HOTĂRÂRE nr. 505 din 7 aprilie 2004

Modelul copiei de pe lista electorală permanentă pentru municipii,

oraşe şi comune

ROMÂNIA Circumscripţia electorală nr. . . . . . . . . . .

JUDEŢUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Municipiul, oraşul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (municipiu, oraş, comună)

Comuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Secţia de votare nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Satul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Strada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ PERMANENTĂ pentru alegerea consiliului local, a primarului şi a consiliului judeţean

Nr. crt. Numele şi prenumele alegătorului Codul numeric personal Domiciliul alegătorului (strada, nr. casei, bloc, apartament) Seria şi numărul actului de identitate Semnătura alegătorului

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

Primar, Secretar,

Şeful Serviciului de evidenţă informatizată a persoanei,

NOTĂ

Copia listei electorale permanente se întocmeşte de primar împreună cu Serviciul de evidenţă informatizată a persoanei, pe baza listei electorale permanente.

Modelul copiei de pe lista electorală permanentă pentru municipiul

Bucureşti

ROMÂNIA Circumscripţia electorală a

MUNICIPIUL BUCUREŞTI . . . . . . . . . . . . . . . municipiului Bucureşti

Sectorul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Circumscripţia electorală nr. . . . . . .

Strada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sectorul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Secţia de votare nr. . . . . . . . . . . . . . . .

COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ PERMANENTĂ pentru alegerea consiliului local al sectorului, a Consiliului General al Municipiului Bucureşti, a primarului sectorului şi a primarului general al municipiului Bucureşti

Nr. crt. Numele şi prenumele alegătorului Codul numeric personal Domiciliul alegătorului (strada, nr. casei, bloc, apartament) Seria şi numărul actului de identitate Semnătura alegătorului

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

Primar, Secretar,

Şeful Serviciului de evidenţă informatizată a persoanei,

NOTĂ

Copia listei electorale permanente se întocmeşte de primar împreună cu Serviciul de evidenţă informatizată a persoanei, pe baza listei electorale permanente.

Modelul listei electorale suplimentare

ROMÂNIA Circumscripţia electorală nr. . . . . . .

JUDEŢUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Municipiul, oraşul, comuna . . . . . . . . . . . . . . . (municipiu, oraş, comună)

Sectorul municipiului Bucureşti . . . . . . . . . . Secţia de votare nr. . . . . . . . . . . . . . . .

LISTA ELECTORALĂ SUPLIMENTARĂ pentru alegerea consiliului local, a primarului şi a consiliului judeţean

Nr. crt. Numele şi prenumele alegătorului Codul numeric personal Domiciliul/Reşedinţa alegătorului (strada, nr. casei, bloc, apartament) Seria şi numărul actului de identitate Semnătura alegătorului

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

Primar, Secretar,

NOTĂ

- Lista suplimentară întocmită de primar cuprinde numai alegătorii cu reşedinţa în localitatea respectivă, stabiliţi cu cel puţin 3 luni înaintea alegerilor.

- Rubrica "Domiciliul/Reşedinţa alegătorului" se completează conform menţiunii de stabilire a reşedinţei, înscrisă în actul de identitate.

- La municipiul Bucureşti se scrie: Lista electorală pentru alegerea consiliului local al sectorului, a Consiliului General al Municipiului Bucureşti, a primarului sectorului şi a primarului general al municipiului Bucureşti.

- În situaţia în care este întocmită conform art. 19 alin. (4) din Legea nr. 67/2004, de către preşedintele secţiei de votare, lista electorală suplimentară se semnează de acesta şi se aplică ştampila de control a secţiei de votare.

Modelul extrasului de pe lista electorală permanentă sau

suplimentară, ce va fi folosit pentru votarea cu "urna specială"

ROMÂNIA EXTRAS

JUDEŢUL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . din lista electorală permanentă

sau suplimentară, utilizat pentru

Municipiul, oraşul, comuna . . . . . . . . . . . . . . . votarea cu "urna specială"

Sectorul municipiului Bucureşti . . . . . . . . . Circumscripţia electorală nr. . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(municipiu, oraş, comună)

Secţia de votare nr. . . . . . . . . . . . . . . .

LISTA ELECTORALĂ pentru alegerea consiliului local, a primarului şi a consiliului judeţean

Nr. crt. Numele şi prenumele alegătorului Codul numeric personal Domiciliul alegătorului (strada, nr. casei, bloc, apartament) Seria şi numărul actului de identitate Semnătura alegătorului

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

. . .

Preşedintele secţiei de votare,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NOTĂ

În conformitate cu prevederile art. 83 alin. (2) din Legea nr. 67/2004, persoanele cuprinse în aceste liste trebuie să fie radiate din celelalte liste existente la secţii.

Modelul declaraţiei de acceptare a candidaturii

DECLARAŢIE

de acceptare a candidaturii

Subsemnatul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., domiciliat în . . . . . . . . . . . . . . . , str. . . . . . . . . . . . . . . . nr. . . . . . . , bl. . . . ., ap. . . . . . . , sectorul/judeţul . . . . . . . . . , propus de*) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , de profesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . , ocupaţia (funcţia deţinută) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , membru al**) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , declar prin prezenta că accept să candidez la alegerile locale din 6 iunie 2004 pentru funcţia de***) . . . . . . . . . . . .

Declar de asemenea, pe propria răspundere, că întrunesc condiţiile prevăzute de lege pentru a candida.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ****)

Semnătura

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

---------

Notă *) Se trece denumirea abreviată şi desfăşurată a partidului politic, alianţei politice, alianţei electorale ori a organizaţiei cetăţenilor aparţinând minorităţilor naţionale sau, după caz, menţiunea de candidat independent.

Notă **) Se trece denumirea partidului politic sau a organizaţiei cetăţenilor aparţinând minorităţilor naţionale al cărui/cărei membru este. Pentru candidaţii independenţi se trece menţiunea "nu este cazul".

Notă ***) Se scrie "consilier în consiliul local al comunei/oraşului/municipiului, judeţul ......../al sectorului nr. ... Bucureşti" ori "consilier în Consiliul Judeţean .............." sau, după caz, "primar" (primar general) al comunei/oraşului/ municipiului, judeţul ............/al sectorului nr. ... Bucureşti (al municipiului Bucureşti)".

Notă ****) Se trec denumirea comunei, oraşului, municipiului şi data.

Modelul listei susţinătorilor pentru alegerea

în funcţia de primar a candidatului independent

LISTA SUSŢINĂTORILOR pentru alegerea în funcţia de primar al comunei/oraşului/municipiului*) . . . . . . . . . , judeţul . . . . . . . . . . . . . . . , a candidatului independent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (numele şi prenumele candidatului) la alegerile pentru autorităţile administraţiei publice locale din 6 iunie 2004

Nr. crt. Numele Prenumele Data naşterii Adresa Actul de identitate Semnătura

Denumirea Seria Numărul

Întocmit de . . . . . . . . . . . . . . . . . . **)

Declaraţie

Subsemnatul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , domiciliat în . . . . . . . . . . . . . . . . . . , născut la

(numele şi prenumele)

data de . . . . . . . . . . . . . . . . . . în comuna/oraşul/municipiul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., judeţul . . . . . . . . . . . . . . . ., posesor al C.I. (B.I.) seria . . . . . . nr. . . . . . . , declar pe propria răspundere că toate datele şi semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de . . . . . . poziţii, corespund realităţii.

Data . . . . . . . . . . . . Localitatea . . . . . . . . . . . . Semnătura . . . . . . . . . . . .

NOTĂ

Lista este act public şi se află sub incidenţa art. 292 din Codul penal. Este interzisă semnarea pe mai multe liste.

-----------

Notă *) În cazul municipiului Bucureşti se va scrie: "al sectorului nr. ..., municipiul Bucureşti" sau, după caz, "de primar general al municipiului Bucureşti".

Notă **) Se înscriu numele şi prenumele persoanei care a întocmit lista.

Modelul listei susţinătorilor pentru alegerea

în funcţia de consilier a candidatului independent

LISTA SUSŢINĂTORILOR pentru alegerea în funcţia de consilier în consiliul local al comunei/oraşului/municipiului*) . . . . . . . . . . . . . . . , judeţul . . . . . . . . . . . . . . . , a candidatului independent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (numele şi prenumele candidatului) la alegerile pentru autorităţile administraţiei publice locale din 6 iunie 2004

Nr. crt. Numele Prenumele Data naşterii Adresa Actul de identitate Semnătura

Denumirea Seria Numărul

Întocmit de . . . . . . . . . . . . . . . . . . **)

Declaraţie

Subsemnatul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , domiciliat în . . . . . . . . . . . . . . . . . . , născut la

(numele şi prenumele)

data de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . în comuna/oraşul/municipiul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., judeţul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , posesor al C.I. (B.I.) seria . . . . . . . nr. . . . . . . . . . , declar pe propria răspundere că toate datele şi semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de . . . . . . poziţii, corespund realităţii.

Data . . . . . . . . . . . . Localitatea . . . . . . . . . . . . Semnătura . . . . . . . . . . . .

NOTĂ

Lista este act public şi se află sub incidenţa art. 292 din Codul penal. Este interzisă semnarea pe mai multe liste.

---------

Notă *) În cazul municipiului Bucureşti se va scrie: "în consiliul local al sectorului ..., municipiul Bucureşti" sau, după caz, "în Consiliul General al Municipiului Bucureşti", iar în cazul consilierului judeţean se va scrie "de consilier în consiliul judeţean ........".

Notă **) Se înscriu numele şi prenumele persoanei care a întocmit lista.

Modelul listei membrilor organizaţiei minorităţilor naţionale

LISTA MEMBRILOR Organizaţiei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cetăţenilor aparţinând minorităţii naţionale . . . . . . . . . . . . , participantă la alegerile pentru autorităţile administraţiei publice locale din 6 iunie 2004

Localitatea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Judeţul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nr. crt. Numele şi prenumele membrului Data naşterii Adresa Actul de identitate Semnătura

Denumirea Seria Numărul

Întocmit de . . . . . . . . . . . . . . . . . . *)

Declaraţie

Subsemnatul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (numele şi prenumele), domiciliat în . . . . . . . . . . . . . . . . . . , născut la data de . . . . . . . . . . în comuna/oraşul/municipiul . . . . . . . . . . . . , judeţul . . . . . . . . . . . . , posesor al C.I. (B.I.) seria . . . . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . . . . , declar pe propria răspundere că toate datele şi semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de . . . . . . . . . poziţii, corespund realităţii.

Data . . . . . . . . . . . . Localitatea . . . . . . . . . . . . Semnătura . . . . . . . . . . . .

NOTĂ

Lista este act public şi se află sub incidenţa art. 292 din Codul penal. Este interzisă semnarea pe mai multe liste.

----------

Notă *) Se înscriu numele şi prenumele persoanei care a întocmit lista.

--------

pentru aprobarea modelului copiei de pe lista electorală permanentă, modelului listei electorale suplimentare, al extrasului de pe lista electorală permanentă sau suplimentară, al listei susţinătorilor, al declaraţiei de acceptare a candidaturii, precum şi modelului listei membrilor organizaţiei minorităţilor naţionale, ce vor fi folosite pentru alegerea autorităţilor administraţiei publice locale în anul 2004

În temeiul art. 108 din Constituţia României, republicată, şi al art. 7 alin. (5), art. 41 alin. (5), art. 83 alin. (2) şi al art. 121 alin. (1) din Legea nr. 67/2004 pentru alegerea autorităţilor administraţiei publice locale,

Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.

Se aprobă modelul copiei de pe lista electorală permanentă, modelul listei electorale suplimentare, al extrasului de pe lista electorală permanentă sau suplimentară, al listei susţinătorilor, al declaraţiei de acceptare a candidaturii, precum şi modelul listei membrilor organizaţiei minorităţilor naţionale, ce vor fi folosite pentru alegerea autorităţilor administraţiei publice locale în anul 2004, potrivit anexelor nr. 1-8 care fac parte integrantă din prezenta hotărâre.

PRIM-MINISTRU

ADRIAN NĂSTASE

Contrasemnează

--------------

Ministru de stat, ministrul administraţiei şi internelor,

Ioan Rus

Ministrul delegat pentru administraţia publică,

Gabriel Oprea

Bucureşti, 7 aprilie 2004.

Nr. 505.