RO
HOTĂRÂRE nr. 1.373 din 26 august 2004
Table of Provisions (20)
Statutory Text (20 Articles)
Modelele formularelor-tip pentru comunicările cu privire la datele ce urmează a fi înscrise în cazierul judiciar sau notate provizoriu în evidenţa unităţilor de poliţie, precum şi a celor privind cererile pentru obţinerea certificatelor şi copiilor de pe cazierul judiciar sunt prevăzute în anexele nr. 1-16, care fac parte integrantă din prezenta hotărâre.
Comunicare cu privire la punerea în
mişcare a acţiunii penale
Emitent..............
Nr. ..... din .......
Jurnal nr. ..........
data de primire .........
CĂTRE
Inspectoratul de Politie al judeţului .........
- Cazier Judiciar -
În conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 vă comunicăm următoarele
date, privind pe
Numele de familie: ..................................................
Prenumele: ..........................................................
Nume anterior: ......................................................
Fiul/fiica lui: ........... şi al (a) ...............................
Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .......... judeţul ...... ţara. ........
Cetăţenie: ...............
Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ...................
nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. .....
judeţ / sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ......
Porecle şi nume false: ............. de profesie .........................
s-a pus în mişcare acţiunea penală la data de ..... în dosar nr. ../P/....
pentru infracţiunea de ...................................................
prevăzută şi pedepsită de ...............................................
(descrierea pe scurt a faptei şi data comiterii .........................
......................................................................
......................................................................)
L.S.
...........
Luat în evidenţă Data ........... Semnătura ......
Tipărirea formularelor prevăzute în anexele nr. 1-16 se face pe hârtie ofset.
Comunicare cu privire la scoaterea de sub
urmărire penală sau încetarea urmăririi penale
Emitent..............
Nr. ..... din .......
Jurnal nr. ..........
data de primire .........
CĂTRE
Inspectoratul de Politie al judeţului .........
- Cazier Judiciar -
În conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 vă comunicăm următoarele
date, privind pe
Numele de familie: ..................................................
Prenumele: ..........................................................
Nume anterior: ......................................................
Fiul/fiica lui: ........... şi al (a) ...............................
Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .......... judeţul ...... ţara .........
Cetăţenie: ...............
Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ...................
nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. .....
judeţ / sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ......
Porecle şi nume false: ............. de profesie .........................
Prin ordonanţa nr. ..... din data de ..... în dosarul nr. ...... din data
de ....... s-a dispus scoaterea de sub urmărire penală/încetarea urmăririi
penale cf. art. ........................................................
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────
pentru infracţiunea de ...................................................
prevăzută şi pedepsită de ...............................................
şi s-a dispus ...........................................................
L.S.
...........
Luat în evidenţă Data ........... Semnătura ......
Prezenta hotărâre intră în vigoare la data de 15 septembrie 2004.
PRIM-MINISTRU
ADRIAN NĂSTASE
Contrasemnează
---------------
p. Ministrul de stat,
ministrul administraţiei şi internelor,
Toma Zaharia,
secretar de stat
Bucureşti, 26 august 2004.
Nr. 1.373.
Extras de pe hotărâri judecătorești definitive
Emitent..............
Nr. ..... din .......
Jurnal nr. ..........
data de primire .........
CĂTRE
Inspectoratul de Politie al judeţului .........
- Cazier Judiciar -
În conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 vă comunicăm următoarele
date, privind pe
Numele de familie: ..................................................
Prenumele: ..........................................................
Nume anterior: ......................................................
Fiul/fiica lui: ........... şi al (a) ...............................
Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .......... judeţul ...... ţara .........
Cetăţenie: ...............
Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ...................
nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. .....
judeţ / sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ......
Porecle şi nume false: ............. de profesie .........................
Prin sentinţa penală nr. ..... din data de ...... pronunţată în dosarul
nr. ...... al Judecătoriei/Tribunalului ......., rechizitoriul nr. ....
/P/...... al ........., rămasă definitivă prin decizia penală/nerecurare/
neapelare nr. ........ din ....... a .......... în baza art. ...........
s-a dispus*1) .........................................................
.......................................................................
deoarece*2) ............................................................
conform art. ...........................................................
se face vinovat(ă) de .......................
S-a dispus/anulat arestarea în baza mandatului nr. .... din data de .....
emis de ............ .
L.S.
...........
Luat în evidenţă Data ........... Semnătura ......
-------------
*1) În caz de mai multe infracţiuni să se înscrie pentru fiecare pedeapsa şi în caz de aplicare a concursului de infracţiuni să se înscrie sporul aplicat şi pedeapsa finală
*2) Descrierea pe scurt a faptei
Extras de pe hotărâri de achitare/incetare a
procesului penal
Emitent..............
Nr. ..... din .......
Jurnal nr. ..........
data de primire .........
CĂTRE
Inspectoratul de Politie al judeţului .........
- Cazier Judiciar -
În conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 vă comunicăm următoarele
date, privind pe
Numele de familie: ..................................................
Prenumele: ..........................................................
Nume anterior: ......................................................
Fiul/fiica lui: ........... şi al (a) ...............................
Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .......... judeţul ...... ţara .........
Cetăţenie: ...............
Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ...................
nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. .....
judeţ / sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ......
Porecle şi nume false: ............. de profesie .........................
Prin sentinţa penală nr. ..... din data de ...... pronunţată în dosarul
nr. ...... al Judecătoriei/Tribunalului ......., rechizitoriul nr. ....
/P/...... al ........., rămasă definitivă prin decizia penală/nerecurare/
neapelare nr. ........ din ....... a .......... în baza art. ...........
S-a dispus achitarea/încetarea procesului penal pentru infractiunea de
.......................................................................
deoarece*1) ...........................................................)
prevăzută şi pedepsita de art. ........................................ .
L.S.
...........
Luat în evidenţă Data ........... Semnătura ......
------------
*1) Descrierea pe scurt a faptei
Extras de pe hotărâri judecătorești de amanare
a executarii pedepsei
Emitent..............
Nr. ..... din .......
Jurnal nr. ..........
data de primire .........
CĂTRE
Inspectoratul de Politie al judeţului .........
- Cazier Judiciar -
În conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 vă comunicăm următoarele
date, privind pe
Numele de familie: ..................................................
Prenumele: ..........................................................
Nume anterior: ......................................................
Fiul/fiica lui: ........... şi al (a) ...............................
Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .......... judeţul ...... ţara .........
Cetăţenie: ...............
Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ...................
nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. .....
judeţ / sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ......
Porecle şi nume false: ............. de profesie .........................
Prin sentinţa penală nr. ..... din data de ...... pronunţată în dosarul
nr. ...... al Judecătoriei/Tribunalului ......., rechizitoriul nr. ....
/P/...... al ........., rămasă definitivă prin decizia penală/nerecurare/
neapelare nr. ........ din ....... a .......... în baza art. ...........
s-a dispus amanarea/intreruperea executarii pedepsei de ................
aplicate prin: sentinţa penală nr. .......... din ........... a ........,
definitivă prin decizia penală nr. ........ din ........ a .............
pentru infracţiunea de .................. prevăzută şi pedepsită de art.
............ pe o perioadă de .......................................
L.S.
...........
Luat în evidenţă Data ........... Semnătura ......
Comunicare cu privire la intervenirea
amnistiei sau gratierii
Emitent..............
Nr. ..... din .......
Jurnal nr. ..........
data de primire .........
CĂTRE
Inspectoratul de Politie al judeţului .........
- Cazier Judiciar -
În conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 vă comunicăm următoarele
date, privind pe
Numele de familie: ..................................................
Prenumele: ..........................................................
Nume anterior: ......................................................
Fiul/fiica lui: ........... şi al (a) ...............................
Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .......... judeţul ...... ţara .........
Cetăţenie: ...............
Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ...................
nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. .....
judeţ / sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ......
Porecle şi nume false: ............. de profesie .........................
a fost AMNISTIAT/GRAŢIAT cf. ...........................................
fapta/pedeapsa .......................................................
aplicată prin sentinţa penală nr. ...... din ......... a ...............
rămasă definitivă prin decizia penală nr. ....... din ........ a ........
L.S.
...........
Luat în evidenţă Data ........... Semnătura ......
Comunicare cu privire la achitarea
amenzii penale
Emitent..............
Nr. ..... din .......
Jurnal nr. ..........
data de primire .........
CĂTRE
Inspectoratul de Politie al judeţului .........
- Cazier Judiciar -
În conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 vă comunicăm următoarele
date, privind pe
Numele de familie: ..................................................
Prenumele: ..........................................................
Nume anterior: ......................................................
Fiul/fiica lui: ........... şi al (a) ...............................
Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .......... judeţul ...... ţara .........
Cetăţenie: ...............
Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ...................
nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. .....
judeţ / sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ......
Porecle şi nume false: ............. de profesie .........................
conform chitanţei nr. ....... din ...... eliberată de ...................
a fost achitată amenda penală de .......... lei aplicată prin sentinţa
penală nr. ....... din ......... a ..........., rămasă definitivă prin
decizia penală nr. ........ din ....... a ............ pentru fapta
prevăzută şi pedepsită de art. .........................................
L.S.
...........
Luat în evidenţă Data ........... Semnătura ......
Extras de pe hotărâri judecătoreşti de
constatare a prescripţiei executării pedepsei
Emitent..............
Nr. ..... din .......
Jurnal nr. ..........
data de primire .........
CĂTRE
Inspectoratul de Politie al judeţului .........
- Cazier Judiciar -
În conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 vă comunicăm următoarele
date, privind pe
Numele de familie: ..................................................
Prenumele: ..........................................................
Nume anterior: ......................................................
Fiul/fiica lui: ........... şi al (a) ...............................
Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .......... judeţul ...... ţara .........
Cetăţenie: ...............
Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ...................
nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. .....
judeţ / sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ......
Porecle şi nume false: ............. de profesie .........................
Prin sentinţa penală nr. ....... din data de ....... pronunţată în dosarul
nr. .......... al Judecătoriei/Tribunalului .........., rămasă definitivă
prin decizia penală/nerecurare, / neapelare nr. ........ din ..........
a .......... în baza art. ................................. s-a constatat
prescripţia executării pedepsei de .................... aplicate prin
sentinţa penală nr. ........ din ...... a ....... definitivă prin decizia
penală nr. ........ din .......... a ............. pentru infracţiunea de
................. prevăzută şi pedepsită de art. .....................
L.S.
...........
Luat în evidenţă Data ........... Semnătura ......
Extras de pe hotărâri judecătoreşti de
reabilitare
Emitent..............
Nr. ..... din .......
Jurnal nr. ..........
data de primire .........
CĂTRE
Inspectoratul de Politie al judeţului .........
- Cazier Judiciar -
În conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 vă comunicăm următoarele
date, privind pe
Numele de familie: ..................................................
Prenumele: ..........................................................
Nume anterior: ......................................................
Fiul/fiica lui: ........... şi al (a) ...............................
Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .......... judeţul ...... ţara .........
Cetăţenie: ...............
Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ...................
nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. .....
judeţ / sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ......
Porecle şi nume false: ............. de profesie .........................
Prin sentinţa penală nr. ....... din data de ....... pronunţată în dosarul
nr. .......... al Judecătoriei/Tribunalului .........., rămasă definitivă
prin decizia penală/nerecurare, / neapelare nr. ........ din ..........
a .......... în baza art. ................................. s-a dispus
reabilitarea ................... pedepsei/pedepselor aplicate prin
- sentinţa penală nr. ......... din ....... a ..................,
- sentinţa penală nr. ......... din ....... a ..................,
- sentinţa penală nr. ......... din ....... a ..................,
- sentinţa penală nr. ......... din ....... a ................. .
L.S.
...........
Luat în evidenţă Data ........... Semnătura ......
Comunicare cu privire la
- arestarea preventivă;
- începerea executării pedepsei închisorii;
- internarea într-un centru de reeducare;
- internarea într-un institut medical - educativ;
- începerea executării pedepsei la locul de muncă.
Emitent..............
Nr. ..... din .......
Jurnal nr. ..........
data de primire .........
CĂTRE
Inspectoratul de Politie al judeţului .........
- Cazier Judiciar -
În conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 vă comunicăm că
a fost arestat(ă) preventiv/a început executarea pedepsei închisorii/
a fost internat(ă) într-un centru de reeducare/a fost internat(ă)
într-un institut medical - educativ / a început executarea pedepsei la
locul de muncă
Numele ............................................................
Prenumele: ..........................................................
Nume anterior: ......................................................
Fiul/fiica lui: ........... şi al (a) ...............................
Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .......... judeţul ...... ţara .........
Cetăţenie: ...............
Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ...................
nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. .....
judeţ / sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ......
Porecle şi nume false: ............. de profesie .........................
La data de ......... a fost arestat în baza mandatului de arestare
preventivă /executare a pedepsei nr. ..../ an ..... emis de parchetul/
instanţa ....................
urmărire penala
*1) în dosarul de ----------------------------- nr. ......./an ......
extindere a procesului penal
al parchetului/instanţei ............................................
*2) prin sentinţa penală nr. ...... din data de ...... a instanţei ......
pentru infracţiunea de ..................................................
prevăzută şi pedepsită de art. ..........................................
a fost condamnat la .....................................................
Punerea în mişcare a acţiunii penale / Extinderea procesului penal a fost
făcută de parchetul/instanţa ............. în dosarul (rechizitoriul)
nr. .......... din data de ......... .
Formule dactiloscopice: Identificat dactiloscopic
──────┼───────┼──────── ..........................
Luat în evidenţă Data ........... Semnătura ......
-------------
*1) Se completează în cazul arestării preventive/extinderii procesului penal.
*2) Se completează numai în cazul arestării în vederea executării pedepsei.
Comunicare cu privire la
- întreruperea ori încetarea
executării pedepsei sau a
măsurii de siguranţă.
Emitent..............
Nr. ..... din .......
Jurnal nr. ..........
data de primire .........
CĂTRE
Inspectoratul de Politie al judeţului .........
- Cazier Judiciar -
În conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 vă comunicăm că
în ziua de ........................................................
(a fost pus în libertate, evadat, decedat. etc.)
Numele: ............................................................
Prenumele: ..........................................................
Nume anterior: ......................................................
Fiul/fiica lui: ........... şi al (a) ...............................
Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .......... judeţul ...... ţara .........
Cetăţenie: ...............
Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ...................
nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. .....
judeţ / sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ......
Porecle şi nume false: ............. de profesie .........................
La data de ........ a fost arestat în baza mandatului de arestare
preventivă nr. ........ din ........ emis de .......................
prin sentinţa/decizia penală nr. ...... din data de ........ a ........
fost condamnat la / internat pe timp de ...............................
pentru infracţiunea de ................................................
prevăzută şi pedepsită de art. ........................................
S-a liberat .........................................................
cf. art. ..............................................................
Rest rămas neexecutat din pedeapsă ........ zile. Conform art. ........
i se interzice de a se afla în localităţile: .........................
pe timp de ...............................
A declarat că îşi va stabili domiciliul în: localitatea: .............
strada .............. nr. ....... judeţul ...........
Degetul arătător Degetul arătător
stâng drept
COMANDANT/DIRECTOR
ŞEF BIROU EVIDENŢĂ
Luat în evidenţă Data ........... Semnătura ......
Comunicare cu privire la
- întreruperea ori încetarea
executării internării într-un
centru de reeducare sau
institut medical educativ.
Emitent..............
Nr. ..... din .......
Jurnal nr. ..........
data de primire .........
CĂTRE
Inspectoratul de Politie al judeţului .........
- Cazier Judiciar -
În conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 vă comunicăm că
în ziua de ........................................................
(a fost pus în libertate, a intrerupt executarea, etc., minorul)
Numele: ............................................................
Prenumele: ..........................................................
Nume anterior: ......................................................
Fiul/fiica lui: ........... şi al (a) ...............................
Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .......... judeţul ...... ţara .........
Cetăţenie: ...............
Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ...................
nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. .....
judeţ / sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ......
Porecle şi nume false: ............. de profesie .........................
La data de ........ a fost internat în baza sentinţei penale nr. .......
din data de ........ a ........ rămasă definitivă prin decizia penală nr.
............ din data de .......... a ......... fiind internat pe timp de
.............. pentru infracţiunea de ..................................
prevăzută şi pedepsită de art. ........................................
S-a liberat .........................................................
cf. art. ..............................................................
A declarat că îşi va stabili domiciliul în: localitatea: .............
strada .............. nr. ....... judeţul ...........
Degetul arătător Degetul arătător
stâng drept
COMANDANT/DIRECTOR
ŞEF BIROU EVIDENŢĂ
Luat în evidenţă Data ........... Semnătura ......
Comunicare cu privire la
- încetarea executării pedepsei
într-o închisoare militară.
Emitent..............
Nr. ..... din .......
Jurnal nr. ..........
data de primire .........
CĂTRE
Inspectoratul de Politie al judeţului .........
- Cazier Judiciar -
În conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 vă comunicăm că
în ziua de ........................................................
(a fost pus în libertate, a intrerupt executarea, etc.,)
Numele: ............................................................
Prenumele: ..........................................................
Nume anterior: ......................................................
Fiul/fiica lui: ........... şi al (a) ...............................
Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .......... judeţul ...... ţara .........
Cetăţenie: ...............
Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ...................
nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. .....
judeţ / sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ......
Porecle şi nume false: ............. de profesie .........................
La data de ........ a început executarea pedepsei de ................
aplicată prin sentinţa/decizia penală nr. ..... din data de .... a ....
fiind condamnat la ............................... ..................
pentru infracţiunea de ...............................................
prevăzută şi pedepsită de art. ........................................
S-a liberat .........................................................
cf. art. ..............................................................
A declarat că îşi va stabili domiciliul în: localitatea: .............
strada .............. nr. ....... judeţul ...........
Degetul arătător Degetul arătător
stâng drept
COMANDANT / DIRECTOR
ŞEF BIROU EVIDENŢĂ
Luat în evidenţă Data ........... Semnătura ......
Extras de pe ordonanţa / sentinţa penală
privind încetarea măsurii de
siguranţă a internării medicale
Emitent..............
Nr. ..... din .......
Jurnal nr. ..........
data de primire .........
CĂTRE
Inspectoratul de Politie al judeţului .........
- Cazier Judiciar -
În conformitate cu art. 11 din Legea nr. 290/2004 vă comunicăm
urmatoarele date, privind pe
Numele de familie: .................................................
Prenumele: ..........................................................
Nume anterior: ......................................................
Fiul/fiica lui: ........... şi al (a) ...............................
Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .......... judeţul ...... ţara .........
Cetăţenie: ...............
Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ...................
nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. .....
judeţ / sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ......
Porecle şi nume false: ............. de profesie .........................
Prin ordonanţa/sentinţa penală nr. ......... din data de ...........
pronunţată în dosarul nr. ........ al ........, rămasă definitivă prin
decizia penală / nerecurare, neapelare nr. ........ din ..... a .........
în baza art. .......................... s-a dispus încetarea măsurii de
siguranţă a internării medicale în institutul de specialitate ..........
dispusă prin ordonanţa /sentinţa penală nr. ........ din ....... a .........
ca urmare a comiterii infracţiuni de ......... prevăzută şi pedepsită de
art. .............
L.S.
.................
Luat în evidenţă Data ........... Semnătura ......
Cerere pentru eliberarea copiei de pe
cazierul judiciar
Emitent..............
Nr. ..... din .......
Jurnal nr. ..........
data de primire .........
CĂTRE
Inspectoratul de Politie al judeţului .........*)
- Cazier Judiciar -
În conformitate cu art. 17 din Legea nr. 290/2004 rugăm dispuneţi
verificarea şi eliberarea copiei de pe cazierul judiciar privind pe
Numele: ............................................................
Prenumele: ..........................................................
Nume anterior: ......................................................
Fiul/fiica lui: ........... şi al (a) ...............................
Născut(ă): anul: .. luna: .. ziua: .. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
în: localitatea .......... judeţul ...... ţara .........
Cetăţenie: ...............
Domiciliat(ă): în localitatea ............. str. ...................
nr. .... bloc ...., scara ...., etaj ....., ap. .....
judeţ / sector ...............
Identitatea: s-a stabilit prin: ...., serie .., nr. ... eliberat de ......
Porecle şi nume false: ............. de profesie .........................
Motivul verificării ....................................
-----------
* cererea va fi înaintată la Inspectoratul de Poliţiei de pe raza
administrativ-teritorială în care s-a născut persoana (conform
prevederilor art. 19 aliniat 2 din Legea nr. 290/2004 privind cazierul
judiciar).
L.S.
.................
"FORMULARUL VA FI COMPLETAT CU LITERE MAJUSCULE" │ │
┌────────────────────┐ ┌──────────────────────┐ │ │
│ │ │ │ │Timbru fiscal│
└────────────────────┘ └──────────────────────┘ │ de │
(nr. şi data înregistrării (nr. şi data înregistrării │ │
la unitatea care la unitatea │ (matcă) │
primeşte cererea) competentă a elibera │ │
certificatul) └─────────────┘
S-a eliberat certificatul de cazier judiciar Seria: .... numărul: .....
CERERE
pentru eliberarea certificatului de cazier judiciar
Subsemnatul (numele de familie): ..............................
prenumele .............. numele anterior ........... fiul/fiica lui ......
şi .............. născut(ă) în anul .... luna .... ziua .... în ..........
judeţul (sectorul) ........... cu domiciliul în ........... judeţul (sectorul)
........... str. ........ nr. ........... bl ............ ap. ........
Posed actul de identitate seria .. nr. ... C.N.P. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
S A A L L Z Z N N N N N C
Solicit eliberarea în regim: *) ........... a unui certificat de cazier
judiciar, acesta fiindu-mi necesar pentru ............................
Declar pe proprie răspundere că nu am avut şi nici nu am folosit alte nume
şi date de identificare în afară de cele înscrise în prezenta cerere.
Rezultatul verificării
Semnătura, ............
Data .............
----------
*) de URGENŢĂ NORMAL
------------
pentru aprobarea formularelor-tip privind comunicările cu privire la datele ce urmează a fi înscrise în cazierul judiciar sau notate provizoriu în evidenţa unităţilor de poliţie, precum şi a celor privind cererile pentru obţinerea certificatelor şi copiilor de pe cazierul judiciar
În temeiul art. 108 din Constituţie, republicată, şi al art. 26 alin. (1) din Legea nr. 290/2004 privind cazierul judiciar,
Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.