DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 (49433) | RO

DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 76 din 29 ianuarie 2004

Art. 1 — DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 Open official source

(1) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele activităţilor realizate de medicii din asistenţa medicală primara, necesare facturarii lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1a-1i.

(2) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele activităţilor realizate de medicii din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, necesare facturarii lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a-2m şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(3) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele activităţilor realizate de medicii din asistenţa medicală spitaliceasca, necesare facturarii lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3a-3g şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(4) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele activităţilor realizate de furnizorii de servicii medicale de urgenta şi de transport sanitar, necesare facturarii lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4a-4d şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(5) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele activităţilor realizate de furnizorii de servicii medicale de îngrijiri la domiciliu, necesare facturarii lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5a-5b şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(6) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele activităţilor realizate de medicii din asistenţa medicală de recuperare, necesare facturarii lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6a-6b şi anexei nr. 7 (Scrisoare medicală).

(7) Se aprobă utilizarea în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a formularelor tipizate de "Factura fiscală" fără T.V.A.

DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 76 din 29 ianuarie 2004

Anexa 1-a — DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 Open official source

Casa de asigurări de sănătate .............................

Cabinet medical ............. Reprezentantul legal al cabinetului ...................................

Localitate ..................

Judeţ ....................... Medic de familie .................. (nume prenume)

CNP medic de familie ..............

LISTA INIŢIALĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI

Grupa de vârsta ...........*)

Nr. crt. Numele şi prenu- mele asigu- ratului Cod numeric personal Adresa asigu- ratului Vârsta la 01.01. 2004*) Codul câte- goriei din care face parte asigu- ratul**) Data înscri- erii pe lista Data ieşi- rii de pe lista Semnatura asiguratului sau după caz a apartina- torului legal sau a repre- zentantului legal al instituţiei tutelare

1

2

. . .

N

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnatura şi parafa medicului de familie,

.....................................

Notă

Notă *) Grupa de vârsta se completează conform art. 1 alin. 2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1220/890/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe lista.

Notă **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării, de către reprezentantul legal al cabinetului medical şi se actualizează la solicitarea casei de asigurări de sănătate pe baza anexei 1-c şi/sau anexei 1-d.

2. Datele din lista se vor completa cu majuscule.

DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 76 din 29 ianuarie 2004

Art. 2 — DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 Open official source

(1) Anexele nr. 1-7 fac parte integrantă din prezenta decizie.

(2) Formularele cuprinse în prezenta decizie constituie modele-tip.

DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 76 din 29 ianuarie 2004

Anexa 1-b — DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 Open official source

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL COD

Copil în cadrul familiei 01

Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat 02*)

Salariat 03

Pensionar pentru limita de vârsta 04

Pensionar de invaliditate 05*)

Somer sau beneficiar alocaţie de sprijin 06

Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, studenţi sau ucenici şi care nu realizează venituri din munca 07

Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri 08

Soţ, sotie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate 09

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-Lege nr. 118/1990, modificat prin O.G. nr. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000 10

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 11

Persoane prevăzute la art. 2 din Legea nr. 42/1990 12

Militari în termen 13

Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001 14

Persoane ce executa o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv 15

Liber profesionisti 16

Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul agricol 17

Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţa care nu au medic încadrat 18*)

Alte (ex. magistraţi-judecători, procurori, etc.) 19

--------

*) Pentru persoanele nou înscrise pe lista în aceste situaţii

se vor ataşa actele doveditoare

DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 76 din 29 ianuarie 2004

Art. 3 — DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 Open official source

Pentru anul 2004 furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate în vederea decontării acestor servicii de către casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti şi a celor asimilate acestora, potrivit formularelor aprobate prin prezenta decizie.

DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 76 din 29 ianuarie 2004

Anexa 1-c — DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 Open official source

Casa de asigurări de sănătate

.............................

Cabinet medical ............. Reprezentantul legal al cabinetului

Localitatea ................. ...................................

Judeţ ....................... Medic de familie ..................

(nume prenume)

CNP medic de familie ..............

MISCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI

PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE

ÎN LUNA ........ ANUL ......

A. Intrari/Iesiri în/din lista

┌────┬────────┬────────┬──────────┬──────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │Semnatura │

│ │ │ │ │ │Codul │ │ │asiguratului │

│ │ Numele │ │ │Vârsta│câte- │ │Data │sau după caz │

│Nr. │ şi │ Cod │ Adresa │ la │goriei │ Data │ieşi- │a apartina- │

│crt.│ prenu- │numeric │ asigu- │01.01.│ din │înscri-│ rii │torului legal│

│ │ mele │personal│ ratului │2004*)│care │ erii │de pe │sau a repre- │

│ │ asigu- │ │ │ │face │ pe │lista │zentantului │

│ │ ratului│ │ │ │parte │lista │ │legal al │

│ │ │ │ │ │asigu- │ │ │instituţiei │

│ │ │ │ │ │ratul**)│ │ │tutelare │

├────┼────────┼────────┼──────────┼──────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤

└────┴────────┴────────┴──────────┴──────┴────────┴───────┴──────┴─────────────┘

ANEXA 1-c (continuare)

B. Recapitulatia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie

ÎN LUNA ........... ANUL ........

Număr asiguraţi

Grupa de vârsta Rămaşi în evidenta la sfârşitul lunii precedente Intrari Iesiri Rămaşi în evidenta la sfârşitul lunii în curs

1. 2. 3. 4. 5.

sub 1 an - total din care

copii încredinţaţi sau dati în plasament

1-4 ani - total din care

copii încredinţaţi sau dati în plasament

5-59 ani - total din care

copii încredinţaţi sau dati în plasament

pensionari de invalidi- tate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boala)

60 ani şi peste - total din care

persoane institutiona- lizate în centre de îngrijire şi asistenţa fără medic încadrat

TOTAL

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnatura şi parafa medicului de familie,

.............................

Notă

Miscarea asiguraţilor pe grupe de vârsta se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare vârsta împlinită la acea data. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârsta sub 1 an, pentru care miscarea se face lunar, până la împlinirea vârstei de 1 an.

Notă *) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe lista.

Notă **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b

La grupa de vârsta 5-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau dati în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

2. Datele din lista se vor completa cu majuscule.

DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 76 din 29 ianuarie 2004

Art. 4 — DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 Open official source

Decizia preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 78/2003 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 136 şi nr. 136 bis din 3 martie 2003, cu modificările şi completările ulterioare, îşi încetează valabilitatea la data de 31 decembrie 2003.

DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 76 din 29 ianuarie 2004

Anexa 1-d — DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 Open official source

Casa de asigurări de sănătate

.............................

CONFIRMAREA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI*)

Către Cabinet medical ..................

Localitatea ......................

Judeţ ............................

STRUCTURA PE VÂRSTE NUMĂR ASIGURAŢI

SUB 1 AN ...............

din care copii încredinţaţi sau

daţi în plasament ...............

1-4 ANI ...............

din care copii încredinţaţi sau

daţi în plasament ...............

5-59 ANI ...............

din care

- copii încredinţaţi sau

daţi în plasament ...............

- pensionari de invaliditate (care

nu au împlinit vârsta de pensionare şi care

au fost pensionaţi din motive de boală) ...............

60 ANI ŞI PESTE ...............

din care

- persoane instituţionalizate în centre de

îngrijire şi asistenţă fără medic încadrat ...............

TOTAL ...............

Casa de asigurări

de sănătate Am luat la cunoştinţă

................. .....................

Data: ............... Data: ...............

---------

Notă *) Se completează pentru lunile în care se constată că exista înscrişi care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuţiei în urma verificării formularelor "Lista iniţială a asiguraţilor înscrişi" - pe grupe de vârsta şi a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a asiguraţilor înscrişi cu anexarea listei de asiguraţi (cu specificarea obligatorie a Codului Numeric Personal) se completează în doua exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate din care unul se înaintează reprezentantului legal al cabinetului medical până la data următoarei raportări.

DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 76 din 29 ianuarie 2004

Art. 5 — DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 Open official source

Direcţia generală relaţii cu furnizorii şi direcţiile de specialitate din Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate şi casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti şi cele asimilate acestora vor duce la îndeplinire prevederile prezentei decizii.

DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 76 din 29 ianuarie 2004

Anexa 1-e — DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 Open official source

Casa de asigurări de sănătate

...................................

Cabinet medical ................... Reprezentantul legal al cabinetului

Localitatea ....................... ...................................

Judeţ ............................. Medic de familie...................

(nume prenume)

CNP medic de familie .............

DESFASURATORUL

punctajului activităţii lunare a medicului de familie

LUNA .................. ANUL ..........

1. Numărul de puncte "per capita"

Grupa de vârsta Nr.puncte/pers./an Nr. persoane la sfârşitul lunii precedente Nr. puncte rezultat (col.2 x col.3)

1 2 3 4

Sub 1 an 14,5

18,5

1 - 4 ani 12

16

5 - 59 ani 10

13

12,5

60 ani şi peste 12,5

14,5

TOTAL X

Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite

I.)

a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = ...........

b) Dacă total col.4 mai mare de 23.000 --> 23.000 + (Total col.4 - 23.000) x 0,25 = ...............

II.) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG nr. 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă

a) Dacă total col.4 mai mic de 35.000 --> Total col.4 = .........

b) Dacă total col.4 mai mare de 35.000 --> 35.000 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ...............

III.) Pentru medicii nou veniti într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 24 din contractul-cadru şi care beneficiază în primele 3 luni de la încheierea contractului

- 80 % din numărul total de puncte rezultat conform

pct. I, lit. a) sau b) = ..................

Număr puncte pe luna .... = pct.I, lit.a)/12 luni; pct. I, lit. b)/12 luni;

pct. II, lit. a)/12 luni; pct. II, lit.b)/12 luni sau pct. III/12 luni.

2. Corecţia numărului de puncte "per capita" în raport cu

gradul profesional şi cu condiţiile de muncă

┌──────────────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────┐

│Număr puncte "per │ Ajustarea numărului de puncte │ │

│ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ │

│menţionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┤ │

│ 1 din │Majorarea/diminuarea│ │ Total număr de │

│ Desfasuratorul │numărului de puncte │ │puncte lunar (col. 1│

│ punctajului │ "per capita" în │Condiţii de muncă│ ± col. 2 + col. 3) │

│activităţii lunare│ funcţie de gradul │(col. 1 x procent│ │

│ a medicului de │profesional (col. 1 │ de majorare) │ │

│ familie │ x procent de │ │ │

│ │majorare/diminuare) │ │ │

├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │

├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────────┤

└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘

b) Pentru cabinetele medicale individuale din mediul rural, org. cf. OG nr 124/1998, republicată cu modificările ulterioare, care au un medic angajat cu contract individual de muncă

┌──────────────────┬───────────────────────────────────────────────┬───────────┐

│Număr puncte "per │ Ajustarea numărului de puncte │ │

│ capita" pe luna │ "per capita" pe luna │ │

│menţionat la pct. ├────────────────────┬─────────────────┬────────┤ │

│ 1 din │Majorarea/diminuarea│Majorarea/diminu-│Condiţii│Total număr│

│ Desfasuratorul │numărului de puncte │area numărului de│de muncă│de puncte │

│ punctajului │ "per capita" în │puncte "per capi-│(col.1 x│lunar │

│activităţii lunare│ funcţie de gradul │ta" în funcţie de│procent │(col. 1 ± │

│ a medicului de │profesional al │gradul profesio- │de majo-│col. 2 ± │

│ familie │medicului titular*) │nal al medicului │rare) │col. 3 + │

│ │ │angajat**) │ │ col. 4) │

├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │

├──────────────────┼────────────────────┼─────────────────┼────────┼───────────┤

└──────────────────┴────────────────────┴─────────────────┴────────┴───────────┘

--------

*) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până la 23.000 inclusiv;

**) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat se aplică pentru punctele rezultate prin diferenţa între punctele din col. 1 şi cele la care se aplică corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular; (23.000 puncte).

3. Recapitulatie punctaj pentru persoane înscrise pe lista

în funcţie de perioada de activitate

┌──────────┬───────────┬────────────────┬────────┬─────────────────────────────┐

│ Număr de │Perioada de│ Număr zile │ Total │ Total puncte "per capita" │

│ zile │întrerupere│lucrătoare luate│ puncte │luate în calculul drepturilor│

│lucrătoare│ (zile │ în calcul │pe luna │ col. 3 │

│ale lunii │lucrătoare)│ (col. 1 - │pct. 2a)│ col. 4 x ─────- │

│ │ │ col. 2) │col. 4 │ col. 1 │

│ │ │ │sau pct.│ │

│ │ │ │2b)col.5│ │

├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │

├──────────┼───────────┼────────────────┼────────┼─────────────────────────────┤

└──────────┴───────────┴────────────────┴────────┴─────────────────────────────┘

Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep

sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului

de servicii medicale de baza

Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ luna sau nr. de ore Nr. total de puncte

1 2 3 4 = 2 x 3

1. Imunizari conform programului naţional de imunizari X X *)

2. Examen de bilanţ copii

- la externarea de la maternitate 12

- la 1 luna 12

- la 2 luni 8

- la 4 luni 8

- la 6 luni 8

- la 9 luni 8

- la 12 luni 8

- la 15 luni 6

- la 18 luni 6

3. Control medical anual al asiguraţilor cu vârsta cuprinsă între 2-18 ani 3

4. Control medical anual al asiguraţilor în vârsta de peste 18 ani 3

5. Luarea în evidenta a bolnavilor TBC confirmat de medicul de specialitate, urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din evidenta 40/luna

6. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de familie, trimis şi confirmat de specialist 20/caz

7. Supravegherea gravidei şi urmărirea lehuzei la ieşirea din maternitate şi la 4 săptămâni X X **)

8. Servicii medicale acordate în cadrul centrelor de permanenta

● pentru acordarea unui număr de maximum 5 solicitări în cadrul unui program de 8 ore 10/ora

● pentru acordarea unui număr de peste 5 solicitări în cadrul unui program de 8 ore 12/ora

9. Servicii medicale acordate de medicul de familie care locuieşte în localităţile rurale în care nu sunt organizate centre de permanenta

- între orele 20,00 - 8,00 20/solicitare

- până la orele 20,00 15/solicitare

TOTAL PACHET BAZA X

------------

Notă *) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale de baza

Notă **) Se va trece total pct. 6 col. 4 din anexa 1-f bis

5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal

de servicii medicale

Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ luna Nr. total de puncte

1 2 3 4 = 2 x 3

1. Servicii medicale pentru situaţii de de urgenta 6/solicitare

2. Depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10/caz confirmat

TOTAL PACHET MINIMAL X

Notă

1. Se raportează şi se decontează o singura consultatie pe persoana pentru fiecare situaţie de urgenta;

2. Se raportează şi se decontează o singura consultatie per persoana pentru fiecare boala infectocontagioasa suspicionata şi confirmată;

6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului

de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

Denumirea serviciului medical Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Nr. persoane beneficiare/ luna Nr. total de puncte

1 2 3 4 = 2 x 3

1. Servicii medicale pentru situaţii de de urgenta 6/solicitare

2. Depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10/caz confirmat

3. Supravegherea gravidei X X ***)

4. Imunizari conform programului naţional de imunizari X X ****)

TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV X

TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU X

Notă

1. Se raportează şi se decontează o singura consultatie per persoana pentru fiecare boala infectocontagioasa suspicionata şi confirmată;

----------

Notă ***) Se va trece total pct. 6 col. 5 din anexa 1-f bis

Notă ****) Se va trece totalul din anexa 1-f cuprinzând desfasuratorul de activitate pentru imunizarile efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al cabinetului

.............................

Notă

Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare.

DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 76 din 29 ianuarie 2004

Art. 6 — DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 Open official source

(1) Prevederile prezentei decizii sunt valabile pentru anul 2004.

(2) Prezenta decizie va fi publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Preşedintele Casei Naţionale

de Asigurări de Sănătate,

Cristian Celea

Bucureşti, 20 ianuarie 2004.

Nr. 51.

DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 76 din 29 ianuarie 2004

Anexa 1-f — DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 Open official source

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Cabinet medical ................ Reprezentantul legal al cabinetului

Localitate ..................... ...................................

Judeţ .......................... Medic de familie ..................

CNP medic de familie ..............

DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZARI ÎN CADRUL PACHETULUI

DE SERVICII MEDICALE DE BAZA / PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE

PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV

PENTRU LUNA ...................

┌────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬─────────┬───────────────────┬───────────────────┬──────────────┬──────────────┬───────┐

│ │ │ │ │ │ │ Nr. puncte/ │ Nr. puncte/ │ │

│ │ Total persoane │ Total persoane │ │ Nr. imunizari │ Nr. imunizari ce │ imunizare │ imunizare │ │

│ │ catagrafiate │ imunizate din: │ │ egal cu 95% │ depăşesc 95% │ aferent la │ aferent la │ │

│ │ din:*) │ │ │ │ │ 95% din │peste 95% din │ │

│ │ │ │ Procent │ │ │ imunizari │ imunizari │ │

│ Denumirea ├─────┬───────────┼─────┬───────────┤realizat ├─────┬─────────────┼─────┬─────────────┤ │ │ Nr. │

│ serviciului │ │ şcoli │ │ şcoli │ de │ │ şcoli │ │ şcoli │ │ │ total │

│ medical │ │ │ │ │imunizari│ │ │ │ │ │ │puncte │

│ │lista│ │lista│ │ **) │lista│ │lista│ │ │ │pe luna│

│ │pro- │ │pro- │ │ │pro- │ │pro- │ │ │ │ │

│ │prie │ │prie │ │ │prie │ │prie │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│ C1 │ C2 │ C3 │ C4 │ C5 │ C6= │C7= │ C8 = │C9 = │ C10= │ C11 │ C12 │ **) │

│ │ │ │ │ │(C4+C5)/ │95x │ 95 x C3/100 │C4-C7│ C5-C8 │ │ │ C13 = │

│ │ │ │ │ │(C2+C3) │C2/ │ │ │ │ │ │ (C7 + │

│ │ │ │ │ │ x 100 │100 │ │ │ │ │ │ C8)* │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C11 + │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │(C9+ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C10)* │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ C12 │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│I. Imunizari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│antituberculoasa│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│vaccin BCG │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│revaccinare BCG,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│după caz, după │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│verificarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│cicatricei post │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│primo vaccinare │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│testare PPD │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│antihepatita B │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│antipolio- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│mielitica VPO │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tetanosului şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tusei │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│convulsive - DTP│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│(sau DT la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cazurile la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│care vaccinarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│DTP este │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│contraindicata) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│antirujeolic şi │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│antirujeolica - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│antirubeolica- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│antiurliana │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│tetanosului - DT│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│difteriei, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tetanosului - la│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│adult dT │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(revaccinare) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│împotriva │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tetanosului - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│dT sau VTA │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│antitetanos la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│gravide pentru │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│profilaxia │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tetanosului la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│nou-născut │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

├────────────────┼─────┼───────────┼─────┼───────────┼─────────┼─────┼─────────────┼─────┼─────────────┼──────────────┼──────────────┼───────┤

│alte vaccinari │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│în caz de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│necesitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│impuse de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 4 │ 8 │ │

│Ministerul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Sănătăţii │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┴─────┴───────────┴─────┴───────────┴─────────┴─────┴─────────────┴─────┴─────────────┴──────────────┴──────────────┼───────┤

│TOTAL │ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴───────┘

--------

Notă *) Reprezintă asiguraţii de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către DSP medicului de familie pt. efectuarea imunizarilor în şcoli conform art. 1 alin. 3) lit. a din Anexa 2 la Ordinul nr. 1220/890/2003

Notă **) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10. În acest caz numărul total de puncte din col. 13 va fi (C4+C5)xC11

Notă

1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesita o singura inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectiva) cu o nota explicativa care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectiva

2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ) care cuprinde imunizarile conform programului naţional de imunizari;

Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale (pachet de servicii medicale de baza + pachet de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ), din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexa la factura lunară;

Formularul va fi însoţit de lista cuprinzând raportarile nominale şi pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate;

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnatura şi parafa medicului de familie

..............................................

*Font 7*

ANEXA 1-f bis

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Cabinet medical ................ Reprezentantul legal al cabinetului

Localitate ..................... ...................................

Judeţ .......................... Medic de familie ..................

(nume prenume)

CNP medic de familie ..............

DESFASURATOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII

MEDICALE*) LUNA ..............

┌─────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────────┬─────────┐

│ Denumirea │ Număr servicii pe zi │ Total │ Nr. puncte │Nr. total│

│ serviciului │ │servicii│ pe serviciu │puncte pe│

│ medical ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤pe luna │ sau pe caz │ luna │

│ │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│ │ confirmat │ │

├─────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5=3x4 │

├─────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│ 2. Examen │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│de bilanţ copii: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│la externarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│de la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│maternitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 12 │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│la 1 luna │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 12 │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│la 2 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│la 4 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│la 6 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│la 9 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│la 12 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 8 │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│la 15 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│la 18 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 6 │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│3. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│asiguraţilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cu vârsta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cuprinsă între │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│2-18 luni │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│4. Control medi- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cal anual al │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│asiguraţilor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│în vârsta de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│peste 18 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 3 │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│5. Luarea în evi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│denta a bolnavu- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│lui TBC, urmări- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│rea şi aplicarea │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tratamentului │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│strict suprave- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│gheat, până la │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│scoaterea din │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│evidenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 40/luna │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│7. Bolnav TBC nou│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│descoperit activ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│de medicul de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│familie │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 20/caz**) │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│8. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cale acordate în │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cadrul centrelor │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│de permanenta: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│● pentru acordare│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│unui număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│maximum 5 solici-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tari în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│unui program de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│8 ore │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 10/ora │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│● pentru acordare│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│unui număr de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│peste 5 solici- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│tari în cadrul │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│unui program de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│8 ore │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 12/ora │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│9. Servicii medi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│cale acordate de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│medicul de fami- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│lie care locuies-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│te în localităţi-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│le rurale în care│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│nu sunt organiza-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│te centre de │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│permanenta │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│ - între orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │20/solicitare│ │

│ 20,00 - 8,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼────────┼─────────────┼─────────┤

│ - până la orele │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │15/solicitare│ │

│ 20,00 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────┴─────────────┴─────────┘

DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 76 din 29 ianuarie 2004

Anexa 1-f bis (continuare) — DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 Open official source

*Font 8*

6. Supravegherea gravidei Total gravide asigurate din lista proprie consultate Total gravide consultate în cadrul pachetului de servi- cii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ Nr. puncte Nr. total puncte pe luna - pachet baza Nr. total puncte pe luna - pachet de servi- cii medicale pentru persoane- le care se asi- gura facultativ

0 1 2 3 4 = 1 x 3 5 = 2 x 3

Luarea în evi- denta în primul trimestru 10

Supravegherea

luna a 3-a 8

luna a 4-a 8

luna a 5-a 8

luna a 6-a 8

luna a 7-a 8

luna a 8-a 8

luna a 9-a 8

Urmărirea lehuzei

la ieşirea din maternitate 8

la 4 săptămâni 8

Total pct. 6

TOTAL GENERAL x

-------

Notă *) Se completează şi se ataşează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie.

Notă **) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Semnatura şi parafa medicului de familie

....................................

Formularul se întocmeşte în doua exemplare din către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului în primele 3 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexa la factura lunară.

DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 76 din 29 ianuarie 2004

Anexa 1-g — DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 Open official source

Casa de asigurări de sănătate

.............................

Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate

către Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate

Situaţia punctajului în asistenţa medicală primara

trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Număr puncte pe trimestru

Luna Total puncte "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor*) Puncte pentru servicii medicale***)

1 2 3

I.

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte raportate în plus sau în minus**)

------------

Notă *) Col. 4, pct. 2 lit. a), Col. 5, pct. 2 lit. b) sau Col. 5, pct. 3 după caz din anexa 1-e

Notă **) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de puncte raportată.

Notă ***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la Col. 4 punctul 6 din Anexa 1-e.

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Notă

Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare trimestrului încheiat.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 76 din 29 ianuarie 2004

Anexa 1-h — DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 Open official source

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniti

într-o localitate în cabinete deja existente sau în cabinete

nou înfiinţate şi sumele aferente administrării şi

funcţionarii acestor cabinete

┌──────────┬───────┬─────┬───────────────┬───────────┬─────────────┬──────────┐

│ Număr de │ Număr │Venit│ Suma pentru │Total sume │Indemnizaţie │Total sume│

│ zile │ zile │lunar│ chelt. de │luate în │instalare***)│(col.5 + │

│lucrătoare│lucrate│ *) │administrare şi│calculul │ │col.6) │

│ale lunii │ │ │ funcţionare a │drepturilor│ │ │

│ │ │ │cabinetului**) │(col.3 + │ │ │

│ │ │ │ col. 3 x 1,5 │col.4) x │ │ │

│ │ │ │ │col.2/col.1│ │ │

├──────────┼───────┼─────┼───────────────┼───────────┼─────────────┼──────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │ 6. │ 7. │

├──────────┼───────┼─────┼───────────────┼───────────┼─────────────┼──────────┤

└──────────┴───────┴─────┴───────────────┴───────────┴─────────────┴──────────┘

Pentru întreaga luna lucrata col. 2/col. 1 = 1

---------

Notă *) Conform Cap. II, art. 23 alin. (1) lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003

Notă **) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1220/89O/2O03 pentru aprobarea Normelor metodologice privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate

Notă ***) Conform Cap. II, art. 23 alin. (3) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1485/2003.

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Formularul se întocmeşte de CAS într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi sta la baza completării Anexei 1-i.

DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 76 din 29 ianuarie 2004

Anexa 1-i — DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 Open official source

Casa de asigurări de sănătate

.............................

Raportare trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către

Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate

Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniti într-o localitate

în cabinete medicale nou înfiinţate sau în cabinetele

deja existente, trimestrul .......

┌──────────────┬──────┬─────────────┬───────────────┬────────────┬─────────────┐

│ Luna │Numar │Cheltuieli de│ Sume pentru │Indemnizaţie│ Total sume │

│ │medici│ personal*) │ cheltuieli de │de instalare│ │

│ │ │ │administrare şi│ │ │

│ │ │ │ funcţionare a │ │ │

│ │ │ │ cabinetului**)│ │ │

├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤

│ 1. │ 2. │ 3. │ 4. │ 5. │6 = 3 + 4 + 5│

├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤

│TOTAL │ │ │ │ │ │

├──────────────┼──────┼─────────────┼───────────────┼────────────┼─────────────┤

│Sume │ │ │ │ │ │

│raportate în │ │ │ │ │ │

│plus sau în │ │ │ │ │ │

│minus***) │ │ │ │ │ │

└──────────────┴──────┴─────────────┴───────────────┴────────────┴─────────────┘

---------

Notă *) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică sporurile prevăzute în condiţiile stabilite în norme.

Notă **) Conform art. 7, pct. 2, lit. b) din Anexa nr. 2 la Ordinul 1220/890/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate.

Notă ***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da nota explicativa pentru fiecare diferenţa de suma raportată.

Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE-DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,

Întocmit,

Notă

Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 · CASA NAŢIONALA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 76 din 29 ianuarie 2004

Anexa 2-a — DECIZIE nr. 51 din 20 ianuarie 2004 Open official source

*Font 7*

ANEXA 2-a

Casa de asigurări de sănătate ............. Medic de specialitate...............

Cabinetul medical ......................... (nume prenume)

Localitatea ............................... CNP medic de specialitate...........

Judeţul ...................................

Desfasurator lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate

Consultaţii medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale

de baza, în pachetul minimal de servicii medicale şi în pachetul

de servicii medicale pentru persoanele care se asigura facultativ

LUNA ............. ANUL ...........

┌────┬───────────────────────────┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────┬──────────┬────┐

│ │ │ │Total│ Nr. │Nr. │

│ │ │ │con- │puncte*) │to- │

│Nr. │Specialitatea*) ...........│ Număr consultaţii pe zi │sul- │pe tip de │tal │

│crt.├───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┤ta- │de consul-│pun-│

│ │ Consultaţii │1│2│3│4│5│6│7│8│9│10│11│12│13│14│15│16│17│18│19│20│21│22│23│24│25│26│27│28│29│30│31│tii │tatie │cte │

├────┼───────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┼─────┼──────────┼────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │6 = │

│ │ │ │ │ │4x5 │

├────┼───────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼─────┼──────────┼────┤

│ A │Pachetul de servicii │ │ │ │ │

│ │medicale de baza │ │ │ │ │

├────┼───────────────────────────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┼─────┼──────────┼────┤

│ 1 │Consultaţii iniţiale total,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │

│ │din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤

│ │- Copii cu vârsta 0-1 an │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤

│ │- Copii cu vârsta 1-5 ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤

│ │- Adulti şi copii peste 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ ani │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼───────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─────┼──────────┼────┤

│ 2 │Consultaţii de control │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ X │ │

│ │total, din care: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │