RO
ORDIN nr. 29 din 31 ianuarie 2002
Table of Provisions (36)
Statutory Text (36 Articles)
(1) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe t ara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele activităţilor realizate de medicii din asistenţa medicală primara, necesare facturarii lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1 a) - 1 i).
(2) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele activităţilor realizate de medicii din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, necesare facturarii lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2 a) - 2 h) şi anexei nr. 4 (Scrisoare medicală).
(3) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţara, fără regim special, care includ şi desfasuratoarele activităţilor realizate de medicii din asistenţa medicală spitaliceasca, serviciilor de urgenta prespitalicesti şi altor tipuri de transport medical, precum şi a serviciilor de recuperare-reabilitare a sănătăţii, necesare facturarii lunare în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3 a) - 3 e) bis şi anexei nr. 4 (Scrisoare medicală).
(4) Se aprobă utilizarea în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a formularelor tipizate de "Factura fiscală" fără T.V.A.
──────────
Casa de asigurări de sănătate
.............................
Cabinetul medical ........... Reprezentantul legal al cabinetului
Localitatea ................. ...................................
Judeţul ..................... Medic de familie ..................
LISTA INIŢIALĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI
Grupa de vârsta ......................*)
N r c r t Numele şi prenumele asigura- tului Codul numeric personal Adre- sa asi- gura- tului Vârsta la data 1.01. 2002*) Codul câte- gori- ei din care face parte asi- gura- tul** Data înscri- erii pe lista Data iesirii de pe lista Semnatura asiguratului sau, după caz, a aparti- natorului legal ori a reprezentantului legal al instituţiei tutelare
1.
2.
.
.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Semnatura şi parafa medicului de familie
...............................................
────────────────
Notă *) Grupa de vârsta se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 din anexa nr. 1 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România nr. 604/4.188/2001 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractuluicadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistenţa medicală primara, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 852 din 29 decembrie 2001. Pentru asiguraţii în vârsta de 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe lista.
Notă **) Codul se completează conform codificarii categoriilor de asiguraţi, prevăzută în anexa nr. 1b).
NOTA
1. Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, în vederea contractării de către reprezentantul legal al cabinetului medical, şi se actualizează la solicitarea casei de asigurări de sănătate judeţene, pe baza anexei nr. 1 c) şi/sau a anexei nr. 1d).
2. Datele din lista se vor completa cu litere de tipar.
Anexele nr. 1[a)-i)], nr. 2[a)-h)], nr. 3[a)-e)] şi nr. 4 fac parte integrantă din prezentul ordin.
──────────
CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI
Categoria din care face parte asiguratul Cod
Copil în cadrul familiei 01
Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat 02*)
Salariat 03
Pensionat pentru limită de vârstă 04
Pensionat de invaliditate 05*)
Şomer sau beneficiar de alocaţie de sprijin 06
Tineri cu vârsta între 18 - 26 de ani, care sunt elevi, studenţi sau ucenici şi care nu realizează venituri din muncă 07
Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri 08
Soţ, soţie, părinţi şi bunici, fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate 09
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990 10
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 11
Persoane prevăzute la art. 2 din Legea nr. 42/1990 12
Militari în termen 13
Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare de ajutor social în baza Legii nr. 416/2001 14
Persoane care execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv 15
Liber-profesionişti 16
Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul agricol 17
Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă care nu au medic încadrat 18*)
*) Pentru persoanele nou-înscrise pe lista, în aceste situaţii se vor ataşa
actele doveditoare.
Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale prestate începând cu luna ianuarie 2002, în vederea decontării acestor servicii de către casele de asigurări de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti şi de cele asimilate acestora, potrivit formularelor aprobate prin prezentul ordin.
──────────
Casa de asigurări de sănătate
.............................
Cabinetul medical ........... Reprezentantul legal al cabinetului
Localitatea ................. ...................................
Judeţul ..................... Medic de familie ..................
MISCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE
în luna ..... anul .........
A. Intrari/Iesiri în/din lista
N r c r t Numele şi prenumele asigura- tului Codul numeric personal Adre- sa asi- gura- tului Vârsta la data 1.01. 2002*) Codul câte- gori- ei din care face parte asi- gura- tul** Data înscri- erii pe lista Data iesirii de pe lista Semnatura asiguratului sau, după caz, a aparti- natorului legal ori a reprezentantului legal al instituţiei tutelare
*) Pentru asiguraţii sub un an se trece vârsta (număr de luni) la data
înscrierii pe lista.
**) Codul se completează conform codificarii categoriilor de asiguraţi,
prevăzută în anexa nr. 1 b).
NOTĂ
1. Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare.
2. Datele din lista se vor completa cu litere de tipar.
B. Recapitulatia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie
în luna ...... anul ........
Grupa de vârstă Număr de asiguraţi
Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente Intrări Ieşiri Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs
1 2 3 4 5
sub 1 an
1-4 ani
5-59 de ani
60 de ani şi peste
TOTAL
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Semnatura şi parafa medicului de familie
.................................................
NOTĂ
1. Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare.
2. Datele din lista se vor completa cu litere de tipar.
3. Miscarea asiguraţilor pe grupe de vârsta se face anual, la data de 1 ianuarie, luându-se în considerare vârsta împlinită la acea data. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârsta sub 1 an, pentru care miscarea se face lunar până la împlinirea vârstei de 1 an.
Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 7 din 9 februarie 2001 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale, îşi încetează valabilitatea la data de 31 decembrie 2001.
─────────
Casa de asigurări de sănătate
.............................
CONFIRMAREA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI*)
Către Cabinetul medical .......................
Localitatea .............................
Judeţul .................................
1. Structura pe varste Număr de asiguraţi
Sub 1 an, ..................
din care copii încredinţaţi sau dati în plasament ..................
1-4 ani, ..................
din care copii încredinţaţi sau dati în plasament ..................
5-59 de ani, ..................
din care
- copii încredinţaţi sau dati în plasament ..................
- pensionari pentru pierderea temporară
a capacităţii de muncă ..................
60 de ani şi peste, ..................
din care: persoane instituţionalizate în centre
de îngrijire şi asistenţa fără medic încadrat ..................
TOTAL: ..................
Casa de asigurări de sănătate Raspundem de realitatea şi
............................ exactitatea datelor.
Am luat cunoştinţa,
...........................
Data .................. Data ..................
──────────────
Notă *) Se completează în doua exemplare de către compartimentul de resort din cadrul casei de asigurări de sănătate, dintre care unul se înaintează reprezentantului legal al cabinetului medical până la data următoarei raportări. Dacă în urma verificării formularului "Lista iniţială a asiguraţilor înscrişi" - pe grupe de vârsta - şi a celui cuprins în anexa 1c) pct. B, pentru lunile în care exista înscrişi care şi-au pierdut calitatea de asigurat prin neplata contribuţiei se completează aceasta confirmare a asiguraţilor înscrişi cu anexarea listei de asiguraţi.
Direcţia generală norme contractuale şi relaţii cu furnizorii şi direcţiile de specialitate din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, casele de asigurări de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti, precum şi cele asimilate acestora vor aduce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
──────────
Casa de asigurări de sănătate
.............................
Cabinetul medical ........... Reprezentantul legal al cabinetului
Localitatea ................. ...................................
Judeţul ..................... Medic de familie ..................
DESFASURATORUL
punctajului activităţii lunare a medicului de familie
Luna ...... anul ........
1. Numărul de puncte "per capita"
Nr. crt. Grupa de vârstă Sub 1 an 1-4 ani 5-59 de ani 60 de ani şi peste Total
1. Număr de puncte/ persoană/an 14,5 18,5 12 16 13 10 12,5 12,5 14,5 X
2. Număr de persoane la sfârşitul lunii precedente
3. Număr de puncte (rd. 1 x rd. 2)
Număr de puncte pentru calculul sumei cuvenite
a) dacă total rând 3 este mai mic de 25.000 -> total rând 3 = ...... ;
b) dacă total rând 3 este mai mare de 25.000 -> 25.000 +
(total rând 3 - 25.000) x 0,25 = ............
Număr de puncte pe luna ...... = a/12 luni sau b/12 luni .........
2. Corecţia numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul
profesional şi cu condiţiile de muncă
Număr de puncte "per capita" pe lună menţionat la pct. 1 din Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie Ajustarea numărului de puncte "per capita" pe lună Total număr de puncte lunar (col. 1 ± col. 2 + col. 3)
Majorarea/diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional (col. 1 x procent de majorare/diminuare) Condiţii de muncă (col. 1 x procent de majorare)
1 2 3 4
3. Recapitulatia punctajului pentru persoane înscrise pe lista în funcţie
de perioada de activitate
Număr de zile lucrătoare ale lunii Perioada de întrerupere (zile lucrătoare) Număr de zile lucrătoare luate în calcul (col. 1 - col. 2) Total puncte pe lună (pct. 2. col. 4) Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor
col. 4 x col. 3
col. 1
1 2 3 4 5
Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau
întrerup activitatea în cursul unei luni.
4. Punctajul pentru servicii medicale
Denumirea serviciului medical Număr de puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Număr de persoane benefi- ciare/luna Număr total de puncte
1 2 3 4=2x3
I. Imunizari X *) *)
II. Examen de bilanţ
Copii
- la externarea de la maternitate 12
- la 1 luna 12
- la 2 luni 8
- la 4 luni 8
- la 6 luni 8
- la 9 luni 8
- la 12 luni 8
- la 15 luni 6
- la 18 luni 6
- de la 2 ani până la 7 ani, anual 6
III. Depistare activa TBC
- bolnav TBC nou-descoperit,activ 20**)/caz
- urmărirea şi aplicarea tratamentului strict supravegheat până la scoaterea din evidenta 40/luna
IV. Depistare activa a bolilor cu transmitere sexuală (lues, gonoree, HIV, Chlamydia, herpes genital, papilomatoza genitala) 20**)/caz
V. Supravegherea gravidei şi a lehuzei ***)
VI. Asistenţa medicală în afară programului de lucru anuntat
Între orele 20,00-8,00
- în centrul de permanenta 10/ora
- acolo unde nu este organizat centru de permanenta 40/solicitare
Până la ora 20,00
- în centrul de permanenta 10/ora
- acolo unde nu este organizat centru de permanenta 20/solicitare
VII. Screening pentru depistarea cancerului 6/caz
TOTAL
*) Se va trece totalul din anexa nr. 1f).
**) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta.
***) Se va trece totalul din anexa nr. 1f) bis.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al cabinetului,
...............................................
NOTĂ
Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare.
Prezentul ordin intră în vigoare la data de 1 ianuarie 2002 şi se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,
prof. univ. dr. Eugeniu Turlea
──────────
Casa de asigurări de sănătate
.............................
Cabinetul medical ........... Reprezentantul legal al cabinetului
Localitatea ................. ...................................
Judeţul ..................... Medic de familie ..................
DESFASURATOR
de activitate pentru imunizari pentru luna ..........
Denumirea servi- ciului medical Total per- soane câtă- gra- fiate *) Total per- soane imu- niza- te Procent reali- zat de imuni- zari**) Număr de imuniza- ri egal cu 95% Număr de imuniza- ri ce depăşesc 95% Număr de puncte/ imuni- zare aferent la 95% de imu- nizari Număr de puncte/ imuni- zare aferent la peste 95% din imuni- zari Număr total de puncte pe luna**)
1 2 3 4=col 3/col. 2x100 5=95xcol 2/100 6=col.3- col.5 7 8 9=(col.5 x col.7)+(col. 6 x col.8)
Imunizari
antituber culoasa vaccin BCG 4 8
revacci- nare BCG, inclusiv pentru verifi- carea cica- tricei post primo vacci- nare 4 8
testare PPD 4 8
antihe- patita B 4 8
antipoli- omieli- tica 4 8
împotriva difteriei tetano- sului şi tusei convul- sive - DTP (sau DT la cazuri- le la care vacci- narea DTP este contra- indicată) 4 8
antiru- jeolic 4 8
împotriva difteriei tetano- sului - DT (re- vacci- nare) 4 8
împotriva difteriei tetano- sului - la adult dT (re- vacci- nare) 4 8
împotriva tetano- sului - dT sau VTA 4 8
alte vaccinari în caz de nece- sitate, impuse de Minis- terul Sana- tatii şi Fami- liei 4 8
TOTAL
*) Reprezintă asiguraţii de pe lista proprie plus persoanele neînscrise
pe lista proprie, dar repartizate de către direcţia de sănătate publică
medicului de familie pentru efectuarea imunizarilor.
**) Dacă procentul realizat este sub 95%, nu se completează coloanele 5 şi 6.
În acest caz numărul total de puncte din col. 9 va fi egal cu
col. 3 x col. 7.
NOTĂ
Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către medicul de familie, dintre care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului până la data de 3 a lunii următoare, ca anexa la factura lunară.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Semnatura şi parafa medicului de familie
..............................................
──────────────
DESFASURATOR
de activitate pentru alte servicii medicale*) în luna .............
Denumirea serviciului medical Numar de servicii pe zi Total servicii pe luna Număr de puncte pe serviciu sau pe caz confirmat Număr total de puncte pe luna
1 2 3 4 5 = 3 x 4
1 ......................31
I. Examen de bilanţ
Copii
la exter- narea de la maternitate 12
la 1 luna 12
la 2 luni 8
la 4 luni 8
la 6 luni 8
la 9 luni 8
la 12 luni 8
la 15 luni 6
la 18 luni 6
de la 2 ani până la 6 ani inclusiv, anual 6
II. Depis- tare activa TBC
bolnav TBC nou- descoperit 20**)
urmărirea şi aplicarea TSS până la scoaterea din evidenta 40/luna
III. Depistare activa a BTS 20**)
IV. Conti- nuitatea asistenţei medicale
Până la ora 20,00
- în centrul de perma- nenta 10 puncte/ora
- acolo unde nu este organizat centru de permanenta 20 de puncte/ solicitare
Între orele 20,00-8,00
- în centrul de perma- nenta 10 puncte/ora
- acolo unde nu este organizat centru de permanenta 40 de puncte/ solicitare
V. Screening pentru depistarea cancerului 6 puncte/caz
*) Se completează şi se ataşează la factura lunară prezentată casei
de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie.
**) Se acorda pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta.
VI. Supravegherea gravidei Total gravide consultate din care cazuri sociale Număr de puncte*) Număr total puncte pe luna
0 1 2 3 4=1x3+2x5
Luarea în evidenta 10
Supravegherea
luna a 3-a 8
luna a 4-a 8
luna a 5-a 8
luna a 6-a 8
luna a 7-a 8
luna a 8-a 8
luna a 9-a 8
Urmărirea lauzei
la ieşirea din maternitate 8
la 4 săptămâni 8
TOTAL
TOTAL cap. II: x x x
*) Pentru gravidele cazuri sociale, numărul de puncte din col. 3 se majorează
cu 5, conform art. 1 alin. (3) lit. e) din anexa nr. 1 la Ordinul
preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al preşedintelui
Colegiului Medicilor din România nr. 604/4.188/2001.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Semnatura şi parafa medicului de familie
...............................................
──────────
Casa de asigurări de sănătate
.............................
RAPORTARE TRIMESTRIALA
a caselor de asigurări de sănătate către
Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate
Situaţia punctajului în asistenţa medicală primara pe trimestrul ...........
pentru stabilirea valorii definitive a punctului
Luna Număr de puncte pe trimestru
Total puncte "per capita" ajustate, luate în calculul drepturilor*) Total puncte pentru servicii medicale
1 2 3
I.
II.
III.
TOTAL
Număr de puncte raportate în plus sau în minus**)
*) Pct. 2 col. 4 sau pct. 3 col. 5 din anexa nr. 1e).
**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un
trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz);
se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus
într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru,
după caz).
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Director general, Director economic,
.................. ...................
Întocmit,
NOTĂ
Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către casele de asigurări de sănătate, dintre care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare trimestrului încheiat.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
────────
SUMELE
aferente veniturilor medicilor de familie nou-veniti într-o localitate
în cabinete deja existente sau în cabinete nou-înfiinţate şi sumele
aferente administrării şi funcţionarii acestor cabinete
Număr de zile lucrătoare ale lunii Număr de zile lucrate Venitul mediu lunar*) Suma pentru cheltuielile de administrare şi funcţionare a cabinetului**) (col. 3 x 1,5) Indemnizaţie de instalare***) Total sume luate în calculul drepturilor (col. 3 + col. 4) x col. 2/col. 1
1 2 3 4 5 6
*) Conform art. 12 alin. (1) lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile
acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de
sănătate în asistenţa medicală primara, aprobat prin Hotărârea Guvernului
nr. 1.244/2001.
**) Conform art. 12 alin. (1) lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile
acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de
sănătate în asistenţa medicală primara, aprobat prin Hotărârea Guvernului
nr. 1.244/2001.
***) Conform art. 12 alin. (2) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării
asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate
în asistenţa medicală primara, aprobat prin Hotărârea Guvernului
nr. 1.244/2001.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Director general, Director economic,
.................... ......................
NOTĂ
Pentru întreaga luna lucrata col. 2 / col. 1 = 1
─────────
Casa de asigurări de sănătate
.............................
RAPORTARE
trimestriala a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţionala
de Asigurări de Sănătate
Situaţia cheltuielilor cu medicii nou-veniti într-o localitate în cabinete
medicale nou-înfiinţate sau în cabinetele deja existente, trimestrul .......
Luna Număr de medici Cheltuieli de personal*) Sume pentru cheltuieli de administrare şi funcţionare a cabinetului Indemnizaţie de instalare Total sume
1 2 3 4 5 6=3+4+5
TOTAL
Sume raportate în plus sau în minus**)
*) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media dintre
salariul maxim şi cel minim prevăzute în sistemul sanitar bugetar
corespunzător gradului profesional obţinut, la care se aplică sporurile
prevăzute în condiţiile stabilite în norme.
**) Se va trece cu plus numărul de puncte omis la raportare într-un trimestru
anterior (defalcat pentru fiecare trimestru, după caz); se va trece cu minus
numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior
(defalcat pentru fiecare trimestru, după caz).
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Director general, Director economic,
..................... ....................
Întocmit,
NOTĂ
Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către casele de asigurări de sănătate, dintre care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare trimestrului încheiat.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
──────────
Casa de asigurări de sănătate
..............................
Cabinetul medical ............ Medic de specialitate
Localitatea .................. .......................
Judeţul ......................
DESFASURATOR LUNAR
al serviciilor medicale în ambulatoriul de specialitate
Consultaţii medicale iniţiale şi de control
luna ....... anul ........
┌──┬────────────────────┬──────────────────────────┬───────────┬────────┬──────┐
│N │ │Număr de consultaţii pe zi│ Total │Număr de│Număr │
│r │ │ │consultaţii│puncte │total │
│ │ │ │ │pe tip │de │
│c │Specialitatea*) │ │ │de con- │puncte│
│r │................ │ │ │sultatie│(col. │
│t │ │ │ │ │4 x 5 │
│ ├────────────────────┼──────────────────────────┤ │ │col.5)│
│ │ Consultaţii │1......................31 │ │ │ │
├──┼────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │
├──┼────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│1.│Consultaţii │ │ │ X │ │
│ │iniţiale - total, │ │ │ │ │
│ │din care: │ │ │ │ │
├──┼────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│ │- Adulti │ │ │ 15*) │ │
├──┼────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│ │- Copii 20 │ │ │ │ │
│ │ (0-5 ani) │ │ │ │ │
├──┼────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│2.│Consultaţii │ │ │ X │ │
│ │de control │ │ │ │ │
│ │- total, │ │ │ │ │
│ │din care: │ │ │ │ │
├──┼────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│ │- Adulti │ │ │ 10*) │ │
├──┼────────────────────┼──────────────────────────┼───────────┼────────┼──────┤
│ │- Copii │ │ │ 15 │ │
│ │ (0-5 ani) │ │ │ │ │
├──┴────────────────────┴──────────────────────────┴───────────┴────────┴──────┤
│ TOTAL: │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
*) Pentru specialitatile psihiatrie şi psihiatrie pediatrica consultatia
iniţială = 20 de puncte şi consultatia de control = 15 puncte, conform
anexei nr. 3 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România
nr. 603/4.189/2001.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura şi parafa medicului
de pecialitate
................................... .............................
NOTĂ
Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare.
──────────
Casa de asigurări de sănătate
..............................
Cabinetul medical ............ Medic de specialitate
Localitatea .................. ........................
Judeţul ......................
DESFASURATOR LUNAR
al serviciilor medicale şi tratamentelor în ambulatoriul de specialitate
Luna ......... anul ............
Nr. crt. Denumirea serviciului medical*) ..................... Număr de servicii şi tratamente pe zi Total servicii Număr de puncte pe tip de serviciu Număr total de puncte (col. 4 x col. 5)
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 3 4 5 6
TOTAL
*) Serviciile medicale efectuate se completează conform anexei nr. 3 pct. II
la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al
preşedintelui Colegiului Medicilor din România nr. 603/4.189/2001.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura şi parafa medicului
de specialitate
................................... ..............................
NOTĂ
Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare.
──────────────
Casa de asigurări de sănătate
..............................
Cabinetul medical ............ Medic de specialitate
Localitatea .................. ........................
Judeţul ......................
DESFASURATOR LUNAR
al procedurilor de terapie fizicală efectuate în bazele de tratament
ale cabinetelor medicale din ambulatoriul de specialitate
Luna .......... anul ...........
Nr. crt. Denumirea procedurii de terapie fizicală*) Număr proceduri de terapie fizicală pe zi Total proceduri Tarif pe procedură Total sumă (col. 4 col. 5)
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 3 4 5 6
TOTAL
*) Procedurile de terapie fizicală efectuate se completează conform anexei
nr. 3 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate
şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România nr. 603/4.189/2001.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura şi parafa medicului
de specialitate
................................... ..............................
NOTĂ
Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare.
LISTA PACIENTILOR
Nr. crt. Numele şi prenumele Cod numeric personal Proceduri (maximum 4) Număr de şedinţe efectuate (maximum 10) Total (lei)
Total lei .....................
NOTĂ
. Medicii de familie şi medicii specialişti vor trimite pacientii, pe baza biletului de trimitere, către specialistul balneofizioterapeut.
. Recomandările către baza de tratament sunt efectuate numai de medicul specialist balneofizioterapeut, în vederea u rmarii unui tratament specific.
──────────
Casa de asigurări de sănătate
.............................
Cabinetul medical ........... Reprezentantul legal al cabinetului
Localitatea ................. ...................................
Judeţul ..................... Medic de specialitate .............
NUMĂR TOTAL DE PUNCTE
realizat de către medicul de specialitate clinica din ambulatoriul de
specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile deosebite de muncă şi de
gradul profesional, conform art. 5 alin. (2) lit. a) şi b) din anexa nr. 1
la Normele metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind
condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului
asigurărilor sociale de sănătate în asistenţa medicală ambulatorie
de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice
şi stomatologice
Număr total puncte/lună pentru consultaţii iniţiale şi de control*) Număr total puncte/lună pentru servicii şi tratamente medicale**) Număr total puncte/lună Majorarea numărului de puncte în funcţie de condiţiile de muncă (col. 3 x % de majorare) Majorarea numărului de puncte în funcţie de gradul profesional (col. 3 x 20%) Număr total puncte realizate pe lună
1 2 3 (= col. 1 + col. 2) 4 5 6(=col. 3+ col. 4+ col. 5)
*) Se va trece totalul din anexa nr. 2a) col. 6.
**) Se va trece totalul din anexa nr. 2b) col. 6.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura şi parafa medicului
de specialitate
...................................
........................
NOTĂ
Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare.
─────────
Casa de asigurări de sănătate
.............................
RAPORTARE TRIMESTRIALA
a caselor de asigurări de sănătate către
Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate
Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
în trimestrul .......... pentru stabilirea valorii definitive
a punctului
Luna Total puncte pe trimestru realizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate Total sume proceduri de terapie fizicală pe trimestru (lei)
1 2 3
I.
II.
III.
TOTAL
Număr de puncte/sume raportate în plus sau în minus*)
*) Se va trece cu plus numărul de puncte/sume omise la raportare într-un
trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru, după caz);
se va trece cu minus numărul de puncte/sume raportate eronat în plus
într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru, după caz).
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Director general, Director economic,
.................. ...................
Întocmit,
NOTĂ
Formularul se întocmeşte în doua exemplare de către casele de asigurări de sănătate, din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare trimestrului încheiat.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
─────────
Casa de asigurări de sănătate
.............................
Cabinetul medical ...........
Localitatea .................
Judeţul .....................
DESFASURATOR LUNAR
al investigatiilor paraclinice efectuate în ambulatoriul de specialitate
la recomandarea medicilor de familie
Luna ......... anul ..........
Nr. crt. Tipul investigaţiei paraclinice*) Total investigaţii paraclinice Tarif nego- ciat/ investigaţie paraclinică stabilit la contractare Sume (lei)
Efectuate din care urgenţe Total general din care urgenţe
1 2 3 4 5 6 (= col. 3 x col. 5) 7 (= col. 4 x col. 5)
TOTAL
*) Se completează conform anexei nr. 5 la Ordinul preşedintelui
Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului
Medicilor din România nr. 604/4.188/2001.
DESFASURATOR LUNAR
al investigatiilor paraclinice efectuate în ambulatoriul de specialitate
la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate
Luna ........... anul ............
Nr. crt. Tipul investigaţiei paraclinice*) Total investigaţii paraclinice Tarif nego- ciat/ investigaţie paraclinică stabilit la contractare Sume (lei)
Efectuate din care urgenţe Total general din care urgenţe
1 2 3 4 5 6 (= col. 3 x col. 5) 7 (= col. 4 x col. 5)
TOTAL
*) Se completează conform anexei nr. 2 la Ordinul preşedintelui
Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului
Medicilor din România nr. 603/4.189/2001.
Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate
la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura şi parafa medicului
.................................... .............................
NOTĂ
Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare.
──────────
Judeţul ...................... Cabinet medical .............
Localitatea .................. Reprezentant legal ..........
Luna ............. anul ...... Medic stomatolog ............
Grad profesional ............
DESFASURATOR LUNAR
al activităţilor profilactice în asistenţa medicală ambulatorie
de stomatologie pentru grupa 0-17 ani
Nr. crt. Numărul din fişa sau din registrul de consultaţii CNP asigurat Cod*) serviciu Total serviciu/lună Tarif/serviciu conform anexei nr. 6***) Tarif/serviciu ajustat**) în funcţie de gradul de pregătire profesională Total (lei)
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 = C5 x C7
TOTAL: X X X X
*) Codul conform anexei nr. 6 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale
de Asigurări de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din
România nr. 603/4.189/2001.
**) Coloana 7 pentru medicii specialişti = coloana 6, situaţie în care
coloana 7 nu se mai completează.
***) Anexa nr. 6 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări
de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România
nr. 603/4.189/2001.
NOTĂ
Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, dintre care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate până la data de 3 a lunii următoare.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic,
................................................
──────────────
Judeţul ............................ Cabinet medical ................
Localitatea ........................ Reprezentant legal .............
Luna .......... anul ............... Medic stomatolog ...............
Grad profesional ...............
DESFASURATOR LUNAR
al serviciilor de pedodontie şi ortodontie în asistenţa medicală
ambulatorie de stomatologie pentru grupa 0-17 ani
Nr. crt. Numărul din fişa sau din registrul de consultaţii CNP asigurat Cod*) serviciu Total servicii/lună Tarif/serviciu conform anexei nr. 6***) Tarif/serviciu ajustat**) în funcţie de gradul de pregătire profesională Total (lei)
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 = C5 x C7
TOTAL: X X X X
*) Codul conform anexei nr. 6 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale
de Asigurări de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului Medicilor
din România nr. 603/4.189/2001.
**) Coloana 7 pentru medicii specialişti = coloana 6.
***) Anexa nr. 6 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări
de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România
nr. 603/4.189/2001.
NOTĂ
Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, dintre care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate până la data de 3 a lunii următoare.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic,
................................................
─────────
Judeţul ....................... Cabinet medical ...........
Localitatea ................... Reprezentant legal ........
Luna ......... anul .......... Medic stomatolog ..........
Grad profesional ..........
DESFASURATOR LUNAR
al activităţilor profilactice în asistenţa medicală ambulatorie
de stomatologie pentru grupa 18-26 de ani şi peste 26 de ani
Nr. crt. Numărul din fişa sau din registrul de consultaţii CNP asigurat Cod*) serviciu Total servicii/lună Tarif/serviciu conform anexei nr. 6 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România nr. 603/4.189/2001 Tarif/serviciu ajustat**) în funcţie de gradul de pregătire profesională % decontat de CAS Total (lei) (col. 5 x col. 7 x col. 8)
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9
TOTAL: X X X X
*) Codul conform anexei nr. 6 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale
de Asigurări de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului Medicilor
din România nr. 603/4.189/2001.
**) Coloana 7 pentru medicii specialişti = coloana 6, situaţie în care
coloana 7 nu se mai completează .
NOTĂ
Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, dintre care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate până la data de 3 a lunii următoare.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic,
.................................................
──────────
Judeţul .................... Cabinet medical ....................
Localitatea ................ Reprezentant legal .................
Luna ........ anul ......... Medic stomatolog ...................
Grad profesional ...................
DESFASURATOR LUNAR
al actelor terapeutice în asistenţa medicală ambulatorie de stomatologie
Nr. crt. Numărul din fişa sau din registrul de consultaţii Data*) controlului profilactic CNP asigurat Cod**) serviciu Total servicii/ luna Tarif/serviciu conform anexei nr. 6*****) Tarif/serviciu****) ajustat în funcţie de gradul de pregătire profesională %***) decontat de CAS Total (lei) (col. 6 x col. 8 x col. 9)
C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10
TOTAL: X X X X X
- din care urgenţe
*) Se trece data controlului profilactic şi se menţionează dacă controlul
este efectuat de alt medic.
**) Codul conform anexei nr. 6 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale
de Asigurări de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului Medicilor
din România nr. 603/4.189/2001.
***) Conform documentului justificativ de efectuare a controlului profilactic
pentru asiguraţii în vârsta de 18 ani şi peste.
****) Coloana 8 pentru medicii specialişti = coloana 7, situaţie în care
coloana 8 nu se mai completează.
*****) Anexa nr. 6 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări
de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România
nr. 603/4.189/2001.
NOTĂ
Formularele se completează în doua exemplare de către reprezentantul legal al cabinetului stomatologic, dintre care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate până la data de 3 a lunii următoare.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al cabinetului stomatologic,
...................................................
──────────
Judeţul ...................................
Localitatea ...............................
Spitalul ..................................
Luna ........................ anul ........
DESFASURATOR
pentru decontarea serviciilor medicale spitaliceşti conform contractului
de furnizare de servicii medicale spitaliceşti
şi actelor sale adiţionale
1. Sume pentru servicii medicale spitaliceşti luna/trimestrul ...........
Secţia Număr de cazuri contractate Număr de cazuri realizate (externări) Durata optimă de spitalizare*) Durata medie de spitalizare realizată Tarif/zi de spitalizare/ secţie**) Total sumă contractată Sumă realizată
0 1 2 3 4 5 6 = 1 x 3 x 5 7 = 2 x 3 x 5
*) Conform anexei nr. 25 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale
de Asigurări de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului Medicilor
din România nr. 630/4.234/2001.
**) Conform anexei nr. 4a) la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale
de Asigurări de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului Medicilor
din România nr. 630/4.234/2001.
2. Sume pentru dializa Luna/trimestrul .............
Luna/trimestrul ...
Număr de şedinţe de dializă Tarif/şedinţă negociat Total sumă contractată*) Total sumă realizată
Contractat*) Realizat
1 2 3 4 = 1 x 3 5 = 2 x 3
*) Conform Actului adiţional V la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitaliceşti.
3. Sume pentru investigaţii paraclinice efectuate în regim ambulatoriu
Luna/trimestrul .............
Tip de analize paraclinice Număr de analize Tarif negociat Total sumă contractată Total sumă realizată
Negociat şi contractat Realizat
0 1 2 3 4 = 1 x 3 5 = 2 x 3
4. Sumele decontate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate prevăzute la art. 8 lit. d) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale spitaliceşti, ingrijirilor la domiciliu, serviciilor de urgenta prespitalicesti şi altor tipuri de transport medical, precum şi a serviciilor de recuperare-reabilitare a sănătăţii, în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.330/2001
A. Suma acordată pentru cabinetele stomatologice şi structurile de primire urgente pentru serviciile de urgenta din fondul alocat pentru asistenţa medicală spitaliceasca
Cheltuieli de personal
Număr de persoane Fond salarii Contribuţii asupra salariilor suportate de unitate Total cheltuieli de personal
Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat
Total
*)
Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.
Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare
Ponderea cheltuielilor de personal în totalul cheltuielilor de personal pe unitate (%) Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare a spitalului Cheltuieli întreţinere şi funcţionare aferente activităţii
Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat
Total
Notă *) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitaliceşti.
B. Sume acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în oncologie, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice, boli infectioase, dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală-stationar de zi, cabinete de planificare familială, din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice
Cheltuieli de personal
Număr de persoane Fond salarii Contribuţii asupra salariilor suportate de unitate Total cheltuieli de personal
Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat
Total
Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare
Ponderea cheltuielilor de personal în totalul cheltuielilor de personal pe unitate (%) Cheltuieli de întreţinere şi funcţionare a spitalului Cheltuieli întreţinere şi funcţionare aferente activităţii
Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat
Total
Notă *) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitaliceşti.
5. Sume pentru cofinantarea instalării aparaturii de înaltă performanta
Tipul aparatului Număr de bucăţi Sume acordate
Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat
Total: X X
*) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitaliceşti.
6. Sume pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor rezidenţi din anii 3-7 şi pentru plata cheltuielilor de personal a medicilor, stomatologilor şi farmacistilor stagiari cu contract de muncă în spital
cu contract de muncă în spital
An rezidenţial Numărul de rezidenţi Profil Cheltuieli de personal
Medic Stomatolog Farmacist
Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat
III
IV
V
VI
VII
Total
Numărul de stagiari Profil Fond salarii Din care suma suportată din fondul de şomaj Contribuţia asupra fondului de salarii Suma suportată de casa de asigurări de sănătate
Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat
Medic
Farmacist
Stomatolog
Total: X
*) Conform Actului adiţional III la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitaliceşti.
7. Sume aferente cheltuielilor de personal pentru medicii şi alt personal sanitar care furnizează servicii medicosanitare în unităţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare pentru copii distrofici, recuperare şi reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copii bolnavi de HIV/SIDA reorganizate, potrivit prevederilor art. 2 din Hotărârea Guvernului nr. 261/2000, în cadrul serviciilor publice specializate.
Număr de persoane Fond salarii Contribuţii asupra salariilor suportate de unitate Total cheltuieli de personal
Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat Contractat*) Realizat
Total
*) Conform Actului adiţional IV la Contractul de furnizare de servicii
medicale spitaliceşti.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al unităţii sanitare,
............................................
NOTĂ
Formularul se întocmeşte lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru, în doua exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare până la data de 3 a lunii următoare.
──────────
Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară ...................
............................. Localitatea .........................
Judeţul .............................
DESFASURATOR
pentru servicii de transport în asistenţa medicală de urgenta prespitaliceasca
Luna ..................................
Tip autovehicul Total km echivalenţi Tarif pe km echivalent negociat la contractare Total sumă
Contractaţi Efectiv parcurşi Contractată Realizată
1 2 3 4 col. 5 = col. 2 x col. 4 col. 6 = col. 3 x col. 4
TOTAL
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Reprezentant legal,
..............................................
NOTĂ
Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare până la data de 3 a lunii următoare.
──────────
Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară .....................
............................. Localitatea ...........................
Judeţul ..............................
DESFASURATOR
pentru servicii de transport în asistenţa medicală de urgenta
prespitaliceasca
Luna ..................................
Tipul ambarcaţiunii Total mile Tarif pe milă negociat la contractare Total sumă
Contractate Efectiv parcurse Contractată Realizată
1 2 3 4 col. 5 = col. 2 x col. 4 col. 6 = col. 3 x col. 4
TOTAL
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Reprezentant legal,
...............................................
NOTĂ
Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare până la data de 3 a lunii următoare.
──────────
Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară .....................
............................. Localitatea ...........................
Judeţul ...............................
DESFASURATOR
pentru servicii de transport în asistenţa medicală de urgenta
prespitaliceasca
Luna ..................................
Tipul aeronavei Total ore de zbor Tarif pe oră de zbor negociat la contractare Total sumă
Contractate Efectiv realizate
Contractată Realizată
1 2 3 4 col. 5 = col. 2 x col. 4 col. 6 = col. 3 x col. 4
TOTAL
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Reprezentant legal,
................................................
NOTĂ
Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare până la data de 3 a lunii următoare.
──────────
Casa de asigurări de sănătate Unitatea sanitară .....................
............................. Localitatea ...........................
Judeţul ...............................
DESFASURATORUL
serviciilor medicale de urgenta prespitaliceasca efectuate
Luna ..................................
Nr. crt. Tipul de solicitare conform anexei nr. 16 la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România nr. 630/4.234/2001 Numărul de solicitări Tarif pe solicitare negociat la contractare Total
Contractat Realizat Contractat Realizat
1 2 3 4 5 col. 6 = col. 3 x col. 5 col. 7 = col. 4 x col. 5
TOTAL
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Reprezentant legal,
...............................................
NOTĂ
Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare până la data de 3 a lunii următoare.
──────────
Casa de asigurări de sănătate .......................
Cabinetul medical ...................................
Staţiunea balneoclimatica ...........................
Judeţul .............................................
DESFASURATOR LUNAR
al procedurilor de medicina fizica efectuate în ambulatorii de
recuperare-reabilitare din staţiunile balneoclimatice
Luna .............................
Nr. crt. Tipul procedurii de medicină fizică*) Total proceduri de medicină de fizică efectuate Tarif/procedură medicină fizică diminuat**) Total (lei)
1 2 3 4 col. 5 = col. 3 x col. 4
TOTAL
*) Se completează conform anexei nr. 18 la Ordinul preşedintelui
Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al preşedintelui
Colegiului Medicilor din România nr. 630/4.234/2001.
**) Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare
funcţionarii şi administrării unităţii sanitare.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al cabinetului, Semnatura şi parafa medicului
de specialitate
.................................... ................................
NOTĂ
Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la medicul specialist, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al cabinetului medical până la data de 3 a lunii următoare.
──────────
Casa de asigurări de sănătate ..........................
Unitatea sanitară ......................................
Localitatea ............................................
Judeţul ................................................
DESFASURATOR LUNAR
al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare acordate în sanatorii
balneare
Luna ...........................
Nr. crt. Sanatoriul balnear Număr de zile de spitalizare efectiv realizate Tarif/zi de spitalizare*) Total Sumă realizată sumă suportată de asigurat**) Total
1 2 3 4 col. 5 = (col. 3 x col. 4) col. 6 = (col. 5 x %) col. 7 = (col. 5 - col. 6)
TOTAL
*) Conform anexei nr. 4b) la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale
de Asigurări de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului Medicilor
din România nr. 630/4.234/2001.
**) Coloana se completează conform prevederilor art. 1 din Anexa nr. 17
la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate
şi al preşedintelui Colegiului Medicilor din România nr. 630/4.234/2001.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al unităţii sanitare,
................................................
NOTĂ
Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare până la data de 3 a lunii următoare.
──────────────
Casa de asigurări de sănătate .........................
Unitatea sanitară .....................................
Localitatea ...........................................
Judeţul ...............................................
DESFASURATOR LUNAR
al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare acordate în sanatorii
şi preventorii
Luna .............................
Nr. crt. Sanatoriul/ Preventoriul Număr de zile de spitalizare Tarif/zi de spitalizare*) Total
1 2 3 4 col. 5 = (col. 3 x col. 4)
TOTAL
Notă *) Conform anexei nr. 4b) la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale
de Asigurări de Sănătate şi al preşedintelui Colegiului Medicilor
din România nr. 630/4.234/2001.
Raspundem de realitatea şi exactitatea datelor.
Reprezentantul legal al unităţii sanitare,
.................................................
NOTĂ
Formularul se întocmeşte în doua exemplare, dintre care unul rămâne la unitatea sanitară, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al unităţii sanitare până la data de 3 a lunii următoare.
──────────
Cabinet medical din ambulatoriul de specialitate/spitalul ...............
Medic ...................................................................
Specialitatea ..........................................................
SCRISOARE MEDICALĂ
Domnului/doamnei doctor ........../(numele şi prenumele) ................, ......................./(adresa cabinetului medical)...................... Stimate(a) coleg(a), va informăm ca pacientul dumneavoastră ............, născut la data .........., CNP ......, a fost consultat în serviciul nostru la data de ................. .
Diagnosticul: ..................................................
..................................................
..................................................
..................................................
Anamneza: - motivul prezentării ........................
- factori de risc ............................
Examen clinic: - general ....................................
- local ......................................
Examene de laborator: - cu valori normale ......................
- cu valori patologice ...................
Examene paraclinice: EKG .......................................
ECO .......................................
Rx ........................................
Altele ....................................
Tratament recomandat: ..........................................
Data
Semnatura şi parafa medicului
Calea de transmitere: - prin asigurat .................
- prin posta .....................
─────────────────────
pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţara, fără regim special, necesare raportarii activităţii furnizorilor de servicii medicale
Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,
având în vedere
- art. 1 alin. (1) lit. k) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistenţa medicală primara, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.244/2001, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 830 din 21 decembrie 2001;
- art. 1. alin. (1) lit. h) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice, paraclinice şi stomatologice, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.245/2001, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 830 din 21 decembrie 2001;
- art. 1 alin. (1) lit. e) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale spitaliceşti, ingrijirilor la domiciliu, serviciilor de urgenta prespitalicesti şi altor tipuri de transport medical, precum şi a serviciilor de recuperare-reabilitare a sănătăţii, în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.330/2001, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 38 din 21 ianuarie 2002;
- Referatul Direcţiei generale norme contractuale şi relaţii cu furnizorii nr. 163 din 31 ianuarie 2002, aprobat de directorul general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,
în temeiul prevederilor art. 18 lit. h) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 154 din 29 martie 2001, aprobat prin Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 37/2001, cu modificările şi completările ulterioare,
emite următorul ordin