ANEXE din 20 ianuarie 2004

1 Articles / Provisions · Romania

Open official source Machine-readable Markdown (.md)

Statutory Text (1 Articles)

ANEXE din 20 ianuarie 2004 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 76 bis din 29 ianuarie 2004

Text integral — ANEXE din 20 ianuarie 2004 Open official source

pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale*)

-----------

Notă *) Anexele nr. 1-7 au fost aprobate prin Decizia nr. 51 din 20 ianuarie 2004, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 76 din 29 ianuarie 2004.

D E C I Z I E

pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale*)

Având în vedere

- art. 14 alin. (1) lit. n), art. 34 alin. (1) lit. h), art. 51 alin. (1) lit. e), art. 69 lit. l), art. 81 lit. g), art. 110 lit. n) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.485/2003, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 920 din

22 decembrie 2003;

- Referatul Direcţiei generale relaţii cu furnizorii nr. D.G.A. IV/63 din 20 ianuarie 2004, aprobat de directorul general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,

în temeiul prevederilor

- art. 77 alin. (2) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea siste- mului de asigurări sociale de sănătate, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 838 din 20 noiembrie 2002, cu modificările ulterioare,

preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următoarea decizie

Art. 1. - (1) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele

activităţilor realizate de medicii din asistenţa medicală pri- mară, necesare facturării lunare în vederea decontării de

*) Decizia nr. 51/2004 a fost publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 76 din 29 ianuarie 2004 şi este reprodusă şi în acest număr bis.

către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, con- form anexelor nr. 1a-1i.

(2) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele activităţilor realizate de medicii din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, necesare facturării lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii reali- zate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a-2m şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(3) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele activităţilor realizate de medicii din asistenţa medicală spitalicească, necesare facturării lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform ane- xelor nr. 3a-3g şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(4) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele activităţilor realizate de furnizorii de servicii medicale de urgenţă şi de transport sanitar, necesare facturării lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a acti- vităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4a-4d şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(5) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele activităţilor realizate de furnizorii de servicii medicale de îngrijiri la domiciliu, necesare facturării lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii reali- zate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5a-5b şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(6) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele activităţilor

realizate de medicii din asistenţa medicală de recuperare, necesare facturării lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform ane- xelor nr. 6a-6b şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(7) Se aprobă utilizarea în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a formularelor tipizate de

,,Factură fiscală" fără T.V.A.

Art. 2. - (1) Anexele nr. 1-7*) fac parte integrantă din prezenta decizie.

(2) Formularele cuprinse în prezenta decizie constituie modele-tip.

Art. 3. - Pentru anul 2004 furnizorii de servicii medi- cale vor raporta serviciile medicale prestate în vederea decontării acestor servicii de către casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti şi a celor asi- milate acestora, potrivit formularelor aprobate prin prezenta decizie.

Art. 4. - Decizia preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 78/2003 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 136 şi nr. 136 bis din 3 martie 2003, cu modificările şi completările ulterioare, îşi încetează valabilitatea la data de

31 decembrie 2003.

Art. 5. - Direcţia generală relaţii cu furnizorii şi direcţiile de specialitate din Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti şi cele asimilate acestora vor duce la îndeplinire prevederile prezentei decizii.

Art. 6. - (1) Prevederile prezentei decizii sunt valabile pentru anul 2004.

(2) Prezenta decizie va fi publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,

Cristian Celea

Bucureşti, 20 ianuarie 2004.

Nr. 51.

*) Anexele nr. 1-7 sunt reproduse în facsimil.

Anexa l-a

Casa de asigurări de sănătate

Cabinet medical..........................

Localitate................................

Judeţ.........................................

Reprezentantul legal al cabinetului

Medic de familie......................................

(nume prenume) CNP medic de familie.......................

LISTA INIŢIALĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI

Grupa de vârstă *)

Nr. crt.

Numele şi

prenumele asiguratului

Cod numeric personal

Adresa asiguratului

Vârsta la

01.01.2004

Codul categoriei din care face parte asiguratul

**)

Data înscrierii pe listă

Data ieşirii depe listă

Semnătura asiguratului sau după caz a aparţinătorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei

tutelare

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie,

Notă

*) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la

Ordinul nr. 1220/890/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării, de către reprezentantul legal al cabinetului medical şi se actualizează la solicitarea casei de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-c şi/sau anexei 1-d.

2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.

Anexa 1-c (continuare)

B. Recapitulaţia asiguraţilor Înscrişi pe lista medicului de familie

ÎN LUNA................ ......ANUL..............

Grupa de vârstă

Număr asiguraţi

Rămaşi în evidenţă la

sfârşitul lunii precedente

Intrări

Ieşiri

Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs

sub 1 an - total din care

copii încredinţaţi sau daţi în plasament

1-4 ani - total din care

copii încredinţaţi sau daţi în plasament

5 - 59 ani- total din care

copii încredinţaţi sau daţi în plasament

pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală)

60 ani şi peste - total din

care

persoane instituţionalizate în

centre de îngrijire şi asistenţă fără medic încadrat

TOTAL

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie,

Notă

Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în

considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care mişcarea se face lunar, până la împlinirea vârstei de 1 an.

*) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data inscrierii pe listă.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b

La grupa de vârstă 5-59 : totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

1. Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.

Anexa 1-d

Casa de asigurări de sănătate

CONFIRMAREA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI *

Către

STRUCTURA PE VÂRSTE SUB 1 AN

din care copii încredinţaţi sau daţi în plasament

Cabinet medical..........................

Localitatea................................

Judeţ.........................................

NUMĂR ASIGURAŢI

1-4ANI

din care copii încredinţaţi sau

daţi în plasament

5- 59 ANI

din care

- copii încredinţaţi sau daţi în plasament

- pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală)

60 ANI ŞI PESTE

din care

persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă fără medic încadrat

TOTAL

Casa de asigurări

de sănătate Am luat la cunoştinţă

Data: .................................. Data: .....................................

*) Se completează pentru lunile în care se constată că există înscrişi care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuţiei în urma verificării formularelor "Lista iniţială a asiguraţilor înscrişi" - pe grupe de vârstă şi a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a asiguraţilor înscrişi cu anexarea listei de asiguraţi ( cu specificarea obligatorie a Codului Numeric Personal ) se completează în două exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate din care unul se înaintează reprezentantului legal al cabinetului medical până la data următoarei raportări.

Casa de asigurări de sănătate

Cabinet medical..........................

Localitatea................................

Judeţ.........................................

Anexa 1-e

Reprezentantul legal al cabinetului

Medic de familie......................................

(nume prenume) CNP medic de familie.......................

DESFĂŞURĂTORUL

punctajului activităţii lunare a medicului de familie

punete „per capi·ta"

Grupa de vârstă

Nr.puncte/pers./an

Nr. pers.la sfârşitul lunii precedente

Nr. puncte rezultat

(Col.2 x col.3)

Sub 1 an

14,5

18,5

1-4 ani

5-59 ani

12,5

60 ani şi peste

12,5

14,5

TOTAL

. 1.

NumaruId e

LUNA....................... ANUL...............

Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite

I.)

a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = ..................

b) Dacă total col.4 mai mare de 23.000 --> 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,25 = ...............

II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă

a) Dacă total col.4 mai mic de 35.000 --> Total col.4 = ..................

b) Dacă total col.4 mai mare de 35.000 --> 35.000 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ...............

III.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 24 din contractul cadru şi care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului

- 80 % din numărul total de puncte rezultat conform pct.I, lit. a) sau b) = ..................

Număr puncte pe lună ....................... = pct.I, lit.a)/12 luni; pct. I, lit.b) /12 luni; pct. II, lit. a) /12 luni; pct. II, lit.b) /12 luni sau pct. III /12 luni

2. Corecţia numărului de puncte „per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile de muncă

Număr puncte "per capita" pe lună menţionat la pct. 1 din Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie

Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe lună

Total număr de puncte lunar

(col.1 ± col.2 + col.3)

Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional (col.1 x procent de majorare/

diminuare)

Condiţii de muncă (col.I x procent de majorare)

b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă

Număr puncte "per capita" pe lună menţionat la pct. 1 din Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie

Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe lună

Total număr de puncte lunar (col. I ± col.2 ± col.3+col.4)

Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional al

medicului titular*

Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional al

medicului angajat**

Condiţii de muncă (col.l x procent de majorare)

*) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până Ia 23.000 inclusiv;

**) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col.l şi cele la care se aplică corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte)

3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate

Număr de zile lucrătoare ale lunii

Perioada de întrerupere (zile lucrătoare)

Număr zile lucrătoare luate în calcul

(col.1-col.2)

Total puncte pe lună

pct.2.a) col.4 sau pct.2. b) col.5

Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor

col.3 col.4 x -------

col.I

Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat

Nr. persoane beneficiare/ lună sau nr.

de ore

Nr. total de puncte

4 =2x3

I. Imunizări conform programului naţional de imunizări

2. Examen de bilanţ copii

- la externarea de la maternitate

- la 1 lună

- la 2 luni

- la 4 luni

- la 6 luni

- la 9 luni

- la 12 luni

- la 15 luni

- la 18 luni

3. Control medical anual al asiguraţilor cu vârsta cuprinsă între 2 - 18 ani

4. Control medical anual al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani

5.Luarea în evidenţă a bolnavului TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din

evidenţă

40/lună

6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis şi confirmat de specialist

20/caz

7. Supravegherea gravidei şi urmărirea lehuzei la ieşirea din maternitate şi la 4 săptămâni

**)

8. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanenţă

în cadrul unui program de 8 ore

10 /oră

cadrul unui program de 8 ore

12/oră

9.Servicii medicale acordate de medicul de familie care locuieşte în localităţile rurale în care nu sunt organizate centre de permanenţă

- între orele 20,00 - 8,00

20 /solicitare

- pâna la orele 20,00

15 /solicitare

TOTAL PACHET BAZA

• pentru acordarea unui număr de maximum 5 solicitări

• pentru acordarea unui număr de peste 5 solicitări în

*)Seva trece totalul din anexa 1-fcuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările.efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

**)Seva trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-fbis

5. Punctajul pentru servicii medicale acordate În cadrul pachetului minimal de servicii medicale

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte pe

serviciu sau pe caz confirmat

Nr. persoane beneficiare/

lună

Nr. total de puncte

4=2x3

1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă

6/solicitare

2. Depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic

10/caz

confirmat

TOTAL PACHET MINIMAL

Notă

1. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie pe persoană pentru fiecare situaţie de urgenţă;

2. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală infectocontagioasă suspicionată şi confirmată;

6. Punctajul pentru servicii medicale acordate În cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte pe

serviciu sau pe caz confirmat

Nr. persoane beneficiare/

lună

Nr. total de puncte

4=2x3

1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgentă

6/solicitare

2. Depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic

10/caz confirmat

3.Supravegherea gravidei

***)

4. Imunizări conform programului naţional de imunizări

****)

TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV

TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU

Notă

1. Se raportează şi se decontează o singură consultaţie per persoană pentru fiecare boală infectocontagioasă suspicionată şi confirmată;

***) Se va trece total pct.6 col. 5 din anexa 1-fbis

****)Seva trece totalul din anexa 1-fcuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului

Notă: Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Casa de asigurări de sănătate Anexa 1-f

Cabinet medical.. Localitate..

Reprezentantul legal al cabinetului Medic de familie...

( nume prenume) CNP medic de familie...

DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ/ PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV

PENTRU LUNA ...............................

Denumirea serviciului medical

Total persoane catagrafiate din: •

Total persoane imunizate din

Procent realizat de

imunizări,..

Nr. imunizări egal cu 95%

Nr. imunizări ce depasesc 95%

Nr. puncte/ imunizare aferent la 95% din imunizări

Nr. puncte/ imunizare aferent la peste95% din imunizări

Nr.total puncte pe luna

lista proprie

şcoli

lista proprie

şcoli

lista proprie

şcoli

lista proprie

şcoli

C6=(C4+C5)/(C2+C3)x100

C7=95xC2/100

C8=95xC3/100

C9=C4-C7

C10=C5-C8

C11

C12

-) C13=(C7+C8)*C11+(C9+C10)'C12

I. Imunizări

antituberculoasă

vaccin BCG

revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare

testare PPD

antihepatita B

antipoliomielitică VPO

împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată)

antirujeolic şi antirujeolică-

antirubeolică-antiurliană

împotriva difteriei, tetanosului -

Dl (revaccinare)

împotriva difteriei, tetanosului - la

adulti dl (revaccinare)

împotriva tetanosului dT sau

VTA

antitetanos la gravide pentru

profilaxia tetanosului la nou- nascut

alte vaccinări în caz de necesitate, impuse de Ministerul Sănătă i

TOTAL

") Reprezintă asigura i de pe lista proprie+ pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de călreDSP medicului de familie pt efectuareaimuruzărilor în şcoli conform art. 1 alin. 3) Iii.a din Anexa 2 la Ord.nr.1220/890/2003

"") Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10. În acest caz numarul total de puncte din col.13 va fi (C4+C5)xC11

Notă

1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesită o singură inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectivă) cu o notă explicativă care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectivă

2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale( pachet de servicii medicale de bază+ pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ) care cuprinde imunizările conform programului naţional de imunizări;

Formularul se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale ( pachet de servicii medicale de bază + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ) , din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;

Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie

Casa de asigurări de sănătate Anexa 1-f bis

Reprezentantul legal al cabinetului

Cabinet medical........................... Localitate.......................................

Judeţ..................................................

Medic de familie....................................

( nume prenume)

CNP medic de familie.............................

DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE* LUNA .....................

Denumirea serviciului medical

Număr servicii pe zi

Total servicii pe lună

Nr. puncte pe serviciu sau pe caz

confirmat

Nr. total puncte pe lună

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

22 23 24

5=3x4

2. Examen de bilanţ copii

la externarea de la maternitate

la 1 luna

la 21uni

la 4 luni

la 6 luni

la 9 luni

la 12 luni

la 15 luni

la 18 luni

3. Control medical anual al asiguraţilor cu vârsta cuprinsă între 2 - I8 ani

4. Control medical anual al asiguraţilor în vârstă de peste I 8 ani

5.Luarea în evidenţă a bolnavului TBC, unnărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenţă

40/luna

7. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie

20/caz**

8. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de pennanenţă

• pentru acordarea unui număr de maximum

5 solicitări în cadrul unui program de 8 ore

10 /oră

pentru acordarea unui număr de peste 5 solicitări în cadrul unui program de 8 ore _

12/oră

Anexa 1-f bis (continuare)

9. Servicii medicale acordate de medicul de familiecare locuieşte în localităţile rurale

în care nu sunt organizate centre de permanenţă

- între orele 20,00 - 8,00

20 /solicitare

- nâna la orele 20 00

15 /solicitare

6. Supravegherea gravidei

Total gravide asigurate din lista proprie consultate

Total gravide consultate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru

Nr. puncte

Nr. total puncte pe lună - pachet bază

Nr. total puncte pe lună - pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

persoanele care se asigura facultati

Luarea în evidentă în primul trimestru Supravegherea

luna a 3-a

luna a 4-a

luna a 5-a

luna a 6-a

luna a 7-a

luna a 8-a

luna a 9-a

Urmărirea lehuzei

la ieşirea din maternitate

la 4 săptămâni

Total pct.6

TOTAL GENERAL

2 3 4=1x3 5=2x3

* Se completează şi se ataşează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie

** Se acordă pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie

Formularul se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;

Anexa Nr. 1-i

Casa de asigurări de sănătate

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Situat,ia cheltuielilor cu medicii nou venit,i într-o localitate în cabinete medicale nou înfiinţate sau în cabinetele deja existente, trimestrul .......

Luna

Număr medici

Cheltuieli de personal*

Sume pentru cheltuieli de administrare şi funcţionare a

cabinetului**

Indemnizaţie de instalare

Total sume

6=3+4+5

TOTAL

Sume raportate în

plus sau in minus***

* Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică sporurile prevăzute în condiţiile stabilite în norme.

** Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul 1220/890/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate

*** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE -DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Casa de asigurări de sănătate............................... Cabinetul medical. ..........

Localltatea....................................................................

Judeţul

Medic de specialltate.................................

(nume prenume) CNP medic de specialitate.........................

Anexa 2-a

Desfăşurător lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate

Consultaţii medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

LUNA........................................... ANUL.....................

Nr. crt.

Specialitatea* ...........................

Număr consultatii pe zi

Total consultaţii

Nr. puncte* pe tip de consultaţie

Nr. total puncte

Consultaţii

6= 4x5

Pachetul de servicii medicale de baza

Lonsu1ra111 1nI1IaIe ,ma,, am care

- Copii cu varsta 0-1an

- Copii cu varsta 1-5 ani

- Adulţi şi copii peste 5 ani

Consultaţii de control total, din care

- Copii cu varsta 0-1an

- Copii cu varsta 1-5 ani

- Adulţi şi copii peste 5 ani

onsunalll specmce am care...,..

-initiala

-de control

TOTAL

Consultaţii în cadrul pachetului minimal

- pentru constatarea situatiei de urgenta

- pentru oepIstarea 00111or cu potentIaI enoemo-epIoemIc

{caz confirmat)

TOTAL

Consultaţii în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

- pentru constatarea situatiei de urgenta

- pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic

{caz confirmat)

TOTAL

TOTAL GENERAL

• Specialitaţile şi punctajele aferente consultaţiilor sunt cele cf. Cap I, pct.1, Iii. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr.1220/890/2003

•• Consultaţiile şi punctajele aferente sunt cele cf. Cap I, pct.1, lit. B din Anexa 8 la Ordinul nr.1220/890/2003 . Se pot completa numai codurile consultaţiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Reprezentantul legal al cabinetului

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnătura şi parafa medicului de specialitate,

Notă

Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Casa de asigurari de sanatate.............................. Cabinetul medical......................................................

Localitatea..........................................................

Judelui

Medic de specialitate ...........................

(nume prenume) CNP medic de specialitate.....................

Anexa 2-a bis

Desfăşurător lunar al serviciilor medicale si tratamentelor în ambulatoriul de specialitate

LUNA........................................... ANUL......................

Denumirea serviciului

Nr. medical"

crt.

1 2

A. Pachetul de baza

1 Servicii specifice specialitatii

2 Servicii conexe

TOTAL

Pachetul de servicii medicale

B. pentru persoanele care se asigura facultativ**

1 Servicii specifice specialitatii

2 Servicii conexe

TOTAL

TOTAL GENERAL

Numar servicii si tratamente pe zi

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

24 25

30 31

Total servicii

Nr. puncte pe tip de serviciu

Nr. total puncte col.4 xcol.5

* Serviciile medicale efectuate, prevazute in cap I, pct.1, Iii. B din Anexa 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003, altele decat consultatiile specifice. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

** Serviciile medicale efectuate copilului cu varsta cuprinsa intre O si 18 ani, conform Cap. I, pct. 3, lit.c) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura si parafa medicului de specialitate,

Notă

Casa de asigurari de sanatate....................................... Cabinetul medical........................................................

Localitatea..

Judetul

Anexa 2-b Medic de specialitate .....................................................

(nume prenume)

Specialitate...................................................................

CNP medic de specialitate ................................................

DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA ...............

Nr. crt

CNP asigurat

Numar Registru consultaţii

Pachetul de servicii medicale de baza*

Consultaţii

Consultatii specifice

(codul)

Puncte aferente consultaţiilor

Servicii medicale (codul)

Puncte aferente serviciilor medicale

Total puncte

initiale

de control

initiale

de control

C10

C11=C8+C10

TOTAL

* Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct.1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003 . Se pot completa numai codurile consultaţiilor si serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Corespondente cu formularele din Anexele 2-a si 2-a bis

Total col. C4:::: col. 4, lit. A, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit. A, randul 2 din Anexa 2-a

Total col. C6 + total col. C7= total col. 4, lit. A, randul 3 din Anexa 2-a Total col. ca= col. 6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a

Total col. C9 = col.4, lit.A TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C10 = col.6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis

Total col.C11= col.6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a bis +col.6, lit. A TOTAL din Anexa 2-a

Notă

Reprezentantul legal al cabinetului Semnătura şi parafa medicului de specialitate,

Casa de asigurari de sanatate....................................... Cabinetul medical........................................................

Medic de specialitate...........

Anexa 2-b bis

Localitatea....................................................................

Judetul

(nume prenume)

Specialitate... .............................................

CNP medic de specialitate................................................

DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR, SERVICIILOR MEDICALE ŞI TRATAMENTELOR ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA...............

Nr.

crt

CNP

Numar Registru consultaţii

Pachetul minimal de servicii medicale*

Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ*

Total puncte

Consultaţii initiale pentru constatarea situatiei de urgenta

Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic

Puncte aferente consultaţiilor

Consultaţii initiale pentru constatarea situatiei de urgenta

Consultatii initiale pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic

Puncte aferente consultaţiilor

Servicii medicale (codul)

Puncte aferente serviciilor medicale

C10

C11

C12=C9+C11

TOTAL

• Consultatiile si serviciile medicale sunt cele cf. cap I, pct.1, lit. A şi B din Anexa 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003 . Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Corespondente cu formularele din Anexele 2-a si 2-a bis

Total col. C4 = col.4, lit. B, randul 1 din Anexa 2-a Total col. C5 = col. 4, lit.B, randul 2 din Anexa 2-a Total col. C6 = col.6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a Total col. C7 = col. 4, lit. C, randul 1 din Anexa 2-a Total col. ca= col. 4, lit. C, randul 2 din Anexa 2-a Total col. C9 = col. 6, lit. C TOTAL din Anexa 2-a Total col. C10 =col. 4, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis Total col. C11 = col.6, lit. B TOTAL din Anexa 2-a bis

Total C12= col.6, lit.B TOTAL din Anexa 2-a + col.6, lit.C TOTAL din Anexa 2-a + col.6, lit.B TOTAL din Anexa 2-a bis

Notă

Reprezentantul legal al cabinetului Semnătura şi parafa medicului de specialitate,

Anexa 2-c

Casa de asigurări de sănătate

Cabinet medical..........................

Localitate................................

Judeţ.........................................

Reprezentantul legal al cabinetului

Medic de specialitate..............................

(nume prenume) CNP medic de specialitate ..................

Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile deosebite de muncă şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 9 la Ordinul nr. 1220/890/2003

Nr. total puncte/ luna pentru consultaţii iniţiale, de control şi specifice

specialităţii*

Nr. total puncte/ lună pentru servicii şi tratamente medicale**

Nr. total puncte/ lună

Majorarea nr. de puncte în funcţie de condiţiile de muncă (Col.3 x % de majorare)

Majorarea nr. de puncte în funcţie de gradul profesional (Col.3 x 20%) ***

Nr. total puncte realizate pe lună

3 = I+ 2

6=3+4+5

* Se trece totalul general din anexa 2-a col. 6

** Se trece totalul general din anexa 2-a bis col. 6

*** Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical. De asemenea majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în acupunctură, fitoterapie şi homeopatie.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului, Semnătura şi parafa medicului de specialitate,

Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-d

Casa de asigurări de sănătate

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate trimestrul.....

pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna

Total puncte pe trimestru realizate în asistenţa medicală ambulatorie de

specialitate

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte raportate în plus sau în minus *

* Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit.

Notă: Formularul se întocmeste în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Casa de asigurari de sanatate.......................................

Unitate sanitara ambulatorie/Centru de diag.si tratament ( din structura ministerelor cu retele sanitare proprii)

Localitatea....................................................................

Judetul .........................................................................

Anexa 2-e

1. DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII

LUNA/TRIM.................

Denumire serviciu medical conform Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003

Nr. servicii medicale

Tarif negociat * I

serviciu

Total sumă contractată *

Total sumă realizată

Contractat

Realizat

4=1x3

5=2x3

TOTAL .

* ln lImIta tarifului prezentat in Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003

2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN AMBULATORII AUTORIZATE/AVIZATE DE MS SA EFECTUEZE ACESTE SERVICII LUNA/TRIM.................

Denumire serviciu medical conform Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003

Nr./dată Fişă sau Registru de consultatie

CNP asigurat beneficiar

Total servicii medicale spitalicesti/sedinte realizate

TOTAL

Total col.3 = total col. 2 din tabel 1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului

Notă: Formularele se întocmesc în câte 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Anexa 2-f

Casa de asigurari de sanatate............................... Unitatea sanitara**.......................................................

Localitatea....................................................................

Judetul .........................................................

1. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA...................................... ANUL......................

Nr. crt.

Tipul investigatiei paraclinice * / (codul)

Total investigatii paraclinice

Tarif negociat

I investigatie paraclinica stabilit la contractare

Sume lei

Efectuate

-din care urgenţe

Total general

- din care urgenţe

C6=C3xC5

C7=C4xC5

TOTAL

*) Se completeaza conform cap. li, pct.1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

2. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA...................................... ANUL......................

Nr. crt.

Tipul investigatiei paraclinice*/ (codul)

Total investigatii

paraclinice

Tarif negociat/ investigatie paraclinica

stabilit la contractare

Sume lei

Efectuate

-din care urgenţe

Total general

-din care urgenţe

C6=C3xC5

C7=C4xC5

TOTAL

*) Se completeaza conform cap. li, pct.1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor

din spital pentru bolnavii internati

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului

Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare

de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa

Anexa 2-f bis

Casa de asigurari de sanatate............................... Unitatea sanitara**.......................................................

Localitatea....................................................................

Judetul .........................................................

1. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între O şi 18 ani), efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA...................................... ANUL......................

Nr. crt.

Tipul investigatiei paraclinice*/ (codul)

Total investigatii paraclinice

Tarif negociat

I investigatie paraclinica stabilit la contractare

Sume lei

Efectuate

- din care urgenţe

Total general

- din care urgenţe

C6=C3xC5

C7=C4xC5

TOTAL

*) Se completeaza conform cap. li, pct.1 si pct. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

2. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ (gravide, copii cu vârste între O şi 18 ani), efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA...................................... ANUL......................

Nr. crt.

Tipul investigatiei paraclinice*/ (codul)

Total investigatii

paraclinice

Tarif negociat/ investigatie paraclinica

stabilit la contractare

Sume lei

Efectuate

- din care urgenţe

Total general

- din care urgenţe

C6=C3xC5

C7=C4xC5

TOTAL

* Se completeaza conform cap. li, pct.1 s1 pct.2 dm Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor

din spital pentru bolnavii internati

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului

**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au incheiat act aditional la contractul de furnizare

de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa

Anexa 2-g

Casa de asigurari de sanatate............................... Unitatea sanitara**.......................................................

Localitatea....................................................................

Judetul .........................................................

1. Lista pacientilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA...................................... ANUL.....................

Nr. crt.

CNP

Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/ (codul)

Tariful investigaţiei efectuate ( lei )

TOTAL

*) Se completeaza conform cap. li, pct.1 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

Se vor ataşa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă(RMN şi CT) Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+tot.col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f

Total col.C4 = (tot. Col. C6 din tab. 1+tot.col. C6 din tab.2) din Anexa 2-f

2. Lista pacienţilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ {gravide, copii cu vârste între O şi 18 ani), efectuate

in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA...................................... ANUL......................

Nr. crt.

CNP

Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/ (codul)

Tariful investigaţiei efectuate ( lei )

TOTAL

*) Se completeaza conform cap. li, pct.1 sr pct. 2 din Anexa nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003 Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

Se vor ataşa şi documentele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă(RMN şi CT) Total col.C3 = (tot. Col. C3 din tab. 1+ tot. col. C3 din tab.2) din Anexa 2-f bis

Total col.C4 =(tot.Col. C6 din tab. 1+ tot. col. C6 din tab.2) din Anexa 2-f bis

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului

Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se

depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

**) Furnizorii de servicii medicale clinice care au încheiat act aditional la contractul de furnizare

de servicii medicale clinice pentru ecografii, vor utiliza desfasuratoarele 1 si 2 din prezenta anexa

Judeţul...............................................

Localitatea.........................................

Luna...............................anul...............

Cabinet medical... ... ...... ... .. ... .. .. .. .. . .. .................

Reprezentant legal..............................................................

Medic stomatolog/dentist...............Medic stomatolog/dentist..................

Anexa 2-i

(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic.................Grad profesional medic..................

CNPmedic/dentist ..............................CNPmedic/dentist ......................

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL ACTIVITĂŢILOR PROFILACTICE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA O -18 ANI

Nr. crt

Nr. Fişa sau

Registru consultaţii

CNPasigurat

Cod*

serviciu

Total servicii/ luna

Tarif I serviciu

conform Anexei nr.8 Cap. III, pct. 1

Total lei

C7 = C5xC6

TOTAL

*) : codul conform Cap. 111, pct. 1 din Anexei nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003

Formularul se va completa distinct pentru activităţile profilactice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru activităţile profilactice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic,

din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

Judetul.................................................

Localitatea.........................................

Cabinet medical. ..........................................

Reprezentant legal................................................................

Anexa 2-i bis

Luna...............................anul...............

Medic stomatolog/dentist...............Medic stomatolog/dentist..................

(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic.................Grad profesional medic..................

CNP medic/dentist..............................CNP medic/dentist......................

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL ACTIVITATILOR PROFILACTICE ÎN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA PESTE 18ANI

Nr. crt

Nr. Fisa sau Registru consultatii

CNP asigurat

Cod* serviciu

Total servicii/luna

Tarif/ serviciu

conform Anexei nr.8 Cap. III, pct. 1

% decontat de CAS

Total lei

C8 = C5 x C6 X C7

TOTAL

*) : codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexei nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003

Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

Judelui„ Localitatea.

Cabinet medical.................... Reprezentant legal

Anexa 2-j

Luna..............................anul...............

Medic stomatolog..................Medic stomatolog................................

(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic.................Grad profesional medic.........

CNP medic..............................CNP medic............................

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL TRATAMENTELOR DE PEDODONTIE SI ORTODONTIE IN ASISTENTA MEDICALA

AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE PENTRU GRUPA 0-18 ANI

Nr. crt

Nr. Fişa sau Registru consultaţii

CNP asigurat

Cod* serviciu

Total servicii/ luna

Tam/ servIcIu

conform Anexei nr.8 Cap. III, pct 1

Total lei

C7=C5xC6

TOTAL

*): codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexei nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003

Formularul se va completa distinct pentru tratamentelor ortodontice si de pedodontie efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru tratamentelor ortodontice si de pedodontie efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Formularele se completeaza în doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic,

din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurări de sănătate, în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

Judetul........ Localitatea

Cabinet medical. ..........................................

Reprezentant legal..

Anexa 2-k

Luna... . ....anul...

Medic stomatolog/dentist..

(nume prenume)

...Medic stomatolog/dentist

(nume prenume)

Grad profesional medic Grad profesional medic..

CNP medic.. . ..................CNP medic........................

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL ACTELOR TERAPEUTICE IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA 0-18 ANI

Nr. crt

Nr. Fisa sau Registru consultatii

CNP asigurat

Cod* serviciu

Total servicii/luna

Tarif/serviciu conform Anexei nr. 8 Cap. III, pct.1

Total lei

C7=C5xC6

TOTAL

• ) codul conform Cap. 111, pct. 1 din Anexei nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003

Formularul se va completa distinct pentru activităţile terapeutice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale

de bază, respectiv pentru activităţile terapeutice efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care

se asigură facultativ. Fac exceptie serviciile precizate la Cap. III punctul 1 nota 4 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003, care se vor completa în formularul din Anexa 2-m.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

Judetul.... Localitatea

Cabinet medical Reprezentant legal......

Anexa 2-1

Luna..............................anul...............

Medic stomatolog/dentist. Medic stomatolog/dentist

(nume prenume)

Grad profesional medic.. Grad profesional medic

CNP medic..............................CNP medic..................

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL ACTELOR TERAPEUTICE IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA IN ASISTENTA

MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI

Nr. crt.

Nr. Fisa sau Registru consultatii

CNP asigurat

Cod• serviciu

Total servicii/luna

1arif/serviciu conform Anexei nr. 8

Cao. III, pct.1

% decontat de CAS

Total lei

cg = cs x c1 x ca

TOTAL

*) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexei nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003

Fac exceptie serviciile precizate la Cap. III punctul 1 nota 4 din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 1220/890/2003, care se vor completa în formularul din Anexa 2-m.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

Judelui.........

Localitatea .........................................

Anexa 2-m

Cabinet medical. .................................................................

Reprezentant legal. ....... ... ... ... .. ............... ... ... .. ...................

Luna............

.......anul...

Medic stomatolog/dentist...................Medic stomatolog/dentist.. . ........................ (nume prenume) (nume prenume)

Grad profesional medic.. ...........Grad profesional medic.................. CNP medic..............................CNP medic.............................

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ STOMATOLOGICĂ IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA/PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE

Nr. crt.

Nr. Fisa sau Registru consultatii

CNP

Cod• serviciu

Total servicii/luna

Tarif/serviciu conform Anexei nr. 8 Cap. III, pct.1

Total lei

C7=C5xC6

TOTAL

*) : codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexei nr. 8 la Ordinul comun nr.1220/890/2003

Serviciile medicale de urgenţă stomatologică sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 nota 4 din Anexa nr. 8 la ordinul anterior menţionat Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţă stomatologică efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza,

pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţă stomatologică efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale

pentru persoanele care se asigură facultativ

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic

Judeţul .........................

Localitatea .....................

Spitalul .........................

Anexa 3-a

1.1 SITUATIA CAZURILOR (PACIENT!) EXTERNATE ŞI RAPORTATE PENTRU LUNA 2004

Secţia

Nr. cazuri externate raportate

în aplicaţia „ DRG

Naţional"

TOTAL SPITAL

Datele au fost trimise prin e-mail în data de de la spital catre INCDS, conform prevederilor

Ordinului MSF nr. 29/2003

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor

Notă

Reprezentantul legal al unitatii sanitare

Formularul se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul se transmite la INCDS

Judeţul .........................

Localitatea .....................

Spitalul .........................

Anexa 3-a(continuare)

1.2 SITUATIA CAZURILOR (PACIENT!) EXTERNATE ŞI RAPORTATE* PENTRU TRIMESTRUL / TRIMESTRELE 2004

Anul

Luna

Nr. cazuri externate raportate

în aplicaţia„ DRG

National"

TOTAL SPITAL

*) Include numai cazurile transmise spre revalidare şi cele neraportate din lunile anterioare

Datele au fost trimise prin e-mail în data de de la spital catre INCDS, conform prevederilor

Ordinului MSF nr. 29/2003

Raspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare

Notă

Formularul se întocmeşte în două exemplare, dintre care unul se transmite la INCDS

Anexa 3-a bis

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE 1N SANATATE

2.l RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .....................................................

LUNA 2004

Secţia

Nr. cazuri externate raportate

în aplicaţia „ DRG

National"

Nr. cazuri externate raportate şi validate de INCDS

Nr. cazuri externate raportate si

nevalidate

ICM realizat

TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la INCDS/CNAS catre spital si CJAS

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE INSTITUTUL NATIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE

Director general Director general

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

INSTITUTUL NAŢIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE 1N SANATATE

Anexa 3-a bis (continuare)

2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI .....................................................

TRIMESTRUL / TRIMESTRELE 2004

Secţia

Nr. cazuri externate si raportate

în aplicatia „ DRG

National"

Nr. cazuri externate, raportate si validate

ICM realizat

TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la INCDS/CNAS catre spital si CJAS

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE INSTITUTUL NATIONAL DE CERCETARE-DEZVOLTARE IN SANATATE

Oirec.tor general Director general

Judeţul. ................................................

Localitatea .........................................

Spitalul .............................................

Anexa 3-c

DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI 51 DE RECUPERARE PRECUM 51 PENTRU SECTIILE 51 COMPARTIMENTELE DE CRONICI 51 DE

RECUPERARE DIN ALTE SPITALE

1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI LUNA/TRIM........... ..

Secţia/comparti ment*

Nr.cazuri externate contractate

Nr. cazuri externate realizate

Total zile spitalizare efectiv

realizate**

Durata optimă de spitalizare ***

Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compart

neaociat

Total sumă contractată

Sumă realizată****

6=1x4x5

7=2 x 4 x Ssau 7=3x5

TOTAL

.. ...

*) compartimente de sine statatoare, aprobate pnn ordin al m1nistrulu1 sanatat11 In structura spitalelor

**) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele recuperare pediatrică-distrofici, TBC pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani) pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.7 = col. 3 x col. 5

***) Conform Anexei nr. 20 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003. ln cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

****) Lunar se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8 alin.(1), lit.b, pct.1 din Anexa nr. 18 la Ord. 1220/890/2003, iar trimestrial in conformitate cu prevederile art.8 alin.(1), lit.b, pct.2 din Anexa nr. 18 la ordinul mentionat anterior

Secţia/ compartiment*

Nr. Foaie de observatie

CNP - persoană externată realizata

total din care

beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza

beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale

beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ

TOTAL

2. EVIDENŢA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE LUNA/TRIM .............

Total col.2 din tab. 2 =total col. 2 din tab. 1sau dupa caz cu total col.1 din tab. 1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare

Notă

Formularele se întocmesc lunar si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

Judeţul.................................................

Localitatea.........................................

Spitalul .............................................

Anexa 3-d

DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 18 b) LA ORDINUL 1.220/890/2003

1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI LUNA/TRIM.............

Secţia

Nr.cazuri externate contractate

Nr. cazuri

externate realizate

Tarif mediu pe caz rezolvat contractat

Total sumă contractată

Sumă realizată*

4=1x3

5=2 X 3

TOTAL

*) Lunar se deconteaza suma realizata cu respectarea prevederilor art. 8 alin.(1), lit.c, pct.1 din Anexa nr. 18 la Ord. 1220/890/2003, iar trimestrial in conformitate cu prevederile art.8 alin.(1), lit.c, pct.2 din Anexa nr. 18 la ordinul mentionat anterior

Secţia

Nr. Foale de

observatie

CNP - persoană externată realizata

total din care

beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza

beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale

beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ

TOTAL

2. EVIDENŢA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL A CAZURILOR EXTERNATE REALIZATE LUNA/TRIM.............

Ţotal col.2 din tab. 2 =total col. 2 din tab. 1sau dupa caz cu total col.1 din tab. 1

Notă

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare

Formularele se întocmesc lunar si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal,

iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

Judeţul.................................................

Localitatea.........................................

Spitalul .............................................

Anexa 3-e

1. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI

Denumire tip serviciu medical spitalicesc*

Nr. servicii medicale

Tarif"* /tipuri de servicii medicale

spitalicesti

Total sumă contractată

Total sumă realizată***

Contractat

Realizat•••

5=1x3

6=2x3

TOTAL

.. X

LUNA/TRIM. ···•••·•··••••••

*) tipurile de servicii medicale sunt cele prevazute m Ord.MS nr. 440/2003 pnvmd mregIstrarea sI raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare de zi

**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spttalicesti se negociaza in conformitate cu prevederile art.5 Iii. j)

din Anexa nr.18 la Ord. 1220/890/2003

***) Lunar suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. 1), Iii. j) din Anexa nr. 18 la Ord. 1220/890/2003. Trimestrial suma realizata se deconleaza numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), ltt. a) pc!. 2 si Iii. c) pc!. 2 din Anexa nr. 18 la Ord. 1220/890/2003

2. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI

LUNA/TRIM........... ..

Denumire tip serviciu medical spitalicesc*

Numar înregistrare fisa pentru spitalizare de zi

CNP asigurat

Total servicii medicale spitalicesti realizate

TOTAL

*) t1punle de servicii medicale sunt cele prevazute m Ord.MS nr. 440/2003 pnvind inregislrarea si raportarea statistica a pacientilor care primesc servicii medicale in regim de spitalizare de zi

Total col. 3 = total col. 2 din tabelul 1

3. DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR DE DIALIZA

LUNA/TRIM........... ..

Nr. Bolnavi

Nr. Sedinte

Tarif negociat*

Suma contractata

Suma realizata**

Cazuri

contractate

Cazuri

realizate

Contractate

Realizate**

6=1 X 3 X 5

7=2 X 4 X 5

*) nu poate fi mai mare decat tariful prevazut m Anexa nr. 17 la Ord. nr. 1220/890/2003

**) Lunar suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. 1), Iii. j) din Anexa nr. 18 la Ord. 1220/890/2003. Trimestrial suma realizata se deconteaza numai cu respectarea prevederilor art. 8 alin. (1), ltt. a) pc!. 2 si ltt. c) pc!. 2 din Anexa nr. 18 la Ord. 1220/890/2003

Nota: casele de asigurari de sanatate nu deconleaza mai mult de 3 sedinte pe saptamana pe bolnav

4. EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE DIALIZA LUNA/TRIM........... ..

CNP

beneficiar

Numar inregistrare fisa pentru spitalizare de zi

Numar sedinte realizate

I TOTAL

Total col.1 din tab.4 = total col.2 din tab.3 Total col.3 din tab.4 = total col.4 din tab.3

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare

Notă

Judeţul.................................................

Localitatea .........................................

Spitalul .............................................

Anexa 3-f

1. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală-staţionar de zi, cabinete de planificare familiala, din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice

Nr. Salariati

Cheltuieli cu salariile

Contribuţii asupra

salariilor suportate de unitate

Total cheltuieli de personal

Contractat * I Efectiv

Contractat * I Realizat

Contractat *

Realizat

Contractat *

Realizat

I Total

Cheltuieli de -_l)_ersonal

Cheltuieli întreţinere şi funcţionare aferente activităţii, contractate

Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare

*) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

2. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate in cabinetele medicale de specialitate in : oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice*

*) Conform Actului adiţional II la Contractul de fumizare de servicii medicale spitaliceşti

Nota

Formularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice

Anexa 3-f(continuare)

3. Sume acordate pentru serviciile 1nedicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate in: boli infectioase, stationare de zi, structuri de primire urgente - unitate de prin1ire urgente, compartiment de primire urgente, modul de urgenta, camera de garda - , cabinet stomatologic pentru serviciile de urgenta, din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca

Cheltuieli de p_ersonal

Nr. Salariati

Cheltuieli cu salariile

Contribuţii asupra salariilor suportate de unitate

Total cheltuieli de personal

Contractat • I Efectiv

Contractat• I Realizat

ITotal

Cheltuieli întreţinere şi funcţionare aferente activităţii, contractate

Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare

*) Conform Actului adiţional ID la Contractul de fumizare de servicii medicale spitaliceşti

4. Sume acordate pentru investigatiile paraclinice efectuate in regim ambulatoriu, din fondul alocat din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile medicale paraclinice•

*) Conform Actului adiţional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Nota: Fonnularele de decontare se adapteaza conform modelelor de formulare de decontare utilimte in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

5. Sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal pentru medicii, farmacistii si stomatologii rezidenti din anii 3-7, sume acordate pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, stomatologilor, farmaciştilor stagiari precum şi sume acordate pentru plata cheltuielilor pentru personalul din activitatea de cercetare, care au încheiat contracte individuale de munca cu spitalele, finantate din fondul alocatpentru asistenta medicala spitaliceasca

An rezidenţial/ personal de cercetare

Număr total

Profil

Cheltuieli de personal

Medic

Stomatolooc

Fannacist

Contractat •

Efectiv

Contractat •

Efectiv

Contractat "'

Efectiv

Contractat *

Efectiv

Contractat •

Efectiv

VII

Personal de

cercetare

Total

Nr. stagiari

Profil

Cheltuieli

cu salariile

Din care suma suportată

şomaj

din fondul

Contribuţia asupra fondului de salarii

Suma suportată de-casa de asigurări de sănătate

Contractat *

Reatizat

Contractat *

Realizat

Contractat •

Realizat

Contractat •

Realizat

9=3-5+7

10-4-6+8

Medic

Fannacist

Stomatolooc

!Total X

• Conform Actului adiţional V la Contractul de fumizare de servicii medicale spitaliceşti

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare

Notă

Fonnularele de la punctele I 5 se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul ră.mane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de fumizare de servicii medicale spitalicesti

Judeţul.................................................

Localitatea.............................................

Unitate medico-sociala ...........................

Luna...............................anul...............

Anexa 3-g

DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE CONFORM CONTRACTULUI DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICO - SOCIALE

A. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medici şi asistenţi medicali din unităţile de asistenţă medico-socială

Nr. persoane

Cheltuieli cu salariile

Contribuţii asupra salariilor suportate de unitate

Total cheltuieli de personal

Contractat *

Efectiv

Contractat *

Realizat

Contractat *

Realizat

Contractat *

Realizat

I Total

* Conform contractului de fumizare de seIVicii medico-sociale

B. Sume aferente consumului de medicamente si de materiale sanitare

Total sume

Contractat *

Realizat**

I Total

* Conform contractului de fumizare de seIVicii medico-sociale

**) Conform art. 9, lit. b) din Anexa nr. 18 la Ord. nr. 1220/890/2003

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare

Notă

Formularele se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data

prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti

Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară....................

Localitatea .............................

Judeţul.....................................

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE

Luna .................................

Tip autovehicul

Total Km echivalenţi in mediul urban

Total Km efectiv realizati in mediul rural

Tarif pe km negociat*

Total sumă

% acordat**

Suma decontată***

Contractaţi

Efectiv parcurşi

Contractaţi

Efectiv parcurşi

Contractată

Realizată***

5 =2x6+4x6

6 =3x6+5x6

8 = (5 sau 6) x 7

TOTAL

") Se stabileste in limita tarifelor maximale prevazute la art. 9 din Anexa nr. 24 la Ord.1220/890/2003

"" Diferenţa dintre 100% şi procentul de diminuare corespunzător gradului de realizare a promptitudinii

Numar de solicitari încadrate in promptitudine

Grad de realizare a promptitudinii =

Procent de diminuare a sumei decontate = %

------------------------- X 100 = %

Numar total de solicitari

*** Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 6 din Anexa nr. 24 la Ord. 1220/890/2003

Unitatile specializate autorizate si acreditate in efectuarea unor servicii de transport sanitar vor utiliza acelasi formular fara a completa coloana 7, situatie in care suma decontata de la col. 8 =(5 sau 6)

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă

1.Formularul se întocmeşte în do ă exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

Anexa 4-b

Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară.........................

Localitatea •·..

Judeţul............................................

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA PENTRU SERVICIILE MEDICALE SPECIALIZATE

Luna .......................ANUL...........................

Tip ambarcaţiune

Total mile

Tarif pe milă negociat la contractare

Total sumă

Contractate

Efectiv parcurse

Contractată

Realizată*

5=2x4

6=3x4

TOTAL

*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 6 din Anexa nr. 24 la Ord. 1220/890/2003

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă

1.Formularul se întocmeşte în do4ă exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

Casa de asigurări de sănătate

Unitatea sanitară............................

localitatea.....................................

Judeţul............................................

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT AERIAN PENTRU SERVICII MEDICALE SPECIALIZATE

Luna .......................ANUL...........................

Tip aeronavă

Total ore zbor

Tarif pe oră de zbor negociat la contractare

Total sumă

Contractate

Efectiv realizate

Contractată

Realizată*

5=2x4

6=3x4

TOTAL

*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 6 din Anexa nr. 24 la Ord. 1220/890/2003

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă

1. Formularul se întocmeşte în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

Anexa 4-d

Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară ...........................

Localitatea .....................................

Judeţul ............................................

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ ŞI TRANSPORT SANITAR Luna .......................ANUL...........................

Nr. crt.

11pu1 ae so11cItare conform cap.

I, pct. A si B din Anexa 23 la Ordinul comun nr.

1220/890/2003

Nr. solicitări

Tarif pe solicitare negociat

Total

Suma decontată**

Contractat

Realizat

Contractat

Realizat**

6=3x5

7=4x 5

8 = (6 sau? ) x % acordat*

TOTAL

*) Sumă diminuată dacă este cazul cu procentul de diminuare rezultat conform Anexei nr. 4-a

**) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 6 din Anexa nr. 24 la Ord. 1220/890/2003

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentant legal

Notă

2. Formularul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule, transport aerian si pe apa;

Casa de asigurări de sănătate Unitate/furnizor de îngrijiri la domiciliu...................

Localitatea...

Judeţul......................................................................

DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATA TE

LUNA .....................ANUL................

Nr. crt.

Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu*

Număr servicii pe zi

Total servicii realizate

Tarif*/ serviciu

Suma decontată deCAS

5=3x4

TOTAL

* Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru îngrijiri medicale la domiciliu, Anexa nr. 26 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003

Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal unitate/furnizor

Notă

Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, in primele 3 zile lucratoare ale lunii urmatoare

Anexa 5-b

Casa de asigurări de sănătate Unitate/furnizor de îngrijiri la domiciliu.................... Localitatea .......................................................

Judeţul......................................................................

LISTA ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT DE ÎNGRIJIRE MEDICALA LA DOMICILIU LA RECOMANDAREA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN SPITALE

LUNA .....................ANUL................

Nr. crt.

Cod numeric personal

Medicul curant de specialitate din spital care a făcut recomandarea

Codul medicului curant

Data recomandarii pentru efectuarea serviciilor de îngrijiri medicale la domiciliul

Data începerii îngrijirii medicale la domiciliu

Data sfarsitului îngrijirii medicale la domiciliu

Nr. zile îngrijire medicala la domiciliu

Total nr. servicii de îngrijire acordate, pe tipuri

Nota: ln conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2) din Anexa nr. 27 la Ord. 1220/890/2003, un asigurat poate beneficia de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu pentru o perioadade maximum 14 zile calendaristice o singura data pe an

total col. C9 = total col. 3 din Anexa 5-a

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal

Anexa 6-b

Casa de asigurări de sănătate............................... Unitatea sanitară.................................................

Localitatea....................................................

Judeţul .........................................................

1. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare si in preventorii

Luna.....................Anul........................

Nr. crt.

Sectia

Nr. zile

spitalizare contractate

Nr. zile

spitalizare efectiv realizate

Tarif/zi spitalizare

negociat*

Suma contractata**

Total sumă realizată***

C6=C3xC5

C7 = C4xC5

TOTAL

*) Se stabileste conform prevederilor art.1 ahn.(2), ht. b) din Anexa nr.37 la Ordinul comun nr. 1220/890/2003

**)ln cazul sanatoriilor balneare reprezinta suma negociata diminuata corespunzator cu contributia personala a asiguratilor

***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art.2 din Anexa nr. 37 la Ord. 1220/890/2003; Pentru sanatoriile balneare coloana C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1, alin.(2), lit. b) din Anexa nr. 37 la Ord. 1220/890/2003

2. Desfăşurător lunar pe C.N.P. al serviciilor medicale de recuperare a sănătăţii acordate în sanatorii, inclusiv cele balneare si in preventorii

Luna.....................Anul........................

Nr. crt.

C.N.P.

Nr. zile spitalizare

realizate

TOTAL

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unităţii sanitare

Notă

Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la unitatea sanitară, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare

Anexa 7

Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spital ......................................... Medic ..........................

Specialitatea ...........................

SCRISOARE MEDICALĂ

Domnului/doamnei Dr. (adresa cabinetului medical) _

Stimate(ă) coleg(ă), vă informăm că pacientul dumneavoastră ---------

născut la data

CNP ,afost consultat în serviciul nostru la data de

Diagnosticul

Anamneza: - motivul prezentării

- factori de risc

Examen clinic: - general

- local Examene de laborator: - cu valori normale

-cu valori patologice _

Examene paraclinice: EKG ECO

ANEXE din 20 ianuarie 2004

Statutory Text (1 Articles)

Need to analyze how this provision applies to your matter?