GHID din 4 decembrie 2009 privind cancerul de endometru (Anexa nr. 20)

Notă

Aprobat prin ORDINUL nr. 1.524 din 4 decembrie 2009, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 88 din 9 februarie 2010.

Cuprins

1. Introducere

2. Scop

3. Metodologie de elaborare

3.1. Etapele procesului de elaborare

3.2. Principii

3.3. Data reviziei

4. Structură

5. Evaluare și diagnostic

5.1. Screening

5.2. Diagnostic și bilanț pre-terapeutic și stadializare

6. Conduită

6.1. Tratamentul cancerului de endometru operabil

6.1.1. Tratamentul cancerului de endometru la pacientele cu risc scăzut de recidivă

6.1.2. Tratamentul cancerului de endometru la pacientele cu risc intermediar de recidivă

6.1.3. Tratamentul cancerului de endometru la pacientele cu risc crescut de recidivă

6.2. Tratamentul cancerului de endometru inoperabil medical / chirurgical

6.3. Categorii speciale ale tratamentului cancerului de endometru

6.3.1. Tratamentul cancerului de endometru cu celulă clară și papilar seros

6.3.2. Tratamentul sarcomului uterin

6.3.3. Tratamentul cancerului de endometru asociat cu cancerul ovarian

6.3.4. Tratamentul cancerului de endometru avansat sau recidivat

7. Urmărire și monitorizare

8. Aspecte administrative

9. Bibliografie

Anexe

20.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

20.2. Clasificarea histopatologică OMS al cancerului uterin (1)

20.3. Stadializarea FIGO și TNM a cancerului de endometru (2)

20.4. Variabile prognostice în cancerul de endometru (3, 4)

20.5. Medicamente menționate în ghid

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflecta în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferență de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientei, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice

Profesor Dr. Gh. Peltecu, președinte

Profesor Dr. R. Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. V. Tica, președinte

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

Profesor Dr. G. Bănceanu, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Dr. Roxana Radu, reprezentant

Președinte - Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-președinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Scriitor

Dr. Florin Paul Popescu - Ilioniu

Membri

Profesor Dr. Gabriel Bănceanu

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Integrator

Dr. Alex Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Nicolae Ghilezan

Profesor Dr. Viorica Nagy

Conferențiar Dr. Alin Rancea

Abrevieri

AGREE

APTT

BRCA

CA 125

FIGO

GTE

HLG

HNPCC

INR

mg

OMS

ONU

RMN

RT

SIDA

TC

TNM

TQ

TS

UNFPA

Appraisal of Guidelines for Research Evaluation (Revizia Ghidurilor

pentru Cercetare Evaluare)

Timpul de tromboplastină parțial activată

Breast Cancer gene

Cancer Antigen 125

Federatia Internatională de Ginecologie și Obstetrică (Federation

Internationale de Gynecologie et Obstetrique/The International

Federation of Gynecology and Obstetrics

Grupul Tehnic de Elaborare

Hemoleucograma

Cancer colorectal ereditar nonpolipozic (Hereditary nonpolyposis

colorectal cancer)

International Normalised Ratio

miligrame

Organizația Mondială a Sănătății

Organizația Națiunilor Unite

Rezonanță magnetică nucleară

Radioterapie

Sindromul imunodeficienței dobândite

Tomografie computerizată

Stadializare Tumoră, Nodul, Metastază

Timpul Quick

Timpul de sângerare

United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație)

1. INTRODUCERE

În România, cancerul de endometru ocupă locul 4 în rândul cancerelor ginecologice, reprezentând 7,8% dintre acestea. Cancerul de endometru ocupă locul 4 în rândul cauzelor de mortalitate prin cancer genital (5,7%-5,9%)(3) În SUA cancerul de endometru ocupă locul 1 ca frecvență în rândul cancerelor ginecologice, fiind într-o continuă creștere. Are o frecvență de 0,3 %, care crește la 0,5% dacă este corectată cu prevalența histerectomiei.(1,2)

Au fost identificați o serie de factori de risc pentru cancerul de endometru:(4-6)– Obezitatea– Diabetul– Hipertensiunea arterială– Infertilitatea anovulatorie– Menopauza tardivă– Istoricul familial - sindromul Lynch II 47, mutații ale genei BRCA– Expunerea prelungită la estrogeni– Tratamentul cu tamoxifenum

Au fost identificați și o serie de factori protectori pentru cancerul de endometru:– Folosirea contraceptivelor orale combinate– Folosirea terapiei hormonale combinate de substituție în menopauză– Activitatea fizică

Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie pe tema cancerului de endometru este conceput pentru aplicare la nivel național.

Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie pe tema cancerului de endometru precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectată de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi științifice, de tărie a afirmațiilor, și a gradelor de recomandare.

Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. SCOP

Scopul acestui ghid este de a standardiza managementul cancerului de endometru, pentru a crește numărul cazurilor de neoplasm depistate în stadii incipiente, vindecabile, în detrimentul cazurilor avansate, invazive. Prezentul ghid clinic pentru cancerul ovarian se adresează personalului de specialitate obstetrică-ginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicină de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confruntă cu problematica cancerului ovarian.

Prezentul ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:– creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale– referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific– reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)– reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice– aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice– integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)– creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical– ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni– ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului– ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente– ghidul permite structurarea documentației medicale– ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații– armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate

Se prevede că acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.

3. METODOLOGIE DE ELABORARE

3.1. Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnice de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați.

Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sinaia, în perioada 27-30 noiembrie 2008. Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 30 noiembrie 2008.

3.2. Principii

Ghidul clinic pe tema "Cancerul de endometru" a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.

3.3. Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

4. STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:– Evaluare și diagnostic– Conduită– Urmărire și monitorizare– Aspecte administrative

5. EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

5.1. Screening

Recomandare

Se recomandă medicului să nu practice screening-ul de rutină pentru depistarea cancerului de endometru.

B

Argumentare

Sensibilitatea examenului citologic este de aprox. 50% (1-5). În plus, 70-75% dintre cazurile de cancer de endometru sunt diagnosticate fără screening în stadiul I datorită metroragiei.(6)

IIb

Recomandare

Se recomandă medicului să efectueze screening pentru cancerul de endometru pacientelor cu istoric familial de cancer colorectal ereditar nonpolipozic (HNPCC), sau celor cunoscute ca fiind purtătoare a unei mutații genice pentru HNPCC.

B

Argumentare

Riscul de a dezvolta cancer de endometru este de 40-60% în aceste cazuri. (7-9)

IIb

5.2. Diagnostic și bilanț pre-terapeutic și stadializare

Standard

În cazul unei sângerări uterine anormale în perioada de tranziție la menopauză și în postmenopauză, medicul trebuie să investigheze starea endometrului prin

B

- Ecografie transvaginală

- Histeroscopie diagnostică

- Aspirația uterină

- Chiuretaj uterin cu examenul histopatologic al fragmentelor tisulare obținute.

Argumentare

Metroragia apare la 90% din cazurile de cancer de endometru, diagnosticul de cancer putând fi precizat numai histo-patologic. (6)

IIb

Standard

Medicul trebuie să indice ca bilanțul pre-terapeutic să cuprindă ca investigații minime obligatorii

B

- radioscopia pulmonară

- ecografia abdomenului superior și inferior

- electrocardiograma

- analize de laborator

- HLG completă

- teste de coagulare (TQ, INR, APTT, TS)

- glicemia

- transaminaze, bilirubină, creatinină, uree

Argumentare

Aceste investigații sunt utile pentru determinarea unor eventuale metastaze, dar și a statusului biologic al pacientei. (10)

IIb

Opțiune

În funcție de simptomatologie, medicul poate indica RMN, TC, scintigrafie osoasă, colonoscopie, cistoscopie.

B

Argumentare

Aceste investigații sunt utile în evidențierea unor metastaze și pentru aprecierea corectă a extensiei bolii. (11, 12)

III

Opțiune

În cazul suspicionării extensiei procesului tumoral la nivelul colului uterin, medicul poate să indice efectuarea unui examen TC/RMN.

B

Argumentare

TC/RMN oferă informații despre extensia procesului neoplazic la nivelul colului și invazia miometrului (13-15), fapt important pentru intervenția chirurgicală.

III

Standard

Pentru a stadializa corect cancerul de endometru, medicul trebuie să practice laparotomia exploratorie și operatorie, exceptând extensia juxtauterină.

B

Argumentare

Invazia miometrului și afectarea ganglionară poate fii stabilită cu certitudine postoperator. (10)

IIa

Standard

Pentru stadializarea chirurgicală, medicul trebuie să practice

A

- aspirația sau lavajul peritoneal pentru citologie din produsul recoltat

- histerectomia totală cu anexectomie bilaterală

- limfadenectomia pelvină bilaterală - ganglioni iliaci externi și obturatori (este opțională dacă este documentat stadiul IA sau IB și grading tumoral 1 sau 2)

- biopsii peritoneale din zonele suspecte

- biopsii peritoneale (fundurile de sac Douglas, preuterin, firide parietocolice, diafragm)

- biopsie ganglionară lomboaortică

- omentectomie

Argumentare

Vindecarea și supraviețuirea depind de tipul histologic, invazia miometrială, invazia ganglionară, extinderea în afara uterului, dimensiunea tumorii. (16-21)

Ib

Standard

Medicul trebuie să secționeze piesa în sala de operație pentru o stadializare și o conduită terapeutică corecte.

B

Argumentare

Evaluarea macroscopică a invadării miometrului are o sensibilitate și o specificitate de 75-90%; o invadare de peste 50% din miometru face obligatorie limfadenectomia. (22)

IIa

6. CONDUITĂ

6.1. Tratamentul cancerului de endometru operabil

Recomandare

Se recomandă ca medicul ginecolog oncolog sau chirurg oncolog să efetueze tratamentul chirurgical al cancerului de endometru suspectat preoperator.

B

Argumentare

Șansele de vindecare depind de corectitudinea stadializării și a tratamentului. (1)

IIa

Standard

Preoperator, medicul trebuie să efectueze profilaxia bolii tromboembolice cu heparină nefracționată sau heparine cu greutate moleculară mică.

B

Argumentare

Riscul de tromboembolism crește în operațiile ginecologice extensive. (2, 3)

IIa

Standard

Preoperator, medicul trebuie sa efectueze antibioprofilaxie.

B

Argumentare

A se vedea Ghidul 02 "Profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie" cap 6.4.4.

IIa

Operații radicale pentru cancer din sfera genitală (ovar, endometru, col, vulvă, vagin). Riscul de infecție este crescut datorită timpului septic al intervenției (deschiderea intraoperatorie a vaginului și durata crescută a intervenției chirurgicale). (4)

Standard

În toate cazurile de cancer de endometru, medicul trebuie să practice

A

- aspirația sau lavajul peritoneal pentru citologie din produsul recoltat

- histerectomia totală cu anexectomie bilaterală

- limfadenectomia pelvină bilaterală - ganglioni iliaci externi și obturatori (este opțională dacă este documentat stadiul IA sau IB și grading tumoral 1 sau 2)

- biopsii peritoneale din zonele suspecte

- biopsii peritoneale (fundurile de sac Douglas, preuterin, firide parietocolice, diafragm)

- biopsie ganglionară lomboaortică

- omentectomie

Argumentare

Șansele de vindecare depind de stadializarea corectă și tratamentul adecvat, conform stadiului de boală. (5-15)

Ib

6.1.1. Tratamentul cancerului de endometru la pacientele cu risc scăzut de recidivă

Standard

La pacientele cu risc scăzut de recidivă (vezi Anexa 5), medicul trebuie să nu recomande chimioterapie adjuvantă, terapie progesteronică sau RT.

B

Argumentare

Datorită riscului scăzut de recidivă și interesării rare a ganglionilor limfatici, nu se justifică un tratament agresiv pentru pacientă. (16, 17)

IIb

Recomandare

Se recomandă medicului să indice RT adjuvantă (brahiterapie intravaginală) la pacientele în stadiul IA cu grading tumoral 3.

B

Argumentare

La aceste paciente există un risc crescut de recidivă vaginală. (16, 17)

IIb

6.1.2. Tratamentul cancerului de endometru la pacientele cu risc intermediar de recidivă

Recomandare

Se recomandă medicului să indice RT adjuvantă la aceste paciente.

E

6.1.3. Tratamentul cancerului de endometru la pacientele cu risc crescut de recidivă

Standard

La pacientele cu risc crescut de recidivă, medicul trebuie să indice RT.

B

Argumentare

RT reduce rata de recidivă locală și îmbunătățește supraviețuirea. (18-22)

IIa

Opțiune

La pacientele cu risc crescut de recidivă, medicul poate să indice chimioterapie

B

Argumentare

Beneficiul este similar cu al RT, dar efectele secundare sunt mai importante. (23-27)

IIb

6.2. Tratamentul cancerului de endometru inoperabil medical / chirurgical

Standard

Medicul trebuie să îndrume toate cazurile evaluate ca inoperabile (din cauze medicale sau chirurgicale) către RT, radiochimioterapie, și/sau hormonoterapie.

E

6.3. Categorii speciale ale tratamentului cancerului de endometru

6.3.1. Tratamentul cancerului de endometru cu celulă clară și papilar seros

Standard

În cazul cancerului de endometru cu celulă clară și papilar seros, medicul trebuie să practice

B

- histerectomia totală cu anexectomie bilaterală

- omentectomie

- limfadenectomie pelvină bilaterală

- citologie peritoneală

- citoreducție (excizia diseminărilor tumorale)

- biopsii peritoneale din zonele suspecte

Argumentare

Cel mai important factor prognostic este mărimea bolii reziduale. (28-31) Stadializarea corectă influențează strategia terapeutică postoperatorie. (32-34)

IIa

Standard

În cazul cancerului de endometru cu celulă clară și papilar seros, medicul trebuie să indice chimioterapie adjuvantă.

A

Argumentare

Chimioterapia este o componentă importantă a tratamentului, studiile arătând creșterea supraviețuirii. Pentru un efect maxim este necesară citoreducția optimală. (35-40)

Ib

Opțiune

La pacientele diagnosticate cu cancer de endometru cu celulă clară sau papilar seros, medicul poate să indice radioterapie.

B

Argumentare

Rezultatele studiilor sunt contradictorii, arătând totuși o creștere a supraviețuirii.(40-45)

III

6.3.2. Tratamentul sarcomului uterin

Standard

La pacientele diagnosticate cu sarcom stromal uterin, medicul trebuie să practice în stadiile I până la IVa

B

- citologie peritoneală

- histerectomia totală cu anexectomie bilaterală

- limfadenectomie pelvină bilaterală

Argumentare

Tratamentul inițial corect și stadializarea corectă oferă cele mai mari șanse pentru o evoluție favorabilă a pacientei. În stadiile avansate, citoreducția crește supraviețuirea.(46, 47)

IIa

Limfadenectomia pelvină bilaterală nu este necesară în leiomiosarcom, deoarece invazia ganglionară este excepțională.

Standard

La pacientele diagnosticate cu sarcom uterin stadiile I și II, medicul trebuie să indice RT adjuvantă.

A

Argumentare

RT adjuvantă duce la creșterea supraviețuirii și scăderea recidivei locale. (48-56)

Ib

Opțiune

La pacientele diagnosticate cu sarcom uterin stadiile I și II, medicul poate să indice chimioterapie adjuvantă.

B

Argumentare

Diverse studii au arătat îmbunătățirea supraviețuirii la aceste paciente. (57-61)

III

Standard

La pacientele diagnosticate cu sarcom stromal uterin stadiile III și IVa, medicul trebuie să indice chimioterapie adjuvantă și terapie hormonală.

B

Argumentare

În stadiile avansate de sarcom stromal uterin, chimioterapia adjuvantă și hormonoterapia (megestrolum acetat), au dus la creșterea supraviețuirii și scăderea recidivei locale. (62-66)

IIa

Recomandare

La pacientele diagnosticate cu sarcom uterin stadiile III și IVa, se recomandă medicului să indice RT adjuvantă.

B

Argumentare

RT adjuvantă duce la creșterea supraviețuirii și scăderea recidivei locale. (67-69)

IIb

Recomandare

La pacientele diagnosticate în stadiul IVb, se recomandă medicului să îndrume pacienta către serviciul de oncologie.

E

6.3.3. Tratamentul cancerului de endometru asociat cu cancerul ovarian

Standard

La pacientele cu tumori sincrone de ovar și endometru, medicul trebuie să instituie un tratament combinat al ambelor tipuri de cancer.

B

Argumentare

Cancerul sincron apare la 10% dintre cazurile de cancer ovarian și 5% dintre cazurile de cancer de endometru. (70-73)

IIa

Standard

La aceste paciente, medicul trebuie să practice

A

- citologia peritoneală

- histerectomia totală cu anexectomie bilaterală

- biopsii peritoneale

- limfadenectomie pelviana

- biopsii ganglionare lomboaortice

- omentectomie

- să îndrume pacienta către serviciul de oncologie pentru chimioterapie și RT adjuvantă

Argumentare

Supraviețuirea, vindecarea și controlul local al bolii depind de stadializare și tratament corect efectuate. (74-78, 31-38)

Ia

6.3.4. Tratamentul cancerului de endometru avansat sau recidivat

Standard

La pacientele cu recidivă vaginală izolată, rezecabilă chirurgical, medicul trebuie să practice excizia tumorii, urmată de chimio/radioterapie.

B

Argumentare

Chirurgia în aceste cazuri crește supraviețuirea cu aproximativ 2 ani. (79-83)

IIb

Standard

În cazul leziunilor nerezecabile, medicul trebuie să practice biopsia tumorii urmată de chimio/radioterapie.

E

Standard

La pacientele cu boală avansată, netratabilă chirurgical, medicul trebuie să recomande RT, terapie sistemică, chimioterapie sau/și hormonoterapie.

B

Argumentare

Deși este un tratament paliativ, s-a observat o creștere a supraviețuirii și o stopare a progresiunii bolii semnificative. (84-89)

IIa

Standard

Dacă tumora are receptori progesteron (+), prima secvență terapeutică trebuie să fie hormonoterapia (megestrolum acetat).

B

Argumentare

După tratament, supraviețuirea este de 8-11 luni. (90-96)

IIa

Standard

Dacă tumora are receptori progesteron (-), prima secvență terapeutică trebuie să fie chimioterapia.

B

Argumentare

Chimioterapia crește supraviețuirea și intervalul liber de boală. (97-102)

IIa

7. URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard

Medicul trebuie să indice pacientelor tratate pentru cancer de endometru, să revină la controale periodice astfel

B

- în primul an - la 3 luni

- în al doilea an - la 6 luni

- ulterior - anual

Argumentare

Depistarea precoce a recidivei crește șansele de vindecare. Odată cu trecerea timpului, riscul de recidivă scade. (1-3)

IIa

Standard

Medicul trebuie să recomande radioscopie, sau radiografie pulmonară, anual.

B

Argumentare

Metastaza pulmonară este cea mai frecventă, iar descoperirea precoce a acesteia favorizează tratamentul chirurgical.(4)

IIb

Standard

Medicul trebie să recomande citologie vaginală la 6 luni în primii 2 ani, apoi anual.

B

Argumentare

Recidiva vaginală descoperită într-un stadiu rezecabil chirurgical, este vindecabilă în proporție de 90%. (5-7)

IIb

Opțiune

Medicul poate să recomande determinarea CA 125 la cazurile la care acesta a fost crescut inițial.

B

Argumentare

CA 125 crescut anunță recidiva, fără a oferi informații despre localizare și extindere.(8-10)

IIb

8. ASPECTE ADMINISTRATIVE

Recomandare

Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se efectuează tratamentul pacientelor cu cancer de endometru, să își redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

E

Standard

Pentru tratamentul cancerului de endometru medicul trebuie să colaboreze cu oncologul (chimioterapeut, radiolog), și anatomopatolog.

E

Standard

Medicul trebuie să îndrume pacientele diagnosticate cu cancer de endometru pre- sau post-tratament, către consiliere psihologică.

E

Recomandare

Se recomandă ca medicul ginecolog/chirurg generalist să dețină supraspecializare în oncologie pentru a trata chirurgical complet pacientele diagnosticate cu cancer endometrial.

E

Standard

Spitalele în care se realizează tratamentul pacientelor diagnosticate cu cancer endometrial trebuie să aibă un laborator anatomo-patologic funcțional.

E

Laboratorul de anatomie patologică trebuie să asigure

- examenul extemporaneu,

- examinarea la parafină a piesei tumorale și a ganglionilor

- imunohistochimie

Standard

În cazul în care în spitalul în care s-a practicat tratamentul chirurgical nu există laborator de anatomie patologică, medicul trebuie să trimită piesele chirurgicale către un laborator anatomopatologic, să obțină rezultatul și să informeze pacienta asupra acestuia.

E

Standard

În cazul în care în spitalul în care s-a practicat tratamentul chirurgical nu există posibilitatea chimioterapiei postoperatorii, medicul trebuie să îndrume pacienta către o unitate specializată.

E

9. BIBLIOGRAFIE

Introducere

1. Jemal, A, Siegel, R, Ward, E, et al. Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin 2007; 57:43.

2. Sherman, ME, Carreon, JD, Lacey, JV Jr, Devesa, SS. Impact of hysterectomy on endometrial carcinoma rates în the United States. J Natl Cancer Inst 2005; 97:1700.

3. Centrul de Calcul, Statistică Sanitară și Documentare Medicală: Registrul Național de Cancer, MSP, București.2004.

4. Henderson, BE. The cancer question: An overview of recent epidemiologic and retrospective data. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:1859.

5. Potischman, N, Swanson, CA, Siiteri, PK, Hoover, RN. Reversal of relation between body mass and endogenous estrogen concentrations with menopausal status. J Natl Cancer Inst 1996; 88:756.

6. Soliman, PT, Oh, JC, Schmeler, KM, et al. Risk factors for young premenopausal women with endometrial cancer. Obstet Gynecol 2005; 105:575.

Evaluare și diagnostic

1. Dash, RC, Doud LG. Correlation of pap smear abnormalities în endometrial adenocarcinomas (Abstract). Acta Cytol 2001; 45:835.

2. Gu, M, Shi, W, Barakat, RR, et al. Pap smears în women with endometrial carcinoma. Acta Cytol 2001; 45:555.

3. Schorge, JO, Hossein Saboorian, M, Hynan, L, Ashfaq, R. ThinPrep detection of cervical and endometrial adenocarcinoma: a retrospective cohort study. Cancer 2002; 96:338.

4. Guidos, BJ, Selvaggi, SM. Detection of endometrial adenocarcinoma with the ThinPrep Pap test. Diagn Cytopathol 2000; 23:260.

5. Burk, JR, Lehman, HF, Wolf, FS. Inadequacy of papanicolaou smears în the detection of endometrial cancer. N Engl J Med 1974; 291:191.

6. ACOG practice buletin, clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists, number 65, August 2005: management of endometrial cancer. Obstet Gynecol 2005; 106:413.

7. Lu, KH, Dinh, M, Kohlmann, W, et al. Gynecologic cancer as a "sentinel cancer" for women with hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome. Obstet Gynecol 2005; 105:569.

8. Aarnio, M, Sankila, R, Pukkala, E, et al. Cancer risk în mutation carriers of DNA-mismatch-repair genes. Int J Cancer 1999; 81:214.

9. Smith, RA, von Eschenbach, AC, Wender, R, et al. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer: update of early detection guidelines for prostate, colorectal, and endometrial cancers. CA Cancer J Clin 2001; 51:38.

10. NCCN Clinical Practice Guidelines în Oncology. Uterine neoplasms.V.I.2008. Avaible from url: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/uterine.pdf

11. Connor, JP, Andrews, JI, Anderson, B, Buller, RE. Computed tomography în endometrial cancer. Obstet Gynecol 2000; 95:692.

12. Zerbe, MJ, Bristow, R, Grumbine, FC, Montz, FJ. Inability of preoperative computed tomography scans to accurately predict the extent of myometrial invasion and extracorporal spread în endometrial cancer. Gynecol Oncol 2000; 78:67.

13. Kinkel, K, Kaji, Y, Yu, KK, et al. Radiologic staging în patients with endometrial cancer: a meta-analysis. Radiology 1999; 212:711.

14. Frei, KA, Kinkel, K. Staging endometrial cancer: role of magnetic resonance imaging. J Magn Reson Imaging 2001; 13:850.

15. Cunha, TM, Felix, A, Cabral, I. Preoperative assessment of deep myometrial and cervical invasion în endometrial carcinoma: comparison of magnetic resonance imaging and gross visual inspecțion. Int J Gynecol Cancer 2001; 11:130.

16. Morrow, CP, Bundy, BN, Kurman, RJ, et al. Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome în clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1991; 40:55.

17. Creasman, WT, Odicino, F, Maisonneuve, P, et al. Carcinoma of the corpus uteri. J Epid Biostat 2001; 6:45.

18. Boronow, RC, Morrow, CP, Creasman, WT, et al. Surgical staging în endometrial cancer: clinical-pathologic findings of a prospective study. Obstet Gynecol 1984; 63:825.

19. Creasman, WT, Morrow, CP, Bundy, BN, et al. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer. A Gynecologic Oncology Group Study. Cancer 1987; 60:2035.

20. Chan, JK, Loizzi, V, Youssef, M, et al. Significance of comprehensive surgical staging în noninvasive papillary serous carcinoma of the endometrium. Gynecol Oncol 2003; 90:181.

21. Gehrig, PA, Groben, PA, Fowler, WC Jr, et al. Noninvasive papillary serous carcinoma of the endometrium. Obstet Gynecol 2001; 97:153.

22. Franchi, M, Ghezzi, F, Melpignano, M, et al. Clinical value of intraoperative gross examination în endometrial cancer. Gynecol Oncol 2000; 76:357.

Conduită

1. Lee, NK, Cheung, MK, Shin, JY, et al. Prognostic factors for uterine cancer în reproductive-aged women. Obstet Gynecol 2007; 109:655.

2. Collins R, Scrimgeour, A Yusuf R, Peto R. Reduction în fatal pulmonary embolism and venuos thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. Overview of results of randomized trials în general, orthopedic and urologic surgery. N Engl J Med 1988;318(18:1162-73).

3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network(SIGN). Prophylaxis of venous thromboembolism. Edinburgh: SIGN 2002. SIGN Publication no. 62. Avaible from url: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/62/index.html.

4. Seria Ghiduri Clinice Pentru Obstetrică și Ginecologie. Ghidul 02/Revizia 0: Profilaxia cu antibiotice în obstetrica-ginecologie.2007;5-6. http://www.ghiduriclinice.ro/documents/ginecology/GHID%2002%20Profilaxia%20cu%20antibiotice%20in%2 0obstetrica-ginecologie.pdf.

5. Society of Gynecologic Oncologists (SGO) publication entitled Management of Endometrial Cancer available online at: www.sgo.org/publications/EndoGuidelines.doc.

6. Naumann, RW, Coleman, RL. The use of adjuvant radiation therapy în early endometrial cancer by members of the Society of Gynecologic Oncologists în 2005. Gynecol Oncol 2007; 105:7.

7. Larson, DM, Johnson, KK. Pelvic and para-aortic lymphadenectomy for surgical staging of high-risk endometrioid adenocarcinoma of the endometrium. Gynecol Oncol 1993; 51:345.

8. Yokoyama, Y, Maruyama, H, Sato, S, Saito, Y. Indispensability of pelvic and paraaortic lymphadenectomy în endometrial cancers. Gynecol Oncol 1997; 64:411.

9. McMeekin, DS, Lashbrook, D, Gold, M, et al. Nodal distribution and its significance în FIGO stage IIIc endometrial cancer. Gynecol Oncol 2001; 82:375.

10. Mariani, A, Webb, MJ, Keeney, GL, et al. Low-risk corpus cancer: is lymphadenectomy or radiotherapy necessary?. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:1506.

11. ASTEC - A Study în the Treatment of Endometrial Cancer: A Randomised Trial of Lymphadenectomy în the Treatment of Endometrial Cancer. Abstract 45.

12. Chan, JK, Wu, H, Cheung, MK, et al. The outcomes of 27,063 women with unstaged endometrioid uterine cancer. Gynecol Oncol 2007; 106:282.

13. Chan, JK, Cheung, MK, Huh, WK, et al. Therapeutic role of lymph node resection în endometrioid corpus cancer: a study of 12,333 patients. Cancer 2006; 107:1823.

14. Pierga, JY, Dieras, V, Paraiso, D, et al. Treatment of advanced or recurrent endometrial carcinoma with combination of etoposide, cisplatin, and 5-fluorouracil: a phase II study. Gynecol Oncol 1996; 60:59.

15. Grigsby, PW, Perez, CA, Kuten, A, et al. Clinical stage I endometrial cancer: results of adjuvant irradiation and patterns of failure. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991; 21:379.

16. Național Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines în Oncology available at www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp (Accessed March 8, 2005).

17. Nag, S, Erickson, B, Parikh, S, et al. The american brachytherapy society recommendations for high-doserate brachytherapy for carcinoma of the endometrium. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:779.

18. Morrow, CP, Bundy, BN, Kurman, RJ, et al. Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome în clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1991; 40:55.

19. Schorge, JO, Molpus, KL, Goodman, A, et al. The effect of postsurgical therapy on stage III endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1996; 63:34.

20. Chadha, M, Nanavati, PJ, Liu, P, et al. Patterns of failure în endometrial carcinoma stage IB grade 3 and IC patients treated with postoperative vaginal vault brachytherapy. Gynecol Oncol 1999; 75:103.

21. Anderson, JM, Stea, B, Hallum, AV, et al. High-dose-rate postoperative vaginal cuff irradiation alone for stage IB and IC endometrial cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 46:417.

22. Rose, PG, Cha, SD, Tak, WK, et al. Radiation therapy for surgically proven para-aortic node metastasis în endometrial carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 24:229.

23. Burke, TW, Gershenson, DM, Morris, M, et al. Postoperative adjuvant cisplatin, doxorubicin, and cyclophosphamide (PAC) chemotherapy în women with high-risk endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1994; 55:47.

24. Takeshima, N, Umayahara, K, Fujiwara, K, et al. Effectiveness of postoperative chemotherapy for para-aortic lymph node metastasis of endometrial cancer. Gynecol Oncol 2006; 102:214.

25. Sovak, MA, Hensley, ML, Dupont, J, et al. Paclitaxel and carboplatin în the adjuvant treatment of patients with high-risk stage III and IV endometrial cancer: a retrospective study. Gynecol Oncol 2006; 103:451.

26. Maggi, R, Lissoni, A, Spina, F, et al. Adjuvant chemotherapy vs radiotherapy în high-risk endometrial carcinoma: results of a randomised trial. Br J Cancer 2006; 95:266.

27. Hogberg, T, Rosenberg, P, Kristensen, G, et al. A randomized phase III study on adjuvant treatment with radiation (RT)± chemotherapy (CT) în early stage high-risk endometrial cancer (NSGO-EC-9501/EORTC 55991) (abstract). J Clin Oncol 2007; 25:274s. (Abstract available online at: www.asco.org/portal/site/ASCO/menuitem.34d60f5624ba07fd506fe310ee37a01d/?vgnextoid=76f8201eb61a 7010VgnVCM100000ed730ad1RCRD amp;vmview=abst_detail_view amp;confID=47 amp;abstractID=33323, accesesesd July 23, 2007).

28. Bristow, RE, Duska, LR, Montz, FJ. The role of cytoreductive surgery în the management of stage IV uterine papillary serous carcinoma. Gynecol Oncol 2001; 81:92.

29. Moller, KA, Gehrig, PA, Van Le, L, et al. The role of optimal debulking în advanced stage serous carcinoma of the uterus. Gynecol Oncol 2004; 94:170.

30. Sutton, G, Axelrod, JH, Bundy, BN, et al. Whole abdominal radiotherapy în the adjuvant treatment of patients with stage III and IV endometrial cancer: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 2005; 97:755.

31. Marchetti, M, Vasile, C, Chiarelli, S. Endometrial cancer: asymptomatic endometrial findings. Characteristics of postmenopausal endometrial cancer. Eur J Gynaecol Oncol 2005; 26:479.

32. Podratz, KC, Mariani, A. Uterine papillary serous carcinomas: the exigency for clinical trials. Gynecol Oncol 2003; 91:461.

33. Goff, BA. Uterine papillary serous carcinoma: What have we learned over the past quarter century?. Gynecol Oncol 2005; 98:341.

34. Slomovitz, BM, Burke, TW, Eiffel, PJ, et al. Uterine papillary serous carcinoma (UPSC): a single institution review of 129 cases. Gynecol Oncol 2003; 91:463.

35. Huh, WK, Powell, M, Leath CA, 3rd, et al. Uterine papillary serous carcinoma: comparisons of outcomes în surgical stage I patients with and without adjuvant therapy. Gynecol Oncol 2003; 91:470.

36. Kelly, MG, O'Malley, DM, Hui, P, et al. Improved survival în surgical stage I patients with uterine papillary serous carcinoma (UPSC) treated with adjuvant platinum-based chemotherapy. Gynecol Oncol 2005; 98:353.

37. Randall, ME, Filiaci, VL, Muss, H, et al. Randomized phase III trial of whole-abdominal irradiation versus doxorubicin and cisplatin chemotherapy în advanced endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2006; 24:36.

38. Fleming, G. Systemic management of endometrial cancers with unusual histology. American Society of Clinical Oncology 2004 Educational Book, 40th Annual Meeting, p. 293.

39. Hamilton, CA, Liou, WS, Osann, K, et al. Impact of adjuvant therapy on survival of patients with early-stage uterine papillary serous carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005; 63:839.

40. Turner, BC, Knisely, JP, Kacinski, BM, et al. Effective treatment of stage I uterine papillary serous carcinoma with high dose-rate vaginal apex radiation (192Ir) and chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 40:77.

41. Mehta, N, Yamada, SD, Rotmensch, J, Mundt, AJ. Outcome and pattern of failure în pathologic stage I-II papillary serous carcinoma of the endometrium: implications for adjuvant radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 57:1004.

42. Martinez, AA, Weiner, S, Podratz, K, et al. Improved outcome at 10 years for serous-papillary/clear cell or high-risk endometrial cancer patients treated by adjuvant high-dose whole abdomino-pelvic irradiation. Gynecol Oncol 2003; 90:537.

43. Hamilton, CA, Cheung, MK, Osann, K, et al. The effect of chemotherapy versus whole abdominopelvic radiation on the survival of patients with advanced stage uterine papillary serous carcinoma. Gynecol Oncol 2006; 103:679.

44. Murphy, KT, Rotmensch, J, Yamada, SD, Mundt, AJ. Outcome and patterns of failure în pathologic stages I-IV clear-cell carcinoma of the endometrium: implications for adjuvant radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 55:1272.

45. Smith, RS, Kapp, DS, Chen, Q, Teng, NN. Treatment of high-risk uterine cancer with whole abdominopelvic radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:767.

46. Berek, JS, Hacker, NF. Practical Gynecologic Oncology. 4th ed, Lipincott, Williams amp; Wilkins, Philadelphia, 2005.

47. Leath CA, 3rd, Huh, WK, Hyde, J Jr, et al. A mulți-instituțional review of outcomes of endometrial stromal sarcoma. Gynecol Oncol 2007; 105:630.

48. Reed, NS, Mangioni, C, Malmstrom, H, et al. First results of a randomized trial comparing radiotherapy versus observation postoperatively în patients with uterine sarcomas. An EORTC-GCG Study (abstract). Int J Gynecol Cancer 2003; 13(suppl 1); 4.

49. Vongtama, V, Karlen, JR, Piver, SM, et al. Treatment, results and prognostic factors în stage I and II sarcomas of the corpus uteri. AJR Am J Roentgenol 1976; 126:139.

50. Sorbe, B. Radiotherapy and/or chemotherapy as adjuvant treatment of uterine sarcomas. Gynecol Oncol 1985; 20:281.

51. Salazar, OM, Dunne, ME. The role of radiation therapy în the management of uterine sarcomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1980; 6:899.

52. Hornback, NB, Omura, G, Major, FJ. Observations on the use of adjuvant radiation therapy în patients with stage I and II uterine sarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1986; 12:2127.

53. Dusenbery, KE, Potish, RA, Argenta, PA, Judson, PL. On the apparent failure of adjuvant pelvic radiotherapy to improve survival for women with uterine sarcomas confined to the uterus. Am J Clin Oncol 2005; 28:295.

54. Moskovic, E, MacSweeney, E, Law, M, Price, A. Survival, patterns of spread and prognostic factors în uterine sarcoma: a study of 76 patients. Br J Radiol 1993; 66:1009.

55. Knocke, TH, Kucera, H, Dorfler, D, et al. Results of postoperative radiotherapy în the treatment of sarcoma of the corpus uteri. Cancer 1998; 83:1972.

56. Livi, L, Andreopoulou, E, Shah, N, et al. Treatment of uterine sarcoma at the Royal Marsden Hospital from 1974 to 1998. Clin Oncol (R Coli Radiol) 2004; 16:261.

57. Wolfson, AH, Brady, MF, Mannel, RS, et al. A Gynecologic Oncology Group randomized trial of whole abdominal irradiation (WAI) vs cisplatin-ifosfamide+mesna (CIM) în optimally debulked stage I-IV carcinosarcoma (CS) of the uterus (abstract). J Clin Oncol 2006; 24:256s. Meeting presentation available online at

http://www.asco.org/portal/site/ASCO/menuitem.64cfbd0f85cb37b2eda2be0aee37a01d/?vgnextoid=09f8201 eb61a7010VgnVCM100000ed730ad1RCRD amp;vmview=vm_session_presentations_view amp;index=y amp;confID=40 amp;trackID=5 amp;sessionID=355, accessed August 3, 2006.

58. Giuntoli, RL, Metzinger, DS, DiMarco, CS, et al. Retrospective review of 208 patients with leiomyosarcoma of the uterus: prognostic indicators, surgical management, and adjuvant therapy small star, filled. Gynecol Oncol 2003; 89:460.

59. Wheelock, JB, Krebs, HB, Schneider, V, Goplerud, DR. Uterine sarcoma: analysis of prognostic variables în 71 cases. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:1016.

60. Gadducci, A, Landoni, F, Sartori, E, et al. Uterine leiomyosarcoma: analysis of treatment failures and survival. Gynecol Oncol 1996; 62:25.

61. Chauveinc, L, Deniaud, E, Plancher, C, et al. Uterine sarcomas: the Curie Institut experience. Prognosis factors and adjuvant treatments. Gynecol Oncol 1999; 72:232.

62. Național Comprehensive Cancer Network guidelines available online at www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp.

63. van Nagell, JR Jr, Hanson, MB, Donaldson, ES, Gallion, HH. Adjuvant vincristine, dactinomycin, and cyclophosphamide therapy în stage I uterine sarcomas. A pilot study. Cancer 1986; 57:1451.

64. Odunsi, K, Moneke, V, Tammela, J, et al. Efficacy of adjuvant CYVADIC chemotherapy în early-stage uterine sarcomas: results of long-term follow-up. Int J Gynecol Cancer 2004; 14:659.

65. Riddle, PJ, Echeta, CB, Manek, S, et al. Retrospective study of management of uterine sarcomas at Oxford 1990-1998: role of adjuvant treatment. Clin Oncol (R Coli Radiol) 2002; 14:54.

66. Peters WA, 3rd, Rivkin, SE, Smith, MR, Tesh, DE. Cisplatin and adriamycin combination chemotherapy for uterine stromal sarcomas and mixed mesodermal tumors. Gynecol Oncol 1989; 34:323.

67. Menczer, J, Levy, T, Piura, B, et al. A comparison between different postoperative treatment modalities of uterine carcinosarcoma. Gynecol Oncol 2005; 97:166.

68. Tore, G, Topuz, E, Bilce, N, et al. The role of adjuvant chemotherapy în the treatment of uterine sarcoma patients. Eur J Gynaecol Oncol 1990; 11:307.

69. Manolitsas, TP, Wain, GV, Williams, KE, et al. Multimodality therapy for patients with clinical Stage I and II malignant mixed Mullerian tumors of the uterus. Cancer 2001; 91:1437.

70. Zaino, R, Whitney, C, Brady, MF, et al. Simultaneously detected endometrial and ovarian carcinomas--a prospective clinicopathologic study of 74 cases: a gynecologic oncology group study. Gynecol Oncol 2001; 83:355.

71. Soliman, PT, Slomovitz, BM, Broaddus, RR, et al. Synchronous primary cancers of the endometrium and ovary: a single institution review of 84 cases. Gynecol Oncol 2004; 94:456.

72. Walsh, C, Holschneider, C, Hoang, Y, et al. Coexisting Ovarian Malignancy în Young Women With Endometrial Cancer. Obstet Gynecol 2005; 106:693.

73. Ulbright, TM, Roth, LM. Metastatic and independent cancers of the endometrium and ovary: a clinicopathologic study of 34 cases. Hum Pathol 1985; 16:28.

74. Boente, MP, Chi, DS, Hoskins, WJ. The role of surgery în the management of ovarian cancer:primary and interval cytoreductive surgery. Semin Oncol 1998; 25:326.

75. Teramukai, S, Ochiai, K, Tada, H, Fukushima, M. PIEPOC: a new prognostic index for advanced epithelial ovarian cancer--Japan Multinational Trial Organizațion OC01-01. J Clin Oncol 2007; 25:3302.

76. NCCN Clinical Practice Guidelines în Oncology. Ovarian cancer.V.I.2008. Avaible from url: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/ovarian.pdf.

77. Hoskins, WJ. Epithelial ovarian carcinoma: principles of primary surgery. Gynecol Oncol 1994; 55:S91.

78. Ozols RF, Rubin SC, Thomas G,et al. Epithelial ovarian cancer, în Hoskins WJ, Perez CA, Young RC (eds): Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 4th ed, Philadelphia, Lippincot Williams amp; Wilkins, 2005:919-922.

79. Awtrey, CS, Cadungog, MG, Leitao, MM, et al. Surgical resection of recurrent endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 2006; 102:480.

80. Scarabelli, C, Campagnutta, E, Giorda, G, et al. Maximal cytoreductive surgery as a reasonable therapeutic alternative for recurrent endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1998; 70:90.

81. Bristow, RE, Santillan, A, Zahurak, ML, et al. Salvage cytoreductive surgery for recurrent endometrial cancer. Gynecol Oncol 2006; 103:281.

82. Campagnutta, E, Giorda, G, De Piero, G, et al. Surgical treatment of recurrent endometrial carcinoma. Cancer 2004; 100:89.

83. Huh, WK, Straughnn, JM Jr, Mariani, A, et al. Salvage of isolated vaginal recurrences în women with surgical stage I endometrial cancer: a multiinstitutional experience.. Int J Gynecol Cancer 2007; February 14

84. Markman, M. Hormonal therapy of endometrial cancer. Eur J Cancer 2005; 41:673.

85. Bafaloukos, D, Aravantinos, G, Samonis, G, et al. Carboplatin, methotrexate and 5-fluorouracil în combination with medroxyprogesterone acetate (JMF-M) în the treatment of advanced or recurrent endometrial carcinoma: A Hellenic cooperative oncology group study. Oncology 1999; 56:198.

86. Cornelison, TL, Baker, TR, Piver, MS, Driscoll, DL. Cisplatin, adriamycin, etoposide, megestrol acetate versus melphalan, 5-fluorouracil, medroxyprogesterone acetate în the treatment of endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1995; 59:243.

87. Hoffman, MS, Roberts, WS, Cavanagh, D, et al. Treatment of recurrent and metastatic endometrial cancer with cisplatin, doxorubicin, cyclophosphamide, and megestrol acetate. Gynecol Oncol 1989; 35:75.

88. Lovecchio, JL, Averette, HE, Lichtinger, M, et al. Treatment of advanced or recurrent endometrial adenocarcinoma with cyclophosphamide, doxorubicin, cis-Platinum, and megestrol acetate. Obstet Gynecol 1984; 63:557.

89. Ayoub, J, Audet-Lapointe, P, Methot, Y, et al. Efficacy of sequential cyclical hormonal therapy în endometrial cancer and its correlation with steroid hormone receptor status. Gynecol Oncol 1988; 31:327.

90. Kelley, RM, Baker, WH. Progestational agents în the treatment of carcinoma of the endometrium. N Engl J Med 1961; 264:216.

91. Piver, MS, Barlow, JJ, Lurain, JR, Blumenson, LE. Medroxyprogesterone acetate (Depo-Provera) vs. hydroxyprogesterone caproate (Delalutin) în women with metastatic endometrial adenocarcinoma. Cancer 1980; 45:268.

92. Reifenstein, EC Jr. The treatment of advanced endometrial cancer with hydroxyprogesterone caproate. Gynecol Oncol 1974; 2:377.

93. Podratz, KC, O'Brien, PC, Malkasian, GD Jr, et al. Effects of progestational agents în treatment of endometrial carcinoma. Obstet Gynecol 1985; 66:106.

94. Elit, L, Hirte, H. Current status and future innovations of hormonal agents, chemotherapy and investigational agents în endometrial cancer. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14:67.

95. Thigpen, JT, Brady, MF, Alvarez, RD, et al. Oral medroxyprogesterone acetate în the treatment of advanced or recurrent endometrial carcinoma: A dose-response study by the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol 1999; 17:1736.

96. Lentz, SS, Brady, MF, Major, FJ, et al. High-dose megestrol acetate în advanced or recurrent endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 1996; 14:357.

97. Carey, MS, Gawlik, C, Fung-Kee-Fung, M, et al. Systematic review of systemic therapy for advanced or recurrent endometrial cancer. Gynecol Oncol 2006; 101:158.

98. Hoskins, PJ, Swenerton, KD, Pike, JA, et al. Paclitaxel and Carboplatin, Alone or With Irradiation, în Advanced or Recurrent Endometrial Cancer: A Phase II Study. J Clin Oncol 2001; 19:4048.

99. Dimopoulos, MA, Papadimitriou, CA, Georgoulias, V, et al. Paclitaxel and cisplatin în advanced or recurrent carcinoma of the endometrium: long-term results of a phase II multicenter study. Gynecol Oncol 2000; 78:52.

100. Akram, T, Maseelall, P, Fanning, J. Carboplatin and paclitaxel for the treatment of advanced or recurrent endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1365.

101. Sovak, MA, Dupont, J, Hensley, ML, et al. Paclitaxel and carboplatin în the treatment of advanced or recurrent endometrial cancer: a large retrospective study. Int J Gynecol Cancer 2007; 17:197.

102. Fleming, GF, Brunetto, VL, Cella, D, et al. Phase III trial of doxorubicin plus cisplatin with or without paclitaxel plus filgrastim în advanced endometrial carcinoma: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 2004; 22:2159.

Urmărire și monitorizare

1. Morrow, CP, Bundy, BN, Kurman, RJ, et al. Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome în clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1991; 40:55.

2. Fung-Kee-Fung, M, Dodge, J, Elit, L, et al. Follow-up after primary therapy for endometrial cancer: A systematic review. Gynecol Oncol 2006; 101:520.

3. Shumsky, AG, Brasher, PM, Stuart, GC, Nation, JG. Risk-specific follow-up for endometrial carcinoma patients. Gynecol Oncol 1997; 65:379.

4. NCCN Clinical Practice Guidelines în Oncology. Uterine neoplasms.V.I.2008. Avaible from url: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/uterine.pdf

5. Cooper, AL, Dornfeld-Finke, JM, Banks, HW, et al. Is cytologic screening an effective surveillance method for detection of vaginal recurrence of uterine cancer?. Obstet Gynecol 2006; 107:71.

6. Berchuck, A, Anspach, C, Evans, AC, et al. Postsurgical surveillance of patients with FIGO stage I/II endometrial adenocarcinoma. Gynecol Oncol 1995; 59:20.

7. Bristow, RE, Purinton, SC, Santillan, A, et al. Cost-effectiveness of routine vaginal cytology for endometrial cancer surveillance. Gynecol Oncol 2006; 103:709.

8. Podczaski E, Kaminski P,Gurski K, et al. Detection and patterns of treatement failure în 300 consecutive cases of "early" endometrial cancer after primary surgery. Gynecol Oncol 1992; 47:323-327.

9. Shumsky AG, Stuart GC, Brasher PM, et al. An evaluation of routine follow-up of patients treated for endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1994; 59:229-233.

10. Berchuck A, Anspach C, Evans AC, et al. Postsurgical surveillance of patients with FIGO stage I/II endometrial adenocarcinoma. Gynecol Oncol 1995; 597:20-22.

Anexe

1. Tavassoli, F.A., Fattaneh, A, DeVilee, T amp; P. Tumours of the Breast and Female Genital Organs, WHO/IARC Classification of Tumours, IARCPress-WHO, Lyon, France 2003

2. FIGO Committee onGynecologic Oncology. Int J Gynecol Obstet 2000;70:209-262.

3. Morrow, CP, Bundy, BN, Kurman, RJ, et al. Relationship between surgical-pathological risk factors and outcome în clinical stage I and II carcinoma of the endometrium: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1991; 40:55.

4. Creasman, WT, Odicino, F, Maisonneuve, P, et al. Carcinoma of the corpus uteri. J Epid Biostat 2001; 6:45.

ANEXE

20.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

20.2. Clasificarea histopatologică OMS al cancerului uterin

20.3. Stadializarea FIGO și TNM a cancerului de endometru

20.4. Variabile prognostice în cancerul de endometru

20.5. Medicamente menționate în ghid

20.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard

Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.

Recomandare

Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.

Opțiune

Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posibile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare

Grad A

Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B

Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C

Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.

Grad E

Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia

Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.

Nivel Ib

Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.

Nivel IIa

Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine conceput.

Nivel IIb

Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.

Nivel III

Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.

Nivel IV

Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.

20.2. Clasificarea histopatologică OMS al cancerului uterin (1)

- Adenocarcinomul endometrioid

- Viloglandular

- Secretor

- Cu celule ciliate

- Cu metaplazie scuamoasă (cu diferențiere scuamoasă)

● adenoacantom

● carcinom adenoscuamos

● "glassy cell carcinoma"

- Adenocarcinomul seros

- Adenocarcinomul cu celule clare

- Adenocarcinomul mucinos

- Adenocarcinomul mixt

- Carcinomul scuamos

- Carcinomul tranzițional

- Carcinomul cu celule mici

- Carcinomul nediferențiat

20.3. Stadializarea FIGO și TNM a cancerului de endometru (2)

FIGO

TNM

Tumora primară nu a fost investigată

Tx

Tumora primară nu este evidențiată

T0

0

Carcinom "în situ" (carcinom preinvaziv)

Tis

I

Tumoră limitată la corpul uterin

T1

IA

Tumoră limitată la endometru

T1a

IB

Tumora invadează mai puțin de 50% din miometru

T1b

IC

Tumora invadează mai mult de 50% din miometru

T1c

II

Tumora invadează cervixul, dar nu se extinde în afara uterului

T2

IIA

Invadarea glandelor endocervicale

T2a

IIB

Invazie stromală cervicală

T2b

III

Invazia locoregională specificată IIIA, B, C

T3 sau/și N1

IIIA

Tumora invadează seroasa sau/și anexa (prin extindere directă sau metastatic), sau/și există citologie peritoneală pozitivă

T3a

IIIB

Extinderea neoplasmului la nivelul vaginului (extindere directă sau metastatică)

T3b

IIIC

Metastaze ganglionare pelvine sau para-aortice

N1

IVA

Tumora invadează mucoasa vezicii urinare sau a intestinului (edemul bulos al vezicii urinare se clasifică stadiul III)

T4

IVB

Metastaze la distanță (exclude metastazele de la nivelul anexelor, vaginului, peritoneului pelvin și include metastazele ganglionare intra-abdominale, mai puțin cele para-aortice)

M1

20.4. Variabile prognostice în cancerul de endometru (3, 4)

Riscul de recidivă

Scăzut

Intermediar

Crescut

- grad histologic 1 sau 2 în stadiile IA, IB

- grad histologic 3 în stadiul IA

- tumora limitată la nivelul fundului uterin

- fără invadare limfo- ganglionară

- grad histologic 1 sau 2 în stadiile IC

- invadarea istmului sau a colului uterin

- fără metastaze

- fără invadare limfo- ganglionară

- grad histologic 3 în invadarea miometrului

- grad histologic 2 cu invazia miometrului 50% și invadarea istmului, cervixului sau vaginului

- metastaze la nivelul pelvisului sau anexelor

- cu invadare limfo-ganglionară

20.5. Medicamente menționate în ghid

Numele medicamentului

MEGESTROLUM ACETAT

Indicația

Comprimate de 40 și 160 mg. Tratamentul paleativ al cancerului endometrial sau de sân, stadiu avansat. Nu trebuie să înlocuiască chimioterapia, radioterapia sau chirurgia. Suspensie orală. Tratamentul anorexiei, cașexiei și scăderii ponderale severe idiopatice, la pacientele cu diagnostic de SIDA.

Doza

Cancer de sân: 160 mg/zi (în doză unică sau divizată). Cancer de endometru: 40-320 mg/zi în doze divizate. Pentru determinarea eficacității megestrolului sunt necesare cel puțin 2 luni de tratament continuu.

Contraindicații

Ca test de diagnostic pentru sarcină. Antecedente de hipersensibilitate la megestrol acetat sau alt component al preparatului.

Interacțiuni

Nu se cunosc interacțiuni de semnificație clinică.

Sarcină

Categoria - D. Există dovezi clinice și experimentale ale riscului fetal, dar beneficiul potențial poate să justifice folosirea la gravide în ciuda riscului.

Monitorizare

Administrat la gravide, megestrolum acetat poate afecta negativ produsul de concepție. Studii de fertilitate și reproducere cu doze mari de megestrol acetat au demonstrat un efect feminizant reversibil asupra fetușilor de șobolan. Nu există studii adecvate și bine controlate asupra femeii gravide. Dacă acest medicament este utilizat în timpul sarcinii sau dacă pacienta rămâne gravidă în timpul tratamentului, ea trebuie avertizată de pericolul potențial asupra fătului. Femeile în perioada fertilă trebuie avertizate să evite sarcina. Utilizarea megestrolum-ului acetat în alte tipuri de neoplazii nu este recomandată. La orice pacientă tratată pentru cancer metastatic sau recurent, este indicată o supraveghere atentă. Se va utiliza cu precauție la pacientele cu antecedente de boli trombo-embolice. Utilizarea la diabetice: în asociere cu administrarea megestrolum acetat, s-a descris exacerbarea diabetului preexistent, cu creșterea necesarului de insulină.

------