RO
ANEXE din 7 februarie 2003
Statutory Text (1 Articles)
la Decizia preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 78/2003 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale*)
---------
Notă *) Anexele 1-5 au fost aprobate prin Decizia nr. 78 din 07 februarie 2003, publicată în Monitorul Oficial, Partea I, nr. 136 din 03 martie 2003.
D E C I Z I E
pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale*)
Având în vedere
- art. 1 alin. (1) lit. m) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate în asistenţa medicală primară, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.512/2002, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 10 din 10 ianuarie 2003;
- art. 1 alin. (1) lit. h) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, paraclinice şi stomatologice, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.510/2002, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 10 din 10 ianuarie 2003;
- art. 1 alin. (1) lit. e), art. 29 alin. (1) lit. m) şi art. 41 lit. n) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asis- tenţei medicale spitaliceşti, îngrijirilor la domiciliu, serviciilor medicale de urgenţă şi transport sanitar, precum şi a servici- ilor de recuperare a sănătăţii, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.511/2002, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 7 din 9 ianuarie 2003;
- Referatul Direcţiei generale norme contractuale şi relaţii cu furnizorii nr. 143 din 6 februarie 2003, aprobat de directorul general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,
*) Decizia nr. 78/2003 a fost publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 136 din 3 martie 2003, şi este reprodusă şi în acest număr bis.
în temeiul prevederilor art. 77 alin. (2) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 838 din 20 noiembrie 2002,
preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următoarea decizie
Art. 1. - (1) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele activităţilor realizate de medicii din asistenţa medicală pri- mară, necesare facturării lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, con- form anexelor nr. 1a)-1i).
(2) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele activităţilor realizate de medicii din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, necesare facturării lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii reali- zate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2a)-2i), anexei nr. 4 (,,Scrisoare medicală") şi anexei nr. 5 (,,Recomandare medicală pentru acordarea de servicii de îngrijiri la domiciliu").
(3) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele activităţilor realizate de medicii din asistenţa medicală spitalicească, serviciile de îngrijiri la domiciliu, serviciile medicale de urgenţă şi de transport sanitar, precum şi serviciile de recu- perare a sănătăţii, necesare facturării lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a acti- vităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3a)-3f), anexei nr. 4 (,,Scrisoare medicală") şi anexei nr. 5 (,,Recomandare medi- cală pentru acordarea de servicii de îngrijiri la domiciliu").
(4) Se aprobă utilizarea în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a formularelor tipizate
,,Factură fiscală", fără T.V.A.
Art. 2. - Anexele nr. 1-5*) fac parte integrantă din prezenta decizie.
Art. 3. - Pentru anul 2003 furnizorii de servicii medi- cale vor raporta serviciile medicale prestate în vederea decontării acestor servicii de către casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti şi cele asimilate acestora, potrivit formularelor aprobate prin prezenta deci- zie.
Art. 4. - Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 29/2002 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 141 din 25 februarie 2002, cu modificările şi completările ulterioare, îşi încetează valabilitatea la data de 31 decembrie 2002.
Art. 5. - Direcţia generală norme contractuale şi relaţii cu furnizorii, direcţiile de specialitate din Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti şi cele asimilate acestora vor duce la îndeplinire prevederile prezentei decizii.
Art. 6. - (1) Prevederile prezentei decizii sunt valabile pentru anul 2003.
(2) Prezenta decizie va fi publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, prof. univ. dr. Eugeniu Ţurlea
Bucureşti, 7 februarie 2003.
Nr. 78.
*) Anexele nr. 1-5 sunt reproduse în facsimil.
Anexa l-a
Casa de asigurări de sănătate
Cabinet medical..........................
Localitate................................
Judeţ.........................................
Reprezentantul legal al cabinetului
Medic de familie......................................
LISTA INIŢIALĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI
Grupa de vârstă *)
Nr.
Cit.
Numele şi
prenumele asiguratului
Cod numeric personal
Adresa asiguratului
Vârsta la 01.01.2003
*
Codul categoriei din care face parte asiguratul
**)
Data înscrierii pe listă
Data ieşirii de pe listă
Semnătura asiguratului sau după caz a aparţinătorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei
tutelare
1
2
N
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie,
Notă
*) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. 2) pct a) I din Anexa nr. 2 la
Ordinul pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistenţa medicală primară. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
1. Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării, de către reprezentantul legal al cabinetului medical şi se actualizeaz la solicitarea casei de asigurări de sănătate judeţene pe baza anexei 1-c şi /sau anexei 1-d.
2. Datele din listă se vor completa cu litere de tipar.
Anexa 1-c (continuare)
B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie
ÎN LUNA....................... ANUL...............
Grupa de vârstă
Număr asiguraţi
Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente
Intrări
Ieşiri
Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs
I.
2.
3.
4.
5.
sub 1 an - total din care
copii încredinţaţi sau daţi în plasament
1-4 ani- total din care
copii încredinţaţi sau daţi în plasament
5 - 59 ani - total din care
copii încredinţaţi sau daţi în plasament
pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală)
60 ani şi peste - total din
care
persoane instituţionalizate în
centre de îngrijire şi asistenţă fără medic încadrat
TOTAL
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie,
Notă
Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în
considerare vârsta împlinită la acea dată. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care mişcarea se face lunar, până la împlinirea vârstei de 1 an.
*) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data inscrierii pe listă.
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b
La grupa de vârstă 5-59 : totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate
1. Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare.
2. Datele din listă se vor completa cu litere de tipar.
Anexa 1-d
Casa de asigurări de sănătate
CONFIRMAREA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI *
Către
STRUCTURA PE VÂRSTE
SUB I AN
din care copii încredinţaţi sau daţi în plasament
Cabinet medical ..........................
Localitatea................................
Judeţ.........................................
NUMĂR ASIGURAŢI
I - 4 ANI
din care copii încredinţaţi sau
daţi în plasament
5 - 59 ANI
din care
- copii încredinţaţi sau daţi în plasament
- pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală)
60 ANI ŞI PESTE
din care
persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă fără medic încadrat
TOTAL
Casa de asigurări de sănătate
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Am luat la cunoştinţă
Data: .................................. Data: .....................................
*) Se completează pentru lunile în care se constată că există înscrişi care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuţiei în urma verificării formularelor "Lista iniţială a asiguraţilor înscrişi" - pe grupe de vârstă şi a anexei 1-c tabelul B. Aceasta confirmare a asiguraţilor înscrişi cu anexarea listei de asiguraţi se completează în două exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate din care unul se înaintează reprezentantului legal al cabinetului medical până la data următoarei raportări.
Casa de asigurări de sănătate Anexa 1-f
Cabinei medical..... Localitate..
DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI PENTRU LUNA ...............................
Reprezentantul legal al cabinetului Medic de familie....................
Denumirea serviciului medical
Total persoane catagrafiate din: *
Total persoane imunizate din
Procent realizat
de imunizări**
Nr. imunizări egal cu 95%
Nr. imunizări ce depasesc 95%
Nr. puncte/ imunizare aferent la 95% din imunizări
Nr. puncte/ imunizare aferent la peste 95% din imunizări
Nr.total puncte pe luna
lista proprie
şcoli
lista proprie
şcoli
lista proprie
şcoli
lista proprie
şcoli
lista proprie si scaii pâna la 10 asigurati inclusiv
scaii peste 10 asigurati
lista proprie si scaii pâna la 10 asigurati inclusiv
scaii peste 10 asigurati
până la 10
asigurat] inclusiv
peste 10 asigurati
până la 10 asigurati inclusiv
peste 10 asigurati
până la 10 asigurati inclusiv
peste to
asigurati
pânăla10 asigurat] inclusiv
peste 1O asigurati
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8=/C5+C6+C7Y/C 2+C3+C4)"100
C9=95"C2/
100
C10=95xC3/10
o
C11=95xC 41100
C12=C5-
C9
C13=C6-C10
C14=C7-C11
C15
C16
C17
C18
") C19=(C9+C10)*C15+C1 1'C16+(C12+C13)*C17+
C14'C18
I. Imunizări
antituberculoasă vaccin BCG
4
2
8
4
revaccinare BCG, inclusiv pentru verificarea cicatrice] post primo
vaccinare
4
2
8
4
testare PPD
4
2
8
4
antihepatita B
4
2
8
4
antipoliomielitică VPO
4
2
8
4
împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată)
4
2
8
4
antirujeolic
4
2
8
4
împotriva difteriei, tetanosului - DT
(revaccinare)
4
2
8
4
împotriva difteriei, tetanosului - la adult dT (revaccinare)
4
2
8
4
împotriva tetanosului - dT sau
VTA
4
2
8
4
alte vaccinări in caz de necesitate impuse de Ministerul Sănătăţii şi Familiei
4
2
8
4
TOTAL
* Reprezintă asiguraţii de pe lista proprie+ pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către DSP medicului de familie pt efectuarea imunizărilor în şcoli conform. art. 1 alin. 3) lit.a din Anexa 2 la Ord. comun nr. 20/12/2003
** Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 9-14. în acest caz nrumarul total de puncte din col.19 va fi (C5+C6)xC15+C7xC16
Formularul se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al cabinetului până la data de 3 a lunii următoare, ca anexă la factura lunară
9
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie
Anexa 1-f bis
10
DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU ALTE SERVICII MEDICALE* LUNA .....................
Denumirea serviciului medical
Număr servicii pe zi
Total servicii pe lună
Nr. puncte pe serviciu sau pe caz confirmat
Nr. total puncte pe lună
1
2
3
4
5
6
7
8
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
9 10
1
2
3
4
5=3x4
li. Examen de bilanţ
Copii
la externarea de la
maternitate
12
la 1 luna
12
la 2 luni
8
la 4 luni
8
la 6 luni
8
la 9 luni
8
la 12 luni
8
la 15 luni
6
la18Iuni
6
III. Evidenţă bolnav TBC
bolnav TBC nou descoperit
20**
urmărirea şi aplicarea TSS
până la scoaterea din evidentă
40/luna
IV. Depistare activă a BTS
20**
VI. Asistenţă medicală la domiciliu în timpul
programului de lucru
1O /solicitare
VII. Asistenţă medicală în
afara programului de lucru anunţat
• În centrul de permanenţă
20/oră
• Acolo unde nu este
organizat centru de permanentă
- între orele 20,00 - 8,00
20 /solicitare
- pâna la orele 20,00
15 /solicitare
V. Supravegherea gravidei
Total gravide asigurate din lista proprie consultate
Total gravide consultate în cadrul pachetului minimal
Nr. puncte
Nr. total puncte pe lună - pachet bază
Nr. total puncte pe lună - pachet minimal
o
1
2
3
4=1x3
5=2x3·
Luarea în evidentă
10
Supravegherea
luna a 3-a
8
luna a 4-a
8
luna a 5-a
8
luna a 6-a
8
luna a 7-a
8
luna a 8-a
8
luna a 9-a
8
Urmărirea lehuzei
la ieşirea din maternitate
8
la 4 săptămâni
8
Total
TOTAL Cap.li
X
* Se completează şi se ataşează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie
** Se acordă pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta
11
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Semnătura şi parafa medicului de familie
Anexa 1-h
Anexa Nr. 1-i
Casa de asigurări de sănătate
Raportare trimestrială a caselor de asigurări
de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
Situatia cheltuielilor cu medicii nou veniti într-o localitate în cabinete
' '
medicale nou înfiinţate sau în cabinetele deja existente, trimestrul.......
Luna
Număr medici
Cheltuieli de personal*
Sume pentru cheltuieli de administrare şi funcţionare a
cabinetului
Indemnizaţie de instalare
Total sume
l.
2.
3.
4.
5.
6=3+4+5
TOTAL
Sume raportate în plus sau in
minus**
* Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar corespunzător gradului profesional obţinut, la care se aplică sporurile prevăzute în condiţiile stabilite în norme.
** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,
Întocmit,
Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare trimestrului încheiat.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
Casa de asigurări de sănătate........... Cabinetul medical.................................... .
Localitatea ..... Judeţul
14
Medic de specialitate
Desfăşurător lunar al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate Consultaţii medicale iniţiale şi de control
LUNA........................................... ANUL......................
Anexa 2-a
Nr. crt.
Specialitatea* ...........................
Număr consultaîii pe zi
Total consultaţii
Nr. puncte* pe tip de
consultaţie
Nr. total puncte
Consultatii
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6= 4x5
1
Consultaţii iniţiale total, din care
X
- Adulţi şi copii peste 5 ani
- Copii (0-5 ani)
2
Consultaţii de control total, din care
X
- Adulţi şi copii peste 5 ani
- Copii (0-5 ani)
3
Consultaţii specifice **
4
Consultaţii în cadrul pachetului minimal
TOTAL
* Specialitaţile şi punctajele aferente consultaţiilor sunt cele cf. cap I, pct.1, lit. A şi B din Anexa 1 la Ordinul comun 21/13/2003
** Consultaţiile şi punctajele aferente sunt cele cf. cap I, pct.1, lit. B din Anexa 1 la Ordinul comun 21/13/2003. Se pot completa numai codurile consultaţiilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului Semnătura şi parafa medicului de specialitate,
Notă
Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data de 3 a lunii următoare.
Casa de asigurari de sanatate............................... Cabinetul medical.......................................................
Localitatea....................................................................
Judetul
Medic de specialitate
Anexa 2-b
Desfăşurător lunar al serviciilor medicale si tratamentelor in ambulatoriul de specialitate
LUNA........................................... ANUL......................
Nr. crt.
1
Denumirea serviciului medical*
Numar servicii si tratamente pe zi
Total servicii
Nr. puncte pe tip de serviciu
Nr. total
puncte col.4x col.5
1
2
3
4
5
6
7
8 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
2
3
4
5
6
1
Servicii specifice
specialitatii
2 Servicii conexe
TOTAL
* Serviciile medicale efectuate, prevazute in Anexa nr 1 pct.B la Ordinul comun nr. 21/13/2003, altele decat consultatiile specifice. Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului Semnatura si parafa medicului de specialitate,
Notă
15
Formularul se întocmeste în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, pâhla data de 3 a lunii următoare.
Anexa 2-c
Casa de asigurări de sănătate
Cabinet medical..........................
Localitate................................
Judeţ.........................................
Reprezentantul legal al cabinetului
Medic de specialitate..............................
Număr total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile deosebite de muncă şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 2 Ia Normele metodologice de aplicare a Contractului cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, paraclinice şi stomatologice
Nr. total puncte/ luna pentru consultaţii iniţiale, de control şi specifice *
specialităţii
Nr. total puncte/ lună pentru servicii şi tratamente medicale**
Nr. total puncte/ lună
Majorarea nr. de puncte în funcţie de condiţiile de muncă (Col.3 x % de majorare)
Majorarea nr. de puncte în funcţie de gradul profesional (Col.3 x 20%) ***
Nr. total puncte realizate pe lună
I
2
3 = l+ 2
4
5
6=3+4+5
* Se trece totalul din anexa 2-a col. 6
** Se trece totalul din anexa 2-b col. 6
*** Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor conexe actului medical
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului, Semnătura şi parafa medicului de specialitate,
Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al cabinetului medical, până la data de 3 a lunii următoare.
Anexa 2-d
Casa de asigurări de sănătate
Raportare trimestrială a caselor de asigurări
de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate trimestrul.....
pentru stabilirea valorii definitive a punctului
Luna
Total puncte pe trimestru realizate în asistenţa medicală
ambulatorie de soecialitate
1.
2.
I.
II.
III.
TOTAL
Nr. puncte raportate în plus sau în minus *
* Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dupa caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
DIRECTOR GENERAL, DIRECTOR ECONOMIC,
Întocmit.
Notă: Formularul se întocmeste în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare trimestrului încheiat.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
Anexa 2-e
Casa de asigurari de sanatate............................... Unitatea sanitara Localitatea....................................................................
Judetul.
Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie
LUNA.................................... ANUL......................
Nr. crt.
Tipul investigatiei paraclinice *
Total investigatii paraclinice
Tarif negociat/
investigatie paraclinica stabilit la
contractare
Sume lei
Efectuate
- din care urgenţe
Total general
- din care urgenţe
1
2
3
4
5
6 = 3x5
7=4x5
TOTAL
* Se completeaza conform cap. li din Anexa nr. 1 la Ordinul comun nr. 21/13/2003
Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
LUNA.............................. ANUL.............
Nr. crt.
Tipul investigatiei paraclinice*
Total investigatii paraclinice
Tarif negociat/
investigatie paraclinica stabilit la
contractare
Sume lei
Efectuate
- din care urgenţe
Total general
- din care urgenţe
1
2
3
4
5
6 = 3x5
7=4x5
TOTAL
* Se completeaza conform cap. li din Anexa nr. 1 la Ordinul comun nr. 21/13/2003 Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal Semnatura si parafa medicului
Notă: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal, până la data de 3 a lunii următoare.
Anexa 2-g
Judetul. .................................
Localitatea ....... Luna...............................anul...
Cabinet medical............ . .................................
Reprezentant legal......... .............................
Medic stomatolog/dentist Medic stomatolog/dentist.
Grad profesional medic.................Grad profesional medic.........................
DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL ACTIVITATILOR PROFILACTICE IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE
STOMATOLOGIE PENTRU GRUPA 18 ANI 51 PESTE
Nr.
crt
Nr. Fisa sau
Registru consultatii
CNP asigurat
Cod* serviciu
Total servicii/luna
Tarif/serviciu conform Anexa nr.1
Cap.III
% decontat de CAS
Total lei
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
ca - C5 x C6 x C7
TOTAL
X
X
X
X
Cod*: codul conform Anexei nr. 1 Cap. III la Ordinul comun nr. 21/13/2003
Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de as1gurar1 de sanatate, pana la data de 3 a lunii urmatoare
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
Judelui.
Localitatea............
Cabinet medical..
Reprezentant legal.. .............. .
Anexa 2-h
Luna...... .anul.........
Medic stomatolog/dentist Medic stomatolog/dentist.
Grad profesional medic..................Grad profesional medic...
DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL ACTELOR TERAPEUTICE IN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE STOMATOLOGIE
Nr. crt.
Nr. Fisa sau Registru consultatii
Data• controlului profilactic
CNP asigurat
Cod** serviciu
Total servicii/luna
Tarif/serviciu conform Anexei nr.1 Cap. III
%
decon- tat deCAS
Total lei
C1
C2
C3
C4
cs
C6
C7
ca
C9 = C6 x C7 x ca
TOTAL
X
X
X
X
'- din care urgenţe
se trece data controlului profilactic si se mentioneaza daca controlul este efectuat de alt medic codul conform Anexei nr. 1 Cap. III la Ordinul comun nr. 21/13/2003
Formularele se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate,pana pe data de 3 a lunii urmatoare
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic
Anexa 3-a
Judeţul. ............................................... .
Localitatea.........................................
Spitalul .............................................
Luna...............................anul...............
DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI CONFORM CONTRACTULUI DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ŞI ACTELOR SALE ADIŢIONALE
1. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI LUNA/TRIM ........... ..
Secţia
Nr. cazuri contractate
Nr. cazuri realizate (externări)
****
Total zile spitalizare efectiv
realizate*
Durata optimă de spitalizare
**
Tarif/zi de spitalizare/ secţie***
Total sumă contractată
Sumă realizată
o
1
2
3
4
5
6=1x4x5
7=2 X 4 X 5
TOTAL
.. X
* Se va completa lunar pentru secţI"Ile/sp1talele recuperare ped1atncă-d1strofIcI, TBC şI lunar/trimestrial pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal sau cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru cazurile de spitalizare parţială, pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate,
cazuri în care suma realizată col.7 = col. 3 x col. 5
** Conform Anexei nr. 6 la Ordinul comun nr. 22/14/2003, pentru secţiile pentru care este stabilita durata optima de spitalizare
*** Conform Anexei ?a la Ordinul comun nr. 22/14/2003
**** ln cazul secţiei ATI, în vederea decontării, se vor trece şi transferaţii către alte secţii fără a fi număraţi la totalul externărilor din spital
2. SUME PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM AMBULATORIU LUNA/TRIM................ .
Secţia/compartiment independent
Denumire serviciu
medical*
Nr. servicii medicale
Tarif*** I
serviciu negociat
Total sumă contractată
**
Total sumă realizată
Contractat **
Realizat
o
1
2
3
4
5=2x4
5=3x4
TOTAL
X
X
* Conform Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 1 la Ordinul comun nr. 22/14/2003
** Conform Anexei 11 Ordinul comun nr. 22/14/2003
*** ln limita tarifului prezentat în Cap. I pct. 2 din Anexa nr. 1 la Ordinul comun nr. 22/14/2003
3. SUME PENTRU INVESTIGAŢII PARACLINICE EFECTUATE ÎN REGIM AMBULATORIU LUNA/TRIM ........
Tip investigaţii paraclinice
Nr. investigaţii
Tarif negociat
Total sumă contractată
Total sumă realizată
Negociat şi
contractat
Realizat
o
1
2
3
4=1x3
5=2x3
La recomandarea medicilor de familie
La recomandarea medicilor specialişti
TOTAL
4. Sumele decontate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate prevăzute În art. 7 lit.
d) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale spitaliceşti, Îngrijirilor la domiciliu, serviciilor de urgenţă şi transport sanitar şi a serviciilor de recuperare a sănătăţii, în sistemul asigurărilor sociale de
sănătate, aprobat prin H.G. nr. 1511/2002
A. Suma acordată pentru cabinetele stomatologice şi structurile de primire urgente pentru serviciile de urgenţă din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitalicească.
Cheltuieli de personal
Nr. persoane
Fond salarii
Contribuţii asupra
salariilor suportate de unitate
Total cheltuieli de personal
Contractat * I Realizat
Contractat * I Realizat
Contractat * I Realizat
Contractat • I Realizat
!Total
I
I
I
I
Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare
Pondere cheltuieli de personal în total cheltuieli persoana! pe unitate (%)
Cheltuieli de întreţinere şf funcţionare spital
Cheltuieli întreţinere şi funcţionare aferente activităţii
Contractat * I Realizat
Contractat * I Realizat
Contractat • I Realizat
!Total
I
I
I
B. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală-staţionar de zi, din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice
Cheltuieli de personal
Nr. persoane
Fond salarii
Contribuţii asupra salariilor suportate de
unitate
Total cheltuieli de personal
Contractat * I Realizat
Contractat * I Realizat
Contractat* I Realizat
Contractat + I Realizat
!Total
I
I
I
I
Cheltuieli de întreţinere şi functionare
Pondere cheltuieli de personal în total cheltuieli personal
pe unitate(%)
Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare spital
Cheltuieli întreţinere şi funcţionare aferente activităţii
Contractat * I Realizat
Contractat * Realizat
I
Contractat * I Realizat
!Total
I
I
I
* Confonn Actulm ach..ţional I la Contractul de tunuzare de serv1c11medicale sp1tahceşb
5. Sume pentru cofinanţarea instalării şi Întreţinerii aparaturii de Înaltă performanţă achiziţionată din credite externe
Tipul aparatului
Nr. aparate
Smne acordate pentn1
instalare
Sume acordate pentru
întreţinere
Contractat *
Realizat
Contractat +
Realizat
Total
X
*Contorm Actulm ad1.ţ.10nal II la Contractul de tum1zare de serv1c11medicale sp1tahceşh
24
6. Sume pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor rezidenţi din anii 3-7, pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, stomatologilor, farmaciştilor stagiari cu contract de muncă în spital şi pentru plata cheltuielilor pentru personalul din activitatea de cercetare cu contract de muncă în spital
An rezideniial/ personal de cercetare
Număr
Profil
Cheltuieli de personal
Medic
Stomatoloe.
Farmacist
Personal de cercetare
Contractat *
Realizat
Contractat *
Realizat
Contractat *
Realizat
Contractat *
Realizat
Contractat *
Realizat
Contractat *
Realizat
III
IV
V
VI
VIl
Personal de cercetare
Total
Nr. stagiari
Profil
Fond salarii
Din care suma suportată din fondul de şomaj
Contribuţia asupra fondului de salarii
Suma suportată de casa de asigurări de sănătate
Contractat *
Realizat
Contractat *
Realizat
Contractat *
Realizat
Contractat *
Realizat
Medic
Farmacist
Stomatolog
ITutal
X
* Conform Actului adiţional ID la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
7. Sume aferente cheltuie1ilor de personal pentru medicii şi alt personal sanitar care furnizează servicii medico-sanitare în unităţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, recuperare şi reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA reorganizate potrivit prevederilor art. 2 din HG nr. 261/2000 în cadrul serviciilor publice specializate
Nr. persoane
Fond salarii
Contribuţii asupra salariilor suportate de unitate
Total cheltuieli de persana
Contractat * I Realizat
Contractat * I Realizat
Contractat * I Realizat
Contractat * I Realizat
I Total
I
I
I
I
* Conform Actului adiţional IV la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al unitatii sanitare
Notă
Formularele de la punctele 1-7 se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămane la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data de 3 a lunii următoare.
Anexa 3-b"
Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară............................
Localitatea.....................................
Judeţul............................................
DESFĂŞURĂTOR PENTRU SERVICII DE TRANSPORT ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ ŞI TRANSPORT SANITAR
Luna .................................
Tip aeronavă
Total ore zbor
Tarif pe oră de zbor negociat la contractare
Total sumă
Contractate
Efectiv realizate
Contractată
Realizată
1
2
3
4
5=2x4
6=3x4
TOTAL
X
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal
Notă
Formularul se întocmeşte în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al unităţii sanitare. până la data de 3 a lunii următoare.
Anexa 3-c
Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară ...........................
Localitatea .....................................
Judeţul ............................................
DESFĂŞURĂTOR SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ ŞI TRANSPORT SANITAR EFECTUATE
Luna .................................
Nr. crt.
Tipul de solicitare conform Cap. li, pct. A si B din Anexa 1 la Ordinul comun nr. 22/14/2003
Nr. solicitări
Tarif pe solicitare negociat
Total
Contractat
Realizat
Contractat
Realizat
1
2
3
4
5
6=3x5
7=4 x 5 x % de diminuare rezultat cf. Anexei 3-b *
TOTAL
X
X
* Sumă diminuată dacă este cazul cu procentul de diminuare rezultat conform Anexei nr. 3-b
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal
Notă
Formularul se întocmeşte în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al unităţii sanitare, până la data de 3 a lunii următoare.
Anexa 5
Unitatea sanitară ......................................... Medic ..........................
Specialitatea ...........................
Nr. contract cu casa de asigurări de sănătate
RECOMANDARE MEDICALĂ PENTRU ACORDAREA DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI LA DOMICILIU
Pacientul născut la data
CNP , consultat în serviciul nostru la data de _ Diagnosticul: co1d0OM-S cod CIM
co1d0OMS _
co1d0OMS _
codlO OMS _
coCd IM coCd IM coCdTM
(Neuste obligatorie completarea ambelor coduri)
Deplasabil : da/nu Însoţitor: da/nu
Nr. zile/săptămâni de îngrijiri la domiciliu recomandate
Nr. crt.
Tipserviciu de îngrijiri la domiciliu
Observaţii *
1
Monitorizarea parametrilor fiziologici: te111peratura + respiratie
2
Monitorizarea parametrilor fiziologici
puls +TA
3
Monitorizarea parametrilor fiziologici
diureza + scaun
4
Administrarea medicamentelor per os
5
Administrarea medicamentelor intramuscular
6
Administrarea medicamentelor intravenos
7
Administrarea medicamentelor
subcutanat/intradermic
8
Administrarea medicamentelor intravezical pe sonda vezicala
9
Administrarea medicamentelor prin perfuzie endovenoasa
10
Administrarea medicamentelor pe
suprafata mucoaselor/tegumentelor