile prevăzute la art. 13 şi la art. 14 lit. b) se constată de către casa de asigurări de sănătate din oficiu, prin organele sale abilitate, sau la sesizarea oricărei persoane interesate. Situaţiile prevăzute la art. 14 lit. a) se notifică casei de asigurări de sănătate cu cel puţin 30 de zile calendaristice înaintea datei de la care se doreşte încetarea contractului.
ART. 16 Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti încheiat cu casa de asigurări de sănătate se modifică în sensul anulării de plin drept, a unor servicii din obiectul contractului, printr-o notificare scrisă, în următoarele situaţii
a) o secţie/unele secţii care nu mai îndeplinesc condiţii de contractare;
b) retragerea, la nivelul secţiei/secţiilor, a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau expirarea termenului de valabilitate a acestuia.
XI. Corespondenţa
ART. 17 Corespondenţa legată de derularea prezentului contract se efectuează în scris prin scrisori recomandate cu confirmare de primire, prin fax sau la sediul părţilor.
Fiecare parte contractantă este obligată ca în termen de 3 zile din momentul în care intervin modificări ale datelor ce figurează în prezentul contract să notifice celeilalte părţi contractante schimbările survenite.
XII. Modificarea contractului
ART.18 Prezentul contract se poate modifica prin negociere şi acord bilateral, la iniţiativa oricărei părţi contractante, sub rezerva notificării scrise a intenţiei de modificare şi a propunerilor de modificare cu cel puţin ...... zile înaintea datei de la care se doreşte modificarea.
Modificarea se face printr-un act adiţional semnat de ambele părţi şi este anexă a acestui contract.
ART. 19 (1) În condiţiile apariţiei unor noi acte normative în materie, care intră în vigoare pe durata derulării prezentului contract, clauzele contrare se vor modifica şi se vor completa în mod corespunzător.
(2) Pe parcursul denllări•i prezentului contract, valoarea contractuală poate fi
majorată prin acte adiţionale, după caz, în condiţiile aplicării art. 33 din Legea nr.
511/2004 a bugetului de stat pe anul 2005, în limita fondului aferent asistenţei medicale spitaliceşti, avându-se în vedere condiţiile de contractare a sumelor iniţiale.
ART. 20 Dacă o clauză a acestui contract ar fi declarată nulă, celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de această nulitate. Părţile convin ca orice clauză declarată nulă să fie înlocuită printr-o altă clauză care să corespundă cât mai bine cu putinţă spiritului contractului.
Dacă expiră termenul de valabilitate al autorizaţiei sanitare de funcţionare pe durata prezentului contract, toate celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de nulitate, cu condiţia reînnoirii autorizaţiei sanitare de funcţionare pe toată durata de valabilitate a contractului.
XIII. Soluţionarea litigiilor
ART. 21 (1) Litigiile născute în legătură cu încheierea, executarea, modificarea şi încetarea ori alte pretenţii decurgând din prezentul contract vor fi supuse unei proceduri prealabile de soluţionare pe cale amiabilă.
(2) Litigiile nesoluţionate conform alin. (1) sunt de competenţa Comisiei Centrale de Arbitraj, care va soluţiona cauza potrivit legii.
ART. 22 Hotărârile Comisiei Centrale de Arbitraj pot fi atacate la instanţele judecătoreşti competente.
XIV. Alte clauze
Prezentul contract de furnizare a serviciilor medicale spitaliceşti în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate a fost încheiat astăzi , în două
exemplare a câte ........ pagini fiecare, câte unul pentn1 fiecare parte contractantă.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE FURNIZOR DE SERVICII MEDICALE
Preşedinte - Director general, Directorul general, Director adjunct economic, Directorul general adjunct medical, Director adjunct relaţii contractuale, Directorul financiar-contabilitate,
Directorul de îngrijiri, Directorul pentru reformă,
Vizat Oficiul juridic
I. Act aditional
Privind sume pentru serviciil' e medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală - staţionar de zi, cabinete de planificare familială, cabinete medicale de boli infecţioase finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice formată din
1. Cheltuieli de personal
Tipul de unitate Nr. de
persoane
Fond de salarii Contribuţii
asupra salariilor suportate de unitate
Total cheltuieli de personali
I I
I
I
TOTAL
I
1
'
I
I
2. Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare, inclusiv medicamente şi materiale sanitare pentru trusa de urgenţă
Tipul de unitate
!Ponderea cheltuielilor
ICheltuieli ICheltuieli
Ide personal în totalul Ide întreţinerelîntreţinere şi
!cheltuielilor de lşi funcţionarelfuncţionare aferentei
!personal pe unitate (%)la spitalului I activităţii*
1 1 1
I
I
I
I
1
1 _
I
I
I
I
1
1
TOTAL I
I
I
I
1 1 _
*) inclusiv medicamente şi materiale sanitare pentru trusa de urgenţă
II. Act aditional
Pentru serviciile medicale efectuate în cabinet'e medicale de specialitate în: oncologie
medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, stabilită conform prevederilor Anexei nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005
Actul adiţional se adaptează conform modelului de contract de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală de specialitate pentru specialităţile clinice.
III. Act aditional
Privind suma pentru serviciile medicale efectu'ate în structuri de primire urgenţe -
unitate de primire urgenţe, compartiment de primire urgenţe, modul de urgenţă, camera de gardă-, cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenţă finanţată din fondul alocat asistenţei medicale spitalicească, formată din
1. Cheltuieli de personal
Tipul de unitate
Nr. de
Fond de salarii Contribuţii Total
persoane
asupra salariilor suportate de unitate
cheltuieli de personali
I
I
TOTAL
I
1
I
I
I
I
I
2. Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare, inclusiv medicamente şi materiale sanitare pentru trusa de urgenţă
Tipul de unitate !Ponderea cheltuielilor !Cheltuieli !Cheltuieli de Ide personal în totalul Ide întreţinerelîntreţinere şi
!cheltuielilor de lşi funcţionarelfuncţionare aferentei Ipersonal pe unitate (%)la spitalului Iactivităţii* I
1 1 1 1
I I I I
I. 1 1 1
I I I I
1 1 1 1
TOTAL I I I I
1 1 1 1
*) inclusiv medicamente şi materiale sanitare pentru trusa de urgenţă
IV. Act adit,ional
JNr. I Serviciul paraclinic
Tarif
Număr de servicii
Suma
I
Jcrt. I
negociat
negociate*)
I
Privind suma pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu finanţată din fondul asistenţei medicale spitaliceşti pentru serviciile medicale paraclinice, stabilită conform prevederilor Anexei nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005.
I 1 1
I Cl I C2 C3 C4 CS = C3 x C4 I
I 1 1
II 1I 1I
I I TOTAL X I
I 1 1 1 1 1
*) Numărul negociat de servicii este orientativ, cu obligaţia încadrării în valoarea contractului.
Suma anuală contractată este lei, din care
- trimestrul I lei
- trimestrul II lei
- trimestrul III lei
- trimestrul IV lei.
V. Act adiţional
Privind suma pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmaciştii şi medicii dentişti rezidenţi din anii 3 - 7, pentru medicii, medicii dentişti şi farmaciştii stagiari, şi pentru personalul din activitatea de cercetare, care au încheiat contract individual de muncă cu spitalele, formată din
Anul rezidenţial Numărul Fondul de Contribuţii Total
Medic
de medici rezidenţi
salarii asupra salariilor suportate de unitate
cheltuieli de personal
III
Medic
dentist
I
I
Farmacist
I
I
Medic
I
I
IV
Medic
I
dentist
I
I
Farmacist
I
I
Medic
I
I
V
Medic
I
dentist
I
I
Farmacist
I
I
Medic
I
I
VI
Medic
I
dentist
I
I
Farmacist
I
I
Medic
I
I
VII
Medic
I
dentist
I
I
Farmacist
I
I Personal de
I cercetare
I
I Total
I
Profilul Număr de !Fondul IDin care, IContribuţiilSuma suportată del medici Ide lsuma suportatălasupra leasa de asigurării stagiari lsalariildin fondul !fondului delde sănătate I I Ide şomaj !salarii I I
---- 1 1 1 1 1
Cl C2 I C3 I C4 I C5 IC6 = C3 - C4 + C5 I
---- 1 1 1 1 1
I I I I I
---- 1 1 1 1 1
I I I I I
---- 1 1 1 1 1
Total I I I I I
---- 1 1 1 1 1
VI. Act adit,ional
Privind suma pentru plata cheltuielilor de personal aferente medicilor şi celuilalt personal sanitar, care furnizează servicii medico-sanitare în unităţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, de recuperare şi reabilitare neuro psihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din Hotărârea Guvernului nr.261/2000, încadrat la spitalul judeţean sau la alt spital public cel mai apropiat, în cazul unităţilor sanitare transferate integral la serviciile publice specializate, finanţată din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească, formată din
1. Cheltuieli de personal
Tipul de unitate
Nr. de
Fond de salarii Contribuţii Total
persoane
asupra salariilor suportate de unitate
cheltuieli de personali
I I
TOTAL
I
1
I
I
I
I
I
VII. Act adiţional
Privind suma pentru reabilitarea şi modernizarea aparatelor radiologice tip ELTEX 400 şi a instalaţiilor de sterilizare tip ISM, după caz, finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească:...................................
LISTA CRITERIILOR DE CALITATE PENTRU ACTIVITATEA DESFĂŞURATĂ LA NIVELUL UNITĂŢILOR SPITALICEŞTI
1. Semnalizarea spitalului în zonă şi semnalizarea interioară a circuitelor importante utilizate de pacientul internat
2. Autorizat,ie sanitară de funct,ionare
3. Acreditarea spitalului
4. Respectarea actelor normative în vigoare, în ceea ce priveşte numărul de paturi pe sectii şi compartimente
5. Î cadrarea cu personal medico-sanitar şi alte categorii de personal conform normativelor de personal în vigoare, asigurând funcţionarea spitalului în condiţii de eficient,ă
6. Existenţa secţiei/compartimentului de prevenire şi control al infecţiilor nosocomiale, în conformitate cu reglementările ministrului sănătăţii în vigoare
7. Existenţa şi respectarea programului DDD pe întregul spital
8. Structuri de primire urgenţă
- linii de gardă aprobate de Ministerul Sănătăţii;
- dotarea fiecărei camere de gardă cu mobilier, aparatură, aparat de urgenţă (medicaţie) specifice profilului pe care îl deservesc;
- prezenţa la fiecare cameră de gardă a unei echipe medicale formate din cel puţin un medic şi un cadru mediu pe fiecare tură;
- sală de aşteptare pentru fiecare cameră de gardă sau comună, dotată corespunzător, cu trasee funcţionale;
- accesibilitate - să existe rampă de acces pentru mijloace de transport şi lift pentru camerele de gardă situate la etaj; echipament de transport pentru bolnavi (căruţ, targă) în număr suficient;
- decizia de internare a pacientului va fi luată de medicul specialist/primar în specialitatea respectivă sau medicul specialist/primar în urgenţe;
- internarea pacienţilor se va face în funcţie de diagnosticul principal de la internare în secţia de profil;
- pacientul va fi obligatoriu igienizat înainte de a fi dus în secţie;
- pacientul va fi obligatoriu transportat însoţit de la internare în secţia respectivă de personal sanitar de la camera de gardă sau din secţie
9. Secţie
- respectarea programului de activitate; medicii din spital nu vor acorda consultaţii pe secţie şi în timpul programului de lucru din spital pentn1 pacienţii neinternaţi;
- foile de observaţie - completate zilnic de medicul de salon (cu excepţia zilelor nelucrătoare şi a sărbătorilor legale), astfel încât evoluţia să justifice medicaţia şi investigaţiile paraclinice;
- se va face confirmarea diagnosticului la 24 - 72 ore de la internare de către medicul de salon;
- medicul şef de secţie va analiza la 24 ore oportunitatea continuării spitalizării pentru toţi pacienţii internaţi;
- medicaţia prescrisă va fi acordată integral de spital pentru pacientul internat, indiferent de afecţiunile asociate; scrisă în foile de observaţie de medicul de salon sau rezident (sub supravegherea medicului de salon); medicaţia scrisă în condica de medicamente de medicul de salon sau rezident/cadru mediu (sub supravegherea medicului de salon);
- tratamentul per os va fi administrat fracţionat şi sub supravegherea cadrului mediu;
- pacientul valid va merge la explorările/investigaţiile din alte secţii însoţit de cel puţin un cadru mediu sau infirmier;
- personalul auxiliar care manipulează alimentele nu va mai efectua şi alte manevre de îngrijiri;
- să existe meniuri diferenţiate pe afecţiuni conform reglementărilor legale în vigoare. Structura cantitativă şi valoarea calorică a meniurilor se calculează de asistentul dietetician cu respectarea nevoilor medicale ale pacienţilor;
- meniurile diferenţiate pe categorii de afecţiuni vor fi afişate zilnic la sala de mese;
- să existe, să se respecte orarul de vizită pentru aparţinători şi să se impună vestimentaţia de protecţie;
- medicul de salon va comunica, prin scrisoare medicală, cu medicul de familie/medicul de specialitate din ambulatoriu care a trimis pacientul spre internare;
- la externare, medicul de salon va elibera pacienţilor care necesită reţetă gratuită/compensată conform legislaţiei în vigoare;
- drepturile şi obligaţiile pacienţilor - afişate vizibil pe fiecare secţie.
NOTĂ
Criteriile de calitate pentru actul medical vor fi elaborate de comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din România şi Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România şi se negociază cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.
Controlul respectării criteriilor de calitate a serviciilor medicale va fi coordonat de Serviciul Medical al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, de Colegiul Medicilor din România şi de Ordinul Asistenţilor Medicali din România.
PACHETUL DE SERVICII MEDICALE ÎN ASISTENTA MEDICALĂ DE URGENŢĂ ŞI TRANSPORT SANITAR
CAP. 1 Pachet de servicii medicale de bază în asistenţa medicală de urgenţă şi transport sanitar
A. Lista cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale majore decontate de casele de asigurări de sănătate
a) Catastrofe (asistenţă medicală de urgenţă "în masă")
b) Urgenţe colective (asistenţă medicală de urgenţă colectivă)
c) Urgenţe individuale (asistenţă medicală de urgenţă individuală) ca suspiciune a următoarelor stări morbide
1. Stop cardiorespirator (fibrilaţie/tahicardie ventriculară fără puls, asistolia, disociaţia electromecanică);
2. Accidente coronariene acute (angină instabilă, infarct miocardic acut);
3. Politraumatisme (accidente auto, casnice, incendii);
4. Colaps - şoc (traumatic, anafilactic, hipovolemic, cardiogen, toxico-septic);
5. Monotraumatisme grave (cranio-cerebrale, inclusiv traumatismele faciale cu interesarea globului ocular sau a căilor aeriene superioare, fractură de coloană vertebrală, inclusiv traumatismele gâtului cu interesarea căilor aeriene superioare, traumatisme toracice cu pneumotorax cu presiune sau tamponadă, traumatisme abdominale cu afectarea organelor abdominale, cu abdomen acut şi/sau şoc hipovolemic, traumatisme de bazin cu fractură de bazin sau ruptură de vezică urinară ori ureter, traumatisme de perineu şi/sau de organe genitale cu şoc hipovolemic);
6. Fracturi deschise ale membrelor cu afectarea pachetului vasculonervos;
7. Plăgi cu hemoragie masivă;
8. Hemoragii interne exteriorizate, masive, cu semne de şoc hipovolemic (epistaxis, hematemeză, hemoptizie, hematurie, metroragie, melenă, rectoragie);
9. Amputaţii de diferite segmente;
1O. Arsuri termice de gradele 1 şi 2, mai mari de 10% din suprafaţa corporală, şi arsuri termice de gradele 3 şi 4, indiferent de suprafaţă;
11. Arsuri chimice
12. Arsuri electrice
13. Accident cerebrovascular acut;
14. Tulburări paroxistice de ritm;
15. Bloc atrioventricular de gradul 3;
16. Criză de hipertensiune arterială cu complicaţii (edem pulmonar acut, encefalopatie hipertensivă);
17. Insuficienţă respiratorie acută (hipoxia hipoxică, hipoxia respiratorie - corp străin în căile aeriene superioare, edem laringian, astmul acut grav, bronhopneumonia, pleurezii cu lichid masiv, hipoxia cardiacă, şocul cardiogen, edem pulmonar acut, hipoxia anemică severă cu hemoglobina sub 7g/dL;
18. Embolie pulmonară;
19. Sincope;
20. Lipotimii;
21. Come;
22. Abdomen acut;
23. Pancreatită acută;
24. Septicemie;
25. Meningită la copii;
26. Encefalită;
27. Deshidratare severă;
28. Şoc hipotermie;
29. Tentative de suicid;
30. Intoxicaţii involuntare;
31. Supradozare droguri;
32. Convulsii;
33. Înec;
34. Electrocutare;
35. Viol;
36. Coagulopatii (trombocitopenii, hemofilii, epistaxis) cu hemoragii masive;
37. Sindrom de coagulare intravasculară diseminată;
38. Insuficienţă renală acută;
39. Sarcină ectopică ruptă;
40. Avort complicat cu infecţie sau cu şoc hemoragic;
41. Placentă praevia;
42. Apoplexie uteroplacentară;
43. Ruptură uterină;
44. Eclampsie şi preeclampsie;
45. II P - multipară, contracţii uterine dureroase, membrane rupte;
46. LVII contracţii uterine dureroase;
47. Atac de glaucom;
48. Dezlipire de retină;
49. Stări depresive severe;
50. Stări halucinante delirante;
51. Stări confuzionale;
52. Starea stuporoasă;
53. Ischemie acută periferică;
54. Stările de inconştienţă;
55. Dispneea;
56. Durerea toracică anterioară;
57. Tulburările de conducere cu afectarea funcţiei de pompă;
58. Stările febrile la nou-născut, sugar şi copil mic;
59. Solicitările pentru cazurile preluate din locurile publice;
60. Înţepătura de insecte sau muşcătura de şarpe, cu stare generală alterată.
B. Lista cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale de gradul 2 decontate de casele de asigurări de sănătate ca suspiciune a următoarelor stări morbide
1. Angină pectorală (în afară de angina instabilă);
2. Entorse;
3. Luxaţii;
4. Fracturi închise ale membrelor şi fără leziuni ale pachetului vasculonervos;
5. Reumatism articular acut în criză;
6. Sindroame de compresie şi/sau iritaţie radiculară (nevralgia cervicobrahială, lombalgie şi lombosciatică) în faza acută;
7. Artrite septice;
8. Arsuri termice de gradele 1 şi 2, sub 10% din suprafaţa corpului, cu localizări care fac imposibilă deplasarea;
9. Hemoragii interne exteriorizate, fără semne de şoc hipovolemic; 1O. Ischemie cerebrală tranzitorie;
11. Criză de hipertensiune arterială fără complicaţii;
12. Tromboflebită acută;
13. Arterită, fără sindromul de ischemie periferică acută, cu confirmare oscilometrică;
14. Corpi străini în nas, faringe, fără dispnee, la copii, corpi străini auriculari la copii până la 3 ani;
15. Insuficienţă cardiacă decompensată;
16. Colică biliară, renală, abdominală;
17. Sindrom subocluziv;
18. Hernii strangulate fără abdomen acut;
19. Apendicită acută fără abdomen acut;
20. Anurie;
21. Retenţie de urină;
22. Meningită la adulţi, holeră, difterie, tetanos, botulism, boală diuretică cu stare generală alterată;
23. Agitaţii psihomotorii sau catatonicii;
24. Politraumatisme minore;
25. Avort necomplicat;
26. Diabet zaharat decompensat;
27. Primipară contracţii uterine dureroase, sarcină până în luna a VII-a cu contracţii uterine dureroase;
28. Stare febrilă cu alterarea stării generale;
29. Afecţiuni reumatologice cronice confirmate în puseu inflamator, cu deficit motor al membrelor inferioare;
30. Ciroză hepatică decompensată.
C. Tipurile de transport sanitar decontate de casele de asigurări de sănătate
1. Transportul urgenţelor medico-chirurgicale;
2. Transportul bolnavilor cu boli infectocontagioase;
3. Transportul urgenţelor toxicologice voluntare sau involuntare;
4. Transportul urgenţelor apărute ca urmare a acţiunii agenţilor fizici, chimici, naturali (arsuri, înec, îngheţ), cu excepţia accidentelor de muncă;
5. Transportul urgenţelor ginecologice, obstetricale şi al gravidei în vederea naşterii;
6. Transportul accidentaţilor în urma unor accidente de circulaţie;
7. Transportul victimelor care apar în urma dezastrelor;
8. Transportul copiilor prematuri în condiţii corespunzătoare de la locul de naştere la unităţile sanitare de specialitate şi de la acestea la domiciliu;
9. Transportul la spital pentru internare sau investigaţii al persoanelor nedeplasabile: asiguraţii de orice vârstă cu insuficienţă motorie a trenului inferior din orice cauză, insuficienţă cardiacă clasa IV-NIHA, bolnavi în fază terminală numai la recomandarea medicului de familie sau a medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate;
10. Transportul la spital al nou-născutului şi al lehuzei care a născut la domiciliu;
11. Transportul de sânge şi derivate, ţesuturi şi organe în condiţii de urgenţă de la furnizor către unitatea spitalicească;
12. Transportul asiguraţilor dializaţi în vederea efectuării dializei, de la/la domiciliu;
13. Externarea bolnavilor cu fracturi ale membrelor inferioare imobilizate în aparate gipsate, ale centurii pelviene, coloanei vertebrale, bolnavi cu deficit motor neurologic major; asiguraţii care necesită transport la externare, nefiind transportabili cu mijloace de transport convenţionale, pot fi transportaţi inclusiv în alt judeţ, cu avizul casei de asigurări de sănătate cu care furnizorul de servicii de transport sanitar a încheiat contract;
14. Transportul medicului dus-întors în vederea constatării unui deces în zilele de vineri, sâmbătă, duminică şi în zilele de sărbători legale pentru eliberarea certificatului constatator al decesului în condiţiile prevăzute de lege, cu excepţia situaţiilor de suspiciune ce necesită expertiză medico-legală.
Tipurile de transport sanitar ce pot fi decontate de casele de asigurări de sănătate unităţilor specializate în efectuarea unor servicii de transport sanitar sunt cele prevăzute la pct. 12, cu condiţia ca acestea să îndeplinească criteriile de autorizare prevăzute de reglementările Ministerului Sănătăţii, precum şi cele de acreditare.
CAP. 2 Pachet minimal de servicii medicale în asistenţa medicală de urgenţă şi transport sanitar pentru persoanele care nu fac dovada calităţii de asigurat
Persoanele care nu fac dovada calităţii de asigurat beneficiază de serviciile medicale prevăzute la cap. I lit. A, B şi C, cu excepţia serviciilor prevăzute la pct. 11 de la lit. C.
CAP. 3 Pachet de servicii medicale în asistenţa medicală de urgenţă şi transport sanitar pentru persoanele care se asigură facultativ pentru sănătate
Persoanele care se asigură facultativ pentru sănătate beneficiază de serviciile medicale prevăzute la cap. I lit. A, B şi C.
ANEXA Nr. 24
MODALITATEA DE PLATĂ A SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ ŞI TRANSPORT SANITAR
ART. 1 Serviciile medicale de urgenţă şi transport sanitar prevăzute în pachetul de servicii de bază, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii pentru persoanele care se asigură facultativ pentru sănătate cuprinse în anexa nr.23 la ordin se asigură pe baza contractelor de furnizare de servicii medicale. La contractare se vor avea în vedere următorii indicatori
a) indicatori cantitativi
- numărul de kilometri echivalenţi pentru mediul urban, număr de kilometri efectiv realizaţi pentru mediul rural, numărul de mile marine sau numărul de ore de zbor;
- numărul de solicitări.
b) indicatori calitativi
- promptitudinea.
ART.2 (1) Suma contractată de către casele de asigurări de sănătate cu serviciile medicale specializate publice se stabileşte astfel
a) pentru serviciile de transport cu autovehicule, suma contractată este egală cu numărul de kilometri echivalenţi (dus-întors) pentru mediul urban şi număr de kilometri efectiv realizaţi pentru mediul rural estimaţi a fi parcurşi înmulţit cu tariful pe kilometru parcurs negociat între furnizori şi casele de asigurări de sănătate. Acest tarif se stabileşte în limita tarifului maxim prevăzut la art.8, astfel încât la unităţile la care se înregistrează timpi de aşteptare mai ridicaţi, respectiv distanţe parcurse mai mici, să se acorde tarife pe kilometru spre limita maximă, în vederea acoperirii cheltuielilor aferente timpului de aşteptare.
Pentru serviciile de transport aerian şi pe apă, suma contractată se calculează pe baza numărului de ore de zbor, respectiv a numărului de mile marine estimat, înmulţit cu tariful negociat pe ora de zbor, respectiv pe milă marină.
b) pentru serviciile medicale de urgenţă, suma contractată este egală cu numărul de solicitări estimate înmulţit cu tariful pe solicitare.
Tariful pe solicitare pentru serviciile efectuate cu mijloace de transport aeriene şi pe apă se negociază între casele de asigurări de sănătate şi furnizori, avându-se în vedere toate cheltuielile necesare acordării serviciilor medicale, cu excepţia celor aferente mijlocului de transport (cheltuieli de personal pentru conducătorul mijlocului de transport, combustibil, cheltuieli pentru întreţinerea şi repararea mijlocului de transport). La negocierea tarifului pe solicitare, pentru acoperirea cheltuielilor aferente timpului de aşteptare, casele de asigurări de sănătate vor avea în vedere şi frecvenţa solicitărilor. Tariful pe solicitare se poate renegocia trimestrial în raport de evaluarea trimestrială a indicatorilor efectiv realizaţi, în limita sumelor aprobate pentru această destinaţie.
Tariful pe solicitare pentru serviciile efectuate, pe fiecare tip de autovehicul prevăzut la art.7, se negociază între casele de asigurări de sănătate şi furnizori avându-se în vedere toate cheltuielile necesare acordării serviciilor
medicale, cu excepţia celor aferente mijlocului de transport (cheltuieli de personal pentru conducătorul mijlocului de transport, combustibil, cheltuieli pentru întreţinerea şi repararea mijlocului de transport).
Tariful pe solicitare negociat va avea în vedere şi frecvenţa solicitărilor, pentru acoperirea cheltuielilor aferente timpului de aşteptare. Tariful pe solicitare se poate renegocia trimestrial în raport de evaluarea trimestrială a indicatorilor efectiv realizaţi, în limita sumelor aprobate pentn1 această destinaţie.
(2) Suma contractată de casele de asigurări de sănătate cu unităţile specializate autorizate şi acreditate în efectuarea unor servicii de transport sanitar se stabileşte astfel
Suma contractată este egală cu numărul de kilometri echivalenţi (dus-întors) pentru mediul urban şi număr de kilometri efectiv realizaţi pentru mediul rural estimaţi a fi parcurşi înmulţit cu tariful pe kilometn1 parcurs negociat între furnizori şi casele de asigurări de sănătate. Acest tarif se stabileşte în limita tarifului maxim prevăzut la art.8, astfel încât la unităţile la care se înregistrează timpi de aşteptare mai ridicaţi, respectiv distanţe parcurse mai mici, să se acorde tarife pe kilometru spre limita maximă, pentru acoperirea cheltuielilor aferente timpului de aşteptare.
ART. 3 Medicul din cadrul serviciilor medicale specializate publice care acordă servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar eliberează prescripţii medicale cu contribuţie personală din partea asiguraţilor. Pentru persoanele prevăzute la art. 26 alin. (1) şi (2) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, medicii eliberează prescripţii medicale fără contribuţie personală, cu respectarea reglementărilor legale în vigoare.
Prescripţiile medicale se acordă numai pentru afecţiuni acute şi numai pentru o perioadă de până la 72 de ore la sfârşit de săptămână, respectiv vineri, sâmbătă, duminică, precum şi în zilele de sărbători legale, numai ca urmare a serviciului medical de urgenţă acordat. În perioada sfârşitului de săptămână, respectiv în zilele de vineri, sâmbătă, duminică şi în zilele de sărbători legale medicul care acordă servicii medicale de urgenţă poate elibera certificate constatatoare de deces în condiţiile prevăzute de lege, cu excepţia situaţiilor de suspiciune ce necesită expertiză medico-legală.
ART.4 Suma contractată anual de către serviciile medicale specializate publice şi unităţile specializate autorizate şi acreditate, cu casele de asigurări de sănătate se defalchează pe trimestre şi pe luni.
ART.5 (1) Decontarea serviciilor medicale de urgenţă şi de transport sanitar se face lunar, în raport cu numărul efectiv de kilometri echivalenţi parcurşi pentru mediul urban şi cu număr de kilometri realizaţi pentru mediul rural, mile marine efectiv parcurse, respectiv ore de zbor, şi tarifele negociate, precum şi cu numărul efectiv de solicitări şi tarifele negociate pe solicitare, în limita sumelor contractate. Trimestrial se face regularizare pentru perioada de la începutul anului până la sfârşitul trimestrului respectiv având în vedere încadrarea în sumele contractate.
(2) În situaţia în care, la regularizarea trimestrială, numărul total al kilometrilor echivalenţi parcurşi pentru mediul urban, numărul de kilometri efectiv realizaţi pentru mediul rural (indiferent de tipul autovehiculului folosit), numărul total al milelor marine parcurse, respectiv numărul total al orelor de zbor, realizate de la începutul anului până la sfârşitul trimestrului respectiv este mai mare decât numărul contractat, casele de asigurări de sănătate decontează nivelul realizat al acestora (dar nu mai mult de 21%) numai dacă depăşirea este justificată, cu încadrarea în suma aferentă serviciilor medicale de urgenţă şi de transport sanitar aprobată pentru această destinaţie la nivelul casei de asigurări de sănătate.
(3) În situaţia în care la regularizarea trimestrială, numărul total al kilometrilor echivalenţi parcurşi pentru mediul urban, numărul de kilometri efectiv realizaţi pentru mediul rural (indiferent de tipul autovehiculului folosit), numărul total al milelor marine parcurse, respectiv numărul total al orelor de zbor, realizate de la începutul anului până la sfârşitul trimestrului respectiv este mai mic decât numărul contractat, casele de asigurări de sănătate decontează nivelul realizat al acestora.
(4) În situaţia în care la regularizarea trimestrială, numărul solicitărilor rezolvate de la începutul anului până la sfârşitul trimestrului respectiv este mai mare decât numărul solicitărilor contractate, casele de asigurări de sănătate pot deconta numărul solicitărilor rezolvate numai dacă depăşirea este justificată, (dar nu mai mult de 21%) cu încadrarea în suma aferentă serviciilor medicale de urgenţă şi de transport sanitar aprobată pentru această destinatie la nivelul casei de asigurări de sănătate.
(5) În situaţia în care la regularizarea trimestrială, numărul solicitărilor rezolvate de
la începutul anului până la sfârşitul trimestrului respectiv este mai mic decât numărul solicitărilor contractate, casele de asigurări de sănătate decontează la nivelul numărului de solicitări rezolvate şi la tariful negociat.
(6) Lunar, casele de asigurări de sănătate alocă până la data de 10 a lunii următoare celei pentru care se face plata sumele corespunzătoare serviciilor medicale de urgenţă şi transport sanitar realizate conform indicatorilor specifici, în limita sumelor contractate. Pentru fiecare lună, casele de asigurări de sănătate vor efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1 - 15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate, pe baza facturii şi a documentelor însotitoare.
'
ART.6 La decontare, casele de asigurări de sănătate vor avea în vedere ş1 indicatorul calitativ "promptitudinea". Promptitudinea reprezintă timpul de la primirea apelului până la ajungerea la locul solicitării. Pentru urgenţele majore din mediul urban timpul maxim este de 15 minute. Pentru urgenţele majore din mediul rural şi pentru urgenţele de gradul 2 atât din mediul urban, cât şi din mediul rural, indicatorul calitativ "promptitudinea" se negociază între furnizorii de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar şi casele de asigurări de sănătate. Gradul de realizare a acestui indicator se calculează ca raport între numărul de solicitări ce s-au încadrat în timpul maxim de ajungere la locul solicitării şi numărul total de solicitări. În cazul neîndeplinirii acestui indicator, suma cuvenită în raport cu numărul de kilometri parcurşi şi cu numărul de solicitări se diminuează cu 1% pentru o
nerealizare de 10 - 15% şi cu 2% pentru o nerealizare de 15 - 25%. Pentru nerealizări mai mari de 25%, diminuarea este de 5%.
ART.7 Autovehiculele şi alte mijloace de transport destinate asistenţei medicale de urgenţă şi de transport sanitar, conform normelor CEN 1789/1999
a) ambulanţe de resuscitare şi terapie intensivă (ARTI - tip C) destinate asistenţei medicale de urgenţă, stabilizării avansate a funcţiilor vitale şi transportului pacienţilor în cazul urgenţelor majore;
b) ambulanţe de urgenţă şi resuscitare (AUR - ARTI tip B) destinate asistenţei medicale de urgenţă, stabilizării avansate a funcţiilor vitale şi transportului pacienţilor în cazul urgenţelor majore şi al urgenţelor de gradul 2;
c) ambulanţe medicalizate pentru asistenţă medicală, susţinerea bazală a funcţiilor vitale şi transportul pacienţilor cu afecţiuni care nu constituie urgenţe majore;
d) ambulanţe Al şi A2 destinate asistenţei medicale şi transportului pacienţilor;
e) ambulanţe de transport utilizate de unităţile specializate;
f) mijloace de transport pe apă;
g) mijloace de transport aerian.
ART.8 Tarifele maximale/km echivalent, respectiv km efectiv realizat pentru
a) ARTI - TIP C şi AUR tip B 13.300 lei
b) Al şi A2 12.900 lei
c) Ambulanţe medicalizate/ambulanţe de transport
utilizate de unităţile specializate 8.500 lei Tarifele de la lit.a) - c) se majorează în perioada de iarnă cu 20%.
Numărul de km echivalenţi se stabileşte conform reglementărilor legale în vigoare.
ART.9 Casele de asigurări de sănătate şi direcţiile de sănătate publică au obligaţia de a organiza trimestrial sau ori de câte ori este nevoie întâlniri cu medicii de specialitate din cadrul serviciilor medicale specializate publice pentn1 a analiza aspecte privind calitatea serviciilor medicale din asistenţa medicală de urgenţă şi transport sanitar, precum şi respectarea prevederilor actelor normative în vigoare. Acestea vor informa asupra modificărilor apărute în actele normative şi vor stabili împreună cu medicii de specialitate din cadrul serviciilor medicale specializate publice măsurile ce se impun pentru îmbunătăţirea activităţii. Neparticiparea medicilor la aceste întâlniri nu îi exonerează de răspunderea nerespectării hotărârilor luate cu acest prilej.
ANEXA Nr. 25
ART. 5 Durata prezentului contract se poate prelungi prin acordul părţilor în situaţia prelungirii duratei de aplicabilitate a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005.
V. Obligaţiile părţilor
ART. 6 Casa de asigurări de sănătate are următoarele obligaţii
a) să încheie contracte numai cu serviciile medicale specializate publice/unităţile specializate, autorizate şi acreditate şi să facă publică lista acestora pentru informarea asiguraţilor;
b) să controleze furnizarea serviciilor medicale de urgenţă şi transport sanitar, care fac obiectul contractelor încheiate pe baza documentelor justificative;
c) să verifice prescrierea medicamentelor de către serviciile medicale specializate publice în conformitate cu reglementările în vigoare;
d) să deconteze furnizorilor de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea serviciilor medicale de urgenţă şi transport sanitar contractate efectuate şi raportate, pe baza facturii însoţită de desfăşurătoarele privind activitatea realizată, prezentate atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
e) să asigure un sistem permanent de informare a asiguraţilor asupra mijloacelor de păstrare a sănătăţii, în vederea reducerii şi evitării cauzelor de îmbolnăvire;
f) să utilizeze un sistem informatic unitar şi confidenţial corespunzător asigurării cel puţin a unei evidenţe primare privind diagnosticul şi terapia aplicată fiecărui asigurat;
g) să monitorizeze numărul serviciilor medicale de urgenţă şi transport sanitar acordate de către furnizorii cu care se află în relaţii contractuale.
h) să informeze permanent furnizorii de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar, asupra condiţiilor de contractare.
i) să deconteze serviciilor medicale specializate publice/unităţilor specializate în primele 1O zile ale lunii următoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale de urgenţă şi transport sanitar acordate asiguraţilor în luna precedentă, în baza facturii şi a documentelor însoţitoare, cu încadrarea în sumele negociate şi contractate. Pentru fiecare lună, casele de asigurări de sănătate vor efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1 - 15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate pe baza facturii şi a documentelor însot,itoare.
j) să deconteze furnizorilor de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar serviciile medicale de urgenţă şi transport sanitar acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul.
ART.7 Furnizorul de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar are următoarele obligaţii
a) să respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale de urgenţă şi transport sanitar furnizate şi a activităţii desfăşurate;
b) să informeze asiguraţii despre pachetul de servicii de bază, pachetul minimal de servicii medicale şi pachetul de servicii pentru persoanele asigurate facultativ, obligaţiile furnizorului de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate precum şi obligaţiile asiguratului;
c) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
d) să factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar; factura va fi însoţită de desfăşurătoarele privind activităţile realizate, care cuprind şi codul numeric personal al asiguraţilor care au beneficiat de serviciile medicale de urgenţă şi transport sanitar raportate, atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Desfăşurătoarele se stabilesc prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi se pun la dispoziţia furnizorilor de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru conduce la măsuri mergând până la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar;
e) să raporteze caselor de asigtu-ări de sănătate şi direcţiilor de sănătate publică datele necesare pentru urmărirea desfăşurării activităţii în asistenţa medicală, potrivit formularelor de raportare stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;
f) să completeze corect şi la zi formularele tipizate din sistemul informaţional al Ministerului Sănătăţii cu datele corespunzătoare activităţii desfăşurate;
g) să respecte programul de lucru pe care să-l afişeze la loc vizibil şi să-l comunice caselor de asigurări de sănătate şi direcţiilor de sănătate publică;
h) să anunţe casa de asigurări de sănătate despre orice modificare privind condiţiile obligatorii care au stat la baza încheierii contractului şi să îndeplinească în permanenţă aceste condiţii pe durata derulării contractelor;
i) să respecte prevederile actelor normative referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate; furnizorilor li se recomandă participarea la acţiunile de instruire organizate de casele de asigurări de sănătate şi de direcţiile de sănătate publică.
j) să furnizeze tratamentul adecvat şi să prescrie medicamentele prevăzute în Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman, conform reglementărilor în vigoare ca urmare a unui act medical propriu şi numai pentru afecţiuni care intră în competenţă conform autorizaţiei de liberă practică; medicamentele prescrise trebuie să fie în concordanţă cu diagnosticul;
k) să nu refuze acordarea asistenţei medicale în caz de urgenţă medico chirurgicală ori de câte ori se solicită;
1) să acorde servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar tuturor asiguraţilor fără nici o discriminare folosind formele cele mai eficiente de tratament;
m) să afişeze într-un loc vizibil numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală;
n) să solicite documentele care atestă calitatea de asigurat, în condiţiile prevăzute în norme;
o) să acorde îngrijiri medicale de urgenţă şi transport sanitar, în caz de boală sau accident, din momentul solicitării sau de la locul accidentului şi până la rezolvarea stării de urgenţă, în limita competenţelor;
p) să asigure prezenţa personalului medico-sanitar din unităţile specializate în orice situaţie care necesită acordarea serviciilor medicale de urgenţă majoră;
q) să informeze unitatea sanitară la care transportă pacientul despre investigaţiile şi tratamentele efectuate;
r) să elibereze adeverinţe medicale de urgenţă, certificate constatatoare de deces, prescripţii medicale, după caz, conform normelor;
s) să asigure servicii medicale de urgenţă utilizând mijlocul de transport adecvat şi echipamentul corespunzător situaţiei respective;
t) să introducă monitorizarea apelurilor astfel încât să fie respectată şi urmărită promptitudinea la solicitare, stabilită conform normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005;
u) să ajungă la caz în timpul stabilit, conform normelor în vigoare emise de Ministerul Sănătăţii.
v) să acorde servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul.
VI. Modalităţi de plată
ART. 8 Plata serviciilor medicale de urgenţă şi transport sanitar se face pe baza următorilor indicatori
a) număr de km echivalenţi parcurşi (dus-întors) în mediul urban;
b) număr de km efectiv realizaţi în mediul rural;
c) număr de ore de zbor;
d) număr de mile parcurse ;
e) tarif negociat pe km parcurs/milă parcursă/ora de zbor;
f) număr de solicitări;
g) tarif pe solicitare negociat.
Suma contractată pentru serviciile de transport
Tipul
Număr de km
Număr de km
Tarif/km
Suma
Autovehi
echivalenţi
realizaţi în
negociat*)
culului
în
mediul rural
mediul urban
(estimaţi)
(estimaţi)
Cl
C2
C3
C4
C5=C2xC4+C3xC4
Total
X
*) Tariful/km negociat pe fiecare tip de autovehicul nu poate fi mai mare decât tariful/km echivalent respectiv realizat în mediul rural, prevăzut în anexa nr. 24 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005.
Tipul
Număr de mile
Tarif/milă marină
Suma
ambarcaţiunii
marine parcurse
negociat
Total: X
Tipul
Număr de ore
Tarif/oră de zbor
Suma
aeronavei
de zbor
negociat
Total: X
Tipuri de mijloc Nr. solicitări Tarif/solicitare de transport pe tip de mijloc negociat
transport
Suma contractată
Cl C2 C3 C4 = C2 x C3
Total: X
Decontarea serviciilor medicale de urgenţă şi transport sanitar se face conform art.
5 şi 6 din anexa nr.24 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005.
ART. 9 Suma contractată aferentă serviciilor medicale de urgenţă şi transport sanitar se defalchează pe trimestre şi pe luni.
ART. 10 (1) Lunar, până la data de .......... a lunii următoare celei pentru care se face plata, casa de asigurări de sănătate decontează contravaloarea serviciilor medicale de urgenţă şi transport sanitar în baza facturii şi a desfăşurătorului, în limita sumelor contractate.
(2) Lunar, casa de asigurări de sănătate alocă până la data de 1O a lunii următoare celei pentru care se face plata sumele corespunzătoare serviciilor medicale de urgenţă şi transport sanitar realizate, conform indicatorilor specifici, în limita sumelor contractate. Pentru fiecare lună, casele de asigurări de sănătate vor efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1 - 15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate, pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare.
(3) Trimestrial, până la data de ......... a lunii următoare încheierii trimestrului se fac regularizările şi decontările, ţinându-se seama de realizarea indicatorilor trimestriali comparativ cu cei contractati.
(4) În situaţia în care, la 'regularizarea trimestrială, numărul total al kilometrilor echivalenţi parcurşi pentru mediul urban, numărul de kilometri efectiv realizaţi pentru mediul rural (indiferent de tipul autovehiculului folosit), numărul total al milelor marine parcurse, respectiv numărul total al orelor de zbor, realizate de la începutul anului până la sfârşitul trimestrului respectiv este mai mare decât numărul contractat, casele de asigurări de sănătate decontează nivelul realizat al acestora (dar nu mai mult de 21%) numai dacă depăşirea este justificată, cu încadrarea în suma aferentă serviciilor medicale de urgenţă şi de transport sanitar aprobată pentru această destinaţie la nivelul casei de asigurări de sănătate.
(5) În situaţia în care la regularizarea trimestrială, numărul total al kilometrilor echivalenţi parcurşi pentru mediul urban, numărul de kilometri efectiv realizaţi pentru mediul rural (indiferent de tipul autovehiculului folosit), numărul total al milelor marine parcurse, respectiv numărul total al orelor de zbor, realizate de la începutul anului până la sfârşitul trimestrului respectiv este mai mic decât numărul contractat, casele de asigurări de sănătate decontează nivelul realizat al acestora.
(6) În situaţia în care la regularizarea trimestrială, numărul solicitărilor rezolvate de la începutul anului până la sfârşitul trimestrului respectiv este mai mare decât numărul solicitărilor contractate, casele de asigurări de sănătate pot deconta numărul solicitărilor rezolvate numai dacă depăşirea este justificată, (dar nu mai mult de 21%) cu încadrarea în suma aferentă serviciilor medicale de urgenţă şi de transport sanitar aprobată pentru această destinaţie la nivelul casei de asigurări de sănătate.
(7) În situaţia în care la regularizarea trimestrială, numărul solicitărilor rezolvate de la începutul anului până la sfârşitul trimestrului respectiv este mai mic decât numărul solicitărilor contractate, casele de asigurări de sănătate decontează la nivelul numărului de solicitări rezolvate şi la tariful negociat.
ART. 11 Plata serviciilor medicale de urgenţă şi transport sanitar se face în contul nr.: ....................... deschis la Trezoreria statului sau în contul nr. deschis la
Banca ......................., la data de .........................
VII. Calitatea serviciilor medicale
ART. 12 Serviciile medicale de urgenţă şi transport sanitar furnizate în baza prezentului contract trebuie să respecte criteriile de calitate elaborate de organismele abilitate de lege.
VIII. Răspunderea contractuală
ART. 13 Pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale partea în culpă datorează daune-interese.
ART. 14 Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar cu care casa de asigurări de sănătate a încheiat contract este direct răspunzător de corectitudinea datelor raportate.
IX. Clauza specială
ART. 15 Orice împrejurare independentă de voinţa părţilor, intervenită după data semnării contractului şi care împiedică executarea acestuia, este considerată forţă majoră şi exonerează de răspundere partea care o invocă. Sunt considerate forţă majoră, în sensul acestei clauze, împrejurări ca: război, revoluţie, cutremur, marile inundaţii, embargo.
Partea care invocă forţa majoră trebuie să anunţe cealaltă parte în termen de 5 zile de la data apariţiei respectivului caz de forţă majoră şi, de asemenea, de la încetarea acestui caz.
Dacă nu procedează la anunţarea în termenele prevăzute mai sus a începerii şi încetării cazului de forţă majoră, partea care îl invocă suportă toate daunele provocate celeilalte părţi prin neanunţarea în termen.
În cazul în care împrejurările care obligă la suspendarea executării prezentului contract se prelungesc pe o perioadă mai mare de 6 luni, fiecare parte poate cere rezoluţiunea contractului.
X. Încetarea şi rezilierea contractului
ART. 16 Contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a caselor de asigurări de sănătate, în termen de 1O zile calendaristice de la data constatării în următoarele situaţii
a) dacă furnizorul de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;
b) dacă din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;
c) ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare, expirarea termenului de valabilitate a acesteia sau încetarea acreditării furnizorului;
d) nerespectarea termenelor de raportare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate, pe baza documentelor de raportare, pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru;
e) nerespectarea obligaţiilor contractuale, constatată cu ocazia controlului efectuat de instituţiile abilitate să efectueze acest control;
t) neanunţarea casei de asigurări de sănătate cu privire la orice modificare în legătură cu condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de fumizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar în termen de 1O zile lucrătoare.
g) refuzul furnizorului de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar de a pune la dispoziţia organelor de control actele de evidenţă a serviciilor furnizate şi documentele justificative în baza cărora se decontează serviciile raportate.
ART. 17 Contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar încheiat cu casa de asigurări de sănătate încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele situat,ii
a) furnizorul de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar se mută din teritoriul de funcţionare;
b) încetare prin faliment, dizolvare, lichidare, desfiinţare sau reprofilare, după
caz;
c) încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
d) acordul de voinţă al părţilor;
e) denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al
furnizorului de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.
ART. 18 Situaţiile prevăzute la art. 16 şi la art. 17 lit. b) se constată de către casa de asigurări de sănătate, din oficiu, prin organele sale abilitate sau la sesizarea oricărei persoane interesate.
XI. Corespondenţa
ART. 19 Corespondenţa legată de derularea prezentului contract se efectuează în scris prin scrisori recomandate cu confirmare de primire, prin fax sau direct la sediul părţilor.
Fiecare parte contractantă este obligată ca în termen de 3 zile din momentul în care intervin modificări ale datelor ce figurează în prezentul contract să notifice celeilalte părţi contractante schimbarea survenită.
XII. Modificarea contractului
ART. 20 Prezentul contract se poate modifica prin negociere şi acord bilateral, la iniţiativa oricărei părţi contractante, sub rezerva notificării scrise a intenţiei de modificare şi a propunerilor de modificare cu cel puţin ..... zile înaintea datei de la care se doreşte modificarea.
Modificarea se face printr-un act adiţional, semnat de ambele părţi, şi este anexă a acestui contract.
ART. 21 (1) În condiţiile apariţiei unor noi acte normative în materie, care intră în vigoare pe durata derulării prezentului contract, clauzele contrare se vor modifica şi se vor completa în mod corespunzător.
(2) Pe parcursul derulării prezentului contract, valoarea contractuală poate fi majorată prin acte adiţionale, după caz, în condiţiile aplicării art. 33 din Legea nr. 511/2004 a bugetului de stat pe anul 2005, în limita fondului aferent asistenţei medicale de urgenţă şi transport sanitar, avându-se în vedere condiţiile de contractare a sumelor iniţiale.
ART. 22 Dacă o clauză a acestui contract ar fi declarată nulă, celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de această nulitate. Părţile convin ca orice clauză declarată nulă să fie înlocuită printr-o altă clauză care să corespundă cât mai bine cu putinţă spiritului contractului.
Dacă expiră termenul de valabilitate al autorizaţiei sanitare de funcţionare pe durata prezentului contract, toate celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de nulitate, cu condiţia reînnoirii autorizaţiei sanitare de funcţionare pe toată durata de valabilitate a contractului.
XIII. Soluţionarea litigiilor
ART. 23 (1) Litigiile născute în legătură cu încheierea, executarea, modificarea şi încetarea ori alte pretenţii decurgând din prezentul contract vor fi supuse unei proceduri prealabile de soluţionare pe cale amiabilă.
(2) Litigiile nesoluţionate conform alin. (1) sunt de competenţa Comisiei Centrale de Arbitraj, care va soluţiona cauza potrivit legii.
ART. 24 Hotărârile Comisiei Centrale de Arbitraj pot fi atacate la instanţele judecătoreşti competente.
XIV. Alte clauze
Prezentul contract de furnizare a serviciilor medicale de urgenţă şi transport sanitar în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate a fost încheiat azi , în două
exemplare a câte ......... pagini fiecare, câte unul pentru fiecare parte contractantă.
CASA DE
ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE FURNIZOR DE SERVICII MEDICALE DE URGENŢĂ ŞI TRANSPORT SANITAR
Preşedinte - Director general, Reprezentant legal, Director adjunct economic,
Director adjunct relaţii contractuale,
Vizat Oficiul juridic
PACHET DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ PENTRU ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU
LEI
!Nr.
I
SERVICIU
DE
ÎNGRIJIRE
MEDICALĂ
LA
DOMICILIU
I
TARIF
I
Iert.
I
I
I
1 1
Monitorizarea parametrilor fiziologici: temperatură+ respiraţie
I
I I
11.000
Monitorizarea parametrilor fiziologici: puls+ TA
I
I
11.000
Monitorizarea parametrilor fiziologici: diureză+ scaun
!
I
8.0oo
Administrarea medicamentelor intramuscular*
!
I
23.000
Administrarea medicamentelor intravenos sub supravegherea medicului*
!
I
I
38.ooo
Administrarea medicamentelor intravezical pe sondă vezicală
I
I
I
30.000
Administrarea medicamentelor prin perfuzie endovenoasă I
sub supravegherea medicului* I 83.000
1
Recoltarea produselor biologice I 30.000
I
I 1 I
I I
I I
I 2 I
I I
I 3 I
I I
I 4 I
I I
I 5 I
I I
I I
I 6 I
I I
I I
I 7 ! I
I l I
I 1 I
I 8 ! I
I
9
!Alimentarea artificială pe sondă
gastrică şi educarea
I
I
I
!asiguratului/aparţinătorilor
I
45.000
I
I
I
10
!1A-li-me-nt-ar-e-a -pa-si,v-ă,-i,nc-l-us-iv-a-d-mi-ni-st-ra-r-ea-m-ed-i-ca-me-nt-e-lo-r 1I
II
I
lper os, pentru bolnavii cu tulburări de deglutiţie I
53.000
I
I
I
I
11
1 1
!Clismă cu scop terapeutic I
1 1
27.000
I
I
I
I
12
!Spălătură
vaginală
în
cazuri
de
deficit
motor
I
27.000
I
I
1
1
I
I
I
13 !Manevre terapeutice pentru evitarea escarelor de decubit: Imobilizare, masaj, aplicaţii medicamentoase, utilizarea
I
I
I
I
I
!colacilor de cauciuc şi a rulourilor
I
60.000
I
I
I
I
I
14
Manevre terapeutice pentru evitarea complicaţiilor
I
I
pulmonare: schimbarea poziţiei, tapotaj, fizioterapie
I
I
respiratorie
I
53.000
I
I I I
15
Îng-ri-jir-ea-pl-ăg-ilo-r -sim-pl-e I
53.000 II
16
- 1
Îngrijirea plăgilor suprainfectate I
I
75.000 I
17
-În,g_ri-ji-r,ea--es-c,ar-e-lo-r-m-ul-t,ip,l-e I
75.000
II
18
- 1
Îngrijirea stomelor I
45.000 II
19
În-gr-ij-ir-e-a cfi,s-tu,le-lo-r 1I
53.000 II
20
!În-gr-ij-ir-ea-t-ub-ul-ui-,de-d-re-n I
1-;c- 1
45.000 II
I
I 21 !Îngrijirea canulei traheale şi instruirea asiguratului I 45.000 I
I 22 !Monitorizarea dializei peritoneale 45.000
I ! -------
I1 23 !!Aplicarea de pampers, ploscă, bazinet**
30.000
* În afara injectiilor şi perfuziilor cu produse de origine umană
** În tariful se;viciului nu este inclus costul pampersului.
NOTĂ
În tarife sunt incluse şi coshirile materialelor sanitare utilizate pentru realizarea serviciului de îngrijire la domiciliu.
MODALITĂŢILE DE PLATĂ A SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU
ART. 1 (1) Serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu se acordă de către furnizori de îngrijiri medicale la domiciliu persoane fizice sau juridice autorizate şi acreditate în condiţiile legii, pentru acordarea acestor tipuri de servicii, de către cabinetele medicilor de familie, pe bază de recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu, ţinând seama de starea de sănătate a asiguratului şi de gradul de dependenţă al acestuia, în baza contractelor încheiate de aceştia cu casele de asigurări de sănătate.
(2) Recomandarea pentru efectuarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu se face de către medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate şi de către medicii de specialitate, la externarea asiguraţilor din spitale, aflaţi în relaţii contractuale cu casa de asigurări de sănătate, conform modelului prezentat în anexa nr. 28 la ordin, în funcţie de patologia bolnavului şi gradul de dependenţă al acestuia. Medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate recomandă îngrijiri medicale la domiciliu pentru asiguraţii aflaţi în fază terminală ca urmare a unor afecţiuni oncologice sau AVC. În funcţie de gradul de dependenţă, bolnavul poate fi
a) total dependent - pacientul care nu poate îndeplini trei sau mai multe activităţi zilnice de bază fără ajutorul altei persoane şi are nevoie de îngrijire medicală;
b) parţial dependent - pacientul care nu poate îndeplini cel puţin două activităţi zilnice de bază fără ajutorul altei persoane şi din cauza stării de sănătate are nevoie de îngrijire medicală;
c) independent - pacientul care îndeplineşte activităţile zilnice de bază fără ajutorul
altei persoane dar care, datorită afecţiunii cronice acute, necesită următoarele servicii de îngrijire medicală la domiciliu: îngrijirea stomelor, îngrijirea canulei traheale, îngrijirea plăgii postoperatorii şi tratament parenteral.
(3) Recomandarea pentru îngrijiri medicale la domiciliu se eliberează în trei exemplare, din care un exemplar rămâne la medic. Un exemplar împreună cu o cerere de acordare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu se depune de către asigurat sau aparţinătorul legal al acestuia la casa de asigurări de sănătate la care se află în evidenţă asiguratul, iar un exemplar rămâne la asigurat, urmând a fi predat furnizorului de îngrijiri medicale la domiciliu care îi va acorda serviciile respective, dacă cererea a fost aprobată.
(4) Cererea şi recomandarea primită de către casa de asigurări de sănătate este analizată de către aceasta într-un interval de 24 de ore de la data depunerii de către asigurat sau aparţinător şi este aprobată în limita sumei prevăzute pentru această destinaţie, casa de asigurări de sănătate fiind obligată să transmită asiguratului prin adresă scrisă, expediată prin poştă, răspunsul la cerere în termen de maximum 24 de ore de la data luării deciziei. Casa de asigurări de sănătate va verifica şi numărul de zile de îngrijiri medicale la domiciliu de care a beneficiat asiguratul respectiv în ultimele 11 luni, astfel încât să nu se depăşească numărul de zile prevăzut la art.2 alin.(2).
(5) Asiguratul sau aparţinătorul, pe baza cererii aprobate de casa de asigurări de sănătate se adresează unui furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu acreditat, aflat în relaţii contractuale cu casa de asigurări de sănătate şi care este inclus în lista de furnizori pusă la dispoziţie de către aceasta.
ART. 2 (1) Lista serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu şi tarifele aferente sunt prezentate în anexa nr. 26 la ordin.
(2) Perioada pentru care un asigurat poate beneficia de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu se stabileşte de medicul care a făcut recomandarea, cu obligativitatea precizării ritmicităţii/periodicităţii serviciilor, consemnate în formularul "Recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu" dar nu mai mult de 56 zile calendaristice/an în una sau mai multe etape (seturi de îngrijire). Fiecare set nou de îngrijire se recomandă utilizând o nouă foaie de recomandare.
ART. 3 Furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu acordă servicii conform unui plan de îngrijiri în conformitate cu recomandările făcute de către medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate şi din spital, zilnic, inclusiv sâmbăta, duminica şi în timpul sărbătorilor legale.
ART. 4 Furnizorul de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu completează pentru fiecare asigurat căruia îi acordă servicii o fişă de îngrijire care conţine datele de identitate ale acestuia, tipul serviciilor de îngrijiri medicale acordate, data şi ora la care acestea au fost efectuate, semnătura asiguratului sau aparţinătorului care confirmă efectuarea acestor servicii.
ART. 5 (1) În baza fişelor de îngrijiri medicale la domiciliu, pentru serviciile medicale acordate în decursul unei luni calendaristice, furnizorul întocmeşte factura lunară şi desfăşurătorul lunar al serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu aprobate.
(2) Furnizorul depune la casele de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală factura lunară însoţită de copiile fişelor de îngrijiri medicale şi desfăşurătorul în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare celei pentru care se face decontarea.
(3) Decontarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu se face în funcţie de numărul serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu realizate lunar în limita celor aprobate de casa de asigurări de sănătate pentru fiecare caz aprobat şi de tariful pe serviciu de îngrijiri medicale la domiciliu.
ART. 6 Acordarea de îngrijiri medicale la domiciliu în baza contractelor încheiate de reprezentanţii legali ai cabinetelor medicilor de familie cu casele de asigurări de sănătate se face fără a fi încălcate obligaţiile acestora prevăzute în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.
ART. 7 (1) În cazul erorilor de calcul constatate la raportarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu, fondul aferent acestor servicii din trimestrul în care se constată
eroarea, se majorează sau se diminuează cu suma corespunzătoare erorilor constatate în trimestrul anterior.
(2) În situaţia în care, după încheierea anului financiar precedent, se constată erori de calcul aferente acestuia, sumele plătite în plus sau în minus se regularizează conform legii.
ART. 8 Casele de asigurări de sănătate şi direcţiile de sănătate publică au obligaţia de a organiza trimestrial (sau ori de câte ori este nevoie) întâlniri cu furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu pentru a analiza aspecte privind calitatea serviciilor medicale precum şi respectarea prevederilor actelor normative în vigoare. Acestea vor informa asupra modificărilor apărute în actele normative şi vor stabili împreună cu furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu, măsurile ce se impun pentru îmbunătăţirea activităţii. Neparticiparea furnizorilor la aceste întâlniri nu îi exonerează de răspunderea nerespectării hotărârilor luate cu aceste prilej.
ANEXA Nr. 28
Furnizorul de servicii medicale din ambulatoriul de specialitate/unitatea sanitară cu paturi (spitalul)
Nr.contract ............ încheiat cu Casa de Asigurări de Sănătate ...................................
RECOMANDARE PENTRU ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU
1. Numele şi prenumele asiguratului ........................................
2. Domiciliul ..............................................................
3. Codul numeric personal al asiguratului ..................................
4. Diagnosticul medical .......................................
5. Servicii de îngrijiri medicale recomandate
(din anexa nr. 26 la ordin) periodicitate/ritmicitate
a)................................. ..............................
b) ................................. ..............................
c) ................................. ..............................
d) ································· ·····•····•••··•••••·····•····
6. Perioada pentru care asiguratul poate beneficia de îngrijiri medicale la dOmI•C·l11·U*): .............................
7. Numele medicului ........................................................
8. Codul medicului .........................................................
Ştampila secţiei din care se externează asiguratul şi semnătura şefului de secţie
Data ....................................
Semnătura şi parafa medicului care a avut în îngrijire asiguratul internat
Ştampila furnizorului de servicii medicale din ambulatoriul
de specialitate
Data ...................................
Semnătura şi parafa medicului din ambulatoriul de specialitate
*) Nu poate fi mai mare de 56 de zile calendaristice/an în una sau mai multe etape (seturi de îngrijire)
ANEXA Nr. 29
CONTRACT DE FURNIZARE
de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu
I. Părţile contractante
Casa de asigurări de sănătate ........................, cu sediul în municipiul/oraşul
...................., str. ......................... nr....., judeţul/sectorul ............., telefon ,
fax ................, reprezentată prin preşedinte - director general ......................... şi furnizorul de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu
Unitatea specializată/cabinet medic de familie pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu: ......................................................... reprezentată prin
............................... Certificatul de înregistrare în registrul unic al cabinetelor medicale/actul de înfiinţare sau organizare nr..............., cu autorizaţie sanitară de funcţionare nr. ............., dovada de acreditare nr. ............ .............., autorizaţia de
liberă practică pentru personalul angajat. ..................................
Persoana fizică ..........................................cu dovada de acreditare nr şi
autorizaţie de liberă practică în domeniul îngrijirilor medicale la domiciliu nr.
având sediul în municipiul/oraşul ......................., str. ............................ nr....., bl. ,
sc. ...., et. ...., ap. ...., judeţul/sectorul ..............., telefon ............, cont nr.
..............................., deschis la Trezoreria statului sau cont nr. , deschis
la Banca ........................, cod fiscal /autorizaţie de liber profesionist. ,
dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical ................................
II. Obiectul contractului
ART. 1 Obiectul prezentului contract îl constituie furnizarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu, conform Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005 şi a normelor metodologice de aplicare a acestuia.
III. Serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu furnizate
ART. 2 Furnizontl prestează servicii de îngrijiri medicale la domiciliul asiguraţilor, cuprinse în anexa nr. 26 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005.
ART. 3 (1) Furnizarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu se face de către următorii furnizori
1 ,
2 ,
3......................................... .
(2) Serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu furnizate sunt cele aprobate de casa de asigurări de sănătate.
IV. Durata contractului
ART. 4 Prezentul contract este valabil de la data încheierii până la data de 31 decembrie 2005.
ART. 5 Durata prezentului contract se poate prelungi prin acordul părţilor pe toată durata de aplicabilitate a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005.
V. Obligaţiile părţilor
A. Obligaţiile casei de asigurări de sănătate
ART. 6 Casa de asigurări de sănătate are următoarele obligaţii
a) să încheie contracte numai cu furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, autorizaţi şi acreditaţi şi să facă publică lista acestora pentru informarea asiguraţilor;
b) să controleze furnizarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu care fac obiectul contractelor încheiate pe baza documentelor justificative corespunzătoare;
c) să deconteze furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu contractate efectuate şi raportate, pe baza facturii însoţită de copiile fişelor de îngrijiri medicale la domiciliu şi de desfăşurătoarele privind activitatea realizată, prezentate atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
d) să utilizeze un sistem informatic unitar şi confidenţial corespunzător asigurării cel puţin a unei evidenţe primare privind diagnosticul şi tratamentul aplicat fiecărui asigurat;
e) să monitorizeze numărul serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu acordate de către furnizorii cu care se află în relat,ii contractuale.
f) să informeze permanent furnizorii de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, asupra condiţiilor de contractare.
g) să verifice dacă servi.ciile de îngrijiri medicale la domiciliu furnizate au fost conform recomandărilor medicilor de specialitate din ambulatoriul de specialitate şi din spital, aprobate în conformitate cu reglementările în vigoare.
h) să deconteze furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu serviciile medicale acordate asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul.
B. Obligaţiile furnizorului de servicii de îngrijiri la domiciliu
ART. 7 Furnizorul de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu are următoarele obligaţii
a) să respecte criteriile de calitate a serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu furnizate şi a activităţii desfiişurate;
b) să informeze asiguraţii despre serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu cuprinse în pachetul de servicii de bază, obligaţiile furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate precum şi obligaţiile asiguratului;
c) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
d) să factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu; factura va fi însoţită de copiile fişelor de îngrijiri medicale la domiciliu şi de desfiişurătoarele privind activităţile realizate, care cuprind şi codul numeric personal al asiguraţilor care au beneficiat de serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu raportate, atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Desfiişurătoarele se stabilesc prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi se pun la dispoziţia furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu de către casele de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru conduce la măsuri mergând până la rezilierea contractului de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu;
e) să respecte programul conform planului de îngrijiri medicale la domiciliu conform recomandărilor făcute de către medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate şi din spital, zilnic, inclusiv sâmbăta, duminica şi în timpul sărbătorilor legale;
f) să anunţe casa de asigurări de sănătate despre orice modificare privind condiţiile obligatorii care au stat la baza încheierii contractului şi să îndeplinească în permanenţă aceste condiţii pe durata derulării contractelor;
g) să respecte prevederile actelor normative referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate; furnizorilor li se recomandă participarea la acţiunile de instruire organizate de casele de asigurări de sănătate şi de direcţiile de sănătate publică.
h) să acorde servicii de îngrijiri medicale la domiciliu tuturor asiguraţilor rară nici o discriminare;
i) să afişeze într-un loc vizibil numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală;
j) să acorde asiguraţilor servicii de îngrijiri medicale la domiciliu numai pe baza biletelor de recomandare eliberate de medicii din unităţile sanitare - furnizori de
servicii medicale, aflate în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate; medicii de specialitate care recomandă servicii de îngrijiri medicale la domiciliu nu pot fi reprezentanţi legali, angajaţi, asociaţi sau administratori ai unui furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu;
k) să nu modifice sau să nu întrerupă din proprie iniţiativă schema de îngrijire recomandată;
1) să comunice direct atât medicului care a recomandat îngrijirile medicale la domiciliu cât şi medicului de familie al asiguratului evoluţia stării de sănătate a acestuia;
m) să ţină evidenţa serviciilor de îngrijiri medicale furnizate la domiciliul asiguratului, privind tipul serviciului acordat, data şi ora acordării, durata, evoluţia stării de sănătate;
n) să urmărească prezentarea la controlul medical a asiguratului pe care l-a îngrijit, atunci când acest lucru a fost solicitat de medicul care a făcut recomandarea îngrijirii medicale la domiciliu şi să nu depăşească din proprie iniţiativă perioada de îngrijire la domiciliu, care nu poate fi mai mare decât cea stabilită prin norme.
o) să acorde servicii de îngrijiri medicale la domiciliu asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul.
VI. Modalităţi de plată
ART. 8 (1) Plata serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu se face prin tarif pe serviciu de îngrijiri la domiciliu prevăzut în anexa nr. 26 la Ordinul ministnllui sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005.
(2) Tariful pe serviciu de îngrijire medicală la domiciliu decontat de casa de asigurări de sănătate este prevăzut în anexa nr. 26 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005 şi nu este element de negociere între părţi.
ART. 9 Documentele pe baza cărora se face decontarea se depun la casa de asigurări de sănătate până la data de ................. a fiecărei luni următoare celei pentru care se face decontarea.
Clauze speciale - se completează pentru fiecare persoană fizică sau juridică, cu care s-a încheiat contractul
VII. Calitatea serviciilor de îngrijiri la domiciliu
ART. 1O Serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu furnizate în baza prezentului contract trebuie să respecte criteriile de calitate elaborate de organismele abilitate de lege.
VIII. Răspunderea contractuală
ART. 11 Pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale partea în culpă datorează daune-interese.
ART. 12 Reprezentantul legal al unităţii specializate pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu sau persoana fizică furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu este direct răspunzător de corectitudinea datelor raportate. În caz contrar se aplică prevederile legislaţiei în vigoare.
IX. Clauză specială
ART. 13 Orice împrejurare independentă de voinţa părţilor, intervenită după data semnării contractului şi care împiedică executarea acestuia, este considerată forţă majoră şi exonerează de răspundere partea care o invocă. Sunt considerate forţă majoră, în sensul acestei clauze, împrejurări ca: război, revoluţie, cutremur, marile inundaţii, embargo.
Partea care invocă forţa majoră trebuie să anunţe cealaltă parte în termen de 5 zile calendaristice de la data apariţiei respectivului caz de forţă majoră şi, de asemenea, de la încetarea acestui caz. Dacă nu procedează la anunţarea în termenele prevăzute mai sus a începerii şi încetării cazului de forţă majoră, partea care îl invocă suportă toate daunele provocate celeilalte părţi prin neanunţarea în termen.
În cazul în care împrejurările care obligă la suspendarea executării prezentului contract se prelungesc pe o perioadă mai mare de 6 luni, fiecare parte poate cere rezoluţiunea contractului.
X. Încetarea şi rezilierea contractului
ART. 14 Contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a caselor de asigurări de sănătate în termen de 1O zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situaţii
a) dacă furnizorul de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale;
b) dacă din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de JO de zile calendaristice;
c) ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare, expirarea termenului de valabilitate a acesteia sau încetarea acreditării furnizorului;
d) nerespectarea termenelor de raportare, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate, pe baza documentelor de raportare, pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru;
e) nerespectarea obligaţiilor contractuale, constatată cu ocazia controlului efectuat de instituţiile abilitate să efectueze acest control;
f) neanunţarea casei de asigurări de sănătate cu privire la orice modificare în legătură cu condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu în termen de 1O zile lucrătoare.
g) refuzul furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu de a pune la dispoziţia organelor de control actele de evidenţă a serviciilor furnizate şi documentele justificative în baza cărora se decontează serviciile raportate.
ART. 15 Contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu încetează cu data la care a intervenit una dintre situaţiile următoare
a) furnizorul de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu se mută din teritoriul de
funcţionare;
b) încetare prin faliment, dizolvare, lichidare, desfiinţare sau reprofilare, după caz;
c) încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
d) acordul de voinţă al părţilor;
e) denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al furnizon1lui de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului;
ART. 16 Situaţiile prevăzute la art. 14 şi la art. 15 lit. b) - c) se constată de casa de asigurări de sănătate din oficiu, prin organele sale abilitate, sau la sesizarea oricărei persoane interesate.
Situaţiile prevăzute la art. 15 lit. a) se notifică casei de asigurări de sănătate cu cel puţin 30 de zile calendaristice înaintea datei de la care se doreşte încetarea contractului.
XI. Corespondenţa
ART. 17 Corespondenţa legată de derularea prezentului contract se efectuează în scris prin scrisori recomandate cu confirmare de primire, prin fax sau direct la sediul părţilor.
Fiecare parte contractantă este obligată ca în termen de 3 zile calendaristice din momentul în care intervin modificări ale datelor ce figurează în prezentul contract să notifice celeilalte părţi contractante modificările survenite.
XII. Modificarea contractului
ART. 18 Prezentul contract se poate modifica prin negociere şi acord bilateral, la iniţiativa oricărei părţi contractante, sub rezerva notificării scrise a intenţiei de modificare şi a propunerilor de modificare cu cel puţin ....... zile calendaristice înaintea datei la care se doreşte modificarea.
Modificarea se face printr-un act adiţional semnat de ambele părţi şi este anexă a acestui contract.
ART. 19 În condiţiile apariţiei unor noi acte normative în materie, care intră în vigoare pe durata derulării prezentului contract, clauzele contrare se vor modifica şi se vor completa în mod corespunzător.
ART. 20 Dacă o clauză a acestui contract ar fi declarată nulă, celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de această nulitate. Părţile convin ca orice clauză declarată nulă să fie înlocuită printr-o altă clauză care să corespundă cât mai cu putinţă spiritului contractului.
XIII. Soluţionarea litigiilor
ART. 21 (1) Litigiile născute în legătură cu încheierea, executarea, modificarea şi încetarea ori alte pretenţii decurgând din prezentul contract vor fi supuse unei proceduri prealabile de soluţionare pe cale amiabilă.
(2) Litigiile nesoluţionate conform alin. (1) sunt de competenţa Comisiei Centrale de Arbitraj, care le va soluţiona potrivit legii.
ART. 22 Hotărârile Comisiei Centrale de Arbitraj pot fi atacate la instanţele judecătoreşti competente.
XIV. Alte clauze
Prezentul contract de furnizare a serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliu în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate a fost încheiat azi ............, în două exemplare a câte ......... pagini fiecare, câte unul pentru fiecare parte contractantă.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE FURNIZOR DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU
Preşedinte - Director general, Reprezentant legal, Director general adjunct economic,
Director general adjunct contractare,
Vizat Oficiul juridic
ANEXA Nr. 30
MODUL DE PRESCRIERE, ELIBERARE ŞI DECONT ARE A MEDICAMENTELOR CU ŞIF ĂRĂ CONTRIBUŢIE PERSONALĂ ÎN TRATAMENTUL AMBULATORIU
ART.1 (1) Medicamentele cu şi fără contribuţie personală se acordă în tratamentul ambulatoriu pe bază de prescripţie medicală ehberată de medicii care sunt în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.
(2) Pentru elevii şi studenţii care urmează o formă de învăţământ în altă localitate decât cea de reşedinţă şi care nu sunt înscrişi la un medic de familie din localitatea unde se află unitatea de învăţământ, în caz de urgenţă medicală medicul din cabinetul şcolar sau studenţesc poate prescrie medicamente numai pentru afecţiuni acute, pentru maximum 3 zile. Medicii respectivi au obligaţia să transmită prin scrisoare medicală medicului de familie la care este înscris elevul sau studentul diagnosticul şi tratamentul prescris. Medicii din căminele de bătrâni pot prescrie medicamente numai pentru 3 zile pentru bolnavii nedeplasabili sau cu afecţiuni acute din aceste instituţii, dacă nu sunt înscrişi în lista unui medic de familie.
(3) Prescripţiile medicale aferente medicamentelor fără contribuţie personală se eliberează în următoarele situaţii
a) pentru copii cu vârsta cuprinsă între O - 18 ani, gravide şi lehuze, tineri de la
18 ani până la vârsta de 26 de ani, dacă sunt elevi, ucenici sau studenţi, care beneficiază de gratuitate suportată din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, conform prevederilor O.U.G.nr.150/2002, cu modificările şi completările ulterioare;
b) pentru bolile care beneficiază de gratuitate conform prevederilor legale în vigoare elaborate de Ministerul Sănătăţii şi de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
c) pentru persoanele prevăzute în legi speciale, care beneficiază de gratuitate suportată din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, conform prevederilor Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005.
(4) Prescripţia medicală este document cu regim special şi se întocmeşte în 3 exemplare, dintre care două exemplare (originalul şi o copie) se depun de asigurat la farmacie. Toate datele vor fi înscrise lizibil, rară modificări, ştersături sau adăugări. În cazul în care o modificare este absolut necesară, această menţiune va fi semnată şi parafată.
(5) La nivelul medicului de familie va exista o evidentă distinctă a pensionarilor cu pensie/pensii cumulate în cuantum de până la 6.000.000 lei lunar. În înţelesul actelor normative care reglementează materia asigurărilor sociale de sănătate, prin <<pensii cumulate>> se înţelege veniturile obţinute din pensie cumulate cu alte venituri. Cu ocazia primei prezentări într-o lună la medicul de familie, pensionarii trebuie să prezinte obligatoriu ultimul talon de pensie precum şi o declaraţie pe proprie răspundere că nu realizează venituri peste 6.000.000 lei lunar în
cazul pensiilor cumulate. Medicul de familie va consemna în fişa medicală a pensionarului numărul talonului şi cuantu!nul pensiei şi va ataşa la aceasta declaraţia pe proprie răspundere a pensionarului. In cazul trimiterilor către alte specialităţi, medicul de familie va preciza pe biletul de trimitere dacă pensionarul se încadrează în categoria pensionarilor cu pensie/pensii cumulate în cuantum de până la 6.000.000 lei lunar. Pensionarii care se prezintă direct la medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate în condiţiile actelor normative în vigoare sunt obligaţi să facă dovada, cu ocazia fiecărei prezentări la medic că sunt beneficiari de pensie/pensii cumulate în cuantum de până la 6.000.000 lei lunar prin prezentarea ultimului talon de pensie precum şi a unei declaraţii pe proprie răspundere că nu realizează venituri peste
6.000.000 lei în cazul pensiilor cumulate. Medicul de specialitate va consemna în registrul de consultaţii numărul talonului şi cuantumul pensiei şi va ataşa la acesta declaraţia pe proprie răspundere a pensionarului.
ART.2 (1) Perioadele pentru care pot fi prescrise medicamentele sunt de până la 3 - 5 zile în afecţiuni acute, de până la 8 - 1O zile în afecţiuni subacute şi de până la 30 de zile pentru bolnavii cu afecţiuni cronice, cu excepţia bolnavilor cu diagnosticul diabet zaharat, pentru care perioada poate fi de până la 60 de zile. Pentru afecţiunile cronice considerate caz nou (stabilirea pentru prima dată la un asigurat a unui anumit diagnostic) în prima lună de tratament pot fi prescrise medicamente pentru primele 1O zile, după care se aplică reglementările de mai sus privind bolnavii cu afecţiuni cronice. Prescripţia medicală eliberată de medicii din spitale la externarea bolnavului cuprinde medicaţia pentru maximum 30 de zile.
(2) Prescripţia medicală pentru cazurile cronice este valabilă maximum 30 de zile de la data emiterii acesteia, iar în afecţiunile acute şi subacute prescripţia medicală este valabilă în urban numai în primele 24 de ore de la prescriere, iar în rural 48 de ore.
ART.3 Numărul medicamentelor care pot fi prescrise cu sau fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu pentru un bolnav la o consultaţie, pentru fiecare afecţiune, poate fi de l - 3 produse, cu excepţia copiilor cu vârsta cuprinsă între O şi 12 luni şi a bolnavilor incluşi în programele de sănătate finanţate din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, pentru care numărul medicamentelor prescrise este în concordanţă cu schema terapeutică. Cantitatea de medicamente pentru fiecare produs se notează în cifre şi litere.
ART.4 Prescripţia medicală conţine în mod obligatoriu următoarele date: denumirea furnizorului de servicii medicale (cabinet medical, spital etc.), datele de identificare a asiguratului (nume, prenume, vârstă, cod numeric personal, categoria din care fac parte persoanele asigurate precum şi persoanele care beneficiază de gratuitate suportată din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate etc.), numărul foii de observaţie sau din registrul de consultaţii al bolnavului, diagnosticul, tipul de afecţiune - acută, subacută sau cronică-, după caz, tratamentul prescris, data prescrierii, semnătura, codul şi specialitatea medicului, numărul contractului de furnizare de servicii medicale încheiat cu casa de asigurări de sănătate şi denumirea
casei de asigurări de sănătate. Obligaţia înscrierii datelor menţionate mai sus în formularul de prescripţie medicală, revine medicului care emite prescripţia medicală.
ART.5 Inscripţionarea codului medicului pe prescripţia medicală se face prin aplicarea parafei medicului, care conţine în mod obligatoriu şi codul acestuia.
ART.6 Medicamentele cuprinse în prescripţiile medicale care nu conţin datele precizate la art. 4 şi 5 nu se eliberează de către farmacii şi nu se decontează de casele de asigurări de sănătate, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art.93 lit.c) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005.
ART.7 În sistemul asigurărilor sociale de sănătate prescrierea medicamentelor se face de medici numai în limita specialităţii (competenţei) pe care o au, cu excepţia medicilor de familie care pot prescrie medicamente atât în limita competenţei proprii, cât şi pe baza scrisorilor medicale transmise de medicii de specialitate pentru asiguraţii care urmează o schemă de tratament pentru o perioadă de timp mai mare de 30 de zile calendaristice, stabilită şi iniţiată de medicul de specialitate, cu respectarea indicaţiilor din prospectul producătorului de medicamente. Medicii din spitale au dreptul de a prescrie asiguraţilor, la externare, medicamente în limita specialităţii şi a consultaţiilor interdisciplinare evidenţiate în foaia de observaţie.
ART.8 Prescripţiile medicale pe baza cărora se eliberează medicamentele constituie documente financiar-contabile, conform cărora se întocmesc borderourile centralizatoare.
ART.9 Eliberarea medicamentelor se face de către farmacie, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul, în condiţiile în care farmacia respectivă are contract cu casa de asigurări de sănătate cu care se află în contract medicul prescriptor. Primitorul semnează de primirea medicamentelor pe prescripţia medicală, pe care se menţionează numele, prenumele, adresa completă, seria şi numărul actului de identitate al acestuia, codul numeric personal - CNP, data eliberării.
ART. IO În situaţia în care primitorul renunţă la anumite medicamente cuprinse în prescripţia medicală, acestea se anulează, nefiin4 permisă eliberarea altor medicamente din farmacie în cadrul sumei respective. In cazul în care prescripţia medicală cuprinde numai denumirea comună internaţională a medicamentului (DCI), farmacistul eliberează medicamentul cu preţul de vânzare cu amănuntul cel mai mic din farmacie, corespunzător DCI-ului prescris.
ART.11 Înscrierea preţurilor de vânzare cu amănuntul se face de către farmacist numai pentru medicamentele eliberate, pe toate exemplarele prescripţiei medicale. •
ART.12 Farmacistul notează preţurile de vânzare cu amănuntul, sumele aferente ce urmează să fie decontate de către casele de asigurări de sănătate pentru fiecare medicament şi sumele ce reprezintă contribuţia personală a asiguratului, pe care le totalizează.
ART.13 (1) Surna care se decontează de către casele de asigurări de sănătate pentru fiecare medicament care se eliberează cu contribuţie personală reprezintă preţul de referinţă. Preţu] de referinţă reprezintă 65% din preţul de vânzare cu amănuntul cel mai mic din cadrul unui DCI al medicamentelor cu aceeaşi concentraţie şi formă farmaceutică, pentru medicamentele notate cu litera "a" din lista cu medicamentele de care beneficiază asiguraţii cu contribuţie personală pe bază de prescripţie medicală în sistemul asigurărilor sociale de sănătate sau 50% din preţul de vânzare cu amănuntul cel mai mic din cadrul unui DCI al medicamentelor cu aceeaşi concentraţie şi formă farmaceutică, pentru medicamentele notate cu litera "b" din aceeaşi listă. Pentru pensionarii care beneficiază de pensie/pensii cumulate în cuantum de până la 6.000.000 lei lunar, preţul de referinţă reprezintă 90% din preţul de vânzare cu amănuntul cel mai mic din cadrul unui DCI al medicamentelor cu aceeaşi concentraţie şi formă farmaceutică, atât pentru medicamentele notate cu litera "a", cât şi pentru medicamentele notate cu litera "b" din lista cu medicamentele de care beneficiază asiguraţii cu contribuţie personală pe bază de prescripţie medicală în sistemul asigurărilor sociale de sănătate. Pentru persoanele prevăzute în legi speciale, care beneficiază de gratuitate suportată din fondul naţional unic pentru asigurări sociale de sănătate în condiţiile legii, casele de asigurări de sănătate suportă integral contravaloarea medicamentelor cu preţul cel mai mic corespunzătoare fiecărei denumiri comune internaţionale (DCI) cuprinse în listă, pentru aceeaşi concentraţie şi formă farmaceutică.
(2) Suma pe care o decontează casele de asigurări de sănătate pentru fiecare medicament ce se eliberează fără contribuţie personală din partea asiguraţilor pe bază de prescripţie medicală, cuprins în lista cu medicamentele de care beneficiază asiguraţii fără contribuţie personală, este preţul de referinţă, care este preţul de vânzare cu amănuntul al medicamentului eliberat.
ART.14 Prescripţiile cu destinaţie pediatrică se decontează numai pentru medicamentele de folosinţă pediatrică, conform indicaţiilor producătorului de medicamente, cu excepţia cazurilor justificative în care vârsta şi greutatea pacientului impun utilizarea unei alte forme farmaceutice adecvate sau a unui alt medicament adecvat, după caz.
ART.15 (1) În cazul prescripţiilor medicale care cuprind denumirea comercială a medicamentului se. decontează de către casele de asigurări de sănătate numai medicamentele cu denumirile comerciale prevăzute în Lista cu medicamente (denumiri comerciale), elaborată pe baza Listei cu medicamentele de care beneficiază asiguraţii cu sau fără contribuţie personală, aprobată prin hotărâre a Guvernului, cu excepţia copiilor cu vârsta cuprinsă între O şi 18 ani, gravidelor şi lehuzelor precum şi
a tinerilor de la 18 ani până la vârsta de 26 de ani, dacă sunt elevi, ucemc1 sau studenti.
(2) În cazul persoanelor prevăzute la art.I alin.(3) lit.a) se decontează de către casele de asigurări de sănătate medicamentele cuprinse în Nomenclatorul de produse medicamentoase, cu excepţia produselor medicamentoase derivate din sânge uman şi plasmă umană, a produselor medicamentoase pentru diagnostic şi tratament cuprinzând substanţe radioactive şi a produselor medicamentoase homeopate.
ART.16 (1) Farmaciile întocmesc borderou centralizator. Pentru pensionarii care beneficiază de compensare 90% se întocmeşte un borderou centralizator distinct în care se va evidenţia atât suma care reprezintă nivelul de compensare de 50% respectiv 65%, cât şi suma reprezentând diferenţa între nivelul de compensare de 90% şi nivelul de compensare 65%, respectiv 50% . Pe borderou fiecare prescripţie medicală poartă un număr curent care trebuie să fie acelaşi cu numărul de ordine pe care îl poartă prescripţia medicală. Borderoul va conţine şi codul medicului precum şi codul numeric personal al asiguratului.
(2) Borderourile se întocmesc în 2 exemplare, specificându-se suma ce urmează să fie încasată de la casele de asigurări de sănătate. Pe baza borderourilor centralizatoare, farmaciile vor întocmi facturi cu sumele totale ce urmează să fie decontate de către casele de asigurări de sănătate. Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să ţină evidenţa distinctă pentru sumele decontate reprezentând compensare 90% corespunzător borderourilor întocmite de farmacii în acest sens.
ART.17 Stabilirea valorii contractului la farmaciile care intră în relatii
contractuale cu casele de asigurări de sănătate se efectuează astfel: '
1. Valoarea de contractare care revine pentru fiecare farmacie care intră în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, are în vedere 90% din valoarea fondului aprobat la nivelul casei de asigurări de sănătate pentru consumul de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, din care se deduce o cotă aferentă contravalorii medicamentelor pentru afecţiunile prevăzute la punctul 2.
Suma astfel obţinută se defalchează după cum urmează
a) 20 %, care se repartizează de casa de asigurări de sănătate pe zone/localităţi în funcţie de numărul de locuitori şi pe farmaciile din zonele/localităţile respective în funcţie de consumul de medicamente cu şi fără contribuţie personală, din anul precedent.
b) 80%, care se repartizează de casa de asigurări de sănătate pe farmacii în funcţie de punctajul obţinut de fiecare farmacie, punctaj acordat după cum urmează
b1) - un farmacist primar şi/sau doctor în farmacie 1,5 puncte
b2) - un farmacist spec. 1,25 puncte
b3) - un farmacist sau rezident în farmacie 1 punct
b4)- un farmacist stagiar 0,75 puncte
b5) - un asistent de farmacie 0,5 puncte
Un farmacist şi un asistent de farmacie se punctează pentru activitatea
desfăşurată într-o singură farmacie. În situaţia în care un farmacist sau un asistent de
farmacie îşi desfăşoară activitatea în mai multe farmacii, aceştia îşi vor exprima în scris opţiunea pentru farmacia care urmează să beneficieze de punctajul stabilit la lit.b1 - bs.
b6) - pentru fiecare punct de lucru din mediul
rural al unei farmacii, înfiinţat conform prevederilor
legale în vigoare, în vigoare, în localităţile în care
nu funcţionează o farmacie 0,40 puncte pentru fiecare zi de facţionare/săptămână
Programul de funcţionare pentn1 fiecare punct de lucru va fi afişat obligatoriu la punctul de lucru şi va fi stipulat în contractul dintre farmacie şi casa de asigurări de sănătate.
b7) - pentru fiecare farmacie care asigură continuitatea (funcţionează de luni până vineri inclusiv sâmbăta,
duminica şi sărbătorile legale), cu respectarea obligaţiei privind prezenţa farmacistului în farmacie ],5 puncte
b8) - pentru fiecare farmacie care asigură continuitate şi program de permanenţă (non-stop),
cu respectarea obligaţiei privind prezenţa
farmacistului în farmacie 3 puncte
Valoarea unui punct se obţine împărţind suma prevăzută la lit.b la numărul total de puncte corespunzătoare tuturor farmaciilor.
Suma destinată unei farmacii se obţine prin înmulţirea numărului de puncte aferent farmaciei respective cu valoarea unui punct.
În situaţia în care unul sau mai multe elemente care au stat la baza stabilirii punctajului pentru fiecare farmacie, scad sub nivelul iniţial şi farmaciile aduc la cunoştinţa caselor de asigurări de sănătate aceste situaţii, cu 45 de zile calendaristice înaintea datei de la care se doreşte modificarea, suma stabilită conform lit.b1 - b8 se diminuează corespunzător, prin încheierea unui act adiţional la contract.
Neanunţarea acestor situaţii şi constatarea ulterior producerii lor, duc la aplicarea prevederilor privind nerespectarea obligaţiilor contractuale din contractul de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu.
În situaţia în care la unele farmacii se înregistrează la sfârşitul unui trimestru sume neconsumate ca urmare a eliberării de medicamente cu şi fără contribuţie personală decât cea prevăzută pentru trimestrul respectiv în contract, casele de asigurări de sănătate vor diminua valoarea contractată iniţial cu sumele respective printr-un act adiţional la contract. Sumele cuprinse în actul adiţional vor fi repartizate la farmaciile care nu au realizat economii în trimestrul respectiv conform prevederilor de la lit. a şi b) printr-un act adiţional.
2. Eliberarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul următoarelor boli cronice: stări post transplant, hepatită virală cronică, poliartrită reumatoidă, bolile psihice se face prin acele farmacii aflate în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate şi selecţionate ca urmare a negocierii adaosului comercial pentru medicamentele necesare în tratamentul acestor boli, prin majorarea valorii de contract obţinută de aceste farmacii conform punctului 1, printr-un act adiţional. Negocierea
•
adaosului comercial se face în şedinţă deschisă, la care participă toţi reprezentanţii legali ai farmaciilor care doresc să elibereze medicamente gratuite pentru bolile cronice menţionate mai sus. La nivelul Casei de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi al Casei de Asigurări de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, eliberarea medicamentelor pentru tratamentul bolilor cronice prevăzute mai sus se va face prin farmaciile selecţionate în urma depunerii la sediul acestor case de asigurări de sănătate, a ofertelor scrise privind nivelul adaosului comercial. Deschiderea ofertelor se face în prezenţa reprezentanţilor legali ai Colegiului Farmaciştilor din România. Adaosul comercial care se va negocia va porni de la preţul cu amănuntul maximal stabilit de Ministerul Sănătăţii, până la valoarea preţului cu ridicata (adaos comercial stabilit de Ministerul Sănătăt'ii).
În procesul de selecţie al acestor farmacii, casele de asigurări de sănătate vor
avea în vedere respectarea principiului proporţionalităţii în ceea ce priveşte acoperirea morbidităţii. Sumele suplimentare pentru acoperirea morbidităţii cauzate de bolile cronice menţionate mai sus pot fi contractate de un furnizor de servicii farmaceutice pentru un număr de maxim două farmacii.
3. Pentru situaţiile de urgenţă ce pot apare în derularea contractelor încheiate cu farmaciile, casele de asigurări de sănătate analizează aceste situaţii şi cu avizul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la solicitarea acestora, vor repartiza ulterior prin acte adiţionale diferenţa de 10% din fondul aprobat cu această destinaţie la nivelul casei de asigurări de sănătate ce nu a fost contractată conform punctului 1.
Valoarea totală de contractare care revine unei farmacii care intră în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate cuprinde: sumele obţinute conform punctului 1 şi după caz, sumele obţinute conform punctelor 2 şi 3.
ART.18 În vederea decontării medicamentelor cu sau fără contribuţie personală, farmaciile înaintează caselor de asigurări de sănătate, la termenele stabilite în contracte, următoarele acte în original: factura, borderourile centralizatoare, prescripţiile medicale, cu înscrierea numărului de ordine a bonului fiscal şi a datei de emitere a acestora.
ART.19 Farmaciile acreditate răspund de exactitatea datelor cuprinse în decont şi în actele justificative, iar casele de asigurări de sănătate, de legalitatea plăţilor efectuate.
ART.20 (1) Lista medicamentelor (denumiri comerciale) aprobată prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi publicată pe pagina de WEB a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la adresa www.casan.ro, se actualizează în următoarele conditii
a) la actualizarea Listei cup'rinzând denumirile comune internaţionale (DCI) ale medicamentelor din Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman de care beneficiază asiguraţii pe bază.de prescripţie medicală în tratamentul ambulatoriu cu sau fără contribuţie personală, în conformitate cu prevederile art.89 alin.(3) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului
de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005;
b) trimestrial, pentru preţurile de referinţă stabilite şi calculate pe baza preţurilor maximale prevăzute în Catalogul naţional al preţurilor medicamentelor de uz uman autorizate de punere pe piaţă, aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii.
(2) Farmaciile vor elibera medicamentele în condiţiile prevăzute la alin. (1) numai pentru prescripţiile medicale emise după data publicării noii liste.
ART.21 (1) Prescrierea, eliberarea şi decontarea medicamentelor cu sau fără contribuţie personală din partea asiguraţilor se fac în limita fondului aprobat cu această destinaţie.
(2) Prescripţiile medicale pentru bolile pentru care asiguraţii beneficiază de medicamente cu sau fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu vor cuprinde I - 3 medicamente a căror valoare totală la preţul cu amănuntul dacă va depăşi 3.000.000 lei, medicul care a prescris medicamentele va anexa la fişa medicală a fiecărui asigurat câte un referat de justificare pentru fiecare prescripţie medicală care a depăşit valoarea de 3.000.000 lei, conform modelului prezentat în anexa nr.32. Fac excepţie prescripţiile medicale eliberate pentru bolile pentru care asiguraţii beneficiază de medicamente fără contribuţie personală, la care există protocoale terapeutice inclusiv cele eliberate pentru bolile cuprinse în programele naţionale şi prescripţiile medicale eliberate ca urmare a unei scrisori medicale.
(3) Copii O - 12 luni beneficiază de medicamente gratuite fără plafonare cantitativă şi valorică. Valoarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul afecţiunilor copiilor O - 12 luni va fi suportat integral din fondul naţional unic pentru asigurări sociale de sănătate.
ART.22 (1) În vederea îmbunătăţirii raportului cost-eficienţă, pentru prescrierea medicamentelor în asistenţa medicală ambulatorie se vor elabora protocoale terapeutice de către comisiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii şi ale Colegiului Medicilor din România pentru bolile pentru care asiguraţii beneficiază în tratamentul ambulatoriu de medicamente eliberate fără contribuţie personală.
(2) Protocoalele terapeutice se vor analiza şi se vor valida de comisia de transparenţă a Ministerului Sănătăţii, comisia de experţi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi de Colegiul M.edicilor din România.
ART.23 Decontarea sumelor aferente trimestrului IV 2004 se face în ordine cronologică, la 90 de zile, în trimestrul I 2005.
Decontarea pentru activitatea curentă a anului 2005 se efectuează la termen de 90 de zile calendaristice de la data depunerii facturii de către farmacie la casa de asigurări de sănătate..
În trimestrul IV 2005, decontarea sumelor pentru activitatea curentă, aferente perioadei anterioare trimestrului IV 2005, se face în ordine cronologică până la 90 de zile, în limita fondurilor aprobate cu această destinaţie.
ART.24 Casele de asigurări de sănătate şi direcţiile de sănătate publică au obligaţia de a organiza trimestrial sau ori de câte ori este nevoie întâlniri cu furnizorii de medicamente pentru a analiza aspecte privind eliberarea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală din partea asiguraţilor în tratamentul ambulatoriu precum şi respectarea prevederilor actelor normative în vigoare. Acestea vor informa asupra modificărilor apărute în actele normative şi vor stabili împreună cu furnizorii de medicamente, măsurile ce se impun pentru îmbunătăţirea activităţii. Neparticiparea furnizorilor la aceste întâlniri nu îi exonerează de răspunderea nerespectării hotărârilor luate cu acest prilej.
ANEXA Nr. 31
CONTRACT
de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, în cadrul sistemului de asigurări de sănătate
I. Părţile contractante
Casa de asigurări de sănătate ..............................., cu sediul în municipiul/oraşul
......................., str. ...................... nr. ..., judeţul/sectorul ..................., telefon/fax
............................, reprezentată prin preşedinte - director general. ,
şi Societatea comercială farmaceutică .........................., având sediul în municipiul/oraşul ......................, str. ..................... nr...., bl. ......, se....., et. ...., ap.
....., judeţul/sectorul ..................., telefon/fax ....................., înregistrată la Registrul
Comerţului ...................... cu actul constitutiv/actul de înfiinţare şi
punctul de lucru în comuna .........................., str. ...................... nr......., având contul
nr. ......................., deschis la Trezoreria statului sau cont nr. ,
deschis la Banca ................................., şi codul fiscal nr. ................., reprezentată prin
................................, autorizaţie de funcţionare nr. ........., eliberată de ,
dovada de acreditare nr............., dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul 1nedical ........................................ .
II. Obiectul contractului
ART. 1 Obiectul prezentului contract îl constituie furnizarea de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, conform reglementărilor legale în vigoare.
III. Furnizarea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu
ART. 2 Prezentul contract privind eliberarea medicamentelor cu şi rară contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu respectă reglementările legale în vigoare privind Lista cuprinzând denumirile comune internaţionale ale medicamentelor din Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman de care beneficiază asiguraţii pe bază de prescripţie medicală şi Normele metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005.
ART. 3 Furnizarea medicamentelor se va desfăşura prin intermediul următoarelor farmacii aflate în structura societăţii comerciale
1. ........................ din ..................., str.................. nr....., bl. ...., se ,
secton11/judeţul .........................., telefon/fax ........................., cu autorizaţia de
funcţionare nr. ......../............., eliberată de ........................, dovada de acreditare în
sistemul asigurărilor sociale de sănătate nr......./............, farmacist ;
2. ........................ din ..................., str.................. nr....., bl. ...., sc ,
sectorul/judeţul .........................., telefon/fax ........................., cu autorizaţia de
funcţionare nr. ......../............., eliberată de ........................, dovada de acreditare în
sistemul asigurărilor sociale de sănătate nr......./............, farmacist ;
3. ........................ din ..................., str.................. nr....., bl. ...., sc ,
sectonll/judeţul .........................., telefon/fax ........................., cu autorizaţia de
funcţionare nr. ......../............., eliberată de ........................, dovada de acreditare în
sistemul asigurărilor sociale de sănătate nr......./............, farmacist ;
Notă: Se vor menţiona şi punctele de lucnl cu informaţiile solicitate anterior.
IV. Durata contractului
ART. 4 Prezentul contract este valabil de la data încheierii lui până la data de 31 decembrie 2005.
ART. 5 Durata prezentului contract se poate prelungi cu acordul părţilor pe toată durata de aplicabilitate a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005.
V. Obligaţiile părţilor
A. Obligaţiile casei de asigurări de sănătate
ART. 6 Casa de asigurări de sănătate are următoarele obligaţii
a) să încheie contracte de furnizare de medicamente cu şi fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu numai cu farmaciile autorizate şi acreditate conform reglementărilor legale în vigoare şi să facă publică lista acestora pentru informarea asiguraţilor;
b) Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa de Asigurări de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului sunt obligate să încheie contracte cu cel puţin o farmacie în localităţile în care acestea au contracte încheiate cu furnizori de servicii medicale;
c) să nu deconteze contravaloarea prescripţiilor medicale care nu conţin datele obligatorii privind prescrierea şi eliberarea acestora, stabilite potrivit normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005; casele de asigurări de sănătate decontează prescripţii medicale care nu conţin toate datele, dar numai pentru afecţiuni acute şi dacă se poate identifica medicul, asiguratul şi se specifică faptul că tratamentul este prescris pentru afecţiune acută. În această situaţie casele de asigurări de sănătate vor atenţiona medicii care prescriu reţete îară toate datele obligatorii necesare în vederea decontării acestora, iar începând cu cea de-a treia abatere
constatată, casele de asigurări de sănătate vor încasa de la medicii care au eliberat prescripţia medicală valoarea decontată pentru fiecare prescripţie medicală la care s-au constatat astfel de deficient,e. Sumele obt,inute din aceste încasări se vor folosi la întregirea fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate;
d) să deconteze farmaciilor acreditate cu care au încheiat contracte, în limita valorii contractate şi defalcate trimestrial, contravaloarea medicamentelor eliberate cu şi fără contribuţie personală la termenele prevăzute în normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadnil sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005;
e) să urmărească lunar evoluţia consumului de medicamente comparativ cu fondul alocat cu această destinaţie, luând măsurile ce se impun;
f) să controleze fannaciile privind modul de desfăşurare a activităţii ce face obiectul contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate;
g) să monitorizeze lunar consumul de medicamente cu şi fără contribuţie personală, pe medic şi pe asigurat, pe baza raportărilor validate de aceasta;
h) să acorde, în cadrul sumelor negociate şi contractate, avansuri de până la 30% din valoarea anuală a contractului pentru farmaciile care funcţionează în structura unor unităţi sanitare din ambulatoriile de specialitate din sistemul de apărare, ordine publică, siguranţă naţională şi autoritate judecătorească;
i) să aducă la cunoştinţă furnizorilor de servicii medicale şi asiguraţilor cazurile în care s-a eliberat mai mult de o prescripţie medicală pentru o singură boală cronică pe o lună pentru un asigurat conţinând aceleaşi medicamente; în această situaţie asiguraţii respectivi nu mai beneficiază de o altă prescripţie medicală pentn1 perioada de timp acoperită cu medicamentele eliberate suplimentar;
j) să informeze permanent furnizorii de servicii farmaceutice asupra condiţiilor de contractare.
B. Obligaţiile farmaciilor
ART. 7 Fannaciile au următoarele obligaţii
a) să se aprovizioneze continuu cu medicamentele prevăzute în listă;
b) să asigure acoperirea cererii de produse comerciale ale aceleiaşi denumiri comune internaţionale (DCI) la preţurile cele mai mici din Lista cu denumirile comerciale ale medicamentelor;
c) să practice o evidenţă de gestiune cantitativ valorică;
d) să verifice prescripţiile medicale cu privire la datele obligatorii pe care acestea trebuie să le cuprindă pentru a fi eliberate şi decontate de casele de asigurări de sănătate, precum şi să verifice dacă au fost respectate condiţiile prevăzute în normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005, privind eliberarea prescripţiilor medicale referitoare la numărul de medicamente şi durata terapiei;
e) să nu elibereze medicamente fără prescripţie medicală, pentru cele la care reglementările legale în vigoare prevăd această obligaţie;
f) să transmită caselor de asigurări de sănătate datele solicitate, prin programul implementat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate sau printr-un program compatibil cu cerinţele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, avizat de aceasta;
g) să întocmească şi să prezinte caselor de asigurări de sănătate documentele necesare în vederea decontării medicamentelor; factură, borderou centralizator, prescripţii medicale, cu înscrierea numărului de ordine a bonului fiscal şi a datei de emitere a acestora, pe baza cărora au fost eliberate medicamentele, în condiţiile stabilite prin normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005;
h) să respecte modul de eliberare a medicamentelor cu sau rară contribuţie personală, în condiţiile stabilite prin normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005;
i) să angajeze numai personal farmaceutic care posedă drept de liberă practică, conform legii;
j) să informeze asiguraţii despre drepturile şi obligaţiile ce decurg din calitatea de
asigurat privind eliberarea medicamentelor, precum şi modul de utilizare a acestora, conform prescripţiei medicale;
k) să respecte prevederile Codului deontologic al farmaciştilor în relaţiile cu asiguraţii;
1) să îşi stabilească programul de funcţionare, pe care să îl afişeze la loc vizibil în farmacie, să participe la sistemul organizat pentru asigurarea furnizării medicamentelor în zilele de sâmbătă, duminică şi sărbători legale şi să afişeze la loc vizibil programul fannaciilor care asigură continuitatea furnizării de medicamente. Acest program se comunică direcţiilor de sănătate publică şi caselor de asigurări de sănătate;
m) să elibereze medicamentele din prescripţiile medicale asiguraţilor, indiferent de
casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul, în condiţiile în care farmacia are contract cu casa de asigurări de sănătate cu care se află în contract medicul prescriptor;
n) să elibereze medicamentul cu preţul cel mai mic din farmacie, dacă medicul indică în prescripţia medicală numai denumirea substanţei active;
o) să anuleze medicamentele care nu au fost eliberate, în faţa primitorului, pe toate exemplarele prescripţiei medicale;
p) să nu elibereze medicamentele din prescripţiile medicale care şi-au încetat valabilitatea;
q) să păstreze la loc vizibil în farmacie condica de sugestii şi reclamaţii; condica va fi numerotată de farmacie şi ştampilată de casa/casele de asigurări de sănătate cu care aceasta se află în relaţie contractuală;
r) să anunţe casa de asigurări de sănătate despre orice modificare privind condiţiile obligatorii care au stat la baza încheierii contractului şi să îndeplinească în permanenţă aceste condiţii pe durata derulării contractului.
VI. Modalităţi de plată
ART. 8 (1) Decontarea medicamentelor cu şi fără contribuţie personală eliberate se face pe baza următoarelor acte în original: factură, borderouri centralizatoare, prescripţii medicale, cu înscrierea numărului de ordine a bonului fiscal şi a datei de emitere a acestora.
(2) Casa de asigurări de sănătate nu decontează sumele aferente prescripţiilor
medicale cu şi fără contribuţie personală, care nu corespund prevederilor referitoare la prescrierea, eliberarea şi decontarea medicamentelor, din vina exclusivă a furnizorului de servicii farmaceutice, cu excepţia prescripţiilor pentru afecţiunile acute, dacă se poate identifica medicul, asiguratul şi dacă se specifică faptul că tratamentul este prescris pentru afecţiune acută.
ART. 9 Documentele în baza cărora se face decontarea se depun la casa de asigurări de sănătate până la data de ............ a fiecărei luni următoare celei pentru care se face decontarea.
ART. 1O Valoarea contractului pentru eliberare de medicamente este de
. lei, din care
Trimestrul I lei
Trimestrul II lei
Trimestrul III lei
Trimestrul IV lei
ART. 11 Decontarea prescripţiilor cu şi fără contribuţie personală se face astfel: decontarea sumelor aferente trimestrului IV 2004 se face în ordine cronologică la 90 de zile în trimestrul I 2005. Decontarea pentru activitatea curentă a anului 2005 se efectuează la termen de 90 de zile calendaristice de la data depunerii facturii de către farmacii la casa de asigurări de sănătate.
În trimestrul IV 2005, decontarea sumelor pentru activitatea curentă, aferente perioadei anterioare trimestrului IV 2005, se face în ordine cronologică până la 90 de zile, în limita fondurilor aprobate cu această destinaţie.
ART. 12 Plata se face în
a) contul nr....................... deschis la Trezoreria statului sau contul nr................. deschis la Banca .......................
VII. Răspunderea contractuală
ART. 13 Pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale partea în culpă datorează daune-interese.
ART. 14 Farmacia este direct răspunzătoare de corectitudinea datelor cuprinse în decont şi în actele justificative, iar casele de asigurări de sănătate de legalitatea plăţilor.
VIII. Clauză specială
ART. 15 (1) Orice împrejurare independentă de voinţa părţilor, intervenită după data semnării contractului, şi care împiedică executarea acestuia este considerată forţă majoră şi exonerează de răspundere partea care o invocă. Sunt considerate ca forţă majoră, în sensul acestei clauze, împrejurări ca: război, revoluţie, cutremur, marile inundaţii, embargo.
(2) Partea care invocă forţa majoră trebuie să anunţe cealaltă parte în termen de 5 zile de la data apariţiei respectivului caz de forţă majoră şi, de asemenea, de la încetarea acestui caz.
(3) Dacă nu procedează la anunţarea în termenele prevăzute mai sus a începerii şi încetării cazului de forţă majoră, partea care îl invocă suportă toate daunele provocate celeilalte părţi prin neanunţarea în termen.
(4) În cazul în care împrejurările care obligă la suspendarea executării prezentului contract se prelungesc pe o perioadă mai mare de 6 luni, fiecare parte poate cere rezilierea contractului.
IX. Rezilierea şi încetarea contractului
ART. 16 Prezentul contract se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a caselor de asigurări de sănătate în termen de 1O zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situaţii
a) dacă farmacia acreditată nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului;
b) dacă din motive imputabile farmaciei acreditate aceasta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;
c) ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei de funcţionare sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia;
d) retragerea de către organele în drept a acreditării farmaciei sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia;
e) dacă farmacia acreditată înlocuieşte medicamentele neeliberate din prescripţia medicală cu orice alte medicamente sau produse din farmacie;
f) nerespectarea obligaţiilor contractuale, constatată cu ocazia controlului efectuat de organele abilitate;
g) refuzul furnizorului de servicii farmaceutice de a pune la dispoziţia organelor de control actele de evidenţă a serviciilor furnizate şi documentele justificative în baza cărora se decontează serviciile raportate.
ART. 17 Contractul încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii
a) farmacia se mută din teritoriul de funcţionare;
b) încetarea prin faliment, dizolvare, lichidare;
c) încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
d) acordul de voinţă al părţilor;
e) denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al farmaciei sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă şi motivată, în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului
ART. 18 (1) Situaţiile prevăzute la art. 16 şi la art. 17 lit. b) - d) se constată, din oficiu, de către casa de asigurări de sănătate prin organele sale abilitate sau la sesizarea oricărei persoane interesate.
(2) Situaţiile prevăzute la art. 17 lit. a) şi e) se notifică casei de asigurări de sănătate cu cel puţin 30 de zile înaintea datei de la care se doreşte încetarea contractului.
X. Corespondenţa
ART. 19 (1) Corespondenţa legată de derularea prezentului contract se va efectua în scris, prin scrisori recomandate cu confirmare de primire sau la sediul părţilor.
(2) Fiecare parte contractantă este obligată ca în termen de 3 zile de la momentul în care intervin modificări ale datelor ce figurează în prezentul contract să notifice celeilalte părţi contractante schimbarea survenită.
XI. Modificarea contractului
ART. 20 (1) Prezentul contract se poate modifica prin negociere şi acord bilateral, la iniţiativa oricărei părţi contractante, sub rezerva notificării scrise a intenţiei de modificare şi a propunerilor de modificare cu cel puţin 45 de zile înaintea datei de la care se doreşte modificarea.
(2) Modificarea se va face printr-un act adiţional semnat de ambele părţi care va constitui anexă la prezentul contract.
ART. 21 (1) În condiţiile apariţiei unor noi acte normative în materie, care intră în vigoare pe durata derulării prezentului contract, clauzele contrare se vor modifica şi se vor completa în mod corespunzător.
(2) Pe parcursul derulării prezentului contract, valoarea contractuală poate fi majorată prin acte adiţionale, după caz, în condiţiile aplicării art.33 din Legea nr.511/2004 a bugetului de stat pe anul 2005, în limita fondului aferent acordării medicamentelor cu sau fără contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, avându se în vedere condit,iile de contractare a sumelor init,iale.
ART. 22 Dacă o clauză a acestui contract ar fi declarată nulă, celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de această nulitate. Părţile convin ca orice clauză declarată nulă să fie înlocuită printr-o altă clauză care să corespundă cât mai bine cu putinţă spiritului contractului.
XII. Soluţionarea litigiilor
ART. 23 (1) Litigiile născute în legătură cu încheierea, executarea, modificarea şi încetarea ori alte pretenţii decurgând din prezentul contract vor fi supuse unei proceduri prealabile de soluţionare pe cale amiabilă.
(2) Litigiile nesoluţionate conform alin. (1) sunt de competenţa Comisiei Centrale de Arbitraj, care va soluţiona cauza potrivit legii.
ART. 24 Hotărârile Comisiei Centrale de Arbitraj pot fi atacate la instanţele judecătoreşti competente.
XIII. Alte clauze
Prezentul contract de furnizare de medicamente cu şi rară contribuţie personală în tratamentul ambulatoriu, în cadrul sistemului de asigurări de sănătate, a fost încheiat astăzi .................. în două exemplare a câte pagini fiecare, câte unul pentru
fiecare parte contractantă.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Preşedinte - Director general, Director adjunct economic,
Director adjunct relaţii contractuale,
Vizat Oficiul juridic
FARMACIA
Reprezentant legal,
ANEXA Nr. 32
Unitatea sanitară ...............
Nr. contract ........ încheiat cu CAS........................
Seria şi nr. prescripţiei medicale .............................. Tip reţetă: compensată D gratuită D
REFERAT DE JUSTIFICARE
Pentn1 prescripţiile a căror valoare totală la preţul de vânzare cu amănuntul depăşeşte valoarea de lei
Nume şi prenume asigurat...........................................................
g7: : ;ic personal 11 111 111 111 11
Tratament actual (se vor nota toate medicamentele aferente prescripţiei)
a) secţiunea A ..................................................................
b) secţiunea B ..................................................................
c) prescripţie pentru copii 0-18 ani/ 18 -26 ani/gravide, lehuze
Motivele utilizării medica'tiei din se,ctiunea B
1. răspuns neadecvat la medicaţia din secţiunea A
(argumente) ..............................................................................
2. reacţii adverse majore (enumerare) .........................................
3. contraindicaţii pentru boli asociate (enumerare) ............................................................................
4. soluţie terapeutică exclusivă Da /Nu
Observaţ1•1• * ..........................................................................
Semnătura/ parafa /ştampila medicului; Data completării ........................
* se va nota durata preconizată a tratamentului; medicul de familie va nota, în cazul în care tratamentul nu este consecinţa unui act medical propriu, codul de parafă al medicului specialist care a iniţiat tratamentul, comunicat prin scrisoare medicală (inclusiv avizul comisiilor terapeutice de la nivelul spitalului
ANEXA Nr. 33
MODALITATEA DE PRESCRIERE, PROCURARE ŞI DECONTARE A DISPOZITIVELOR MEDICALE
ART. I (1) Dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau fiziologice se acordă pentru o perioadă determinată sau nedeterminată, în baza prescripţiei medicale eliberate de medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, direct sau prin reprezentantul legal.
(2) Prescripţia medicală se eliberează în 3 exemplare, dintre care un exemplar rămâne la medic, un exemplar însoţeşte cererea şi se depune la casa de asigurări de sănătate şi un exemplar rămâne la asigurat, pe care îl predă furnizorului de dispozitive medicale împreună cu decizia de aprobare a dispozitivului medical eliberată de casa de asigurări de sănătate. Prescripţia medicală trebuie să conţină denumirea şi tipul dispozitivului medical din Lista dispozitivelor medicale.
(3) Prescripţia medicală pentru protezarea auditivă trebuie să fie însoţită de audiograma tonală liminară şi audiograma vocală, eliberate de o clinică de specialitate sau de un serviciu specializat, autorizat şi acreditat. Pentru copii, la recomandarea medicului de specialitate, audiograma vocală se poate excepta.
(4) Prescripţia medicală pentru protezarea vizuală - implant cu lentile intraoculare - trebuie să fie însoţită de biometria ehberată de o clinică de specialitate sau de un serviciu specializat autorizat şi acreditat.
(5) În cazul primei protezări (activitatea protetică până la prima protezare
definitivă) a membrului inferior, prescripţia medicală trebuie să specifice modul de protezare şi să prevadă tipul protezei definitive.
ART. 2 (1) Pentru obţinerea dispozitivului medical, asiguratul, unul din membrii familiei (părinţi, soţ/soţie, fiu/fiică), o persoană împuternicită de acesta sau reprezentantul legal al asiguratului depune o cerere la casa de asigurări de sănătate în evidenţele căreia se află asiguratul, însoţită de carnetul de asigurat sau de alt act care atestă calitatea de asigurat, actul de identitate (în copie), codul numeric personal - CNP, prescripţia medicală pentru dispozitivul medical şi declaraţia pe propria răspundere din care să rezulte că deficienţa organică sau fiziologică nu a apărut în urma unei boli profesionale, a unui accident de muncă sau sp011iv. Pentru copiii în vârstă de până la 14 ani se ataşează prescripţia medicală pentru dispozitivul medical recomandat cu specificarea domiciliului copilului şi certificatul de naştere (în copie) cu codul numeric personal - CNP. Copiile se vizează de casa de asigurări de sănătate pe baza originalelor.
(2) Prescripţiile medicale îşi pierd valabilitatea dacă nu sunt depuse la casa de asigurări de sănătate în termen de 30 de zile de la data emiterii. Nu sunt acceptate prescripţiile medicale în care este nominalizat furnizorul de dispozitive medicale sau sunt eliberate de medicii de specialitate aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate care reprezentă interesele unui furnizor de dispozitive medicale acreditat.
ART. 3 (1) Casa de asigurări de sănătate, în termen de cel mult 3 zile lucrătoare de la data înregistrării cererii, este obligată să ia o hotărâre privind acceptarea sau respingerea cererii. Respingerea cererii de către casa de asigurări de sănătate se face în scris şi motivat, cu indicarea temeiului legal.
(2) În cazul acceptării, cererile sunt supuse aprobării şi respectiv emiterii unei decizii pentru procurarea dispozitivului medical în limita fondului aprobat cu această destinaţie. Decizia se expediază prin poştă în maximum 2 zile lucrătoare de la emiterea ei. În situaţia în care cererile pentn1 dispozitive medicale conduc la depăşirea fondului lunar aprobat, se întocmesc liste de aşteptare pe categorii de dispozitive medicale şi în funcţie de numărul de înregistrare al cererii la casa de asigurări de sănătate. În acest caz decizia se emite în momentul în care fondul aprobat cu această destinaţie permite decontarea dispozitivului medical, în ordinea listei de aşteptare, casa de asigurări de sănătate fiind obligată să transmită asiguratului prin adresă scrisă, expediată prin poştă, decizia în termen de 2 zile lucrătoare de la data emiterii acesteia sau necesitatea revizuirii prescripţiei medicale, dacă este cazul.
(3) Fiecare decizie se emite pentru un singur dispozitiv medical şi se eliberează în două exemplare, dintre care un exemplar pentru asigurat, transmis de casa de asigurări de sănătate prin poştă, şi un exemplar rămâne la casa de asigurări de sănătate.
(4) Decizia pentru procurarea dispozitivelor de protezare stomii şi incontinenţă urinară este valabilă pentru perioada prevăzută în prescripţia medicală care nu poate fi mai mare de 90 de zile calendaristice. Decizia pentru procurarea dispozitivelor de protezare stomii şi incontinenţă urinară este însoţită de o anexă cu 3 taloane lunare, corespunzător lunilor aferente perioadei prevăzute în prescripţia medicală, conform modelului prezentat în anexa nr. 33A.
(5) În cazul protezelor pentru membrul inferior, la prima protezare (activitatea protetică până la prima proteză definitivă) se emit decizii distincte pentru acelaşi tip de proteză pentru ambele etape de protezare (proteza provizorie şi proteza definitivă). Decizia pentru proteza definitivă, în cadrul primei protezări, se emite, la solicitarea asiguratului, după minimum 3 luni de la data la care acesta intră în posesia protezei prov1zor11.
(6) În cazul fotoliilor rulante, acestea se vor acorda asiguraţilor pe o perioadă nedeterminată sau determinată - prin închiriere iar aparatele pentru administrarea continuă cu oxigen se vor acorda pe o perioadă determinată prin închiriere, pe baza deciziilor pentru procurarea dispozitivelor medicale. La încheierea contractelor, pentru dispozitivele medicale ce se acordă pentru o perioadă determinată, furnizorii prezintă lista cuprinzând tipurile de dispozitive şi numărul acestora pe fiecare tip.
(7) Termenul de valabilitate al deciziei pentru procurarea dispozitivului medical este de 30 de zile calendaristice de la data emiterii acesteia de către casa de asigurări de sănătate, perioadă în care asiguratul, unul din membrii familiei (părinţi, soţ/soţie, fiu/fiică), o persoană împuternicită de acesta sau reprezentantul legal al asiguratului se adresează unuia dintre furnizorii de dispozitive medicale aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate care a emis decizia, cu exceptia situaţiilor prevăzute la alin.(4). În cazul dispozitivului medical la comandă, furnizo;ul
de dispozitive medicale înştiinţează casa de asigurări de sănătate despre primirea deciziilor de aprobare a acestor dispozitive medicale, în termen de maximum 15 zile lucrătoare de la data primirii acestora.
ART. 4 Pentru procurarea dispozitivului medical, asiguratul, unul din membrii familiei (părinţi, soţ/soţie, fiu/fiică), o persoană împuternicită de acesta sau reprezentantul legal al asiguratului adresează unuia dintre furnizorii din lista furnizorilor de dispozitive medicale acreditaţi, cu care casa de asigurări de sănătate a încheiat contract, cu următoarele documente: decizia emisă de casa de asigurări de sănătate şi prescripţia medicală. În cazul dispozitivelor de protezare stomii şi incontinenţă urinară, asiguratul predă furnizorului decizia împreună cu talonul aferent lunii respective, urmând ca lunar să predea aceluiaşi furnizor şi celelalte taloane.
ART. 5 Lista dispozitivelor medicale destinate recuperării deficienţelor organice sau fiziologice prevăzută în anexa nr. 34 la ordin, conform pachetului de servicii de bază, cuprinde termenele de înlocuire/modul de acordare, după caz, a acestora. Tennenul de înlocuire începe să curgă din momentul în care asiguratul intră în posesia dispozitivului medical.
ART. 6 (1) Decontarea dispozitivelor medicale care se acordă pe o perioadă nedeterminată se face de către casele de asigurări de sănătate, la nivelul preţului de referinţă valabil în momentul emiterii deciziei de aprobare a dispozitivului medical, pe baza facturilor emise de furnizorii cu care au încheiat contracte de furnizare de dispozitive medicale.
(2) Lista preţurilor de referinţă corespunzătoare categoriilor şi tipurilor de dispozitive medicale se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în termen de 30 de zile de la data intrării în vigoare a prezentului ordin. Până la publicarea în Monitorul Oficial al României, Partea I a ordinului se aplică prevederile Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 101/90/2004, cu modificările şi completările ulterioare.
(3) Furnizorul emite, în vederea decontării, factura însoţită de : copia certificatului de garanţie, declaraţia de conformitate specifică pentru dispozitivele medicale la comandă, după caz, conform prevederilor legale în vigoare, confirmarea primirii dispozitivului medical sub semnătura beneficiarului cu specificarea domiciliului, a actului de identitate şi a codului numeric personal - CNP sau a documentelor ce confirmă expedierea prin poştă şi primirea la domiciliu. Furnizorii de proteze auditive vor ataşa audiogramele efectuate după protezare. Furnizorii de dispozitive de protezare stomii şi incontinenţă urinară vor ataşa şi talonul lunar.
(4) Decontarea în cazul protezărilor pentru membrul superior şi/sau inferior se face după depunerea de către asigurat a documentului prin care eficacitatea actului de protezare este validată (confirmată) de medicul de specialitate. În cazul în care asiguratul nu se prezintă la casa de asigurări de sănătate cu acest document în termen de 15 zile lucrătoare de la ridicarea dispozitivului medical, casa de asigurări de sănătate va valida (va confirma) din oficiu protezarea respectivă.
(5) În cazul protezelor pentru membrul inferior, la prima protezare, decontarea se face pentru acelaşi furnizor, cumulat pentru ambele etape de protezare, până la nivelul de 125% al preţului de referinţă al protezei. Pentru prima etapă de protezare valoarea decontată va fi până la nivelul preţului de referinţă valabil în momentul emiterii deciziei de procurare, iar valoarea decontată pentru a doua etapă de protezare reprezintă valoarea rămasă până la nivelul de 125% al preţului de referinţă al protezei respective valabil în momentul emiterii deciziei finale de procurare a protezei.
(6) Decontarea în cazul protezărilor O.R.L. se face după depunerea de către asigurat a unui document de validare întocmit de medicul specialist O.R.L. care a prescris protezarea O.R.L., pe baza raportului probei de protezare. Raportul probei de protezare cuprinde rezultatele testelor audiometriei protetice, realizate prin diferite metode (audiometrie tonală şi vocală în câmp liber etc.). În cazul.în care asiguratul nu se prezintă la casa de asigurări de sănătate cu acest document în termen de 15 zile lucrătoare de la ridicarea dispozitivului, casa de asigurări de sănătate va valida (va confirma) din oficiu protezarea respectivă.
ART. 7 (1) Decontarea dispozitivelor medicale care se acordă pe o perioadă determinată, prin închiriere, se face de către casele de asigurări de sănătate în mai multe etape, la prima facturare se achită 50% din preţul de referinţă valabil în momentul emiterii deciziei de aprobare a dispozitivului medical, iar suma rămasă se facturează începând cu a treisprezecea lună de la livrarea dispozitivului medical, în maximum 16 rate trimestriale în funcţie de termenul de înlocuire al dispozitivului medical, ţinând cont de rata inflaţiei anuale.
(2) Furnizorul emite, în vederea primei decontări, factura însoţită de copia
certificatului de garanţie, confirmarea primirii dispozitivului medical sub semnătura beneficiarului, cu specificarea domiciliului, a actului de identitate şi a codului numeric personal - CNP sau a documentelor ce confirmă expedierea prin poştă şi primirea la domiciliu.
Începând cu a doua decontare, furnizorul emite facturi, corespunzătoare fiecărei rate trimestriale, însoţită de o presc1ipţie medicală care trebuie să ateste necesitatea utilizării în continuare a respectivului dispozitiv medical precum şi confirmarea de către beneficiar a continuării utilizării dispozitivului medical sub semnătura acestuia, cu specificarea domiciliului, a actului de identitate şi a codului numeric personal - CNP
În cazul în care perioada de închiriere a dispozitivului medical este mai mică decât termenul de înlocuire, casele de asigurări de sănătate vor achita ratele trimestriale corespunzătoare acestei perioade.
Pe toată perioada de închiriere a dispozitivului medical, furnizorul, care rămâne proprietarul dispozitivului medical, va monitoriza utilizarea acestuia urmând a-l recupera după încetarea perioadei de închiriere, având obligaţia ca în cazul recuperării dispozitivului după o perioadă mai mică de 1 an de la data închirierii să anunţe în termen de 15 zile lucrătoare, casa de asigurări de sănătate cu care a încheiat contract.
ART.8 (1) Certificatul de garanţie predat de către furnizor asiguratului trebuie să precizeze: elementele de identificare a dispozitivului medical (numele producătorului, numele reprezentantului autorizat al producătorului, după caz; tipul; numărul lotului precedat de cuvântul "lot" sau nr. de serie, după caz); data fabricaţiei/data expirării; termenul de garanţie.
(2) În cadrul termenului de garanţie asiguraţii pot reclama executarea necorespunzătoare, calitatea sau deteriorarea dispozitivului medical, dacă acestea nu s-au produs din vina utilizatorului. În acest caz repararea sau înlocuirea dispozitivului medical cu altul corespunzător va fi asigurată şi suportată de către furnizor.
ART. 9 (1) Repararea dispozitivelor medicale în afara termenului de garanţie se aprobă de casa de asigurări de sănătate numai pentru copiii în vârstă de până la 18 ani, pentru dispozitivele medicale precizate în anexa nr. 34 la ordin, pe baza cererii scrise întocmite de asigurat, unul din membrii familiei (părinţi, soţ/soţie, fiu/fiică), o persoană împuternicită de acesta sau reprezentantul legal al asiguratului. Cererea privind aprobarea reparării dispozitivului medical se înregistrează la casa de asigurări de sănătate în evidenţele căreia se află asiguratul şi este însoţită de certificatul de garanţie al dispozitivului medical şi devizul estimativ privind costul reparaţiei. În vederea constatării defectării şi a întocmirii unui deviz estimativ privind costul reparaţiei, după expirarea termenului de garanţie, pentru repararea dispozitivului medical, asiguratul se prezintă la furnizorul de la care a procurat respectivul dispozitiv medical şi care are aviz de funcţionare emis de Ministerul Sănătăţii pentru repararea dispozitivelor medicale.
(2) Casa de asigurări de sănătate, în termen de cel mult 3 zile lucrătoare de la data înregistrării cererii, este obligată să ia o hotărâre privind acceptarea sau respingerea cererii. Respingerea cererii de către casa de asigurări de sănătate se face în scris şi motivat, cu indicarea temeiului legal.
(3) În cazul acceptării, cererile sunt supuse aprobării şi respectiv emiterii unei decizii privind aprobarea reparării dispozitivului medical în limita fondului aprobat. Decizia se expediază prin poştă în maximum 2 zile lucrătoare de la emiterea ei. În situaţia în care cererile pentru reparaţii conduc la depăşirea fondului lunar aprobat, se întocmesc liste de aşteptare pentru reparaţii şi în funcţie de numărul de înregistrare al cererii la casa de asigurări de sănătate. În acest caz decizia se emite în momentul în care fondul aprobat pentru dispozitive medicale permite decontarea dispozitivului medical, în ordinea listei de aşteptare, casa de asigurări de sănătate fiind obligată să transmită asiguratului prin adresă scrisă, expediată prin poştă, decizia în termen de 2 zile lucrătoare de la data emiterii acesteia.
(4) Fiecare decizie se emite şi se eliberează în două exemplare, din care un exemplar pentru asigurat, transmis de casa de asigurări de sănătate, şi un exemplar rămâne la casa de asigurări de sănătate.
(5) Termenul de valabilitate al deciziei pentru repararea dispozitivului medical este de 30 de zile calendaristice de la data emiterii acesteia de către casa de asigurări de sănătate, perioadă în care asiguratul, unul din membrii familiei (părinţi, soţ/soţie, fiu/fiică), o persoană împuternicită de acesta sau reprezentantul legal al asiguratului se adresează unuia dintre furnizorii de dispozitive medicale aflaţi în relaţie
contractuală cu casa de asigurări de sănătate care a emis decizia. Furnizorul de dispozitive medicale va înştiinţa casa de asigurări de sănătate despre primirea deciziilor de reparare a acestor dispozitive medicale, în termen de maximum 15 zile 1ucrătoare de la data primirii acestora.
(6) Pentru repararea dispozitivului medical, asiguratul, unul din membrii familiei (părinţi, soţ/soţie, fiu/fiică), o persoană împuternicită de acesta sau reprezentantul legal al asiguratului se adresează cu decizia privind aprobarea reparării dispozitivului furnizorului cu care casa de asigurări de sănătate are încheiat contract. În cadrul termenului de înlocuire a dispozitivului medical, casele de asigurări de sănătate pot deconta una sau mai multe reparaţii, a căror valoare totală nu trebuie să depăşească 50% din preţul de referinţă valabil în momentul emiterii deciziei privind aprobarea reparării dispozitivului medical.
ANEXA Nr. 33 A
ANEXĂ LA DECIZIA DE PROCURARE DISPOZITIVE DE PROTEZARE STOMII ŞI INCONTINENŢĂ URINARĂ NR............/.................
- Prezenta anexă se predă asiguratului împreună cu decizia;
- CAS va ştampila rubrica aferentă lunii/lunilor pentru care este valabilă decizia;
- Se începe completarea taloanelor de jos în sus;
- Asiguratul predă furnizorului decizia împreună cu talonul aferent lunii respective, urmând ca lunar să predea aceluiaşi furnizor şi celelalte taloane.
- În cazul expedierii prin poştă a talonului, coloana C6 nu se completează, luându-se în considerare documentele ce confirmă expedierea prin poştă şi primirea la domiciliu;
Nr. talon
Luna
Nume şi Prenume
Act identitate
Decizie nr./data
Data şi semnătura de primire a dispozitivului medical
CNP
Cl
C2
C3
C4
C5
C6
3
2
1
ANEXA Nr. 34
242
C. Dispozitive pentru incontinenţă urinară
NR.
CRT.
DENUMIREA DISPOZITIVULUI
MEDICAL
TIPUL
TERMEN
INLOCUIRE
C1
C2
C3
C4
1
Condom urinar
1 set/luna
(max.30buc.)
2
Sac colector de urină
1 set/luna
(max.6 buc.)
3
Sonda Foley
1 set/luna
(max.4 buc.)
4
Dispozitiv pentru plasarea
de benzi intravaginale şi pentru incontinenţă urinară
D. Proteze pentru membrul inferior
NR.
CRT.
DENUMIREA DISPOZITIVULUI
MEDICAL
TIPUL
TERMEN
INLOCUIRE
C1
C2
C3
C4
1
Proteza partiala de picior
a) LISEFRANC
*
b) CHOPART
*
c) PIROGOFF
*
2
Proteza pentru dezarticulatia
de glezna
SYME
*
3
Proteza de gamba
a) conventionafa, din material
plastic, cu contact total
*
b) conventionala, din piele
*
c) geriatrica
*
d) modulara
**
4
Proteza pentru dezarticulatia de genunchi
modulară
**
5
Proteza de coapsa
a) pilon
*
b) combinata
*
c) din plastic
*
d) cu vacuum
*
e) geriatrica
*
f) modulara
**
g) modulara cu vacuum
**
C1
C2
C3
C4
6
Proteza de şold
a) conventionala
*
b) modulara
**
7
Proteza partiala de bazin
hemipelvectomie
a) convenţională
*
b) modulara
**
Notă : 1) prima protezare : 3-12 luni ; incepand de la a doua protezare: * 2 ani ; ** 4 ani ;
2) Pentru copiii în vârstă de până la 18 ani, se poate acorda o altă proteză înainte de termenul de înlocuire prevăzută în col.C4, la recomandarea medicului specialist, ca urmare a modificării datelor avute în vedere la ultima protezare
_3) pentru protezele de membru inferior se pot acorda reparaţii pentru copiii în vârstă de până la 18 ani ;
243
E. Proteze pentru membrul superior
NR.
CRT.
DENUMIREA DISPOZITIVULUI
MEDICAL
TIPUL
TERMEN
INLOCUIRE
C1
C2
C3
C4
1
Proteza partiala de mana
a) functionala simpla
*
b) functionala
*
2
Proteza de dezarticulatie de încheietura a mainii
a) functionala simpla
*
b) functionala actionata pasiv
*
c) functionala actionata prin cablu
*
d) functionala actionata mioelectric
**
3
Proteza de antebrat
a) functionala simpla
*
b) functionala actionata pasiv
*
c) functionala actionata prin cablu
*
d) funcţională actionata mioelectric cu
pro-supinatie pasiva
**
e) funcţională actionata mioelectric
cu pro-supinatie activa
**
4
Proteza de dezarticulatie de cot
a) functionala simpla
*
b) functionala actionata pasiv
*
c) functionala actionata prin cablu
*
d) functionala atipic electric
**
e) functionala mioelectrica
**
5
Proteza de brat
a) functionala simpla
*
b) functionala actionata pasiv
*
c) functionala actionata prin cablu
*
d) functionala atipic electric
**
e) functionala mioelectrica
**
C1
C2
C3
C4
6
Proteza de dezarticulatie de umar
a) functionala simpla
*
b) functionala actionata pasiv
*
c) functionala actionata prin cablu
*
d) functionala atipic electric
**
e) functionala mioelectrica
**
7
Proteza pentru amputatie inter- scapulo - toracica
a) functionala simpla
*
b) functionala actionata pasiv
*
c) functionala actionata prin cablu
*
d) functionala atipic electric
**
244
Observatii : Protezele funcţionale acţionate atipic electric si mioelectric se pot recomanda numai persoanelor cu ambele membre lipsa ; Notă: * 2 ani ; ** 8 ani
Pentru copiii în vârstă de până la 18 ani, se poate acorda o altă proteză înainte de termenul de înlocuire prevăzută în col.C4, la recomandarea medicului specialist, ca urmare a modificării datelor avute în vedere la ultima protezare
Pentru protezele de membru superior se pot acorda reparaţii pentru copiii în vârstă de până la 18 ani ;
F. Dispozitive de mers
NR.
CRT.
DENUMIREA DISPOZITIVULUI
MEDICAL
TIPUL
TERMEN
INLOCUIRE
C1
C2
C3
C4
1
Baston
3ani
2
Baston
cu trei / patru picioare
3ani
3
Carja
a) cu sprijin subaxilar din lemn
1an
b) cu sprijin subaxilar metalică
3ani
c) cu sprijin pe antebrat metalică
3ani
4
Cadru de mers
3ani
5
Fotoliu rulant
a) cu antrenare manuala/electrica
5ani
b) triciclu pentru copii
5 ani
G. Orteze
G.1 Orteze pentru coloana vertebrala
NR.
CRT.
DENUMIREA DISPOZITIVULUI
MEDICAL
TIPUL
TERMEN
INLOCUIRE
C1
C2
C3
C4
1
Orteze cervicale
a) colar
12 luni
b) Philadelphia / Minerva
12 luni
c) Schanz
12 luni
2
Orteze cervicotoracice
121uni
3
Orteze toracice
12 luni
C1
C2
C3
C4
4
Orteze toracolombosacrale
12 luni
a) corset Cheneau
12 luni
b) corset Boston
12 luni
c) corset Euroboston
12 luni
d) corset Hessing
12 luni
e) corset de hiperextensie
12 luni
f) corset Lyonnais
12 luni
g) corset de hiperextensie in trei
puncte ptr. scolioza
12 luni
12 luni
5
Orteze lombosacrale
12Iuni
lombostat
12 luni
6
Orteze sacro - iliace
12 luni
7
Orteze cervicotoracolombosacrale
a) corset Stagnara
2 ani
b) corset Milwaukee
12 luni
Nota : Pentru copiii în vârstă de până la 18 ani, se poate acorda o altă orteză înainte de termenul de înlocuire prevăzută în col.C4, la recomandarea medicului specialist, ca urmare a modificării datelor avute în vedere la ultima ortezare
G.2 Orteze pentru membrul superior
NR.
CRT.
DENUMIREA DISPOZITIVULUI
MEDICAL
TIPUL
TERMEN
INLOCUIRE
C1
C2
C3
C4
1
Orteze de deget
12Iuni
2
Orteze de mana
a) cu mobilitatea/fixarea degetului mare
12Iuni
b) dinamica
12Iuni
3
Orteze de încheietura mainii - mana
a) fixa
12 luni
b) dinamica
12Iuni
4
Orteze de incheietura mainii - mana - deget
fixa/mobila
12Iuni
5
Orteze de cot
cu atela/fara atela
12Iuni
6
Orteze de cot - incheietura mainii - mana
12Iuni
7
Orteze de umar
12Iuni
8
Orteze de umar - cot
12Iuni
9
Orteze de umar - cot- incheietura mainii - mana
a) fixa
12Iuni
b) dinamica
12Iuni
245
Nota: Pentru copiii în vârstă de până la 18 ani, se poate acorda o altă orteză înainte de termenul de înlocuire prevăzută în col.C4, la recomandarea medicului specialist, ca urmare a modificării datelor avute în vedere la ultima ortezare
246
G.3 Orteze pentru membrul inferior
NR.
CRT.
DENUMIREA DISPOZITIVULUI
MEDICAL
TIPUL
TERMEN
INLOCUIRE
C1
C2
C3
C4
1
Orteze de picior
12Iuni
2
Orteze pentru glezna - picior
fixa/mobila
12Iuni
3
Orteze de genunchi
a) fixa
12Iuni
b) mobila
12Iuni
c) Balant
2 ani
4
Orteze de genunchi - glezna - picior
12Iuni
a) Gambier cu scurtare
2 ani
b) Kramer Peroneal Spring (orteza peroniera)
2 ani
c) pentru scurtarea membrului pelvin
2 ani
5
Orteze de sold
12Iuni
6
Orteze sold - genunchi
12Iuni
7
Orteze de sold - genunchi -
glezna - picior
12Iuni
a) coxalgiera (aparat)
2 ani
b) Hessing (aparat)
2 ani
8
Orteze pentru luxatii de sold congenitale la copii
a) ham Pavlik
*
b) de abductie
*
c) Dr. Fettwies
*
d) Dr.Behrens
*
e) Becker
*
f) Dr. Bernau
*
9
Orteze corectoare de statica a piciorului
a) sustinatori plantari cu nr. pana la 23 inclusiv
6 luni
b) sustinatori plantari cu nr. mai mare de 23,5
6 luni
c) Pes VarNalg
12Iuni
d) Hallux-Valgus
12Iuni
Notă : 1) pentru ortezele corectoare de statica a piciorului, tipurile a), b) sic) se prescriu numai perechi ;
Pentru copiii în vârstă de până la 18 ani, se poate acorda o altă orteză înainte de termenul de înlocuire prevăzută în col.C4, la recomandarea medicului specialist, ca urmare a modificării datelor avute în vedere la ultima ortezare
* Termenul de inlocuire poate fi modificat la recomandarea medicului specialist, cu monitorizarea perioadei de crestere.
H. încălţăminte ortopedică
NR.
CRT.
DENUMIREA DISPOZITIVULUI
MEDICAL
TIPUL
TERMEN
INLOCUIRE
C1
C2
C3
C4
1
Ghete
a) diformităţi cu numere până la 23 inclusiv
6 luni
b) diformităţi cu numere mai mari de 23,5
6 luni
c) cu arc
6luni
d) amputaţii de metatars şi falange cu numere
până la 23 inclusiv
6 luni
e) amputaţii de metatars şi falange cu numere
mai mari de 23,5
6 luni
f) scurtări până la 10 cm, cu numere
până la 23 inclusiv
6 luni
g) scurtări până la 10 cm, cu numere
mai mari de 23,5
6 luni
h) scurtări peste 10 cm, cu numere
până la 23 inclusiv
6 luni
i) scurtări peste 1O cm, cu numere
mai mari de 23,5
6 luni
2
Pantofi
a) diformităţi cu numere până la 23 inclusiv
6 luni
b) diformităţi cu numere mai mari de 23,5
6 luni
c) amputaţii de metatars şi falange cu numere
până la 23 inclusiv
6 luni
d) amputaţii de metatars şi falange cu numere
mai mari de 23,5
6 luni
e) scurtări până la 8 cm, cu numere
până la 23 inclusiv
6Iuni
f) scurtări până la 8 cm, cu numere
mai mari de 23,5
6 luni
g) scurtări peste 8 cm, cu numere
până la 23 inclusiv
6 luni
h) scurtări peste 8 cm, cu numere
mai mari de 23,5
6 luni
Notă: 1) Pentru copiii în vârstă de până la 18 ani, se poate acorda a altă pereche de încălţăminte înainte de termenul de înlocuire prevăzut în col. C4, la recomandarea medicului specialist, ca urmare a modificării datelor avute în vedere la acordarea ultimei perechi.
2) se va prescrie o pereche de ghete sau o pereche de pantofi ;
247
3) numerele utilizate sunt exprimate in sistemul metric ;
248
I. Dispozitive pentru deficiente vizuale
NR.
CRT.
DENUMIREA DISPOZITIVULUI
MEDICAL
TIPUL
MOD DE ACORDARE
C1
C2
C3
C4
1
Lentile intraoculare
*
2
Proteza oculara
ptr. copii
**
a) ptr. camera anterioara
b) ptr. camera posterioara
* Se poate acorda o lentila intraoculara pentru celalalt ochi clupa cel putin 6 luni de la prima protezare.
** Se acorda doar pentru copiii, in varsta de pana la 18 ani ori de cate ori este nevoie.
J. Solutie vâscoelastică pentru infiltraţii intraarticulare
NR.
CRT.
DENUMIREA DISPOZITIVULUI
MEDICAL
TIPUL
MOD DE ACORDARE
C1
C2
C3
C4
1
Solutie sterilă vâscoelastică pent u infiltraţii intraarticulare
1 set/an
(max. 3 doze)
K. Echipamente pentru oxigenoterapie
NR.
CRT.
DENUMIREA DISPOZITIVULUI
MEDICAL
TIP
TERMEN
INLOCUIRE
C1
C2
C3
C4
1
Aparat pentru administrarea
continuă cu oxigen
5ani
ANEXA Nr. 35
CONTRACT
de furnizare de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale
I. PĂRŢILE CONTRACTANTE
Casa de asigurări de sănătate .............., cu sediul în municipiul/oraşul ,
str. .............. nr. ....., judeţul/sectorul .............., telefon/fax ..............., reprezentată prin preşedinte - director general .................. şi furnizorul de dispozitive medicale
....................., prin reprezentantul legal ................................, cu Certificatul de înregistrare*) seria ............... codul unic de înregistrare nr. ..........., având sediul social în localitatea ......................, str. ................ nr. ...., telefon ........., fax: ........, contul nr.
................, deschis la Trezoreria statului sau contul nr. ............. deschis la Banca
.........., dovada de acreditare nr. ......./data .........., autorizaţia/autorizaţiile de utilizare a dispozitivelor medicale şi/sau, după caz, certificatul/certificatele de înregistrare a dispozitivelor medicale............................................................................, avizul de
funcţionare emis de Ministerul Sănătăţii, dovada de răspundere civilă în domeniul medical.................................
*) Certificatul de înregistrare cu cod unic de înregistrare sau, după caz, act de înfiinţare conform prevederilor legale în vigoare, inclusiv codul fiscal şi autorizaţia sanitară de funcţionare;
II. OBIECTUL CONTRACTULUI
ART.1 Obiectul prezentului contract îl constltme furnizarea de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale, conform Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005 şi normelor metodologice de aplicare a acestuia.
III. DISPOZITIVE MEDICALE FURNIZATE
ART. 2 Dispozitivele medicale furnizate în sistemul asigurărilor sociale de sănătate sunt prevăzute în anexa nr. 34 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005 şi constau în
a) ········································································
b) ··················.......................................................
c) ........................................................................
IV. DURATA CONTRACTULUI
ART. 3 Prezentul contract este valabil de 1a data încheierii până la 31 decembrie 2005.
ART. 4 Durata prezentului contract se poate prelungi prin acordul părţilor pe toată durata de aplicabilitate a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005.
V. OBLIGAŢIILE PĂRŢILOR
A. Obligaţiile casei de asigurări de sănătate
ART. 5 Casa de asigurări de sănătate are următoarele obligaţii
a) să încheie contracte cu furnizorii de dispozitive medicale acreditaţi astfel încât să se asigure punerea în aplicare a prevederilor Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005 şi a normelor metodologice de aplicare a acestuia şi să facă publică lista acestora pentru informarea asiguratului;
b) să informeze permanent furnizorii de dispozitive medicale asupra condiţiilor de contractare;
c) să verifice activitatea furnizorilor de dispozitive medicale conform contractelor încheiate cu aceştia;
d) să emită decizii privind aprobarea procurării dispozitivului medical, în limita fondurilor cu această destinaţie;
e) să specifice pe verso-ul deciziei de procurare a dispozitivului medical, lista furnizorilor acreditaţi de dispozitive medicale, care furnizează dispozitivul medical aprobat în decizie, cu care casa de asigurări de sănătate se află în relaţii contractuale, preţul de referinţă/suma de închiriere suportată de casa de asigurări de sănătate din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate a dispozitivului medical furnizat de aceştia;
f) să respecte dreptul asiguratului de a-şi alege furnizorul de dispozitive medicale acreditat şi să pună la dispoziţia asiguraţilor, la cerere, lista tuturor preţurilor de vânzare cu amănuntul pentru dispozitivul aprobat prin decizie;
g) să asigure decontarea pe baza facturilor de decontare emise de furnizor şi a documentelor însoţitoare;
h) să raporteze Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, la termenele stabilite, datele solicitate privind activitatea desfăşurată de furnizorii de dispozitive medicale, în baza contractelor încheiate cu aceştia;
i) să ţină evidenţa deciziilor de aprobare a dispozitivelor medicale pe fiecare asigurat, precum şi evidenţa dispozitivelor medicale decontate pe fiecare asigurat;
j) să verifice dacă emitentul prescripţiei medicale se află în relaţii contractuale cu o casă de asigurări de sănătate. Prin emitent se înţelege furnizorul de servicii medicale, şi nu cel de dispozitive medicale.
B. Obligaţiile furnizorului de dispozitive medicale
ART. 6 Furnizorul de dispozitive medicale are următoarele obligaţii
a) să respecte prevederile legale privind condiţiile de introducere pe piaţă şi de utilizare a dispozitivelor medicale;
b) să asigure service pentru dispozitivul medical livrat, conform prevederilor legale în vigoare;
c) să livreze dispozitivele medicale şi să desfâşoare activităţi de protezare numai la sediul social sau la punctul/punctele de lucru pentru care deţin dovada de acreditare;
d) să verifice. la livrare, după caz, adaptabilitatea şi buna funcţionare a dispozitivului medical;
e) să livreze dispozitivul medical comandat la termenul specificat în nota de
comandă, astfel încât datele avute în vedere de către medicul specialist la emiterea prescripţiei medicale să nu sufere modificări, în condiţiile în care asiguratul respectă programarea pentru probă a dispozitivului medical la comandă;
f) să transmită Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în vederea calculării preţurilor de referinţă ale dispozitivelor medicale, preţurile de vânzare cu amănuntul ale dispozitivelor medicale însoţite de autorizaţiile de utilizare şi/sau, după caz, certificatele de înregistrare a dispozitivelor medicale emise de Ministerul Sănătăţii;
g) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum şi demnitatea şi intimitatea acestora;
h) să emită, în vederea decontării, facturile însoţite de: copia certificatului de garanţie, declaraţia de conformitate pentru dispozitivele la comandă, după caz, conform prevederilor legale în vigoare, audiogramele efectuate după protezarea auditivă, după caz, talonul lunar pentru dispozitivele de protezare stomii şi incontinenţă urinară, după caz, confirmarea primirii dispozitivului medical sub semnătura beneficiarului, cu specificarea domiciliului, a actului de identitate şi a codului numeric personal sau a documentelor ce confirmă expedierea prin poştă şi primirea la domiciliu; cheltuielile cu transportul dispozitivului medical la domiciliul asiguratului nu se decontează de casele de asigurări de sănătate;
i) să respecte dreptul asiguratului de a alege furnizorul de dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu;
j) să prezinte la contractare lista dispozitivelor medicale ce se acordă asiguraţilor pentru o perioadă determinată de timp, pe tipuri de dispozitive şi numărul acestora pe fiecare tip.
VI. MODALITĂŢI DE PLATĂ
ART. 7 Documentele în baza cărora se face decontarea se depun la casa de asigurări de sănătate până la data de ............. a fiecărei luni următoare celei pentru care se face decontarea.
ART. 8 (1) Casele de asigurări de sănătate decontează integral sau în mai multe etape în cazul închirierii, preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical, dacă acesta este mai mic decât preţul de referinţă. Dacă preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical este mai mare decât preţul de referinţă, diferenţa se suportă de asigurat prin contribuţie personală şi se achită direct furnizorului, care eliberează chitanţă fiscală.
(2) Pentru persoanele prevăzute în legi speciale, care beneficiază de gratuitate din fondul naţional unic pentru asigurări sociale de sănătate în condiţiile prevederilor legale în vigoare, în situaţia în care pentru un dispozitiv medical preţurile de vânzare cu amănuntul ale tuturor furnizorilor acreditaţi de dispozitive medicale sunt mai mari decât preţul de referinţă al acestui dispozitiv medical, casa de asigurări de sănătate decontează integral sau în mai multe etape în cazul închirierii, contravaloarea dispozitivului medical la preţul de vânzare cu amănuntul cel mai mic. În situaţia în care pentru un dispozitiv medical, preţurile de vânzare cu amănuntul ale tuturor furnizorilor acreditaţi de dispozitive medicale au preţuri de vânzare cu amănuntul mai mici sau mai mari decât preţul de referinţă, casele de asigurări de sănătate decontează integral sau în mai multe etape în cazul închirierii, preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical, dacă acesta este mai mic decât preţul de referinţă respectiv preţul de referinţă, dacă preţul de vânzare cu amănuntul al dispozitivului medical este mai mare decât preţul de referinţă.
ART. 9 În cadrul termenului de înlocuire a dispozitivului medical, casele de asigurări de sănătate pot deconta una sau mai multe reparaţii, a căror valoare totală nu trebuie să depăşească 50% din preţul de referinţă valabil în momentul emiterii deciziei privind aprobarea reparării dispozitivului medical.
ART. 1O (1) Decontarea la furnizor a dispozitivelor medicale care se acordă pe o perioadă nedeterminată se face de către casele de asigurări de sănătate la nivelul preţului de referinţă valabil în momentul emiterii deciziei de aprobare a dispozitivului medical, pe baza facturilor emise de furnizor, după confirmarea primirii de către asigurat a dispozitivului medical. Furnizorul va indica şi suma încasată de la asigurat drept contribuţie personală, cu menţionarea numărului chitanţei fiscale şi a datei acesteia. Factura emisă de furnizor este însoţită de copia certificatului de garanţie, declaraţia de conformitate specifică pentru dispozitivele medicale la comandă, după caz, conform prevederilor legale în vigoare, de confirmarea primirii dispozitivului medical sub semnătura beneficiarului, cu specificarea domiciliului, a actului de identitate şi a codului numeric personal - CNP sau a documentelor ce confirmă expedierea prin poştă şi primirea la domiciliu. Furnizorii de proteze auditive vor ataşa audiogramele efectuate după protezare. Furnizorii de dispozitive de protezare stomii şi incontinenţă urinară vor ataşa şi talonul lunar.
(2) Decontarea în cazul protezărilor pentru membrul superior şi/sau inferior se face
după depunerea de către asigurat a documentului prin care eficacitatea actului de protezare este validată (confirmată) de medicul de specialitate. În cazul în care asiguratul nu se prezintă la casa de asigurări de sănătate cu acest document în termen
de 15 zile lucrătoare de la ridicarea dispozitivului medical, casa de asigurări de sănătate va valida (va confirma) din oficiu protezarea respectivă.
(3) În cazul protezelor pentru membrul inferior, la prima protezare decontarea se face pentru acelaşi furnizor, cumulat pentru ambele etape de protezare, până la nive]ul de 125% al preţului de referinţă al protezei. Pentru prima etapă de protezare valoarea decontată va fi până la nivelul preţului de referinţă valabil în momentul emiterii deciziei de procurare, iar valoarea decontată pentru a doua etapă de protezare reprezintă valoarea rămasă până la nivelul de 125% al preţului de referinţă al protezei respective, valabil în momentul emiterii deciziei finale de procurare a protezei.
(4) Decontarea în cazul protezărilor O.R.L. se face după depunerea de către asigurat a unui document de validare, întocmit de medicul specialist O.R.L. care a prescris protezarea O.R.L., pe baza raportului probei de protezare. Raportul probei de protezare cuprinde rezultatele testelor audiometriei protetice, realizate prin diferite metode (audiometrie tonală şi vocală în câmp liber etc.). În cazul în care asiguratul nu se prezintă la casa de asigurări de sănătate cu acest document în termen de 15 zile lucrătoare de la ridicarea dispozitivului, casa de asigurări de sănătate va valida (confirma) din oficiu protezarea respectivă.
(5) Decontarea dispozitivelor medicale care se acordă pe o perioadă determinată, prin închiriere, se face de către casele de asigurări de sănătate în mai multe etape, la prima facturare se achită 50% din preţul de referinţă valabil în momentul emiterii deciziei de aprobare a dispozitivului medical, iar suma rămasă se facturează începând cu a treisprezecea lună de la livrarea dispozitivului medical, în maximum 16 rate trimestriale în funcţie de termenul de înlocuire al dispozitivului medical, ţinând cont de rata inflaţiei anuale.
(6) Furnizorul emite, în vederea primei decontări, factura însoţită de copia certificatului de garanţie, confirmarea primirii dispozitivului medical sub semnătura beneficiarului, cu specificarea domiciliului, a actului de identitate şi a codului numeric personal - CNP sau a documentelor ce confirmă expedierea prin poştă şi primirea la domiciliu.
Începând cu a doua decontare, furnizorul emite facturi, corespunzătoare fiecărei rate trimestriale, însoţită de o prescripţie medicală care trebuie să ateste necesitatea utilizării în continuare a respectivului dispozitiv medical precum şi confirmarea de către beneficiar a continuării utilizării dispozitivului medical sub semnătura acestuia, cu specificarea domiciliului, a actului de identitate şi a codu]ui numeric personal - CNP
În cazul în care perioada de închiriere a dispozitivului medical este mai mică decât termenul de înlocuire, casele de asigurări de sănătate vor achita ratele trimestriale corespunzătoare acestei perioade.
(7) Pentn1 încadrarea în fondul aprobat pentru acordarea de dispozitive medicale şi asigurarea accesului asiguraţilor la toate categoriile de dispozitive medicale, casele de asigurări de sănătate vor analiza lunar numărul de decizii privind aprobarea procurării/închirierii/reparării dispozitivelor medicale emise în luna anterioară, alcătuind, după caz, liste de aşteptare pentru asiguraţi, pe categorii de dispozitive medicale, respectiv pentru reparaţii.
ART. 11 Plata dispozitivelor medicale se face în contul furnizorului de dispozitive medicale nr.: ....................... deschis la Trezoreria statului sau contul nr................
deschis la Banca ....................., la data de .................
ART. 12 Decontarea dispozitivelor medicale se face în termen de maximum 30 de zile de la depunerea documentelor justificative, conform normelor financiar-contabile şi dispoziţiilor Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
VII. RĂSPUNDEREA CONTRACTUALĂ
ART. 13 Pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale partea în culpă datorează celeilalte părţi daune-interese.
VIII. CLAUZĂ SPECIALĂ
ART. 14 (1) Orice împrejurare independentă de voinţa părţilor, intervenită după data semnării contractului, şi care împiedică executarea acestuia, este considerată ca forţă majoră şi exonerează de răspundere partea care o invocă. Sunt considerate forţă majoră, în sensul acestei clauze, împrejurări ca: război, revoluţie, cutremur, marile inundaţii, embargo.
(2) Partea care invocă forţa majoră trebuie să anunţe cealaltă parte în termen de 5 zile de la data apariţiei respectivului caz de forţă majoră şi, de asemenea, de la încetarea acestui caz.
(3) Dacă nu procedează la anunţarea în termenele prevăzute mai sus a începerii şi încetării cazului de forţă majoră, partea care îl invocă suportă toate daunele provocate celeilalte părţi prin neanunţarea în termen.
(4) În cazul în care împrejurările care obligă la suspendarea executării prezentului contract se prelungesc pe o perioadă mai mare de 6 luni, fiecare parte poate cere rezoluţiunea contractului.
IX. ÎNCETAREA ŞI REZILIEREA CONTRACTULUI
ART. 15 Contractul de furnizare de dispozitive medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de 1O zile calendaristice de la data constatării, în următoarele situaţii
a) ridicarea de către organele în drept a avizului de funcţionare a furnizorului de dispozitive medicale sau expirarea termenului de valabilitate a acestora;
b) retragerea acreditării sau expirarea termenului de valabilitate a acreditării;
c) dacă din motive imputabile furnizorului de dispozitive medicale acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;
d) nerespectarea prevederilor legale privind condiţiile de introducere pe piaţă şi de utilizare a dispozitivelor medicale;
e) furnizarea de dispozitive medicale pentru care nu deţine autorizaţie de utilizare/certificat de înregistrare a dispozitivului medical emis de Ministerul Sănătăţii;
f) refuzul furnizorilor de dispozitive medicale de a pune la dispoziţie organelor de control actele de evidenţă a activităţii de furnizare a dispozitivelor medicale şi documentele în baza cărora se decontează acestea;
g) nerespectarea obligaţiilor contractuale, constatată cu ocazia controlului efectuat de organele abilitate.
ART. 16 Contractul de furnizare de dispozitive medicale încetează la data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii
a) se schimbă adresa sediului social;
b) încetarea prin faliment, dizolvare, lichidare a furnizorului de dispozitive medicale;
c) încetarea definitivă a activităţii caselor de asigurări de sănătate;
d) acordul de voinţă al părţilor;
e) decesul sau schimbarea reprezentantului legal;
f) denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului de dispozitive medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă şi motivată în care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.
ART. 17 Situaţiile prevăzute la art. 15 şi art. 16 lit. b) - e) se constată din oficiu de către casa de asigurări de sănătate prin organele sale abilitate sau la sesizarea oricărei persoane interesate.
Situaţiile prevăzute de art. 16 lit. a) şi f) se notifică casei de asigurări de sănătate cu
cel puţin 30 de zile înaintea datei de la care se doreşte încetarea contractului.
X. CORESPONDENTA
'
ART. 18 Corespondenţa legată de derularea prezentului contract se efectuează în scris, prin scrisori recomandate cu confirmare de primire, prin fax sau direct la sediul părţilor. Fiecare parte contractantă este obligată ca în termen de 3 zile din momentul în care intervin modificări ale datelor ce figurează în prezentul contract să notifice celeilalte părţi contractante schimbarea survenită.
XI. MODIFICAREA CONTRACTULUI
ART. 19 Prezentul contract se poate modifica prin negociere şi acord bilateral, la iniţiativa oricărei părţi contractante, sub rezerva notificării scrise a intenţiei de modificare şi a propunerilor de modificare cu cel puţin ...... zile înaintea datei de la care se doreşte modificarea.
Modificarea se va face printr-un act adiţional semnat de ambele părţi care va constitui anexă la prezentul contract.
ART. 20 În condiţiile aparjţiei unor noi acte normative în materie, care intră în vigoare pe durata derulării prezentului contract, clauzele contrare se vor modifica şi se vor completa în mod corespunzător.
ART. 21 Dacă o clauză a acestui contract ar fi declarată nulă, celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de această nulitate. Părţile convin ca orice clauză declarată nulă să fie înlocuită printr-o altă clauză care să corespundă cât mai bine cu putinţă spiritului contractului.
XII. SOLUT, IONAREA LITIGIILOR
ART. 22 (1) Litigiile născute în legătură cu încheierea, executarea, modificarea şi încetarea ori alte pretenţii decurgând din prezentul contract vor fi supuse unei proceduri prealabile de soluţionare pe cale amiabilă.
(2) Litigiile nesoluţionate conform alin. (1) sunt de competenţa Comisiei Centrale de Arbitraj care va soluţiona cauza potrivit legii.
ART. 23 Hotărârile Comisiei Centrale de Arbitraj pot fi atacate la instanţele judecătoreşti competente.
XIII. ALTE CLAUZE
Prezentul contract de furnizare de dispozitive medicale în cadrul sistemului de asigurări de sănătate a fost încheiat astăzi ............ în două exemplare a câte ............. . pagini fiecare, câte unul pentru fiecare parte contractantă.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Preşedinte - Director general, Director adjunct economic,
Director adjunct relaţii contractuale,
Vizat Oficiul juridic
FURNIZOR DE DISPOZITIVE MEDICALE
Reprezentant legal,
PACHET DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ ÎN ASISTENTA MEDICALĂ DE
RECUPERARE '
A. Lista cuprinzând serviciile medicale de recuperare în ambulatoriu şi tarifele acestora
Serviciu medical
Tarif
- lei -
1.
Consultatie iniţială
92000
2.
Consultatie de control
61000
3.
Oscilometrie
61000
4.
Infiltrat,ie în structuri ale t,esutului moale
61000
5.
Puncţie şi infiltratie intraarticulară
92000
6.
Kinetoterapie de grup pe afecţiuni
25000
7.
Bilanţ articular
86000
8.
Bilanţ muscular
92000
9.
Intocmirea planului de recuperare
67000
10.
Galvanizare
32000
11.
Ionizare
32000
12.
Curenti diadinamici
28000
13.
Trabert
28000
14.
TENS
26000
15.
Curenţi interferenţiali
35000
16.
Stercofrem
35000
17.
Myodinaflux
35000
18.
Diafrem
35000
19.
Unde scurte
34000
20.
Microunde
35000
21.
Diapuls
52000
22.
Ultrasunet
32000
23.
Sonodynator
35000
24.
Magnetoterapie
32000
25.
Laser-terapie
26000
26.
Solux
25000
27.
Ultraviolete
25000
Stimulări electrice
28.
Curenţi cu impulsuri rectangulare
33000
29.
Curenti cu impulsuri exponenţiale
34000
30.
Contracţia izometrică electrică
41000
31.
Stimulare electrică funcţională
48000
32.
Băi Stanger
51000
33.
Băi galvanice
42000
34.
Duş subacval
47000
35.
Aplicatii cu parafină
26000
36.
Băi sau pensulatii cu parafină
32000
37.
Masaj regional
32000
38.
Masaj segmentar
32000
39.
Masaj reflex
26000
40.
Limfmasaj
83000
41.
Aerosoli individuali
43000
42.
Pulverizaţie cameră
21000
43.
Hidrokinetoterapie individuală generală
68000
44.
Hidrokinetoterapie parţială
39000
45.
Kinetoterapie individuală
62000
46.
Tracţiuni vertebrale şi articulare
39000
47.
Manipulări vertebrale
56000
48.
Manipulări articulaţii periferice
32000
49.
Kinetoterapie cu aparatură specială covor rulant, bicicletă ergometrică, elcometre, bac de vâslit
28000
NOTĂ
Serviciile medicale se acordă pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul curant de recuperare.
Serviciile medicale de recuperare care se acordă în ambulatoriu, efectuate în bazele de tratament, se raportează în vederea decontării şi se suportă din fondul aferent asistenţei medicale de recuperare numai pentru primele 1O zile de tratament (maximum 4 proceduri/zi), după care bolnavul plăteşte integral serviciile medicale.
Serviciile medicale de recuperare prevăzute mai sus nu se decontează de casele de asigurări de sănătate atunci când acestea se acordă pentru următoarele situaţii
1. obezitate
2. vergeturi
3. sindrom tropostatic
4. gimnastică de întreţinere (fitness, body-building)
Tipul de asistenţă balneară
Durata*)
Contribuţia asiguratului
1. Asistent,ă balneară terapeutică
18 - 21 de zile
30% din tariful/zi despitalizare
2. Asistenţă balneară de
recuperare medicală (cu trimitere medicală)
21 - 30 de zile
25% din tariful/zi de spitalizare
B. Servicii medicale de recuperare a sănătăţii acordate în sanatorii şi preventorii În sanatoriile balneare, contribuţia asiguraţilor se calculează astfel
*) Duratele de spitalizare mai mari de 21, respectiv 30 de zile, se suportă în întregime de către asiguraţi. Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale şi pentru durate mai mici de 18, respectiv 21 de zile, conform aceloraşi procente.
Pentru serviciile medicale de recuperare a sănătăţii acordate în alte sanatorii decât cele balneare şi în preventorii nu se percepe contribuţie din partea asiguraţilor.
CONDITIILE ACORDĂRII ASISTENTEI MEDICALE DE RECUPERARE A SĂNĂTĂŢII ŞI MODALITATEA DE PLATĂ A ACESTORA
ART. 1 (1) Suma negociată şi contractată de sanatoriile pentru adulţi şi copii, inclusiv cele balneare şi de preventoriile cu sau rară personalitate juridică cu casele de asigurări de sănătate se stabileşte pe baza următorilor indicatori specifici
a) număr de personal existent conform structurii sanatoriilor, inclusiv cele balneare, şi preventoriilor;
b) număr de paturi stabilit conform structurii unităţii de recuperare prin ordin al ministrului sănătăţii pentru anul 2005;
c) nivelul optim al gradului de utilizare a paturilor conform Ordinului ministrului sănătăţii şi familiei nr. 208/2003;
d) număr de zile de spitalizare, total şi pe secţii, stabilit pe baza nivelului optim al gradului de utilizare a paturilor;
e) durata de spitalizare optimă sau, după caz, durata efectiv realizată;
f) tariful pe zi de spitalizare;
g) cost mediu cu medicamentele/bolnav externat.
(2) Suma prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare încheiat de casele de asigurări de sănătate cu sanatoriile, inclusiv cele balneare, şi preventoriile este repartizată sub formă de buget stabilit pe titluri, articole şi alineate de cheltuieli şi se stabileşte prin negociere astfel
Număr de zile de spitalizare x tarif pe zi de spitalizare
a) numărul de zile de spitalizare, total şi pe secţii, stabilit pe baza nivelului optim al gradului de utilizare a paturilor
b) tariful pe zi de spitalizare/sanatoriu/preventoriu se negociază pe baza tarifului pe zi de spitalizare propus de fiecare sanatoriu/preventoriu în funcţie de particularităţile aferente fiecăruia.
Pentru sanatoriile balneare, suma contractată şi decontată de casele de asigurări de sănătate, este suma negociată diminuată corespunzător cu contribuţia personală a asiguraţilor.
Contribuţia personală a asiguraţilor reprezintă 25 - 30% din tariful/zi de spitalizare, în funcţie de tipul de asistenţă balneară şi de durata tratamentului
Tipul de asistenţă balneară Durata*) Contribuţia asiguratului
1. Asistenţă balneară terapeutică (cu trimitere medicală)
2. Asistenţă balneară de recuperare medicală (cu trimitere medicală)
18 - 21 de zile 30% din tariful/zi de
spitalizare
21 - 30 de zile 25% din tariful/zi de
spitalizare
*) Duratele de spitalizare mai mari de 21, respectiv 30 de zile, se suportă în întregime de către asiguraţi. Casele de asigurări de sănătate decontează serviciile
medicale şi pentru durate mai mici de 18, respectiv 21 de zile, conform aceloraşi procente. Contribuţia asiguratului se încasează de către sanatorii, care eliberează chitanţă fiscală pentru această contribuţie, şi reprezintă venit propriu al unităţii sanitare.
ART. 2 Decontarea serviciilor medicale de recuperare efectuate în sanatorii pentru adulţi şi copii, inclusiv cele balneare, precum şi în preventorii cu sau fără personalitate juridică se face de către casele de asigurări de sănătate în raport cu numărul de zile de spitalizare efectiv realizat şi cu tariful pe zi de spitalizare, cu încadrarea în valoarea contractului, diminuat în cazul sanatoriilor balneare cu contribuţia asiguratului conform prevederilor art. 1.
ART.3 Asiguraţii suportă contravaloarea serviciilor hoteliere (cazare şi/sau masă) cu un grad ridicat de confort, peste confortul standard, acordate la cererea acestora. Prin confort standard, în ceea ce priveşte cazarea, se înţelege salon cu minimum 3 paturi, grup sanitar propriu, cu respectarea normelor igienico-sanitare şi fără dotări suplimentare (televizor, radio, telefon, frigider, aer condiţionat şi altele asemenea), iar în ceea ce priveşte masa, cea acordată la nivelul alocaţiei de hrană stabilite prin acte normative. Contribuţia personală a asiguraţilor reprezintă diferenţa dintre tarifele stabilite pentru serviciile hoteliere cu grad ridicat de confort, stabilite de fiecare unitate furnizoare, şi cele corespunzătoare confortului standard.
ART.4 Lunar, casele de asigurări de sănătate alocă până la data de 10 a lunii următoare celei pentru care se face plata sumele corespunzătoare serviciilor medicale realizate conform indicatorilor specifici, în limita sumelor contractate. Pentru fiecare lună, casele de asigurări de sănătate vor efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1 - 15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate, pe baza facturii şi a documentelor însoţitoare.
ART.5 Pentn1 spitalele de recuperare şi secţiile/compartimentele de recuperare din cadrul unor spitale, contractarea şi decontarea serviciilor medicale de recuperare se fac în condiţiile stabilite în anexa nr. 18 la ordin, din fondul aferent asistenţei medicale spitaliceşti.
ART.6(1) Unităţile ambulatorii de recuperare din structura unor unităţi sanitare sau în unităţi ambulatorii în care îşi desfăşoară activitatea medici angajaţi într-o unitate sanitară, cabinete medicale de specialitate organizate conform Ordonanţei Guvernului nr.124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, şi în cabinete medicale de specialitate din structura unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor publice centrale din sistemul de apărare, ordine publică, siguranţă naţională şi autoritate judecătorească încheie contracte de furnizare de servicii medicale de recuperare în ambulatoriu cu casele de asigurări de sănătate, a căror plată se face prin tarif în lei pe serviciu pentru serviciile medicale de recuperare din pachetul de servicii medicale de bază prevăzut în anexa nr.36 la ordin. În vederea contractării numărului de servicii medicale de recuperare acordate de medicii de specialitate în cabinetul medical se ţine cont de
faptul că numărul acestor servicii nu poate depăşi numărul de servicii medicale rezultat potrivit programului de lucru, luându-se în considerare că pentru o consultaţie medicală este necesară o durată de 15 de minute în medie corespunzător unui program de lucru de 7 ore pe zi. Dacă programul de lucru este mai mic sau mai mare de 7 ore pe zi numărul de consultaţii scade sau creşte corespunzător. Suma contractată se defalchează pe trimestre şi pe luni, ţinându-se cont şi de activitatea specifică sezonieră.
(2) Decontarea de către casele de asigurări de sănătate se face în funcţie de numărul de servicii medicale de recuperare efectiv realizat atât în cabinetele medicale, cât şi în bazele de tratament, înmulţit cu tarifele din anexa nr.36 la ordin, în limita sumelor contractate.
(3) Serviciile medicale de recuperare care se acordă în bazele de tratament se raportează în vederea decontării şi se suportă din fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate numai pentru primele 1O zile de tratament (maximum 4 proceduri/zi), după care bolnavul plăteşte integral serviciile medicale, dar nu mai mult de 2 cure pe an.
(4) Tarifele prevăzute în anexa nr.36 la ordin au avut în vedere toate cheltuielile aferente serviciilor medicale de recuperare, în situaţia în care baza de tratament nu se află în structura reţelei sanitare din subordinea Ministerului Sănătăţii sau aparţine unor ministere cu reţele sanitare proprii, casele de asigurări de sănătate decontează contravaloarea serviciilor medicale de recuperare la nivelul tarifelor din anexa nr.36, diminuate cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionării şi administrării unităţilor, respectiv se acordă sumele reprezentând manopera, medicamentele şi materialele sanitare.
ART.7 (1) În cazul erorilor constatate după raportarea serviciilor medicale de recuperare, fondul aferent acestor servicii din trimestrul în care se constată eroarea se majorează sau se diminuează cu suma corespunzătoare erorilor constatate în trimestrul anterior.
(2) În situaţia în care după încheierea anului financiar precedent se constată erori de calcul aferente acestuia, sumele plătite în plus sau în minus se regularizează conform legii.
ART.8 Contravaloarea serviciilor medicale de specialitate în specialitatea de recuperare a sănătăţii care nu se regăsesc în anexa nr. 36 la ordin, precum şi a serviciilor medicale de recuperare acordate la cererea asiguratului rară recomandare medicală se suportă de către asiguraţi la tarifele stabilite de furnizori şi afişate la cabinetul medical, pentru care se eliberează chitanţă fiscală cu indicarea serviciului prestat.
ART.9 (1) În cabinetele medicale de recuperare din ambulatoriul de specialitate, organizate conform Ordonanţei Guvernului nr.124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, pot fi angajaţi medici, precum şi alte categorii de personal, în conformitate cu dispoziţiile legale în vigoare, cu excepţia persoanelor care îşi desfăşoară activitatea în cabinete organizate conform Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor de liberă practică pentru servicii
publice conexe actului medical, aprobată şi modificată prin Legea nr. 598/2001. Drepturile salariale individuale ale personalului contractual din cabinetele medicale individuale organizate conform prevederilor O.U.G.nr.124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare se stabilesc prin negociere, conform art.41 din O.U.G.nr.115/2004 privind salarizarea şi alte drepturi ale personalului contractual din unităţile sanitare publice din sectorul sanitar. Medicul de specialitate are obligaţia să stabilească programul de lucru şi sarcinile de serviciu pentru aceste categorii de personal. Medicii angajaţi nu raportează activitate medicală proprie, activitatea acestora fiind raportată de către reprezentantul legal; medicii de specialitate pot prescrie medicamente cu sau rară contribuţie personală, folosind formularul-tip cu ştampila cabinetului şi parafa medicului angajat. Întreaga activitate a cabinetului se desfăşoară respectându-se contractul încheiat de reprezentantul legal al cabinetului medical cu casa de asigurări de sănătate.
(2) Pentru specialităţile de recuperare a sănătăţii cabinetele medicale individuale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, pot raporta în vederea decontării numai serviciile medicale din specialitatea medicului titular al cabinetului medical respectiv.
ART.10 Persoanele care îşi desfăşoară activitatea în cabinetul medical de recuperare beneficiază de plata concediilor medicale şi de plata concediilor pentn1 creşterea copilului în vârstă de până la 2 ani, conform reglementărilor în vigoare din legislaţia de asigurări sociale. Persoanele încadrate cu contract individual de muncă beneficiază şi de plata concediilor de odihnă şi de alte concedii ale salariaţilor, potrivit legii.
ART. 11 Pentru unităţile sanitare care nu sunt organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, contractele de furnizare de servicii medicale se încheie de către reprezentantul legal al unităţii sanitare în structura căreia se află aceste unităţi şi casa de asigurări de sănătate.
ART. 12 Casele de asigurări de sănătate şi direcţiile de sănătate publică au obligaţia de a organiza trimestrial (sau ori de câte ori este nevoie) întâlniri cu medicii de specialitate din unităţile sanitare de recuperare pentru a analiza aspecte privind calitatea serviciilor medicale din asistenţa medicală de recuperare, precum şi respectarea prevederilor actelor normative în vigoare. Acestea vor informa asupra modificărilor apărute în actele normative şi vor stabili, împreună cu medicii de specialitate din unităţile sanitare de recuperare, măsurile ce se impun pentru îmbunătăţirea activităţii. Neparticiparea medicilor la aceste întâlniri nu îi exonerează de răspunderea nerespectării hotărârilor luate cu acest prilej.
ANEXA Nr. 38
CONTRACT
de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală de specialitate de recuperare (pentru sanatorii şi preventorii)
L Părţile contractante
Casa de asigurări de sănătate ................................, cu sediul în municipiul/oraşul
...................., str. ....................... nr. ......, judeţul/sectorul ....................., telefon
..........., fax .............., reprezentată pnn preşedinte director general
Şl
Sanatoriul / Preventoriul. ..........................................având sediul în
municipiul/oraşul ............, str. ............... nr ,judeţul/sectorul
......,telefon...................fax....................reprezentat prin.............................., cu actul
de înfiinţare sau de organizare... ... .............................................. nr. ,
autorizaţie sanitară de funcţionare nr...................., dovada de acreditare nr......./.......,cod fiscal nr. ................., cont nr.................. deschis la Trezoreria statului, dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical. ,
autorizaţii de liberă practică pentru personalul angajat nr.........................................
II. Obiectul contractului
ART. I Obiectul prezentului contract îl constituie furnizarea serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii, acordate în sanatorii şi preventorii, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, conform Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005 şi normelor metodologice de aplicare a acestuia.
III. Serviciile medicale de recuperare a sănătăţii acordate în sanatorii şi preventorii, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.
ART. 2 Serviciile medicale de recuperare a sănătăţii în sanatorii şi preventorii se acordă în baza recomandărilor pentru tratament de recuperare de către medicii de familie, medicii de specialitate din ambulatoriu şi medicii din spital aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pentru perioade şi potrivit unui ritm stabilite de medicul curant de recuperare.
IV. Durata contractului
ART. 3 Prezentul contract este valabil de la data încheierii până la data de 31 decembrie 2005.
ART. 4 Durata prezentului contract se poate prelungi prin acordul părţilor în situaţia prelungirii duratei de aplicabilitate a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005.
V. Obligaţiile părţilor
ART. 5 Casa de asigurări de sănătate are următoarele obligaţii
a) să încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale de recuperare, autorizaţi şi acreditaţi şi să facă publică lista acestora pentru infonnarea asiguraţilor;
b) să controleze furnizarea serviciilor medicale de recuperare, care fac obiectul contractelor încheiate pe baza documentelor justificative corespunzătoare;
c) să verifice prescrierea medicamentelor de către furnizorii de servicii medicale de recuperare în conformitate cu reglementările în vigoare;
d) să deconteze furnizorilor de servicii medicale de recuperare, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea serviciilor medicale de recuperare contractate efectuate şi raportate, pe baza facturii însoţită de desfăşurătoarele privind activitatea realizată, prezentate atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
e) să asigure un sistem permanent de informare a asiguraţilor asupra mijloacelor de păstrare a sănătăţii, în vederea reducerii şi evitării cauzelor de îmbolnăvire;
f) să utilizeze un sistem informatic unitar şi confidenţial corespunzător asigurării cel puţin a unei evidenţe primare privind diagnosticul şi terapia aplicată fiecărui asigurat;
g) să monitorizeze numărul serviciilor medicale acordate de către furnizorii cu care se află în relaţii contractuale;
h) să informeze permanent furnizorii de servicii medicale de recuperare asupra condit,iilor de contractare.
i) să deconteze furnizorilor de servicii medicale de recuperare cu care au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale de recuperare, contravaloarea serviciilor acordate asiguraţilor indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul.
ART. 6 Furnizorul are următoarele obligaţii
a) să respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale de recuperare furnizate şi a activităţii desfăşurate;
b) să informeze asiguraţii despre pachetul de servicii de bază, obligaţiile furnizorului de servicii medicale de recuperare în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate precum şi obligaţiile asiguratului;
c) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la asiguraţi precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
d) să factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii medicale de recuperare; factura va fi însoţită de desfăşurătoarele privind activităţile realizate,
care cuprind şi codul numeric personal al asiguraţilor care au beneficiat de serviciile medicale de recuperare raportate, atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Desfăşurătoarele se stabilesc prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi se pun la dispoziţia furnizorilor de servicii medicale de recuperare de către casa de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru conduce la măsuri mergând până la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale de recuperare;
e) să raporteze casei de asigurări de sănătate şi direcţiei de sănătate publică datele necesare pentru urmărirea desfăşurării activităţii în asistenţa medicală de recuperare, potrivit formularelor de raportare stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;
f) să respecte prevederile actelor normative privind raportarea bolilor;
g) să completeze corect şi la zi formularele tipizate din sistemul informaţional al Ministerului Sănătăţii cu datele corespunzătoare activităţii desfăşurate;
h) să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului specialist din ambulatoriu şi a unităţii sanitare;
i) să respecte programul de lucru pe care să-l afişeze la loc vizibil şi să-l comunice casei de asigurări de sănătate şi direcţiei de sănătate publică;
j) să anunţe casa de asigurări de sănătate despre orice modificare privind condiţiile obligatorii care au stat la baza încheierii contractului şi să îndeplinească în permanenţă aceste condiţii pe durata derulării contractelor;
k) să respecte prevederile actelor normative referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate; furnizorilor li se recomandă participarea la acţiunile de instruire organizate de casa de asigurări de sănătate şi de direcţia de sănătate publică.
1) să furnizeze tratamentul adecvat şi să prescrie medicamentele prevăzute în Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman, conform reglementărilor în vigoare ca urmare a unui act medical propriu şi numai pentru afecţiuni care intră în competenţă confonn autorizaţiei de liberă practică; medicamentele prescrise trebuie să fie în concordanţă cu diagnosticul;
m) să acorde servicii medicale de recuperare tuturor asiguraţilor rară nici o discriminare folosind formele cele mai eficiente de tratament;
n) să afişeze într-un loc vizibil numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală;
o) să elibereze acte medicale, în condiţiile stabilite în normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005;
p) să solicite .documentele care atestă calitatea de asigurat, în condiţiile prevăzute în normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005;
q) să acorde servicii medicale asiguraţilor, numai pe bază de bilet de trimitere de la medicul de familie, de la medicul de specialitate din ambulatoriu sau de la medicul din spital, aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate;
r) să informeze medicul de familie al asiguratului, prin scrisoare medicală trimisă direct, despre tratamentul efectuat şi despre orice alte aspecte privind starea de sănătate a acestuia.
s) să furnizeze servicii medicale de recuperare asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul
t) să nu încaseze de la asiguraţi contribuţie personală pentru serviciile medicale de recuperare furnizate care se suportă integral de către casele de asigurări de sănătate, conform listelor şi condiţiilor prevăzute în normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 52/2005;
VI. Modalităţi de plată
ART. 7(1) Suma negociată cu casa de asigurări de sănătate pentru sanatorii balneare se stabileşte prin negociere în funcţie de numărul de zile de spitalizare estimat a se realiza şi de tariful/zi de spitalizare negociat diferenţiat pe tipuri de sanatorii.
Valoarea contractată în sumă de ................... lei este suma negociată diminuată cu contribuţia personală a asiguraţilor, conform tabelului de mai jos
I
balneară
spitalizare I
spitalizare I
I
de
I
I
I
contractatei
negociat I
I
asigurat
I
I
Tipul de
Nr. de zil
ei
Tariful pe I Suma
Suma
!Valoarea
I asistenţă
de
I
zi de I negociată I
suportată
I contractată I
I I I I I I 1 2 I 3 14 2 X 3 15 = 2 X 3 X % 6 4 - 5 I
I I I I I
I
Asistenţă
I
I
I
I
I
balneară
I
I
I
I
I
terapeutică
I
I
I
I
I
(cu trimitere
I
I
I
I
I
medicală)
I
I
I
I
I I I I
I
I Asistenţă I I I
I
I balneară de I I I
I
I recuperare I I I
I
I medicală (cu I I I
I
I trimitere I I
I
I medicală) I I I
I
I I I
I
I I
I Total: I X I I I I I I I I
(2) Suma contractată cu casa de asigurări de sănătate pentru sanatorii, altele decât cele balneare şi preventorii, este de ................... şi se stabileşte prin negociere în funcţie de numărul de zile de spitalizare estimat ......... şi tariful pe zi de spitalizare negociat.
ART. 8 (1) Suma contractată se defalchează pe trimestre şi pe luni ţinându-se cont şi de activitatea specifică sezonieră.
(2) Lunar până la data de ............. a lunii următoare celei pentru care se face plata, casa de asigurări de sănătate decontează serviciile medicale în baza facturii şi a desfăşurătoarelor activităţilor realizate conform indicatorilor specifici şi în limita sumelor contractate. Pentru fiecare lună, casele de asigurări de sănătate vor efectua până la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1 - 15 a lunii, în baza indicatorilor specifici realizaţi şi în limita sumelor contractate, pe baza facturii şi a documentelor însot,itoare.
ART.9 Plata serviciilor medicale de recuperare se face în contul nr deschis
la Trezoreria statului.
VII. Calitatea serviciilor medicale de recuperare
ART.IO Serviciile medicale de recuperare furnizate în baza prezentului contract trebuie să trebuie să respecte criteriile de calitate elaborate de organismele abilitate de lege.
VIII. Răspunderea contractuală
ART. 11 Pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale partea în culpă datorează celeilalte părţi daune-interese.
ART. 12 Reprezentantul legal al unităţii sanitare de recuperare cu care casa de asigurări de sănătate a încheiat contract este direct răspunzător de corectitudinea datelor raportate. În caz contrar se aplică prevederile legislaţiei în vigoare.
IX. Clauză specială
ART. 13 Orice împrejurare independentă de voinţa părţilor, intervenită după data semnării contractului şi care împiedică executarea acestuia, este considerată forţă majoră şi exonerează de răspundere partea care o invocă. Sunt considerate forţă majoră, în sensul acestei clauze, împrejurări ca: război, revoluţie, cutremur, marile inundaţii, embargo.
Partea care invocă forţa majoră trebuie să anunţe cealaltă parte în termen de 5 zile calendaristice de la data apariţiei respectivului caz de forţă majoră şi, de asemenea, de la încetarea acestui caz.
Dacă nu procedează la anunţarea în termenele prevăzute mai sus a începerii şi încetării cazului de forţă majoră, partea care îl invocă suportă toate daunele provocate celeilalte părţi prin neanunţarea în termen.
În cazul în care împrejurările care obligă la suspendarea executării prezentului contract se prelungesc pe o perioadă mai mare de 6 luni, fiecare parte poate cere rezoluţiunea contractului.
X. Rezilierea şi încetarea a contractelor
ART. 14 Contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de 1O zile calendaristice de la data constatării următoarelor situaţii
a) dacă furnizorul de servicii medicale de recuperare nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale de recuperare;
b) dacă din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;
c) ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare, expirarea termenului de valabilitate a acesteia sau încetarea acreditării furnizorului;
d) nerespectarea termenelor de raportare, în vederea decontării de către casa de asigurări de sănătate a activităţii realizate, pe baza documentelor de raportare, pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru;
e) nerespectarea obligaţiilor contractuale, constatată cu ocazia controlului efectuat de instituţiile abilitate să efectueze acest control;
f) neanunţarea casei de asigurări de sănătate cu privire la orice modificare în legătură cu condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de servicii medicale de recuperare în termen de 1O zile lucrătoare.
g) refuzul furnizorului de servicii medicale de recuperare de a pune la dispoziţia organelor de control actele de evidenţă a serviciilor furnizate ş1 documentele justificative în baza cărora se decontează serviciile raportate .
ART. 15 Contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare încheiat cu casa de asigurări de sănătate, încetează cu data la care a intervenit una dintre situaţiile următoare
a) furnizorul de servicii medicale de recuperare se mută din teritoriul de funcţionare;
b) încetare prin faliment, dizolvare, lichidare, desfiinţare sau reprofilare, după
caz;
c) încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
d) acordul de voinţă al părţilor;
e) denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al
furnizorului de servicii medicale de recuperare sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.
ART. 16 Situaţiile prevăzute la art. 14 şi la art. 15 lit. b) se constată de către casa de asigurări de sănătate din oficiu, prin organele sale abilitate, sau la sesizarea oricărei persoane interesate.
Situaţiile prevăzute la art. 15 lit. a) se notifică casei de asigurări de sănătate cu cel puţin 30 de zile calendaristice înaintea datei de la care se doreşte încetarea contractului.
XI. Corespondenţa
ART. 17 Corespondenţa legată de derularea prezentului contract se efectuează în scris prin scrisori recomandate cu confirmare de primire, prin fax sau direct la sediul părţilor.
Fiecare parte contractantă este obligată ca în termen de 3 zile calendaristice de la momentul în care intervin modificări ale datelor ce figurează în prezentul contract să notifice celeilalte părţi contractante schimbarea survenită.
XII. Modificarea contractului
ART. 18 Prezentul contract se poate modifica, prin negociere şi acord bilateral, la iniţiativa oricărei părţi contractante, sub rezerva notificării scrise a intenţiei de modificare şi a propunerilor de modificare, cu cel puţin ..... zile înaintea datei de la care se doreşte modificarea.
Modificarea se face printr-un act adiţional semnat de ambele părţi şi este anexă a acestui contract.
ART. 19 (1) În condiţiile apariţiei unor noi acte normative în materie, care intră în vigoare pe durata derulării prezentului contract, clauzele contrare se vor modifica şi se vor completa în mod corespunzător.
(2) Pe parcursul derulării prezentului contract, valoarea contractuală poate fi majorată prin acte adiţionale, după caz, în condiţiile aplicării art.33 din Legea nr.511/2004 a bugetului de stat pe anul 2005, în limita fondului aferent asistenţei medicale de recuperare, avându-se în vedere condiţiile de contractare a sumelor init,iale.
ART. 20 Dacă o clauză a acestui contract ar fi declarată nulă, celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de această nulitate. Părţile convin ca orice clauză declarată nulă să fie înlocuită printr-o altă clauză care să corespundă cât mai cu putinţă spiritului contractului.
Dacă expiră termenul de valabilitate al autorizaţiei sanitare de funcţionare pe durata prezentului contract, toate celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de nulitate, cu condiţia reînnoirii autorizaţiei sanitare de funcţionare pe toată durata de valabilitate a contractului.
XIII. Soluţionarea litigiilor
ART. 21 (1) Litigiile născute în legătură cu încheierea, executarea, modificarea şi încetarea ori alte pretenţii decurgând din prezentul contract vor fi supuse unei proceduri prealabile de soluţionare pe cale amiabilă.
(2) Litigiile nesoluţionate conform alin. (1) sunt de competenţa Comisiei Centrale de Arbitraj, care va soluţiona cauza potrivit legii.
ART. 22 Hotărârile Comisiei Centrale de Arbitraj pot fi atacate la instanţele judecătoreşti competente.
XIV. Alte clauze
Prezentul contract de furnizare a serviciilor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate a fost încheiat azi ........, în două exemplare a câte ...... pagini fiecare, câte unul pentru fiecare parte contractantă.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE FURNIZOR DE SERVICII MEDICALE
Preşedinte - Director general, Director general adjunct economic, Director general adjunct contractare,
Vizat Oficiul juridic
Reprezentant legal,
ANEXA Nr. 39
CONTRACT
de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală de specialitate de recuperare (pentru unităţile sanitare ambulatorii de recuperare)
I. Părţile contractante
Casa de asigurări de sănătate , cu sediul în municipiul/oraşul
...................., str. ....................... nr......., judeţul/sectorul ,telefon
..........., fax .............., reprezentată prin preşedinte - director general
Şl
- unitatea ambulatorie de recuperare .................... din structura unor unităţi sanitare
.................., reprezentată prin ;
- cabinetul medical de specialitate ................................, organizat conform Ordonanţei Guvernului nr.124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, reprezentat prin ;
- societatea de turism balnear şi de recuperare, constituită conform Legii nr.
31/1990 privind societăţile comerciale, republicată cu modificările şi completările ulterioare şi care îndeplinesc condiţiile prevăzute de Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 152/2002 privind organizarea şi funcţionarea societăţilor comerciale de turism balnear şi de recuperare aprobată prin Legea nr. 143/2002 ....................... reprezentată prin ;
- unitatea ambulatorie de recuperare ................. în care îşi desfăşoară activitatea medicii angajaţi în unitatea sanitară .............................................., reprezentată prin
. '.
- cabinetul medical de specialitate din structura unităţii sanitare ............................ din reţeaua ministerelor şi instituţiilor centrale din domeniul apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti reprezentat prin ;
având sediul în municipiul/oraşul ............, str. ............... nr ,judeţul/sectorul
..........................., telefon .....................,cu actul de înfiinţare/organizare sau certificat
de înregistrare în Registrul unic al cabinetelor medicale .......................... nr ,
autorizaţie sanitară de funcţionare nr....................,dovada de acreditare nr......./.......,cod fiscal nr. ................., cont nr. ................ deschis la Trezoreria statului sau cont nr........... deschis la Banca ...................., cod numeric personal al reprezentantului legal ......................., dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical........................., autorizaţii de liberă practică pentru personalul angajat nr.........................................
b) să controleze furnizarea serviciilor medicale de recuperare, care fac obiectul contractelor încheiate pe baza documentelor justificative corespunzătoare;
c) să verifice prescrierea medicamentelor şi recomandarea investigaţiilor paraclinice de către furnizorii de servicii medicale de recuperare în conformitate cu reglementările în vigoare;
d) să deconteze furnizorilor de servicii medicale de recuperare, la termenele prevăzute în contract, contravaloarea serviciilor medicale de recuperare contractate efectuate şi raportate, pe baza facturii însoţită de desfăşurătoarele privind activitatea realizată, prezentate atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate;
e) să asigure un sistem permanent de informare a asiguraţilor asupra mijloacelor de păstrare a sănătăţii, în vederea reducerii şi evitării cauzelor de îmbolnăvire;
f) să utilizeze un sistem informatic unitar şi confidenţial corespunzător asigurării cel puţin a unei evidenţe primare privind diagnosticul şi terapia aplicată fiecărui asigurat;
g) să monitorizeze numărul serviciilor medicale acordate de către furnizorii cu
care se află în relatii contractuale.
h) să inform'eze permanent furnizorii de servicii medicale de recuperare asupra condiţiilor de contractare;
i) să deconteze furnizorilor de servicii medicale de recuperare cu care au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale de recuperare, contravaloarea serviciilor acordate asiguraţilor indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul.
ART. 8 Furnizorul de servicii medicale de recuperare are următoarele obligaţii
a) să respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale de recuperare furnizate şi a activităţii desfăşurate;
b) să informeze asiguraţii despre pachetul de servicii de bază, obligaţiile furnizorului de servicii medicale de recuperare în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate precum şi obligaţiile asiguratului;
c) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la
asiguraţi precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
d) să factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii medicale de recuperare; factura va fi însoţită de desfăşurătoarele privind activităţile realizate, care cuprind şi codul numeric personal al asiguraţilor care au beneficiat de serviciile medicale de recuperare raportate, atât pe suport de hârtie cât şi pe suport magnetic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Desfăşurătoarele se stabilesc prin decizie a preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi se pun la dispoziţia furnizorilor de servicii medicale de recuperare de către casa de asigurări de sănătate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru conduce la măsuri mergând până la rezilierea contractului de furnizare de servicii medicale de recuperare;
e) să raporteze casei de asigurări de sănătate şi direcţiei de sănătate publică datele necesare pentru urmărirea desfăşurării activităţii în asistenţa medicală de recuperare, potrivit formularelor de raportare stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;
f) să respecte prevederile actelor normative privind raportarea bolilor;
g) să întocmească bilet de trimitere către alte specialităţi sau în vederea internării atunci când este cazul şi să ataşeze la acest bilet rezultatele investigaţiilor paraclinice efectuate în regim ambulatoriu atunci când acestea au fost necesare pentru a susţine şi/sau a confirma diagnosticul menţionat pe biletul de trimitere şi data la care au fost efectuate, care completează tabloul clinic pentru care se solicită internarea; medicul va menţiona pe biletul de trimitere că a anexat rezultatele investigaţiilor paraclinice şi va informa asiguratul asupra obligativităţii de a le prezenta medicului căruia urmează să i se adreseze;
h) să completeze corect şi la zi formularele tipizate din sistemul informaţional al Ministerului Sănătăţii cu datele corespunzătoare activităţii desfăşurate;
i) să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului specialist din ambulatoriu şi a unităţii sanitare;
j) să respecte programul de lucru pe care să-l afişeze la loc vizibil şi să-l comunice casei de asigurări de sănătate şi direcţiei de sănătate publică;
k) să anunţe casa de asigurări de sănătate despre orice modificare privind condiţiile obligatorii care au stat la baza încheierii contractului şi să îndeplinească în permanenţă aceste condiţii pe durata derulării contractelor;
1) să respecte prevederile actelor normative referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate; furnizorilor li se recomandă participarea la acţiunile de instruire organizate de casa de asigurări de sănătate şi de direcţia de sănătate publică.
m) să furnizeze tratamentul adecvat şi să prescrie medicamentele prevăzute în Nomenclatorul de produse medicamentoase de uz uman, conform reglementărilor în vigoare ca urmare a unui act medical propriu şi numai pentru afecţiuni care intră în competenţă conform autorizaţiei de liberă practică; medicamentele prescrise şi investigaţiile paraclinice recomandate trebuie să fie în concordanţă cu diagnosticul;
n) să acorde servicii medicale de recuperare tuturor asiguraţilor fără nici o discriminare folosind formele cele mai eficiente de tratament;
o) să afişeze într-un loc vizibil numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală;
p) să elibereze acte medicale, în condiţiile stabilite în normele metodologice de aplicare a Contractului - cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin 11otărârea Guvernului nr. 52/2005;
q) să solicite documentele care atestă calitatea de asigurat, în condiţiile prevăzute în norme metodologice de aplicare a Contractului - cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin :!ijotărârea Guvernului nr. 52/2005;
r) să acorde servicii medicale asiguraţilor, numai pe bază de bilet de trimitere de la medicul de familie, de la medicul de specialitate din ambulatoriu sau de la medicul din spital, aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate;
s) să informeze medicul de familie al asiguratului, prin scrisoare medicală trimisă direct, despre tratamentul efectuat şi despre orice alte aspecte privind starea de sănătate a acestuia.
t) să furnizeze servicii medicale de recuperare asiguraţilor, indiferent de casa de asigurări de sănătate la care este luat în evidenţă asiguratul
u) să nu încaseze de la asiguraţi contribuţie personală pentru serviciile medicale de recuperare furnizate care se suportă integral de către casele de asigurări de sănătate, conform listelor şi condiţiilor prevăzute în normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin !i"'iotărârea Guvernului nr. 52/2005;
v) să acorde cu prioritate, consultaţii medicale personalului angajat în unităţile sanitare publice.
VI. Modalităţi de plată
ART. 9 Modalitatea de plată a serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în unităţi sanitare ambulatorii de recuperare în sistemul asigurărilor de sănătate este tariful pe serviciu medical prevăzut în anexa nr. 36 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2005 aprobat prin 11otărârea Guvernului nr. 52/2005.
ART.IO (1) Valoarea contractului rezultă din tabelul de mai jos
Tipul serviciului Numărul de servicii Tariful pe serviciu I Valoarea negociat (orientativ) medical I
!
O 1 2 13=1x2
!
!
!
TOTAL X X I
--------'----------'---------'-----
(2) Valoarea contractului pentru serviciile medicale de recuperare a sănătăţii
acordate în unităţi ambulatorii speciale de recuperare în sistemul asigurărilor de sănătate este de lei.
ART. 11 (1) Decontarea serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în unităţi ambulatorii speciale de recuperare în sistemul asigurărilor de sănătate se face pe baza numărului serviciilor efectiv realizate şi a tarifelor pe serviciu medical, în limita sumelor contractate, până la data de ............. a lunii următoare celei pentru care se face plata.
(2) Suma contractată se defalchează pe trimestre şi pe luni, ţinându-se cont şi de activitatea specifică sezonieră.
ART. 12 Plata serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în unităţi sanitare ambulatorii de recuperare în sistemul de asigurări de sănătate se face în contul nr. ..................... deschis la Trezoreria statului sau contul nr deschis la
Banca ................. .
VII. Calitatea serviciilor medicale de recuperare
ART. 13 Serviciile medicale de recuperare furnizate în baza prezentului contract trebuie să să trebuie să respecte criteriile de calitate elaborate de organismele abilitate de lege.
VIII. Răspunderea contractuală
ART. 14 Pentru neîndeplinirea obligaţiilor contractuale partea în culpă datorează daune-interese.
ART. 15 Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale cu care casa de asigurări de sănătate a încheiat contract este direct răspunzător de corectitudinea datelor raportate. În caz contrar, se aplică prevederile legislaţiei în vigoare.
IX. Clauza specială
ART. 16 Orice împrejurare independentă de voinţa părţilor, intervenită după data semnării contractului şi care împiedică executarea acestuia, este considerată forţă majoră şi exonerează de răspundere partea care o invocă. Sunt considerate forţă majoră, în sensul acestei clauze, împrejurări ca: război, revoluţie, cutremur, mari inundaţii, embargo.
Partea care invocă forţa majoră trebuie să anunţe cealaltă parte, în termen de 5 zile de la data apariţiei respectivului caz de forţă majoră şi, de asemenea, de la încetarea acestui caz.
Dacă nu procedează la anunţarea în termenele prevăzute mai sus a începerii şi încetării cazului de forţă majoră, partea care îl invocă suportă toate daunele provocate celeilalte părţi prin neanunţarea în termen.
În cazul în care împrejurările care obligă la suspendarea executării prezentului contract se prelungesc pe o perioadă mai mare de 6 luni, fiecare parte poate cere rezoluţiunea contractului.
X Rezilierea şi încetarea a contractelor
ART.17 Contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de 1O zile calendaristice de la data constatării următoarelor situatii
a) dacă furnizorul de servicii medicale nu începe a' ctivitatea în termen de cel
mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale de recuperare;
b) dacă din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice;
c) ridicarea de către organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare, expirarea termenului de valabilitate a acesteia sau încetarea acreditării furnizorului;
d) nerespectarea termenelor de raportare, în vederea decontării de către casa de asigurări de sănătate a activităţii realizate, pe baza documentelor de raportare, pentru o perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru;
e) nerespectarea obligaţiilor contractuale, constatată cu ocazia controlului efectuat de instituţiile abilitate să efectueze acest control;
f) neanunţarea casei de asigurări de sănătate cu privire la orice modificare în legătură cu condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de servicii medicale de recuperare în termen de IO zile lucrătoare.
g) refuzul furnizorului de servicii medicale de recuperare de a pune la dispoziţia organelor de control actele de evidenţă a serviciilor furnizate ş1 documentele justificative în baza cărora se decontează serviciile raportate .
ART. 18 Contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare încetează cu data la care a intervenit una dintre următoarele situatii
a) furnizorul de servicii medicale de recupera' re se mută din teritoriul de funcţionare;
b) încetare prin faliment, dizolvare, lichidare, desfiinţare sau reprofilare, după
caz;
c) încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate;
d) acordul de voinţă al părţilor;
e) denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al
furnizorului de servicii medicale de recuperare sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreşte încetarea contractului.
f) în cazul în care a survenit decesul reprezentantului legal al cabinetului medical;
g) medicul titular al cabinetului medical individual renunţă sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România.
ART. 19(1)Situaţiile prevăzute la art. 17 şi la art. 18 lit. b), c) şi f) se constată de către casa de asigurări de sănătate, din oficiu, prin organele sale abilitate, sau la sesizarea oricărei persoane interesate.
(2) Situaţiile prevăzute la art. 18 lit. a) se notifică casei de asigurări de sănătate cu cel puţin 30 de zile calendaristice înaintea datei de la care se doreşte încetarea contractului .
ART. 20 Prezentul contract poate fi reziliat de către părţile contractante datorită neîndeplinirii obligaţiilor contractuale, sub condiţia notificării intenţiei de reziliere cu cel puţin 30 de zile calendaristice înaintea datei de la care se doreşte rezilierea.
XI. Corespondenţa
ART. 21 Corespondenţa legată de derularea prezentului contract se efectuează în scris prin scrisori recomandate cu confirmare de primire, prin fax sau direct, la sediul părţilor.
Fiecare parte contractantă este obligată ca în termen de 3 zile de la momentul în care intervin modificări ale datelor ce figurează în prezentul contract să notifice celeilalte părţi contractante schimbarea survenită.
XII. Modificarea contractului
ART. 22 Prezentul contract se poate modifica prin negociere şi acord bilateral, la iniţiativa oricărei părţi contractante, sub rezerva notificării scrise a intenţiei de modificare şi a propunerilor de modificare cu cel puţin ...... zile înaintea datei de la care se doreşte modificarea.
Modificarea se face printr-un act adiţional semnat de ambele părţi şi este anexă a acestui contract.
ART. 23 (1) În condiţiile apariţiei unor noi acte normative în materie, care intră în vigoare pe durata derulării prezentului contract, clauzele contrare se vor modifica şi se vor completa în mod corespunzător.
(2) Pe parcursul derulării prezentului contract, valoarea contractuală poate fi majorată prin acte adiţionale, după caz, în condiţiile aplicării art.33 din Legea nr.511/2004 a bugetului de stat pentru anul 2005, în limita fondului aferent asistenţei medicale de recuperare, avându-se în vedere condiţiile de contractare a sumelor iniţiale.
ART. 24 Dacă o clauză a acestui contract ar fi declarată nulă, celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de această nulitate. Părt,ile convin ca orice clauză declarată nulă să fie înlocuită printr-o altă clauză care să corespundă cât mai bine cu putinţă spiritului contractului.
Dacă expiră termenul de valabilitate a autorizaţiei sanitare de funcţionare pe durata prezentului contract, toate celelalte prevederi ale contractului nu vor fi afectate de nulitate, cu condiţia reînnoirii autorizaţiei sanitare de funcţionare pe toată durata de valabilitate a contractului.
XIII. Soluţionarea litigiilor
ART. 25 (1) Litigiile născute în legăttu-ă cu încheierea, executarea, modificarea şi încetarea ori alte pretenţii decurgând din prezentul contract vor fi supuse unei proceduri prealabile de soluţionare pe cale amiabilă.
(2) Litigiile nesoluţionate conform alin. (1) sunt de competenţa Comisiei Centrale de Arbitraj.
ART. 26 Hotărârile Comisiei Centrale de Arbitraj pot fi atacate la instanţele judecătoreşti competente.
P R E fi U R I L E
publicațiilor legislative pentru anul 2005
— pe suport tradițional —
Valoarea Valoarea
crt. anual — lei —
Nr. Denumirea publicației abonamentului abonamentului trimestrial
— lei —
Trim. I
Trim. II
Trim. III
Trim. IV
1. Monitorul Oficial, Partea I, în limba română
12.340.000
3.085.000
3.085.000
3.085.000
3.085.000
2. Monitorul Oficial, Partea I, în limba română, numere bis*)
2.135.000
—
—
—
—
3. Monitorul Oficial, Partea I, în limba maghiară
9.480.000
2.370.000
2.370.000
2.370.000
2.370.000
4. Monitorul Oficial, Partea a II-a
15.000.000
3.750.000
3.750.000
3.750.000
3.750.000
5. Monitorul Oficial, Partea a III-a
3.040.000
760.000
760.000
760.000
760.000
6. Monitorul Oficial, Partea a IV-a
12.820.000
3.205.000
3.205.000
3.205.000
3.205.000
7. Monitorul Oficial, Partea a VI-a
11.820.000
2.955.000
2.955.000
2.955.000
2.955.000
8. Colecția Legislația României
3.130.000
782.500
782.500
782.500
782.500
9. Colecția de hotărâri ale Guvernului și alte acte normative
5.190.000
1.297.500
1.297.500
1.297.500
1.297.500
10. Repertoriul actelor normative
800.000
—
—
—
—
11. Decizii ale Curții Constituționale
565.000
—
—
—
—
12. Ediții trilingve
3.000.000
—
—
—
—
*) Cu excepția numerelor bis în care se publică acte cu un volum extins și care interesează doar un număr restrâns de utilizatori.
Toate publicațiile Regiei Autonome îMonitorul Oficial“ sunt purtătoare de T.V.A. în cotă de 9%, aceasta fiind inclusă în prețul de abonament.
Pentru siguranța clienților, abonamentele la publicațiile Regiei Autonome îMonitorul Oficial“ se pot efectua prin următorii difuzori
u COMPANIA NAfiIONALĂ îPOȘTA ROMÂNĂ“ — S.A. — prin oficiile sale poștale
u RODIPET — S.A. — prin toate filialele
u INTERPRESS SPORT — S.R.L. — București, str. Hristo Botev nr. 6 (telefon/fax: 313.85.07; 313.85.08; 313.85.09)
u PRESS EXPRES — S.R.L. — Otopeni, str. Flori de Câmp nr. 9 (telefon/fax: 221.05.37; 0745.133.712)
u M.T. PRESS IMPEX — S.R.L. — București, bd. Basarabia nr. 256 (telefon/fax: 255.48.15; 255.48.16)
u INFO EUROTRADING — S.A. — București, Splaiul Independenței nr. 202A (telefon/fax: 212.73.54)
u ACTA LEGIS — S.R.L. — București, str. Banul Udrea nr. 10, (telefon/fax: 411.91.79)
u CURIER PRESS — S.A. — Brașov, str. Traian Grozăvescu nr. 7 (telefon/fax: 0268/47.05.96)
u MIMPEX — S.R.L. — Hunedoara, str. Ion Creangă nr. 2, bl. 2, ap. 1 (telefon/fax: 0254/71.92.43)
u CALLIOPE — S.R.L. — Ploiești, str. Candiano Popescu nr. 36 (telefon/fax: 0244/51.40.52, 0244/51.48.01)
u ASTOR-MED — S.R.L. — Iași, str. Sucidava nr. 2, bl. U2, sc. C, ap. 2 (telefon/fax: 0232/27.91.76, 0232/25.84.27)
u ART ADVERTISING — S.R.L. — Râmnicu Vâlcea, str. Regina Maria nr. 7, bl. C1, sc. C, mezanin II
(tel. 0250/73.54.75, 0744.50.90.99)
u ZIRKON MEDIA — S.R.L. — București, str. Călin Ottoi nr. 29
(tel. 250.52.77, 250.22.94, fax 250.56.30)