ORDIN nr. 1.104 din 6 august 2024 pentru aprobarea formularelor-tip utilizate în activitatea de expertiză medicală a capacității de muncă

În vederea aplicării prevederilor Legii nr. 360/2023 privind sistemul public de pensii se aprobă formularele-tip utilizate în activitatea de expertiză medicală a capacității de muncă, prevăzute în anexele nr. 1-17 care fac parte integrantă din prezentul ordin.

DECLARAȚIE SOLICITANT

Subsemnatul(a), ...................................., CNP ........................., identificat(ă) cu CI seria ......... nr. .............., domiciliat(ă) în localitatea ........................, str. ................................. nr. ......., bl. ........, sc. ......, ap. ........., telefon .................................., e-mail ................................., județul/sectorul ......................., declar pe propria răspundere că documentele depuse la dosar în copie sunt conforme cu originalul.

Menționez că nu dețin documentele în original întrucât: .........................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

Data

Semnătura

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

DECLARAȚIE APARȚINĂTOR

Subsemnatul(a), ...................................., CNP .............................., identificat(ă) cu CI seria ......... nr. .............., domiciliat(ă) în localitatea ........................, str. ........................ nr. ......., bl. ........, sc. ......, ap. ........., telefon ........................., e-mail ......................., județul/sectorul ...................., în calitate de aparținător în accepțiunea art. 68 alin. (2) din Hotărârea Guvernului nr. 181/2024, depun pentru ....................................., CNP .........................., domiciliat(ă) în localitatea ........................, str. ...................... nr. ......., bl. ........, sc. ......, ap. ........., județul/sectorul ...................., cererea de încadrare în grad de invaliditate, semnată olograf de către solicitant, însoțită de următoarele documente:– ...............................................................................................– ...............................................................................................– ...............................................................................................– ...............................................................................................– ...............................................................................................– ...............................................................................................– ...............................................................................................– ...............................................................................................– ...............................................................................................

Declar pe propria răspundere că solicitantul .......................................................... este nedeplasabil.

Anexez la prezenta copie după cartea de identitate.

Data

Semnătura

La data intrării în vigoare a prezentului ordin se abrogă Ordinul președintelui Casei Naționale de Pensii Publice nr. 681 din 14.04.2011*) pentru aprobarea formularelor-tip utilizate în activitatea de expertiză medicală a capacității de muncă.

*) Ordinul președintelui Casei Naționale de Pensii Publice nr. 681/2011 nu a fost publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.

INEMRCM

Cabinetul de expertiză medicală a capacității de muncă .....................................................

Nr. ..................../...............................

RAPORT

de expertiză medicală a capacității de muncă

În urma examinării domnului/doamnei ........................, CNP |_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_||_|, domiciliat(ă) în localitatea ................................., str. ............................... nr. ......., bl. ......, ap. ......., județul/sectorul .........................., telefon ..........................., e-mail .................................

Statutul actual: Asigurat |_| Șomaj |_| Neasigurat |_| Urmaș |_| Soț/Soție |_| Copil |_|

Studii: fără |_| primare |_| gimnaziale |_| medii |_| superioare |_|

Profesia ............................., ultimul loc de muncă ..............................................................,

ocupația .................................., noxe profesionale ...........................................................

Incapacitate temporară de muncă în ultimele 12/24 de luni: ........... zile CM la data .............................

Documente medicale anexate, în baza cărora se face expertiza medicală a capacității de muncă

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

Tratamente recuperatorii urmate: ................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

Antecedente heredo-colaterale: .....................................................

...............................................................................................

Antecedente personale patologice: ...............................................

...............................................................................................

Consumator alcool |_| tutun |_| medicamente |_| droguri |_|

Istoricul bolii invalidante: ...........................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

Simptome ................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

Examen clinic: T = ..................G = .................. IMC = ................... TA = ..................... AV = ...................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

Concluziile expertizei medicale a capacității de muncă

Diagnostic clinic: .....................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

Cod boală 1. [ ] 2. [ ] 3. [ ]

Diagnostic funcțional

Deficiență funcțională: Fără deficiență |_| Ușoară |_| Medie |_| Accentuată |_| Gravă |_|

Incapacitate adaptativă: |_|_| %

Capacitate de muncă: Păstrat |_| Diminuată |_|

Capacitate de autoservire: Păstrat |_| Păstrată parțial |_| Pierdută |_|

Grad de invaliditate: I |_| II |_| III |_| Nu se încadrează în grad de invaliditate. |_|

Cauza invalidității: BO |_| BP |_| Document ...................... AM |_| Document ..................

Data ivirii invalidității:|¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯|

Termen de revizuire: |¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯||¯|

Internat INEMRCM - Raport de expertiză medicală nr. ................./data ..................

Aviz INEMRCM nr. ......... din data ..............

PLAN DE RECUPERARE

Recomandări medicale: tratament farmacologic |_| intervenții chirurgicale |_| tratament/chirurgie ortopedică |_| recuperare medicală |_| tratament balnear |_|

Recomandări profesionale: adaptarea locului de muncă |_| schimbarea locului de muncă |_| reorientare profesională |_|

Poate desfășura regulat următoarele tipuri de activități: Ușoare |_| Medii |_| Dificile |_| Nu |_|

Se contraindică activitatea profesională în următoarele condiții

Umiditate ridicată |_| Temperaturi ridicate |_|Temperaturi scăzute |_| Zgomot, noxe |_| Gaze, vapori |_| Lucrul la înălțime |_| Lucrul în apropierea surselor de apă |_| Lucrul în apropierea obiectelor tăioase sau în mișcare |_| Munca de noapte |_| Ridicarea, deplasarea de obiecte grele |_| Ortostatismul prelungit |_| Posturile forțate |_|

Activitatea este permisă

Poate desfășura activități profesionale |_| În ortostatism |_| Poziție așezat |_| Spații acoperite |_| Fără presiunea timpului |_| Cu pauze suplimentare |_| Alternanțe ale deplasărilor cu interval de repaus |_|

Nu poate desfășura activități profesionale |_|

Alte recomandări: ....................................................................

...............................................................................................

Observații: ...............................................................

Medic expert al asigurărilor sociale,

(semnătura, parafa, ștampila)

INEMRCM

CABINETUL DE EXPERTIZĂ MEDICALĂ A CAPACITĂȚII DE MUNCĂ ............................

Nr. .............. Data ........................

CONCLUZIILE

expertizei medicale la revizuire

privind pe domnul/doamna ................................., CNP .......................

La revizuirea medicală, medicul expert al asigurărilor sociale constată

1. Simptomatologie: ......................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

2. Date obiective: Î = ............... cm; G = ................. kg; TA = ..................... mmHg; AV = ............b/min.

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

3. Diagnostic clinic:.................................................. Cod CIM …........…..

................................................................. Cod CIM ..............

.................................................................... Cod CIM ............

4. Diagnostic funcțional: Deficiență funcțională ........................ Incapacitate adaptativă ..................%

5. Gradul de invaliditate: Înainte de expertizare ................................, după expertizare .......................

6. Termenul de revizuire: ........................................................

7. Recomandări medicale: tratament farmacologic |_| intervenții chirurgicale |_| tratament/chirurgie ortopedică |_| recuperare medicală |_| tratament balnear |_|

8. Recomandări profesionale: adaptarea locului de muncă |_| schimbarea locului de muncă |_| reorientare profesională |_|

Poate desfășura regulat următoarele tipuri de activități: Ușoare |_| Medii |_| Dificile |_| Nu |_|

Se contraindică activitatea profesională în următoarele condiții

Umiditate ridicată |_| Temperaturi ridicate |_|Temperaturi scăzute |_| Zgomot, noxe |_| Gaze, vapori |_| Lucrul la înălțime |_| Lucrul în apropierea surselor de apă |_| Lucrul în apropierea obiectelor tăioase sau în mișcare |_| Munca de noapte |_| Ridicarea, deplasarea de obiecte grele |_| Ortostatismul prelungit |_| Posturile forțate |_|

Activitatea este permisă

Poate desfășura activități profesionale |_| În ortostatism |_| Poziție așezat |_| Spații acoperite |_| Fără presiunea timpului |_| Cu pauze suplimentare |_| Alternanțe ale deplasărilor cu interval de repaus |_| Nu poate desfășura activități profesionale |_|

Alte recomandări: ....................................................................

...............................................................................................

La revizuire medicală se vor prezenta următoarele documente medicale

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

Medic expert al asigurărilor sociale,

INEMRCM

COMISIA MEDICALĂ REGIONALĂ DE CONTESTAȚII ......................................................

Nr. .............. Data ........................

CONCLUZIILE

expertizei medicale

privind pe domnul/doamna ................................................................., CNP ..........................................

La revizuirea medicală, medicul expert al asigurărilor sociale constată

1. Simptomatologie: ....................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

2. Date obiective: Î =............... cm; G = ................. kg; TA = ..................... mmHg; AV = ............ b/min.

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

3. Diagnostic clinic: ............................................... Cod CIM ............

................................................ Cod CIM ......

................................................ Cod CIM ..........

4. Diagnostic funcțional: Deficiență funcțională ........................ Incapacitate adaptativă ...................%

5. Gradul de invaliditate: Înainte de expertizare ............................, după expertizare ........................

6. Termenul de revizuire: .......................................................

7. Recomandări medicale: tratament farmacologic |_| intervenții chirurgicale |_| tratament/chirurgie ortopedică |_| recuperare medicală |_| tratament balnear |_|

8. Recomandări profesionale: adaptarea locului de muncă |_| schimbarea locului de muncă |_| reorientare profesională |_|

Poate desfășura regulat următoarele tipuri de activități: Ușoare |_| Medii |_| Dificile |_| Nu |_|

Se contraindică activitatea profesională în următoarele condiții

Umiditate ridicată |_| Temperaturi ridicate |_|Temperaturi scăzute |_| Zgomot, noxe |_| Gaze, vapori |_| Lucrul la înălțime |_| Lucrul în apropierea surselor de apă |_| Lucrul în apropierea obiectelor tăioase sau în mișcare |_| Munca de noapte |_| Ridicarea, deplasarea de obiecte grele |_| Ortostatismul prelungit |_| Posturile forțate |_|

Activitatea este permisă

Poate desfășura activități profesionale |_| În ortostatism |_| Poziție așezat |_| Spații acoperite |_| Fără presiunea timpului |_| Cu pauze suplimentare |_| Alternanțe ale deplasărilor cu interval de repaus |_|

Nu poate desfășura activități profesionale. |_|

Alte recomandări: .....................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

La revizuire medicală se vor prezenta următoarele documente medicale

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

...............................................................................................

Comisia medicală regională de contestații,

.....................................................

*) Anexa nr. 6 este reprodusă în facsimil.

*) Anexa nr. 7 este reprodusă în facsimil.

*) Anexa nr. 8 este reprodusă în facsimil.

*) Anexa nr. 9 este reprodusă în facsimil.

Medic expert al asigurărilor sociale,

......................................

(semnătura, parafa, ștampila)

INEMRCM

Cabinetul de expertiză medicală a capacității de muncă ........................................................

Nr. .................. Data ..........................

PROGRAM RECUPERATOR

privind pe domnul/doamna ..................................., CNP ..........................., domiciliat(ă) în ................................, str. ............................. nr. ........, județul ........................., pensionar de invaliditate, gradul ............................, necesită completarea programului recuperator, conform art. 71 alin. (1) din Legea nr. 360/2023.

Măsuri recuperatorii: tratament farmacologic |_| intervenții chirurgicale |_| tratament/chirurgie ortopedică |_| recuperare medicală |_| tratament balnear |_|

Alte recomandări: ....................................................................

............................................................................................

Data controlului Diagnostic clinic Acțiuni recuperatorii aplicate Evoluție și prognostic Medic curant

Observații: ........................................................................

.......................................................................................

NOTĂ

Neîndeplinirea obligației de urmare a programului recuperator atrage suspendarea plății pensiei conform art. 101 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 360/2023.

Președinte comisie,

......................................

(semnătura, parafa, ștampila)

INEMRCM

Comisia medicală regională de contestații ........................................................

Nr. .................. Data ..........................

PROGRAM RECUPERATOR

privind pe domnul/doamna ..............................., CNP .................................., domiciliat(ă) în ................................., str. ................................. nr. ........, județul .........................., pensionar de invaliditate, gradul ............................, necesită completarea programului recuperator, conform art. 71 alin. (1) din Legea nr. 360/2023.

Măsuri recuperatorii: tratament farmacologic |_| intervenții chirurgicale |_| tratament/chirurgie ortopedică |_| recuperare medicală |_| tratament balnear |_|

Alte recomandări: .................................................................

.........................................................................................

Data controlului Diagnostic clinic Acțiuni recuperatorii aplicate Evoluție și prognostic Medic curant

Observații: ..........................................................................

..........................................................................................

NOTĂ

Neîndeplinirea obligației de urmare a programului recuperator atrage suspendarea plății pensiei conform art. 101 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 360/2023.

INSTITUTUL NAȚIONAL DE EXPERTIZĂ MEDICALĂ ȘI RECUPERARE A CAPACITĂȚII DE MUNCĂ

Șos. Panduri nr. 22, sectorul 5, București

Tel. 0212000700

Nr. ……….. Data ……………

Medic expert al asigurărilor sociale,

…………………………….

(semnătura, parafa, ștampila)

PROGRAM RECUPERATOR

privind pe domnul/doamna ......................................, CNP ............................., domiciliat(ă) în .............................., str. ............................... nr. ........, județul .........................., pensionar de invaliditate, gradul ............................, necesită completarea programului recuperator, conform art. 71 alin. (1) din Legea nr. 360/2023.

Măsuri recuperatorii: tratament farmacologic |_| intervenții chirurgicale |_| tratament/chirurgie ortopedică |_| recuperare medicală |_| tratament balnear |_|

.................................................................

...............................................................

Data controlului Diagnostic clinic Acțiuni recuperatorii aplicate Evoluție și prognostic Medic curant

Observații: ................................................

...............................................................

NOTĂ

Neîndeplinirea obligației de urmare a programului recuperator atrage suspendarea plății pensiei conform art. 101 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 360/2023.

Medic expert al asigurărilor sociale,

......................................

(semnătura, parafa, ștampila)

INEMRCM

Cabinetul de expertiză medicală a capacității de muncă .................................................

Nr. .......... Data .........................

PROGRAM RECUPERATOR

privind pe domnul/doamna ........................................, CNP ............................, domiciliat(ă) în .............................., str. ............................. nr. .........., județul ........., necesită completarea programului recuperator, în vederea acordării unui bilet de tratament gratuit conform art. 22 și 24 din Legea nr. 346/2002 privind asigurarea pentru accidente de muncă și boli profesionale, cu modificările și completările ulterioare.

Măsuri recuperatorii

Conform recomandării medicului curant, dr. ................................., poate beneficia de cura balneară în una din stațiunile: ....................................

Data controlului Diagnostic clinic Acțiuni recuperatorii aplicate Evoluție și prognostic Medic curant

Observații: ..................................................

................................................................

INEMRCM

Cabinetul de expertiză medicală a capacității de muncă .................................................

Nr. ........../.........................

BILET DE TRIMITERE

Către: ..........................................................................

Se trimite domnul/doamna ..................................., CNP ..........................., domiciliat(ă) în localitatea ........................., str. ..................................... nr. ......., bl. ........, sc. ......, ap. ....., județul/sectorul ............................................., care s-a adresat cabinetului de expertiză medicală în vederea expertizării capacității de muncă.

Vă rugăm să efectuați: ancheta socială |_| examinări/investigații de specialitate |_|

................................................................

.................................................................

.................................................................

.................................................................

Medic expert al asigurărilor sociale,

..................................................

(semnătura, parafa, ștampila)

Cabinetul de expertiză medicală și recuperare a capacității de muncă ...............................................

Nr. .............. din ...................

REFERAT DE PREZENTARE

Către INEMRCM, șos. Panduri nr. 22

privind pe domnul/doamna ........................................, CNP .................., cu domiciliul în localitatea ......................, str. .................................... nr. ...., bl. ....., sc. ......, et. ......, ap. ......, județul/sectorul ............................, care

|_| se află în incapacitate temporară de muncă de la data de ..............................................., a totalizat un nr. de .........zile de concediu medical în ultimele 12/24 de luni;

|_| nu desfășoară nicio activitate profesională;

|_| este pensionar de invaliditate gradul ....................................

Diagnosticul clinic

...............................................................

...............................................................

...............................................................

Motivul trimiterii

|_| Solicit evaluarea capacității de muncă, deoarece ........................

...............................................................

..............................................................

...............................................................

..............................................................

|_| Solicit verificare expertiză, deoarece ....................................

.................................................................................

...............................................................................

...............................................................................

|_| Solicit consultație metodologică referitor la ................................

.............................................................................................

............................................................................................

.............................................................................................

|_| Trimitere pentru recuperare medicală ........................................

.............................................................................................

............................................................................................

.............................................................................................

|_| Trimitere pentru nerevizuire afecțiune conform art. 69 alin. ( 1) lit. a) din Legea nr. 360/2023.

Medic expert al asigurărilor sociale,

.................................................

(semnătura, parafa, ștampila)

Unitatea sanitară ....................

Nr. .........../...........................

REFERAT MEDICAL

privind pe domnul/doamna ..........................................., CNP..................................., cu domiciliul în localitatea ...................................., str. ............................. nr. ......., bl. ........., sc. ........, et. ........ ap. ........., județul/sectorul ........................................

Diagnostic clinic: .......................................

...............................................................

..............................................................

..............................................................

...............................................................

...............................................................

Simptomatologie*)

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

Examen obiectiv detaliat*): Î = ____ cm; G = ____ kg; TA = ____ mmHg; AV = ____ b/min.

................................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

...............................................................

Investigații clinice, paraclinice*)

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

...............................................................

Tratamente urmate

................................................................

...............................................................

..............................................................

...............................................................

Prognostic recuperator

...............................................................

...............................................................

Persoana este deplasabilă da |_| nu |_|

Observații: .................................................

...............................................................

Medic de specialitate,

..........................................

(semnătura, parafa, ștampila)

*) Datele înscrise trebuie să susțină diagnosticul clinic și stadiul evolutiv al afecțiunilor prezentate. Pentru bolnavii netransportabili, referatul medical trebuie să conțină date care să justifice din punct de vedere medical imposibilitatea deplasării.

EXAMEN OFTALMOLOGIC

pentru expertiza medicală a capacității de muncă

Numele ................................... Prenumele ............................

CNP ................................. Domiciliul .......................

................................................................

Nr. fișă/Registru de consultații ......................

1. DIAGNOSTIC CLINIC:......................................

................................................................

................................................................

..............................................................

2. DIAGNOSTIC FUNCȚIONAL/DEFICIENȚĂ VIZUALĂ:..............................

................................................................

...............................................................

*) La punctele 4 și 5 se anexează obligatoriu graficul și interpretarea.

Toate rubricile trebuie completate.

Data

Medic oftalmolog,

.................................

Având în vedere:– Legea nr. 360/2023 privind sistemul public de pensii;– prevederile art. 92 din Normele de aplicare a Legii nr. 360/2023 privind sistemul public de pensii, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 181/2024;– Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 57/2019 privind Codul administrativ, cu modificările și completările ulterioare;– Regulamentul de organizare și funcționare a Institutului Național de Expertiză Medicală și Recuperare a Capacității de Muncă și a serviciilor teritoriale de expertiză medicală a capacității de muncă, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 1.229/2005, cu modificările și completările ulterioare;– Hotărârea Guvernului nr. 118/2012 privind aprobarea Statutului Casei Naționale de Pensii Publice, cu modificările și completările ulterioare,

în baza art. 9 alin. (4) din Statutul Casei Naționale de Pensii Publice, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 118/2012, cu modificările și completările ulterioare,

președintele Casei Naționale de Pensii Publice emite următorul ordin

Președintele Casei Naționale de Pensii Publice,

Daniel Baciu

București, 6 august 2024.

Nr. 1.104.

------