ORDIN nr. 1.186 din 17 decembrie 2003

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ REGIM SPECIAL Serie____ Numar______ │

│ │

│ MF [] Ambulatoriu Specialitate [] Spital [] Ambulanta [] │

│ │

│ │

│ 1. Cabinet medical/spital │

│ Cod fiscal │

│ Sediu (localitate, str., nr.) L.S. │

│ Judeţul │

│ Casa de asigurări/Nr.Contract │

│----------------------------------------------------------------------------│

│ Gratuita | Compensata | Legi speciale │

│ Copii Boli cronice Altele | | │

│ [] sugar Cod boala____ Cod program | [] | [] handicapati │

│ [] copil naţional____ | | [] veterani │

│ [] elev ---------------| | [] revolutionari│

│ [] ucenic [] gravida | | [] alte │

│ [] student [] lauza | | gratuitati │

│ ---------------| | │

│ [] protejati | | │

│ social | | │

│----------------------------------------------------------------------------│

│ │

│ 2. Asigurat: [] copil [] salariat [] pensionar [] plata directa La CAS....│

│ Nume Str. Nr. │

│ Prenume Bl. Sc. Ap. │

│ │

│ Vârsta Carnet asigurat Loc. Judet │

│ CNP [][][][][][][][][][][][][] │

│ Nr. Foii de observatie/Nr. Din Registrul de Consultaţii │

│ ┌───┬──────┬───┐ │

│ 3. Diagnostic: │ac.│subac.│cr.│ │

│ └───┴──────┴───┘ │

│ │

│ ┌─────────────────────────┬──────────────────┬───────┬───────────────────┐ │

│ │4.Rp. │ DS │ Cant. │ Parafa │ │

│ ├───┬─────────────────────┼──────────────────┼───────┼───────────────────┘ │

│ │1 │ │ │ │ │

│ ├───┼─────────────────────┼──────────────────┼───────┤ │

│ │2 │ │ │ │ │

│ ├───┼─────────────────────┼──────────────────┼───────┤ │

│ │3 │ │ │ │ │

│ ├───┼─────────────────────┼──────────────────┼───────┤ │

│ │ │ │ │ │ │

│ └───┴─────────────────────┴──────────────────┴───────┘ │

│ Data prescriere: Semnatura medic: │

│ │

│ Taxare: │

│ ┌───┬──────────┬──────┬──────────┬──────────────┬─────────────┬──────────┐ │

│ │Rp.│Medicament│Cant. │Pret │P.ref.(min)/ut│Val. Amanunt │Compensare│ │

│ │ │ │Elib. │amanunt/ut│ │ │CAS │ │

│ ├───┼──────────┼──────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼──────────┤ │

│ │1 │ │------│----------│--------------│-------------│----------│ │

│ ├───┼──────────┼──────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼──────────┤ │

│ │2 │ │------│----------│--------------│-------------│----------│ │

│ ├───┼──────────┼──────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼──────────┤ │

│ │3 │ │------│----------│--------------│-------------│----------│ │

│ ├───┼──────────┼──────┼──────────┼──────────────┼─────────────┼──────────┤ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └───┴──────────┴──────┴──────────┴──────────────┴─────────────┴──────────┘ │

│ Contribuţie asigurat: TOTAL: │

│ │

│ Data eliberarii: Bon fiscal nr. │

│ 5. Am primit medicamentele mai sus menţionate [] Asigurat [] Imputernicit│

│ Nume Str. Nr. │

│ Prenume Loc. Judet │

│ B.I.(C.I.) seria Nr. │

│ CNP [][][][][][][][][][][][][] │

│ Semnatura │

│ L.S. Farmacie │

│ │

│ Semnatura persoanei care elibereaza │

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

----------

Anexa nr. 1 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 849/297/2003 privind aprobarea formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, precum şi cele cu timbru sec şi a normelor metodologice privind utilizarea şi modul de completare a formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, precum şi cele cu timbru sec, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 665 din 19 septembrie 2003, se înlocuieşte cu anexa care face parte integrantă din prezentul ordin.

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Ministrul sănătăţii,

Ovidiu Brânzan

Preşedintele Casei Naţionale

de Asigurări de Sănătate,

Cristian Celea

privind modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 849/297/2003 privind aprobarea formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, precum şi cele cu timbru sec şi a normelor metodologice privind utilizarea şi modul de completare a formularelor de prescripţie medicală cu regim special pentru medicamente cu şi fără contribuţie personală, precum şi cele cu timbru sec

În temeiul prevederilor

- Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare;

- Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 152/1999 privind medicamentele de uz uman, aprobată şi modificată prin Legea nr. 336/2002, cu modificările şi completările ulterioare;

- Legii nr. 73/1969 privind regimul produselor şi al substanţelor stupefiante;

- Hotărârii Guvernului nr. 743/2003 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii,

având în vedere Referatul comun al Ministerului Sănătăţii şi al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 6.614/2.783 din 17 decembrie 2003,

ministrul sănătăţii şi preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin