RO
ANEXA din 19 aprilie 2001
Statutory Text (1 Articles)
CRITERII SI NORME DE DIAGNOSTIC CLINIC, DIAGNOSTIC FUNCŢIONAL SI DE EVALUARE A CAPACITĂŢII DE MUNCA
ANEXĂ
CRITERII SI NORME
'
DE DIAGNOSTIC CLINIC, DIAGNOSTIC
FUNC'TIONAL
SI DE EVALUARE A
,
\,,I \,,I
CAPACITAT/I DE MUNCA
'
Editia 2001
'
AFECTIUNI ALE APARATULUI C' ARDIOVASCULAR
Bolile cardio-vasculare reprezintă afecţiunile cu cea mai largă răspândire în ţara noastră determinând creşterea morbidităţii generale şi procentul cel mai mare al mortalităţii atât prin evoluţie în timp cât şi prin moarte subită.
Ca urmare, bolile cardio-vasculare reprezintă şi una din cauzele majore de invaliditate.
Gradul limitării capacităţii de muncă diferă în funcţie de stadiul evolutiv, de starea funcţională, de complicaţii, de particularităţi (vârstă, sex, asociere de boli), precum şi de felul şi intensitatea solicitărilor profesionale.
În aprecierea capacităţii de muncă, criteriul de bază îl constituie stabilirea raportului dintre restant\11 funcţional şi soljcitările caracteristic.e muncii_ profesionale. ,
1. Normele cu caract'er' general pentru aprecierea deficienţelo,r afecţiunile cardiovasculare.
determinate de
Reprezintă obiectul evaluării acele persoane cu afecţiune cardiacă care au o evoluţie
clinică de cel puţin 6 luni de la stabilirea diagnosticului şi iniţierii tratamentului.
2. În cazul efectuării unor intervenţii chirurgicale pe cord sau vase, evaluarea se va face după 6 luni de la intervenţie.
- În cazul transplantului cardiac, evaluarea se va face în raport de funcţia reziduală şi efectele tratamentului imuno-supresor.
3. Frecvenţa cu care apar episoade acute cu agravarea situaţiei clinico-funcţionale poate reprezenta un criteriu de evaluare funcţională. .
4. În evaluarea capacităţii funcţionale, datele explorărilor funcţionale nu trebuie absolutizate, ci trebuie corelate cu starea clinică şi repetate periodic.
5. Afectarea cordului determinată de alte afecţiuni (ex. hiper sau hipotiroidismul, afecţiuni renale, cologenozele etc.) trebuie apreciată funcţional atât prin prisma bolii de bază cât, şi prin prisma efectelor cardiace produse.
6. În evaluarea funcţională a unui cardiac, de importanţă deosebită este proba de efort cu urmărirea aspectului EKG şi dacă este posibil, cu calculul consumului metabolic de repaus şi efort (Watt).
Efectuarea probei de efort presupune posibilităţile dozării efortului la cicloergometru, covorul rulant sau la scăriţă.
În aplicarea probei de efort trebuie eliminat orice risc potenţial şi să se aibă în vedere unele posibile influenţe prin medicaţia administrată sau prin coexistenţa cu alte afecţiuni.
7. Pentru afecţiunile cordului, parametrul de luat în considerare îl reprezintă clasa funcţională NYHA (New York Heart Association: Nomenclatura şi criteriile de diagnostic al bolilor cordului şi vaselor mari, ed. 7 Boston: Little, Brown Co, 1973).
- Clasa funcţională 1: pacientul prezintă afecţiune cardiacă dar nu există limitarea activităţii fizice.
- Clasa funcţională 2: pacientul prezintă afecţiune cardil1'Că care produce o uşoară limitare a activităţii fizice. El este asimptomatic în repaus sau pe durata activităţilor obişnuite.
Activităţile fizice superioare celor obişnuite determină oboseală, palpitaţii, dispnee sau durere anginoasă.
- Clasa funcţională 3: pacientul cu afecţiune cardiacă determinantă a unei limitări marcante a activităţii fizice. Se menţine asimptomatic în repaus.
Activităţile fizice moderate determină oboseală, palpitaţii, dispnee sau durere anginoasă.
Pacientul în repaus sau la eforturi minime nu prezintă tulburări funcţionale.
- Clasa funcţională 4: pacientul are o afecţiune cardiacă ce detennină imposibilitatea realizării activităilor fizice. Pot apărea simptomele caracteristice afecţiunii cardiace, congestie pulmonară sau sistemică, angina pectorală inclusiv în repaus. Orice tip de activitate fizică accentuează simptomatologia.
8. În evaluarea funcţională a bolnavului cardiovascular, efectuarea testelor de efort şi fannacologice oferă infonnaţii mult mai complete decât cele deţinute în condiţii de repaus.
În aplicarea acestor probe trebuie să se aibă în vedere eliminarea oricărui risc potenţial pentrn bolnav, eventualele influenţe pe care le au afecţiunile asociate sau medicaţia administrată.
9. Evaluarea corectă clinică şi funcţională a bolnavului cardiac reprezintă premiza instituirii programelor de recuperare a căror eficienţă se va aprecia prin reevaluări periodice.
CARDIOPATIA ISCHEMICĂ (C.I.)
C.I. - reuneşte un grup de afecţiuni care au în comun o suferinţă cardiacă de origine ischemică, produse de un dezechilibm între aportul de oxigen la miocard şi necesităţi.
Termenul de CI este sinonim cu cel de boală cardiacă ischemică sau cu cel de boală
coronară.
O definiţie mai precisă a fost dată mai recent de un grnp de experţi internaţionali
- Cardiopatia ischemică este definită ca o tulburare miocardică datorată unm dezechilibru între fluxul sanguin coronanan ş1 necesităţile miocardice, produse pnn modificări în circulaţia coronariană.
C.I. poate fi produsă de
cauze organice (în majoritatea cazurilor de ateroscleroză);
- cauze funcţionale (spasm coronar);
- cauze mixte.
Clasificarea C.I. (OMS - 1962)
I. C.I dureroasă
1. Angina pectorală, cu diversele sale variante clinice.
2. Infarctul miocardic acut (IMA).
3. Angina instabilă.
II. C.I. nedureroasă
I. Moartea subită coronariană.
2. Tulburări de ritm şi conducere, prezumate sau dovedite de origine ischemică.
3. Insuficienţă cardiacă de origine ischemică.
Clasificarea C.I. - după Societatea Internaţională de Cardiologie şi Federaţia de
Cardiologie
I. Oprirea cardiacă primară.
2. Angina pectorală: - angina de efort: angina de novo, angina de efort stabilă şi angina de efort agravată;
- angina spontană
3. Infarctul miocardic: - IM acut
- IM vechi - definit sau posibil;
4. Insuficienţa cardiacă în cardiopatia ischemică.
5. Aritmiile cardiace (prezumate sau dovedite de origine ischemică).
În prezentarea ce urmează, prima clasificare a CI (clasificarea OMS) cu adăugirile rezultate din studiile mai recente, este larg utilizată.
Evaluarea pacienţilor cu CI se face prin ECG standard şi eventual monitorizare Holter, precum şi prin teste de încărcare de efort sau farmacodinamice când este posibil. Urmărirea evoluţiei clinice şi electrocardiografice sub tratament intensiv poate da indicaţii pentm o explorare suplimentară, mai frecvent prin coronarografie sau prin probe de efort sau alte metode de identificare a ischemiei miocardice.
Testul de efort ECG are indicaţii în primul rând la persoanele cu episoade dureroase sugerând AP, dar cu ECG repetat-normal sau cu modificări minore.
O subdenivelare semnificativă a segm.: ST ( ;::,: I mm) să fie orizontal, descendent sau larg ascendent sau o supradenivelare cu convexitate superioară sugerează în aceste condiţii prezenţa unei afectări coronare, iar un traseu ECG strict normal la efort maximal pledează împotriva prezenţei unei afectări coronare importante.
Testul de efort este evident contraindicat la pacienţii cu dovada clinică şi / sau ECG a unei ischemii miocardice (active), dar odată episoadele dureroase rezolvate, el poate fi extrem de util (ca în AP stabilă) în selecţia bolnavilor pentru coronarografie şi eventual revascularizare.
Cu semnificaţie în aprecierea CI sunt şi modificările apămte în efort ale undei "T" până la negativarea acesteia, TR şi/ sau conducere.
ANGINA PECTORALĂ (AP)
AP este definită ca o durere (disconfort) retrosternală sau în regiunile toracice adiacente şi care are caractere relativ specifice
apariţia în accese de scurtă durată (3-15 min.);
- producere (declanşare) cel mai adesea la efort sau emoţii;
- încetarea promptă la repaus sau nitroglicerină. Există mai multe tipuri clinice şi fiziopatologice de AP.
Forma clasică de AP - zisă de efort - este denumită AP cronică stabilă sau pur şi siinplu angina pectorală.
La aceasta s-au adăugat angina instabilă, angina variantă (Printzmetal sau
vasospastică), angina microvasculară; toate au în comun episoade de ischemie miocardică îns,otite de dureri 'si eventual de disfun,ctie miocardică.
Ischemia miocardică tranzitorie - rară dureri - poate produce "ischemia silenţioasă",
"echivalenţe de angină", aritmii de gravitate variată.
CRITERII DE DIAGNOSTIC FUNCT, IONAL
S' I DE EVALUARE A CAPACITĂ, TII DE MUNCĂ
Intensitatea tulburărilor funcţionale se apreciază ţinând seama de caracteml ş1
intensitatea durerilor, frecvenţa acceselor răspunsul la tratamentul adecvat, asocierea cu
. tulburările de ritm sau de conducere sau cu insuficienţă cardiacă.
Severitatea şi riscul în perspectivă la bolnavii cu angină pectorală depinde de
- gradul disfuncţiei VS;
- prezenţa sau absenţa ischemiei miocardice, în repaus sau la efort, tulburările de ritm
sau de conducere.
Afecţiunea invalidantă
Deficienţa funcţională
Incapacitate (în fct. de intens. efort)
Grad de invaliditate
Angina
pectorală
Fără deficienţăfimcţio11ală
- crizele apar numai la efort de intensitate foarte mare (eforturiexhaustive)
- cedează prompt la NTG sau repaus
- fără tulb. interaaccesuale clinice şi EKG
0-19%
- nu determină tulb. de adaptare la viaţa cotidiană şi profesională
Nu se încadrează în grad de invaliditate
Necesită monitorizare cu unnărirea evoluţiei afecţiunii.
Deficienţă fimcţionall1 uşoarl1
- crizele apar la eforturi mari
- cedează rapid la adm. de- nitrocompuşi şi la repaus
- fără tulburări interaccesuale clinice şi EKG
20-49%
Nu se încadrează in grad de invaliditate
nu conduce la împiedicarea
activitităti cotidiene si
• '
profesionale
În raport de solicitările prof.,
se poate cere schimbarea locului de muncă
Deficienţă foncţională medie
- crizele anginoase apar la eforturi mari şi medii
- cedează uşor la repaus şi la adm. de nitrocompu i
- tulb. interaccesuale minore
50-69%
- nu împiedică activităţi cotidiene
- conduce la împiedicarea activităţii profesionale
Se Încadrează în gr. III de inv. sau, dacă profesional permite, poate lucra pe acelaşi loc de muncă cu normă întreagă
Deficienţă funcţională accentuată
- crizele anginoase apar la eforturi de intensitate mică uneori şi în repaus
- cedează greula adm. de nitrocompuşi
- modificări importante EKG accesuale i interaccesuale,
modif. echo, eventual semne de IVS.
70-89% - eforturi mici
80-89% - repaus sau eforturi minime
- împietează activ. cotidiene ce presupun eforturi minime, fără să afecteze posibilitatea de autoservire
Se Încadrează în gr. II de inv. Se va aprecia oportunitatea efectuării de By-pass sau de repermeabilizare coronariană
Deficienţă funcţiona/li gravă
- crizele apar în repaus şi 90-100%
sunt obiectivate de modificări - este împiedicată posibi- Se încadreazli în gr. I de inv. EKG, echo, angiografie litatea de autoservire prin Bolnavii vor fi propuşi pentru coronariană care evidenţiază tulburări induse de IC, de efectuarea de By-pass sau multiple obstrucţii importante tulburări grave de ritm ş1 repermeabilizare
precum şi de semnele de conducere insuficienţă cardiacă
ANGINA INSTABILĂ (AI)
AI = o formă de cardiopatie ischemică cu manifestări clinice de angină pectorală, modificări EKG şi biologice care traduc şi obiectivează ischemia miocardică, dar fără semne biologice de necroză.
Deşi definiţia enunţată apropie mai mult AI de angina pectorală, totuşi datele morfologice şi fiziopatologice cunoscute până în prezent ca şi datele clinice, EKG şi de explorare neinvazivă pem1it individualizarea ca un sindrom coronarian independent, situat între AP clasică şi I.MA.
Al este o situaţie ci inică frecventă, impunând identificarea sa precisă şi internarea urgentă într-o unitate coronariană.
Dacă nu este rapid recunoscută şi tratată, evoluţia este nefavorabilă (spre IMA sau moarte subită).
AI se caracterizează prin manifestări clinice de AP, aspecte EKG şi biologice ce traduc o ischemie miocardică dar fără semne biologice şi EKG de necroză.
Tabloul clinic al AI este bine individualizat şi cuprinde câteva tipuri clinice pai1iculare
1. Angina "de novo" sau angina cu debut recent
- este angina de efort sau de repaus, apărntă de câteva zile sau săptămâni (maximum 30 zile) la o persoană fără istoric coronarian;
2. Angină agravată sau crescendo
- este AP cu accese dureroase mai numeroase sau mai intense sau cu durată mai prelungită, apărând la eforturi mai mici sau în condiţii psiho-emoţionale speciale.
- intensificarea simptomelor şi răspunsul mai tardiv sau inconstant la NTG la o persoană cu AP stabilă, marchează trecerea la AI.
3. Angina de repaus sau angina spontană
- apare la o persoană cu AP stabilă sau fără trecut coronarian;
- durerile de repaus sunt adesea nocturne, sunt mai prelungite sau mai intense şi nu au factor evident declanşant;
- pentrn a fi considerată drept AI, angina de repaus trebuie s."i fie repetată, în ultimele zile şi să reprezinte, la un vechi anginos, modificarea "pattem-ului" anginei.
4. Angina precoce post infarct
- este definită de reapariţia durerilor coronariene, după câteva zile sau săptămâni (sub 30 zile) de la un IMA, stabilizat d.p.d.v. clinic şi hemodinamic.
5. Angina variantă (angina Prinzmetal)
- este încadrată de multi autori în AI, având în vedere posibile evolutii către IMA si
moarte subită.
' , '
Individualizarea celor 4-5 tipuri de AI nu este totdeauna uşoară pentru că pot exista uneori suprapuneri: angina cu debut recent (de novo) poate fi rapid progresivă sau să se prezinte cu dureri de repaus; angina de repaus marchează frecvent agravarea unei AP stabile (de efort, dar poate fi şi o angină variantă).
De asemenea, mulţi pacienţi cu AP stabilă au variaţii importante în toleranţa la efort, în raport cu orarul zilei, temperatură, programul de masă.
Asemenea aspecte nu trebuie privite ca manifestare de AT. Cu toate aceste elemente, orice tip de angină recentă sau orice tip de angină care agravează frecvenţa acceselor, durata şi severitatea, trebuie apreciată ca AI.
De asemenea, în aprecierea hllburărilor funcţionale se vor lua în considerare prezenţa în antecedente a edemului pulmonar acut, frecvenţa, durata şi severitatea durerii anginoase, asocierea modificărilor EKG manifeste, apariţia undelor Q sat1 subdenivelări ST > 1 mm, prezenţa factorilor de risc: diabet, ateroscleroză, HTA.
Stabilirea deficienţei funcţionale şi a incapacităţii de muncă în AI nu poate fi făcută de la început, ci în raport de evoluţia bolii fie spre o AP cronică stabilă, fie spre un IM aplicându se cuantificările de la aceste afecţiuni.
INFARCTUL MIOCARDIC
Infarctul miocardic acut este reprezentat de necroza zonală a muschiului cardiac datorată ischemiei acute a teritoriului respectiv. În caz de supravieţuire a pisodului acut, necroza este înlocuită în următoarele câteva săptămâni de o cicatrice fibroasă.
Evaluarea prognosticului imediat şi la distanţă se face pe baza a numeroşi indicatori clinici şi paraclinici obţinuţi în faza acută sau în convalescenţă.
Cei mai cunoscuţi factori de risc pentru prognostic nefavorabil sunt
A. Indicatori de întindere a necrozei şi de disfuncţie de pompă.
1. Insuficienţa cardiacă congestivă (clinic, cateterism, radiologic).
2. Fracţia de ejecţie a VS sub 40%.
3. Infarct întins (enzimatic, EKG, ecografic).
4. Infarct situat anterior sau cu anevrism ventricular.
5. Incapacitatea de a efectua test de efort sau semne de disfuncţie de pompă în timpul efortului.
B. Indicatori privind starea patului coronarian
1. Reinfarctare.
2. Angor post infarct.
3. Ischemie la testul de efort.
4. Semne de ischemie la înregistrarea Holter.
C. Indicatori proaritmogeni
1. Fibrilaţie sau tahicardie ventriculară dincolo de primele 72 ore de la debut.
2. Extrasistolie ventriculară complexă şi/sau frecvenţă (Holter).
3. Prezenţa potenţialelor ventriculare tardive.
4. BAV tip Mobitz II sau gradul III.
5. Bloc de ramură recent instalat.
D. Prezenţa unor factori de risc ai aterosclerozei
1. Diabet zaharat.
2. HTA
3. Dislipidemie
4. Fumat
5. Vârsta> 70 ani.
Dintre aceste 4 categorii de indicatori prognostici, cele mai importante sunt primele
două
- masa miocardică rămasă în funcţie după infarct şi implicit funcţia de pompă a inimii
constituie indicatorul prognostic cel mai sintetic până în prezent. Ea este reprezentată de fracţia de ejecţie a VS (echografică, radioizotopică etc.);
- starea patului coronarian şi implicit, riscul unui nou eveniment ischemic major. Valoarea reală prognostică a acestor parametri este însă greu de cuantificat. Numărul şi severitatea stenozelor coronare se corelează în linii mari cu noi evenimente ischemice.
Bolnavii cu IM acut beneficiază atât în timpul spitalizării cât şi în primele 3 - luni de la infarct de ITM.
Pentru bolnavii cu sechelă de IM, deficienţa funcţională se stabileşte în raport de: starea reziduală a miocardului, de permeabilitatea coronarelor, de fondul etiopatogenic al in,farchllui, de localizarea şi extinderea zonei de necroză, de remodelarea ventriculară (modificări de formă, dimensiune şi grosime ale VS după constituirea. IM), de eficienţa tratamentului
coronaro - dilatator, de modificările funcţionale cardiace sistolice şi diastolice, de eventualele tulburări de ritm şi / sau conducere şi de toleranţa la efort.
Afecţiunea invalidantă
Deficienţa funcţională
Incapacitate (în funcţie de inten
sitatea efo1tului)
Grad de invaliditate
Infarct miocardic
- stadiul sechelelor
Deficienţă fimcţională oară
Menţionăm că în intervalul de 6 -12 luni de la IMA undele Q dispar la circa 30% din bolnavi, de asemenea IM transmurale pot evolua fără undă Q - de aceea prezenţa sau absenţa undei Q nu prezintă un element hotărâtor dacă există documente care atestă un IMA în antecedente
20-49%
Nu se încadrează în grad de inv.
Este indicată schimbarea
locului de muncă în cond. unei solicitări fizice sau psihice intense sau a condiţiilor de mediu nefavorabile
Deficienţti. funcţională medie
50-69%
Gr. lll de inv.
Se contraindică LM cu solicit. fizice sau psihice mari în condiţii de fiictori fizici nefa vorabili.
Bolnavii vor fi monitorizaţi, um1ărindu se cu atenţie evoluţia afecţiunii
Deficienţă funcţio11ală accentuată
bolnavi cu crize anginoase la eforturi mici sau medii, dispnee şi palpitaţii
- EKG de repaus arată pe lângă sechele de
IM, modif. de fază terminală, TR, tulb. de conducere i eventual HVS
70-79%
Gr. II de inv.
Deficienţă funcţională accentuată
autoîngrijire
80-89%
Gr. II inv.
Deficienţă fimcţională gravă
90-100%
Gr. I inv.
- bolnav cu sechelă IM, vindecat clinic, pacient asimptomatic;
- ex. EKG, echo şi Rx arată dim. normale ale cordului sau eventual un grad uşor de HVS;
- EKG arată semnele unei sechele IM iară alte modificări;
- bolnavul prezintă la ef. man dureri anginoase, dispnee, tulburări de ritm cardiac benigne (TS, ESV rare);
- EKG de repaus arată sechele de IM ş.i posibile modificări minore de ischemie miocardică;
- EKG de efort poate evidenţia, la solicitări energetice mari, subdenivelarea ST, TR sau conducere;
- ex. eco şi Rx pot evidenţia HVS
- IM sechelar cu cri'ze anginoase la ef. minimale, semne de IC, anevnsm ventricular sau IM recidivat;
- toleranţa la efort este foarte mică pem1iţând doar unele activit. cotidiene de
- anevrisme ventriculare post IM;
- IC ireductibilă;
- tulb. de ritm şi de conducere intramiocardice severe;
- edeme puim acute repetitive;
- bolnavii au mult limitată posibilitatea de autoservire
O menţiune aparte trebuie făcută pentru CI nedureroasă în care semnele subiective fiind absente sau atipice, diagnosticul clinic şi funcţional poate fi pus numai pe investigaţii paraclinice (EKG, ECO, test de efort).
În raport de felul şi intensitatea modificărilor, de gradul NYHA se va face o apreciere corespunzătoare a tulburărilor funcţionale şi a capacităţii de muncă.
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
- Este definită ca o creştere ca o creştere persistentă a TA sistolice şi diastolice peste valorile de 140/90 mmHg.
- Clasificarea HTA se face pe baza a două criterii majore
1. Criteriul etiologic: - HTA esenţială (primară) fără o cauză cunoscută
- HTA secundară - poate avea o varietate de cauze.
2. Criteriul cantitativ al valorii TA sistolice şi diastolice.
- Din acest punct de·vedere, cel de-al V-lea raport al JNC din anul 1993 propune o nouă clasificare a HTA a adultului bazată şi pe imapctul creşterii TA asupra organelor ţintă.
TAS (mmHg)
TAD (mmHg)
TA normală
130
85
TA"high normal"
130-139
85-89
HTA st. I (uşoară)
140-159
90-99
HTA st. II (moderată)
160-179
100-109
HTA st. III (severă)
180-209
110-119
HTA st. IV (f. severă)
210
210
Un subcomitet al IHS (Societatea Internaţională de Hipertensiune) a propus în anul 1993 o altă clasificare, bazată, de asemenea, pe nivelele TA, clasificare mult mai răspândită şi acceptată în Europa.
TAS (mmHg)
TAD(mmHg)
Normotensiune HTA uşoară Subgrup: de graniţă
HTA moderată şi severă HTA sistolică izolată Subgrup: de graniţă
140 şi
140-189 şi/ sau 140-160 s,i I sau
:2:180 si / sau
'
140 s,i
140-160 si
'
90
90-105
90-95
:2: I05
<90
<90
Al VI-lea raport al INC propune o altă clasificare a HTA
TAS (mmHg)
TAD (mmHg)
TA optimă
< 120
< 85
TA normală
< 130
< 85
TA nonnal înaltă
130-139
85-89
HTA st. I
140-159
90-99
HTA st. II
160-179
100-109
HTA st. III
2 180
2 110
În acelaşi raport este prezentată şi stratificarea bolnavilor hipertensivi în ceea ce priveşte riscul de a dezvolta o boală cardiovasculară
- grup de risc A: TA normal înaltă sau HTA în diferite stadii, fără boală cardiovasculară, fără afectarea organelor "ţintă";
- grup de risc B: hipetensivi ce au unul sau mai mulţi factori de risc pentru ateroscleroză, mai puţin DZ;
- grup de risc C: hipertensivi care cumulează ş1 alţi factori de risc, precum şi complicaţii ale HTA.
Factori de risc
1. Factori majori: fumat, dislipidemie, DZ, vârsta> 60, sex (B sau F postmenopauză), istoric familial de boală cardiovasculară (F < 65 ani, B< 55 ani).
2. Afectarea organelor "ţintă"
afectare cardiacă: HVS, AP sau antecedente IM, revascularizaţia miocardică anterioară, insuficienţă cardiacă;
AVC sau AIT; nefropatie;
boală vasculară periferică; retinopatie
Clasificările prezentate au o utilitate clinică certă şi sunt de real folos în aplicarea tratamentului hipotensor diferenţiat.
, ' ' '
În ceea ce prives'te aprecierea deficientelor functionale si a capacitătii de muncă, considerăm însă clasificarea OMS care oferă elemente obiective în aprecierea stadiului HTA,
pe lângă valorile tensionale propriu-zise, ca fiind mult mai utilă. Utilizarea acestei clasificări poate preveni erori determinate de lipsa sau nerespectarea tratamentului adecvat, supraadăugarea unor factori situaţionali etc.
Pentru practică se foloseşte frecvent o clasificare bazată pe valorile TAD
a) HTA uşoară-TAO= 90-140 mmHg.
b) HTA moderată-TAO= 105-114 mmHg
c) HTA severă-TAO=> 115 mmHg.
În oricare dintre clasificările amintite, HTA accelerată sau malignă este considerată ca o formă specială de HTA, sub aspect fizio-patologic, clinic şi evolutiv.
Evaluarea bolnavului hipertensiv presupune obiective multiple
1. Definirea caracteristicilor de bază ale HTA : valori ale TA, labilitatea valorilor tensionale, variaţii nictemerale etc.
2. Identificarea afectării organelor ţintă: creier, FO, inimă, rinichi.
3. Stabilirea existenţei unor factori de risc cardiovascular: hiperlipemie, diabet zaharat, obezitate, alte tulburări metabolice.
4. Caracterizarea pacientului sub raportul vârstei, sexului, bolilor coexistente etc.
5. Identificarea cauzelor (eventual curabile) de HTA secundară.
Metodele de evalua e iniţială cuprind
I. Evaluarea clinică: istoric, examen fizic, măsurarea corectă a TA.
II. Evaluarea de laborator
l. Explorare iniţială: examen de urină, hematocrit, creatinină şi / sau uree sanguină, kaliernie, glicemie, colesterol, trigliceride, acid uric, ex. FO, rx. toracic, electrocardiogramă, ecocardiograma.
2. Explorări speciale: urografie i.v., angiografie renală, cercetarea în urină a inetanefrinelor sau AVM sau catecolaminelor sau dozarea catecolaminelor plasmatice, cercetarea ARP, dozarea cortizolului în urina de 24 ore.
Complicaţiile HTA
I. Complicaţii vasculare: ateroscleroza, arteriopatia hipertensivă benignă şi malignă.
2. Complicaţii cardiace: cardiopatia hipertensivă (în sensul larg al afectării cardiace), hipertrofia ventric. stg. (HVS) şi consecinţele acesteia (în sensul restrâns al afectării cardiace).
3. Complicaţii renale: tulburări funcţionale sau organice ale circulaţiei renale ce pot conduce la apariţia insuficienţei renale cronice.
4. Complicaţii cerebrovasculare ce predispun bolnavul hipertensiv la multiple complicaţii neurologice: encefalopatia hipertensivă, hemoragii intracerebrale, infarcte cerebrale, atacuri ischemice tranzitorii (AIT), infarctele lacunare.
Stadializarea HTA esenţială (OMS- 1993)
- stadiul I: nu apare nici un semn obiectiv de afectare a organelor ţintă;
- stadiul II : prezenţa semnelor de HVS decelabile, ecocardiografic, EKG sau ex. radiologic; ex. FO de gradul I sau IT; eventual proteinurie minimă şi / sau uşoară creştere a concentraţiei plasmatice a creatininei;
- stadiul III: existenţa simptomelor şi semnelor fizice apămte ca urmare a complicaţiilor HTA; cord: IVS sau insuf. card. globală; FO de gradul III; creier: hemoragie intracerebrală, cerebeloasă sau în trunchiul cerebral, encefalopatie hipertensivă; rinichi: proteinurie, microhematurie, insuificienţă renală aflată în diferite stadii de evoluţie.
O fonnă specială de HTA, care poate apărea atât în evoluţia HTAE cât şi a HTA secundare, este HTA malignă sau cu evoluţie accelerată care are criterii mult mai sigure de definire
- TA diastolică - 130 mmHg, insuficienţă cardiacă, FO de gradul III sau IV, insuf renală progresivă, accidente vasculare cerebrale sau encefalopatie hipertensivă, rezistenţă relativă la tratament.
Afecţiunea invalidantă
Deficienţă funcţională
Incapacitate
funcţională
Grad de invaliditate
HTA esenţială
Fără deficienţă fu11cţio11ală
0-19%
Nu se încadrează în grad de invaliditate
DeficienţlJ, funcţionala uşoara
- HTA st.I
20--49%
Nu se încadrează în grad de inv. Se recomandă evitarea eforturilor
fizice şi psihice intense
Deficienţă funcţională medie
- HTA st II
50-69%
Gr. III de inv.
Deficienţc'i. funcţională accentuată
Gr. II de inv.
Gr. II de inv.
Deficienţtl. fimcţionala grava
- HTA cu evoluţie malignă cu complicaţii grave ce necesită
îngrijirea de către o altă persoană
90-100%
Gr. I de inv.
- cifre TA permanent ridicate
- fără modificări în explorările paraclinice
- acuze funcţionale evidente
- răspuns parţial la regim igieno- dietetic şi droguri
- HTA st. III.
- HTA st. III cu complicaţii grave viscerale
a) 70-79%
b) 80-89%
În HTA secundară, aprecierea capacităţii de muncă are în general în vedere aceleaşi criterii, dar prezintă o mare importanţă natura şi evoluţia bolii primare. În practică, se instituie tratamentul medical şi / sau chirurgical al bolii primare şi, în funcţie de evoluţia post terapeutică, se face arrecierea capacităţii de muncă.
CARDIOPATII CONGENITALE
Malformaţiile congenitale cardiace vasculare sunt afecţiuni cu mare variabilitate de formă şi complexitate, îmbrăcând aspecte clinice multiple.
Pentru aprecierea viciului anatomic, dar şi a tulburărilor funcţionale pe lângă un examen clinic competent, se impun efectuarea echocardiografiei (cu examen Doppler) a radiografiei cord-pulmon, a electrocardiogramei de repaus şi dacă e posibil la efort, monitorizări ECG Holter, oximetrie, eventual cateterism cardiac, angiografie sau tehnici nucleare.
Pe lângă stabilirea corectă a diagnosticului clinic şi funcţional al malformaţiei, aceste examinări permit şi aprecierea conduitei terapeutice, stabilirea indicaţiei de tratament chirurgical, de valvuloplastie sau angioplastie.
În aprecierea incapacităţii de muncă, decisivă ·este stabilirea tipului de malformaţie congenitală: cianogenă sau necianogenă.
Cardiopatiile congenitale produc tulburări morfo-funcţionale pnn următoarele mecamsme
-supraîncărcare hemodinamică (sistolică în stenoze şi diastolică în şunturi, insuficienţe valvulare sau alte cauze de creştere a fluxului cardiac într-un anumit compartiment cardiac); aceasta va duce la o hipertrofie adaptativă;
prin modificări ale masei miocardice (hipertrofii zonale, atrofii sau hipotrofii), cu modificarea rapoartelor anatomo-funcţionale fiziologice;
- prin tulburări de irigaţie coronară produse nemijlocit prin anomalii coronariene sau,
indirect, prin hipertrofie ventriculară excesivă, prin hipoxie etc.;
- prin posibile alterări ale sistemului specific de conducere.
Afecţiuni cianogene (trilogia, tetralogia sau pentalogia Fallot, transpoziţia de artere mari, atrezia tricuspidiană şi altele).
Aceste afecţiuni pun probleme diferite de diagnostic iar riscurile chirurgicale în corectarea malformaţiilor sunt ridicate.
În malformaţiile cardiace cianogene hipoxemia existentă încă în repaus se accentuează manifest la efort conducând la o scădere importantă a saturaţiei arteriale în oxigen şi prin aceasta la limitarea marcată a posibilităţilor de prestaţie fizică.
Prin urmare, deficienţa funcţională în aceste afecţiuni este accentuată şi conduce la incapacitate de 70-89% justificând încadrarea în gradul II de invaliditate.
În situaţia complicaţiilor în cardiopatiile congenitale cianogene, cu insuficienţă cardiacă
severă ireversibilă sau complicaţiilor cerebrale ireversibile deficienţa funcţională este gravă, incapacitatea este de 90-100%, posibilitatea de autoservire este pierdută iar bolnavii vor fi încadraţi în gradul I de invaliditate.
În situaţii particulare în care tulburările funcţionale dintr-o afecţiune congenitală cianogenă sunt de intensitate medie şi se accentuează doar în condiţiile unor solicitări energetice medii şi mari, incapacitatea este de 50-69% bolnavii putând fi încadraţi în gradul III de invaliditate. Aceşti bolnavi vor fi monitorizaţi, locurile de muncă vor fi cu solicitări energetice mici fără expunere la factori fizici de mediu nefavorabili.
Aceleaşi indicaţii se referă şi la bolnavii cu cardiopatii congenitale cianogene operate la care s-au obţinut rezultatele favorabile.
AFECT• IUNI CONGENITALE NECIANOGENE
Afecţiunea
Deficienţă funcţională
Incapa
citate
Grad de invaliditate
Deficienţă.funcţională 11./0ară DSA cu şunt stânga-dreapta nesemnificativ, cu cord compensat, fără semne de mărire a cordului drept.
1 +
Deficienţafimcţionala medie
DSA cu şunt stânga-dreapta moderat cu semne de supraîncărcare a inimii drepte cu tulb. funcţionale (dispnee la eforturi mari şi medii) sau DSA asociată cu prolaps de valvă mitrală.
14
Nu se încadrează în
gr. de lnv. Necesită
orientare profesională
spre activ. cu solicitări
energ. mici şi medii în
Defectul septal atrial (DSA) este cea mai
20--49%
cond. favorabile de
frecventă cardiopatie congenitală
mediu. Bolnavii vor fi
observată la adult, fiind expresia unei
permanent
comunicări persistente între atrii. Fonnele
monitorizaţi pentru
DSA sunt: sinus venos, ostium primum şi
urmărirea evoluţiei
ostium secundum (acesta reprezintă aproximativ 80% din DSA).
Diagnosticul DSA se pune pe suflu sistolic de ejecţie, moderat în focatul pulmonar, clivare largă şr fixă a zgomotului 11, aspect EKG de BRD minor, pe aspect radiologic de hipertrofie de cord drept şi circulaţie pulmonară
hiperkinetică, pe echocardiogramă care
------
50-69%
bolii.
- l
Gr. II de lnv.
Se recomandă locuri de muncă cu solicitări energetice mici, fără expunere la factori fizici nefavorabili de mediu.
vizualizează comunicarea interatrială.
Asocierea DSA cu stenoza mitrală
realizează sindromul Lutenbacher, în care
sunt amplificate semnele de şunt stânga-
dreapta.
Afecţiunea
Deficienţă funcţională
Incapa
citate
Grad de invaliditate
Deficienţ/1 fimcţio11all1 accentuată
DSA cu şunt stânga-dreapta semnificativ (raport flux pulmonar/flux sistemic peste 1,5/1) ş1 HTP; DSA cu
cardiomegalie importantă sau cu tulb. •de ritm persistente sau frecvent repetitive, cu
dispnee la eforturi minore.
70-89%
Gr. II de inv.
DSA operat
Aprecierea se va face la 6 luni de la intervenţie
Deficienţ/1 fimcţiona/11 uşoarlJ DSA mic operat cu restitutio ad integrum cu dispnee numai la eforturi mari
20-49%
Nu se încadrează în grad de inv.
Necesită măsuri protective la locul de muncă şi monitorizare din punct de vedere
medical.
DeficienţlJ jimcţionalll medie DSA operat cu dilatare mică a cordului, presiune pulmonară sub 21 mmHg, dispnee la eforturi mari şi medii.
S0-69%
Gr. III de inv. Bolnavii vor fi monitorizaţi şi pe parcursul evoluţiei se va unnări posibilitatea
depensionării.
DeficienţlJ fimcţiona/11 accentuată
DSA operat cu persistenţa
cardiomegaliei, a HTP, a tulb. de ritm.
70-89%
Gr. II de inv.
Defect septal interventricular (DSV) - Tulburările funcţionale în reprezintă deschiderea anormală a septului DVS sunt dependente de interventricular ceea ce permite mărimea comunicării şi starea
comunicarea directă între ventriculul stg. patului vascular pulmonar.
şi ventriculul dr. D efi_1_c-ie-,-1ţ_l1_fi_u_11_c_ţi_o_11_a_ll1-u-şo-a-,-.ă-1------;-N-u_e_st_e_c_a_z_u_l 1
DSV este printre cele mai frecvente DSV mic cu şunt stâng-drept Va fi făcută orientarea cardiopatii congenitale atât în forma modest, cu raport flux- profesională pe locuri izolată cât şi asociat în cadrul unor pulmonar/flm sistemic de muncă cu solicitări cardiopatii congenitale cianogene (QP/QS) sub l. 20--49% energetice mici şi complexe. Pacienţi asimptomatici, fără moderate în limitele Diagnosticul pe suflu holosistolic aspru, cardiomegalie, fără semne de confortului organic. mezocardiac ş1 pe semne radiologice, încărcare pulmonară prezintă Necesită monito- electrocardiografice şi echocardiografice dispnee la eforturi mari. rizarea afecţiunii.
de hipertrofie biventriculară şi încărcare pulmonară.
Afecţiunea
Deficienţă funcţională
Incapa citate
Grad de invaliditate
Deficicnţli. fimcţionall1 111cdie DSV moderat, pacienţi simptomatici, raport QP/QS de 1,5 - 2 prin şunt stâng drept semnificativ, prezintă infecţii pulmonare recidivante;:. În efort mare sau mediu, pacienţii prezintă dispnee. Examenele paraclinice (eco, EKG, Rx. cord pulmonar) arată cardiomegalie oară-
moderată s1 elemente de
hipertrofie b'iventriculară
50-69%
Gr. III de inv.
Bolnavii vor fi
monitorizaţi şi îndrumaţi spre inter venţie chirurgicală.
Locuri de muncă indicate cu solicitări mici, fără expunere la factori fizici nefavo rabili de mediu.
Dcficienţll funcţiona/li.
accentuatll
Bolnav cu DSV mare cu raport QP/QS mai mare de 2/1. Prezintă dispnee la eforturî mici sau chiar în repaus. Obiectiv HTP arterialii, cardiomegalie manifestă cu hipertrofie biventriculară, . semne de insuficienţă cardiacă NYHA
III sau IH/IV, aritmii ventriculare.
70--89%
Gr. II lnv.
Deficienţli. funcţiona/li. gravă DSV cu insuncienţli cardiacă sevei;ă ireductibilă sau aritmii ventriculare grave cu risc de moarte subită, conducând la pierderea capacităţii de
autoservire.
90-100%
Gr. I de lnv.
DSV operat
Aprecierea tulburărilor funcţionale se face la 6 luni de la interv nţie.
Pentru bolnavii cu HTP preoperator sau cu semne clinice de DSV rezidual se face cateterism cardiac.
Deficienţll funcţionalll uşoarll
DSV operat fără şunt rezidual
2 9%
Nu este cazul.
Dcficicnţli.funcţionalll medie
DSV operat cu şunt rezidual
moderat şi IITP modemtă.
50-69%
Gr. III de lnv.
Deficienţă fimciionalll accentuată
DSV operat cu şun, t mare, IITP persistentă, dispnee la
eforturi mici si repaus.
70--89%
Gr. ll de inv.
Persistenţa canal arterlal (PCA) reprezintă existenţa anormală a permeabilităţii canalului vascular fetal de comumcare dintre aortă şi artera pulmonară, după naştere PCA poate fi izolată sau în asociere cu alte anomalii.
Dg. -suflu sistolo-diastolic continuu în sp. I - II ic stg. Ex.: Rx. EKG şi echo pot arăta HVS, biventriculară cardiomegalie sau HTP. Cateleni,,nuJ cardiac este necesar
mai ales pentru indicatia ooeratorie.
PCA determină un şunt
stânga-dreapta a cărei mărime depinde de calibrul canalului şi de relaţiile dintre rezistenţa vasculară sistemică ş1 cea pulmonară.
Afecţiunea
Deficienţă funcţională
Incapa
citate
Grad de invaliditate
Flirli deficienţei Jimcţiona[(I PCA mic, cu şunt nesemnificativ hemodinamic, bolnavi asimptomatici.
0-19%
Nu se încadrează. Necesită monitorizare şi OP pentru activităţi cu solicitări energetice mici şi medii în limitele confortului
organic.
Deficienţ(I funcţionaM uşoar(I PCA mic/moderat cu şunt redus, fllră cardiomegalie, cu tulb. funcţionale (dispnee) la eforturi foarte mari.
20-49%
Nu se Încadrează. Necesită monitorizare şi OP pentru activităţi cu solicitări energetice mici şi 1nedii în limitele confortului organic.
Necesit.I\ tratament chirurgical.
Deficienţii funcţiona/li medie PCA moderat cu elemente de HVS sau hipertrofie biventri culară şi de încărcare pulmo nară (HTP). Dispnee la
eforturi mari şi medii
50-69%
Gr. illdeinv. Necesită corecţia chirurgicală după cateterism cardiac
Deficienţii funcţiona/li accentuati1
PCA cu HTP majoră cu suflu continuu tipic la care se asociază rulment de flux diastolic apical, cardio megalie, dispnee la efort mic şi chiar de repaus,
insuficienţă cardiacă
7 9%
Gr. II de inv.
Necesită cateterism pentru aprecierea posibilităţii tratamen tului chirurgical
Nu se Încadrează.
Deficienţii fimcţionalli uşoarl1 Se vor recomanda
Bolnavi asimptomatici cu ex. 20-49% locuri de muncă cu
PCA operat fizic cardiac Rgr, şi EKG solicitări mici şi medii,
Aprecierea se face după 6 luni prin ex. normale în condiţii de confort
fizic, Rgr, EKG, echo şi cateterism 1-------------+ + ;:::;o.rg.a_nic
cardiac Deficienţii fimcţionalli medic
Dacă persistă o HTP 50-69% Gr. ill deinv.
reziduală (prin cateterism Necesită monitorizare.
cardiac şi sunt simptomatici)
Coarctaţie aortică (CoA) Flfrli deficienţlz fimcţio11allz
(îngustare congenitală a unui segment Ao Bolnavi • asimptomatici.
cel mai adeseajuxtaductal- istm Ao). Tensiunea arterială nom1ală, Nu se încadrează.
Clinic: TA > la membre superioare. cu suflu sistolic moderat în sp. II Necesit'I monitorizare
presiune şi puls < la membrele pelvine, i.c. stg., fără semne de HVS şi 0-19% şi stabilirea oportu
suflu sistolic Ao, dezvoltarea circulaţiei circulaţie colaterală, test de nităţii intervenţiei
colaterale care să asigure aportul de sânge efort nonnal chirurgicale sub nivelul coarctaţiei. Dg. pe puls femural slab ş1
întârziat
Afecţiunea
Deficienţă funcţională
Incapa
citate
Grad de invaliditate
Deficienţc1 fimcţionalil 11şoari1 Bolnavi pauci simptomatici, eventual cefalee, ameţeli, pulsaţii craniene.
S.S. sp. II 1.c. stg. 1 spate tolerantă bună la efort. Elemente HVS (EKG, echo, radiologice)
20-49%
Nu se încadrează. Necesită monitorizare s,, stabilirea
oportunităţii inter
venţiei chirurgicale. Se recomandă locuri de muncă cu solicitări mici, medii, iară expunere la factori
nefavorabili de mediu
Deficienţ/1 fi111cţio11all1 medie Bolnavii prezintă simpto matologia unei HTA (cefalee, epistaxis, tinitus, scotoame, congestie cefalică), asociate senzaţiei de răceală în membrele pelvine, chiar claudicaţie intermitentă sau dureri abdominale. Obiectiv TA > la m. sup. i < la
femurală, circulaţia colaterală moderat dezvoltată. HVS dar cu funcţie ventriculară
normală.
50--69%
Gr. III de inv.
Vor fi îndrumaţi spre intervenţii chirurgicale sau angioplastie
Deficienţli fimcţională accentuată
Bolnavii prezintă HTA sistolică peste 200 mmHg. Circulaţia colaterală dezvoltată, cardiomegalie, insuf. cardiacă 1\TYHA III, III/IV, tulburări de ritm cu sincope, crize anginoase, accidente vasculare cerebrale. Pot avea alte cardiopatii
congenitale asociate
70--89%
Gr. II de inv.
Deficie11ţl1 fimcţională gravli Bolnavi cu insuficienţă cardiacă severă ireductibilă sau sechele după accidente vasculare cerebrale care fac
imposibilă autoservirea
90--100%
Gr. I de lnv.
Coarctaţia Ao operată sau după angioplastie percutană cu balon
Tulburările funcţionale vor fi apreciate în raport de: scăderea sau dispariţia gradientului la nivelul coarctaţiei; scăderea TA până la notmalizarea P.Sy: dispariţia fenomenelor
subiective, a tulburărilor de ritm, a crizelor anginoase
Deficie11ţl1 fimcţio11all1 1Lţoa1·l1 În situaţia realizării dezide- ratelor mai sus enunţate
18
20-49%
Nu se încadrează în grad de invaliditate
Afecţiunea
Deficienţă funcţională
Incapa
citate
Grad de invaliditate
Deficienţă fimcţio11all1 medie În situaţia menţinerii gradientului la nivelul coarctaţiei, cu valori TA crescute (dominant sistolice) la nivelul membrelor toracale, cu semne subiective de HTA, cu tulburări funcţionale la
eforturi mari şi medii
50-69%
Gr. III de inv.
Deficienţli fimcţionalli accentuata
Bolnavii la care intervenţia nu a dat rezultate sau au apărut complicaţii post operatorii (disecţie de aortă, anevrism Ao) au deficienţă funcţională accentuată prin intensitatea tulburărilor ş1 prognostic
nefavorabil
70-90%
Gr. II de inv.
Deficienţa funcţională uşoara Bolnavii asimptomatici sau pauci simptomatici numai la
20--49%
Nu se încadrează. Vor fi orientaţi spre activităţi cu solicitări energetice mici sau man în condiţii de confort organic.
Bolnavii vor fi
monitorizaţi ş1 dat fiind riscul morţii
Stenoza aortică congenitală (S.Ao) eforturi man (dispnee,
poate avea 3 localizări: ameţeli), cu absenţa HVS pe
valvulară (cca 85%) supra şi subvalvulară. ex. Rgr, EKG, echo, cu test subite, vor fi reevaluaţi Dg. pe semne subiective (dispnee, de toleranţă la effort normal. anual. În caz de oboseală, ameţeli, dureri anginoase, tulb. Echo Doppler arată gradient apariţie sau agravare a de ritm). Ao redus unor simptome, vor fi
Ob. - suflu sistolic de ejecţie în focarul îndrumaţi pentru
aortic, componentă Ao a sg. II diminuată. cateterism, eventuală
HVS evidenţiabilă Rgr, EKG şi echo. De intervenţie chirur-
menţionat că la Eco la bolnavii cu stenoză gicală
aortică congenitală excursia valvelor 1D-e-fi-ci-en-ţă-f-im-c-ţio-n-a-lă-m-e-di+e-----+-'' 1
poate fi normală chiar la stenoză Bolnavii cu S.Ao moderată semnificativă (gradient de presiune în jur de
40 mmhg la Eco Doppler) cu Gr. III de inv.
dispnee la efort mare ş1 50--69% În aceste cazuri, se mediu, cu ameţeli, cu HVS recomandă intervenţie
uşoară sau moderată la ex. chirurgicală Rgr, EKG, Echo, cu test de
efort normal sau uşor modificat
19
Afecţiunea
Deficienţă funcţională
Incapa citate
Grad de invaliditate
Deficienţă f1111cţio11ală accentuatll
Bolnavii cu St. Ao severă (gradient de presiune > 50 mmHg), cu crize de angină pectorală, cu sincope repetate,
cu tulburări de ritm s1 conducere în repaus sau l'a
efort, cu cardiomegalie sau cu insuficienţă cardiacă NYHA
III.
70-89%
Gr. II de invaliditate
Deficienţă jimcţională gravă Bolnavii cu St. Ao cu insuficienţă cardiacă ireduc- tibilă cu pierderea posibilităţii
de autoservire
90--100%
Gr. I de invaJiditate
Stenoză pulmonară valvulară - reprezintă cca 90% din cazurile de obstrucţie fixă la ieşirea din ventriculul drept.
Semne clinice - suflu sistolic de ejecţie para sternal stâng, uneori cu întărire telesistolică, componenţa pulmonară a sg. II redusă, semne Rgr., EKG şi Echo de HVD.
Durata SS este proporţională cu gradul SP iar maximul SS este cu atât mai tardiv cu cât stenoza pulmonară este mai strânsă.
Stenoza pulmonară duce la crearea unui gradient între VD şi art. pulmonară care exprimă şi gradul SP
La gradient > 80 mmHg apare HVD marcată şi fenomene de insuficienţă tricuspidă
Fără deficienţă funcţională Stenoza pulmonară valvulară minimă fără semne subiective şi fără repercursiuni hemo- dinamice
0--19%
Nu se încadrează. Necesită monitorizare. OP spre activităţi cu solicitări energetice mici s1 medii fără
expuner' e la factori
fizici nefavorabili de mediu
Deficienţă funcţională UfOară
Stenoză pulmonară valvulară
us,oară cu absen'ta HVD (EKG, Rgr şi echo) Doppler
arată gradient redus iar Rgr. o dilatare post-stenotică a arterei pulmonare.
Bolnavi asimptomatici cu
excepţia dispneei la eforturi man
20-49%
Idem.
Vor fi reevaluaţi la 1 - 2 ani pentru stabilirea indicaţiei chirurgicale
Deficienţăjimcţională medie Stenoza pulmonară moderată, cu tulburări funcţionale la eforturi mari şi medii.
Cateterismul cardiac şi Eco Doppler arată gradient transvalvular de 50 mrnHg sau > cu unele semne de
disfuncţie de VD
50--69%
Gr. III de inv.
Se indică valvulo plastie cu balona sau va lvulotornie
Deficienţă fimcţionall/ accentuată
Stenoză pulmonară valvulară severă cu HVD marcată cu insuficienţă cardiacă dreaptă, cu tulburări de ritm sincope, crize anginoase, dispnee de repaus şi la eforturi mici
20
71h 9%
Gr. II de inv.
► uşoară - grad. < 25 mmHg
► medie - grad. 25-49 mmHg
► moderată -grad. 50-79 mmHg
► severă - grad.> 80 mrnHg
Afecţiunea
Deficienţă funcţională
Incapa- citate
Grad de invaliditate
Deficienţ(l funcţională grav(l În insuficienţa cardiacă ireductibilă, sincope frecvent repetitive cu pierderea
autoservirii
90-100%
Gr. I de inv.
Stenoza valvulară operată - aprecierea se va face la 6 luni după intervenţie
Deficienţ(l fimcţiona/(l l!Şoarli Asimptomatici, funcţie ventriculară dreaptă nomrnlă
20--49%
Nu se încadrează.
Se contraindică efortu
rile fizice man Sl
ex.punere la factori d'e
mediu nefavorabili
DE;fi.cienţi'l jimcţiona li'l medie Persistă unele semne de disfuncţie de V.D. şi tulburări fimcţionale la efort mare i
mediu
50-69%
Gr. III de inv.
Sindrom Eisenrnenger - reprezintă orice
Deficienţl1 jimcţionaltJ.
comumcare largă între inima dreaptă şi stângă cu HTP arterială la nivele sistemice, pnn rezistenţe vasculare
pulmonare ridicate ca urmare a bolii
accentuată
Dispnee în repaus,
intensificată la eforturi minime, insuficienţă cardiacă
70-89%
Gr. II de inv.
obstructive a vaselor mici pulmonare, ce
:NYHA III sau IV, tulburări
se dezvoltă la bolnavi cu sunt stâng -
de ritm severe
dreapta mare. AIn măsura av' ansării bolii,
untul stâng-drept scade, putând chiar să
Deficienţii funcţioiială graw'1
Insuficienţă cardiacă :N-YHA
se mverseze.
Semne - cianoză, semne de insuficienţă
IV, ireductibilă, aritmii
ventriculare grave, cu
90-100%
Gr. I de inv.
cardiacă, tulburări de ritm ventricular, risc
pierderea capacităţii de
de moarte subită
autoservire
VALVULOPATII
În aprecierea diagnosticului funcţional într-o valvulopatie se va ţine seama de: sediul leziunilor;
existenţa unor leziuni multiple;
starea funcţională a inimii (conform clasificării NYHA) şi a sistemului vascular; existenţa factorilor ere indică un proces inflamator activ (reumatism articular acut,
endocardite, miocardite, pericardite); existenţa complicaţiilor;
- posibilitatea şi rezultatele tratamentului chirnrgical specific în valvulopatii.
VALVULOPATII MITRALE
Afecţiunea
Deficienţa funcţională
Incapa
citatea
Grad de invaliditate
Nu se încadrează.
Fără deficienţă funcţională
l.M. cu semne clinice minime (suflu sistolic I
0-19%
Se va aprecia corect
dg. de IM, putând fi
Insuficienţa mitrală sau II) tără tulburări funcţionale vorba de SS
(reumatismală sau pnn , fu_n_c ţ_io_n_a_le , prolaps de valvă Deficienţa funcţională uşoarei Nu se încadrează. mitrală). I.M. cu suflu sistolic gr. 11 sau HI, cu semne Necesită monito-
Se caracterizează prm minore de HVS, fără tulburări de ritm, fără 20-49% rizarea afecţiunii şi clic şi suflu sistolic. tulburări funcţionale în repaus şi la eforturi unele afecţiuni şi unele
Dg. de certitudine prin medii dar cu dispnee, palpitaţii la eforturi măsuri protec-tive la examen echocord. man locul de muncă
Infom1aţii utile (HVS şi 1-------------------1-------+ l
Deficienţăfimcţională medie
eventual HAS) prin l.M. cu suflu sistolic gr. lII cu semne de HVS
EKG şi radiografie cord. clinice, radiologice, echocardiografice şi 50-69% Gr. III de inv.
Se vor um1ări semne de EKG şi eventual elemente HAS, cu tulburări
evolutivitate a infecţiei funcţionale la eforturi medii şi mari, cu reumatice (ASLO, VSH, tulburări de ritm reversibile, rare sincope
fibrinogen). 1---------------- --1-------+ ;
Deficienţă fimcţională accentuată
În insuficienţa mitrală I.M. cu S.S. gr. III/IV, cu sincope frecvente 70-89% Gr. Il de inv. prm prolaps de valvă cu tulb. de ritm sau de conducere gravă, cu
mitrală importante sunt semne de insuficienţă cardiacă NYHA III.
tulburările de ritm t--D-efi-,-c-ie-n-ţa--fi-,-,i-,c-ţ-io_n_a la--- -a-l-,ă-------1-------+ ;
cardiac I.M. cu insuficienţă card. NYHA IV,
ireductibilă, cu tulburări funcţionale 90-100% Gr. I de inv. importante în repaus care limitează mult sau
duc la pierderea totală a cap. de autoservire
Fclră deficienţă funcţională Nu se încadrează.
S.M. largă cu semne m1mme clinice 0-19% Necesită orientare Stenoza mitrală radiologice, echografice, EKG, fără tulb. profesională spre Diagnosticul se pune pe funcţionale (dispnee) la efort activităţi compatibile
1--- -- - ---------1-------+ ;
suflu presistolic, Nu se încadrează.
uruitura diastolică, Deficienţă funcţională u-roarcl Necesită orientare
clacment mitral S.M. largă cu tulburări funcţionale numai la 20--49% profesională spre deschidere. eforturi mari activităţi fără eforturi
Semne caracteristice fizice mari în condiţii
radiologice, echo- favorabile de mediu
1-------------------,1------+ 1
cardiografice şi EKG. Deficienţă fimcţională mcdic
S.M. medie (orificiul mitralei 1-1,5), 50-59% Gr. III de inv.
tulburări functionale la eforturi mari si medii
determină defi'cienţă funcţională medie'
Deficienţei funcţională medie
S.M. medie (orificiul mitralei 1-1,5 cm), cu HTP moderată, exprimat.'\ radiologic, echografic, EKG şi tulburări funcţionale la eforturi medii
60-69°/4,
Gr. III de inv.
Activitatea se desfăşoară pe locuri de muncă cu solicitări energetice mici, fără expunere la factori
fizici nefavorabili de mediu
Afecţiunea
Deficienţa funcţională
Incapa- citatea
Grad de invaliditate
Deficienţă funcţională accentuată
S.M. strânsă (orificiul mitralei sub l cm), cu semne de HTP (radiologice, echografice şi EKG), cu tulburări de ritm, cu edem
pulmonar acut în antecedente
70-79%
Gr. II de inv.
Deficie11ţăfu11cţională accentuată
S.M. strânsă cu HTP manifestă i insuficienţă cardiacă dreaptă cu tulbură1i de ritm severe (FA, flutter atrial), cu EPA repetititv, cu H.
biatrială şi HVD
80-89%
Gr. II de inv.
Deficienţă funcţională gravă
Post op. restenozare, accidente embolice cu sechele neurologice importante, insuficienţă cardiacă severă, ireductibilă, care împiedică
posibilitatea de autoservire
90-100%
Gr. l de inv.
Deficienţă funcţională gravă
S.M. complicată cu insuficienţă cardiacă 0--,.'YHA IV) ireductibilă, cu EPA frecvent repetitiv, cu infarcte pulmonare sau cu accidente embolice ce conduc la tulburări motorii grave.
Posibilitatea subiecţilor de a se îngriji singuri este mult diminuată până la pierderea
capacităţii de autoservire
90-100%
Gr. I. de inv.
Boala mitrală
Asocierea S.M cu I.M. cu semnele însumate ale
celor două afecţiuni
Aprecierea se va face în raport de gravitatea
tulburărilor funcţionale, conform datelor enunţate la stenoza mitrală Sl insuficienţa
mitrală '
Afecţiuni tricuspidiene
Sunt mult mai rare, de obicei asociate leziunilor mitrale.
Aprecierea incapacităţii se va face conform
cu n01mele stablite în afecţiunile valvulare mitrale
AFECTIUNI AORTICE
'
Afecţiunea
Deficienţa funcţională
Incapa-
citatea
Grad de
invaliditate
Insuficienţa Ao StenozaAo Dubla leziune Ao
Semne clinice caracteristice (S.S. de ejecţie
Ao în stenoza Ao, suflu diastolic în insuficienţa Ao), puls săltăreţ în Ins. Ao, Pdy scăzută în ins. Ao. Se vor unnă1i HVS eventual HAS (prin Rg., EKG, echo care precizează şi felul şi sediul leziunii aortice). Stenoza Ao şi dubla leziune Ao afectează mai semnificativ şi mai precoce capacitatea de muncă decât insuficienţa Ao.
Fără dejicienţă funcţională Afecţiune de grad u or (mai ales insuficienţa aortică), tără tulburări funcţionale, cu semne clinice, m1111me
0-19%
Nu se încadrează. Necesită moro- torizarea afec- ţiunii cardiace
Afecţiunea
Deficienţa funcţională
lncapa-
citatea
Grad de
invaliditate
Deficienţă funcţională uşoară Afecţiunea aortică de grad uşor, cu semne clinice minore, cu tulburări funcţionale (dispnee, ameţeli, palpitaţii) numai la eforturi mari, cedând rapid la repaus
20-49%
Nu se încadrează. Necesită 1110111- torizarea afec
tiunii s1 unele măsuri ' protec-
tive la locul de muncă cu contraindicarea eforturilor
fizice mari
Deficienţă funcţională medie Afecţiunea Ao medie la care tulb. funcţionale (dispnee, crize anginoase tulb. de ritm) apar la
eforturi fizice de intensitate medie
50---
Gr. III de inv.
Deficienţă funcţională accentuată Afecţiune Ao severă în care tulb. funcţionale sunt intense (dispnee la efort dar şi de repaus, crize anginoase repetate, stări sincopale, tulb. de ritm sau conducere, insuf.
cardiacă NYHA lll sau III/IV.
70---89%
Gr. II de inv. În raport de intensitatea şi frecvenţa fenomenelor descrise
Deficienţă funcţională gravă Afecţiunea Ao cu insuficienţă cardiacă NYHA IV, cu tulburări funcţionale grave care împiedică
autoservirea
90-100%
Gr. I de inv.
Afecţiunile Ao, asociate cu afecţiunile mitrale, vor fi apreciate în raport de datele funcţionale
prezentate la capitolul afecţiunii Ao şi afecţiunii mitrale.
VALVULOPATII POST INTERVENŢII CHIRURGICALE
(comisurotomii, proteze valvulare)
Afecţiunea
Deficienţa funcţională
Incapa-
citatea
Grad de invaliditate
Valvulari operaţi pentru corectarea
viciului valvular
Deficienţll_fimcţională uţoară
Post operator, persistă dispnee la efo1turi mari, în absenţa altor fenomene patologice
20-49%
Nu se încadrează.
Necesită monitorizare atentă
pentru a suiprinde eventuale agravări sau complicaţii
Deficienţă fimcţională medie
Gr. III de inv.
Post operator, prezintă dispnee la eforturi
Se recomandă locuri de muncă cu
mari, tulburări de ritm trecătoare, tulburări
50-69%
solicitări energetice mici, fără
de conducere, dureri anginoase la efortw-i
expunere la factori fizici
man
nefavorabili
Afecţiunea
Deficienţa funcţională
Incapa-
citatea
Grad de invaliditate
Deficienţa fu11cţionala accentuata Postoperator, dispnee la eforturi medii; tulburări de ritm, de conducere, dureri anginoase. Sunt prezente semne de
restenozare, disfuncţii ale protezei
70-79%
Gr. li de inv.
Deficienţl1 funcţionala accentuata
Post operator, dispnee la eforturi medii, tulburări de ritm, de conducere, dureri anginoase. Sunt prezente semne de restenozare, disfuncţii ale protezei + procese endocarditice, restenozări, colmatări eventual fenomene bronho- embolice
80-89%
Gr. Il deinv.
TULBURĂRI DE RITM SI CONDUCERE CARDIACĂ
'
În aprecierea gradului de tulburare funcţională şi a incapacităţii pe care o determină, la pacienţii cu tulburări de ritm şi/sau conducere cardiacă, se vor lua în considerare
I. În ce măsură ele determină o simptomatologie percepută de bolnav.
Dintre simptomele cele mai evocatoare sunt semnele legate de o ischemie cerebrală tranzitorie care pot varia de la ameţeli, vertij, lipotimii, stări confuzionale până la sincope cu pierdere totală de conştiinţă, tranzitorii, cu imposibilitatea menţinerii tonusului postural.
Alte simptome sunt legate de o staare hemodinamică cardiacă anormală cu hipotensiune şi / sau semne de insuficienţă cardiacă, precum şi semne generale ca astenie pronunţată, intoleranţă marcată la efort fizic, variaţii sugestive ale frecvenţei cardiace.
2. Modificările electrocardiogramei de repaus, de efort sau prin înregistrare Holter.
3. Fondul patogenic şi posibilitatea asocierii unei cardiopatii sau altor boli care pot influenţa prognosticul.
Tulb. de ritm şi conducere cardiacă determinate de o cauză acută, tranzitorie (ischemică, inflamatorie, infecţioasă sau iatrogenă) sunt potenţial reversibile şi nu afectează capacitatea de muncă pe termen lung.
Tulburările de ritm şi conducere din cadrul unor afecţiuni endocrine, digestive, neuropsihice ş.a. beneficiază de tratamentul specific acestora şi de aprecierea deficienţelor funcţionale în raport de etiologie.
Tulburările de ritm şi conducere din C.1. cr., din H.T.A, valvulopatii, afecţiuni
congenitale ale cordului, din CPC, miocardiopatii ş.a., vor fi apreciate în funcţie de intensittea si gravitatea modificărilor morfofunctionale ale inimii si vaselor.
' 4. Între factorii adiţionali care 'pot influenţa stare'a funcţională a pacienţilor cu tulburări
cronice de ritm, sunt răspunsul la tratament ş1 prezenţa disfuncţiei ventriculare stângi (predictor al morţii subite).
Afecţiunea
Deficienţa funcţională
Incapacitatea
Grad de
invaliditate
Tulburări de ritm cardiac
Se vor lua în considerare
Aritmii sinusale
(tahicardii, bradicardii, aritmii sinusale)
In raport de datele consemnate mai sus, deficienţa poate fi uşoară sau medie,
atunci când se ating valori mari ale FC chiar în repaus, cu valori excesive la eforturi mici şi medii, ceea ce limitează capacitatea de efort, la valori scăzute ale FC din bradicardii importante cu limitarea posibilităţii de ef., prin lipsa sau creşterea insuficientă a FC în efort.
20- 49%
50- 69%
Nu se
încadrează.
Gr. III de inv. În raport de solicitările muncii profe
sionale
Aritmii extraslstollce
După originea lor, pot fi atriale, joncţionale (deci ESV) sau ventriculare care pot fi VS, VD, apicale, bazale, din hemiramul stg. anterior sau posterior, hissiene.
E. atrlale sunt bătăi premature în care unda P apare modificată, durata P-R este cel mai adesea modificată, iar QRS apare nemodificat (cu excepţia E.A cu conducere aberant.'l) E.A. sunt urmate de o pauză decalantă (cu o durată
< decât 2 intervale R-R ale ritmului de bază)
E. joncţionale - sunt bătăi premature determinate de stimuli provenind din joncţiunea A-V, care determină o activare
retrogr_a._dă a atriilor şi_ o acţionare pe căi
Aprecierea deficienţei funcţionale în aritmia extrasistolică va ţine seama atât de elementele descrise în preambul, precum şi de următorii factori
Pentru EV se vor lua în considerare
- etiologia aritmiei (pe prim plan se situează CI ischemică)
- simptomatologia produsă
- frecvenţa episoadelor aritmice
- existenţa disfuncţiei ventriculare stgi. şi/sau a tulb. hemodinamice
- răspunsul la tratament
- prezenţa complicaţiilor induse de aritmie
- tipul tulb. de ritm
- tulb. de irigaţie C()t'onariană produse sau intensificate de aritmie.
- originea E •
- precizarea mono sau pluri focalităţii E
- tipul morfologic (mono sau polimorf)
- frecvenţa E
- sistematizarea E
- existenţa E interpolate (plasate între 2 complexe normale)
- modificări ale undei T la complexul post extrasistolic, ceea ce demonstrează suferinţa miocardului.
- fondul patogenic
- existenţa altor tulb. de ritm şi/sau de conducere
- frecvenţa EV (se consideră cu risc pote11ţial, peste 11 EV/min (după unii 5/min. peste 50 ani) ca şi EV cuplate sau interpolate]
°N'
Afecţiunea
Deficienţa funcţională
Incapacitatea
Grad de invaliditate
fiziologice a ventriculilor. Unda P apare negativă anterior QRS în E.J. superioare sau ulterior QRS în cele inf sau abs. în E.J. medii. Complexul QRS apare nemodificat,
E.J. (nodale) sunt urmate de pauză decalantă.
E.V. la R ulterior E.V. este egală cu 2 intervale R-R normale).
Morfologia E.V. diferă după origine
Legat de severitatea şi riscul unor aritmii ventriculare severe, Lown şi Wolff au alcătuit următoarea clasificare
EV cu QRS larg, cele microvoltate sau tip QS arată un substrat patogen sever
Fl'lrll ckficienţll funcţionalll
E.S.V. sau EV gr. I (Lown) ce apar fl1ră legătură cu efortul, sunt foarte rare nu produc tulburări subiective, nu apar pe un fond patologic organic.
DeficienţlJ. fttncţionallJ. uşoarli,
ESV rare, izolate sau EV gr. II, la care nu se evidenţiază un fond patogenic cardiovascular, nu au relaţie cu efortul, nu au consecinţe hemodinamice, răspund prompt, favorabil la medicaţie antiaritmică.
DeficienţlJ. ftmcţionalll medie
În aritmii ESV repetitive frecvent sau EV gr. III (Lown) sau aritmii extrasistolice ce apar în cadrul unor afecţiuni cardiovasculare şi care produc unele consecinţe hemodinamice care împiedică efectuarea eforturilor mari şi medii şi care nu pot fi controlate satisfl1cător prin tratament antiaritmic.
Deficienţll funcţiona/li, accentuam
Aritmii EV ce nu pot fi controlate corespunzător prin trat,, apar pe un fond de boală organică cardiacă certă, aritmii EV cu fenomen RIT sau QT prelungit sau
O -19%
Nuse încadrează.
20 -49%
Nu se încadrează.
50 -69%
Gr. ill de inv. Pacienţii vor fi monitorizaţi, trataţi
corespunzător
afecţiunii.
Se vor
contraindica
eforturile fizice
mari şi medii
E. ventriculare (E.V.) sunt generate de centrii ectopici intraventriculari (una din ramurile fascicolului Hiss, hemiramuri stângi, reţea Purkinje sau chiar miocardul ventricular).
E.V. se caracterizează prin absenţa P (acoperită de QRS), complex QRS modificat sugestiv ca durată şi morfologie, tulburări de repolarizare tip secundar şi o pauză compensatorie post extrasistolică (R anterior
- E.V. stg. - aspect BRD
- E.V dr. - aspect BRS
- E.V. din hemiram stg. anterior aspect HSP
- E.V. din hemiram stg. posterior aspect HAS
- E.V. apicală - complex QRS negativ Dl, D2, D3, V5 şi V6.
- E.V. bazală - complex QRS pozitiv Dl, D2, D3, VS şi V6
- E.V. hissiană cu QRS asemănător ritmului de bază.
- sistematizarea EV (cele sistematizate, mai ales bigeminismul şi în special cele cu cuplaj variabil, punând probleme de prognostic)
- morfologia EV
- originea EV - un prognostic mai sever au EV apicale;
- E.V. cu interval QT alungit sau E.V. cu fenomen RIT (perioada de cuplaj este foarte scurtă, E.V. apărând pe panta ascendentă sau pe vârful undei T a complexului preextrasistolic) care pot fi precursoare ale unei aritmii ventriculare grave;
- relaţia cu efortul: E.V. ce apar sau se intensifică în efort arată o suferinţă miocardo-coronariană importantă.
- E.V. ce sunt urmate de modificări ST-T la complexul postextrasistolic au, de asemenea, semnificaţia unor suferinţe miocardice;
- E.V. ce apar în serii de 3 sau mai multe realizează un lambou de T.P.V.
N
-..J
Afecţiunea
Deficienţa funcţională
Incapacitatea
Grad de
invaliditate
cu lambouri de TPV, aritmii sistematizate mai ales cu cuplaj variabil sau cu
extrasistole frecvente, care induc tulburări hemodinamice manifeste accentuate în efort.
70-79%
de muncă cu
stres psihic major, turele de noapte
Gr.Ilde inv.
Tahicardia paroxistică poate fi considerată Aprecierea deficienţei funcţionale în TP trebuie să ia în considerare
ca succesiunea cµ frecvenţă ridicată a unor - tipul tulburării extrasistole, pe o perioadă variabilă. TP apare - fondul etiopatogenic
brusc şi dispare brusc şi se caracterizează - frecvenţa şi durata habituală a episoadelor aritmice printr-? activi:ate ectopică cu frecvenţa 160 -:- _ simptomatologia determinată
220/mm. cu ntm regulat sau uşor neregulat ş1 1. ..1 d
cu . marcată la . . - comp 1caţ11 e pro use
tendinţă rec1d1vă. .
T.P. pot fi supraventrfculare (atriale sau +---r_is_c_u_l_le_ta_ l --
joncţionale) care pot să apară atât din cauze
cardiace, cât şi extracardiace (dezechilibre Fll,rl1 deficienţl1 funcţiona/li,
neurovegetative, tulb. digestive, endocrine, TPSV unice sau ce apar la intervale foarte mari de timp, fiind produse în
intoxicaţie tabagică sau cu nicotină). anumite condiţii specifice (exces nicotinic de cofeină, stres etc.) nu alterează, în
În TPSV, în aproximativ 50% din cazuri, afara crizelor, posibilitatea de efort fizic, se remit prompt prin manevre vagale.
manevrele vagale sau tratamentul digitalic Deficienţl1 funcţiona/li, 11şoarll,
sau antiaritmic stopează criza. În TPSV cu episoade ce survin la mari intervale de timp, care răspund favorabil TP ventriculare apar întotdeauna pe un fond la .tratament, când sunt semne de afectare_ organică a cordului şi fondul de afectare cardiacă (CI, valvulopatii, patogenic al tulb. de ritm este neuro-vegetativ sau dismetabolic, când toleranţa
miocardiopatii, IITA, displazia aritmogenă a la ef. intercritică este bună.
ventriculului dr, stimulator cardiac).
Se caracterizează prin tahicardie 140 - Deficienţ'll funcţiona/li, medie
220/min. regulată sau cu mici diferenţe între 2 TPSV şi în special cele ventriculare cu crize la intervale relativ mici de timp şi intervale R-R, complexe QRS de tipul E.V., care necesită tratament antiaritmic susţinut şi continuu, la care toleranţa la efort tulb. de repolarizare de tip secundar, unde P este limitată de apariţia tulb. de ritm şi a tulb. funcţionale la eforturi de
cu morfologie normală, nu au relaţie cu QRS intensitate mare şi medie. sau sunt negative în caz de conducere
retrogradă.
+ 4
- 4
0-19%
Nu se încadrează.
20-49%
Nuse încadrează.
50-69%
Gr.illdelnv. Aceşti bolnavi necesită dispen
sarizare; se vor
efectua periodic EKG-uri de
control şi
- E.V. gr. I- izolate, unifocale sub 1/min.
- E.V. gr. II - izolate, unifocale peste 1/min.
- E.V. gr. III- polimorfe
- E.V. gr. IV - cuplate, în salve TPV în lambou
- E.V. gr. V - fenomen RIT
N
00
Afecţiunea
Deficienţa funcţională
Incapacitatea
Grad de
invaliditate
Pe lângă TPV "clasică" mai există tahicardia
ventriculară bidirecţională ce apare în
tratamentul
aritmic va fi adaptat situaţiei. La aceşti subiecţi se contraindică
,-munca cu solicitări mari şi medii, activ. la înălţime, cele cu risc crescut sau în condiţii de mediu fizic şi psihic nefavorabil.
Gr. II de inv.
Gr. II de lnv.
intoxicaţia digitalică sau leziuni cardiace
severe, în care sunt activate alternativ VS şi
VD.
Se recunoaşte tahicardie în jur de 150/m cu
ritm regulat în care complexe QRS de tip
BRS şi BRD alternează.
Torsada vârfurilor este o altă fonnă de TPV
ce apare în bradicardii pronunţate, în BAV III sau în mari alungiri de QT. Se caracterizează
prin modificarea progresivă a axei
complexelor QRS care se "torsionează" în
jurul liniei izoelectrice.
Deficienţii. funcţionalii. accentuatlJ.
La subiecţii cu TPSV şi în special TPV repetitive la interv. mici de timp, la TP din sindromul WPW însoţite de complexe QRS anormale, în T. ventriculară
70-89%
Tulburări de ritm din sindromul WPW pot fi supraventriculare (TPSV extrasistole SV, fibrilaţie atrială sau flutter atrial) sau
bidirecţională, torsada vârfului şi ritmul idio-ventricular accelerat, necontrolate
suficient prin trat. De asemenea, în TP însoţite de insuf. cardiacă, fenomene de ischemie cerebrală, sincope, tulb. de irigaţie miocardică şi hemodinamică.
ventriculare (extrasistole, TPV până la fibrilaţie ventriculară).
Prin substratul lor, de cele mai multe ori afecţiuni cardiace grave, tulburările de
70-89%
ritm ventricualar determină o deficienţă funcţională accentuată.
Tulburările de ritm ventricular (tahicardii
ventriculare persistente, flutter şi fibrilaţie
ventriculară cu oprire cardiacă şi resuscitare
eficientă}.
Fibrilaţia atrlală, flutter-ul atrlal sunt aritmii totale în care activitatea atrială este anarhică (FA), cu frecvenţa 400-600/min. sau
produsă prin stimuli patologici atriali cu ritm regulat şi frecv. crescută (flutter-ul atrial).
ln FA şi flutter, deficienţa funcţională se va aprecia în raport de substratul
etiopatogenic, de caracterul pennanent sau paroxistic (în acest caz se va lua în considerare frecvenţa şi durata episoadelor paroxistice) de alură ventriculară, de existenţa semnelor de insuficienţă cardio-circulatorie şi de toleranţa la efort
(în J)l'incieiu mult redusă).
20-49%
Nuse încadrează.
Iv
\Q
Afecţiunea
Deficienţa funcţională
Incapacitatea
Grad de invaliditate
Fondul etiopatogenic îl reprezintă valvulopatiile (în special stenoza mitrală), CI acută şi cronică, malformaţii cardiace, tumori mediastinale, cardiopatii, CPC, pericardita constrictivă.
Din alte cauze, menţionăm hipertiroidia, boli
infecţioase, intervenţii chirurgicale pe cord,
DeficienţlJ. ftmcţiona/lJ. 11şoarlJ.
În episod de FA paroxistic unic sau ce apare la intervale mari de timp, este declanşat de factori extracardiaci şi cedează prompt, spontan sau prin medicaţie specifică
Intercritic, capacitatea de efort fizic nu este alterată.
stimulator cardiac, intoxicaţii medicamentoas.e ş.a.
În aprox. 8 - 20% FA este aşa-zis "idiopatică" la aceşti subiecţi existând semne
de hiperexcitabilitate neurovegetativă, tulb.
DeficienţlJ. fttncţiona/lJ. medie
În FA paroxistică cu crize relativ frecvente de durată medie sau în FA cronică cu AV medie controlată medicamentos, t'hră semne de insuficienţă cardio circulatorie, cu toleranţă bună la eforturi cu solicitări energetice mici.
50-69%
Gr.illdelnv. Bolnavii vor fi monitorizaţi şi se va efectua periodic
EKG de control. Se
digestive, consum abuziv de tutun şi cafea. FA paroxistică coinună se caracterizează prin crize paroxistice diurne sau nocturne,
precedate de obicei de EA precoce, uneori
contraindicli activit11ţi cu solicitări energetice medii şi mari,
munca cu expunere
repetitive alteori cu conducere intraventriculară aberantă.
la factori fizici nefavorabili de
mediu, munca la
înlllţime, munca de
DeficienţlJ. ftmcţiona/4 accentuatlJ
Flutter-ul atrial şi FA determinate d afecţiuni cardiovasculare în care apar semne de insuficienţă cardiacă, de HVS, de insuficienţă coronariană.
70-89%
noapte.
Gr. Il delnv.
De asemenea, flutter-ul sau FA din cadrul sindromului WPW, ma ales când
controlul medicamentos se dovedeşte ineficient.
De asemenea, bolnavi cu FA, cu repetate conversii electrice în antecedente.
Deficienţ4 funcţiona/lJ. grav4
În situaţia tulburărilor produse prin accidente tromboembolice cu sechele
neurologice care_ î m_e_iedică autoservirea.
90-100%
Gr. I delnv.
,,
l.,.)
o
TULBURĂRI CRONICE DE CONDUCERE
-
Afecţiunea
Deficienţă funcţională
Incapacitate
Grad de
invaliditate
Blocuri atrioventriculare şi intraventriculare.
În general, blocajul conducerii poate fi funcţional (în perioadă refractară) sau organic prin leziuni în sistemul specific sau în miocard.
În raport de sediul blocajului, se disting blocuri sinoatriale (între nodul sinusal şi atriul drept); blocuri intraatriale, cu blocarea stimulului de la atriul drept la cel stâng; blocuri atrioventriculare, cu blocarea căilor de conducere de la nodul atrioventricular până la periferia ramurilor şi blocuri intraventriculare în care conducerea stimulului este blocată pe ramuri (BRS sau BRD) pe fascicule (HSA
sau HSP) sau pe reţeua Purkinje (bloc de arborizaţie).
Se va considera fondul etiopatogenic al tulb.,
caracterul pennanent sau tranzitoriu, existenţa simptomatologiei (în special legată de ischemia cerebrală, insuficienţa cardiacă), răspunsul la tratament şi posib. implantării unui stimulator. De asemenea, se vor lua în considerare şi alte modificări patologice EKG concomitente cu blocul.
De o mare însemnătate în evaluarea funcţională (la BAV gr. III) este prezenţa sindromului
Adams Stokes.
Etiopatogenia tulburărilor de conducere este reprezentată de CI,
leziuni valvulare, miocardiopatii cronice, tumori maligne cardiace, stări postoperatorii pe cord, afecţiuni inflamatorii ale inimii, blocuri
congenitale sau prin efectul unor droguri ca digitalice, betablocante,
Deficienţl1funcţionall1 uşoarl1
BAV gr. I sau gr. II Wenckebach de origine hipervagotonă, care dispare la efort.
Deficienţl1funcţionall1 medie
20 - 49%
50 - 69%
Nu se încadreaz!l
Necesită monitorizare periodică a EKG.
Gr. III de lnv.
antiaritmice.
În general, blocurile cronice evoluează în cadrul unor boli cronice şi
BAV gr. I (în raport de etiologie), BAV gr. II Wenckebach sau unele forme de BAV gr. II
Contraindicaţii ptr. activ. cu solicitări mari
au un caracter progresiv.
Mobitz sau BAV gr. III în care există o
şi medii, munca cu risc,
toleranţă la eforturi m1c1 satisflicătoare, simptomatologia clinică este redusă şi nu se
tura de noapte, expunere la fact. fizici de mediu
evidenţiază alte modificări patologice EKG în
nefavorabili
afara blocului A-V.
w
\;J
Afecţiunea
Deficienţă funcţională
Incapacitate
Grad de
invaliditate
Dintre formele mai frecvente, blocurile AV sunt realizate de deprimarea sau de blocarea stimulului pe parcursul său de la nodul sinusal până la joncţiunea reţelei Purkinje cu musculatura ventriculară.
Se disting
De menţionat faptul că BAV gr. I poate apărea şi la subiecţi normali (proba de efort este concludentă) şi BAV gr. II Wenckebach care apar la hipervagotoni. BAV gr. II Mobitz apare în circumstanţe
patologice ca şi BAV gr. III, dar uneori, fiind produse de afecţiuni cardiace acute, au un caracter tranzitoriu.
Deficienţ4 fimcţional4 accent11at4
BAV gr. III cu centru idioventricular jos situat şi AV foarte lentă, forme ce apar în contextul unor afecţiuni cardiace organice severe, forme însoţite de fenomen Adams Stokes; BAV gr. II Mobitz cu limitarea marcată a capacităţii de efort BAV gr. II alternând cu BAV gr. III, BAV gr. I sau II asociat cu blocuri de ramură, forme de BAV însoţite de tulb. coronariene manifeste sau BAV gr. II sau III responsabile de o bradicardie simptomatică.
70-89%
Gr. II de inv.
Se va aprecia posibilitatea implantării unui stimulator cardiac.
Blocurile intraventriculare se caracterizează prin deprimarea sau Aprecierea funcţională se va face în raport de stoparea conducerii stimulului sub bifurcaţia fasciculului Hiss. substratul etiopatogenic al afecţiunii, de felul Aceste tulburări pot avea un caracter permanent sau tranzitoriu, fiind acesteia, de gradul de complexitate al determinate de cauze funcţionale (cele tranzitorii) sau organice. tulburărilor d conducere, de simptomatologia După sediu, tulb. de conducere se clasifică în: bloc de ramură (drept pe care o determină, de riscul vital pe care-l sau stâng), bloc de fascicule (hemibloc stâng. antero-superior sau presupune şi de răspunsul la tratamentul postero-inferior), bloc de arborizaţie (blocuri distale). specific. De asemenea, se va lua în considerare După complexitate pot fi: şi pC>sibilitatea corectării prin implantare de
- monofasciculare: HSA şi HSP, BRD, BRS (din porţiunea comună 1-s_ti_·m_u_l_a_to_r_c_a_rd_i_ac_.
----1
a trunchiului) Dejicienţ4 funcţional4 uşoar4
20-49%
Nu se încadrează. Necesită monitorizarea afecţiunii
- BAV gr. I- alungirea PQ peste 0,21"
- BAV gr. II - tip perioade Wenckebach cu alungire progresivă a PQ până la o undă P ftră răspuns ventricular
- tip Mobitz (la 2,3 sau 4, unde P apare un complex QRS) 1
- BAV gr. III - forma cea mai severă de bloc A-V în care nici un stimul atrial nu ajunge la ventricul, existând deci o totală necorelare între undele P şi complexele QRS.
- bifasciculare - asocierea BRD cu HSA sauHSP sau BRS, produs BRD incomplet sau BRD congenital sau HSA prin însumarea HSA cu HSP ftră alte modificări morfofuncţionale ale inimii,
- trifasciculare - în asocierea blocurilor bifasciculare cu BAV gr. I cu menţinerea în limite fiziologice a capacităţii sau gr. II. de prestaţie fizică
N
Afecţiunea
Deficienţă funcţională I
Incapacitate
Grad de
invaliditate
Deficienţltfrmcţiona/11 medie I BRD major izolat sau asociat cu HAS, BRS asimptomatic, fără semne de altă suferinţă miocardo-coronariană, HSP la care bolnavii prezintă tulburări funcţionale la eforturi mari şi medii, dar au conservată capacitatea de prestaţie fizică pentru eforturi de mică intensitate
50 • 69%
Gr. III de lnv.
Bolnavii vor fi monitorizaţi, se va efectua periodic EKG de control. Se contraindică eforturi cu solicitări energetice medii şi mari, munca în condiţii nefavorabile de mediu
fizic
Deficienţl1fimcţionall1 accerrtuat/1 I
BRS major simptomatic, însoţit de tulburări coronariene, blocuri bi şi trifasciculare ce apar în cadrul unei cardiopatii cronice, la care tulburările funcţionale apar la eforturi de mică intensitate şi chiar în repaus
70 - 89%
Gr. II de lnv.
În cazul blocurilor bi şi trifasciculare însoţite de sincope se va urmări posibilitatea stimulării pe1manente prin
stimulator cardiac
Boala nodulul sinusal
Aprecierea tulburărilor funcţionale se va face în raport de disfuncţia sinusală cu bradicardie simptomatică sau de disfuncţia sinusală cu episoade tahibradicardice. De asemenea, se vor lua în considerare tulburările funcţionale (dispnee, astenie accentuată) produse, precum şi gradul de perturbare a capacităţii de prestaţie a efortului fizic. Se vor lua de asemenea în discuţie posib. implantării de stimulator cardiac, precum şi existenţa altor modificări
paţologice cardiovasculare
Deficienţii. funcţiona/11 uşoar/1 I BNS cu bradicardie nesimptomatică sau cu alternanţă de tahi/bradicardie bine tolerată.
Capacitatea de prestaţie fizică nu este alterată
20 - 49%
Nu se încadrează. Necesită monitorizare şi control EKG periodic
l,J
l,J
Afecţiunea
Deficienţă funcţională
I Incapacitate
Grad de
invaliditate
Deficienţii funcţiona/li medie
Boala nodului sinusal cu bradicardie sau sindrom bradi/tahicardic simptomatic, cu limitarea capacităţii de prestaţie fizică, cu menţinerea posibilităţii de efectuare a muncilor cu solicitare mică
I 50 - 69%
Gr. III de lnv. Contraindicaţie pentru eforturi mari şi medii, expunere la factori de risc sau de mediu fizic nefavorabil. Necesită
control medical l'_eriodic
Deficienţii funcţiona/li accentuatli
BNS simptomatică cu fenomene sincopale sau de insuficienţă cardio-circulatorie, forme asociate cu alte modificări patologice
cardiovasculare
I 70 - 89%
Gr. II de inv.
Se vor îndruma pentru implantare de stimula tor cardiac
Bolnavi purtători de stimulator cardiac (pacemaker)
Se vor lua în considerare următoarele elemente
- dispariţia, ameliorarea sau persistenţa simptomatologiei clinice care a motivat intervenţia (cu referire dominant la stările lipotimice sau sincopale);
- prezenţa unor anomalii de puls datorate fie epuizării sursei de energie sau malfuncţiei de stimulare şi decelare a eventualelor extrasistole;
- semne EKG ale eficacităţii stimulării, precum şi a situaţiei patologice care a necesitat pacingul;
- tipul de stimulator, cardiopatia pacientului purtător şi vechimea generatorului de puls implantat;
- eventuale comelicaţii
vJ
Afecţiunea
Deficienţă funcţională
Incapacitate
Grad de
invaliditate
Deficienţllfimcţionalll uşoarll I În cardio-stimulare eficientă, cu stare clinică funcţională bună, fliră alte alterări ale funcţiei inimii
30 - 49%
Nu se încadrează. Bolnavii pot lucra activităţi profesionale cu solicitări mici şi medii, în condiţii de confort organic, fllră risc de accidentare, fliră expunere la factori perturbatori ai
funcţionării stimula- torului cardiac. Pacienţii vor fi monitorizaţi şi controlate periodic funcţionarea stimula- torului şi starea clinică
funcţională
Deficienţll fimcţionalfl medie I Pacienţii prezintă unele tulburări funcţionale, apare dispnee la eforturi mari şi medii, există modificări patologice EKG în afara celor
induse de pacing
50 - 69%
Gr. III de lnv.
Aceleaşi recomandări ca mai sus
Deficienţllfimcţionalll accentttatll
Pacienţi cu afecţiuni cardiace "de bază" severe, la care implantarea stimulatorului a permis doar regularizarea ritmului cardiac, dar care, prin natura şi amploarea modificărilor morfo- funcţionale cardio-vasculare, au capacitate funcţională mult redusă, prezintă dispnee la
eforturi mici şi chiar în repaus şi au risc vital crescut
I 70 - 89%
Gr. II de lnv.
I.;.)
V,
Afecţiunea
Deficienţă funcţională
Incapacitate
Grad de
invaliditate
Bolnavi după By-pass coronarian sau angloplastie coronariană
(cu balon cu endo proteze, stenturi)
Aceste tehnici sunt indicate formelor severe de CI cr. care răspund
puţin la medicaţia uzuală, iar pe de altă parte sunt cunoscute
Aprecierea tulb. funcţionale se v face în raport
de
- evoluţia simptomatologiei subiective (crize anginoase) după intervenţie;
complicaţiile ce pot apărea după aplicarea lor (fenomene ischemice
majore, restenozări, tromboze etc.)
Cu toate acestea, ele sunt indicate din ce în ce mai mult, căci induc o mai bună performanţă cardiacă, reduc riscul accidentelor coronariene majore şi a mortalităţii, suprimă sau diminuează simptomatologia clinic! a bolnavului
- dimensiunile lumenului vascular distal şi modificările parietale globale;
- funcţia contractilă a miocardului;
- existenţa restenozărilor
DeficienţlJ, funcţiona/11, medie
Dacă s-a produs o ameliorare clinică evidentă, cu stare funcţională satisfăcătoare, cu atenuarea manifestărilor patologice EKG în absenţa complicaţiilor
50-69%
Gr. III de inv.
Se recomandă activităţi profesionale cu solicitări mici/medii în absenţa
factorilor nefavorabili de mediu. Bolnavii vor
fi monitorizaţi şi, în raport de evoluţia
ulterioară, se va face
încadrarea funcţională (în caz de deficienţă uşoară cu incapacitate 35-49%, vor fi depensionaţi în raport de
locul de muncă).
- existenţa semnelor fizice ale afecţiunii generatoare de CI cr. (ateroscleroze aortice, HTA, tulburări paroxistice de ritm, cardiomiopatie hipertrofică obstructivă);
- evoluţia aspectului EKG după intervenţie;
- gradul şi lungimea stenozei coronariene;
(.,J
O\
Afecţiunea
Deficienţă funcţională
I Incapacitate
Grad de invaliditate
Bolnavi după transplant de cord (după 6-12 luni) Aprecierea se va face în raport de funcţionalitatea noului organ şi fenomenul de rejet
Deficienţliftmcţionalli accent11atlJ,
În situaţia în care simptomatologia şi tulburările funcţionale accentuate persistă şi după aceste tehnici, sau dacă s-au produs restenozări sau infarct miocardic acut post intervenţie
I 70-89%
Gr. II de inv.
Cardiomiopatllle reprezintă afecţiunile primare ale miocardului ce se manifest'\ prin hipertrofie, dilataţie sau restricţie, asociate cu disfuncţie cardiacă.
Cardiomiopatii hipertrofice
Dg. HVS şi hipertrofia septală evidenţiabile EKG, echo şi Rgr. Acuze subiective variabile, nespecifice (angor, sincope, tulburări de ritm, insuficienţa VS).
Boala fiind cu transmisie genetică, importante sunt AHV.
CMH se caracterizează prin HVS sau/şi HVD obişnuit asimetrică, interesând în special SIV, în absenţa unei cauze cardiace sau sistemice.
Dacă HV se însoţeşte de obstrucţie sistolică ventriculară dinamică este o CMH obstructivă.
În această formă dg. se pune pe SS, modificarea caracteristică a pulsului carotidian şi mişcare anterioară a valvei mitrale (SAM) evidentă echografic
....
Sunt dependente de HVS, gradientul subaortic, disfuncţia ventriculară şi ischemia miocardică. Ceea ce domină ca tulburare funcţională este dispneea, consecinţa disfuncţiei diastolice cu creşterea presiunii telediastolice a VS. Alte tulburări sunt angina pectorală, presincopa sau
sincopa şi moartea subită
Deficienţii f1111cţionallJ, uşoarlJ,
CMH asimptomatice cu toleranţă la eforturi
mici şi medii. Hipertrofie uşoară (13-15 mm) a
vs.
20 -49%
Bolnavii vor fi monitorizaţi se va aprecia evoluţia, răspunsul la tratament şi, în raport de solicitările muncii prof.esionale, se va aprecia capacitatea de
muncă
Deficienţii funcţiona/lJ, medie
Bolnavii paucisimptomatici în repaus şi la eforturi mici, dar cu dispnee la efort mediu şi mare, crize anginoase rare, HVS până la 20 mm a VS.
,
50- 69%
--1.!
Gr. illdelnv.
Pot lucra numai pe locuri de muncă · cu solicitări energ. mici, în cond. de mediu favorabile. Bolnavii vor fi supravegheaţi atât ca
evol. a bolii cât şi ca '!Sl .2tare la muncă
t.,.)
- J
......
Afecţiunea
Deficienţă funcţională
Incapacitate
Grad de
invaliditate
Deficienţl1 frmcţionalll accent11atl1
Bolnavii simptomatici la efort mic şi repaus la care apare marcată HVS (peste 20 mm) cu obstrucţie evidentă a căii de ieşire a VS (echo) cu tulbir1lri de ritm grave, cu sincope sau presincope în antecedente (repetitive), cu AHC de moarte subită la mai puţin de 40 ani
70-89%
Gr. II de inv.
Se va aprecia oportunitatea interven ţiei chirurgicale, mai ale în MCO (miotomie, miectomie septal1l,
eventual protezare
mitrală, ablaţia transcaronară a hiper
trofiei se_etale)
Deficienţl1 funcţionall1 gr,111l1
CMH, în special CMO cu insuficienţ1l cardiac1l NYHA IV, ireveresibil, tulbur1lri grave de ritm
_şi sincope frecvente care împiedic1l autoservirea
90-100%
Gr. I de inv.
Cardiomiopatia dilatativă (CMD) - se caracterizează printr-un Date fiind fenomenele de insuficienţă cardiacă, ventricul dilatat (dimensiune internă telediastolică a VS 2,7 cm/m) şi ele sunt dominate de dispnee şi intoleranţă la disfuncţie sistolică (fracţie de ejecţie < 45% sau fracţie de scurtare efort prin DC scăzut, scăderea perfuziei şi 30%). alterării biochimice musculare. Prognosticul
CMD se prezintă sub fom1a unei insuficienţe cardiace progresive, este rezervat prin evoluţie progresivă a iniţial stânga dar frecvent globală, fără cauze aparente. insuficienţei cardiace.
Deşi cauza CMD este necunoscută, se acceptă rolul etiopatogenic al
infecţiei virale, al mecanismului imunologic şi al factorilor genetici ICMD în faza iniţială pot avea deficienţa
funcţiona/ll uşoar dacă au toleranţă bună la
efort
20-49%
În raport de solicitările profesionale, se va aprecia capacitatea de muncă.
Semnelor fizice obiective de insuficienţă cardiacă, li se adaugă Rgr., Deficienţl1ftmcţionall1 medie
EKG, echo, care arată cardiomegalie, circulaţie pulmonară încărcată, CMD cu dispnee la efort mare şi mediu, crize tulburări de ritm, mărirea cavităţilor cu diminuarea contractilităţii, anginoase rare, tulburări de ritm episodice eventual tromboze intra-cavitare
50-69%
Gr. illde inv.
Pot lucra numai activ.ităţi cu solicitări energetice m1c1, fără expunere la factori fizici
nefavorabili
- -
l,.)
00
'-O
Afecţiunea
Deficienţă funcţională
Incapacitate
Grad de invaliditate
Deftcienţli,f11ncţio11allt accentuatli
Bolnavii cu insuficienţă cardiacă NYHA III, III/IV cu tulburări severe de ritm şi/sau
conducere cu tromboze intracavitare
70-89%
Gr. II de inv.
Deficienţii, ftmcţionalli gravli,
CMD cu insuficienţă cardiacă severă, ireversibilă sau cu sechele grave după accidente
embolice care împiedică autoservirea
90-100%
Gr. I de inv.
Cardiopatia restrictivă este foarte rară la noi în ţară. Tabloul clinic este asemănător cu pericardita constrictivă
Evaluarea se va face în raport de dispnee, semne de stază periferică, creşterea mare a presiunii venoase
Pericardita croniclt se constituie prin persistenţa în timp a unei pericardite lichidiene sau printr-un proces inflamator cronic cu scleroză şi calcifiere care realizează o constricţie a inimii. Dg. se pune pe dispnee, creşterea în volum a abdomenului, şoc apexian fix, zgomote cardiace asurzite, clacment sau clic pericardic, TA scăzută, turgescenţa jugulară, hepatomegalie, ascită - EKG, tulb. ritm, microvoltaj, ischemie difuză.
Radiografia cordului cu pulsaţii reduse şi calcificări pericardice, jugulograma cu "a" şi "V'' ample şi "y" adânc la cateterism, presiune diastolică crescută. Echo-cord - aspect specific de
pericardită.
Constituirea unei pericardite cronice constrictive este adesea îndelungată putând să apară la un timp variabil de la pericardita acută (luni până la ani). După apariţia manifestărilor majore, evoluţia bolii este rapidă
Deftcie11ţli, fimcţi011alli medie
Starea după pericardita acut.'\ ca şi pericardita cronică constrictivă cu tulburări funcţionale (dispnee) la eforturi mari şi medii, fliră semne
de insuficienţă cardiacă hipodiastolică
50- 69%
Gr. III de inv.
Pericardica cronică constrictivă cu semne de insuficienţă cardiacă NYHA III sau IV cu tulburări de ritm sau conducere, cu dispnee de repaus sau la efort mic determină deficienţă
accentuatlt
70-89%
Gr. II de lnv.
vJ
o
Afecţiunea
Deficienţă funcţională
Incapacitate
Grad de
invaliditate
Deficienţll fu11cţio11alll gravll.
Pericardita cronică constrictivă cu insuficienţă cardiacă severă, ireversibilă.
90-100%
Gr. I de inv.
Cordul pulmonar cronic - este afecţiunea caracterizată prin HTP arterială cu afectarea consecutivă a VD ca Uimare a unor boli ce
Deficie11ţllftmcţio11alll uşoarll
Afecţiunea pulmonară cronică evoluând cu
20 - 49%
Nu se încadrează în gr. de inv. Necesită măsuri
tulbură primitiv funcţia şi/sau structura plămânului (în lipsa unei
remisiuni frecvente, cu tulburări ventilatorii
de protecţie la locul de
afecţiuni a inimii stg. sau a unei boli congenitale).
uşoare, care produce o uşoară încărcare a
muncă (lipsa expunerii
CPC poate fi consecinţa unor afecţiuni ale parenchimului pulmonar
cordului dr. Bolnavul nu prezintă dispnee decât
la iritanţi bronho-
sau ale cutiei toracice (CPC parenchimatos) sau apare prin afectarea
la efo1turi mari sau la expunere la iritanţi
pulmonari, la temp.
primară a vaselor pulmonare (CPC vascular), situaţie în care HTP
bronho-pulmonari. Testul de efort arată
excesive). Bolnavul va
arterială este manifestă. În CPC parenchimatos la semnele bolii de
capacitatea de efort în limite fiziologice
fi monitoriza,
bază se adaugă semnele de încărcare a cordului dr. (sg. II accentuat
efectuându-se probe
în focarul pulmonar ex. Rx. cu dilatarea art. pulmonare şi mărirea
vent., oximetrie, EKG şi
inimii dr.).
Rgr. pulmonară
EKG apare HAD, deviaţie axială QRS la dr., aspect de rS în precordiale V 1- V 6 uneori T negativ V 1 - V 3. Aspect EKG de HYD apare rar în CPC parenchimatos. Ex. echo aduce informaţii privitoare. la dimensiunea Ad, VD şi circulaţiei puim. În CPC
vascular, ex. Rx arată inima dr. mărită, dilatarea art. pulmonare şi
Deficienţll f1mcţio11alll medie
Bolnavii cu dispnee la eforturi mari şi medii, cu deficienţă ventilatorie medie, cu semne de HAD şi mai ales HVD radiologice, EKG şi Echo
50 - 69%
Gr. III de lnv.
Pentru locul de muncă se vor respecta recomandările mai sus amintite
circulaţia periferică seve:ă.
EKG apar semne manifeste de HYD. Echo cord va exclude o stenoză mitrală sau un sindrom Eisenmenger şi va arăta dimensiunile VD, AD şi AP. O scintigramă pulmonară poate evidenţia tromboze pulmonare iar un cateterism permite măsurarea presiunilor.
Deficienţllf1mcţio11alll acce11tuatll
Bolnavii cu disfuncţie ventilatorie accentuată, cu hipoxemie şi hipercapnie medie, cu semne de încărcare pulmonară şi HAD, HYD (Rgr., EKG şi echo)
70 - 79%
Gr. II de inv.
.ţ,.
Afecţiunea
Deficienţă funcţională
Incapacitate
Grad de invaliditate
--··----
Deficieuţli J;mcţio11alli accentuată
Bolnavii cu afecţiune pulmonară, cu disfuncţie ventilatorie accentuată sau severă, cu semne de insuficienţă cardiacă dr. (hepatomegalie, ed me maleolare, turgescenţă jugulară), cu presiunea venoasă crescută, cu semne manifeste de HVD sau CPC pe EKG, cu hipoxemie şi hipcrcapnie evidentă. CPC prin tromboembolism pulmonar (embolii mici şi repetate), cu semne de CPC
vascular manifest.
80 -89%
Gr. II de inv.
Deficieuţ(I J;mcţioualli gru11lJ
Bolnavii cu dispnee la eforturi minime sau cu ortopnee, cu semne de insuficienţă cardiacă dr. manifestă, ireversibilă, care conduc la pierderea capacităţii de autoservire
90 -100%
Gr. I de lnv.
.l,:;.
BOLILE ARTERELOR PERIFERICE
Bolile arterelor periferice reprezintă o importantă patologie cardiovasculară datorită incidenţei ridicate şi problemelor complexe de diagnostic şi terapie pe care le ridică.
Etiologie
► ateroscleroza sistemică in 90% dintre cazuri;
► arteriopatii neaterosclerotice rare (trombangeită obliterantă, arterită temporală, alte mieri te).
Atieriopatia obliterantă a membrelor inferioare = afecţiunea arterială obstructivă care detem1ină reducerea progresivă a lumenului vascular şi a fluxului sanguin spre membre.
- Diagnosticul pozitiv se bazează pe: descrierea simptomelor, claudicaţie intermitentă, durere de repaus şi evidenţierea lipsei pulsaţiilor arteriale în teritoriile afectate, la care se asociază prezenţa semnelor obiective de ischemie tisulară. Dg. trebuie completat cu aprecierea stadiului arteriopatiei, a topografiei, leziunii stenozante şi a precizării reversibilităţii leziunilor tisulare.
Clasificarea Leriche - Fontaine
- stadiul I - absenţa oricărni simptom de ischemie, singurnl semn de boală este obstrucţia vasculară diagnosticată clinic sau prin metode de explorare;
stadiul II - ischemie de efort cu claudicaţie intem1itentă; stadiul II a. - claudicaţie la peste 200 m de mers
stadiul II b. - claudicaţie la mai puţin de 200 m de mers stadiul III - ischemie de repaus, dureri în decubit
stadiul IV - ischemie de repaus: dureri în decubit şi tulburări trofice cutanate cu ulceraţii, necroză, gangrenă la vârful degetelor sau picior.
- Explorări paraclinice: oscilometrie, examen Doppler, echografia intravasculară, tomodensimetria - este limitată la explorarea aortei în dg. anevrismelor şi disecţiei aortice, RMN, angiografia cu substanţă de contrast, determinarea presiunii parţiale a oxigenului în ţesuturi, prin transductor transcutanat (N: 70 ± 10rnm.Hg).
- Explorarea paraclinică trebuie completată cu investigarea factorilor de risc metabolici pentrn ateroscleroză: OZ, dislipidemii şi cu celelalte explorări paraclinice (EKG, echografie, examen Doppler pe carotide, explorarea funcţiei renale) pentrn identificarea altor determinări aterosclerotice: coronariene, cerebrale, mezenterice.
Afecţiunea
invalidantă
Deficienţa funcţională
Incapacitate
Grad de im·aliditnte
ARTERIOPATII PERIFERICE
Fără deficienţă funcţională
- arteriopatii de st. I
0-19%
Nu se încadrează în gr. de inv.
Necesită monitorizare Cil lUTilăli rea evoluţiei afecţiunii
))eficienţă fi.mcţională uşoara
- artc1iopatii st. II a.
20-49%
Nu se încadrează în gr. de inv
Necesită schimbarea locului de numcă (dac_'\ este cazul) şi um1/irirea continuă a evoluţiei bolii
Deficienţă f1mcţională me
- artcri apatii st l1 b.
asociate ŞI cu alte localizări atcrosderoticc
50- 69%
Gr. III de inv.
Monitorizarea continuă, în funcţie de locul de muncă. poate lucra şi cu nonnă întreagă
])clic:icnţ,'I. fi.mcţioml::i accentuată
- m-tcriopatii st. III şi IV
7!l-79'%
80- 89% pt.
st. IV
Gr. IT de inv.
Se va aprecia opo11unitatca intervenţiei chirurgicale
Deficienţă funcţionali! gravă
- m-te1iopatii cu
·imputaţii cc duc la tulb.
funcţionale grave ŞI necesită îngrijire pc1manenlă
90 -100°/4,
Gr. I de inv.
INSUFICIENŢA VENOASĂ CRONICĂ
- Bolile venelor reprezintă un capitol important de patologie cardiovasculară, pnn incidenţa lor deosebită şi prin problemele de terapie şi profilaxie pe care le ridică.
- Cauzele afectării venelor - intraluminale, parietale, externe - pot modifica anatomic sau funcţional peretele venos, inclusiv valvulele, diminuă eficienţa forţei de propulsie sau cresc în mod critic coagulabilitatea sanguină.
- Consecinţele fiziopatologice şi clinice ale perturbării circulaţiei venoase pot fi uşoare şi nesemnificative sau extrem de grave, în raport cu gradul, localizarea şi durata modificărilor. Tromboza venoasă profundă (TVP) denumită şi flebotromboză acută sau uneori tromboflebită profundă este o afecţiune datorată producerii unui trombus, de obieci puţin
aderent într-o venă profundă.
Stabilirea unui diagnostic precoce al TVP este deosebit de importantă, deoarece extensia trombozei este cel mai adesea rapidă, boala este potenţial letală (prin embolie pulmonară) sau invalidantă (prin sindrom post-trornbotic).
Tabloul clinic
Durerea: este medie sau usoară în relatie cu gradul edemului. Edemul: poate constitui un' ica manifest' are a unei TVP.
Cordonul venos trombozat: poate fi palpat în zonele accesibile şi este uşor sensibil. Dilatarea reţelei venoase superficiale de deviaţie.
Modificările tegumentelor: netede, lucioase şi subţiate şi cu t0 locală uşor crescută. Manifestări generale: febră moderată, tahicardie, nelinişte sau anxietate.
Manifestări de vecinătate şi la distanţă: hidartroză şi adenopatii regionale.
Mijloace de explorare paraclinică
Venografia (flebografia) ascendentă convenţională. Venografia prin prelucrare electronică (digitală) a imaginii. Venografia radioizotopică.
Rezonanţă magnetică nucleară. Tomografia computerizată.
Pletismografia prin impedanţă.
Ex. echografic bidimensional cu compresie. Ex. echografic Doppler-color.
Ex. bidimensional dublu.
- Scintigramă.
- Detenninarea radioimunologică a fibrinopeptidei A.
Diagnostic
- Diagnosticul de TVP se face pe baze clinice: existenţa factotilor de risc pentrn TVP constituie un element important, atunci când datele clinice sunt incomplete.
- Suspiciunea clinică de TVP trebuie confirmată sau infirmată prin mijloacele paraclin"ice.
Tromboflebitele superficiale (TFS)
, . ' .
- Sunt afecţiuni inflamatorii, de regulă circumscrise i abacteriene ale pereţilor venelor subcutanate, însotite de formarea de trombusi aderenti.
Cauza: varicele, leziunile intimale, provocate de administrarea intravenoasă de substanţe iritante, un proces inflamator propagat de la strncturile din vecinătate, unele boli cu tropism vascular, ocazional - fără nici o cauză decelabilă.
Tabloul clinic
vena afectată apare sub forma unui cordon fem1, dureros la presiune sau spontan
- fenomenele inflamatorii dispar spontan în câteva zile sau săptămâni.
SINDROMUL POST TROMBOTIC (SPT)
► reune te manifestările clinice ale hipertensiunii venoase cronice din sistemul venos profund, unnare a unei tromboze venoase profunde (TVP) vindecată cu sechele.
Tabloul clinic
► edem
► ectazia venelor subcutanate
► modificări cutanate trofice
► ulcerul de gambă
Diagnostic
► Diagnosticul pozitiv se bazează pe prezenţa edemului cronic caracteristic circulaţiei vicariante subcutanate s,i a eventualelor modificări cutanate la bolnavi cu antecedente de TVP sau condiţii favorizante pentru aceasta, pe demonstrarea clinică sau prin investigaţiile paraclinice ale unei obstrncţii venoase.
Afecţiunea invaliclantă
Deficienţa funcţională
Incapacitatea funcţională
Grad de invaliditate
FliriJ de.ficienţiJ fimcţionaliJ
0-19%
Nu se încadrează în grad de invaliditate. Schimbarea locului de muncă nefavorabil prin temperaturi ridicate ŞI
ortostatism.
DeficienţiJ .fimcţionvlil uşoari!
20-39%
Nu se încadrează în grad de invaliditate.
Schimbarea locului de
muncă.
Deficienţii fimc(iona/<'1 medie
40-59%
Gr. HI de inv.
Dejicienţti fimcfionalti accentuaftl
60-79%
Gr. II de inv.
► varice simple
► pachete varicoase
► dilataţii arcifonne cu hipertensiune venoasă ortostatică
► varice gigante cu edem
► tulburări trofice
► impotenţă funcţională
► tromboflebite profunde repetate
AFECTIUNILE RESPIRATORII
'
CRITERII DE EVALUARE A INCAPACITĂŢII ŞI A GRADULUI DE INVALIDITATE îN AFECŢIUNILE RESPIRATORII
pe
efort)
Stabilirea incapacităţii şi a gradului de invaliditate în afecţiunile respiratorii se bazează
I. Elemente clinice
- forma clinică
- stadiul evolutiv
- prezenţa complicaţiilor
- răspunsul la tratament
H. Elemente funcţionale
1. evaluarea ventilaţiei pulmonare prin metoda pneumotahografică sau spirografică
2. evaluarea globală a schimburilor gazoase (gazanaliza sângelui arterial în repaus şi
3. aprecierea adaptării la efort a sinergiei cordeo-respiratorii prin teste de efort specifice
4. efectuarea de teste suplimentare de explorare funcţională pulmonară (determinarea
VR şi CRF, teste de mecanică pulmonară, tesre de transfer gazos prin membrana alveolo capilară, pletismografie cu determinarea rezistenţei la flux în căile aerifere - Raw, etc.)
III. Examenul radiologic pulmonar
• este obligatoriu în toate afecţiunile respiratorii'
• este util pentru
- diagnosticul pozitiv şi diferenţial
- urmărirea evoluţiei bolii
- evidenţierea complicaţiilor
I. Elemente clinice BPOC • vechimea bolii
• durata şi frecvenţa recurenţelor
• intensitatea dispneeii
• expectoraţia (aspectul cantitativ şi calitativ al sputei)
• răspunsul la tratament (nivelul consumului de medicamente)
ASTMUL BRONŞIC • frecvenţa crizelor
•prezenţa/ absenţa simptomelor nocturne
• prezenţa / absenţa simptomelor intercritic
• necesitatea corticoterapiei orale,
• prezenţa consecinţelor corticoterapiei îndelungate
P1D (PNEUMOPATl1 INTERSTIŢIALE FIBROZANTE DIFUZE)
• .·intensitatea dispneei
• toleranţa la efort
SUPURAŢIILE BRONŞICE (bronşite cronice purulente, bronşiectazii, abscesul pulmonar cronic, pioscleroza)
• frecvenţa şi durata acutizărilor
• expectoraţia (calitativ, cantitativ)
TUBERCULOZA PULMONARĂ
• activitatea bolii (activă, recent stabilizată, stabilizată)
• complianţa bolnavului la tratament, prezeenţa chimiorezistenţei
• vindecare - completă, tardivă, cu sau rară sechele morfofuncţionale
II. Elemente functionale
1. Evaluarea venti'laţiei pulmonare prin metoda prin metoda pneumotahografică sau spirografică
1a. tipul disfuncţiei ventilatorii
I b. severitatea disfuncţiei ventilatorii pe baza reducerii ventilaţei maxime (Vmu) sau a VEMS faţă de valoarea prezisă.
Tabel nr. 1 - Tipul disfuncţiei ventilatorii
- - - , - -
! Volume si capacităti
i ' '
DVR.
I DVO DVM
I
I SODD
I
CV
,!.
I
N
N
I
l
VR
N sau,!.
N sau t
J.., N sau ţ
N
CRF
Nsau J,
Nsau t
J.., N sau t
N
CPT
,!.
N sau t
J.., N, t
-
N
I pulmonare i
I
I
i
i
!
i'
DEBITE VENTILATORU DVR
DYO
i
I
l I
i '
;
;
DVM SODD 1
i
VEMS
-+----------t------,"!. ·- -----J-, --ţi---- --J-,------- - -
/ VEMS/CV xI00 N sau t I t l J.. N
!--------+-----------------------+-------- -- !--- - --
\ FEF25_15 N sau t t t t 1
'
50
' MEF N sau J, ,1,, ţ ,!. !i
iMEF5c,ICV Nsau t ' J, I -J, ! t •
- - -------- -- -- -- - --- - - ---------+---------- -------------------+'-------- L _
J:' m_a_x_· -i '. ± i - -------_! '
DVR = disfuncţie ventilatorie restrictivă DVO = disfuncţie ventilatorie obstructivă DVM = disfuncţie ventilatorie mixtă
SODD = sindrom obstmctiv distal discret
Tabel nr. 2 - Severitatea disfuncţiei ventilatorii
(şi capacitatea maximă de prestaţie Cpmax corespunzătoare)
DISFUNCŢIE
Vmax (VEMS)¾ din valoarea prezisă
cpmax
FĂRĂ
VEMSpr.-zis ± 0,84 (bărbaţi) VEMSprais ± 0,62 (femei)
z 100 w la bărbaţi
2: 80 w la femei
UŞOARĂ
< (VEMS-0.84) z 60%
< (VEMS - 0.62) z 60%
100-80 w
80 - 60 w la femei
MEDIE
59-40%
80 - 50 w la bărbaţi
60 - 50 w la femei
ACCENTUATĂ(SEVERĂ)
<40%
Test de efort contraindicat
Notă
I. Ventilaţia maximă indirectă nu este un parametrn obligatoriu pentru stabilirea severităţii disfuncţiei ventilatorii. Raportarea procentuală a VEMSacn,al la valoarea prezisă (teoretică) fumizează aceeaşi infonnaţie
Vmax.ind.actual O/ _ VEMSactualx30 O/ _ VEMSactual O/
/O - /O - /O
Vmax ind.prezis VEMSp,ezisx30 VEMSprezis
II. Severitatea disfuncţiei ventilatorii nu conduce automat la încadrarea într-un anumit grad de invaliditate. În stabilirea deficienţei funcţionale se ţine seama de întreg complexul de date clinice, radiologice, funcţionale.
2. Evaluarea globală a schimburilor gazoase (gazanaliza sângelui arterial în repaus şi la efort)
•• parametrii măsuraţi sunt
presiunea parţială a oxigenului în sângele arterial sistemic(p,02)
presiunea parţială a bioxidului de carbon în sângele arterial sistemic (p2CO2) saturaţia cu oxigen a hemoglobinei din sângele arterial sistemic
pH-ul sângelui arterial sistemic
• p.O2 - valori normale 78 -100 mmHg (valorile scad cu vârsta)
- scăderea valorilor p.O2 sub valoarea medie prezisă - 8,2 mmHg semnifică
hipoxemie
• p.CO2 - valori normale 35-45 (medie 40 mmHg)
- creşterea valorilor peste 45 mmHg semnifică hipercapnie
• SaO2 - valori normale 95% - scade în cazul tulburării importante a oxigenării la
nivelul plămânului
• pH - valori normale 7,35 "'""7,45
(< 7,35 = acidoză} aceste abateri
> 7,45 = alcaloză sunt corelate cu p.CO2)
Tabel nr. 3 - Severitatea hipoxemiei
HIPOXEMIE
PaO2 (mmHg)
UŞOARĂ
70
MEDIE
69-60
ACCENTUATĂ
59-45
SEVERĂ
44-35
GRAVĂ (risc letal)
< 35
Tabel nr. 4- Severitatea hipercapniei
HIPERCAPNIE ·
paCO2 (mmHg)
UŞOARĂ
45-60
MEDIE
60-70
ACCENTUATĂ (SEVERĂ)
> 70
3. Aprecierea adaptării la efort a sinergiei cardio-respiratorii
3a. evaluarea capacităţii maxime de prestaţie (CpmruJ pe baza parametrilor circulatori
cpmax
INTENSITATEA EFORTULUI (W)
PĂSTRATĂ
2: 150
REDUCERE USOARĂ
150- 110
MEDIE .
110- 80
ACCENTUATĂ
80-35
GRAVĂ
< 35
3b. după intensitatea efortului (în watt) care poate fi desf'aşurat timp de 5' fără
modificarea p0. 2
Capacitate de efort
Intensitatea eforh1lui
(watt)
Reducerea capacităţii de
efort(%)
PĂSTRATĂ
I 00 (bărbaţi)
2: 80 (femei)
o
REDUCERE UŞOARĂ
100 - 80 (bărbaţi)
80 - 70 (femei)
75
MEDJE
80 - 50 (bărbaţi)
70 - 50 (femei)
50
ACCENTUATĂ
< 50
< 50
4. Teste suplimentare de explorare funcţională pulmonară
4a. determinarea volumului rezidual (VR) pentru evidenţierea hiper inflaţiei în sindromele obstructive.
Creşterea VR faţă de
valorile prezise (%)
Gradu} hiperinflaţiei
UŞOARĂ
150- 180
MEDIE
> 180
ACCENTUATĂ
4b. teste de mecanică pulmonară
• determinarea compleanţei statice (C.i)
c.1 > valoare medie prezisă+ 0.50 = hipercomplianţă
c.1 < valoare medie prezisă - 0.50 = hipocomplianţă
• detenninarea rezistenţei la flux în căile aerifere (Raw)
• valori normale 0.22 K.Pa/lsec
Creşterea Raw
Valori (KPa/lsec)
UŞOARĂ
0.3 -0.6
MEDIE
0.6 -0.9
ACCENTUATĂ
>0.9
4c. teste de difuziune alveolo-capilară (măsurarea factorului de transfer gazos - TLCo - scăzut în fibrozele interstiţiale difuze)
ALTERAREA DIFUZIUNII
REDUCEREA
TL,CO (%)
UŞOARĂ
> 60
MEDIE
59-40
GRAVĂ
<40
I. Cordul pulmonar cronic (cpc) documentat clinic şi prin investigaţii de hrborator, ca şi insuficienţa pulmonară manifestă (hipoxemie cu hipercapnie de repaus) determină incapacitate 70 - 89% (deficienţă funcţională globală accentuată).
2. Insuficienţa respiratorie decompensată (hipoxemie cu hipercapnie şi acidoză respiratorie) detem1ina incapacitate de 90 - I 00% (deficienţă funcţională globală gravă).
BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ (BPOC)
o
Clinic
Funcţional
Adaptare la efort
Deficienţă funcţională
Incapacitate
Grad de invaliditate
forma uşoară cu simptome pennanente
a) sindrom obstrnctiv distal
b) disfuncţie ventilatorie obstrnctivă (OVO)
usoară
păstrată
UŞOARĂ
20-49%
a) 20-29%
b) 30-49%
o
forma moderată cu simptome pennanente. dispnee grd. II - III
a) disfuncţie ventilatorie obstructivă medic,
hiperinflaţie pulmonară uşoară
b) OVO medie, hiperinflaţie pulmonară
medie, creştere Raw medie
c) se adaugă hipoxemie medie de efo1t
a) reducere UŞOARĂ sau MEDIE
b) reducere medie
c) reducere medie
MEDIE
50-69%
a) 50-59%
b) 60-65%
c) 65-69%
III
fomrn severă cu simptome pennanente, dispnee grd. III - IV
a) OVO accentuată (severă), cu hiperin tlaţie pulmonară accentuată, hipoxemie accentuată la efort
b) prezenţa CPC şi hipoxemie de repaus
Reducere accentuată
ACCENTUATĂ
70-89%
a) 70-79%
b) 80-89%
II
fonne severe în stadiul de insuficienţă respira torie cronică sau com plicate cu insuficienţă
cardiacă dreaptă
• hipoxemie severă
• hipercapnie severă
• acidoză respiratorie
Necesită îngrijire pentru activităţi cotidiene şi/ sau igienă personală
a) ocazional
b) pe1manent
GRAVĂ
90-100
a) 90-95
b) 95-100
I
V.
ASTMUL BRONŞIC
Forma clinici'.\
Num11r de crize
Simptome intercritic şi noctum
Funcţional
Tratament
Incapacitate
Deficienţă funcţională
Grad de
invalidi- tate
UŞOR
.:: I - 2 /săpt. (ocazional)
crize nocturne
< 2 / lună
tără disfuncţie ventilatorie
P2 mimetice
inhalator în criză
1-19%
-
o
MODERAT
> I - 2 /săpt.
• crize nocturne
> 2 / lună
• simptome uşoare intercritic, inte1mitente
disfuncţie ventilatorie obstructivă uşoară
a) p2 mimetice inhalator la nevoie
b) corticoterapie inhalatorie
20-49%
a) 20-29%
b) 30-49%
UŞOARĂ
o
MODERAT INSUFJCIENT CONTROLAT
> I - 2 /săpt.
simptome moderate intercritic, zilnic şi crize nocturne mai mult de I pe săptămana
a) DVO medie
b) hipoxemie medie la
efort cu hipocapnie
• reducere medie a capacităţii de efort
a. f3 2 mimetice zilnic
b. corticoterapie inhalatorie zilnic
Se adaugă la tratament
bronhodilatatoare retard
50-69%
a) 50-59%
b) 60-69%
MEDIE
III
SEVER
> 5 /săpt.
simptomatologie acccentuată intercritic (dispnee de efort, tuse), continuu. Exacerbări frecvente
• DVO accentuată
(severă)
• Hipoxemie repaus cu
normocapnle(!)
• capacitate de efort accentuat redusă
Necesită corticote rapie orală
• crize scurte
• tratament prelungit
70-89%
a) 70-79%
b) 80-89%
ACCEN-
TUATĂ
II
GRAV
crize frecvente diurne şi nocturne
Simptomatologie intercritică invalidantă, dispnee continuă în evoluţie
CPC, ICD
• DVO severă
• Hipoxemie severă repaus cu hipercapnie(! !)
tratament complex al bolii de fond
+ tratamentul compli
caţiilor
a) necesită îngrijire ocazională
b) necesită îngrijire
pe1manetă
90-100%
a) 90-95%
b) 95-100%
GRAVĂ
- r
Vl
PNEUMOPATII INTERSTIŢIALE FIBROZANTE DIFUZE
Stadiul evolutiv
Disfuncţia venti latorie
Schimbul gazos
Adaptare la efo1t
Incapacitate
Deficienţi
funcţională
Grad de
invaliditate
Stadiul I (dispnee gr. I)
DVR uşoară
a. no1111al
b. scădere uşoară a factorului de
• transfer gazos (TL,co)
hipoxemie uşoară la eforturi de intensitate medie
a. păstrată
b. reducere uşoară
20-49%
a) 20-29%
b) 30--49%
UŞOARĂ
o
Stadiul li (dispnee gr. li)
DVR medic
scădere medie a T L.co hipoxemie medie de efort hipoxemie medie de re paus
reducere medie
5()-69%
a) 50-59
b) 60-69
MEDIE
III
Stadiul III
(dispnee gr. lll) semne de CPC
DVR accentuată
-r sindrom obstructiv distal sau
DVM accentuată
(severă)
reducere accentuată a difuziunii alveolo - capilare
hipoxemie accentuată la eforturi m1c1
hipoxemie severă de repaus
reducere accentuată
70-89°/4,
a) 70-79%
b) 80-89%
ACCENTUAT
Ă
II
Stadiul complicat cu în suficienţă car dio-respiratorie
ireductibilă
DVM severii
hipoxemie gravă de repaus cu hipercapnie accentuată şi acido ză respiratorie
necesită îngriji re ocazională necesită îngriji re penuanetă
9()-100%
a) 90-95%
b) 95-100%
GRAVĂ
I
v,
N
SUPURATII BRONHOPULMONARE CRONICE
'
Supuraţiile bronhopulmonare constituie un gmp eterogen de afecţiuni caracterizate prin infecţie recurentă sau persistentă - de tip supurativ şi care se manifestă clinic prin
• bronhoree purulentă - recurentă şi/sau persistentă, eventual fetidă sau hemoptoică (în fazele acute depăşind 50 ml/ 24 h)
• dispnee de efort sau repaus
• semne generalizate de infecţie
Se includ în acest gmp
• supuraţii bronşice - bronţite cronice pumlente, bronşiectazii supurate
• supuraţii pulmonare - abscese pulmonare, supuraţii pulmonare difuze pioscleroză pulmonară
'
SUPURATll BRONHOPULMONARE
,
Clinic şi funcţional
Durata
recurenţelor
Control
terapeutic
Incapacitate
Deficienţă funcţională
Grad de invaliditate
< 2 luni/an
complet reversibile
1-19%
-
o
puseelor supremative
< 2 luni/an
complet reversibile
20-49%
US, OARĂ
o
a) bronhoree> 70 ml/24h în timpul puseelor
supurat.
>2 luni/an
< 3 luni/an
reversibile pnn tratament
50-69%
MEDIE
III
> 3 luni/an
Parţial sau temporar reversibile
70-89%
ACCEN-
Tl.JATĂ
II
persistent
ineficient
90-100%
GRAVĂ
I
• pusee supurative episodice
• dispnee gr. I
• fără disfuncţie ventilatorie
• disfuncţie ventilatorie uşoară
• bronhoree
a) 50--60 ml/24h în cursul puseelor supurative
b) bronhoree peste 60 ml/24h în timpul
a) 20--29%
b) 30--49%
• disfuncţie ventilatorie medie
• dispnee gr. I
• reducere uşoară a capacităţii de efort
b) bronhoree 80 ml/24h în timpul puseelor suprem.
• dispnee gr. II
a) 50--59%
b) 60-69%
• hipoxemie medie de efort
• reducere medie a capacităţii de efort
• disfuncţie ventilatorie accentuată
a) bronhoree> 80 ml/24h
• hipoxemie accentuată la efo11 de intensitate medie
b) semne CPC
• hipoxemie cu hipercapnie în repaus
a) 70--79%
b) 80--89%
• disfunc_ţie ventilatorie severă
• bronhoree purnlentă pem,anentă > 100 ml/24h
• insuficienţă cardio-respiratorie ireductibilă
• necesită îngrijire
a) ocazională
b) pennanentă
a) 90--95%
b) 95-100%
PLEUREZII PURULENTE
(emfizemele pleurale, piotorax, abces pulmonar)
Sunt afecţiuni determinate de acumularea de lichid purulent în cavitatea pleurală. Pun problema aprecierii incapacităţii şi a deficienţei funcţionale în următoarele situaţii
a) detem1ină sechele importante (pahipleurit, calcificări pleurale)
b) au necesitat tratament chirurgical (decorticare, exereză pulmonară, toracoplastie). Aprecierea incapacităţii şi a deficienţei funcţionale se bazează pe
• evoluţia clinică
• severitatea disfuncţiei ventilatorii
• gradul afectării adaptării la efort conform criteriilor enunţate în capitolul introductiv
TUBERCULOZA PULMONARĂ ACTIVĂ
Clinic
Examen bacteriologic
Examen radiologic
Incapacitate
Grad de
invaliditate
evoluţie gravă, febrilitate, subfebrilitate prelungită, pierder ponderală, fistule bronho-pleuro-parietale, etc.
BK negativ în perioada de 3 luni precedând exper tizării
Imagini infiltrative sau cavitare extinse, afectarea unor zone de parenchim pulmonar
indemne anterior
70-89%
II
evoluţie lent favorabilă, risc crescut dţ reactivare
BK negativ
(negativat după 6 luni de
tratament)
70-89%
II
orice formă clinică
BK pozitiv în perioda de 3 luni precedând expertizării
89%
II
fom1e cronice severe, cu insuficienţă cardio-respiratorie ireductibilă, ca exie, necesită asistenţă din partea altei persoane
ocazional
permanent
BK pozitiv
BK negativ
90- 100%
90-95%
95 -100%
I
TUBERCULOZA PUL1\1ONARĂ STABILIZATĂ
În cazul în care la prima revizuire (după 6-12 luni) bolnavii de tuberculoză pulmonară prezintă leziuni stabiJjzate incapacitatea şi gradul de invaliditatese apreciază după
• severitatea disfuncţiei ventilatorii
• severitatea afectării schimburilor gazoase în plămâni
• capacitatea de adaptare la efort conform criteriilor stabilite în capitolul introductiv
TUBERCULOZA PULMONARĂ OPERATĂ
de
În stabilirea incapacitătii si a gradului de invaliditate la acesti bolnavi se va tine seama
' ' ' '
• criteriile de activitate a tuberculozei
• consecinţele morfofuncţionale ale intervenţiei chirurgicale
I. Bolnavii cu intervenţie chirurgicală pe torace pentru tuberculoză. pulmonară prezintă
incapacitate de 70-89% (deficienţă funcţională accentuată - gradul II de invaliditate) timp de 6 luni de la prima expertizare
2. Bolnavii operaţi pentru h1berculoză pulmonară, pensionari de gradul II după perioada de 6 luni în care au evoluat favorabil se consideră că prezintă incapacitate de 50-69% (deficienţă funcţională medie - gradul III de invaliditate) pentru încă 6 luni în vederea readaptării progresive la activitatea profesională şi a evitării recăderilor (chiar dacă nu prezintă afectarea funcţiei respiratorii)
3. Bolnavii operaţi pentru tuberculoză pulmonară, încadraţi în gradul 11 de invaliditate, după 12 luni de la data pensionării de invaliditatesunt încadraţi în funcţie de severitatea afectării funcţiei respiratorii, conform criteriilor din capitolul introductiv.
SJNDROAME POST TUBERCULOASE
În acest grup sunt cuprinse formele de tuberculoză pulmonară vindecate cu sechele morfo-funcţionale importante.
Caracteristici
• se manifestă după luni sau ani de la vindecarea procesuluibacilar
• baciloscopie directă constant negativă timp de cel puţin 18 luni (cel puţin 3 culturi)
• imagini radiologice nemodificate (controale repetate la câteva luni) Stabilirea incapacităţii şi încadrarea în grad de invaliditate se bazează pe
• severitatea afectării ventilaţiei pulmonare
• severitatea afectării schimburilor gazoase la nivel pulmonar
• adaptarea la efort conform criteriilor stabilite în capitolul introductiv.
A.FECTIUNIL RENALE •
'
INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ
Insuficienţa renală cronică (IRC) este un sindrom cronic, cu debut lent, cu etiologie-multiplă, caracterizat fiziopatologic prin incapacitatea rinichilor de a-şi asigura fimcţiile normale, datorită leziunilor organice, ireversibile, localizate în ambii rinichi sau într-unul singur, în caz de rinichi unic congenital sau dobândit, având o evoluţie progresivă către exitus, în ani de zile. IRC reprezintă expresia funcţională a diferitelor tipuri de leziuni ale 1inichiului (nefropatii, uropatii, malfonnaţii).
IRC presupune existenţa de leziuni în ambii rinichi sau într-un singur rinichi, când acesta este unic. Prezenţa de leziuni într-un singur rinichi, celălalt fiind săriătos, exclude apariţia IRC, deoarece rinichiul sănătos compensează funcţiile pierdute ale rinichiului lezat.
Etiologia IRC este greu de evaluat. În România cauza cea mai frecventă a IRC este boala glomerulară (49%), unnată de nefropatiile interstiţiale (23%). Dacă se include nefropatia diabetică în categoria nefropatiilor glomerulare primare şi adăugăm nefropatiile interstiţiale, rezultă că 76% din pacienţii cu IRC din România au una dintre aceste etiologii.
În expertiza medicală a capacităţii de muncă constituie elementul de referinţă pentru stabilirea diagnosticului funcţional şi aprecierea capacităţii de muncă în afecţiunile rinichiului. Pacienţii cu IRC trebuie evaluaţi periodic pentru monitorizarea progresiunii bolii.
Viteza de progresie variază în funcţie de: boala care a produs IRC
- asocieri morbide (HTA, diabet zaharat)
- complianţa la regimul igieno-dietetic şi la tratamentul medicamentos
Intervalul recomandat dintre examenele periodice este de 3 luni, dar frecvenţa poate varia în functie de factorii mentionati anterior si de stadiul IRC.
Examen' eie periodice treb'uie s'ă includă: '
• Anamneză
• Examen clinic complet
• Explorări de laborator
- Hemogramă (hemoglobină, hematocrit, leucogramă, număr trombocite)
- Electroforeză proteine serice (de două ori pe an)
- lonogramă serică (Na\ K+, Ca2+,PO/-)
- Echilibru acido-bazic
- Colesterol, trigliceride, lipemie
- Fosfataza alcalină serică
- Uree, acid uric, creatinină sertice
- Clearance uree
- Clearance creatinină endogenă
- Examen sumar de urină
- Examen de urină din 24 ore (densitate, proteine, Na, K, uree, creatinină)
• Explorări imagistice
- Detenninare dimensiuni rinichi (radiologie, endoscopie) - anual
- Radiografii schelet osos (mâini, clavicule, picioare) - anual
• Explorări complementare, determinate de
- natura bolii renale primare
- co-morbiditate
Examenele periodice vor urmări evaluarea manifestărilor clinice ale IRC (vezi tabel 1).
Stadializarea insuficienţei renale cronice
IRC evoluează stadial, parcurgând aceleaşi stadii indiferent de boala renală primară. Există diverse definiţii ale stadiilor. Cea mai completă este cea redată în continuare (N. Ursea)
I. Stadiul de deplină compensare
(suficienţă funcţională, suficienţă cu randament limitat)
• funcţie renală nonnală în repaus, uşor alterată în condiţii de suprasolicitare;
• masă de nefroni funcţionali peste 50%;
• homeostazie normală;
• probe funcţionale renale normale;
• nu există anemie;
În acest stadiu capacitatea de muncă este păstrată. Poate fi necesară schimbarea locului de muncă în cazul în care solicitările energetice depăşesc 700 kcal/8 h sau activitatea se desfăşoară în condiţii de microclimat necorespunzătoare (temperaturi extreme, umiditate,toxice, trepidaţii, etc).
II. Stadiul de insuficienţa renală compensată
• funcţia renală normală în repaus prin intervenţia mecanis melor compensatorii (hipertrofie funcţională a nefronilor restanţi, hipertensiune, poliurie compensatorie, retenţie azotată)
• masă de nefroni funcţionali 25 -50%
• evoluează în două faze
a) faza poliurică;
b) faza de retenţie azotată fixă;
• probe funcţionale renale puţin sau moderat modificate
• homeostazie modificată moderat în faza de retenţie azotată fixă;
• anemie uşoară sau medie
N.B. - Retenţia azotată se poate menţine constantă timp de mai mulţi am în condiţiile reducerii masei nefronice.
III. Stadiul de insuficienţă renală cronică decompensatti (preuremie)
• funcţie renală afectată în repaus;
• masă de nefroni funcţionali l O - 25%;
• homeostazie constant alterată (vezi tabelul);
• probe funcţionale renale alterate (vezi tabelul);
• anemie medie
N.B. - În afara manifestărilor bolii de fond apar şi semnele de uremie
IV. Stadiul de uremie (terminal)
• funcţie renală grav alterată;
• masă de nefroni funcţionali sub l 01%;
• homeostazie grav alterată prin creşterea semnificativă a produşilor de retenţie azotată;
• anemie medie sau severă
V. Stadiul de uremie depăşită
În acest stadiu supravieţuirea este asigurată prin mijloace de substituţie a funcţiei renale: epurare extrarenală sau transplant renal.
La unii dintre bolnavi semnele de uremie se pot ameliora, în timp ce la alţii acestea se dezvoltă progresiv. Astfel deficienţa funcţională poate fi de la uşoară la gravă, cu gradele de incapacitate corespunzătoare iar capacitatea de muncă se apreciază ţinându-se seama de solicitările locului de muncă. •
În aprecierea statutului medico-profesional al acestor deficienţi se vor avea în vedere o serie de alţi factori
gradul de recuperare medicală
toleranţa hemodializei sau a dializei peritoneale prezenţa patologiei induse de hemodializă
- toleranţa rinichiului transplantat motivaţia deficientului pentrn muncă situaţia socio-familială a acestuia.
Nomenclatură
AZOTEMIE - creştere în ser a produşilor azotaţi neproteici (uree, acid uric, creatinină), prin mecanism renal sau extra renal
UREMIE - stadiul final al I.R.C. - rezultatul acumulării de metaboliţi toxici în care apar manifestări multiple datorate tulburărilor hidro-electrolitice, acido bazice, viscarale
PSEUDOUREMIA - complex de simptome cerebrale datorate edemului cerebral (hiperosmolaritate numai la azotemie moderată)
Observaţie
Aceşti termeni sunt frecvent folosiţi incorect referitor la IRC. De aceea trebuie evitaţi şi înlocuiţi cu cel de insuficienţă renală cronică, cu precizarea stadiului.
Tabel 1 - Manifestări ale insuficienţei renale
I. 1\1anifestări electrolitice
hiperpotasemie (dar cu depozite
reduse)
hipematremie (prin retenţie) hiponatremie (nefropatie cu
pierdere de sare)
- hipocalcemie cu hiperfosfatemie
li. Manifestări cardi.o-va ·culare
- hipotensiune arterială (instabili tate herriodinamică la hemodializaţi)
H.T.A.
- pericardită uremică
- arieriopatii periferice
tendinţă crescută spre arterosc1eroză
- insuficienţă cardiacă
- aritmii
li I. lvlanifestări respiratorii
- plămân uremic
- dispnee Kiismaul, Cheyne- Stockes
IV. Manifestări hematologice
anemie
- disfuncţii leucocitare
- diateze hemoragice
V. Osteodistrofie renală
osteomalacia osteita fibroasă ostoscleroza osteoporoza
VI. Manifestări gastrointestinale
- stomatită parotidită pareză gastrică
sângerări digestive enterocolită
VII. Tulburi1ri neurologice
SNC - insornnie
- fatigabilitate
- tulburări psihice neuropatie periferică senzitivă
Tabelul 2 - Stadiile insuficienţei renale cronice
Stadiul
Nefroni
funcţionali (o/c,)
Densitate urinară
Uree sanguină
(mg/dl)
Creatinină . sanguină
(mg/dl)
Clu,ee (ml/min}
Clc, (ml/min)
Număr hematii
106/mm3
Hemo- globină
g/dl
Deficienţă
Incapacitate
Grad invaliditate
Deplin11 compensare
100 - 50
< [025
< 50
N
N
120-70
>4
12 - 15
Uşoar11
20-49%
Eventual schimbare loc de muncă
Compensat
Faza poliurică
5035
:5: 1022
< 50
1,5 - 2,5
70 26
7040.
4 3,5
12-13
Medie
50-59%
III
Faza retenţie azotată fixă
35 25.
< 1017
50-100
3-4
2620
40 30
3,5 3
10-12
Medie/
Accentuată•
60-79%.
III/II*
Decompensat
25 10
I Ol 0-1011
> 100
>4,5
20-2,5
4012
32,5
8 -10
Accentuată
80-89%
II
Uremic
< 1 O ;
:5: 1010
300 - 500
>6
7,5 - 1,2
< 7,5
2,5 2
8
Gravă
90-100%
I
Uremie dep11şităt
< 10
variabil
< 501
variabilă1
variabil1
variabil1
variabil1
variabil1
variabil1•1
variabilă•
variabilă•
VY
\O
* în funcţie de simptomatologia clinică (variaţii individuale de toleranţă a IRC) - vezi l\fanifestările clinice ale insuficienţei renale cronice
·r supravieţuirea este posibilă datorită mijloacelor de tratament substitutive renal
+
+ variabile, în funcţie de procedeul de tratament substitutiv
• variabile, în funcţie de
- gradul de recuperare medicală prin metoda de tratament substitutiv
- patologia asociată: hemodializei; dializei peritoneale; transplantului renal
INSUFICIENTA RENALĂ CRONICĂ TRATATĂ PRIN
METODE DE' SUBSTITUTJE A FUNCTIEI RENALE
' ,
Metodele de substituţie a funcţiei renale se clasifică astfel
I. Metode de epurare extrarenală
a) Epurare extracorporală
- hemodializa
- hemofiltrarea
- ultrafiltrarea secvenţială
- hemoperfuzia
b) Epurare intracorporală
- dializa peritoneală
- intermitentă
- continuă ambulatorie
- dializa intestinală
- adsorbţia intestinală
II. Transplantul renal
Cel mai frecvent folosite sunt hemodializa şi dializa peritoneală.
Hemodializa
Hemodializa este o metodă terapeutică prin care sângele uremic este depurat, în afara organismului, de substaQţele acumulate şi reechilibrat hidro-electrolitic şi acido-bazic. Depurarea se realizează prin intermediul unei membrane semipermeabile artificiale. Hemodializa este efectuată în centre specializate. Există ş1 posibilitatea efectuării hemodializei la domiciliu.
Dializa peritoneală
Dializa peritoneală este o metodă de epurare extrarenală care constă în introducerea soluţiei de dializă în cavitatea peritoneală iar membrana de dializă este reprezentată de peritoneu. Dializa peritoneală poate fi intermitentă sau continuă ambulatoriu.
Metodele de epurare extrarenală menţionate sunt compatibile cu o suprav1e1mre îndelungată iar reintegrarea socio-profesională este optimă într-un număr mare de cazun. Astfel
35 - 40% din bolnavii dializaţi în spital îşi continuă activitatea profesională; 40 - 50% sunt reintegraţi social, dar nu desfăşoară activitate profesională;
10 -25% au evoluţie nefavorabilă, grevată de complicaţii care necesită spitalizări
repetate
Acest metode ameliorează tabloul clinic al uremiei, aducând bolnavul la manifestările corespunzătoare unei insuficienţe renale cronice cu Cler de aproximativ 20 ml/min. Funcţiile endocrino-metabolice ale rinichiului nu pot fi suplinite prin aceste tehnici.
În evaluarea clinico-funcţională a bolnavului cu insuficienţă renală cronică tratată prin mijloace de epurare extrarenală se va ţine seama de următorii factori
- statusul funcţional renal
- stadiul evolutiv al bolii renale sau al bolii generale cu atingere renală care a dus la insuficienţă renală cronică
- prezenţa patologiei indusă de hemodializă sau dializa peritoneală
profilul psiho-intelectual al pacientului
nivelul responsabilităţilor sociale şi familiale ale bolnavului motivaţia pentru muncă
atitudinea familiei faţă de caz
resurse tehnice si financiare existente
'
Nr. crt.
Funcţia renală
Nefropatia de fond
Patologie indusă de hemodializă sau
dializă peritoneală
Deficienţă
Incapacitate
Grad de invaliditate
l
Stabilizată clinic şi paraclinic*
Staţionar sau evoluţie favorabilă
Absentă
Uşoară
20-49%
Este necesară schimbarea locului de muncă**
Se va ţine seama şi de elem..e.ntele
tehnice
o
2
Periode de alterare evidenţiate clinic şi/sau funcţional
Progresiune continuă, lentă
Eventual
Medie
50-69%
50 - 59% prezente l sau două dintre criterii
60 - 69% prezente
toate 3 criteriile
III
3
Alterare progresivă
Progresiune accentuată cu noi elemente patologice
Prezentă
Accentuată
70-89%
70 - 79% prezente l sau două dintre criterii
80 - 89% prezente
toate 3 criteriile
II
4
Grav alterată
Gravă
90-100%
90 - 94% există complicaţii grave care împiedică
des surarea activit'ăţii cotidiene
95 - 100% se pierde
şi capacitatea de autoservire
I
Se va ţine seama şi de gradul insuficienţei renale cronice
* Funcţie renală stabilizată
• clinic - apetit bun
- stare generală bună
- tensiune alterială nomrnlă
• paraclinic {funcţional) - Clc, ~ 20 ml/min
- uree sanguină< 200 mg/dl
- potasemie < 5 mEq/1
- creşterea sau menţinerea constantă a hemoglobinei
** Activitate profesională permisă
solicitare energetică profesională [J l OOO kcal/8h
- poziţie şezândă
- condiţii favorabile de microclimat (noxe, umiditate, curenţi de aer, trepidaţii, etc.)
- program de muncă corespunzător (excluderea muncii în ture şi a activităţilor secundare şi ocazionale)
*** Elemente tehnice
- tipul dializei
- în cazul hemodializei
► număr de s' edint.e
► durata s' edi,ntelor
► accesibilitatea centrului de dializă
PATOLOGIA INDUSĂ DE UTILIZAREA TEHNICILOR DE EPURARE EXTRARENALĂ
I. HEMODIALIZ4 ITERATIVĂ
A. Manifestări cardio-vasculare
- hipertensiune alterială
- hipotensiune alterială
- tulburări de ritm si de conducere
- cardiopatie ischem' ică - infarct miocardic
- insuficienţă cardiacă pericardită uremică
patologia ţuntului arterio-venos (hemoragii,_ tromboze, infecţii, dilataţii anevrismale)
B. Manifestări neurologice
- polineuropatie periferică tip mixt
- encefalopatie - Wernike
- demenţa de dializă
- sindromul de dezechilibru de dializă
- convulsii
- accidente cerebro-vasculare
C. Manifestări endocrine
- osteodistrofia renală
- disfuncţii sexuale
D. Manifestări hematologice
- leucocitoza / leucopenia
- diateza hemoragică
E. Manifestări digestive
- ulcer gastro-intestinal
- diaree cronică
- pancreatită cronică
- ascită
F. Manifestări cutanate
- pruritul
- pigmentarea
- pseudoportiria cutanată
G. Manifestări articulare
-gută
H. Tulburări ale metabolismului intermediar
- hiperinsulinemie cu toleranţă scăzută la glucoză
- hipertrigliceridemie
- hipoproteinemie
I. Infecţii
- hepatită cu virus B
- infecţii ale şunturilor
- septicemie
- tuberculoză pulmonară
II. DIALIZA PERITONEALĂ
- risc crescut de peritonită
- degradarea membranei peritoneale
- sângerări intraadominale
- eventraţii
-- hematom al peretelui abdominal
- tulburări metabolice grave
HEMODIALIZA (HD)
DIALIZA PERITONEALĂ
INDICAŢII
Insuficienţă renală cronică (IRC) de orice cauză în stadiul de uremie depăşită dar ţinându-se seama de
transplant
AVANTAJE
asigură un nivel seric mai stabil
- vârstă (15 - 49 ani)
- profil psiho-intelectual
- responsabilităţi sociale
- situaţie familială
- resurse tehnice şi finan ciare
- accesibilitate
- când nu se poate aplica hemodializa
- fără o etiologie clară (permite şi investigarea invazivă)
- IRC din diabetul zaharat
- IRC agravată temporar
- în aşteptarea maturării căii de abord vascular
- în aşteptarea eliberării de locuri în centrul de dializă sau a rinichiului de
- există experienţă clinică îndelungată
- eficienţă mai mare pe termen lung
- epurare mai eficientă pentru produşii de retenţie azotată
- cost redus, nu necesită aparatură specială
- tehnică uşor de învăţat şi aplicat de către bolnavi
- poate fi instituită în timp minim
- asigură un grad mai ma re de independenţă
- este mai fiziologică
TRANSPLANTUL RENAL
75% din candidaţii pentru transplant renal provm din următoarele categorii de nefropatii
1. insuficienţă renală cronică din diabetul zaharat
2. boala hipertensivă renală
3. glomernlonefritele
În absenţa complicaţiilor, bolnavul poate fi externat după 30 de zile de la intervenţie, urmând a fi controlat periodic la centrul unde a fost efectuat transplantul. Prezenţa complicaţiilor poate prelungi durata de spitalizare până la câteva luni (conform legii).
Complicaţiile post transplant renal sunt: rejetul
- infecţiile
cardio-vasculare - infarct miocardic
- accidente cerebro-vasculare
- hipertensiune arterială (iatrogenă sau prin stenoza arterei renale a rinichiului transplantat
- gastro-intestinale - ulcer peptic
- pancreatită
- diverticulită
- hepatită
efectele secundare ale corticoterapiei
- obezitate
- cataractă
- hiperglicemie
- miopatie
endocrine si metabolice
' - hiperparatiroidism secundar
- hiperkalemie
- hiperuricemie asimptomatică sau gută
- tulburări psihice
Problemele majore cu care se confrtmtă pacienţii şi medicii imediat post transplant sunt infecţia şi rejetul.
Rejetul poate fi
a) hiperacut - apare în primele zile de la intervenţie, în caz de incompatibilitate
b) accelerat - la sfârşih1l primei săptămâni, mai puţin înţeles din punct de vedere imuno patologie şi puţin controlat prin terapie
c) acut - după prima săptămână; răspunde bine la creşterea dozei de imunosupresoare
d) cronic - o săptămână - un an de la intervenţie, mai ales în cazul grefei prelevată de la cadavru
Infecţia
Infecţiile locale şi generale pot complica evoluţia post-transplant în primele săptămâni sau luni de la intervenţie.
Pe termen lung, în cazul unei evoluţii favorabile, calitatea vieţii este mult mai bună decât în cazul dializei. Recuperarea profesională este posibilă.
Diagnostic funcţional
Pacienţii care sunt supuşi transplantului renal, în cazul când nu sunt deja pensionari de invaliditate, beneficiază de concediu medical conform legii. După o perioadă de 6-12 luni după efectuarea transplantului deficienţa funcţională (incapacitatea) se apreciază astfel
• evoluţie favorabilă - deficienţă funcţională accentuata sau medie, ţinând seama de stadiul insuficienţei renale cronice (vezi tabelul) da şi de psihicul şi cooperarea bolnavului, putând beneficia de încadrare în gradul II respectiv HI de invaliditate
• ulterior, odată reinserat bolnavul 1ş1 poate relua activitatea în condiţii corespunzătoare de muncă - cu normă întreagă sau cu jumătate de normă, în cadrul gradului III de invaliditate, în funcţie de adaptarea la activitatea profesională apreciată obiectiv pe baza anchetelor sociale efectuate de asistenţii sociali conform legislaţiei în vigoare.
• restabilirea incompletă a funcţiei renale şi / sau prezenţa complicaţiilor generează o deficienţă (incapacitate) care se evaluează conform criteriilor stabilite pentm insuficienţa renală cronică la care se adaugă procentajele corespunzătoare complicaţiilor existente. Se va ţine seama şi de efectele tratamentului imunosupresor.
GLOMERULONEFRITE (GN)
Glomerulonefritele sunt afecţiuni inflamatorii glomerulare de etiologie multiplă, produse prin mecanisme imunitare, având o evoluţie variabilă cel mai frecvent spre insuficienţă renală terminală.
Glomerulonefritele sunt cele mai frecvente dintre afecţiunile renale şi ocupă primul loc ca frecvenţă în etiologia insuficienţei renale cronice (se apreciază că aproximativ 60% din cazurile de insuficienţă renală cronică au la bază glomernlonefritele).
Glomery.1lonefritele se clasifică în funcţie de mai multe criterii: etiologic, topografic, evolutiv, imunologic, morfologic.
Clasificarea glomemlonefritelor
I. Glomerulonefrite acute
A. Difuze - post streptococice
- infecţioase nestreptococice
- virale
- toxic-alergice
B. Focale
C. Segmentare
Jl. Glomerulonefrite subacute (maligne, rapid progresive)
III. Glomerulonefi·ite cornice (GNC)
A. Primitive - GNC cu leziuni minime
- Glomeruloscleroza focală şi segmentară
- GNC extramembranoasă
- GNC membranoproliferativă
- GNC cu depozite mezangiale de lgA
- GNC proliferativă mezangială idiopatică
- GNC inclasabile
B. Secundare (GNCS)
- GNCS post-streptococică
- Glomerulonefrita de sunt
'
- GNCS în cadrul bolilor generale
- nefropatia diabetică
- amiloidoza renală
- nefropatia lupică
- nefropatia din periarterita nodoasă
- sindrom Wegener
- nefropatia din purpura Henoch-Schonlein
- nefropatia din endocardită bacteriană
- nefropatia gravidică
- sindrom Moscowitz
- sindrom hemolitic-uremic
- sindrom Alport
I. Glomerulonefrite acute
În funcţie de întinderea leziunii pot fi
-difuze
- focale (leziunea atinge câţiva glomeruli)
- segmentare (leziunea atinge câteva anse capilare ale glomerulului După tabloul clinic glomerulonefritele acute se împart astfel
- forme complete - GN difuze acute (45% din cazuri)
- forme minime - paucisimptomatice, mai ales în fonnele focale şi segmentare
- forme latente
Tabloul clinic complet cuprinde cele patru sindroame clasice
1. Sindromul urinar
- oligurie cu urini concentrate s,i cont,inut scăzut de sodiu
- proteinurie neselectivă (rar selectivă) peste 0,15 g / 24 h până la 2-3 g / 24 h; în anumite cazuri proteinuria poate depfuji 3 g I 24 h - aspect de sindrom nefrotic
hematurie microscopică (peste 10.000 H/min) sau macroscopică (peste l 00.000 H/min)
- cilindrii eritrocitari
I. Sindromul hidropigen
- edeme
2. Sindromul hipertensiv
3. Sindromul de insuficienţă renală - retenţie de produşi azotaţi 1n sânge datorită scăderii filtrării glomerulare şi hipercatabolismului proteinelor endogene
La acestea se adaugă semne inflamatorii şi imunologice
- VSH crescut
- ASLO crescut
- complement seric scăzut
După gravitate glomerulonefritele acute se clasifică astfel
- forme fmstre - semne discrete care dispar după câteva zile
- fom1e uşoare - simptomatologie ştearsă, evoluţie mai lungă, tendinţă de cronicizare
- forme medii - tablou clinic moderat
- forme grave - tablou clinic complet, simptomato logie intensă, evoluţie spre IRC
- forme mortale - evoluează spre IRC terminală în câteva săptămâni sati luni Elementele de apreciere ale prognosticului bolii sunt
- gravitatea bolii (forum clinică histologică)
- evoluţia
- gradul de remisiune a sindroamelor clinice
- intensitatea şi / sau reversibilitatea afectării funcţiei renale
- persistenţa proteinureii şi a hematuriei peste un an de la debut
Vindecarea nu poate fi afinnată decât după 1-2 ani, chiar şi în GN acute focale ş1 segmentare existând şi în aceste cazuri forme clinice recidivante cu tendinţă la cronicizare.
Criterii de vindecare
- clinică - dispariţia sindroamelor în (3 - 6 săptămâni de la debut)
- morfologică - dispariţia leziunilor histologice (după un an)
- biologică - dispariţia proteinuriei şi hemah1riei (în fr--8 luni)
- funcţională - normalizarea clearence-ului creatininei endogene (3-4 luni)
Evaluarea periodică, respectiv revizuirea la tennen a bolnavilor cu glomerulonefrită acută cuprinde
- examen clinic - edemele, tensiunea arterială, diureză
- explorarea funcţională a rinichiului
- examen sumar de urină
- sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb)
- examen de urină din 24 ore
- proteinurie
- densitate
- uree, creatinină
- sodiu, potasiu
- clearence-ul creatininei şi ureei plasmatice
- concentraţia plasmatică a creatiniuei şi ureei
- explorarea imunologică
- titm ASLO
- complement seric total, C3
- fibrinogen plasmatic
Diagnosticul funcţional şi incapacitatea se elaborează după expirarea perioadei legale de concediu medical conform tabelului.
Fonna clinică
Deficienţa
focapacitatea
Grad de invaliditate
UŞOARĂ
FĂRĂ
US, OARĂ
1-19%
Este necesară schimbarea locului de muncă
20-49%
20 - 29% - evoluţie lentă cu tendinţă spre vindecare
30 - 49% - tendinţă la cronicizare
o
.· o
MEDIE
- tablou clinic mode rat
MEDIE
50- 69%
50 - 59% - semne clinice discrete proteinurie, hematurie moderată cu tendinţă spre ameliorare
60 - 69% - proteinurie şi hematurie persistente
III
GRAVĂ
ACCENTUATĂ
70-Ş9%
70 - 79% - evoluţie lentă spre lRC cu perioade de remisiune
80 - 89% - evoluţie accelerată spre IRC
lI
In formele care au evoluat spre IRC deficienţa/incapacitatea se stabilesc conform criteriilor pentru IRC
- simptomatologie ştearsă
- evoluţie mai lungă
- tendinţă la cronicizare (uneori)
- tablou clinic complet
- simptomatologie intensă
- evoluţie spre IRC
II. Glomemlonefrite subacute
Sunt nefropatii glomerulare cu evoluţie rapidă spre exitus în majoritatea cazurilor, în câteva luni, maximum 2 ani. În ultimul timp prognosticul s-a ameliorat citându-se supravieţuiri de mai mulţi ani cu remisiuni uneori complete.
Aproximativ 35% din cazuri evoluează spre vindecare. În majoritatea cazurilor însă evoluţia este grevată de apariţia sindromului nevrotic şi a hipertensiunii arteriale cu evoluţie spre insuficienţa renală cronică în decurs de câteva luni sau ani. Mai rar boala poate persista indefinit, menţinerea în viaţă fiind posibilă cu ajutoml mijloacelor de substituţie a funcţiei renale.
Diagnostic funcţional
1. În cazul formelor care au evoluat spre insuficienţă renală cronică se vor aplica criteriile stabilite pentru această afecţiune.
2. În formele cu evoluţie favorabilă spre vindecare deficienţa funcţională se apreciază în funcţie de elementele menţionte la glomernlonefritele acute şi de solicitările locului de muncă.
III. Glomentlonefritele cronice
În general, indiferent de etiologie glomerulonefritele cromce evoluează spre IRC terminală. Durata supravieţuirii este variabilă în funcţie de etiologie şi fonna clinică iar evoluţia se complică deseori cu HTA şi sindrom nefrotic. Prognosticul este mai bun în cazurile cu răspuns adecvat la corticoterapia iniţială. Într-un număr de cazuri există remisiuni. Evoluţia spre IRC reprezintă regula în cazul corticorezistenţei, situaţie în care există proteinurie neselectivă, hematurie microscopică şi leziuni histologice importante.
Glomerulonefritele cronice constituie o condiţie patologică complexă cu afectare multiorganică, în formele primitive complicate şi mai ales în fom1ele secundare..
Diagnosticul funcţional
Deficienţa funcţională şi incapacitatea se stabilesc în funcţie de
- forma morfopatologică
- etiologia (în formele secundare)
- răspunsul la tratament
- prezenţa IRC
NEFROPATII INTERSTITIALE
'
Nefropatiile interstiţiale sunt afecţiuni acute sau cronice cu etiologie plurifactorială. Din punct de vedere morfopatologie se caracterizează prin leziuni interstiţiale specifice, leziuni glomerulare, leziuni tubulare şi leziuni vasculare minime. Din punct de vedere etiopatogenic nefropatiile interstiţiale se clasifică în nefropatii interstiţiale obstructive, nefropatii interstiţiale de cauză medicală şi nefropatii interstiţiale de cauză necunoscută.
Clasificarea etiopatogenică a nefropatiilor interstiţiale (NI)
1. NI obstructive (datorate unui obstacol mecanic pe tractul urinar)
- litiază
- proces inflamator· care evoluează spre scleroză sau fibroză (tuberculoză, uretrită nespecifică, rupturi traumatice ale uretrei, etc)
- malformaţii congenitale
- tumori (adenom de prostată, neoplasm al vezicii urinare, etc)
2. NI de cauză medicală
- infecţioase (pielonefrite) toxic-medicamentoase metabolice
prin agenţi fizici
- imuno-alergice
ereditare (polichistoza renală, boala Fabry, sindrom Alport) asociate glomerulopatiilor
3. NI de cauză necunoscută nefropatia endemică balcanică
- nefropatia interstiţială xantogranulomatoasă
- nefropatia interstiţială primitivă (Bell)
În NI prin uropatie obstructivă evoluţia şi prognosticul sunt influenţate de: localizarea obstrucţiei (ureteral unilateral sau pe calea urinară comună) severitatea fenomenului obstructiv (obstrucţie completă sau incompletă) starea anatomo-funcţională anterioară a traiectului urinar
- nah1ra obstacolului
- modul de instalare a obstmcţiei (lent, progresiv sau bmsc)
- supraadăugarea infecţiei
- gradul de afectare a funcţiei renale
În raport cu gradul de afectare a fimcţiei renale se deosebesc mai multe situaţii
- NI obstructivă cu insuficienţă renală acută
- • cu insuficienţă renală cronică
- NI obstructivă fără insuficienţă renală
Ridicarea chirurgicală a obstacolului poate opri progresia bolii şi funcţia renală se poate ameliora (în cazul în care aceasta poate fi efectuată precoce).
În cadrul NI de cauză medicală cele mai frecvente sunt pielonefritele (NI infecţioase).
Din punct de vedere al evoluţiei pielonefritele pot fi acute sau cronice.
Pielonefritele acute au tendinţă marcată la cronicizare şi evoluţie spre insuficienţă renală cronică.
Pielonefritele cronice pot evolua variabil. Factorii de prognostic importanţi ş1 în evaluarea funcţională sunt
- agentul patogen - Proteus, Pseudomonas, Enterococ sunt cei mai agresivi prezenţa HTA - factor agravant care grăbeşte evoluţia spre IRC
pusee de acutizare - durată, răspuns la tratament, durata şi calitatea remisiunilor starea căilor urinare - prezenţa unui obstacol, reflux vezico-ureteral, o tulburare în
evacuarea urinei
- gradul de afectare a funcţiei renale exprimată prin alterarea probelor funcţionale renale
Diagnostic funcţional
Bolnavii cu nefropatii interstiţiale obstructive sau de cauză medicală beneficiază de concediu medical conform legii. După expirarea acestei perioade aceştia necesită expertiză medicală şi evaluare funcţională numai dacă prezintă afectarea funcţiei renale. În acest caz deficienţa funcţională (incapacitatea) se apreciază conform criteriilşor stabilite pentru insuficienţa renală cronică.
LITIAZA URINARĂ
Litiaza urinară se caracterizează prin prezenţa calculilor în parenchimul renal sau în căile urinare. Există două forme clinice
I. Litiaza urinară latentă (asimptomatică)
- apariţia simptomelor este determinată de creşterea dimensiunilor, modificarea poziţiei calculilor sau supraadăugarea unei infecţii
2. Litiaza urinară manifestă clinic
a) cu calculi ficşi - dureri lombare, hematurie microsco pică, febră şi leucociturie (litiază suprainfectată)
b) cu calculi migratori - colica renală
Din punct de vedere evolutiv litiaza urinară poate fi
a) benignă - calculi cu diametrnl mai mic de 5 mm situaţi de la calice în jos (există eliminări spontane)
b) bine tolerată clinic - ca1culi pielocaliceali coralifonni ficşi sau ca1culi mici caliceali bine fixaţi în fornix
c) complicată Complicaţii
I. precoce
a) mecanice - anuria ca1culoasă, hidronefroza calculoasă
b) infecţioase - pieloureterocistita acută, pielonefrita acută, pionefroza ca1culoasă
2. tardive - pielonefrita litiazică, insuficienţa renală cronică Evoluează spre insuficienţă renală cronică
• litiaza bilaterală
• litiaza pe rinichi unic (funcţional, chirurgical)
• litiaza diagnosticată tardiv, neglijată
• litiaza care complică alte nefropatii degenerative, congenitale sau câştigate
• litiaza suprainfectată
• litiaza multiplu operată
Bolnavii cu litiază urinară beneficiază de tratament medical sau chirurgical în cadrul perioadei de ITM legală. Aceştia necesită expertiză medicală a capacităţii de muncă numai în cazurile cu evoluţie nefavorabilă· şi apariţia complicaţiilor. Atunci când asociază IRC deficienţa funcţională şi incapacitatea se apreciază conforn1 criteriilor stabilite pentru aceasta.
SINDROf\-1UL NEFROTIC (SN)
Sindromul nefrotic este definit clasic prin
1. proteinurie masivă 3-5 g/24 h
2. hipoalbuminemie
3. edeme
4. hipercolesterolemie
5. grade variate de insuficienţă renală
În 75% din cazuri sindromul nefrotic este unnarea unei glomemlopatii şi in 25% din cazuri cauza este sistemică (diabet zaharat, LES, amilordoză, infecţii, neoplazii, reacţii alergice).
Evaluarea funcţională a pacientului cu sindrom nefrotic va ţine seama de contextul clinic în care a apărut şi de potenţialul evolutiv y;re insuficienţă renală cronică şi de apariţia complicaţiilor (altele decât IRC)
• tromboze venoase şi arteriale
• complicaţii infecţioase
• complicaţii metabolice
• complicaţii ale terapiei (corticoizi, imunosupresoate) Elementele de apreciere a evoluţiei sunt
1. examenul clinic: TA, edeme, manifestările bolii renale primitive, manifestările insuficienţei renale
2. explorări de laborator
• proteinuria/24 h
• clearence-ul creatininei şi ureei endogene
• VSH
• albumina serică
• colesterolemia
• fibrinogen
• complementul seric Diflgnostic funcţional
Deficienţa funcţională accentuată cu încadrare în gradul II de invaliditate. Incapacitatea: 70 - 79% - evoluţie lentă
80 - 89% - evoluţie rapidă spre insuficienţă renală cronică
După instalarea insuficienţei renale cronice deficienta funcţională (incapacitatea) se apreciază conform criteriilor stabilite pentru aceasta.
TUBERCULOZA URINARĂ
Tuberculoza urinară este întotdeauna secundară unui focar de primoinfecţie_.cel mai adesea pulmonar, mai rar pleural sau ganglionar. Între manifestările clinice ale focarului primar şi cele ale localizării secundare renale există o latenţă de 1-8 ani. Vârsta de predilecţie este de 30-40 ani. Se poate prezenta sub două forme clinice
1. Tbc renală parenchimatoasă (,,închisă")
2. Tbc reno-urinară (,,deschisă" - în căile excretorii)
• cistită tuberculoasă - cel mai frecvent
• epididimită tbc - mai frecvent sub formă cronică
Mai rar se exprimă manifestările morfologice ale infecţiei tuberculoase renale
• proteinurie izolată (fără piurie)
• IRC
• HTA - secundară
Diagnosticul pozitiv se bazează pe
1. existenţa unui focar tuberculos pulmonar în antecedentele bolnavului
2. date clinice (în general sunt nespecifice)
3. examene paraclinice - bacteriologice
• urografice
• alte examinări
Esenţiale pentru diagnosticul pozitiv sunt următoarele
1. examenul bacteriologic al urinei emise de dimineaţa emise prin
• examinare directă - pe lamă după colorare Ziehl-Nielsen
• culturi
• inoculare la cobai
N.B. - Se apreciazli cli în 85% din cazuri diagnosticul se poate stabili prin examenul direct al urinei.
2. urografice - imagini caracteristice
• faze incipiente - ,,rosătura de molie" - semnul cel mai precoce
• faze tardive - prezenţa cavernelor
Mai pot fi utile pentru diagnostic
• albuminuria persistentă
• piurie abacteriană
• VSH crescută
• anemia
• hiperazotemia
Abordarea clinico-terapeutică a cazurilor de TBC urinară
l. Cazurile confirmate se menţin sub supraveghere şi tratament timp de un an, ca bolnavi activi (evolutivi) şi încă şase luni ca bolnavi regresivi. În unele cazuri tratamentul tuberculo static este prelungit până la doi ani (în tbc unilaterală) şi până la trei ani (în cazul în care infecţia este bilaterală)
2. Cazurile suspecte vor fi tratate cu tuberculostatice timp de două luni. La sfârşitul acestei perioade
a) diagnosticul se confinnă şi atunci cazurile vor fi luate în evidenţă ş1 tratate
corespunzător.
b) diagnosticul nu se confim1ă şi bolnavul este scos din evidenţă
Diagnostic funcţional
I. Pe toată durata tratamentului tuberculostatic se consideră deficienţă funcţională accentuată (incapacitate 70-89%), încadrabil în gradul II după expirarea concediului ·medical.
2. Dacă evoluţia este nefavorabilă, criteriile de vindecare parţial îndeplinite, se menţine gradul 11 de invaliditate.
3. Dacă evoluţia este favorabilă şi sunt îndeplinite criteriile de vindecare (vezi), în funcţie de solicitările energetice şi condiţiile ambientale ale locului de muncă, bolnavul poate lucra cu program redus, fie pe locul de muncă anterior, fie pe un alt loc de muncă (cu indicaţie pentru afecţiuni renale caz în care se consideră deficienţă medie 50 - 69%)
4. După reluarea activităţii bolnavul este urmărit o perioadă (6 - 12 luni). Dacă în această perioadă boala este stabilizată şi nu sunt semne de afectare a funcţiei renale, nu există reactivări şi adaptarea la locul de muncă este corespunzătoare se poate relua programul normal de activitate (deficienţă uşoară, incapacitate 20 - 49%)
Criterii de vindecare
1. clinice - dispariţia semnelor generale de evoluţie
2. radiologice - remisiune completă a leziunilor morfologice sau sechele neevolutive (stabilizate)
3. bacteriologice - IDR-PPD negativ
• absen'ta BK la examenul direct s,i în cultmi
Rinichiul unic chirurgical
În aprecierea incapacităţii (deficienţei funcţionale - gradului de invaliditate) pacienţilor cu rinichi unic chimrgical se va ţine seama de următoarele
• un singur rinichi este capabil să asigure ·1oate funcţiile secretorii, homeostatice şi endocrine ale unui adult activ în condiţii normale
•. adaptarea compensatorie renală în urma nefrectomiei unilaterale este rapidă: 80% în primele· I 5 zile, 90% în primele 3 luni şi 94% în primul an; rămâne un deficit permanent de aproximativ 6%
În cazul în care nu sunt deja pensionari de invaliditate pacienţii nefrectomizaţi beneficiază de concediu medical conform legii. Incapacitatea (deficienţa funcţională) se
apreciază în funcţie de situaţia rinichiului restant. După instalarea insuficienţei renale cronice incapacitatea se stabileşte conform criteriilor de la capitolul respectiv.
Rinichi restant
Incapacitate
Deficienţă funcţională
Grad de inv.
funcţie nonnală
20-49%
UŞOARA
o
a) infecţii urinare, pusee rare, cu răspuns terapeutic bun
50-69%
a) litiaza asimptomatică sau cu simptomatologie minoră
a) 50-69%
MEDIE
l1J
b) IRC compensată
b) 60-69%
-
a) infecţii recurente insuficient controlate medicamentos
litiază cu colici frecvente
70-89%
tuberculoza rinichiului restant
a)70-79%
ACCENTUATĂ
II
stenoze ale căilor urinare inferioare
b) IRC compensat .
b) 80- 89%
-
MALFORMAŢII RENALE
Malformaţiile aparatului reno-urinar sunt alterări ale formei, poz1ţ1e1 şi strncturii parenchimului renal şi / sau căilor urinare produse în timpul vieţii intrauterine de factori variaţi (genetici, toxici, infecţioşi, factori de mediu). Ele pot deveni manifeste în funcţie de severitatea alterărilor structurale şi funcţionale şi de complicaţiile care le însoţesc.
Stabilirea incapacităţii (deficienţei funcţionale) se face după criteriile menţionate pentrn
• pielonefrita cronică
• litiaza renală
• hipertensiunea alterială
• insuficienţa renală cronică
AFECTIUNI DIGESTIVE
'
Bolile digestive modifică capacitatea de muncă în măsura în care este afectată starea de nutriţie şi echilibrul umoral al organismului, evidenţiate prin probe clinice şi paraclinice.
În aprecierea tulburărilor morfo-funcţionale, se vor avea în vedere investigaţiile adecvate, în raport de segmentul de tub digestiv afectat, modificările biochimice induse, precum şi de datele antropometrice, în raport de care se stabileşte echilibrul ponderal*.
Medicii experţi ai Asigurărilor Sociale în procesul de efectuare a expertizei medicale a pacienţilor acestui grup de boli se vor baza pe principalele funcţii ale aparatului digestiv. Trebuie de precizat de asemenea că expertizarea unui deficient pleacă de la funcţia variatelor segmente ale aparatului digestiv, funcţia aparatului digestiv în ansamblu, cât şi corelaţiile multiple a funcţiei aparatului digestiv sau a unor segmente ale acestuia cu alte funcţii viscerale, nervoase etc.
Principalele boli digestive, care se însoţesc de tulburări funcţionale, detennină incapacitate, ce poate conduce la reducerea sau pierderea capacităţii de muncă sunt
L BOLILE ESOFAGULUI
Diagnostic funcţional
Incapacitate
Grad de invaliditate
1. Flirll deficienţli fimcţionalll
0-19%
Gr. O
- bolnavii cu diverticuli esofagieni, esofagite cu reflux
0-9%
Capacitatea de muncă păstrată,
gastroesofagian de grad uşor, care prezintă semnele şi simptomele bolii funcţionale, regurgitaţii. Se află complet sub controlul tratamentului. Radiologic - dereglare uşoară a permeabilităţii esofagului. Deficit
ponderal neconsiderabil (până la 10%).
regresivă
indiferent de activitatea profesională
desfăşurată.
Nu vor fi încadraţi în grad de invaliditate
- bolnavii cu spasm difuz al esofagului, stadiu mediu, esofag
în tirbişon care prezint'i tulburări de nutriţie, văr '\turi alimentare, dureri retrosternale în timpul mesei, mai ales cu
10- 19%
regresivă
Capacitatea de muncă păstrat.li.
Nu vor fi încadraţi în grad de
invaliditate.
alimente solide, modificări organice ale esofagului (confinnate
radiologic) şi deficit ponderal între IO - 25% din greutatea
Păstrarea deplină a posibilităţii de
exercitare a activitliţii vieţii zilnice
ideală. Respectarea strictă a dietei cât şi tratamentul controlează tabloul clinic si de nutriţie dar necesită repetare.
socio-profesionale.
2. Deficienţli de nutriţie medie
50-70%
regresivă
Gr. III
- pacienţii cu stenoze esofagiene de diverse cauze,
confirmate radiologic care prezintă manifestările de mai
50-60%
regresivă
Capacitatea de muncă 50% pierdută, vor fi încadraţi în gradul III de invaliditate,
sus, dar mult mai accentuate şi cu ecou asupra stării de
cu recomandarea de prestare a activităţii
nutriţie (deficit ponderal 25-30%), manifestările clinice
cu jumătate de program.
ŞI paraclinice nu se remit complet la tratament (dilataţii), necesită tratamentul chirurgical.
Contraindicaţii - muncă cu efort fizic
mare, variaţii termice.
3. Deficienţă de nuhiţie accentuată.
70-90%
Gr. II
- bolnavii cu stenoze esofagiene postoperatorie cu
70-80%
Capacitatea de muncă în totalitate pierdută. Sunt incapabili de once ..
act1v1tate
profesională. Vor fi încadraţi în gradul li
de invaliditate.
gastrostomă, cu răsunet important asupra echilibrului
predomi-
nutritiv (deficit peste 30%), fără ameliorare la tratament,
nant
necesită r_eintervenţii chirurgicale (esofago-plastie)
staţionară
=
Acm-150
• Indicele ponderal ideal se stabileşte după formula LORENCZ X Acm - l 00 Acm= înălţimea
4
individului în cm.
II. BOLILE STOMACULUI ŞI DUODENULUI
a) Ne referim în principal la ulcerul gastric şi d11ode11a/ care reprezintă mai frecvent, cauza de incapacitate temporară de muncă şi mai rar de invaliditate. Poate conduce la incapacitate de durată mai ales la bolnavii ce prezintă tulburări accentuate de nutriţie sau care desfăşoară profesiuni în condiţii de efort fizic şi psihic, ori de mediu, contraindicate, la care nu se poate asigura un loc de muncă şi în prezenţa unor elemente de gravitate care-· impune supraveghere medicală.
Elementele de gravitate care trebuie să stea la baza evaluării incapacităţii sunt
- în ulcerul gastric: cicatrizare deficitară, trenantă, ulcerul gastric şi stenoză gastrică, suspiciunea de malignizare;
- în ulceml duodenal: stenoza pilorică confirmată radiologic;
- în ulcerul gastric şi duodenal: hemoragiile digestive repetate cu cifre joase de Hb, cu anemie cronică feriprivă confinµată de examenele de laborator;
ulcerul cu semne de penetraţie de vecinătate;
- ulcerele cu topografie particulară sau cu localizări multiple.
Criterii clinice şi paraclinice
majore
- istoric cert de evoluţie dureroasă periodică, sezonieră, cel puţin 2 ani consecutiv;
- nişă cu deformări radiologice caracteristice;
- ulcer vizibil la gastroscopie (în servicii specializate);
- hemoragii digestive superioare
minore
- tulburări secretorii gastrice, hiperaciditate şi / sau debit clorhidric crescut.
Pentru diagnostic sunt necesare cel puţin 2 criterii majore c_u / sau fără asocierea celor mmore.
ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL
Diagnostic funcţional
Incapacitate
Grad de invaliditate
1. Fl1rl1 deficienţl1funcţionall1
0-9%
Gr. O
0-9%
regresivă
Capacitatea de muncă păstrată.
Episoadele acute din cadrul evoluţiei boli" justifică acordarea repausului medical pri11 ITM, de duratl! variabilă de la caz la caz.
Nu vor fi încadraţi în grad de invaliditate
- bolnai•ii cu ulcer gastric (duodenal) cu evoluţie latentă; cu remisiuni îndelungate, radiologic sau endoscopic micşorarea dimensiunilor ulcerului, lipsa de complicaţii sau cu deformări ale bulbului duodenal, periduodenită, cu manifestări dureroase şi dispeptice moderate, calmate parţial de tratament, cu deficit
ponderal între lO - I 5%.
10-19%
regresivă
Capacitatea de muncă păstrată.
Episoadele acute din cadrul evoluţiei bolii justifică acordarea repausului medical priII ITM, de durată variabilă de la caz la caz.
Nu vor fi încadraţi în grad de invaliditate
2. Deficie11ţl1 de nutriţie uşoaril
20-29%
Gr. O
- bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal care prezi11tl1
- sindrom dureros moderat;
- fenomene dispeptice de intensitate medie, vărsături rare;
- episoade acute cu o durată scurtă şi cu caracter sezonier;
- răspuns total sau aproape total la tratament şi nu necesitli repetare frecventă;
- deficit ponderal până la 10%.
Diagnostic funcţional
Incapacitate
Grad de invaliditate
- aceleaşi manifestări, tratamentul şi dieta strictă amendea:zc'i simptomatologia şi substratul lor anatomic şi funcţional. Deficit ponderal moderat (între 15 - 20%
din greutatea ideală).
20 - 29%
regresivă
Capacitatea de muncă păstrată indiferent de activitatea profesională desfăşurată.
ITM în perioadele dureroase.
- Ulcerul gastric (duodenal) cu recidive frecvente, fără caracter sezonier, cu deficit ponderal până la 20% din greutatea ideală. Episoadele dureroase şi dispeptice
sunt amendate de tratament şi regimul alimentar.
30 - 39%
regresivă
Capacitatea de muncă păstrată. ITM în perioadele dureroase. Nu vor fi încadraţi în grad de invaliditate. Contraindicaţii pentru
activităţi cu toxice digestive.
- Ulcerul duodenal (gastric) cu complicaţii (manifestări
40 - 49%
Capacitatea de muncă păstrată. ITM
de stenoză pilorică largă - spasi:n piloric, de ulcer
regresivă
Contraindicaţie pentru munca în ture,
penetrant), cu episoade dureroase nocturne, cu răspuns
munca de noapte, în mediu cu noxe
la tratamentul medical şi regimul igieno - dietetic, cu
digestive. Nu vor fi încadraţi în grad de
deficit ponderal între 20 - 25% din greutatea ideală.
invaliditate.
3. Deficienţli de nut,iţie medie
50 - 69%
Gr. III
- Bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal care prezintă
50 - 59%
Capacitatea de muncă 50% pierdută
sindrom dureros accentuat, uneori cu caracter continuu,
regresivă
temporar - gradul III de invaliditate cu
fenomene dispeptice intense şi de durată, care se
continuarea activităţii cu ½ din durata
calmează parţial prin tratamentul igieno-dietetic şi medicamentos corect administrat, cu stare de nutriţie
normală dacă în limitele maxime de concediu medical simptomatologia nu
alterată (între 25 - 30% din greutatea ideală).
cedează şi în cazul profesiunilor care necesită effort fizic mare, tensiune psihică,
trepidaţii sau se desfăşoar într-un mediu cu substanţe toxice (plumb, arsenic
mercur etc), temperatură ridicată. În
această situaţie pot fi propuşi pentru
schimbarea locului de muncll sau de la ca2 la caz pentru încadrarea în gr. III de inv.
- Ulcerul gastric (duodenal) cu stenozll pilorică, cu deficit ponderal între 25 - 30% din greutatea ideală sau
ulcerul perforat, necesitll intervenţie chirurgicală de
60 - 69%
regresivll
Capacitatea de muncă 500/o pierdută pentru c
perioadll limitată. Gr. m invaliditate ct
indicarea profesiunilor care impun eforturi
urgenţll.
fizice mici şi medi în poziţie şezând sau ortostatică, cu posibilitatea schimbllri
atitudinii corpulu care s11 pennită asigurarea unui regim de viaţă şi alimentar adecvat
4. Deficie11ţl1 de nuhiţie acce11tuatl1
70 - 90%
Gr. II
- Bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal care prezintă complicaţii hemoragice repetate cu cifre joase ale Hb
(sub 7 gr%), semne de malignizare (confirmate radiologic, endoscopic), stare de nutriţie alterată evident (peste 30% din greutatea ideală), manifestările cedează greu la tratamentul igieno-ditetic şi medicamentos corect administrat, precum şi bolnavii care necesită îngrijire pre
operatorie îndelungatll sau la care intervenţia chirurgicală se temporizează datorită asocierii altor afecţiuni.
70 - 79%
regresiv!\
Capacitatea de muncll. în totalitate pierdu
- intensitatea tulburlirilor funcţionale contraindică temporar exercitarea oricărei forme de activitate profesionalll.
Vor fi încadraţi în gradul JI de invaliditate.
- Bolnavii cu stenoză pilorică însoţitll de dilatarea stomacului, cu vărsături incoercibile şi deficit ponderal peste 300/o din greutatea idealll - sau cei cu fistula
stomacului şi denutriţie rapidă şi progresivll. în ambele
situaţii se impune intervenţie chirurgicală şi o perioadă
mai îndelungată pentru restabilirea organofuncţională.
80 - 85 %
lent regresivă
Capacitatea de muncă în totalitate pierdută.
Gradul II de invaliditate.
b) Sindromul post rezecţie gastrică
Criterii de diagnostic clinic
l. Ulcerul peptic (post-operator).
Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice)
a) Episoade dureroase, ciclice, sezoniere sau intennitente, cu o durată de l an;
b) Modificări radiografice sau gastroscopice ale gurii de anastamoză sau ale ansei jejunale adiacente, valabile pentrn ulcer sau pentru complicaţiile sale (perijejunite, stenoze, tistule digestive);
c) Hemoragii digestive superioare.
Pentru diagnostic sunt necesare două din aceste semne
2. Sindromul post prandial precoce (sindrom Dumping).
a) Manifestări clinice evidente de transudare intestinală: hipotensiune arterială, lipotimii post prandiale, tahicardie care apar post prandial în ortostatism, dispar şi/sau se ameliorează în clinostatism (obiectivizate de medic).
b) Denutriţie.
c) Aspecte radioscopice de evacuare gastrică precipitată şi tranzit intestinal accelerat.
3. Sindromul de ansă aferentă.
a) Tulburări post prandiale specifice: balonări, greţuri, vărsături, dureri de tip biliar, diaree post prandială.
b) Radiologice: injectarea ansei aferente pe întindere mare (peste 8 - l O cm) şi staza bariului la acest nivel.
4. Sindromul de malabsorbţie sau maldigestie.
a) Denutriţie evidentă, diaree cronică, astenie fizică marcată.
b) Aspecte coprologice de malabsorbţie sau maldigestie evidentă.
c) Obiectivarea eventuală a diferitelor manifestări ale unor carenţe sau malabsorbţii selective
- steatoree (dozarea de grăsimi în materiile fecale, absorbţia acizilor marcaţi C l 4 - în servicii specializate);
hipoproteinemie; hiposideremie, anemie feriprivă; anemie megaloblastică; hipocalcemie, osteoporoză.
d) Endoscopie jejunală (în unităţi specializate pentrn cazurile problemă).
SINDROAME POST REZECŢIE GASTRICĂ
Diagnostic funcţional
Incapacitate
Grad de invaliditate
I. Flirli dcficienţlifuncţionalli
0-10%
Gr. O
- Bolnavii cu stomac rezecat fără sechele marfo
funcţionale sau cu sechele minore, gastrită de bont sau enterocolită gastroprivă fonnă uşoară, care au un răsunet nuttitiv mic (până la I 0% deficit ponderal).
0-10%
regresivă
Capacitatea de muncă păstrată. Independenţă în exercitarea activităţii profesionale.
Nu vor fi încadraţi în grad de
invaliditate.
Diagnostic funcţional
Incapacitate
Grad de invaliditate
Bolnavii cu sindrom Dumping std. I cu acces o dată pe s.'iptămână (obiectivate de medic) după mâncăruri dulci sau lăptoase, cu senzaţie de febră, puls accelerat, transpiraţii, ameţeli, palpitaţii, hipotensiune arterială uşoară. Accesul poate dura până la 5 min. Simptome de hipoglicemie uşoară post-prandială (0,6 - O,7 gr%o glicemie), manifestă prin slăbiciune, senzaţie de foame, tremur, dispar imediat după mâncare. Tranzitul baritat (radiologic) se face rapid prin intestinul subţire. Deficit ponderal până la I 0% din
greutatea ideală.
Bolnavii cu Dumping std. I cu manifestările de mai sus, dar bisăptmânal. Radiologic, tranzitul bariului în intestinul subţire până la 15 mm. Deficit ponderal până la 10% din greutatea ideală.
Bolnavii cu sindrom de ansă aferentă care prezintă
10-19%
regresivă
Capacitatea de muncă păstrată. Independenţă în exercitarea
activităţii profesionale.
Nu vor fi încadraţi în grad de
invaliditate.
2. Deficienţl:1 digestivl:1 oarl:1
20-49 %
Gr. O
Bolnavii cu enterocolită gastroprivă formă medie, ca
20-29%
Capacitatea de muncă păstrată.
şi cei cu periviscerită cu sindrom algie abdominal, cu
regresivă
Nu vor fi încadraţi în grade de
manifestările şi dereglările funcţionale specifice, cu
invaliditate. Este necesară
deficit ponderal între 10 - 15% din greutatea ideală.
schimbarea locului de muncă în
cadrul profesiunilor cu effort
fizic mare, a activităţii cu
oscilaţii mari de temperatură,
contact prelungit cu substanţe
toxice.
Bolnavii cu sindrom Dumping std. I cu deficit ponderal între 15 - 20% din greutatea ideală.
Bolnavii cu sindrom de ansă aferentă care prezintă manifestările menţionate mai înainte de intensitate uşoară - medie, de 2 - 4 ori pe lună, dominant după unele alimente. Deficit ponderal între 10 - 15% din greutatea ideală. Injectarea ansei aferente pe întindere mare (l O cm) cu staza bariului la acest nivel.
30-39%
regresivă
Capacitatea de muncă păstrată. Nu vor fi încadraţi în grade de invaliditate. Este necesară schimbarea locului de muncă în cadrul profesiunilor cu effort fizic mare, a activităţii cu oscilaţii man de temperatură, contact prelungit cu substanţe
toxice.
Sindrom Dumping std. II cu accese bisăptămânale, cu
40-49%
Capacitatea de muncă păstrată.
tulburări neuro-vegetative şi dereglări dispeptice mai accentuate, cu durata până la 1 O minute, dispar după
regresivă
Nu vor fi încadraţi în grade de
invaliditate. Este necesară
repaus şi după mâncare (semnele de hipoglicemie) cu deficit ponderal până la 25% din greutatea ideală
schimbarea locului de muncă în
cadrul profesiunilor cu effort
fizic mare, a activităţii cu oscilaţii man de temperatură,
contact prelungit cu substanţe
toxice.
3. Deficienţă de 1111t1iţie medie
50-69%
Gr.lll
Bolnavii cu stomac rezecat care prezintă manifestări
50-59%
Capacitatea de muncă 50%
medii de sindrom de malabsorbţie cu deficit ponderal
regresivă
pierdută cu continuarea
- durere în epigastru, greţuri, vărsături biliare, în crize de I - 2 ori/lună;
- deficit ponderal până la 10%;
- radiologic, injectarea ansei aferentă pe întindere mare (8 cm) cu staza bariului la acest nivel, periviscerită cu sindrom algie intermitent;
- unele dereglări uşoare hepatice.
Diagnostic funcţional
Incapacitate
Grad de invaliditate
între 25 - 30% anemie gastrogenă (între 7 - I O gr% Hb), fără ameliorare evident.'\ în tratament.
activităţii cu ½ din durata
nomială în locuri de muncă cu
Bolnavii cu Dumping std. II, cu accese mai
efort fizic mic saumediu, în
accenutate, bisăptămânale, apar după 25 minute după oice mâncare, cu o durată de I oră,
postură predominant şezând
fără activităţi suplimentare, cu
regim de muncă adecvat (cu
pauze pentru asigurarea mesei
fracţionate), în ture de z1, cu
ritm liber, într-un microclimat
fără factori toxici. Se va indica
schimbarea locului de muncă
dacă este necesar. Vor fi
încadraţi în gradul III de
invaliditate.
Sindrom Dumping std. II, aceleaşi manifestări relatate mai sus, cu o frecvenţă de 3 ori pe săptămână, radiologic tranzitul bariului în intestinul subţire accelerat (5 - 7 min), deficit ponderal între 25 - 30%. Bolnavii cu sindrom de ansă aferentă cu semne dispeptice, gastrice şi biliare evidente, pe fondul sindromului dureros (în epigastru ş1 hipocondrul drept) evident, după orice mâncare şi fiecare masă. Deficit ponderal între 25 - 30%. Injectarea mesei aferente pe întindere mare (peste 10 cm).
60-69%
regresivă
Capacitatea de muncă 50% pierdută cu continuarea activităţii cu ½ din durata normală în locuri de muncă cu efort fizic mic saumediu, în postură predominant şezând fără activităţi suplimentare, cu regim de muncă adecvat (cu pauze pentru asigurarea mesei fracţionate), în ture de zi, cu ritm liber, într-un microclimat fără factori toxici. Se va indica schimbarea locului de muncă dacă este necesar. Vor fi încadraţi în gradul III de
in,validitate.
4. Deficienţli de nuttiţie accentuatli
70-89%
Gr. II
Bolnavii cu stomac rezecat care prezintă una sau mai
multe dintre următoarele sechele: ulcer peptic (confimat endoscopic), sindrom de malabsorbţie cu
70-79%
regresivă
Capacitatea de muncă în totalitate pierdută. Este
contraindicată orice activitate
denutriţie peste 30%, anemie feriprivă gastrogenă severă (sub 7 gr% Hb), asocierea unei hepatite cronice cu semne evidente de activitate, sechele rezistente la
măsurile medicale de recuperare
profesională până la amendarea manifestărilor.
Vor fi încadraţi în gradul II de invaliditate.
Sindromul Dumping std. IlI caracterizat p1in
- tahicardie, hipotensiune arterială;
- greţuri, vărsături, diaree persistentă. Manifestările apar după 15 - 20 min. după orice mâncare, cu o
frecvenţă de 2 ori pe zi şi durata până la o oră;
- ameţeli, tulburări neuro-vegetative şi nevrotice;
- deficit ponderal peste 30% din greutatea ideală.
Sindromul Dumping std. IU, cu manifestările relatate mai sus, dar mult mai accentuate. Accesele apar după orice mâncare, de 2 - 3 ori pe zi cu o durată de o oră sau mai Îi1delungate, anemie, dereglări vegetative şi vasculare accentuate. Tranzitul bariului în intestin foarte rapid (1- 3 min.). Deficit ponderal peste 30%.
Gastrostomie largă pentru adnocarcinom gastric cu fenomene de malabsorbţie şi malasimilaţie progresivă şi severă.
80-85%
staţionară
Capacitatea de muncă • în totalitate pierdută.
Vor fi încadraţi în gradul II de invaliditate.
III. BOLILE INTESTINULUI
a) Boala cocliacă a adultului (Enteropatia glutcmică)
Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice): diaree cronică cu steatoree macroscopică;
- răspuns favorabil la regimul fără gluten;
- semne de malabsorbţie globală (pierdere ponderală, hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie );
- biopsie jejunală caracteristică (atrofie jejunală - în clinici universitare sau centre specializate);
Pentru diagnostic este necesară evidenţierea răsptmsului favorabil la regimul tără gluten s,i un semn clinic.
b) Enterita regională (boala Crohn)
Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice): dureri abdominale difuze;
diaree cu sau fără rectoragii; febră episodică;
mase tumorale palpabile (eventual);
modificări radiologice (foliculi, spicuii, stenoze, fistule);
examen histopatologic (pe fragmente prelevate intraoperator sau endoscopic - clinici specializate).
Pentru diagnostic sunt necesare cel puţin 2 semne clinice şi unul paraclinic.
c) Rectocolita ulcero-hemoragică
Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice)
istoric de diaree şi/sau sângerare rectală într-un interval de 6 săptămâni sau mai mult;
- denutriţie (eventual);
- rectosigmoidoscopie cu modificări tipice în perioada de activitate, hemoragii "en nappe", ulceraţii, pseudolipi;
irigografia: dehaustrare colică, modificări de calibru;
histopatologic (eventual) modificări caracteristice (în centre specializate); coprocultură negativă pentru bacil dizenteric, amoebe.
III. BOLILE INTESTINULUI
a) Boala coeliacă a adultului (enteropatia gluternică)
Diagnostic funcţional
Incapacitate
Grad de invaliditate
I . Fl1rl'I deficie11ţl1.fi111cţio11afl1
0-19%
Gradul O
- Bolnavii cu caelache fonnă uşoară care prezintă
O- 9%
Capacitatea de muncă păstrată
diaree intermitentă cu steatoree macroscopică, cu
indiferent de munca destăsurată.
răspuns favorabil la regimul fără gluten, fără
Nu vor fi încadraţi în gr'ad de
tulburări de nutriţie sau cu un deficit ponderal până
invaliditate
la 0l 0% din greutatea ideală
- Aceleaşi manifestări cu deficit ponderal 10 - 15%
din greutatea ideală
IO- 19%
reversibilă
Capacitatea de mw1că păstrată
indiferent de munca desfă.surată.
Nu vor fi încadraţi în gr'ad de
invaliditate
2. De.ficienţli de nutriţie u.roarli
20-49%
Gradul O
Diagnostic funcţional
Incapacitate
Grad de invaliditate
- Idem sub aspectul manifestărilor (diagnostic pus
20-29%
Capacitatea de muncă păstrată
pe baza biopsiei jejunale caracteristice: atrofie
reversibilă
indiferent de munca destâsurată.
jejunală, cu semne de malabsorbţie, mal-asimilaţie
Nu vor fi încadraţi în gt'ad de
(pierdere ponderală între 15 - 20% din greutatea
invaliditate. Au contraindicaţie
ideală), hipocalcemie, hiposideremie, hipopotase-
pentm locurile de muncă în
mie - uşoare.
condiţii de variaţii tem1ice.
- Aceleaşi manifestări cu deficit ponderal 20 - 25%
în greutatea ideală.
30-39%
reversibilă
Capacitatea de muncă ·păstrată indiferent de munca destăs,urată. Nu vor fi încadraţi în grad de
invaliditate. Au contraindicaţie pentm locurile de muncă în condiţii de variaţii termice.
- Bolnavii cu pusee diareice frecvente (1-2 ori/lună),
40-49%
Capacitatea de muncă păstrată
cu semne de malasimilaţie (hipopotasemie,
reversibilă
indiferent de munca desfăsurată.
hiposideremie, hipocalcemie - medii) reversibile la
Nu vor fi încadraţi în gr'ad de
tratament şi malabsorbţie (deficit ponderal între 20
- 25% din greutatea ideală).
invaliditate. Au contraindicaţie
penim locurile de muncă în
condiţii de variaţii te1mice.
3. Deficienţă de nutriţie medie
50-69%
Gr. III inv.
- Bolnavii care prezintă
50-59%
Capacitatea de muncă 50%
pierdută.
Gr. III inv. pentru profesiunile cu effort energetic S, l psihic mare şi până la remiterea fenomenelor.
- diaree cronică cu steatoree macroscopică;
reversibilă
- răspuns favorabil la tratament şi regim fără
gluten;
- sindrom de malabsorbţie globală cu pierdere
ponderală între 25 - 30% din greutatea ideală
- sindrom de malasimilaţie selectivă
(hipopotasţmie, hiposideremie, hipocalcemie
- medii)
4. Deficienţll de 1mbiţie accentuată
70-89%
Gr. II inv.
- Pacienţii care prezintă manifestările relatate
anterior dar de intensitate mai mare şi cu răsunet
70 - 79%
reversibil
Are temporar limitată
poisibilitatea exercitării unei
evident nutritiv (deficit ponderal peste 30%),
hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie,
activităţi profesionale şi vor fi
încadraţi în gr. II de inv. pentru
evidente şi persistente la măsurile de recuperare
o perioadă limitată. Capacitatea
de.muncă în totalitate pierdută.
b) Enterita regională (Boala Crohn)
Diagnostic funcţional
Incapacitate
Grad de invaliditate
1. Deficienţă de nutriţie uşoară
20-49%
Gr. O
40-49%
reversibilă sau posibil progresivă
Capacitatea de muncă păstrată. Contraindicaţie pentru locurile de muncă ce se desfăşoară în condiţii de temperatură ridicată şi cu toxice cu acţiune digestivă. Nu vor fi încadraţi în grad de invaliditate. Necesită ITM de durată variabil în funcţie de episoadele active şi recurente
- Bolnavii care prezintă manifestări clinice şi paraclinice specifice de intensitate mică, respectiv·
- dureri abdominale difuze;
- diaree cu/sau fl1ră rectoragii;
- febră episodică;
- mase tumorale palpabile (eventual);
- modificări radiologice (foliculi, spicuii);
- aspect histopatologic specific;
- manifestările sunt ameliorate de tratament;
- deficit ponderal până la 15% din greutatea ideală.
Diagnostic funcţiona 1
Incapacitate
Grad de invaliditate
2. Deficien/<1 de nutriţie medie
5069%
Gr. III de inv.
- BolnaYii care prezintă manifestările menţionate mai sus dar de intensitate medie, cu episoade lunare, intluenţate parţial de tratament, cu deficit ponderal între 15 - 20%.
50-59%
reversibilă sau posibil progresivă
Capacitatea de muncă 50% pierdută. Pot fi încadraţi în gr. Ul inv. cu continuarea activit. ţii cu _jumătate de program, pe acelaşi loc de muncă sau altul în cond. de
confort orgamc. Necesită periodic ITM.
- Bolnavii cu enterită regională cu manifestări specifice moderate, recurente (lunar) însoţite de malabsorbţie selectivă sau globală medie (deficit ponderal 20 - 30% din greutatea ideală).
60-69%
persistentă sau progresivă
Capacitatea de muncă 50% pierdută. Pot fi încadraţi în gr.
III inv. cu continuarea activităţii cu jumătate de program, pe acelaşi loc de muncă sau altul în cond. de confort orgaruc. Necesită
periodic ITM.
3. Deficienţ/1 globalli accentuat/1
70-89%
Gradul II inv.
- Formele de boală Crohn, cu localizări multiple,
însoţite de malabsorbţie selectivă accentuată (anemie de tip macrocitar sub 7 gr%, hiposideremie sub 4 gr°/4). Deficit ponderal peste
30%.
70-79%
persistentă sau progresivă
Capacitatea de muncă limitată total. Au contraindicaţie pentru once activitate profesională. Pot fi încadraţi în gr. II de inv.
- Fonnele cu complicaţii enterale (fistule, stenoze) sau sistemice (oculare, articulare, hepatice) Sl
bolnavii operaţi cu rezecţii intestinale ş'i
malabsorbţie persistentă.
80-89%
persistentă sau progresivă
Capacitatea de muncă limitată total. Au contraindicaţie pentru orice activitate profesională. Pot fi încadraţi
în gr. II de inv.
c) Rectocolita ulcero-hernoragică
Deficienţă funcţională
Incapacitate
Grad de invaliditate
1. Fliră deficienţli.fimcţional/1
0-19%
regresivă
Gr. O
RCUH formă regresivă: bolnavi cu un singur puseu acut în antecedente, de intensitate uşoară (4 scaune diareice/zi cu câteva glere i puţin sânge, fără febră, stare generală bună, fără anemie. Rx. necaracteristic, doar cu semne funcţionale, endoscopia cu modificări minime: mucoasă congestionată, edemaţiată, friabilă, u or sângerândă, leziuni localizate doar la o porţiune a rectului sau sigmoidului terminal, puseu umrnt de
remisiune completă şi durabilă (cel puţin 1 an).
0-10%
regresivă
Capacitatea de muncă este păstrată, indiferent de activitatea profesională desfăşurată.
RCUH formă regresivă: bolnavi cu un singur puseu acut în antecedente, de intensitate medie (4 - 6 scaune/zi glerosanguinolente, uneori emisiuni afocale şi tenesme rectale, inapetenţă, greţuri, dureri abdominale, uşoară astenie, febră moderată, stare generală bună, anemie discretă. Rx. cu tablou complet de RCUH formă ulcero-proliferativă, endoscopia cu leziuni localizate la nivelul sigmoidului ş1 rectului: mucoasă congestionată şi edemaţiată, ulceraţii acoperite de membrane
10-19%
regresivă
Măsuri profilactice pentm prevenirea recăderilor
- alimentaţie adecvată (cu mese mai frecvente ş1 fracţionate, fără iritanţi, cu alimente mai sărace în reziduri ş1 în funcţie de toleranţa individuală)
- evitarea, pe cât posibil, a factorilor declanşatori a,
Deficienţă funcţională
Incapacitate
Grad de invaliditate
recidivelor (traume psihice, infecţii acute digestive sau respiratorii care necesită tratament oral cu antibiotice, administrarea de la ative) tratament de întreţinere intermitent ( 2- 3 săpt. / lună) cu salazopirină (1,5
- 2 g/zi), maxim 1 - 2 ani
(dacă nu mai apare nici o recădere)
- control periodic (de 3 - 4 on pe an) clinic ş1
endoscopic.
2. Dcficicnţl1 de 11ut11·ţie uşoară
20 - 49%
Gr.0
- RCUH fonnli recurentă, cu pusee rare ( l - 2/an), de intensitate uşoară, cu remisiune complet.'l în perioada
intercriticli, sub tratament cu salazopirinli sau pentasa.
20 - 29%
regresivă
Capacitatea de muncă păstrată pentru cei care prestează munci care impun eforturi fizice mixi şi medii, în poziţie predominant şezândă, fără noxe, fără oscilaţii mari de temperatură, fără solicitări psihice intense.
Este necesară schimbarea locului de muncă în cazul profesiunilor cu effort fizic şi psihic mare, ortostatism prelungit, deplasări posturale li.Jngi ş1 accelerate, oscilaţii mari de temperatură, contact prelungit cu substanţe toxice. Necesită ITM de durate variabile în funcţie de reversibilitatea manifestărilor acute.
- RCUH formli recurentă, cu pusee rare (1 - 2/an), de intensitate medie, cu remisiune completă în perioada intercritică, sub tratament continuu, prelungit cu salazopirină sau pentasa (sau alte forme de ac.
aminosalicilic cu eliminare colonicli).
30 - 39%
regresivă
- RCUH formă recurentă, cu pusee rare (l - 2/an), de intensitate gravă (diaree profuză, mergând până la 30
- 40 scaune/zi, afocală, alcătuită din glere, puroi şi sânge, cu tulburări hidroelectrolitice, consecutive, sindrom toxiinfecţios manifestat prin stare generală profund alterată, febră mare, stare de prestaţie, astenie tahicardie, eventual edeme declive prin hipoalbuminemie, abdomen meteorizat, sensibil, anemie si hiperleucocitoză cu neutrofilie si deviere la stâng formulei, distensia colonului evid nţiată pe radiografia simplă, irigografia şi restosigmoidoscopia fiind periculoase în această formă din cauza fragilităţii peretelui intestinal), dar cu rem1smne completă, în perioada intercritică necesitând tratament continuu cu salazopiină sau preparate de ac. aminosalicilic cu eliminare colonică
□□□□□□□□□□□D□□u□D□□D□DDD□O□u□
40- 49%
regresivă
3. D'iijfcuJfiţtDlllfJifilfiifM]OOw.□□OD
50 - 69%
Gr. III
RCUH formă recurentă, cu pusee rare (1-2/an), de intensitate medie sau gravă atestate prin documente medicale), cu remisiune incompletă sub tratament cu salazopirină i prednison în doze mici, cu scădere ponderală (25 - 30%) şi anemie (7 - 1O gr%) în perioada intercritică.
50-59%
regresivă persistent.'l
Capacitatea de muncă redusă. Pot lucra jumătate de normă în locuri de muncă adecvate (conform celor menţionate anterior), se va indica schimbarea locului de muncă
dacă este necesar.
RCUH fonnă recurent, , cu pusee rare (l - 2/an), de intensitate medie sau gravă, cu complicaţii locale de tip fistulă rectovaginală, fistulă rectovezicală, stenoză recto-colonică benignă.
60-69%
persistentă
ITM în perioadele acute, recurente, de durate prelungite în formele cu complicaţii locale.
• pultacee, polipi inflamatori, secreţii muco-sanguino purulente în lwnen, cu răspuns prompt la tratamentul aplicat ş1 urmat de o perioadă de re1111s1une completă şi durabilă (cel puţin I an).
Deficienţă funcţională
Incapacitate
Grad de invaliditate
- RCUH formă cronică cu evoluţie continuă sub tratament pem1anent cu salazopirină şi eventual prednison în doze mici, cu sindrom diareic şi dureros
moderat, scădere ponderală (25 - 30%) şi anemie (7 -10 gr%).
4. Deficienţă de nutriţie accentuatl1
70-89%
Gr. II
- RCUH fom1ă recurent.li cu frecvente episoade acute
70-79%
Capacitatea de muncă pierdută
(peste 2/an), de intensitate gravă care au necesitat internare într-o secţie de reanimare, cu perioadă de
persistent progresivă
în cea mai mare parte.
Este contraindicată once
remisiune cu durată mai mică de 6 luni, incompletă care necesită corticoterapie continuă.
activitate profesională.
chirurgicală de amploare (colectomie totală sau
anastomoză ileo-cecală, anastamoză ileo-anală, ileostomie, proctocolectomie cu ileostomie, colectomie subtotală cu ileostomie şi sigmoidotomie ).
- RCUH cu ileostomie sau sigmoidostomie definitivă.
- RCUH formă cronică cu agravare progresivă, fără remisiuni, care necesită în permanenţă corticoterapie şi eventual imunosupresoare, cu frecvente exacerbări de intensitate gravă care necesită internări într-o secţie de reanimre cu scădere ponderală peste 30%,
cu anemie < 7 gr"/o.
80-89%
progresivă
Capacitatea de muncă pierdută în totalitate.
- RCUH· formă cronică complicată (complicaţii sistemice).
- RCUH în primele 6 - 12 luni după o intervenţie
d) Rezecţii intestinale post-traumatisme abdominale, pentru tumori benigne, maligne i alte cauze
Deficienţă funcţională
Incapacitate
Grad de invaliditate
I. DeficienţiJ. de nutriţie medie
Rezecţii intestin subţire - sindrom intestin scurt, cu dureri abdominale, diaree sau/şi fenomene suboclusive datorită perivisceritei (sindromului
aderenţial), malasimilaţie cu denutriţie medie (25 - 30% deficit ponderal)
50-60%
regresivă
Capacitatea de muncă 50% pierdută. Vor fi încadraţi în gradul
III de inv. cu recomandarea continuării activităţii cu jumătate din durata normală a programului
de lucru.
2. Deficienţă de nutriţie accentuată
Rezecţie de intestin subţire cu dereglări severe de resorbţie, malabsorbţie, malasimilaţie, cu deficit ponderal peste 30% din greutatea ideală. Anemie severă (sub 7 gr%), manifest.l!ri ameliorate parţial la
tratament.
70-79%
preponderent staţionară
Capacitatea de muncă în totalitate pierdută, au contraindicaţie pentru orice activitate profesional.li. Vor fi încadraţi n gr. II de inv.
3. Deficienţct globaliJ. accentuatct
Bolnavii cu fistule pararectale, fistule anorectale, cu incontinenţă de materii fecale, stare septică, denutriţie progresivă, amendate sau ameliorate după
tratamentul chirurgical.
80-89%
regresivă
Capacitatea de muncă în totalitate pierdută. Pot fi încadraţi pentm o perioadă limitată în gr. II de inv.
având contraindicaţie pentru orice activitate profesională.
4. Deficienţli de nutriţie gravli
Pacienţii cu rezecţii colon, pentru tumori maligne, cu anus iliac, sigma anus sau anus contra lateralis.
90-94%
staţionar progresivă prognostic
rezervat
Capacitatea de muncă în totalitate pierdută. Vor fi încadraţi în gr. I inv., în funcţie de momentul operaţiei (stadiul canceru lui),
rezultatul intervenţiei chirurgicale
Deficienţă funcţională
Incapacitate
Grad de invaliditate
ŞI radio-chim io-terapie, stării generale, evoluţiei ulterioare, ecoul
asupra stării generale.
5. Dejicie11ţ(i globala gravi'/
Aceleaşi manifestări (cele de mai sus) mult mai accentuate cu agravare progresivă, cu anemie severă (sub 7 gr¾), rezistenrn la tratament, stare de
casexie.
95 -100%
prognostic advitam rezervat
(infast)
Capacitatea de muncă în totalitate pierdută. !\'ecesită îngrijire permanentă din partea " altei persoane. Vor fi încadraţi în gradul
I de inv.
IV. BOLILE PANCREASULUI
Pancreatita cronică
Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice): diaree şi steatoree;
episoade dureroase caracteristice;
hiperamilazemie şi hiperamilazurie în perioadele dureroase;
echografia pancreatică cu modificări caracteristice (în centrele specializate); pierdere ponderală progresivă.
lV. BOLILE PANCREASULUI
Pancreatita cronică
Deficienţă funcţională
Incapacitate
Grad de invaliditate
l. Fără deficienţi1f1111cţionala
Forma comună recidivantă cu episoade dureroase şi diaree caracteristică, rare, cu hiperamilazemie şi hiperamilazurie moderate, în timpul crizelor, cu modificări echografice specifice, fără pierdere
ponderală sau până la l 0%.
0-9%
regresivă
Capacitatea de muncă păstrată. Pentru once activitate profesională nu vor fi încadraţi în grade de invaliditate. ITM.
2. Deficienţă de m1h·iţie uşoară
Bolnavii care prezintă manifestările de mai sus, cu frecvenţă şi durată medie care cedează la tratament, cu deficit ponderal între 10--25% din greutatea
ideală.
20- 29%
regresivă
Capacitatea de muncă păstrată. Nu vor fi încadraţi în grad de invaliditate.
3. Deficienţă de nutriţie medie.
Forma comună recidivantă, cu episoade dureroase
şi diaree (steatoree) caracteristice, cu frecvenţă medie, însoţite de hiperamilazemie SI
hiperamilazurie marcante ŞI denutriţie ·'
între
25 - 30% din greutatea ideală.
50-59%
regresivă
Capacittea de muncă 50% pierdută. Vor fi încadraţi în gr.
III de inv. cu recomandarea continuării activităţii cu jumătate din durata nom1ală a programului de lucru, în
aceeasi muncă sau alta
'
4. Deficienţă de nutriţie accentuată
Bolnavii care prezintă manifestările relatate mai sus, în episoade frecvente şi de intensitate mare, cu stare denutriţie alterată (deficit peste 30%), cu calcifieri intra pancreatice, fistule pancreatice,
formare de pseudo-chisturi (echografic) sau/si pusee recurente de edem pacnreatic (demonstra't
biochimic), rezecţii pancreatice care cedează mai greu la tratamentul medical sau necesită intervenţie
chirurgicală.
70 - 75 /o
regresivă
Capacitatea de muncă m
totalitate pierdută. Pot fi temporar în gr. ll de mv. având contraindicaţie pentru desfăşurarea oricărei activităţi profesionale până la reducerea manifestărilor.
V. BOLILE FICATULUI
Analiza structurii invalidităţii arată că bolile ficatului deţin un loc major printre cauzele care determină pierderea capacităţii de muncă. Pe primele locuri în cadrul incidenţei invalidităţii se situează hepatitele cronice şi cirozele hepatice.
Hepatite cronice şi ciroze hepatice
a) Criterii pentru stabilirea diagnosticului clinic şi al stadiilor de evoluţie;
1. Hepatite cronice active
Criterii clinice (majore)
ficat indurat şi splenomegalie;
- ficat indurat şi icter sau subicter prelungit;
- steluţe vasculare multiple.
Criterii morfologice (majore)
- puncţie bioptică heptică (efectuată în unităţi specializate) indicatoare de procese inflamatorii infiltrative portale şi periportale cu invadarea evidentă a periferiei lobulare, cu hiperplazia sistemului Kupfferian eventual cu noduli inflamatori interlobulari. Leziuni distrofice parenchimatoase variate;
- echografie (efectuată în spitale sau clinici universitare) cu elemente caracteristice.
Criterii paraclinice
- electroforeza cu albumine între 35 - 45% şi/sau gamaglobuline peste 30% (peste de 2 ori valoarea normală în gr. %) sau/şi prezenţa de autoanticorpi;
transaminaze (în special TGP) cu valori repetate peste l 00 UK; indice de protrombină sub 70%;
retenţie de BSP pete 10% la 45 min.; bilirubinemie peste 2 mg%.
Pentrn diagnostic sunt necesare cel puţin două semne majore (de preferat din planul clinic şi morfologic) sau un semn major şi două semne paraclinice.
2. Hepatite cronice persitente (neevolutive, fără leziuni agresive lobulare).
În această categorie se include hepatitele cronice care întrunesc minimum de semne pentrn hepatite cronice active dar care la examene repetate, nu s-au agravat, nici nu au retrocedat evident.
3. Hepatite cronice inactive (stahilizate, reziduale, cicatriciale)
- hepatomegalie moderată sau absentă; semne subiective minime sau absente;
biologic cu probe slab pozitive sau normale.
În aceste forme clinice nu se întrunesc semnele necesare ale hepatitei cronice active la cel puţin două examinări într-un an.
4. Ciroze hepatice
Cfiterii clinice (majore)
ficat atrofie sau hipertrofic cu marginea interioară tăioas şi suprafaţa neregulată;
-- splenomegalie marcată;
-- semnele de hipertensiune portală (circulaţie colaterală şi/sau ascită). Criterii morfologice (majore)
puncţie bioptică hepatică cu aspecte de scleroză perilobulară şi intralobulară, cu pierderea structurii lobulare şi noduli de regenerare parenchimatoasă. Variate modificări distrofice parenchimatoase;
- echografie cu semne caracteristice la nivelul ficatului şi cele de hipertensiune portală. Criterii paraclinice
- cele de la hepatitele cronice active;
- varice esofagiene (radiologic sau endoscopic).
Pentru diagnostic sunt necesare minimum două semne majore sau un semn majore şi 3 semne paraclinice.
HEPATITE CRONICE - CIROZE HEPATICE
Deficienţă funcţională
Incapacitate
Grad de invaliditate
I. FiJriJ deficienţli fimcţionaliJ
0-19%
o
- Covalescenţi hepatite virale, în special cu virus B şi virus C.
- Hepatite cronice reziduale, stabilizate (inactive, cicatriciale, neevolutive).
0-19%
regresivă
Capacitatea de muncă păstrată Au contraindicaţie pentru locurile de muncă cu noxe hepatotrope.
Nu vor fi încadraţi în grade de
invaliditate
- Covalescent hepatită virală cu VHB, VHC (după 6 luni de ITM), cu uşoară hepatomegalie
SJ sindrom asteno-nevrotic persistent, fără
m' odificări paraclinice.
0-9%
- Hepatite cronice stabilizate, verificate clinic şi paraclinic, ce nu întrunesc semnele necesare unei hepatite cronice active, la cel puţin 2
examinări într-un an, cu fenomene dispeptice biliare, fatigabilitate, după eforturi fizice mari.
10- 19%
2. De.ficienţiJ de nutriţie uşoariJ
- Hepatite acute virale cu persistenţa unor semne
paraclinice moderate de hepato-citoliză
- Hepatite cronice stabilizate
- Hepatite cronice stabilizate
- Hepatite cronice persistente
- Ciroze hepatice inactive, latente (compensate).
20-49%
regresivă
Capacitatea de munc păstrată. Nu vor fi încadraţi în grade de invaliditate, cu recomandarea de reducere, a eforturilor fizice mari, a activităţii profesionale în mediu nociv (substanţe hepato-toxice).
- Hepatită cronică stabiliz.'ltă cu sau fără prezenţa semnelor majore (hepatomegalie sau/şi splenomegalie în dimensiuni moderate), cu teste biologice în limite _normale sau slab
pozitive, dominant de activare mezenchimală.
20-29%
- Hepatite cronice persistente, neevolutive, fără leziuni agresive, cu semne clinice (cele majore)
şi paraclinice moderat modificate.
30-39%
- Ciroze hepatice compensate (diagnostic
confirmai bioptic), cu modificări clinice nesemnifictive şi teste biologice nom ale
40-49%
3. Deficienţă de nutriţie medie
- Hepatite cronice persistente
- Hepatite cronice moderat active (lent evolutive)
- Ciroze hepatice compensate
50--69%
regresivă
Capacitatea de muncă 50%
pierdută.
Pot fi încadraţi în gradul III de inv. Vor fi îndrumaţi pe locuri de
muncă adecvate, cu ½ din durata
Deficienţă funcţională
Incapacitate
Grad de invaliditate
normală a programului de lucru, în aceeaşi profesie sau alta, evitându-se factorii toxici, solicitarea fizică şi psihică mare, munca de noapte sau în ritm impus, precum ş1 în mediu
inadecvat.
- Hepatite cronice persistente cu hepatomegalie sau/şi splenomegalie moderate, cu semne minore - testele biologice alterate Ia un nivel mediu şi staţionar la intervale repetate (din 6 în
6 luni), purtător AgHBS şi VHC.
50-59%
- Hepatite cronice sau ciroze hepatice moderat active (lent evolutive), forme clinice care întrunesc minimul de semne pentru hepatita cronică activă dar care la examene repetate nu s-au agravat, nici nu au retrocedat evident. Fără
fenomene de hipertensiune portală.
60-69%
4. Deficienţii de nutriţie accentuati1
- Hepatite cronice active (accentuat active, agresive morfologic, rapid evolutive, cirogene, colestatice)
- Ciroze hepatice decompensate parenchimatos sau/şi vasculare.
70-89%
preponderent staţionară
Capacitatea de muncă în totalitate pierdută. Pot fi încadraţi în gradul II de invaliditate
Este contraindicată orice activitate profesională.
- Hepatita cronică activă, cu ficat indurat, mare sau/şi splenomegalie cu fenomene de hipersplenism (total sau parţial), cu icter saU' subicter prelungit, bioptic şi echografic modificări caracteristice, cu teste biologice
alterate semnificativ si anume
- electroforeza cu a'lbumine între 35 - 45%
gama globuline peste 30% (peste 2 ori valoarea no1mală în gr%) şi prezenţa de autoanticorpi;
- transaminaze (în special TGP) cu valori repetate peste I 00 UK;
- indice de potrombină sub 70%;
- retenţie de BSP peste 10% la 45 min.;
- bilirubinemie peste 2 mg%;
- persistenţă de AgHBS sau VHC cu răspuns
parţial sau fără răspuns la acţiunile medicale de recuperare.
70-79%
Hepatite cronice active (progresive), rapid evolutive cu manifestările de mai sus. dar cu agravarea fenomenelor clinice ş1 testelor paraclinice (dominant al insuficienţei hepato celulare).
Ciroza hepatică decompensată parenchimntos sau/şi vascular cu varice esofagiene (radiologic sau endoscopic) cu semne de hipertensiune
portală (circulaţie colaterală sau/şi ascită cu frecvenţă periodic/\ reductibilă.
80- 89%
5. Deficienţa de nutriţie gravi'/
Deficienţă funcţională
Incapacitate
Grad de invaliditate
- Ciroze hepatice (scleroze hepatice, difuze, progresive, ciroze alcoolice, luetice, post hepatitice, nutriţionale, biliare, primitive, hepato-reticulare etc.).
90-100%
persistentă progresivă
Capacitatea de muncă în totalitate pierdută. Necesită îngrijire permanentă din partea altei persoane. Pot fi încadraţi în
gradul i de invaliditate. Este
contraindicată orice activitate
profesională.
Ciroze hepatice decompensate (vascular/parenchimatos) cu ficat mic (atrofie) sau hipertrofic cu suprafaţa neregulată, splenomegalie marcantă, cu fenomene de hipertensiune portală (ascită), ireductibilă, encefalopatie cronică hepaticl!, cu episoade de insuficienţii hepatică acută, cu semne paraclinice intens modificate în funcţie de
structurile morfologice predominant afectate.
90-95%
prognostic advitam rezervat
Ciroze hepatice decompensate cu hipertensiune portală ireductibilă, hemoragii digestive repetate {rupere de varice esofagiene sau prin tulburări de crază sanghină), cu fenomene de encefalopatie hepatică cronică, episoade frecvente de insuficienţă hepatică acută şi sindrom hepato renal.
Adenocarcinom hepatic, aceleaşi manifesătri, cu agravare progresivă - rapidă ş1 pierdere ponderală continuă.
95-100%
VL BOLILE VEZICII BILIARE ŞI CĂILOR BILIARE
Colecistitele cronice nelitiazice, cele litiazice, ca şi suferinţele post colecistectomie, chiar complicate, constituie cauze rare de invaliditte în cadrul invalidităţii prin boli digestive cronice, ele determină însăcreşterea morbidităţii cu ITM, uneori cu o durată prelungită, mai ales la femei.
1. Colecistitele cronice nelitiazice (complicate)
Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice)
Semne majore
a) colici biliare tipice, repetate, eventual unnate de icter şi de febră;
b) explorări biliare cumodificări patologice
- sedimentul bilei veziculare cu multiple leucocite colorate în galben, asociate, eventual, cu mult mucus;
- biliculturi pozitive în bila veziculară;
c) aspect echografic de colecist rnalfo1mat sau de colesteroloză, aspecte de concentraţie slabă la colecistografii repetate.
Semne minore
a) stări subfebrile, fără alte cauze evidente;
b) stări subicterice - fără alte cauze evidente;
c) tulburări dispeptice de tip biliar.
Pentru diagnostic sunt necesare cel puţin 2 semne majore sau un semn major şi două semne mmore.
2. Colecistite litiazice şi litiaza biliară.
Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice)
Semne majore: •
a) colici biliare tipice, repetate, eventual urmate de icter şi febră;
b) aspecte colecistografice sau colangiografice de litiază veziculară şi/sau coledociană;
c) echografie abdominală cu imagini de calcul (în special în cazurile cu colecistografii negative).
Semne minore
a) subicter;
b) stări subfebrile;
c) sediment biliar încărcat cu cristale de colesterină şi/sau leucocite colorate în galben.
Pentru diagnostic sunt necesare cel puţin două semne majore sau un semn major şi două semne mmore.
3. Suferinţele post-colecistectomie
Criterii de diagnostic (clinice şi paraclinice)
► litiaza coledociană (calcul restant)
a) colici de tip biliar apărute la scurt timp după colecistectomie, urmată de frisoane, febră, icter;
b) tubaj duodenal: sediment biliar - mucus, leucocite colorate şi/sau biliculturi pozitive;
c) echografia abdominală evidenţiază prezenţa calculului restant (în cazul colangiografiei negative);
d) colangiografie: calea biliară principală dilatată, prezenţa calculilor în coledoc.
► angiocolita cronică
a) dureri în hipocondrul drept şi/sau frisoane, febră, icter de tip cholestatic;
b) tubaj duodenal - ediment cumucus, leucocite colorate şi/sau biliculturi pozitive;
c) bilirubinemie - peste 2 mg¾;
d) colangiografie: calea biliară normală sau neregulat stenozată, lipsa calculilor.
► periviscerita subhepatică dureroasă - diagnosticată intraoperator.
COLECJSTITELE CRONICE NELITIAZICE, COLECJSTIT A LlTIAZICĂ, LITIAZA BILIARĂ
Deficienţă funcţională
Incapacitate
Grad de invaliditate
J Fără dcjicic11ţăjimcţională
- Forn1ele cu colici biliare tipice, rare, rpetate şi
0-5%
regresivă
Justifică incapacitate temporară de
muncă periodic, uneon chiar de
chiar persistente, necomplicate
durată prelungită, în ti.mcţie de
gradul şi durata sindromului
dureros sau cu ocazia curei
chirurgicale. Necesită uneon o
reîncadrare progresivă în muncă,
respectiv reducerea programului de
muncă în cazul persoanelor care au
Deficienţă funcţională
Incapacitate
Grad de invaliditate
suferit colecistectomii şi în situa a
unor profesiuni cu suprasolicit.'!ri fizice şi posturale.
2. Fi1rli dejicienţi1 fimcţio11ali1
- Formele cu colici biliare frecvente, eventual unnate de ictere tranzitorii şi cu reacţii
0-9%
regresivă
Incapacitate temporară de muncl! -
nu vor fi _încadraţi în grade de invaliditate.
pancreatice
Capacitatea de muncă păstrată.
3. Fi1.rli deficienţi1. funcţio11ali1
- Colecistitele nelitiazice şi litiaza biliară
(complicată) cu colici biliare repetate, cu
10- 19%
regresivă
Capacitatea de muncă păstrată. Nu
vor fi încadraţi în grade de invaliditate.
fenomene angiocolitice (icter, frisoane şi stări
Justifică TTM prelungită.
febrile tranzitorii).
4. Deficienţii. digestivii 11şoari1
- Aceleaşi manifestări - formele trenante care
20-29%
regresivă
Capacitatea de muncă păstrat:'!, indiferent de activitatea
cedează greu la tratamentul medicamentos
profesională desfllşurată.. Nu vor fi
sau/şi chirurgical.
încadraţi în grade de invaliditate.
5. Deficienţi1 digestivii iqoari1 spre medie
- Bolnavii care prezintă colici biliare, cu reacţii
40-50%
regresivă
Incapacitatea temporară de muncă (neîncadrare în gr. de inv. sau
pancreatice sau complicaţii biliare evidente, cu
încadrare în gr. III pentru o
infecţii biliare persistente, fenomene
perioadă limitată - capacitatea de
colestatice, bilirubinemie crescută până la
muncă pierdută 50% pierdută)
2 mg%, însoţite sau nu de hepatită.
pentru cazurile care necesită
spitalizări repetate şi în situaţia în
care nu au fost recuperate în
limitele de concediu medical
prevăzute de lege.
Suferinţele post-colecistectomie (sindromul post colecistectomie)
Deficienţă funcţională
Incapacitate
Grad de invaliditate
I. Deficienţl/ de 1111triţie accentuati1
70-80%
Capacitatea de muncll pierdută
- Pacienţii culitiază coledociană (calcul restant),
regresivă .
în totalitate.
stenoze coledociene, obiectivate şi angiocoliUI
Pot fi încadraţi în gr. II de inv
cronică, când se asociază cu procese de hepatită
Este contraindicatll orice
colestatică sau cirozll biliarll secundară, cu alterare
activitate profesională.
funcţională hepatică, urmare stazei şi infecţiei
biliare, în fonnele intens dureroase (colici de tip
biliar, apărute la scurt timp după colecistectomie),
febrile, icterice, bilirubinemie peste 2 mg¾, cu
denutriţie pogresivă, fenomene care nu sunt
ameliorate la tratamentul medical necesitând
reintervenţii chirurgicale, cu complicaţii
pancreatice, demonstrate clinic şi biochimic
Deficienţa fi.mcţională la cazurile care au beneficiat de
Evaluarea
ln primul an după transplantul
un transplant hepatic (total sau parţial) care în fapt are
incapacitllţii i
hepatic, în cazul bolnavului
drept scop p1incipal recuperarea capacitllţii de muncă şi
a gradului de
aflat în gr. I de inv., acest
reintegrarea socio-profesională, trebuie avute în vedere
- vârsta bonavului;
invaliditate va
fi o sinteză a
statut va fi menţinut maxim I an. Ulte1ior, capacitatea de
Deficienţă funcţională
Incapacitate
Grad de invaliditate
- nivelul de calificare;
parametrilor
muncă se va aprecia individual
- bilanţul funcţional clinic şi paraclinic postoperator, în dinamică;
- dacă bolnavul este salariat sau se află în ITM şi în acest caz numărul de zile de concediu medical
menţionaţi particularizată la fiecare caz.
potrivit problematicii medico sociale vizându-se recuperarea ş1 reintegrarea socio profesională.
actunulate până la intervenţie, sau are deja statut de
pensionar de invaliditate şi gradul în care este încadrat;
- eventualele fenomene de respingere şi complicaţii
postoperatorii;
- afecţiuni asociate anterioare, concomitente ş1
posterioare transplantului cu tulburătile funcţionale
secundare;
- starea psihică reactivă;
- obligativitatea tratamentului cu imunosupresoare şi
a dispensarizării la unităţile sanitare care a efectuat
transplantul.
AFEC, TIUNI DE NUTRIT' IE
CRITERll DE DlAGNOSTiC CLINIC, FUNCŢIONAL ŞI DE EVALUARE A CAPACITĂ'fII DE MUNCĂ ÎN DIABETUL ZAHARAT DE MATURITATE (DZ TlP li)
Diagnosticul clinic şi paraclinic
Deficienţa funcţională
Incapacitate
clinică
Grad de invaliditate
Diabetul zaharat tip II nou depistat controlat cu dietă.
Diabetul zaharat tip II, controlat cu dietă şi hipoglicemiante orale, necomplicat
HoA1C=6-7%
fără deficienţă funcţională
1-19%
o
Diabetul zaharat tip II echilibrabil sub regim şi hipoglicemiante orale complicat cu
20-30%
o
a) retinopatie std. neproliferativ
a= deficienţă funcţional
20-30%
o
(background) fllră afectarea acuităţii
uşoară
vizuale;
b) macroangiopatie coronariană: angor
clinic, CICD cu modificări EKG uşoare la efort, HTA st.I;
a + b + c = deficienţă
31-49%
o
c) macroangiopatie periferică
funcţională uşoară;
arteriopatie st. I sau II (claudicaţie
intennitentă cu indice peste 100m);
d) polineuropatie periferică senzitivă -
exprimată prin parestezii şi tulb. de percepţie tactilă, termică şi dureroasă;
a + h + c + d + e = deficient,l funcţională medie
50-69%
III
e) hipercolesterolemie,
hipertrigliceridemie sau dislipidemie
mixtă; ..
Polineuropatie periferică senz1t1vo-
deficienţă funcţională medie
50-69%
III
motorie: parestezii, tulburări tactile,
(neurologică)
termice Sl dureroase, reflexe
osteotendinoa'se absente.
Retinopatia neproliferativă: micro- anevrisme; microhemoragii; exudate moi; exudate dure; cicatrici după Lasser - terapie (cu argon); edem macular; cataractă bilaterală incipientă.
deficienţă funcţională medie
(vizuală)
YAO= 2/3 - 1/8 (în combinaţie la ambii ochi)
sau strâmtorările concentrice
bilaterale ale câmpului vizual cu
10-20"
50 - 69%
III
Nefropatie diabetică incipientă: albuminurie între 30-300 mg/24 ore; proteinurie între 300-500 mg/24 ore; clerance creatinină peste 90 mLimin.;
creatinină serică normală.
deficienţă funcţională medie
50- 69%
m
Macroangiopatia coronariană documentată
conform criteriilor cunoscute: EKG de efort pozitiv.
deficienţă funcţională medie
50 - 69%
III
Diagnosticul clinic şi paraclinic
Deficienţa funcţională
Incapacitate
clinică
Grad de
invaliditate
Macroangiopatia periferică - arteriopatie cu dureri de rapaus std. II, arteriografie cu
obstrucţie ateromatoasă bilaterală.
deficienţă funcţională medie
50-69%
III
Piciorul diabetic: a1tropatia diabetică Charcot fără fracturi spontane sau ulcere
plantare.
defkienţă funcţionaUimedie prin tulb. de realizare a variantelor posturale şi de mers
50-69%
III
Diabetul zaharat microangiopatie
tip
II
complicat
cu
- retinopatie neproliferativă cu afectarea zonei maculare
deficienţă accentuatii VAO < 1/10
sau strâmtorările concentrice
bilaterale ale câmpului vizual cu 20 - 40"
70-89%
II
- retinopatia proliferativă: microhemo- ragii, microanevrisme, exudate capilare de neofonnaţie, tracţiuni fibroase vitro- retiniene etc.
deficienţă vizuală accentuată
YAO <1/10
sau strâmtorările concentrice
bilaterale ale câmpului vizual cu
20 - 40"
70-89%
II
Neuropatia diabetică
deficienţă nccentuată prin tulburări neurologice
70-
89%
II
- polineuropatia periferică senz1t1vo-
motorie cu amiotrofie importantă la gambe
şi coapse.
Nefropatia diabetică: albuminurie peste 300mg/24 ore, proteinurie peste 500 mg/24 ore; creatinină sericli peste J,5 mg/24 ore;
clerance la creatinină sub 40 ml/min., cu sau fllră HTA secundarli; pielonefritli cr.
deficientă funct'ionaHi accentuată
70-89%
II
Macroangiopatia coronariană: EKG cu modificări repaus, cu sau fără durere.
deficienţli accentuatli - tulburări nutriţie miocardicli
70 -
89%
II
Macroangiopatia periferică
- piciorul Charcot cu fracturi şi/sau ulceraţii plantare la pct. de spnJm; arteriopatie std. IV; gangrenă uscată sau
infectată umedă).
deficienţă funcţională accentuatil
70-89%
II
Microangiopatia retinianli - retinopatie
proliferativă
- hemoftalmus cecitate practică
- dezlipire de retină
- cataractă matură cecitate absolută
deficienţă vizuală accentuată
YAO < 1/25 - 1/200
(cecitate practică) sau
strâmtorare tubulară bilaterală a
câmpului vizual înjurul
90-95%
I
punctului de
95%
I însoţitor
fixaţie (O - I O'')
YAO< 1/200 - cecitate
absolută
(pmm, pl sau fpl)
Microangiopatia renală: nefropatie Cll
insuficienţă renală cronică, sub tratament cu hemodializă.
deficienţi'! accentuati'i / grnvi'i deficienţă renală
90<¼;
I
DIABETUL ZAHARAT INSULINO DEPENDENT (DZ TIP I)
Diagnosticu! clinic ljÎ parnc!inic
Deficienţa funcţională
Incapacitate
de muncă
Grad de invaliditate
Diabet zaharat tip I
disfuncţie metabolică uşoară -
loc de muncă corespunzător: solicitare energetică mică 650 - l OOO kcal, medie l OOO - 1400 kcal; solicitare psihică redusă I sau 2 puncte; solicitare ambientală redusă l sau 2 puncte.
loc de muncă necorespunzător: solicitare energetică peste 1400 kcal (1400 - 1700 kcal, 1700 - 2500 kcal); solicitare psihică medie/mare 2 sau 3 puncte; solicitare ambientală medie/mare 2
- 3 puncte.
20-49%
o
O - cu recomandarea de schimbare a locului de muncă în aceeaşi profesie - fără ture, cu pauze de masă, se contrai11dică munca la înălţime lângă foc, unelte în mişcare, siguranţa circulaţiei
(insulinodependent) necomplicat
şi diabet zaharat tip 2 cu necesar de
insulină
20-30%
- echilibrare glicemică cu profil
glicemie convenabil
- Hb A1C = 6 - 7%
- ex. oftalmologic FO fără
modificări retiniene diabetice
- ex. neurologic - normal
- funcţia renală - normală (uree
31 -49%
nonnală, creatinină normală,
albumină abs.)
- ECK normal
- oscilometrie membre pelvine,
mb. toracale nomrnl
- IMC = 20 - 25 kg/m2
- necesarul de insulină adm. în 2
prize
Diabetul insulinodependent echilibrabil cu complicaţii
microangiopatice incipiente
deficienţă funcţională medie
50-69%
III
- necesar de insulină
- Hb A1C = 7-8,5%
necesar de msulină repartizat în 3 prize cu obligativitatea pauzei de masă
deflclenţă funcţională medie
50-69%
III - cu recomandarea de schimbare a locului de muncă în aceeaşi profesie - fără ture, cu pauze de masă, se contramdică munca la înălţime lângă foc, unelte în mişcare, siguranţa circulaţiei
III
- ex. oftalmologic: retinopatie de
fond b - g (microhemoragii şi
microanevrisrne la perif retinei,
fără afectarea zonei maculare);
- nefropatie incipientă
albuminurie/24 ore: 30 - 300mg/24
h (de repaus şi accentuată la efort);
creatinină normală (sub l,5mg%);
- polineuropatie periferică
senzitivă cu parestezii ale
membrelor inf., tulb. de
sensibilitate (tactilă, termică,
50-69%
vibratorie); ROT - rotuliene şi
achiliene - prezente, normale;
- neuropatia autonomă: ECG de
repaus cu tahicardie, hipotensiune
arteraială ortostatică.
-- ECG - tahicardie de repaus ECG cu manevra Valsalva (inspir profund) scădere cu < 8±3 bătăi / mm.
- tulb. reglare simpato parasimpatică, hipotens. art. ortostatică cu ,I. 1,5 mmHg (la I O min) şi tahicardie cu peste
15 puls/min.
deficienţă funcţională medie
50- 69%
111
Diagnosticul clinic şi paraclinic
Deficienţa funcţională
Incapacitate
de muncă
Grad de invaliditate
- reglare hipotonă la proba de încărcare ortostatică
- oscilometre mb. plevine, mb. toracice nonnale sau tulb. de reglare neurocirculatorii
- IMC 18- 20 kg/m
- necesar de insulină
Diabetul insulinodependent
echilibrabil cu complicaţii manifeste pe un organ ţintă
necesar de insulină
Hb AlC 7 - 8,5%
deficienţă funcţională vizuală medie, VAO = 2/3 - 1/8
50 - 69%
III - cu recomandarea de schimbare a locului
de muncă în aceeaşi
- ex. oftalmologic: retinopatie sau
neproliferativă, microhemoragii, strâmtorările concentrice bilaterale microanevrisme, exudate mOJ, ale câmpului vizual cu 1O - 20°
exudate dure, cicatrici după laserterapie, maculopatie edematoas..'\, cataract,'\ incipientă,
- Polineuropatie senzitivo-
motorie cu parestezii ale deficienţă funcţională
membreIor 1•nf., tubl . d e neurologică medie
sensibilitate tactilă, termică si vibratorie; reflexe osteotendinoa;e rotu'liene şi achiliene diminuate sau absente, VCN senzitivă scăzută, VCN motorie scăzută, hipotrofii musculare.
profesie - fără ture, ci.I
pauze de masă, se
contraindică munca la
înălţime lângă foc,
unelte în mişcare,
siguranţa circulaţiei
III - cu recomandarea
50 - 69%
de schimbare a locului
de muncă în aceeasi
profesie - fără ture, Ju
pauze de masă, se
contraindică munca la
înălţime lângă foc,
unelte în mişcare,
siguranţa circulaţiei
- Nefropatie diabetică manifestă deficienţă funcţională medie prin cu albuminurie între 30 - 300 tulburări de filtrare glomerulară
50 - 69%
III - cu recomandarea de schimbare a locului
mg/24 ore, creatinină sub 1,5
de muncă în aceeaşi
mg/24 ore.
profesie - fără ture, cu
- HTA std. I
- Pielonefrită cronică compensată
pauze de masă, se contraindică munca la
înălţime lângă foc,
unelte în mişcare,
siguranţa circulaţiei
DZ ID dezechilibrat indiferent de deficienţă metabolică accentuată
stadiul complicaţiilor, pe perioada necesară echilibrării
70- 89%
II
HbAIC 8,5-10%
necesar de insulină subinsulinizare
- cetoacido2<'i medie, mare
Diabetul insulinodependent deficienţă metabolică accentuată echilibrabjl cu complicaţii micro şi prin cumul de afecţiuni macroangiopatice avansate. Cumul
de afecţiuni cu.
- retinopatie neproliferativă
p.p.s.m. vegetative nefropatie manifestă -;- HTA
70 - 89%
11
Diagnosticul clinic şi paraclinic
Deficienţa funcţională
Incapacitate
de muncă
Grad de invaliditate
albuminurie peste 300 mg/24
ore
proteinurie peste 500 mg/24
ore
IMC < 18 Kg/ni'
ECK ischemie de efort
Diabetul insulinodependent complicat cu
- retinopatie proliferativă: formare de neovase, tracte fibroase cu tracţiuni vitro-retiniene
- hemoragii retiniene la nivel macular
deficienţă vizuală accentuată VAO 1/10 şi sub.
70 - 89%
II
- polineuropatie periferică senzitivo-motoiie şi vegetativă cu amiotrofii musculare importante
(ROT ahilian şi rotulian abolit)
deficienţă neurologică accentuată
70-89%
II
- nefropatie diabetică manifestă cu albuminurie peste 300 mg/24 ore, pielonefrită cronică (IRC std. compensat sau retenţie azotată
fixă) şi HTA secundară (creatinină peste 1,5 mg%)
deficienţă de secreţie şi excreţie
urinară accentuată
70-89%
II
Diabetul insulinodependent complicat cu
- retinopatie proliferativă: tracte fibroase cu tracţiuni vitroretiniene, dezlipire de retină, hemoftalmus.
cecitate practică YAO l/25 - 1/200
sau
strâmtorările concentrice bilaterale ale câmpului vizual cu 20 - 40°
deficienţă vizuală gravă (cecitate absolută) VAO < 1/200
(p.m.m. , p.l., fp.l.) sau
strâmtorările concentrice bilaterale tubulare ale câmpului vizual la O - 10°
90-95%
95%
I - fără însoţitor
I - cu însoţitor - capacitatea de auto servire pierdută
- nefropatie diabeticii std. de insuficienţii renală cronică decompensată, cu necesar de hemodializă, clearance la creatinină
sub l O ml/min.
deficienţă de secreţie şi excreţie urinară gravă
90%
AFECTIUNI ENDOCRINE
'
CRITERII DE DIAGNOSTIC CLL IC, FUNCŢIONAL Sl DE EVALUARE A INCAPACITĂTII DE MUNCĂ ' ÎN BOLILE ENDOCRINE
Diagnostic clinic şi paraclinic
Deficienţă funcţională
Incapacitate de muncă
Grad de invali
ditate
I. Patologia hipotalamo-hipofizară
A. Acromegalia
Tumoră hipofizară secretantă de OH
(honnon de creştere) la adult
modificarea fizionomiei
creşterea de volum a extremităţilor
visceromegalie
- sindrom clinic tumoral cerebral
deficienţă funcţională medie microadenoame cu tablou clinic şi paraclinic incomplet în tratament simptomatic
50-69%
III
- tulb. metabolismului glucidic (DZ tip II)
tulburări hormonale secundare paraclinic
- GH seric şi în LCR peste 2,5 ng/ml în cursul hiperglicemiei provocate;
deficienţă funcţională medie tumoră hipofizară oprită în evoluţie, spontan sau după tratament specific (roentgenterapie, honnonoterapie citolitică şi antisecretorie sau interv.
chirurgicală) fără sechele neurologice sau
50 - 69%
m
- computertomografie, R.i\1N sau rdg.
oftalmologice; tulb. echilibrate prin
şa turcă - tumoră hipofizară în std I - IV
tratament substitutiv hormonal
(Hardy)
- examen oftalmologic : tulb. CV =
deficienţă funcţională accentuată
70-89'%
II
hemianopsie, scotoame
Tumoră hipofizară evolutivă, aflată în
- examen neurologic: semne de
tratament antitumoral complex.
hipertensiune intracraniană
Tumoră hipofizară, recent stabilizată cu
investigaţii biochimice şi hormonale ECG
tulburări hormonale secundare parţial echilibrată prin tratament substitutiv.
Tumoră hipofizară oprită în evoluţie (după
tratament sau spontan) însă cu sechele
neurologice, oftalmologice sau endocrine
accentuate.
Tumoră hipofizară cu examen histo
patologic de malignitate în tratament
specific.
deficienţă funcţională gravă
90 - 95%
Tumoră hipofizară cu
- sechele oftalmologice grave (cecitate
practică sau absolută);
- sechele neurologice grave;
- sechele metabolice grave (casexie
hipofizară)
apoplexie hipofizară (care necesită
îngrijire din partea altei persoane)
Diagnostic clinic şi paraclinic
Deficienţă funcţională
l ncapacitate de muncă
Grad de
invali ditate
B PR0LACTINOM
Tumoră hipofizară secretantă de PRL.
deficienţă funcţională medie microadenom cu tablou clinic şi pMaclinic incomplet in tratament simptomatic
deficienţă funcţională medie tumoră hipofizară oprită în evoluţie spontan sau după tratament specific (roentgenterapie, hormonoterapie citolitică 1 antisecretorie sau interv. chirurgicală) fără sechele neurologice sau oftalmologice, cu tulburări echilibrate prin tratament substitutiv hom1onal
deficienţă funcţională accentuată Tumoră hipofizară evolutivă, aflată în tratament antihonnonal complex.
Tumoră hipofizară, recent stabilizată cu tulburări hormonale secundare parţial echilibrate prin tratament substitutiv.
Tumoră hipofizară oprită în evoluţie (după tratament sau spontan) însă cu sechele neurologice, oftalmologice sau endocrine accentuate.
Tumoră hipofizară cu examen histopatologic de malignitate în tratament specific.
deficienţă funcţională brravă
Tumoră hipofizară cu
- sechele oftalmologice grave (cecitate practică sau absolută);
- sechele neurologice grave
- sechele metabolice grave (casexie hipofizară)
- apoplexie hipofizară ( care necesită lngrijire din partea altei persoane).
-- sindrom tun10ral hipofizar clinic ' imagistic (CT, RMN, rdg. şa turcă)
tab!ou clinic honnona! specific tulb. ciclu n1enstrual. galactoree, tu!b.
dinamica sex. la bărbaţi,
50-69%
lll
dozara PRL seric peste i 00 ngiml; dozări honnonale complementare
50 - 69%
1lI
examen oftalmologic
examt;n neurologic
70 - 89%
lI
90-95%
C. Tumori hipofizare secretante
deficienţă funcţională medie
\1icroadenom cu tablou clinic şi paraclinic incomplet în tratament simptomatic
deficienţă funcţională medic Turnoră hipofizară oprită 111 e\·oluţie spontan sau după tratament specific ( roentgenterapie, hom1onotcrapie citolitică şi antisecretorie sau interv chirurgicală) fără sechele neurologice sau oftalmologice cu tulb. hom1onale compensate sub tratament substitutiv
hom10nal.
- ACTH (corticotrot) - boala Cushig
50-69%
III
cortizol (sau metaboliţi) nesupresibil cu
dexametazon 2 mg x 2 zile i fără
bioritm circadian
50-69%
TSH (tireotrot)
LH. FSH (gonadotrot)
Diagnostic clinic şi paraclinic
Deficienţă funcţională
1ncapacitate de muncă
Grad de
invali ditate
deficienţă funcţională accentuată
Tumoră hipofizară evolutivă, aflate în
70- 89%
li
tratament antitumoral complex.
Tumoră hipofizară, recent stabilizată c11
tulburări hormonale secundare parţial
echilibrate prin tratament substitutiv.
Turn oră hipofizară oprită în evoluţie (după
tratament sau spontan) însă cu sechele
neurologice, oftalmologice sau endocrine
accentuate.
Tumoră hipofizară cu examen
histopatologic de malignitate în tratament
specific.
deficienţă funcţională grnvă
Tumoră hipofizară cu
90-95%
- sechele oftalmologice grave (cecitate
practică sau absolută);
- sechele neurologice grave;
- sechele metabolice grave (casexie
hipofizară)
- apoplexia hipofizară (care necesită
îngrijire din partea altei persoane).
D. Tumori hipofizare nesecretante
clinic
- sindrom tumoral hipofizar
deficienţă funcţională medie
50-69%
llI
- semne clinice şi paraclinice de insuficienţă hipofizară uni sau pluritropă
microadenom cu tablou clinic şi paraclinic
incomplet , în tratament simptomatic
dozări homonale complementare examen oftalmologic
- examen neurologic
- investigaţie imagistică (rdg. şa turcă, CT sau RMN)
deficienţă funcţională medie Tumoră hipofizară oprită în evolu1ie spontan sau după tratament specific ( roentgenterapie, hormonoterapie
citolitică sau interv. chirurgicală) fără
50-69%
fli
sechele neurologice sau oftalmologice şi
tulburări hormonale compensate sub
tratament
deficienţă funcţională accentuată
70- 89%
II
Tumoră hipofizară evolutivă, aflată în
tratament antitumoral complex
Tumoră hipofizară, recent stabilizată cu
tulburări hormonale secundare parţial
echilibrate p1in tratament substitutiv.
Tumoră hipofizară oprită in evoluţie (după
tratament sau spontan) însă cu sechele
neurologice, oftalmologice sau endocrine
accentuate.
Turnară hipofizară cu examen histopato
logic de malignitate în tratament specific
deficienţă funcţională gravă
Turnară hipofizară cu·
90 - 95%
- sechele oftalmologice grave (cecitate
Diagnostic clinic i paraclinic
Deficienţă funcţională
Incapacitate de muncă
Grad de invali
ditate
practică sau absolută);
- sechele neurologice grave;
- sechele metabolice grave (casex ie hipoti7..ară)
- apoplexie hipofizară
(care necesită îngrijire din partea altei persoane).
E. Insuficienţa hipofizară a adultului
deficienţă funcţională medie Insuficienţă hipofizară cu complicaţii compensate sub tratament substitutiv honnonal
deficienţă funcţională accentuată Insuficienţă hipofizară cu tulburări endocrino - metabolice accentuate,
necompensate clinic şi biologic sub tratament substitutiv complex, asociate cu complicaţii metabolice, cardiovasculare şi neuro-psihice
deficienţll funcţionalll gra\'il Insuficienţă hipofizară severă cu tulburări endocrino-metabolice grave şi complicaţii cardiovasculare şi neuropsihice
II
I (necesi tând îgri
jire din partea altei persoane)
- primară (sdr. Sheeehan) sau
50-69%
secundară (după tumori hipofizare
tratate sau oprite spontan în evluţie (Sdr.
Empty sella turcica);
- uni sau mai frecvent pluritropă, exprimate prin: tablou clinic şi hom10nal
70 - 89%
specific
• semne clinice de hipogonadism hipogonadotrop;
• semne clinice de hipotiroidism;
• semrie clinice de insuficienţă CSR
cronică;
• semne clinice de hipoanabolism
(până la stări caşectice);
90 - 95%
• insuficienţă hipofizară cu nanism,
ajunsă la maturitate exprimată prin
hipotrofie, staturală am1onică asociate
cu semne clinice de insuficienţă
pluritropă.
• dozări hormonale specifice;
• examen neurologic.
F. Nanismul hipofizar (ajuns la
Nanismul hipofizar izolat conferă numai statut de persoană handicapată (conform următoarelor criterii funcţionale)
deficienţă funcţionalll prin tulburări de gestualitate şi locomoţie
deficienţă funcţională uşoară
Talia peste 1,50 m
deficienţll funcţională uşoară
Talia: 1,49 m - 1,40 m
deficienţă funcţională medie
Talia: 1,39 m - 1,30 m
deficienţă funcţională accentuată
Talia sub 1,29 m
Tulburările hormonale asociate în cadrul insuficienţei hipofizare se cuantifică după criteriile funcţionale de la Capitolul
maturitate)
- insuficienţă hipofizară de GH sau
tulburări la nivelul receptorului periferic
prin GH ineficient (Laron) în perioade
de creştere somatică, cu hipotrofie
staturală armonică, prezentând un deficit
O- 19%
o
statuai mai mare de 3 DS faţă de media
de înălţime pentru generaţia respectivă
de vârstă;
20-49%
o
- uneori asociere de insuficienţă
hipofizară pluritropă
(pa nhipopi tui ta rism)
50-69%
III
Tablou clinic şi paraclinic
- hipotrofie statuală;
70 - 80%,
II
antropometric am1onios;
schelet gracil;
musculatură hipotrofică;
facies infantil
Diagnostic clinic şi paraclinic
Deficienţă funcţională
Incapacitate de muncă
Grad de
invali ditate
- perfo1111anţe intelectuale nom,ale;
- deficit al honnonilor hipofizări gonadotrop - infantilism sexua I, tireotrop: mixedem sec., corticotrop -
hipoTA, perfomrnnte de efort scăzută.
!11s1ificicnţă hipofizară.
G. Condrodisplazia
Conferă numai statut de persoană
handicapată.
Hipotrofie staturală disannonică prin lipsa receptorilor ptr. GH la nivelul catilajelor de creştere ale extremităţilor toracale ş1 pelvine cu artropatie secundară.
Deficienţă funcţională prin tulburări de realizare a variantelor posturale, a gestualităţii şi prin algii articulare în cadrul artropatiei secundare.
Hipotrofie statutară după criteriile de înălţime.
Deficient,'\ funcţională - artropatia condrodisplazică - conform criteriilor
locomotorii.
H. Diabetul insipid
Sindrom clinic de poliurie - polidipsie Specificaţie: fonnele de diabet insipid care cu densitate urinară sub I OI O, pnn răspund la tratamentul cu vasopresină sau deficit total/parţial de vasopresină analogi nu au scăderea capacităţii de (AVP) sau lipsa acţiunii tisulare a AVP. muncă
Clinic şi paraclinic deficienţă funcţională medie
- diureză mai mare de 3 1/24 ore Diabetul insipid lezional sau tumoral,
- densitate urinară sub I OIO g/1 compensat sub tratament substitutiv de
- subizosterurie - osmolaritate urinară AVP (Adiuretin)
< 300 m /I deficienţă funcţională accentuată
- clearance-ul apei libere pozitiv Posttumoral sau postoperator rezistent Ia proba de sete cu test la vasopresină tratamentul cu vasopresină sau analogi, (Adiuretin) în etiologia tumorală asociat cu complicaţii neurologice şi
- investigaţii specifice pentru sindrom hom10nale sectmdare
neurologic
50-69%
III
70-89%
II
II. Patologia tiroidiană
A. Guşa endemică: boală tiroidiană
distrofică cu deficit geoclimatic de iod. deficientă functională usoară
DET (distrofie endemică tireopată) Guşă enden ică simplă
- clinic: guşă (mărirea de volum a
glandei tiroide) mică, medie, mare, deficienţii funcţională uşoară
voluminoasă; DET cu tulburări funcţionale hipo sau
- monologic: omogenă sau hiperfuncţionale în std. subclinice multinodulară;
- funcţional· hipo/hipertiroidie sau deficienţă funcţională medie
eutiroidie: Guşă multinodulară cu mixedem sau guşă
- paraclinic: iodemie scăzută, dozări hipertitoidizată în tratament specific, honnonale complementare (T3, T4, echilibrată hom1onal
TSH), rdg ce1vicală pentru fenomene
compresi\'e asociate, ECG, rdg. cord deficienţă funcţională accentuată
pulmon. Guşă multinodulară cu hipo/hiper funcţie
sau/şi fenomene compresive, în tratament
I - 19%
o
20--49%
o
50-69%
III
70- 89%
li
Diagnostic clinic şi paraclinic
Deficienţă funcţională
Incapacitate de muncll
Grad de
invali ditate
specific, până la echilibrare conform criteriilor de diagnostic clinic funcţional şi capacitate de muncll (pct. 8 şi C - Cap. Patologie tiroidianll)
Guşă endemică neuropată cu tulburări
hormonale şi neuropsihice accentuate.
B. Hipertiroidia-tireotoxicoza
Sindrom clinic determinat de excesul de
honnoni tiroidieni circulanţi .
deficienţă funcţională uşoară Hipertiroidism std. neurovegetativ echlibrabil prin tratament simptomatic
deficienţă funcţională uşoară Hipertiroidism fonne oligosimptomatice cu răspuns la tratament ATS în doze minime
deficienţă funcţională medie Hipertiroidism parţial echilibrat prin tratament medicamentos sau după 12 luni de la cura radicală chirurugicală sau/şi izotopică, cu compensare parţială hormonală
Boala Graves - Basedow tratată, echilibrată, cu sindrom exoftalmic sechelar stabilizat
deficienţă funcţională accentuată Hipertiroidie cu visceralizări subcoinpen sată ho1monal sau în tratament specific (medicamentos, chirurgical sau izotopic până la echilibrare)
Boală Graves - Basedow cu sindrom exoftalmic evolutiv şi tulburări vizuale secundare.
Hipertiroidie cu cardiotireoză (TPSV, FA, insuf cardiacă etc.) până la echilibrare.
Hipertiroidie cu sechele metabolice şi neuropsihice nerecuperate.
Hipertiroidismul cu guşă mare, voluminoasă ± tulb. de compresiune, până la echilibrare şi/sau intervenţie chirurgicală.·
deficienţă funcţională gravă
Exoftalmia malignă cu cecitate.
1-19%
o
Forme clinice
• boala Graves - Basedow
• gusă polinodulară hipertiroidizată
20-49%
o
• adenom toxic (sindrom Plummer)
• adenom hipofizar secr. TSH
• tiroidite acute etc.
Tablou clinic
- metabolic: scădere ponderală
50-69%
- cardiovascular: cardiotireoză
(tahicardie sinusalll, tulb. ritm, FA etc.)
- neuromusculare: tremurături ale
extremităţilor miopatie proximală
- segmentare: transpiraţii, termofobie
- neuropsihice: labilitate
70-89%
II
psihoafectivă
- sindrom exoftalmic (în B. Graves)
exoftalmie uni sau bilaterală (exoftalmie
> 20 mm) asociate cu elemente de
70-89%
II
hipersimpaticotonie, lacrimare,
hiperemie conjuctivală, retracţia fantei
palpebrală, edem palpebral.
- diplopie sau tulb. motilitate oculară
Paraclinic
- dozări hormonale specifice : T 3, T
4, PBI crescute
- 2. TSH scăzut
- 3. RIA (radioiodocaptare) crescută
sau scăzută în tiroidite ac.
- 4. Reflexograma achilianll cu
valoare mult scăzută
ECG semne de cardiotireoză
Ex. oftalmologic
biochimie (colesterol scăzut)
90-95%
C. Hipotiroidia-Mixedemul
Sindrom clinic dete1minal de scăderea
deficienţă funcţională uşoară Hipotiroidismul subclinic evidenţiat numai prin dozări hormonale TSH crescut fllră expresie clinică manifestă.
l -19%
o
cantităţii de hom10ni tiroidieni la nivelul
receptorilor celulari, încât determină
infiltrarea ţesuturilor.
Forme clinice
Diagnostic clinic şi paraclinic
Deficienţă funcţională
Incapacitate de muncă
Grad de
invali ditate
• hipotiroidia benignă
deficienţii funcţionalii uşoarA Hipotiroidism oligosimptomatic, forme clinice uşoare cu răspuns la substituţie hormonală în doze minime
deficienţă funcţională medie Mixedem clinic manifestat în tratament substitutiv hormonal cu complicaţii cardio-vasculare şi metabolice echilibrabile.
deficienţă funcţională accentuată Mixedem cu complicaţii persistente (cardio-vasculare şi metabolice) şi leziuni degenerative nervoase şi osteoarticulare, neechilibrate sau sechelare decompensate în tratament specific
deficienţă funcţională gravă Mixedem sever cu viscerali zări (complicaţii cardio-vasculare şi neurologice grave: insuficienţă cardiacă congestivă, poliserozite, encefalopatie)
20-49%
o
• mixedem primar: mixedem cu visceralizări, mixedemul congenital
(disgenezie tiroidiană)
• mixedemul secundar: postchirurgical sau postizotopic.
Tablou clinic
50-69%
III
- metabolic: creştere ponderală,
infiltrare tegumentelor, anemie sec.
- neuro-psihic: lentoare psihică,
comportamentală, frilozitate.
- cardio-vascular: cardiomiopatie
mixedematoasă, insuficienţă cardiacă
70-89%
II
- nanism dizarmonic cu întârziere
mentală (mixedem congenital la copil),
dozări hormonale specifice, ± guşă
- T 3, T 4, scăzute, PBI scăzut
- TSH crescut (mixedemul primar).
- scintigramă tiroidiană (lipsa tiroidei
în disgenezie tiroidiană, imagine
90-95%
neomogenă în guşa multinodulară)
- RIC scăzut sau absent
- ECG (tulb. conduce, bra9icardie,
microvoltaj)
- Hb, Ht scăzut (anemie sec.)
- Rdg. cord pulmon (indice
cardio/toracic crescut)
- biochimie: hiperlipoproteinemie
D. Tiroidite cronice
• Tiroidita limfocitară Hashimoto.
• Tiroidita Riedl (lemnoasă). Tablou clinic
- guşă omogenă/nodulară, fermă, bine
delimitată cu semne clinice de hipotiroidie
Tablou paraclinic
- anticorpi antitiroidieni serici prezenţi (antiperoxidază, anti-
tireoglobulină)
- TSH seric crescut.
deficienţă funcţională uşoară
Tiroidită cronică cu hipotiroidie clinică compensată prin tratament substitutiv,
20-49%
o
necomplicată.
deficienţă funcţională medie Tiroidită cronică cu hipotiroidie sau
mixedem postoperator, în tratament
50-69%
III
substitutiv hormonal cu complicaţii
cardio-vasculare şi metabolice
echilibrabile.
deficienţă funcţională accentuată
Tiroidită cronică cu hipotiroidie sau
70-89%
II
mixedem postoperator cu complicaţii
cardio-vasculare şi metabolice
neechilibrate de tratamentul substitutiv
sau sechele decompensate.
deficienţă funcţională gravă Confo1m criteriilor Cap. Hipotiroidie -
90-100%
Mixedem.
E. Cancerul tiroidian
- glandă tiroidă mărită, dură cu sau fără adenopatie sau nodul fenn tiroidian
- ganglioni laterocervicali, uneori
deficienţi funcţional! medie Cancerul tiroidian operat sau/şi tratat izotopic, Bră semne de recidivă loco regională după o perioadă de 5 ani de la
50-69%
III
Diagnostic clinic şi paraclinic
Deficienţă funcţională
Incapacitate de muncă
Grad de i1n-ali
ditate
palpabili
interv. chirurgicală, cu sechele metabolice şi hom10nale necesitând substituţie honnonală continuă
deficienţă funcţională accentuată Cancerul tiroidian în timpul tratamentului complex chirurgical şi radioizotopic Cancer tiroidian operat sau/şi tratat izotopic fără semne de recidivă locală însă cu sechele metabolice ş1 hormonale dezechilibrate sub tratament continuu.
deficienţă foncţională graYă Cancerul tiroidian, fom1ele inoperabile std. III - IV sau tratat chirurgical sau/şi izotopic, diseminat, cu metastaze
invalidante
- tablou metabolic consumptiv
- uneori cu fenomene compresive
Paraclinic
- scintigramă tiroidiană (imagine
70- 89%
li
neomogenă sau lacunară)
- RIC: hipocaptare sau valori nomiale
- dozări hom10nale complementare
(mai frecvent aspect clinic şi para clinic
hipofuncţional)
- puncţie, biopsie tiroidiană
- rdg. pulmonar şi osoasă (ptr.
90-95%
formele metastatice)
III. Patologia paratiroidiană
A. Hipop ratiroidismu\ (Tetania). Scăderea nivelului sanguin de PTH (parathonnon) în urma lezării primitive sau chirurgicale a gl. paratiroide.
Clinic
- hiperexcitabilitate neuromusculară
- crize spontane de contractură musculară tetanice generalizate sau localizate pe grupuri musculare
- crize de contractură musculară provocate de hiperpnee
- semne mecanice de hiperexcitabilitate neuro-musculară (semnul Chowostek şi Weiss etc.)
- tulburări trofice (cataracta) în formele cronice, îndelungate
Paraclinic
- calciu total şi/sau ionic scăzut
- magneziu şi/sau scăzut
- EMG pozitiv (testul Alajouanin pozitiv)
deficient.ă funct.ională us, oară
Tetanie latentă (spasmofilie) în tratament
specific cu manifestări sporadice.
deficienţă funcţională medie Tetania cronică sau tetania paratireoprivă (postchirurgicală) cu manifestări clince şi crize relativ frecvente sub tratament specific.
deficienţă funcţională accentuată Tetania cronică sau tetania paratireoprivă (posttiroidectomie) cu cnze acute frecvente, neinfluenţate de tratament.
20-49%
50-69%
70-89%
o
m
II
B. Hiperparatiroidismul primar (boala Recklinghausen)
Secreţie excesivă şi autonomă de PTH (parathormon) de către una sau mai multe gl. paratiroide (de obicei tumorale
- adenoame producând
deficienţă funcţională uşoară Hipercalcemie serică, asimptomatică sau cu tablou clinic oligosimptomatic
deficienţă funcţională medie Hiperparatiroidism operat, cu sechele osoase sau renale neevolutive, cu tulb de locomoţie şi excreţie medie
deficienţă funcţională accentuată Hiperparatitoidism operat, fomrn osteodistrofică cu tulb. locomotorii accentuate prin deformaţii osoase şi forma nefrolitiazică, recidivantă, cu insuf. renală
20-49%
50-69%
o
III
- hipercalcemie se1ică
- hipofosfatemie
- rezorbtie osoasă excesivă
Clinic
- leziuni schelelate (osoase) - oase lungi ş1 vertebre - fractw-i spontane, osteoporoză cu arii de demineralizare si
formare de chisturi osoase '
70- 89%
li
- tulb. renale poliurie osmotică,
Diagnostic clinic şi paraclinic
Deficienţă funcţională
Incapacitate de muncă
Grad de
invali ditate
litiază renală (nefrocalcinoză)
azotată, neameliorate postoperator. Hiperparatiroidism familial asociat cu MEN (adenom paratiroidian, tumori pancreatice, adenom hipofizar) sau MEN 2A (adenom paratiroidian, feocranocitom, carcinom medular tiroidian.
deficienţă funcţională gravă Hiperparatiroidism (b. Rechlinghausen) cu fracturi multiple şi deformaţii osoase cu defic locomotorie gravă
- simptome gastrointestinale
constipaţie, anorexie, greaţă, vărsături,
hiperaciditate gastrică
- simptome neuropsihice: astenie,
oboseală musculară letargie
Paraclinic
examene de laborator.
90-95%
- calcemie peste 11 mg% (repetate)
- calciurie peste 400 mg¾/24 ore
- fosfatemie scăzută (sub 2,5 mg%)
- fosfatoză alcalină crescută (în leziuni osoase)
- PTH seric (imunodozare) cu nivel
crescut în condiţiile calcemiei crescute
sau normale
- ECG (scurtarea interv. QT)
examen radiologic
- geode osoase sau/şi lacune
diseminate
- defonnliri osoase
- fracturi, calusuri
- osteoporoză generalizatli
- litiază renalli (nefrocalcinoză)
- ulcer gastric
IV. Osteoporoza
Boală scheletică, sistemică caracterizat..'i
prin masă osoasă scăzută, afectarea
deficienţă funcţională medie
Osteoporoză hiperalgică cu risc crescut de
50-69%
III
microarhitecturii ţesutului osos care
fracturare osoasă sau tasare vertebrală prin
favorizează creşterea fragilităţii osoase
profilul profesional, în tratament
şi susceptibilitatea la fracturi.
substitutiv compex.
Cauza
- deficit de hormoni sexoizi (singulari sau combinaţi): estrogeni, proge.steronă,'
deficienţă funcţională accentuată
Osteoporoză cu fracturi sau tasări
70- 89%
II
androgeni.
vertebrale în tratament de stabilizare
- tulburări ale hormonilor calciotropi: exces de parathormon (PTH), deficit vit.
osoasă (aparat gipsat sau tratament
ortopedic) şi în tratament substitutiv
D 3, deficit calcitonină.
hormonal complex.
- tulburări ale hormonilor de creştere: deficit de GH la adult, deficit de
deficienţă funcţională gravă
90-95%
insulină, deficit de IGF 1.
- exces de hormoni tiroidieni
- exces de hormoni glucocorticoizi.
Osteoporoză cu fracturi multiple 1
tulburări de locomoţie grave care necesită îngrijire din partea altei persoane
Paraclinic
- determinarea markerilor biochimici
ai turno ărului osos (serici şi urinari)
calciu, fosfor, fosfataza alcalină, 1,25
(OH) 2D3 , PTH, osteocalcina serică,
calcitonină etc.
măsurarea masei şi densităţii osoase
prin absorbţie duala cu raze X (DEXA),
densitometrie cu ultrasunete.
Diagnostic clinic şi paraclinic
Deficienţă funcţională
Incapacitate de muncă
Grad de invali
ditate
\'. Patologia suprarenală
deficienţă funcţională medie Insuficienţă CSR cronică primară compensată clinic ş1 hormonal sub tratament substitutiv.
deficienţă funcţională accentuată Insuficienţă CSR cronică cu decompensliri repetate.
Insuficienţă CSR cronică cu rezervă hormonală labilă, parţial echilibrată sub tratament.
Insuficienţă CSR cronică dup.'\ suprarenalectomie uni sau bilaterală (boala Cushing) tratată chirurgical în tratament substitutiv continuu până la echilibrare.
deficienţă funcţională gravll Insuficienţa CSR cronică decompensată, rezistentă la tratament care necesită îngrijire permanentă din partea altei persoane.
A. Insuficienţa corticosuprarenală cronică primară (boala Addison)
50-69%
III
- insuficienţa corticosuprarenală
primară, cronică, datorată distrugerii ambelor corticosuprarenale (peste 80%,
determinând scăderea glucocorticoizilor
70- 89%
ll
dar şi a mineralocorticoizilor ş1
hom1onilor androgeni adrenali Clinic.
- astenie, adinamie, fatigabilitate
- greţuri, vărsături, dureri musculare
- scădere ponderală, deshidratare
- melanodermie
- hipotensiune arterială
Paraclinic
- dozări hormonale specifice
- ACTH plasmatic peste 200 pg/ml
90-95%
- corticozolemie sub 5 ug/dl
- 170 H - CS şi 17 KS urinari scăzuţi
- ionogramă Na scăzut K crescut
- hipoglicemie serică
- test stimulare cu ACTH (cortrosyn)
cu dozarea cortizolemiei sau/şi 170 HCS este negativ
B. Sindromul Cushing
50 - 69%
III
Sindromul Cushing (sindrom deficienţll funcţională medie
suprarenometabolic) caracterizat prin Hipercorticism tratat (chirurgical sau/şi cortizolotoxicoză exprimată prin tablou radioterapie hipofizară sau medicamentos) clinic, visceral şi metabolic indus de ftră complicaţii sechelare după 2 ani de la excesul de glucocorticoizi, indiferent de tratamentul complex, în tratament sursă substitutiv hormonal.
Forme clinice: Hipercorticism netumoral stabilizat cu
- ACTH independent prin leziuni complicaţii cronice (cardio-vasculare, primară corticosuprarenală: metabolice, neuro-psihice) recuperate de
- adenom sau adenomocarcinom tratament. corticosupra renaI.
- hiperplazie macronodulară deficienţă funcţională accentuati
bilateralii. Hipercorticism în evoluţie, de etiologie
- Cushing iatrogen, prin administrare tumorală sau netumorală.
exogenă prelungită de glucocorticoizi Hipercorticism tratat operator sau (cortizolotoxicoză cu hipofuncţie medicamentos sau/ i radioterapie adrenală). hipofizară, cu complicaţii sechelare
- ACTH dependent (leziune hipofizare (sindrom \'elson), suprarenale, suprarenală secundară) prin: cardiovasculare osoase, metabolice,
- adenom hipofizar ACTH secretant. persistente, neechlibrate sub tratament
- leziune hipotalamică cu
hipersecreţie de CRH şi consecutiv deficienţă funcţională gravi
ACTH (sindrom ltenko-Cushing). Hipercorticism tratat operator sau
leziune paraneoplazicii cu secreţie medicamentos cu complicaţii sechelare
grave, cardiovasculare, osoase,
70-89%
II
90-95%
Diagnostic clinic şi paraclinic
Deficienţă funcţională
Incapacitate de muncă
Grad de invali ditate
ectopică de ACTH Dg clinic
obezitate facio-tronculară hipotrofie musclară prox.imală striuri cutanate tip vergeturi HTA
- sdr de virilizare (eventual)
- osteoporoză
- tulburări de glicoreglare
Dg. paraclinic
- 170 HCS urinari crescuţi peste 6 - 8 mg/24 h (temei), peste 8 mg/24 h (bărbaţi)
- 17 KS crescuţi peste 12 ug/24 h (femei) peste 18 mg/24 h (bărbaţi)
- cortizol liber urinar > l00 mg/24 h
- test supresie la DXM (dexametazonă) l mg - negativ (over night)
- ştergerea ritmului circardian al cortizolului (sau inversarea)
- test supresie cu DXM 2·mg/zi x 2 zile (cu dozarea cortizolemiei şi 170 HCS urinar) - negativ sau o scădere sub 50% din valorile bazale.
- test supresie cu DXM 8 mg x 2 zile cu precizarea fonnei etiopatogenice
- pozitiv în boala Cushing, cu scăderea peste 50% din valorile bazale
- negativ în sdr. Cushing prin adenom sau adenocarcinom suprarenalian
- ex. radiologic - osteoporoză
- ex. nespecifice : rdg. şa turcă, tulb. glicoreglare (OGTT), ECG, film lipidic
- computer tomografie pentru evidenţierea tumorii.
neurologice ş1 dezechilibre hom1onale care necesită îngrijire permanentă din partea altei persoane.
C. Hiperaldosteronismul primar
(sindrom Conn)
deficienţă funcţională medie Hiperaldosteronism primar forme oligosimptomatice (tumorale)
deficienţă funcţională medie Hiperaldosteronism primar, tratat chirurgical, cu sechele cardio-vasculare şi renale echilirate sub tratament
deficienţă funcţională accentuată Hiperaldosteronism primar, în evoluţie, prin tumoră inoperabilă.
Hiperaldosteronism primar în tratament, cu sechele cardio-vasculare ş1 renale
50-69%
III
- reprezintă producţia crescută şi
necontrolată de aldosteron, ce duce la
retenţie sodică însoţită de HTA,
suspensia reninei plasmatice şi
hipokaliemie, cu manifestările lor
50-69%
III
clinice.
- sindrom Conn - hiperaldosteronism
primar p1:in tumoră suprarenală.
Diagnostic clinic
- hipertensiune arterială
70-89%
II
- tulburări musculare - astenie
marcată
- poliurie - polidipsie, predominent nocturnă
Diagnostic ci inic şi paraclinic
Deficienţă funeţională
1ntapac1tnte
de muncă
invali-
ditate
- parestezii musculare, hiperexcita- bilitate
tetanie, rareori fără edeme
Diagnostic paraclinic
- hipokaliemie sub 3 mEq/1
- alcaloză hipercloremică, uneori hipematremie
- activitate reninică plasmatică scăzută
- aldosteronul - 18 glucuronid urinar crescut peste 20 ug/24 h
- aldosteronul plasmatic crescut
- investigaţii imagistice:CT/RMN/scintigramă cu derivaţi de colesterol marcaţi, pentru dg. tumorii
ECG QT alungit, QRS amplu, ST sub
denivelat
neechilibrate, labile sub tratament.
D. Feocromocitomul (paraganglion)
- tumoră medulosuprarenală care produce catecolamine, encefaline şi alte
deficiei1ţă funcţională medie
Feocromacitom cu sechele
50-69%
III
peptide vasoactive, care detennină HTA
cardiovasculare, renale, postoperator,
paroxistică şi/sau alte crize vegetative.
echilibrate sub tratament
Diagnostic clil.'lic
- paroxisme de IITA pe fond de
hipertensiune moderată sau tensiune
normală însoţite de celfalee, dureri anginoase, paloare, transpiraţii,
deficienţă funcţională accentuată
Feocromocitom în evoluţie, prin tumoră
70-89%
II
tahicardie, deblacu urinar la terminarea
nediagnosticabilă sau inoperabilă, cu
crizei.
complicaţii cardio-vasculare renale,
Diagnostic paraclinic
cerebrale persistente
- dozarea catecolaminelor, metane
frinelor şi acidului vanilmandelic în
urină /24 h - crescute uneori
- dozarea catecolaminelor plasmatice,
crescute
- probe dinamice: de inhibiţie cu
fentolamină (Regitină) sau cu clonidină
- ECG
- ex. rdg. - urografie
- CT/RMN/scintigrafie - pentru
vizualizarea tun10rii
E. Sindromul adrenogenital
Reprezintă (clasic) sindroame viril izante (mai rar feminizante) datorate secreţiei crescute de androgeni sau alţi steroizi sexuali produşi de ţesutul suprarenal. Clasificare
- sindrom adrenogenital dobândit (tumoral corticosuprarenal) adenom
sau adenocardinom.
deficienţă funcţionaHI medie Fom1e hiperplazice compensate cardiovascular prin substituţie continuă cu prednison, cu tablou de virilizare moderat şi tulburări psihice secundare, echilibrate prin tratament.
Tulburările staturale confo,m criteriilor de
înălţime Capitolul Nanism hipofizar.
.50-69%
III
,-------------.-----------L. r-. -I (-irad-de1
l l O
Diagnostic clinic şi paraclinic
Deficienţă funcţională
Incapacitate de muncă
Grad de
invali ditate
- sindrom adrenogenital congenital prm defece enzimatice în sinteza cortizolului prin
- deficit de 21 - hidroxilază deficit de 11 - hidroxilază.
deficit de 3 hidroxisteroid dehidrogenază.
Tablou clinic
La fetiţie: pseudohennafroditism cu organe genitale externe ambigue.
La băieţi: macrogenitosomie cu
pubertate precoce.
- Sindrom de pierdere de sare - prin deficit de 21 - hidrozilază, cu semne de insuficienţă corticosuprarenală cronică.
- HTA ± semne de virilizare în funcţie de deficitul enzimatic (11-
hidroxilară sau 17-hidrox.ilază). La adult
hirsutism virilizare la femei
- amenoree i regresia caracterelor sexuale secundare feminine
- infertilitate la bărbaţi.
Teste paraclinice
- test de supresie la DXM 2 mg/zi x 2 zile cu măsurarea 17 KS urinari, diferenţiază forma congenitală, hiperplazică de cea tumorală (nesupresibilă).
- testul de stimulare cu ACTH cu măsurarea steroizilor în amonte. computer tomograf pentru evidenţierea
tumorală.
deficienţă funcţională accentuată Fom1ele clinice evolutive în tratament complex de substituţie, cu complicaţii cardio-vasculare, tulburări psihice consecutive, decompensate i sindrom de virilizare cu dificuW'lţi de integrare profesională şi socială.
70-89%
li
VI. Patologia gonadică
A. Insuficienţa gonadică.
Simptomatologie clinică variabilă în
funcţie de
tipul gonadei
vârsta installirii
- intensitatea insuficienţei gonadice
- cauza insuficienţei gonadice
Disge11ezii go11adale (maijrccve11tei
- sindroame clinice caracterizate prin formare deficitară a testicolelor sau
ovarelor datorate unor defecte
deficienţă funcţională uşoară
Fom1e clinice cu tablou oligosimptomatic,
20-49%
o
cromozom ia le.
compensat prin substituţie cu hom1oni
Sindrmrruf Klinefelter
sexoizi, fără scăderea capacităţii de efort
- disgenezie a tubilor semin1feri
fizic sau tără tulburări psihice invalidante.
detem1inată de anomalii ale fomrnlei cromozomiale.
Tabloul clinic
deficientă fmţcţională medie
Forme clinice cu tulburări de dezvoltarea
50-69%
III
Diagnostic clinic şi paraclinic
Deficienţă funcţională
Incapacitate de muncă
Grad de
invali ditate
- fenotip masculin
- aspect eununcoid
- pubertate întârziată
- OGE aspect infantiVnom1al
- testicul mici, duri
- ginecomastie
- ± obezitate, deficit intelectual de intensitate variabilă
Paraclinic
- test Barr pozitiv
- cariotip 47 XXY sau moiaicism
- spennogramă azosperrnie
- gonadotropi serici crescuţi
• testosteron plasmatic scăzut.
masei musculare - şi osteoporoză sexoidoprivă, cu scăderea capacităţii de efort fizic şi prin tulburări neuropsihice de intensitate medie.
Si11dromul Tumer
Boală determinată de un defect al cromozomului X cu cariotip 45 XO (disgenezie gonadală cu fenotip feminin).
Tabloul clinic
• hipotrofie staturală dizarmonică facies caracteristic
malfonnaţii somatice (cardiace, renale, surditate)
- hipotiroidie, hipertensiune arterială, tulburări de glicoreglare
- intelect liminar
Paraclinic
testul Barr negativ (absenţa cromatinei sexuale)
- cariotip 45 XO sau moxaicisme
- estradiol plasmatic scăzut
- gonadotropi (LH, FSH) crescuţi
• organe genitale externe infantile
- infertilitate.
deficlenţA funcţionali uşoară
Forme clinice cu hiportrofie staturală de
20-49%
o
peste 150 cm, formă rli malformaţii
somatice invalidante.
deficienţă funcţională medie
Forme clinice cu hipotrofie staturala
50-69%
III
confonn criteriilor; între 139 - 130 cm cu
tulb. locomotorii de realizare a variantelor
posturale şi de prehensiune, de intensitate medie, prin tulburări funcţionale somatice
(cardiovasculare renale) şi tulburări
psihice de intensitate medie.
deficienţi funcţional! accentuat!
Forme clinice cu hipotrofie staturală sub
120 cm, malfom1aţii cardiovasculare cu
70-89%
II
tulb. accentuate (confonn criteriilor Cap.
Boli cardiace) prin scăderea accentuată a
capacităţii de prestaţie fizică sau prin tulburări neuropsihice accentuate.
b1suficie11ţa go11adică dobâmlită (la
20-49%
o
femei) deficienţă funcţională uşoară
Castrarea chirurgicală, radîcă sau Castrări chirurgicale, radice sau medicamentoasă, la vârsta activităţii medicamentaose cu tulburări honnonale profesionale, prin histerectomii totale cu compensate prin substituţie anexectomii pentru tumori benigne sau estroprogestativă, rli complicaţii maligne cu constituirea tabloului clinic somatice.
de menopauză precoce.
Tabloul clinic: deficienţă funcţională medie
- amenoree histeroprivă cu tulburări Forme clinice cu tulburări honnonale neurovegetative netratate cu osteoporoză (osteopenie) de
- osteoporoz..'\ (osteopenie) ± hiper- asociere, tulburari cardiovasculare algică hormonale şi metabolice cu necesar de
- complicaţii cardiovasculare tratament.
- obezitate, sindrom dislipidemic Fom1ele clinice după castrari pentru
tumori maligne, deficienţa funcţională se
va aprecia confonn Criteriilor oncologice
50-69%
III
AFt CT, ilJNI i-iEl\'iĂTOLOGiCE
i'-iORî\·lE GENERALE DE E\'ALUARE
-
i. Evaiuarea capacităţii de muncă în afeqiuni hematoiogice cronice se face doar m situatîile in care s-au scurs rninim 6 iunî de ia diagnosticarea boiiî si înîtierea tratamentuiui.
' , '
2. În cazul afecţiunilor hematologice care evoluează in pusee evaluarea se va face în
perioadele intercritice, dar va lua în considerare, ca element important, frecvenţa şi durata episoadelor de acutizare (confim1ate prin documente medicale).
3. În exp_ertizarea bolnavilor cu afecţiuni hematologice se va lua în considerare obligatoriu - posibilitatea tratamentului, durata acestuia, efectele produse şi persistenţa lor în timp, reevaluarea clinico-funcţională putând fi făcută la perioade de _timp variabile.
De asemenea, bolnavnl poate solicita şi în afara termenelor de revizuire, reevaluarea în situaţia agravărilor.
4. În situaţia tratamentului citostatic imuno-supresor şi radioterapeutic evaluarea va lua în considerare atât efectele nefavorabile ale acestora cât s,i tulburările funct.ionale determinate de afecţiunea hematologică propriu-zisă.
5. În caz de transplant realizarea transplantului.
de măduvă osoasă, evaluarea se va face la 6 luni de la
6. Aprecierea tulburărilor funcţionale în afecţiuni hematologice cuprinde 5 nivele de gravitate
a) fără deficienţă, semne şi simptome minime, fără răsunet funcţional;
b) deficienţă uşoară, în care semnele clinice i de laborator detennină tulburări funcţionale uşoare;
c) deficienţă medie - semnele şi simptomele detennină tulburări foncţionale de intensitate medie;
d) deficienţă accentu.1tă, prin semne şi simptome, care împiedică desfaşurarea activităţii curente zilnice;
e) deficienţă gravă - accentuarea tulburărilor clinice şi de laborator determină imposibilitatea realizării activităţii vitale zilnice şi necesită îngrijiri din partea altei persoane.
HEMOPATII MALIGNE
.i:::..
·····-··· ........... •--···--··-·······-·-•- - ·-·-··--··1···--···-- ·----·---·-------- ---·-·-·· ··-··-······· ···-··--···-··---· ··----·-··--···· ············-·· ·-·-.
Afecţiunea Deficienţa Incapacitatea ; Grad de invaliditate,
--- --------------··----·----------- ------ --------·- --------- ----·----- ---·----- - ---------------·-- ----------+---·· ----------- - -- -----··- ··----
L:ucemii acut -· prolifer11ri maligne ale celulelor Este determinată de caractenil malign al bolii, de anemia Episodul acu,t
h, matopo,:tic:e, carncterizate prin oprirea lor în , însoţitoare, de hemoragii, de infecţii precum şi de alte iniţial beneficiază j
difenmţiere şi maturaţie. asociate sau nu, cu trecerea complicaţii ca meningita leucemică, infiltraţii craniene de concediu
cdul,. lor hlastice în sângele periferic. sau pulmonare, leuco-staza sau nefropatia urică. medical în Crit<:riul <. :;enţial de dg. este prezenţa de celule blastice limitele stabilite i
-··tNu„se••încad:ea·zilin·1
(imalun:) peste 30% din totalul celulelor medulare (la de lege. !
pun,:tie sau biopsie osoasă). Def"icienţă funcţională uşoar11 -··-··· ·--··-····-- ·-·-··20·=·45î%-
În remisiuni durabile de 4 - 5 ani, bolnavul poate fi I grad de invaliditate. I
considerat cu capacitatea de muncă păstrată, unnând a fi ! ,
verificat anual. - ----- ------ 1
Deficienţă funcţională medie • 50 - 69'1/r) ; Gr. III
În remisiuni durabile sub 4-5 ani Se contraindid\ ; efo11urile fizice j mari şi expunerea la : nox !
·oeficienţ11 accentuaU't
evoluţie, complicaţii tratament.
pnn caracterul afecţiunii, prin şi r11spunsul nesatist11c11tor la
70- 89% I Gr. li
--···- .--· ,·· -···-·-·· -·-··--· . - .. -··- -·- ···- ;. --------·- . --- --······- ·-·. -1-···---···
Defrc1enţ1\ gravă - m leucen111le acute m care pnn consecinţele bolii, boala determini! ţintuirea la pat a bolnavului conducând la pierderea capacit11ţii de autoservire.
90 - I 00%
j Gr. I
I I
I
---------·------ -----·---------·--·----------------------
----=Afe- ţiuii:ea- ---- Deficienţa
Leucemia granulocitaril cronică este o boală Se datorează caracterului malign al bolii, precum şi neoplazică • hematologică din grupa bolilor complicaţiilor (hipersplenism, splină tumorală cu mieloproliferative cronice caracterizată prin creşterea fenomene de compresie abdominală. infarcte splenice, excesivă a producţiei de granulocite. Se caracterizează hemoragii, infecţii ş.a.).
' prin 2 markeri biologici
Incapacita :a
i Grad de invaliditate; ' Nu se încadrează. Poate lucra pe locuri de muncă cu solicitări energetice mici i medii, fără
citogenetic -- cromozomul pH ş1 molecular - gena bcr-abl
citochimic - scăderea P.A.L
Boala are o evoluţie medie de 4 ani, dar supravieţuJrea poate atinge 15 - 20 ani. Remisiunile, în faza cronică,
; produse de tratament au durată de luni sau ani.
Diagnosticul clinic pe splenomegalie unemi hepatomega !ie şi dureri osoase.
Examenul de laborator arată leucocitoză marcat11 cu deviere la stânga, PAL absent11, măduva osoasă hiperplazică predominent granulocitară, anemie în grad
variabil şi prezenţa cromozomului Ph J_ bcr-abl
V,
;
Deficienţă uşbară L.G.C. cu remisiuni de lungă durat.'! clinice şi citologice.
Deficienţă medie L.G.C. cu evoluţie lentă, cu remisiuni trecătoare dar repetate, cu complicaţii moderate (litiaz..'I renală, amenoree).
Deficienţă accentuată - în faza accelerată şi de metamorfozare blastică cu complicaţii severe, leucocitoz.'I care nu răspunde la trat.1ment.
20-49%
50 - 69'1/i,
70- 89%
' expunere la factori fizici nefavorabili de mediu
Gr.111 inv. Se rec. locuri de muncă cu solicitări energ. mici, t'ără exp. la factori nefavorabili de mediu.
Gr II inv.
În faza blastică (finală) deficienţa funcţională este gravă r(ca_i_l,1_ Ie_!-!Ce i_i!:- c 1ţe - u- eficienţă ra văl
Lcm:cmia limfatică cronică (LLC) - este o boală i eficienţă uşoară
primară a ţesutulw limfatic în care se produce i In L.L.C. de stadiu zero. acumubrea ş1 proliferarea unei clone maligne de
limfocite blocate în maturaţie.
Dg. clinic - transpiraţii nocturne. astenie fizică, cădere ponderală, adenopatii, hepato-splenomegalie.
Ex. laborator: în sângele periferic limfocitoză > 30.000/mmc; în măduva osoasă, infiltraţii limfocitare ce depăşesc 30% (criteriile obligatorii de diagnostic).
'.20 -- 34%,
Nu se f1iciadrează în-, gr. de inv. Bolnavul va fi monitorizat, i tratat corespun zător Se vor evita expunerea la faeton fizici nefavorabili de mediu şi la efo1turi mari la locul de muncă.
t _1:li_ t! ------ -- ] --- Defici ------- -- -------- lncapacitate 7·-oralde invaliditate i
Deficienţă uşoară 35 - 49% I Idem , În L.L.C. de std. I când apar adenopatii dar evoluţia este I /
staţionară pe timp îndelungat şi răspunsul la tratament I 1
favorabil -----------+- I I
Deficienţă medie 50 - 69% i Or. III de inv. Se i
În L.L.C. st. II în care apar hepatomegalie şi/sau . indică locuri de i
splenomegalie cu remisiuni de minim 3 ani, sub ! muncă cu solicitări /
tratament. energetice mici în !
limitele confortulu,i
Oeticienţă accentuată
I
· ! J orga-ni·c··.
70 - 89% ! Gr. fi de inv.
!
--····------ ----
Policitemia Vera (boala Vaquez) este o afecţiune
r neoplazică hematologică (din bolile mielo proliferative
°' • cronice) caracterizată prin proliferarea excesivă a celulelor din sena roşie.
Boala evoluează în 3 faze - policitemică, în care sunt posibile remisuni clinice şi citologice pân la 20 ani; faza de metaplazie mieloidă postpolicitemică (M.M.P.P.) şi faza de leucemie acută post polic1temică (!Ap. PV).
În L.L.C. st. I1l şi IV cu anemie < 11 gr% Hb., hematocrit sub 33%, tromobocitopenie (sub 100.000/mmc) cu răspuns terapeutic slab şi prognostic nefavorabil. Deficienţă uşoară
În faza policitemică remisiune clinică şi citologică cu hematocrit între 40 - 45%, trombocite sub 400.000/mmc.
·+........ .. _..... ·-··--········-··----··-··---------·· ... --·.. -···-·-····-·- -··-······
.:I
I
I
20 - 49% [ Nu se încadrează.
' Necesit'\ monitorizarea afecţiunii, controale citologice repetate.
Se recomandă , locuri de munc1\ cu ! solicitări energetice j
mici şi medii, t1\ră expunere la factori \ fizici nefavorabili i
de mediu.
I Deficient..'\ medie
IÎn fazt1 policitemică fără remisiune, cu complicaţii moderate (HTA, hemoragii sau tromboze remise), cu Ht
I de 50%. cu splenomegalie moderat11, cu saturaţie de
i oxigen nor111al1\, cu trombocitoză peste 400.000/mmc şi
i leucocitoz11 peste 12000/mmc.
50 - 69°1;,
Gr. III de inv.
Se recomandă locuri de muncă cu solicit'\ri energetice mici în condiţii de confort organic.
Afecţiunea 1-
-·- +-·- - ····---·-. --·
! Deficienţă accentuată
Deficienţa .. _
' Incapacitatea _
70- 89%
Grad de invaliditate Gr. li de inv.
! În faza policitemiei'\ cu sechele persistente prin
complicaţii trombotice (neurologice, cardiace, hepatice) sau în faza MMPP cu splenomegalie tumorală, tibroză medulară exstinsă., tablou sanguin, leucoeritroblastic,
masa eritrocitară normală sau scă-zut-ă. --
Deficienţă gravă
90- 100%
Gr. I de inv.
În MMPP la post PV sau severe neurologice sau
. autoservirea
: -f,:<; b< dtemia hemoragi că (T.li) es;1 ţiain"sa 1 primarii"" -·Deficienţn" şoâi:?;-
policitemică cu complicaţii cardiace care împiedică
20-49%
----·--·· -- ••• - ·-·-·-···- .. ----·--- l
Nu
se încadrează. i
--.J
este o neoplazie hematologică (din bolile m1eloprolifemtive În TH în faza de remisiune clinică şi hematologică cu cronice) caracterizată prin proliferarea megacariocitelor, ceea trombocite< 400.000/mc.
ce are ca urmare creşterea nw11ărului de trombocite în sânge. Diagosticul TH se pt.me pe
trombocite mai mult de 600.000/mmc fl\ră o cauz,'\ identificabilă (infecţii, neoplasme sau hematologice);
m1\duva osoa '\ hipercelular11 cu hiperplazie megacaric, tartl;
masa eritroc1tară nomrnl11 sub 36 ml/kg cotp la B ş1 sub 32 ml/kg cotp la F
absenta t.tbrozei· exti·ns,e 111 mx"d uv,x,, a cromozomu 1u1• Pl1 , Deficienţă medie.
saua genei de fuziune· • ln TH cu complicaţii trombotice şi/sau hemoragice
I 1
' . . remise şi cu remisiune citologică (trombocite <
prezenta sp enomega 1e1; .
50- 69%
Necesită •
: monitorizarea afecţiunii.
1 Pot lucra pe locuri de muncă cu solicitări 111ic1 şi medii, tăr11 , expunere la factori de mediu fizic nefavorabili.
Gr. III de mv.
' 400.000/mmc) cu splenomegahe moderată.
prezenţa de celule progenitoare hematologice anormale Deficientă accentuată
---·--··-·-----------------··-· _, _j
70 -,89% ! Gr. II de inv. i
determinată prin fo1mare de colonii endogene eritroide şi! -iu
În TH 'cu complicaţii trombotice şi/sau hemoragice !
megacariocitare;
agregare trombocitară nonnală ca răspăuns la epinefrină. În TH se pot obtine prin tratament remisiuni pe durate variabile.
severe cu sechele persistente, cu trombocitoză peste 600.000/mmc, rezistentă la tratament.
I-
I ··---· . ···•·•· ·····- •.. ··--··········--··-·.··-·-· .. .. .•···•··· .•. ---·- ··-···-····· ····-··. ··-········· .• •.•.. .. . ········•· ·-·--·. ·-·-
\i ·iv1icl1iti
Afecţiunea ------+-- Deficienţa
I. ..n..c..a.p-a.c..i..t-at-e.a.......:..+-G··r·a-d···d-e-·-in··v-a-·l·i·d···i-t·a-··t·e·-· i
hnrzll.-Cll-·metapl_azl_e .m_le-h,id_ă_=·· M.M. M. esteo Deficienţiî·m-edie- •• --·-·· ---·---·-····•·••·- ·- ······-·
bonl11 neoplazică hematologică din grupa bolilor În faza proliferativă t1'i.ră complicaţii mieloproliferative cronice cnracterizat11 prin coexistenţa a 2
procese: hiperproducţie de celule hematopoetice şi hiperproduceţie de celule stromale (fibroblaste).
În faza mieloproliterativă diagnosticul se pune pe
·1
50 - 69'% 1 Gr. fII de inv. ·
Pot lucra pe locuri de muncă cu solicitări mici, fără
i expunere la factori
: de mediu fizic
splenomegalie tumorală, anemie cu hematii în "picătură", '------------
._.....
----······· --··f - efa_vo_r_a i_li- .
tablou leucoe1itoblastic, mielofibroză.
În faza de insuficienţ'l medulară pancitopenie cu sindrom anemic, infecţios şi hemoragic.
În M.M.M. supravieţuirea este în medie de 5 - 7 ani cu limite între I - 20 ani.
Sindromul mielo-displazic (S.M.D.) este o fo1111ă de •
Deficienţă accentuată
În faza de insuficienţă medulară.
Deficienţă uşoară.
70 - 89% Gr. II de inv.
i
I
I
I'
!
• 20 49c½> 1·-N_u_s_e_încadrează.
insuficienţă medulară datorită imposibilităţii maturării celulelor din seriile mieloide.
În S.M.D. sunt incluse stări preleucemice: ca anemia refractară simplă sau cu sideroblasti inelari sau cu exces
00 de blaşti şi leucemia mielo monocitară cronică.
Diagnosticul se pune pe
I - anemie cu semne de hipoxie anemică şi cu Imodificări morfologice, cu macrocitoză, poikilocitoză, i sideroc1te în sânge, megaloblastoz11, sideroblaşti
1 patologici, multinuclearităţi.
1 Durata de viaţ11 1 - 3 ani.
În remisiune completă refractară simplă
clinică şi citologică în anemia
i Bolnavii vor fi monitorizaţi i li se
' vor face periodic ' examinări
citologice.
Pot lucra pe locuri de muncii cu, solicitări energetice mici şi medii, fl\ră expunere la noxe i toxice.
Deficienţă medie.
În remisiuni parţiale de durată medie, cu rezultate favorabile la tratament, în anemiile refractare. În leucemia mielomonocitnră cronicii în faza cronică. t1'iră complicaţii.
50 - 69%,
Pot lucra pe locurT j de muncă cu solicitări energetice mici, fllră expunere la factori
nefavorabili de mediu.
r·
l---
Afecţiunea
··---------------
------
Deficienţa [ Incapacitatea
------------------- ·- --·1·--···----------
Deficienţă accentuată 70 - 89%
În anemia refractară simplă sau cu exces de blaşti, c4 Hb sub 8 gril cu tratament ineficient ca şi în anemia cu exces de blaşti în transfotmare care precede leucemia acut1l. de
Orad de invaliditate 1
---------·---------------. --- ---
Gr. II de inv. ,
i asemenea, în leucemia mielomonocitară cronică în
i\An m"ii apiasti e --
perioada de acutizare a bolii.
se--c.'lracterizea-ziîprin citopenie !)eficienţă uşoară. ----
35 -49%
-- ------------------'
Nu se încadrează. ;
• periferică şi medular1i cu hipo sau acelularitate. In fonne uşoare sau în remisiuni totale ale acestora. Pot avea aspect de
anemie eritroidă pură (etitroblastopenie) cu reticulocite mai puţin de l %;
I - aplazie granulocitar1i (agranulocitoz1i) în care
: granulocitele sunt mai puţin de 500/m I;
aplazie megacoriocitară în care trombocitele sunt sub 20.000/ml.
Complicaţii: infecţii, hemoragii, mielo-displazie,
leucemie acut1l în fazele tardive ale bolii, de obicei după
\O
remisiune. hemoglobinurie paroxistică noctum1l.
În fonne cronice care necesit1l transfuzii repetate, pot apare hemosideroza cu ciroză hepatică şi D.Z.
În fonne severe, mortalitatea > de 80% din care peste 50% mor în primul an de evoluţie.
- e_r11i jL1T1ill! unt _ra_r ·- d r pot ţ] par i<1ll! _s<1LJt?,t l1!.
Pot lucra pe locuri;
de muncă cu !
solicit'lri energetice l
mici şi medii filră : expunere la toxice• cu acţiune pe sistemul
hem a topoetic.
-i
Deficienţă medie.
În fom1e medii f1\ră tendinţ1l la evoluţie, t11ră complicaţii sau în fazele de remisiune parţial11.
Deficienţă accentuat1i. ••
În fonne severe, cu complicaţii grave, în forme ce necesit1l transfuzii repetate, atât în perioada activii a bolii,
L.ciit şi 2 _ani dup1l obţinerea unei_remisiuni _
50- 69%,
70- 89%
Gr. III inv. I
Aceleaşi indicaţii i
profesionale. I
,--01:.- îi ae l ; -- -- ..,
ANEMII
Anemiile reprezintă bolile sistemului eritrocitar determinate de scăderea Hb -şi/sau a masei eritrocitare totale care prin scăderea capacităţii de transport a O de către sânge, detenuină diferite grade de hipoxie tisulară sau celulară.
Dacă se ia ca parametru valoarea Hb se consideră
valori normale= 14 gr% (±2) la B; 13 gr% (±2) la F; anemie uşoară la Hb între 10- 12 gr%.
anemie moderată la Hb între 8 - I O gi-°/4. anemie severă la Hb sub 7 gr%.
Diagnosticul funcţional şi incapacitatea de muncă vor ţine seama de rapiditatea instalării, severitatea anemiei, necesitatea transfuziilor repetate, răspunsul la tratament, caracterele bolii primare care a generat anemia.
120
Afecţiunea
Deficienţa
Incapaci
tate
Grad
Am•mia feriprivl'l este o a11cmie hipocroml1 microcitarc1 În care tulburarea de bazl1 o repre;;;intl1 scclderea cantitl1ţii de.fier din hematii.
Semne de laborator: scade Hb şi Ht CHEM < 30%; YEM < 80
Dejicienţll uşoarl1
Forme uşoare cu Hb între
10 - 12 gr% cu răspuns
20-49%
Nu se încadreazl1.
Se contraindică eforturi
munca cu expunere la
fizice mari factori fizici
şi de
microni: sideremie < 50 micrograme la I 00 ml. CTIF > 350
imediat şi persistent la
mediu nefavorabil.
rn icrograme/J 00 ml. CS < de l 5%. Pel crescută. În mă.du vă absenţa tratament corespunzător.
hemosiderinei medulare şi a sideroblaştilor. t------- ------
t------
; i
Anemia mega/oblasticiJ. este o anemie datoratl1 t11lb11riJrii diviziunii
celulare prin scl1derea sintezei de AND datoratl1 unui defect de vitamine B 1:? şi/sau de acid.folie.
Ex. de laborator: Hb şi Ht scăzute, trombo şi leucopenie, scăderea reticulocitelor. În frotiu macrocite, în măduva osoasă, modificări tip megaloblastic pe toate seriile. Alte semne - glosita Hunter, sindrom neurologic, anaclorhidrie - histaminorezistentă, gastrită atrofică. Test Schilling cu valori scăzute (normal 8 - 25%) iar vitamina B 12 în
sânge< 100 mg%.
Dejicienţll medie
Fmme moderate cu Hb între 8 - I 0% cu răspuns favorabil la tratament. fără complicaţii.
Deficienţa accentuată Anemii severe cu Hb sub
50-69%
Gr. lll de inv
Se indicll locuri de muncă cu solicitări energetice mici, fărll expunere la factori nefavorabili de mediu
Anemii hemolitice - se produc prin liza excesivă a eritrocitelor. Diagnosticul: paloare, subicter ± splenomegalie cu/fără hepatomegalie. Ex. de laborator - Hb şi Ht scăzute, reticuloza crescută, mielograma
arată hiperplazie eritroblastică cu inversarea rapo11ului G/E.
8 gr¾, cu complicaţii (tromboze, hemoragii repetate. mielodisplazii),
forme ce necesită
70-89%
Gr. II de inv.
Creşte bilirubina în special indirectă, urobilinogenul şi stercobilina.
transfuzii frecvente.
Durata de Fiaţi'! a eritrocitelor scade la 80 -
111inore,pâ1u7 la 5-10 zile În hemolize severe.
Forme de anemii hemolitice: sferocitoza ereditară; eliptocitoza ereditară
hemoglob111una paroxistică nocturnă: hemoglob111opatii (sicle1111a, talazemia) enzimopatii
autoimune;
methemo lobinopatii.
90 zile
în hemolize
N
BOLILE SISTEIVIULUI LUVIFOID
Ai;:.ecţ1.unea
I D_e1:Jc.1enttt
'
I
Inc. apa- citate
Grad de invaliditate
Boala Hodgki11 - este afecţiunea d, terminat/1 de prolţjcrarea maligne/ a unei clone celulare, probabil din seria limfoid?J. cu forme dci celule gigante tip Sternberg Reed, paralel cu dezvoltarea unei reacţii celulare polimo1fe, granulomatoase.
Diag11osticul - adenopatii periferice şUsau profunde. hepatospknomegalie.
febră, prnrit, scădere în greutate.
De:fi.cienţlJ uşoari1.
În remisiuni complete.
30 - 49%
Nu se încadreaz/J.
Pot lucra pe locuri de muncă cu solicitări energetice mici şi medii fl\ră expunere la fr1ctori fizici nefavorabili.
Elementul decisiv de diagnostic este biopsia ganglionară.
Evoluţia cuprinde 4 stadii
Std. I ( 1 E) = afectarea unei singure grupe ganglionare sau a unui organ visceral prin contiguitate.
Std. [I (2E) = determinarea a 2 grupe ganglionare de, aceeaşi parte a diafragmului cu/t'llră afectarea unui organ visceral prin contiguitate.
Std. 111 - dete1minare de grupe ganglionare supra şi subdiafragmatice.
Std. IV: dete1111in1\ri viscerale (ex. măduv11 osoasă, ficat etc.) produse prin diseminare hematogen11
Postterapeutic pot apare remisium de lung11 durat1\, care pot fi complete (dispariţia ggl şi a semnelor biologice) sau incomplete (dispariţia sau reduceren adenopntiilor cu YSH şi fibrinogen crescute).
Deficicnţc1 medie. SO - 69%, Gr. /11 de inv.
În boala Hodgkin cu remisiune Se recomandă activităţi incompletă. • cu solicitări energetice mici, în limita
confortului organic.
Deficicntc1 acccntuattl. 70 - 89% Gr. li inv.
În· boala Hodkin în evoluţie, în perioadele de ac:utizare (cel puţin 6 luni) de la iniţierea tratamentului
fazei acute, în complicaţii viscerale. 1 1
DeJicicnfl1 graFtl. - 90 - Gr. I im·.
Fonm:le diseminnte cu ca exie 100'1/c,
neoplazică care împiedică autoservirea.
limfoame 11011/rodgkiniene - sunr neoplazii produse de prol(ferarea unor
D ficienţc/ uşoar/1.
În forme cu celule mici cu remisiune
de durată crescută.
30-49%
Nu se încadrcaz(i.
Poate lucra în muncă cu solicitări energ. mici şi medii, t1'ir11 expunere la factori de mediu fizic
nefavorabili.
cf.onc maligne de celule aparţinând sistEimului imun. Ele fac parte din sindromul limfoprolţferativ cronic.
Diagnosticul pe febră, pierdere ponderală adenopatii (70% din cazuri)
splenomegalie (30%) hepatomegalie (30 - 50%,).
Histologic se recunosc LNH cu limfoci1e mici cu evoluţie k:nt/l d, c:lţiva ani.
L?\H cu malignitate medie şi LNH cu malignitate mare cu prognostic sumbru.
Evolutia în 4 stadii (v.b. Hodgkin).
D ficicnţ(i medic.
În remisiuni incomplete şi de durată mai scurt/\ mai ales- în fo1111ele cu malignitate medie şi mare.
so - 69%
Gr. III inv.
Pot lucra activităti cu solicit11ri energetice mici în limită confortului organic.
N
I'-'
Afecţiunea
Deficienţă
lncapa
citate
Grad de invaliditate
Dcjicienţ(i acccntuatl1.
În fo1111ele cu remisiuni incomplete de scurtă durată, cele rapid evolutive (în special LNH cu malignitate mare)
în dete1111inări viscerale ale bolii.
iO- 89%
Gr li de i11v
Deficicnţll gravll.
În· invazii medulare, hepatice, ale
sistemului nervos central care împiedică autoservirea.
90-100%
Gr. I de inv.
J1iefom m11/tip/11 • a/ix·ftrmea r1rodmll tic prol!ferareu malignii 11 ,·clulclm· p/a.,·mot·itare. cm·aoerizata pm1 le=iwu osoase. 11db1.,rllrt iÎ1 metabolisrrntl w11111oglob11/inelor, 111s11firicnlc1 111cd11/ar,1 ş, i11s11_/ic1e11111 rcnal,i.
Elerm,nw de diagnostic
A. Cnterii maJore
I. plasmocitoză tisulară
2. pla moc1toză medulară peste 30%
J. componenta M (lgG mai marc de J,5gr% lgA, mai mare de 2 gr% elinunarea de prolemă Bence-Jones mai 1mm, de 2 gri24 h).
B. Criterii minore: plasmocito7.ă medulară intre !O-JO% component M cu valon mai scăzute decât la cntcriile majore.
C. Lezn1111 or;oase.
D. Scăderea 11m111oglohulindor normale.
În rcm1sm111. .-i :.trh.· cornp1.lrh. ntn monodonall\ "-'li :"O 7"1 10 :j1 climman a pro1cinc1 B.J. în urină cu 90•%..
stahili:,..an a lez11111ii osoase ş1 normalizarea Ca scnc.
Stadiile bolii
!. l lh mar marc de 12 gr%. Ca seric normal, lcziu111 osoase absente. lgG suh .'i gr%, lgA suh 3 gr'1/o. proteina Bcncc-.loncs in urină suh 4 gr/24 h.
III. Hemoglobină mai mică de 8 gr%, calciu seric peste 12 mg%/24 h.
Complicaţii: fracturi patologice. sindrom de compresiune medulară, insuficienţă renal11, infecţii, sindroame hemoragiparc. sindrom de hipercalcemie, sindrom de hipe1vâscozitate.
Durata medic de viată la holnaviinelratati peste 7 luni. iar cei trataţi de JO luni.
Dc.ficienţll 11.roarll.
Bolnavii în std. I în remisiune după tratament.
35 - 49%
Nu se i'ncadrcazi'J.
Se recomandă locuri de muncă cu solicitări energetice 1111ci şi medii, fără risc de traumatizare (fracturi). în condiţii de mediu fără expunere la
factori fizici nefavorabili.
Dc:ficienţl1 medic.
Bolnavi în std. [[ cu fracturi
consolidate corect, cu anemie uşoară, cu afectare renaf11 incip_ient11.
50- 6i%
Gr. III inv.
Aceleaşi recomandări, cu
menţiunea ca solicit11rile s11 fie mici.
Dc.ficicnţl1 acccntuatl1.
Bolnavi în st. III cu complicaţii
osoase, renale, infecţioase etc.
iO- 89%
Gr. li inv.
Dcjicicnţll sevcrlJ.
Bolnavii cu sindrom de compresiune medulară sau paralizii sau insuficienţ11 renală gravă ceea ce conduce la pierderea capacităţii de
autoservire.
90 -
100%
Gr. I i11v.
• 11. Jntcrmediarn (intre l -· lll).
N
v.J
Afecţiunea
Deficienţă
lncapa- citate
Grad de invaliditate
Boala Walde11strom - este afecţiunea produs?J prin proliferarea ma/ignl1 a serici li,1!fo-plas111oc1tarc şi se exprime/ prin hipetpla;ia organelor limfoide, creşterea 111onoclonall1 de lgM şi fenomene de hipe,wîscozitatc sanguinl1.
Boa la apare de obicei la vârstnici.
Diagnosticul se pune pe - adenopatii, hepato-splenomegalie, fenomene hemoragipare - cutaneo-mucoase, sindrom de hipervâscozitate, tulburări de memorie şi orientare, somnolenţă.
Ex. laborator - anemie cu prezenţa de rulouri de hematii pe frotiu, creiere mare a proteinemiei. a VSH, a IgM şi a vâscozităţii serice.
Durata supravieţurii -· variabilă.
J?eficienţl1 medie
In perioada de remisiune, în forme cu anemie moderată, cu detenninări viscerale reduse.
50-64%
Gr. !IT inF.
Pot lucra pe locuri de muncă cu solicitări energetice mici, fără expunere la factori fizici
nefavorabili de mediu.
DeficienţlJ accentuafli
În fonne avansate, cu sindroame hemoragice ce duc la anemii pronunţate, în fonne complicate cu
insutic. renal11 sau cardiac11.
70-89%
Gr. /J inv.
N
.i:,..
A) De cauză'trombocitară
SINDROAME HEMORAGICE
Afecţiunea I Def. funcţională I Incapacitate I Gradul de invaliditate
Purpura trombocitopenică idiopatică (IT[) - este un sindrom hemoragic prin trombocitopenie imun/I datorat/I anticorpilor antitrombocitari, ceea ce produce distrugerea prematură a trombocitelor în sistemul macrofagic.
Forme clinice - acută (în special la copii) şi cronică (mai ales la femei tinere). Diagnosticul - sângerăti cuta neo - mucoase, absenţa splenomegaliei.
Ex. de laborator - trombocitopenie cu număr mare de megatrombocite; rnegacariocite nonnale sau crescute în măduva osoasă. La un număr de trombocite mai mare de 100.000/mmc nu apar sângerări, între 30.000 - 50.000/mmc apar sângerări la traume minime iar când trombocitele sunt sub 30.000/mmc pot apare sângerări cutaneo mucoase spontane. Când trombocitele sunt sub 10.000/mmc apare sindrom hemoragic generalizat cu risc crescut de hemoragii în SNC.
Durata de viaţă în majoritatea cazurilor e nomrnlă., mortalitatea în general e mai
mică de 10%.
Deficienţă uşoară. 20 - 49'% Nu se încadrează. Bolnavi în remisiune completă, Pot presta activităţi cu
cu trombocite mai mult de solicit11ri nergetice mici
150.000/mmc. i medii. tară expunere la traumatisme ş1 factori fizici nefavorabili de mediu.
Deficienţă medie. 50 - 69% Gr. III inv.
Bolnavi cu remisiune Aceleaşi indicaţii
incompletă, cu trombocite între profesionale ca la cei cu
70.000 - 150.000/mmc deficienţă uşoară cu menţiunea că se
recomandă munci cu solicitări energetice
1111Cl.
Deficienţă accentuată. 70 -- 89% Gr. II de inv.
Bolnavi cu tablou clinic sever cu trombocite sub 50.000/mmc, cu sânger11ri la traume minime
sau spontan.
8. Sindroame hemoragice produse prin deficit de factori plasmatici ai coagulării.
Hemofllia (A+B) est -o boală congenitală ce aparelasexuln1a.sculi ,-produsă Deficienţă uşoarll. 30 -49% Nu se încadreazll
prin deficit de factor VIII în 85% din cazuri (hemofilia A) sau de factor IX, în Bolnavi cu forme uşoare de Necesită locuri de
15% din cazuri (hemofilia B). boală, tară tulburări hemoragice. muncă tără risc de Forme clinice: uşoară cu factor VIII sau IX între 5 - 25'¼> medie, cu factor VIII traumatizare fizică.
N
V,
sau IX între 2 - 5% şi severă cu factori VIII sau IX mai mic sau egal cu 1%. Diagnosticul - hemoragii la traumatisme, hematoame, hemartroze.
Afecţiunea
Def. funcţională
lnca_e_acitate
Gradul de invaliditate
Deficienţă medie
50-69%
Gr. III inv.
Bolnav·i cu formă medie de
Au aceleeaşi indicaţii ca
boală, cu sângerări mino;-e, t1iră
mai sus.
determinări articulare
Gr. IlI inv.
Bolnavi cu artropatii
60-69%,
- idem -
necomplicate, care necesită
tratament periodic
antihemofilic.
Deficienţă accentuată
70 -89%
Gr.
II inv.
Forme severe cu artropatii
cronice cu modificări
ireversibile ale mecanicii
articulare, care necesită
administrare repetată de
preparate antihemofilice şi
transfuzii frecvente.
Deficienţă gravă.
90-
100%
Gr
I de inv.
În hemofilii cu anchiloze în
poziţii vicioase şi amiotrofii
care împiedică autoservirea
(vezi criteriile de profil).
fn cazul în care hemofilicul are şi alte afecţiuni care predispun
la sângerare locală (boal:'1
ulceroasă, insuficienţă hepatică.
rectocolita ulcero-hemoragică,
tumori sângerânde _şa.)
evaluarea funcţională va avea în
vedere acest element.
Alte sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării
Deficienţă medie.
50-
69%
Gr. lII inv.
a) deficit de factor l (hipo sau afribinogenia şi deficit de factor
li
-
Se vor evita locuri de
hipoprotrombinemia au de obicei evoluţie benignă.
muncă cu solicit1lri fizice
b) sindrom Owren (hipoproaccelerina) în general benign.
mari .. şi risc de
c) para hemofilia Alexander cu hemoragii articulare mai puţin importante.
traumatisme.
N
O\
Afecţiunea
Def. funcţională
Incapacitate
Gradul de invaliditate
d) Boala von Willebrand, boala Stuart-Prower, deficienţa Hageman. cu evoluţie benignă.
deficienţa
Rosenthal
şi
Deficienţă uşoară
În situaţia în care complicaţii
nu
apar
30
-49%
:\'u se încadrează.
e) Deficienţă de factor XIII (FSF) în general benignă, dar pot apare hemoragii intracraniene grave.
Deficient,.'\ accentuată sau gravă în situaţia hemoragiilor intracraniene, în rapo1t. de
intensitatea şi sechelele acestora.
70 - 89'¼,
sau
90-100%,
Gr. II inv. Gr.l inv.
t
-J
Afecţiune
Deficienţă
Incapacitate
Grnd de invaliditate
Bo"/a VON W/LLEBRAND (BvW) este defi.cienţa ereditarl1 a factorului vW, cu transmitere de tip autosomal şi expresie fenotipicl1 variabill!, chiar şi între membrii aceleia.şi _/(rmilii. Factoml vW asigure/ adeziunea plachetelor la colagenul s11bcndotelia/ dezgolit .şi transportul .şi stabilitatea în plasmr, a fâctorului VJJ! al coagu/1.lrii (Ylll C). Se manijestlJ prin e1•enimente hemoragice diverse: 111uco-c11ta11ate informele uşoare ale bolii, hemartroze sau hcmatoame pro}illlde Îl! formele severe. Hemoragii severe apar duplJ traume sau intervenţii chirurgicale. Intensitatea manifestlJrilor hemoragice poate sctldea cu vârsta sau
111 cursul sarcinii. Cazuri asimptomatice au fost citate. Clasic, diagnosticul se sprijinlr pe asocierea TS alungit, sctlderea nivelelor factorului VIII C .şi a factorului vW, deficienţa agrcgtlrii plachetare in prezenţa Ristocetinei. Tratamentul se instituie odattl cu instalarea accidentelor hemoragice sau profilactic - fn legl1turl1 cu manevre incazive de explorare, extracţii dentare sau inten1enţii chirurgicale. Hemoragiile uşoare pot fi stclpânite cu Desmopresin. fn celelalte ca:::uri. se recurge la substituţie (plasma proasptltă congelatl.1, crioprccipitar. concentrate de F.VIII C sau F.1·W).
Defi.cienţa funcţionaltl este determinattl de frecvenţa .şi gravitatea manifcsttlrilor hemoragice, de sechelele pc care le determină, de rllspunsul la tratament.
Deficienţă uşoară în cazuri asimptomatice, cu modificări hematologice de mică intensitate.
Deficienţă uşoară în situaţia unor evenimente hemoragice muco-cutanate ce survin rar şi răspund prompt la tratament.
20-34%
35 -49%
Nu se încadrează.
Se recomandă locuri de muncă fără risc de traumatism.
Nu se încadrează în grad. de invaliditate. Bolnavii vor fi monitprizaţi. Se contraindică locuri de muncă cu soliciUl.ri energetice mari, cu
expunere la toxice şi cu
risc de traumatizare.
50-69%
Gradul III de
Deficienţll medie, în care episoadele hemoragice survin relativ frecvent dar răspund. favorabil la tratament.
70 - 89'¼,
invaliditate. Aceleaşi recomandări privitoare la locul de muncă cu cele mai sus menţionate.
Deticienţll accentuată în
Gradul II de invaliditate.
hemoragii severe ce survin după
traumatisme minore, în
hemartroze sau hematoame
profunde,
J 00
'°
Afecţiune
Deficienţă
Incapa
citate
Grad de invaliditate
TROJ.\'IBOFILH EREDITARE (PRIMARE): tromboze unice sau
Deficienţa funcţiona/li este determinatl1 de frecvenţa şi intensitatea accidentelor trombotice, de teritoriile venoase afectate de manifestllrile clinice specifice, de tratamentul anticoagulant de fond ce predispune la evenimente hemoragice, de sechele induse de accidente trombotice.
Deficienţ..'I medie cu tromboze deI intensitate redus.'\, unice sau
recurente, care nu lasă sechele durabile.
Deficienţă accentuată în accidente trombotice repetate, în cele ce implic11 teritorii venoase profunde, în forme cu necroz11 cutanată.
Deficienţe'\ gravă în accidente trombotice cu sechele durabile (în special cerebrale) care împiedică autoservirea.
recurente (venoase sau/şi arteriale) sau predispoziţii pentru accidente
trombotice, generate de o stare latentă şi pe1manentă de hipercoagulabilitate
plasmatică de cauză ereditară. Mutaţiile genetice implică
1) anomalii ale unor factori de coagulare (mutaţia genei protrombinei la
poziţia G 2021O şi a genei factorului V la poziţia CGA 1691 "factorul V
Leiden" şi rezistenţa la proteina C activată);
2) deficienţa inhibitorilor naturali ai coagulării (proteina C, proteina S,
antitrombina III, cofnctorul II al heparinei, trombomodulina);
3) anomalii ale lizei cheagului (distibrinogenemin, deficienţa
plasminogenului şi a inhibitorului său);
4) hiperhomocisteinemia. Studiile populaţionale au evidenţiat frecvenţa
ridicată a anomaliilor protrombinei, a factorului V Leiden, a
50-69 %
Gradul HI. Se contraindică
hiperhomocisteinemiei şi a deficienţelor proteinei C, proteinei S şi
eforturi fizice mari,
antitrombinei III). Transmiterea este de tip autosomnl.
expunere la toxice, la
Accidentele trombotice pot apărea din mica copilarie sau la adulţi tineri
factori fizici de mediu
(<40 de ani). Ele sunt mai frecvente la homozigoţi sau la dublii heterozigoţi
nefavorabili, la
(ex. rezistenţa la aPC .... deficienţa de AT III) şi pot afecta preponderent
traumatisme.
teritorii venoase profunde (cav inferior, mezenteric, cerebral, renal, hepatic).
Avorturile "spontane" sau moartea flitului în sunt posibile. Heteroizigoţii pot
70-89 %
Gradul li.
rămâne însă aparent săn11toşi. Factorii predispozanţi pentru precipitarea
accidentelor vasculare sunt sarcina, 111uzia, contraceptivele orale,
traumatismele sau manevrele chirurgicale laborioase.
Manifestări clinice particulare (purpura fulminans neonatală sau necroza
cutanată indusă de wnrfarină) au fost înregistrate în deficienţele PC şi PS.
După diagnostic. pacienţii trebuie anticoagulaţi tont.'\ viaţa.
90-100%
Gradul I.
Status post transplant (auto sau allo transplant), t'llră complicaţii (apreciate de medicul curant).
Medie.
50-69%
Grad Ill.
Se recomandă locuri de muncă cu solicit1!ri
N
Afecţiune
I Deficietiţă
Incapa citate
Grad de invaliditate
Status post auto sau alto transplant de celule Stern hematopoetice, în care hematopoeza post transplant este cu defect (grefare cu defect ). Se remarcă trombocitopenie (uşoară-moderatl!) sau leucopenie (uşoară-moderată) sau I anemie (uşoară-moderată) care nu necesită tratament substitutiv în condiţii bazale prin hipoplazie medulară datorată unui grefon insuficient în ceea ce priveşte cantitatea de celule Stem conţinute.
Status post auto sau allo transplant de celule Stern hematopoetice în care exist:'\ complicaţii legate de regimul de condiţionare: I cataracta secundară corticoterapiei şi/sau iradierii corporale totale;
complicaţii neurologice tardive secundare iradierii craniene, chimioterapiei intratecale sau neurotoxicităţii unor medicamente;
disfuncţii endocrine secundare condiţion11rii (iradierii corporale totale): hipotiroidismul de diverse grade, tiroidita sau neoplasmul tiroidian, insuficienţa gonadală (ovariană);
disfuncţii pulmonare, cardiace, hepatice şi/sau renale considerate a fi secundare procedurii (tratamentului şi/sau regimului de condiţionare);
boală malignă a cărei apariţie poate fi legată de procedura de transplantare (iradierea corporalii totalii, deficienţa imunii secundarii transplantării, infecţiile, imunosupresia).
Existenţa bolii de grefă contra gazdă, indiferent de fonna 'şi/sau întinderea sa(organele interesate) în cazul allo transplantului.
Hematopoieză post transplant cu defect (grefare cu defect) = bi sau pancitopenie moderat-severă (trombocitopenie, leucopenie sau anemie care necesitil tratament substitutiv lunar) p1in hipoplazie medularii datoritll unui
grefon insuficient în ceea ce prive_ş_te cantitatea de celule Stern conţinute.
Accentuată.
Gravă.
70-89%
90 - 100% I
energetice mici, fliră ex punere la factori nefavorabili de mediu.
Grad II.
Grad I.
1.,.1
o
Ai-1'ECTiUNiLE
APARATULUI' LOCOMOTOR
1. Sechcleie posttraumatice ale membrdor 1 coloanei vertebrale: (fracturi, luxaţii,
distrugeri părţi moi)
:> Redori - ankiloze.
:> Pseudoartroze.
O Sindrom algo-neurodistrofic.
:> Amputaţiile.
:> Traumatismele vertebro-meduiare.
II. Sechelele post OA-TBC inclusiv Morb Pott. Anchilozele prin aitrodeză: şoid, genunchi, picior.
- Osteosinteza vertebrală.
Ill. Osteonecroza aseptică.
IV. Osteomielita. Osteitele fistulizate.
V. Sindromui post hernie de disc operată.
VI. Defonnaţiîle coloanei vertebrale.
VII. Artroplastia de şold cu proteză totală. Complicaţii.
VIII. Malformaţiile congenitale.
I. SECHELELE POSTTRAUMATICE ALE MEMBRELOR
fracturi, luxaţii, distrugeri părţi moi.
- REDORI
- ANCHILOZE
- PSEUDOARTROZE
- S.A.N.D.
- AMPUTAŢII
- TRAUMA TrSMELE VERTEBRO-MEDULARE
REDORI ARTICULARE
Diagnosticul clinic se stabileşte pe baza
- examenului clinic;
- testare articulară;
- .examen radiologic.
Diagnosticul pozitiY
- durere spontană sau provocată la nivelul attic. sau focarnlui de fractură;
- reducerea mis,cărilor active s,i pasive;
- modificarea de tonus muscular;
- imaginea radiologică.
l 31
MEMBRE PELVINE
Diagnostic clinic
Deficienţă funcţională
lncapacitate
Grad de invaliditate
Observaţii
Redoare
de glezriă
Deficienţ.'i locomotorie uşoară
0-20 %)
Gr. O
unilateral
Nu se încadrează
Redoare gleznă bilateral
Deficienţă locomotorie uşoară
20 - 30 %)
Gr. O
Nu se încadrează
Redoare genunchi unilateral
strânsă de
sau şold
Deficienţă locomotorie medie
50%
Gr. III
Se recomandă: schimbarea locului de muncă
Redoare
strânsă de
Deficienţă
locomotorie
genunchi bilateral
accentuată
70%
Gr. II
Redoare strânsă de şold
Deficienţă
locomotorie
bilateral
accentuată
70%
Gr. II
l\1El\1BRE TORACICE
Redoare strânsă de cot
Deficienţă de manipulaţie
20-30 %
Gr. O
uşoară
Redoare strânsă în
Deficienţă de manipulaţie
extensie de cot
medie
50%
Gr. III
Redoare strânsă
Deficienţă de manipulaţie
scapulo-humerală
uşoară
30-40 %
Gr. O
ANCHILOZELE
Termenul de ankiloză presupune abolirea totală a mişcărilor într:..o articulaţie.
Termenul de ankiloză provine din grecescul: "curbat" - deoarece în majoritatea cazurilor fixarea articulaţiei se face prin angularea fragmentelor osoase care realizează articulaţia.
Termenul este parţial corect deoarece în multe cazuri asistăm la anchiloze în rectitudine (în special cele realizate operator),excepţie face articulaţia cotului.
Simptomatologie: pierderea mişcărilor în articulaţia respectivă.
Examenul radiologic este edificator.
Diagnostic clinic
Deficienţă funcţională
Incapacitate
Grad de
invaliditate
Observaţii
Anchilo2<'\ gleznă
Deficient' ă locomotorie us,oară
20%
Gr. O.
Schimbare loc
unilaterală
Nu se încadrează
de muncă
Anchiloză gleznă
Deficienţă locomotorie medie
50%
Gr. m
Schimbare loc
bilaterală
de muncă
Anchiloză genunchi
Deficienţă locomotorie medie
50%
Gr. lll
unilateral
Anchiloză şold unilateral
Deficienţă locomotorie medie
50%
Gr. III
Idem
Anchiloză old cu redoare
Deficienţă accentuată
strânsă genunchi
70%
Gr. II
Anchiloză şold bilateral
Deficienţă locomotorie gravă
90%
Gr. I
PSEUDOARTROZA
Trebuie făcută distincţia între
1. Întârzierea în consolidare care este o stare tranzitorie.
2. Pseudoartroza - care reprezintă o stare definitivă. Se pot distinge
1. Pseudoartroza liberă sau flotantă.
1. Pseudoartroza strânsă sau fibroasă.
3. Pseudoartroza fibro-sinovială (cu excesivă mobilitate a fragmentelor ce demonstrează o organizare a ţesuturilor mai complexă).
Semne clinice
- mobilitate anormală în focarnl de fractură după terminarea tratamentului de imobilizare (după 4 - 5 luni);
- mişcarea este practic nedureroasă;
- mobilitatea anormală este în aproximativ toate planurile.
Examenul radiologic - semnificativ: lipsa consolidării.
MEMBRE PELVINE
Diagnostic clinic
Deficienţă funcţională
Incapacitate
Grad de
invaliditate
Observaţii
Pseudoartroza oaselor degetelor
Deficienţă locomotorie uşoară
20%
Gr. O
picior
Nu se încadrează
Pseudoartroză oase gambă sau
Deficienţă locomotorie
50%
Gr. Ul
Schimba1.:j loc dje . mun
coapsă (cu scurtare sub 7 cm)
medie
Pseudoactroză oase gambă sau
Deficienţă locomotorie
70%
Gr. II
coapsă (cu scurtare peste 7 cm).
accentuată
MEMBRE TORACICE
Pseudoartroză strânsă oase antebraţ
Deficienţă de manipulaţie u oară
20%
Gr. O
Nu se încadrează.
Pseudoartroză largă oase antebraţ
Deficienţă de manipulaţie medie
50%
Gr. lII
Pseudoartroză humerus
Deficienţă de manipulaţie medie
50%
Gr. m
SINDROMUL ALGO-NEURODISTROFIC POST-TRAUMATIC
Descris iniţial de Sudeck - 1938 ca o "inflamaţie colaterală regenerativă" şi apoi de Leriche; ca "osteoporoză algică"; factorii etiologici incriminaţi sunt multipli (care generează osteoporoza de diferite stadii).
Semne clinice
durere, edeme, cianoză;
- redoare algică;
- modificări ale troficităţii cutanate.
Examenul radiologic: - osteoporoză difuză care creează aspectul de osteoporoză "în pete" a spongioasei; compacta diafizelor este cruţată un timp apoi se subţiază şi ea.
Diagnosticul funcţional şi incapacitatea de muncă se stabilesc în raport cu gradul deficienţei afecţiunii sechelare principal invalidante.
AMPUTAŢIILE
Criterii de diagnostic clinic
în cazul amputaţiilor, criteriile de diagnostic şi încadrare în grad de invaliditate trebuie obligatoriu să ţină seama de
A. Cauza care a condus la indicaţia de amputaţie şi care poate fi
1. Distrugerea unui membm prin strivire.
2. Pierderea vascularizaţiei - gangrenă.
3. Durerea severă de cauză circulatorie.
4. Tumora malignă la care se speră eradicarea.
5. Infecţie incontrolabilă. Se vor consemna s,i evalua
B. Starea bontului: bont scurt; bont cu cicatrici vicioase; bont cu calus vicios; bont cu
nevroame hiperalgice; bont cu leziuni trofice; bont cu fistule cronice; bont cu sechele complexe.
C. Nivelul amputaţiei
Picior: - Lisfranck - tarso-metatarsian.
- Chopart - medio-tarsiană.
Gambă: Syme - transepifizare distale tibio-peroniere 1/3 medie; 1/3 proximală. Coapsă: la diferite nivele; dezarticulaţie coapsă.
MEMBRELE PELVINE
Diagnostic clinic
Deficienţă funcţională
Incapacitate
Grad de invaliditate
Amputaţie totală sau parţială a degetelor
Fără deficienţă
(Se vor evalua tulburările secundare)
Deficienţă locomotorie uşoară Deficienţă locomotorie medie
Deficienţi! locomotorie medie
Deficienţă locornotorie accentuată
Deficienţă locomotorie accentuată
Deficienţă locomotorie accentuată
Deficienţă locomotorie gravă
Deficienţă locomotorie gravă
Deficienţă locomotorie gravă
10 - 24 %
Gr. O
de la unul sau ambele picioare
Nu se încadrează
Amputaţie tip Lisfranck, Chopart
25 %
Gr. O
Nu se încadrează
Amputaţie gambă unilateral (la orice
50%
Gr. III
nivel)
Amputaţie la nivelul VJ prox. a coapsei
50-60 %
Gr. III
(bont minim de 7 cm) unilateral
Amputaţie coapsă (bont mai mic de 7 cm);
bont greu protezabil;
70%
Gr. II
Dezarticulaţie coxofemurală
Amputaţie bilaterală a membrelor pelvine
de la nivelul gambelor
70%
Gr. II
Amputaţie unilaterală asociată cu
anchiloze si calusuri vicioase contralateral
·'
70%
Gr. II
Lipsă prin amputaţie a ambelor coapse
90%
Gr. I
(imposibilitatea realizării ortostatismului
fără cârje)
Lipsă prin dezarticulaţie a unui membru
90%
Gr. I
pelvin asociat cu anchiloza mb. pelvin
opus
Lipsă prin dezarticulaţie a unui membru
90%
Gr. 1
pelvin asociat cu amputaţia sau
dezarticulaţia de membru toracal
MEMBRE TORACALE
Lipsă prin amputaţie 1 - 3 degete (în afara
Deficienţă de manipulaţie
20%
policelui)
usoară
'
Deficienţă de manipulaţie uşoară
Deficienţă de manipulaţie medie
Deficienţă de manipulaţie medie
Deficienţă de manipulaţie medie
Deficienţă de manipulaţie accentuată
Deficienţă gravă
Nu se încadrează
Lipsa ultimelor falange de la toate degetele
25 %
Gr. O
de la o mână
Nu se încadrează
Lipsa degetelor de la o mână
50%
Gr. Ill
Dezarticulaţie radio-carpiană
50%
Gr. III
Amputaţia wmi membru toracic la diferite
50%
Gr. Il1
nivele. Dezarticulaţie scapulo-humerală
Amputaţia membrului toracic unilateral cu
70%
Gr. II
reducerea prehensiunii contralateral
Amputaţia ambelor membre toracice (de la
90%
Gr. l
diferite nivele) sau redori strânse ale artic.
• Gr. O
TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE
Traumatismele vertebro-medulare închise şi deschise ocupă în tabloul generaL al patologiei aparatului locomotor o fracţiune de aproximativ O,7-1 %.
Din punct de vedere lezional există 2 mari grupe
I. Leziuni rahidiene cu interesarea elementelor canalului rahidian, denumite şi mielice.
2. Leziuni rahidiene fără semne neurologice sau amielice (după Putti).
Din multiplele încercări de clasificare, de utilitate practică certă, este cea a Institutului "Rizzoli" prezenetată la cea de a XXXIII reuniune anuală a Societăţii Franceze de Ortopedie.
Această clasificare împarte leziunile în 3 grnpe mari, iniţiale
I. Fracturi de corp vertebral
a) fracturi prin compresiune care pot fi complete sau cuneiforme;
b) fracturi cominutive;
c) fracturi parcelare.
li. Fracturi de arc posterior
a) fracturi de apofize (transverse, spinoase, articulare);
b) fracturi de lame;
c) fracturi de pediculi.
HI. Fracturi - luxaţii (cu sau fără leziuni disco-ligamentare), nu au alt cuprins decât pura noţiune enunţată.
În faţa unei rezultante posttraumatice se poate vorbi de o leziune traumatică a unui anumit segment, urmând a detalia aspectul anatomopatologic şi aspectul clinic - urmărit în evoluţia sa.
Impo1ianţa atingerilor medulo-radiculare reprezintă un capitoi dominant în patoiogia traumatismelor rahidiene, prezenţa sau absenţa lor tranşează net 2 aspecte, 2 atitudini terapeutice şi încadrări diferenţiate în grade de invaliditate.
Consecintele lezării medulo-rahidiene
1. Conse inţa IMEDIATĂ: şocul spinal definit ca o stare de supresmne a tuturor activităţilor spinale, având caracter tranzitoriu. Durează I - 6 săptămâni.
2. Consecinţele PRECOCE: sunt independente de şocul spinal, dar sub directă dependentă de leziunea medulară. Ele sunt aceleaşi în toate segmentele medulare
:> Sindrom senzitiv şi motor remanent.
:> Tulburări vezicale sub formă de retenţie.
:> Tulburări intestinale şi anorecta/e.
:> Tulburări ale fimcţiilor genitale.
:> Tulburări neuro-vegetative (termice, tensionale, aritmii cardio-pulmonare).
:> Tulburtiri trofice.
3. Consecinţe TARDIVE
:> Deficit senzitiv şi motor rezidual.
:> Tulburări metabolice şi de nutriţie.
:> Tulburări viscerale.
:> Tulburări psihice.
Sistematizând sinoptic, distingem
I. SINDROM NEUROLOGIC TOTAL: tetraplegie sau paraplegie.
II. Sll\1DROAME NEUROLOGICE PARŢIALE, între care distingem: Sindrom Brown Sequard, sindrom centromedular cervical, sindrom radiculo-medular ac. şi sindroame neurologice particulare.
III. SINDROM RADICULAR care cuprinde pe lângă atingerile electiv radiculare, sindromul cozii de cal.
Diagnosticul clinic - pozitiv se stabileşte pe baza
- examen clinic neurologic;
- examen radiologic: - discografie;
- flebografie;
- arieriografie;
- examen tomografie;
- examen R.M.N.;
- electromiografie;
- ex. L.C.R.
Anchiloza unui segment de coloană (osteosintez.'\ posttramatică)
Deficienţă Jocomotorie uşoară
25%
Gr. O
Nu se încadrează
Anchiloză_ sau redori strânse pe segmente mari (cu tulburări ventilatorii medii)
Deficienţă locomotorie medie
50%
Gr III
Schimbare loc de muncă
Anchiloze cu deformări mari (cifoze - cifoscolioze cu tulburări
ventilatorii medii - accentuate)
Deficienţă locomotorie accentuată
70-80%
Gr II
]37
Pentru sechelele neurologice, diagnosticul funcţional ş1 capacitatea de muncă se vor stabili după criteriile pentru afecţiunile neurologice.
II. SECHELELE POST OA -TBC; MORB POTT
TBC evoluează ciclic în 3 faze
1. Faza de însămînţare. lI. Faza distructivă.
III. Faza de cicatrizare şi anchiloză.
Diagnosticul clinic şi stadiul afecţiunii se stabilesc de către unităţile teritoriale ale secţiei anti TBC.
Diagnosticul funcţional: se va aprecia 111 raport cu stadiul afecţiunii, respecti\' cu încadrarea în grupele de dispensarizare.
Toate afecţiunile TBC osteo-articulare în evoluţie generează o deficienţă funcţională accentuată şi se încadrează în gradul DOI de invaliditate, indiferent de localizarea procesului tuberculos
:> TBC - OA scapulo-humerală
:> TBC - OA cot
:> TBC - OA radio-carpiană
:> TBC - OA sacro-iliacă
:> TBC - OA coxo-femurală
:> TBC - OA genunchi
:> TBC - OA tibiotarsiană s,i intratarsiană.
Anchilozele i redorile strânse pentru fiecare articulaţie incapacitate - vezi capitolul "Redori - Anchiloze".
deficienţă funcţională ş1
SECHELELE MORB POTT
- Examen clinic.
- Testarea coloanei.
- Probe ventilatorii.
-E.K.G.
- Examen radiologic.
Diagnostic clinic
Deficienţă funcţională
Incapacitate
Grad de invaliditate
Osteosinteza unui segment de coloană (2-3-4 vertebre)
Osteosinteza unui segment mare (5-6-7 vertebre)
Osteosinteză pe coloană defomrntă (cifoscoliotică cu tulburări ventilatorii)
Deficienţă locomotorie u oară
Deficienţă locomotorie medie
Deficienţă locomotorie accentuată
25 %
50%
70%
Gr. O
Nu se încadrează
Gr. JII
Gr. II
HI. OSTEONECROZA ASEPTICĂ A CAPULUI FEMURAL·
Afecţiune ce presupune alterarea până la suprimare a circulaţiei arteriale într-un segment al osului.
Cea mai frecventă localizare este: capul femural.
Alte localizări: osul navicular carpia11, astragalul, cap humeral şi fragmente izolate de
os.
Criterii pentru diagnosticul clinic
- Durere spontană şi provocată.
- Redoare algică a articulaţiei şoldului.
- Mers şchiopătat.
Examene de laborator neconcludente. Diagnostic de certitudine
- Examen radiologic.
- Scintigrafie osoasă.
- Tomografie computerizată.
-R.M.N.
Diagnostic clinic
Deficienţă funcţională
Incapacitate
Grad de invaliditate
Necroză aseptică de cap femural
Deficienţă locomotorie medie
Deficienţă locomotorie accentuată
'
50%
Gr. III
confinnată (unilateral)
Necroză aseptică de cap femural
70%
Gr. II
confirmat. (bilaterală) în evoluţie
IV. OSTEOMIELITA. OSTEITELE FISTULIZA TE
Este o boală generală, cu evoluţie şi forme clinice diferenţiate.
Termenul de Osteomielită a fost introdus de Lannelongue, care presupunea că leziunea de început este infecţia măduvei osului.
Formele clinice
- Fonne acute: - forma hipertoxică;
- fonna septicemică;
- forma piogenă - cu modificări pravalent locale;
- osteomielita cronică de la început;
- osteomielită cronică.
Diagnosticul se pune: - tabloul clinic: - local;
- general;
- tabloul sanguin - leucocitoză;
-VSH;
- însămânţare din secreţia locală;
- ex. radiologic - care ne arată: distrucţie osoasă eventual cu sechestni şi osteoporoză perifocală.
Diagnostic clinic
Deficienţă funcţională
Incapacitate
Grad de invaliditate
Osteomielită cronică fistul izată
Deficienţă globală accentuată
70%
Gr. II
SUPURATII OSOASE POSTTRAUMATICE
'
Osteite post-traumatice ac. cronicizate.
Osteite post-traumatice care evoluează cronic de la început.
Diagnostic clinic
fistule remanente unice sau multiple cu sau fără alterarea părţilor moi;
- examen radiologic: fistulografic - este concludent.
Diagnostic clinic
Deficienţă funcţională
Incapacitate
Grad de invaliditate
Supuraţii osoase fistulizate
Deficienţă locomotorie accentuată
70%
Gr. II
V. SINDROMUL POST HERNIE DE DISC OPERATĂ poate fi astfel definit
Complexul simptomatologic care persistă după intervenţia neuro-chirnrgicală (după înlăturarea factorului cel mai important de compresiune - discul intervertebral) din ansamblul patogenic premergător, sub formă de: spondildiscartroză, suferinţe nervoase detem1inate de un tratament conservator exagerat prelungit, arahnoiditele, epiduritele; cicatricile operatorii, modificările vasculare inflamatorii şi degenerative care toate explică rezultatele negative·sau parţial pozitive ale chirnrgie discului intervertebral.
Criterii pentru diagnosticul clinic
1. Durerile: mers antalgic, parestezii în membre, hipoestezie dureroasă radiculară, fenomene de claudic;aţie neurogenă, hipertonie dureroasă paravertebrală, poziţii antalgice.
2. Pareze şi paralizii.
3. Tulburări sfincteriene.
4. Tulburări trofice.
5. Tulburări psihice.
Diagnosţic clinic
Deficienţ.'i funcţională
Incapacitate
Grad de invaliditate
Sindrom algie vertebral persistent postoperator
Deficienţă locomotorie u oară
20%
Gr. O
Se recomandă schimbarea locului de muncă
Sindrom paretic sechelar postoperator
Deficienţă locomotorie medie
50%
Gr. III
Sindrom complex postoperator cu tulburări sfincteriene
Deficienţă locomotorie accentuată
80%
Gr. II
VI. DEFORMATULE COLOANEI VERTEBRALE
'
Scolioza, cifoscolioza - de etiologie polimorfă ajunsă la maturitate.
Diagnosticul clinic se stabileşte pe baza
- examenului clinic;
- testare mişcări coloană;
- examen radiologic.
Diagnosticul pozitiv: examen goniometric - efectuat pe o radiografie standard.
Diagnostic clinic Diagnostic funcţional
Incapacitate
Grad de
invaliditate
Observaţii
Scolio711, cifoscolioză cu grad Deficienţă de curbură sub 600 ( cu tulb. locomotorie ventilatorii mici) uşoară
0-40%
Gr. O
Se recoinandă schimbarea locului de muncă
Scolio711, cifoscolioză cu grad Deficienţă de curbură peste 600 (cu tulb. locomotorie ventilatorii m1c1 -medii) şi medie
fără tulburări neurologice
50%
Gr. III
Se recomandă schimbarea locului de muncă
Scolio711, cifoscolioză cu grad Deficienţă de curbură peste 600 (cu locomotorie tulburări neurologice: accentuată parapare711)
70%
Gr. II
Scolio711 cu grad dţ curbură Deficienţă peste 600 (cu tulb. locomotorie
neurologice: paraplegie) gravă
90%
Gr. I
VII. ARTROPLASTIA DE ŞOLD cu proteză totală. Complicaţii.
Evaluând favorabil rezultatele bune, medicul expert trebuie să; aibă în vedere şi să nu subestimeze complicaţiile ce pot surveni în timpul i după executarea artroplastiei.
Toate aceste elemente vor fi înregistrate pentru ca, în final, să se poată realiza o cât mai corectă apreciere a deficienţei funcţionale.
Complicaţiile pot fi: intraoperatorii, secundare şi tardive.
I. Complicaţiile intraoperatorii, legate de tehnicfl
1. Perforarea fundului cotilului.
2. Perforarea diafizei femurale.
3. Leziunea nervului sciatic sau femural.
II. Complicaţiile secundare, legate de o teh11ici:1 impe,fecti:1 (11eadaptata)
1. Hematomul postoperator.
2. Infecţia postoperatorie.
3. Luxaţia -capului protezei.
4. Insuficienţa muşchilor fesieri şi abductori în statică şi mers.
5. Complicaţii generale: tromboernboliile.
IIL Complicaţiile tardive
1. Osificările heterotipe (după Brooker)
a) osificări insulare în părţile moi periarticular;
b) punţi osoase incomplete;
c) punţi osoase complete - anchiloză.
2. Decimentarea aseptică, mobilizarea (Loosening) sau osteoliză. Descrisă pentru prima dată de Harris (1976), această complicaţie se manifestă prin
- reapariţia durerii la nivelul şoldului cu iradiere spre genunchi;
- fenomene claudicative cu limitarea mişcărilor, Diagnosticul radiologic
- osteoliză segmentar : lizereu de radiotransparenţă periprotetică, progresiv;
- osteoliză lacunară - când apare o geodă netafizar sau diafizar, ce creşte progresiv;
3. Fractura femurului - poate surveni în orice moment, dar mai ales după un număr
de ani.
4. Degradarea pieselor femurale survine drept consecinţă a "oboselii" materialului, în special a pieselor de oţel în situaţia decimentării sau a unui defect de fabricaţie.
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapacitate
Grad de
invaliditate
Observaţii
Artroplastie de şold cu redoare algică prin osificări heterotipe
Deficienţă locomotorie medie
50%
Or. III
Schimbarea locului de muncă
Artroplastie de şold cu decimentare (osteoliză progresivă)
Deficient,'\ locomotorie accentuată
70%
Gr. II
Artroplastie de şold algică prin degradarea pieselor femurale
Deficienţă locomotorie accentuată
70%
Gr. II
Artroplastia bilaterală de şold sau de genunchi decimentată
Deficienţă locomotorie gravă
90%
Gr. l
.VIII. MALFORMAŢII CONGENITALE
Membre toracale: Luxaţie congenitală a umărului.
Agenezie - degete, mână, antebraţ. Sindactilie.
Membre pelvine: Displazia luxantă a şoldului.
Coxa-vara, coxa-valga, coxa-plana. Aplazii de femur.
Genu varum, genu valgus, genu recurvatum.
Picior strâmb congenital - varus - valgus - talus - cavus.
Coloană vertebrală: Scolioză idiopatică; cifoze.
Sindrom Klippel - Feil.
Diagnosticul funcţional: în raport cu tulburările funcţionale: anchiloze, redori, scurtări.
TABEL cu mişcările, poziţiile fiziologice şi poziţiile funcţionale în anchiloze şi redori strânse ale principalelor articulaţii
Denumirea articulaţiei
Amplitudinea fiziologic11
Deficienţă medie. Mobilitate de
Poziţia funcţională în anchiloze şi redori strânse
Flex. =00-60°
30°
25°
15°
15 °
20°
20°
15°
15°
15°
15°
20°
20°
70°
oo 40(1
30°
oo
oo
45°
45°
45°
40°
30°
-
-
40°
-
10°
2cm
30°
-
30°
-
30°
-
30°
-
45°
0° - 300
0° - l 0°
0° - 15°
Oe' - 15°
0° - 20°
o0 - 20°
0° - 15°
o0 - 15°
o0 - 15°
0° - 15°
o0 - 20°
oo - 2,00
0° - 15°
0° - 10°
0° - 200
oo - oo oo - 100
oo - 10°
90° - 125°
00- 45°
oo - 45°
o0 - 40°
0° - 30°
o0 - 20°
0° - 15°
0° - 45°
-
0° - 10°
-
0° - 10°
0° - 100
35° - 35°
-
35° - 35°
-
ou - 45°
-
0° - 15°
Ext. = 0° -50°
Încl.lat stg. =0°-40°
Coloana cervicală
Inel.lat.dr. = 0°- 400
Rotaţie stg. =0°-60°
Rotaţie dr. =0°-60°
Flex. = 0°- 95°
Ext. = 0° - 35°
Coloana dorso-lombară
Încl.lat.stg. = 0° - 40°
Încl.lat.dr. = 0° -40°
Rotaţie stg. = o0 - 60°
Rotaţie dr. =0° -60°
Anteduc. = o0 - 170°
Retroduc. = 00- 35°
Scapulo-humerală
Abd. = 00- g50
Add. = oo - 45°
Rotaţie int. =00- 900
Rotaţie ext = o0 - 90°
Flex. = o0 - 140°
Cot
Pron. = a°- 90°
Supin. = 00- 90°
Flex. = 0° - 85°
Mână(pumn)
Ext. = 0° - 85°
Inclin.uln. =00-40°
Înclin.rad. =0°-20°
Police
Flex. = 0° - 90°
Metacarpofalangiană
Ext. = a°- oo
Abd. = 0° - 60°
Opoziţie =Ocm
Interfalangiana 1
Flex. =0°-90°
Ext. =00· oo
Index
Mediu
Flex. =0°-90°
Inelar
Ext. =00 - oo
Auricular
Metacarpofa langiană
Flex. =a°-90°
Ext. =Oo-oo
fntetfalangiana I
Flex. = 0°·90°
Ext. =00-00
lntetfalangiana 2
Flex. = 0° - 130°
Denumirea articulaţiei
Amplitudinea fiziologică
Deficienţă medie.
Mobilitate de
Poziţia funcţională în anchiloze şi redori strânse
Ext. = oa - 25°
Abd. = 0° - 45°
-
15°
oo - 50
oo - 10°
Coxofemurală
Add. = 0° - 30°
-
oo - 50
Rotaţie int. = o0 - 40° Rotaţie ext. =0° -60°
-
-
oo - 50
oo - 50
Genunchi
Flex. =0°-145°
45l'
oo - 100
Flex.plantară = 0° - 50°
15°
0° - 0°
Gleznă
FIex.dorsală = oa - 20°
10°
oo - 50
Abd. = 0° - 25°
Add. = 0° - 45°
15°
10°
0° - I0°
o0 - 10°
AFECTIUNI REUMATISl\1ALE
'
Bolile reumatismale fac parte din clasa XIIl din cele 21 clase mari de boli conform Clasificaţiei Statistice lnternaţiunale a Maladiilor .yi Problemelor conexe de Săni'itate (C.I.M. în română şi franceză, ICD în engleză).
Clasa a XIII-a, confom1 C.I.M., este clasa din care fac parte: Bolile sistemului osteo- articular al muşchilor şi sistemului conjunctiv .
Principalele boli invalidante
I. Poliartrita reumatoidă.
II. Spondilartritele seronegative
I. Spondilartrita anchilozantă.
2. Artritele reactive (Sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy).
3. Artropatia psoriazică.
4. Spondilartritele enteropatice din Colita ulceroasă, Boala Crolm.
5. Boala Whiplle.
III. Lupusul eritematos sistematic.
IV. Sclerodermia sistemicl1.
V. Polimiozitele şi dermatomiozita.
VI. Vasculitele. Poliartrita nodoasă şi alte vasculite :Angeita alergică şi granulomatoasă (Boala Churg-Strauss), Boala Kawasaky, Arterita Takayasu, Granulomatoza Wegener , Boala Behcet.
VII. Boala mixtl1 a ţesutului conjunctiv.
VIII. Sindromul Sjogren.
IX Artritele microcristaline şi dismetabolice.
1. Guta.
2. Condrocarcinoza ( Pseudoguta).
3. Alte artropatii.
X. Boli articulare degenerative.
I. Coxartroza.
2. Gonartroza.
3. Artrozele piciorului.
4. Artrozele mâinii.
5. Spondiloza cervicală şi lombară.
6. Spondiloza hiperostozantă.
XI. Bolile reumatismale abarticulare.
I. Bolile reumatismale abarticulare difuze.
a) Fibromialgia (fibrozita).
b) Sindromul durerii miofasciale.
2. Bolile reumatismale abarticulare localizate.
a) Periartrita scapulo-humerală (umăr blocat, pseudoparalitic)
b) Periartrita coxofemurală.
c) Distrofia simpatică reflexă.
d) Boala Dupuytren.
e) Boala Ledderhose.
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
2
3
4
POLIARTRITA REUMATOIDĂ (Artrita
reumatoidă) cod boală 628 (din lista de 999 coduri
Aprecierea capacităţii funcţionale a bolnavilor cu PR depinde de activitatea Inflamatorie a bolii şi de alterările
Nu se încadrează în grad de invaliditate. GRAD O.
Sunt necesare măsuri profilactice - evitarea frigului, umezelii, curenţilor de aer la nivelul locului de muncă;
dispensarizare medic de familie sau reumatologie Policlinica teritorială pentru controale periodice;
- profilaxia infecţiilor acute şi tratamentu I infecţiilor cronice; Capacit;ite funcţională completă cu posibilitate de ;i executa normal profesia.
Nu se încadrează în grad de
invaliditate. GRAD O.
Acele;işi măsuri profilactice.
de boală după C.l.M.).
structurale osteo-artlculare.
POLIARTRITA REUMATOIDĂ este o boală
Există deci o incapacitate datorită inflamaţiei (potenţial
imunointlamatorie cronică şi progre-sivă care
reversibilă) şi alta datorită alterărilor structurale consecutive
afectează cu predilecţie articulaţii-le m!Cl ale
(frecvent definitiv11).
membrelor. în mod simetric şi distnictiv; PR face parte
din colagenoze.
FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ
Etiologia este necunoscută, dar concepţiile actuale
O - 20 % I
consideră că PR este o boală la care concură 3 A. P.R. în observaţie.
categorii de factori: ereditatea, infecţia şi Bolnavii prezintă redori matinale sub 15 - 30 min. la nivelul
autoimunitatea. art. periferice ale membrelor, nu prezintă astenie, nu
O -1 O %
Pentru ereditate pledează agregarea familială a bolii şi prezintă dureri la mobilizarea pasivă a articulaţiilor
a factorului reumatoid (lg M - FR) precum şi periferice; starea subiectivă este foaite bună.
asocierea PR cu antigenul HLA-DR.i . Fără semne obiective patologice.
Agenţii infecţioşi ca virusul Epstein-Barr, retroviruşi Testarea mobilităţii art. membrelor nonnală.
mycobacteri, la care se adaugă şi alţi genneni, joacă un
rol în etiologia PR, rol care a fost periodic atim,at sau
inti1mat de alungul anilor, După criteriile combinate semicantitative ARA privind
În PR ipoteza uzuală privind etiopatogenia bolii este grndul de activitate .al PR, este grndul zero, im după clasa
aceea că P. R. este o afectiune cronică mediat11 funcţională (Steinbrocker) este clasa 1; funcţii numai la PR
imunitar, a cărei iniţiere şi perpetuare este dependentă I confirmate.
--;►"" J
de răspunsul celular T la un antigen necunoscut, ce
survine pe un· teren genetic predispus.Ca linnare a
stimulării celulare T se elibereaz..'\ limfokine, care
activeaz11 monocitele şi m;icrofagele ce vor elibera o 8. P.R. la debut.
I O -20 %,
v;irietate ele monokine, precum şi alţi mediatori ai Boln;ivii prezintă redori matinale sub I h, l;i nivelul ;irt.
inflamaţiei. Sinoviocitele sunt ;ictivate şi vor fom,a periferice, uşoară astenie, fără dureri Ia mobilizarea p;isivă a
p;inusul, im celulele endotia le stimulate proliferează, art. periferice.
realizând neo-angiogeneza 13 rândul lor osteoclastele Stare generală bună.
sunt activ;ite. producând eroziunile osoase. Testarea mobilit11ţii art. periferice 1101111ală.
I
o--
I
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
CRITERIILE ARA pentru diagnosticul PR (revizia I
1987) dup:I Silman şi colab. 1987)
Clasa funcţională după Steinbrocker este clasa l.
---'►..
I Capacitate funcţională completă cu posibilita'te de a executa nomrnl profesia.
I Nu se încadrează în grad de invaliditate. GRAD O.
Aceleaşi măsuri profilactice.
I Capacitate funcţională completă cu posibilitate de a executa normal profesia.
Nu se încadrează în grad de invaliditate.GRAD O.
Aceleaşi măsuri profilactice.
Capacitate funcţională completă cu posibilitate de a executa noima! profesia.
I Nu se încadrează în grad de Invaliditate. GRAD O.
Aceleaşi măsuri profilactice.
- schimbarea locului de muncă
1. Redoare matinală = redoare articulară sau
periarticulară, cu durată mai mare de o oră, înainte de
ameliorarea maximă.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ
20 - 49%
2. Artrită în 3 sau mai multe aril arti-culare = cel
puţin 3 arii articulare (din 14 posibile:IFP, MCF,
A. P.R. la debut.
20 - 29% I
pumn, coate, genunchi, glezne, MTF) tumefiate pe
Bolnavii pot acuza redori matinale peste 1 h , uşoară
seama părţilor moi sau a hidartrozei.
astenie (activitate completă, cu oboseală) dureri la
3. Artrită a mâinilor = cel puţin o articu-laţie
mobilizarea pasivă a art. periferice. Stare generală bună.
inflamată (criteriile de mai sus) dintre următoarele
Forţa de prehensiune (măsurat'! cu ajutoml tensiometrului în
IFP, MCF sau pumni
mm) - peste 200.
4. Artrită simetrică = afectarea simultană a
Nr. articulaţiilor periferice dureroase la mobilizare pasivă.
articulaţiilor în ariile şi în modul indicate la punctul 2,
VSH - O - 20 mm/I h.
de ambele pă11i ale liniei mediane
Hemoglobinemia peste 12,5 g/100 ml.
(afectarea bilaterală a art. IFP, MCF şi MTF este
După clasa funcţională Steinbrocker este clasa l.
..
acceptată şi fără simetrie absolută).
5. Noduli reumatoizi = noduli subcutanaţi la nivelul
proeminenţelor osoase de pe suprafaţa extensoare sau
juxtaarticular, observate direct de medic.
B. P.R. Ia debut.
6. Factor reumatoid în ser = prin oricare metodă care
Bolnavii acuză redoare matinală peste 2 h; astenie prezentă
30 - 39%, I
nu dă mai mult de 5 % rezultate pozitive la persoane
(activitate completă, cu oboseală); dureri la mobilizarea
normale.
pasivă a art. periferice; dureri la presiunea art. periferice.
7. Semne radiologice = modificări caracte-ristice
Stare generală bună.
pentni boală, observate pe radiografii standard ale
Testarea mobilităţii art. periferice normală.
mâinilor, care trebuie să includă eroziuni sau
După clasa funcţională Steinbrocker este clasa 1.
---'►.,. I
osteoporoză neechivocă în sau mai ales adiacent la
mticulaţiile afectate (modificarea de tip artrozic izolat
nu satisfa-ce acest criteriu).
C. P.R. la debut.
Diagnosticul de PR este pennis atunci când sunt
Bolnavii acuză redori matinale peste 1 - 3 h; astenie
40 - 49%
satisfăcute 4 din cele 7 criterii de mai sus (criteriile I -
prezentă (trebuie să întrerupă activitatea pentru odihnă),
4 trebuie să fie prezente pentm cel puţin 6 săptămâni).
dureri la mobilizări active şi pasive ale art. perife1ice şi
EXPLORĂRIL_E D_E_LABORATOR necesare pentm
uneori dureri articulare şi în repaos.
Stare generală destul de bună.
.ţ...
---.J
......
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
diagnosticul de PR cât şi pentru urmărirea evoluţiei
bolii.
- VSH = este crescută în perioadele active cu valori ce depăşesc 30- 60 mm/I h;
- Proteina C reactiv/1 = este prezent.'\ la majoritatea
bolnavilor cu PR şi este corelată cu semnele clinice de activitate inflamatorie a bolii; se corelează cu progresia radiologică, cu gradul de evolutivitate şi are rol prognostic. Este obligatorie determinarea cantitativă.
- Fibrinogenul = este crescut în 65 % din PR activă;
- Electro.foreza = arată o hipoalbuminemie, creşterea
alfa-2-globulinelor şi hipergama-globulinemie. Creşterea alfa-2-globulinelor este în strânsă legătură cu intesit.-itea proce- sului inflamator indicând faza acută a PR;
- lgM şi lgG = sunt crescute;
- Factorii reumatoizi = FRigM se deter-tnină curent
prin 2 tehnici serologice reacţia Waaler-Rose şi reacţia Latex, (obligatoriu prin metode cantitative) care sunt conside-rate a ti pozitive la diluţia de l /64, respectiv 1/40 a serului cercetat.
Reacţiile pentru FR pot fi un indicator pentru diagnostic şi într-o oarecare măsură pentru prognosticul PR, dar nu pentru diagnosticul precoce de PR.
- Complementul seric şiji·acţiunilc sale (ex. C3) este no1mal sau uşor crescut.
EXAMENUL RADIOLOGIC STANDARD
În mod curent sunt necesare
- Rg. mâini faţă bilateral;
- Rg. antepicior faţi! bilateral;
Testarea mobilităţii art. periferice normală.
Forţa de presiune (măsuraUI cu ajutorul tensiometrului în mm)- 195 -200.
VSH - 21 - 40 mm/lh; Hb-12,4- 11 g/100 ml;
După clasa funcţională Steinbrocker este clasa 2. Aprecierea asupra bolii - minim activă.
----f>
Capacitate funcţională normală cu excepţia handicapului durerii şi redorii la una sau mai multe
articulaţii.
DEFICIENT, Ă FUNCT,JONALĂ MEDIE
A. P.R. stadiul I precoce (după criteriile lui Steinbrocker) Bolnavii acuză redori matinale peste 2 - 3 h, astenie permanentă (întreruperea activităţii pentru odihnă), durere la mobilizarea pasivă şi activă a art. periferice şi dureri articulare în repaos.
Stare generală aproape bună.
Forţa de prehensiune (măsurată cu ajutorul tensiometrnlui în mm) 195 - 200.
VSH - 21 - 40 mm/1 h; posibil, dar nu obligatoriu; Hb - 12,4 - 11 g/100 ml; posibil, dar nu obligatoriu;
Testarea deficitului funcţional analitic a diverselor segmente ale mâinii şi pumnului arată o reducere a amplitudinii mobilit11ţii cu un sfert: scor analitic : 50 - 55 % (nom1al 70
%.).
Test.-irea deficitului de efectuare a celor şase tipuri esenţiale de prehensiune arată o reducere: scor sintetic - 25 % (nom,al 30 %).
Aprecierea asupra evoluţiei bolii - minim activă şi arată un potenţial recidivant redus.
După clasa funcţională a lui Steinbrocker este clasa 2.
50-70%
50-60%
►
Gradul III de invaliditate. Capacitatea de muncă pierdută 50 % prin reducerea efectuării. gestualităţii profesionale, a ortostatismului şi a mersului.
Poate urca şi coborî scările, se apleacă şi se ridică de pe un scaun cu sau fllră difictiltate. Linutarea activităţilor fizice ca ridicarea obiectelor grele ş1 transportul lor, alergatul, mersul pl distanţe mari, ortostatismul prelungit.
Uşoară limitare a îndemânării manuale ca: răsfoitul filelor unei cărţi, deschiderea sau închiderea unui robinet, sau a butonului de la arag,."lz, a răsucirii unei chei în broasdl, etc. Mllsurl profilactice: Schimbarea locului de mundl în munci fără eforturi profesionale, fl\r;.i m1ostatism preltmgit, liig, curenţi de aer, umezcală,poziţii vicioase lixe· în timpul muncii.
Capacitate funcţională normală
.ţ,..
00
.ţ:,.
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa
citate
Grad de invaliditate
Semnele radiologice ale PR evidenţiate pe radiografiile standard servesc la stadializarea bolii şi la cuantificarea leziunilor articulare.
Semnele radiologice precoce de PR
- tumefierea părţilor moi;
- osteoporoză juxtaarticulară;
- periostită (rezolutivă);
- eroziuni de suprafaţă sau pseudochis-turi;
- îngustarea uniformă a spaţiului articu-lar;
Semnele ra
• neregularitate marcată a spaţiului articular ş1 eroziuni severe;
- subluxaţii;
- osteoporoză generalizată;
- leziuni degenerative secundare;
- anchiloză .
După radiografia convenţională , scintigrafia
articulară este cea mai utilă metodă de a evalua PR din punct de vedere imagistic. Scintigrafia este cel mai fidel indicator al bolii active.
Alte tehnici imagistice
- Tomografie computerizat11;
- Rezonanţ.11 magnetică nucleară.
Cu excepţia radiografiilor osteoarticulare, restul metodelor imagistice sunt rareori folosite.
EXAMENUL LICHIDULUI SINOVIAL = exsudatul
este în PR de culoare galben citrin, limpede sau tulbure, uneori neomo-gen prin prezenţa flocoanelor de fibrină şi poate coagula spontan.
FR sunt prezenţi în lichidul sinovial al bolnavilor cu PR mai ales sub forma anti-co1pilor anti IgG.
DIAGNOSTICUL GRADULUI DE
B. P.R. st. n (moderat), după criteriile Steinbrocker). Bolnavii acl.lZ<'i redori matinale 4 - 5 ore, cu astenie prezentă ce necesită întreruperea activi-tăţii pentru odihnă. Dureri la mobilizarea activă şi pasivă a art. membrelor periferice şi dureri articulare şi în repaos.
Stare generală destul de bună.
Forţa de prehensiune (măsurată cu ajutorul tensiometrnlui în mm) - 115 - 70;
VSH - 41 - 70 mmHg; posibil, dar nu obligatoriu; Hb - 10,9 - 9,5 g/100 ml; posibil, dar nu obligatoriu;
Testarea deficitului funcţional analitic a diverse-lor segmente ale mâinii şi pumnului arată o reducere a amplitudinii mobilităţii : scor analitic 40 - 50 % (nonnal 70
%).
Testarea deficitului de efectuare a celor şase tipuri esenţiale de prehensiune arată o reducere cu un scor sintetic :19 - 20
% (nonnal 30 %).
Aprecierea aupra evoluţiei bolii - moderat activ11. Capacitatea restant11 globală n mâinii afectate = 70 - 85 %
(normal 100 %).
Dup11 clasa funcţională a lui Steinbrocker este clasa 2.
60 - 69% I
----1►--·I
cu excepţia handicapului durerii şi redorii la una sau mai multe articulaţii.
Gradut' III de invaliditate. Capacitatea de muncă pierdută 50 % prin reducerea efectuării gestualităţli profesionale, a
ortostatismului şi a mersului prelungit.
Activitatea tizică este redusă în puseu, se deplasca7..'.I greu pc distanţe mai mari de 500 m; Poate urca ş1 cobori scări cu uşoară dificultate. Limitarea activităţilor tizice ca: ridicarea de greutăţi mai mari de 5-6 kg. Se apleac1\ şi îngenunchează cu uşoară dificultate. Limitarea îndemânării manuale ca închiderea şi deschiderea unei uşi prin răsucirea cheii în broască; - ridic-.area braţelor deasupra capului pentru a-şi pune păl11ria; - îmbrăcarea şi dezbrăcarea unei haine; închiderea şi deschiderea na-,turilor şi legatul şiretelor. Schimbarea locului de muncă, reorientarea profesională sau recalificarea profesională după caz, în funcţie de vfirst1\ şi potenţialul evolutiv al bolii şi de rezultatul recidivelor şi frecvenţa lor.
Capacitate funcţională nonnală cu excepţia handicapului durerii şi redorii la una sau mai multe
.....
I.O
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
ACTIVITATE
Gradul de activitate ale PR poate fi susţinut printr-o serie de parametrii clinici (durere, redoare matinală, astenie, sensibilitate, tumefiere, grad de mobilitate, abilitate segmentară) sau biologici (elemente ale sindromului biologic de inflamaţie nespecifică).
Creşterea frecvenţei şi duratei perioadelor de activitate şi/sau de persistenţa unor indicatori biologici de activitate în perioada de remisie clinică indic!\ un caracter progresiv evolutiv al bolii.
DIAGNOSTICUL STADIULUI ALTERĂRII
STRUCTURALE = se face pe baza criteriilor unanim acceptate, propuse de Steinbrocker.
Stadiallzarea poliartritei reumatoide (criteriile Stelnbrocker)
STADIUL STAREA
I. Precoce: 1 Nici un semn radiologic de distrugere.
2. Aspectul de osteoporoză poate fi I
prezent.
II. Moderat: 1. Osteoporoză, cu sau fără uşoare leziuni cartilaginoase sau osoase.
2. Absenţa defonnărilor (limitarea mobilităţii poate fi prezentă).
3. Atrofie musculară de vecinătate;
4. Leziuni le extraarticulare, nodulii
1 sau tenosinovita poate fi prezentă.
i
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ
70 - 90%
articulaţii.
GRADUL II de invaliditate. Capacitatea de muncă pierdută total, cu posibilitatea invalidului de a se autoservi, de a se autoconduce, de a se orienta spaţial tl:lra ajutorul altei persoane. Bolnavii nu pot să meargă mai mult de 200 - 300 rn. fllră să se oprească şi fl1ră să resimtă disconfort.Poate urca şi coborî scările, cu dificultate.
Nu ponte sta în picioare mai mult de 30 min., ft1.ră să simtă nevoia de a se aşeza. Nu se poate apleca sau îngenunschia ca să 1idice un obiect de pc jos. Îndetlk-'inarea manuală şi dexteritatea mult diminuată (în toarcerea paginilor unei cărţi, răsucirea unui robinet sau buton de aragaz, scrisul cu stiloul sau creionul, legarea şiretelor de la pantofi, încheierea nasturilor de la hain.'\, ridicarea braţelor pentru a-şi pune pălăria pc cap etc).
Capacitatea funcţională limitată permiţând bolnavului numai o parte din ocupaţiile casnice şi autoservirea.
I Gradul li de invaliditate. Capacitatea de muncă pierdută lotal, cu posibilitatea invalidului de a se autoservi. de a se mttoconduce.
de a se orienta spaţial fără ajutonil altei persoane. Bolna,ul se
A. P.R. st. II/III.
Bolnavii prezintl\ redori matinale peste 4 - 5 h cu astenie
70- 80%
marcată şi oboseală în repaos.
Dureri la mobilizarea activă şi pasivă a art. periferice şi în
repaos, zilnic şi uneori şi în cursul nopţii.
VSH 70 - 100 mm/ I h; în puseele evolutive;
Hb - 9,5 - 9 g/100 ml; posibil, dar nu obligatoriu;
Testarea deficitului funcţional analitic a diverselor segmente
ale mâinii şi pumnului arată un scor analitic: 30 - 40 %
(nonnal 70 %).
Testarea deficitului funcţional sintetic arată o reducere
gravă a capacităţii de efectuare a celor 6 tipuri esenţiale de
prehensiune: scor sintetic: 10- 18 % (normal 30 %).
Coeficientul de evolutivitate generală (clinic şi biologic)
arată un potenţial recidivant moderat
Capacitatea restantă globală a mâinii afectate= 40 %
(nom,al 100 %).
►
După clasa funcţională a lui Steinbrocker este clasa 3.
►
B. P.R. st. III (severi\) după criteriile lui Steinbrocker. Bolnavii prezintă redori matinale peste 5 ore, astenie
80 - 90%
marcată cu oboseală şi în repoas; dureri art. periferice la
mobilizare şi în repaos; durerea împiedică somnul.
Starea subiectivă este rea.
I
oJl
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa
citate
Grad de invaliditate
sau tenosinovi'ta poate fi prezentă.
Forţa de prehensiune (măsurată cu ajutorul tensiometrului în
deplasează cu greutate în baston. Nu poate să meargă mai mult de 500 m, fără sprijin .
Nu poate urca sau coborî o scară cu trepte. Nu poate sta în picioare mai mult de 20 min. pân11 'l simt11 nevom de a se aşeza. Nu poate îngenunchia. Se ridică cu greutate de pe un scaun şi cu sprijin. Nu poate s11 1idice şi să transporte grcut11\t mai mult de½ kg. În ceea cc pliveşte îndemânarea manuală ş1 dexteritatea: folo-se ic cu greutate stiloul s..1u creionul; îşi leag11 cu greutate şiretele la pantofi; închiderea şi deschiderea cu mare greutate a un robinet, butonul de la aragaz, răsucirea tmci chei în broască. Greutate în ndicarca membrelor toracice pentru ptmcrea tmct pălătii pc cap sau îmbrăcarea hatnclor.
Imposibilitatea persoanei de a realiza m: joiitutca activităţilor vieţii zilnice ş1 reducerea capa cităţii efective a unor activităţii de autoservire.
Măsuri profilactice
- eventuale intervenţii ehirur-gicale corectoare (endoproteze coxofcnnu·alc, gemmchi );
- trntamentc medicamentoase,
- controale periodice.
Gradul I de invaliditate.
Pierderea totală a capacită ţii de munc11, a capacităţii de autos_ervire, de autocontrol sau de orientare
mm) sub 70 mmHg.
III. Sever: 1. Leziuni distmctive, carti-laginoase
VSH - peste 100 mm/1 h; în puseele evolutive;
sau osoase
Hb- sub9,5 g/100 ml; posibil, nu obligatoriu;
2. Defom1ări axiale, fără anchiloză
Gradul de activitate al PR este sever activă (după criteriile
fibroasă sau osoasă.
combinate semicantitative ARA) este gr. 3.
3. Atrofie musculară ex-tinsă.
Testarea deficitului funcţional analitic al diverselor
4. La fel ca la II 4.
segmente ale mâinii şi pumnului arată o reducere cu trei
sferturi; scor analitic = 20 -30 (normal 70 %).
IV. Terminal: I. Anchiloză fibroasă sau osoasă.
Testarea deficitului funcţional sintetic arată o reducere
2. Criteriile stadiului II.
gravă a capacităţii de a efectua cele 6 tipuri esenţiale de
prehensiune; scort sintetic 7 - 10 % (normal 30 %).
Aprecierea gradului de evolutivitate al PR (criteriile
Capacitate restantă (globală) a mâinii afectate= 60 %
combinate semicantitative ARA)
(nomwl I 00 %).
Criteriul
- Durata redorii matinale
Gradul O: - suh 5 min.
Gradul 1: - 5 min. - 2 ore
Gradul 2: - 2-8 ore
Gradul 3: - peste 8 ore.
- Astenia
Clasa funcţională după Steinbrocker este 3.
----JI- I
Gradul O: - lipsă;
Gradul I: - activitate completă, cu oboseală;
Gradul 2: • întreruperea activităţii pentru
odihnă;
Gradul 3: - oboseală în repaus.
-Durerea
Gradul O: - lipsă;
Gradul I: - numai la mişcare;
Gradul 2: - şi în repaus;
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂGRAVĂ
90 - I 00%, I
Gradul 3: - împiedică somnul.
A. P R. st. IV (terminal) după criteriile Steinbrocker.
- Starea subiectivă
Formele de PR st. IV sunt forme cu leziuni osteoarticulare,
90 _ 95% I
Gradul O: - foarte bună;
cu defo1mări _ş_i anchiloze Î!l_J)OZiţii vicioase.
V,
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
Gradul l: • aproape hun A; GrULlul 2: - destul de buni\; Gradul 3: - rea.
Clas.iticarea capacităţii funcţionale a bolna-vilor cu
P.R. (Steinbrocker)
Clasa Felul capac. funcţionale(CF)
1. = CF completl'I, cu posibilitatea de a exercita normal profesiunea;
2. = CF normall'I, cu excepţia handicapului durerii
# redorii lâ una sau mai multe articulaţii;
3. = CF limitatl'I permiţând bolnavului numai o
micl'I parte din ocupaţiile casnice,# autoservirea
4. = infirmitate importantl'I: bolnav imo-bilizat la
pat sau în fotoliu, nu se poate ocu-pa de propria IÎ1grţjire sau o.fc1ce cu mare dţficultate.
Formele de PR cu anchiloza pumnului şi a degetelor, a
spaţială necesttând îngiijirc sau
supraveghere pem,anentă din pai1ca 1mci alte persoane. Bobiavii stau tot timpul în pat sau în majoritatea zilei. Nu pot să meargă mai mult de câţiva paşi ll1ră să se oprească sau fl!ră să resirntă dureri severe. Necesită sprijin cârje şi ajutor din partea altei persoane pentru a merge 2 - 3 paşi. Nu pot să urce şi să coboare nici o treaptă. Nu pot sta confortabil pe scaun. Nu pot sta în picioare nesprijinit şi ne:tjutat. Nu se pot ridica din poziţia şe7iînd în poziţia în picioare, iliră itjutor din partea altei persoane. Nu se pot îmbrăca, dezbrăca singur, nu-şi poate 1idica braţele, nu-şi poate tăia alimentele, nu-şa poate lua singur medicamentele etc.
1 Infinrntatc imprntantă: bolnav 1mobilizut la pat sau în fotoliu, nu se poate ocupa de propria îngrijire suu o face cu mare dificultate.
Gradul I de invaliditate. Capacitatea de munc11 pierdută total, cu posibilitatea invalidului de a se autoservi, de a se autoconduce, de a se orienta spaţial fhră ajutorul altei persoane...
coatelor, a oldurilor, a genunchilor în semitlexie, anchiloza
tibiotarsiană în equin cu defonnaţii ale antepiciorului
(anchiloza MTF), bilateral.
Testarea deficitului funcţional analitic a diverselor segmente
ale mâinii şi pumnului arat.'i un scor analitic sub 20 %
(normal 70 %).
Testarea deficitului funcţional sintetic arată o reducere
gravă a capacităţii de efectuare a celor 6 tipuri de
prehensiune: scor sintetic O - 6 %;
Capacitate restantă global1\ a mâinii afectate sub 40 %
(nom1al 100 %).
După clasa funcţională a lui Steinbrocker este clasa 4.
---►•
B. P.R. st. IV (terminal) după criteriile lui Steinbrocker.
95 -100'¼,
La toate fom1ele de PR de la punctul A, se adaugă
formele de PR fom,ă miozitic11 în care se produce atrofia
muşchilor extremităţilor, cu laxitate ligamentară şi
instabilitate articular!\.
- PR fonna vasculitică cu alterarea st1\rii generale;
- PR cu pierderea acuităţii vizuale datorită complicaţiilor
oculare.
,..,.,
..)
I
c1
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa
citate
Grad de Invaliditate
Testarea deficitului funcţional analitic arată o reducere foarte gravă a mobilităţii diverselor segmente ale mâinii şi pumnului: scor analitic sub IO% (normal 70 %).
Testarea deficitului funcţional sintetic arată o reducere foarte gravă a capacităţii de efectuare a celor 6 tipuri esenţiale de prehensiune (sau numai schiţarea lor); scor sintetic: O - 3 % (nonnal 30 %).
Capacitatea restantă globală a mâinii afectate sub 20 % (normal I 00 %).
După clasa funcţională a lui Steinbrocker este clasa 4.
►
lnfornitate importantă: bolnav imobilizat la pat sau în fotoliu, nu se poate ocupa de propria îngrijire sau o face cu mare dificultate.
SPONDILARTRITA ANCHILOZANTĂ
(S.A.) Cod boalll. 469 (din lista de 999 coduri de boală după CIM).
FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ
A. S.A. centrală la debut în faza de sacroileită gr. I sau
II (vezi ex. radiologic al art. sacroiliace bilat.)
0-20%
Nu se încadrează în grad de invaliditate. GRAD O.
Sunt necesare măsuri profilactice -
evitarea frigului, umezelii, curenţilor de aer la nivelul locului de muncă;
- dispensarizm·e medic de familie sau reumatologic Policlin1ea tentmială pentru controale periodice;
- programe de kinetoterap1c la domiciliu sau policlinica teritorială;
- cură balneară în staţiune cu profil reumatologic.
Nu se încadrează în grail de Invaliditate. GRAD O.
Acelea i măsuri profilactice.
S.A. este o boală inflamatoare cronic!\ care afecteaz.'I
Bolnavii pot avea dureri lombosacrate nocturne uşoare I - 2
0-10%
predominant coloana vertebrală, procesul inflamator
zile la 2 - 3 luni cu uşoară redoare lombo-sacrată matinală.
debutând frecvent la nivelul articulaţiilor sacroiliace şi
Nu sunt semne clinice patologice la ex. obiectiv al
'1 progresând ascendent.
S.A. aparţine grupului de histocompati-bilitate
bolnavului.
HLA827 care este prezent la 80 - 90 '¼, dintre bolnavi.
Alături de factorii genetici, un rol important îl au
factorii de mediu: infecţiile cu Klebsiella pneumoniae.
etc atât în declanşarea bolii cât şi a formelor evolutive
inflamatorii ce duc la invaliditate.
CRITERII DE DIAGNOSTIC AL SA.
(Van de Linden, 1984)
I. CRITERII CLINICE
I. Durere lombară şi redoare, timp de cel puţin 3
B. S.A. centrală la debut în faza de sacrolleltă gr. 111
(vezi ex. radiologic al art. sacroiliace).
Bolnavii pot acuza dureri lombosacrate I - 2 zile pe lună,
10-20%
'Jl
'..,J
•
•
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa
citate
Grad de Invaliditate
luni, uşurat.'! de exerciţiu şi nemodl-ficatA de
repaus.
2. Limitarea mişdrilor coloanei vertebrale
lombare. atât în planul sagital, cât şi în cel frontal.
3. Limitarea expansiunii toracice (corectată în funcţie de sex şi vârstA).
II. CRITERIUL RADIOLOGIC
Iuneori cu iradieri sciatice bilat. care cedeaz11 la mobilizarea
coloanei şi la mers.
Nu sunt semne clinice patologice la ex. obiectiv al bolnavului.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ
I 20 - 49%
20-29%
Nu se încadrează în grad de Invaliditate. GRAD O.
Bolnavii pot s1! desfllşoare acti vităţi fizice, nu au probleme la mers, statul în picioare, _depla sare,urcatul şi coborâtul scărilor, ridicarea de greutăţi.
Pot să-şi dest11şoare activităţile casnice, activit1!ţile sociale, cotidiene, inclusiv profesionale (activit1!ţile vieţii zilnice) Necesit..'\
- dispensarizare la medicul de familie sau specialist reumato logie Policlinică;
- controale periodice;
- cură balneară;
- programe de kinetoterapie la domiciliu sau policlinică.
I Sacroi leită de grad II sau mai mare, bilaterală (de A. S.A. centrală la debut În faza de sacroileită gr. IV
Igrad III sau IV, unilateral1!) (vezi ex. radiologic).
lSA definită: criteriul radiologic ... cel puţin un criteriu Fără semne inflamatorii clinice şi biologice evolutive.
clinic. Mobilitatea coloanei CDL este în limitele fiziologice. Principalul criteriu de diagnostic pozitiv al S.A. este Bolnavii acuză dureri lombosacrate sau sciatalgii bilat. l - 2 cel rodiologic (prezenţa unei sacroileite bilaterale), la zile pe lună cu redoare matinală care cedează la mobilizarea
Icare se pot adăuga şi unele criterii clinice. coloanei.
EXPLORĂRILE DE LABORATOR nece-sare pentru Sciatalgia prezintă anumite particularit.'\ţi: sciatica înaltă din susţinerea diagnosticului de SA: regiunea fesieră, coboară până la nivelul genunchiului, este
A. lnvestigatii biologice: recidivantă, alternantă dreapta şi stânga: sciatică în"
- VSH este crescut în cursul puseurilor evolutive, basculă". dar poate fi şi normal chiar la bolnavii cu fonne severe
ale bolii;
- electroforeza proteinelor serice pune în evidenţ.'\ o hiper-alfa 2 globulinemie (alături de o creştere minimă a hipergamma-globulinen1ie);
- proteina C reactivă este prezentă, fiind considerat un test de evolutivitate a bolii mai fidel1!
decât VSH; B. S.A. formă centralA cu prinderea art. sacroiliace gr.
- fibrinogenul este crescut; IV şi a coloanei dorso-lombare (sindesmotite numai la
- imunoglobulinele serice - creşterea în ser a lgA nivelul joncţiunii dorso-lombare şi rectitudinea coloanei în timpul perioadelor de activitate a bolii; lombare+ semnul Romannus)-vezi ex. radiologic de profil
- testele de depistare a factorilor reumatoizi sunt al coloanei vertebrale lombare.
negative (criteriul de integrare a S.A. în grupul Fără semne inflamatorii clinice şi biologice evolutive fllră spondilartritelor seronegative ); afectare oculară sau disfuncţie ventilatorie.
- dozările enzimelor în ser - creşterea ITestarea mobilit1!.ţii coloanei CDL ca test obiectiv arată o
creatinfosfokinazei şi a fosfatazei alcaline; reducere cu 30 % din valorile fiziolo_g_ice ale tlexiei,
Nu se Încadrează în grad de invaliditate.GRAD O.
30-39%
;
;
I
1
'Jl
..i:::-
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
- studiul lichidului sinovial - arată pre-dominanţa limfocitelor, iar ex. histologic al sinovialei nu este patognomonic pentru S.A. ele fiind similare în m3joritate cu cele din PR.
- antigenul HLAB,7 este prezent la 80 - 90 % din bolnavi, el având semnificaţia predispoziţiei faţă de
boală.. Prezenţa lui nu este suficientă pentru diagnosticul unei SA, fiind nevoie de existenţa altor modificll!'i şi în primul rând de aspectul patologic al radiografiei art. sac roi!iace; 5 - 1O % din bolnavii cu
S.A. pot să nu aibe antigenul HLAB21-
B. EXAMENUL RADIOLOGIC
Diagnosticul de S.A. este confirmat de ex. radiologic. El este un mijloc util pentru diagnosticul precoce al bolii.
În mod curent sunt necesare
- Rg. bazin pentru a1i. sacroiliace;
- Rg. art.sacroiliace în incidenţa oblică;
- Rg. de faţă ş1 profil a joncţiunii dorso-lombare şi a
! coloanei lombare;
Uneori dnd ex. radiologic nu este edificator se pot
extensiei, înclinare laterală dreapta şi stânga, rotaţiei lat. dr. şi stg la nivelul coloanei dorso-lombare.
Uşoară redoare dorso-lombară însoţită de dureri moderate la nivelul segmentului vertebral dorso lombar J - 2 zile pe lună.
VSH normal. Fibrinogen normal.
Proteina C reactivă normală.
C. S.A. formă centrală cu prinderea art. sacroileitel gr. IV şi a coloanei dorso-lombare (punţi vertebrale între două corpuri vertebrale coloanei cervico-dorso-lombare).
Fără semne inflamatorii clinice.
Testarea mobilităţii coloanei CDL arată o reducere cu 40 % din valorile fiziologice ale flexie, extensiei, înclinare laterală dreapta şi stânga, rotaţie dreapta şi stânga şi cu l O
% la nivelul coloanei cervicale. Ca semne biologice de inflamaţie
- VSH uşor crescut mai mare de 25 mm/h;
- Fibrinogen uşor crescut;
- Proteina C reactivll absentă.
40 - 49%
I Nu se încadrează în grad de invaliditate. GRAD O
Aceleaşi măsuri profilactice.
efectua
- Rg. altor zone interesate.
- Tomografia art. sacroiliace;
- Tomografia computerizată axială a artsacroiliace;
- Scintigrafia osteoarticulară.
Rg. ;1rt. sacroiliace, în proiecţie frontală sau oblică este ex. radiologic cel mai important.
În evoluţia artritei sacroiliace din punct de vedere radiologic se deosebesc 5 grade
- gradul O '"' aspect radiologic nonnal;
- gradul I = modificare suspectă, dar fllră modificări
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE
A. S.A. fom1ă centrală cu prinderea coloanei CDL în puseu acut inflamator clinic şi biologic cu deficienţă ventilatorie uşoară, fllră deficienţă vizualll sau deficienţă vizuală uşoară. Radiologic rg. coloanei CDL prezintă generalizarea sindesmofitelor cu formarea de punţi la un nr. important de discuri vertebrale.
Testarea mobilizării coloanei CDL arată o reducere cu 50 % din valorile fiziologice ale flexiei, extensiei, înclinare
50 - 70% I
50 - 60%,
Gradul III de Invaliditate. Capacitatea de muncă pierdută 50 % prin reducerea efectuării gestualităţii profesionale, a ortostatismului şi a mersului.
Poate tm:a i coborî scările, se aplcacll i se ridică de pe un scmm cu sau Iliră dificultate. Limitarea
activită1ilor fizice ca alergatul.
I
'...ll
I..Jl
1
I
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de Invaliditate
specifice;
- gradul II = sacroileită minim11:contururile osoase
apar şterse (datorită resorbţiei osoase subcondrale a ambelor versante, iliac şi sacrat) , iar spaţiul articular
pare lărgit (pseudolărgirea spaţiului articular);
- gradul m = sacroileiUI moderată; prin scleroza
periarticulară apare o creştere a opacităţii osoase, o osteocondensare, pe ambele versante ale articulaţiei. Versantele osoase apar zimţate, aspect comparat cu "marginea de timbru poştal" (S. de Seze), interliniul articular fiind diminuat.
- gradul IV = anchiloză datorită numeroa-selor punţi osoase care se formeaz.'\ între cele versante, spaţiul articular dispare, producându-se o fuziune a articulaţiei. • •
Rg. de faţă şi profil a joncţiunii dorso-lombare evidenţiază osificările subligamen-tare care apar precoce la nivelul vertebrelor D11 _ D,3, L1 - L:i (fiind primele modificări radiologice vertebrale) care pot
ajunge la punţi între două corpuri vertebrale vecine. Rg. de profil a coloanei vertebrale lombare
arată rectitudinea coloanei lombare cât şi
semnul Romanus (aspectul pătrat al corpilor vertebrali) determinat de eroziunea unghiu-ritor vertebrale (superior şi inferior) cu lipsa concavităţii obişnuite a conturului vertebral ant.
În fazele evolutive ale SA modificările radiologice sunt mai importante, dar diag-nosticul poate fi pus numai pe baza ex. clinic.
Generalizarea sindesmofitelor cu formarea de punţi osoase la toate discurile interve1te-brale realizează aspectul de "trestie de bambus". Afectarea art.
interapofizare duce la pensarea interliniului atticular
latemH\ dreapta şi stânga, rotaţie dreapta şi stânga la nivelul
CDL cu redoare matinală persistentă.
tidicarea obiectelor grele şi
transpmtul lor. Nu poate sta mult timp în poziţie fixă aplecată în
timpul activităţii profesionale. Nu poate să stea confortabil pe scaun mai mult de 2 ore, ftlră sl! fie nevoie sl! se mi 1:e. Din poziţia
îngenunchiat se ridică cu uşoară
greutate.
Măsmi profilactice
Sch1mharea locului de muncă în
munci lhră efo1tun profestonale,
ltrll ortostat ii.111 prelungit, tiig,
curenţi de aer, mnezeală,poziţii
vicioase fixe în timpul muncii.
B. S.A formă periferică la debut (forma "scandinavică" de S.A. ) în puseu inflamator clinic şi biologic. Articulaţiile periferice sunt afectate de un proces inflamator cronic de obicei asimetric, cel mai frecvent - genunchiul. Strâns legată de afectarea articulaţiilor periferice este cea a inserţiilor tendinoase şi capsulare pe os (entezopatia), printre cele mai frecvente entezo-patii fiind: fasciita plantară, tendinita achiliană (ambele determinând talalgiile persistente).
Mobilitatea art.periferice este redusă cu 30 - 40 % din
60 _ 69%I
Gradul III de Invaliditate. Capacitatea de muncă pierdută 50 % prin reducerea efectuării gestualltăţli profesionale, a
ortostatismului şi a mersului
prelungit.
Activitatea fizică este redusă în puseu, se deplaseazl! greu pe d istanţc mai mari de 600 m, după care resimte disconfort la nivelul
valorile fiziologice.
articulaţiilor periferice ale
Bolnavii au dureri la nivelul art. periferice 2 - 3 zile pe săptâmână, I zi pe săptămână sau 1 - 2 zile pe lună.
membrelor pelvine.
Poate urca şi cobori scări,· se apleacă şi se ridică de pe scaim cu uşoară dificultate.
Limitarea activităţilor fizice ca
ridicarea de greutăţi mm man de 5
- 6 kg şi trniisportul lor.
Nu poate sta confortabil pc scaun
'Jl
°'
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad
cu tendinţă la anchiloză, cu aspect de "şină de tramvai"
mai mult de l h, fhrt\ s/1 fie nevoie
să se mişte în scaun.
Se aplcac1\ cu uşoară dificultate i cu greutate îngenunchiază.
Măsuri profilactice
internare în secţia de reumatologie în puseele acute ale bolii pentru tratament;
- dispensari7_.,,re medic de familie sau specialist reumatologie pentru controale periodice;
- programe de kinetoterapie la domiciliu sau policlinică;
- schimbarea locului de muDc.'I în munci iliră efortmi profesionale, fără ortostatism prelungit, frig, curenţi de aer, umezeală, poziţii vicioase fixe în timpul muncii.
GRADUL II de invaliditate. Capacitatea de muncă pierdută total, cu posibilitatea invalidului de a se autoservi, de a se autoconduce, de a se orienta spaţial, fl\rr1 ajutorul altei persoane.
Nu poate să meargă mai mult de 200 m, fără să se oprească şi filr11 s11 resimtă disconfort.
Poate urca şi coborî scările, dar cu dificultate.
Nu poate sta mai mult de 30 111 in. confortabil într-un fotoliu, fără s11 simtă nevoia să se mişte
în scaun.
pe rg. de faţă.
Rg. altor zone ale secheletului pot arăta: eroziuni şi
proliferări osoase de tip osteofitic la nivelul
calcaneului, ramurilor pelvine, crestei iliace, marelui
trohanter etc.
Coxita din S.a. se caracterizează pin pensarea
interliniului articular ce poate merge până la anchiloza
osoasă.
Tomografia computerizată axială a art. sacroiliace: are
o utilitate maximl:I. în stadiul precoce al SA când nu
apar modificl:lri radiologice de sacroileită pe rg.
standard.
Scintigrafia articulară cu stronţiu sau techne-ţiu aratl:I o
hipercaptare a rfldiotrasomlui înaintea apariţiei
modificărilor radiologice.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ
70 _ 90% I
A. S.A. fom1ă centrală cu prinderea coloanei CDL şi fixarea coloanei cervicale în tlexie, în mod ireversibil, în
70 _ 80% I
puseu acut inflamator clinic şi biologic; cu deficienţă
ventilatorie medie de tip restrictiv şi deficienţă vizuală
medie prin sechele de iridociclită.
Afectarea funcţiei articulare a coloanei CDL cu peste 70 %
din valorile fiziologice.
Bolnavii cu aceste fo1me au dureri severe 2 - 3 zile pe
săptămână, sau zilnic la nivelul coloanei CDL, cu greutate
la mobilizarea coloanei şi dureri cu iradieri sciatice bilateral.
Bolnavii acuză dureri dorsale şi dureri toracice inferioare
sau toraco-abdominale şi o limitare a expansiunii toracelui
în cursul mişcărilor respiratorii ample, generată de
V,
-J
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
rigiditatea cuştii toracice.
Nu poate sta în p1c1oare mai
Bolnavii acuză dureri cervicale şi redoare, uneori
mult de 30 min. t'ără să simtă
contractură musculară de tip torticolis.
nevoia de a se aşeza. Nu se
Fixarea coloanei cervicale în flexie, micşorează mult
poate apleca să-şi atingă
orizontul acestor bolnavi.
genunchii, după care se
îndreaptă cu mare greutate. Nu
se poate apleca sau îngenun
chia ca s1\ ridice un obiect de pe
jos. Are un grad de dispnee la
mers, consecinţa disfuncţiei
ventilatorii de tip restrictiv.
B. S.A. formă centrală cu prinderea centurilor scapulo humerale sau coxofemurale bil., în puseu acut
Inflamator clinic şi biologic,· cu deficienţă ventllatorle
80-90 %
Gradul II de invaliditate. Capacit.1tca ele numc!I picrdutl! total, cu posibilitatea invalidului de
medie sau accentuată de tip restrictiv, cu deficienţă vizuală medie prin afectarea oculară (sechele de iridociclltă).
Afectarea funcţiei articulaţiilor periferice până la 80 % din valorile fiziologice.
Bolnavii cu aceste fotme au dureri severe 2 - 3 zile pe săptămînă sau zilnic la nivelul centurilor.
a se autoservi, ele a se autoconcluce, ele a se Oiienta spaţial, iliri! ,ţjutornl altei persoane.
Bolnavii se cleplascaz.'\ cu greu-late în baston sau câ1je.
Nu poate sl! mcarg!I mai mult de 50
111, ilir!! s!I se sp1ij ine sau fl\r!I s!I resimt!! disconfort.
Nu poate urca sau coborî o scară cu
trepte.
Nu poate să stea confortabil în
scaun.
Nu poate sta în picioan; mai mult
de 20 min. ptîn!I să simtă nevoia ele
a se aşeza.
Nu se poate ridica din pozi\ia
şezând în poziţia în picioare t r!I s!I
se sprijine de ceva.
Nu se poate apleca sau îngcnun
chia pentru a putea ridica un obiect
de jos.
Nu POll!e_s!I ridice i s!I transpotte
'Jl
00
I.O
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
mai mult de I kg.
În afectarea art. scapulo-humerală
- nu poate ridica braţele pentm a-şi
pune pantalonii sau să-ş. i îmbrace haina.
Măsuri profilactice: - eventuale
intervenţii chirnr-gicale corectoare
(endoprotezc coxofemurale şi
scapulo-hume-ralc) urmate de
programe de kinetoterapie în secţii
de recupc-rare.
Gradul II de invaliditate.
Bolnavii stau la pat majoritatea
zilei. Se deplasează cu greutate ct1
baston sau cârje pe distanţe mai
C. S.A. forme periferice cu prinderea articulaţiilor mari, coxofemurale, genunchi sau articulaţiilor coatelor, pumnilor şi degetelor.
Afectarea funcţiei articulaţiilor periforice peste 80 - 85 % din valorile fiziologice.
Bolnavii au duereri severe 4 - 5 zile pe s1\ptămân/1 la nivelul a 2 - 3 articulaţii periferice.
mici de 20 m. Nu poate urca şi cob01i scări. Nu poate îngenunchia. Se ridic.ă cu greutate de pc scaun şi cu sprijin. Nu poate sta mult timp în picioare. Nu poate ridica şi transpmta grcut1lţi mai mici de 1 kg. În ceea ce priveşte dexteritatea: foloseşte cu greutate un stilou,
creion, îşi leagă cu greutate
şireturile la panto fi, desface cu
greutate un borcan sau nasturii de
la haină. Imposibilitatea persoanei
de a realiza majoritatea activităţilor
vieţii zilnice şi reducerea
capacităţii efectuării unor activităţi de autoservire.
Ml:\suri profilactice acelea i.
O. S.A. formlt centralii şi periferică cu predominanţa formei periferice.
Gradul li de invaliditate.
Acelea9i măsuri.
Vt
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
llncapa citate
Grad de invaliditate
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ GRAVĂ.
A. S.A. formă centrală cu prinderea centuri-lor toracice şi pelvine (forma Strumpell -Pierre - Marie)
- prinderea umerilor (anchiloză în adducţle)
- prinderea coxofemuralelor bilat. cu ten-dinţă la anchiloză în poziţii vicioase.
Bolnavii au dureri severe, zilnic, l - 2 luni, consecutiv.
90-100 %
90 _ 95% I
Gradul I de invaliditate. Pierderea totală a capacităţii de muncă, a capacit11ţii de autoservire, de autocontrol, sau de orientare spaţială ncccsitlînd îngrijire sau supravt ghcre permanentă din partea altei persoane. Bolnavii stau toată ziua în pat sau în majoritatea
zilei. Nu poate 'I meargă mai mult
de câţiva paşi fhră să se oprească
sau lăr1\ • '! resimtă dureri
severe.Necesit1\ sprijin caJJe şi
ajutor din pmtea altei persoane
pentru a merge 2 -- 3 paşi. Nu poate
s1\ urce şi s1\ coboare nici o t:reap 'I.
Nu poate sta confo1tabil pe scalll1.
Nu poate sta în picioare ncspri-jinit
şi neajutat. Nu se poate ridica din
poziţia şcziînd în poziţia în
picioare, tăr1\ (li utor din paitea altei
persoane. Nu se poate apleca în
Caţ1\. Nu se poate îmbrăca, clczbr1\ca
singur (nu se poate închide la
nasturi. nu-şi poate lega singur
şiretele la pantofi).
B. I. S.A.• forme periferice severe, cu anchiloza pumnilor, coatelor, coxite bilat., anchiloza genunchilor în semiflexie, anchiloza tibi<,-tarsiană în equin cu
deformări accentuate ale antepiciorului.
95-100 % I
Gradul I de invaliditate. Bolnavul m1 se poate deplasa. nu îşi poate 1idica braţele, nu-şi poate
pregăti mâncarea şi nici s1\ se
2. S.A. forme periferice severe cu afectarea acuităţii vizuale datorită complicaţiilor funcţiei oculare (vezi criteriile af oculare).
autoserveasc1\.
Nu se poate duce la toalct1\, nu se poate sp1\la singur, nu-şi poate face toaleta intim1\.
Din punct de vedere al dexteri-U\\ii nu poate ţinc stiloul sau creionul, nu poate să seric, nu poate 'I-şi
I
°o'
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa
citate
Grad de invaliditate
> --··
ARTRITELE REACTIVE (Sindromul Reiter - Fiessinger -Lerny) cod boală 647 (din lista de 999 coduri de boall\ dupl\ C.I.M.).
ARTRITELE REACTIVE (A.R.) sunt artropatii inflamatorii ,icute, nesupurative, sterile, apărute în urma unor infecţii situate la distanţă, la persoane cu o anumitl\ predispoziţie genetică.
Sindromul Reiter - Fiessinger - Leroy este o fonnă particu!arl\ de artrită reactivl\ - asociată cu uretritl\ şi/sau cervicită , conjunctivitl\. Attrita domină tabloul dinic al bolii şi este secundarl\ unei infecţii extraarticulare.Se dezvoltl\ pe un teren imunogenetic particular marcat de prezenţa antigenului de histocornp:Hibilitate HLA 8,7 în 60- 85 % din cazuri,
, xistilncl totoclati1 o netl\ agregare familiall\. Afecteazl\ predominent sexul masculin. Raport b11rbaţi - femei de 5/ I •· 6/ I. Rolul terenului şi al agenţilor infecţioşi (infecţii digestive şi genitale (eventual urogenitale) în etiologia A..R. e :te în prezent demonstratl\.
Dintre infecţi.ile digestive cele mai frecvente sunt: infocţiile cu Shigella, Salmonella typhi-murium, Yersinia enterocolica şi Yersinia pseudotuberculosis etc. Dintre infecţiile genito-urinare cele mai frecvente sunt: Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrheae şi în ultimii ani de infecţiile cu HIV.
În patogen ia A.R. au fost identificate unele perturbări ale imunităţii mediate celular, ciit şi ale imunităţii umornle.
3. S.A. forme mixte severe ( centrale şi periferice) cu predominanţa formei periferice, cu Insuficienţă aortică, tulburări de conducere sau afectarea gravă a acuităţii vizuale.
FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCTIONALÂ
A. A.R. sau sindromul RFL Incomplet în forma incipientă de oligoartrltă subacută la nivelul metatarsului, apărute după un episod acut digestiv sau urogenital, t1iră semne de conjunctivitţi cu durata artritei de 2 săptâmâni şi care cedează la tratament antibiotic specific şi AINS.
Cu excepţia oligoartritei clinice ex. obiectiv este normal, testele inflamatorii uşor pozitive care se negativează sub tratament.
Proteina C reactivă absentă.
HLA B27 poate fi pozitiv şi în fonne uşoare sau la debut. Radiografia standard al segmentului afectat nonnală.
B. A.R. sau s.mdromul RFL m forma Incip.ientă deI o11•goartn•tă sub acut11 1 a n1• veI uI tarsu1 u,• npllrute d upă un
episod acut diareic sau o infecţie urogenitală cu evoluţie subacută cu durata de 3 - 4 săptllmiini , şi care cedează la tratament cu antibiotic şi AINS.
Testele inflamatorii uşor pozitive tranzitorii
(VSH, fibrinogen) care se nom1alizează după tratament. Proteina C reactivă absentă.
HLA 827 poate fi pozitiv şi în forme uşoare sau la debut. Rg. standard ale segmentului afectat nonnală.
Testarea mobilităţii articulare nom1ale.
O - 20 %
I O - I O %
I O - 20 '1/cI,
încheie nasturii la haină. Imposibilitatea rcnliz11tii activi-tl1ţii vieţii zilnice, de autoservire şi îngr jire, necesit1\ ajutor din partea altei persoane.
Nu se încadrează în grad de invaliditate. GRAD O. Recomandări
dispensaiizare medic de familie sau specialist reuma tologie;
- investigaţii clinice ş1 para clinice periodice;
.Nu se. liîncadrGeRazAăDîn. "o' rad de mva1H tate. 11.
Sunt necesare urmlltoarele
măsuri profilactice: dispensarizare medic de
familie sau reumatolog Policlinica teritorială;
- controale periodice;
·----------------------.--------------------------------.,------- -----------------
I
°'
Diagnostic clinic Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARA.
20 - 49 %
I Nu se încadrează în grad de
AL SINDROMULUI REITER- FIESSINGER -
invaliditate. GRAD O.
LEROY: A. A.R. sau sindromul RFL la debut în faza de artrită
20 - 30 %
I Aceleaşi măsuti profilactice.
A. SEMNE CLINICE: - episod infecţios în unnă cu incipientă la nivelul genunchiului ,1 gleznei, apărute după
aproximativ l - 4 săptămâni (infecţia poate fi un episod diareic sau infecţie urc-genitală, fl!ră afectare
digestivă - enterocolită acută sau genitală de tipul oculară cu durata de I - 2 luni şi care cedează la tratament
uretrită) însoţit.'\ de febră. cu antibiotice şi AINS.
Manifestl'lri clinice: reprezentate de triada: ure-trită, Testele inflamatorii uşor pozitive tranzitorii care se
artrit.'I şi conjunctivită la care se pot asocia manifestări nonnalizează după tratament.
cutaneomucoase şi mai rar manifes-t.'lri neurologice şi HLA B27 poate fi pozitiv şi în fom1e uşoare sau la debut.
cardiace. Proteina C reactivă absentă.
URETRITA - prezentă indiferent de poarta de intrare a Rg standard ale segmentelor afectate aratll o osteoporozll
germenului şi poate fi prima manifes-tare a bolii. Se juxt.'larticulară.
manifest/! prin disurie şi secreţie uretrală mucoasll sau
mucopurulentll. Alteori uretrita poate fi însoţită şi de
cistita hemora-gică, prostatită şi orhiepididimită. B. A.R. sau sindrom RFL în formă incipien-tă de artrită
30 - 39 % I
Nu se încadrează în grad de
ARTRITA - debutează brusc, este asimetrică, frecvent genunchi bilateral, cu durata de 2 luni, apărute
invaliditate. GRAD O.
oligoarticulară şi mai rar mono sau poliarticulară. Sunt deasemenea după un episod acut de infecţie urogenitală fără
Aceleaşi măsuri profilactice.
afectate articulaţiile mem-brelor inferioare (genunchi, afectare oculară şi care cedează la tratament cu antibiotice
glezne. MTF şi IF). Este frecvent acută, articulaţia şi AINS.
afectat.'! fiind roşie, tumefiată şi dureroasă. Testele inflamatorii uşor pozitive (VSH, fibri-nogen uşor
CON.JUNCTIVITA - este bilaterală, se rezolvă în crescute).
decurs de câteva zi.le sau săptâmâni. Proteina C reactiv/! absentă.
MANIFESTĂRILE CUTANEOMUCOASE - sub formă HLAB27 prezent.
de mici ulceraţii superficiale, indolore, sunt frecvente Rg. standard la nivelul segmentului afect.'lt evidenţiază pe
observate pe mucoasa bucală, faringiană, linguală şi pe lângă osteoporoza juxtaarticula-ră., tumefierea părţilor moi
gland (bala-nita circinată). periarticular şi îngustarea spaţiului articular.
B. SEMNE RADIOLOGICE: Testarea mobilităţii normale.
Radiografiile standard ale segmentelor afectate pun în
evidenţă: C. A.R. sau sindrom RFL sub formă de oligoartrită şi
40 -49 % I
Nu se încadrează în grad de
- osteoporoza juxtaarticulară; sacroileită unilaterală forme constituite după o anumită
invaliditate. GRAD O.
- periostite (tars, pumn, zona metafizară,diafi-zară, perioadă de la debut (aprox. 6 luni) cu prezenţa
Aceleaşi mţlsuri profilactice.
oasele mici şi lungi); entesopatiilor la nivelul calcaneului şi chiar eroziuni osoase
- entezopatia (la nivelul inserţiilor tendoanelor şi
°N'
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de Invaliditate
ligamentelor);''
- sacroileită (uni sau bilateral);
- sindesmofite.
C. SEMNE DE LABORATOR
- leucocitoză;
- VSH frecvent crescut;
- proteina C reactivă în concentraţii crescute;
- prezenţa agentului infecţios în scaun, urină, secreţie uretrală numai în perioada de inducere a bolii;
- titruri mari de anticorpi specifici în funcţie de germenul incriminat în etiologia AR;
- HLA B27 prezent are valoare mare din punct de vedere prognostic. Prezenţa lui arată tendin-ţa la cronicizare, ii:icidenţa mai mare a mani-festc'!rilor oculare şi riscul evoluţiei către o S.A. •
- lichidul sinovial - aspect inflamator nespe-cific cu polinucleare neutrofile.
Examenul radiologic are o mare utilitate pentru diagnosticul pozitiv şi diferenţial de AR. la care se pot adauga tomografia axială compute-rizată şi rezonanţa magnetică nucleară, scinti-gratia osoasă - cu rol în diagnosticul precoce al A.R. la care ex. radiologic standard poate fi nom1al.
Diagnosticul pozitiv este susţinut de combina-ţia a trei dintre manifestările clinice enumerate mai sus, care pot fi asincrone, sau chiar a două dintre ele, dar caracteristice.
ARA precizează că prezenţa oligoartritei seronegative asimetrice cu durată de cel puţin o lună în asociaţie cu uretrita nespecificii sau cervicita, sunt suficiente pentru stabilirea diagnosticului.
la nivelul inserţiilor tendonului lui Ahile, evidenţiate pe rg. standard ale segmentului afectat.
Testarea mobilităţii articulaţiilor normală.
Testele inflamatorii în afara puseelor acute negative. Proteina C reactivă- absentă.
HLA 827 prezent.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE.
A. A.R. sau sindrom RFL în forme consti-tulte după o anumită perioadă de evoluţie cu 2 - 3 pusee acute de oligoartrite, în cursul unui an cu sacroileit1i uni sau bilaterală şi afectarea coloanei vertebrale lombare (prezenţa sindesmofitelor pe rg. standard).
Testarea mobilităţii coloanei CDL arată o reducere cu 20 % din valorile fiziologice ale flexiei, extensiei, înclinare lateraHi dreaptă şi stânga, rotaţie dreapta şi stânga la nivelul coloanei lombare.
Testele de inflamaţie acută sunt pozitive. Proteina C reactivă - prezentă.
HLA B27 prezent.
Bolnavii acuză dureri la nivelul art. afectate, dureri lombosacrnte la mobilizare.
B. A.R. sau sindrom RFL în formele constl-tulte, după o perioadă de evoluţie de 1-2 ani cu 2-3 pusee, cu sacroileit.'! uni sau bilaterală, afectarea coloanei dorso-lombare (prezenţa sindesmofitelor la nivelul coloanei pe rg. standard) şi a calcaneului (entesopatie osifiantă).
Testele de inflamaţie acută sunt pozitive (VSH, fibrinogen crescute).
Proteina C reactivă crescută. HLA B27 prezent.
50 - 70 %
50 - 60 %
60 - 69 '¼,I
I GRADUL III de invaliditate. Capacit.1tea de muncă 50 % pierdut'! prin reducerea efectuării gestualităţii profesionale, a ortostatismului şi a mersului.
Schimbarea locului de muncă.
GRADUL III de invalidi- tate.
Capacitatea de muncă pierdută 50 % prin reducerea efectuării gestualităţii profesionale, a ortostatismului şi mersului.
I
.....
°w'
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de Invaliditate
Bolnavii acuză dureri calcaneu la mers, dureri coloanei CDL la mobilizare.
Testarea mobilit..'lţii coloanei CDL arată reduce-rea mobilităţii cu 30 - 40 % din valorile fiziologice.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ.
A. A.R. sau sindrom RFL în formele cronice, după o evoluţie de aproximativ 5 ani cu 3 - 4 pusee acute pe an, cu afectare oculară, evoluând spre o S.A. formă centrală şi periferică (formă.mixtă).
Rg standard ale segmentelor afectate arată sacroileită gr. IV şi· afectarea coloanei CDL plus artrită periferică la nivelul genunchiului şi gleznei.
Testele de inflamaţie în formele acute intens pozitive. Proteina C reactivă prezentă, cu titru crescut.
HLA B 27 prezent.
Bolnavii acuză dureri coloana CDL, talalgii cu greutate la mobilizare şi mers.
8. A.R. sau sindrom RFL în forme care evolueazll elitre o S.A. formă mixtă centralii şi periferică, cu deficienţă vizuală medie sau accentuată.
DEFICJENŢ Ă FUNCŢIONALĂ GRAVĂ.
Vezi Criteriile S.A..
70 - 90 % I
70 - 80 %
80 - 90 %
90-100 % I
GRADUL II de invaliditate. Capacitatea de muncă pierdută total, cu posibilitatea invalidului de a se autoservi, de a se autoconduce, de a se orienta spaţial f1\ră ajutoml altei persoane.
La pierderea capacităţii de muncă contribuie deci în cazul
A.R. şi a sindromului RFL
afectarea severă a artic. membrelor inferioare (vezi S.A.);
- evoluţia gravă a afectării coloanei vertebrale (vezi S.A.);
- tulburările de vedere (vezi af. oftalmologice)
- sau prezenţa manifestărilor cardiace (tulburări de condu- cere atrio-ventriculare, ao1tită etc) la aproximativ I O % din bolnavii cu A.R. sau sindrom R.F.L.
Gradul I de invaliditate
Vezi criteriile S.A.
I
î
I
-
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa
citate
Grad de invaliditate
ARTRITA PSORIAZICĂ (A.P.) cod de boală 647
(din lista de 999 coduri de boală după C.I.M.). ARTRITA PSORIAZICĂ (A.P.) este o artropatie inflamatorie cronică însoţită de modificări radiologice caracteristice ce apar la bolnavii care prezintă psoriazis.
În etiopatogenia A.P. un rol important îl joacă terenul (predispoziţia genetică) cât şi unii factori de mediu (infecţii bacteriene· şi virale, traumatisme) la autoîntreţinerea bolii participând atât perturbările imunităţii umorale cât şi cele ale imunităţii celulare. I Grupele de histocompatibilitate în cazul bolnavilor cu A.P. frecvent identlflcate sunt: HLA-B13, B 16,
B39, B 38 cât şi antigenul HLA-B27.
FĂRA DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ.
A.P. în observaţie Ia bolnavii cu forme uşoare de psoriazis.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ
0 _ 20% I
20 _ 49% I
20- 29 %
30- 39%
40-49 %
50 _ 70% I
I 50- 59%
Nu se încadrează în grad de invaliditate. GRAD O. Recomandl:wi
dispensarizare medic de familie sau specialist reumatologie Policlinica teli torială;
- tratament de specialitate al psoriazisului;
Nu se încadrează în grad de Invaliditate. GRAD O.
Aceleaşi măsuri profilactice.
GRAI?UL III de lrm1li_ditate. Capacitatea de muncă pierdută 50 %, prin reducerea efectuării gestualităţii profesionale, a
ortostatismului şi a mersului. Aceleaşi măsuri profilactice.
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC: A. A.P. în formă de oligoartrltă asimetrică seronegativă
CRITERIU OBLIGATORIU pentru diagno.'iticttl la. debut, cu afectarea artic. mici (artrita unei singure A.P.: psoriazisul evidenţiat clinic pe tegumente şi articulaţii IF distale mână sau picior) ffiră teste inflamatorii periunghial asociat cu durere, tumefacţie şi limitarea pozitive, survenind la bolnavii cu forme uşoare de psoriazis. mişcărilor în cel puţin o articulaţie, cu· durata de cel
puţin 6 săptămâni. B. A.P. în forma de artrită lnterfalangiană distală ( 2 - 31
CRITERII CLINICE ŞI RADIOLOGICE MINORE: articulaţii ale mâinii sau picior) în remisie clinică asociat cu
- durere şi limitarea mlşdlrilor în cel puţin o psoriazisul unghiilor.
articulaţie;
afectarea articulaţiei interfalangiene dista-Ie, C. A.P. formă de artrită interfalanglană asimetrică {l - excluzând nodulii Heberden; 2 articulaţiile de la mână şi picior) în remisie clinică asociat
- aspect de degete în "cârnat" la mână sau picior; cu afectarea psoriazică a unghiilor şi alte localizări ale
- distribuţie asimetrică a nrtritelor; psoriazisului.
- absenţa noduli lor subcutnnaţi;
- negativitatea testelor de depistare a factorilor I DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDI.E
reumatoizi;
- lichid sinovial inflamator cu complement normal sau A. A.P. în formă ollgoartrita asimetrică cu afectarea
crescut, cu absenţunei singure articulaţii mari: genunchi, şolduri, glezne,
- biopsie sinovială cu hipertrofia sinoviei şi infiltrat Ipumn, cu leziuni cutanate discrete de psoriazis. inflamator;
°V,'
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
- examen radiologic al articulaţiilor peri-ferice cu
aspect de aitrită erozivă;
- examen radiologic al scheletului axial cu aspect de sacroileită şi/sau sindesmofitoză şi/sau osificare paravertebrală.
DIAGNOSTICUL este sigur în prezenţa criteriului obligatoriu, asociat cu şase sau mai multe criterii minore, sau când criteriul obligatoriu se asociază cu 2 criterii minore.
EXPLORĂRI DE LABORATOR
- ex. hematologic arată un grad moderat de anemie;
- VSh este crescut;
- ac. uric în sânge crescut;
- testele Latex, Waaler Rose negative (absenţa factorului reumatoid);
- imunoglobulinele tip lgA crescute;
- complexele imune circulante prezente în titruri mari;
- lichidul sinovial bogat în celule polinucleare neutrofile;
- complexul seric crescut.
EXAMENUL RADIOLOGIC: aspect de osteoliz.'I la extremităţile distale ale unora dit şi ale extremităţilor proximale ale celor adiacente, realizând aspect de "toc de călimară" sau uneori de periostită osifomtă.
B. A.P. în formll de artrltll cu afectarea a 2 - 3 articulaţii mari: genunchi,_şolduri, glezne, pumn asociat cu localizări multiple cutanate de psoriazis ce tinde să afecteze. şi artic. IF distale, sau interesarea scheletului axial sub fonnă de sacroileită şi uneori bolnavii au un tablou clinic identic cu cel al S.A.
Radiologic: prezenţa osteolizei şi sacroileitei.
DEFICIENŢĂ F:UNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ
A.P. în forma de !ll)<>ndllitll psorlazidl.
Bolnavii prezintă afectarea axială cu prinderea coloanei CDL şi a artic. sacroiliace, de obicei unilateral cu afectare oculară (irită). asociată şi cu artrită periferică. HLA 827 poate fi prezent.
Bolnavii pot avea forme severe de psoriazis.
A. A.P. în forma de pollartrltll simetricii cu afinitate pentm art. radiocubitocarpiene, IF proximale şi distale cu tendinţă la anchiloză şi cu defom,area mâinii realizând aspectul de "mân11 în gheară".
I 60 - 69 %
70 - 90 %
70 - 79 %
80-90 %
I GRADUL II de invaliditate. Capacitatea de muncă pierdută total cu posibilitatea invalidului de a se autoservi, de a .se autoconduce, de a se orienta spaţial fără ajutorul altei persoane.
B. A.P. în forma de artrită mutilantll cu leziuni osteolitice ale falangelor şi MC asociate cu leziuni întinse severe de psoriazis. Sunt interesate degetele de mâini luând nspectul de degete telescopate sau de la picior.
A.P. este mai puţin agresivă decât P.R. Existll perioade lungi de r !Uisiune pe fondul cărora apar pusee acute.
I
-
°'
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
SPONDILITELE ENTEROPA TICE din Colita I
ulceroasă, Boala Croim - artrite seronegative
enteropatice; cod de boală 647 din lista de 999 coduri
FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ
A. Maladia Whipple în forma de artrite acute migratoare
O - 20 % I
O - JO %
Nu se încadrează în grad de invaliditate. GRAD O. Recomandări
dispensarizare medic de familie sau specialist reumatologie Policlinica teri torială;
de boală după C.I.M.
şi fugacee cu durata mai mică de o săptămănă, vindecată
ARTRITELE ENTER OPATICE sau
SPONDILITELE ENTEROPATICE sunt artrite ce
fllră sechele.
însoţesc colita ulceroaslf, boala Croim şi by-pass-ul
ileal şi se prezintă sub fo1ma unor artrite periferice
8. Forme de sacroileită asociată cu HLA-B27 pozitiv şi
aspect de sacroileită la ex. radiologic.
însoţite sau nu de sacroileită.
Afectarea intestinală precede atingerea articulară.
Artritele sunt oligo şi poliarticulare atin-gând
Spondilitele din bolile intestinale inflamatorii nu diferă de
articulaţiile mari: genunchi, glezne, coate, pumni, mai
cele idiopatice şi criteriile de diagnostic funcţional,
puţin artic. mici ale extremităţilor.
incapacitate şi grade de invaliditate corespund S.A. (vezi
MALADIA WHIPPLE (B.W.) cod boală 647 din
S.A.)
lista de 999 de coduri de boală după C.I.M.
Este denumită lipodistrofia intestinală, este o jejunită
cronică ce poate avea mai multe localiz..'lri şi în care
afectarea reumatismal1l este foarte frecventă şi
constituie o moda-litate de debut, cu mulţi ani înaintea
apariţiei semnelor digestive. •
CRITERII PENTRU DIAGNOSTIC CLINIC
- artrita este acută, migratoare şi fugace, cu durată
mai mică de o săptămână şi se vindecă f1lră sechele.
-antigenul HLA B27 prezent în proporţie de 30 %
Diagnosticul de ce1titudine - criteriul major prezenţa
de particule PAS-pozitive în macrofagele din lamina
proprie a mucoasei digestive.
Diagnosticul prezumtiv se poate stabili pe um1ătoarele
criterii minore
- sindrom de malabsorbţie intestinală - steatoree;
- afectarea stării generale;
- pigmentarea cutanată în ton ocru;
- a1trite şi/sau mtralgii; - poliserozite..
I
,......
°-J'
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa
citate
Grad de invaliditate
LUPUSUL ERITEM ATOS SISTEMIC (L.E.S.) cod
boală 641, din lista de 999 coduri de boală după C.I.M..
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (L.E.S.)
este o boală inflamatorie cronică cu afectare multisistemică de cauză necu-noscută cu manifestări clinice şi•para-clinice extrem de variate şi cu producţie de anticorpi antinucleari.
Întrepătrunderea dintre factorii genetici, hormonali şi imunologici cu anumiţi factori de mediu ar contribui la declanşarea şi întreţinerea bolii.
CRITERIILE ARA pe11tru diag11osticul LES
(i·evizuite in 1982) sunt
- J. Eritem facial pc suprc{(eţele malare, respectând
.şanţul 1wzo-labial
- 2. Lupus di.,·coit!, pli:1ci eritematoase cu cruste keratozice, aderente, uneori atrofie cicatriccali:1 pc leziunile i,cchi
- 3. Foto.wm. il,ilitate
- 4. Ulceraţii nedureroase orale sau ,wzojcwingiani:1
- 5. A11ritli ueem:,ivă, q/ecti.înd doui:1 sau mai multe articulaţii perzferice caracterizati:1 prin durere, tumeji:1cţic, e.xudat
- 6. Serozitli: pleuritll,pleurezic .şi/sau pericardita;
- 7. Anomalii renule ..;. proteineurie persistcnti:1 peste 0,5 grlzi sau mai mare de+++ (în lipsa mllsurii exacte)
cilindrii celulari: hialini,
granuloşi sau micşti;
- 8. Anomalii neuropsihice: convulsii sau psihoză, ambele neinduse de medicamente şi în absenţa unor condiţii metabolice cunoscute ca uremie, acidocetozl\, tulburări electrolitice;
j FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ
I Nu este cazul L.E.S. fiind colagenoză majoră.
I DEFICIENTĂ FUNCŢIONALĂ USOARĂ
' '
A. L.E.S. în observaţie.
Bolnavii pot prezenta l - 2 din manifestările incluse în criteriile ARA: eritem facial fix cu respectarea şanţului nazo-labial şi rash cutanat dupl\ expunerea la soare (observat de medic sau pacient); uneori artrite periferice care se remit rapid; fărll alte manifestări clinice generale.
Explorările serologice şi histobiologice negative.
B. LUPUSUL INDUS MEDICAMENTOS la debut.
O serie de medicamente sunt implicate fie în apariţia unui sindrom lupus-like fie în exacer-barea suferinţei preexistente, fie în apariţia numai a anticorpilor antinucleari. Manifestările clinice ale lupusului indus medi-camentos sunt mai puţin severe decât LES idiopatic. Cele mai frecvente surit: febra, artrita serozita şi uneori rash maculopapular. Determi-nările renale şi neurologice lipsesc. Sunt prezenţi anticorpii antifosfolipidici cu consecinţa tromboemboliei.
La marea majoritate a pacienţilor simptomatologia clinică se remite în 4-6 săpt.'lmâni, după întreruperea medicaţiei, dar persistă 6-12 luni anticorpii antinucleari.
Manifestări biologice: citopenie, anemie şi leucopenie, prezenţa celulelor LE, prezenţa de anticorpi antinucleari şi de factor reumatoid.
0-20%
O- JO%
20 _ 49% I
Nu se încadrează în grad de Invaliditate. GRAD O.
Recomandări
30-39 %
dispensarizare medic de
familie sau specialist
reumatologie Policlinica teri
torială;
- controale medicale periodice;
- schimbarea locului de muncti
în munci fărti eforturi fizice
mari, frig, umezeală, curenţi de
aer, oscilaţii de temperatură.
40 _ 49 '½I
0
Nu se încadrează în grad de invaliditate. GRAD O.
Idem.
o,.
00
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de Invaliditate
- 9. Anomalii hematol- anemia hemolitică cu
reticulocitoz11 sau leucopenie (sub 4000 elemente/mm1) la două sau mai multe determinări; I
- limfopenie sub 1500
limfocite/mm';
- tromboci-topenie (sub 100000 plachete/mm3) în absenţa unor medicamente ce o pot induce;
- 10. Anomalii imunologice: - celule LE prezente;
- anticorpi anti-ADN, în special nativ şi la titruri înalte;
- anticorpi anti-Sm;
- reacţie serologică fals pozitiv11 pentru lues persis-tent11 cel puţin 6 luni;
- 11. Anticorpi antinucleari în titruri crescute, în absenţa unor medicamente cunoscute induce lupusul medicamentos.
Boala trebuie suspicionată când oricare din simptomele următoare apar la o femeie tânăr:'!: fehrlt neexplicată, purpură, splenomegalle, serozitate, artrit:l, erupţie cutarrntli, nefriti'I.
Prezenţa unui singur simptom ca serozitate şi prezenţa anticorpilor DNA medie la o femeie tân11ră poate fi considerat suspiciune de lupus.
Prezenţa anticorpilor antinucleari este esenţială pentru diagnosticul bolii lupice.
Pentru diagnosticul de LES trebuie să fie prezente simultan sau succesiv cel puţin patru din cele 11 criterii.
EXPLORĂRILE DE LABORATOR: urmăresc
perturbările imune care stau la haza anomaliilor hematologice şi serologice.
Determinări hematologice - citopenia (anemia +
leucopenia cu limfopenie şi trombocitopenie). sunt
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE
50- 60 % I
GRADUL III de invall- ditate.
LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC LATENT!
50-69 %
Capacitatea de muncă pier-dută
(Incomplet) la debut.
50 % prin reducerea efectuării
Bolnavii prezint11 2 - 3 din manifest11rile incluse în criteriile
gestualit11ţii pro-fesionale, a
ARA (artrită, manifestări cutanate şi anticorpi antinucleari).
ortostatismului şi mersului.
Ele se pot asocia altor manifestări clinico-biologice care
Recomand11ri
deşi fac parte din tabloul boli ca febr11, limfadenopatiile,
- schimbarea locului de muncă
neuropatiile, prelungirea timpului de tromboplastină,
în munci f11ră efo1turi fizice,
creşterea VSH, sc1!derea complementului seric nu sunt
psihice, t'ără frig, umezeal11,
incluse în criteriile ARA.
curenţi de aer;
Pacienţii încadraţi în aceast11 form11 de lupus latent pot fi
- controale periodice;
consideraţi ca LES la debut, cu o formă uşoară de boal11 fllr11
-internări în clinici de
agrav11ri şi în special fără manifest'\ri renale şi afectarea
sistemului nervos central, f11ră scăderea în greutate, f11r11
reumatologie, în caz de puseu
acut a I LES latent (incomplet)
anorexie, etc.
sau a lupului indus medica
mentos.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ
70 - 90 '1/c, I
GRADUL II de invaliditate.
Capacitatea de munc11 pierdută
A. L.E.S. clasic diagnosticat după criteriile ARA, în faza
total cu posibili-tatea
cronică cu manifestări renale de tip glomerulonefrită focală
70 - 80 %
invalidului de a se autoservi, de
cu proteinurie sub l g/24 h şi adesea hematurie.
a se autocon-duce, de a se
Biopsia renal11 fumizează informaţii utile despre tipul şi
orienta spaţial, fără ajutorul
severitatea afectării renale, permiţând stabilirea gradului de
altei persoane.
activitate a bolii şi indexul de cronicitate (vezi criteriile
Recomandări
bolilor renale).
- controale periodice medic
Bolnavii mai pot prezenta manifest11ri neuro-logice ca
specialist reumatolog;
cefalee cu caracter migrenos, neuropatii periferice senzitive,
- intern/l.ri periodice în spital
motorii asimetrice.
pentru investigaţii privind
volutivitatea bolii;
°'°"
I
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad
moditidlri frecvente în LES activ.
anomaliile coagulării: timp de coagulare şi timp de_ protrombină prelungit, prin prezenţa anticorpilor faţă de factorii de coagulare;
- Proteina C reactivă prezint valori no1male ; este crescută doar în cazul unor infecţii supraadăugate bolii lupice.
Anomalii serologice - prezenţa mai multor tipuri de
autoanticorpi în ser. Cei mai specifici sunt anticorpii antinucleari prezent în 95 % cazuri sub fom,a celulele LE.
- prezenţa genetică: HLA DR2
sau DR3 - DR4;
- prezenţa factorului reumatoid
în 30 %;
- creşterea gama-globulinelor; complementul seric şi
fracţiunea C 3 sunt scăzute retlectfind consumul lor, cauzat de fomiarea complexului hemolitic;
- prezenţa crioglobu-linelor ş1
nivel crescut de complexe imune;
Biopsiile renale, tegumentare şi ganglionare sunt alte posibilităţile de susţinere ale diagnosticului de LES.
B. LES diagnosticat
manifestă cu afectarea stării generale: febră, anorexie, I
pierdere ponderală, afectare renală, manifestări
80 - 90 '1/c,
neuropsihice, oculare, pulmonare, cardiace, vascular-
periferice cu sau fliră manifestări articulare osoase şi
musculare.
Proteinuria între l g - 3 g/24 h însoţită de hematurie,
cilindri hematici în sedimentul urinar orientează
diagnosticul spre glomeru-lonefrită difuză (vezi criteriile
bolilor renale).
În prezenţa semnelor de afectare renală, deficienţa
funcţională este acentuată în cadrul LES, deoarece afectarea
renală este ireversibilă şi rapid evolutivă.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ GRAVĂ
90-100 % I
GRADUL I de invaliditate.
Pierderea totală a capaciUlţii de
A. LES în puseu acut cu alterarea stării generale, cu
febră, în insuficienţă renală, cu o creatinină serică mai mare
muncă, a capacităţii de
autoservire, de autocontrol sau
de 2 mg'¼,, persistentă, cu manifestări grave neuropsihice
de orientare spaţială, necesitând
de tip convulsii, accidente vasculare cerebrale cu hemiplegii
îngrijire sau supraveghere
şi psihoze acute, afectări oculare cu pierderea vederii
permanent?i din partea a!tei
tranzitoriu sau definitiv, manifestări cardiace de tip
personne.
miocardită, endocardită lupi că, manifestările vasculare
periferice de tip tromboze venoase şi arteriale, manifestări
pulmonare, pneu 1 nii, e_mbolii pulmonare etc.
SCLERODERMIA SISTEMIC!\. (S.s.)
Cod boa/(! 642 din lista de 999 coduri de boa/(! dup{z
FARĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ
I Nu este cazul - colagenoz..) majoră.
•
DEFICIENŢA FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ
A. S.s. în ohservaţie, în faza de sindrom Raynaufăr1\ manifestări cutanate, articulare sau a altor organe.
0-20 %
Nu se încadrează în grad de invaliditate. GRAD O.
Recomandări
dispensn rizare medic de
,familie sau specia Ii,;t
C.!.M.
SCLERODERMIA SISTEMICA este o b oa"Ix
cronică multisistemic11 de etiologie necunoscută,
caracterizat1\ prin indurarea şi îngroşarea tegumentelor
')O_ 49 o;, I
'0
la nivelul feţei şi a extremităţilor membrelor şi prin
modifi-c?irile de tip fibrotic, inflamator şi vascular a I
1or organe interne ca: tubul digestiv, plămân, cord,
o-.J
Diagnostic dinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
rinichi, însoţite de anomalii imunologice celulare şi umorale.
S.s. este o colagenoză majoră, la care rolul eredităţii cât şi factorii de mediu ocupă un loc important. CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC
A. SEMNE CLINICE
- manifestări generale: astenie, scădere ponderală, subfebri Iitate;
- fil!nomenul Raynaml fiind primul sindrom întâlnit la
95 '1/c, dintre bolnavi;
- manifestări cutanate articulare şi musculare
Paloare unnat1l. de roşeaţ1l a degetelor de la mami şi picioare, dup1l expunere la frig sau emoţii puternice.
Fenomenul Raynaud poate precede în aceast1l fonnă manifestările cutanate ale S.s. de 2 - 3 ani.
Diagnosticul fenomenului Raynaud se pune prin capilaroscopie (dilatarea şi distorsionarea anselor capilare, peri ungheale).
Absenţa anticorpilor antinucleari specifici S.s. (nnticorpi anticentromer).
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE
A. S.s. la debut formă cutanată limitată.
a. Sindrom Raynaud vechi de câţiva ani.
b. Afectare cutanat.'\ limitată la picioare, mâini sau faţă;
c. Prezenţa anticorpilor antinucleari.
d. Anse capilare dilatate (fliră alte modificări capiloscopice).
O fo1111ă clinică de S.s. limitat1l este scleroder-mia circumscrisă, care are un caracter episodic, începe în tinereţe i are tendinţă la involuţie spontană şi se manifestă clinic sub diferite aspecte: morfee în plăci, motfee în picături superficiale, motfee nodulară, şi morfee circulată.
50- 70 % I
50 - 60 % I
60-69 %
70 - 90 '¾, I
reumatologie Policlinica teri torială;
- controale medicale periodice;
- schimbarea locului de muncă în munci fllră eforturi. fizice mati, frig, umezeală, curenţi de aer, oscilaţii de temperatură.
GRADUL III
Capacitatea de munci\ pierduti\ 50 % prin reducerea efectuării gestualităţii profesionale, a ortostatismului şi mersului.
Recomandări
- schimbarea locului de muncă în munci fără efo1turi fizice, psihice, t1\ră frig, umezeală, curenţi de aer;
- controale periodice;
-internări în clinici de reumatologie;
GRADUL 11 de invaliditate.
Capacitatea de muncă pierdută
afretarea cutanată prezintă 3 stadii. stadiul edematos,
stadiul se Ieros (indurat), stadiul atrofie.
Stadiul edematos - edem faţă şi extremităţi difuz, moale, urmat de tegumente îngroşate, indurate şi întinse la degete; tegumente lu-cioase întinse cu ulceraţii; faţa cu tegumente indurate cu pliuri şterse, atrofia pielii şi subţierea buzelor; dificultate la mişcarea mandibulei şi la deschiderea gurii (microstomie). Sunt afectate articulaţiile ţesutului osos şi muşchii: poliartralgii, tumefacţii artic. IF proximale, pumni, glezne , diminuarea mobilităţii degetelor, rezorbţii osoase la nivelul falangelor distale (acroosteoliză), miozită cu slăbire muscu-lară, cu modificări EMG caracteristice.
- manifestări digestive : disfagie - odino-fagie,
dificultate, durere la deglutiţie, piro-zis, reflux B. S.s. formă cutanată difuză la debut, cu prezenţa gastroesofagian umrnte de esofagită, hipomotilitatea sindromului Raynaud şi cu afectarea cutanată a membrelor, duodenojejunală cu sindrom de malabsorbţie. feţei şi trunchiului, fllr11 afectare pulmonară, renală,
- manifestări respiratorii: dispnee de efo11 datorită gastrointestinală sau miocardică.
fibrozei difuze, cu tuse şi dispnee de repaos ulterior.
- manifestări renale: afectarea renală confim1ă I DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ
gravitatea bolii: oligurie, cu proteinurie, cilindrurie şi
I
I
-.J
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
hematurie.
S.s. formă cutanată difuză cu afectarea cutanată a
70 - 80 %
I total, cu posibilitatea
invalidului de a se autoservi, de a se autoconduce, de a se orienta spaţial, fliră ajutorul altei persoane.
Recomandări
- controale periodice medic,. specialist reumatolog;
- intemări periodice în spital pentru investigaţii privind evolutivitatea bolii;
- tratament;
GRADUL I de invaliditate. Pierderea totală a capacit:!ţii de muncă, a capacităţii de autoservire, de autocontrol sau de orientare spaţială, necesitând îngrijire sau supraveghere permanentă din partea altei
persoane.
- manifestări cardiace: care pot fi pericar-dite şi
membrelor, feţei, cu afectare pulmo11ară (pneumopatie
cardiomiopatii sclerode1111ice, cu tul-burări de ritm,
interstiţială fibroasă) cu deficienţă ventilatorie restrictivă
tulburări de conducere şi insuficienţă cardiacă.
medie, tulburări de difuziune, reducerea complianţei
B. SEMNE RADIOLOGICE
- Osteoliză concentrică şi acro-osteoliză neînsoţită de
pulmonare.
Bolnavii prezintă dispnee de efort iniţial la eforturi mari,
procese reparatorii;
ulterior la eforturi din ce în ce mai uşoare, cu limitarea
- Calcinoză subcutnm1tă, circumscrisă (calcinoză
marcată a toleranţei la eforturi mari.
difuză) mai puţin conturul porţiunilor moi ale
Bolnavii mai prezintă manifestări digestive, dificultate,
degetelor în formă de "că-păţănă de zahăr";
durere la deglutiţie prin afectarea esofagului, afectare
- Degete fixate în tlexie (sclerodnctilie "gheară");
musculară cu miozită şi slăbiciune muscular:!.
- Unii bolnavi dezvoltă o formă cronică cu semne
radiologice tipice de P.R.;
S.s. formă cutanată difuză cu afectare cutanată a
I 80 -90 %
- Fibroză pulmonară secundară difuză, posibil cu
membrelor, feţei, trunchiului, cu
evidenţierea radiologică de leziuni pulmonare, "aspect
a) afectarea pulmonară mergând până la insuficienţă
de fagure" în formele evolutive de S.s.
pulmonară şi cord pulmonar cronic (vezi afecţiunile
- Esofagul îşi pierde peristaltica (dilatat, cu mobilitate
respiratorii);
redusă sau absentă);
- Semne de dilatare şi afectare a intestinului ce pot fi
b) afectarea renală, cu criză renală sclerodermică
asemănătoare cu HTA malignă. Bolnavii pot avea
observate pe rad iogratii;
encefalopatie hipertensivă cu cefalee, tulbur:!ri de vedere,
C. SEMNE BIOLOGICE: - anemie;
oligurie, convulsii.
- VSH no1mală;
Îngroşarea şi scleroza tegumentelor mâinii detennină o
- hipergama-globulinemie la
fixare în semiflexie a degetelor şi dificultate de prehensiune.
electroforeză;
- factor reumatoid prezent;
anticorpii antinu-cleari
prezenţi şi unii anticorpi antinucleari specifici, recent
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ GRAVĂ
0-100 %
identificaţi (anticorpii anti-Se I 70, anticentromer, şi
S.s. formă cutanată difuză cu afectare cutanată a
anti-Ro).
membrelor, feţei, trunchiului, cu redori în tlexie a degetelor
Biopsia cutanată pun în evidenţă_ modificări
mâinii, cu îngroşarea şi ocronoza tegumentelor picioarelor
caracteristice S.s.
bilateral, cu greutate la mobilizare şi mers.
Probele funcţionale respiratorii evidenţiază disfuncţia
Bolnavii prezintă manifest'lri respiratorii grave prin afectare
ventilatorie restrictivă şi tulburări de difuziune,
pulmonară mergând până la cord pulmon cronic
-.J
tJ
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
reducere a complianţei pulmonare.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza sindromului Raynaud, a aspectului tipic al modificărilor cutanate şi
a afectării viscerale.
decompensat sau hipertensiune pulmonară, manifestări cardiace: cardiomio-patie sclerodennică cu tulburări de ritm, tulburări de conducere şi insuficienţă cardiacă.
Manifestările renale - insuficienţă renală cronică.
POLIMIOZITA sau DERMATOMIOZITA - Cod
boală 642 din lista de 999 coduri de boală după C.I.M
POLIMIOZITELE (P.M.} sunt boli inflamatorii ale muşchilor st1iaţi rar întâi-nite cu patogenie imună la care se asociază sau nu manifestări cutanante.
Concepţia actuală include grupul POLIMIOZITEI (P.M.) şi DERMATOMIOZITEI (D.M.) în cadrul
larg al miopatiilor inflamatorii idiopatice care au în etiologia bolii factorii infecţioşi, autoimunitatea şi ischemia vasculitică.
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC
Criterii obligatorii: deficit muscular (mialgii, amiotrofiile centurii scapularc şi pelvinc, în grade diferite, de la fatigabilitate la efort până la incapacitatea completă de a ridica braţele şi coapsele; durere şi sensi-bi litate la nivelul muşchilor afectaţi;
Criterii majore
- edem al jumătăţii superioare a feţei cu eritem
liliachiu caracteristic, eventual scuame;
creşterea valorilor serice ale enzimelor de provenienţă' din fibrele musculare striate (creatino fosfo-kinaza, lactic de hidroge-noza,(hidroxibutiric dehidrogenoza), aldolaza, transaminaze;
- traseu electromiografie caracteristic pentru afectarea
fibrei musculare (fibrilaţii spontane, salve de
FĂRĂ DEF CIENŢĂ FUNCŢIONALĂ
'Nu este cazul - colageno2c'\ majoră.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ
P.M./D.M. în observaţie, simptome cu mialgii fogace, aste.nie, fenomen Raynaud, altralgii, t'liră semne obiective maJore.
DEFICIENŢĂ FUNCTIONALĂ MEDIE
' -
P.M./D.M. forma idiopatică a adultului la debut.
Dureri musculare şi scăderea toleranţei la efort t'liră atrofie musculară, t'liră manifestări cutanate, cardiace, respiratorii sau digestive, sau formele cronice de P.M./D.M. remise clinic t'liră defect de mers şi ortostatism.
0-20%
Nu se încadrează în grad de invaliditate. GRAD O. Recomandări
dispensarizare medic de familie sau specialist reumatologie Policlinica teri torială;
- controale medicale periodice;
- schimbarea locului de muncă în munci fără eforturi fizice mari, frig, umezeală, curenţi de aer, oscilaţii de temperatură.
Gradul III de invaliditate.
Capacitatea de muncă pier-dută 50 '1/c, prin reducerea efectuării gestual ităţii pro-fesionale, a ortostatismului şi mersului.
Recomandări
- schimbarea locului de muncă în munci fără efotturi fizice, psihice, t1\ră frig, umezeală, curenţi de aer;
- controale periodice;
-internări în servicii de reumatologie.
20 _ 49% I
SO 70 0
- 1/c,I
potenţiale de acţiune, complexe polifazice); D.M. limitată cu miopatie şi erupţie cuatant.'\ sensibilă. la
- modificări morfologice în muşchi (biopsia din corticoterapie şi cu un prognostic bun cu remisiuni fliră muşchii afectaţi clinic arată: necroză focală miocitară, sechele.
edem infiltrat, inflamator, interstiţial perivascular cu
I
-..)
'-.,.)
I
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
sau fără degene-rescenţă fibrilară, semne de regenerare
miofibrilară);
Criterii minore
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ
70 - 90 %
Gradul li de invaliditate.
- creşterea VSH;
Capacitatea de muncă pierdută
- eozinofilie şi limfopenie relativă;
P.M./D.M. în forme cronice cu atrofii musculare la
total, conduce la imposibilitatea
- anemie;
membre, cu mers dificil, cu dureri la palpare maselor
invalidului de a se autose1vi, de
- electroforeză: scăderea serum albumi-nelor; creşterea
musculare, forţa musculară este scăzută simetric şi
a se autoconduce, de a se
gama globulinelor;
neselectiv pentru grupele musculare proximale crescând
orienta spaţial fl\ră ajutorul altei
- tulburări de deglutiţie pentrn solide;
progresiv în sens distal.
persoane.
- căderea părului
Contracturile musculare, pe măsură ce boala evoluează
Mers dificil cu incapacitate de
- a1tralgii, artrite nondistructive.
atrofia se accentuează.
alergare, cu incapacitate de a
Criterii pentru stabilirea gradului de afectare
urca şi coborî scările, precum şi
musculară în P.M. (Bradley, 1981)
D.M. cronicll ulcerativll cu ulceraţii gastrointestinale ş1
ridicarea de pe un scaun
1. Fără semne obiective.
cutanate.
obişnuit făr1\ supo1t brahial.
2. Idem, dar cu oboseală şi scăderea toleranţei la efort.
3. Atrofie minimă în unul sau mai multe grupuri
musculare, ±11.ră scăderea funcţiei.
4. Mers dificil: incapacitate de alergare, dar cu
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ GRAVĂ
90 - 100
%
Gradul I de invaliditate.
Pierderea totală a capacităţii de
posibilitatea de a urca scările făr11 ajutor brahial.
P.M.ID.M. ldlopaticll în faza acutll şi subacutll, cu atrofia
munc1\, a capacit1\ţii de
5. Mers foaite dificil, cu lordoză accentuată
maselor musculare, stare febril1\, stare de rău general, cu
autose1vire, de autocontrol sau
incapacitate de urcare a scări lor sau de ridicare de pe
afectarea muşchilor striaţi ai hipofaringelui şi ai esofagului
de orientare spaţială, necesitând
un scaun obişnuit, fără suport brahial.
superior, cu disfagie proximală (în poziţie culcată), disfonie
îngrijire sau supraveghere
6. Incapacitatea de a merge fără ajutor.
şi voce nazalizată, regurgitare nazală şi fenomene
permanentă din partea altei
EXPLORĂRI DE LABORATOR
respiratorii de aspiraţie., disfagie "distală".
persoane.
- VSH crescută;
Incapacitatea de a merge tără
- Proteina C reactiv1\ este prezentă;
Formele acute şi subacute de P.M./D.M. evoluează cu
sprijin sau ajutor din partea
- Substanţe de origine musculară sunt crescute în sânge
distrugeri mqsive a celulelor musculare ce produc dure1i
altei persoane. Imposibilitatea
şi urină: creatina, creatini-nă, mioglobina şi unele
mari, astenie marcată până la paralizie urmată de mioglo
abducţiei şi ridicarea braţelor
enzime (aldoza, transaminaze, lacticodehidrogenaz11,
burie şi parţial de insuficienţă renală acută.
pentru pieptânat, bl\rbierit sau
crea-tinkinază)
Creatinkinaza (CK) este un indicator tidel pentru I
diagnosticul i evoluţia bolii.
D.M. asociatll cu cancer, cu deficienţ11 musculară grav1\ cu mortalitate ridicat11 în primul an de boall\.
aşezarea obiectelor pe suporturi înalte.
Masticaţie. obositoare, disfagie
:\1ioglobin;,i - mioglobulinemia ;,ire valoare de
etc.
diagnostic, grad de activitate a bolii şi monitorizare
I
-.J
.ţ,. I
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
evolutivă.
Depind de metoda de laborator.
EMG: arată tulburări de denervare acută şi degenerare miopatică: unităţi polifazice, fibrilaţii spontane, etc.
BIOPSIA MUSCULARĂ. CAPILAROSCOPIA PERIUNGHEALĂ.
P.M./D.M. poate fi acută, subacută sau cronică, progresivă sau ciclică cu perioade de remisiune şi exacerbare.
VASCULITELE sunt boli inflamatorii ale peretului
vaselor sanguine.
Procesul inflamator poate afecta orice vas (arteră.,
venă, capilă) de orice calibru şi cu orice topografie.
Inflamaţia vasculară se manifestă atât prin ischemia
ţesuturilor tributare cât şi prin semne şi simptome
generale de inflamaţie.
I. POLIARTERITA NODOASĂ - cod de boală 640I
din lista de 999 coduri de boală după C.I.M.
FĂRĂ DEFICIENTĂ FUNCTIONALĂ
Nu este cazul - colagenoză ma]oră.
O - 20 %
Nu se încadrează în grad de I invaliditate. GRAD O. Recomandări
Poliarterita sau periartrita nodoasă (P.A.N.) este o
dispensarizare medic de
vasculită care afectează mterele medii şi mici.
I DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ.
20 - 49 % I
familie sau specialist
reumatologie Policlinica teri
Mecanismul de producere a bolii este prin complexe
I Nu este cazul - colagenoz..:'\ majoră.
torial1l;
imune. Antigenul este rar identifi-cat; este descrisă
- controale medicale periodice;
implicarea virusului hepatitei B. Recent a fost asociat
- schimbarea locului de
bolii şi virusul HIV, alături de cytomegalovirusuri,
muncă în munci fără eforturi
parvovirusuri etc. Se realizează invadarea celulelor
fizice mari, frig, umezeală,
endoteliale şi alterarea funcţiilor lor de către vimsuri
curenţi de aer,osci laţii de
direct fie prin inducerea fotmării de complexe imune.
temperatur1l.
CRITERII PENTRU DIAGNOSTIC CLINIC
Tabloul clinic include semne caracteristice inflamaţiei
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE.
50 - 70 '½,
I Gradul III de invaliditate.
Capacitatea de muncă pierdută
şi semne de suferinţă ischemică a organelor cu
P.A.N. în l servaţie.
50 % prin reducerea efectuării
.....
-.)
'JI
I
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de Invaliditate
circulaţie sanguină compro-misă.
Bolnavul prezintă manifestări cutanate, musculo-articulare şi HTA oscilant11, tllră manifest11ri renale, cardiace sau neurologice.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ.
PAN cu manifestări renale, neurologice, cardiace, cu alterarea stllrii generale, febrli, pierdere ponderală.
I DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ GRAVĂ
gestualităţii profesiortale, a ortostatismului şi mersului.
Recomandări
- schimbarea locului de munc în munci fl'lră eforturi fizice, psihice, thră frig, umezeală, curenţi de aer;
- controale periodice;
-intemll.ri în clinici de reumatologie;
I GRADUL II de invaliditate. Capacitatea de muncă pierdută total, cu posibilitatea invalidului de a se autoservi, de a se autoconduce, de a se orienta spaţial, tllră ajutorul altei persoane.
GRADUL I de Invaliditate. Pierderea totală a cpaacităţii de muncă, a capacităţii de autoservire, de autocontrol sau de orientare spaţială, necesitând îngrijire sau supraveghere pennanentll din partea altei persoane.
Semne generale nespecifice - febră, pierdere
ponderală, alterarea stării generale, cefalee, dureri
abdominale, mialgii.
Manifestări renale: de tip glomerulonefrită
proliferativă segmentară sau difuz.'1, cu hematurie,
HTA severă, insuficienţă renală.
Manifestări rnio-artlculare: artralgii, artrite şi/sau
,mialgii.
Manifestări neurologice: mononeuropatie,
polineuropatie perferică, cu parestezii şi durere, deficit
motor sau afectarea • sistemului nervos central cu
cefalee, convulsii, tulb 1rări de comportament cu
70 - 90 %
hemiparez11 ca·. unnare a unor accidente vasculare
cerebrale etc.
Manifestări digestive: dureri, greaţ.'I, vărsături,
hemoragie, mai rar pe1foraţie, hematemeză, melenă,
afectarea hepatică cu hepatomegalie cu sau t'liră icter,
etc.
Manifestări tegumentare: pi.1rpură palpabilă, livedo
reticularis, infarcte şi ulceraţii la nivelul pulpei
degetelor.
Manifestări cardiace: infarcte ele miocard t11ră
90-100 %
simptomatologie zgomotoasă, HTA cu decompensare
cardiacă şi/sau insuficienţă coronariană. PAN în faza de Insuficienţă renali. cardiacă
Manifestări oculare: exudate retiniene sau retinopatie decompensată sau afectarea sistemului nervos central cu toxică cu hemoragii şi exsudate. cefalee, convulsii, tulburări de comportament şi hemipareză
Manifestări sugestive clinice de P.A.N.: urmare a unor AVC precum şi hemoragii retiniene cu
- Leziuni c11ta11are (puqmrli palpahilli, /ive,lo, cecitate.
ulceraţii ale pulpei degetelor);
- Neuropatii periferice (n1011011evritlt multiplex);
-A,mmalii ale setli111e11t11/ui urinar, HTA.
.....
°'
--.J
I
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
Criterii din '1990 pentru clasiflcarea PAN propuse de Colegiul American de Reumatologie (ACR) - 10 criterii.
Un pacient cu vasculită poate avea PAN dacă are cel
puţin 3 din cele 1O criterii.
Criterii
I.Pierdere ponderală.
Definiţie
Pierderea a 4 kg sau mai mult, de când a început boala, excluzând dieta sau alţi factori.
Criterii
2. Livedo reticularis.
Definiţie
Tegumente marmorate pe extremităţi sau torace.
Criten'i
3. Durere testiculară.
Definiţie
Durerea sau Indurarea testiculului în absenţa infecţiei, traumatismelor sau altor cauze.
Criterii
4. Mialgii, slăbiciune musculară.
Definiţie
Mialgii difuze şi slăbiciunea muşchilor membrelor inferioare.
Criterii
5. Mononeuropatii sau polineuropatii.
Definiţie
Dezvoltarea unei mononeuropatii sau pollneuropatli.
Criterii
6. Creşterea TA.
Definiţie
Dezvoltarea HTA cu diastolică mai mare de 90
mmH_g_.
-.J
-.J
00
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
Criterii
7. Retenţie azotată.
Definiţie
Creşterea ureei mai mare de 40 mg% s u a
creatininei mai mare de 1,5 mg%.
Criterii
8. Vlrusul hepatitei B.
Definiţie
Prezenţa antigenul HBs sau anticorpilor în ser.
Criterii
9. Anomalii arterlografice.
De.finiţie
Arteriograma cu anevrisme sau ocluzii a.le arterelor viscerale în absenţa aterosclerozel, displaziel tibromusculare sau altor cauze neinflamatoare.
Criterii
IO.Biopsia arterelor medii şi mici. Modificări histologice cu evidenţierea de •granulocite sau granulocite şi mononucleare în peretele arterial.
EXPLORARILE DE LABORATOR
- VSH este crescut;
Hemoleucogramll anemie, trombocitozll, leucocitozll cu hipereozi-nofilie;
- Hipergamaglobulinemie;
- Scăderea nivelului seric al albuminei;
- Complementul seric - fracţiunile C3-C4 sunt diminuate la 25 % din bolnavi;
- Prezenţa antigenului HBs;
- Examen urină - hematurie, proteinurie.
Ex. histologic: are cea mai mare valoare pentru diagnostic, când este efectuat dintr-un organ afectat (tegument, muşchi, rinichi, testicul).
--..J
Diagnostic clinic
Diagnosticul clinic - greu de pus datorit!\ varietăţii mari de semne clinice.
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
Evoluţia bolii este progresivă cu durata medie de supravieţuire de aproximativ 5 ani.
2. ANGEITA ALERGICĂ ŞI GRANlJ-1 DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE
LOMATOASĂ (Boala Churg- Strauss).
Angeita alergică şi granulnmatoasă (Boala Churg -
50 - 70 % I Gradul III de invaliditate.
Capacitatea de muncă pierdută
50 % prin reducerea efectuării
-
-..J
\O
Angeita granulomatoasă este o boală caracterizată prin formarea de granuloame vasculare şi extravasculare, eozinofilie şi astm.
Incidenţa maximă - vârsta de 40 ani şi raportul bărbaţi/femei este de 3/l- 4/1.
Boala se desflişoară în 3 faze
- faza prodromală: pacienţii prezintă manifestări alergice de tipul rinitei, polipozei şi astmului
- faza a II -a caracterizată prin eozinofilie sanguinii
şi tisulară cu sindrom Loffer, pneumonie cu eozinofilie sau gastroenterită eozinofilicll..
- faza a III -a febrll.,plerdere ponderalli, crize severe
de astm care domină tabloul clinic, apoi manifestări cutanate (noduli subcutanaţl,purpură, peteşii), neuropatia periferică
Apar semne din parte altor organe : cord, tub digestiv.
Diagnosticul de certitudine al bolii este dat de biopsia
tegumentarl:1 (granuloame extravasculare necrozate eozinofillce şi vasculita necrozantă a vaselor mici).
Strauss) în faza prodromală.
Bolnavii prezintă manifestări alergice de tipul 1initei, polipoi'I şi astm.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ
Angeita alergică şi granulomatoasă (Boala Churg Straus) în faza sistemică manifestă.
Bolnavii au crize severe de astm, febră, scădere ponderală,
neuropatie periferică şi apar şi manifestări cardiace,
gestualităţii profesionale, a ortostatismului şi mersului.
Recomandări
- schimbarea locului de muncă fără noxe alergice: praf, pulberi, mediu toxic, frig, curenţi de aer;
dispensarizare medic de familie sau specialist reumatologie;
- controale periodice;
- trntament.
70 - 90 % I GRADUL II de invaliditate. Capacitatea de muncă pierdută total cu posibilitatea invalidului de a se autoservi, de a se autoconduce, de a se
orienta spaţia I, fără ajutmul
Criterii pentru diagnosticul Angeitei alergice granulomatoasă /Boala Churg-Strauss.
(1990 - Colegiul American de Reumato-logie).
şi Idigestive.
altei persoane.
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
Pentru diagnosticul pozitiv se pot stabili 4 din cele 6
criterii stabilite.
j DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ GRAVĂ
90-100 %
GRADUL I de invaliditate.
Pierderea totală a capacităţii de
Criterii
1. Astm bronşic.
Definiţie
Angeita alergică şi granulomatoasă sistemică cu manifestări grave cardiace mergând până la Insuficienţă cardiacă decompensată, stare generală alterat11, febră
prelungită, scădere ponderală marcată.
muncă, a capacităţii de autoservire, de autoconduc-ţie, sau de orientare spaţială,
necesitând îngrijire sau
Istoric de wheezing sau raluri sibilante difuze.
Criterii
2. Eozinofilie.
,
supraveghere permanentă din partea altei persoane.
Definiţie
Eozinofilie de peste l O%.
Criterii
3. Mononeuropatil sau polineuropatlî.
Definiţie
Dezvoltarea unei mononeuropatii, polineuropatil
atribuite unei vasculite.
Criterii
4. Infiltrate pulmonare.
Definiţie
Tranzitorii pe radiografie atribuite unei vasculite sistemice.
Criterii
5. Anomalii ale sinusului maxilar.
Definiţie
Istoric de durere acută sau cronidt şi opaci-fierea radiologică a sinusului maxilar.
Criterii
6.Eozlnofille extravasculară.
Definiţie
Biopsie de artere, arteriole, venule evidenţiind acumulare de eozinofilie în ariile extravasculare.
EXAMENE DE LABORATOR
Caracteristica angeitei granulomatoase este prezenţa
I
o00
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
unei hipereozini:itilii (peste I OOO elemente/mmc) la
Gradul III de invaliditate. Capacitatea de muncă pierdut1\ 50 % prin reducerea efectuării gestualit11ţii profesionale, a ortostatismului şi mersului.
Recoma nd11ri
- schimbarea locului de muncă în munci făr11 frig. curenţi de aer, pulberi, azbest, siliciu, ciment;
evitarea infecţiilor cu mycobacterii, mycoplasme sau traţamentul precoce al oricăror infecţii virale.
j Gradul II de invaliditate. Capacitate de muncă pierdută total, cu posibilitatea invalidului de a se autoservi, de a se autoconduce, de a se orienta spaţial tură ajutorul altei persoane.
peste 80 % din bolnavi.
- lg E crescut
- VSH crescut în faza activă;
- Biopsie tegumentară.
3. GRANULO MATOZA WEGENER
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE
50 - 70 %
Granulomatoza \Vegener (G.\V.) este o boală Granulomatoza Wegener în observaţie.
multisistemică de etiologie necunoscut11, caracterizată Bolnavii prezint'\ manifest11ri ale tractului respirator
clinico-histologic prin necroz11, formarea de superior cu rinoree, secreţii mucoase şi purulente sau
granuloame şi vasculit11 (vasculit11 granulomatoas11 sanghinolente; manifest11ri musculo-articulare (artralgii,
necrozant11) atât la nivelul tractului respirator superior artrite) leziuni. cutanate (noduli subcutanaţi, purpur11
şi inferior, cât şi la nivelul rinichiului. Procesul palpabil11.).
vasculitic afecteaz11 vasele mici în special şi rar pe cele
medii.
În etiopatogenia bolii sunt implicate dou11 moduri de
hipersensibilitate: umorală (complexe imune) şi
celular1\.
Criterii pentru diagnosticul clinic
Semnele şi simptomele dominante sunt cele ale I DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ
afect11rii tractului respirator superior şi inferior,
70 - 90 %
rinichiul, sistemul nervos central sau periferic. Granulomatoză Wegener cu manifestări clinice multiple, Manifestări generale: febră, pierdere ponderală. în faze acute.
Manifestări ale tractulul respirator sup.: rinoree cu Bolnavii prezintă: manifestări generale ca febră, pierdere
secreţii mucoase şi pumlente sau sanguinolente, ponderală, afectare pulmonară cu dispnee, tuse, hemoptizii,
perforări ale septului nazal, semne de otit11 medie, tuse, manifestări renale mergâ11d până la. insuficienţll renală
hemoptizie, durere toracic11. manifestă, manifestări oculare -conjunctivită, uveită,
Manifestări renale: modificări ale sedimentului urinar diplopie.
- hematurie, cilindri hematici, proteinurie - merge
pân11 la insuficienţă renală.
Manifestări oculare: proptoza, conjunctivita, uveita,
I
......
.0.0....
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
durerile oculare, diplopia, pierderea vede1ii, vasculita I
nervului optic.
Manifestări musculoarticulare: artralgii cu mialgii. Artritele pot simula o Poliartrită reumatoidă.
Manifestări cutanate: noduli subcutanaţi, purpură palpabilă, ulceraţii, vezicule, papule.
Manifestări neurologice: mononevrita multiplex.
DEFlCIENŢ FUNCŢIONALĂ GRAVĂ
G.W. în faza evolutivă cu pierderea vederii, cu afectarea sistemului nervos central (anomalii ale nervilor periferici sa11 distal mergând până la leziuni hemiplegice).
90-100 %
Gradul I de Invaliditate. Pierderea totală a capacităţii de muncă, a capacităţii de autoservire, de autocondu-cere, sau de orientare spaţială, necesitând îngrijire sau supraveghere peramentă din
partea altei persoane.
EXAMENE DE LABORATOR
- Prezenţa anticorpilor anticitoplasmatici (C-ANCA) şi reacţia pozitivă ELISA-pro-teinaza-3 are specificacitate pentru granulomatoza Wegener de 98
%. Titrurile anticorpilor variază cu gradul de activitate şi severitate a bolii;
- anemia normoc:romă normocitară;
- trombocitoza (400.000/mmc);
- leucocitoză;
- VSH crescut - este în fi.111cţie de gradul de activitate al bolii;
- biopsia tegumentară sau musculară a zonelor afectate certifică diagnosticul de G.W
4. RTERITA TAKAYASU
Arterita Takayasu - este o boală intlama-torie cronică de etiologie necunoscută care afectează cu predilecţie aorta şi ramurile sale majore; denumită şi boala fară puls snu sindromul de arc aortic.
Boală frecvent1\ la femeile tinere sub 40 ani, raportul F/8 fiind de 9/1.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE
Arterita Takayasu în faza preocluzivă.
Este uneori asimptomatică, iar uneori manifestări generale, astenie, transpiraţii nocturne, pierdere ponderală, însoţită de manifest1\ri articulare: artralgii, artrite sau leziuni cutanate (eritem nodos, Sindrom Raynaud).
50 _ 70%
1 Gradul III de invaliditate.
I
00
.......
tv
Diagnostic clinic Criterii pentru diagnosticul clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
Semnele clinice sunt consecinţa ocluziei vasculare fi ischemiei; absenţa pulsului la nivelul arterei radiale, cubitale, brahiale şi carotidă.
Manifestări generale: febră, astenie, transpiraţii nocturne, pierdere ponderală;
Manifestări articulare: artralgii/artrite;
Manifestări cutanate: eritem nodos, fenomene Raynaud;
Manifestări cardiace: palpitaţii, dispnee, HTA, cnze anginioase, insuficienţă cardia-ci\.
M nlfestări neurologice: cefalee, sincope, parestezii;
-
Manifestări oculare: diplopie, amauroză fugace.
EXAMENE DE LABORATOR
00 - Hemoleucogramă - anemie moderată;
vJ - VSH crescut;
- Imunoglobuline crescute.
ARTERIOGRAFIA - arată stenoză de diverse grade, dilataţii poststenotice, anevrisme sacciformc sau fusiforme.
Sunt afectate: - arcul a01tic şi ramurile sale;
- coarctaţie de aortă.
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL
Arteritei Takayasu (dupll Colegiul American de Reumatologie)
Criterii
1. Vârsta de debut a bolii înainte de 40 ani.
De.finiţie
Apariţia semnelor şi simptomelor de hoalli la vâ.rsta de 40 ani sau sub 40 ani.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ
Arterita Takayasu în faza ocluzivă.
Bolnavii prezintă febră, scădere ponderală marcată, alterarea st.'lrii generale.
Bolnavii prezintă claudicaţie membrele superioare, cefalee, sincope, parestezii, tulburări vizuale, diplopie, amauroză fugace. HTA cu valori ridicate cu afectare cardiacă.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ GRAVĂ
Arterita Takayasu cu modificări cardiace severe: insuficienţă cardiacă decompensată; HTA cu valori ridicate; palpitaţii, dispnee de repaos.
70 - 90 % I Gnid11l II de invaliditate.
Tratamentul esenţial al fazei ocluzive constă în corectarea chirurgicală a obliterărilor şi anevrismelor (nngioplastie transluminală by-pass).
90-100 % I Gradul I de invaliditate.
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa
citate
Grad de invaliditate
Criterii
Dcj,niţic
Apariţia şi înriiut ţiren it.steniei şi discon-fortului m, scular în timpul efortului, în :special la nivelul m, mbrelor superioare.
Criterii
De.finiţie
Scăderea pulsaţliRor Iii uml sau ambele artere brahiale.
Crite1ii
D(ferenţi1
Diferenţa pestti IO mmflg a tensiunii arteriale sistolice între braţe.
Criterii
Definiţie
Sufluri la auscul1taţia uneia sau ambelor artere suhclavli sau a aortei abdominale.
Criterii
Dafiniţic
Îngustări sau ocluzii la nlvdul aortei, ramurilor primare sau al arterelor mari, la nivelul extremităţilor superi oare sau inferioan!, observate pe arteriografie, în ahsenţa ateroscl.crnzei, displaziei fthromouscut!tre; modific:lriloc de regul:!l sunt focale sa1u segment:tre·.
Prezenţa a cel puţin 3 criterii din cele 6 pennite susţinema diagnosticului de boală.
·-·
---
2. Clautlici,ţi, a extremităţilor.
3. Sdldt rea pulsului la art1!ra brahiali\.
4. Diferenţa TA IO mmHg între braţe.
5. Sufluri la niv,elul arterei subdavii sau a aortei.
6. Anomalii arterit,grafice.
:::,o
.ţ:,.
Diagni,stlc clinic
Diagnostic: fun<:ţlonal
Incapa
citate
C rad de lnv1diditate
5. SINDROMUL BEHCET (S.B.)
FĂRĂ DEFICIENŢA FUNCŢIONALĂ
0-20%
Sindromul Behcet - cod de boală 642 din lista de 999 I coduri de boală după C.I.M.
Sindromul Behc-et (S.B.) este O· vasculitll multisistemică de cauL'\ necunoscută, caracterizată prin ulceraţii recurente O\"ale şi genitale şii uveită care poate dete1mina frecvent orbire.
Sindromul Behcet are mecanisme patogenice multifactoriale şi în special sunt implicate fenomene autoimune: pacienţii prezintă autoanticorpi faţă de membrana mucoasei bucale, co111plexe imune circu lante şi o scădere a rapm1ului limfocitelor T4/T . Exist!l o agregare fomiliaiă a sindro-mului fiind prezentă incidenţa crescu ă a, HLA-B51.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE,
Sindrom Behcet la debut, cu leziuni cutooeo-muooase de tip stomatită aftoasă, ulceraţiii geni-tale i manifestări cumnate de tip: eritem nodos,
leziuni acneifonne, t1\ră afectare oculară sau nervoasă, fllră leziuni vasculare arteriale de tip anevrisme.
20 - 49 % I
50- 70 %
Grad O de inva,lid,ttate.
Nu se încadre1l2:â în grad de h•validltate.
Gradul Ul de l:nv1dlditate, Capacitatea de muncă pierdută 50 % prin reducerea globulă a capacitl:'lţii de muncă.
CRITERlI P·ENTRU DIAGNOSTICUL SINDROMULUI BEHCET
Î11 ub erlfa a/t.or exp/icatii din•ice, J'Jaciemii trebuie slJ
prezinte: ' ' '
l. Ulceraţii recurente orale observate de medic sau pacient, reapărând oei puţin de 3 ori într-o perioadă de 12 luni.
şi doull din urml'ltoarcie
Criteriul clinlc con,stant este 11ftoza recurentă oralli.
Aceasteia trebuie să i se asocieze două afectări
organice.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ
Sindrom Behcet în fa,;a cutii cu afectare oculară de tipul uveită bilaterală atât anterioară cât şi posterioară,, sau afectarea nervoas1l pirin
leziuni ale nervilor cranieni, semne pframidale, sindrom de iritaţie· meningeal:\, cre terea presiunii intracraniene.
DEFICIENTĂ FUNCŢIONALĂ GRAVĂ
Sindrom Behcet în faza de afectare ocularll.,: ce determină
70 _ 90% I
90-100 %
Gradul H de invaliditate. Capncitatea de munc11 pierdut.'\ total cu posibilitatea invalidului de a se mitoservi, de n se autoconduce, de a se orienta spaţial, t1\ră ajutorul altei persoane.
Gradul I de invaliditate. Pierderea totală a capacităţii de munc.ă, a capacităţii de autoservire, de autoconclucere,
2. Ulceraţii genitale recurente.
3. Leziuni oculare: uveită postl:lrioait\, vasculită retiniană (obse1'vată de oftalmolog).
4. Leziuni cutanate: eritem nodos, pseudofoliculită, leziuni papulopustulare sau acneifom1e.
5. Patergie citită de medic la 24- 48 ore.
00
VI
00
I)iagnostic i:lirnic
Dilagnostiic funcţional
Incapa citat !
Grad <.le hivalililitate
Diagnoşticul pozitiv este clink. Nu se cunciaşt:e o probă de laborator care să fie specific,ă.
EXAMENE DE LABORATOR
În episo 1dele acute testelt d,e inflamaiţie sunt po1:itive
<,rbire: pri111 nevrita nervului optic sau corioretinită (vezi criteri:ile af oftahnolo-gice),sau S.B. cu manifestl'lri nervoase pr-in afectarea trnctului corticospinal cu hemi şi tetmpare:te, pn cum şi S.R cu leziuni vasculare .mterizile de tipul anevrii:mtdoir la nivelul carotidei. aortei abdominale ,cu mmnifosrnri cli nic:e ca urmai re a ischemiei s.-:iu rupturii acesteia.
sau de orienta.re $paţială,
necesit.Jind Yngrijire s,tu supr.nv :ghere permanentă din p:irt,::a nitei pers-oane.
·-•-· ,
,rad1'.II m de invalidita e„
Cap-11c1tatea de mund\ pierdută
50 % prin reduce,rer1 efec1uă1rii g; stualit11ţii prolfesnonale,
a 01tostati:m11L1lui şi mersulti:i.
Gniduil 1_1: _Îl!l.valic!Uta1_te.
C,iapnc1·tatc:a icJ ,c munci'\ pr•erit ută to.tal, cu posibilitatea invalidului de :1 s•:: autoservire, d, a s, ,1utocanduce, de a :se
orie11ta spatia!, tari:l ajutorul altei persoane.
-, , ,_. , -,-·-·-·--
+-
BOALA MIXTĂ A ŢESUTULUI! CONJUNCTIV
(B.M.T.C.) - cod de boală 642 din lista d,e 999 coduri de boală dup1! C.I.M.
BOALA MLXTĂ A p:SUTULUJI CONJUNCTIV\JD
(B.M.T,C.) - este un overlap - sindmm cuacteriza.t
EFICIIE:NŢA FUNCŢIONALĂ MEDIE
50 _ 70% I
printr-o combinaţie a unor elemente clinic,e majore di111 lB.M.T.C. în ohs:eryaţle, în caire pr•.!domină manifes:tările LES, SS i PM .asociate cu prezenţa de ,1utoanticorpi <:utnne,o-mu1:oa1se de tip fenomen Raynaud asoci:nt cu unele faţ11 de un antigen nuclear extrnctibil ribonudeazo-- mamifost11ri articulare de tip at1rite ftlr11 caracter particular sensibil. i:au tenosinovită a muşchilor flexori a m inii.
B.M.T.C. are ca mecanism patogenic p1 rturb;1rea imunoregl11rii normale fiind mediat imunologic:. Caracteristica serolo-gică a bolii esk! pre,:enţa 'in ititriu mare a nnticorpilor ,111ti-U I - RNP, prez,enţn
complex,elor imune circulante (CIC). IDEFICI!ENŢI. FUNCTIONALA ACCEl'fflUATA
70 -- 90 % I
CRITERU PENTRU DtIAGNOSTICUL POZITIV JB.M.T.C. în perioada activă, cu manifestl!ri musculare de
ÎN B.M,T.C. tip miopati•e inflamatorie, asociată cu fobrrl, manifestări
I. Criteriu serologic. pulmonare de tip pleurezie cu tulburfri de difuziune Demonstrarea unui titru crescut (:J/ I,O 000) de pulmonară a gazel.or, c,u m;nnifest11ri cardiace de tip
,.l
- Anemie moclerată;
- Imunoglobulina A uşor cre:sct1tă;
- Crioglobulinele preze,nte uneori în faza a,;ut:1.
- Prezenţa antigenul HLA-B51.
......
o-,
-
Diagnostic di111:ic
Diagnostic fum.,ţional
lncapa
citate
Grad de iHvalltlitate
auuoanitcorpi :in,i-U1RNP î11 absenţa relativă a altor/ sp::cificităţi dt autonnticorpi.
11. Crite.rii clinicrc?.
EXAMENE DE LABORATOR
Examenek preparatelor bioptice - leziuni asem nătoare celor din LES de,finit.
periicardită, miocardită, tulburări de conducere atrio- ventriculare.
DEFICIIENŢ Ă FUNCŢIONALĂ GRAV f\.
Este i:n funcţie de gradul afectă.rii organice (viscerale), asemănător celei observate în LES (cu apa ii ţie mai rară decât în acesta).
90-100 % /
Gradul I de invallditate. Pierderea tot,1lă a capacităţii de muncă, a capacit'1ţii de autoservire, de autoconduce-re, sau de orientare spaţială necesitând îngrijire sau supraveghere pc1manentă din partea altei persoane.
SINDROMUiL .S.JOGREN (S.S,) ei,te o afecţiune inflamatorie c:ronicl\, ,:arnct, ri,tatll prin prez,enţa unui infiltrat i111flnmato-r limfoplasmocitar la nivelul gh1111dela-r imlivare şi lacrimali:, care are drept scop co11seci!'llţă s1:ăderna secreţiei exocrine a acestor glande.
S.S. poate fi primar (idiopatic) când nu se însoţeşte de ni,1i o altă suferinţă, s;rn sei:undar - când se as.ociiaz.'i cu o boală a ţesutului ,:onjunctiv (P.R., LES, SO, DM,
vasculitde sistemici:).
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE
S.S. <:-u mani.festărl oculare şi la nivelul glandelor salivare, la debut (leziuni incipiente de kerato-conjuctivită S:icca, cu senzaţie de corp străin, fotofobie şi bleforospasm) sau scăderea s.ecreţiei salivare cu dificultate la deglutiţie, modificări de gust, senzaţie de arsură.
50- 70 %
Gradul Ul de Invaliditate. Capacitatea de muncă pierdută 50 %> prin reducerea efectuării gestualităţii profesionale,
a ortostatismului şi mersului. Schimbarea locului de muncă în munci fără umiditate scăzută, ai:r condiţionat, fum de ţigară,
v:int etc.
1. Edem al mâinilor;
2. Sin:ovita;
3. Miozite;
4. Fenomen R.aynaud;
5. Sclerodactilia.
- Titru crnscut ( l / l O.OOO) de autoanticorpi anti-U1- RNP (d•etenninate prin teste imunologice specifice) este pre:ient <1tât în p•!rioadele de a,:tivitate cât şi de remisiu111e a bolii;
- Leucopenie cu trombocitopenie;
- VSH orei,cut;
- Hipergamaglobulinemie;
- Scăderea valorii complementului seric;
- Prezenţa complexelor imune circulantt1;
- Prezenţa factorului reumatoid;
00
-..J
Diagnostic clinic
Diagnosti,c funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
Etiologia - necunoscută cu implicarea probabilă a unor factori genetici cât şi a celor de mediu, cu un proces patogenic de natură imunologică.
Predispoziţia genetică este legată de HLA DR3/DW3 în SS primar şi HLA DR4 în cel secundar.
CRITERll DE DIAGNOSTIC AL SS PRIMAR ŞI SECUNDAR
SS primar
3. Evidenţi< rea unei poli sistemice autoimune
4. Lipsa unei boli reumatice de bază (P.R., L.E.S., S.D., P.M.)
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ
S.S. primar sau secundar cu manifestări respiratorii cu dispnee şi scăderea capacităţii de difuziune cu disfuncţie verntilntorie obstmc--tivă medie, cu pleurezii uscate sau lichide, fibroz.'i interstiţială, infiltrarea limfoidă a interstiţiului pulmonar.
S.S. primar sau secundar cu • manlfcstl'iri gastrointestinale de tip pancreatit11 cronică sau hepatite cronice evolutive, smu cu manifestări renale de tip nefrită interstiţialii; manifestări neurologice atât la nivelul SNC câ.t şi periferic, de tip polineuropatii senzitive cât şi motorii; cu manlfestăd musculare de tip miopatii, polimiozite şi miozite (vezi criteriile bolilor neurologice), manifestări articulare.
70 .:_ 90 % J
Gradul Ude invaliditate. Capacitatea de muncă pierdut.'i total cu posibilitatea invalidului de a se autoconduce, autoservire, de a se orienta spaţial, fl\ră ajutorul altei persoane.
SS secundar
Simptomele şi semnele de mai sus + semne clinice suficiente pentru a diagnostica P.R., LES, SO, PM; Excluse: sarcoidoza, limfom preexistent, SIDA i alte cauze de keratită sicca sau de tumefiere a glandelor salivare.
EXPLORr\RI DE LABORATOR
- VSH crescut în faza acut/\;
1. Simptome şi semne ale uscăciunii oculare
- testul Schi1111er pozitiv (sub 5mm în 5 minute);
- colorare excesivă cu roşu beng::i1/tluores-ceină a corneei ş1 conjuctivei, demonstrând prezenţa kerntoconjunctivitei sicca;
2. Simptome şi semne ale uscăciunii bucalie
- scăderea fluxului salivar parotidian;
- biopsie pozitivă din glandele salivare mici (scor mai mare de 2, calculat la o medie de 4 lobuli evaluabili);
- FR în titn.i mai mare de 1/60;
- AAN în titru m::ii mare de I /60;
- prezenţa anticorpilor anti SS-A (Ro) sau anti SS-13 (La);
00
00
'-D
Diagnostic clinic
Diagnostic f!Jm.'ţionaJ
Incap:a
cltat•!
Grad de lnvalidibtte
Manifestări respiratorii, gastrointestinale, cutanate, endocrine, neurologice, articulare, musculare, hematologice şi re1t1ale dau invaliditc'iţi în SS primar
(vezi criteriile r_ ective).
ARTRITELE MICROCRISTALINE ŞI
DISMETABOLICE
FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCTIONALA
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALA UŞOARĂ
Guta clinic manifestă sub forma aticului acut dt! artrită extrem ele dureroasă, monoarti-culnră fllrn alte simptome generale cu o durată limitată de 3 - 4 z.i le şi unnate de un interval liber fură simptome. (Artrita este frecvent localizată la nivelul art. metatarsofalangiane a halucelui).
Guta clinic manife1,1:ă sub forma atacului acut de arttiltă la I - 2 atticulaţii cu puţine simptome generale, -cu o durată de l - 2 săptămfmi,urmate de interval liber, fli.r1t alte simptome. Artrita poate cuprinde halucele bilateral sau
halucele şi glezna.
IGradO.
Nu se încadreazll în grad de
invaliditate.
Recomandări
I - ci1' spensan•zare med'1c 1C'amu·11· e
1 sau medic specia !ist reumat.o- log;
- controale periodice;
GUTA - cod de boală 630 din lista de 999 coduri de boală după C.!.M„
0-103/c
0
GUTA - artrită cu prezenţa tisulară a unor depozite
cristaline ele urat monosodic , rezul-tate ca unnare a
10 - 49 01/o
unei hiperuricemii prt existE:nte şi de regulă de lungă
duratrt.
'JQ _ 30,o;,
,_ - . o
Hiperuricemia familială este poligenică ş1
multifactorial11 , i este freicv-ent corelată cu sexul
masculin, obezitate, aport alimentar de proteine, statut
socio-profesional.
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL GUTEI
30-40%
(Criterii ARA 1975)
I. Inflanrnţiti articularll care atinge apogeul . I
m
- anemie no1mocromă şi normocitară;
- hipergamaglobulinemie;
- titru crescut de factori reumatoizi;
- anticorpii antinucleari;
- crioglobulinemie mixtă;
- niveluri crescute de complexe imune circulante;
- prezenţa anticorpilor anti SS-A(Ro) şi anti SS-B (La), prezenţa anticorpii anti SS-C;
- beta-2 microglobulina crescută în ser, urină şi salivă.
• regim alimentar;
- tratamelilt specific;
- evitarea microtraumatisme- lor, a eforturilor fizice intense,a ingestiei di: alcool, a unor medic:amente (diun:tice) etc.
00
maximun o zi;
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa
citate
Grade irivaliditnte
2. U11t alt acces d,e acelaşi fel;
3. Acces monoarticular;
4. Ro eaţa articulaţiei afectate;
5. Tumefacţie asim1!trică a unei articulaţii;
6. Durere sau tumefacţie a m1?tatarsofrdangi·ene a lnalucelui;
7. Afectare unilatel'alll a articulaţiei falangiene a halrncdui;
8. Afectare umilaterală a tarsului.
9. Tof gutos (probabil sau demonstrat);
Guta sub formă de atac acut de artrit:ll. localizată la 2 - 3 I 40 - 49 % articulaţii (haluce + gleznă + genunchi) însoţite de semne
generale de iltlf:1amaţie (leucocitoz.'1 + febră + creşterea
VSH) cu durata de 1 - 2 săptămâni şi care cedează la articulaţiei I tratament, fiind unnrută de o perioadă ,de acalmie fără nici un
s:imptQm cu durat.a de l an.
metatarso-
Guta tntercrltidli şi atacuri acute recurente de gută la 6 - 12 luni, um1ate de interval complet asimptomatic.
'o°
I O. Hipermic<:mte;
11. Imagini gt:odice subco11icale;
12. Prezenra cristalelor de UMS.
13. Negativitatea culturilor bacteriene din lichidul sinovial;
14. Vindecarea compl,:tă a unui acces;
15. Cel puţin dou1\ ncc,ese obseirvate de medic.
Pr,eze:nţn cristalelor dt! UMS 111 lichidul sinovial sau exisWnţ1 unui tof demonstrat precizează diagnosticul. În absenţa acestor două criterii, diagnosticul ele gută esite aproape sigur dacii sunt întrunite cel puţin 6 din 13 criterii.
Dlag111m1ticul p<1rzit:iv de gută este pennis numai de
evidenţierea cristalelor intra1;elu-lare de UMS în leuco<:it, le li,;hidului sinovial sau la nivelul tofilor gutoşi (diagnostic de certitudine).
În absenţa identificării cristalelor specifice
diagnosticul prezumtiv de gută o dă triada
- un episod de 111onoa11rit1i acutl\ 1;u debut brusc ş1
unmat d,: w1 interval liber;
răspuns dramatoe al artritei după iniţierea
ll)EFICJ!ENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE
Guta cronică tofacee, în •care a.tacurile aclJlte survin tot mai des ·şi cu durată mai lungă însoţi-te de febră, sunt poliiartriculare în specia.! mb. pelvine. Deşi puseul se remite
<;onnplect, apar leziuni osoase erozive , i sunt afectate structurile periarticulare, bursele şi tendoanele.
Guta cronică tofa<."ee cu o durată lungă de boală activii, crize frecvente, hiperuricemie şi predilecţie pentru episoadde poliarticulare.
Formarea depozitelor tofacee la nivelul pavilionului urechii, la nivelul degetelor, ole-cranului, tendonului lui Achile etc, cu evoluţ:ie progresivă .
50- 70 %
50 _ 60 %I
60- 70 %
Gradul Ul cite invaliditate. Capacitatea de muncă rierdută 50 %, prin reducerea efectuării gestualităiii profesiornalf!,
a orltosiatismului şi mers.ulLti. Schimbarea [locului de m,uncă
---·--..I--··-·-·-
Diagn,ostic clinic
Diagnostic funt-ţional
Incapu citate
Grad de invaliditate
tratar.nentu11u•i cu colchicină (efect promprr în primele
48 ore);
- htipf:mrici:mi1e.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ
70 -
90 %
Gradul II de invaliditate.
EXPLORJ\RI DE LABORATOR
Guta în faza. cromidi, pollartlculanl, în care lipsesc I
70 -
80 %
Capncitatea de muncă pierdută
total, cu posibilitatea
Exploritri biochimice
- ac. uric cres,:ut peste 7 mg/dl jptr. B şi 6 mg/dl ptr. F;
perioadele libere intercritice, cu distmc ţia articulrură
marcată şi ttofii subcutanaţi de dimensiuni importante, ce
invalidului de a se autoservi, de
a se autoconduce, de a se
- VSH crescut în at11curile acute de gută;
detem1ină defom1aţii la nivelul mâinilor prin afectarea
orienta
spaţial,
fl\ri'I
ajutorul
- l,euc:ocito; ă cu ineutrofilne;
membrelor toracice. •
altei persoane.
- htipemrici:mia se aso, ia; cu hiperglicemie;
Tofii giganţi şi procesele degenerative articulare secundrure
creşterea 1:once11traţiei lipidelor totalle ş1
pot limita mobilitatea articulară prin interesări atât ale
trigli< eridefor;
structurilor articulare cât şi a celor periarticulare.
- factorii reumatoizii uneori prezenţi în titruri mici;
- lichid1l1l sinovial extras dintr-o articulaţie afectatl!
Guta sub forma pseu1doflegmonoasă (guta cronică
80 -
90 %
prezi!tltă între 1.000 şi 50.000 de leucocite (majoritatea
poliarticulară în care mm,ifestările locale sune foarte
polinucleare);
accentuate, mimând o infla-maţie supurativă).
- examenul lichidului sinovial pem1ite decelarea intracelulară a cristalelor de UMS, aspect caracteristic
gutei caire precizează dliagnosticul.
Guta cronică poliartkuhtdl! tofacee asociată cu diabetul zaharat, HTA, psoriazisul, nefro patie gutoasă.
Explorarea radiologică: exclude a!te tipuri de artropatiie :şi identificlli depozitele tofacee osoase la
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ GRAV;\
90 -l oo %I
Gradul I de invali:dltate. Pierderea total!! a capacităţii de muncă, a capacităţii de autoservire, de autoconduce-re sau de orientare spaţială, necesitând îngriji re s:iu supra veghere permanentă din parte;i :iltei perso;ine.
bolnavii cu gută recunoscutl!i.
Eroziunile osoas•e detem,inate de depozitele de cristale
de UMS se corelează atât cn durata cât şi cu Guta cronică poliartlcu!iară cu lipsa perioa-delor libere
severitatea bolii. Eroziunnle osoase innportante coexistă intercritice cu anchiloza osoasă aşa numita artrita gutoasă
cu un sp,aţi1L1 articular relaniv păstrnt = aspect de gută;
anchilozantll la nivelul membrelor toracice şi pelvine, cu
defecte osoase radiotr..111:spnrente rotunde sau ovnlare tofi ulceraţi suprainfectaţi, cu manifestări renale de tip ne
situate î1n rnpropi•erea extremit1\1ii articu.lare a osului şi fropatie prin ac. uric ce duce la insuficienţă renală ;icută sau înco111jurnte de un li:zereu osteosclerotic sugerează guta. cronică.
CONDROCALCINOZA (PSEUDOGUTA) - cod I FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALA.
de boali1 630 din lista dle 999 coduri de boală dupl.1
O - 20 % I
Grad O.
Nu se încadren 111 grad de
I
I
·.'..0-...
I
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de Invaliditate
C.LM.
CONDROCALCINOZA (PSEUDOGUTA) -1
calcificări ale cartilajului articular, ale meniscurilor, ale sinovialei şi ale ţesuturilor periarticulare prin depozitele de cristale de pirofosfat dihidratat de calciu cu localizare în interiorul sau în jurul articulatiilor.
Condrocalcinoza (C.C.) recunoaşte din punct de vedere etiologic existenţa • fotmelor primitive (idiopatice) şi a formelor secundare, asociate altor boli. Cauza cea mai frecventă în fonnele secundare este reprezentată de hiperparatiroidismul primar. C.C. face parte din tabloul reumatismelor prin microcristale.
Condrocalclnoza în forma asimptomatică. Prezenţa depozitelor de cristale de PFDC evidenţiate radiologic în m:ţioritatea articulaţiilor, fl1ră alte simptome.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ.
Condrocalclnoza în forma pseudogutmm'l, cu episoade acute de inflamaţie a11iculară ce dureaz1l I - 2 zile până la 3
- 4 săptămâni, cu afectare mono sau oligoarticulară şi care se remite complet.
Intre episoade pacienţi,i sunt complet asimptomatici, iar ex.
radiologic poate evidenţia depozite de cristale de PFDC.
20 - 49 '1/c, I
invaliditate.
Grad O.
Nu se încadreaz11 în grad de invaliditate.
EXPL0RA.Rl DE LABORATOR
- depozitele cristaline de pirofosfnt dihidratat de calciu (PFDC) la nivelul cartilajului articular dau imagine radioopacă , iniţial punctiformă, ulterior liniară. Are aspect de fin Hzereu calcic ce apare la nivelul ţesutului cartilaginos (linie tras1l cu creionul).
Rg. genunchilor, bazinului, mâinilor pune în evidenţă condrocalcinoza. Modificările de 11.p artrozic degenerativ ale :irtic. coexistă cu un aspect distructiv (geode subcondrale, osteofitoz11 exube-rant1t).
Examenul lichidului sinovial confirmă diagnosticul (prezenţa cristalelor PFDC).
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE
Condrocaklnoza cu localizare I.a nivelul discurilor I 1nten1ertebrale (mai frecvent inelul fibros, mai rar nucleul pulpos), realizând calcinoze discale, cu simptomatologie dureroasă rahidiană.
A. Tipul pseudoreumatoid de,condrocalclnoză.
Bolnavii prezintă afectare poliarticulară cu episoade inflamatorii subacute care durează săpt1lmăni sau chiar luni. Bdlnavii prezintă tumefacţii articulare cu limitarea mobilităţii , factorii reumatoizi prezenţi în titruri 1111c1. Tabloul clinic,mimează o poliartrită reumatoidă.
50 - 70 %
50 - 60 %
60- 70 %
Gra.d Ul de invaliditate. Capacitatea de muncă :pierdută 50 % · pri.n reducerea efectuării gestualităţii profesionale, a ortostatismului şi mersului.
Rccomandt11i
• intemare în caz de puseu acut
şi tratament de specialitate;
- control periodic;
- schimbarea locului de muncă în munci fără frig, umezeală, curenţi de aer
B. Tipul pseudoartrozic,de condrocalcinoză.
Bolnavii prezintă episoade acute de inflamaţie însoţite de modificări articulare degenerative, la nivelul art. genunchi, radiocarpiene, MCF, umeri, tibiotarsiene, coxofemurale.
Depozite calcare caracteristice vizibile radiologi _ şi
I
'N°
·-
Diagnostic dinlc
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad d,e inv:di
modificări degenerative importante.
C. Tipuri combinate de condrocalclnoză care pot complica frecvent evoluţie bolii.
AILTE ARTRO.PATII
I Grad O.
Nu se încadreazri îin grad de invaliditate.
ARTROPATIA cu CRISTALE . . ..
HIDROXIAPA TITA - sunt ma111-festăn mtlamatoni
IFĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ
articulare, uneori distructive, produse de calcificări Calclfidi,rl perlarticulare ale umărului: periartlită
periarticulare şi depozite intraarticu)are de cristale de calcificantă a umărului.
hidroxiapatită. Calcificări ale rahisului coloanei lombare.
Calcificările tendoanelor m. fesier.
EXPLORĂRI DE LABORATOR: Aceste calcific:lri sunt latente sau uneori au o evoluţie acută
- VSH crescut în puseele inflamatorii; sau cronică, monoarticular, sunt deseori recidivante dar nu
- factor reumatoid absent; dau invaliditate.
În formele· de artrită cu microcristale de HA evolueaz.'I ca
Radi1 graflile ev idenţi_ zll calcific,ări. periart_iculare sauI_mon art te_ cute au cronice _cu evoluţie ună între puseuri.
paradtafiazare, punctitonne sau ln grămezi opace cu (Vezi cnterule bolilor reumatismale abmt1culare).
dimensiuni variate.
I O - 20 '%
COXARTROZA - cod de boală 633 din lista de 999
Grad O. Nu se 'incadrează în grad de invaliditate.
Măsuri profilactic,
reg11n hipocaloric pentru s,;ăderea ·111 greutnte la persoanele obeze;
- gimnastică medi,:al1i;
- cur1\ balnearii;
coduri de boală după C.l.M.
FĂRĂ DEFICIENTĂ FUNCŢIONALĂ
Coxartrozele (artrozele coxofemu-rale) - sunt
I O - 20 %
artropatii cronice care afectează articulaţiile Coxartroze secundare pol:tre superioare s11u inferioare
coxofemurale caracterizate morfopatologie prin leziuni posttraumatice unilaterale t1\ră modifi-cllri clinice subiective
degenerntive ale carti-lajului hialin a1ticular, cu şi fără semne clinice patolo-gice la ex. obiectiv al
I O - 1O %
interesarea osului subcondrnl, sinovialei şi ţ.esuturilor bolnavului.
moi periarticulare şi clinic prin dureri cu limitarea
mişcărilor în artic. coxofemurale şi greutate la
mobilizare. Coxartroze polare superioare sau inferioarei
Domină patologia şoldului prin frecvenţa sa mare (90 posttraumatice unilaterale t1\ră semne clinice pato-logice la
10- 19 '¼, evitarea ortostatismului
_J.Erelungit, rnersu! .. pe teren,
,.o
(.>)
Diagnostic clinic
Diagno,stic f11ncţicma!
l]pcap:a
cinati!
Grad de inv:lli11itate
% din artropatiile coxofemurale) şi prin c::iracterul său invalidant.
Coxartrnzele afoct,ea2:ă ambele sexe (cu o uşoarn pr, domine:nţă fem ininil), frecvenţ,1 crescând cu vârsta.
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC
A. Simptome
I. - Subiectfre: - dureri iin reiţiunea inghinală cu ira.diere pe faţa anterioară a coapsei, ,;ătre genunchi; alteori 1!st1 resimţită cu intensitate maxim: pe faţa externă a regiunii trohanterieme (cu iradiere pe faţa externă a coapsei) sau în regiunea fesi-eră (cu iradliere pe fi* post a coapsei);
- mai rar (10 % din cazu-ri) este o
durere izolată a genurn;hiului, durere proil>ctatil.;
- durere d!e tip mecanic,
agravat , de mers (în special p : scări sau pe t•!ren ac,cident), de sprijin, ele mişcare, de obos,:ală, "durere de sfarşit de 2i" şi calmată de n:paus;
- impoternţă funcţionalii
de intensitate varinbilă ,;ar:,că rile sau .'t alerge;
2. Ohiectfre: - şchiopătarea, boJrnliVul evifind să se sprijine p.: membrul in-ferior bolnav. Când stă în picioare observăm o atitud!!ne vicioasă, cu mem-brul inferior în uşoar flexie şi rotat extern. Tardiv, putem remarca c, ,;obo-rârn ::i pliului fesier, o atrofie musculară.
- lhn!tarea mohilit:lltii
bilanjul articular !ii rnuscula c idenţiază limitarea precoce a rotaţ1e1, extensiei şi abducţiei în coxofomurnlă; flexia se .m, nţine n01111aL1 mult timp
ex. obiectiv.
accidentat;
Nu se îm:adreaz i în grad de invalidllta,te. Grnd O.
Măsuri profilactice
- gimnastică medicală;
mrisuri igienico-dietetice pentru evitarea ob,:zitllţii;
- cu:ră balneari\.
I Gradul 1111 de lnvalfolitate. Capacitati.,a de muncă 50 % pierduti:! prin reducerea efr.c
tll11rii g,estua!Jităţii profe-sic
IBollnavul acuzi\ dureri coxofemurale la mer,;; prelungit.
JDiaignosticul coxartrozei este unul radiologic.
DEFIClENŢĂ FUNC'flONAil..Ă UŞOARĂ
20 - 49 %
Coxartroze primare !iau $ecu111lare p,Dsttrau-matice
20- 30'% I
unilaterale i:au postmalfommţii protmzive uniilaterale {coxa
profunda de gr. 1 la c:1re fundul cotilului atinge linia
ilioischiatic; ) t1\ră semne obiective patologice l.i 1!X.
obiectiv.
lDi,11gnosticul cox<1rtrozei este numai mdi-nlogic.
Bo!!navii acuză dureri inghinnle la me.rs prelungit.
cCoxartroze primare :!,all secundaire posttraumatice
30 - 40 %
unilat<:rale sau post ma.lfornrnţii pirotuzive unilaterale (pe o
,;ox.a profunda de gr. 2 - la care Ji.mtlul cotil1ului dep1\şe?te
linia iliioischiaticll).
Coxartroze primitiv(! sau secundare posttrruumati1ce
40-49 '%
unilaterale sau pe malfrimrnţii protuzive (coxa profunda gr.
3 - protuzi<: acetab11lară). Bolnavii a.cu:ză du1reri inghinale,
la ridicarea de pe scaun, la1 01tostatism prelungit, la mers, la
coboriirea scări-lor şi dispar în decubit..
ta ex. obiectiv uşoară limitare a mişc;1rilor de rotaţie.
lDiaignosticul clinic este susţinut radiologic.
DEFICIENŢĂ FUNC'ŢIONAILĂ MEDIE
50 - 70' '%
Co:xartroze prlm:Arn sau st cundarc urnilaterale!
50- 60'%
· L
·
,-
I
I
'.j°::.
I I
I
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
spre deose-biie de coxite, la care se limitează rapid)I.
In formele ;1ctivate, nu poate pune "picior peste
picior", nu se poate încălţa. ln coxartrozele mai avansate mecanismul şchiopătării ţine de: leziu-nile osteoarticu!are dureroase, contrac-tura flexorilor, deficitul fesiernlui mijlo-ciu şi atrofia cvadricepsului. Suitul, coborâtu! scărilor ca şi perimetrul de mers se reduc progresiv. Mersul nu mai este posibil decât cu sprijin în baston, apoi pe două bastoane sau cârje axilare. În fom1ele foarte evoluate, cu anchiloz.'l în atitudine vicioasă (adducţie, flexie şi
rotaţie externă) şi dureri petmanente, invaliditatea e gravă (nu mai poate pllr11si patul, deşi starea generală este relativ bună).
B. Manifestări radiologice
Semiologia radiologică a coxartrozelor este caracterizată prin 3 tipuri de modi-ficări
1. Îngustarea interliniei articulare (este constatată în zona articularll portantll unde se exercită presiuni maxime, de obicei supero-externe şi mai rar intern sau axial).
2. Osteoscleroză snhcondrală: reacţie de
osteocondensare faţă de excesul de presiune din zona în care cartilajul s-a deteriorat (aspect de benzi opace, de o parte şi de alta a interliniei articulare).
3. Osteofitoza se dezvoltă în afara zonelor a1ticulare supuse presiunilor
- cotiloidiene externe;
femurale: osteofitoză marginală a capului;- osteotitozll perifoveală;
C. Absenţa modificărilor biologice.
D. Stare generală bună.
posttraumatice sau secundare pe coxa retroversa (sechele de epitizioliză).
Coxartroze secundare pe coxa plana (osteocondrită defo1mantă juvenilll).
Coxartroze secundare unilaterale postosteonecrozei, condrocalcinozei, bolii Morquio.
Bolnavii prezintă dureri în regiunea inghinală sau în triunghiul Scarpa cu iradiare în regiunea fesieră şi retrotrohanteriană sau faţa anterioară a coapsei până la genunchi (uneori gonalgii izolate).
La ex. obiectiv: mers salutând cu limitarea mişcări-lor de rotaţie, abducţie, adducţie.
Diagnosticul pozitiv este clinic şi radiologic.
a ortostatismului şi a mersului. Bolnavul acuză dureri de tip mecanic (apar la tidicarea de pe scaun, la oitostatism prelungit, la mers, la coborârea scărilor şi dispar în repaos).
- schimbarea locului de muncll în munci f:ărll ortostatism pre lungit, poziţii vicioase în timpul lucrului, frigul, ume-zeala.
Coxartroze primare sau secundare unilaterale post traumatism sau malformaţii congenitale, condrocalcinozei, bolii Morquio, bolii Paget, coxite infecţioase, osteomalacie etc.
La ex. obiectiv limitarea mişcărilor de rotaţie, abducţie, adducţie şi limitarea tlexiei cu atitudine vicioasă a coxofemuralelor afectate (în flexum rotaţie externă şi adducţie), atrofia grupului muscular fesier şi cvadricepsului. "Semnul pantofului" este pozitiv (bolnavul nu poate efectua flexia - rotaţia necesară sprijinirii piciorului de coapsa opusă pentrn a încălţa pantoful. •
60 - 70 %
Bolnavul acuză dureri inghina le şi triunghiul Scarpa, la ridi carea în ortostatism, la mers, la coborâtul şi urcatul scărilor.
Bolnavul are un mers salutând cu instabilitnte a şoldului şi bazinului la mersul pe distanţe mari.
Necesită sprijin baston.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ
Coxartroze primare sau secundare bilaterale cu limitarea mişcărilor de rotaţie, abducţie, adducţie şi tlexie cu atitudini vicioase a coxofemuralelor în t1exie, rotaţie externă şi
adducţie, cu atrofia g1upelor musculare fesiere şi
70 - 90 %I
70 - 80 %
Gradul li de invaliditate. Capacitatea de muncă pierdută tota I, prin posibilitatea invalidului de a se autoservi, de
a se autoconduce, de a , se
-'V°,
I
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţionaJ
Incapa
citate
Grad de invaliditate
E. Forme clinice
•· duptl criteriul topografic
• coxartroze polare superioare - sunt cele mai
jcvadricepsului bilat.
80 - 90 %
orienta spaţial, fără ajutorul altei persoane.
frecv,!nte, de obicei secundare unei "displazii Coxartroze primare sau secundare bilaterale cu dureri şi
co :ofemurale simple" (coxa valga şi displazia instabilitate coxofemural1l cu reducerea posibilităţ.ii de cotiloidian ) sau a unei subluxaţii a capului femural mers.
sau anteversiei exagerate. Evoluează spre agravare, Coxartroză rapid distructivă bilaterală cu reducerea marea majoritate a cazurilor având indicaţie accentuată până la 70 % din valorile fiziologice ale chirurgical11. ; mobilităţii şoldului.
• coxartroze interne (centrale, axiale);
•· dup:l criteriul etiologic
• coxartro;;e primare - în jurul vârstei de 50 - 60 ani, de obicei bilaterale cu o morfologie normală a coxofemur:ilelor. cu evoluţie lentll. Pot coexista cu artroze ale mâinilor, genunchilor şi rahisului (boală artrozic11 vertebro-periferică) ;
• coxartroze secundare (60 - 65 %) debutează
·inainte de 40 ani cu o evoluţie rapidll. Se disting u;·mătoarelc.: fonne clinice
.. co.rarrrozc secundare 11w(!ormatiilor luxante;
•· coxartrozc orizontale secundare c111tc-versiei crescute a colrrluife11111ml şi coti/ului;
co.xartrozc secundare ma(formaţiei protruzive. Coxartrozele se dezvoltă rar pe un coti! profund simplu coxa pro-fundă de gradul I, la care fundul cotilului ating(: linia ilioischiaticll). Pe coxa profunda gr. 2 ( la
,;are fundul cotitului depllşeşte linia ilioischiatică) sau
,:oxa profunda de gr. 3 denumită şi protruzia act:·tabulară (peretele intern a I cotilului proemină în interiorul bazi-nului).
•· coxartrozcle secundare pc coxa retror-sa (sechele de
,epifi zioliză);
·· coxortrozclc scc1.mdC1re pe coxa plana (cap femural 1ur1tit, ovoid saLt în formă de ciupercă, pe un col
I
-
\O
O,.
-
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
femural scurt) Este vorba despre o dismorfie sechelară a bolii Legg - Perthes-Calve (osteocon-drită deformantă juvenilă constând din osteonecroza nucleului capului femural).
- coxartroza secundar?J unei osteone-croze a capului femural; •
- coxartroza secundar{! condrocalcino-zei;
- coxartroza secundar?J bolii Morquio (tulburări de formare a epifizelor membrelor şi platispondilie);
- alte coxartroze secundare după coxite reumatismale sau infecţioase; în boala Paget; în osteomalacie şi în cazul sechelelor traumatice (după reducerea defectuoasă a fracturilor de cotii).
Diagnosticul pozitiv al coxartrozelor se bazează pe 5 criterii esenţiale
l. dureri inghinofesiere de tip mecanic;
2. limitarea precoce a rotaţiei, extensiei şi abducţiei în coxofemurală, amplitudinea flexiei fiind mult timp conservată;
3. modific11rile radiografice: îngustarea segmentară a inteliniei articulare, osteo-scleroză subcondrală şi osteofi toză;
4. absenţa modificărilor biologice;
5. stare general1\ bun1\.
Deci diagnosticul pozitiv de coxartroză se bazeaz1\ pe modific1\rile clinice şi cele radiologice.
- Explorările de laborator;
- Radiografia bazinului de faţll standard (singura realmente util1\);
Posibil, dar nu obligatoriu
-Tomografie computerizată;
- Scintigrafic osoasă;
-RMN.
'-O
--..)
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
GONARTROZA- cod de boală 634 din liSta de 999 coduri de boală după C.I.M.
Gonartroza este cea mai frecventă artroză şi cea mai frecventă artropatie a genunchiului.
Frecvenţa mai mare de 3 - 4 ori la femei faţă de bărbaţi.
Din punct de vedere etiologic gonartro-zele sunt primitive şi secundare.
Gonartrozele pri111itil'e debutează între 40 - 50 :ini, în special la femei, de obicei obeze şi cu varice la membrele pelvine.
Gonartrozele secundare debutează precoce, sunt unilaterale şi necesită frecvent intervenţii chimrgicale. Dintre cauzele cele mai frecvente, în gonartrozele secundare sunt menţionate
- traumatismele (sechele de fracturi, luxaţii, entorse, leziuni menisc)
- tulburări statice: - dezaxarea axei femuro-tibiale cu solicitările în varus sau valgus (genu va lgum - varus);
- dezaxarea aparntuclui rotulian (displazii rotuliene, lux:iţii i subluxaţii rotuliene);
- o serie de factori generali favorizează apariţia artrozei: tulbur1\rile endocrine (insuticien,ţa ovarian1\, menopauza); tul-bur1\rile metabolice (obezitatea); factorii genetici (displazii).
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC
A. Manifestări clinice
subiective: durerea între puseele •m-f1amator„ n este I
1FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ
Artroz.'\ incipientă femuro-patelară unilaternl1\ secundară sau primitivă.
Bolnavul acuză gonalgii la mers prelungit. Ex. obiectiv clinic este normal.
Rg. genunchiului profil incidenţă axială 30°,60°,90° arat1\ îngustarea liniei femuro-patelare.
Artroză femuro-tiblală secundarii sau primitivă unilaterală incipientă cu dureri de tip mecanic, fără semne inflamatorii la ex. obiectiv şi ex. de laborator, cu deviaţii axiale femure-tibiale în plan frontal (genu varum sau valgum unilateral).
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ
Gonartroză secundară unilaterală posttrau-maticll sau primitivă unilaterală (de tipul artrozei femuro-patelare sau femuro-tibiale incipiente) fără limitarea mobilit1\ţii, cu gonartroze reactivate remise clinic în l - 2 săpt1\mâni.
Gonartroză secundară posttraumatică sau primitivă unilaterală (de tipul artrozei femuro-patelare incipiente) fără. limitarea mobilităţii, cu deviaţii axiale femuro-tibiale în plan frontal (genu vamm sau valgum bilateral).
Gonartroze _erimare sau secundare de tipul artrozei.
O_ 20 '!Io I
0-10 %
10 _ 19%
70 .9" I
- - 4 .1/c,
20- 30 '%
30 - 40 '1/ri
I 40 -49 %
Grad O. Nu se încadrează în grad de invaliditate.
Măsuri profilactice
- regim hipocaloric pentru scăderea în greutate la persoanele obeze;
- gimnastică medicală;
- euri\ balneară;
evitarea ortostatismului prelungit, mersul pe teren accidentat;
Nu se încadreazii în grad de m' vaI'1<!'1tate. Gra<I ll.
Măsuri proti lactice
- gimnastică medicală
m1"tsuri igienico-dietetice pentru evitarea obezităţii;
- cură balneari\.
1
'::°,o
-
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
de tip mecanic (calmate
la repaus şi exacerbate la mers, cobo-râtul şi urcatul scărilor, la genutlexii).
În puseul acut durerea este de tip il1/la-mator (persistă şi în repaos).
- obiective: - sindrom de instabilitate (laterală, anteroposterioară sau rotatorie) prin laxitatea sau leziunea ligamei:itelor laterale şi încrucişate, ce însoţeşte frec-vent gonartroza, mărind dificultatea recuperării funcţionale;
- ml1rirea de volum a genunchiului, poate fi cauzată de int1a-maţia sinovială; reacţia lichidiană hidar-trozică; tendinite şi ligamentite; hiper-trofia adipoasă; hipertrofia epitizarll. (în gonartrozele avansate).
- genunchiul. dezaxat, circa 30 % din gonartroze sunt secundare unui genu varum sau genu valgum. Dezaxaţia sagitală în genu flexum poate să ţină de o gonm1roză avansată, de retracţia ischio gambierilor sau de o gonm1roză inflamată.
- limitarea mobilitllţii - afectarea frecventă a rotulei prin pro-cesul artrozic diminuă forţa cvaridepsu-lui încă de la debutul gonartrozei (cu extensia incompletă a genunchiului). De asemenea, gonartroza se însoţeşte de reducerea amplitudinii şi forţei rotaţiei axiale a gambei.
Gonartrozele evoluate se însoţesc de limitarea tlexiei,
cu deficit de mers (pentru mersul pe plan orizontal sunt necesare minimum 40 ° de tlexie, iar pentru suitul scărilor 80 - 90° de tlexie şi posibilitatea unei extensii
stabile şi complete în rectitudinea genunchiului).
B. Semne radiologice
femuro-patelare unilaterale însoţite de laxitate genunchi
Gradul III de Invaliditate. Capacitatea de muncă 50 % pierdută prin reducerea efec tuării gestualităţii profo-sionale, a ortostatismului şi a mersului.
- Evitarea suprasolicitării func ţionale, alternarea ortosta- tismului şi mersului cu periode frecvente de repaus, evitarea mersului de distanţe mari şi mai ales pe teren accidentat;
- evitarea urcatului şi coborâ tului scărilor;
- combaterea excesului pon deral;
- mers cu sprijin în baston, renunţarea la activităţile
spo11ive;
Grndul II de invaliditate. Capacitatea de muncă pier-dută total, cu posibilitatea
I invalidului de a se autoservi, de
a se autoconduce, de a se orienta spaţial, tilr.'I ajutoml altei persoane.
Necesită intervenţii chirurgia cale corectoare (osteotomie tibială de corecţie, care
unilateral (leziuni degenerative ale ligamentelor colaterale,
instabilitate laterală mică).
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE
50 - 70 % I
Gonartroze primare sau secundare posttraumatice I
50 - 60 %
unilateral cu deviaţii a_xlale femuro-tiblale în plan
frontal (genu varum sau valgus) sau dezaxare în plan
sagital (genu flexum) cu limitarea mobilităţii genunchiului
(extensie, tlexie) decompensată algie.
Gonartroze primare sau secundare unilateral I
60 - 70 %
decompensate algie şi funcţional cu instabilitate a
genunchiului lateral şi antero-posterior, cu tumefacţia
genunchiului în perioadele activate însoţite sau nu de chist
sinovial popliteu (chist Baker), cu dezaxare în plan sagital
(genu flexum) şi limitarea mobilit..'lţii (extensie, tlexie activă
şi pasivă).
DEFIClENŢ Ă FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ
70 - 90 % I
Gonartroze hilat. secundare posttraumatice sau
primitive avansate cu dezaxare în plan frontal (genu
varum) cu limitarea mobilităţii genunchilor progresivă
70 - 80 %
(extensia, flexia) decompensate algie şi funcţional , cu
pusee inflamatorii active la intervale mici.
Gonartroze primare sau secundare bilateral cu sindrom de instabilitate a genunchiului laterală externă şi internă;
80 - 90 % I
antero_p_osterioară ilat. cu dezaxarea în plan frontal şi
'°
Diagnostic clinic Diagnostic funcţional
Incapa
citate
Grad de invaliditate
- articulaţia fem11ro-patclarll este prima care-prezintă sagital cu limitarea mobilităţii pasive (tlexie - extensie) cu modificări radiologice subcondrale (la nivelul zonelor pusee inflamatorii acute la intervale mici, cu dureri de tip cu cartilajul ulcerat) şi osteofitoză (în afara zonelor de mecanic şi int1amator, permanente, cu agravarea presiune maximă). Radio-gratia standard nu poate instabilităţii şi reducerea perimetrului de mers.
evidenţia decât stadiul artrozic constituit. Radiografia fernuro-patelară din incidenţa axială (defileul opac) pe1mite vizualizarea in-terliniei cartilaginoase şi diagnosticul de debut al procesului artrozic. Defileul standard poate evidenţia şi o luxaţie rotuliană, bascularea rotulei (fără depla-sare laterală) sau o displazie femuro-patelară. •
- articulaţia femuro-tibialll, prezintă modificări a1trozice ceva mai târziu, pensarea interliniei; osteofitoză mar-ginală; ascuţirea şi hipertrofia spinelor tibiale, osteoscleroza subcondra lă.
C. Semne biologice
Sunt necesare pentru precizarea unor gonartroze activate sau hidartroze recidivante
- VSH;
- studiul lichidului sinovial.
Criterii de diagnostic clinic
- dureri de tip mecank;
- semne clinice obiective;
- modificări radiologice;
- diagnosticul formelor clinice;
- examinările biologice, în funcţie de artrozele activate sau hidartrozele recidivante.
Ex. de laborator
- Rg. standard de faţă şi profil a genunchiului (inclusiv cu încărcare, deci în 01tostatism);
- Rg. de·protil a genunchiului incidenţa axială. la 3CJ1, 60°, 90° (pentru eviden-ţierea leziunilor incipiente de gonartro-z:.'1).
- Artroscopia genunchiului.
restabileşte axa mecanică femure-tibială şi distribuţia fiziologică a presiunilor.
t-->
,
I)iagnostic clinic
Diagnostic funcţionai
Incapa
citate
Grad de invaliditate
ARTROZELE PICIORULUI cod ,de boală 635 dinI lista de 999 coduri de boală dupi:\ C.l.M.
FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ.
Artroză MTF a degetului inare (hallux valgus) unilateral sau bilateral.
Bolnavii acuză durere în zona antero-intemă a piciorului de tip mecanic.
Artroză tarso-metatarsiană (Lisfranc) unilaterală sau bilaterală, (leziuni degenerative la nivelul articulaţiilor cuneometatarsiene, însoţite de picior plat uni sau bilateral sau picior scobit.
Bolnavii acuză dureri la mers pe teren accidentat şi ortostatism prelungit.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ
Artroză MTF a degetului mare în faza de hallux rlgidus însoţite de sinovită secundari:\ şi de bursiti:\ la nivelul exostozei capitometatarsiene bi lat.
Artroză MTF a degetului al li (complicaţie tardivi:\ a unei osteonecroze capitometatarsiene (Freiberg - Kohler) unilateral sau bilateral.
Bolnavii acuză dureri la dorsiflexia piciorului la mers.
Artroza cuplului de .torsiune (artroză subastragallană şi artroză mediotarslariă) unilaterală.
Bolnavii acuză - dureri faţa dorsală a piciorului, cu instabilitatea tarsului posterior cu redoare progresivă şi limitarea mişcărilor de eversie şi inversie.
0-20%
Gnid O. Nu se încadreazi1 în
grad de invaliditate.
Mi:\suri profilactice
evitarea înci:\lţi:\mintei nefiziologice;
- tratamentul corect al traumatismelor piciorului;
- talonete pentru picior plat sau ghete ortopedice;
Nu se încadrează în grad de invaliditate. Grad O.
i:\suri pr?fila tice:.
-111tcrvenţ11 ch1rurg1ca le corec toare;
- pantof sau ghete ortopedice.
1- evi_tarea ortostatismului prelungit, mersul pe teren
accidentat;
- cură balneară;
Gra lul O de invAalidltate. Nu se 111cadrează m grad de invaliditate.
• Rccomandc7ri
- ghete ortopedice
inte1venţi i chirurgicale
Artrozele piciorului sunt în majoritatea cazurilor
O- JO%
artroze secundare unor trauma-tisme sau tulburări
statice; zona de elecţie a procesului degenerativ este
artic. MTF halucelui la nivelul ante-piciorului, iar la
nivelul tarsului este cuplul de torsiune
(artic.subastragaliană şi mediotarsiană).
10-19%
Cauzele artrozelor piciorului sunt
- traumatisme (fracturi v1c1os conso-lidate ale
calcaneului, ale scafoidului sau MT, entorse
subastragaliene sau mediotarsiene.
- tulburc7ri statice: picior scobit, plat, valg. talus
valgus, talus varus,genu varum, genu valgum,
malfo1111aţii con-genitale (sinostoze, condrodisplazii),
sechele poliomielită.;
20 _ 49% I
- artrite cronice: secundare P.R., spon-dilaitritei
periferice, gutei cronice;
20 _ 30% I
- osteonecroze: (ale astragalului, scafoidului, capului
MT al II şi al lll);
- incllltliminte nefiziologic : care acce-lereazi:\ procesul degenerativ artrozic şi decompensarea funcţională;
30 _ 40%
CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC
A. Simptome
1. Subiective:·
40 49 '%I
- durerea de tip mecanic exacerbate la mers şi calmate
de repaos, treptat devine permanenti:\;
1
2. Obiective
- redoarea articulaţiilor piciorului cu limitarea flexiei
ol'J
Diagnostic clinic Diagnostic funcţional
Incapa
citate
Grad de invaliditate
dorsale şi plantare; Artroză secundarii a cuplului de torsiune prin
ortopedice;
- cure balneare postoperatorii;
Gradul III de invaliditate. Capacitatea de muncA 50 % Iipierdută.
Recomandări
- schimbarea locului de muncă, flir11 mers pe teren accidentat şi neregulat şi ortostatism prelungit;
- chioplltare la mers; osteonecroză aseptică a capului astragallan sau a
- kiperkeratozl1 la nivelul capului 1 i V al MT l; scafoldului unilateral.
-duriompefaţa plantar/1; Bolnavii acuză dureri submaleolar bifat. şi pe faţa dorsală a
- tu/burl1ri statice (picior scobit. picior plat, talus piciorului la mers şi ortostatism, cu greutate la mers pe teren
valgus, t,1/us varus, _etc.). accidentat şi neregulat prin limitarea mişcărilor de eversie şi
B. Manifestări radiologice: inversie. • Îngustarea şi neregularităţi ale inter-liniei articulare;
osteofitoză laterală şi dorsală, osteocondensare I DEFICIENŢĂ FUNCT"IONALĂ MEDIE.
subcondrală.
50 - 70 % I
C. Absenţa modificărilor biologice. A. Artroza MTF a degetului al doilea, bilaterală,
D. Stare generalii bună. secundară unei osteonecroze capltometatarsicne
50 - 6011/c
(Frelherg - Kohler); dorsiflexia limitată jenează
dest11şurarea pasu lui.
B. Artroza cuplului de torsiune hilateralA, prin asocierea unei artroze subastragaliene cu o artroză mediotarsianli.
60 - 69 '¼,
Dureri faţa dorsală a piciorului bilat. cu instabilitatea
tarsului post. (cu frecvente entorse).
Bolnavii prezint.'! redoare progresiv11 şi limitarea mişcărilor
de eversie şi inversie ceea ce crează dificultăţi la mersul pe
teren accidentat şi neregulat.
ARTROZELE MÂINII cod de boală 635 din listai FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONAL/\
O - 20 %
Grad O.
de 999 coduri de boală după C.I.M.
Artrozele interfalangiene distale (Heberden) cu limitarea
Artrozele m.âinii nu cauze generale end ci·ine (care'.1ţeIminimă sau moder tă a 1 bilit1lţii, cu defonnarea sau
de estrogem, meno-pnuz11. acromegalie) metabolice dezaxarea lateraln a falangei distale.
O - I O % I
Nu se încadrează în grad de invaliditate.
(diabe-tul, hipercolesterolemia) vasculare şi genetice.
Artrozele mâinii sunt secundare trnuma-tismelor sau
microtraumatismelor (frac-turi intra sau juxtaarticulară Artroze interfalangiene proximale (Bouchard) art. IFP
JO- 19 '!Ic,
cu lezarea cartilajelor, rupturile sau întinderile este lărgită şi îngroşată, nu prin tumefacţia ţesuturilor moi ci
aparatului ligament.ar (vezi cri_teriile ap. locomotor). prin reacţii hipertrofice şj osteofitice ale extremităţii
falangelor cu uşoară limitare a mobilităţii.
ot,.) I
t,.)
I
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa
citare
Grad de invaliditate
CRITERH PENTRU DIAGNOSTIC CLINIC
I Nu se încadrează în grad de invaliditate. Grad O.
Gradul Ul de invaliditate. Capacitatea de muncii 50 °/4, pierdută.
Recomand1\ri
intervenţii chirurgicale corectoare (trapezectomie).
Artroze secundare posttraumatice ale degetelor mâinii
20-49 %
Semne subiective: - dureri la mobiliza-rea artic.
unilateral, cu redoare IF şi dezaxări (după fracturi art. ale
degetelor
falangelor sau leziuni ligamentare)
Semne obiective: -redori cu /imitarea 111obilit<1ţii,
de.formaţii, dezaxl1ri.
M.anlfcstări radiologice: de amoze.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ
20 - 30 %
Rlzartroza pollcelul uni sau bilaterală (artroza
I 30 - 40 %
trapezometacarpian!l).
Bolnavii acuză dureri şi limitarea mobilit!lţii policelui.
Artroza erozivă a lF proximale şi distale cu puseuri
40 - 49 %,
inflamatorii, cu deformaţia degetelor şi dezaxări.
Radiologic: leziuni erozive şi constructive.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE
50 - 70 % I
Rizartroza policelui (artroza trapezometacar-piană) cu limitarea mobilităţii pollcelui cu deficit de prehensiune
50 - 60 %
prin amlotrofla eminenţei tenare şi subluxaţia primului
MC şi fixarea lui în adducţil'e şi antepoziţie.
Rlzartroza policelui bilateral, în faza descrisă mai sus.
60- 70 %
SPONDILOZELE -· cod de boal:1 648 din lista de 999 coduri de boal11. după C.I.M.
FĂRĂ DEFICIENTĂ FUNCTIONALĂ
0-20%
!Grnd0.
Nu se încadreazii în grad de invaliditate.
Recomandări
dispensarizare medic de
familie şi reumatologic Policlinica teritorială
A. SPONDILOZA CERVICALĂ: Cervlcalgia cronică- forma clinic!l cea mai frecventă. (CERVICARTROZA sau spondilo-discartroza Bolnavii acuză dureri cervicale exacerbate de oboseală cervicală)) indică prezenţa procesului artrozic fizică şi intelectuală, însoţită uneori de anchiloz!l, acufene, degenerativ la nivelul coloanei cervicale; 60 % din tulbur!lri oculare şi laringo-faringiene, insomnii, stări
persoanele peste 40 de ani au o acuză cervicală de depresive, dureri precordiale.
O - l O%
I
oN
'..,.)
I
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
cauza degenerativă.
Artroza vertebral;'.\ afectează articulaţiile disco vertebrale şi art. interapofizară posterioară; aparatul transvers, spinos şi ligamentar prezintă deasemeni modifi-cări de tip hipertrofic sau calcificări cu repecursiuni clinice şi funcţional.
Osteofitoza difuză (spondiloză) fl\ră răsunet radicular şi medular, are ca simptom dominant durerea şi limitarea mobilităţii coloanei vertebrale cervicale.
CRITERII PENTRU DIAGNOSTI-ClJL CLINIC ALI SPONDILOZEI CERVICALE
1. Subiective
- durerea coloanei cervicale
2. Obiective
- ex. obiectiv este în general slirac
- modifici'1ri ale curburii fiziologice a coloanei cervicale;
- contractura musc11larl1 paraverte-brall1;
- afectarea 111obilitl1ţii segmentare şi globale (/lexic, extensie, înclinare latcrafl1, rotaţie).
3. Manifestări radiologice: ex. radiolo-gic este principalul mijloc de diagnostic
(Rg standard);
- modificarea lordozei ce,vicale
- pensarea spaţiului discal;
- reacţia condenscmte1 a platoului;
- osteo.fitozi'/ peridiscalt1;
- ii1gusrarea spaţiului şi reacţia artrozicl1 ce poate duce la apariţia de bloc ccrl'ical la nivelul apofizelor post.
Cervicalgia acută sau torticolisul acut.
Cervicalgia acută însoţită de torticolis ce poate iradia ocular, auricular sau facial. Poate apare posttraumatism, pe fondul unor malformaţii osoase cervicale, osteoartrite.
Redoarea coloanei cervicale cu înclinarea laterală a capului dureroasă şi blocarea mişc11rilor de rotaţie şi lateroflexie.
Cefaleea cervicală: a. forma
b. forma ocdplto-temporo-maxllară;
c. forma supraorbltară.
Cefaleea poate fi episodică sau continuă, uşoară sau severă şi este declanşată de poziţiile vicioase şi eforturile fizice.
Migrena cervicală - sindrom paroxisdc caracterizat prin cefalee, greţuri, vărsături, tulburări oculare şi neurovegetative.
Spondiloza cervicală poate iniţia şi întreţine şi apariţia unor artroze la distanţă, de exemplu
PSH-ul, sindrom uml'.\r -mână, sindromul de retracţie al aponevrozei palmare (M. Dupuytren). Vezi criterii le afecţiunilor reumatismale abarticulare)
Pentru afectarea radiculară vezi criteriile neurologice.
10- 19 %
- tratament medicamentos în fazele acute;
- cură balneară;
t,.)
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa
citate
Grad de lnvalidib1te
B. SPONDILOZA DORSALĂ
Nu se încadrează în grad de invaliditate. Grad O.
Idem - aceleaşi recomand11ri.
Comportamentul 1g1enic şi ergonomic va prott:ia coloana preântâmpinând progresia proceselor degenerative şi apariţia puseelor acute.
I Grad o.
Nu se încadrează în grad de
Spondiloza dorsală reprezintă localizarea procesului degenerativ la nivelul coloanei dorsale atât în sectonil disco-_somatic cât şi interapofizar.
CRITERII PENTRU DIAGNOSTIC CLJNIC
Se remarcă sllrăcia semnelor subiective şi obiective. Ex. radiologic: susţine diagnosticul de certitudine al spondilozei dorsale.
- osteofite dif11ze în special pc segmentul T5 - T9;
- pensarea discului inte111crtebral şi reacţia condensata aplatourilor;
- calcificrrri ale nucleului;
- artroz17 intcrapojizarrr.
FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ
Dorsalgia cronică.
Bolnavii acuză dureri în segmentul interscapular cel mai frecvent; apare la sexul feminin, în etapa 30 - 40 ani.
Ex. obiectiv: deviaţii în plan frontal sau sagital de amplitudine mică, adesea ireductibil11.
Ex. obiectiv: dureri la palparea coloanei dorsale. Contractură paravertebrală limitată.
Dorsalgia acută.
Bolnavii acuzl\ dureri acute cu prezenţa unor tulburări de statică vertebrală şi dureri la presiunea spinoaselor T5 -T6 şi T9 -TI0.
O - 20 % O - I O %
Nevralgia intercostalii.
Hiperproducţiile discoosteofitice şi interapofizare pot irita nervii intercostali generând o simptomato-logie de tip nevralgic.
C. SPONDILOZA LOMBARĂ (LORDOZA).
Spondiloza lombară reprezintă locali-zarea procesului degenerativ artrozic la nivelul coloanei lombare cu afectarea structurilor anatomice inervate ale rahisului lombar (ligamente, periost, musculatură, vase sanguine,, r:'1dăcini nervoase. sinoviala articulaţiilor intera-pofizare posterioare).
FĂRĂ DEFICIENTĂ FUNCŢIONALĂ
O - 20 %
Lombalgia cronică - leziune degenerativă a fibro-
cartilajului discal intervertebral cu fisurarea inelului fibros. Bolnavii acuz11 dLireri lombare la efort care cedeaz11 în repaus i în poziţie de relaxare (în cifoză lom ba- ră). Durerea este însoţită de redoare şi dificultate de redresare.
Obiectiv: contractură musculară parave1tebrall\ cu apofizele spinoase sensibile la percuţie.
O - 1O % invaliditate.
Recomand11ri
- cură balnear11;
- gimnastic111m:dicaln;
- corectarea poziţiilor vicioase în timpul muncii;
evitarea eforturilor fizice
mari, ridicarea de greutăţi,
I I
!o'.)
'..li
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa
citate
Grad de invaliditate
CRITERII PENTRU DIAGNOSTIC CLINIC
A. Simptome
- subiective
- durerea /ombarJ FariazJ în _fimcţie de forma cronic/1, acutl1 .şi sediul afectc1rii;
- obiective
- contracturl'l paravertebralcl;
- palparea dureroasi:1 a apofizelor spinoase;
- bloca_; lombar cu scoliozi:1 antalgici:/;
- limitarea mobiliti:lţii coloanei lombare (!lexic, extensie, înclini:lri spre dr. .şi stg);
- dispariţia lordozei ji=iologice;
Ex. radiologic: rg, standard de faţă şi profil arată osteofitoză difuză, artroză posterioară, malfomrnţii congenitale (spina bifida, anomalii tranziţionale, bloc vertebrnl) sau scolioză, hiperlor doză.
- Artroza intcmpojizară: - scleroza osului subcondral;
- geode sub-condrale;
- osteofitoză;
- pensarea articulară;
În stadiile avansate scleroza platourilor discale, pensa_i-_e, hernii intraspongioase,
Lombalgia acută - se produce prin fisurarea incomplectă a inelului fibros cu inclavarea parţială a nucleului pulpos.
Bolnavii acuză durere vie lombară apărută brusc cu contractura musculaturii paravertebrale, blocaj lombar şi scolioză lombară,
Sindromul trofostatic - post menopauz.:'\ apare la femei ca urmare a modificărilor tisulare şi lombare şi se traduce prin relaxarea musculaturii abdomi-nale şi hiperlordoză, prin artroza interapofizară posterioart'\, artroză interspinoasă (sindromul Baastrup) .
Bolnavii acuz dureri lombare,
La ex, obiectiv: contractură paravertebrală, sacrospinoasă, cifoză dorsală, proiecţia anterioară a corpului şi stare de oboseală.
Pentru afectarea radiculară - vezi criteriile neurologice.
10- 19%
frigul, umezeala, curenţii de aer;
scăderea în greutate (la persoanele obeze);
BOLILE REUMATISMALE ABARTJCULARE
I. BOLILE REUMATISMALE ABARTICULARE DIFUZE
A. FIBROMIALGIA (FIBROZlTA) - cod de boală 654 din lista de 999 coduri de boală după C.LM
Fibromialgia este un sindrom caracteri-zat prin existenţa mai multor zone de dureri profunde (puncte
dureroase) prin dureri difuze cu o durată mai mare de 3
FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ
Flbromialgla (fihrozita) primară la debut.
O - 20 '% O - l O%
Grad O.
Nu se încadrează în grad de invaliditate.
ol'J
°'
I I
I I
Diagnostic clinic luni şi prin tulburări ale somnului.
Afecteaz,'\ subiecţii de vârstă tânără, pre-dominent femei.
În patogenia bolii sunt incriminaţi mai mulţi factori: leziLtnile loca-le, fenomenele reflexe asociate cu durerea cronic11 de ongmea profundă, factorii psihogeni, tulburări de somn, perturbarea mecanis melor de modulare a durerii.
Diagnostic funcţional
Bolnavii acuză dureri difuze întinse sau circum-scrise la nivelul muşchilor sau proeminenţelor osoase însoţite de redoare şi senzaţie de oboseală.
Durerile şi redoarea sunt accentuate de frig şi oboseală fizică şi psihică şi cedează la căldură sau masaj şi mai puţin sau deloc la analgezice.
La ex. obiectiv: durere la palparea unor puncte trigger "puncte dureroase"; - hiperestezie cutanată şi hiperemia reactivă (ce unneazl!. chiar după o palpare blândă).
Incapa citate
Grad de Invaliditate Măsuri profilactice
- evitarea stărilor de încordare psihică şi a stressului;
- relaxare psihică;
CRITERII PENTRU DIAGNOSTIC CLINIC
(dupl 1-1.A. Smythe 1985)
I. Durere dţjilZii, cu o duratl/ mai marc de 3 lu11i;
2. Zone dureroase caracteristice (cel puţin 12 din cele
N /4 descrise)
8 3.Hiperestezic cutanatl/ în regiunea scapularl1
s1.1perio11rl1;
4. Tulburllri ale somnului, c14 obosealiJ matinalll ţi redoare
5. Investigaţii de laborator 11or111alc (VSH, TGO.
.fc1ctori reumatoizi, anticopi antin1.1cleari_, enzime musculare, radio-grc{/'ii ale articulaţiilor sacroiliace).
B. SINDROMUL DURERII MIOFASCIALE
Sindromul durt rii miofasciale - prezenţa durerilor şi redorii· în muscu-latura din anumite regiuni aie corpului;
= fibromialgia regională sau localizată.
Sindromul durerii miofasciale reprezintă o cauză frecventă ele durere musculosche-letală, localizată mai ales în regiunea cetei şi în regiunea lombară inferioară.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ
Flbromialgla (tibrozita) primară cu o durată mai mare
de 2-3 hml.
Bolnavii prezintă pe lângă durere spontană şi la palparea la nivelul punctelor dureroase, o st..'lre de astenie, fatigabilitate, senzaţ.ie de istovire, insomnii, tulburări digestive (colon iritabil), cefalee, anxietate, depresie psihică.
Investigaţiile de laborator curente sunt normale atât ex. hematologic şi testele de inflamaţie (VSH, proteina C reactivă, fibrinogen, electrofore7..a) cât şi enzimele musculare, EMO, ex. radiologic al zonelor dureroase.
FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ
Sindromul durerii miofasciale din regiunea cervicală posterioară.
Bolnavii acuză dureri în punctele dureroase, "Trigger" de tipul " cefaleei tensionale", sau dureri în zona lombofesieră cu tulburări ale somnului şi stare de oboseală.
20 - 49 '% IGrad O.
Nu se încadrează în grad de invaliditate.
Măsuri profilactice
- evitarea stărilor de încordare psihică şi a stresurilor, relaxarea psihic11;
- se recomandă activitllţi fizice sub fonnll de plimbări în aer liber, exerciţii fizice, sporturi (atletism).
O - 20 '% I Grad O. Nu se încadrea7,ă în grad de invaliditate.
O- 10 % I Recomandări
- cură balneară;
- gimnastică medicală;
- evitarea eforturilor fizice
.,_mari, ridicarea de greutl!ţi,
Diagnostic clinic
Diagnostic func..1ional
Incapa citate
Grad de invaliditate
Cauzele etiologice ale sindromului durerii miofasciale sunt: trarn1rntismele, microtraumatismele repetate, suprasolici-tări, tulburări de statică.
frigul, umezeala, curenţii de aer.
2. BOLILE REUMATISMALE ABARTICULAREI LOCALIZATE
A. PERIARTRITA SCAPULOHUMERALĂ - cod
boal11 658 din lista de 999 coduri de boall! după C.I.M.
Perim1ritu scapulohumerală este un sindrom clinic, caracterizat prin durere, redoare şi impotenţă funcţională a umărului asociate în diverse grade, detem1i11ate de procese patologice, care interesează ţesuturile periarticulare (ten-doane, burse) şi în unele cazuri capsula articulară.
Din punct de vedere etibpatogenic la nivelul structurilor umărului şi în primul rând la nivelul tendoanelor, are loc un proces de uzură a cărui accelerare şi agra-vare pot fi detem1inate de traumatisme, microtraumatisme (în special de ordin profesional), expuneri la frig etc. Un rol important în accentuarea proceselor de uzură şi în apariţia intlamatiei îl au factorii nervoşi (afecţiuni ale S.N. şi ale S.N.C. - accidente vasculare cerebrale, traumatisme cerebrale, boala Parkinson, sindroame talamice) precum şi unele afecţiuni ale organelor intratoracice (angin11 pectoral11, infarct miocardic, tuberculoz1i pulmonarii apicalii)
Ex. hematologic şi testele de inflamaţie acută sunt negative.
Rg. standard a um11rului:, tendinit11 calci-fiantă, artroz11 glenohumeral11 (osteofi_tozl\, osteoscleroză)
FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ
Sindromul de "împingere" unilateral .... detenni-nat de o suferinţii a tendonului supraspinosului care este prins între marea tuberozitate a humerusului şi arcul coracoacromial.
Bolnavii acuz11 durere cu debut insidios, cu creştere gradată accentuată de eforturi, se agraveaz.'I noaptea în somn sau la schimbări de poziţie.
Durerea apare la mobilizarea braţului deasupra capului (abducţie pasivă la 90° şi rotaţie internă).
La ex. obiectiv o uşoară limitare a flexiei şi rotaţiei interne. Rg. umărului poate evidenţia prezenţa de chisturi, scleroza marii tuberozităţi a capului humeral, osteofite pe marginea anterioară şi pe faţa inferioară a acromionului sau rg. poate fi normală.
Tendinita degeneradvă ("sindromul supraspi-nosului") unilaterală.
Bolnavii pot fi asimptomatici multă vreme până la declanşarea durerii de un traumatism sau o solicitare excesivă.
Durerea este vie în umăr, în special în timpul nopţii. La ex. obiectiv limitarea mişcărilor umllrului mai ales a abducţiei. Ex. radiologic poate fi normal sau se pot evidenţia chisturi, osteosclero7..'.I sau osteofite la nivelul marii tuberozităţi sau al capului humeral.
Tendinita cakiflantă şi bursita unjlaterală .'. rezultatul
O - 20 %
I Grad O. Nu se încadrează în grad de invaliditate.
Recomandări
- tratamente medicamentoase antiinflamatoare steroide şi nesteroide urmate de reeducare funcţională.
00
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
ruptura manşetei rotatorilor (apropierea de acromion a capului humeral)
Testarea mobilităţii umărului anteducţia, retroducţia, abducţia, adducţia, rotaţia internă şi ex.ternă sunt limitate până la blocarea lor în fazele acute.
depunerii de calciu la nivelul tendoanelor umă.rului, primitiv sau secundar.
În faza acută bolnavii acuză dureri de mare intensi-tate ce apare brusc, spontan sau după un mic efort.
Impotenţa funcţională completl!., membrul toracic imobil în adducţie, mobilitatea activă este dispărută la nivelul umărului, iar mobilitatea pasivă imposibi-lă.
Ex. radiologic evidenţiază . depozite calcice, rotunde sau ovalare la nivelul tendonului supraspinosului.
În forma cronică a tendinitei calcifiante bolnavii acuz11 dureri moderate sau pot fi asimptomatici, fiind depistaţi întfonpl11tor la ex. radiologic al umă-rului.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ
Capsulită retractUă denumită şi umăr blocat unilateral
- substratul anatomic al acestei forme este reprezentat de o inflamaţie cronică a capsulei glenohumerale cu evoluţie spre fibroză (capsulit'I retractilă).
Bolnavul acuză dureri moderate ale umărului, cu exacerbări nocturne însoţite de redoare, evolutiv duce la limitarea progresivă a mişc11rilor.
Durerea cedează treptat dar mobilitatea mticulaţiei scapulohumerale este total abolită.
La debut rg.umămlui este nonnală, după mai multe luni de imobilizare a articulaţiei se evidenţiaz.'I osteoporoza la nivelul capului humeral şi o diminuare a spaţiului articular.
20 - 49 % I
Grad O.
Nu se încadrează în grad de Invaliditate.
Recomandări
- reeducare funcţională intensă după tratamente
medicamentoase;
- schimbarea locului de muncă în munci care nu solicit11 ridicarea membrelor superioare deasupra capului;
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE
A. Capsulita retractilă - umăr blocat bilateral.
Bolnavii acuză dureri artic. scapulohumerală cu redoare şi limitarea accentuată a mobilităţii umărului bilateral pân11 la
abolirea completă a mobilităţii (în pec_i.11 abducţia şi
50 - 70 %
50 - 60 %
Gradul IIl de invaliditate. Capacitatea de munc11 pierdută 50%.
Bolnavul prezint.'! dificultate în efectuarea unor gesturi
N
I
I
Diagnostic clinic
Diagnostic fum.-ţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
rotaţia ext).
cotidiene - îmbrăcatul,
pieptănatul etc, dar şi
B. Umăr pseudoparalitic unilateral - ruptura manşonului
executarea unor profesii.
rotatorilor parţial în urma unor traumatisme sau solicitări
60- 70 %
Recomandări
mari sau datorită tulburărilor trofice ale tendoanelor prin
- schimbarea locului de muncă
leziuni degenerative la care se adaugă diminuarea
în profesiile unde sunt solicitate
vascularizaţiei,
membrele superioare (ridicarea
Bolnavii acuză dureri în umăr şi reducerea mobili-trtţii
lor deasupra capului);
active, mobilitatea pasivă nu este afectată (ridicarea la
verticală a braţului este imposibilă).
Obiectiv: braţul căzut, hipotrofia musculaturii.
Rg. umărului nornrnlă la tineri, şi la persoanele între 50 -
60 ani - eroziuni, scleroză , pseudochisturi şi osteofite la
nivelul marii tuberozităţi.
Artrografia umărului pune diagnosticul de certitu
dine în umărul pseudoparalitic.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ
70 - 90 % I
Gradul 111 de invaliditate. Capacitatea de muncă
Umăr pseudoparalitic bilateral - ruptura manşonului
70 - 80 %
pierdut/I total, cu posibilitatea
rotatorilor totală bilateral.
invalidului de a se autoservi, de
Bolnavii nu pot ridica braţul lateral; acuză dureri umeri
a se autoconduce, de a se
bilateral, slăbiciune musculară şi spasm mus_cular.
orienta spaţial fără ajutorul altei
Ex. obiectiv: reducerea importantă a mobilităţii active a
persoane.
braţelor bi lateral, fără ca mobilitatea pasivă să fie afectată; abducţia la 90 ° este imposibilă bilateral.
Semnul "căderii braţului" pozitiv.
Bolnavul prezintă dificultate la efectuarea unor gesturi
cotidiene: îmbrăcatul,
Rg. umărului - diminuarea spaţiului dintre capul humeral şi
dezbrăcatul unor haine,
acromion+ modificarile descrise anterior.
ridicarea braţelor deasupra
capului etc.
Recomandări
intervenţii chirurgicale
IJ
I
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
corectoare urmate de re,educmre
funcţională intensivă;
B. PERIARTRlT A COXOFEMURALĂ
IFĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ
O - 20 %
Grad O.
Periartrita coxofemurală este mai rar diagnosticatl\, fiind mai rarl\ şi mai puţin cunoscută.
Sindromul tensorului "fasciei lata" (şoldul în "resort". Bolnavul acuz11 dureri datorită coexistenţei unei bursite
O -20 % I
Nu se încadreazll în grad de invaliditate.
Recomandări
Simptomatologia se datorează leziunilor degenerative
trohanteriene; în lipsa bursitei bolnavul nu are dureri şi
- evitarea microtraumatismelor
şi inflamatorii ale ţesuturilor moi periarticulare, în
poate reproduce un zgomot (pocnitu-ră) la o tlexie a
pe şold, frigul, . obezitatea,
special al burselor (bursa marelui trohanter, bursa
şoldului, coapsa aflându-se în adducţie şi extensie.
hiperuricemia;
iliopectineală) şi tendonaelor (tendonul psoasului iliac,
tendoanele adductori lor).
]DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ
20-40%
!Grad O.
Un rol important în producerea periartritei coxofemurale îl au traumati!,mele,
microtraumatismele, solicit11rile prelun-gite, expunerile
Bursita adductorilor.
Bolnavii acuză dureri pe faţa intemă a şoldului şi la nivelul
20 - 30 % I
Nu se încadreazi\ În i rad de Invaliditate.
Aceleaşi recomand11ri.
la frig, obezitate, hipercolesterolemia, hiperuricemia.
plicii inghinale.
JBursita adductorilor este frecvent11 la sportivii care practic11
fotbal, rugbi şi la vânători.
Inve tigaţli de laborator
Bursita ileopectlneală şi tendinita psoasului iliac.
Ex. biologice sLint no1male; la fomrn acută VSH
Bolnavul acuzil dureri în regiunea inghinală.
crescut şi hiper a!fa 2-globulinemie.
Ex. obiectiv dureri la palpare în regiunea inghinală
Rg. şoldului de faţ11, de profil şi în incidenţ11 oblică
prin hiperextensia şoldului.
pune în evidenţă una sau mai multe calcificări
IBurslta trohanterlană - cea mai frecvent11 cauza de
periarticulare a căror topografie mergeau pe contun·tl
periartrită coxofemurală.
extern al marelui trohanter.
Bolnavii acuză dureri pe faţa ext. a şoldului, la urcatul şi
Ecografia şi ecotomografia pot identifica procesele
coborâtul scărilor şi la decubit lateral pe partea bolnavă.
patologice a le tendoanelor şi mai ales ale burselor.
Periartrita coxofemurală subacută i cronică.
Bolnavii au dureri discrete sau moderate cu limitarea
30-40 '%
anumitor mişctl.ri (abducţie, rotaţie ext.)
!Periartrita coxofemurală acută.
Bolnavii acuză dureri vii, impotenţă funcţională şi stare
febrilă. Testele de inflamaţie sunt pozitive.
Radiografia arată prezenţa calcificărilor.
l ·-·-· ·
· •-·
I
-
�-)
Diagnostic clinic
Diagnostk funcţl
Incapa
citate
Grad de invaliditate
C. D1STROF'IA SIMPATICĂ REFLEXĂ.
Di!,1:rnfla simpatică reflexă (DSR) este un sindrom clinic:, caracterizat prin dureri, tulburări vasomotorii şi tulburări trofice, interesând membrele mai ales cele superioare.
Cauze principale: traumatismele, afecţiunile neurologic,e (hemiplegii) s,m cardiovasculare (infarct miocardic).
DSR este legat de o hiperactivitate a sistemului nervos simpatic şi apare pe un fond de tulburăti neurovegetative.
Nume sinonime pentru Distrofia simpatică reflexă (DSR): reumatismul neurotrofic al membrului superior, sindromul umăr - mân.l\, osteodistrotia Sudeck, atrofia SU1deck, osteoporoza posttraumatică, sclerodacti !ia post infarct, distrofia reflexă, algoneurodistrofia etc.
Factorii etiologi,;i ai DSR: - traumatismele la nivelul 111,:mbrelor (fracturi, luxaţii etc);
- afe<:ţiuni ale sistemului nervos central şi periferic;
- afec:ţiuni cardio-vasculare;
- boli pulmonare etc.
CRITERI1 PENTRU DIAGNOSTIC CLINIC
(după Kozin)
I. durere într••O (!Xtremitate;
2. simptome sau semne de instabilitate vasomotorie: fenomene Raynaud, tegr1-111ente reci şi palide (prin vasoconstricţie) sau tegumente calde şi eritematoase (prin varodilataţie),. hiperhidroza,·
3. tumefierea extremitllţii, cu edem care /astl sau mi
FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ
DSR a membrului superior locallz11t la umăr sau mână, în forme uşoare post tramr,atlce, fracturi, entorse, luxaţii.
Bolnavul acuză dureri difuze umăr sau mână ră deficienţă funcţională.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ
DSR a membrului toracic sau pelvin unilateral cu localizări diverse în stadiul I de evolutivitate formă moderată.
La nivelul umărului (umăr blocat, capsulit11 retractilă), la nivelul mâinii, sau sindrom umăr - mână;
La nivelul piciorului, genunchilor (fom1e bipolare genunchi
- picior) şold etc.
Bolnavii acuză dureri; la ex. obiectiv modificări tetmice, de culoare, modificări de secreţie sudorală, edem.
Radiologic nu,sunt modificări.
După 3 - 6 luni de tratament consecutiv nu rămân sechele.
I DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE
DSR la m. toracic sau pelvln unilateral st. II (d.p.v. al evoluţiei) cu localizări diverse.
DSR localizat la umăr (umăr blocat, capsulltă retractilă) sau sindrom umăr - mână st. Il de evoluţie.
O - 20 %
20- 49 % I
50 - 70 % I
150 - 60 %
Grad O. Nu se încadrează în grad de invaliditate.
Recomandări
tratamentul corect al
traumatismelor s1 reeducarea funcţională corect'ă.
Grad O. Nu se încadrează în grad de invaliditate.
Recomandări
- tratament într-o clinică de recuperare;
- schimbarea locului de muncă pentru o perioadă, fără efortu1i, ortostatism prelungit, ridicarea de greutăţi, frigul, umezeala;
- tratamentul corect al bolilor ce pot produce DSR.
Gradul HI de Invaliditate. Capacitatea de muncă pierdută 150 %i.
Aceleaşi recomandări.
I
. ,.).
N
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de Invaliditate
godeu;
4. modijicc'1ri distrofice ale tegumentelor i fanerelor: atmfle, cruste, hipertricozll sau lipsa pllrului, modificllri ale unghiilor, îngro area aponevrozei palmare.
Prezenţa celor 4 criterii permite diagnos-ticul de DSR definită. Prezenţa primelor 3 criterii pune diagnosticul de DSR probabilă, iar prezenţa criteriilor 2 şi 3 la cel de DSR posibilă.
Investigaţii de laborator
Ex. hematologic şi VSH sunt normale. EKG-normal.
Tennografia arată o creştere a tempera-turii locale (în stadiul incipient) sau scăderea acesteia (în formele evoluate).
Radiografia zonei afectate arată o osteo-poroză "pătată". Acest aspect pătat poate fi determinat de resorbţia neregulată a ţesutului osos, atât a celui subperiostal şi intracortical cât şi a celui subcondral şi marginal în acest din urmă caz realizând forma "erozivă" a afectării osoase. În fazele avansate osteoporoza este accentuată şi difuzl'i, omogenă, cu aspect de "sticlă" al osului afectat.
Scintigrafia osoasă este o explorare utilă pentm diagnostic în stadiul incipient, când radiografia nu arată modificări patologice.
În evoluţia DSR se descriu 3 stadii
Stadiul 1. Extremitatea (de obicei mâna) prezintll o sensibilitate thiperpatie) a tegumentelor, durere la presiune, edem şi spasm 111usc11/ar. Pielea este iniţial caldă,uscată, roşie, dar cu timpul devine rece, umedă şi cianotică. În acest stadiu ex. radiologic nu relevează modificări patologice ale oaselor, dar scintigrafia
DSR genunchi - picior st. II de evoluţie unitate-ral.
Bolnavul are dureri de intensitate mică, tulburări de trofice devin pronunţate cu edem dur, cu tegumente subţiate sticloase cu unghii fragile.
Radiologic - osteoporoză pătată care devine tot mai difuză. Diminuarea mobilităţii la nivelul segmentelor afecta.te cu 50
% din valorile fiziologice.
DSR la nivelul mb. toracic sau pelvin unUateral în st. III
de evolutivitate, formă severii. Modificările trofice accentuate ireversibile. Radiologic: atrofia osoasă difuză.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ
DSR mână st.. III bilateral sau şolduri bilat. sau gambe bilateral.
DSR la mb. toracic sau pelvln bilateral în st. DI de evoluţie, formă severii. cu localizări diverse.
Sindrom bipolar umăr - mână bilateral. Sindrom bipolar genunchi - picior bilateral.
60- 70 %
70 _ 90 % I
70 _ 80 % I
80-90 %
Gradul li de Invaliditate. Capacitatea de muncă pierdută total, cu posibilitatea invalidului de a se autoconduce, autoservi, de a se orienta spaţial t1\ră ajutorul altei persoane.
.N....
r..,.J
-
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
osoasă cu pirofosfat de techneţiu, arată o hipercaptare
FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ
Boala Dupuytren în faza de debut sub forma de noduli rotunzi ·sau ovoizi în regiunea palmară,· de-a lungul tendonului flexonilui degetului IV (cel mai des), noduli nedureroşi; poate să fie unilateral1\ sau bilateral1\.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ
M. Dupuytren în faza de noduli în regiunea palmar1\ însoţită de o limitare a extensiei degetelor III - IV - V unilateral.
a radiotrasorului în zona afectată. Stadiul 1 durează 3 -
6 luni. Încă în acest stadiu pot apărea unele mo-dificări
trofice ale pielii şi fanerelor.
Stadiul 2: Durerea scade h·eptat în intcnsitatem, tulburllri/e trofice devin tot mai pronunţate, cu edem dur; cu pielea subţiatlt, sticloasll, cu pllr puţin şi unghii .ft·agile, friabile.Examenul radiologic aratl1
osteoporoza parcelarl'l (''plUatl1'') care devine tot mai difuza. Stadiul II dureroasă 3 - 6 luni.
Stadiul 3: Modijicarile trofice sunt accentuate, ireversibile. Pielea, ţesutul subcutanat şi muşchii sunt atrofiaţi, tendoanele flexorilor se reh·acta (apar contracturi), mişcl1rile articulare sunt limitate, în unele cazuri apar anchiloze (prin modificllri fibroase ale ţesuturilor periarticulare). Atrofia osoasl1 devine dţ(l,za şi marcat?/.
D. BOALA DUPUYTREN.
BOALA DUPUYTREN cod de boală 660 din lista de i
990 coduri de boa! după CIM.
o - 20 %
Grad o; A
Nu se mcadrează m grad de
Boala Dupuytren (B.D.) constă în îngroşarea şi
invaliditate.
retracţia aponevrozei palma-re, care detennină o fixare
în tlexie a unuia sau mai multe degete. Ea poate fi
considerat11 o afecţiune a ţesutului con-junctiv fie
regională , fie mai întins.'t , putând coexista cu leziuni
analoge ale aponevrozei plantere (boala Ledderhose)
sau ale corpilor cavernoşi (boala Peyronie) formând
diateza Dupuytren.
,.,0 _ 49 °/cI
0
Grad O. Nu se încadreaz:l în grad de invaliditate.
B.D. poate fi unilateral1\ sau bilaterală.
Afectează frecvent sexul masculin, având ca factori
I 20 - 30 %
etiologici predispoziţia genetică, traumatismele sau
· ..)
.ţ,..
I
-
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Crac.I de invaliditate
unele boli preexistente sau asecate (artrozele cervicale
Grad III de invaliditate.
Capacitatea de muncă pierdută
, so%). Recomandări
intervenţii chirurgicale corectoare unnate de reeducare funcţională intensivă.
Grad II de invaliditate. Capacitatea de muncă pierdută total, cu posibilitatea
invalidului de a se autoservi, de a se autoconduce, de a se orienta spaţial fllră ajutorul altei persoane.
Grad O. Nu se încadrează în grad de invaliditate.
şi distrofia simpatică reflexii a membrului superior).
M. Dupuytren în faza de aderare a aponevrozei palmare de
30-40 %
tegumente supraiacente şi subiacente şi limitarea accentuată
a extensiei degetelor III - IV cu redoarea lor în flexie.
M. Dupuytren unilaterală sau bilaterală în faza de redoare în
I 40 - 49 %
f1exie a degetelor IV - V şi afectarea degetului HI.
Păstrarea mobilităţii policelui şi al degetului II pe1mit
prehensiunea şi menţinerea unei capacit'\ţi funcţionale
satisfăcător pentrn majoritatea bolnavilor.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE
50 - 70 % \
M. Dupuytren unilaterală în faza de fibroză retractilă cu
50 - 60 %
redoare în flexum a degetelor II - III - IV - V bilaterală,
rtereductibilă, cu fixare în flexie a policelui.
DEFICIENŢĂ FUNCTIONALA ACCENTUAT A
70 - 90 % \
M. Dupuytren bilaterală în faza de fibroză retractilă, cu
70 _ 80 '1/ci \
redoare în flexum a degetelor II - III - IV - V bilaterală,
nereductibilă, cu fixarea policelui în flexie.
M. Dupuytren bilaterală asociată cu Boala Ledderhose
80 - 90 '½,
bilaterală, în faza evolutivă, cu picior boltit bilateral, cu
greutate la mers şi de port încălţăminte.
E. BOALA LEDDERHOSE.
Boala Ledderhose (D.L.) constă în îngroşarea şi
retracţia aponevrozei plantare; fiind echivalentul bolii I
FĂRĂ DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALA
O- 20 %
Dupuytren la nivelul piciorului.
B. Ledderhose în faza de debut cu în_grosarea nodular/1 a
t-...)
'J'I
I
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapa citate
Grad de invaliditate
---- ------•-----
aponevrozei plantare unilateral pe marginea Intern/I a
IGrad O. Nu se încadrează în grad de invaliditate.
Recomandări
încălţăminte ortopedică corespunzător;
evitarea ortostatismul prelungit, mersul pe teren accidentat;
Grad III de invaliditate. Capacitatea de muncă 50 % pierdută.
Recomăndări
- încălţăminte ortopedic1l; evitarea ortostatismului
prelungit, mersul pe teren accidentat;
tratamente chirurgicale corectoare unnate de reedu-care funcţională intensiv1\.
I Grad II de invaliditate. Capacitatea de muncă
piciorului.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ UŞOARĂ
j 20 -40 %
Boala Ledderhose în faza de îngroşare nodulară aI
I
aponevrozei plantare bilateral.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ MEDIE.
50 - 70 %
B. Leddcrhose bilaterală în faza evolutivă cu picior
boltit bilateral, cu greutate la mers şi de port
încălţltminte.
DEFICIENŢĂ FUNCŢIONALĂ ACCENTUATĂ
70 - 90 %
B. Ledderhose bilaterală în faza evolutivă asociată cu M. 70 _ 80 '1/c, pierdut/I total, cu posibilitatea Dupuytren vilat., în faza de fibroză retractilă cu redoare invalidului de a se autoservi, de în llexum a degetelor II - III - IV -- V bilaterală, a se autoconduce, de a se
nereductlbllă, cu fixarea polkelul în flexie. orienta spaţial, t'llră ajutorul altei persoane.
I
.[.'.>..J.
O\
AFECTIUNI NEUROLOGICE
'
INCAPACITĂTI ADAPTATIVE ÎN
BOLILE N' EUROLOGICE
(ANEXA 1)
NERVII CRANIENI
Perechea I (nervul olfactiv)
Nervul olfactiv este responsabil de modificările de miros de tip anosmie, hiposmie, hiperosmie, cacosmie etc. care apar în diverse afecţiuni neurologice: procese expansive ale etajului anterior al craniului. (meningioame olfactive ale aripii mici a sfenoidului, tumori orbito-frontale, fracturi de bază de craniu, intoxicaţii exogene (alcool, droguri, tabagism etc.), diabet zaharat, sindrom de hipertensiune intracraniană, migrene, afecţiuni endocrine, alergii ale căilor respiratorii, epilepsii, diverse afecţiuni psihice. Tulburările de miros vor fi cuantificate în special în capitulul O.R.L. În sine, tulburările de miros nu duc la deficienţe funcţionale, incapacitatea adapatativă între 0-20% - nu se încadrează în grad de invaliditate.
Perechea II (nervul optic)
Afecţiunile nervului optic apar în cadrul la diverse entităţi nozologice, neurologice şi somatice şi vor fi tratate în principal în capitolul "afecţiuni oftalmologice" în special în ceea ce priveşte modificările polului anterior, acuităţi vizuale, modificări retiniene etc. Din punct de vedere neurologic ne vom ocupa de modificările de câmp vizual şi modificările de fund de ochi. •
Modificările câmpului vizual sunt: scotoame îngustări concentrice ale câmpului vizual, hemianopsii.
• scotoamele îngustări concentrice apar în nevritele optice retrobulbare de diferite etiologii (scleroză multiplă, intoxicaţie exogenă procese expansive intracraniene); pot fi centrale şi periferice - îngustări concentrice ale câmpului vizual apar în special în glaucoame, nevrite optice etc. Deşi se întâlnesc şi în patologia neurologică pură scotoamele şi îngustările concentrice ale câmpului vizual vor fi tratate din punct de vedere al incapacităţii adaptative la capitolul "oftalmologie";
• hemianopsiile pot fi heteronime şi homonime, bitemporale sau bina.zale;
• hemianopsiil.e bilaterale în sine fără agnozii, conduc la o deficienţă medie cu o
incapacitate adapatativă de 50-69% şi pot fi încadrate în gradul III (trei) de invaliditate sau alt grad în funcţie de etiologie;
• hemianopsiile bilaterale în special cele homonime temporale cu agnozie m sine
•• conduc la deficienţă accentuată cu incapacitate mai mare de 70% şi pot fi încadrate în gradul li (doi_) de invaliditate sau alt grad în funcţie de etiologie;
• cvadreaxwnopsu.le fu diverse combinaţii în funcţie de lateralitatea şi tulburări de cunoaştere se supun aceloraşi criterii de mai sus.
Perechea III (nervul oculomotor comun)
Modificările aduse de afecţiunile acestuia pot apărea în majoritatea afecţiunilor neurologice dar în special se întâlnesc în procese expansive intracraniene, tumori cerebrale cu sindroame de nervi cranieni complexe, accidente vasculare de trunchi cerebral (sindroamele alterne), scleroză multiplă, diabet zaharat, intoxicaţii exogene etc.; se manifestă prin ptoză palpebrală totală sau incompletă şi laterodeviaţie a globului ocular.
• pareza de oculomotor comun unilaterall:i cu ptozl:i palpebrala şi strabism ce poate avea în sine o deficienţă uşoară cu o incapacitatea 20-49% şi nu se încadrează în grad de invaliditate, luând în considerare reversibilitatea fenomenelor; în funcţie de unele cauze se poate încadra în gradul III sau II;
• pareza unilaterall:i parţiala cu ptozl:i palpebrala parţială poate avea o deficienţă uşoară cu o incapacitate 20-30%, nu se încadrează în grad de invaliditate; în funcţie de unele cauze se poate încadra în gradul III sau II;
• pareza bilaterala completa sau incompleta este foarte rară, beneficiază de o deficienţă accentuată sau gravă, incapacitate 75-100% încadrabilă în gradul l (unu) de invaliditate.
Perechea IV (nervul patetic)
Se întâlneşte mai rar şi de obicei în· aceleaşi afecţiuni cu cele descrise mai sus. De regulă, este unilaterală şi dacă se însoţeşte de diplopie poate conduce la o deficienţă uşoară, incapacitate 10-20% - nu se încadrează în grad de invaliditate.
Perechea V(nervul trigemen)
Nervul trigemen are două componente: senzitivă şi motorie
• nevralgie de trigemen este esenţialli şi secundara (se întâlneşte în special în tumori craniene cu sindroame de nervi cranieni combinate, tumorile de unghi cerebelos neurinomul de acustic, scleroza multiplă etc.; nevralgia de trigemen esenţială deci la care nu s-a stabilit etiopatogenia va fi apreciată din punct de vedere al expertizei medicale după epuizarea tuturor metodelor de tratament medicamentos şi/sau chirurgical ÎI1 urma cărora nu s-au constatat amelÎorări esenţiale chiar sub continuarea tratamentului medicamentos după intervenţie chirurgicală asupra nucleului nervului trigemen; în sine, poate beneficia de o deficienţă medie cu o incapacitatea 50-69% şi poate fi încadrată în gradul III (trei) de invaliditate. Dacă nevralgia de trigemen esenţială sau secundară se însoţeşte de alte leziuni ale nervuţui trigemen (leziuni ale corneei, dificultăţi de masticaţie care afectează ramul motor al trigemenului etc.) ea poate beneficia de o deficienţă în sine accentuată cu o incapacitate peste 700/ci, fiind încadrabi1ă în gradul II (doi) de invalid,tate.
Perechea VI (nervul oculomotor extern)
Din punct de vedere etiologic, afectările nervului oculomotor ex.tem se regăsesc în majoritatea tablourilor clinice descrise la nivelul perechilor 3 şi 4 de nervi oculomotori.
• pareza unilaterala totala sau parţiala de nerv oculomotor extern nu conduce la deficienţă dar poate beneficia de incapacitate 10-20%, nu se încadrează în grad de invaliditate, având în vedere că ea este aproape întotdeauna reversibilă în totalitate;
• pareza bilaterală de nerv VI este foarte rară, se întâlneşte în special în scleroza multiplă, tumori de bază de craniu, intoxicaţii exogene, beneficiază de o deficienţă uşoară cu o incapacitate 20-50%, nu se încadrează în grad de invaliditate (precizare doar: în sine, când nu se însoţeşte de alte semne şi sindroame neurologice). În funcţie de profesie şi etiologie se poate încadra în gradul II.
Perechea VII (nervul facial)
Leziunile nervului facial se însoţesc în majoritatea entităţilor descrise mai sus; pareza facială poate fi esenţială ("afrigore"), de obicei evoluează fără o etiopatogenie clară, se poate întâlni foarte rar în infecţiile cu pneumocycistis carinnii, slăbirii ale rezistenţei imunitare în special şi mai nou infecţii cu HIV etc.
• pareza facială tip periferic unilaterală în funcţie de afectarea gustului în cele 2/3 anterioare ale limbii, sensibilităţii şi masticaţiei poate beneficia de o deficienţă uşoară cu incapacitate 10-30% şi nu se încadrează în grad de invaliditate fiind de obicei reversibilă •
• pareza facială unilaterală cu lagoftalmie ireductibilă şi deci subsegvent leziuni ale polului anteriOY ale ochiului caîe pot f1 definitive şi ireversibile pot beneficia de o deficienţă medie cu o incapacitate între 49-69% şi poate fi încadrabilă în gradul III (trei) de invaliditate (obligatoriu examenul oftalmologic tranşează deficienţa). De obicei acest tip de pareză apare rareori izolat şi rareori într-un singur episod ea este de cele mai multe ori recidivantă iar diagnosticul etiopatogenic este incert;
• pareza facială periferică bilaterală este o entitate foarte rară, ·cel mai frecvent întâlnindu-se în po\iradicu\one ·rite cu evoluţie ascendentă, afectează grav masticaţia, deglutiţia, vorbirea şi conduce la leziuni grave ale globilor oculari dând un prognostic rezervat afecţiunii pe care o reprezintă, poate beneficia în sine de o deficienţă accentuată, incapacitate peste 70% şi poate fi încadrată în gradul II (doi) de invaliditate;
• parezele faciale tip central însoţesc de regulă diverse entităţi neurologice cu leziune dominantă în polul frontal şi fac parte din tabloul clinic al. polului respectiv, în sine nu conduc la deficienţe. În funcţie de etiologie se poate încadra în gradul ID sau II.
Perechea VIII (nervul acustico-vesibular)
Leziunile nervului acustic şi încadrarea tulburărilor lui în criteriile de expertiză se vor face la capitolul "afecţiuni O.R.L."
• componenta vestibulară are două manifestări: sindromul vestibular central şi sindromul vestibular periferic; sindroamele vestibulare se manifestă prin vertij sistematizat, nestistematizat, rotator, de poziţie etc., nistagmus, ataxie, proba Romberg pozitivă, laterodeviaţii şi în sine conduc la deficienţe uşoare sau medii, cu incapacitate 20-69% fiind încadrabile şi în gradu.\ ill (trei) de invaliditate atunci când este vorba despre ataxi marii cu imposibilitatea menţinerii ortostaţiunii şi mersului (astazoabazie). Ele vor fi tratate mai pe larg la capitolul afecţiuni O.R.L.
Perechea IX (nervul glosofaringian)
Răspunde parţial de masticaţie, deglutiţie şi fonaţie.
• Pareza de glosofaringfon unilaterală cu tulburări de masticaţie, deglutiţie şi fonaţie poate beneficia de o deficienţă medie sau accentuată, cu o incapacitate între 50-
85% şi încadrare în gradul III (trei) sau II (doi) de invaliditate în funcţie de gravitatea tulburărilor de deglutiţie; se pot întâlni în sindroame alterno de trunchi cerebral ( x. sindrom Wallemberg), procese expansive intracraniene cu afectări complexe şi combinate ale nervilor cranieni etc.
• Pareza bilaterala de nerv glosofaringi,an este foarte rară dar de o gravitate maximă afectând în totalitate deglutiţia în special, poate beneficia în sine de o deficienţă gravă, cu incapacitate 85-100%, fiind încadrabilă în gradul I (unu) de invaliditate.
• Nevralgia de nerv glosofaringian este foarte rară şi însoţeşte uneori celelalte manifestări din partea acestui nerv, nu beneficiază de deficienţă funcţională, incapacitate 0-30%, nu este încadrabilă în grad de invaliditate.
Perechea X (nervul vag)
Nervul vag nu dă tulburări specifice unei anumite bolii neurologice; este responsabil de tulburările de respiraţie care apar în sindroamele complexe de nervi cranieni şi afectează cu precădere muşchii diafragmului reglând mişcările respiratorii şi implicit de deglutiţie şi fonaţie.
Perechea XI (nervul spinal)
Cel mai frecvent disfuncţia sa conduce la torticolis; torticolis în formele evolutive de lungă durată în care nu au fost depistaţi alţi factori: psihici sau extrapiramidali poate beneficia de o deficienţă uşoară cu o incapacitate 0-38% şi nu se încadrează în grad de invaliditate sau în formele grave în care au fost epuizate toate modalităţile de tratament medicamentos şi chirurgical poate beneficia de o deficienţă medie sau chiar accentuată, cu o incapacitate între 30-69% sau peste 70%, putându-se încadra în gradul III sau chiar II de invaliditate.
Torticolisul de cauză centrală este mai frecvent şi se poate încadra în gradul II sau III.
Perechea XII (nervul hipoglos)
Anexa·1 - prezentată la începutul capitolului "Afecţiuni neurologice" este doar un ghid de orientare în stabilirea incapacităţii adaptative, respectiv, a gradului de invaliditate; în final, de fapt, stabilirea incapacităţii adaptative (respectiv, a gradului de invaliditate) se va face conform celor stabilite la fiecare capitol în funcţie de afecţiunea de bază în care apar sindroamele respective.
Tulburările de motilitate din paraliziile de hipoglos unilaterale se pot încadra în gradul III de invaliditate. Paraliziile .bilaterale de hipoglos se pot încadra în gradul II de invaliditate.
TULBURĂRI DE MANIPULAŢIE
• Deficit motor minim la un membru superior care nu afectează prehensiunea, gesticulaţia I- ncapacitate 0-20%, nu se încadrează în grad de invaliditate.
• Deficit motor la un membru superior care afectează minim motilitatea, gestualitatea şi prehensiunea, incapacitate 20--49%, se încadrează în gradul III de invaliditate.
• Deficit motor la un membru superior ce afectează motilitatea în special dar şi prehensiunea - incapacitate 49-69%, încadrabil în gradul III sau II (partea dreaptă) de invaliditate.
• Deficit motor total al unui membru superior ce împiedică activitatea zilnică, autoservirea şi activitatea profesională sau deficit motor bilateral moderat - incapacitate 70-90%, gradul II (doi) de invaliditate.
• Deficit motor total ambele membre superioare şi/sau asociat cu alte deficienţe (de locomoţie, vorbire etc.) care fac ca bolnavul să-şi piardă total capacitatea muncă şi eventual de autoservire - incapacitate 90-100%, gradul I (unu) de invaliditate.
TULBURĂRI DE LOCOMOŢIE
• Bolnavul se deplasează cu uşoară dificultate pe distanţe lungi din cauza unui deficit motor al unui membru inferior sau ambelor membre inferioare, dar care nu afectează desfăşurarea activităţii vieţii cotidiene sau profesionale, incapacitate 0-49%
- se încadrează în gradul III de invaliditate.
• Bolnavul se deplasează cu dificultate moderată şi pe distanţe scurte, dar fără sprijin, datorită unui deficit motor al unui membru inferior sau ambelor, putând să desfăşoare o activitate profesională normală, bineînţeles în funcţie de natura profesiei, (muncă intelectuală sau fizicjj), incapacitate 49-69%, gradul ID sau II de invaliditate, în funcţie de etiologie.
• Bolnavul se poate deplasa sprijinit în baston (sprijin unilateral) sau nesprijinit, dar cu mare dificultate, neputând realiza mersul normal, nici chiar pentru distanţe scurte (10-50 metri); considerăm că are o deficienţă accentuată cu o incapacitate 70-90% şi este încadrabil în gradul II (doi) de invaliditate.
• Bolnavul nu se poate deplasa nici cu sprijin, nici fără sprijin, fiind dependent de un mijloc de transport adecvat (cărucior, alte dispozitive) şi nu îşi poate îndeplinii activităţile vieţii cotidiene sau nu îşi poate câştiga existenţa prin activitatea pentru care era pregătit (în special munca fizică), prezintă o deficienţă gravă cu incapacitate peste 90% şi este încadrabil în gradul I (unu) de invaliditate.
• Dacă bolnavul prezintă deficit de locomoţie şi/sau manipulaţie de peste 95% şi nu se poate autoservi, nu poate desfăşura nici o activitate şi necesită sprijin şi îngrijire din partea altei persoane (este nevoit să beneficieze de un însoţitor), beneficiază de incapacitate 100%, fiind încadrabil în gradul I (unu) cu însoţitor; uneori există situaţii particulare (exclusiv muncă intelectuală) în care bolnavul, beneficiind de o asistenţă socială activată, poate presta activită legate exclusiv de capacitatea şi pregătirea intelectuală (de exemplu tetraplegii cu afectarea unor nervi cranieni); aceasta nu
înseamnă că el im beneficiază de acelaşi grad de invaliditate ca şi de necesitatea prezenţei însoţitorului, deoarece necesităţile lui sunt mult sporite din punct de vedere material, social, suport psihologic etc.
TULBURĂRI DE VORBIRE
• Bolnavul prezintă tulburări de vorbire uşoare: disartrie, balbism, alte tulburări de vorbire specifice unor afecţiuni neurologice (vorbire monotonă, monocordă din boala Parkinson, vorbire explozivă din afecţiuni cerebeloase şi în special leuconevraxita, vorbire nazonată, dificilă, lent11, din mjastenia gravis-), jncapacitate adaptativă 0-49%, nu se încadrează în grad de invaliditate. Pentru anumite profesii se poate încadra în gradul III.
• Bolnavul are 'tulburări de vorbire de tipul afazie expresivă moderate (de obicei în sechelele accidentelor vasculare cerebrale), nu poate elabora propoziţii simple sau complexe, dar poate exprima prin gesturi cuvinte disparate, mimicii etc., idei, trebuinţe, sau se poate exprima în scris (eventual în funcţie de pregătirea profesională prin stenodactilografie sau operare P.C.), prezintă o deficienţă de vorbire medie ce îi permite exercitarea activităţilor vieţii cotidiene şi eventual efectuarea unor operaţiuni specifice profesiei, incapacitate 49- 70%, este încadrabil în gradul II (doi) de i)J.validitate, iar pentru unele profesii gradul I (profesii ce presupun conţinutul expresiv şi receptiv al limbajului).
• Bolnavul are tulburări de vorbire de tip afazie expresivă complexă dar şi elemente de înţelegere de tipul afaziei de recepţie, înţelege ordinele simple, pe cele complexe şi chiar le poate executa pe cele simple - prezintă o deficienţă accentuată, cu o incapacitate adaptativă 70-90% şi este încadrabil în gradul I (unu) de invaliditate.
Există şi -situaţia cea mai gravă de afazie .mixtă. totală: bolnavul nu se poate exprima decât prin silabe, sau cuvinte simple pe care le repetă dându-le. un înţeles propriu ("da - da"; "masă - masă" etc.) fliră nici o legătură cu sensul cererii şi nu înţelege nici cele mai simple ordine ("arată-mi nasul", "ridică mâna dreaptă", ,,ce este asta?" etc.), deci devine incapabil de a desflişura aproape orice fel de activitate (cu excepţia automatismelor mentale, subiect ce va fi dezvoltat la capitolul psihiatrie) şi nu se poate autoservi, autoconduce prin imposibilitatea comunicării, el beneficiază de o deficienţă gravă, cu o incapacitate 90-100% şi este încadrabil .în gradul I (unu) de invaliditate,. d cele mai multe ori necesitând supraveghere şi îngrijire din partea altei persoane: incapacităţile de vorbire de gradul II şi I trebuiesc obligatoriu expertizate şi în s_erviciile psihiatrice cu ajutorul examenului psihologic.
TULBURĂRI DE COORDONARE ŞI ECHILIBRU
• În acest capitol se încadrează aşa numitele ataxii• care pot fii cerebeloase,
• vestibulare şi cele prin tulburări de sensibilitate profundă.
a. Ataxiile cerebeloase - bolnavul se deplasează cu dificultate, cu baza de susţinere lărgită,· existând o dismetrie la probele cerebeloase. pentru· membrele
superioare sau/şi membrele inferioare; ele pot influenţa în mod decisiv
motnc1tatea în cazul în care se asociază cu sindroame piramidale centrale (hemipareze ataxice din A.V.C., parapareze ataxice din diverse afecţiuni neurologice care afectează căile cerebeloase spinale). Când se asociază deficite motorii cu sindroame cerebeloase diagnosticul funcţional este dificil şi nu are valoare în ceea ce priveşte ataxia în sine. Pentru anumite profesii care implică coordonarea se poate justifica şi gradul TTT sau TT de invaliditate.
b. Tulburările vestibulare pot fi diagnosticate clinic şi cu ajutorul ex. O.R.L. iar capacitatea de muncă va fi apreciată în colaborare obligatorie a medicului neurolog care decelează sindromul şi medicul O.R.L.-ist care obiectivează specific aceste tulburări prin probe specifice: probe vestibulare, nistagmografie etc.
• Bolnavul se poate deplasa, mersul fiind posibil, dar cu oscilaţii, imprecis, având aspect specific de om beat; fatigabilitatea apare la distanţe mari iar mişcările ce impun o mare fineţe şi control în desfăşurarea activităţi profesionale sunt uşor afectare - incapacitate 0-49% care în sine nu se încadrează în grad de invaliditate; de menţionat că gestualitatea sau motricitatea pot fi influenţate şi de deficitele motorii de tip sindrom de neuron motor central; sindroame extrapiramidale sau sindroame de neuron motor periferic; în consecinţă, rareori se va avea în vedere numai ataxia ce apare foarte rar izolat (uneori în sderoza multiplă, boala heredodegenerativă la debut etc.).
• Bolnavul se poate deplasa fără sprijin pe distanţe variabile, cu dificultate, cu oscilaţii, având dificultăţi de coordonare motrice şi de manipulaţie, neinfluenţate de deficite motorii (sindrom de neuron central, sindroame extrapiramidale sau sindroame de nervi .periferici), beneficiază de o incapacitate de 49- 70%, fiind încadrabil în gradul III (trei) de invaliditate.
• Bolnavul se deplasează cu sprijin unilateral sau nesprijinit dar cu mare greutate, cu baza de susţinere foarte lărgită, cu tendinţă la latero sau postero deviaţii în cazul sindroamelelor vestibulare, chiar dacă nu sunt asociate deficite motorii din cele menţionate mai sus, beneficiază de o incapacitate de 70-90%, neputând să desfăşoare activităţile vieţii cotidiene şi majoritatea activităţilor profesionale (în special cele ce impun muncă fizică grea, muncă de fineţe şi coordonare) - este încadrabil în gradul II (doi) de invaliditate.
• Bolnavul nu se poate deplasa decât cu ajutorul unei alte persoane sau a unor dispozitive specifice; în acelaşi timp, are deficienţă de manipulaţie în sensul coordonării chiar şi pentru mişcări mai puţin fine; în aceste situaţii el nu îşi poate duce la bun sfârşit activiţăţile cotidiene şi nici obliga ile profesionale (cel mai frecvent Koreea acută sau cronică, coreoatetozele, tulburările vestibulo-cerebeloase din sclerozele multiple avansate, boala heredodegenerativă în stadiu avansat) - beneficiază de incapacitate peste 90%, fiind încadrabil în gradul I (unu) de invaliditate. În cazul apariţiei incapacităţi de autoconducţie, autoservire, orientare temporo - spaţială (prin modificării psihice şi/sau senzoriale), bolnavul poate beneficia de ajutorul unei alte persoane, deci beneficiază de gradul I (unu) de invaliditate cu însoţitor.
TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE
Traumatismul extremităţii cefalice presupune afectarea concomitentă a craniului şi a creierului.
Clasificarea traumatismelor cranio-eerebrale
• după criteriul evolutiv, traumatismele pot fi recente şi vechi;
• în raport cu modul de evoluţie sunt: acute, subacute, cronice şi sechelare;
• după criteriul lezional, sunt închise şi deschise;
• dup criteriul terapeutic, traumatismele sunt neoperabile cuprinzând: comoţia, contuzia, dilacerarea şi edemul cerebral şi operabile: hematoamele intracraniene şi· fracturile cramene.
• Examenul clinic şi paraclinic al unui traumatizat cranio-cerebral cuprinde: anamneza care trebuie să precizeze etiologia traumatică; examen neurologic (alterarea stării de conştienţă, alterările funcţiilor vegetative, redoare de ceafă, modificări tonice, pareze sau paralizii, modificări de reflexe, examenul funcţiei acustico-vestibulare şi coordonării mişcărilor, examenul sensibilităţii, examenul nervilor cranieni) şi examene paraclinice (examene radiologice: radiografie craniană, angiografie cerebrală, pneumografia cerebrală, scintigrafia cerebraiă, echoencefalografia), E.E.G., examenul L.C.R. pentru precizarea naturii hemoragice sau inflamatorii.
Diagnosticul funcţional - se va aprecia în funcţie de intensitatea simptomatologiei clinice dată de deficitele motorii, tulburările date de afectarea nervilor cranieni, de forma şi frecvenţa crizelor de epilepsie, de tulburări de vorbire, de tulburări sfincteriene, precum şi de tulburările psihice asociate.
Diagnosticul capacităţii de muncă - se va aprecia în funcţie de intensitatea tulburărilor funcţionale (uşoare, medii, accentuate sau grave).
Clasificarea sindroamelor encefalice posttraumatice utilizată în Clinica de Neurochirurgie Bucureşti
Sindroamele encefalice posttraumatice recente
• sindromul de comoţie cerebrală (durată foarte scurtă, tranzitoriu, total reversibil), fără tratament, prognostic favorabil;
• sindromul post-contuzionai este de 3 grade: minor (cefalee, ameţeli, redoarea de ceafă, L.C.R. sanghinolent); mediu necomplicat; mediu complicat cu fracturi, infecţii (meningo-encefalită, tromboflebite); grav necomplicat, cu comă şi rigiditate prin decerebrare;
• sindromul de dilacerare - mediu, cu dilacerare directă şi grav prin dilacerare indirectă de trunchi cerebral;
• sindromul de compresiune cu revărsate sanguine (hematomul epidural, subdural şi intracerebral) şi cu revărsate lichidiene (meningită seroasă);
• plăgi ale capului: frontale, parietale, temporale, occipitale şi mixte. Clasificarea: nepenetrante (ale scalpului), plăgi penetrante de război şi plăgi complexe (cranio-faciale, cranio-orbitare, fistule L.C.R.).
ENCEFALOPATIILE INFANTILE
Definiţie: sunt manifestările encefalitice ca urmare a lezării, de cauze multiple, a substanţei nervoase centrale a copilului.
a) Factorii prenatali - cauzatori, generând encefalopatia congenitală.
Cauze
• traumatice;
• inflamatorii şi toxice (alcoolul, nicotina, sifilisul);
• incompatibilitatea sanguină dintre mamă şi făt (factor Rh);
.• naştere prematură.
b) Factorii postnatali
Pot acţiona
1. În timpul travaliului - traumatisme obstretricale în naşteri laborioase, aplicări de forceps, prezentări distocice. Pot provoca hemoragii meningeale, subdurale, focare hemoragice în nucleii bazali.
2. În perioada primei copilării (fişa de sugar) Cauze
• tuse convulsivă, scarlatină;
• traumatisme cerebrale.
Determină
• agnozia, agiria, poligiria, microgiria, megalo - encefalia;
• porencefalia;
• scleroza cerebrală atrofică.
POLIOMIELITA ACUTĂ
Poliomielita acută (paralizia infantilă, boala Heine - Medin).
Este o boală acută, transmisibilă, detenninată de virusul poliomielitic din grupul "enterovirusurilor.
Clinic: febră şi semne neurologice (cefalee, ameţeli, fasciculaţii, hipertonie urmată de hipotonie, scăderea forţei musculare pe anumite grupe musculare, diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase în teritoriul respectiv).
BOALA VASCULARĂ CEREBRALĂ
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapacitate adap_tativă
Grad de invaliditate
ATACUL ISCHEMIC
TRANZITOR CAROTIDIAN (A.I.T.C.)
Fără deficienţă - nu se justifică odată pus diagnosticul clinic.
Deficienţă uşoară, se stabileşte pe baza biletelor de ieşire din spital ce atestă cel puţin un A.I.T. ce nu s-a mai repetat în decurs de 1-2 ani, dar există certitudinea factorilor predispozanţi favorizanţi şi determinanţi (F.O. de aspect aterosclerotic, diabetic, H.T.A., aspect aterosclerotic la nivelul carotidelor ex. Doppler)
Deficienţa medie se stabileşte pe baza atestării documentare a cel puţin 1-3 A.I.T. repetate în decurs de 1-2 ani, şi demonstrarea existenţei factorilor de risc predispozanţi, favorizanţi şi determinanţi (H.T.A, D.Z., dislipideinii, obezitate, fumat etc.)
Deficienţa accentuată se stabileşte pe baza biletelor de ieşire din spital ce atestă repetabilitatea A.I.T. sub tratament medicamentos adecvat şi existenţa unor sechele: sindrom piramidal sindrom pseudobulbar incipient, tulburări psihice
asociate. şi a existen1ei factorilor de risc
Se 'stabileşte prin semne clinice
deficite motorii, tulburări de vorbire, tulburări de vedere,
Incapacitate 0%
Incapacitate 0--49% prin demonstrarea
Nu se încadrează în grad de
invaliditate dar, este obligatoriu să se respecte
recomandările medicale
(cecitate monoculară, amauroză
tranzitorie) cu durată între 24 ore, care nu lasă sechele şi au
existenţei unui A.I.T. în antecedente şi modificării ale F.O. (de aspect A.S.S.
diabetic, hipertensiv ce pot conduce la o
privind regimul de viaţă şi
contraindicaţiile medicale legate de locul de muncă, sau,
tendinţa la repetabilitate.
incapacitate de 0-20%, în sine, ca şi
dacă nu este posibil, eventual
Sunt necesare bilete de ieşire
din spital din care să reiasă numărul de crize, investigaţii de
existenţa factorilor de risc şi ţavorizanţi.
schimbarea locului de muncă
şi/sau reconversie profesională.
laborator (dislipidemii, diabet
zaharat) , ex.oftalmologic, ex.
Incapacitate 50-69% prin existenţa
Se încadrează în gradul III
echo-doppler pentru vasele mari
modificărilor de F.O., modifirilor ex.
(trei) de invaliditate. Se vor
pentru depistarea tulburărilor de
circulaţie.
Doppler carotidian, modificări ce apar la
ex_. C.T. cerebral: atrofie corticală,
face recomandări medicale cu
privire la regimul de viaţă şi
Acestea din urmă ajută la
determinarea in special a factorilor predispozanţi,
hidrocefalie internă etc.
este obligatorie respectarea
contraindicaţiilor profesionale: schimbarea locului de muncă,
favorizanţi şi determinanţi.
reconversie profesională.
Între 70--90% procentul fiind cu atât mai ridicat cu cât se demonstrează existenţa unui sindrom pseudobulbar şi a
tulburărilor psihice asociate. Totodată
Se încadrează în gradul II (doi) de invaliditate (capacitate de muncă pierdută
în totalitate)
inca,pacitatea se justifică ,i prin evoluţie mediocră sub tratament medicamentos şi prognostic rezervat.
N
N
Diagnostic clinic
Diagnostic functional
Incapacitate adaptativă
Grad de invaliditate
favorizanţi si determinanţi.
Deficienţa gravă nu se justifică din punct de vedere clinic şi/sau paraclinic, neconducând la invalidităţi permanente şi ireversibile şi care să facă necesară îngrijirea şi supravegherea
din partea unei alte persoane.
ACCIDENTUL ISCHEMIC
TRANZITOR VERTEBRO BAZILAR (A.I.T.V.B.)
Fără deficienţă - nu este cazul deoarece a fost pus diagnosticul clinic.
0%
Nu se încadrează în grad de invaliditate. Vor fi
Diagnosticul clinic se pune pel
respectate indicaţiile şi
baza documentelor medicale care
Deficienţă uşoară - se acordă respectând
Incapacitate 0-49% se acordă pe baza
contraindicaţiile medicale şi
atestă existenţa a unuia sau mai multor episoade de boală, fiecare
aceleaşi criterii ca şi în cazul A.I.T. carotidian.
aceloraşi critorii ca şi în cazul A.I.T.
carotidian.
specificaţiile în legătură cu
locul de muncă ca şi în cazul
dintre ele cu o durată de 24 ore,
A.I.T. carotidian.
cu tendinţă la repetabilitate.
Se manifestă prin deficite
Deficienţă medie - se acordă respectând
Incapacitate 50-69 % - se acordă în
Se încadrează în gradul III
motorii: hemipareze, parapareze,
aceleaşi criterii ca şi în cazul A.I.T. carotidian.
funcţie de aceleaşi criterii ca şi în cazul
(trei). Se vor respecta
sindroame de nervii cranieni în
A.I.T. carotidian.
indicaţiile şi contraindicaţiile
diverse combinaţii, tulburări de
medicale şi specificaţiile în
vorbire. Din punct de vedere
legătură cu locul de muncă ca
paraclinic se vor stabili
şi în cazul A.I.T. carotidian.
stigmatele organice evidenţiatei
prin examen F.O. (angiopatii
Deficienţă accentuată se acordă respectând
Incapacitate 70-90% se acordă
Se încadrează în gradul II
retiniene hipertensive, diabetice),
aceleaşi criterii ca şi în cazul A.I.T. carotidian.
respectând aceleaşi criterii ca şi în cazul
(doi) de invaliditate
ex. Doppler, alte
paraclinice: E.K.G., E.E.G.
A.I.T. carotidian.
(capacitate de muncă pierdută în totalitate).
examene de laborator.
Deficienţă gravă nu se acordă deoarece
boala în sine nu conduce la invalidităţi
permanente care să necesite îngrijirea şi
supravegherea din partea unei alte persoane.
N
-.J
N
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapacitate adaptativă
Grad de invaliditate
ACCIDENTUL ISCHEMIC CONSTITUIT
(Infarctul cerebral)
Fără deficienţă.
Nu poate fi pus în discuţie odată stabilit
0%
Nu se încadrează în grad de
invaliditate.
Necesită respectarea cu stricteţe a indicaţiilor şi contraindicaţiilor medicale, în special în legătură cu solicitările locului de muncă (când este cazul) sau se recomandă schimbarea locului de muncă prin reconversie profesională.
Gradul III (trei) de invaliditate - este obligatorie respectarea cu stricteţe a indicaţiilor şi contra- indicaţiilor medicale, efectuarea şi urmărirea unui program recuperator complex; în unele cazuri se recomandă schimbarea locului de muncă dacă solicitările profesionale sunt contraindicate prin
reconversie .e_rofesională.
Din punct de vedere clinic, se
manifestă prin deficite motorii de diverse forme: hemipareze,
diagnosticul clinic, deoarece în majoritatea cazurilor A.I.C. constituit evoluează cu
sechele uneori minore, dar nu de neglijat şi în
hemiplegii, parapareze etc.;
general existând factorii predispozanţi şi
manifestări din partea nervilor
cranieni, tulburări de vorbire,
determinanţi bine determinaţi: H.T.A., diabet
zaharat, dislipidemii, consum excesiv de
tulb. de scris, de citit ,de calcul,
alcool, fumat, obezitate, existenţa unor
fenomene ce durează peste 72
malformaţii vasculare cerebrale, colagenoze
ore, mergând spre reversibilitate
diagnosticate etc.
parţială sau • totală, sau,
Deficienţă uşoară se acordă entităţilor
Incapacitatea 20-49% pentru formele cu
dimpotrivă, uneori evoluând
nosologice cu evoluţie favorabilă spre
remisiune clinică cvasicompletă, dar cu
fără remisiune.
rem1smne, de regulă totală dar şi pentru
existenţa de stigmate organice
Din punct de vedere paraclinic,
formele ce lasă sechele minore: sindrom
evidenţiate prin examenele paraclinice.
diagnosticul se fundamentează
piramidal, fruste hemipareze ,etc.
Incapacitatea se apreciază după cel puţin
pe baza examenelor de laborator
un an de evoluţie a bolii sub tratament
uzuale, E.E.G., E.K.G., examen
medicamentos adecvat şi recuperator .
oftalmologic, ex. O.R.L,
Procentual se apreciază incapacitatea
ecografie, ex. Doppler, ex. C.T.,
ex. R.M.N.
între 20-49% în funcţie de sechele (vezi anexa 1- capitol introductiv).
Deficienţă medie se acordă pentru sechelele
Incapacitate 50-69% în cazurile cu
uşor. invalidante din formele cu evoluţie favorabilă: hemipareză frustă predominant
evoluţie relativ favorabilă, dar cu
persistenţa unor sechele: deficite motorii
crurală sau brahială , discrete semne din
de manipulaţie ce afectează uşor
partea nervilor cranieni, uneori dizartrii,
prehensiunea sau gestualitatea; deficite
sechele ce permit bolnavului desfll.şurarea
locomotorii ce afectează moderat
unor activităţi cvazinormale, în funcţie
deplasarea pe distanţe lungii; deficite din
bineînţeles, de solicitările locului de muncă.
partea nervilor cranienii, de vorbire,
coordonare, echilibraţie sau tulburări
psihice uşoare (vezi anexa I şi capitolul
bolii psihice).
N
00
N
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapacitate adaptativă
Grad de invaliditate
Deficienţa accentuată se acordă bolnavilor ce au prezentat o evoluţie a episodului de
Incapacitatea 70-90% prin persistenţa de sechele motorii: manipulaţie,
Gradul II (doi) de invaliditate.
boală prelungită, cu persistenţa unor sechele
prehensiune şi locomoţie, tulburări de
importante, de exemplu: hemiplegii în curs de
vorbire de aspect disfazie sau diverse
rem1smne, hemipareze, pareze de nervi
forme de afezii de expresie, tulburări din
oculari, tulburări de vorbire, de exemplu
partea unor nervi cranieni (în special
afazii senzitive sau motorii, alexii sau dizlexii,
perechile II, III, VI), tulburări de
acalculii. Totodată, se va ţine seama de
coordonare, echilibru, tulburări de
etiologia accidentelor vasculare ischemice
sensibilitate de aspect talamic, disociaţie
constituite: H.T.A., malformaţii vasculare,
siringo-mielică, tulburări de sensibilitate
afecţiuni cardiace, colagenoze.
profundă şi nu în ultimul rând tulburări
psihice specifice (vezi anexa 1 şi capitolul
boli psihice). Se ia în considerare evoluţia
spre reversibilitate a acestor sechele.
Deficienţa gravă se acordă bolnavilor ce au prezentat o formă de boală cu evoluţie
Incapacitatea 90-100% prin sechele grave definitive şi ireversibile: hemiplegii,
Gradul I (unu) de invaliditate; capacitatea de
prelungită fără remisiuni clinice şi cu prezenţa
unor sechele posibil ireversibile: hemiplegii,
tulburări de vorbire de aspect afazie
motorie şi senzorială, tulburări din partea
muncă pierdută în totalitate şi
capacitatea de autoservire
paralizii sau pareze de nervi oculari, tulburări de vorbire, agnozii, apraxii etc.
nervilor cranieni şi tulburări psihice (vezi
anexa 1 şi capitolul boli psihice ).
parţial pierdută; necesită
supraveghere şi îngrijire
temporară din partea altei
HEMORAGIA SUBARAHNOIDIANĂ
persoane.
Diagnosticul clinic se pune pe baza . următoarelor elemente
Fără deficienţă. Nu poate fi pus în discuţie odată stabilit diagnosticul clinic, deoarece în
cefalee intensă, semne
meningiale intens pozitive,
majoritatea cazurilor A.I.C. constituit evoluează cu sechele uneori minore dar nu de
fotofobie, vărsături, uneori
afectări din partea nervilor
neglijat şi în general existând factori predispozanţi şi determinanti bine
cranieni(în special perechea a
determinaţi: H.T.A., diabet zaharat,
III-a, a VI-a, a VIII-a) toată
disliJ:,_idemii, consum excesiv d alcool, fumat,
N
'°
w
Diagnostic clinic
Dia_g_nostic functional
Incapacitate adaptativă
Grad de invaliditate
această simptomatologie putând
obezitate existenţa unor malformaţii vasculare
evolua uneori spre starea de comă.
Din punct de vedere paraclinic
cerebrale, colagenoze diagnosticate etc.
Deficienţă uşoară se acordă cazurilor cu evoluţie favorabilă şi prognostic bun, chiar
Incapacitate 20-49% aprecierea incapacităţii se va face după aproximativ
Nu se încadrează în grad de invaliditate, se recomandă
diagnosticul se fundamentează
pe baza examenului LCR., CT
dacă se semnalează sechele minime: cefalee cvasipermanentă rebelă la tratament, vertijuri,
I an de la data accidentului, după
evaluarea rezultatelor tratamentului
respectarea cu stricteţe a
indicaţiilor şi contraindi
(cxantocrom sau sanghinolent)
astenie fizică, minime tulburări psihice.
complex şi complet. Incapacitatea se va
caţiilor medicale, în special în
E.E.G., E.K.G, ex. oftalmologic,
Totodată, trebuie avută în vedere etiologia
aprecia în special prin existenţa factorilor
legătură cu solicitările
angiografia (pentrn depistarea malformaţiilor cerebrale
bolii: H.T.A. stadiu I/II, ex. F.O. - angiopatie
hipertensivă std. I-II, dislipidemii, consum
predispozanţi, favorizanţi şi
determinanţii: H.T.A., diabet zaharat,
profesionale ale locului de
muncă; eventual se indică
eventuale), ex. C.T. cerebral, ex.
excesiv de alcool, fumat, eventual existenţa
dislipidemii, consum cronic de alcool,
schimbarea locului de muncă,
R.M.N.
unui diabet zaharat necomplicat.
fumat, obezitate, dar în special prin
reconversie profeională.
Evoluţia poate fi. favorabilă cu
depistarea la examenul angiografic sau
remisiunea semnelor clinice şi
ex. C.T. cerebral a unor malformaţii
parclinice după aprox. 3
vasculare cerebrale sau diagnosticarea
săptămâni - I lună. În acest caz
foarte precisă a unei colagenoze de
prognosticul este favorabil.
exemplu.
Dacă evoluţia este prelungită
Deficienţa medie se acordă cazurilor cu
Incapacitatea 50-69% se stabileşte pe
Se încadrează în gradul ID
peste această perioadă şi
evoluţie prelungită peste 1 lună şi pentru care
baza existenţei unui episod de boală cu
(trei) de invaliditate este
împulus apar complicaţii (în
etiologia bolii este bine determinată şi se
evoluţie prelungită şi depistarea factorilor
obligatorie respectarea cu
special starea comatoasă, semne
presupune că ar predispune la repetarea
expuşi mai sus ca şi persistenţa unor
stricteţe. a indicaţiilor şi
de focar şi depistarea de
episodului acut: H.T.A. std. II şi III,
semne de focar minore în special din
contraindicaţiilor medicale,
malfonnaţii cerebrale vasculare
malformaţii vasculare cerebrale, colagenoze,
partea nervilor cranienii (scotoame,
efectuarea şi urmarea unui
prognosticul este rezervat .
diabet zaharat complicat, ex. C.T. care relevă
modificări ale câmpului vizual) şi
program recuperator complex;
existenţa de atrofii corticale şi/sau hidrocefalie
modificări ale F.O. pentrn aprecierea mai
în unele cazuri se recomandă
internă.
exactă a incapacităţi în funcţie de aceste
schimbarea locului de muncă
elemente (vezi anexa I).
dacă solicitările profesionale
sunt contraindicate prin
reconversie profesională.
Se încadrează în gradul II
Deficienţa accentuată se acordă cazurilor cu [ncapacitatea mai mare de 70% se
evoluţie gravă şi prelungită cu persistenţa unor stabileşte prin existenţa tinor sechele din
(doi) de invaliditate.
sechele, chiar minime: sindroame piramidale, partea nervilor cranieni (scotoame
sindrom vestibular central, sindroame tulburări de câmp vizual, modificări ale
cerebeloase, uneori afectări ale nervilor acuităţi vizuale, aspectul examenului
N
o
-
w
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incap cit adaptativă
Grad de invaliditate
cranieni: pereche a II-a şi nervii oculomotori. Totodată, etiologia bolii este .foarte importantă: H.T.A. std. Ill - IV cu aspectul corespunzător al F.O., malformaţii vasculare cerebrale: anevrisme, şunturi arterio-venoase etc., diagnosticate clar prin angiografie şi ex.
C.T. cerebral; afecţiuni cardiace, colagenoze (de exemplu cel mai frecvent în boala Moya Moya ).
F.O.) sau existenţa unor sechele de aspect: sindrom piramidal, sindroame cerebeloase şi vestibulare, tulburări psihice. Este importantă notificarea existenţei unei malformaţii vasculre cerebrale atunci când a fost pusă de certitudine (prin examen angiografic şi examen C.T. cerebral) dar şi existenţa factorilor de risc şi favorizanţii (H.T.A., diabet zaharat, fumat, etc.) sau demonstrarea unei colagenoze. Toate aceste elemente conferă un prognostic rezervat prin tendinţa de repetabilitate a episoadelor de boală, ceea ce agravează prognosticul vital pentru aprecierea mai exactă a incapacităţi adaptative (vezi
anexa 1 şi capitolul boli psihice ).
Nu se încadrează în grad de invaliditate.
Se recomandă respectarea cu
stricteţe a indicaţiilor şi contraindicaţiilor medicale, în
Deficienţa gravă în general nu se acordă deoarece hemoragia subarahnoidiană în sine nu evoluează cu sechele ireversibile invalidante care să necesite supraveghere şi îngrijire din partea unei alte persoane.
HEMORAGIA CEREBRALA INTRAPARENCHIMATOAS Ă CU SAU FĂRĂ INUNDAŢIA INTRA VENTRICULARĂ
Fără deficienţă - nici nu se pune problema deoarece boala are întotdeauna o evoluţie şi un prognostic rezervat, neexistând cazuri în care evoluţia să nu treneze fllră sechele .
Diagnosticul clinic se stabileşte pe baza unor manifestări specifice: debut brusc în stare de sănătate aparentă deplină la un bolnav cu antecedente
Deficienţa uşoară - se acordă rareori în cazul Incapacitate 20-49% în cazurile rare cu
în care diagnosticul a fost de certitudine iar evoluţie favorabilă, cu persistenţa unor evoluţia a fost favorabilă, astfel încât din sechele mm1me în special a unor punct de vedere neurologic sechelele să fie tulburări psihice (vezi capitolul boli
minime. p_s_i_hice).
N
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapacitate adaptativă
Grad de invaliditate
hipertensive sau consumator cronic de alcool etc., cu st111re de comă, cu respiraţie stertoroasă şi semne de focar (hemiplegii, paralizii ale perechilor III - VI nervi cranieni) febră înaltă.
Din punct de vedere paraclinic diagnosticul se fundamentează prin aspectu] hemoragic al L.C.R., ex. C.T. cranian, E.E.G., E.K.G.
În cazul hemoragiiei cerebrale cu inundaţie ventriculară evoluţia
.este de regulă gravă conducând aproape întotdeauna la exitms.
În cazul hemoragiilor intraparenchimatoase evolutia poate fi favorabilă, în funcţie de focarul hemoragic, me.1rgâmd spre remisiuni ale semnelor clinice întotdeauna parţiale, de regulă existând sechele
invalidante definitive.
Deficienţa medie se acordă bolnavilor la care diagnosticul clinic a fost de certitudine etiologia bine precizată iar evoluţia favorabilă cu sechele minime: deficite motorii de aspect hemi.paretic, tulburări de vedere, echilibru, coordonare, tulburări psihice de intensitate minimă, toate acestea putând permite bolnavului reluarea unor activităţi în special conforme cu indicaţiile, contraindicaţiile şi solicitările locului de muncă. Se va ţine cont de gravitatea factorilor etiologici H.T.A., malformaţii vasculare cerebrale, diabet zaharat, colagenoze, alţi factori predispozanţi şi favorizanţi.
Incapacitate 50-69% - se apreciaz.'i d1J1pă aproximativ 6 luni de la ictus, prin existenţa secehelor post ictale: hemipareză cu dleficienţe de locomoţie şi manipulaţie moderate, tulburări din partea nervilor cranieni (perechile II, III IV, VI, VII), tulburări de coordonare, echilibru, de vorbire şi cunoaştere, tulburări psihice dar şi ţinând cont de existenţa şi gravitatea factorilor favorizanti şi etiologia bolii: H.T.A., diabet zaharat complicat, malformaţii vasculare cerebrale, etc. Pentru aprecierea mai exactă a incapacităţii (vezi anexa I şi capitul1J1l boli psihice).
special în legătură cu solicitările profesionale ale locului de muncă, eventual se indică schimbarea locului de muncă, reconversie profesională.
Gradwl III (trei) de invaliditate - este obligatorie respectarea cu stricteţe a indicaţiilor şi contra- indicaţiilor medDcale, efectuarea şi urmarea unm program recuperator complex, în unde cazuri se recomandă schimbarea locului de muncă dacă solicitările profesionale sunt contraindicate prin reconversie profesională.
Deficienţa accentuată se acordă bolnavilor care au prezentat o formă de boală cu debut, simptomatologie şi evoluţie clinică specifice, cu diagnostic clinic şi paraclinic de certitudine şi care prezintă sechele invalidante ce rareori sugerează remisiune definitivă: hemipareze, paralizi de nervi oculomotori, tulburări de vorbire etc. Se ia în consideraţie gravitatea factorilor etiologici: H.T.A., diabet zaharat complicat malformaţii vasculare cerebrale,
colagenoze etc.
Incapacitate 70-90% se apreciază prin existenţa unor sechele importante de manipulaţie, locomotorii, de vorbire, s"Cris, citit, calcul, sechele din partea nervilor craniieni, tulburări de coordonare şi echilibru, tulburări de sensibilitate de aspect talamic, disociaţie siringomielică, tulburări de sensibilitate profundă, în special când se asociază şi tulburări psihice se ia în considelfare evoluţia şi
prob'îlosticul liezervat în legătură cu aceste
Gradu:! Il (doi) de invaliditate
twv N
JDiag_nostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapacitate adaptativă
Grad de invaliditate
sechele şi se apreciază foarte corect etiologia bolii (malformaţiii vasculare cerebrale diagnosticate prin ex. asngiografic şi ex. C.T., H.T.A., diabet zaharat complicat etc.). Pentru evaluarea mai exactă a incapacităţii (vezi anexa 1 şi capitolul boli psihice).
Deficienţa gravi se acordă bolnavilor ce au prezentat o evoluţie şi un prognostic al bolii nefavorabil, cu sechele definitive ce nu sugerează speranţa unor remisiuni: hemiplegii, paralizii de nervi oculari, tul.burări grave de vorbire, scris, calcul, citire, apraxii, agnozii şi mari tulburări psihice (vezi capitolul bolilor psihice).
Incapacitate 90-100% prin existenţa unor sechele apreciate ca definitive şi invalidante în totalitate: hemiplegii, tulburări de vorbire de aspect afazie senzorială şi motorie, tulburări din partea nervilor cranieni (perechile II, III, IV, VI) şi existenţa de tulburări psihice specifice (vezi anexa 1 şi capitolul bolii psihice).
Gradul I (unu) de invaliditate; capacitatea de autoservire parţial pierdută, necesită supraveghere temporară din partea altei persoane
ACCIDENTUL VASCULAR EMBOLIC
Incapacitate 95-100%
Capacitatea de autoservire pierdută în totalitate necesită supraveghere permanentă din partea altei persoane.
Din punct de vedere etiologic presupune existenţa unei afecţiuni de bază emboligen1ă: afecţjuni cardiace, aritmii, fibrilaţie atrială, valvulopatii; risc emboligen post intervenţii chirurgicale pe cord deschis în special în cazul implantului de proteză valvulară metalică, intervenţii chirurgicale pe micul
bazin, alte intervenţii
Nu se încadrează în grad de invaliditate. Se va recomanda respectarea cu stricteţe a regimului igieno-dietetic, control periodic în serviciile de specialitate, contraindicaţii în legătură cu solicitările locului de muncă, eventual schimbarea locului de mumcă.
Deficienţă uşoară se acordă în cazul A.V.C. Incapacitate 20-49% prin persistenţa unor
embolie remis în totalitate din punct de vedere sechele m1mme: sindrom piramidal, clinic şi la care se constată remisiunea tulburări de vedere fliră modificări ale factorilor etiologici: compensare cardio- câmpului viZl!lal, tulburări de echilibrn şi vasculară, dispariţia sau no1malizarea coordonare minime, normalizarea aritmiilor în cazul fibrilaţiei atriale, ritmului cardiac buna funcţionare a decolmatarea protezelor valvulare, schimbarea protezelor valvulare metalice etc. protezelor valvulare etc.
N
w
w
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
lillcapacitate adaptativă
Grad de invaliditate
chirurgicale, în cazul acestora din urmă fiind obligatorie depistarea unei malformaţii cardiace.
Din punct de vedere clinic se manifestă prin deficite motorii de aspect hemipareză, monopafeze, deficite din partea nervilor cranieni, tulburări de vorbire, tulburări de coordonare şi echilibru.
Din punct de vedere paraclinic diagnosticul trebuie să cuprindă obligatoriu: analize de laborator, E.K.G., E.E.G., ex.
oftalmologic, ecografie cardiacă, ex. C.T. cerebral, eventual angiografie cardiacă şi a vaselor mari.
Deficienţă medie se acordă în cazul A.V.C. embolie la care se constată existenţa de sechele motorii moderate ce permit manualitate şi locomoţie cvasinormală sau cu sechele minime din partea nervilor cranieni: sindroame vestibulare centrale fără ataxie importantă , tulblllrări ale câmpului vizual fără agnozii, dizartrii, fruste sindroame cerebeloase.
Deficienţa accentuată se acordă în A.V.C. embolie în care sechelele sunt importante: de manipulaţie şi locomoţie necesitând sprijin unilateral pentru deplasare, sechele din partea nervilor cranieni, de exemplu hemianopsii, ataxii vestibulare, de sensibilitate profundă, sindroame cerebeloase şi nu în ultimul rând existenţa unor tulburări psihice. Totodată, se vor avea în vedet'e tulbur:lrile etiopatogenice: fibrilaţie atrială, existenţa protezelor valvulare metalice etc.; evoluţia şi prognosticul
acestora.
Incapacitate 50 - 70 % prin persistenţa de sechele motorii, de locomoţie şi/sau nnanipulaţie de intensitate mic:1, sechele din partea nervilor cranieni, sindroame cerebeloase, tulburări de vorbire în funcţie de zona afectată este obligatorie demonstrarea existenţei unui A.V.C. embolie în antecedente ca şi a etiopatogeniei (pentru apreciere mai exactă vezi anexa I).
Incapacitate 70-90% prin sechelele respective (vezi anexa I).
Gradul IIl (trei) de invaliditate. Se recomandă respectarea indicaţiilor i contraindicaţiilor medicale; poate lucra în condiţii de protecţie la acelaşi loc de muncă în funcţie de activitatea deptasă şI sechelele invalidante: muncă fizică sau intelectuală, eventual se recomandă schimbarea locului de muncă şi/sau reorientare profesională.
Gradul II (doi) de
invaliditate.
Deficienţa gravă se acordă bolnavilor ce au Incapacitate 90-95% prin sechelele prezentat o evoluţie şi un prognostic al bolii neurologice şi/sau existenţa de tulbur:lri nefavorabile, cu sechele definitive ce nu psihice (vezi anexa I).
sugerează speranţa umor remisii: hemiplegii, • pareze de nervi oculari, tulburări grave de
scris, citit, calcwl, apraxii, agnozii şi mari I Incapacitate 95-100% tulburări psihice (vezi capitolul tulburărilor
psihice).
Gradul I (unu) de invailiditate, capacitatea de autoservire parţial pierdută, necesită supraveghere temporară din partea altei persoane.
Capacitatea de autoservire pierdută în totalitate, necesită supraveghete permanentă din
partea altei .e_ersoane.
wN
.ţ,,.
Diagnostic clinic
Diagnostic foncţional
Inc _<:itate ada_r_tativă
Grad de invaliditate
Se spnJmă pe date anamnestice, clinice şi examene
Fără deficienţă se consideră
paraclinice numai coroborarea acestor date pot confinna
epilepsiile cu evoluţie favorabiltă şi
sau infirma diagnosticul ele epilepsie.
stabilă sub tratament anticonvulsivant
Din punct de vedere anamnestic, se vor lua în
adecvat, confirmate prin aspectul
consideraţie antecedentele H.C., A.P.P., ca şi istoricul
E.E.G., nivelul plasmatic al drogurilor
bolii, vor fi analizate numai documentele medicale
anticonvulsivante, frecvenţa foarte rară
provenind din clinici de neurologie, psihiatrie, sau
(1-2 crize pe an), absenţa tulburărilor
nel!lrochirurgie, iar dintre acestea numai acelea care pot
psihice.
confirma existenţa crizelor, aspectul lor, frecvenţa şi
aspectul lor, confirmairea clinică şi/sau E.E.G., evoluţia
Nu se încadrează în grad
Deficienţă uşoară se acordă Incapacitate I O - 49 %
bolii, în sensul numărului de crize :intr-un interval dat, şi
epilepsiilor cu evoluţie favorabilă • prin frecvenţa şi aspectul
de invaliditate.
nu în utltimul rând, existenţa tulburărilor psihice
stabilită pe baza aceloraşi parametrii crizelor sau /şi prezenta unor
Vor fi respectate strict
asociate.
de mai sus, frecvernţa crizelor fiirnd tulburări psihice uşoare
recomandările medicale,
Formele de ieşire din spital sunt obligate să specifice, în
următoare: crize generalizate mai rare • I criză generalizată mai rar de
tratamentul medicamentos,
cazul epilepsiei confirmate, dias'11osticul clinic, forma de
boală, frecvenţa crizelor şi exis:tenţa unor tulburări
de o dată pe lună
I/lună, crize parţiale mai rare de 1 pe • crize parţiale mari are de una
regimul de viaţă cu evitarea
eforturilor fizice mari,
psihice, dacă ele există, toate acestea conducând în cele
săptămână, sub tratament pe săptămână.
stările -conflictuale, munca
din urmă la stabilirea diagnosticului funcţional.
anticonvulsivant adecvat, controlat sau
în tura de noapte; se
Examene paraclinice - E.E.G., ex. C.T. cerebral,
şi prin prezenta unor tulburări psihice
interzice consumul c.'le
angiografie carotidiană pot pune în evidenţă disfuncţii
de aspectul instabilităţii dispoziţionale,
alcool, cafea, alte excitante.
ale activităţii corticale, malformaţii vasculare cerebrale,
iritabilitate etc. (vezi capitolul
Se recomandă ca locul de
procese expansive intracraniene. Totodată, investigaţiile
afecţiuni psihice).
muncă să fie corespunzător
clinice pot pune în evidenţă situaţii speciale
contraindicaţiilor medicale
nosologice: J
specificate; astfel
• convulsii febrile la oopii (în special)
bolnavului îi este interzis să
• crize convulsive raportate Ia alte situaţii identificabile: cornsumul de alcool, tratamentul bolnavului, hiperexcitabilitatea sistemului neurovegetativ (hipocalcemie), hiperexcitabilitate a sinusului carotidian,
lucreze la înălţime, ca şofer, în siguranţa circulaţiei, în contact cu surse de foc, în preajma utilajelor în
mişc11_re şi în general în
EPILEPSIILE
wN
V,
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapacitate ad tativă
Grad de invaliditate
tulburări morfeice, asociate epilepsiei.
condiţii ce îi pot periclita
Diagnosticul paraclinic - nu există metode paraclinice
viaţa. Eventual se
de certitudine (cu excepţia activărilor medicamentoase
recomand1l schimbarea
sau de aspect hiperpnee, S.L.l. etc. odată cu
locului de muncă,
înregistrarea E.E.G., dar aceste metode \au indicaţii
reconversie profesională.
limitate din cauza riscului declanşării unor crize
violente prelungite sau subintrante).
Deficienţă medie se acordă
Incapacitate 50-69%
Gradul II] (trei) de
• E.E.G. în 10 % din cazuri - se surprind rareon
bolnavilor cu epilepsie ce prezintă
• 1-2 crize generalizate pe lună
invaliditate.
aspecte specifice concordante cu aspectele clinice; 70 %
crize generalizate convulsive sau nu,
• J-2 crize parţiale pe
Vor fi respectate strict
din cazuri prezintă E.E.G-uri cu modificări de aspect
sub tratament anticonvulsivant
săptămână
recomandările medicale,
paroxistic mai mult sau mai puţin suprapuse aspectelor
adecva , controlat prin nivelul seric_ al
• prezenţa de tulburări psihice
tratamentul medicamentos,
clinice, iar între I 0-20% din cazuri avem de-a face cu aspecte E.E.G. normale, în special în faza intercritică
drogunlor, cu o frecvenţă de 1-2 cnze generalizate pe lună sau 1-2 crize
intercritice specifice.
regim de viaţă cu evitarea
eforturilor fizice mari,
sau în cazul unor epilepsii cu evoluţie îndelungată sub
parţiale pe săptămână sau/şi prezenţa
stările conflictuale, munca
tratament anticonvulsivant eficace.
unor tulburări psihice specifice
în tura de noapte; se
În cazul unor dubii clinice foarte serioase se poate
(descrise la capitolul respectiv);
interzice consumul de
recurge la metoda activării; respectând indicaţiile
totodată se apreciază aspectul post
alcool, cafea, alte excitante.
specifice, secţia clinică de neurologie, aparatură
critic al crizei (durată, intensitate).
Se recomandă ca locul de
adecvată, şi cel mai important, metode de resuscitare
muncă să fie corespunzător
adecvate, prezenţa unui medic A.l.T., dar şi a aparaturii
contraindicaţiilor medicale
necesare resuscitării.
specificate; astfel
În stabilirea incapacităţii adaptative şi în consecinţă a
bolnavului îi este interzis să
gradelor de invaliditate este obligatorie formularea
lucreze la înălţime, ca şofer,
diagnosticului clinic şi a formei de boală, debutul bolii,
în siguranţa circulaţiei, în
frecvenţa, durata episoadelor.
contact cu surse de foc, în
Epilepsiile sunt primare sau secundare şi de obicei sunt
preajma utilajelor în
controlate prin tratament medicamentos adecvat.
mişcare şi în general în
În unele situaţii de obicei tranzitorii crizele de epilepsie
condiţii ce îi pot periclita
devin mai frecvente fie prin inadecvarea drogurilor şi
viaţa.
necesitatea schimbării lor, indisciplină terapeutică,
Eventual se recomandă
interacţiuni farmacologice, apariţia unor afecţiuni
schimbarea locului de
intercurente.
muncă, reconversie
În alte cazuri, în ciuda tratamentului corect, crizele nu
profesiortală.
pot fi stăpânite eficient, având de-a face cu epilepsii
wt,...)
°'
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapacitate adaptativă
Grad de invaliditate
refractare, aceste din urmă cazuri devin de obicei
Deficienţi accentuată se acordă bolnavilor ce prezintă crize convulsive generalizate cel puţin 2-3 /lună, sau crize parţiale 2-3 pe săptămână, cu stări postcritice prelungite şi tratament anticonvulsivant adecvat şi controlat prin nivelul seric al drogurilor, sau/şi prezenţa de tulburări psihice specifice (descrise la capitolul respectiv).
Deficienţa gravi se acordă deficienţei E,rrave, ţine mai puţin de frecvenţa crizelor, aspectul lor, starea postcritică şi mai mult de frecvenţa episoadelor
subintrante, dar în special de prezenţa unor tulburări psihice grave, diagnosticate obligatoriu de medicul psihiatru, care pun în pericol viaţa bolnavului sau anturajului sau interferenţa episoadelor subintrante frecvente, denotă un tratament medicamentos inadecvat, nesupravegheat sau agravarea bolii prin apariţia unor afecţiuni intercurente, ele au un porgnostic sever şi rezervat.
Incapacitate 70-90 % prin
• frecvenţa crizelor
• crize generalizate 2-3 /lună
• crize parţiale 2-3 pe săptămână
• stare postcritică prelungită
• tulburări psihice specifice, diagnosticate obligatoriu de medicul psihiatru.
Incapacitate 90-100% prin
• tulburări psihice grave
• crize subintrante frecvente şi severe (tulburările psihice vor fi descrise la capitolul respectiv)
Gradul II (doi) de
invalidante. F rmele de epilepsie ce evoluează prin crize
invaliditate - capacitate de
generalizate în special cele de aspect "grand- mall" -
muncă pierdută în totalitate.
convulsiv tonico-clonice şi absenţele tipice, întotdeauna
de acelaşi fel, au în general răspuns terapeutic favorabiL
Pentru a deveni operabil, acest indicator extrem de
important în apreci,era incapacităţilor, tratamentul
adecvat, trebuie demonstrată dozarea corectă a
drogurilor antiepileptice, prin intermediul determinării
nivelelor plasmatice ale acestor droguri.•
Totodată, se va lua în considerare debutul bolii,
Gradul I (unu) de
netrecându-se la aprecierea incapacităţilor mai devreme
invaliditate - se acordă
de I an de la debutul bolii, timp în care boala nu a
bolnavilor epileptici ce
răspuns favorabil la tratamentul adecvat, în acest sens
prezintă tulburări psihice
luându-se în considerare numărul crizelor şi tipul lor
asociate grave (psihoze
astfel crizele generalizate de tip absente şi parţiale
epileptice) ce pun în pericol
simple sunt mai puţin invalidante ca restul crizelor
viaţa bolnavului sau a
generalizate (tonice, tonico-clonice, akinetice etc.) şi ca
anturajului său, necesitând
şi crizele parţiale complexe.
supraveghere şi îngn31re
Pentru a trece la evaluarea incapacităţilor, este deci
permanentă din partea altei
obligatoriu ca documentele medicale (spitalizări,
persoane.
dispensarizări) să precizeze debutul bolii, forma de
boală prin descrierea crizelor, frecvenţa lor şi
comportamentul sub tratament medicamentos ce se va
controla periodic prin dozarea plasmatică a drogurilor
folosite.
În acelaşi timp trebuie precizată prezenţa sau absenţa
ariei (care amortizează bolnavul, ferindu-l de accidente
majore), dacă crizele sunt mofeice sau diurne şi este
obligatoriu examenul psihic pentru a stabili existenţa şi
tipul unor tulburări psihice ce acompaniază aproape
întotdeauna epilepsia, mai ales formele cu evoluţie
îndelungată si epilepsiile secundare.
wN
- J
N
v,J
00
ENCEFALOPATIA INFANTILĂ
Diag_nostic clinic
Dia@ostic funcţional
Incapacitate de muncă
Grad de invaliditate
1. Hemiplegia (hemipareza) infantilă
Aspect clinic
• deficit motor de tip central cu hipertonie piramidală;
• mişcări involuntare tip coreic sau atetozic.
Alte semne neurologice
• atrofii optice, pareze de nervi oculomotori, semne
acustice şi vestibulare;
• crize comiţiale;
• tulburări psihice uşoare până la idioţie.
2. Paraplegia (parapareza) spastid infantilă - Boala LITTLE
Clinic
• contractură piramidală a membrelor inferioare,
picior în varns equin şi rotat
Deficienţă accentuată prin tulburări de
70-90%
Capacitatea de muncă pierdută în
manipulaţie, locomoţie, mişcări
totalitate, gradul II (doi) de
involuntare, tulburări ale nervilor cranieni,
70 - 79% prin tulburări de manipulaţie şi
invaliditate.
crize paroxistice de pierderea conştienţei şi
locomoţie.
Se contraindică orice activitate
tulburări psihice.
80 - 90% prin existenţa deficitului
profesională.
locomotor şi de manipulaţie accentuat
la care se asociază deficienţe vizuale,
auditive, crize de pierderea conştienţei şi
tulburări psihice uşoare (vezi şi anexa I).
Deficienţă gravă în cazul hemiplegiilor la
90-100%
Capacitatea de muncă pierdută în
care se adaugă şi tulburări psihice grave
totalitate şi capacitatea de
(idioţie).
autoservire parţial pierdută,
gradul I (unu) de invaliditate.
Deficienţă gravă prin pierderea capacităţii
90 - 95% prin existenţa unui deficit
Necesită îngrijire şi supraveghere
de autoservire parţială (bolnav imobilizat)
motor şi de manipulaţie accentuat
temporară din partea altei
sau totală şi necesită supraveghere
persoane.
permanentă din partea altei persoane.
95 - 100% prin asocierea şi a tulburărilor
Capacitatea de autoservire
psihice grave (idioţie)
pierdută în totalitate.
Necesită supraveghere
permanentă din partea altei
persoane.
Deficienţă funcţională accentuată prin
70 - 90%
Capacitatea de muncă pierdută în
tulburări de locomoţie.
cea mai mare parte, gradul Il
Deficienţă accentuată, la care se adaugă
70 - 79% prin tulburări de locomoţie
(doi) de invaliditate.
deficienţă de vorbire, vizuală sau psihică.
(menţinerea ortostatismului şi a
Se contraindică orice activitate
mersulului prelungit).
profesională.
Deficienţă funcţională gravă prin
80 - 90% prin tulburări de locomoţie, de
Capacitatea de uncă pierdută în
pierderea capacită1ii de autoservire
vorbire, tulburări vizuale _ş_i tulburări
totalitate şi capacitatea de
I
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Inca_e_acitate de muncă
Grad de invaliditate
în interior;
• alte semne neurologice: atrofii optice, dizartrie, malformaţii congenitale;
• tulburări psihice până la idioţi.;:;
• uneori şi membrele superioare pot prezenta contractură în flexie;
• când cuprinde şi musculatura trunchiului staţiunea este imposibilă, stă cu truchiul flectat anterior.
3. Dubla atetoză
Aspect clinic
• mişcări involuntare ondulatorii în extremitatea membrelor care se exacerbează la emoţii;
• tulburări psihice de la fonne uşoare până la imbecilitate.
4. Hemiplegia dublă (tetraplegia)
- este congenitală sau dobândită.
• deficit motor inegal şi mai accentuat;
• tulburări psihice marcate.
parţială sau permanentă, deficienţă de locomoţie, deficienţă vizuală• gravă cu cecitate.
Deficienţă funcţională gravă prin pierderea capacităţii de autoservire (bolnav imobilizat), asociat cu o deficienţă manipulaţie, când ortostatismul este imposibil, deficienţă vizuală gravă, pierderea controlului sfincterian şi tulburări psihice grave.
Deficienţă funcţională medie prin tulburări de manipulaţie şi tulburări psihice.
Deficienţă .funcţională accentuată prin mişcări involuntaro accenhiate şi tulburări psihice mari.
Deficienţă funcţională gravă pnn pierderea capacităţii de autoservire (bolnav imobilizat) asociată cu tulbmări psihice importante.
psihice.
90 - 95% prin existenţa unui deficit motor accentuat.
95.-100%
50-70%
70 - 90% prin existenţa tulburărilor de coordonare a mişcărilior şi tulburări psihice accentuate.
90-100'¾,
autoservire parţial pierdută,
gradul I (unu) de invaliditate. Necesită supraveghere i îngrijire temporară din partea altei persoane.
Capacitatea de autoservire pierdută în totalitate.
Necesită supraveghere permanentă din partea altei persoane.
Capacitatea de muncă pierdută 50%, gradul III (trei) de invaliditate.
Poate efechia o activitate cu 4 ore, fără a executa munci ce implică ritm impus şi munca cu publicul.
Capacitatea de muncă în cea mai mare parte pierdută, gradul II (doi) de invaliditate.
Se contraindică orice activitate profesională.
Capacitatea de muncă în totalitate pierdută, gradul I (unu) de invaliditate.
Necesită supraveghere parţială
sau permanentă din partea altei r_ersoane.
Nw
\O
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
lnca_eacitate de muncă
Grad de invaliditate
Aspect clinic
Capacitatea de muncă păstrată, nu se încadrează în grad de invaliditate, poate presta o activitate cu program normal, f:'ără ritm impus.
Capacitatea de muncă pierdută 50%, se încadrează în gradul ID (trei) de invaliditate, poate presta o activitate cu program redus de 4 ore f:'ără eforturi fizice mari, f:'ără ritm impus.
Capacitatea de muncă pierdută în cea mai mare parte, gradul II (doi) de invaliditate.
Se contraindică orice activitate
_erofesională.
• deficit motor de tip neuron
Deficienţă funcţională uşoară prin discrete
0-49%
motor periferic, inegal
tulburări de locomoţie sau manipulaţie.
distribuit, asimetric;
• -tulburări vegetative;
• amiotrofii precoce;
• tulburări de coordonare.
Deficienţă funcţională medie prin tulburări de
50-70%
Forme clinice
• forme abortive;
locomoţie sau manipulaţie de intensitate medie.
• forma spinală (cervicală,
toraco-lombară);
• forma bulbară,
bulbopontină cu disfonie, tulburări de deglutiţie şi respiraţie.
Deficienţă funcţională accentuată prin tulburări de locomoţie, manipulaţie, tulburări de deglutiţie, vorbire şi respiraţie.
70-90% (vezi şi anexa I)
SECHELELE POLIOMIELITEI ANTERIOARE ACUTE
o
AFECŢIUNILE SISTEMULUI EXTRAPIRAMIDAL
Sistemul extrapiramidal s-a impus ca entitate nosologică unitară pe baza datelor anatomo- clinice, neurofiziologice şi chimio - terapeutice. Pe baza acestor criterii, bolile care afectează structurile acestui sistem pot fi sistematizate, în prezent, pe următoarele grupe
I. Sindromul de poleostriat (nigro-palidal) - determinat de leziuni ale substanţei negre şi parţiale ale globului palid, având drept consecinţă o scădere importantă a dopaminei cerebrale. În acest sindrom pot fi încadrate
A. Boala Parkinson.
B. Sindroame Parkinsoniene: postencefalitic, medicamentos, toxic, tumoral.
C. Atrofii primare palidale.
II. Sindromul de· neostriat (putamino-caudat) - determinat de leziuni la nivelul nucleilor striaţi putamen şi caudat se caracterizează printr-o reducere a acetilcolinei şi GABA.
El cuprinde
A. Coreea acută Sydenham
B. Coreea cronică Hungtington.
C. Sindroame coreeice: congenitale, metabolic-endocrine, toxice, vasculare, traumatice şi degenerative.
III. Sindromul de panstriat - caracterizat printr-un accentuat polimorfism clinic cu leziuni ce cuprind mai multe structuri (striat, palid, substanţa neagră, nucleul subtalamic şi talamic).
El înglobează
A. Degenerescenţă hepatolenticulară.
B. Distonia de torsiune şi torticolisul spasmodic.
C. Sindroame atetozice.
D. Hemibalismul.
Datele din literatură au demonstrat că incidenţa afecţiunilor extrapiramidale este relativ ridicată. Ca prevalenţă, boala Parkinson prezintă între 1-2,6 cazuri / 1OOO locuitori; sindroamele parkinsoniene 0,15%, coreea acută şi cronică 2-5 / 1O.OOO locuitori; degenerescenţa hepatolenticulară 2- 7 / 1O.OOO locuitori.
Boala Parkinson- sau "paralizia agitată". Debut insidios cu semne puţin evocatoare: oboseală marcată, mers mai încetinit, senzaţie de înţepenire. Tabloul clinic este dominat de trei semne cardinale: tremurătură, rigiditatea musculară şi achinezia.
Tremurătura parkinsoniană - ritm lent, apare în repaus, uneori în menţinerea unei atitudini (tremor postural). Aspect caracteristic la membrele superioare de "numărare a banilor", "rAsucirea ţigării", iar la membrele inferioare "pedelare", "bătut tactul".
.
Rigiditatea musculară - varietate particulară de hipertonie ce interesează toate grupele musculare, predomină la rădăcina membrelor. Se evidenţiază prin proba lui_ Noica; fenomenul de "roată dintată".
Bradi sau achinezia - bolnavul apare imobil, cu activitatea gestuală săracă. Evid nţierea prin proba marionetelor, bătutul tactului, pensa digitală cu fiecare deget. Aspectul caracteristic al bolnavului este cu facies fijat, imobil, atitudine caracteristică a capului şi trunchiului înclinate, braţe sudate, mers cu paşi mici, tulburări de vorbire.
Examen obiectiv: exagerarea R.O.T.; tulburări al motilităţii oculare; tulburări vegetative (sialoree, hipercrinie); tulburări psihice.
Examene paraclinice: nu aduc informaţii importante pentru diagnostic. Perturbarea metabolismului monoaminelor cerebrale şi în primul rând a dopaminei se reflectă prin modificarea metaboliţilor acestora în L.C.R. şi urină (au valoare mai ales în selectarea cazurilor pentru intervenţii chirurgicale).
P.E.G. - arată o atrofie corticală cu localizare general frontală şi uneori o hidrocefalie generalizată, ambele însă reduse.
E.E.G. - arată modificări nesemnificative difuze exprimate prin activităţi theta difuze predominent în regiunea fronto-temporală.
E.M.G. - decelează caracteristicile· fiziologice ale tremorului (descărcări ritmice de 4 - 7 ciclii/secundă).
Diagnostic clinic
Diagt1_ostic funcţional
Inca_e<:'lcitate ada_JJ_tativă
Grad de invaliditate
Formele clinice la debut
Semne puţin evocatoare: dureri
Deficienţă funcţională medie locomotorie sau posturală, de statică şi coordonare unilaterală.
50-69% prin tulburări de deplasare (deplasare cu greutate);
Capacitatea de muncă 50% pierdută, gradul III (trei)
nesistematizate, oboseală rapidă,
În stabilirea deficienţei funcţionale se va ţine
performanţele de staţiune şi mers
de invaffiditate. Se
reducerea activităţii, tulburări vegetative,
frecvent cu tremor cu caracter localizat la
seama de tratamentul medicamentos sau
chirurgi,cal (+/- boli asociate).
sunt scăzute ca forţă şi/sau precizie
şi viteză.
contraindică activităţile
profesiornale ce presupun
membrul superior (hemi-Sindromul
deplasări prelungite,
parkinsonian); hipertonie discretă, lipsa
ortostaţiune îndelungată,
balansului membrelor de aceeaşi parte,
mişcări de viteză şi
prezenţa semnului Noica +/- tremor
precizie.
discret evidenţiat E.M.G.
Forme clinice în care predomină tremurul sau cele a,kineto - hipertone -
la care simptomatc,logia subiectivă şi
Deficienţă funcţională accentuată prin tulburări de locomoţie, staţiune şi mers, prin
tulburări de manipulaţie bilaterală şi tulburări
70-90% prin tulburări de locomoţie
- se pot deplasa cu mare dificultate prin forţa proprie, nesprijiniţi sau c111
Capacitatea de muncă pierdută în totalitate,
gradul II (doi) de
modificările obiective clinice sunt cu
de masticaţie, deglutiţie, fonaţie şi vorbire.
sprijin unilateral: prin tulb111Tări de
invaliditate.
caracter permanent, parţial influenţate de
gestualitate şi prin dificuhăţi în
Se contraindică once
terapia medicamentoasă şi la care se
alimentaţie, vorbire sau respiraţie.
activitate profesională.
adaugă întregul cortegiu de simptome
însoţitoare: tulburări vegetative, tulburări
de vocbire, tulburări psihice.
Formele clinice cu evolu]ie îndelungată
- care duc la imobilizarea bolnav111lui - se însoţesc de tulburări psihice şi tulburări de vorbire, deficienţe de deglutiţie şi
Deficienţă funcţională gravă, prin tulburări de locomoţie şi statică, deficienţă de manipulaţie bilaterală totală, tulburări de
vorbire, deficienţe de deglutiţie şi respiraţie.
90-98% prin tulburări de mers, care fac bolnavul nedeplasabil prin forţa proprie, fiind mobilizat numai c111
ajutorul altei persoane: prin deficite
Capacitatea de muncă pierdută în totalitate
grndtd I (unu) de invaliditate.
respiraţie permanente (rezistente la
ale limbajului +/- tulburări expre
Necesită supraveghere ş1
diverse variante terapeutice).
sive care fac imposibilă stabilirea
asistenţă permanentă din
relaţiilor cu mediul înconjurător şi
partea altei persoane.
prin tulburări de deglutiţie şi
respiraţie pe.nnanente care necesită
asistare diI1_r_artea alt i persoane.
AFECŢIUNILE SISTEMULUI EXTRAPIRAMIDAL
N
vJ
Diagnostic clinic
Diag_nostic fu_pcţional
Incapacitate adaptativă
Grad de invaliditate
Sindromul parkinsonian postencefalitic
- secbelă majoră a encefaliteu epidemice
Vim Economo.
Semiologia parkinsoniană se instalează după o perioadă de timp ce variază de la câteva săptămâni la câţiva ani.
Clinic - debutul în jurul vârstei de 40 ani, tremurul este mai puţin constant, de regulă mixt (de repaus şi de acţiune); prezenta manifstărilor oculare sub fonnă de crize oculogire; paralizia convergenţei, tulburări ale vigilenţei (inversarea ritmului somn - veghe); tulburări psihice; h1lburări vegetative.
Caracteristic - după o instalal'e relativ rapidă, evoluţia ulterioară este lentă.
Deficienţă funcţională medie, prin tu1lbt'lfări d,e statică, tulburări în realizarea variantelor posturale; tulburări vegetative; t1nlbll!fări psihice; tulburări episodice de vedere.
50-60% prifil scăderea performanţelor de statică, a mişcărilor de prec1z1e, prin tulbfu-ări ale vigilenţei şi forţa de accese de narcolepsie sau insomnie nocturnă, bradipsihie şi episoade delirante cu caracter oniric.
Capacitatea de rouncă pierdută; gradul [II (trei) de invaliditate.
Se contraindică activităţi profesionale ce (Presupun deplasări prelungite, ortostatosm îndelungat +/ mişcări de viteză şi prec1z1e.
Sindromul parkinson ian postmedicamentos şi toxic -intoxicaţii (cu oxicarbon şi mangan).
Este rezultatul introducerii neurolepticelor în terapia psihiatrică sau rezultatul expunerii la toxicele menţionale. Principalele manifestări sunt rigiditatea (akinezia) +/- hiperkinezii intricate (facio
- buco - linguale); torticolis, spasme de torsiune. Dispar de regulă după o perioadă scurtă de la oprirea medicaţiei.
Sindroamele parkinsoniene de etiologie vasculară şi traumatică vor fi tratate la capitolele respective.
Deficienţă funcţională prin tulburări de statică şi variante posturale.
0-19%
Capacitatea de mmncă păstrată; nu se încadrează în grad de invaliditate.
N
.i:,..
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapacitate ada_etaitivă
Grad de invaliditate
Coreea acut (coreea Sydenham sau
coreea minor). Reprezintă o manifestare
cerebrală neostriată :a reumatismului
Deficienţa funcţională este accentl!l.ată în
Nu generează incapacitate de
Capacitatea de muncă
articular :ncut, având o paJtogeneză
perioada de stare a bolii.
muncă.
păstrată; nu se încadrează
inflamaor alergică post steptococică.
în grad de invaliditate.
Clinic - debut frecvent 6 - 15 ani cu trei
După perioada de stare î i
simptome cardinaJle
poate relua activitatea.
hiperkinezie; hiipotoniie;
- labilitate emo onală. Fenomenele sunt
exagerate de activităţi psihice, fizice,
emoţii, diminuate în repaus şi dispar în
somn. Evoluţia este favorabilă; se
vindecă spontan în 4-6 săptămâni,
formele severe - l an.
Coreea cr001ică (Hungtiington).
Deficienţă funcţională medie când mişcările
50- 70% prin tulburări de atenţie şi
Capacitatea de muncă 50%
Coorea cronică probresivă ereditară
involuntl:are produc tulburări locomotorii şi de
memorie şi tulburări în realizarea
pierdută - gradul III (trei)
autosomal dominantă, însoţită de tulburări
manipula e medii şi nu sunt însoţite de
variantelor posturale.
de invaliditate.
psihice care evoluează spre demenţă.
tulburări psihi-ce.
Se contraindică activităţile
Debut de iregulă între 30 -35 ani, -cu
profesionale ce !Presupun
modificări psihice de la iritabiliitate până la
atenţie marcată,
crize de violenţă, tulburări de atenţie, de
gestualitate -de fineţe.
memorie şi tulburări psihice.
Atunci când miscările coreeice cu caracter
Deficienţă !funcţională accentuată [Prin
70-95% priill tiulbur11ri de mers şi
Capacitatea de nnuncă
atetozic şi dis'tonie se accentuează la
tulburări locomotorii, tulburări de manipulaţie,
statică datoriită mi cărilor voluntare
pierdută în totalitate;
nivelul trunchiului, gâtului, când apar
tulburări de deglutiţie i vorbire i prin
de tip coreeic bruşte, ample,
gradul I[ (doi) de
grimase ale feţei ce duc la tulburări de
tulburări psihi,ce.
afectând membrele, trunchiul,
invaliditate.
vorbiire şi deglutiţie când tulburăriile
capul, musculatura feţei; prin
Se contraindică orice fel de
psihice devin marcate (de la deliruri
tulburări psihice ce merg de la
activitate profesională.
paranoice până la demenţă lent
modificări de caracter până la stări
progresivă).
de agitaţie psihomotorice.
N
Ul
Dia_g_nostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapacitate adaptativă
Grad de invaliditate
Formele cu evoluţie progresivă ce conduc la tulburări de mers - mers cu sprijin, rigiditate, akinezie duc în final la casecsie pr:in tulburări de deglutiţie accentuate de mişcările hiperkinetice. Se adaugă tulburări psihice grave - demenţă.
Deficienţă funcţională :gravă prin tulburări în realizarea mersului prin forţe proprii, mlhurrări de deglutiţie E,rrave, tulburări psihice grave cu pierderea discernământului.
95- I 00% prin tulburări grave de mers, statică şi manipulaţie ce fac bolnavul nedeplasabil prin forţe proprii (bolnav imobilizat), cu tulburări respiratorii ce necesită asistare permanentă.
Capacitatea de muncă pierdută în totalitate; gradul I (unu) de invaliditate cu necesitatea de îngrijire şi supraveghere permanentă din partea altei
persoane.
Degenerescenţă hepatolenticulară
- afecţiune metabolică determinată genetic şi cru-acterizată prin acumularea cuprului în S.N.C., ficat, cornee, rinichi.
Se descriu 2 entităţi anat-0mocliinice : Boala Wilson - debut 7- I5 ani, dominată de rigiditate extrapiramidală, facies hipomim, bradikinezie, puerilism, degradare intelectuală progresivă.
Poate genera trei tipuri de deficienţă funcţională
deficienţă funcţională medie prin tmlblllfări locomotorii de manipulaţie şi tulburări psihice de intensitate medie
50- 70% !Prin tulburări în realizarea mersului şi ortostatismului prelungit şi a variantelor posturale.
Capacitatea de muncă pierdută 50% gradul :m (trei) de invaliditate.
Se contraindică activităţile profesionale ce !Presupun deplasări, gestualitate şi
viteză de ex,ecuţie.
Boala Westphall - Strumpell - debut 25-40 ani - tablou clinic dominat de tremurătura ce declanşează spasme în musculatura opoziţională de o violenţă coreeică mare. Tulburările psihice pornesc de la irascibilitate şi ajung la degradare intelectuală.
Se asociază cu alte tulburări biochimice (cupremia poate fi scăzută, ceruloplasmina scade sub 16 mg%).
deficienţă funcţională accentuată prin tulburări de mers şi manipulaţie, tulburări de vorbire şi tulburări psihice accentuate
deficienţă funcţională gravă prin tulburări de mers şi manipulaţie ce fac imposibilă deplasarea bolnavului şi prin tulburări de vorbire şi psihice grave cu pierderea discernământului.
71-90% prin imposibilitatea
desfăşurării oricărei activităţi profesionale, datorită mişcărilor involuntare şi în special a tulburărilor psihice.
90-100% prin tulburări de mers, statică, manipulaţie, ce ,duc la imobilizarea bolnavului şi prin tulburări psihice grave.
Capacitatea de muncă
pierdută în totalitate; gradul n (doi) de invaliditate.
Se contraindică once activitate profesionalii.
Capacitatea de l]llUncă pierdută în totalitate; gradul I (unu) de invaliditate.
Necesită îngrijire ş1
supraveghere permanentă din partea altei persoane.
.N;..
O\
BOLILE DEMIELINIZANTE
Sinonime: scleroza în plăci sau scleroza multiplă; encefalomielita diseminată cronic; encefalita periaxială difuză; boala Devie (oftalmoneuromielita)
Diagnostic clinic: - se susţine pe
• simptome şi tulburări tranzitorii ca: oftalmopareze, deficite piramidale sau de sensibilitate, sindroame medulare acute, afectarea altor nervi cranieni; combinaţie de simptome subiective şi obiective;
- să cuprindă întotdeauna forma clinică de evoluţie cât şi sindroamele respective;
- forme clinice:- forma cu recăderi şi remisiuni;
- forma primar progresivă;
- forma secundar progresivă.
Combinarea de sindroame este variabilă de la caz la caz, de la forme pur motorii la sindroame combinate cum ar fi: sindorm motor + ataxie prin tulburări de sensibilitate profundă + sindrom cerebelos + sindrom vestibular.
a) Sindromul motor
1. Sindromul paraparetic (paraplegic) - existenţa unui deficit motor sau cel puţin mers spastic.
2. Sindrom hemipaetic (hemiplegic) - existenţa unui deficit motor de partea respectivă, hiperreflectivitate osteoteridinoasă, sindrom Babinski sau semnul Hoffmann (toate semnele sau cel puţin două).
3. Monopareză sau tetrapareza.
b) Sindromul ataxic
1. Ataxie prin tulburări cerebeloase: mers ataxic cu baza lărgită de susţinere, tulburări ale probelor de coordonare (proba indice - nas şi călcâi - genunchi), adiadococinezie (proba marionetelor), reflex pendular, tremor intenţional.
2. Ataxie prin sindrom vestibular: deviaţii tonice statice la închiderea ochilor, proba Romberg, proba braţelor întinse.
3. Ataxie prin tulburări de sensibilitate profundă: abolirea reflexelor osteotendinoase + abolirea simţului mioartrokinetic şi vibrator.
c) Semne oculare
1. Oftalmopareze.
2. Tulburările de acuitate şi câmp vizual.
3. Modificările de fund de ochi: decolorare papilară globală sau numai temporală (mai frecventă).
4. Alte investigaţii paraclinice: - ENG, PEV auditive, vizuale şi somestezice, diplopie
provocată;
- IMG (în LCR şi în sânge);
- RMN,CT.
247
Diah'llostic clinic
Diagnostic funcţiona4
Incapacitate adaptativă
Grad de invaliditate
Formele clinice in funcţie de evolutivitate
- forme clinice oligosimptomatice
Simptomatologie
Subiectivii, - absenţa minimă.
Obiectivii,
- S. bipiramidal frust;
- S. vestibular frust;
- S. cerebelos frust;
Examinări paraclinice - diagnostic susţinut in antecedente, exclusiv pe examen R.M.N. sau C.T.
Deficienţă funcţională u oarJI în funcţie de predominenţa sindroamelor care intră în componenţa bolii, respectiv deficienţă iocomotorie, echilibrn sau vizuală uşoară.
20-49% prin existenţa unui singur puseu de boală +/- sechele: de sindrom piramidal, modificări de fund de ochi (decolorare), sindrom cerebelos frust.
Capacitatea de mumcă păstrată, gradul O (zero) de invaliditate. Se recomandă
activităţi, program normal în locuri de muncă ce nu impun mers prelungit sau mişciui rapide şi precise.
Formele clinice în perioada de rem1s1e cu tulburări de mers uşoare şi medii - deplasare posibilă fără sprijin cu menţinerea semnelor obiective - S. piramidal;
- S. vestibular;
- S. cerebelos.
Examinările paraclinice confirmă clar diagnostricul - modificări FO + PEV + Diplopie; ENG, RMN, CT, IMG (sânge şi LCR).
Formele clinice cu evoluţie progresivă şi frecvente pusee acute cu tulburări de mers accentuate, mers dificil, uneori cu sprijin unilateral, cu h1lbură1i de echilibru, tulburări
de coordonare, tulburări de manipulaţie_ (în
Deficienţă funcţională medie în funcţie de predominenţa sinckoamelor existente - putem avea deficienţă de manipulaţie sau locomoţie col mai frecvent asociat:1 cu tulburări de echilibru şi 1ulburări vizuale.
Deficienţa funcţională accentuată în funcţie de predominenţa sindroamelor sau combinarea lor, respectiv a deficitului motor cât şi a tulburărilor ataxice care accentuează deficih1l - de la
tulburări de gestualitate ca limitare până la
50--69%
50--59% prin existenţa mai mult de două pusee acute în ultimii 2-3 ani şi prezenţa sechelelor motorii: hemipareză stângă sau dreaptă sau parapareză.
59-69% prin adăugarea unui sindrom cerebelos cu ataxie frustă şi/sau sindrom vestibular, tulburări de vedere (diplobie şi tulburări de câmp vizual).
70-90% prin existenţa deficitului motor accentuat şi a tulbură1ilor ataxice şi/sau deficienţe de manipulaţie accentuate asociate cu
tulburări de coordonare.
Capacitatea de mumcă 50% pierdută gradul II[ (trei) de invaliditate.
Se recomandă murncă cu program redus 4 ore pe zi, activităţi cu solicitări m1c1 sau medii care nu alll ritm impus, nu solicită mişcări precise şi rapide din partea membrelor superioare sau inferioare şi au un microclimat de confort organic.
Capacitatea de mumcă pierdută în totalitate; gradul ll (doi) de invaliditate.
Se contraindică orice
BOLILE DEMIELINIZANTE
N
.i:,.
00
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţionali.
Incapacitate adaptativă
·Grad dle invaliditate
fonnele combinate - parapareza + monopareza Brahială dreaptă sau stângă şi/sau forme cu hemipareză dreaptă sau stângă.
Simptomatologia obiectivii evidenţiază
- sindrom piramidal (parapareze spastice şi/sau hemipareze spastice dr./stg.);
- sindrom cerebelo-vestibular - evidenţiază
imposibilitatea folosirii membrelor toracale, precum şi de la mersul foarte dificil până la mersul posibil numai cu sprijin uni sau bilateral la care se asociază i deficienţe vizuale care merg până la cecitate practică.
70-80% prin existenţa deficitului motor accentuat şi/sau deficit de manipulaţie unilateral.
80-90% prin existenţa deficitului locomotor şi de manipulaţie accentuat la care se asociază deficite vizuale şi de echilibru
accentuate.
activitate profesională.
tulburări de echilibru şi coordonare;
- tulburări vizuale - frecvent diplopii şi
modificări de câmp vizual;
- tulburări de sensibilitate.
Examinările parclinice arată modificări certe
ale FO; CV; PEV; RMN; CT; IMG; ENG.
Deficienţă funcţională gravă prin pierderea
90-100%
Capacitatea de mumcă
capacităţii de autoservire parţială sau
pierdută în totalitate şi
Formele clinice cu evoluţie continuă fără
permanentă prin prezenţa unei deficienţe
capacitatea de
remisiuni care să ducă la imobilizarea
locomotorii grave sau de manipulaţie
autoservire parţial
bolnavului tăcându-l dependent de .ajutorul altei persoane (parţial sau permanent).
Simptomatologia obiectivă indică prezenta tuturor siindroamelor
- sindromul piramidal - !hemiplegie
dr./stg.;
accentuate bilateral şi/sau o deficienţă vizuală gravă cu cecitate practică.
Deficienţă funcţională :gravă prin pierderea capacităţii de amtoservire parţială, oombină
tulburări în realizarea ortostatismului şi mersului, (me.rs cu sprijin bilateral dar posibil
90-95% prin existenţa unui deficit motor şi de manipulaţie accentuat.
pierdută, gradul I (unu) de invaliditate.
Necesită supraveghere şi îngrijire temporară din partea altei
persoane.
- parapareză/paraplegie;
- +/- asocierea cu monopareze brahiale;
- tetrapareză/ tetraplegie;
- sindrQmul vestibulo - cerebelos - tulburări de statică şi echilibrn grave + tulburări de coordonare;
- tulburări dle sensipilitate + tulburări sfincteriene (frecvent incontinenţă urinară);
- tullburări vizualle grave pâna la cecitate practică.
încă prin forţe proprii), cu limitarea gravă a gestualităţii la nivelul membrelor toracale (uni sau bilatteral) până la imposibilitatea executării unei mişcări cu membrele respective.
Deficienţli funcţională gravli prin pierderea capacităţii de autoservire permanente când a"em o deficienţă locomotorie gravă (bolnav imobilizat) asociată cu deficienţă de manipulaţie giravă, deficienţă vizuală gravă şi
pierderea controlului ,sfincterian.
95-100%
Capa.citatea de autoservire pierdută în totalitate.
Necesită supraveghere permanentă din partea altei persoane.
N
'O
PATOLOGIA NEUROMUSCULARĂ SI
EREDODEGENERATIVĂ '
Patologia neuromusculară
Afecţiunile unităţii motorii corespund anatomoclinic leziunilor fibrei musculare striate, plăcii neuromusculare, nervului motor şi neuronului motor spinal. Deşi modalităţile spinale sunt multiple, simptomatologia clinică se rezumă la formula mai mult sau mai puţin completă a sindromului de neuron motor periferic. Din punct de vedere etiopatogenic, majoritatea acestor boli au un determinism generic. Relaţiile genotip - genotip sunt numai parţial precizate dar cu certitudine esenţa fenomenului morbid este o enzimopatie sau dereglarea coerenţei funcţionale a unei linii metabolice.
Distrofiile musculare progresive (D.M.P.) - afecţiuni degenerative ale muşchiului striat condiţionate genetic, cu evoluţie lent progresivă şi etiopatogeneză imperfect stabilită. O clasificare a distrofiilor musculare progresive completă este aceea bazată pe fapte clinico - genetice şi pe date informaţionale din domeniul biochimiei, electrofiziologie şi histeopatologie (clasificarea modificată a D.M.P. după Waltore şi Gardnen - Medwin 1968)
1. D.M.P. cu transmitere genetică x - recesivă: forma severă (Duchenne); forina benignă (Becker - Kiene).
2. D.M.P. cu transmitere genetică autosomal - recesivă: fenotip Duchenne forma centurilor.
3. D.M.P. cu transmitere genetică autosomal dominantă: facio - scapulo - humerală; distală; oculara; oculofaringiană.
Simptomatologie clinică generală - simptomul care domină tabloul clinic al distrofiilor musculare este deficitul motor. Grupele musculare interesate sunt diferite în funcţie de forma clinico - genetică dar, indiferent dacă debutul este distal sau proxima1, generalizarea prin efectuarea ulterioară a altor grupe musculare este constantă. Deficitul motor este expresia amiotrofiei progresive adesea mascată de adipositate mai mult sau mai puţin evidentă a acestor bolnavi. Anumite grupe musculare sunt mai atrofice şi nu există un paralelism între gradul amiotrofiei şi intensitatea deficitului motor. Amiotrofiile sunt foarte simetrice. Unele grupe musculare pot prezenta hipertrofii (musculatura moleţiior în special dar şi deltoidul, maseterii, musculatura limbii).
În cursul evoluţiei survin retracţii tendinoase care compromit funcţionalitatea segmentelor respective. Reflexele osteotendinoase diminuă progresiv până la abolire. Aceşti bolnavi nu prezintă tulburări de sensibilitate. În cursul evoluţiei se constată cardiomiopatie distrofică, aritmie, modificări E.K.G. ale complexului ventricular, fără a se ajunge decât în mod excepţional la o insuficienţă cardiocirculatorie.
Simptomatologia pulmonară este expresia hipoventilaţiei permanente, iar infecţiile căilor respiratorii sunt foarte comune.
Testele paraclinice de diagnostic - diagnosticul de certitudine al D.M.P. este un diagnostic paraclinic bazat pe trei elemente esenţiale: enzimograma serică, biopsia musculară, E.M.G.
Enzimograma serică - activităţile serice ale unor enzime glicolitice (ALD, LDH) înregistrează creşteri mai mult sau mai puţin evidente în funcţie de forma clinică şi momentul evoluţiei. Valorile cele mai înalte se înregistrează în DMP Duchenne în perioada de evoluţie florida, creşteri nesemnificative în DMP oculare şi în fazele terminale ale tuturor formelor clinico - genetice.
Biopsia musculară - este sugestivă pentru diagnostic· încă din perioada preclinică a bolii. În interpretarea biopsiei musculare trebuie să se ţină cont că nici un element lezional nu este caracteristic procesului disforic. Modificări de tip miogen în muşchiul cronic denervat relevă aspecte sugestive pentru denervare într-o proporţie importantă din biopsiile musculare ale bolnavilor distrofici: existenţa "miopatiei" în neuropatie şi a " neuropatiei" în miopatie este observabilă în orice proces amiotrofie cronic.
E.M.G. - parametrii traseelor E.M.G. în distrofiile musculare sunt următorii
1. absenţa activităţii bioelectrice spontane, cu excepţia fenomenelor pseudomiotonice;
2. reducerea duratei medii a potenţialelor de unitate motorie din valorile normale;
3. diminuarea amplitudinii maxime a traseelor cu mai mult de 30%;
4. diminuarea dimensiunilor teritoriului unităţilor motorii cu mai mult de 30%;
5. creşteri ale incidenţei polifazismului;
6. gradul de sincronizare normală.
Aceste modificări survin progresiv, având o dinamică care reflectă evoluţia leziunilor mulsculare.
Miotoniile - sunt un grup de afecţiuni determinate genetic în patologia cărora este implicat un defect de membrană celulară; sunt caracterizate clinic printr-o lentoare a relaxării musculare după contractură voluntară, fenomenul diminuând progresiv, consecutiv repetării contracţiei voluntare (fenomenul de încălzire). Distribuţia miotoniei este mai evidentă distal la membrele la nivelul musculaturii mimicii şi la limbă. Celelalte grupe musculare sunt mai puţin interesate, miotonia rezumându-se la răspunsuri idiomusculare persistente. Se descriu două forme de miotone
- Miotonia congenitală Thompson.
- Distrofia miotonică Steinert.
Miotonia congenitală Thompson - sau miotonia hipertrofică congenitală; afecţiune rară cu debut precoce în copilărie, cu apariţia selectivă a fenomenului miotonie la flexorii degetelor, muşchilor policelui, a musculaturii orbicularului ploapelor la care se asociază o hipertrofie musculară difuză la toate grupele musculare cu predominenţă la membrele inferioare, aspect întâlnit în 25% din cazuri, ce dă bolnavului un aspect de halterofil. Miotonia se accentuează la frig şi la începutul actului voluntar.
Examinări paraclinice - E.M.G. - arată o creştere progresivă a amplitudinii potenţialelor cu o frecvenţă de 40/50 de ciclii pe secundă. Criteriul patognomonic al miotoniei este reprezentat de postdescărcări respectiv persistenţa aspectelor de interferenţa după întreruperea contracţiei voluntare la câteva minute şi care diminuează la amplitudine până la dispariţie.
Microscopia optică - arată alterări moderate de tip hipertrofic ale fibrelor, acestea alteori pot fi absente.
Distrofia miotonică Steinert - simptomatologie complexă care include, alături de simptome musculare un sindrom endocrin (manifestat prin atrofie gonadică); sindrom miotonie; cataractă; surditate prin afectarea urechii interne şi tulburări psihice.
Simptomatologia - debutul la adultul tânăr (20---40 ani) prin tulburări de contracţie musculară generalţzată, dificultăţi de demaraj, hipersomnie, tulburări digestive, disfagie, dislalie, scăderea acuităţii vizuale.
- tulburări trofice - amiotrofia cu topografia caracteristică interesează musculatura distală a membrelor superioare şi inferioare cu tendinţă la proximalizare, fără fasciculaţii la nivelul feţei, conferind un aspect de " figură plângăreaţă ", la nivelul muşchilor fonatori, detenninând apariţia unei voci caracteristice monotone;
- sindromul distrofic - calviţia este evidentă de la vârste tinere;
- cataracta - este un simptom ce poate anticipa cu generaţii miotonia, uneon hiperostoza fomtală;
- afectarea muşchiului cardiac - forme de bloc atrioventricular; fibrilaţie atrială; extrasistola;
- sistemul endocrin - tulburările endocrine sunt în esenţă genitale prin atrofie gonadică.
Examinări paraclinice - enzimograma serică - enzimele serice ALO; FCK; TGO; TGP sunt scăzute sau normale.
- E.M.G. - se caracterizează prin descărcări spontane repetitive în salve, asociate cu modificări ale unităţii motorii de tip miopatic (salvele miotonice).
- Microscopia optică - alternează fibre musculare atrofiate cu fibre hipertrofice, dezorganizate miofibrilelor, diminuarea densităţii fibrelor mielinizate.
- Microscopia electronică - evidenţiază afectarea arhitecturii miofibrilare, care apar şterse, cu miofilamente cu aspect grosier şi anomalii structurale ale miocondrilor.
Miozitele şi polomiozitele - se caracterizează printr-o simptomatologie dureroasă cu traseu E.M.G. polimorf şi leziuni musculare de tip inflamator. În prezent, se delimitează trei tipuri de polimiozite: polimiozita primitivă incompletă, polimiozita din colagenoză şi polimiozita paraneoplazică. Se întâlnesc forme acute, subacute şi cronice.
Examinări paraclinice: E.M.G. - se caracterizează printr-un traseu constituit din următoarea tiradă - activitate bioelectrică spontană reprezentată de potenţialele de fibrilaţie; potenţiale polifazice care apar la contracţia voluntară; activitate repetitivă cu frecvenţă rapidă (40 I 80 ciclii pe secundă) evocată de stimularea mecanică a muşchiului.
Anatomia patologică - modificările morfologice în fază acută sau reprezentate de infiltraţii limfoplasmocitare iar în stadiul cronic aspectul histologic este greu de diferenţiat de cel al distrofiilor musculare. Evoluţia este ondulantă cu agravări şi remisiuni spontane şi terapeutice, fapt important pentru expertiza medicală.
Miastenia - este o boală a sinapsei neuromusculare care se caracterizează prin oboseală excesivă şi deficit al musculaturii striate ce apare la efort şi se recuperează parţial sau total în repaus şi sub acţiunea unor substanţe anticolinesterazice.
Simptomatologia - deficitul motor miastenie se produce prin relaxarea progresivă a muşchiului care face efortul şi prin diminuarea progresivă a forţei, iar repausul reface forţa musculară - o caracteristică a fenomenului miastenie. Deficitul miastenie este mai accentuat
în a doua parte a zilei, reflexele osteotendinoase sunt prezente sau uneori diminuate. Absenţa altor semne neurologice are o valoare deosebită pentru diagnostic.
. Topografia deficitului miastenie
1. tulburări oculare: strabism, diplopie, ptoza palpebrală, poate sl'i apară imposibilitatea convergenţei;
2. tulburări de fonaţie: sunt caracteristice deoarece apar sau se accentuează la efort; acestea sunt: disfonie, nazonare, dizartrie;
3. tulburări de deglutiţie: se pot manifesta peptru solide, lichide şi în cazurile mai grave chiar şi pentru salivă; •
4. tulburări de masticaţie: apar mai mult sau mai puţin precoce, pot merge până la deficit total şi se pot asocia cu cădere mandibulei;
5. atingerea musculaturii faciale: produce deformarea mimicei "faciesul miastenie"
caracteristoc;
6. afectarea musculaturii cefei şi trunchiului: produce o invalidare importantă - căderea capului, necesită menţinerea bărbiei cu mâna. Trecerea din clinostatism la ortostatism poate fi imposibilă. sau se execută efort, interesarea membrelor inferioare se remarcă iniţial la urcatul şi coborâtul scărilor, iar ulterior chiar şi la mersul pe teren plat;
7. tulburări respiratorii: exprimate prin dispnee şi senzaţie de lipsa de aer; sunt obiectivate de reducerea capacităţii vitale.
Toate manifestările se ameliorează la tratament medicamentos corespunzător.
Investigaţii paraclinice
- proba de efort care caracterizează sau evidenţiază deficitul motor (conform scalelor de evaluare);
- testul cu miostin 2 fiole i.m. (1,5 miligrame) sau tensilon 10 miligrame i.v. care ameliorează deficitul după 2o de minute la miostin sau efect imediat dar de scurtă durată la tensilon.
E.M.G.: - cu stimularea nervului cubital şi culegerea potenţialului evocat din eminenţa hipotenară; după miostin arată dispariţia decrementului potenţialului evocat.
BOLILE DEGENERATIVE SI EREDODEGENERATIVE ALE S'.N.C.
(boli genetice cu aspect anatomo - patologic de tip degenerativ)
Amiotrofia neurală Charcot - Marie - Tooth - maladie cu transmitere ereditară legată de sexul bărbătesc. Debutul este insidios în copilărie sau adolescenţă, cu apariţia progresivă de amiotrofii distale şi simetrice mai ales la membrele inferioare însoţite de tulburări_ de sensibilitate de tip polinevritic.
Tabloul clinic - atrofii musculare distale şi simetrice la membrele inferioare generând aspectul de "picior de cocoş" şi în treimea inferioară a antebraţului dând aspectul de atrofie în "mănuşă".
- tulburări de sensibilitate
► subiective: amorţeli sau furnicături în membre cu aspect poiimorî;
► obiective: hipoestezie superficială cu localizare tot polinevritică.
- tulburări vegetative - hipersudoraţie, pseudoscleridermie;
- tulburări endocrine - insuficienţă gonadică, acromegalie.
Examen anatomo - patologic - leziuni de aspect degenerativ cu dispariţia elementelor celulare şi a structuriior normale
- nervii periferici - leziuni degenerative ce afectează atât axonul cât şi ţ_eaca de mielină;
- ganglionii sph1ali - leziuni degenerative;
- muşchi - atrofii musculare de tip neuronal alternând chiar cu zone hipertrofiate.
SCLEROZA LATERALĂ AMIOTROFICĂ (S.L.A.)
Face parte din afecţiunile neuronului motor definită clinic printr-un complex lezional având ca rezultat simptome combinate de neuroni motori centrali şi periferici (fasciculaţii, amiotrofii distale, semne piramidale).
. În funcţie de predominanţa tablourilor clinice, se definesc următoarele variante de S.L.A.: paralizia bulbară progresivă cu predominanţa fenomenelor bulbare; atrofia musculară progresivă cu predominanţa simptomelor de neuron motor periferic şi scleroza laterală primară cu predominanţa simptomelor de neuron motor central.
Simptomatologie
- amiotrofii distale, cu debut de obicei asimetric, progresive, precedate de fasciculaţii;
- semne piramidale: spasticitate, hiperreflexie osteotendii:ioasa., semnul Babinski prezent în 50% din cazuri;
- fenomene bulbare: tulburări de fonaţie, deglutiţie, fasciculaţii şi atrofii ale limbii, uneori atrofii simetrice ale feţei şi fenomene de labilitate emoţională.
Investigaţii paraclinice
- E.M.G.: poate îmbrăca toate aspectele denervării (fibrilaţie, fasciculaţie, unde lente de denervare, descărcări de tip pseudomiopatic), semnalându-se uneori o reacţie miastenică la frecvenţe medii de stimulare;
- V.C.M. şi V.C.S. sunt normale;
- microscopia optică: la neuronii alfa - motori apar depozite de lipofuscină, neuronii manifestă fenomene de denervare, de cromoliză centrală şi leziuni axiale; degenerarea celulelor coarnelor anterioare şi a tracturilor corticospinali;
- microscopia electronică: pune în evidenţă întreruperi mio:filamentare la nivelul miofibrileior, ştergerea arhitecturii, depozite de glicogen la nivelul sarcopiasmei; frecvent întâlniţi sunt corpii membranoşi, gnţsoşi, laminaţii concentrice.
EREDOATAXIA SPINOCEREBELOASĂ FRIEDREICH
Simptomatologia - ataxia cerebeloasă este de obicei cea care atrage atenţia asupra bolii, determinată fiind de tulburările de sensibilitate ca şi cele de tip cerebelos. Mersul este tabetic, cerebelor cu baza de susţinere lărgită, bolnavul prezintă dismetrie, vorbire lentă,
R.O.T. se abolesc precoce. Amiotrofiile sunt de regulă distale, mai accentuate ia membrele inferioare, descriindu-se aspectul "picior de cocoş", aspect de picior scobit.
Implicaţiile cardiace sunt prezente manifestându-se de timpuriu cu extrasistole atriale, hipertrofie ventrivulvară, semne de ischemie cardiacă.
Investigaţii paraclinice
- E.M.G. - aspect de denervare cronică: V.C.M. normală, V.C.S. normală sau uşor scăzută, adeseori potenţialele evocate senzitive fiind absente. Biopsia musculară nu diferă esenţial de cazurile cu amiotrofie peroneală. neurogene. Biopsia de nerv îmbracă aspecte de degenerescenţă azonală cu atingere preferenţială a fibrelor mielinice mari, involuţia severă a neuronilor ganglionilor spinali şi pierderea fibrelor mielinice din nervii peri.ferici.
EREDOATAXIA CEREBELOASĂ PIERRE-MARIE
Este o forma diferenţiată din grupul eredoataxiilor foarte asemănăoare cu eredoataxia Freidreich în care însă semnele cerebeloase şi piramidale sunt predominente.
Clinic - debutul şi evoluţia asemănătoare cu maladia lfreidreich dar predomină
- semneie cerebeloase cu ataxie, tremor intenţionai şi vorbire cerebeioasa.;
- semnele piramidale sunt mai bine exprimate în forma Pierre-Marie, dar cu afectare mai mică a sensibilităţii profunde.
R.O.T. pot fi vii, se poate găsi doar aspectul contracturii piramidale, mai ales i'n membrele inferioare. Tulburările de sensibilitate obiective pot fi absente şi discrete; bolnavul nu prezintă atrofii sau malformaţii articulare (sau sunt, in general, mai puţin exprimate).
Di nostic clinic
Diagnostic functional
Incapacitate de muncă
Grad de invaliditate
'Paraliziile de plex brahial pot fi parţiale sau
totale.
În paralizia parţială se întâlnesc trei tipuri
A. TIP SUPERIOR
(Duchenn Erb) - se caracterizează prin reducerea mişcărilor de ridicare a umărului, abolirea abducţiei, a mişcărilor de rotaţie externă, membrul superior în atitudine de rotaţie internă şi adducţie, atrofia umărului (muşchiul deltoid); R.O.T. bicipital absent, tulburi de sensibilitate (teritoriu radicular C.7).
Deficienţă de manipulaţie uşoară prin
reducerea mişcărilor de ridicare şi rotaţie internă şi externă a umărului.
Deficienţă de manipulaţie uşoară pentrn paralizia parţială de nerv radial prin tulburări parţiale de extensie a mâinii pe antebraţ i antebraţului pe braţ, ca şi a supinaţiei.
Deficienţă de manipulaţie medie în paralizia totală de nerv radial prin imposibilitatea mişcărilor de extensie a mâinii şi antebraţului, afectarea supinaţiei şi abducţiei mâinii.
0-20% prin tulburări de
manipulaţie şi p1in scăderea forţei musculare a segmentului respectiv.
20--49% prin tulburări de manipulaţie şi prin tulburări parţiale în realizarea extens1e1 antebraţului pe braţ şi a supinaţiei.
50-65% prin imposibilitatea extens1e1 antebraţului pe braţ şi a supinaţiei, tulburări în extensia dorsală a mâinii şi abducţia policelui.
Capacitate de muncă păstrată,
nu se încadrează în grad de invaliditate.
Se contraindică muncile ce
presupun activitate bimanuală în forţă.
Capacitatea de muncă păstrată, nu se încadrează în grad de invaliditate.
Se contraindică muncile ce presupun prehensiune ş1 manipulare de greutăţi bimanual.
Capacitate de muncă 50% pierdută, gradul III (trei) de invaliditate.
Se contraindică activităţile care implică biIŢlanualitatea.
B. TIP Min„OCIU (Remack) produce o paralizie a muşchilor inervaţi de nervul radical cu excepţia lungului supinator care rămâne indemn şi a tricepsului care este parţial paralizat.
Se caracterizează prin imposibilitatea flexie antebraţului pe braţ şi a supinaţiei. Obiecitv
R.O.T. tricipital abolit, tulburări de sensibilitate inconstante frecvent pe faţa dorsală a antebraţului şi porţiunea externă a feţei dorsale a mâinii.
În PARALIZIA TOTALĂ de nerv radial mâna este căzută în "gât de lebădă" şi bolnavul nu poate face extensia policelui, falangelor proximale degete, extensia mâinii, pumnului şi antebraţului pe braţ.
PARALIZIILE DE PLEX BRAHIAL
IJ\
N
O\
Diagnostic clinic j Diagnostic funcţional
Incapacitate de muncă
Grad de invaliditate
C. TIP INFERIOR (Klumpke) - se
caracterizează •,prin· paralizia nervului cubital Deficienţll. .de prehensiune şi gestualitate anterior, flexorilor degetelor, interosoşii medie prin imposibilitatea efectuării musculaturii tenare şi hipotenare; tulburarea opoziţiei policelui, pronaţiei mâinii sau motorie este similară cu cea a unei paralizii gestualităţii de fineţe.
combinate de nerv median şi nerv cubital, având ca rezultat aspectul de mână simiană.
50-65% prin tulburări troficeI, motorii şi de sensibilitate a mâinii.
Capacitate de muncă pierdută 50%, gradul Ill (trei) de invaliditate.
Se contraindică muncile ce presupun activităţi bimanuale în forţă şi de fineţe.
Tulburarea de sensibilitate este de tipul hipoesteziei şi se întinde pe faţa internă a
braţului şi antebraţului. R.O.T. tricipital abolit. Se poate adăuga leziunea simpaticului cervical
şi apariţia sindromului Claud Bernard -
Homer. Semnul caracteristic al acestei paralizii
este respectarea muşchiului palmar şi rotundul
pronator făcând posibilă flexia pumnului şi pronaţia antebraţului, cu sau fără sindrom
Capacitatea de muncă pierdută
în cea mai marc parte, gradul
Claud Bernard - Homer.
II (doi) de invaliditate.
Nu poate efectua nici o muncă
PARALIZIA TOTALĂ DE PLEX BRAHIAL Deficienţll. de manipulaţie, gestualitate şi
- membrul toraci.c balant (constă în prehensiune accentuatll. prin
70-85% prin tulburări motorii şi de
sensibilitate.
cc presupune obligatoriu activitate bimanuală. În funcţie
combinaţia celor trei tipuri de paralilzii) - imposibilitatea efectuării oricărei mişcări. conduce la impotenţă. funcţională a membrului
superior respectiv.
de profesie, se pot adapta la
activităţi ce nu necesită bimanualitatc.
A. PARALIZIA NERVULUI FEMURO
CUTANAT
Expresia clinică a leziunii este meralgia I Fărll. deficienţll. funcţională.
parestezică Se caracterizează prin parestezii
0-19%
Nu se încadrează în grad de invaliditate.
sub formă de senzaţii de piele cartonată cu topografie caracteristică în formă de "rachetă"
pe faţa externă a coapsei.
B. PARALIZIA NERVULUI FEMURAL - Deficienţă funcţională medie prin se caracterizează prin dificultate în flexia dificultate în flexia coapsei pe bazin,
50-65% prin tulburări înj realizarea ortostatismului,
Capacitate de muncă 50% pier 11tă_,_grad!JL II! (trei) de
t- -J
.V...l..
V,
Diagnostic clinic
Diagnosţi<:: fut1g_ional
In acitate de muncă
Grad de invaliditate
coapsei pe bazin şi imposibilitatea extensiei
rulblllfări -de ortostatism şi echilibru, cu
mer.sului şi tulburări de echilibru.
invaliditate.
gambei pe coapsă, a reflexiei rotuliene, anestezie în teritoriul cutanat (faţă anterioară coapsă, faţă internă genunchi, faţă antero internă gambă, maleolă tibială şi jumătatea
posterioară a marginii interne a piciorului.
mers dificil şi instabilitate de genunchi.
Se contraindică activităţile care presupun mers şi ortostatism prelungit, mers pe teren accidentat, urcat de
trepte.
Obiectiv: hipotorfie, hipotonie cvatriceps,
rotulă flotantă.
C. PARALIZIA DE NERV
Deficienţă funcţională medie pnn
50-65% prin tulburări în
Capacitate de muncă 50%
OBTURATOR
Însoţeşte de regulă paralizia de nerv femural
dificultate în tlexia coapsei pe bazin,
tulblllfări de ortostatism şi echilib:ru, cu
realnzarea ortostatismului,
mersului şi tulburări de echilibru.
pierdută, gradul 111 (trei) de
invaliditate.
şi se caracterizează prin paralizia adducţiei şi
mers dificil şi instabilitate de genunchi.
Se contraindică activităţile
rotaţiei interne şi externe a coapsei, tulburări
care presupun mers şi
de sensibilita1e în poirţiunea mijlocie a coapsei
ortostism prelungit, mers pe
şi genunchiului.
teren accidentat, urcat de
trepte.
D. PARALIZIA NERVULUI SCIATIC
Paralizia totală este destul de rară, se
manifestă clinic printr-o paralizie completă a
celor două ramuri terminale (S.P.E., S.P.I.).
- Paralizia de nen, sciatic popliteu extern Clinic: deficit motor la nivelul gambei, pe gambierul anterior extensornl propriu al halucelui, extensorul comun al degetelor, lungul şi scurtul peronier şi pediosul; tulburări
senzitive la nivelul feţei antero-externe a
Deficienţă locomotorie medie pnn I imposibilitatea flexiei dorsale a / piciorului şi a degetelor şi dificultate iin abducţia piciomlui.
50-65% prin tulburări 'in realizarea mersului, ortostatismului prelungit şi a variantelor posturale.
Capacitate:i de muncă pierdută 50%, gradul III (trei) de invaliditate.
Se contraindică activităţile
care presupun mers şi
gambei, două treimi interne ale plantei, faţa
dorsală a primelor 3 degete şi jumătatea
ortostatism prehmgit, mers pe teren accidentat, urcat de
internă deget 4.
Clinic: mers stepat, bolnavul ridică mult
trepte.
N
00
VI
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţiot1al
Incapacitate de muncă
Grad de invaliditate
genunchiul şi flectează mult gamba de partea bolnavă, nu poate merge pe că1câie. R.O.T. ahilian abolit.
b. Paralizia de nerv sciatic popliteu intern - se caracterizează prin deficit motor la nivelul gambei (gastrocnemienii, popliteu, plantar subţire, solear, tibial posterior), la nivelul piciorului,
(l!lervul plantar medial, flexorul scurt ru.
degetelor, abductorii şi flexorul scurt ai halucelui şi primii lombricali, nervul plantar
Deficienţi locomotorie medie prin imposibilitatea extensiei piciorului pe gambă, pierderea flexiei şi mişcărilor de lateralitate ale degetelor, mers pe vârfuri.
50-65% prin tulburări în realizarea mersului, ortostatismului prelungit .şi a variantelor posturale.
Capacitate de muncă 50% pierdută, gradul m (trei) de invaliditate.
Se contraindică activităţi care presupun mers şi ortostatism prelungit, mers pe teren accidentat, urcat de trepte.
lateral, pătratul plantar, abductorul degetului 5, flexor şi opozant deget 5, il!lterosoşii dor,mli
şi plantari şi ultimii lombricali. Tulburări de sensibilitate la nivelul porţiunii dorso-laterale
a gambei, marginea laterală a piciorului,
plantă şi degete.
Obiectiv: mers talonat, (absenţa desprinderii
călcâiului de pe sol), a reflexiei ahiliană.,
tulburări trofice, degete în "ciocan".
N
'°
PATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC
NEUROPATIILE PERIFERICE
Termenul de neuropatie înseamnă o perturbare funcţională a nervului periferic tără referire asupra etiologiei sau patogeniei (traun1atice, toxice, infecţioase, metabolice, degenerative, vasculare, congenitale şi neoplazice).
Diagnosticul pozitiv al unei neuropatii începe prin încadrarea.simptomelor în tabloul clinic al leziunii nervului periferic: deficit motor selectiv, diminuarea sau abolirea R.O.T., tulburări ale sensibilităţii subiective şi obiective, semne de disfuncţie vegetativă şi prezenţa modificărilor E.M.G. (ale V.C.M. şi V.C.S., ale amplitudinii, duratei şi complexităţii potenţialelor unităţilor motorii).
Simptomatologia generală a nervilor periferici este schematizată clasic în unnătoarele sindroame
1. Sindromul de iritaţie (nevralgiile): dureri cu caracter nevralgic însoţite de
modificări vazomotorii şi trofice.
2. Sindromul de compre-siune (paralizie de nerv radial prin compresiune în şanţul de torsiune al humernsului sau când nervul trece printr-un canal strâmt, canalul carpian).
3. Sindromul de întrerupere (secţionare parţială sau totală).
4. Sindromul de regenerare se manifestă clinic prin apariţia graduală a motilităţii, reapariţia contracţiei voluntare şi recuperarea sensibilităţii.
Diagnosticul clinic în leziunile nervilor periferici se susţine prin deficitul motor aparţinând teritoriului nervului respectiv, tulburări de·sensibilitate, testing-ul muscular care va stabili starea funcţională a fiecărei grupe de muşchi din teritoriul nervos investigat.
Dintre semnele obiective au valoare
• absenţa R.O.T.;
• atrofiile musculare evidente în evoluţii cronice;
• examinările paraclinice importante sunt examenu! electric clastic care arată modificări ale excitabilităţii nervilor şi muşchilor, E.M.G. care arată prezenţa unui sindrom de enervare, de asemenea permite determinare V.C.M. care este scăzută în leziunile nervilor periferici.
Toate aceste modificări pot fi absente în leziunile recente sau minime ale nervilor periferici.
În stabilirea diagnosticului funcţional şi al capacităţii de muncă se vor aprecia separat paraliziile de plex brahial şi paraliziile plexului lombo-sacrat care, prin modificările date, pot conduce la scăderea capacităţii de muncă parţial sau în cea mai mare parte.
PAR.\.L!ZIILE MEMBRULUI INFERIOR
.Pa. lexu! lombo-sacrat estP..., "ll.n- ..n. .1. n.._ ....t.., d.i..n.... nya.n.a.m.1a..p1..fap.v f.1.. ănă"1v ·.n1..•i.1.. lomA.A..1b.. ,;-•-irp şi..
•un.ai..ra.<.a.>.1.<.v.>_•. ,v.,v,.„,v,,a.;. .n....P._" ...
\{• _"'-
rădăcini lombare cu primele trei rădăcini sacrate. Ramurile terminale pentru porţiunea lombară sunt: nervul crural şi nervul opturator, iar pentru porţiunea sacrată nervul sciatic.
Plexul lombar dă ramuri colaterale senzitive cutanate pentru porţiunea inferioară a abdomenului, feselor, porţiunea externă şi superioară a coapselor şi organelor genitale.
Plexul sacrat dă ramuri motorii fesierilor, pătratului lombar şi ramuri senzitive pentru tegumentele perineului, fese şi faţă posterioară a coapselor.
DISCOPATIILE
Numele bolii şi sinonime: hernia discului intervertebral, sciatică verteb,;ală, discopatie vertebrală (denumirea corectă).
Formularea diagnosticului: diagnosticul corect al discopatiei se formulează după stadiul. evolutiv al bolii, clinic şi radiologic.
De obicei este unică dar poate fi multiplă, întâlnindu-se în aceeaşi regiune sau în diferite regiuni ale coloanei vertebrale. Cel mai frecvent apare în regiunea lombară, apoi în cea cervicală şi, rareori, în regiunea dorsală. Regiunea lombară şi mai ales ultimele două discuri lombare reprezintă sediul de predilecţie al bolii.
Diagnostic clinic: Pentru stabilirea diagnosticului clinic sunt necesare: un examen
clinic complet şi examenul radiologic.
Date clinice: dureri vertebrale (cervicale, lombare, toracale) şi pe traiectul nervului, spontan sau la mişcări active şi/sau pasive, dureri provocate prin manevrele de elongaţie, deficite motorii segmentare sau globale, tulburări de reflexe, tulburări trofice, tulburări de sensibilitate obiectivă, tulburări circulatorii, tulburări sfincteriene etc.
Date radiologice: se apreciază pensare discului intervertebral, existenţa artrozelor, existenţa osteofitelor, existenţa malfomaţiilor coloanei, modificări ale curburilor fiziologice, radiografia fiind indispensabilă pentru stabilirea diagnosticului diferenţial.
Mielografia gazoasă sau cu substanţe opace precizează ·nivelul leziunii şi gradul de compresiune. În cazurile complicate cu leziuni tronculare sau radiculare, EMG şi VCM sunt indispensabile pentru diagnosticul diferenţial. •
În cazul discopatiilor vertebrale operate sunt numeroase situaţii în care sechelele se pot aprecia numai pe baza examenului clinic neurologic când există leziuni motorii sau senzitive tronculare, radiculare sau periferice, neremise în timp (exemplu: pareze sau paralizii de SPE, SPI, nerv radial, nerv cubital, sindrom de coadă de cal cu sau fl!.ră tulburări sfincteriene etc.) sau sechele compresive medulare.
În prezenţa complicaţiilor postoperatorii (arahnoidite, epidurile, cicatrici compresive etc.) examenul clinic trebuie coroborat obligatoriu cu examenul neurochirurgical, examene radiologice speciale (AMC, RMN, CT).
O\
Diagnostic clinic
Dia_g_nostic funcţional
Incapacitate adaptativă
Grad de invaliditate
1. Discopatie vertebrală-faza I (faza
Deficie,ntă locomotorie u'soară.
Deficient,ă locorrtotorie u.soară.
Deficienţă de manipulaţie sau locomotorie uşoară.
Deficienţă de manipulaţie şi locomotorie uşoară.
Deficienţă de manipulaţie sau locomotorie accentuată pe o perioadă limitată ( circa 6 luni) în vederea intervenţiei chirurgicale.
Deficienţă de manipulaţie sau locomotorie medie .
0-20%
20--49%
20--49%
20--49%
75-89%
50---60%
Nu se încadrează în grad de
dureroasă)
invaliditate. Se recomandă
dureri la nivelul coloanei
tratament recuperator complex.
vertebrale spontane sau la apăsare.
2. Discopatie vertebrală-fazall (faza
Nu se încadrează în grad de
de blocaj)
invaliditate. Se recomandă
blocaj al segmentului vertebral
- contractură musculară
tratament recuperator complex.
paravertebrală
3. Discopatie vertebrală - faza III
Nu se încadrează în grad de
(faza neurologică)
invaliditate. Se recomandă repaus
şi tratament recuperator.
a) Stadiu I (algie) I
Nu se încadrează în grad de
Iritaţie radiculară; bolnavul• prezintă
invaliditate. Se recomandă repaus,
dureri la tuse strănut sau eforturi
tratament şi consult
- Semne de elongaţie pozitive
(Lasseque, Bonne)
neurochirurgi cal.
b) Stadiu II (de compresiune) se
Capacitatea de muncă pierdută în
caracterizează prin
totalitate. Se încadrează în gradul
- deficit motor moderat
diminuarea reflexelor
II de invaliditate.
osteotendinoase
- tulburări de sensibilitate
obiectivă.
c) Stadiul III ( paralitic sau paretic, de întrerupere ) se caracterizează prin
Capacitatea de muncă 50% pierdută. Se încadrează în gradul
III de invaliditate. Se recomandă
N
N
a,
Diagnostic clinic
► deficit m9to-r
► absenţa reflexelor osteoten.dinoase
► tu.lburru-i de sensibilitate obiectivă
► sechelele postoperatorii aJe herniei
Deficit motor unilateral brahial sau crural cu tulburări de sensibilitate.
Deficit motor bilateral brahial sauI crural cu tuilburlri de sensibilitate şi tulburbi sfincteriene (sln ol'm de coaclll de cal)
Tetraplegie, tetraparezA sau pari>arezli, paraplegie însoţite de tulburltri de sensibilitate şi tulbu.lri sfm.cterie111,e tip incontinenţi (cazuri extrem de rare).
Diagnostic funcţional
Deficienţă di! manipulaţie,. locomotorie şi tulburări sfincteriene acieentuată.
Deficienţă de manipulaţie,. locomotorie şi sfinct.eriană gravă.
Incapacitate adaptativă I
70--89%
90-100%
Grad de invalidi.tate I tratament recuperator şi în funcţie de profesie şi vârstă vor fi reorientaţi profesional în vederea recuperrtrii totale.
Capacitatea de muncă pic!rdută în totalita:te. Se încadrează în gradul II de invaliditate.
Capacitatea de muncă este în totalitate pierdută, deoarece prin imposibilitatea efectuării ges1:ualităţii bilaterale şi a deplasării prin. forţe proprii sau cu sprijin, cât şi prin lipsa controlului sfincterian., toate acestea. împiedică încadrarea î:n med.iul soci.al.
t,.)
,:,,..1
Diagnostic clinic
Diagxio_sti funcţional
Incapacitate adaptativă
Grad de invaliditate
Distrofiile musculare progresive (D.M.P.)
Formele clinice la debut când simptomatologia subiectivă şi obiecitvă nu este pr.ea marcată; amiotrofiile musculare sunt la început, iar deficitul motor este moderat.
Deficient! funcţională globală medii prin tulbi'.i.rări locomotorii de manipulaţie şi tulburări respiratorii.
50-69% prin deplasarea cu greutate a bolnavului, prin scăderea performanţelor de ostostatism şi mers prelungit şi prin tulburări de precizie şi viteză.
Capacitatea de muncă 50% pierdută, gradul III (trei) de invaliditate.
Se contraindică activităţile profesionale ce presupun deplasări pe distanţe mari;
deplasări cu greutate, manipulare
cu viteză şi precizie.
Formele clinice cu evoluţie îndelungată care conduc la deplasarea cu greutate a bolnavului şi la care amiotrofiile musculare sunt marcate.
Deficienţi funcţională globall accentuat! prin tulburări locomotorii de staţiune şi mers; tulburări de manipulaţie bilaterală;
70-90% prin dificultăţi de deplasare î:n sensul că bolnavul se poate deplasa numai cu mare
dificultate prin forţa proprie
Capacitate de muncă pierdută în totalitate, gradul II (doi) de invaliditate. Se contraindică orice activitate profesională.
nesprijinit sau cu sprijin, prin
imposibilitatea efectuării eficiente a
oricărei gestualităţi profesionale şi
prin dificultăţi de respiraţie.
Formele clinice care au condus la imobilizarea bolnavului şi se însoţesc de mai tulburări respiratorii, tulburări de deglutiţie, fonaţie, alimentaţie.
Deficienţi funcţională globală gravi prin tulburări locomotorii de staţiune ş mers, tulburări de manipulaţie bilaterall totală inclusiv po.sibilităţi de autoservire, tulburări de masticaţie deglutiţie şi respiraţie.
90-100% prin dificultăţi în mers şi ortostaţiune ce fac bolnavul nedeplasabil prin forţa proprie fiind deplasabil cu ajutorul altei persoane; tulburări de gestualitate bilaterală cu pierderea capacităţii de autoservire; tulburări mari de deglutiţie şi respiraţie.
Capacitatea de muncă pierdută în totalitate; gradul I (unu) de invaliditate cu necesitatea supravegherii ŞI Îngrijirii permanente din partea altei persoane.
-
Iv
î
O\
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Inc acitate adaptativă
Grad de invaliditate
Miatoniile
Formele autosomal dominante asimptomatice şi uşoare care devin relevante numai în situaţia executării unei mişcări bruşte. De regulă miotonia este limitată la câteva grupe musculare (limba, orbicularul pleoapelor, musculatura distală a membrelor). Performanţele acestor bolnavi uneori sunt chiar impresionante (pseudohipertrofii musculare în 25% din cazuri).
Deficienţă funcţională globală uşoară
prin limitarea capacităţii fizice la efort.
20-49% prin tulburări în realizarea mişcărilor intenţionale bruşte.
Capacitatea de muncă păstrată: nu se încadrează în grad de invaliditate.
Se contraindică activităţile profesionale ce presupun activităţi bimanuale cu forţă şi viteza de execuţie.
Formele recesive - simptomatologia este întotdeauna mai severă, generalizată cu tendinţă de agravare progresivă în timp, cu prinderea musculahrrii flexoare distal la membre şi a musculahrrii mimicii.
Distrofia miotonică Steinert
Deficienţa funcţională globală medie prin tulburări de gestualitate, prehensiune şi tulburări de masticaţie.
50-65% pnn sc!lderea forţei musculare distal la membrele supenoare, oboseala precoce ş1 scăderea forţei şi vitezei de execuţie a mişcărilor.
Capacitatea de muncă 50 % pierdută: gradul III ( trei) de invaliditate.
Se contraindică activităţile profesionale ce presupun activităţi bimanuale cu forţa şi viteza de execuţie.
Formele clinice la debut care nu au încă amiotrofii musculare sau acestea sunt discrete; în care deficitul motor este mediu, simetric distal şi nu se însoţesc de complicaţii psihice şi cardiace sau acestea sunt de intensitate medie.
Deficienţă globală medie prin tulburări de locomoţie şi manipulaţie.
50- 70% prin scăderea capacităţii fizice de prestaţie la efort; manipulare de greutăţi.
Capacitatea de muncă 50% pierdută; gradul III (trei) de invaliditate.
Se recomandă asigurarea unui loc de muncă protejat, adecvat.
Formele clinice ce se însoţesc de amiotrofii musculare marcate cu scăderea forţei musculare preferenţial pe musculahira facială, flexorii gâtului, musculatura antebraţului, eminenţei tenare,
interosoţi, loja anterioară a gambei şi se
Deficienţă globală accentuată pnn tulburări de locomoţie, tulburări de manipulaţie, tulburări de reglare endocrină, tulburări de vedere, tulburări de vorbire, tulburări de
conducere intracardiacă.
70--85% prin tulburări de deplasare în sensul că deplasarea bolnavului se face cu greutate; tulburări de manipulaţie şi gestualitate bilaterală, tulburări de vedere şi
tulburări de vorbire.
Capacitatea de muncă pierdută în totalitate; gradul II (doi) de invaliditate.
Se contraindică orice activitate profesională.
N
V1
°'
Diagnostic clinic
Diagnostic func1ional
Incapacitate·adaptativă
Grad de invaliditate
însoţesc de complicaţii cardiace, endocrine, psihice, tulburări de vedere (cataractă).
Miozitele şi polimiozitele
Formele acute se caracterizează prin episod febril cu algii musculare spontane dar mai ales la modificări active şi pasive, modificarea consistenţei musculare care capătă duritate şi se tumefiază.
Deficienţi funcţională globală uşoară predominent prin alterarea stării generale şi tulburări de locomoţie.
20-49% prin faptul că generează doar ITM, iar după perioada de stare bolnavii îşi pot relua activitatea.
Capacitatea de muncă păstrată; nu se încadrează în grad de invaliditate.
Formele subacute şi comice se caracterizează printr-o simptomatologiece
. se instalează lent progresiv şi în care sindromul muscular este pe primul plan putând merge chiar la amiotrofii rizomelice ce conturează un tablou pseudomiopatic.
Deficienţi funcţională globală medie prin tulburări de locomoţie şi tulburări de manipulaţie.
50-65% prin tulburări de deplasare în sensul unei deplasări mai dificile, scăderea forţei musculare proxima! atât la membrele superioare cât şi la membrele inferioare.
Capacitatea de muncă pierdută în totalitate, gradul Il (doi} de invaliditate.
Se contraindică activităţile profesionalece presupun şi manipulaţie bilaterală în forţă.
Formelecronice complicate în care deficitul muscular este accentuat la care se adaugă insuficienţa musculaturii faringiene posterioare determinând disfagia şi insuficienţa musculaturii gâtului - capul balant. In aceste cazuri se poate ajunge la imobilizare şi insuficienţă ventilatorie extrapulmonară +/- manifestări articulare.
Deficienţă funcţională globală accentuatll prin tulburări locomotorii, de manipulaţie, tulburări în realizarea variantelor posturale şi prin tulburări de deglutiţie şi respiraţie.
70-90% prin tulburări de deplasare
- deplasare dificilă prin forţe proprii uneori prin sprijin, tulburări de manipulaţie şi gestualitate bilaterală, tulburări de deglutiţie şi tulburări ventilatorii.
Capacitatea de muncă pirdută în totalitate, gradul II (doi} de invaliditate. Se contraindică orice activitate profesională.
Miastenia
Formele de debut - simptomatologie săracă, diagnosticul este susţinut pe probele de provocare şi cu răspuns I00% Ia terapia medicamentoasă.
Deficienţă funcţională uşoară prin scăderea capacităţii de prestaţie la efort prelungit.
20-49%
Capacitatea de muncă păstrată; nu se încadrează în grad de invaliditate. •
Se contraindică muncile cu efort
tv
°'
O\
Diagnostic clinic
Diagnostiic funcţional
Incapacitate adaptativă
Grad de invaliditate
fizic prelungit.
Formele cu tulburări oculare şi/sau fonaţie,
Deficienţă funcţională globală medie
50-69% priin tulburări în realizarea
Capacitatea de muncă 50 %
deglutiţie, masticaţie şi tulburări motorii cu ·
prin tulburări locomotorii, tulburări
mersului prelungit; tulburări de
pierdută, gradul IIl (trei) de
răspuns parţial la terapia medicamentoasă.
vizuale de acomodare, tulburări de
statică şi variante poturale; tulburări
invaliditate.
acomodare, tulburări de deglutiţie, tulburări respiratorii.
de vorbire şi alimentaţie.
Se contraindică activităţile profesionale cu deplasări prelungite, urcatul şi coborâtul
scărilor,. aictivităţii în forţă şi viteză , activităţi ce presuptm
efort vizual prelungit.
Formele cu tulburări oculare, de fonaţie,
Deficienţă funcţională globală
70-90% prin tulburări de mers în
Capacitatea de muncă pierdută în
deglutiţie, masticaţie şi tulburări motorii cu
accentuată prin tulburări locomotorii,
sensul că deplasarea bolnavului se
totalitate; gradul II (doi) de
caracter cvaxipermanent cu răspuns
tulburări de manipulaţie bilaterală,
face cu mare greutate prin forţe
invaliditate.
ineficient la terapia medicamentoasă.
tulburări de vorbire, masticaţie,
proprii, prin tulburări de
Se contraindică orice fel de
deglutiţie.
alimentaţie, respiraţie şi tulburări de
activitate profesiona]ă.
gestualitate bilaterală.
Formele bulbare ce se însoţesc de tulburări
Deficienţă funcţională globală gravă
90-100% prin tulburări în
Capacitatea de muncă pierdută în
mari de deglutiţie, tulburări respfratorii,
prin tulburări de mers şi statică,
realizarea mersului cu forţe proprii,
totalitate; gradul I (unu) de
când deficitul motor este permanent şi
tulburări de manipulaţie bilaterală,
tulburări de gestualitate şi
invaliditate.
rezistent la terapia medicamentoas,'i
tulburări de vorbire, tulbmări de
prehensiune, tulburări ce necesită
Necesită îngrijire şi supraveghere
asociată.
alimentaţie şi tulburări respiratorii.
prezenţa altor persoane pentrn
permanentă din partea altei
supraveghere şi îngnJ1re prin pierderea capacităţii de autoservire.
persoane.
BOLil..E DEGENERATIVE SI EREDODEGENERA TIVE ALE S.N.C.
Capacitatea de muncă păstrată; n11
Formele clinice fruste cu manifestări
clinice minime, Diagnosticul se pune de regulă pe examinările paraclinice (biopsia
Deficienţă funcţională globală uşoară
prin scăderea capacităţii fizice la eforturi mari şi tulburări de sensibilitate
20-49%
se încadrează în grad de invaliditate.
Se contraindică activităţile
musculară).
periferică minore.
profesionale cu eforturi fizice,
lucrul în frig şi umezeală.
N
-..J
°'
Diagnostic clinic
Diagnostic fun<1!_onal
Incapacitate adaptativă
Grad de invaliditate
Formele superioare când modificările predomină la membrele superioare (tulbu
rări motorii + amiotrofii + tulburări de
Deficienţii funcţională de manipulaţie
medie prin tulburări în realizarea gestualităţii bilaterale.
50- 70% prin tulburări de
gestualitate şi prehensiune forte bilaterală.
Capacitatea de muncă 50% pierdută; gradul m (trei) de
invaliditate.
sensibilitate).
Se contraindică activităţile
profesionale • ce presupun
manipulaţie de precizie şi în forţă.
Forma generalizată cu atrofie globală a
Deficienţii funcţional globală
71-90% prin tulburări de mers ce
Capacitatea de muncă pierdută în
întregii musculaturi cu mers dificil septat,
accentuată prin tulburări locomotorii,
fac bolnavul deplasabil cu mare
totalitate; gradlll Il (doi) de
cu tulburări de sensibilitate tip polinevritic
prin tulburări de manipulaţie, prin
greutate prin forţe proprii ( de
invaliditate.
şi tulburări vegetative şi endocrine
tulburări de sensibilitate periferică, prin
regulă cu sprijin), prin tulburări de
Se contraindică orice activitate
asociate.
tulburări endocrine.
gestualitate şi prebensiune.
profesională.
Forma generalizată cu atrofie globală a
Deficienţă funcţională globală gravă
90-100% prin tulburări de mers ce
Capacitatea de muncă pierdută în
musculaturii care a condus în timp la
prin tulburări de statică şi locomoţie,
fac bolnavul nedeplasabil prin forţe
totalitate; gradul I (unu) de
imobilizarea bolnavului permanentă.
prin tulburări de manipulaţie bilterală şi
proprii, prin tulburări de
invaliditate.
prin tulburări de sensibilitate şi neuro
gestualitate şi prehensiune
Necesită prezenţa unei persoane
vegetative.
bilaterală ce conduc la pierderea
de supraveghere şi îngrijire
capacităţii de autoservire.
permanentă.
Scleroza lateralii amiotroficii ( S.L.A.)
Forma pseudopolinevritică - forma relativ atipică, simptomatologia de neuroni motori periferici domină tabloul clinic, iar
simptomatologia de tip piramidal este
Deficienţă funcţională locomotorie
medie prin tulburări în realizarea mersului prelungit şi a variantelor
posturale.
50-69% prin tulburări de mers şi ortostatism prelungit.
Capacitatea de muncă . 50% pierdută; gradul m (trei) de
invaliditate.
Se contraindică activităţile
foarte discretă sau ,absentă. Debutul
profesionale ce presupun mers
periferic sugerează o pareză de SPE.
prelungit, ortostaţiune îndelungată
şi eforturi fizice mari.
Forma generalizată este una din cele mai
Deficienţă funcţională globală
70-90% prin tulburări ce fac
Capacitatea de muncă în
frecvente cu evoluţie lentă, cu
accentuatii prin tulburări locomotorii,
dificilă deplasarea bolnavului prin
totalitate; gradul ll (doi) de
predominanţa simptomelor de neuroni
tulburări de fonaţie şi deglutiţie.
forţe proprii, tulburări de statică §i
invaliditate.
N
00
Diag_nostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapacitate adaptativă
Grad de invaliditate
motori centrali.
tulburări respiratorii.-
Se contraindică orice activitate
profesională.
Forma bulbară - forma cu evoluţie dramatică , simptomatologia fiind manifestă la musculatura inervată de nucleii motori bulbari.
Deficienţă funcţională gravă prin tulburări respiratorii, deglutiţie; tulburări neurovegetative; tulburări de mers şi statică.
90-100% prin tulburări ce fac dificilă deplasarea bolnavului prin forţe proprii; tulburări grave respiratorii; de fonaţie, deglutiţie
ce necesită asistare permanentă.
Capacitatea de muncă pierdută în totalitate; gradul I (unu) de invaliditate.
Bolnavul necesită îngrijire şi supraveghere permanentă.
Eredoataxia spinocerebeloasă
F'riedreich
Formele clinice la debut cu moditicAri obiective discrete mult timp la care examenul obiectiv semnalează doar abolirea R.O.T., schiţă de picior scobit,
Deficienţă funcţională globală uşoară p,jn scăderea performanţelor fizice pentru efort susţinut.
20-49%
Capacitatea de muncă păstrată, nu se încadrează în grad de invaliditate.
Se contraindică activităţile . cu
cifoscolioză.
efort fizic susţinut şi deplasări pe
distanţe mari.
Formele clinice bine exprimate la care diagnosticul nu mai ridică semne de întrebare,dar a căror evoluţie este lent progresivă şi prezintă deficite motorii medii.
Deficienţă funcţională medie prin tulburări de locomoţie şi tulburări de manipulaţie.
50-69% prin tulburări de. mers în sensul că mersul devine mai dificil pe distanţe mari, iar manipulaţia bilaterală în forţă este dificilă.
Capacitatea de muncă 50% pierdută, gradul ID (trei) de invaliditate.
Se contraindică activităţile ce
presupun ortostatism prelungit,
deplasări posturale şi activităţi bimanuale în forţă.
Formele clinice cu evoluţie îndelungată la care s-au instalat atrofii musculare şi deficite motorii accentuate însoţite de tulburări de sensibilitate +/- tulb. cardiace, endocrine, psihice.
Deficienţă funcţională globală accentuată prin tulburări de locomoţie, manipulaţie, tulburări psihice şi tulburări cardiace.
70-90% prin tulburări de mers, în sensul că mersul se realizează cu dificultate prin forţe proprii, uneori cu sprijin , şi prin tulburări de prehensiune bilaterală.
Capacitatea de muncă pierdută în totalitate; gradul II (doi) de invaliditate.
Se contraindică orice activitate profesională.
Formele clinice care datorită amiotrofiilor
musculare şi deficienţelor motorii şi generalizate conduc la imobilizarea
Deficienţă funcţională gravă prin tulburări locomotorii, de manipulaţie
90-100% prin tulburări de mers în sensul că mersul devine imposibil
Capacitatea de muncă pierdută în cea mai mare parte; gradul I
Iv
$
-...J
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapacitate adaptativă
Grad de invaliditate
bolnavului.
bilaterală, tulburări psihice şi tulburări cardiace.
prin forţe proprii; prin tulburări de prehensiune bilaterală.
(unu) de invaliditate.
Necesită prezenta unei persoane de îngrijire permanentă.
EredQataxia cerebeloasă Pierre - Marie
Formele clinice la debut în care tulburările de coordonare şi echilibru sunt moderate.
Deficienţă funcţională globală u oară.
20-49%
Capacitatea de muncă păstrată pentru activităţile profesionale ce presupun muncă de birou.
Formele clinice cu evoluţie progresivă la care ataxia cerebeloasă este accentuată însoţită de tulburări de vorbire precum şi se accentuarea contracturii piramidale +/ tulburări de sensibilitate.
Deficienţă funcţională globală medie predominent prin tulburări de coordonare şi echilibru.
50-69% prin tulburări de mers prelungit (mers cu dificultate datorită tulburărilor ataxice).
Capacitatea de muncă pierdută 50% ; gradul IIl (trei) de invaliditate.
Se contraindică activităţile cu deplasări pe distanţe mari.
Formele clinice după ani de la debut şi care prin tulburăriule ataxice fac deplasarea bolnavului imposibilă.
Deficienţă fi.mcţională globală accentuată prin hilburări de statică şi mers; prin tlllburări mari de echilibrn şi prin tulburări de vorbire.
70-90% prin tulburări în realizarea mersului; mers prin forţe proprii dificil şi cu sprijin.
Capacitatea de muncă pierdută în totalitate; gradul II (doi) de invaliditate.
Se contraindică orice activitate profesională.
Deficienţă funcţională globală gravă prin tulburări de statică şi mers şi prin tulburări de vorbire.
90-100% prin tulburări de statică şi mers în sensul că bolnavul nu se poate deplasa prin forţe proprii fiindu-i necesar ajutorul altei persoane.
Capacitatea de muncă pierdută în totalitate; gradul I (unu) de invaliditate.
Bolnavul necesită ajutor ş1
supraveghere temporară din partea altei persoane.
N
o
N
.-...J..
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapacitate de
muncă
Grad de invaliditate
I. SINDROAME POSTTRAUMATICE EVOLUTIVE
I. SINDROMUL
POST-CONTUZIONAL
REZIDUAL - sindrom polimorf - prezintă o triadă
• cefalalgie
• ameţeli
• instabilitate
psihică (iritabilitate, stări depresive, tulburări ale memoriei, insomnii).
Se pot adăuga sindroame neurologice
* diplopia, anosmia
* afazia
* sindrom piramidal.
2. EPILEPSIA POSTTRAUMATICĂ
La bolnavii care nu au avut epilepsie a.nterior traumatismului.
Forme după intervalul de
Capacitatea de muncă păstrată, gradul O (zero) de
Deficienţă funcţională uşoară când cuprinde
O - 49%,
invaliditate. Se recomandă activitate cu program
triada simptomatică, prin tulburări în
nonnal în locuri de muncă făr;l tură de noapte, fără
hemodinamica cerebrală de sensibililitate
conflictualitate.
generală şi afectivitate.
Deficienţă funcţională medie când se adaugă şi unul din sindroamele neurologice enumerate cu
50- 69%
Capacitatea de muncă 50% pierdută, gradul ID (trei) de invaliditate.
excepţia afaziei.
Se recomandă muncă cu program redus - 4 ore/zi,
activitate cu solicitări mici sau medii, fără ritm
impus şi solicitări ale analizornlui vizual.
Deficienţă funcţională accentuată când, pe lângă tulburările enumerate, se adaugă şi afazia.
70-- 89%
Capacitatea de muncă pierdută în totalitate - se încadrează în gradul II (doi) de invaliditate. Se
contraindică orice activitate profesională.
Deficienţă neuro-psihică u oară când frecvenţa crizelor generalizate este mai rară de o criză pe lună sub tratament,iar în cazul crizelor parţiale când acestea survin mai rar decât odată pe săptămână sub tratament.
O -· 29% când crizele apar cu o frecvenţă de 1-2 pe an
30 - 49% când frecvenţa crizelor este mai mare de 1-2 pe an
Capacitatea de muncă păstrată- gradul O (zero) de invaliditate.
Sunt contraindicate unnătoarele locuri de muncă: în siguranţa circulaţiei, în subteran, la înălţime, lângâ surse de apă sau foc, în învăţământ şi cu publicul.
Se recomandă schimbarea locului de muncă.
- J
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapacitate de
muncă
Grad de invaliditate
apariţie
• imediată (câteva minute de la impact);
• recentll (la câteva ore, zile sau săptămâni după impact).
Deficienţă neuro-psihică medie - când frecvenţa crizelor generalizate convulsive şi neconvulsive este de o criză pe lună sub tratament, iar starea post critică este prelungită,
iar în cazul crizelor parţiale prezenţa acestora este de o criză pe săptămână sub tratament.
50-69%
Capacitatea de muncă pierdută 50%, gradul III (trei) de invaliditate. Se 11ecomandă muncă cu program redus de 4 ore/zi, cu respectarea contraindicaţiilor bolnavilbr epiteptici.
Forme clinice - toate
tipurile de epilepsie generalizată sau focală.
Deficienţă neuro-psihică accentuată, când
frecvenţa crizelor este de cel puţin 2 pe lună sub tratament anticonvulsivant, iar starea
70 79% când frecvenţa; crizelor este
de 2 pe lună
Capacitatea de muncă pi_erdută în totalitate -
gradul II (doi) de invaliditate.
Se
postcritică este prelungită.
80 - 89% - mai mult
de 2 crize pe lună
Deficienţă gravă prin tulburări de locomoţie şi
90 - 95% prin
Capacitatea de muncă şi de autoservire pierdută în
manipulaţie.
Pierderea capacîtăţji de autoservire.
existenţa unui deficiti de locomoţie, vorbire
totalitate - gradul I (unu de invaliditate.
Necesită supraveghere şi îngrijire permanentll din
şi manipulaţie accentuat
partea altei persoane.
3. ENCEFALOPATIE
POSTTRAUMATICĂ
4. NEVROZELE
POSTTRAUMATICE
5. PSJHOZELE
POSTTRAUMATICE
- sunt descrise la capit. de
boli psihice organice.
N N
-..J
I',.)
w
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapacitate de
muncă
Grad de invaliditate
II. SINDROAMELE POSTTRAUMATICE SECHELARE
Hemiplegie (hemipareză), sindroame dischinetice, paralizie facială, afazie.
SINDROAMELE
VIZUALE (deficite hemianopsice, ambliopii)
ANOSMIE, AGNOZIE, HIPOACUZIE
I. POLINEUROPATIILE TOXICE
I. Polineuropatia alcoolică
•
Tablou clinic
- deficit motor (mers·stepat,
Deficienţă accentuată prin tulburări de manipulaţie, locomoţie, coordonare masticaţie.
Deficienţă vizuală medie (vezi CriterU oftalmologice).
Deficienţă accentuată (vezi Criterii oftalmologice).
Deficienţă uşoară (vezi şi Criterii O.R.L.)
Deficienţă medie prin tulburări senzoriale (vezi şi Criterii O.R.L.).
Deficienţă funcţională uşoară prin tulburări de locomoţie şi tulburări de sensibilitate.
70 79% pnn tulburări de
manipulaţie şi locomoţie
80 - 89% când se adaugă şi afazia
50-69%
/ 70 - 89% în cazul ambliopiilor (vezi şi anexa I)
0-49%
O - 69% (vezi ş1 nexa 1)
0.-49%
o 29% prin tulburări de
locomoţie
Capacitatea de muncă pierdută în totalitate, gradul
II (doi) de invaliditate.
Se contraindică orice activitate profesională.
Capacitatea de muncă 50% pierdută, gradul III (trei) de invaliditate.
Program de 4 ore fără suprasolicitarea aparatului vizual.
Capacitatea de muncă pierdută în totalitate, gradul
II (doi) de invaliditate.
Se contraindică orice activitate profesională.
Capacitatea de muncă păstrată. Nu se încadrează în grad de invaliditate.
Capacitatea de muncă 50% pierdută, se încadrează în gradul III (trei) de invaliditate. Se recomandă program redus de 4 ore fru-ă solicitări senzoriale man.
Capacitatea de muncă păstrată - gradul O (zero) de invaliditate.
Se recomandă activităţi cu program normal în
locuri de muncă ce nu impun mers prelungit.
Diagnostic clinic abolirea ROT );
- tulbur:!ri de sensibilitate mioartro-kinetică vibratorie şi tactile (diminuate);
- nervii şi muşchii sunt sensibili la presiune;
Diagnostic funcţional
Deficienţll funcţională medie prin tulburări de locomoţie, manipulaţie, tulburări trofice, tulburări de echilibru.
Incapacitate de muncă
30 - 49% când se adaugă şi tulburări de sensibilitate
50-69%
50-59% când apar tulburări de
Grad de invaliditate
Capacitatea de muncă pierdută 50% - gradul ID (trei) de invaliditate.
Se recomandă munci cu program redus - 4 ore/zi,
- tulburări trofice
manipulaţie locomoţie
activităţi cu solicitări mlCI sau medii, fără
şi ortostatism, mers prelungiit sau muncă la înălţime.
N
---.1
Alte semne: paralizia laterală a privirii, nistagmus., ataxie cerebeloasă, psihoza Korsakov (confuzie, dezorientare, tulburări de memorie cu tendinţă la confabulaţie);
disfazie, disfonie, surditate, semne piramidale, neuropatie pseudotabetică.
2. Polineuropatiile profesionale
a. Polineuropatia sat11rninli. Este o
Deficienţă accentuată când apar şi alte semne menţionate la diagnosticul clinic (ataxia cerebrală, ps.ihoza Korsakov).
60 - 69% când se adaugă tulburări trofice şi tulburări de echilibru
70 - 89% prin existenţa defici-tului motor accentuat şi a tulburărilor ataxice, de coordonare şi psihice.
70 - 79 % prin existenţa deficitului motor accentuat (de locomoţie şi manipulaţie).
80 - 89% prin existenţa deficitului locomotor, de
manipulaţie, de echilibru şi tulburări psihice.
Capacitatea de muncă pierdută în totalitate, gradul
II (doi) de invaliditate.
Se contraindică orice activitate porfesională.
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapacitate
muncă
de
Grad de invaliditate
polineuropatie motorie, afectând cu predilecţie muşchii extensori ai degetelor şi pumnului.
Deficitul motor de tip "radial" este simetric bilateral.
Diagnosticul clinic se stabileşte
• anamnestic (expunerea prelungită la plumb);
• simptomatologie caracteristică;
• creşterea excreţiei urinare a plumbului şi coproporfirinelor.
b. Polineuropatia mercurialii
• leziuni motorii cu pareze la me.i_nbr_ le superioare, cuI
comphcaţn renale şi digestive.
c. Poli11e11ropatia arse,ricalli
• parestezii, paralizii
• amiotrofii tip Aran Duchenne.
Deficienţă funcţională uşoară prin tulburări
0-49%
50 69%
tulbmări manipulaţie
0-49%
50- 69%
0-49%
prin de
Ca,pacitatea de muncă păstrată, gradul O (zero) de
gastrer-intestinale, pigmentarea mucoaselor,
invaliditate.
anemie
Se recomandă scoaterea din mediu toxic cu plumb
Deficienţă funcţională medie prin scăderea
Ca,pl\citatea de muncă pierdută 50% - gradul III
forţei musculare în membrele superioare.
(trei) de invaliditate.
Se recomandă munci cu program redus de 4 ore/zi,
în afara mediului toxic cu plumb, activităţi cu
solicitări fizice mici sau medii
Defici_ nţă funcţională uşoară cu deficite motom uşoare.
Capacitatea de muncă păstrată, gradul O (zero) de invaliditate.
Se recomandă activităţi în afara mediului cu
mercur.
Deficienţă funcţionailă medie prin tulburări de
Ca,pacitatea de muncă pierdută 50% - gradul III
manipulaţie.
(trei) de invaliditate.
Munci cu program de 4 ore /zi în afara mediului
toxic cu mercur, activităţi cu solicitări mici sau
medii
Deficienţă funcţională uşoară prin tulburări
Capacitatea de muncă păstrată, gradul O (zero) de
parestezice
invaliditate.
Se recomandă activităţi cu program normal în
locuri de muncă ce nu impun eforturi fizice şi de
manipulaţie
N
-.J
V,
---l
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapacitate de
muncă
Grad de invaliditate
d. Polineuropatiile prin insecticide
Deficienţă funcţională medie prin scăderea forţei segmentare în membrele toracale
50-69%
50-59% pnn
scăderea forţei segmentare la membrele toracale
60-69% apar amiotrofii Aran Duchenne
Capacitatea de muncă 50% pierdută, gradul III (trei) de invaliditate.
Se recomandă munci cu program redus de 4 ore, fără eforturi fizice susţinute, fără toxice (arsenic)
• tulburări pseudomiopatice
e. Polineuropatiile medicamentoase
Pot fi date de
Deficienţă funcţională medie prin scăderea forţei segmentare în membrele toracale şi pelvine
Deficienţă funcţională auditivă gravă şi de echilibraţie.
50- 69%
50-69%
(vezi şi anexa 1)
Capacitatea de muncă 50% pierdută, gradul III (trei) de invaliditate.
Se recomandă munci cu program de 4 ore, fără toxice (insecticide), munci cu solicitări mici sau medii, fără ritm impus
Capacitatea de muncă 50% pierdută, gradul III (trei) de invaliditate sau gradul II (doi) de invaliditate.
Se recomandă munci cu program de 4 ore/zi, fără solicitări ale auzului
• sulfamide
• streptomicină
• hidantoină
Streptomicina are predilecţie pentru nervul acustico-vestibular, producând surditate ireversibilă şi sindrom vestibular.
În celelalte poli-neuropatii medica mentoase, este o atingere simetric distală a sensibilităţii, atât îr membrele pelvine, cât şi îr
membrele toracale.
Deficienţă funcţională medie prin tulburări de sensibilitate, tulburări de locomoţie şi manipulaţie
50-69%
Capacitatea de muncă 50% pierdută - gradul III (trei) de invaliditate.
Se recomandă munci cn program redus de 4 ore, fără ortostatism şi mers prelungit
N
°'
-J
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapacitate de
muncă
Grad de invaliditate
II. POLINEUROPATII METABOLICE
1. Polineuropatia diabetică
În funcţie de tabloul clinic se clasifică în următoarele forme
a. Oftalmoplegia diabetică (pareză de perechea a-Ula).
b. Mononevrite-cu afectarea în special a sciaticului popliteu extern şi a nervului crural.
c. Multinevrite - cu atingerea simetrică a doi sau mai mulţi nervi periferici cu evoluţie acută sau cronică.
Pot fi: - proximale; - distale
d. Neuropatie vegetativă - cu afectarea vezicii urinare şi impotenţă sexuală.
2. Polineuropatia porfirinică
Tablou clinic
• paralizie de nerv radial;
• tetrapareză senzitivo- motorie, flască;
• tulburări trofice;
• uneon atingeri
Deficienţă vizuală medie prin tulburări de
50-69 %
Capacitatea de muncă 50% pierdută, grfldul III
motilitate oculară
(vezi anexa 1)
(trei) de jnvaliditaite.
Se contraindică munci ce suprasolicită analizorul
vizual
Deficienţă funcţională uşoară prin tulburări de
0-49%
Capacitatea de muncă păstrată, gradul O (zero) de
sensibilitate (parestezii)
invaliditate.
Munci cu program normal, fără ortostatism şi mers
prelungit
Deficienţă funcţională medie prin tulbur1iri de
50-69 %
Capacitatea de muncă pierdllită 50%, gradul ID
manipulaţie şi/sau locomoţie
(vezi şi anexa I)
(trei) de invaliditaite.
Se contraindică mersul şi ortostatismul prelungit
Deficienţă funcţionalii accentuată prin
70- 89 %
Capacitatea de muncă pierdută în totalitate, gradul I]
tulburări sfincteriene
(doi) de invaliditate.
Se contraindică orice activitate profesională
Deficienţă funcţională medie prin tulbur1iri de
50-69 %
Capacitatea de muncă pierdută 50%, gradul III
manipulaţie, locomoţie şi tulburări de nervi
{vezi anexa 1)
(trei) de invaliditaJte.
cramem
Poate desfăşura activitate cu 4 ore, fără eforturi
fizice mari, mers şi 01iostatism prelungit
Deficienţă func1ională accentuată pnn
70- 89%
Capacitatea de munc pierdută în totalitate, gradul
N
-J
-..J
Diagnostic clinic
Diagnostic funcţional
Incapacitate de
muncă
Grad de invaliditate
alenervilor cranieni cu ptoză palpebrală, diplopie, paralizie facială;
• tulburări psihice (delir, comă).
3. Polineuropatie paraneoplazică
Apare insidios. Tablou clinic
- stare generală alterată, amiotrofie mielopatică, encefalopatie
- tulburări psihice de tip
• depresiv
• confuzional
• amnestic
Probe de laborator
- V.S.H. crescut
- teste de disproteinemie crescute
tulburări mari de manipulaţie, locomoţie, tulburări de motilitate oculară şi tulburări psihice
Deficienţă funcţională medie prin tulburări de locomoţie şi manipulaţie
Deficienţă funcţională accentuată prin tulburări importante de locomoţie, manipulaţie, sfincteriene şi psihice
70 79% pnn tulburări de
manipulaţie ŞI
locomoţie
80 - 89% când se adaugă tulburări oculare şi psihice
• (vezi şi anexa 1)
50-69%
70- 89%
II (doi) de invaliditate.
Se contraindică orice activitate profesională
Capacitate de muncă pierdută 50%, gradul III
(trei) de invaliditate.
Poate desfăşura activităţi cu program redus de 4 ore/zi, cu solicitări fizice medii
Capacitatea de muncă pierdută în totalitate, gradul
II (doi) de invaliditate.
Se contraindică orice activitate profesională.
N
00
AFECTIUNI PSIHICE
'
TULBURĂRI MENTALE ORGANICE, INCLUSIV TULBURĂRILE SIMPTOMATICE
Sunt tulburări mentale cu etiologie organică cunoscută, de tipul bolilor sau leziunilor cerebrale sau afecţiunilor, antrenând o disfuncţie a creierului.
Disfuncţia este
- primară - leziunile sau bolile ce afectează direct sau selectiv creierul;
- secundară - în cazul bolilor sau tulburărilor somatice în care creierul este atins la fel ca alte organe sau sisteme ale organismului.
DEMENŢA
Criterii de diagnostic
1. Pierderea abilităţilor intelectuale, suficient de severă pentru a interfera cu activitatea socială şi profesională.
2. Deteriorarea memoriei.
3. Cel puţin unul din următoarele elemente
a. deteriorarea gândirii abstracte, manifestată prin interpretarea incorectă a proverbelor, inabilitatea de a sesiza asemănările şi diferenţele între cuvinte apropiate, dificultăţi în definirea enunţurilor şi conceptelor;
b. judecată deteriorată;
c. alte tulbutări ale activităţii corticale superioare: afazie, apraxie, agnozie, dificultate construcţională;
d. modificare a personalităţii - alterarea sau accentuarea unor tulburări premorbide;
4. Stare de conştie ţă clară.
5. Existenţa factorului organic.
Forme clinice
- Demenţa în boala Alzheimer
• cu debut precoce
• cu debut tardiv
• formă atipică sau mixtă
- Demenţa vasculară
• cu debut acut
• prin infarcte multiple
• subcorticală
- Demenţa în boala Pick
- Demenţa în boala Creutzfeld - Jakob
- Demenţa în boala Huntington
Demenţa în boala Parkinson Demenţa în boala cu lilV Demenţa în alte boli
Intensitatea tabloului clinic
-demenţa uşoară - uitarea evenimentelor recente;
- necesitatea de a repeta de mai multe ori o relatare în vederea memorării
- ezitare în răspunsurile la întrebări;
-demenţa medie - accentuarea semnelor de mai sus, deteriorare socială moderată, cu dificultăţi în activitatea profesională;
-demenţa severă - uitarea numelor, numerelor de telefon, adreselor;
- uitarea conversaţiei recente, a evenimentelor curente;
- sarcini neterminate pentru că nu ştie de unde să le reia;
-demenţa gravă - uitarea numelor celor apropiaţi;
- uitarea datelor personale;
- incapacitate de memorare;
- deteriorarea judecăţii, a controlului pulsional.
Diagnosticul funcţional
Se elaborează pe baza simptomatologiei clinice, a examinării psihologice, a investigaţiei socio-profesionale, a investigaţiilor imagistice {CT, RMN) sau electrodiagnostice (EEG).
Criterii
Dg. funcţional
Incapacit.
Capacitate de mijncă
Formă uşoară
Deficienţă psiliică uşoară
20-49%
Păstrată
Formă medie
Deficienţă psihică medie
50-70%
Se pot încadra în gradul III de invaliditate; poate
lucra program de 4 ore cu efort intelectual redus
Formă severă
Deficienţă psihică accentuată
70-90%
Se pot încadra în gradul II de invaliditate
Formă gravă
Deficienţă psihică gravă
90-100%
Se pot încadra în gradul I de invaliditate; necesită îngrijire i supraveghere permanentă din partea altei
persoane
DELIRIUM
Elementul esenţial îl constituie obnubilarea conştiinţei, debutul este relativ rapid şi evoluţia fluctuantă.
Criterii de diagnostic clinic
1. Obnubilarea conştiinţei cu reducerea capacităţii de a-şi mobiliza, concentra şi susţine atenţia asupra stimulilor ambientali.
2. Cel puţin 2 din următoarele elemente
tulburări de percepţie: iluzii, halucinaţii, interpretări eronate vorbire uneori incoerentă
tulburarea ciclului somn-veghe cu insomnie sau somnolenţă diurnă creşterea sau scăderea actvităţii motorii
3. Dezorientare şi deteriorarea memoriei
4. Elementele clinice se dezvoltă după o scurtă perioadă de timp (ore sau zile) şi tind să• fluctueze în cursul unei zile.
5. Evidenţa din anamneză, examen somatic sau teste de laborator a unui factor organic
specific considerat a fi etiologic.
În mod obişnuit, deliriumul se dezvoltă după o scurtă perioadă de timp, uneori apare brusc, alteori este precedat de simptome prodromale cwn ar fi neliniştea, dificultatea de a gândi clar, hiperestezie senzorială auditivă şi vizuală, insomnii nocturne sau somnolenţă diurnă, vise terefiante, coşmaruri. Evoluţia lentă este mai probabilă dacă o maladie sistemică sau un dezechilibru metabolic este subiacent deliriumului.
Diagnosticul funcţional se stabileşte după investigaţie clinică complexă (somatică, neurologică, psihică şi psihologică), analize biochimice, investigaţii imagistice (radiografii, CT, RMN, ecografii) şi electrodiagnostic.
Criterii
D2. functional
Incapacitate
Capacitate de muncă
Diagnostic clinic
Deficienţă psihică
accentuată
75-90%
Se pot încadra în gradul II de invaliditate
Daca intensitatea tulburarilor este mare, se insoteste de deteriorare marcata, iar etiologia indica un prognostic sever cu
afectare importanta a functiilor somatice
Deficienţă psihică gravă
90-100%
Se pot încadra în gradul I de invaliditate; se va aprecia, funcţie de investigaţia socială, capacitatea de autoservire •
SINDROMUL AMNESTIC ORGANIC
Elementul esenţial este deteriorarea memoriei de scurtă şi de lungă durată pe fondul conştiinţei clare, cu debut brusc şi evoluţie cronică.
Criterii de diagnostic clinic
1. Deteriorarea memoriei de scurtă şi de lungă durată.
2. Nu există obnubilarea conştiinţei şi pierderea abillităţilor intelectuale.
3. Existenţa factorilor organici.
Criterii
D2. funcţional
Incapacitate
Capacitate de muncă
Tulburări moderate de memone de scurtă i lungă durată, cu
.rel!ltiva lor _conşţientizar - -· -
Deficienţă psihică medie
- - ·-- ... -· -·- ·-· -·-··
50-70%
---- ----•-· -·- ------ -- - ...
Se pot încadra în gradul III de invaliditate
- ----- ·-··. - .. -- - ·--
Tulburări man de memone de
scurtă şi lungă durată, confabulaţii, absenţa criticii
Ddicienţă psihică accentuată
70-90%
Se pot încadrn în gradul rr
de invaliditate
ALTE TULBURĂRI MENTALE ORGANICE
HALUCINOZA ORGANICĂ (NEALCOOLICĂ)
Criterii de diagnostic
1. Halucinaţii persistente sau recurente, vizuale sau auditive.
2. Absenţa obnubilării, a modificărilor de dispoziţie, gândire şi intelect.
3. Prezenţa factorilor organici.
Halucinaţiile pot sta la originea unor elaborări delirante, dar aceste idei nu sunt pe prim plan; subiectul poate fi conştient de starea sa.
Criterii
Diagnostic funcţional
Incapacitate
Capacitate de muncă
Individul este conştient de natura patologică a tulburărilor; evoluţie de scurtă durată
Deficienţă psihică uşoară
20-49%
Păstrată
Halucinaţii complexe, organizate, cu
Se pot încadra în gradul III
durată mare şi frecvente; evoluţie
Deficienţă psihică medie
50-70%
de invaliditate; pot lucra
subacută
cu program de 4 ore
Halucinaţii cu durată de câţiva ani, cu idei delirante restrânse la conţinutul halucinaţiilor, anxietate, depresie, disforie
Deficienţă psihică accentuată
70-90%
Se pot încadra în gradul II de invaliditate
TULBURAREA DELIRANTĂORGANICĂ
Criterii de diagnostic clinic
l. Ideile delirante persistente sau recurente sunt elementul central.
2. Nu există obnubilare, pierderea capacităţilor intelectuale sau halucinaţii.
3. Prezenţa factorilor organici.
Aceste tulburări apar în consumul de substanţe psihoactive (amfetamine, canabis, halucinogene), epilepsia temporală, coreea Huntington, leziuni ale emisferutui nedominant.
Criterii
Diagnostic funcţional
Incapacitate
Capacitate de muncă
Deteriorare cognitivă uşoară, stereotipii, disforie
Deficienţă psihică medie
50-70%
Se pot încadra în gradul III de invaliditate, poate lucra program de 4
ore, fără efort intelectual susţinut
Gândire magică, ritualuri, disforie, perplexitate, vorbire dezlânată sau incoerentă, inhibiţie psihomotorie sau
nelinişte
Deficienţă accentuată
psihică
70-90%
Se pot încadra invaliditate
în
gradul
II
de
Potenţial periculozitate
marcat
de
Deficienţă gravă
psihică
90-100%
Se pot încadra în gradul I de invaliditate necesitând supraveghere
şi îngrijire din partea altei persoane
TULBURAREA AFECTIVĂ ORGANICĂ
Elementul esenţial este o tulburare de dispoziţie asemănătoare unui episod maniacal sau depresiv major, determinată de un factor organic specific.
Criterii de diagnostic clinic
l. Tulburarea dispoziţiei cu cel puţin 2 din simptomele asociate menţionate la episodul maniacal sau depresiv.
2. Nu există obnubilare, deteriorarea activităţii intelectuale, idei delirante sau• halucinaţii.
3. Prezenţa factorilor organici.
Diagnosticul funcţional, al incapacităţii şi al capacităţii de muncă este identic cu cel indicat la capitolul tulburări de afectivitate.
TULBURAREA ANXIOASĂ ORGANICĂ
Criterii de diagnostic clinic
- prezenţa etiologiei organice;
- prezenţa anxietăţii generalizate;
- prezenţa atacurilor de panică;
- asocierea altor tulburări.
Criterii
Dia2nostic funcţional
Incapacitate
Capacitate de muncii
Anxietate generalizată sau episoade
paroxistice. Nu interferează cu activitatea profesională
Deficienţă psihică uşoară
20-49%
Păstrată
Prezente cele două forme de anxietate care interferează cu activitatea profesională
Deficienţă psihică medie
50-70%
Se pot încadra în gradul l1I de invaliditate. Contraindicaţii de
loc de muncă cu periculozitate
Frecvente decompensări cu
interferenţa importantă a activităţii
profesionale şi a relaţiilor sociale, izolare
Deficienţă psihică accentuată
70-90%
Se pot încadra în gradul II de invaliditate
TULBURARE DISOCIATIVĂ ORGANICĂ
Criterii de diagnostic clinic
- fondul organic prezent;
- pierderea parţială sau completă a integrării normale în amintirile . din trecut, continuitatea identităţii şi a senzaţiilor mediate şi controlul mişcărilor corporale.
Criterii
Dia2nostic funcţional
Incapacitatţ
Capacitate de mund
Tulburări de intensitate nevrotică
Deficienţă psihică uşoară
20-49%
Păstrată
Tulburări de intensitate psihotică,
cu scăderea posibilităţilor compensatorii ale bolnavului •
Deficienţă psihică medie
50-70%
Se pot încadra în gradul IlI de
invaliditate
LABILITATE EMOŢIONALĂ ORGANICĂ
Criterii de diagnostic clinic
labilitate sau incontinenţă emoţională; disconfort cenestezic;
prezenţa certă a factorului organic.
Criterii
Diagnostic funcţional
Incapacitate
Capacitate de muncă
Cele de mai sus
Deficienţă psihică uşoară
20-49%
Păstrată
Coexistenţa cu tulburări
somatoforme imoortante
Deficienţă psihică medie
50-70%
Se pot încadra în gradul III
de invaliditate
TULBURARE ORGANICA DE PERSONALITATE
Criterii de diagnostic clinic
1. - marcată modificare a personalităţii ş1 comportamentului care era obişnuit individului înainte de a interveni boala;
labilitate emoţională;
deteriorarea conţinutului pulsional şi a simţului critic; apatie marcată şi indiferenţă;
suspiciozitate şi ideaţie paranoidă.
2. nu există obnubilare, deteriorare intelectuală, idei delirante, tulburări ale dispoziţiei sau halucinaţii
3. - prezenţa certă a factorului organic.
Criterii
Diagnostic funcţional
Incapacitate
Capacitate de muncă.
Suspiciozitate, deteriorare cognitivă usoară, iritabilitate
Deficienţă psihică uşoară
20-49%
Păstrată
Comportament inacceptabil, disforie
Deficienţă psihică medie
50-70%
Se pot încadra în gradul III de invaliditate
Comportament impulsiv, exploziv, antisocial, periculozitate, deficit important de autocontrol
!Deficienţă psihică accentuată
70-90%
Se pot încadra în gradul II de invaliditate
TULBURÂRI MENTALE ŞI DE COMPORTAMENT DETERMINATE DE CONSUMUL DE ALCOOL SAU ALTE SUBSTANŢE PSIHOACTIVE
(solvenţi, droguri etc.)
Termenul de intoxicaţie se referă la o tulburare mentală şi presupune un comportament maladaptativ. Se datoreşte uzului recent şi prezenţei în corp a substanţei. Tabloul clinic nu corespunde unui sindrom cerebral specific precum deliriumul, demenţa, sindromul delirant organic, halucinoza organică sau sindromul afectiv organic; intoxicaţia poate fi însă suprapusă
peste orice sindrom organic cerebral cu excepţia deliriumului. Debutul şi evoluţia sunt rapide de ore, zile, rareori perioade mai lungi. Un individ care se intoxică de mai multe ori în interval de o lună are prin definiţie dependenţă sau abuz de substanţă.
Prin tratament adecvat, simptomatologia clinică a intoxicaţiei se remite şi nu presupune încadrarea în grad de invaliditate.
Consumul abuziv şi complicaţiile pot determina tulburări psihice care duc la invaliditate.
1. SINDROMUL DE DEPENDENŢĂ
Criterii de diagnostic clinic
tulburări de comportament, cognitive şi fiziologice survenind în urma consumului repetat de substanţă psihoactivă;
dorinţă puternică de a consuma substanţa, dificultate în a controla acest consum, repetarea consumului deşi există semne ale consecinţelor nocive;
di inuarea progresivă a atenţiei acordate altor activităţi şi obligaţii în favoarea consumului de drog, o toleranţă crescută, uneori sevraj psihic;
se referă la o substanţă psihoactivă, un grup de substanţe sau un ansamblu de substanţe diferite farmacologic.
Criterii
Diagnostic funcţional
Incapacitate I Capacitate de muncă
Tulburări psihice are care nu deranjează anturajul şi nu interferează cu
activitatea profesională
Fără deficienţă
0-19%
Păstrată
Tulburări de atenţie, iritabilitate, deficit de autocontrol
Deficienţă psihică uşoară
20-49%
Păstrată
Accentuarea tulburărilor de atenţie Şl memone, comportament inadecvat, deranjează anturajul şi interferează cu
activitatea socio-profesională
Deficienţă psihică medie
50-70%
Se pot încadra în gradul ID de invaliditate
Apariţia elementelor de deteriorare,
nelinişte, imposibilitate de autocontrol şi autocenzură., apariţia complicaţiilor
Deficenţă psihică accentuată
70-90%
Se pot încadra în gradul II de invaliditate
2. SINDROMUL DE SEVRAJ
Criterii de diagnostic clinic
suprimarea sau reducerea ingestiei prelungite de alcool sau o alta substanta psihoactiva; urmata de tremor grosolan al extremitatilor, limbii sau pleoapelor si de cel putin unul din urmatoarele simptome
greaţă şi vomă; maleză;
hiperreactivitate (tahicardie, transpiraţii, creşteri ale TA); dispoziţie depresivă şi iritabilitate;
lipotimie ortostatică.
Criterii
Diagnostic funcţional
Incapacitate
Capacitate de muncă
Simptomatologie clincă ară
Deficienţă psihică
usoară
20-49%
Păstrată
Accentuarea semnelor clinice l
interferarea cu activitatea profesională
Deficienţă psihică
medie
50-70%
Se pot încadra în gradul III de invaliditate
Apariţia consecinţelor i a deliriumului
Deficienţă psihică
accentuată
70-90%
Se pot încadra în gradul II
de invaliditate
3. TULBURAREA PSIHOTICA
Criterii de diagnostic cli11Jc
halucinaţii auditive sau polisenzoriale; • idei delirante în special de tip persecutor; agitaţie psihomotorie sau stupoare; anxietate marcată;
prezenţa unui grad de obnubilare a conştiinţei, fl\ră a atinge caracterul unei confuzii grave.
Criterii
Diagnostic funcţional
Incapacitate
Capacitate de munci
Elementele diagnosticului clinic
Deficienţă psihică accentuată
70-90%
Se pot încadra. în gradul II de
inva-l-id-itate
----------
4. SINDROMUL AMNEZIC
Criterii de diagnostic clinic
- tulburări cronice ale memoriei recente şi de evocare;
tulburări ale percepţiei timpului şi cronologiei evenÎţllentelor; dificultăţi de învăţare.
Criterii
Diagnostic funcţional
Incapacitate
Capacitate de munci
Semnele clinice descrise
Deficienţă psihică accentu;ită
70-90%
Se pot încadra în gradul II de invaliditate
Accentuarea deteriorării, cu
-·
Se pot încadra în gradul I de
invaliditate, necesitând supraveghere
i îngrijire permanentă din partea altei persoane
afectarea capacităţii de
Deficienţă psihică gravă
90-100%
autocontrol
5. . TULBURAREA PSIBOTICĂ REZIDUALĂ (DEMENŢA ALCOOLICA)
Modificările cognitive, afective, de personalitate şi comportament persistă peste perioada estimată că substanţa are efecte directe.
Elaborarea diagnosticului funcţional, al incapacităţii şi I capacităţii de muncit se face ca pentru demenţă.
TULBURĂRI AFECTIVE (ALE DISPOZIŢIEI)
EPISODUL MANIACAL
Criterii de diagnostic clinic
1. O perioadă distinctă de dispoziţie maniacală expansivă sau iritabilă, anormal de ridicată sau persistentă.
2. În perioada de tulburare a dispoziţiei, 3 din următoarele
a. stima de sine exagerată sau grandoare;
b. scăderea necesităţii de somn;
c" locvace sau tendinţa de a vorbi continuu;
d. fuga de idei;
e. distractibilitate;
f. agitaţie psihomotorie;
g. implicarea excesivă în activităţi care produc plăcerea (cumpărături exagerate, tulburări sexuale, investiţii nesăbuite).
3. Deteriorare marcată în activitatea profesională sau socială uzuală.
4. Idei delirante sau halucinaţii prezente maximum 2 săptămâni.
5. Nu este suprapus schizofreniei sau altei tulburări psihotice.
6. Nu are substrat organic.
Intensitatea tabloului clinic
1. Uşoară - minimum 3 criterii simptomatologice.
2. Moderată - creşterea extremă a actvităţii sau deteriorarea judecăţii.
3. Severă fără elemente psihotice - necesită supraveghere permanentă.
4. Cu elemente psihotice - idei delirante sau halucinaţii congruente cu dispoziţia.
5. În remisiune parţială - toate criteriile au existat anterior; persistă unele semne sau simptome de remisiune completă - toate criteriile au fost satisfăcute anterior dar nu mai există semne sau simptome semnificative de cel puţin 6 luni tulburarii.
6. În remisiune completă - toate criteriile au fost satisfăcute anterior dar nu mai există semne sau simptome semnificative de cel pupn 6 luni.
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice şi a prognosticului apropiat al bolii, coroborat cu rezultatele examinării psihologice care poate aduce date privind nivelul performanţial, precum şi cu investigaţia socială care culege date despre climatul familial şi cel socio-profesional.
Criterii
Diagnostic funcţional
[ncapacitate
Capacitate de muncă
Remisiune tip 6
Deficienţă psihică uşoară
20-49%
Păstrată - pot fi menţinuţi cu program normal de lucru, în acel i loc de muncă sau în altul cu solicitări mai mici (şoferi, munci supraveghere etc.)
Remisiune tip 5
Deficienţă psihică medie
50-70%
Se pot încadra în gradul III de invaliditate - pot desfăşura activităţi organizate şi eficiente
Remisiuni tip 1-4
Deficienţă psihică accentuată
70-90%
Se pot încadra în gradul II de invaliditate
EPISODUL HIPOMANIACAL
Criterii de diagnostic clinic
1. O perioadă distinctă în care dispoziţia predominantă este expansivă sau iritabilă şi există simptome asociate ale sindromului maniacal.
2. Tulburarea nu este suficent de severă pentru o deteriorare marcată în activitatea socială sau profesională.
3. În general, nu necesită spitalizarea.
4. Nu sunt prezente niciodată idei delirante sau halucinaţii.
5. Toate celelalte simptome asociate sunt mai puţin severe ca în episodul maniacal.
Diagnostic funcţional
Criterii
Dg. funcţional
Incapacitate
Capacitate de muncă
Intensitatea tulburărilor de mică
amploare şi de scurtă durată, cu
re.m. isiune fără tratament sau cu tratament
Fără deficienţă
psihică
0-19%
Păstrată
mm1m
Păstrată -îşi poate relua activitatea în
Remisiune bună dar sub tratament de specialitate în regim ambulator
Deficienţă psihică uşoară
20-49%
acel i loc de muncă (cu excepţia locurilor de muncă cu risc) sau
într-un alt loc de muncă (cu solicitări
mai mici)
EPISODUL DEPRESIV MAJOR
Criterii de diagnostic clinic
A. Cel puţin 5 din simptomele de mai JOS prezente timp de 2 săptămâni şi reprezentând schimbarea modului anterior de a funcţiona; obligatoriu prezente I şi 2.
l. dispoziţie depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic, indicată fie de relatarea subiectivă, fie de observarea de către alţii;
2. diminuarea marcată a interesului sau plăcerii pentru toate, ·sau aproape toate activităţile, în cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic;
3. pierdere sau câştig ponderal semnificativ care nu ţine de dietă, ori scăderea sau cre terea apetitului;
4. insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi;
5. agitaţie sau lentoare psihomotorie, aproape zilnic (observată de alţii);
6. fatigabilitate sau pierderea energiei;
7. sentimente de devalorizare sau culpă excesivă sau inadecvată;
8. diminuarea capacităţii de a gândi sau de a se concentra, ori indecizie;
9. idei recurente de moarte, ideaţie suicidară recurentă fără un plan anume, sau o tentativă de suicid.
B.
1. Nu există factor organic.
2. Nu este consecinţa unei psihotraume.
.3. Nu au existat idei delirante sau halucinaţii pentru mai mult de 2 săptămâni.
4. Nu se suprapune peste schizofrenie.
intensitatea tabloului clinic
1. Uşoară - puţine sau chiar nici un simptom în exces faţă de cele necesare stabilirii diagnosticului, simptome care duc la o deteriorare minoră în activitatera profesională.
2. Moderată - simptome sau deteriorare funcţională între uşoară şi severă.
3. Severă fără elemente psihotice - simptome care interferează puternic activitatea profesională.
4. Cu elemente psihotice - idei delirante sau halucinaţii congruente cu dispoziţia.
5. În remisiune parţială (între uşoară şi completă),
6. În remisiune completli- nici un fel de semn sau simptom în ultimele 6 luni.
Diagnostic funcţional
Criterii
Diag:nostic funcţional
Incapacit.
Capacitate de muncă
Remisiuni tip 6 ln6eficienţă psihică
şoară
20-49%
Păstrată -pot fi menţinuţi cu program normal de lucru, în acel i loc de muncă sau în altul cu
solicitări reduse (se vor evita activităţile cu risc)
Remisiuni de tip I sî 5
Deficienţă psih. medie
50-70%
Se pot încadra în gradul III de invaliditate, funcţie
de prognosticul stabilit de specialist
R . . .d . 2 3 4 peticienţă psihică em1smm . e tip ,- , ja,
ccentuată
70-90%
Se pot încadra în gradul IT de invaliditate
TULBURARILE BIPOLARE
Unul sau mai multe episoade maniacale acompaniate de unul sau mai multe episoade depresive majore.
A. Tulburarea bipolară mixtă
Criterii de diagnostic clinic
l. Episodul curent sau cel mai recent implică tabloul simptomatologic complet atât al episodului maniacal cât şi pe cel al episodului depresiv major (exceptând durata de 2 săptămâni) intermitente sau alternând rapid la câteva zile.
2. Simptome depresive proeminente cel puţin o zi întreagă.
B. Tulburarea bipolară maniacală
În prezent (sau foarte recent) un episod maniacal, anterior existând cel puţin un alt episod maniacal.
C. TUiburarea bipolară depresivă
1. A avut .unul sau mai multe episoade maniacale.
2. În prezent (sau foaret recent) un episod depresiv major.
Intensitatea tabloului clinic
Dacă actualmente sunt satisfăcute criteriile pentru episodul maniacal sau episodul depresiv major, severitatea episodului este indicată ca fiind uşoară, moderată sau severă, fără sau cu elemente psihotîce. Dacă criteriile nu mai sunt satisfăcute actualmente, se va indica tipul de remisiune parţială sau completă.
Diagnosticul funcţional
Criterii
Dg. funcţional
Incapacitate
Capacitate de muncă
Remisiune parţială sau completă. Se va ţine seama şi de numărul episoadelor, frecvenţa lor, complianţa terapeutică
interaccesuală
Deficienţă psihică medie
50-70%
Se pot încadra în gradul III de invaliditate.
Contraindicaţii pentru
activităţile cu risc
Episod actual cu sau fără simptome
psihotice
Deficienţă psihică
accentuată
70-90%
Se pot încadra în gradul II de
invaliditate
CICLOTIMIA
Criterii de diagnostic clinic
I. Prezenţa pentru cel puţin 2 ani a numeroase episoade hipomaniacale şi numeroase perioade de dispoziţie depresivă ori a pierderii interesului sau plăcerii (dar nu satisfac criteriile pentru episodul depresiv major).
2. În timpul unei perioade de 2 ani de perturbare, simptomele maniacale sau depresive lipsesc pentru mai mult de 2 luni, consecutiv.
3. Nu există episod depresiv major sau episod maniacal în primii 2 ani ai tulburării.
4. Nu este suprapusă peste o tulburare psihotică (schizofrenie, tulburare delirantă).
5. Nu poate fi stabilit un factor organic.
Tulburarea începe în adolescenţă sau precoce în viaţa adultă.
Are evoluţie cronică, persoana putând dezvolta o tulburare bipolară. Este frecvent abuzul de substanţe psihoactive.
Diagnosticul funcţional
Criterii
Dg. funcţional
Incapacitate
Capacitate de muncă
Pot exista unele dificultăţi de adaptabilitate, rară a perturba activitatea
Fără deficienţă psihică
0-19%
Păstrată
Episoadele depresive nu perturbă activitatea, nu se asociază cu consum de substanţe psihoactive. Pot exista dificultăţi în condiţii noi de activitate profesională
Deficienţă psihică uşoară
20-49%
Păstrată
Episoadele depresive induc deteriorarea activităţii profesionale, sau se asociază cu
consum cronic de substanţe psihoactive
Deficienţă psihică medie
50-70%
Se pot încadra în gradul IIl de invaliditate
TULBURĂRILE DEPRESIVE
A. DEPRESIA MAJORĂ, EPISOD UNIC
Criterii de diagnostic clinic
1. Un singur episod depresiv major.
2. Nu a avut niciodată un episod maniacal sau hipomaniacal.
Diagnosticul funcţional, al incapacităţii şi al capacităţii de muncă
Acelaşi ca pentru episodul depresiv major.
B. DEPRESIA MAJORĂ RECURENTĂ
Criterii de diagnostic
I. Două sau mai multe episoade depresive majore, fiecare separat prin cel puţin două luni de revenire la o activitate mai mult sau mai puţin uzuală.
2. Nu a prezentat niciodată un episod hipomaniacal.
Diagnosticul funcţional, al incapacităţii Şi al capacităţii de muncă
Acelaşi ca pentru episodul depresiv major.
DISTIMIA (NEVROZA DEPRESIVĂ)
Criterii de diagnostic clinic
A. Dispoziţie deP.resivă pentru cea mai mare parte a zilei, timp de mai multe zile (fie prin relatare subiectivă, fie prin observaţia altora) pentru cel puţin 2 ani.
B. Prezenţa în timpul depresiei a cel puţin două din următoarele
1. apetit redus sau exagerat
2. insomnie sau hipersomnie
3. energie redusă sau fatigabilitate
4. stimă de sine redusă
5. concentrare redusă sau dificultate în a lua decizii
6. sentimente de disperare
C. În timpul unei perioade de 2 ani niciodată fliră simptome pentru mai mult de 2 luni consecutiv.
D. Nu a prezentat niciodată un episod depresiv major.
E. Nu a prezentat niciodată un episod maniacal sau hipomaniacal.
F. Nu se suprapune peste o tulburare psihotică cronică.
G. Nu poate fi stabilit un factor organic.
Debutul este în adolescenţă sau precoce în viaţa adultă. Evoluţia este cronică.
Diagnosticul funcţional
Criterii
Dg. functional
Incapacitate
Capacitate de muncă
Nu duce la deteriorarea funcţionalităţii profesionale mai ales la debut sau în
apropierea acestuia
Fără deficienţă psihică
0-19%
Păstrată
Există în antecedente o tentativă de suicid sau există tendinţă la structurare
Deficienţă psihică uşoară
20-49%
Păstrată
Cronicizarea care duce la o deteriorare a activităţii profesionale.Tentative de suicid
.Deficienţă psihică medie
50-70%
Se pot încadra în gradul m
de invaliditate (uneori timp
limitat)
TULBURĂRI ANXIOASE (NEVROZE ANXIOASE ŞI FOBICE)
ATACURI DE PANICĂ FĂRĂ AGORAFOBIE
Criterii de diagnostic clinic
A. Unul sau mai multe atacuri de panică (perioade de frică sau disconfort intens) neaşteptate (fără cauze aparente).
B. Patru atacuri de panică survenite în 4 săptămâni, fie unul sau mai multe atacuri au fost urmate de o perioadă de cel puţin 1 lună de teamă persistentă de a nu avea alt atac.
C. Cel puţin 4 din următoarele simtome apărute în cel puţin unul din atacuri
1. dispnee sau sufocare
2. ameţeală, senzaţie de dezechilibru sau leşin
3. palpitaţii sau tahicardie
4. tremurături
5. transpiraţie
6. greaţă, dureri abdominale
7. depersonalizare sau derealizare
8. amorţeli, parestezii
9. valuri de căldură, frisoane
10. frica de moarte
11. frica de a nu înnebuni sau a face ceva necugetat
D. Survin brusc şi cresc în intensitate în decurs de 1O minute.
E. Nu există factor organic.
F. Absenţa agorafobiei.
Diagnostic funcţional
Criterii
Dg. funcţional
Incapacitate
Capacitate de muncă
Un singur atac de panică urmat de o teamă persistentă de a nu avea un alt atac sau zilnic dar pe o perioadă scurtă (săptămâni, luni)
Fără deficienţă psihică
0-19%
Păstrată. Se contraindică locuri de muncă cu nsc (şoferi, activităţi prestate pe diferite dispozitive care
necesită reflexe deosebite etc.)
Atacurile de panică apar pentru perioade
limitate de timp
Deficienţă
psihică uşoară
20-49%
Păstrată. Aceleaşi contra-
indicaţii de loc de muncă
Atacurile de panică durează zile, cu perioade variabile de remisiune parţială şi perioade de exacerbare. Cel puţin 8 atacuri
în ultima lună
Deficienţă psihică medie
50-70%
Se pot încadra în gradul III de invaliditate
ATACURI DE PANICĂ CU AGORAFOBIE
Criterii de diagnostic clinic
A. Satisface criteriile de diagnostic pentru atacul de panică.
B. Prezenţa agorafobiei - frica de a se afla în locuri sau situaţii în care scăparea poate fi dificilă sau în care ajutorul nu poate fi accesibil în eventualitatea unui atac de panică. Persoana îşi reduce deplasările, necesită un însoţitor când se află în afara casei. Include frica de a fi în afara casei, în mijloace de transport, în intersecţii, pe poduri, singur.
Diagnostic funcţional
Criterii
Dg. funcţional
Incapacitate
Capacitate de muncă
Există o oarecare evitare, dar modul de viaţă este
normal (se poate deplasa singur la locul de muncă sau în alte situaţii)
Fără deficienţă psihică
0-19%
Păstrată. Se
contraindică unele locuri de muncă
Se poate deplasa singur dar pe distanţe scurte, poate folosi unele mijloace de transport sau remisiune completă (fară manifestări clinice în ultimele 6 luni)
Deficienţă psihică uşoară
20-49%
Păstrată. Contraindicaţii de loc de muncă
Limitare marcată a distanţelor pc care se poate deplasn singur (neînsoţit), evittrrea mijloacelor de transport sau remisiune parţială, mai persistă
tulburări în ultimele 6 luni de intensitate moderată
Deficienţă psihică medie
50-70%
Se pot încadra în gradul· III de invaliditate
Nu mai părăse te deloc sau aproape deloc locuinţa
neînsoţit., nu-şi mai poate desfăşura activitatea fiind stăpânit de manifestările de boală
Deficienţă
psihică accentuată
70-90%
Se pot încadra in gradul II de invaliditate
TULBURAREA OBSESIVO-COMPULSIVĂ
Criterii de diagnostic clinic
A. Fie obsesii sau compulsii.
B. Obsesiile sau compulsîîle cauzează o suferinţă marcată, sunt consumatoare de timp (peste I oră pe zi) sau interferează semnificativ cu activitatea de rutină, cu cea profesională sau socială uzuală.
Diagnostic funcţional
Criterii
Dg. functional
Incapacitate
Capacitate de muncă
Domină tabloul obsesiv care permite însă desfăşurarea activităţii profesionale S,t a celei
cotidiene
Deficienţă psihică uşoară
20-49%
Păstrată
Este interferată activitatea profesională în sensul deteriorării sale moderate prin scăderea marcată. a capacităţii de concentrare şi finalizare, secundar asaltului manifestărilor obsesivo-compulsive
Deficienţă. psihică medie
-
50-70%
Se pot încadra în gradul Ill de invaliditate
Întreaga activitate a pacienţilor se desfăşoară conform compulsiunilor şi ritualurilor
Deficienţă psihică
accentuată
70-90%
Se pot încadra în gradul II de invalid
ANXIETATEA GENERALIZATĂ
Criterii de diagnostic clinic
A. Anxietate şi preocupare iraţională sau excesivă referitoare la două sau mai multe circumstanţe de viaţă.
B. Perturbarea nu survine numai în cursul unei tulburări de dispoziţie sau al unei tulburări psihotice.
C. Cel puţin 6 din următoarele
1. tremurături, contracţii
2. durere sau tensiune musculară
3. nelinişte motorie
4. fatigabilitate rapidă
5. dispnee, sufocare
6. palpitaţii, tahicardie
7. gură uscată
8. ameţeală
9. greaţă, diaree 1O. valuri de căldură
11. micţiuni frecvente
12. dificultăţi de deglutiţie, ,"nod în gât"
13. transpiraţii
14. surescitări
15. reacţie de alarmă exagerată
16. dificultate în concentrare
17. dificultate în adormire
18. iritabilitate
D Nu poate fi stabilit un factor organic.
Diagnostic funcţional
Criterii
Dg. functi
Incapacitate
Capacitate de muncă
Nu este afectată activitatea profesională
Fără deficienţă •
psihică
0-19%
Păstrată
Activitatea profesională se poate desf' ura la un nivel uşor scăzut faţă de nivelul anterior
Deficienţă psihică
uşoară
20-49%
Păstrată
TULBURĂRI DE PERSONALITATE (PSIHOPATII)
Criterii de diagnostic clinic
Elementele definitorii pentru aceste entităţi nosologice sunt
l. Controlul incomplet al sferelor afectiv-voliţionale şi instinctive.
2. Nerecunoaşterea deficitului structural.
3. Incapacitatea de integrare armonioasă şi constantă în mediul social.
Descrierea lor se face pe tipuri, având în vedere dizarmonia majoră, dar în practică se întâlnesc de cele mai multe ori aspecte clinice polimorfe, care asociază două sau mai multe trăsături dizarmonice realizând tablouri simptomatologice complexe - tulburări de personalitate mixte (polimorfe).
Tipuri de tulburări de personalitate
1. Tulburare de personalitate paranoică.
2. Tulburare de personalitate schizoidă.
3. Tulburare de personalitate antisocială.
4. Tulburare de personalitate instabil emoţională.
• tip borderline
• tip impulsiv
5. Tulburare de personalitate histrionică.
6. Tulburare de personalitate anancastă (psihastenică).
7. Tulburare de personalitate anxioasă (evitantă).
8. Tulburare de personalitate dependentă.
9. Altele.
TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOICĂ
A. Tendinţa de a interpreta acţiunile oamenilor ca fiind deliberat înjositoare sau ameninţătoare
1. se aşteaptă, fără o bază suficentă, să fie exploatat sau nedreptăţit de alţii;
2. are, fără nici o justificare, dubii în legătură cu loialitatea şi sinceritatea celor din jur;
3. vede intenţii ameninţătoare ascunse în cele mai banale evenimente;
4. poartă ranchiună sau este implacabil la insulte;
5. nu are încredere în alţii din cauza temerii că informaţia va fi folosită contra sa;
6. este uşor de vexat;
7. are, fără motive, dubii în legătură cu fidelitatea partenerului.
B. Nu apare în cadrul schizofreniei sau tulburării delirante.
TULBURAREA DE PERONALITATE SCHIZOIDĂ
A. Un patern de indiferenţă faţă de relaţiile sociale şi o gamă restrânsă de expresie şi experienţă emoţională
1. nici nu doreşte şi nici nu se bucură de relaţiile strânse, inclusiv de faptul de a fi parte a unei familii;
2. aproape întotdeauna preferă activităţile solitare;
3. rar afirmă sau pare a avea emoţii puternice;
4. manifestă puţin interes faţă de relaţiile sexuale;
5. este indiferent la laudele şi criticile altora;
6. nu are prieteni apropiaţi;
7. este rece, distant.
B. Nu survine în cursul evoluţiei schizofreniei sau unei tulburări delirante.
TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALĂ
A. Un patern de comportament antisocial, indicat de cel puţin 4 din unnătoarele
1. este incapabil să susţină un comportament constant în muncă
a. lipsa de ocupaţie timp de 6 luni sau mai mult în decurs de 5 ani, când este de aşteptat să lucreze şi are unde;
b. repetate absenţe de la serviciu fără un motiv obiectiv;
c. abandonarea a diferite servicii fără a avea planuri realiste de a se angaja în altele;
2. incapacitatea de a se c mforma normelor sociale referitoare la comportamentul pennis, după cum indică actele antisociale care duc la arest;
3. este iritabil şi agresiv, fapt indicat de repetate conflicte violente, maltratarea partenerului sau a copiilor;
4. eşecuri repetate în a-şi onora obligaţiile financiare (condamnare pentru datorii, capacitatea de a asigura subzistenţa copiilor);
5. este incapabil să prevadă sau este impulsiv
a. călătoreşte din loc în loc fără serviciu sau scop;
b. lipsa unei adrese fixe pentru o lunăp sau mai mult;
6. nu are nici o consideraţie pentru adevăr, minte în mod repetat;
7. este imprudent referitor la propria sa siguranţă sau a altora (conduce cu viteză excesivă în mod repetat, conduce sub influenţa alcoolului);
8. este lipsit de capacitatea de a acţiona ca un părinte responsabil
a. malnutriţia copilului;
b. boli ale copiilor rezultând din lipsa unui minimum de igienă;
c. incapacitate sau dezinteres în a obţine îngrijire medicală pentru copii;
d. dependenţa copilului de vecini sau alte rude pentru mâncare sau adăpost;
e. risipirea repetată a banilor necesari pentru cheltuielile casei;
9. nu a susţinut niciodată o relaţie monogamă pentru mai mult de un an;
10. lipsa de remuşcări.
B. Comportament antisocial în afara schizofren.iei sau acceselor maniacale.
TULBURAREA DE PERSONALITATE LABIL EMOŢIONALĂ
I. Tip borderline
Un patern de instabilitate de dispoziţie, relaţii interpersonale şi imagine de sine
1. relaţii interpersonale instabile şi intense caracterizate prin alternarea între extremele de idealizare şi depreciere;
2. impulsivitate în arii ca sex, cheltuieli, uz de substanţă, furt din magazine, conducere imprudentă, mâncat excesiv etc.;
J: instabilitate afectivă;
4. mânie intensă, inoportţ1nă sau lipsă de control a mâniei;
5. ameninţări, gesturi sau comportament suicidar recurent sau automutilant;
6. perturbare marcată şi persistentă de identitate manifestată prin incertitudine privind imaginea de sine, orientarea sexuală, scopurile pe termen lung sau alegerea carierei, prieteni etc.;
7. sentimentul cronic de insatisfacţie şi dezgust;
8. eforturi disperate de a evita abandonul real sau imaginar.
TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICĂ
Patern de emoţionalitate excesivă şi de căutare a atenţiei
1. caută constant sau cere asigurare, aprobare sau laudă;
2. este impropriu ca seducţie sexuală în aspect sau comportament;
3. este extrem de preocupat de atracţia sa fizică;
4. îşi exprimă emoţiile cu o exagerare inadecvată;
5. este deranjat de situaţiile în care nu este centrul atenţiei;
6. schimbare rapidă şi expresie superficială a emoţiilor;
7. acţiunile sunt orientate pentru a obţine satisfacţie imediată, nu are toleranţă la frustraţie;
8. stil de a vorbi lipsit de detalii şi afectat.
TULBURAREA DE PERSONALITATE ANANCASTĂ (PSIHASTENI CĂ)
Patern de. perfecţionism şi inflexibilitate
1. perfecţionism care interferează cu îndeplinirea sarcinilor, incapacitate de a realiza
un proiect din cauză că nu sunt satisfăcute standardele personale foarte stricte;
2. preocuparea pentru deţalii, reguli, liste, ordine, organizare sau orare mergând până la pierderea activităţii;
J. insistenţă iraţională ca alţii să se supună exact modului său de a face lucrurile sau opoziţia sa iraţională de a permite altora să facă anumite lucruri datorită convingerii sale că aceştia nu le vor face corect;
4. devoţiune excesivă faţă de muncă şi productivitate mergând până la excluderea activităţilor recreaţionale şi a amiciţiilor;
5. indecizie, luarea deciziilor este evitată, amânată, tergiversată, nu-şi poate îndeplini la timp sarcinile din cauza ruminaţiilor în legătură cu priorităţile;
6. hiperconştiinciozitate, scrupulozitate şi inflexibilitate în legătură cu problemele de moralitate, etică sau valori;
7. exprimare restrânsă a afecţiunii;
8. lipsa de generozitate în a oferi timp, bani sau cadouri când este probabil că nu va rezulta un avantaj personal;
9. incapacitatea de a renunţa la obiecte deteriorate sau inutile chiar când nu au valoare sentimentală.
TULBURAREA DE PERSONALITATE ANXIOASĂ (EVITANTA)
Patern de disconfort social, teama de aprecieri negative şi timiditate
I. este uşor de lezat prin critică sau dezaprobare;
2. nu are amici apropiaţi;
3. nu doreşte să fie implicat cu oamenii, iară a fi sigur că este dorit;
4. evită acţiunile sociale şi profesionale care comportă un contact social important;
5. este reticent în situaţii sociale din cauza temerii de a nu spune ceva inadecvat sau stupid, ori de a fi incapabil să răspundă la întrebări;
6. teama de nu fi pus în dificultate din cauza faptului de a roşi sau de a prezenta semne de anxietate în prezenţa altora;
7. exagerează dificultăţile potenţiale, pericolele fizice sau riscurile pe care le comportă faptul de a face ceva comun dar în afara rutinei.
TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENTĂ
Patern de comportament dependent
1. este incapabil să ia deciziile de fiecare zi fără o cantitate excesivă de avize şi asigurări din partea altora;
2. permite altora să ia cele mai multe din deciziile importante referitoare la sine;
3. este de acord cu oamenii chiar atunci când aceştia nu au dreptate, din cauza temerii de a fi rejectat;
4. are dificultăţi în a iniţia proiecte sau în a întreprinde ceva din propie iniţiativă;
5. de bunăvoie face lucruri care sunt neplăcute sau înjositoare cu scopul de a determina pe ceilalţi să-l placă;
6. se simte dezolat şi neajutorat când este singur;
7. se simte distrus atunci când relaţiile strânse se termină;
8. este frecvent cuprins de teama de a nu fi abandonat;
9. este uşor de lezat prin critică sau dezaprobare;
Diagnostic funcţional
În stabilirea diagnosticului funcţional se va ţine seama de
1. tipul tulburării de personalitate;
2. frecvenţa şi intensitatea decompensărilor (nevrotic, psihotic);
3. durata decompensărilor;
4. răspunsul terapeutic şi calitatea remisiunilor;
5. integrarea socio-profesională şi profesională;
6. profesiune;
7. toxicofilii asociate;
8. alte afecţiuni somatice asociate;
9. vârsta în corelaţie cu procesele involutive şi deteriorative.
Aceste date vor fi obţinute printr-o anamneză minuţioasă corelată cu ancheta socială. urmărind depistarea unor date amănunţite privind atât activitatea profesională, cât şi comportamentul longitudinal în familie şi societate. Examenul psihologic aduce date privitoare la posibilele elemente deteriorative, cât şi în evidenţierea trăsăturilor dominante în cazul tulburărilor mixte de personalitate.
Diagnosticul funcţional trebuie apreciat cu multă rigurozitate avându-se în vedere necesitatea menţinerii inserţiei profesionale, ştiindu-se că la adăpostul statutului de pensionari de invaliditate aceşti deficienţi pot să desfaşoare alte activităţi, uneori cu caracter antisocial.
Criterii
Dg. functional
Incapacitate
Capacitate de muncă
Absenţa decompensărilor, date anchetă socială care
evidenţiază integrare relativ bună profesională, cu conflictualitate minimă
Fără deficienţă
0-19%
Păstrată. Schimbare de loc de muncă
Decompensări de scurtă durată, cu frecvenţă rară
(1-2 pe an), de intensitate nevrotică, cu remisiuni bune, spontane sau sub tratament
Deficienţă uşoară
20-49%
Păstrată. Schimbare de loc de muncă
Decompensări mai dese (2-3 pe an), de durată mai lungă, nevrotice, cu exacerbări comportamentale, eventual în asociere cu consum de toxice, compensate parţial terapeutic, tip paran01ac,
schizoid, antisocial, anancast
Deficienţă medie
50-70%
Se pot încadra în gradul III de invalidiate
Decompensări frecvente (peste 3 pe an), de intensitate psihotică, eficienţă terapeutică slabă, asociere de consum de toxice cu eventuale elemente deteriorative. Dificultăţi majore de relaţionare socio-profesională, conflictualitate marcată, eşecuri
repetate de schimbare a locului de muncă. Tii: paranoiac, schizoid, anancast
Deficienţă accentuată
70-90%
Se pot încadra în gradul II de invaliditate
TULBURĂRILE DISOCIATIVE (DE CONVERSIE)
Criterii de diagnostic
Caracterul comun al acestor tulburări este o pierdere totală sau parţială a funcţiei normale de integrare a amintirilor, a conştiinţei identităţii sau a senzaţiilor imediate şi a • controlului mişcărilor corporale. Aceste tulburări au tendinţa să dispară după câteva zile, săptămâni sau luni, când debutul este asociat unui eveniment psihotraumatizant; stările cronice cum ar fi paraliziile, anesteziile apar legate de probleme insolubile şi dificultăţi interpersonale. Simptomele traduc adesea ideea pe care şi-o face persoana respectivă despre tabloul clinic al unei boli fizice; examenul medical şi investigaţiile paraclinice nu pennit evidenţierea unei tulburări somatice. Pierderea unei funcţiuni în această tulburare este expresia unui conflict sau a unei necesităţi psihice.
Sub această denumire sunt incluse numai tulburările care implică o perturbare a funcţiilor fizice, în mod nonnal sub controlul voinţei, fie o pierdere a senzaţiilor.
A. Amnezia psihogenă
Criterii de diagnostic clinic
- incapacitate bruscă de a evoca date personale importante
extinderea tulburării este prea mare pentru a fi explicată printr-o uitare ordinară
- nu se datorează unei tulburări organice mentale
- evoluţie rapidă spre recuperare Există 4 tipuri de tulburare de evocare
1. amnezia circumscrisă - incapacitatea de a evoca toate evenimentele care au avut loc în cursul unei anumite perioade de timp;
2. amnezia selectivă- incapacitatea de a evoca unele, dar nu toate, evenimentele care au avut loc într-o perioadă de timp circumscrisă;
3. amnezia generalizată- incapacitatea de evocare cuprinde toată viaţa individului;
4. amnezia continuă - incapacitatea de evocare a evenimentelor începând cu un anumit moment, incluzând şi prezentul.
B. Fuga psihogenă
Criterii de diagnostic clinic
o călătorie subită şi inopinată departe de casă sau de locul de muncă, cu incapacitatea de a evoca trecutul propriu;
- asumarea (parţială sau completă) a unei noi identităţi;
după recuperare nu are amintirea evenimentelor care s-au petrecut în timpul fugii; nu se datorează unei afecţiuni mentale organice.
C. Stupoare disociativă
Criterii de diagnostic clinic
diminuarea sau absenţa mişcărilor voluntare în prezenţa unei reactivitâţi normale la stimuli externi;
absenţa unei suferinţe somatice;_
prezenţa evenimentelor psihotraumatizante recente.
D. Starea de transă sau posesiune
Criterii de diagnostic clinic
- pierderea tranzitorie a conştiinţei propriei identităţi, asociată cu conservarea perfectă a conştiinţei mediului înconjurător;
- .. survin în afara controlului religios sau cultural al persoanei
- nu sunt determinate de suferinţe somatice.
E. Tulburări motorii disociative
Criterii de diagnostic clinic
pierderea capacităţii de a mişca o parte sau totalitatea unui membru sau mai multor membre;
se pot asemăna cu toate formele de atacuri, apraxie, afonie, dizartrie, dischinezie, convulsii sau paralizii; •
nu au substrat organic.
F. Convulsii disociative
Criterii de diagnostic clinic
convulsii asemănătoare celor epileptice;
muşcarea limbii, rănirile prin cădere sau pierderea urinii sunt rare;
se pot asocia cu o stare de stupoare sau de transă, dar nu este însoţită de pierderea cunoştiinţei;
nu are cauză organică sau epilepsia.
G. Anestezia disociativă şi atingerile senzoriale
Criterii de diagnostic clinic
limitele teritoriilor cutanate anesteziate cuprind mai mult concepţiile personale ale pacientului privind funcţionarea corpului decât cunoştiinţele medicale;
atingerea unui tip de sensibilitate cu păstrarea altora, iliră a respecta teritoriile anatomice, iliră a corespunde unor leziuni neurologice cunoscute;
nu se datorează unor leziuni organice.
Diagnosticul clinic se stabileşte după anamneză amănunţită, investigaţii paraclinice complexe şi va fi completat de examenul psihologic şi de ancheta socială.
Criterii
Dg. funcţiona!
Incapacitat
e
Capacitate de muncă
Simptomatologie nevrotică, cu caracter neconvulsional
Fără deficienţă psihică
0-!9%
Păstrat;i
Tulburări nevrotice care necesită schimbarea locului de muncă, cure
sanatoriale
Deficienţă psihică uşoară
20-49%
Păstrată
Tulburări disociative care interferează cu activitatea profesională
Deficienţă psihică medie
50-70%
Se pot încadra în gradul III de
invaliditate
Stări cronice care interferează cu activitatea profesională, tulburări motorii, convulsii frecvente
Deficienţă psihică accentlţată
70-90%
Se pot încadra în gradul II de invaliditate
TULBURARI SOMATO.FORME
Elementul esenţial este reprezentat de simptome somatice sugerând o tulburare somatică pentru care nu există un substrat organic demonstrabil sau mecanisme fiziologice
cunoscute şi pentru care există o probă pozitivă sau o prezumţie importantă că simptomele sunt legate de factori patologici sau de conflicte; simptomele nu se află sub control voluntar.
1. Somatizarea
Criterii de diagnostic clinic
acuze somatice recurente şi multiple, cu o durată de mai mulţi ani, începând înainte de 30 ani; istoric stufos, cu multiple prezentări la medic, tratamente, operaţii;
nu se datorează unei tulburări somatice;
prezenţa acuzelor multiple, nesistematizate, polimorfe din sfera cardio-respiratorie, digestivă, genitală, neurologică;
evoluţie cronică şi fluctuantă, se însoţeşte adesea de alterarea comportamentului social, interpersonal, familial.
2. Tulburări somatoforme nediferenţiate
prezenţa unor tulburări somatofonne multiple, variabile în timp, persistente, dar necorespunzătoare tabloului clinic complet şi tipic al unei somatizări.
3. Tulbura e hipocondriacă
Criterii de diagnostic clinic
preocupare persistentă privind prezenţa eventuală a uneia sau mai multor tulburări somatice grave şi evolutive;
interpretarea de către persoana respectivă a semnelor şi senzaţiilor fizice nonnale şi anodine ca fiind patologice, anormale sau penibile;
atenţia se concentrează asupra unuia sau a două organe sau sisteme;
- prezenţa unei depresii şi an.xietăţi importante poate justifica un diagnostic suplimentar.
Criterii
D . functional
Incapacitate
Capacitate de muncă
Somatizarea
Tulburări somatoforme nediferenţiate
Fără deficienţă
psihică
0-19%
Păstrată
Interferează cu activitatea profesională (zile de incapacitate temporara de
muncă); forma l şi 2
Deficienţă psihică usoară
'
20-49%
Păstrată
Tulburarea hipocondriacă, ce interfereaz D fi . .1• ă
cu actt.v1. tatea prof,est.onal ă, mod1"f1i căn.d eI e 1c1ent'da.ps1 uc·
comportament soc1.al , f:am1.1. 1 i me 1e
ia,
50-70%
Se pot încadra în gradul III de invaliditate
--- -
SINDROMUL POSTCOMOŢIONAL
Survine după un traumatism cranian suficient de grav pentru a provoca pierderea conştienţei.
Criterii de diagnostic clinic
Simptomatologie variata
- cefalee
- -vertij
- oboseală
- iritabilitate
- dificultate de concentrare
- alterarea memoriei
- diminuarea toleranţei la stres, emoţii sau alcool
Criterii
De:. funcţional
Incapacitate
Capacitate de muncă
Elementele clinice
Fără deficienţă psihică
0-19%
Păstrată
Prezenţa tulburărilor timp de 6 luni -1 an
Deficienţă psihică uşoară
20-49%
Păstrată
Tulburări nevrotice persistând
1-2 ani
Defi<;:ienţă psihică medie
Ş0-70%
Se pot încadra în gradul III de
invaliditate
REACŢIA LA UN FACTOR DE STRES IMPORTANT ŞI TULBURĂRI DE ADAPTARE
Un eveniment în mod particular stresant determină o reacţie acută sau o schimbare în mod particular marcată în viaţa persoanei respective, comportând consecinţe dezagreabile şi durabile şi dezvoltând o tulburare de adaptare.
Aceste tulburări sunt consecinţa directă a unui factor de stres acut important sau a unui traumatism persistent, sunt răspunsuri de·neadaptare la aceşti factori în măsura în care ele interferează cu mecanismele adaptative eficace şi împiedică astfel funcţia socială.
1. React.ia acută la un factor de stres
Criterii de diagnostic clinic
tulburare tranzitorie la o persoană care nu prezintă tulburarea mentală manifestă;
- determinată de factor de stres fizic sau psihic, disparând după câteva ore, zile;
- sunt influenţate de vulnerabilitatea individuală de a face faţă unui traumatism;
- simptomatologie mixtă şi variabilă
a. stare de buimăcire caracterizată printr-o oarecare îngustare a câmpului conştienţei şi a atenţiei;
b. imposibilitatea de a integra stimuli;
c. dezorientare; stupoare disociativă sau agitaţie cu hiperactivitate (reacţia de a fugi);
d. simptome neurovegetative de anxietate, de panică: ,tahicardie, transpiraţii, valuri de căldură;
e. apar la câteva minute după eveniment, dispar după ore,... 2-3 zile;
f. poate exista amnezia parţială sau completă a episodului;
- persistenţa simptomelor determină modificări de diagnostic.
2. Stare de stres posttraumatic
Tulburare care se constituie ca răspuns diferit sau prelungit la o situaţie sau un eveniment stresant (de scurtă sau lungă durată), în mod excepţional, ameninţător sau catastrofic, care ar provoca simptome evidente de disperare la cele mai multe persoane.
Criterii de diagnostic clinic
revenirea repetată a evenimentului traumatic în amintiri învadante; vise; coşmaruri; apar în context durabil de „anestezie psihică" şi de stări emoţionale, de detaşare în raport cu ceilalţi;
insensibilitate la mediu, anhedonie;
evitarea activităţilor sau situaţiilor care pot redeştepta amintirea traumei; hiperactivitate neurovegetativă cu hipervigilenţă, insomnie asociată cu anxietate, depresie, idei suicidare;
perioada dintre traumă şi apariţia simptomelor variază de la săptămâni la câteva luni;
evoluţie fluctuantă spre vindecare sau evoluţie cronică pe durată mare de câţiva ani, antrenând o modificare durabilă a personalităţii.
Criterii
De:. functional
Incapacitate
Capacitate de muncă
I, 2 evoluţie spre vindecare
Fără deficienţă psihică
0-19%
Păstrată
I, 2 evoluţie de aproximativ 6 luni
Deficienţă psihică uşoară
20-49%
Păstrată
I, 2 evoluţie de peste 6 luni
Deficienţă psihică medie
50-70%
Se pot încadra în gradul III de invaliditate
SCHIZOFRENIA
Criterii de diagnostic clinic
A. Prezenţa de simptome psihotice caracteristice în faza activă, fie 1, 2 sau 3 pentru cel puţin o săptămână
1. două din următoarele
a. idei delirante
b. halucinaţii (În tot cursul zilei, timp de câteva zile sau de mai multe ori într-o săptămână, timp de câteva săptămâni)
c. incoerenţă sau relaxare marcată a asociaţiilor
d. comportament catatonic
e. afect plat sau evident inadecvat
2. idei delirante bizare
3. halucinaţii proeminente
B. În timpul evoluţiei tulburării, activitatea (munca, relaţiile sociale şi autoîngrijirea) este marcată sub cel mai înalt nivel atins înaintea debutului tulburării.
C. Se exclud tulburarea schizoafectivă şi tulburarea afectivă cu elemente psîhotice.
D. Semne continue ale tulburării pentru cel puţin şase luni.
E. Nu poate fi stabilit un factor organic care a iniţiat sau menţinut tulburarea.
Tipuri de evoluţie
1. Subcronică. Perioada de timp de la debutul tulburării, când persoana a început pentru prima dată să manifeste semne ale tulburării mai mult sau mai puţin continuu, este mai mică de doi ani, dar cel puţin de şase luni.
2. Cronică. La fel ca mai sus, dar de mai mult de doi ani.
3. Subcronică cu exacerbare acută. Reapariţia de simptome psihotice, la o persoană cu evoluţie subcronică şi care se află în faza reziduală a tulburării.
4. Cronică cu exacerbare acută. Reapariţia de simptome psihotice la o persoană cu evoluţie cronică şi care se află în faza reziduală a tulburării.
5. În remisiune. Când o persoană cu istoric de schizofrenie nu mai prezintă nici un semn de tulburare.
Forme clinice
1. Schizofrenie catatonică.
2. Schizofrenie dezorganizată (hebefrenică).
3. Schizofrenie paranoidă.
4. Schizofrenie nediferenţiată.
5. Schizofrenie reziduală.
6. Schizofrenie simplă.
7. Depresia postschizofrenică.
Diagnostic funcţional
Se elaborează prin aprecierea clinică a intensităţii tulburărilor psihice şi a prognosticului apropiat al bolii, coroborată cu rezultatele examinării psihologice care pot aduce date privind nivelul performanţial, precum şi cu investigaţia socială, care culege date despre climatul familial şi socio-profesional.
Criterii
I D2. funcţional
'Incapacitatei
Capacitate de muncă
Remisiune de tip 5. Se stabileşte cu prudenţă. Se pot remsera SOCIO-
profesional
Deficienţă psihică uşoară
20-49%
Păstrată. Se poate schimba locul de muncă. Se evită profesiile cu risc
Remisiuni
cu
dispariţia
Se
pot
încadra în gradul
III
de
fenomenelor delirante ŞI
halucinatorii, permiţând reluarea
Deficienţă
psihică medie
50-70%
invaliditate. Îşi pot relua activitatea cu
program redus la ½ în acelaşi loc sau
activităţii la un nivel inferior
în altul
În tipurile de remisiune 1,2,3,4
Deficienţă psihică
accentuată
70-90%
Se pot încadra în gradul II invaliditate. Eventual încadrare
servicii de ergoterapie
de în
Cazuri de evoluţie cu progredienţă, cu degradare severă a personalităţii ŞI a comportamentului. Potenţial antisocial
Deficienţă psihică gravă
90-100%
Se pot încadra în gradul 1 de invaliditate. Necesită supraveghere permanentă din partea altei persoane. Intemli.ri definitive în cămine spital,
tentative de ergoterapie
I
TULBURAREA DELIRANTĂ
Diagnostic clinic
A. Idei delirante cu o durată de cel puţin o lună de zile.
B. Halucinaţiile dacă sunt prezente nu sunt proeminente.
C. În afară de ideile delirante, comportamentul nu este în mod evident modificat.
D. Nu a satisfăcut niciodată criteriul A pentru schizofrenie şi nu poate fi stabilit un factor organic.
Forme clinice
1. Tipul erotomanie.
2. Tipul de grandoare.
3. Tipul de gelozie.
4. Tipul de persecuţie.
5. Tipul somatic.
6. Alte (parafrenia, delirul senzitiv de relaţie).
Examenul psihologic poate aduce date importante despre particularităţile premorbide şi actuale. Investigaţia socială poate obiectiva modificările comportamentale psihotice, randamentul pofesional, gradul integrarii socio-familiale.
Criterii
I Dg. funcţional
!Incapacitate I Capacitate de muncă
Sindrom delirant discret şi circumscris la o anumită temă, fără impact social deosebit, eventual nelegat de activitatea profesională
Deficienţă psihică uşoară
20-49%
Păstrată
Preocupările delirante scad capacitatea de inserţie profesională
Deficienţă psihică medie
50-70%
Se pot încadra în gradlil III de
invaliditate, putând lucra ½ program. Contraindicaţii de loc de muncă
Grad mare de deteriorare performanţială, activitatea profesională fiind imposibilă
Deficienţă
psihică accentuată
70-90%
Se pot încadra în gradul II
de invaliditate
ÎNTÂRZIERI (RETARDĂRI) MENTALE (OLIGOFRENII)
Diagnostic clinic
A. Activitate intelectuală generală semnificativ sub medie; un QI de 70 sau sub, la un test QI administrat individual.
B. Deficite sau deteriorări concomitente în act1v1tatea adaptativă, adică în eficacitatea persoanei de a satisface standardele expectate pentru vârsta sa de
grupul său cultural în arii ca aptitudinile sociale şi responsabilitatea, comunicarea, aptitudinile vieţii cotidiene, independenţa personală şi independenţa economică.
C. Debut înaintea vârstei de 18 ani.
Grade de severitate
l. Retardare mentală uşoară (olgofrenia grad I sau debilitate mentală) - QI 50-55 la 70. Dezvoltă de regulă aptitudini sociale şi de comunicare în timpul anilor preşcolari, au o deteriorare minimă în ariile senzitivo-motorii. Pot achiziţiona cunoştiinţe şcolare corespunzătoare nivelulw clasei a VI-a; capătă aptitudini sociale şi profesionale adecvate pentru o autoîntreţinere minimă, pot trăi satisflicător în societate dacă nu există o tulburare asociată. Necesită instruire în condiţii speciale. Uneori asociază tulburări de comportament care pot atinge intensitatea unor acte antisociale, adiţii de substanţe psihoactive.
2. Retardare mentală moderată (oligofrenie grad II, imbecilitate) - QI 30-40 la 50-55. Pot vorbi sau învăţa să comunice în anii preşcolari, pot profita de antrenament profesional şi, cu supraveghere moderată, pot avea grijă de ei înşişi. Sunt incapabili să progreseze dincolo de nivelul clasei a II-a. Pot fi capabili să contribuie la propria lor întreţinere prin efectuarea. unor munci necalificate sau
.gemicalificate, sub supraveghere strictă în ateliere protejate sau pe piaţa muncii competitive. Se adaptează b ne la viaţa în comunitate, dar de regulă în cămine supravegheate.
3. Retardare mentală severă (oligofrenie grad II, imbecilitate)- QI 20-25 la 35-40. Au o dezvoltare psihomotorie redusă şi achizţţionează foarte puţin sau deloc . limbajul; pot învaţa să vorbească şi pot fi antrenaţi în deprinderi igienice elementare. Se pot familiariza cu alfabetul şi număratul simplu. Pot fi capabili să efectueze sarcini simple sub supraveghere strictă. Se pot adapta la viaţa în comunitate, în cămine sau în familiile lor, în măsura în care nu au un alt handicap care să necesite îngrjire specială.
4. Retardare mentală profundă (oligofrenie grad III, idioţie) - QI sub 20 sau 25. Au o minimă dezvoltare senzitivo-motorie, nu-şi pot însuşi limbajul vorbit, nu sunt capabili de autoconducţie şi necesită a fi asistaţi de o altă persoană în permanenţă.
În aprecierea diagnosticului funcţional, un rol hotărâtor revine examenului psihologic· care poate identifica nivelul Ql, investigaţia socială putând aduce date referitoare la modalităţile de inserţie în şcoală, familie, loc de muncă.
I
Criterii
I
D2. funcţional
I Incapacitate
I
Capacitate de muncă
Retardare mentală uşoară
Deficienţă psihică uşoară
20-49%
Păstrată
Retardare mentală
moderată
Deficienţă psihică
medie
50-70%
Se încadreazăn gradul ID de invaliditate.
Pot lucra sub supraveghere
Retardare mentală severă
Deficienţă psihică accentuată
70-90%
Se incadreaza gradul II de invaliditate
Retardare mentală profundă
Deficienţă psihică gravă
90-100%
Se încadrează în gradul I. Necesită supraveghere permanentă din partea altei persoane sau în instituţii de specialitate
AFECTIUNI OCULARE
'
CRITERII DE INVALIDITATE ÎN OFTALMOLOGIE
BAREM PROCENTUAL
Deficienţă vizuală uşoară - 20 - 49%
AV la AO (cu corecţia cea mai bună) să fie cuprinsă între 2/3 - 1/3 (2/3, ½, 1/3) 30% pentru hemeralopie (ERG modificat)
Deficienţă vizuală medie - 50 - 69%
AV la ochiul cel mai bun cu corecţia utilă cea mai bună să fie cuprinsă între ¼ - 1/1O.
* 60-69% se acordă când AV este cuprinsă între 1/8- 1/10
CV la ochiul cel mai bun redus periferic cu 1O - 20 ° (asociat cu diagnosticul clinic corespunzător)
1/20.
Deficienţă vizuală accentuată - 10 - 89%
AV la ochiul cel mai bun cu corecţia utilă cea mai bună să fie cuprinsă între 1/12 -
* 80 - 89% se acordă când AV este de 1/20
CV la ochiul cel mai bun redus periferic cu 20 - 40 ° (asociat cu diagnosticul clinic
corespunzător)
Deficienţă vizuală gravă - 90 - 100%
AV la ochiul cel mai bun cu corecţia utilă cea mai bună să fie mai mică de 1/20.
* 100 % se acordă când AV la AO este de pmm, pi sau fpl.
CV la AO tubular, redus la 10° faţă de punctul de fixaţie (asociat cu diagnosticul clinic corespunzător).
Fără deficienţă vizuală - O - 19% Exoftalmie de 3 mm peste limita normală
- unilaterală 2%
- bilaterală 4%
Ectropion 5 - 10% (10% se acordă pentru eversare completă) Entropion - 5 % - 1/3 din bordul ciliar
- 10% - bordul ciliar în totalitate.
Lagoftalmia
-paralitică 5 - 10% la AO
- cicatricială 15 - 20% la AO.
Pterigion, bride cicatriciale conjunctivale O- 15%.
Iritaţii conjunctivale determinate de corpi străini multiplii între O - 10%. Ptoză - pupila nu poate fi descoperită la privire normale orizontală 5 - 15%
- corneea nu poate fi descoperită 20 %.
Epiforă (obstrucţie unîaterală sau bilaterală) 3 - 5%. Hiposecreţia lacrimală (sindromul ochiului uscat) O- 5%. Dacriocistite incurabile ± fistulă lacrimală O - 10%.
Parametrii funcţ:io111ali
Barem procentual
O- 19%
fără deficienţă viuală
20-49%
deficienţă viuallli uşoară
50--69%
deficienţă viuaH1 medie
70-- 89%
deficienţă viuală accentuată
90 - 10-0%
deficie·nţă viuală gravă
AV
(cu cc cea mai bună corecţie utiltJ la ochi1ul cel mai bun)
I - 2/3 = 0,6
½ = 0,5;
1/3 =0 0,3.
1/4 ,= 0,25;
1/5 = 0,2;
1/6,=0,16;
]!7,=0,14.;
1/8 '= 0,12;
1/9 ,= 1/11;
î/10 = 0,1
1/12 °= 0,08 ]/20 = 0,05
< 1/20 =' < 0,05 ...
PMM AO PL AO
FPL AO
CV
(la ochiul c:el mai bun)
noima!
normal
redus cu peste 10° până la 201)
redus cu peste 20° până la 40°
tubular -- redus la I 0° în junii punctului de fixaţie
*asociat cu dg. clinic corespunză.tor
CRITERII DE INV ALIDI'f ATE OCULARA - BAREM PROCENTUAL
,' >.J.
o
Pierderea unui ochi duce la încadrarea în gr. I] - deficienţă 70 - 89% timp de 6 luni dupn care se reevaluează funcţia vizuală
- În afecţiunile curabile chirurgical, deficienţa se stabileşte după criteriul acuităţii vizuale şi al câmpului vizual timp de 3 - 6 luni., interval necesar intervenţeiei chirnrgicale. Postoperator se reevaluează funcţional şi clinic după 3 luni ·· pentru cataractă şi glaucom, după 12 luni -· pentrn transplant de cornee, dezlipire de retină, vitrectomie posterioară.
- Diplopia determinll deficienţă vizuală de 50 - 69% cu reevaluare clinică şi funcţională 3 -- 6 luni.
- Simţul cromatic nu constituie criteriu de deficienţă vizuală.
- Tumorile maligne intraoculare, indiferent de acuitatea vizuală, detennină o deficienţă vizuală de 70 - 89%. Hemeralopia cu traseu ERG modificat determină deficienţă vizuală de 30%.
- Miopia malignă, indiferent de acuitatea vizuală, determină o deficienţă vizuală de 70-89%.
AFECT, IUNILE OTO-RINO-LARINGOLOGICE
Tulburările de auz - pot fi cauzate de diverse cauze: inflamatorii, infecţioase, toxice, vasculare, heredo-degenerative, traumatice şi tumorale; în raport de cauză sunt etichetate afecţiunile respective, fiecare beneficiind de anumite acţiuni terapeutice. şi recuperatorii, având şi prognostic diferit. De regulă, toate acestea se au în vedere la formularea diagnosticului clinic.
Consecinţa afecţiunilor otice este scăderea de auz, scădere produsă prin diferite mecanisme fiziopatologice în raport de segmentul afectat şi de cauza care le-a produs
tulburări de tip transmisie;
tulburări de tip neuro-senzorial (cohleare sau retrocohleare); tulburări de tip mixt.
Atunci când nu se poate preciza cauza generatoare, medicii formulează un diagnostic generic ca hipoacuzie sau cofoză.
Diagnosticul se bazează pe examenul ORL, examenul radiologic, examenul neurologic, examenul oftalmologic (FO, TACR), precum şi pe examene funcţionale - audiometrie (subiectivă - liminară şi supraliminară sau audiometrie vocală şi obiectivă cu potenţiale evocate), impedansmetrie şi otoemisiuni acustice.
Surditatea se poate instala brusc sau se constituie treptat, în timp; ea poate fi unilaterală sau bilaterală.
Surditatea congenitală sau dobândită precoce înaintea achiziţionării limbajului· se însoţeşte de mutitate, iar când este dobândită tardiv, după achiziţionarea limbajului, se constată că se pierde controlul asupra propriei voci şi perceperea greşită a unor consoane.
Scăderea sau abolirea unilaterală a auzului este compensată în cea mai mare parte de către urechea controlaterală., iar deficienţa funcţională generată. este practic inobservabilă în viaţa de toate zilele. În cazul unei asimetrii între pragurile auditive tonale ale celor două urechi, localizarea surselor sonore se face cu dificultate deoarece nu va avea loc, practic, o stereoaudiţie. •
Diagnosticul funcţional
În evaluarea deficienţei funcţionale auditive care poate conduce la eventuală încadrare în grade de invaliditate, am ţinut seama de sistemul complementar utilizat în activitatea de evaluare a capacităţii de muncă, a corespondenţei între solicitare.a muncii profesionale şi respectiv tulburările funcţionale ale organismului uman, ierarhizat pe 5 trepte (de solicitare şi respectiv de deficienţă)
între O - 20 dB pierdere auditivă = fără deficienţă;
între 21 - 40 dB pierdere auditivă = deficienţă uşoară;
între 41 - 70 dB pierdere auditivă = deficienţă medie; între 71 - 90 dB pierdere auditivă. = deficienţă accentuată; peste 90 - dB pierdere auditivă. = deficienţă gravă;
Calculul deficienţei auditive se face după cum urmează: se calculează media aritmetică la fiecare ureche, pe curba aeriană a audiogramei tonale pentru frecvenţele conversaţionale (500, 1000, 2000, 4000 Hz), după care se înmulţeşte cu 7 deficitul de la urechea cea mai bună. şi la produs se adaugă deficitul de la urechea cea mai slabă, totalul împărţindu-se la 8.
Pentru a uşura înţelegerea acestui calcul, se dă următorul exemplu
Urechea
Frecvenţa
Pierderea auditivă
UD
500Hz
·15 dB
1000 Hz
25 dB
2000 Hz
35 dB
4000 Hz
45 dB
Media aritmetica: 15+ 25+ 35+ 45 = 30 dB
4
US
500Hz
lOdB
1000 Hz
25dB
2000 Hz
40dB
4000 Hz
85 dB
Media aritmetica: 15+ 25+ 40+ 85 = 40 dB
4
Calculul deficitului global, după formula indicată se efectuează astfel
(7x30)+40=3125dB
8 '
Aceasta arată că în ceea ce priveşte auzul social urechea mai bună devin preponderentă şi suplează urechea deficitară.
Pe baza deficitului auditiv, astfel stabilit, se poate formula diagnosticul funcţional, ţinând seama de sistemul de referinţă redat mai sus.
Desigur, mult mai fidelă în aprecierea capacităţii funcţionale ar fi audiometria vocală, dar se practică rar, numai în anumite centre.·
Deficienţa funcţională auditivă determină un anumit grad de tulburare de comunicare. În comunicare intervine pe lângă factorul de recepţie a mesajului şi factorul de reacţie, de răspuns la mesaj, care poate fi vorbit, prin limbaj mimico-gestual etc. Fiecăruia din cei doi termeni ai comunicării îi revine o parte egală.
Exprimarea incapacităţii generate de scăderea de auz ar reprezenta (aşa cum se regăseşte şi în criteriile spaniole de evaluare a incapacităţii) în economia generală a organismului circa 40% din cpacitatea globală adaptativă, astfel
Deficenţă
Gradul de incapacitate (de adaptabilitate)
Fără deficienţă de auz
0%
Deficienţă uşoară
10 - 14%
Deficienţă medie
15 - 20%
Deficienţă accentuată
21 -30%
Deficienţă gravă
31-40%
Dar aşa cum am arătat comunicarea implică şi limbajul vorbit care poate fi afectat în mod special la surdomuţi, limbaj slab eficient cu toată încercările de reeducare a vorbirii.
Mutitatea datorită deficienţei de auz se notează ca o deficienţă gravă, deci incapacitate de 40%.
Prin însumarea tulburărilor de incapacitate de integrare socială se obţine un procentaj de 80% ceea ce duce la posibilitatea încadrării în gr. II de invaliditate.
Prezenţa acufenelor poate bruia mesajul sonor şi poate marca psihicul bolnavului astfel că
- pentru acufene izolate, fără tulburare de auz se acordă O - 5%;
- pentru acufene complexe + tulburare de auz se acordă 5 - 10%;
aceste procente se adaugă la deficienţa funcţională, astfel încât incapacitatea generată va rezulta înglobând şi aceste tulburări.
Tulburările de vorbire se pot datora pe de o parte tulburărilor de limbaj vorbit, tulburărilor de articulare şi de pronunţie.
Deficientă
Grad de incapacitate
Fără deficienţă (tulburări de limbaj, articulare şi pronunţie, viteză a discursului, greu observabile)
0-10%
Deficienţă uşoară (există unele tulburări de articulare şi pronunţie sau afectarea
vitezei cursivităţii discursului, mesajul este inteligibil)
10- 14%
Deficienţă medie (dificultăţi în înţelegerea mesajului adresat care este mai greu inteligibil, dar prin obisnuinţa celor din mediu, se poate totuşi integra bine )
15 - 20%
Deficienţă accentuată (inteligibilitate foarte proastă - comunicarea fiind practic
greu de realizat)
21-30%
Deficienţă gravă - nu poate vorbi deloc - mutitate
31-40%
Gradul de incapacitate generat de tulburarea de vorbire se adaugă incapacităţii determinată de deficienţa de auz.
Capacitatea de muncă, de regulă, este un raport între potenţialul morfologic şi funcţional, nivelul de pregătire,pe de o parte şi solicitările activităţii profesionale, pe de altă parte.
În principiu, tulburările comunicării în anumite profesii şi locuri de muncă pot fi hotărâtoare, în timp ce în altele, unde nu este absolut necesar mesajul auditiv şi vorbit, munca se poate desfăşura, având un alt sistem informaţional (scris, vizual) în condiţii bune. Surdomuţii pregătiţi într-o anumită meserie pot foarte bine să lucreze, muncitorii respectivi fiind chiar preferaţi pentru că au o productivitate mai bună. Ei rămân persoane cu handicap de integrare socială, dar pot munci.
Tulburările vestibulare se datorează afecţiunii vestibulare, precum şi căilor acestora în cadrul analizorului respectiv.
În general, tulburările periferice au caracter pasager tranzitoriu consumându-se în ITM şi intervenind în timp o intercompensare, o egalizare funcţională a celor două vestibule, în timp ce tulburările de tip central, având o cauză neurologică, pot să se agraveze sau să nu se compenseze.
În evaluarea funcţionalităţii vestibulare este necesar să se compare valenţa celor două vestibule pentru că, de fapt, tulburările echilibraţiei survin când există o diferenţă funcţională mai mare de 20-30% între cele două vestibule. stfel hipo sau hiperexcitabilitatea vestibulară, bilaterală, nu este de natură să inducă dezechilibrul persoanei.
Diagnosticul funcţional
Funcţia sistemului vestibular se poate investiga numai prin examinarea celor 2 componente motorii ale sistemului: reflexul vestibulo-ocular şi reflexul vestibulo-spinal.
Această examinare este incompletă în cazul reflexului vestibulo-ocular, deoarece metoda utilizată (electronistagmografia) investighează doar canalul semicircular orizontal, pentru celelalte 2 canale semicirculare (superior şi posterior) neexistând nici o metodă de investigare.
Mai mult, pentru sistemul otolitic (macula şi sacula), responsabil de decelarea acceleraţiilor orizontale, nu s-au imaginat metode de investigare.
În ceea ce priveşte reflexul vestibulo-spinal, acesta poate fi complet evaluat prin Posturografie Dinamică Computerizată şi Cranio-Corpo-Grafie, teste care au la bază tocmai funcţionarea acestui reflex.
Având în vedere cele de mai sus, putem face o cuantificare incompletă, astfel
a) fără deficienţă de echilibru, dacă cauzele subiective vcestibulare nu sunt obiectivate nici prin probele spontane, nici prin cele provocate - echivalent de tulburare funcţională de O - 20%;
b) deficienţă uşoară de echilibru, dacă acuzele subiective de ameţeală sau vertij sunt însoţite de unele modificări vestibulare spontane (deviaţii la probele statice sau dinamice) sau există o diferenţă funcţională la probele provocate, între cele două vestibule, de cel puţin 20% - tulburare funcţională de 20 - 30%;
c) deficienţă medie de echilibru - dacă acuzele bolnavului sunt obiectivate prin prezenţa unui nistagmus spontan sau deviaţii nete, sau la probele provocate se constată o diferenţă funcţională, între cele două vestibule, ce depăşeşte 30 % - tulburare funcţională de 30- 60%;
d) deficienţă accentuată de echilibru - atunci când ortostatismul este încă posibil, dar dificil de menţinut în care există nistagmus spontan şi o mare diferenţă funcţională între cele două vestibule eventual şi cu tulburări calitative ale traseului electronistagmografic - tulburare funcţională echivalentă cu 60 - 80%;
e) deficienţă gravă de echilibru - atunci când ortostatismul este imposibil, în criză, când tulburările se însoţesc de fenomene vegetative şi când atât probele spontane cât şi cele provocate, dacă se pot practica (de obicei în criză sunt contraindicate), sunt net pozitive - tulburare funcţională echivalentă cu 80 - 100%.
Gradul de incapacitate în economia generală a.organismului ţinând seama de faptul că în echilibraţie intervin şi alţi factori decât vestibulul, ar reprezenta circa 40% din rezerva adaptativă a organismului, astfel
fără incapacitate
-0-10%
incapacitate uşoară
-10-14%
incapacitate medie
-15-20%
incapacitate accentuată
- 21 - 30%
incapacitate gravă
- 31 - 40%
Desigur, gradul de incapacitate poate fi mai mare ţinând seama de boala de bază care generează aceste tulburări de echilibraţie. Uneori. tulburările vestibulare se complică cu tulburări cerebeloase etc. De aceea se adaugă şi procentele revenind celorlalţi factori care determină dezechilibrul.
Diag,;iosticul capacităţii de muncă
În aprecierea gradului de incapacitate a pacientului cu tulburări vestibulare periferice, trebuie să ţinem seama că procesul de compensare centrală poate să nu apară în perioada concediului medical legal sau poate să nu apară niciodată. De asemenea, compensarea centrală odată apărută, se poate decompensa. Nu putem, deci, să considerăm că într-o afectare vestibulară periferică survine în mod obligatoriu compensarea centrală.
De asemenea, trebuie să ţinem cont şi de etiologia afectării vestibulare (dacă aceasta poate fi stabilită), deoarece compensarea centrală depinde uneori de acest lucru - spre exemplu, o neuronitll vestibulară determină o asimetrie foarte mare la proba calorică a electronistagmografiei între cele 2 vestibule (tinde spre 100%), ceea ce ar sugera o încadrare a pacientului la deficit grav de echilibru, dar, d_e obicei, acest deficit este compensat central, foarte bine, în câteva luni.
În plus, există sindroame vestibulare centrale care se manifestă ca un deficit vestibular periferic, cazuri în care compensarea centrală este încă şi mai discutabilă (sindrom Waalenberg).
În cazul sindroamelor vestibulare centrale, compensarea poate surveni sau nu.
Tulburările vestibulare periferice, în general, pun probleme de schimbare a locului de muncă pentru cei care lucrează în condiţii cte·solicitare.a echilibrului (la înălţime, în preajma unor surse de foc sau apă, de organe de maşini în mişcare sau cu substanţe oto şi neuro toxice) şi ori de câte ori se pun probleme de securitatea muncii.
Dat fiind caracterul• recuperabil al tulburărilor de echilibraţie de origine vestibulară periferică este necesară urmărirea atentă a tratamentului recuperator al acestor bolnavi, introducându-se treptat exerciţii de echilibraţie, care au rol psihoterapic, de tonifiere generală şi de a convinge pe cei în cauză că au redobândit echilibrul, astfel încât să se ajungă la reducerea perioadei de incapacitate de muncă.
Tulburările de echilibraţie, datorită unei afecţiuni vestibulare de origine periferică conduc la încadrarea în gradul III (trei) de invaliditate, numai în cazul când nu a survenit compensarea· în perioada concediului medical legal şi numai dacă probele provocate (de preferinţă electronistagmografia) arată diferenţă funcţională între cele două vestibule mai mare de 30-40% (deficienţă medie respectiv o incapacitate medie), iar munca·profesională solicită un echilibru normal.
De asemenea, pot fi propuşi pentru încadrarea în gradul III (trei) de invaliditate cei ale căror crize survin imprevizibil sau relativ frecvent şi când prin caracterul muncii profesionale sunt predispuşi la apariţia acestora.
În cazurile cu crize subintrante, se face încadrarea în gradul II (doi) de invaliditate (deficienţă accentuată sau gravă, respectiv o incapacitate accentuată).
Probele vestibulare provocate, în caz de propunere la pensionare, este necesar a fi efectuate numai în unităţile care dispun de electronistagmograf sau într-o clinică universitară.
Alte tulburări ale urechii
În acest capitol sunt cuprinse tulburările morfologice, care din punct de vedere social pot avea un impact negativ, inclusiv profesional şi care pot induce şi tulburări funcţionale, tulburări ce se adiţionează cu tulburările menţionate în acest capitol. Referirea gradului de incapacitate se face pe scala de 100% din rezerva adaptativă a organismului.
a) afecţiuni ale urechii exterioare fără stenoză de conduct
► modificări morfologice deosebite ale pavilionului
interesând o singură ureche - deficienţă uşoară estetică - echivalent în procente de incapacitate 0-2%;
interesând ambele urechi - deficienţă uşoară estetică - echivalent în procente de incapacitate 2-4%;
► absenţa pavilionului
- interesând o singură ureche - deficienţă uşoară estetică - echivalent în procente de incapacitate 4- 6%;
interesând ambele urechi - deficienţă uşoară estetică - echivalent în procente de incapacitate 6 - 12%;
► afecţiuni ale urechii externe cu ştenoză de conduct
- unilateral - fără deficienţă - echivalent în procente de incapacitate O - 2%;
- bilateral - fără deficienţă- echivalent în procente de incapacitate 2 - 4%
b) afecţiuni ale urechii medii
- inflamarea cronică purulentă tip mezotimpanal - fără deficienţă - echivalent în procente de incapacitate O - 6%;
- inflamarea cronică purulentă tip epitimpanal (eventual cu colesteatom) deficienţă uşoară - cu echivalent de incapacitate de I0%.
Aceste procente de incapacitate se adaugă procentelor determinate de tulburarea auditivă sau de echilibraţie produsă.
Tulburările respiratorii, fonatorii şi de deglutiţie
Sunt determinate de cauze infecţioase, toxice, heredodegenerative, neurologice tumorale sau traumatice inclusiv ale unor intervenţii chirurgicale pe sfera ORL.
Afectarea regiunii nas@-buco-faringo-laringiene şi esofagiene care prezintă o continuitate structurală şi o încrucişare de căi cu inervaţie complexă, determină o simptomatologie clinică foarte variată şi afectează în mod deosebit economia generală a organismului şi capacitatea adaptativă a acestuia la mediu.
Funcţia digestivă poate fi afectată fie prin tulburările de deglutiţie din diverse paralizii ale nervilor cranieni IX, X, XI şi XII asociate în cadrul unor sindroame neurologice sau poate fi afectată ca urmare a secheleleor postoperatorii laringo-faringiene ca şi datorită stenozelor esofagiene. Acestea din urmă pot conduce la gastrostomă permanentă efectul acestor tulburări se concretizează în tulburările de nutriţie pe care le generează. Modul de cuantificare a acestora este precizat la capitolul tulburărilor digestive.
Prezenţa tulburărilor de deglutiţie şi tranzit dacă nu determină tulburări de nutriţie conduc la o deficienţă uşoară.
În cazul stenozelor mai importante ce necesită dilataţii periodice, alimentaţie specială (de consistenţă, cantitate şi intervale mici), se apreciază ca deficienţă medie.
Prezenţa gastrostomei pennanente determină o deficienţă accentuată.
În aprecierea tulburărilor funcţionale se are în vedere totdeauna şi efectul psihic al afecţiunii.
Incapacitatea adaptativă produsă se va alinia la sistemul general de apreciere, dar capacitatea de muncă se va aprecia şi în funcţie de specificul şi condiţiile ambientale ale locului de muncă sau profesiei.
Afecţiuni ale nasului şi sinusurilor
► amputaţia piramidei nazale posttraumatic sau ca urmare a unei boli mutilante: deficienţă medie / accentuată estetică - respectiv incapacitate de 14 - 28% după impactul social pe care-I poate avea;
► stenoză unilaterală - deficienţă uşoară respiratorie - echivalent de incapacitate de
()- .1.01,..
V' ' , v,
► stenoză bilaterală parţială - deficienţă uşoară respiratorie - echivalent de incapacitate de O - 6%;
► perforaţia septulw nazal, determinând o respiraţie zgomotoasă sau tulburări trofice ale septului - deficienţă uşoară respiratorie - echivalent de incapacitate de 2 - 4%;
► tulburări olfactive, datorate unor tulburări morfologice inflamatorii ce împiedică impresionarea petei olfactive sau leziuni nervoase - deficienţă uşoară - echivalent de incapacitate de 2 - 8%;
► fistulă nazală cu scurgere de lichid cefalorahidian - deficienţă medie - echivalent de incapacitate 40- 49%;
.► rinopatii, diverse cu caracter secretoriu şi obstruant - deficienţă uşoară - echiv.alent de incapacitate de O - 14%;
► ozenă neoperată cu fetiditate - deficienţă uşoară / medie - echivalent de incapacitate 30 - 60%;
► ozenă operată, fără fetiditate - deficienţă uşoară - echivalent de incapacitate de O- 10%;
► sinuzite anterioare purulente, cronice, cu sau fără polipoză nazală - deficienţă uşoară - echivalent de incapacitate O - 8%;
► sinuzite posterioare purulente, uni sau bilaterale, cu sau fără polipoză - deficienţă uşoară - echivalent de incapacitate de O - 8%.
Afecţiuni ale faringelui
Faringele poate fi sediul unuor tulburări mecanice, inflamatorii sau neurologice (cu pareze sau paralizii de nervi cranieni). Aceste leziuni pot determina tulburări respiratori, de auz, de vorbire şi de deglutiţie
a) tulburări de respiraţie nazofaringiană cu reducerea prin obstrucţia huncnului fosei nazale - unilateral - deficienţă uşoară - echivalent de incapacitate 0-4%; bilateral
- fară deficienţă uşoară - echivalent de incapacitate de 0-6%;
b) tulburări ale aparatului auditiv, de tip cataral - deficienţă funcţională în raport de scăderea de auz, ca şi incapacitatea determinată;
c) tulburări de vorbire - de natură mecanică sau neurologică
► tulburări de vorbire, stom::itolalie - deficienţă foncţională minmă - echivalent de incapacitatea 0-6%;
d) tulburări de deglutiţie - de origine mecanică sau neurologică
► deficienţă funcţională şi incapacitatea în contextul afecţiunii cauzale.
Afecţiuni ale esofagului
Afecţiuni esofagiene, traumatice accidentale, ingerare de substanţe caustice, iradieri etc. sau de origine nervoasă (tulburări spastice)
► tulburări funcţionale, fistule, diverticule, dilataţii, cu sau fără semne clinice - deficienţă uşoară - respectiv echivalent de incapacitate 0---12%; se judecă în contextul afecţiunii de bază, adăugându-se incapacitatea respectivă;
► tulburări stenozante uşoare, medii, accentuate, grave necesitând dilataţii periodice sau cu gastrostomă permanentă şi tulburări denutriţie - deficienţă uşoară - accentuată respectiv incapacitatea corespunzătoare.
În multe din aceste cazuri, se produce şi un grad de denutriţie, care va fi luat în calculul incapacităţii globale şi respectiv în stabilirea gradului de invaliditate.
Funcţia fonatorie poate fi tulburată începânc cu cavitatea bucală ca în stomatolalia închisă sau deschisă şi până la organul fonator principal, laringele, sub formă de voce bitonală (în paraliziile recurenţiale) sau disfonie prin formaţiuni tumorale ori afonie consecutivă ablaţiei laringelui. Cuantificarea tulburărilor fonatorii se face în raport de inteligibilitatea vocii şi intensitatea acesteia între uşoară, când practic vorbirea este puţin deranjată, medie· când disfonia este evidentă până la deficienţa accentuată atunci când este vorba de afonie.
În cazul laringectomizaţilor care au deprin erigmofonaţia, deficienţa se consideră medie, dacă vocea este inteligibilă cunoscând faptul că vocea astfel realizată nu este "de cursă lungă" şi accentuată când vorbirea rămâne neinteligibilă.
Incapacitatea adaptativă se apreciază după modelul general dar în ceea ce priveşte capacitatea de muncă se va avea în vedere şi specificul profesiei (profesionişti ai vocii) efectele terapiei şi eventual recidiva unor afecţiuni (noduli ai corzilor vocale, polipi etc.)
Afecţiunile laringelui pot antrena tulburări fonatorii determinate şi/sau respiratorii de stenoze posttraumatice, procese tumorale sau inflamatorii cronice, pareze sau paralizii
► tulburări vocale
- disfonie izolată - deficienţă funcţională uşoară/medie după caz;
- tulburări de emisie vocală dar fără dispnee - deficienţă funcţională uşoară.
► tulburări respiratorii, cu caracter restrictiv
- dispnee uşoară ce nu apare decât la efortul fizic mare cu deficienţă uşoară - incapacitate de 4-8%;
- dispnee medie - compatibilă cu desfăşurarea unei activităţi sedentare - deficienţă funcţională medie;
- dispnee permanentă împiedicând orice activitate - deficienţă;
- traheostomă permanentă, fără laringectomie - deficienţă funcţională medie / accentuată;
- traheotomie cu laringectomie determinată de formaţiuni canceroase sau zdrobirea laringelui - deficienţă funcţională accentuată;
- ablaţia laringelui cu traheostomie permanentă şi lipsa erigmofonaţiei; tulburare funcţională globală accentuată.
Afecţiunile traheei pot determina un anume grad de tulburări ventilatorii de tip restrictiv şi, în funcţie de acesta, de gradul stenozei, se va aprecia ca la tulburările laringiene stenozante.
Afectiunea O.R.L.
Tulburări functionale
Incapacitatea
Grad de inv.
Tulburări de auz
Tulb ările de auz pot fi de cauză
Tulburările de auz se apreciază
Se socote te că în
Se apreciază
inflamatorie,· degenerativă, tumorală
indiferent de afecţiune conform
economia
adăugâp.d la tulb.
sau nervoasă; în raport de cauză
audiogramei pe curba aeriană la
organismului în
auditive SI alte
Afecţiunea O.R.L.
Tulburări funcţionale
Incapacitatea
Grad de inv.
tulburarea de
auz
poate îmbrăca
frecvenţele conversaţionale 500
procesul de
tulb. conexe
caracter de
-
l OOO -
2000 -
4000 Hz,
comunicare funcţia
urechii (fon.
- hipoacuzie
de
transmisie, în
aplicând formula pentru auzul
auditivă reprezintă
inflamatorii
cazul afectării mecanismului de
binaural
circa 40%.
cromce, proces
transmistere al undei sonore în (7 x UB) + US
urechea medie (şi parţial în 8
urechea internă); în care UB = urechea mai bună hipoacuzie de neuro-senzorială, (media aritmetică pe cele 4
putând afecta fie aparatul frecvenţe conversaţionale) senzorial al cohleiei (surditate de US = urechea cea mai slabă percepţie de tip cohlear), fie (media aritmetica acelor i 4
căile nervoase de transmitere a frecvenţe conversaţionale)
mesajului şi integrare nervoasă
(hipoacuzie de percepţie de tip
retrocohlear); Astfel scăderea binaurală de hipoacuzie mixtă atunci auz, cuprinsă între
când tulburarea de tip transmisie,
în timp duce şi la afectarea aparatului cohlear, afecţiunea
labirintizându-se. • O - 25 dB -+ fără deficienţă
26 - 35 dB -+ defic. uşoară 36 - 70 dB -+ defic. medie
71 - 80 dB .+defic. accentuată
> 81 dB -+ defic. gravă
degenerativ,
acufene, ameţeli,
tulburări de
echilibru.
tulburări de
vorbire etc.). În
cazul surdităţii
brusc instalate
dacă este vorba
de o deficienţă
accentuată sau
gravă pentru 6-12
luni se poate
acorda gradul II,
pentru perioada
0%
de acomodare la
5-10%
noua situaţie.
10- 25%
20-30%
31-40%
Tulburări vestibulare
- Aparatul vestibulr reprezintă doar o verigă a sistemului de echilibraţie al organismului. Afectarea polului periferic al analizatorului se poate datora unor tulburări în dinamica lichidului endo-limfatic de cauze diverse sau distrugerea aparatului senzorial, determină tulburări vestibulare de tip periferic. Cele două vestibule se inkrrnmp--nc:,-,n/i în timp de 2-3 luni.
- Afectarea căilor retrolabirintice de
transmisie a me jului şi integrare a acestuia conduce la instalarea unor tulburări vestibulare de tip central şi a căror gravitate depinde de evoluţia cauzei care le produce.
- Uneori tulburarea vestibulară se
însoţeşte şi de tulb. auditivă.
Se socoteşte, ca la auz, că în sistemul de echilibraţie vestibulul ar deţine o pondere de 40% ş1 deci tulburările sale sunt apreciate în funcţie de aceasta.
- Tulburări subiective de echlibru,
fără semne obiective
Fără deficienţă
O -10%
o
- Tulburări subiective de echilibru
+ modificări la probele spontane (deviaţii la· probele statice sau diriainice, ce nu cedează· la tratament) sau cu o diferenţă funcţională la probele provocate între
cele 2. vestibule de cel puţin 20%.
Deficienţă uşoară
10 -
14%
o
Afecţiunea O.R.L.
Tulburări funcţionale
Incapacitatea
Grad de inv.
- Tulburări obiective constând într o diferenţă funcţională între cele 2
vestibule mai mare de 30%.
Deficienţă medie
15 - 20%
o
- Ortostatismul este încă posibil dar dificil de menţinut situaţie în care găsim şi nistagmus spontan şi o mare diferenţă funcţională, precum ş1
tulburtări calitative pe traseul ENG
Deficienţă accentuată
21 - 30%
III - II
- Ortostatismul este imposibil de păstrat (în criză), cu tulburări obiective certe.
Deficienţă gravă
31 - 40%
La aceste procente de incapacitate se adaugă procentele datorate afecţiunii determinante
- fenomene inflamatorii
- fenomene degenerative
- fenomene
neurologice
Ureche
A. Urechea externD.
Incapacitatea
o
o
o o
- stenoza conductului auditiv
determinată se
extern
referă, în
continuare, la
► unilateral
Deficienţă funcţională -
► bilateral
conform tulburărilor
rezerva totală
- absenţa pavilionului urechii
auditive
adaptativă a
► unilateral
organismului
► bilateral
(100%)
0-5%
6-10%
11 - 15%
16-30%
se adaugă la
incapacitatea
determinată de
deficienţă auditivă
B. Urechea medie
afectarea urechii medii fără fenomene de osteită
► unilateral
► bilateral
afectarea urechii medii cu fenomene de osteită, colesteatom
► unilateral
► . bilateral
- tulburări auditive de tip transmisie.
Fără deficienţă
Deficienţa şi incapacitatea conform datelor audiometrice
0-5%
o
(se adaugă la
incapacitatea
determinată de
tulb. auditivă)
6-10%
o
(se adaugă la
incapacitatea
determinată de
tulb. auditivă)
5- 10%
unilateral sau
Afecţiunea O.R.L.
Tulburări funcţionale
Incapacitatea
Grad de inv.
IO - 20% bilateral (se adaugă la incapacitatea determinată de tulburările auditive) Deficienţa ŞI incapacitatea conform datelor
audiometrice
C Urechea internii
- afectarea auzului;
- afectarea funcţiei vestibulare.
Deficienţa, incapacitatea ŞI
gradul de invaliditate conform
celor relatate în preambulul
acestui capitol (la care se
adaugă eventualele tulburări
neurologice)
Nas - sinusuri
- Stenoza sau obstrucţia nazală de
diverse cauze, inclusiv rinopatiile cronice şi exceptând cancerul
► unilateral
Fără deficienţă Fără deficienţă
0-5%
5-8%
o
► bilateral
- Cacosmia obiectivă (în ozenă).
Fără deficienţă
15-20%
o
- Perforaţia septului
respiraţie zgomotoasă.
nazal cu
Fără deficienţă
0-5%
o
- Tulburări olfactive cu sau fără tulburări gustative.
Fără deficienţă
5-10%
o
- Rinoree cu lichid cefalo-rahidian
capacitatea de
muncă în
context neurologic
o
(se contraindică locurile de
muncă ce favorizează rinopatiile
cronice)
datorată unei fistule
► în perioada de stare,
Deficienţă medie (def. globală
10-30%
posttraumatic;
şi incapacitatea în context
neurologic)
► în perioada de uscare, de
Deficienţă uşoară (def. globală
10-20%
absenţă a scurgerii de lichid.
şi incapacitatea în context
neurologic).
- Rinopatiile cronice
► hipertrofică congestivă sau conjunctivă târă secreţie;
► hipertrofică cu secreţii;
► atrofică, cu sau târă cruste;
► ozenă neoperată cu cacosmie obiectivă şi marcare psihică.
Fără deficienţă
0-5%
o
o o
Gr. m de inv.
(în mod
excepţional) -
nu poate lucra în
colective sau în spaţii ..
m1c1
închise
Fără deficienţă Fără deficienţă
5- 10%
o - 5%
Deficienţă uşoară/medie
30-60%
Sinuzite
- Sinuzitele - reprezentând infecţia
Se
recomandă
Afecţiunea O.R.L.
Tulburări funcţionale
Incapacitatea
Grad de inv.
cavităţilor sinuzale, ce se manifestă prin supuraţie constantă; examen obiectiv (secreţii în meatul mijlociu sau superior), prin puncţie pozitivă
+ radiografie de sinusuri anterioare sau posterioare.
- Ele pot surveni pe teren alergic, diatezic etc., ceea ce conferă condiţii de cronicizare. Ele se pot însoţi de polipoză nazală (obstrucţie).
- Sinuzitele se pot complica cu afecţiuni oftalmologice, neurologi\:e şi respiratorii (sindrom
sino-bronsic).
locuri de muncă fără expunere la frig, curenţi de aer rece,
umezeală.
Sinuzite/e anterioare
- Sinuzitele maxilare purulente cu sau fără coafectare etmoidală
► unilaterale;
► bilaterale;
► cu polipoză nazală;
► cu fenomene de osteită.
Fără deficienţă Fără deficienţă Fără deficienţă Fără deficienţă
O - 5%
5- 10%
se adaugă
+1-5%
(maxim în caz de polipoză recidivantă)
+1-5%
o o o
o
- Sinuzitele frontale purulente, cu sau fără atingere etmoidală
► unilaterale;
► bilaterale;
► cu polipoză;
► cu fistulă.
Fără deficienţă Fără deficienţă Fără deficienţă Fără deficienţă
5- 10%
10- 15%
se adaugă
+1-5%
+1-5%
o o o o
- Sinuzitele posterioare (etmoido sfenoidale)
• Sinuzite posterioare purulente
► unilaterale;
► bilaterale;
► în caz de polipoz reducând pennea-bilitatea nazală;
► în caz de fistulă sau corp
străin inclus.
Fără deficienţă Fără deficienţă Fără deficienţă
Fără deficienţă
5- 10%
10- 15%
+1-5%
+1-5%
o o o
o
- Sinuzite multiple sau pansinuzită purulentă
► unilaterală;
► bilaterală;
► pansinuzită;
►. în caz de polipoză;
► în caz de osteită, fistulă, corp străin inclus;
► amputaţia piramidei nazale ca urmare a unui traumatism sau boli.
Fără deficienţă Fără deficienţă Fără deficienţă Fără deficienţă Fără deficienţă
Deficienţă uşoară/medie (estetică şi respiratorie)
10- 15%
15 - 25%
25-30%
+1-5%
+1-5%
50- 60%
o
o
·O
o
o
Gr. III
(dacă nu poartă epiteză) se recomandă
Afectiunea O;R.L.
Tulburări funcţionale
Incapacitatea
Grad de inv.
locuri de muncă fără contact cu publicul sau condiţii ambientale nefavorabile (frig, umezeală,
praf).
Gât
Faringe
Faringele poate •fi sediul unor tulburări mecanice, inflamatorii, neurologice (cu pareze sau paralizii de nervi cranieni). Aceste leziuni pot determina tulburări respiratorii, de auz (prin interesarea trompelor lui Eustache), de vorbire ş1 de deglutiţie
► tulb. de respiraţie nazală (prin afectarea rinofaringelui);
► tulb. ale aparatului auditiv (de tip cataral cronic);
► tulb. de vorbire - de na mecanică sau neurologică;
► tulb. de deglutiţie - de origine mecanicli (stenoză cicatricială, orofaringiană) sau neurologică.
Def. ară (sau în cadrul afecţiunii cauzatoare - ex. rinosclerom, afecţiune tumorală - se preiau datele de la afecţiuni tumorale). •
Def. funcţională şi incapacitate în raport de datele audiometrice.
Deficienţli ară sau în raport de cauza neurologică Deficienţli şi încap. în context neurologic şi ţinând seama de complicaţiile pulmonare
(bronşite de aspiraţie)
0-6%
20-40%
o
Nu poate lucra în contact cu publicul
Esofal[
Esofagul poate fi afectat, în
porţiunea cervicală, de traumatisme, accidente, ingerare de substanţe caustice, iradieri, de origine nervoasli (tulb. spastice)
► tulb. funcţionale, fistule, diverticule, dilataţii cu sau fără semne clinice;
► tulb. stenozante are, medii, grave.
Deficienţli ară / medie / accentuatli (ţinând seama şi de gradul de denutriţie), de interesarea restului esofagului, necesitatea unei
gastrostome permanente).
În contextul bolii cauzale, se adaugă un procent corespunzător tulburării funcţionale
50-80%
Gr. III/ II,
după caz
Laringe
Afecţiunile laringelui pot fi de natură
traumatică, inflamatorie, neurologică sau tumorală (pentru aceasta din urmă, vezi capitolul afecţiunilor neoplazice). Poate antrena tulburări fonatorii şi/sau respiratorii
► tulb. fonatorii
• disfonie izolată (răguşeală);
• voce bitonală (pareză
Fără deficienţă
o
Afecţiunea O.R.L.
Tulburări funcţionale
Incapacitatea
Grad de inv.
unilaterală).
• diplegie recurenţială (în poziţie de abducţie sau adducţie, cu păstrarea vocii dar cu dificultăţi în respiraţie).
► tulb. respiratorii, cu caracter restrictiv
• dispnee uşoară, ce nu apare decât în condiţii de efort fizic mare;
• dispnee medie - ce apare în eforturi fizice medii;
• dispnee accentuată ce apare la eforturi mici;
• dispnee permanentă, împiedicând orice activitate;
• ablaţia laringelui cu traheostomă permanentă şi lipsa erigmofonaţiei;
• ablaţia laringlui cu traheostomă permanentă dar cu deprinderea erigmo-fonaţiei.
Fără deficienţă
Deficienţă medie/accentuată
Fără deficienţă (în raport de tulb. ventilatorii stabilite)
Deficienţă uşoarru'medie
Deficienţă accentuată Deficienţă accentuată
Def. accentuată (prin tulb. de ventilaţie, de vorbire şi, eventual, de nutriţie, ţinând de boala de bază)
Def. accentuată prin tulb. de ventilaţie ş1, oarecum, de vorbire
O- 8%
8 -12 %
50-80%
În contextul bolii de bază
70-80%
80-90%
60-80%
o
Gr.In/Il
Grad de mv. în raport de
disfuncţia ventilatorie ŞI incapacitatea
_generată
Gr. II
Gr. II, la cerere poate fi încadrat
în gr. m sau o pe
un loc de muncă
adecvat.
Trahee
Afectarea traheei la nivel cervical poate fi consecinţa unor traumatisme, producându-se un grad de stenoză cu tulb. ventilatorii, restrictive şi uneori de fonaţie, interesând în special lungimea discursului verbal. Se face aprecierea deficienţei şi incapacităţii la fel ca la afecţiunea
laringelui.
Deficienţă medie-accentuată
60 -80%
Gr. III/II
BOALA CANCEROASĂ
Evaluarea capacitliţii de muncă în boala canceroasă, care poate afecta orice organ sau sistem al corpului omenesc, se bazează pe un diagnostic clinic corect, examen radiologic şi histopatologic şi aprecierea posibilităţilor funcţionale restante ale bolnavului, care să permită prestarea unei munci.
Neoplaziile maligne se clasifică pe stadii clinice, pe baza sistemului T.N.M. elaborat în cadrul Uniunii Internaţionale contra Cancerului (U.I.C.C.) şi recunoscute de Organizaţia Mondială a Sănătăţii.
Pentru stabilirea diagnosticului clinic şi al satdiului neoplaziilor, Comitetul Internaţional foloseşte drept criterii trei dintre elementele clinice cele mai expresive şi mai uşor de apreciat obiectiv şi anume
a. tumora primară, desemnată prin litera T;
b. adenopatia regională, desemnată prin litera N (din engleză: node = ganglion);
c. metastazele la distanţă, desemnate prin litera M.
După definiţiile propuse de O.M.S., se pot distinge următoarele trepte de evoluţie ale tumorii
T1 - tumora strict limitată la organul de origine şi de volum relativ mic;
T2 - tumora limitată la organul de origine, dar de volum relativ mare sau cu extensie mică dincolo de organul de origine;
T3 - tumoră cu largă infiltrare, atingând organele vecine;
T4 - tumoră invadând considerabil ţesuturile adiacente, care a interesat organele
vecme.
În cazuri speciale, la care, cu toate investigaţiile făcute, nu s-a putut pune în evidenţă
localizarea tumorii primitive, se poate folosi expresia T0.
Pentru determinarea gradului de invadare ganglionară, test important aJ extensiei regionale a tumorii, se stabilesc, de asemenea, trepte progresive indicate prin cifre puse alături de simbolul N.
N0 - fără adenopatie regională;
N1 - adenopatie regională palpabilă şi mobilă homolaterală;
N2 - adenopatie regională palpabilă homolaterală, conglomerat ganglionar aderent la ţesutul învecinat sau interganglionar;
N3 - adenopatie regională fixată;
N4 - adenopatie regională neaccesibilă şi nevizibilă.
Metastazele cuprind toate diseminările neoplazice produse la distanţă de organul sau regiunea interesată sau dincolo de grupele ganglionare regionale respective, fiind indicate prin simbolul M atunci când sunt prezente, sau prin M0atunci când metastazele sunt absente.
Operaţia de clasificare stadială comportă stabilirea, în cazul fiecărei localizări, a diferitelor trepte prin criteriile T.N.M., separat unul de altul, stadiul clinic rezultând din combinarea judicioasă a acestor criterii diferite. Astfel, de pildă, tumora de tip T, nu corespunde în mod obligatoriu numai stadiului I, după cum adenopatia de tip N, practic, nu va fi întâlnită niciodată în primul stadiu de evoluţie clinică.
În anumite localizări, în care, din cauza condiţiilor locale sau a caracterelor proprii tumorilor din localizarea respectivă, nu se pot folosi toate elementele sistemului T.N.M., s-a recurs numai la unele din ele sau s-a renunţat (de exemplu, în leucemii).
Diagnosticul clinic se face pe baza unui examen de specialitate, în funcţie de localizare, examen histopatologic şi examen imagistic adecvat pentru stabilirea stadiului afecţiunii şi a eventualelor sechele după tratamentul chirurgical, radioterapie sau după chimioterapie. Aceste examene se pot completa, în raport cu localizarea, cu: examen citologic, examen bronhoscopic, probe funcţionale respiratorii, examen citoscopie, scintigramă, ecografie, examen de laborator etc. şi totdeauna se va cere şi avizul reţelei de onbcologie.
În general, persoanele cu cancer, odată depistat, beneficiază de tratament chirurgical,
chimioterapie sau/şi radioterapie şi de un concediu medical îndelungat, mergând până la un an şi jumătate, conform legii.
Propunerea la pensionare se va face
1. după ce au fost consumate zilele respective de ITM;
2. înainte de consumarea zilelor de ITM în situaţia sechelelor după tratamentul efectuat, a recidivelor sau metastazelor cu prognostic rezervat.
Diagnosticul funcţional şi incapacitatea generată
Deficienaţa funcţională uşoară se stabileşte când boala canceroasă a fost depistată şi tratată în primele stadii şi nu se constată semne clinice sau de laborator ale unei recidive şi nici sechele funcţionale importante după tratamentul aplicat, care să reducă aptitudinea de muncă şi nici nu există un potenţial mare de diseminrae, cum ar fi unele forme ale cancerului de piele. Incapacitatea determinată este de 30-49%.
Deficienţă funcţională medie se stabileşte când boala canceroasă, depistată în stadiul I sau II, a fost tratată şi au rămas sechele care conduc la tulburări funcţionale cum ar fi edeme cronice uşoare, radiodermite uşoare, pareze de nervi periferici, redori articulare, stenoze, rectite, cistite, anemii cronice care pot beneficia de tratament curativ. Incapacitatea poate varia între 50-69%.
Deficienţă funcţională accentuată se stabileşte când boala canceroasă a fost depistată în stadiul II sau III sau în localizările pe esofag, oase, ficat, pulmon, laringe, ovar testicol şi localizări cerebrale, care au în general un prognostic grav sau în sechelele ce au rămas după tratament chirurgical, ca fistule urinare, rectale, incontinenţă de urină sau fecale etc., sechele şi alte efecte secundare după radioterapie, chimioterapie, ca imunodepresie, depresie medulară, hematodepresie periferică sau medulară etc. Incapacitatea se situează între 70-89%.
Deficienţă funcţională gravă se stabileşte când boala canceroasă este în stadiul IV cu metastaze, indiferent de localizare sau în stadiul III avansat, cu stare generală deteriorată (denutriţie sau intoxicaţie), la care autoservirea este redusă sau pierdută. Incapacitatea se situează între 90--100%.
Capacitatea de muncă
În principiu aceasta se stabileşte în raport de starea generală, severitatea tulburărilor funcţionale, ca şi de unele condiţii nefavorabile de muncă.
În leziunile date de boala canceroasfl, care conduc Ja deficienţă funcţională uşoară, respectiv o incapacitate de până la 49%, capacitatea de muncă este în general păstrată şi bolnavul poate presta în continuare muncă cu program normal. Se poate recomanda schimbarea locului de muncă, pentru evitarea unor activităţi prelungite, în lumina soarelui în
locuri de muncă cu expunere la toxice pulmonare sau de piele ca şi a altor factori cancerigeni eforturi fizice mari sau mediu ambiant stresant.
În leziunile date de boala canceroasă, care conduc la deficienţă funcţională medie, ia incapacitatea se situează între 50-69%, capacitatea de muncă este pierdută pe jumătate şi S( poate propune pentru încadrarea în gradul III (trei) de invaliditate, în raport cu solicitărilt locului de muncă. Poate lucra în continuare cu orar redus pe vechiul loc de muncă, pe un 10< de muncă protejat, sau să schimbe locul de muncă, astfel ca să nu fie expus la factorii de risc. În leziunile date de boala canceroasă care conduc la deficienţă funcţională accentuam incapacitatea se situează între 70-89%, capacitatea de muncă este pierdută şi se poate propune
pentru încadrarea în gradul II (doi) de invaliditate.
În leziunile date de boala canceroasă, care conduc la deficienţă funcţională gravă capacitatea de muncă ete pierdută total şi se poate propune de la caz la caz, în raport cu stare, capacităţii de autoservire pentru încadrarea în gradul I (unu) de invaliditate, având nevoie dt: supraveghere permanentă.
Precizăm că deficienţa funcţională şi capacitatea de muncă după ablaţia unor orgarn sau părţi de organe, se va stabili după criteriile privind organele respective.
Se poate aviza reluarea muncii cu program redus şi în condiţii protejate la ace bolnavi cu cancer care doresc să-şi reia activitatea din considerente psihologice, chiar daci stadiul bolii ar justifica o încadrare în gradul II (doi) de invaliditate.
Diagnosticul clinic si paraclinic
Deficienta functională
Incapacitate clinică
Grad de invaliditate
Boala canceroasă
Stadiul iniţial tratabil sau tratat şi fără capacitate mare de diseminare (ex. unele forme de
cancer de piele).
defici nţă funcţională uşoară
50%
o
Stadiul I sau II tratată cu sechele ca: edeme cronice, radiodermite, pareze de nervi periferici, redori articulare, stenoze, cistite, anemii
cronice etc.
deficienţă funcţională medie
50-69%
III
Stadiul II sau .III - localizări: esofagiene, oase, ficat, pulmonar, laringe, ovar, testicul, localizări cerebrale cu prognostic rezervat; sechele importante - post- terapeutice: fistule unnare, rectale, incontinenţă de urină sau fecale etc., imunodepresie, depresie modulară sau periferică
cu anemie
deficienţă funcţională accentuată
70-89%
II
Stadiul IV cu metastaze indiferent de localizare şi stare generală alterată.
Stadiul III avansat cu stare generală_ alterată (denutriţie ŞI
intoxicaţie).
deficienţă funcţională gravă
90-100%
I
AFECTIUNI DERMATOLOGICE
'
Diagnosticul clinic în bolile de piele se stabileşte pe baza examenuluţ clinic, bacteriologic şi anatomo-patologic, biochimic, alergologic, hematologic (în funcţie de boala în cauză). Boala de piele poate fi de sine stătătoare sau expresia unei afecţiuni generale.
Diagnosticul funcţional care constituie un element indispensabil în stabilirea capacităţii de muncă, se bazează pe
• gradul de alterare al funcţiilor pielii şi aspectului estetic;
• gradul de alterare a stării generale;
• evoluţia şi prognosticul afecţiunii;
• asocierea cu alte determinări ale bolii.
Capacitatea de muncă se stabileşte ţinându-se seama de starea biologică (capacitatea de prestaţie fizică) şi solicitările muncii profesionale, după cum urmează
Afecţiunile dermatologice care au evoluţie cronică şi răspuns parţial sau total la tratament şi care nu determină desfigurări sau nu afectează starea generală, nu îmbracă caracter invalidant.
Afecţiunile dermatologice cronice care determină desfigurări, amputaţii etc.,
complicaţii la nivelul altor organe (de ex. ochi) sau sunt expresia unor boli cu caracter general în raport de severitatea bolilor respective sau atunoi când deteriorează starea generală a organismului, se pot încadra în grade de invaliditate.
DERMATOZELE BULOASE
Pemfigusul este o boală majoră, gravă, cu evoluţie cronică, uneori precipitată, alteori cu remisiuni, afectând într-o măsură mai mare sau mai mică starea generală.
În cazul localizării la ochi poate produce orbirea.
Forme de boală: pemfigusul vulgar, pemfigusul vegetant, pemfigusul foliaceu, pemfigusul seboreic.
Pemfigusul vulgar se caracterizează prin erupţia cutanată alcătuită din bule ce apar pe tegumente de aspect sănătos, interesând tegumentele în totalitate şi mucoasele (afectarea iniţială şi predominantă a mucoasei bucale prin eroziuni multiple şi confluente este caracteristică). De asemenea, se remarcă fragilitatea excesivă a epidennei. Febra este constantă fiind însoţită de astenie şi anorexie.
Pentru complementarea diagnosticului se procedează la examenul citologic din bulă şi biopsie cutanată.
Pemfigusul vegetant, bulele sunt localizate efectiv la plici, iar pe eroziunile postbuloase apar vegetaţii.
Pemfigusul foliaceu are caracteristic bule flasce care se generalizează rapid, dând naştere unei eritrodermii exfoliante. Fragilitatea tegumentelor este intensă.
Pemfigusul seboreic este considerat o formă particulară şi benignă a pemfigusului vulgar, care asociază clinic trei feluri de leziuni: buloase, leziuni de aspect seboreic şi eritem
("în vespertilio") la nivelul feţei. Tratamentul cu corticoizi a transformat evoluţia bolii, pacienţii supravieţuind ani de zile fiind însă corticodependenţi.
Pemfigoidul bulos (Lever) apare la adulţi de peste 40 de ani. Bulele sunt mari, cu conturul clar sau hemoragic, grupate şi dispuse mai ales la nivelul pliurilor inghinale, axile, zonele de flexie, antebraţe. Mucoasele sunt rar afectate. Boala are o evoluţie clasică, cu remisiuni spontane de câteva luni, însă recidivele sunt de regulă. Pacienţii supravieţuiesc de la câteva luni la câţiva ani.
Dermatita herpetiformă (Boala Duhring-Brocq) - dermatoză buloasă benignă, cu
evoluţie cronică şi recidivantă, care apare mai frecvent la adulţi. Erupţia cutanată este polimorfă alcătuită din plăci eritematoase de aspect urticarian bule de dimensiuni mici, dispuse grupat (herpetiforme) sau bule mari cu conţinut citric, eroziuni postbuloase acoperite de cruste, macule pigmentare reziduale. Toate acestea au o dispoziţie simetrică. Mucoasele sunt foarte rar afectate.
Erupţia este însoţită de prurit, senzaţie locală de arsură. În ciuda întinderii erupţiei şi a
fenomenului dureros, starea generală a bolnavilor este satisfllcătoare.
Diagnosticul clinic este confirmat prin citodiagnostic.
Pemfigoidul benign al mucoaselor. Leziuni oculare - iniţial apar- bule pe 1/3 inferioară a conjunctivei bulbare. Apare synblepharom care progresează şi paralel corneea se epitelizează, suprafaţa devenind uscată şi opacă. Se ajunge la amauroză şi cecitate totală. Pot fi afectate şi mucoasa bucală, vulvară, laringiană, esofagiană..
Leziunile cutanate, ce apar în 1/3 din cazuri, sunt reprezentate de bule flasce, intricate cu ulceraţii, macule atrofice
Starea generală nu este alterată.
Diagnosticul funcţional se precizează în raport de caracterul erupţiei buloase, stadiul de evoluţie, răspunsul la tratament, afectarea mucoaselor, a vederii şi alterarea stării generale.
Deficienţa funcţională în pemfigusul vulgar este de regulă uşoară/medie cu o incapacitate de 25 55% - putând determina rareori şi cel mult propunerea pentru încadrare în gradul III de invaliditate pe perioadă limitată.
În pemfigusul seboreic, deficienţa funcţională este uşoară, iar incapacitatea determinată este de 20-40% şi nu se încadrează în grade de invaliditate.
Pemfigusul vegetant în formele benigne deficienţa funcţională este uşoară, cu o incapacitate ce merge până la 20%, iar în formele maligne, deficienţa în raport de stadiul de evoluţie şi starea generală, răspunsul la tratament deficienţa funcţională poate fi medie sau accentuată cu o incapacitate ce poate merge de la 50-80% deci cu încadrarea în gradul III sau gradul II de invaliditate.
Pemfigusul foliaceu - în funcţie de forma de boală (uşoară, medie, severă), prezenţa infecţiilor secundare sau a unor leziuni renale, pulmonare, tulburări endocrine, osteoporoză, deficienţa funcţională globală va fi apreciată între uşoară şi accentuată determinând o incapacitate de 20-80% sau chiar mai mult, determinând neîncadrarea în grad de invaliditate sau încadrare în gradul III ori II de invaliditate.
Îp. formele eritematoase, care au de regulă remisiuni îndelungate şi nu prezintă determinări viscerală, deficienţa este uşoară-medie determinând o incapacitate de 20-50%, iar în timpul acutizărilor sau prezintă erupţii pemfigoide, lupoidice cu evoluţie severă, forme generalizate, deficienţa poate fi accentuată, cu o incapacitate de 60-80%, deci cu o încadrare în gradul III sau II de invaliditate, trebuie ţinut seama ·că în cursul acutizărilor, salariaţii beneficiază de concediu medical, perioadă în care de regulă se stinge şi puseul respectiv.
Excepţie face boala Duhring-Broeq, când eficienţa tratamentului conduce la vindecare şi capacitatea de muncă este păstrată sau poate fi recuperată după scurt timp.
DERMATOZE ALERGICE
Eczema este caracterizată prin placarde de diferite dimensiuni eritemato-edematoase, pruriginoase, acoperite de vezicule, pustule, eroziuni şi cruste brune. Prin cronicizare, tegumentele devin uscate, fisurate, infiltrate, gri cenuşiu, cudesenul cutanat accentuat - aspect de pseudo-papule strălucitoare (eczemă lichenoidă). Pe acest placard lichenificat apar izolat sau grupat vezicule (semne de acutizare). Evoluţia este torpidă şi pot apare pusee în care se observăla distanţă placarde de eczemă banală. Pruritul este foarte accentuat şi persistă între pusee.
Eczema keratozică - localizată la palme, mai ales cea dreaptă, dar oate fi bilateral, se manifestă prin placarde nereglate cu margini difuze în pielea normală, de obicei leziunile sunt uscate cufisuri dureroase, exfoliere abundentă, uneori şi cu veziculaţie. Pruritul este important, dar inconstant. Evoluţia este marcată prin perioade de agravări bruşte şi perioade de vindecare;mai ales ca urmare a schimbării de mediu. Diagnosticul de precizie se pune pe leziunile tipice de eczemă pe dosul mâinilor şi a degetelor sauîn alte regiuni ale tegumentului.
Eczema reprezintă o reacţie epidermică saudermoepidermică produsă de factori numeroşi cu rol de alergeni.
în constituia terenului eczematos intră predispoziţia adesea transmisă ereditar, mai
evidentă în·. eczema atipică, tulburări endocrine (tiroida, ovarul), insuficienţa hepatică, dezechilibrul neuro-psihic şi tulburări digestive. Factorii locali (substanţe care alcalinizează pielea, uscăciunea, hiperhidroza, microtraumatismele repetate mecanice şi chimice), constituie cauze predispozante mai ales în eczemele de contact.
Urticaria cronică - Erupţia cutanată alcătuită din plăci proeminente bine delimitate, de coloraţie roşie, leziunile sunt de obicei diseminate pe trunchi şi membre, mai rar pe faţă, pielea capului, palme şi plante. Persistenţa erupţiei urticariene peste 6 - 8 săptămâni caracterizează urticaria cronică. Urticaria este un sindrom multietiologic, alergic şi prin mecanisme neimunologice de granulare a mastocitelor, prin substanţe histamino-eliberatoare, medicamente, alimente, factori fizici (eforturi, căldură, iradiaţii luminoase ultraviolete, frig) şi psihogeni. Urticaria cronică simptomatică se întâlneşte în afecţiuni maligne (cancere viscerale, hemoreticulopatii) sau în colagenoze (LED).
Prurigo-urile cronice audebut în copilărie.
Prurigo cronic (Hebra): pe membre, mai ales faţa antero-externă pielea este gri cenuşie, uscată, îngroşată, rugoasă. Este acoperită de cruste, scuame, excoriaţii, papule dure şi profunde, cicatrici, uneori pustule, alopecie. Ganglionii inghinali şi axilari sunt foarte tumefiaţi, pruritul este intens. Restul tegumentelor este mai puţin afectat. Pliurile de flexie sunt indemne, palmele, plantele şi trunchiul sunt aproape indemne. Faţa şi pielea păroasă a capului este uşor scuamoasă.
Prurigo cronk (Besnier) - debutul în prima coilărie sau adolescenţă, cu prurit însoţit de erupţie de tip eczemă banală, pe gât, pe faţă, papulo-vezicule pe trunchi şi membrele superioare. La vârsta adolescenţei şi adultului tânăr afecţiunea evoluează ca o eczemă recideivantă cu placarde de tip eczemă lichenificată pe faţă, regiunea peribucală şi şanţurile naso-geniene, la plica cotului şi plica poplite, mâna şi articulaţia pumnului, organele genitale
şi faţa internă a ·coapselor. Leziunile pot coexista sau alterna, cu catar rino-bronşic, astenie, rinită alergică.
Prurigo-urile cronice ale adultului se dezvoltă pe un fond de predispoziţie ereditară, dar mai ales prurigo Besmer este asimilat cu eczema atrofică a adultului. Atrofia este considerată o tulburare determinată genetic, în care există o facilitate crescută de a forma anticorpi reaginici (IgEf, modificări farmacologice şi vasculare la nivelul pielei, scăderea puterii histaminopexice a serului). Afecţiunea este exacerbată de factorii de climat (apare mai ales în zonele tmperate şi se accentuează primăvara şi toamna) cât şi de factori psihici şi neurologici (s-au incriminat chiar modificări EEG).
În general deficienţa funcţională este uşoară, incapacitatea determinată este minimă astfel încât prezenţa leziunilor inflamatorii, a pruritului, cu eventuale leziuni de grataj necesită schimbarea locului de muncă şi evitarea substanţelor ce au indus tulburările.
În cazul în care totuşi tulburările se prelungesc şi au cel puţin un an de evoluţie răspunsul la tratament fiind cronic necesitând eventual tratament ambulator local, au o deficienţă medie cu incapacitate de 50-60%, pot fi propuşi la încadrarea în gradul III de invaliditate pe o perioadă limitată de timp.
Când fenomenele de dermită şi eczema sunt severe şi fără nici un rezultat la tratament, aplicând inclusiv corticoizi în condiţii de internare, împiedicând o integrare socială coerentă şi continuă, afectând şi psihic bolnavul, se consideră că deficienţa este accentuată iar incapacitatea este de 70-80% şi se poate eventual încadra în gradul II de invaliditate.
LEZIUNILE PAPULO-SCUAMOASE
Psoriazis
Dermatoză cu evoluţie cronică şi tendinţă de recidive, caracterizată prin placarde eritematoase, bine circumscrise acoperite de scuame albe sidefii, uscate, lamelare, pluristratificate. Două semne sunt caracteristice: spennanţetul şi semnul Auspitz (apariţia unei sângerări punctiforme, după raclarea strat cu strat a scuamei).
Formele grave de psoriazis
Psoriazisul pustulos - cu cele două forme
- Psoriazisul pustulos generalizat în care pe leziunile unui vechi psoriazis apar pustule amicrobiene; alteori afecţiunea se manifestă printr-un eritem difuz, câteodată generalizată, pe care survin numeroase pustule superficiale, urmate de dscuamare psoriazxiformă. Erupţia este însoţită de febră 39-40, astenie, artralgii, poliadenopatie. Evoluează benign, dar cu recidivare. Există forme maligne, cu pusee subintrante.
Psoriazisul pustulos palmo-plantar - pustule superficiale sterile puţin proeminente, care recidivează continuu, lăsând după uscare suprafeţe keratozice.
Psoriazisul eritrodermie
Psoriazisul artropatie. Erupţia psoriazică este însoţită de
a) poliartrită reumatoidă ce afectează electiv articulaţiile interfalangiene distale ale mâinilor -şi picioarelor, cu durere, tumefacţie articulară şi pe măsură ce avansează determină anchiloze şi deformaţii permanente.
Radiologic se observă un proces distructiv osteoarticular cu eroziuni marinale ale falangelor, mici lacune osoase şi imagini de distrucţie cu polifonnă a suprafeţelor articulare, cu mărirea interliniei articulare. Rareori, osteoliza devine intensă sau totală, cu blocarea
anarhică a degetelor. În paralel, procesul constructiv determină o periostită osifiantă, cu producţie de osteofite şi chiar suduri osoase.
Biologic se remarcă VSH crescut, uricemie crescută, factorul reumatoid (Waaler Rose) absent în majoritatea cazurilor.
În afară de poliartrită se observă rar oligo sau monoartrite subacute, hidrartroză recidivantă sau cronică, reumatism fibros şi periartrită fibroasă sau simple forme artralgice, debut al poliartritei;
. b) reumatismul axial - asociază o afectare rahidiană, sacroileită şi coxită. Localizările
rahidiene se traduc prin cervicalgii, subţierea interliniei interapofizare cervicale, lombalgii şi sciatalgii.
Sindesmofitele sunt voluminoase, neregulate şi asimetrice. Acest reumatism axial, simulează spondilartrita anchilozantă comună. Uneori se asociază o poliartrită cu un reumatism axial, realizând forma cea mai caracteristică a psoriazisului artropatie.
Diagnosticul funcţional şi gradul de incapacitate şi capacitatea de muncă
În cazul psoriazisului localizat, sensibil la tratament - incapacitatea indusă este de 5-10%. Se poate pune problema eventual a schimbării locului de muncă pentru a feri bolnavul de radiaţii termice, mediu prăfuit şi poluant infectant, agenţi chimici iritanţi sau pentru evitarea ortostatismului îndelungat în cazul formelor plantare, ori pentru evitare.a manevrării unor unelte ce produc minitraumatisme plantare, în cazul formei palmare.
În cazurile de psoriazis cronic cu acutizări frecvente ce necesită tratament ambulator, deficienţa poate fi considerată medie iar incapacitatea generată 50- 70% - cu eventuală încadrare în gradul III de invaliditate şi respectând regulile enumerate mai sus privind locul de muncă, eventual schimbarea acestuia.
În cazurile de psoriazis generalizat sau psoriazis artiopatic neinfluenţat de tratament timp de 6 luni cu întreruperi frecvente se consideră că se încadrează într-o deficienţă accentuată cu o incapacitate de 70-80% deci încadrabil în gradul II de invaliditate.
În cazul formelor maligne de psoriazis pustulos cu pusee subcutanate ca şi a celui artropatie cu tulburări grave de gestualitate şi locomoţie, se poate face propunerea de încadrare în gradul I de invaliditate
ALTE AFECŢIUNI ALE PIELII
Lupusul eritematos cronic
În această formă starea generală nu este alterată, tabloul clinic fiind dominat de manifestări cutanate, tradus prin plăci sau placarde eritematoase bine delimitate, acoperite de scuame aderente, cu evoluţie spre atrofii cicatriciale.
Există două forme clinice
a) Lupus eritematos fzx sau discoid, dispus mai ales pe faţă (obraji şi nas), cu dispoziţie simetrică în ''vespertilio" sau în plăci izolate, clinic caracterizate prin plăci infiltrative cu scuame stratificate, dure, uscate, intrafoliculare ducând la formarea de cicatrici deprimate, inestetice şi mutilante.
b) Lupusul eritematos centrifug, localizat pe faţă, dispus în "vespertilio'; şi care reprezintă forma superficială şi benignă a lupusului eritematos. Leziunile sunt recidivante dar nu lasă cicatrici.
- Lupusul eritematos ţronic şi subacut diseminat: leziunile sunt diseminate, cu evoluţie cronică subacută, pe faţă, regiunea prestemală, mâini, antebraţe şi pielea capului. La nivelul placardelor atrofia şi hiperkeratoza predomină asupra fenomenelor congestive. Fenomenele generale sunt discrete sau absente. Se pot întâlni modificări biologice caracteristice, mai ales în formele subacute.
• Localizările variate se mai citează în porţiunea distală a membrelor superioare (mâini, articulaţii interfalangiene), mai rar este afectată regiunea tenară, hipotenară şi pulpa degetelor sau faţa extemă·a coapselor, genunchilor.
În formele difuze, exantematice, se observă pe trunchi plăci sau placarde eritematoase, infiltrate, acoperite de scuame fine.
Ca forme atipice se întâlnesc erupţii de tipul eritemului polimorf sau papulo-urticarian, nepruriginoase, .ce evoluează în pusee ce se succed la intervale de câteva zile, elemente necrotice sau nodulare cu sediul pe urechi cât şi membre.
O manifestare mai rar întâlnită o constituie erupţiile de tip livedoreticularis, cu sediul mai ales pe spate şi membre, sub forma unei reţele arborescente, roză-violacee.
Erupţia cutanată este însoţită de febră·şi stare generală alterată, anemie, artralgii şi afectare viscerală predominant renală.
Diagnosticul funcţional, incapacitatea şi diagnosticul capacităţii de muncă diferă în cele două tipuri clinice de lupus eritematos cronic.
În cazul lupusului eritematos cronic localizat strict la tegumente, deficienţa generată este considerată uşoară iar incapacitatea indusă de doar 10-20%, putând eventual pune problema schimbării locului de muncă pentru a se evita expunerea la radiaţiile solare.
În cazul lupusului eritematos cronic şi subacut diseminat, cu leziuni multiple profunde, cu alterarea constantelor biologice (sindrom inflamator) deficienţa funcţională este medie şi incapacitatea generată se situează la 50- 70% putându-se face propunerea de încadrare în gradul ID de invaliditate.
- Lupusul eritematos sistemic. Erupţia este diseminată interesând faţa, membrele şi trunchiul. La faţă leziunile sunt dispuse pe dosul nasului şi obrajilor, simetric sub forma unui eritem cu contururi nete, cu scuame fine şi telangiectazii. Alteori, erupţia cuprinde fruntea, urechile, bărbia, gâtul, decolteul simulând eritemul solar.
În cazul lupusului eritematos sistemic, în funcţie de atingerea viscerală (afecţiuni cardio-vasculare, cu insuficienţă cardiacă I-II, insuficienţă renală moderată, insuficienţă respiratorie de gradul I/II sau alte atingeri viscerale) şi stadiul clinic (febră stare generală) deficienţa este accentuată, iar incapacitatea indusă poate fi de 70-80%, ceea ce ar justifica încadrarea în gradul II de invaliditate.
În cazurile de lupus cu tulburări viscerale grave, cu tulburări osteo-articulare severe de natură să împiedice şi activităţile zilnice de autoservire, deficienţa este gravă, iar incapacitatea indusă este de 90-100%, justificând încadrarea în gradul I de invaliditate.
- Porfiria cutanată tardivă este o fotodermatoză buloasă de natură metabolică şi anwne o alterare a biosintezei hemului care duce la hiperproducţia hepatică de porfirine, eliminat_e în cantitate mare prin urină şi care se depun la nivelul epidermului.
Clinic, sedimentele expuse la lumină au o fragilitate deosebită la cele mai mici traumatisme. Pe aceste zone apar flictene (bule) cu conţinut serosaghinolent, de dimensiuni variabile şi care lasă în evoluţie eroziuni sau ulceraţii, care se vindecă prin apariţia de macule cicatriciale.
Diagnosticul funcţional, incapacitatea şi diagnosticul capacităţii de muncă
Porfiria cutanată beneficiază în general de tratament şi poate pune problema de schimbare a locului de muncă atunci când prin natura sarcinilor bolnavul este expus la radiaţii solare, impregnare alcoolică şi expuneri la hidrocarburi clorurate (de ex. insecticide). Deficienţa funcţională în general este uşoară, iar incapacitatea îndeosebi este 10-20%.
În cazurile în care există o afectare viscerală mai importantă, deficienţa va fi apreciată în raport de criteriile stabilite la bolile respective, din care se va deduce gradul de incapacitatea şi de eventuala încadrare în gradul de invaliditate.
Sclerodermia afecţiune a ţesutului conjunctiv se manifestă ea
a) Sclerodermia progresivă cu sclerodactilie începe de obicei cu fenomene de tip Raynaud, progresiv tegumentele ultimelor falange se subţiază, devin uscate, dure, cornoase, aderând pe planuri profunde. Se remarcă şi tulburări trofice (căderea unghiilor, ulceraţii, necroze). Leziunile progresează la mâini şi antebraţe, tegumentele feţei devin imobile, regiunea fiind inexpresivă (facies de icoană bizantină). Trunchiul şi membrele inferioare sunt mai rar afectate. Leziunile se pot întinde la muşchi, care se atrofiază şi se sclerozeză, tendoanele se retractă.
b) Sclerodermia progresivă se asociază cu tulburări viscerale multiple predominant la nivelul tubului digestiv (tulburări de deglutiţie, alterări ale motilităţii esofagului şi intestinului), dar şi la nivelul parenchimului pulmonar (scleroză pulmonară) şi renală (leziuni glomerulare ce pot determina chiar insuficienţa renală).
c) Sclerodermia edematoasă cu debut acut, după un episod acut de aspect gripal, tegumentele feţei, trunchiul şi membrele sunt sediul unei infiltraţii dure. La faţă pliurile sunt şterse, mişcările devinimposibile, membrele au un aspect edemaţiat, cu limitarea mişcărilor. Culoarea pielii este la început roşie-violacee, apoi galbenă ceroasă. Respiraţie defectuoasă datorită sclerodermului tegumentelor toracice.
Diagnosticul funcţional, incapacitatea şi încadrarea în grad de invaliditate se face în raport de forma clinică şi de evoluţie.
În formele localizate, iniţiale, deficienţa funcţională este uşoară şi incapacitatea ţinând mai mult de proporţie, se apreciază la 20-30 % nu se încadrează în grad de invaliditate.
În formele evoluate prezentând primele fenomene de tip Raynaud şi tegumentele degetelor subţiate, uscate, căderea părului, deficienţa funcţională este medie, iar incapacitatea determinată este de 50-70% şi se poate face încadrarea în gradul III de invaliditate.
În formele în care apar şi manifestări viscerale (tulburări în dinamica esofagiană, intestinală) fenomene de scleroză pulmonară, renală etc. deficienţa funcţională este
_accentuată, iar incapacitatea se situează între 70-80% putând fi încadrate în gradul II de
invaliditate.
Când leziunile tegumentare au caracter extins (faţă imobilă, inepresă, la fel atrofii ale membrelor (mâini antebraţe şi atrofii ale tendoanelor şi muşchilor, limitări ale excursiilor toracice, agravarea tulburărilor viscerale) deficienţa funcţională este gravă, incapacitatea se situează la peste 80%, bolnavul având nevoie adesea de sprijin în rezolvarea activităţilor zilnice - putând fi încadrat în gradul I de invaliditate.
Sclerodermia este o afecţiune care necesită tratament continuu.
Dermatomiozita
a) Forma acută - debut brusc, dureri musculare şi impotenţă funcţională a muşchilor striaţi ai centurii scapulo-humerale şi ileosacrate, muşchii intercostali şi diafragm (tulburări respiratorii), muşchii faringelui şi laringelui (tulburări de deglutiţie şi fonaţie).
• Erupţia cutanată caracteri tică - eritem periorbitar, cu edem pe faţă în vespertilio, de asemenea benzi eritematoase la nivelul metacarpienelor. Se mai pot observa leziuni eritemato scuamoase pe trunchi, spate şi abdomen, sub forma unor placarde eritematoscuamoase net delimitate, neregulate. Evoluţia este gravă. În caz de vindecare se instalează o scleroză musculară cronică.
b) Forma cronică se caracterizează prin scleroză musculară precoce şi difuză, ducând la deformaţii ireductivile ale membrelor. Diagnosticul se precizează mai ales cu ajutorul EMG (ponteţialele polifazice, subvoltate, etalate).
- dozarea creatininei urinare (valori până la 1 g/24 h);
- biopsia musculară;
- dozarea creatin-fosfokinazei serice, creşterea VSH;
- modificări biologice tip hipergamaglobulinemie.
Dermatomiozita se poate număra cel mai frecvent printre dennatozele paraneoplazice
- asocierea cu tumoră malignă (cancer de sân, plămân, osos, rect) este citată frecvent.
Formele cu modificări cutanate alteori funcţionale motrii medii datorate alterărilor musculare sau procesului de retracţie tegumentară determină o deficienţă funcţională medie, cu o incapacitate de 50--70% justificând încadrarea în gradul III de invaliditate.
Formele cu alterări avansate ale funcţiei motorii, cu sclerodermie sistemică, se consideră că au o deficienţă funcţională accentuată - respectiv o incapacitate de 70-80% putând fi propuse pentru încadrare în gradul II de invaliditate.
Formele cu tulburări mari de gestualitate, cu tulburări ventilatorii retractive· severe, tulburări digestive etc. se consideră că au o deficienţă funcţională gravă şi o incapacitate 80 - l0% putând fi propuse pentru încadrare în. gradul I de invaliditate.
Angiosarcomatoza KAPOSI
Semnele cutanate caracteristice sunt plăci eritemato-angiomatoase de dimensiuni variabile, contur net şi neregulat, suprafaţă netedă, uneori scuamoasă sau keratozică. Nuanţa variază de la roşu viu la roşu violaceu la brun. De asemenea, tumefacţii scapulonodulare pe pielea sănătoasă sau pe plăcile angiomatoase, nodulii sunt inegali ca dimensiuni sunt de coloraţie roşie violacee sau brună, au o suprafaţă netedă, lucioasă, de consistenţă dură, elastice sau depresibile, schimbându-se consistenţa în timpul evoluţiei, unele se pot chiar ulcera.
• Un edem elastic sau dur al extremităţilor, completează tabloul clinic. Se asociază cu placarde infiltrate, cu noduli, cu plăcile papilomatoase şi deformează membrul care ia un aspect pachidermie, elefantiasis kaposian. Starea generală este nealterată. Examenele sanguine - hemoleucogramă normală.
Localizările extracutanate sunt predominant
ganglionare - adenopatii moderate superficiale sau profunde;
- osoase - leziuni dureroase care se traduc-prin mărirea de volum a osului respectiv. La examenul radiologic se evidenţiază alterări difuze nespecifice (decalcifieri, periostite) sau leziuni osoase geodice, erozice, ca urmare a evoluţiei procesului angio-sarcomatos. Oasele pot fi afectate ca urmare a propagării la planurile profunde a tumorilor cutanate sau ca urmare a metastazării la distanţă;
- leziuni viscerale diverse, dar localizate la un singur organ, înso nd sau precedând leziunile cutanate. Tubul digestiv este cel mai afectat (stomac sau intestin subţire).
Evoluţia bolii se face în pusee de-a lungul a mai multor ani, cu faze de stabilizare sau
chiar regresie spontană sau terapeutică.
Boala Kaposi se poate asocia cu arterita membrelor, cu obezitate şi mai ales cu diabet.
Diagnosticul funcţional, incapacitatea şi încadrarea în grade de invaliditate
Angiosarcomtoza Kaposi beneficiază de tratament făcând posibilă continuarea activităţii, defîcienţa fiind medie, iar incapacitatea se situează între 30-50%.
În formele în care tulburările funcţionale motorii determinate de deformări, amputaţii, ca şi leziunile viscerale în special digestive determină o deficienţă accentuată, incapacitatea se situează între 70-80% şi pot fi propuse pentru incapacitatea şi se situează între 70-80% şi pot fi propuse pentru încadrarea în gradul II de invaliditate când tulburările funcţionale devin grave; incapacitatea depăşind 80% poate face propunerea de încadrare în gradul I de invaliditate.
Epidermoliza buloasă este o dermatoză familială care apare moderat după naştere sau mai târziu.
Epidermoliza buloasă simplă se transmite autosomal dominant şi se caracterizează
prin apariţia de bule pe tegumentele aparent sănătoase din teritoriile supuse traumelor locale minime (mână, picior, cingătoare etc. coate, genunchi, umeri, fese).
Bulele au dimensiuni variabile cu conturul seros sau hemoragic şi se vindecă fără cicatrice.
Mucoasa bucală poate fr sediul unor bule generate de masticaţie. Starea generală este bună.
Epidermoliza buloasă distrofică se transmite recesiv şi erupţia este caracterizată de bule ce apar spontan sau după traumatisme, cu conturul clar, urmate de cicatrici atrofice la nivelul lor pielea fiind subţire, încreţită.
Mai pot fi atinse de asemenea, mucoasa esofagiană (stenoza cicatricială), retina (dezlipirea membranei cu cecitate) şi alte distrofii - căderea unghiilor, a părului, anomalii dentare.
Evoluţia bolii este gravă.
Diagnosticul functional, incapacitatea si Încadrarea în grade de invaliditate
În aprecierea capa ităţii de muncă treb ie reţinut că afectarea este·congenitală şi că forma simplă, care de obicei ajunge la vârste înaintate, putând lucra între timp, este caracterizată de fragilitatea deosebită a pielii, ceea ce necesită măsuri corespunzătoare de protecţie (eventual schimbarea locului de muncă). În ceea ce priveşte posibilitatea înscrierii la pensie, când tulburările funcţionale prin leziuni viscerale şi de gestualitate devin medii, accentuate sau grave, se vor avea în vedere criteriile de la capitolele respective.
Radiodermitele cronice
Se caracterizează prin tegumente uscate, sclero-atrofice, pigmentate, cu numeroase teleangiectazii şi fonnaţii keratozice pe care se pot dezvolta epitelioame spinocelulare sau ulceraţii cronice, greu vindecabile. La primele semne necesită schimbarea locului de muncă şi apoi în funcţie de deficitul funcţional incapacitant încadrarea în grade de invaliditate.
Când aceste ulceraţii sunt întinse, eventual mutilante, se poate face propunerea pentru încadrarea în gradul II de invaliditate, deficienţa fiind accentuată.
Verucile plantare
Se localizează pe punctele osoase ale plantei şi se caracterizează prin fonnaţii cornoase de coloraţie galben - cenuşie, de dimensiuni variabile, intens dureros şi care se diferenţiază de calozităţi prin apariţia unei hemoragii punctiforme după îndepărtarea straturilor cornoase.
În funcţie de gradul tulburării funcţionale prin afectarea ortostatismului şi mersului se poate face propunerea de schimbare a locului de muncă şi în extremis eventual încadrarea în gradul III de invaliditate, atunci când tentativele terapeutice repetate au eşuat.
Calozităţile plantare
Multiple formaţiuni cornoase, galben-cenuşii ale plantelor, dureroase, în care îndepărtarea straturilor superficiale evidenţiază leziunile cronice caracteristice, implantate profund în ţesuturile plantare.
• Formele cu elemente multiple care tulburări ortostatismul şi mersul, la care tentativele terapeutice şi încălţămintea adaptată nu au fost eficiente pot conduce la propunerea de încadrare în gradul III de invaliditate.
Keratodermiile palmo-plantare congenitale
Constau în îngroşarea anormală a stratului cornos la nivelul gambelor şi plantelor, având debutul în copilărie şi existând cazuri similare în familie.
Îmbracă diverse forme clinice - difuze, liniare, insulare şi au o evoluţie cronică nefiind influenţate de un tratament local cu substanţe keratolitice.
Numai în cazul formelor rebele la tratament, ce afectează efectiv gestualitatea şi ortostatismul, se poate face propunerea în extremis de încadrare în gradul III de invaliditate, ţinându-se cont şi de solicitările muncii profesionale.
Scleroza tuberoasă Bourneville
Leziuni cutanate constând din tumorete roşii gălbui sau brune în jurul nasului şi orificului bucal şi tumori fibroase subunghiale.
Prezintă manifestări neuro-psihice, de intelect şi crize epileptice, uneori manifestări renale sub forma polikistozei cu hemoragii.
În funcţie de tulburările neuro-psihice ca şi de cele renale, se va aprecia capacitatea de
muncă.
. Neurofibromatoza Recklinghausen
Afecţiune congenitală transmisă în dominanţă, caracterizată din punct de vedere cutanat prin tumori diseminate roşii închise, brune violacee, de consistenţă moale, sesile sau pediculate care se intrică cu macule galben-brune şi noduli subcutanaţi localizaţi pe traiectul nervilor periferici.
Leziunile cutanate se pot asocia cu leziuni ale nervilor periferici (neurinoame de nervi cranieni) sau cerebrale (tmnori biomatoase) ce dau hemiplegii şi hipertensiune intracraniană.
De asemenea, pot exista manifestări viscerale predominant digestive prin apariţia de tumori gastrice sau intestinale cu hematemeză şi melenă.
Uneori există leziuni osoase sub formă de osteomalacie şi fracturi osoase spontane.
Capacitatea de muncă se va aprecia în raport de tulburările clinice sprijinite pe criterii neurologice, psihice, digestive şi locomotorii.
ULCERUL CRONIC DE GAMBĂ
Apare în insuficienţa venoasă cronică. Apariţia este precedată de dermatită pigmentară şi celulită indurativă.
Este localizat predominant pe faţa internă a gambei în treimea inferioară a gambei. Ulceraţia este unică, mare sau ulceraţii multiple, cu fundul acoperi de secreţii purulente. În ulcerele vechi - caloase, care evoluează pe fondul unei induraţii tegumentare importante, marginile leziunii sunt infiltrate, lemnoase. Acestea se însoţesc de dureri vii şi hiperestezii, sunt torpide, lent extensive şi rebele la tratament.
Factorii favorizanţi ai apariţiei ulcerului sunt ortostatismul prelungit în frig, ca şi afecţiunile generale ex.: cardio-vasculare, arterioscleroza, hipertensiunea arterială sau obezitatea, diabetul, atingerea hepatică, tulburările tiroidiene.
Diagnosticul funcţional şi incapacitatea de muncă
În cazul ulcerelor cronice extinse sau multiple recidivante, rezistente la tratament, deficienţă medie, ar de încadrare în gradul ill de invaliditate.
În formele de tulburări importante de întoarcere venoasă şi limfatică (elefantiazis ireductivil), se pot propune pentru încadrarea în gradul II de invaliditate, în raport cu solicitările muncii profesionale.
AFECŢIUNI DERMATOLOGICE
În principiu diagnosticul funcţional se stabileşte ţinând seama de
- gradul de alterare a funcţiilor pielii şi de aspectul estetic;
- gradul de alterare a stării generale;
- evoluţia şi prognosticul afecţiunii;
- asocierea cu alte deteriorări ale pielii.
. Diagnosticul clinic şi paraclinic
Deficienţa funcţională
Incapacitate clinică
Grad de invaliditate
Dermatoze buloase
Pemfigus - boală gravă cu evoluţie cronică, cu rem1smni,
deficienţă foncţională medie în perioada de remisiune
- deficienţă funcţională accentuată în perioadă de activitate; în cazul afectării ochiului se ţine seama de gradul de afectare a acestuia
- deficienţă funcţională medie sau accentuată după acuitatea şi localizarea bulelor -
deficienţă funcţională accentuată
-
deficienţă funcţională uşoară în perioadă de remisie - deficienţă funcţională medie în perioadă de activitate -
I - deficienţă funcţională uşoară în perioadă de remisiune I
- deficienţă funcţională medie în perioadă de activitate I
- deficienţă funcţională accentuată când se adaugă febră I
şi starea generală se alterează
I - deficienţă funcţională uşoară (în perioadă de remisie) I
afectând starea generală, răspunde la tratament cortizonic
Forme clinice
- Pemfigusul vulgar - erupţii mucoase bucale, multiple,
50-69%
III
confluente şi la nivelul tegumentelor; se suprainfectează;
febră , stare generală alterată, poate afecta ochiul - se,
70-- 89%
II
face examen citologic pentru diagnostic.
Pemfigusul vegetant -· localizare numai la pliuri pe ele • grefându-se ulterior veruci
50- 69%
mai rar 70- 89%
III II
Pemfigus foliaceu - cu bule flasce cu tendinţă rapidă la 1
70-- 89%
II
generalizare - eritrodermie exfoliantă
Pemfigus seboreic - asociază 3 feluri de leziuni; buloase,
<50%
o
seboreice şi eritematoase la nivelul feţei (in vespertilio). Evoluţie favorabilă sub tratament cortizonic .
50- 69%
III
- Pemfigoidul bulos (Lever) - la adulţii de peste 40 ani,
<50% I
o
bule mari cu conţinut clar sau hemoragic, grupate, dispuse
în pliurile inghinale, axile şi pe antebraţe. Nu afectează în J
50-- 69% I
m
general mucoasele. Remisiuni spontane de câteva luni.
70 -- 89% I
II
- Dermatită herpetiformă (Boala Duhring,Brocq) - evoluţie
<50% I
o
'.,;.J
·-a
'.,;.J
D,•agnosti•cuI
c1m·
i•c ş1• parac1m·
i•c
D efi1c1• enţ
af unct·tona1„x Incap. a.cixtate
• Grla"dd"dtte
• ' C1IDIC.a mva I I a e
benignă, cronică, recidivantă - plăci eritematoase de - deficienţă funcţională medie în perioadă de activitate 50 - 69% III
aspect urticarian sau herpetifonn - cu caracter simetric, nu afectează mucoasele.
w
.o::,.
- Pemfigoidul benign al mucoaselor
- leziuni ale ochiului poate să apară sinblefarom - - deficienţa funcţională se apreciază în funcţie de -- cel mult III cecitate afectarea vederii
- poate afecta toate mucoasele
- leziunile cutanate sunt rare
Dermatoze alergice
Eczema - teren predispozant + tulb. de secreţie + tulb. digestive + factori iritanţi de mediu; placarde eritemato edematoase pruriginoase acoperite de vezicule, pustule, eroziuni şi cruste brune, prin cronicizare tegumentele devin uscate, fisurate, infiltrate, determinând un desen cutanat accentuat (eczemă lichenoidă).
În perioadele de acutizare, apare pe placardul lichenificat grupări de vezicule.
Pruritul persistă şi între pusee.
- Eczema keratozică - localizată la palme cu aspect de - deficienţă uşoară (când beneficiază de tratament şi 20 - 49% O - poate pune placarde neregulate cu margini difuze ce se pierd în pielea urmează perioade de remisiune)- problema
sănătoasă. schimbrării
Apar leziuni şi pe dosul mîinilor şi în alte zone ale locului de
corpului. • muncă în raport
de substanţele iritante cauzatoare
- Urticaria cronică - erupţia sub formă de plăci - deficienţă funcţională medie atunci când durează cel 50 - 69% III - pe perioade
proeminente de culoare roşie, diseminate pe faţă, trunchi,
puţin I an
(în condiţii de ambulator sau internare)-
limitate de timp
membre şi pe cap cu o durată de 6 - 8 săptămâni.
şi cu schimbarea
Poate avea caracter multi etiologic, neimunologic sau
locului de
simptomatic (pe fond de neoplasme, hemoretinopatii,
muncă
-
Diagnosticul clinic şi paraclinic
Deficienţa funcţională
Incapacitate clinică
Grad de invaliditate
colagenoze).
- deficienţă funcţională accentuată rareori, când
tratamentul aplicat cu corticoizi cu internare, nu dă
rezultate împiedicând , afectând şi psihicul bolnavului.
70-89%
II
Prurigo-urile cronice - cu debut în copiărie - la adult, se
adaugă şi elmente iritante de mediu; tulb. exacerbate primăvara şi toamna şi de stres psihic
- Prurigo cronic (Hebra) - prurit intens localizat pe faţa ant
- ext. a membrelor, tegumente uscate, acoperite de cruste
şi scuame, excoriaţii prin grataj, papule dure şi profunde, cicatrici şi uneori pustule, alopecie.
- deficienţă funcţională uşoară
20-49%
o necesită schimbarea
locului .de
muncă cu
iradiaţii solare, etc.
- Prurigo cronic (Besnier - prurit însoţit de erupţie
eczematoasă banală, pe gât, pe faţă, pe trunchi şi membre
superioare.
- Evoluează ca o eczemă lichenificată pe faţă, rg. peri- bucală, şanţurile nazo-geniene, la plica cotului, plica poplitee, mâna şi artic. pumnului, organele genitale şi faţa
internă a coapselor (lez. pot coexista).
- deficienţă medie atunci când se adaugă şi tulburări
psihice reactive sau asocieri viscerale -
- deficienţă accentuată, rareori, în funcţie de acuitatea simpt. şi mai ales de tulb. psihice şi asocieri la viscere
50-69%
III cu schim- barea locului de
muncă
70- 89%
II în mod excepţional
Eritrodermii
Sunt dermatoze roşii, descuamative generalizate care persistă
luni şi ani
Eritrodermiile secundare, preexistente.
apar în
cadrul
unor dermatoze
- fără•deficienţă funcţională
10- 20%
o
Lichenul plan eritrodermie acut sau cronic cu papule roşii -
violacee, netede, lucioase, translucide, uşor ombilicate +
leziuni lichenoide bucale.
- deficienţă funcţională medie - în perioade acute
50-(?0%
III
Psoriazisul - dermatoză cu evoluţie cronică şi tendinţă de recidivă, caracterizat prin placarde eritematoase circumscrise,
- fără deficienţă funcţională
5- 10%
o - necesită schimbarea locului de muncă (evitarea
radiaţiilor termice, praf, iritanţi)
acoperite de scuame albe, sidefii, uscate, lamelare,
pluristratificate ce se descuamează prin raclaj cu aspect de
spermaţet şi care lasă în profunzime puncte sângerânde
(semnul Auspitz)
w
.ţ,.
Diagnosticul clinic şi paraclinic
Deficienţa funcţională
Incapacitate clinică
Grad de invaliditate
Forme grave
Psoriazisul pustulos generalizat caracterizat de pustule amicrobiene grefate pe vechi leziuni de psoriazis sau pe un placard eritmatos difuz, chiar generalizat + febră+astenie+artralgii+poliadenopatie, unele forme au caracter benign, cu tendinţă la vindecare, dar recidievează, altele însă au caracter grav şi continuu, iritant, malign.
- deficienţă funcţională medie - în formele benigne
- deficienţă accentuată în formele maligne, ce nu răspund la tratament -
- deficienţă funcţională gravă - având stare generală alterată
50-69%
70-89%
90- 100%
III II
I
Psoriazisul pustulos palmo-plantar cu caracter recidivant, continuu, lăsând după uscare suprafeţe keratozice.
- deficienţă funcţională medie
50- 69%
III cu evitarea microtraumatis- melor palmo-
plantare
Psoriazisul artropatie - empţia psoriazică este însoţită de poliartrită reumatoidă ce afectează articulaţiile mICI interfalangiene distale, ale mâinilor ŞI picioarelor cu h1mefacţie, durere, determinând ankiloze şi deformări permanente. Rx în prima fază distmcţie a suprafeţelor articulare, osteoliză, în a doua fază periostită osifiantă cu suduri osoase şi osteofite. VSH, ac. uric crescute, fact. Waler- Rose absent. Psoriazisul atropatic poate fi însoţit de reumatism axial cu afectare rahidiană, sacroileită şi coxită - determinând sindesmofite voluminoase, verguriate şi asimetrice simulând
spondilartrite anchilozante
- deficienţă funcţională medie
- deficienţă funcţională accentuată
50- 69%
70- 89%
III - cu evitarea ortostatismului
II
Lupusul eritematos cronic - plăci, placarde eritmatoase, bine delimitate, acoperite de scuame aderente, cu evoluţie spre
atrofii cicatriciale.
a) Lupus eritmatos fix (discoid)- erupţie "în vespertilio", cu plăci infiltrante, cu scuame stratificate, dure, uscate;
conduce la cicatrice inestetice si mutilante.
- deficienţă funcţională uşoară
10- 20%
o
w
N
Diagnosticul clinic şi paraclinic
Deficienţa funcţională
Incapacitate
clinică
Grad de
invaliditate
b) Lupus critmatos ccntrifug - apare pc faţă, arc caracter oarecum benign, dar se poate extinde
-Lupusul eritematos cronic şi subacut diseminat. Evoluţia este cronică, subacută, iar erupţia cuprinde vcruci persistente, mâini, antebraţe şi pielea capului. La nivelul placardelor predomină hiperkeratoza şi atrofia asupra elementelor congestive.
- deficienţă funcţională medie în perioada de acutizare
- deficienţă funcţională accentuată în perioada acutli şi în funcţie de acuitatea fenomenelor viscerale
50- 70%
III
- Lupusul eritematos sistemic. Erupţia cutanată extinsă poate fi însoţită de febră şi alterarea stării generale,
anemie, artralgii şi afectări viscerale (renală, miocardică etc.)
70-89%
rareori peste 90%
II
w
.w;i:..
BOLI PROFESIONALE
Diagnosticul de pneumoconioză se stabileşte de către comisiile de pneumoconioze după următoarele criterii
1. Expunere profesională la pulberi pneumoconiogene.
2. Radiografie pulmonară standard, utilizând clasificarea internaţională a BIM 1980 conform tabelului ce urmează . În evoluţie este necesar să se compare radiografiile vechi cu cele noi pentru a vedea dacă se produc modificări de mărime ale nodulilor pneumoconiotici.
3. Examenul clinic.
Formularea diagnosticului de pneumoconioză va trebui să cuprindă în mod obligatoriu denumirea pneumoconiozei (după agentul etiologic), stadiul bolii şi exprimarea codificată a modificărilor radiologice. Se va menţiona, de asemenea, tipul complicaţiilor pneumoconiozei: TBC pulmonar, bronşită cronică, emfizem pulmonar, cord pulmonar cronic etc.
Propunerea de pensionare se va face de către Comisiile de pneumoconioze din Clinicile de medicina muncii sau Clinicile de boli profesionale şi de către Comisiile teritoriale de pneumoconioze.
344
', Diagnosticul clinic şi paraclinic
Deficienţa funcţionali
Incapacitate clinici
Grad de invaliditate
Silicoza - Pneumoconioză specifică celor ce lucrează în condiţii de expunere la pulberi de SiO 2, boală cu evoluţie cronică, progresivă, conducând la complicaţii: TBC pulmonar, bronşite cronice, emfizem pulmonar, cord pulmonar cronic.
Silicoza evoluează în 3 stadii Stadializarea silicozei
Stadiul I
lp,q,r
Jill
2,p,q,r
I
II
2 p,q,r
I
Il/lII
ax
I m
A,B,C
Semnificaţia simbolurilor
simbol
definiţii
I
opacităţi puţine
2
opacităţi numeroase
3
opacităţi foarte numeroase
p
diametru sub 1,5 mm
q
diametru între 1,5 - 3 mm
r
diametru între 3 - 1O mm
ax
coalescenţa opacităţilor mici pneumoconiotice
A
o opacitate al cărei diametru mare este între 1 - 5 cm sau mai multe
opacităţi, fiecare cu diametrul peste l cm, suma lor nedepăşind 5 cm
B
una sau mai multe opacităţi mai mari şi mai multe ca cele definite ca A; suprafaţa lor totală nu depăşeşte echivalentul zonei pulmonare superioare drepte.
C
suprafaţa totală a opacităţilor depăşeşte zona pulmonară superioară
dreaptă.
Stadiul I , în care îmbolnăvirea s-a produs într-un interval scurt de expunere ( 5 - 6
• luni) fară tulb. ventilatorii sau complicaţii, doar cu opacităţi pulmonare mici ( 1 pqr)
- deficienţă funcţională
uşoară
20-35%
O - se scot din mediu silicogen se recomandă locuri de muncă fără efort fizic mare
Stadiul I/II cu opacităţi relativ numeroase (2pqr)
- deficienţă funcţională
uşoară
36--49%
O - scoatere din mediu
de activitate fără efort fizic
w
VI
Diagnosticul clinic şi paraclinic
Deficienţa funcţionalli
Incapacitate clinică
Grad de invaliditate
- deficienţă funcţională medie - (în caz de
complicaţii)
50-
60%
III - muncă în afara
mediului silicogen fără efort fizic deosebit
Stadiul [I cu opacităţi foarte numeroase (3 p,q,r)
- deficienţă funcţională medie -în raport de tulb. ventilatorii se va aprecia adăugarea unor procente până la
limita de 70%
50-60%
III - cu schimbarea locului de muncă
deficienţă funcţională uşoară/medie
ventilatorie -
50-60%
III
deficienţă funcţională medie ventilatorie - fară complicaţii
60-70%
Stadiul II/III - opacităţi foarte numeroase cu tendinţă la conglomerare (ax) cu tulburări ventilatorii şi complicaţii
deficienţă funcţională medie - (când nu sunt complicaţii)
- deficienţă funcţională accentuată - (când snnt complicaţii şi
tulburări ventilatorii_)_
60-70%
III
70-90 %
II
Stadiul III - opacităţi mari ABC cu tulburări funcţionale ventilatorii şi complicaţii
deficienţă funcţională accentuată
- deficienţă funcţională gravă - in stadiile foarte avansate cu caşexie, insuficienţă respiratorie sau cardio-vasculară practic ireductibilă (sindrom Collinet -
Caplan)
80-
90%
II
90-
100%
I
\.,.)
O\
.i:,.
Diagnosticul clinic şi paraclinic
Deficienţa funcţională
Incapacitate clinică
Grad de invaliditate
Asbestoza - este o pneumoconioză colagenii produsă prin expunere profesionalii. la fibre de azbest.
Semnificaţia simbolurilor
Simbol
definiţie
1
opacitil.ti puţine
2
opacităti numeroase
3
opacităti foarte numeroase
s
lil.time sub 1,5 mm
t
lăţime între 1,5- 3 mm
u
lătime între 3 - 1 O mm
Stadiul iniţial
- fără tulburări funcţionale
- fără complicaţii
deficienţă funcţională ară
<49%
o - cu scoaterea
profilactică din mediu
asbestogen
Statiiul de afectare a ventilaţiei
a) deficienţă ventilatorie medie cu reducerea rezervelor venti]atorii
b) deficienţă ventilatorie accentuată cu reducerea rezervelor ventilatorii sub 50% din valorile teoretice + hipoxemie arterială de efort + cord pulmonar cronic cu decompensări repetate sau complicat cu cancer pulmonar
c) deficienţă ventilatorie gravă cu reducerea rezervelor ventilatorii sub 30% din valorile teoretice+ hipoxemie severă+ cord pulmonar cronic decompensat
ireductibilsau asocierea cu un mezoteliom pleural sau peritoneal
(a) deficienţă funcţională
medie
(b) deficienţă funcţională accentuată
gravă
50-60%
70-80%
90- 100%
III cu scoatere din mediu
II
I
Bisinoza
Stadiul I i Il
- fhră tulburări funcţionale
- fără complicaţii
deficienţă funcţională u ară
30-49%
O cu scotare din mediu
Stadiul Il sau Ill
- cu reducerea medie a rezervelor ventilatorii (conform spirogramei)
- cu fenomene de bronsită cronică .::.
deficienţă funcţională
medie
50-69%
III cu scoatere din mediu
Stadiul ID
- cu tulburări ventilatorii accentuate + hipoxemie arterială + cord pulmon.ar cronic cu decompensări repetate
- cu tulburări ventilat rii grave + cord pulmonar decompensat ireductibil
deficienţă funcţională accentuată
deficienţă funcţională
gravă
70- 89%
90- 100%
II
I
\.,J
-.J
• Diagnosticul clinic şi paraclinic
I
Deficienţa funcţională
.Incapacitate clinică
Grad de invaliditate
Berilioza (granulomul berilic pulmonar) Stadiul iniţial
- fără tulburări funcţionale sau tulburări funcţionale uşoare
deficienţă funcţională uşoară
30-49%
o - cu scoaterea din
mediu
Stadiul cu reduceri funcţionale ventilatorii şi afectare cardiacă (cord pulmonar cronic)
- deficienţă funcţională medie ventilatorie
deficienţă funcţională
·medie
50-69%
III - cu scotare din mediu
- deficienţll. funcţionalll. medie/accentuatll. + complicaţii
deficienţă funcţională
accentuată
70-90%
II
- deficienţă gravll. + cord pulmonar cronic ireductibil
deficienţă funcţională gravă
90- 100%
I
w
"00""
ASTMUL BRONŞIC PROFESIONAL
Stabilirea incapacităţii şi încadrarea în grade de invaliditate se va face în funcţie de intensitatea tulburărilor ventilatorii, răspunsul la tratament şi complicaţiile determinate, confonn criteriilor de capitolele corespunzătoare.
Intoxicaţiile acute cu gaze, vapori şi aerosoli iritanţi
- bolnavii cu sechele bronhopulmonare (bronşită cronică, bronşectazie, stenoze bronşice, fibroze pulmonare), cu deficienţă respiratorie medie (cu reducerea rezervelor ventilatorii) se pot propune pentru încadrare în gr. III de inv. (a se vedea criteriile de la bolile respiratorii);
- bolnavii cu sechele bronhopulmonare (bronşită cronică, bronşectazie, stenoze bronşice, fibroze pulmonare), cu deficienţă respiratorie accentuată şi / sau hipoxemie arterială şi / sau cord pulmonar cronic cu decompensări repetate, se pot încadra în gradul II sau I de invaliditate (a se vedea criteriile de la bolile respiratorii).
Intoxicaţia cronică cu plumb
- fără sechele - deficienţa funcţională este cel mult uşoară, incapacitatea 20 - 30%, nu se încadrează în grad de invaliditate, se poate indica schimbarea temporară a locului de muncă;
- cu sechele
• renale (nefropatii interstiale, insuficienţă renală cronică);
• neurologice (pareze şi paralizii de nervi perifici, sechele neuro-psihice postencefalopatie satumină);
• ateroscleroză sistemică;
• anemie agenerativă.
În funcţie de intensitatea tulburărilor funcţi.onale se va stabili incapacitatea şi gradul de invaliditate conform criteriilor de la capitolele respective (gradul II sau I).
În general, în cazul intoxicaţiilor acute sau cronice cu diverse substanţe din mediul industrial se va avea în vedere tropismul substanţelor respective şi complicaţiile pe care le determină, făcându-se alinierea la criteriile care privesc organele, aparatele sau sistemele afectate, după cum urmează
- intoxicaţia acută cu tetraetil de plumb sau tetrametil de plumb care determină tulb. psihice delirante, maniacale sau tulb. de tip schizofrenic;
- intoxicaţia cronică cu mangan, determină tulb. extrapiramidale, piramidale şi sindrom pseudobulbar;
- intoxicaţia cu compuşi alchilmercurici, determină ataxie motorie, ambliopie, cecitate, surditate
- intoxicaţia cu benzen, determină afectare medulară (anemie, neutropenie, trombopenie) şi/sau hemoblastoze (leucoze şieritroleucoze);
- intoxicaţia cu oxid de carbon, determină tulb. neurologice şi psihice;
- intoxicaţia cu sulfură de carbon (tricresilfosfat, m-hexaacrilamidă, metil-m-cetonă, dicloracetilenă, fluorofosfaţi, arsene, taliu, stibiu), determină de tip neuropatie cu deficit motor şi/sau senzitiv;
- intoxicaţia cu tetraclorură de carbon (tetracloretan, trinitrotoluen, clorură de vinil, dimetilsulfat, naftalen, difenil • doraţi, paradiclorbenzen), determină· afectare hepatică (hepatită cronică , ciroză hepatică);
- intoxicaţia cronică cu clorură de vinil, cu arsen, determină fibroză periportală şi hipertensiune în circulaţia portală, hemoragii digestive;
- intoxicaţia cronică cu cadmiu sau crom, determină nefropatie cronică (cadmiu) sau enteropatie cronică cu sindrom de malabsorbţie şi scădere ponderală (crom);
- •intoxicaţia cu dimetilsulfat, dioxan, etilenglicol, fenol, hidrogen arseniat, tetraclorură de carbon, determină insuficienţă renală cronică consecutivă nefrozei toxice;
În cazul cancerului profesional, a surdităţii profesionale, cataractelor, opacităţilor corneene şi ambliopiilor de natură profesională încadrarea se va face conform criteriilor de la capitolele respective.
Boala de iradiere
bolnavii cu insuficienţă medulară moderată se pot încadra în gradul III de invaliditate, potrivit criteriilor de la bolile hematologice;
bolnavii cu insuficienţă medulară manifestă şi/sau hemoblastoză, se pot încadra în gradul II de invaliditate;
- bolnavii cu insuficienţă medulară severă şi/sau hemoblastoză (leucoză mieloidă) având nevoie de îngrijire pennanentă, se încadrează în gradul I de invaliditate.
Mielomalacie prin decompresiune bruscă
- bolnavii cu paraplegie sau para.pareză, vor fi încadraţi în grade de invaliditate, conform criteriilor de la bolile neurologice;
- bolnavii cu osteoartroze prin decompresiune bruscă se propun pentru încadrarea în grade de invaliditate potrivit criteriilor de Ia bolile aparatului locomotor.
Boala de vibraţii
- persoanele cu fenomen aynaud profesional, fără expunere la vibraţi sau microclimat rece;
- bolnavii cu fenomen Raynaud cu accese repetate declanşate în expunerea la temperaturi scăzute şi intemperii şi cu tulburări trofice, precwn şi cei cu osteoporoze manifeste ale membrelor toracice cu deficienţă locomotorie acc ntuată se pot propune pentru încadrarea în gradul II de invaliditate.
- Se vor avea în vedere punctajul Pyykko (conform Buletinului Ministerului Sănătăţii nr. 2/1980) şi criteriile de la bolile aparatului circulator, locomotor şi neurologic.
Factor favorabil
o
I
2
Nr. falange afectate
1-4
5 - 14
> 15
Timp de revenire
5 min.
5 - 15 min.
> 15 min
Nr. crize / săptămână
l
I -4
>5
Influenţa t ambientale
frig mare
frig mediu
cald
Rezultat test provocare la rece
negativ
pozitivă l mână
pozitiv ambele mâini
Punctaj
În general, pentru toate tulburările menţionate, pentru a determina gradul inc pacităţii se face referirea la sistemul general de corespondenţă cu gradul deficienţei funcţionale.
INFECT,IA HI'V - SIDA
SIDA este un fenomen complex ce debutează cu problematică medicală devenind în timp o adevărată şi tulburătoare problemă socială. Triunghiul epidemiologic (infecţie HIV, boală SIDA, reacţia şi răspunsul comunitar) precum şi iceberg-ul acestui fenomen demonstrează cele afirmate.
Cauzele apariţiei şi răspândirii aces i flagel, anvergura şi costurile sociale rezultate, durata şi resursele legate de soluţionarea acestei probleme ne determină să luăm în calcul un prognostic rezervat pe termen lung. ,
SIDA reprezintă una dintre problemele care nu dispar dar cercetările şi int enţiile de protecţie în acest sector al politicilor sociale tind spre transformarea ei îll.tr-o problemă controlată epidemiologic, clinic şi terapeutic la nivel comunitar.
SIDA a căpătat în ultimul timp proporţii îngrijorătoare, reprezentând pandemia mortală, apocaliptică a secolului nostru, fiind răspândită disproporţionat pe întreg globul pământesc.
în perioada 1982-1992 (timp de un deceniu) s-au raportat OMS 11.000.000 de infecţii HIV la adulţi şi 1.000.000 la copii. Dar se estimează existenţa a peste 20.000.0000 de persoane infectate HIV la nivel mondial, dintre care 4.000.000 cu SIDA constituit, 40% dintre acestea fiind înregistrate după anul 1993. Se estimează însă că pentru fiecare persoană cu SIDA sunt infectat cu HIV între 25-100 de alte persoane. De reţinut de asemenea că 60% dintre adulţii HIV vor avea SIDA constituit după 12-13 ani de la momentul infectării şi vor supravieţuii aproximativ 1-2 ani de la data diagnosticului, durata supravieţuirii depinzând de calitatea vieţii, a confortului psihic, a tratamentelor şi medicamentelor antivirale.
În România sunt declarate circa 10.000 cazuri, din care marea majoritate la copii. Datorită măsurilor luate după anul 1990 a început să scadă numărul de cazuri la copii, să crească însă în schimb cel al adulţilor. De altfel, specialiştii români se aşteaptă la o creştere a cazurilor de SIDA în rândul adulţilor.
Ca o concluzie finală, am putea spune că SIDA este o problemă cu precădere medicală în ultima fază de evoluţie, iar timp de ani devine o problemă socială, educativă cu largi implicaţii economice.
Strategiile ce trebuie urmate în această problemă trebuie să se desfăşoare pe două direcţii
- în sfera medicală - accent pe dispensarizare şi clinici de zi;
- în sfera socială - accent pe dezvoltarea sprijinului comunitar, pe creşterea responsabilităţii pe plan local, SIDA fiind o problema întregii comunităţi.
În cadrul evoluţiei infecţiei HIV-SIDA, este implicată şi reţeaua de expertiză medicală şi recuperare a capacităţii de muncă cu competenţe stabilite de lege în evaluarea tulburărilor funcţionale şi aprecierea capacităţii de muncă.
CATEGORIILE CLINICE ALE INFECT, IEI HIV LA COPILUL SUB 13 ANI
Categoria N: iliră semne şi simptome.
Copii iliră semne şi simptome sau care au doar una din manifestările enumerate în categoria A.
Categoria A: cu simptomatologie uşoară.
Herpes zoster cel puţin 2 episoade distincte sau afectând mai mult de un dermatom.
- Leiomiosarcom
- Pneumonie limfoidă interstiţială sau hiperplazie pulmonară limfoidă
- Nefropatie
Copii cu două sau mai multe manifestări dintre cele - Nocardioza
de mai jos şi Îară nici una din manifestările din - Febra persistentă peste 1 lună
categoria B şi C: - Toxoplasmoza cu debut înaintea vârstei de 1 lună
- Limfadenopatie Varicela diseminată
- Hepatomegalie
- Splenomegalie
- Dermatită
- Parotidită
Infecţie respiratorie superioară recurentă persistentă, sinuzita sau otita medie.
Categoria B: cu simptomatologie moderată
sau
Categoria C: Cu simptomatologie severă (SIDA propriu-zisă).
Copiii care au oricare din manifestările enumerate în definiţia SIDA din anul 1987.
(PLI deşi este trecută în categoria B se raportează la categoria C - SIDA propriu-zisă)
- Infecţii bacteriene multiple sau recurente
Copiii care au manifestări HIV dar care nu aparţin Numărul acestora nu este altele următoarele
compatibile cu infecţia categoriilor A sau C. limitat şi include între
- Candidoza esofagiană sau pulmonară
- Coccidioidomicoza diseminată
- Criptosporidiaza sau izosporidiaza cu diaree peste 1 lună.
- Anemie (8 g/dl), neutropenie (< 1000/mm3) sau Trombocitopenie{< 100000) care persistă peste 30 de zile.
- Meningita, penumonie sau septicemie bacteriană (unic episod)
- Candidoza orofaringiană persistentă {< 2 luni) la copiii peste 6 luni.
Cardiomiopatie
- Infecţie cu virus citomegalie cu debut înaintea vârstei de 1 lună.
- Diaree recurentă sau cronică
- Hepatită
- Stomatita cu virus herpes simplex (HVS) recurentă (< 2 episoade/an)
- Infecţia citomegalică
- Encefalopatie
- Infecţie hepetică
- Histoplasmoza diseminată
- Sarcom Kaposi
- Limfom Burkitt sau alte forme
- Tuberculoza
Infecţii cu alte specii de Mycobacterium avium intracelulare sau kansasii
- Pneumonia cu Pneumocystis carinii
- L ucoencefalopatia multifocală progresivă
- Septicemia salmonelozică (nontifoidică) recurentă
- Toxoplasmoza cerebrală cu debut la vârsta de I lună
- Bronşită, pneumonie sau esofagită cu HVS cu - Sindromul casectizant (Wasting syndrom).
debut sub vârsta de l lună.
Tabelul 1 - Clasificarea infecţiei HIV pediatrice (CDC - Atlanta, 1994)
Categoria imunologică
Categorii clinice
N = Îară semne
sau simptome
A= semne sau
simptome u.şoare
B = semne sau
simptome moderate
C = semne sau
simptome severe
I. Fără dovezi de supresie imunologică
Nl
Al
Bl
Cl
2. Supresie
imunologică moderată
N2
A2
B2
C2
3. Supresie imunologică severă
N3
A3
B3
C3
Tabelul 2 - Categoriile imunologice bazate pe numărul de limfocite CD4 şi pe procentul acestora din totalul limfocitelor (CDC - Atlanta, 1994)
Categorii imunologice
Vârsta copilului
Sub 12 luni
I - 5 ani
6- 12 ani
CD4/µl
%
CD4/µl
%
CD4/µl
%
I. Fără supresie imunologică
2: 1500
c 25
c 1000
c 25
c 500
c 25
2. Supresie imunologică moderată
750- 1499
15 - 24
500- 749
15 - 24
200-499
15 - 24
3. Supresie imunologică severă
< 750
< 15
< 500
< 15
<200
< 15
Tabelul 3 - Categorii clinice de infecţie HIV la adulţi (după Centrul de Control al bolilor - Atlanta, SUA, 1993)
Categorii după celulele cd4±µL
A
Asimptomatici/infecţie acută/adenopatie generalizată persistentă
B
Simptomatic dar nu A sau C
C
Manifestările clinice de
SIDA
(1) 2: 500
Al
BI
CI
(2) 200-499
A2
B2
C2
(3) < 200 (= indicator
celular de SIDA)
A3
B3
C3
SIDA include pe toţi
• Nu trebuie să prezinte semne din categoriile B sau C
• infecţie acută sau pseudogripală
• echivalează cu grupele I, II, III din clasificarea CDC pentru adulţi
Manifestări datorate imunodepresiei
• Candidoze
• Cancer cervical
• Feb a peste o lună
• Leucoplakie păroasă a limbii
• Herpes-zoster recidivant
• PTI
• Neuropatii periferice
• Inflamaţii sau abcese pelviene
• Listerioza
Corespunde grupei N,
HN+CD4<
subgrupele C,D, E din
200/mmc (sau 14%)
clasificarea anterioară CDC
sau cu
- TBC
- Pneumonie recurentă
- Cancer cervical (uterin) invaziv
pentru adulţi
• PCP
• Toxoplasmoza
• Mycobacterioze
• Limfom cerebral
• Srcom Kaposi
• Cryptococoza
• CMV
• ·Herpes
• Salmoneloze
• Slăbire severă
• Limfoarne neodgkiniene
• Etc.
Criterii de evaluare - SIDA
Diagnostic funcţional
Incapacitate
Grad de invaliditate
1. Fărlt deficienţă funcţionallt
- Infecţie HIV asimptomatică. o persoană
este considerată infectată HIV, atunci când
0-9%
Capacitatea de muncă păstrată.
o probă de sânge este găsită a fi pozitivă
Dispensarizare, tratament
pentrn Ac HIV la testare cu 2 kituri diferite
antiretroviral.
ELISA la care trebuie să se adauge
confirmarea pnn imunoblot în absenţa
oricăror altor cauze clinice.
Capacitatea de muncă păstrată.
Diagnostic funcţional
Incapacitate
Grad de invaliditate
- Infecţie HIV simptomatică; adenopatii persistente generalizate sau infecţie HIV acută.
10- 19%
ITM în limita prevăzută de lege, dispensarizare, tratament
antiretroviral.
2. Deficienţă globală uşoară (A1, BJ
- Manifestări clinice datorită infecţiei HIV sau scăderii imlinităţii celulare de ex.: angiomatoză, candidoză orofaringiană, candidoză vulvovaginală, simptome constituţionale (febră sau diaree mai mult de
un puseu pe lună).
20-29%
Capacitatea de muncă păstrată. ITM până la limita maximă, dispensarizare, tratament anti retroviral ş1 specific manifestărilor.
- Infecţie HIV simptomatică cu Herpes Zoster (cel puţin două episoade).
30-39%
Idem.
- Infecţie HIV cu manifestări de purpură trombocitopenică idiopatică; boli inflamatorii pelvine (în special dacă sunt complicate cu abcese tubo-ovariene);
neuropatie periferică.
40-49%
Idem
3. Deficienţă globală medie (Ai, Bi)
- Infecţie HIV simptomatică, candidoză esofagiană. Diagnostic de certitudine prin examen endoscopic sau microscopi dintr-un prelevat obţinut direct din ţesutul infectat. Dureri retrosternale la deglutiţie, cu debut recurent sau candidoză orală diagnostic
clinic sau microscopic.
50-59%
Capacitatea de muncă pierdută cel puţin 50%. Dispensarizare, tratament specific şi particularizat manifestărilor. ITM în perioadele de acutizare. Prestarea unei
activităţi cu ½ din program.
- Infecţie HIV cu candidoză pulmonară (trahee, bronhii, plămâni). Diagnostic de certitudine: examen endoscopic sau microscopic dintr-un prelevat direct din
ţesutul afectat.
60-69%
Gradul III de invaliditate Idem
4. Deficienţă globală accentuată (A3' B3. C1, C1,CJ
- Encefalopatie HIV, diagnostic de
certitudine: manifestări clinice constând din tulburări cognitive sau motorii care perturbă activitatea cotidiană, cu evoluţie de săptămâni la luni, în absenţa altor afecţiuni care ar putea induce un tablou clinic asemănător. Excluderea se face prin examenul lichidului cefalorahidian, tomografie computerizată, rezonanţă magnetică;
Infecţie cu virus Herpes simplex, ulcer cutaneomucos persistent (dura_tă mai mult de o lună) 5qu bronşite, pneumon11, esofagite cu orice durată;
Histoplasmoză diseminată;
Sarcomn Kaposi (cu leziuni cutanate sau mucoase).
70-79%
prognostic rezervat
80- 89%
prognostic rezervat
În totalitate pierdută - gradul
II de invaliditate, este contraindicată orice activitate profesională. Spitalizări repetate, tratament adecvat (antiretroviral şi etiologic)
Idem
- Limfomul primar cerebral;
Limfomul Burkitt, imunoblastic, limfomul cu celule mari de tip B;
Infecţii cu alte microbacterii sau specii neidentificate de tip diseminat;
Infecţii cu microbacterium tuberculosis, cu
Dia nostic funcţional
Incapacitate
Grad de invaliditate
once localizare, pulmonară sau extrapulmonara, diagnostic de certitudine, culturi.
Pneumonie recurentă (mai mult de un episod pe an), cu caracter. acut, persistent, diagnosticată prin cultură sau alte metode ca.-e să indice etiologia şi să excludă pnewnonia cu penumococ.
Este obligatoriu confirmarea de către
laborator a infecţiei HIV.
S. Deficienţii globalii gra,•li (SIDA d'emhlee)
- Leucoencefalopatia multifocală (diagnostic de certitudine: examen histologic);
- Septicemie recurentă cu salmonella (netifoidică), diagnostic de certitudine: culturi;
- Toxoplasmoza cerebrală cu simptomatologie neurologică, cu caracter de focali.zare sau prin modificări ale stării de conştientă, se evidenţiază prin tomografii computerizate sau RMN a unei leziuni cerebrale cu efect de masă sau care se accentuează după injecatarea substanţei de contrast şi prezenţa anticorpilor, anti Toxoplasmei gondi sau răspuns terapeutic favorabil la terapia etiologică;
- Sindromul de emaciere HIV cu pierdere progresivă şi accentuată în greutate, diaree. cronică, astenie cronică accentuată, febră aproabe continuă (intermitentă sau constantă), se exclud alte boli care pot induce 'aceeaşi simptomatologie (neoplasme, tuberculoza hipercronică ş.a.). Este obligatorie confirmarea de către
laborator a infecţiei HIV.
90 - 1000/4
prognostic infast
Capacitatea de muncă în totalitate pierdută, gradul I de invaliditate, cu necesitatea supravegherii şi îngrijirii permanente din partea altei persoane.
Spitalizări prelungite ş1 tratament adecvat pentru prelungirea duratei de viaţă.