GHID din 4 decembrie 2009 privind cancerul de col uterin (Anexa nr. 14)

1 Articles / Provisions · Romania

Open official source Machine-readable Markdown (.md)

Statutory Text (1 Articles)

GHID din 4 decembrie 2009 · MINISTERUL SĂNĂTĂȚII · MONITORUL OFICIAL nr. 88 bis din 9 februarie 2010

Text integral — GHID din 4 decembrie 2009 privind cancerul de col uterin (Anexa nr. 14) Open official source

Notă

Aprobată prin ORDINUL nr. 1.524 din 4 decembrie 2009, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 88 din 9 februarie 2010.

Cuprins

1. Introducere

2. Scop

3. Metodologie de elaborare

3.1. Etapele procesului de elaborare

3.2. Principii

3.3. Data reviziei

4. Structură

5. Evaluare și diagnostic

5.1. Diagnosticul leziunilor preinvazive

5.1.1. Examenul citologic Babeș-Papanicolaou (BP)

5.1.2. Screeningul HPV

5.1.3. Colposcopia

5.1.4. Chiuretajul endocervical

5.1.5. ERAD

5.1.6. Conizația cervicală

5.2. Diagnosticul carcinomului invaziv

5.3. Evaluarea preterapeutică în cancerul invaziv al colului uterin

6. Conduită

6.1. Carcinomul în situ (carcinomul intraepitelial, CIN III): Stadiul 0

6.2. Stadiul IA

6.2.1. Stadiul IA1

6.2.2. Stadiul IA2

6.3. Stadiul IB

6.3.1. Stadiul IB1

6.3.2. Stadiul IB2

6.4. Stadiul II

6.4.1. Stadiul IIA

6.4.1.1. Stadiul IIA cu Tumoră cervicală de dimensiuni < 4 cm

6.4.1.2. Stadiul IIA cu Tumoră cervicală de dimensiuni > 4 cm

6.4.2. Stadiul IIB

6.5. Stadiul III

6.6. Stadiul IV

6.6.1. Stadiul IVA

6.6.2. Stadiul IV B

6.7. Situații particulare

6.7.1. Cancerul colului uterin restant

6.7.2. Cancerul de col uterin asociat sarcinii

6.7.2.1. Carcinomul cervical în situ

6.7.2.2. Stadiul IA1

6.7.2.3. Trimestrul I de sarcină

6.7.2.4. Trimestrul II de sarcină

6.7.2.5. Trimestrul III de sarcină

6.7.3. Cancerul de col descoperit accidental după histerectomia totală simplă

6.7.4. Cancer de col uterin recidivat sau metastazat

6.7.5. Cancer de col uterin cu complicații hemoragice

7. Urmărire și monitorizare

8. Aspecte administrative

9. Bibliografie

Anexe

14.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

14.2. Sistemul Bethesda 2001 de clasificare a citologiei cervicale

14.3. Stadializarea FIGO a cancerului de col uterin

14.4. Stadializarea FIGO modificată de MDAnderson Cancer Center (MDACC)

14.5. Stadializarea TNM a cancerului de col

14.6. Clasificarea histologică a cancerului de col

14.7. Medicamente menționate în ghid și utilizate în tratamentul cancerului de col

Precizări

Ghidurile clinice pentru Obstetrică și Ginecologie sunt elaborate cu scopul de a asista personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale. Ele prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi și de alte specialități, precum și de celelalte cadre medicale implicate în îngrijirea pacientelor cu afecțiuni ginecologice și obstetricale.

Deși ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile, ele nu intenționează să înlocuiască raționamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanțele individuale și opțiunea pacientei, precum și resursele, caracterele specifice și limitările instituțiilor de practică medicală. Se așteaptă ca fiecare practician care aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raționament medical independent în contextul circumstanțial clinic individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcție de particularitățile acesteia, opțiunile diagnostice și curative disponibile.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informația conținută în ghid să fie corectă, redată cu acuratețe și susținută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane și/sau progresele cunoștințelor medicale, ele nu pot și nu garantează că informația conținută în ghid este în totalitate corectă și completă.

Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările terapeutice acceptate în momentul actual. În absența dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experților din cadrul specialității. Totuși, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere și opiniile tuturor clinicienilor și nu le reflecta în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.

Ghidurile clinice, spre diferență de protocoale, nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului, tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variații ale practicii medicale pot fi necesare pe baza circumstanțelor individuale și opțiunii pacientului, precum și resurselor și limitărilor specifice instituției sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate, abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale și documente medicale, iar motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.

Instituțiile și persoanele care au elaborat acest ghid își declină responsabilitatea legală pentru orice inacuratețe, informație percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu își asumă responsabilitatea nici pentru informațiile referitoare la produsele farmaceutice menționate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente și să confirme că informația conținută în recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.

Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului față de altele similare care nu sunt menționate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în scopul promovării unui produs.

Opiniile susținute în această publicație sunt ale autorilor și nu reprezintă în mod necesar opiniile Fondului ONU pentru Populație sau ale Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare.

Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire și actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a acestui ghid poate fi accesată prin Internet la adresa www.ghiduriclinice.ro.

Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie au fost realizate cu sprijinul tehnic și financiar al UNFPA, Fondul ONU pentru Populație și al Agenției Elvețiene pentru Cooperare și Dezvoltare, în cadrul proiectului RoNeoNat.

Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor

Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice

Profesor Dr. Gh. Peltecu, președinte

Profesor Dr. R. Vlădăreanu, secretar

Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiului Medicilor din România

Profesor Dr. V. Tica, președinte

Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România

Profesor Dr. F. Stamatian, președinte

Casa Națională de Asigurări de Sănătate

Dr. Roxana Radu, reprezentant

Președinte - Profesor Dr. Florin Stamatian

Co-președinte - Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Secretar - Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului

Coordonator

Profesor Dr. Gheorghe Peltecu

Scriitor

Dr. Laura Giurcăneanu

Membri

Profesor Dr. Dimitrie Nanu

Profesor Dr. Bogdan Marinescu

Profesor Dr. Radu Vlădăreanu

Integrator

Dr. Alex Epure

Evaluatori externi

Profesor Dr. Viorica Nagy

Profesor Dr. Nicolae Ghilezan

Abrevieri

ADN acid dezoxiribonucleic

ACE antigen carcinoembrionar

AGC Atypical Glandular Cells (celule glandulare atipice)

AGREE Appraisal of Guidelines for Research amp; Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare amp; Evaluare)

ASC Atypical Scuamous Cells (celule scuamoase atipice)

ASC-H atypical scuamous cells - High grade lesions

ASC-US atypical scuamous cells - undetermined significance (celule scuamoase atipice cu semnificație nedeterminată)

BP Babeș-Papanicolaou

CIN Cervical intraepithelial neoplasia (NIC neoplazie intraepitelială cervicală)

cm centimetri

DT doza totală

ERAD Electrorezecție cu ansa diatermică

extended-field Câmp extins (tehnica)

FIGO Federatia Internatională de Ginecologie și Obstetrică (Federation Internationale de Gynecologie et Obstetrique / The International Federation of Gynecology and Obstetrics)

ggl ganglioni

Gy Gray

HCL Histero-colpectomie lărgită cu limfadenectomie pelvină

HG-SIL High grade-scuamous intraepithelial lesion (leziune spinocelulară intraepitelială de grad înalt)

HRLP histerectomie radicală cu limfadenectomie pelvină

i.v. intravenos

LG-SIL Low grade-scuamous intraepithelial lesion (leziune spinocelulară intraepitelială de grad redus)

MDACC MD Anderson Cancer Center

mg miligrame

mm milimetri

mý metru pătrat

OMS Organizația Mondială a Sănătății

ONU Organizația Națiunilor Unite

RTE radioterapie externă

Std stadiul

UNFPA United Nations Population Fund (Fondul ONU pentru Populație)

1. INTRODUCERE

Pe plan mondial cancerul de col uterin ocupă locul doi (după cancerul mamar) în cadrul tumorilor maligne la femei, reprezentând 6% din totalul cancerelor la femei. (1)

Introducerea în SUA și țările din vestul Europei a programului de screening, constând în examen clinic și citologie cervicală, a determinat reducerea considerabilă a morbidității și mortalității prin cancer de col uterin.

În România cancerul de col uterin reprezintă 15% din totalul tumorilor maligne, fiind pe primul loc în cadrul cancerelor genitale feminine (aproximativ 67% din cancerele sferei genitale) și a doua cauză de deces prin cancer la femei. (1)

Incidența cancerului de col uterin este semnificativ mai crescută la femeile cu:– status socio-economic scăzut– debut precoce a vieții sexuale– promiscuitate sexuală– sarcini - nașteri multiple– fumătoare

Principalul factor etiologic al cancerului de col uterin și al precursorilor săi este virusul Papilloma uman-Human Papilloma Virus (HPV).

HPV, detectat prin tehnologie moleculară, este prezent în aproximativ 90% din cancerele invazive ale colului uterin și leziunile lor precursoare (2)

Pentru a putea progresa către o leziune neoplazică, infecția HPV trebuie să aibă un caracter persistent.

Prognosticul cancerului de col uterin este strâns corelat cu extinderea bolii în momentul stabilirii diagnosticului.

Principalii factori de prognostic sunt:– stadiul și volumul tumorii– invazia ganglionară pelvină și para-aortică– tipul histologic și gradul de malignitate– invazia vasculară și limfatică

Întrucât cancerul colului uterin are o lungă perioadă de evoluție sub forma unor leziuni precursoare, depistarea și tratarea acestora reprezintă o măsură extrem de eficientă de prevenire a cancerului de col invaziv.

Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie pe tema cancerului de col uterin este conceput la nivel național.

Ghidul clinic pentru obstetrică și ginecologie pe tema cancerului de col uterin precizează standardele, principiile și aspectele fundamentale ale conduitei particularizate unui caz concret clinic, care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unității sanitare în care activează.

Ghidurile clinice pentru obstetrică și ginecologie sunt mai rigide decât protocoalele clinice, ele fiind realizate de grupuri tehnice de elaborare cu respectarea nivelelor de dovezi științifice, de tărie a afirmațiilor, și a gradelor de recomandare.

Protocoalele permit un grad mai mare de flexibilitate.

2. SCOP

Scopul acestui ghid este de a standardiza diagnosticul și tratamentul cancerului de col uterin pentru scăderea mortalității și a morbidității.

Prezentul Ghid clinic pentru cancerul de col uterin se adresează personalului de specialitate obstetricăginecologie, dar și personalului medical din alte specialități (medicina de familie, oncologie, chirurgie, radiologie) ce se confruntă cu problematica cancerului de col uterin.

Prezentul Ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:– creșterea calității unui serviciu medical, a unei proceduri medicale– referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific– reducerea variațiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)– reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice– aplicarea evidențelor în practica medicală; diseminarea unor noutăți științifice– integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)– creșterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical– ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni– ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului– ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici și de asistente– ghidul permite structurarea documentației medicale– ghidul permite oferirea unei baze de informație pentru analize și comparații– armonizarea practicii medicale românești cu principiile medicale internațional acceptate

Se prevede că acest ghid să fie adaptat la nivel local sau regional.

3. METODOLOGIE DE ELABORARE

3.1. Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătății Publice de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populație (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o întâlnire a instituțiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie.

A fost prezentat contextul general în care se desfășoară procesul de redactare a ghidurilor și implicarea diferitelor instituții. În cadrul întâlnirii s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor. A fost de asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru și au fost agreate responsabilitățile pentru fiecare instituție implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie și pentru fiecare ghid au fost aprobați coordonatorii Grupurilor Tehnic de Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societății de Obstetrică și Ginecologie din România a avut loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen și agreate principiile, metodologia de elaborare și formatului ghidurilor.

Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componența Grupului Tehnic de Elaborare, incluzând un scriitor și o echipă de redactare, precum și un număr de experți evaluatori externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea și integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost contractat un integrator. Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declarații de Interese.

Scriitorii ghidurilor au fost contractați și instruiți asupra metodologiei redactării ghidurilor, după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE și sub conducerea coordonatorului ghidului.

Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic(ul) se va înțelege medicul de specialitate Obstetrică - Ginecologie, căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost enunțată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilității actului medical.

După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii și formatului acceptat pentru ghiduri și formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru evaluarea externă la experții selectați. Coordonatorul și Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare și încorporat după caz comentariile și propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și au redactat versiunea 3 a ghidului.

Această versiune a fost prezentată și supusă discuției detaliate punct cu punct în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la Sibiu în perioada 30 noiembrie - 2 decembrie 2007, cu sprijinul Agenției pentru Cooperare și Dezvoltare a Guvernului Elvețian (SDC) și a Fondului ONU pentru Populație (UNFPA). Participanții la Întâlnirea de Consens sunt prezentați în Anexa 1. Ghidurile au fost dezbătute punct cu punct și au fost agreate prin consens din punct de vedere al conținutului tehnic, gradării recomandărilor și formulării.

Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizația Mondială a Sănătății (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică și Ginecologie a Ministerului Sănătății Publice, Comisia de Obstetrică și Ginecologie a Colegiul Medicilor din România și Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătății Publice prin Ordinul 1524 din 4 decembrie 2009 și de Colegiul Medicilor prin documentul nr. 171 din 15 ianuarie 2009 și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România în data de 2 decembrie 2007.

3.2. Principii

Ghidul clinic pe tema "Cancerul de col uterin" a fost conceput cu respectarea principilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor și de Societatea de Obstetrică și Ginecologie din România.

Fiecare recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi științifice, iar pentru fiecare afirmație a fost furnizată o explicație bazată pe nivelul dovezilor și a fost precizată puterea științifică (acolo unde există date). Pentru fiecare afirmație a fost precizată alăturat tăria afirmației (Standard, Recomandare sau Opțiune) conform definițiilor din Anexa 2.

3.3. Data reviziei

Acest ghid clinic va fi revizuit în 2011 sau în momentul în care apar dovezi științifice noi care modifică recomandările făcute.

4. STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică și ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:– Evaluare și diagnostic– Conduită– Urmărire și monitorizare– Aspecte administrative

5. EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

5.1. Diagnosticul leziunilor preinvazive

5.1.1. Examenul citologic Babeș-Papanicolaou (BP)

Recomandare

Pentru depistarea cancerului de col uterin se recomandă medicului să indice pacientelor efectuarea examenului citologic Babeș-Papanicolaou (BP) de la vârsta de 18 ani până la vârsta de 65 ani.

Argumentare

>Recomandare

După 3 examinări citologice BP consecutive anuale normale, se recomandă medicului să indice ca examinările citologice BP să fie efectuate la un interval de 2-3 ani.

Argumentare

Studiile efectuate arată că beneficiul screeninului anual prin examen citologic Babeș- Papanicolaou (BP) nu este mai mare. (9-12, 24, 26)

III

>Standard

Medicul trebuie să indice urmărirea anuală prin examen citologic BP pentru pacientele care au în antecedente CIN II/III.

Argumentare

Pacientele cu CINII/CIN III sunt încadrate în categoria cu risc crescut de a dezvolta cancer de col. (13, 14, 24)

III

>Standard

Medicul trebuie să indice urmărirea anuală prin examen citologic BP pentru pacientele care sunt imunodeprimate.

Argumentare

Imnosupresia reprezintă un factor de risc pentru dezvoltarea cancerului de col. (15-17)

III

>Standard

Medicul trebuie să indice urmărirea bianuală prin examen citologic BP pentru pacientele HIV - pozitive, în primul an de la depistare și apoi anual.

Argumentare

Infecția HIV repezintă un factor de risc pentru dezvoltarea cancerului de col. (18-23)

IIb

>Standard

În cazul pacientelor la care s-a practicat histerectomie subtotală, medicul trebuie să indice examenul citologic BP anual.

Argumentare

Persistența bontului cervical implică aceleași riscuri de a dezvolta cancer de col. (5-11)

III

» Recomandare

După 3 examinări citologice consecutive anuale normale, în cazul pacientelor la care s-a practicat histerectomie subtotală, se recomandă mediculului să indice ca examinările citologice BP să fie efectuate la interval de 2-3 ani.

Argumentare

Riscul de a dezvolta cancer de col scade semnificativ după 3 examinări citologice BP consecutive normale.(9-12, 24-26)

III

>Standard

În cazul pacientelor la care s-a practicat histerectomie totală pentru afecțiuni benigne (leiomiom, hiperplazie endometrială), medicul trebuie să nu mai indice examenul citologic BP.

Argumentare

Riscul de a dezvolta cancer de col la aceste paciente este absent. (27-30)

III

>Standard

În cazul pacientelor diagnosticate cu CIN II/III la care s-a practicat histerectomie totală medicul trebuie să indice urmărirea anuală prin examen citologic BP.

Argumentare

Pacientele cu CIN II/CIN III sunt încadrate în categoria cu risc crescut, existând posibilitatea dezvoltării leziunilor preinvazive la nivelul vaginului. (31-34)

Opțiune

După vârsta de 65 ani, dacă mai multe examinări consecutive anuale sunt normale, medicul poate indica întreruperea screeningului de depistare a cancerului cervical prin examen citologic BP.

Argumentare

Pacientele cu vârsta peste 65 de ani au risc scăzut de a dezvolta cancer de col. (5-8, 25)

III

Standard

Medicul trebuie să solicite ca descrierea citologică BP să specifice

- prezența sau absența anomaliilor celulare epiteliale

- originea celulelor (scuamoasă sau glandulară)

- prezența sau absența unor microorganisme ce sugerează un potențial infecțios (Trichomonas, Candida, Actinomyces, Gardnerella vaginalis)

Argumentare

Atitudinea terapeutică variază în funcție de tipul celulelor prezente pe frotiu, uneori rezultatul putând fi modificat prin prezența unei infecții sau de prezența sângelui. (9-11)

III

5.1.2. Screeningul HPV

Standard

Pentru depistarea cancerului de col uterin se recomandă medicului să indice pacientelor efectuarea screeningului HPV la intervale de 3 ani, de la vârsta de 25 ani până la vârsta de 65 ani.

Argumentare

Depistarea precoce, în fază preinvazivă a leziunilor colului uterin și tratamentul lor adecvat contribuie la reducerea prevalenței cancerului invaziv și la scăderea mortalității. Pacientele cu vârsta de peste 65 de ani au un risc scăzut de a dezvolta cancer de col. Screeningul HPV are o specificitate și sensibilitate mai mare pentru cancerul de col uterin decât examenul citologic BP.(35)

III

5.1.3. Colposcopia

Standard

În cazul pacientelor cu citologie BP anormală și sau prezența infecției HPV, fără leziune macroscopică cervicală, medicul trebuie să indice

- examinarea colposcopică

și

- biopsia cervicală

Argumentare

Acestea completeaza informația furnizată de citologia BP. (36, 37) III Standard Medicul trebuie să considere ca nesatisfăcătoare examinarea colposcopică dacă

- zona de tranziție nu se vizualizează complet

- leziunea vizibilă se extinde în canalul endocervical

- chiuretajul endocervical evidențiază fragmente de displazie cervicală

- există discordanță între diversele metode de diagnostic

Argumentare

Vizualizarea în întregime a zonei de tranziție este importantă pentru a putea dianostica sau exclude o leziune cervicală. Când leziunea se extinde către canalul cervical curetajul endocervical devine necesar. (37-39)

III

5.1.4. Chiuretajul endocervical

Standard

Dacă la examenul colposcopic nu se evidențiază modificări patologice și pacienta prezintă citologie BP anormală, medicul trebuie să practice chiuretajul endocervical.

Argumentare

Practicarea curetajul endocervical poate contribui la stabilirea originii celulelor atipice.(37)

Standard

Dacă la examenul colposcopic nu se vizualizează întreaga joncțiune scuamocilindrică, și pacienta prezintă citologie BP anormală, medicul trebuie să practice chiuretajul endocervical.

Argumentare

Majoritatea leziunilor își au originea la nivelul joncțiunii scuamo-cilindrice, vizualizarea acesteia în timpul colposcopiei fiind obligatorie. (37-39)

III

5.1.5. ERAD

Recomandare

Dacă testarea HPV este pozitivă, se recomanda medicului să practice ERAD.

Argumentare

ERAD este o metodă de tratament a leziunilor precursoare ale cancerului de col uterin și a infecției HPV.(40)

III

5.1.6. Conizația cervicală

Standard

Medicul trebuie să indice conizația în următoarele situații

- nici chiuretajul endocervical nu evidențiază o leziune care să explice citologia BP anormală

- în toate cazurile în care colposcopia este nesatisfăcătoare și citologia BP este anormală

- Citologia exfoliativă evidențiază o leziune displazică persistentă (LG-SIL, ASCUS, ASC-H), dar colposcopia nu poate evidenția întreaga leziune

- în orice leziune de tip HG-SIL

- în orice leziune de tip ASC-H

- biopsia cervicală evidențiază carcinom cervical în situ

- biopsia cervicală evidențiază carcinom microinvaziv

- discordanță între chiuretajul endocervical, citologia BP și colposcopie

- citologic se suspectează adenocarcinom cervical în situ

Argumentare

Conizația are acuratețe superioară chiuretajului endocervical în diagnosticarea leziunilor cervicale. Întrucât cancerul colului uterin are o lungă perioadă de evoluție sub forma unor leziuni precursoare, depistarea și tratarea acestora reprezintă o măsură extrem de eficientă de prevenire a cancerului de col invaziv. (38, 39, 41-43)

III

5.2. Diagnosticul carcinomului invaziv

Standard

Medicul trebuie efectueze examenul ginecologic cu parcurgerea următoarelor etape obligatorii, în diagnosticul cancerului cervical invaziv

- examen cu valvele

- tușeu vaginal

- tușeu rectal

Argumentare

Examenul cu valve permite vizualizarea colului uterin iar tușeul vaginal și cel rectal aduc informații despre invazia țesuturilor vecine. (44-46)

III

Standard

Medicul trebuie să indice biopsierea oricărei leziuni macroscopice suspecte de la nivelul colului pentru confirmarea histologică a diagnosticului.

Argumentare

Cel mai frecvent la nivelul colului uterin apar leziuni exofitice, ulcerative sau polipoide, care ridică suspiciunea de carcinom invaziv. (37-49)

IIb

>Opțiune

Medicul poate indica chiuretajul biopsic fracționat de la nivelul canalului endocervical și a endometrului.

Argumentare

Deoarece există posibilitatea extensiei cervicale a unui evantual neoplasm de endometru ceea ce ar modifica planul terapeutic. (37)

IIb

5.3. Evaluarea preterapeutică în cancerul invaziv al colului uterin

Recomandare

Se recomandă medicului să indice ca examenul clinic, constând în examenul vaginal și rectal, să fi efectuat de către doi examinatori.

Argumentare

Pentru a diminua erorile de stadializare ce pot rezulta din evaluarea subiectivă a dimensiunii tumorii dar mai ales din aprecierea afectării parametrelor. (44, 45)

III

Recomandare

Se recomandă medicului să indice ca pacientele candidate pentru radioterapie să fie examinate clinic de către un ginecolog și un radioterapeut.

Argumentare

Examinarea de către radioterapeut este necesară acestuia pentru alegerea protocolului radioterapeutic optim. (45)

>Opțiune

Medicul poate solicita efectuarea examinării clinice a pacientei sub anestezie generală.

Argumentare

Anestezia generală are avantajul examinării clinice de către mai mulți examinatori și beneficiul adus de relaxarea musculară. (47, 48)

III

Standard

Medicul trebuie să indice cistoscopia în stadiile IIB, III și IVA ca examinări complementare.

Argumentare

În stadiile IIB, III și IVA afectarea vezicii urinare este posibilă și cistoscopia este necesară pentru încadrarea stadială corectă a cancerului invaziv al colului uterin. (46, 47)

III

Opțiune

Medicul poate solicita cistoscopia în stadiile IB și IIA cu tumoră voluminoasă (cu diametrul mai mare de 4 cm).

Argumentare

Tumorile voluminoase pot determina afectarea vezicii urinare datorită vecinătății anatomice. (46, 47)

III

Opțiune

Medicul poate solicita rectoscopia în prezenta simptomatologiei rectale indiferent de stadiul bolii.

Argumentare

Prezența simptomatologiei rectale poate sugera fie o afectere rectală precoce fie poate orienta catre un diagnostic diferențial cu un neoplasm rectal. (45-47)

III

Opțiune

Medicul poate solicita rectoscopia în stadiul IVA.

Argumentare

În stadiul IVA afectarea rectală este posibilă și rectoscopia este necesară pentru încadrarea stadială corectă a cancerului invaziv al colului uterin. (45-47)

III

Standard

În cadrul evaluării preterapeutice a cancerul invaziv al colului uterin medicul trebuie să indice următoarele examinări de laborator

- hemoleucogramă

- uree

- creatinină serică

- glicemie

- transaminaze hepatice

- examen sumar de urină

Argumentare

Este obligatorie o minimă evaluare a funcției hematologice, hepatice și renale. (48)

Standard

În cancerul invaziv al colului uterin medicul trebuie să indice următoarele examinări imagistice

- radiografia pulmonară

- urografia i.v.

Argumentare

Radiografia pulmonară este indicată pentru depistarea eventualeleor metastaze pulmonare. Urografia este indicată pentru evidențierea modificărilor renale: stază, hidronefroză, rinichi nefuncțional. (46-48)

III

Opțiune

În cancerul invaziv al colului uterin medicul poate solicita tomografia computerizată cu substanță de contrast i.v.

Argumentare

Tomografia computerizată evidențiază modificările aparatului urinar (poate înlocui urografia), precum și adenopatiile pelvine (are o specificitate de 97% și sensibilitate de 25%) și lomboaortice (sensibilitate de 75% și specificitate de 91%). (49, 50)

III

Opțiune

Medicul poate să indice în evaluarea preterapeutică a cancerului invaziv al colului uterin

- imagistica prin rezonanță magnetică

- ecografia abdominală sau intravaginală

- limfografia

Argumentare

Aceste investigații nu sunt considerate standard în evaluarea preterapeutică a cancerului invaziv al colului uterin, neavând acuratețe în depistarea adenopatiilor și nu trebuie recomandate ca investigații de rutină. (49, 50)

III

Standard

Pentru stadializarea cancerului de col uterin medicul trebuie să utilizeze stadializarea FIGO.

Argumentare

Stadializarea FIGO are avantajul unei largi răspândiri și întrebuințări. (44, 46)

III

Opțiune

Pentru stadializarea cancerului de col uterin medicul poate utiliza și stadializarea FIGO modificată de MD Anderson Cancer Center (MDACC).

Argumentare

Această stadializare permite evaluarea mai precisă a extinderii bolii, respectiv a invaziei parametriale în Std. II (1/3 medială sau 2/3 mediale) și invazia uni- sau bilaterală a parametrului în Std. III. (44, 46, 47)

III

Standard

Când există o incertitudine în stadializarea cancerului de col uterin, medicul trebuie să includă bolnava în stadiul mai puțin avansat.

Argumentare

Excesul terapuetic este dăunător. Supratratamentul nu este întotdeauna folositor, generând mai ales complicații. (45)

III

Standard

Medicul trebuie să indice ca suspiciunea de invazie vezicală sau rectală să fie confirmate biopsic.

Argumentare

Confirmarea biopsică este necesară pentru includerea pacientelor în stadiul IV și adaptarea strategiei terapautice. (46-48)

III

>Standard

Edemul bulos de la nivelul vezicii urinare și îngroșarea mucoasei rectale trebuie să nu fie considerate de către medic drept criterii definitorii pentru stadializarea cancerului de col.

Argumentare

Edemul bulos de la nivelul vezicii urinare și îngroșarea mucoasei rectale pot avea și alte cauze decât invazia neoplazică. (46-48)

III

Standard

Medicul trebuie să includă pacientele cu hidronefroză sau rinichi nefuncțional, determinat de extinderea tumorii în stadiul IIIB, indiferent de constatările de la nivelul pelvisului.

Argumentare

Exceptând cazurile de hidronefroză/rinichi nefuncțional de cauză cunoscută, acestea trebuie interpretate ca o extensie a tumorii cervicale la peretele pelvin și incluse în stadiul IIIB. (46, 47)

III

6. CONDUITĂ

6.1. Carcinomul în situ (carcinomul intraepitelial, CIN III): Stadiul 0

Standard

Înaintea începerii tratamentului, medicul trebuie să cunoască rezultatul examenului histologic al piesei obținute prin biopsia dirijată colposcopic sau al piesei de conizație.

Argumentare

Rezultatul histopatologic este necesar pentru a exclude o leziune invazivă. (1)

III

Standard

Pentru tratamentul carcinomului în situ medicul trebuie să indice conizația.

Argumentare

In cazul carcinomului în situ, conizatia este considerată în același timp diagnostică și terapeutică. (2-4)

III

>Opțiune

Medicul poate realiza conizația cu acul diatermic, ansa diatermică sau cu bisturiul clasic.

Argumentare

Nu s-a putut stabili superioritatea unei metode față de alta, conizația cu bisturiul clasic având avantajul unui examen histopatologic mai clar (margini clare), dar și dezavantajul unei sângerări mai abundente. (3, 8)

III

>Standard

Medicul trebuie să solicite în mod obligatoriu medicului anatomopatolog verificarea histopatologică a marginilor fragmentului excizat.

Argumentare

Examinarea atentă a marginilor piesei operatorii este extrem de importantă pentru stabilirea conduitei terapeutice definitive și a urmăririi postoperatorii. (2, 4)

IIa

» Standard

Dacă marginile fragmentului excizat sunt negative, medicul trebuie să considere că intervenția are un caracter curativ.

Argumentare

Incidența recurențelor postconizație cu margini negative este foarte redusă. (4)

IIa

» Opțiune

Dacă marginile fragmentului excizat sunt pozitive și pacienta nu dorește conservarea fertilității sau preferă histerectomia medicul poate să indice histerectomie totală simplă, cu sau fără conservarea anexelor.

Argumentare

Existența marginilor pozitive implică un risc crescut de recurență a leziunii invazive. În cazul în care pacienta nu doreste păstrarea fertilității, sau în cazurile în care urmărirea postoperatorie este incertă histerectomia poate fi considerată o soluție terapeutică mai sigură. (2, 9, 10)

III

» Standard

Dacă marginile fragmentului excizat sunt pozitive și pacienta dorește conservarea fertilității sau refuză histerectomia, medicul trebuie să indice o intervenție mai largă și un nou examen histopatologic.

Argumentare

Există cazuri în care zona de transformare este extinsă și nu se pot obține margini negative după conizație, dar acestea se pot obține prin reintervenție. (7, 9, 10)

IIb

6.2. Stadiul IA

6.2.1. Stadiul IA1

Standard

Medicul trebuie să considere conizația ca tratament de elecție pentru femeile care doresc păstrarea fertilității.

Argumentare

Riscul diseminării metastatice în stadiul IA1 este < 1%, iar riscul de recidivă locală invazivă de 2%. (11-14, 17)

IIa

>Standard

Medicul trebuie să solicite în mod obligatoriu medicului anatomopatolog verificarea histopatologică a marginilor fragmentului excizat.

Argumentare

Examinarea marginilor piesei operatorii permite stabilirea conduitei terapeutice definitive și a urmăririi postoperatorii. (15)

» Standard

Dacă marginile fragmentului excizat sunt negative, medicul trebuie să considere că intervenția efectuată are un caracter curativ.

Argumentare

În cazul pacientelor cu margini negative ale fragmentului excizat și curetaj endocervical negativ riscul recidivei unei leziuni invazive este 4%. (13-17)

IIb

Recomandare

Pentru pacientele care nu doresc păstrarea fertilității se recomandă ca medicul să indice histerectomia totală simplă.

Argumentare

Îndepărtarea în totalitate a colului uterin reduce la maxim riscul apariției metastazelor ganglionare/recidivei locale. (14-17)

III

>Recomandare

Pentru femeile aflate în premenopauză se recomandă ca medicul să indice conservarea anexelor.

Argumentare

Beneficiile păstrării funcției ovariene depășesc posibilele riscuri de apariție a metastazelor ovariene. (14-17)

III

>Recomandare

Se recomandă ca medicul să indice anexectomia bilaterală în următoarele situații

- pacienta aflată la menopauză

- existența unei patologii anexiale asociate

- pacienta nu dorește păstrarea anexelor

Argumentare

Conduita chirurgicală trebuie adaptată și situației intraoperatorii (prezența patologiei asociate anexiale), vârsta pacientei, dorința acesteia. (14-17)

III

Standard

În cazul pacientelor inoperabile din motive medicale, medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic (pentru brahiterapie intracavitară).

Argumentare

În lipsa unui tratament adecvat evoluția către un stadiu mai avansat este certă, radioterapia putând împiedica acest lucru. (5, 17)

III

6.2.2. Stadiul IA2

Standard

Medicul trebuie să considere histerectomia radicală cu limfadenectomie pelvină (HRLP) ca fiind tratamentul de elecție.

Argumentare

În cazul cancerului de col uterin stadiul IA2, riscul metastazelor ganglionare este > 5% și riscul de recidivă invazivă local este de 3,6%. (18-21)

IIa

>Standard

În cadrul histerectomiei radicale medicul trebuie să aibă ca obiectiv rezecția jumătății interne a parametrelor.

Argumentare

Extinderea cancerului cervical la parametre se produce din aproape în aproape. Invazia parametrială în stadiile operabile se corelează cu riscul de recidivă locală.(20)

III

>Opțiune

În cazul femeilor aflate în premenopauză și care nu au patologie anexială asociată, medicul poate indica conservarea anexelor.

Argumentare

Beneficiile păstrării funcției ovariene depășesc posibilele riscuri de apariție a metastazelor ovariene. (17, 18)

III

» Standard

În cazul conservării anexelor, medicul trebuie să efectueze transpoziția anexelor la nivelul șanțurilor parietocolice și marcarea lor cu clipuri radioopace.

Argumentare

În cazul în care se decide radioterapia postoperatorie, transpoziția ovarelor și marcarea lor cu clipuri radioopace contribuie la excluderea lor din câmpul de iradiere și deci la conservarea funcției ovariene. (11-14)

III

Standard

În cazul invaziei tumorale între 3-5 mm medicul trebuie să indice histerectomie radicală cu limfadenectomie pelvină (HRLP).

Argumentare

În cazul cancerului de col uterin stadiul IA2 cu invazie tumorala între 3-5 mm, riscul metastazelor ganglionare este > 10%. (14)

III

Standard

În cazul pacientelor inoperabile din motive medicale, medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic (pentru brahiterapie intracavitară).

Argumentare

Radioterapia (brahiterapia intracavitară) reprezintă o alternativă de tratament în lipsa posibilității aplicării tratamentului chirurgical. (22, 23)

IIb

Opțiune

În cazul pacientelor tinere care doresc păstrarea fertilității, medicul poate practica trahelectomie radicală și limfadenectomie pelvină bilaterală.

Argumentare

Trahelectomia radicală s-a dovedit a fi o alternativă posibilă în cazul pacientelor tinere ce doresc păstrarea fertilității, rezultatele din punctul de vedere al supraviețuirii fiind similare cu cele în care s-a practicat histerectomia. (24-30)

IIa

6.3. Stadiul IB

6.3.1. Stadiul IB1

Standard

Medicul trebuie să considere histerectomia radicală cu limfadenectomie pelvină (HRLP), fără iradiere preoperatorie, ca fiind tratamentul de elecție.

Argumentare

Pacienta aflată în stadiul IB1 este considerată a fi candidata ideală pentru HRLP, chirurgia având avantajul unei stadializări postchirurgicale de mare acuratețe, care se va reflecta într-o terapie adecvată. (33, 34)

IIa

Opțiune

În cazul pacientelor tinere care doresc păstrarea fertilității, medicul poate practica trahelectomia redicală și limfadenectomie pelvină bilaterală.

Argumentare

IIa

Standard

În cazul în care rezultatul examenului histopatologic indică

- ganglioni pelvini pozitivi

- margini chirurgicale pozitive

- parametre invadate

medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic (iradiere pelvină externă postoperatorie (DT = 50 Gy) asociată cu chimioterapie bazată pe cisplatinum).

Argumentare

Radioterapia este eficientă pe zone mai greu accesibile chirurgiei (zona externă a pediculilor subureterali, paracolpos) și sterilizează oncologic ganglionii limfatici. (35-38)

IIa

Opțiune

Medicul poate să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru iradierea postoperatorie a ganglionilor paraaortici (DT = 44-46 Gy), în cazul

- tumorii cervicale > 4 cm

- în prezența ganglionilor pelvini pozitivi în piesa de HRLP

Argumentare

Prezența ganglionilor pelvini pozitivi și dimensiunea crescută a tumorii încadrează pacienta în grupul de risc intermediar iar asocierea radioterapiei postoperatorii determină creșterea semnificativă a intervalului liber de boală și scăderea mortalității. (35-38)

IIb

6.3.2. Stadiul IB2

Standard

Medicul trebuie să indice histerectomia radicală cu limfadenectomie pelvină (HRLP), fără iradiere preoperatorie, ca fiind tratamentul de elecție.

Argumentare

Incidența complicațiilor post-radioterapie este mai redusă datorită utilizării unor doze mai mici de radiații, iar incidența recidivei centrale pelvine este de asemenea redusă datorită chirurgiei. (39-42)

IIa

Standard

Medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru iradierea postoperatorie a ganglionilor paraaortici (DT = 44-46 Gy), dacă la intervenția chirurgicală se evidențiază ganglioni paraaortici pozitivi (extirpabili sau nu) și tumora pelvină este controlabilă.

Argumentare

Pacientele cu ganglioni paraaortici pozitivi au prognostic mai rezervat. (43, 44, 46)

IIb

>Opțiune

În cazul în care intervenția este contraindicată sau refuzată, medicul poate îndruma pacienta către serviciul oncologic pentru radioterapie (iradiere externă, brahiterapie intracavitară).

Argumentare

Radioterapia poate avea aceeași rata de vindecare ca și chirurgia primară și poate fi indicată în cazurile inoperabile din motive medicale sau în cazul pacientelor care acceptă mai ușor radioterapia decât intervenția chirurgicală. (40-42)

IIb

» Standard

Medicul trebuie să reevalueze pacienta la doza de 46+10 Gy.

Argumentare

Doza de 46+10 Gy, este considerată ca fiind suficientă pentru sancțiunea terapeutică în majoritatea cazurilor (46 Gy radioterapie externă, 10 Gy brahiterapie intracavitară). (45)

III

6.4. Stadiul II

6.4.1. Stadiul IIA

6.4.1.1. Stadiul IIA cu Tumoră cervicală de dimensiuni < 4 cm

Standard

Medicul trebuie să considere histerectomia radicală cu limfadenectomie pelvină (HRLP), fără iradiere preoperatorie, ca fiind tratamentul de elecție.

Argumentare

Deși clasificarea FIGO nu face referire la dimensiunea tumorii cervicale, aceasta este un factor prognostic important și conduita terapeutică va fi stabilită similar stadiului IB. În cazul pacientelor tinere tratamentul chirurgical prezintă mai multe avantaje: conservarea funcției ovariene și vaginale, rezecția ganglionilor limfatici și o stadializare corectă. (47, 50)

IIb

Standard

În cazul în care rezultatul examenului histopatologic indică

- ganglioni pelvini pozitivi sau

- margini chirurgicale pozitive sau

- parametre invadate

medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru iradiere pelvină postoperatorie (DT = 50 Gy) asociată cu chimioterapie bazată pe cisplatinum.

Argumentare

Aceste caracteristici histopatologice încadrează pacientele în grupul cu risc crescut de recurență a cancerului cervical. (47, 48)

>Standard

În cazul în care rezultatul examenului histopatologic indică

- ganglioni pelvini pozitivi sau

- ganglioni paraaortici cu invazie confirmată histologic și tumora pelvină este controlabilă

medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru iradiere pelvină postoperatorie a ganglionilor paraaortici (DT = 44-46 Gy)

Argumentare

Iradierea ganglionilor paraaortici scade riscul recidivei și a metastazelor la distanță.(46, 49)

III

6.4.1.2. Stadiul IIA cu Tumoră cervicală de dimensiuni > 4 cm

Standard

Medicul trebuie să indice ca tratament inițial chimioradioterapia.

Argumentare

Dimensiunea tumorii este un factor prognostic important și intervenția chirurgicală pentru tumori cu dimensiuni peste 4 cm. poate fi dificilă. (50)

III

>Standard

Medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic (radioterapie externă pelvină asociată cu chimioterapie pe bază de cisplatinum și supraimpresiune pe colul tumoral prin brahiterapie utero-vaginală).

Argumentare

Terapia combinată are ca scop scăderea dimensiunii tumorale. (51, 53-55)

IIb

Standard

Medicul trebuie să practice histerectomia radicală cu limfadenectomie pelvină (HRLP) la interval de 4-6 săptămâni de la încheierea radioterapiei.

Argumentare

Intervalul de 4-6 săptămâni este necesar pentru refacerea țesuturilor iradiate. (52, 56)

III

>Standard

În cazul în care rezultatul examenului histopatologic indică

- ganglioni pelvini pozitivi

- ganglioni paraaortici cu invazie confirmată histologic și tumora pelvină este controlabilă

medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru iradiere pelvină postoperatorie a ganglionilor paraaortici (DT = 44-46 Gy)

Argumentare

Iradierea ganglionilor paraaortici scade riscul recidivei și a metastazelor la distanță.(46, 49, 50)

IIb

6.4.2. Stadiul IIB

Standard

Medicul trebuie să indice radiochimioterapia ca și conduită standard în stadiul IIB.

Argumentare

Stadiul IIB este considerat un stadiu avansat de boală, necesitând radiochimioterapie ca prima secvență terapeutică. (55, 56)

IIa

Standard

Medicul trebuie să indice intervenția chirurgicală (HRLP) numai în cazuri bine selecționate, evaluate după radioterapie.

Argumentare

În cazurile cu răspuns bun la radioterapie (scăderea dimensiunii tumorale, scăderea invaziei parametriale) intervenția chirurgicală este următorul pas terapeutic. (50-52)

III

Opțiune

Medicul poate să indice iradiere paraaortică profilactică și chimioterapie bazată pe cisplatinum la bolnavele operate, dacă examenul histologic al piesei operatorii evidențiază > 3 ganglioni pelvini pozitivi.

Argumentare

Prezența a mai mult de 3 ganglioni pelvini pozitivi include pacienta în grupul cu risc crescut. (59, 60)

III

Opțiune

În cazul în care la examenul computer tomografic se constată ganglioni paraaortici măriți (> 1 cm) medicul poate să indice iradierea profilactică a ganglionilor paraaortici (44-50 Gy).

Argumentare

Afectarea ganglionilor paraaortici reprezintă un factor prognostic negativ. Dacă există șansa obținerii controlului tumorii primare prin radio-chimioterapie se aplică tehnica "extended-field" asociată cu chimioterapie cu cisplatinum. (61)

IIb

6.5. Stadiul III

Standard

Medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru radioterapie asociată cu chimioterapie cu cisplatinum.

Argumentare

Stadiul III este un stadiu avansat de boală, tratamentul chirurgical primar fiind exclus. (62-64)

III

>Opțiune

Medicul poate să reevalueze pacienta la doza de 46+10 Gy (46 Gy radioterapie externă, 10 Gy brahiterapie intracavitară).

Argumentare

Prin radioterapie, tumorile cu răspuns favorabil pot deveni operabile în cazuri bine selecționate. (65)

III

» Recomandare

Se recomandă medicului ca intervenția chirurgicală să fie practicată după un interval de 4-6 săptămâni de la încheierea radioterapiei.

Argumentare

Intervalul de 4-6 săptămâni este necesar pentru refacerea țesuturilor iradiate. (64)

Opțiune

În cazul în care la examenul computer tomografic se constată ganglioni paraaortici măriți (> 1 cm) medicul poate să indice iradierea profilactică a ganglionilor paraaortici (44-50 Gy).

Argumentare

Iradierea ganglionilor paraaortici scade riscul recidivei și a metastazelor la distanță.

IIb

Dacă există șansa obținerii controlului tumorii primare prin radio-chimioterapie se aplică tehnica "extended-field" asociată cu chimioterapie cu cisplatinum. (67, 68)

6.6. Stadiul IV

6.6.1. Stadiul IVA

Standard

Medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru radioterapie și chimioterapie bazată pe cisplatinum.

Argumentare

Stadiul IV este stadiul cel mai avansat al cancerului de col. (65, 66)

IIa

6.6.2. Stadiul IV B

Standard

Medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru radioterapie paliativă - pentru tumora primară sau metastaze la distanță (osoase, cerebrale etc.) și chimioterapie bazată pe cisplatinum.

Argumentare

În stadiul IVB tratamentul vizează doar îmbunătățirea calității vieții. (69, 70)

III

6.7. Situații particulare

6.7.1. Cancerul colului uterin restant

Standard

Medicul trebuie să utilizeze aceeași stadializare și aceleași indicații terapeutice ca cele ale cancerului de col uterin pe uter intact.

Argumentare

Absența corpului uterin nu modifică planul terapeutic. (5, 6)

III

6.7.2. Cancerul de col uterin asociat sarcinii

Standard

Medicul trebuie să stabilească indicația terapeutică în funcție de stadiul bolii și de vârsta sarcinii, precum și de dorința pacientei.

Argumentare

Tratamentul va fi individualizat în funcție de stadiul bolii și de vârsta sarcinii în momentul precizării diagnosticului, după obținerea consimțământului informat al gravidei. (71, 72)

IIb

Standard

Pentru diagnosticul cancerului de col la femeia gravidă medicul trebuie să indice practicarea biopsiei cervicale.

Argumentare

Biopsierea unei leziuni suspecte cervicale nu crește semnificativ riscul de avort și de aceea este recomandată ca metodă de elecție în stabilirea diagnosticului de cancer cervical. (72, 79)

IIa

Standard

Medicul trebuie să nu indice practicarea curetajului endocervical la gravide pentru stabilirea diagnosticului cancerului de col.

Argumentare

Curetajul endocervical poate determina avort sau naștere prematură prin hemoragie, ruptură prematură de membrane, infecție. (72, 79)

IIa

6.7.2.1. Carcinomul cervical în situ

Opțiune

În cazul gravidelor cu carcinom cervical în situ, diagnosticat histopatologic prin biopsie cervicală, și care doresc păstrarea sarcinii, medicul poate amâna tratamentul până după naștere.

Argumentare

Amânarea terapiei cu câteva luni nu modifică semnificativ prognosticul bolii, evoluția carcinomului în situ fiind lentă. (77)

IIb

>Opțiune

În cazul pacientelor cu carcinom în situ, medicul poate indica nașterea pe cale vaginală, în lipsa unor indicații obstetricale pentru operația cezariană.

Argumentare

Prezența carcinomului cervical în situ nu prezintă riscuri suplimentare pentru mamă/făt pe parcursul nașterii. (77-80)

III

Standard

Medicul trebuie să realizeze reevaluarea pacientelor cu carcinom cervical în situ la 6 săptămâni postpartum.

Argumentare

După terminarea perioadei de lehuzie eventualul tratament poate fi aplicat cu riscuri mai mici de apariție a complicațiilor. (77, 78)

III

6.7.2.2. Stadiul IA1

Standard

În cazul pacientelor cu cancer de col uterin stadiul IA1, diagnosticat histopatologic prin practicarea unei conizații cervicale în urma căreia s-au obținut margini negative, medicul trebuie să indice doar urmărirea sarcinii până la termen.

Argumentare

Conizația poate fi efectuată și pe parcursul sarcinii, având același efect terapeutic ca și la pacientele negravide. (73, 74)

IIb

Opțiune

În cazul pacientelor gravide la care s-a practicat conizația cervicală, medicul poate indica și practicarea cerclajului colului uterin.

Argumentare

Practicarea cerclajului poate preveni incontinența cervico-istmică. (75, 76)

III

6.7.2.3. Trimestrul I de sarcină

6.7.2.3.1. Stadiul IA2 și IIA

Standard

Medicul trebuie să indice tratamentul chirurgical: Histerectomie radicală (cu produsul de concepție în utero) cu limfadenectomie pelvină.

Argumentare

Dimensiunea uterului gravid din trimestrul I nu îngreunează practicarea histerectomiei. (73, 79, 84)

IIb

Standard

În cazurile în care intraoperator se constată invazie ganglionară sau parametrială, medicul trebuie să îndrume postoperator pacienta către serviciul oncologic pentru radioterapie.

Argumentare

Radioterapia postoperatorie (radioterapie externă pelvis, tehnica "box"+ brahiterapie) are caracter adjuvant și reduce riscul de recidivă pelvină și de metastaze la distanță. (88)

IIa

6.7.2.3.2. Stadiu IIB și III

Standard

Medicul trebuie să indice ca etapă inițială a tratamentului avortul terapeutic medical.

Argumentare

În stadiile IIB și III tratamentul constă în radioterapie (RTE + intracavitară) și chimioterapie. Radioterapia induce moartea produsului de concepție și se consideră neetică aplicarea acesteia cu produsul de concepție în utero. (73, 79)

IIb

>Recomandare

Pentru avortul terapeutic medical se recomandă medicului utilizarea prostaglandinelor.

Argumentare

Efectuarea curetajului în lipsa unei pregătiri prealabile a colului uterin poate fi dificil da efectuat datorită modificărilor induse de procesul neoplazic. (83, 84, 88, 93)

III

>Standard

După avortul terapeutic medical, medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru radioterapie (RTE + intracavitară) + chimioterapie.

Argumentare

Se va aplica aceeași conduită ca și în cazul pacientelor negravide. (91, 92)

IIb

6.7.2.4. Trimestrul II de sarcină

Standard

Medicul trebuie să țină cont de dorința mamei în asumarea deciziei terapeutice.

Argumentare

Trimestrul al II-lea de sarcină este perioda cea mai dificilă din punctul de vedere al asumării unei decizii terapeutice. Riscurile prematurității iatrogene sunt mari. (71, 77, 78, 84)

III

Standard

Medicul trebuie să obțină consimțământul informat al pacientei înaintea aplicării tratamentului.

Argumentare

Amânarea cu câteva săptămâni a finalizării sarcinii (până la viabilitatea fetală) și implicit a terapiei nu pare să afecteze prognosticul bolii. Amânarea finalizării sarcinii trebuie decisă de medic doar cu consimțământul informat al gravidei. Pacienta este aceea care, pe deplin informată, trebuie să ia o decizie în legătură cu sarcina. (84)

Recomandare

În cazul în care pacienta optează pentru întreruperea cursului sarcinii, se recomandă medicului utilizarea de prostaglandine pentru evacuarea fătului.

Argumentare

În trimestrul al II-lea de sarcină este necesară maturarea colului pentru a face posibilă evacuarea fătului. (93)

III

Standard

În stadiile IA2-IIA în care pacienta optează pentru întreruperea cursului sarcinii medicul trebuie să indice HRLP și radiochimioterapie ulterioară.

Argumentare

Se va aplica astfel același tratament ca și în cazul pacientelor negravide aflate în stadiul IA2-IIA. (73, 79, 84)

III

Standard

În stadiile IA2-IIA în care pacienta optează pentru menținerea sarcinii până la atingerea viabilității fetale, medicul trebuie să indice finalizarea sarcinii prin operație cezariană la 32-34 săptămâni de amenoree urmată de HRLP.

Argumentare

Operația cezariană este recomandată atât în interes fetal cât și pentru că terapia în acest stadiu va fi practicarea HRLP. (73, 79, 84, 94-99)

III

Standard

În stadiile IIB-III în care pacienta optează pentru întreruperea cursului sarcinii medicul trebuie să indice evacuarea fetală, urmată de radiochimioterapie.

Argumentare

Radioterapia induce moartea produsului de concepție și se consideră neetică aplicarea acesteia cu produsul de concepție în utero. (83, 84-89, 90)

III

Standard

În stadiile IIB-III în care pacienta optează pentru menținerea cursului sarcinii până la atingerea viabilității fetale, medicul trebuie să indice finalizarea sarcinii prin operație cezariană la 32-34 săptămâni de amenoree urmată de radiochimioterapie.

Argumentare

Operația cezariană este recomandată atât în interes fetal cât și pentru reducerea riscurilor de diseminare a celulelor tumorale în timpul travaliului și a hemoragiei abundente ce poate apărea în cazul tumorilor voluminoase. (88-92, 94-99)

IIb

Standard

După finalizarea sarcinii, medicul trebuie să indice strategia terapeutică în funcție de stadiul bolii.

Argumentare

După naștere radioterapi și chimioterapia pot fi folosite conform acelorași recomandări ca și în cazul pacientelor negravide. (87-92)

III

6.7.2.5. Trimestrul III de sarcină

Recomandare

În std IA1 medicului i se recomandă practicarea unei conizații cervicale la 6 săptămâni

- după nașterea naturală (la termen)

- după operația cezariană (impusă de condiții obstetricale)

Argumentare

Diagnosticul de cancer per se nu este o indicație de operație cezariană. În postpartumul tardiv, când uterul a involuat și riscul de hemoragie este mult redus, se va face conizația. Aceasta va fi diagnostică, iar dacă marginile rezecției sunt negative, poate avea și valoare terapeutică în cazul unei leziuni IA1. (73, 74, 77-82)

IIb

Standard

Pentru stadiile IA2, IB-IIA, medicul trebuie să practice HRLP în continuarea operației cezariene.

Argumentare

IIb

Standard

În stadiile IIB-IIIB medicul trebuie să practice operația cezariană și apoi trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic pentru radioterapie și chimioterapie.

Argumentare

Se va aplica același tratament corespunzător stadiului ca și în cazul pacientelor negravide. (73, 79, 84, 89, 90)

IIb

>Standard

Medicul trebuie să practice operația cezariană începând cu 32-34 săptămâni de amenoree.

Argumentare

Operația cezariană este recomandată atât în interes fetal (prematuritate) cât și pentru reducerea riscurilor de diseminare a celulelor tumorale în timpul travaliului și a hemoragiei abundente ce poate apărea în cazul tumorilor voluminoase. (94-99)

IIa

6.7.3. Cancerul de col descoperit accidental după histerectomia totală simplă

Standard

În cazul în care examenul histopatologic definitiv al piesei de histerectomie arată doar un carcinom în stadiul 0 sau IA1, medicul trebuie să nu indice terapie adjuvantă.

Argumentare

Histerectomia este considerată ca fiind suficientă în stadiile 0 și IA1. (11-14)

III

Standard

În cazul unei leziuni invazive medicul trebuie să îndrume pacienta către serviciul oncologic (radioterapie externă + chimioterapie concomitentă ± brahiterapie).

Argumentare

Tratamentul chirurgial constă într-o reintervenție pentru radicalizarea histerectomiei, incluzând limfadenectomie pelvină, extirparea parametrelor și a treimii superioare a vaginului și este dificilă și grevată de complicații (fistule, sângerare). (11, 17-19)

III

6.7.4. Cancer de col uterin recidivat sau metastazat

Standard

Medicul trebuie să indice conduita în funcție de localizarea recidivei și de tratamentul anterior.

Argumentare

Localizarea recidivei poate fi accesibilă chirurgiei în unele cazuri. În situația în care nu se poate practica tratamentul chirurgical, se poate aplica radioterapie externă sau brahiterapie intracavitară cu condiția ca doza totală să nu o depășească pe cea maxim admisă. (100-102)

III

>Recomandare

În cazul unei recidive pelvine, dacă pacienta a fost tratată prin brahiterapie sau chirurgie, se recomanda ca medicul să indice radioterapie externă + chimioterapie.

Argumentare

Prin alternarea metodelor terapeutice se încearcă obținerea unui efect terapeutic mai bun. (102, 103)

III

>Opțiune

În cazul unei recidive pelvine, dacă pacienta a fost tratată prin radioterapie externă ± brahiterapie, medicul poate să indice secvența chirurgicală, dacă este posibilă tehnic.

Argumentare

Secvența chirurgicală este indicată deoarece dozele mari de radiații determină complicații importante (fistule intestinale sau vezicale, cancere post-iradiere). (101, 102)

III

>Opțiune

În cazul metastazelor la distanță, medicul poate indica chimioterapie sau iradiere antialgică.

Argumentare

Chimioterapia sau iradierea antialgică poate ameliora simptomatologia și evoluția clinică a pacientelor cu metastaze osoase). (100, 102)

IIb

6.7.5. Cancer de col uterin cu complicații hemoragice

Standard

În cazul hemoragiei datorate cancerului de col uterin, medicul trebuie să indice radioterapia ca primă intenție de tratament.

Argumentare

Radioterapia controlează hemoragia și progresia tumorală, iar tumorile cu răspuns favorabil pot deveni operabile în cazuri bine selecționate.(104)

IIb

Standard

În cazul hemoragiei datorate cancerului de col uterin, medicul trebuie să controleze sângerarea prin meșaj, ligatura extraperitoneală a arterelor hipogastrice sau embolizari selective a vaselor interesate.

Argumentare

Aceste metode oferă timpul necesar aparitiei efectului hemostatic al radioterapiei.(105)

IIb

7. URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard

Medicul trebuie să umărească pacientele tratate pentru cancer de col astfel

- o dată la 3 luni în primii doi ani

- la fiecare 4 luni în al treilea an

- la fiecare 6 luni în următorii doi ani

- anual după cinci ani

Argumentare

Riscul de recidivă locală și la distanță este maxim în primii doi ani după tratament și apoi scade în timp. (1, 2)

IIa

>Standard

Medicul trebuie să efectueze la fiecare control un examen ginecologic și un examen clinic care să includă palparea ggl. supraclaviculari și inghinali.

Argumentare

Recidiva apare cel mai frecvent la nivelul vaginului și la nivelul ganglionilor inghinali.(1, 3, 4)

III

>Standard

Medicul trebuie să indice efectuarea examenului citologic la fiecare control pentru diagnosticarea unor posibile recidive vaginale.

Argumentare

Depistarea recurențelor vaginale în stadii incipiente prin examen citologic va permite tratament prompt, cu rezultate mai bune. (1, 3, 4)

IIb

>Standard

Medicul trebuie să indice cistoscopia sau rectoscopia în cazurile cu simptomatologie sugestivă pentru afectarea vezicală/rectală.

Argumentare

Datorită situației anatomice, invazia neoplazică vezicală sau rectală este frecventă și uneori nediagnosticată inițial. Deasemenea, fistulele vezicale sau rectale pot să apară ca urmare a radioterapiei. (3, 4)

III

Opțiune

Medicul poate indica și dozarea de ACE în cazul pacientelor tratate pentru cancer de col.

Argumentare

Creșterea nivelului de ACE poate precede apariția recidivei cu 4-6 luni. (5-8)

III

8. ASPECTE ADMINISTRATIVE

Recomandare

Se recomandă ca fiecare unitate medicală în care se efectuează tratamentul cancerului de col uterin, să își redacteze protocoale proprii bazate pe prezentele standarde.

Standard

Pentru tratamentul cancerului de col uterin medicul trebuie să colaboreze interdisciplinar cu medicul oncolog chimioterapeut, radiolog și anatomopatolog.

Opțiune

Medicul poate îndruma pre sau post-tratament către consiliere psihologică pacientele diagnosticate cu cancer de col uterin, în cadrul spitalului sau extern.

Standard

Medicul/chirurgul generalist cu supraspecializare în oncologie trebuie să trateze chirurgical pacientele diagnosticate cu cancer de col uterin.

Standard

Spitalele în care se realizează tratamentul pacientelor diagnosticate cu cancer de sân trebuie să aibă un laborator anatomo - patologic funcțional

>Standard

Laboratorul de anatomie patologică trebuie să asigure

- examen extemporaneu al piesei tumorale

- examinarea la parafină a piesei tumorale și a ganglionilor

- imunohistochimie

>Standard

În cazul în care în spitalul în care s-a practicat tratamentul chirurgical nu există posibilitatea radioterapiei/chimioterapiei postoperatorii, medicul trebuie să îndrume pacienta cu cancer de col către un alt spital cu dotarea necesară, cu care spitalul are contract.

Standard

Spitalele în care se realizează tratamentul pacientelor diagnosticate cu cancer de col trebuie să aibă posibilități financiare pentru spitalizare mai îndelungată.

9. BIBLIOGRAFIE

Introducere

1. Centrul de Calcul, Statistică Sanitară și Documentare Medicală: Registrul Național de Cancer, MS, București.

2. Viorica Nagy, A.C. Rancea, G.Peltecu, R. Anghel, N. Ghilezan : Cancerul de col uterin: ghid de diagnostic și tratament. Radioterapie și Oncologie Medicală.2006, 1:7-15

Evaluare și diagnostic

1. ACOG Committee Opinion #300: Cervical cancer screening în adolescents. Obstet Gynecol 2004; 104:885.

2. Kahn, JA, Hillard, PJ. Cervical cytology screening and management of abnormal cytology în adolescent girls. J Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 16:167

3. Szarewski, A, Sasieni, P. Cervical screening în adolescents--at least do no harm. Lancet 2004; 364:1642.

4. Kurman, R.J, Henson, DE, Herbst, AL, et al. Interim guidelines for management of abnormal cervical cytology. JAMA 1994; 271:1866.

5. Mandelblatt, J, Schechter, C, Fahs, M, Muller, C. Clinical implications of screening for cervical cancer under Medicare. The natural history of cervical cancer în the elderly: what do we know? What do we need to know?. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:644.

6. Weinrich, S, Coker, AL, Weinrich, M, et al. Predictors of Pap smear screening în socioeconomically disadvantaged elderly women. J Am Geriatr Soc 1995; 43:267

7. Gluck, ME, Wagner, JL, Duffy, BM. The use of preventive services by the elderly. Preventive Health Services under Medicare series, Paper 2. Office of Technology Assessment, Washington, DC 1989.

8. ACOG Practice Buletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 45, August 2003. Cervical cytology screening (replaces committee opinion 152, March 1995). Obstet Gynecol 2003; 102:417.

9. Saslow, D, Runowicz, CD, Solomon, D, et al. American Cancer Society Guideline for the Early Detection of Cervical Neoplasia and Cancer. CA Cancer J Clin 2002; 52:342.

10. US Preventive Services Task Force. Screening for cervical cancer: recommendations and rationale. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD 2003. Available at: www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/cervcan/cervcanrr.pdf (Accessed September 20, 2007).

11. Sawaya, GF, Kerlikowske, K, Lee, NC, et al. Frequency of cervical smear abnormalities within 3 years of normal cytology. Obstet Gynecol 2000; 96:219.

12. Wright, TC Jr, Cox, JT, Massad, LS, et al. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:295.

13. Cox, JT, Schiffman, M, Solomon, D. Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 or negative colposcopy and directed biopsy. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:1406

14. Ognenovski, VM, Marder, W, Somers, EC, et al. Increased incidence of cervical intraepithelial neoplasia în women with systemic lupus erythematosus treated with intravenous cyclophosphamide. J Rheumatol 2004; 31:1763.

15. Malouf, MA, Hopkins, PM, Singleton, L, et al. Sexual health issues after lung transplantation: importance of cervical screening. J Heart Lung Transplant 2004; 23:894.

16. Ozsaran, AA, Ates, T, Dikmen, Y, et al. Evaluation of the risk of cervical intraepithelial neoplasia and human papilloma virus infection în renal transplant patients receiving immunosuppressive therapy. Eur J Gynaecol Oncol 1999; 20:127.

17. Maiman, M, Fruchter, RG, Serur, E, et al. Human immunodeficiency virus infection and cervical neoplasia. Gynecol Oncol 1990; 38:377.

18. From the Centers for Disease Control and Prevention. 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for AIDS among adolescents and adults. JAMA 1993; 269:729.

19. Maiman, M, Fruchter, RG, Clark, M, et al. Cervical cancer as an AIDS defining illness. Obstet Gynecol 1997; 89:76.

20. Wright, TC Jr, Ellerbrock, TV, Chiasson, MA, et al. Cervical intraepithelial neoplasia în women infected with human immunodeficiency virus: Prevalence, risk factors, and validity of Papanicolaou smears. New York Cervical Disease Study. Obstet Gynecol 1994; 84:591.

21. Moscicki, AB, Ellenberg, JH, Crowley-Nowick, P, et al. Risk of high-grade squamous intraepithelial lesion în HIV-infected adolescents. J Infect Dis 2004; 190:1413.

22. Ellerbrock, TV. Incidence of cervical squamous intraepithelial lesions în HIV-infected women. JAMA 2000; 283:1031.

23. Miller, MG, Sung, HY, Sawaya, GF, et al. Screening interval and risk of invasive squamous cell cervical cancer. Obstet Gynecol 2003; 101:29.

24. Sasieni, P, Adams, J, Cuzick, J. Benefit of cervical screening at different ages: evidence from the UK audit of screening histories. Br J Cancer 2003; 89:88.

25. Sawaya, GF, McConnell, J, Kulasingam, SL, et al. Risk of cervical cancer associated with extending the interval between cervical-cancer screenings. N Engl J Med 2003; 349:1501.

26. Fox, J, Remington, P, Layde, P, Klein, G. The effect of hysterectomy on the risk of an abnormal screening Papanicolaou test result. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:1104.

27. Pearce, KF, Haefner, HK, Sarwar, SF, et al. Cytopathological findings on vaginal Papanicolaou smears after hysterectomy for benign gynecologic disease. N Engl J Med 1996; 335:1559.

28. Piscitelli, JT, Bastian, LA, Wilkes, A, Simel, DL. Cytologic screening after hysterectomy for benign disease. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:424.

29. Videlefsky, A, Grossl, N, Denniston, M, et al. Routine vaginal cuff smear testing în post-hysterectomy patients with benign uterine condițions: when is it indicated?. J Am

30. Kalogirou, D, Antoniou, G, Karakitsos, P, et al. Vaginal intraepithelial neoplasia (VAIN) following hysterectomy în patients treated for carcinoma în situ of the cervix. Eur J Gynaecol Oncol 1997; 18:188.

31. Sillman, FH, Fruchter, RG, Chen, YS, et al. Vaginal intraepithelial neoplasia: risk factors for persistence, recurrence, and invasion and its management. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:93.

32. Wiener, JJ, Sweetnam, PM, Jones, JM. Long term follow up of women after hysterectomy with a history of pre-invasive cancer of the cervix. Br J Obstet Gynaecol 1992; 99:907.

33. Gemmell, J, Holmes, DM, Duncan, ID. How frequently need vaginal smears be taken after hysterectomy for cervical intraepithelial neoplasia?. Br J Obstet Gynaecol 1990; 97:58.

34. Mitchell, MF, Schottenfeld, D, Tortolero-Luna G, Cantor, SB, Richards-Kortum R. Colposcopy for the diagnosis of squamous intraepithelial lesions: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1998; 91:626.

35. EUROGIN 2007 New Strategies of Cervical Cancer Prevention - The Reality of HPV Vaccines SS6-2,SS6-3,SS6-5:45-46.

36. Pretorius, RG, Zhang, WH, Belinson, JL, et al. Colposcopically directed biopsy, random cervical biopsy, and endocervical curettage în the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia II or worse. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:430.

37. Gage, JC, Hanson, VW, Abbey, K, et al. Number of Cervical Biopsies and Sensitivity of Colposcopy. Obstet Gynecol 2006; 108:264.

38. Massad, LS, Collins, YC. Strength of correlations between colposcopic impression and biopsy histology. Gynecol Oncol 2003; 89:424.

39. Onuma, K, Saad, RS, Kanbour-Shakir, A, et al. Clinical implications of the diagnosis atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion în pregnant women. Cancer 2006; 108:282.

40. EUROGIN 2007 New Strategies of Cervical Cancer Prevention - The Reality of HPV Vaccines SS9-5:51.

41. Wright, TC Jr, Cox, JT, Massad, LS, et al. 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA 2002; 287:2120.

42. ACOG Practice Buletin #66: Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology. Obstet Gynecol 2005; 106:645.

43. International Federation of Gynecology and Oncology: Staging announcement. FIGO staging of gynecologic cancers; cervical and vulva. Int J Gynecol Cancer, 1995, 5: 319.

44. Eiffel PJ: Problems with the clinical staging of carcinoma of the cervix. Semin Oncol, 1994, 4(1): 1.

45. Benedet, JL, Bender, H, Jones H, 3rd, et al. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines în the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet 2000; 70:209.

46. Național Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines în Oncology available at www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp (Accessed Vovembeer 3, 8, 2006).

47. ACOG practice buletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. Number 35, May 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002; 78:79.

48. Mitchell, DG, Snyder, B, Coakley, F, et al. Early invasive cervical cancer: tumor delineation by magnetic resonance imaging, computed tomography, and clinical examination, verified by pathologic results, în the ACRIN 6651/GOG 183 Intergroup Study. J Clin Oncol 2006; 24:5687.

49. Bipat, S, Glas, AS, Velden, J, et al. Computed tomography and magnetic resonance imaging în staging of uterine cervical carcinoma: a systematic review. Gynecol Oncol 2003; 91:59.

Conduită

1. Paterson-Brown, S, Chappatte, OA, Clark, SK, et al. The significance of cone biopsy resection margins. Gynecol Oncol 1992; 46:182.

2. Husseinzadeh, N, Shbaro, I, Wesseler, T. Predictive value of cone margins and post-cone endocervical curettage with residual disease în subsequent hysterectomy. Gynecol Oncol 1989; 33:198.

3. Mathevet, P, Chemali, E, Roy, M, Dargent, D. Long-term outcome of a randomized study comparing three techniques of conization: cold knife, laser, and LEEP. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003; 106:214.

4. Reich, O, Lahousen, M, Pickel, H, et al. Cervical intraepithelial neoplasia III: Long-term follow-up after cold-knife conization with involved margins. Obstet Gynecol 2002; 99:193.

5. Viorica Nagy, A.C. Rancea, G.Peltecu, R. Anghel, N. Ghilezan : Cancerul de col uterin: ghid de diagnostic și tratament. Radioterapie și Oncologie Medicală.2006, 1:7-15

6. ACOG Practice Buletin #66: Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology. Obstet Gynecol 2005; 106:645.

7. McIndoe, WA, McLean, MR, Jones, RW, Mullins, PR. The invasive potențial of carcinoma în situ of the cervix. Obstet Gynecol 1984; 64:451.

8. Duggan, BD, Felix, JC, Muderspach, LI, et al. Cold-knife conization versus conization by the loop electrosurgical excision procedure: a randomized, prospective study. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:276.

9. Cox, JT Management of cervical intraepithelial neoplasia. Lancet 1999; 353:857. 27 Martin-Hirsch, PL, Paraskevaidis, E, Kitchener, H. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD001318.

10. Ferenczy, A, Choukroun, D, Arseneau, J. Loop electrosurgical excision procedure for squamous intraepithelial lesions of the cervix: advantages and potențial pitfalls. Obstet Gynecol 1996; 87:332

11. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas, number 35, May 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:855.

12. Schorge, JO, Lee, KR, Sheets, EE. Prospective management of stage IA1 cervical adenocarcinoma by conization alone to preserve fertility: a preliminary report. Gynecol Oncol 2000; 78:217.

13. Sevin, BU, Nadji, M, Averette, HE, et al. Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 1992; 70:2121.

14. Benedet, JL, Anderson, MC, Buckley, CH, et al. Stage 1A carcinoma of the cervix revisited. Obstet Gynecol 1996; 87:1052.

15. Roman, LD, Felix, JC, Muderspach, LI, et al. Risk of residual invasive disease în women with microinvasive squamous cancer în a conization specimen. Obstet Gynecol 1997; 90:759.

16. Sevin, BU, Nadji, M, Averette, HE, et al. Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 1992; 70:2121.

17. Național Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines în Oncology. Available at: www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp (Accessed March 8, 2005).

18. Hacker NF. Cervical cancer. În: Berek JS, Hacker NF. Practical Gynecologic Oncology, Lippicott Williams amp; Wilkins, Philadelphia, 2005, pp. 337-395.

19. Takeshima N, Yanoh K, Tabata T, Nagai K, Hirai Y, Hasumi K. Assessment of the revised International Federation of Gynecology and Obstetrics staging for early invasive squamous cervical cancer. Gynecol Oncol 1999;74:165-169.

20. Piver MS, Rutledge FN, Smith JP. Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer. Obstet Gynecol 1974;44:265.

21. Burghardt E, Balzer J, Tulusan AH, Haas J. Results of surgical treatment of 1028 cervical cancers studied with volumetry. Cancer 1992;70:648-655.

22. Landoni, F, Maneo, A, Columbo, A, et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage IB-IIA cervical cancer. Lancet 1997; 350:535.

23. Yamashita, H, Nakagawa, K, Tago, M, et al. Comparison between convențional surgery and radiotherapy for FIGO stage I-II cervical carcinoma: a retrospective Japanese study. Gynecol Oncol 2005; 97:834.

24. Covens, A, Shaw, P, Murphy, J, et al. Is radical trachelectomy a safe alternative to radical hysterectomy for patients with stage IA-B carcinoma of the cervix?. Cancer 1999; 86:2273.

25. Roy, M, Plante, M. Pregnancies after radical vaginal trachelectomy for early-stage cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1491.

26. Shepherd, JH, Mould, T, Oram, DH. Radical trachelectomy în early stage carcinoma of the cervix: outcome as judged by recurrence and fertility rates. BJOG 2001; 108:882.

27. Burnett, AF, Roman, LD, O'Meara, AT, Morrow, CP. Radical vaginal trachelectomy and pelvic lymphadenectomy for preservation of fertility în early cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2003; 88:419.

28. Morice, P, Dargent, D, Haie-Meder, C, et al. First case of a centropelvic recurrence after radical trachelectomy: literature review and implications for the preoperative selection of patients. Gynecol Oncol 2004; 92:1002.

29. Abu-Rustum, NR, Sonoda, Y, Black, D, et al. Fertility-sparing radical abdominal trachelectomy for cervical carcinoma: Technique and review of the literature. Gynecol Oncol 2006; 103:807.

30. Beiner, ME, Covens, A. Surgery insight: radical vaginal trachelectomy as a method of fertility preservation for cervical cancer. Nat Clin Pract Oncol 2007; 4:353.

31. Plante, M, Renaud, MC, Francois, H, Roy, M. Vaginal radical trachelectomy: an oncologically safe fertility-preserving surgery. An updated series of 72 cases and review of the literature. Gynecol Oncol 2004; 94:614. 21. Roman, LD. Pregnancy after radical vaginal trachelectomy: Maybe not such a risky undertaking after all. Gynecol Oncol 2005; 98:1.

32. Hertel, H, Kohler, C, Grund, D, et al. Radical vaginal trachelectomy (RVT) combined with laparoscopic pelvic lymphadenectomy: Prospective multicenter study of 100 patients with early cervical cancer. Gynecol Oncol 2006; 103:506.

33. Rotman, M, Sedlis, A, Piedmonte, MR, et al. A phase III randomized trial of postoperative pelvic irradiation în Stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features: follow-up of a gynecologic oncology group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 65:169.

34. Delgado, G, Bundy, B, Zaino, R, et al. Prospective surgical-pathological study of disease-free interval în patients with stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1990; 38:352.

35. Van de, Putte G, Lie, AK, Vach, W, et al. Risk grouping în stage IB squamous cell cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2005; 99:106.

36. Grigsby, PW. Primary radiotherapy for stage IB or IIA cervical cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 1996; :61.

37. Nag, S, Chao, C, Erickson, B, et al. The American Brachytherapy Society recommendations for low-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 52:33.

38. Nag, S, Erickson, B, Thomadsen, B, et al. The American Brachytherapy Society recommendations for high-dose-rate brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000; 48:201.

39. Newton, M. Radical hysterectomy or radiotherapy for stage I cervical cancer. A prospective comparison with 5 and 10 years follow-up. Am J Obstet Gynecol 1975; 123:535.

40. Morley, GW, Seski, JC. Radical pelvic surgery versus radiation therapy for stage I carcinoma of the cervix (exclusive of microinvasion). Am J Obstet Gynecol 1976; 126:785.

41. Landoni, F, Maneo, A, Columbo, A, et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage IB-IIA cervical cancer. Lancet 1997; 350:535.

42. Yamashita, H, Nakagawa, K, Tago, M, et al. Comparison between convențional surgery and radiotherapy for FIGO stage I-II cervical carcinoma: a retrospective Japanese study. Gynecol Oncol 2005; 97:834.

43. Lovecchio, JL, Averette, HE, Donato, D, Bell, J. 5-year survival of patients with periaortic nodal metastases în clinical stage IB and IIA cervical carcinoma. Gynecol Oncol 1989; 34:43.

44. Tinga, DJ, Timmer, PR, Bouma, J, Aalders, JG. Prognostic significance of single versus multiple lymph node metastases în cervical carcinoma stage IB. Gynecol Oncol 1990; 39:175.

45. Grigsby, PW, Lu, JD, Mutch, DG, et al. Twice-daily fractionation of external irradiation with brachytherapy and chemotherapy în carcinoma of the cervix with positive para-aortic lymph nodes: Phase II study of the Radiation Therapy Oncology Group 92-10. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41:817.

46. Grigsby, PW, Vest, ML, Perez, CA. Recurrent carcinoma of the cervix exclusively în the paraaortic nodes following radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:451.

47. Peters, WA III, Liu, PY, Barrett, RJ II, et al. Concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery în high-risk earlystage cancer of the cervix. J Clin Oncol 2000; 18:1606.

48. Green, J, Kirwan, J, Tierney, J, et al. Concomitant chemotherapy and radiation therapy for cancer of the uterine cervix. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD002225.

49. Lovecchio, JL, Averette, HE, Donato, D, Bell, J. 5-year survival of patients with periaortic nodal metastases în clinical stage IB and IIA cervical carcinoma. Gynecol Oncol 1989; 34:43.

50. Classe, JM, Rauch, P, Rodier, JF, et al. Surgery after concurrent chemoradiotherapy and brachytherapy for the treatment of advanced cervical cancer: morbidity and outcome: results of a multicenter study of the GCCLCC (Groupe des Chirurgiens de Centre de Lutte Contre le Cancer). Gynecol Oncol 2006; 102:523.

51. Perez, CA, Grigsby, PW, Camel, HM, et al. Irradiation alone or combined with surgery în stage IB, IIA, and IIB carcinoma of uterine cervix: update of a nonrandomized comparison. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 31:703.

52. Decker, MA, Burke JJ, 2nd, Gallup, DG, et al. Completion hysterectomy after radiation therapy for bulky cervical cancer stages IB, IIA, and IIB: complications and survival rates. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:654.

53. Eiffel, PJ, Thoms, WW Jr, Smith, TL, et al. The relationship between brachytherapy dose and outcome în patients with bulky endocervical tumors treated with radiation alone. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:113.

54. Thoms, WW Jr, Eiffel, PJ, Smith, TL, et al. Bulky endocervical carcinoma: a 23-year experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 23:491.

55. Keys, HM, Bundy, BN, Stehman, FB, et al. Radiation therapy with and without extrafascial hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma: a randomized trial of the Gynecologic Oncology Group small star, filled. Gynecol Oncol 2003; 89:343.

56. Nijhuis, ER, van der, Zee AG, în 't, Hout BA, et al. Gynecologic examination and cervical biopsies after (chemo) radiation for cervical cancer to identify patients eligibile for salvage surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66:699.

57. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas, number 35, May 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:855.

58. Grigsby, PW, Lu, JD, Mutch, DG, et al. Twice-daily fractionation of external irradiation with brachytherapy and chemotherapy în carcinoma of the cervix with positive para-aortic lymph nodes: Phase II study of the Radiation Therapy Oncology Group 92-10. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 41:817.

59. Grigsby, PW, Vest, ML, Perez, CA. Recurrent carcinoma of the cervix exclusively în the paraaortic nodes following radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 28:451.

60. Varia, MA, Bundy, BN, Deppe, G, et al. Cervical carcinoma metastatic to para-aortic nodes: extended field radiation therapy with concomitant 5-fluorouracil and cisplatin chemotherapy: a Gynecologic Oncology Group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 42:1015.

61. Small, W Jr, Winter, K, Levenback, C, et al. Extended-field irradiation and intracavitary brachytherapy combined with cisplatin chemotherapy for cervical cancer with positive para-aortic or high common iliac lymph nodes: results of Arm 1 of RTOG 0116. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 68:1081.

62. Dottino, PR, Plaxe, SC, Beddoe, AM, et al. Induction chemotherapy followed by radical surgery în cervical cancer. Gynecol Oncol 1991; 40:7.

63. Meden, H, Fattahi-Meibodi, A, Osmers, R, et al. Wertheim's hysterectomy after neoadjuvant carboplatinbased chemotherapy în patients with cervical cancer stage IIB and IIIB. Anticancer Res 1998; 18:4575.

64. Minagawa, Y, Kigawa, J, Irie, T, et al. Radical surgery following neoadjuvant chemotherapy for patients with stage IIIB cervical cancer. Ann Surg Oncol 1998; 5:539.

65. Rose, PG. Combined-modality therapy of locally advanced cervical cancer. J Clin Oncol 2003; 21:211.

66. Neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cervical cancer: a systematic review and meta-analysis of individual patient data from 21 randomised trials. Eur J Cancer 2003; 39:2470.

67. Kim, PY, Monk, BJ, Chabra, S, et al. Cervical cancer with para-aortic metastases: Significance of residual para-aortic disease after surgical staging. Gynecol Oncol 1998; 69:243.

68. Houvenaeghel, G, Lelievre, L, Rigouard, AL, et al. Residual pelvic lymph node involvement after concomitant chemoradiation for locally advanced cervical cancer. Gynecol Oncol 2006; 102:74.

69. McQuay, HJ, Carroll, D, Moore, RA. Radiotherapy for painful bone metastases: a systematic review. Clin Oncol (R Coli Radiol) 1997; 9:150.

70. Omura, GA. Chemotherapy for stage IVB or recurrent cancer of the uterine cervix. J Natl Cancer Inst Monogr 1996; :123.

71. van der, Vange N, Weverling, GJ, Ketting, BW, et al. The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study. Obstet Gynecol 1995; 85:1022.

72. Economos, K, Veridiano, NP, Delke, I, et al. Abnormal cervical cytology în pregnancy: A 17-year experience. Obstet Gynecol 1993; 81:915.

73. Sood, AK, Sorosky, JI, Krogman, S, et al. Surgical management of cervical cancer complicating pregnancy: a case-control study. Gynecol Oncol 1996; 63:294.

74. Hannigan, EV, Whitehouse HH, 3rd, Atkinson, WD, Becker, SN. Cone biopsy during pregnancy. Obstet Gynecol 1982; 60:450.

75. Goldberg, GL, Altaras, MM, Block, B. Cone cerclage în pregnancy. Obstet Gynecol 1991; 77:315.

76. Dunn, TS, Ginsburg, V, Wolf, D. Loop-cone cerclage în pregnancy: a 5-year review. Gynecol Oncol 2003; 90:577.

77. Takushi, M, Moromizato, H, Sakumoto, K, Kanazawa, K. Management of invasive carcinoma of the uterine cervix associated with pregnancy: outcome of intentional delay în treatment. Gynecol Oncol 2002; 87:185.

78. Duggan, B, Muderspach, LI, Roman, LD, et al. Cervical cancer în pregnancy: reporting on planned delay în therapy. Obstet Gynecol 1993; 82:598.

79. Committee on Practice Bulletins-Gynecology. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas, number 35, May 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:855.

80. Sevin, BU, Nadji, M, Averette, HE, et al. Microinvasive carcinoma of the cervix. Cancer 1992; 70:2121.

81. Benedet, JL, Anderson, MC, Buckley, CH, et al. Stage 1A carcinoma of the cervix revisited. Obstet Gynecol 1996; 87:1052.

82. Schorge, JO, Lee, KR, Sheets, EE. Prospective management of stage IA1 cervical adenocarcinoma by conization alone to preserve fertility: a preliminary report. Gynecol Oncol 2000; 78:217.

83. Karam, A, Feldman, N, Holschneider, CH. Neoadjuvant cisplatin and radical cesarean hysterectomy for cervical cancer în pregnancy. Nat Clin Pract Oncol 2007; 4:375.

84. Hopkins, MP, Lavin, JP. Cervical cancer în pregnancy. Gynecol Oncol 1996; 63:293.

85. Gordon, AN, Jensen, R, Jones HW, 3rd. Squamous carcinoma of the cervix complicating pregnancy: recurrence în episiotomy after vaginal delivery. Obstet Gynecol 1989; 73:850.

86. Copeland, LJ, Saul, PB, Sneige, N. Cervical adenocarcinoma: tumor implantation în the episiotomy sites of two patients. Gynecol Oncol 1987; 28:230.

87. Sood, AK, Sorosky, JI, Mayr, N, et al. Cervical cancer diagnosed shortly after pregnancy: Prognostic variables and delivery routes. Obstet Gynecol 2000; 95:832.

88. Kal, HB, Struikmans, H. Radiotherapy during pregnancy: fact and fiction. Lancet Oncol 2005; 6:328.

89. Tewari, K, Cappuccini, F, Gambino, A, et al. Neoadjuvant chemotherapy în the treatment of locally advanced cervical carcinoma în pregnancy: a report of two cases and review of issues specific to the management of cervical carcinoma în pregnancy including planned delay of therapy. Cancer 1998; 82:1529.

90. Giacalone, PL, Laffargue, F. Neoadjuvant chemotherapy în the treatment of locally advanced cervical carcinoma în pregnancy. A report of two cases and review of issues specific to the management of cervical carcinoma în pregnancy including planned delay of therapy. Cancer 1999; 85:1203.

91. van der, Vange N, Weverling, GJ, Ketting, BW, et al. The prognosis of cervical cancer associated with pregnancy: a matched cohort study. Obstet Gynecol 1995; 85:1022.

92. Sood, AK, Sorosky, JI, Krogman, S, et al. Surgical management of cervical cancer complicating pregnancy: a case-control study. Gynecol Oncol 1996; 63:294.

93. Khazardoost, S, Hantoushzadeh, S, Madani, MM. A randomised trial of two regimens of vaginal misoprostol to manage termination of pregnancy of up to 16 weeks. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2007; 47:226.

94. Penn, Z, Ghaem-Maghami, S. Indications for caesarean section. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15:1.

95. Walker, SP, McCarthy, EA, Ugoni, A, et al. Cesarean delivery or vaginal birth: a survey of patient and clinician thresholds. Obstet Gynecol 2007; 109:67.

96. Lyerly, AD, Mitchell, LM, Armstrong, EM, et al. Risks, values, and decision making surrounding pregnancy. Obstet Gynecol 2007; 109;979.

97. American College of Obstetricians and Gynecologists and American Academy of Pediatrics. Guidelines For Perinatal Care. 5th Ed, 2002.

98. Stutchfield, P, Whitaker, R, Russell, I. Antenatal betamethasone and incidence of neonatal respiratory distress after elective caesarean section: pragmatic randomised trial. BMJ 2005; 331:662.

99. Zanardo, V, Padovani, E, Pittini, C, et al. The influence of timing of elective cesarean section on risk of neonatal pneumothorax. J Pediatr 2007; 150:252.

100. Fagundes, H, Perez, CA, Grigsby, PW, Lockett, MA. Distant metastases after irradiation alone în carcinoma of the uterine cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992; 24:197.

101. van Nagell, JR Jr, Rayburn, W, Donaldson, ES, et al. Therapeutic implications of patterns of recurrence în cancer of the uterine cervix. Cancer 1979; 44:2354.

102. Friedlander, M. Guidelines for the treatment of recurrent and metastatic cervical cancer. Oncologist 2002; 7:342.

103. Sommers, GM, Grigsby, PW, Perez, CA, et al. Outcome of recurrent cervical carcinoma following definitive irradiation. Gynecol Oncol 1989; 35:150.

104. Fletcher GH, Wharton JT. Principles of irradiation therapy for gynecologic malignancy. Curr Probl Obstet Gynecol 1978;2:2-44

105. Thomas C. Krivak, John W. McBroom, John C. Elkas. Cervical and Vaginal Cancer. Novak's Gynecology 2002;31

Urmărire și monitorizare

1. Național Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines în Oncology available at www.nccn.org/professionals/physician_gls/default.asp (Accessed Vovembeer 3, 8, 2006).

2. ACOG practice buletin. Diagnosis and treatment of cervical carcinomas. Number 35, May 2002. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 2002; 78:79.

3. Bodurka-Bevers, D, Morris, M, Eiffel, PJ, et al. Posttherapy surveillance of women with cervical cancer: an outcomes analysis. Gynecol Oncol 2000; 78:187.

4. Soisson, AP, Geszler, G, Soper, JT, et al. A comparison of symptomatology, physical examination, and vaginal cytology în the detection of recurrent cervical carcinoma after radical hysterectomy. Obstet Gynecol 1990; 76:106.

5. Maiman, M. The clinical application of serum squamous cell carcinoma antigen level monitoring în invasive cervical carcinoma. Gynecol Oncol 2002; 84:4.

6. Chan, YM, Ng, TY, Ngan, HY, Wong, LC. Monitoring of serum squamous cell carcinoma antigen levels în invasive cervical cancer: is it cost-effective?. Gynecol Oncol 2002; 84:7.

7. Esajas, MD, Duk, HW, de Bruijn, HW, et al. Clinical value of routine serum squamous cell carcinoma antigen în follow-up of patients with early-stage cervical cancer. J Clin Oncol 2001; 19:3960.

8. Micke, O, Prott, FJ, Schafer, U, et al. The impact of squamous cell carcinoma (SCC) antigen în the follow-up after radiotherapy în patients with cervical cancer. Anticancer Res 2000; 20:5113.

Anexe

Anexa 2

1. Solomon, D, Davey, D, Kurman, R, et al. The 2001 Bethesda system: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002; 287:2114.

Anexa 3

1. Benedet, JL, Bender, H, Jones H, 3rd, et al. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines în the management of gynecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Int J Gynaecol Obstet 2000; 70:209.

Anexa 4

1. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York 2002.

Anexa 5

1. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual, 6th ed, Greene, FL, Page, DL, Fleming, ID, et al (Eds), Springer-Verlag, New York 2002.

Anexa 6

1. Ngan, HYS, Benedet, JL, Jones III, et al. Histopathology of cervical cancerInt J Gynecol Obstet 2000; 70:207.

Anexa 7

ANEXE

14.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

14.2. Sistemul Bethesda 2001 de clasificare a citologiei cervicale

14.3. Stadializarea FIGO a cancerului de col uterin

14.4. Stadializarea FIGO modificată de MDAnderson Cancer Center (MDACC)

14.5. Stadializarea TNM a cancerului de col

14.6. Clasificarea histologică a cancerului de col

14.7. Medicamente menționate în ghid și utilizate în tratamentul cancerului de col

14.1. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de recomandare

Standard

Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid și trebuie ur- mate în cvasitotalitatea cazurilor, excepțiile fiind rare și greu de justificat.

Recomandare

Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au for- ța standardelor, iar atunci când nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat rațional, logic și documentat.

Opțiune

Opțiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei condu- ite, indicând faptul că mai multe tipuri de intervenții sunt posi- bile și că diferiți medici pot lua decizii diferite. Ele pot con- tribui la procesul de instruire și nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii științifice a gradelor de recomandare

Grad A Necesită cel puțin un studiu randomizat și controlat ca parte a unei liste de studii de calitate publicate pe tema acestei recomandări (ni- vele de dovezi Ia sau Ib).

Grad B Necesită existența unor studii clinice bine controlate, dar nu randomi- zate, publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).

Grad C Necesită dovezi obținute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experți sau din experiența clinică a unor experți recunoscuți ca auto- ritate în domeniu (nivele de dovezi IV). Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.

Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experiența clinică a grupului tehnic de elaborare a acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia

Dovezi obținute din meta-analiza unor studii randomizate și controlate.

Nivel Ib

Dovezi obținute din cel puțin un studiu randomizat și controlat, bine conceput.

Nivel IIa

Dovezi obținute din cel puțin un studiu clinic controlat, fără ran- domizare, bine conceput.

Nivel IIb

Dovezi obținute din cel puțin un studiu quasi-experimental bine con- ceput, preferabil de la mai multe centre sau echipe de cercetare.

Nivel III

Dovezi obținute de la studii descriptive, bine concepute.

Nivel IV

Dovezi obținute de la comitete de experți sau experiență clinică a unor experți recunoscuți ca autoritate în domeniu.

14.2. Sistemul Bethesda 2001 de clasificare a citologiei cervicale

Sistemul Bethesda(TBS)*)

Sistemul Displazie/CIN

Sistemul Papanicolau

Negativ pentru leziuni intra- epiteliale sau malignitate

Clasa I-II

Anomalii celulare epiteliale

Celule scuamoase

ASC

ASC-US

ASC-H

Displazie moderată sau severă ( CIN I, CIN II)

LGSIL

Displazie ușoară (CIN I și Atipia condilomatoasă)

Clasa III

HGSIL

Displazie moderată (CIN II)

Clasa III

Displazie severă (CIN III)

Clasa IV

Carcinom scuamos invaziv

Clasa V

Celule glandulare

AGC

Adenocarcinom

Clasa V

*) New Bethesda 2001 Classification System

Legenda

AGC: Atypical Glandular Cells (celule glandulare atipice)

ASC: Atypical Scuamous Cells (celule scuamoase atipice)

ASC-US: Atypical Scuamous Cells of Undetermined Significance (celule scuamoase atipice cu semnificație nedeterminată)

ASC-H: High grade lesions must be excluded (leziunile de grad ridicat trebuie excluse)

LGSIL: Low Grade Scuamous Intraepithelial Lesion (leziune spinocelulară intraepitelială de grad redus)

HGSIL: High Grade Scuamous Intraepithelial Lesion (leziune spinocelulară intraepitelială de grad ridicat)

14.3. Stadializarea FIGO a cancerului de col uterin

Stadiu 0: Carcinom în situ, carcinom intraepitelial.

Stadiu I: Carcinom localizat strict la nivelul colului

Stadiu IA: carcinom de col preclinic, diagnosticat numai prin examen microscopic

IA1: invazie stromală < 3 mm în profunzime și < 7 mm în suprafață

IA2: invazie stromală > 3 mm , dar nu > 5 mm în profunzime, și < 7 mm în suprafață

Stadiu IB: leziune evidentă clinic, localizată la nivelul colului sau leziune preclinică mai mare decât St IA

IB1: leziune cu dimensiune < 4 cm

IB2: leziune cu dimensiune > 4 cm

Stadiu II: carcinom extins în afara colului, dar nu până la peretele pelvin. Tumora invadează vaginul, dar nu până la 1/3 inferioară

IIA: fără invazie parametrială evidentă, invazia celor 2/3 superioare ale vaginului.

IIB: invazie parametrială, dar nu până la peretele pelvin

Stadiu III: tumora se extinde până la peretele pelvin sau invadează 1/3 inferioară a vaginului. Se includ toate cazurile cu hidronefroză sau rinichi nefuncțional.

IIIA: invazia 1/3 inferioare a vaginului, fără extensie la peretele pelvin

IIIB: extensie până la peretele pelvin sau hidronefroză sau rinichi nefuncțional

Stadiu IV: tumora extinsă în afara pelvisului sau invadează mucoasa vezicală sau rectală. Edemul bulos al vezicii urinare nu se include în St IV.

IVA: invazia organelor învecinate (biopsie pozitivă de la nivelul vezicii sau rectului)

IVB: propagare la organe la distanță

14.4. Stadializarea FIGO modificată de MDAnderson Cancer Center (MDACC)

Stadiu 0: Carcinom în situ, carcinom intraepitelial

Stadiu I: Carcinom localizat strict la nivelul colului

IA: carcinom de col preclinic, diagnosticat numai prin examen microscopic

IA1: invazie stromală < 3 mm în profunzime și < 7 mm în suprafață

IA2: invazie stromală > 3 mm , dar nu > 5 mm în profunzime, și < 7 mm în suprafață

IB: leziune evidentă clinic, localizată la nivelul colului sau leziune preclinică mai mare decât St. IA

IB1: leziune cu dimensiunea < 4 cm

IB2: leziune cu dimensiunea > 4 cm

Stadiu II

IIA: tumora infiltrează cele 2/3 superioare ale vaginului sau porțiunea medială a parametrului

IIB: tumora infiltrează parametrul mai mult decât jumătatea distanței până la peretele pelvin sau carcinom endocervical (col "în butoiaș"> 6 cm)

Stadiu III

IIIA: tumora infiltrează un parametru până la peretele pelvin sau treimea inferioară a vaginului

IIIB: infiltrarea ambelor parametre până la peretele pelvin sau a unui parametru până la perete și a treimii inferioare a vaginului

Stadiu IV: tumora extinsă în afara pelvisului sau invadează mucoasa vezicală sau rectală. Edemul bulos al vezicii urinare nu se include în St. IV.

IVA: invazia organelor învecinate (biopsie pozitivă de la nivelul vezicii sau rectului)

IVB: propagare la organe situate la distanță

14.5. Stadializarea TNM a cancerului de col

● Tumora primară (T)

Tis: Carcinom în situ; carcinom intraepitelial

T1: Carcinom limitat strict la nivelul colului

T1a: Carcinom microinvaziv (invazie stromală incipientă)

T1a1: invazie stromală < 3 mm în profunzime și < 7 mm în suprafață

T1a2: invazie stromală > 3 mm, dar nu > 5 mm în profunzime și < 7 mm în suprafață

T1b: Toate celelalte cazuri T1; cancerul ocult se notează "occ"

T2: Carcinom extins în afara colului, dar nu până la peretele pelvin

T2a: Fără invazie parametrială

T2b: Invazie parametrială

T3: Tumora extinsă până la peretele pelvin. La tușeul rectal nu există spațiu liber între tumoră și peretele pelvin. Tumora invadează 1/3 inferioară a vaginului. Se includ toate cazurile cu hidronefroză sau rinichi nefuncțional, cu excepția celor cunoscute a avea altă cauză

T3a: Fără extensie la peretele pelvin

T3b: Extensie la peretele pelvin sau hidronefroză sau rinichi nefuncțional

T4: Tumora extinsă în afara pelvisului sau invazia mucoasei vezicale sau rectale. Edemul bulos nu se consideră T4.

T4a: Invazia organelor vecine

● Ganglioni limfatici (N)

Nx: Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluați

N0: Fără invazia ganglionilor regionali

N1: Invazia ganglionilor limfatici regionali

Notă: Ganglionii limfatici regionali includ: grupele ganglionare paracervical, parametrial, iliac extern, obturator, hipogastric, iliac comun și presacrat.

● Metastaze la distanță (M)

M0: fără metastaze la distanță

M1: Metastaze la distanță prezente.

Notă: Adenopatia lombo-aortică are semnificație de metastază.

Evaluarea chirurgicală a extinderii regionale

Nu se utilizează de rutină, decât în cadrul unor trialuri clinice.

Categoriile pT, pN, pM corespund categoriilor T, N, M.

Clasificarea TNM a tumorilor maligne specifică pentru pN0, necesitatea examinării a minimum 10 ganglioni limfatici pelvini extirpați cu ocazia limfadenectomiei pelvine.

Tot aici sunt precizate categoriile

N1a: metastaze în 1-2 ganglioni limfatici situați sub artera iliacă comună

N1b: metastaze în 3 sau mai mulți ganglioni situați sub artera iliacă comună

N1c: metastaze în oricare ganglion limfatic situat de-a lungul arterei iliace comune

14.6. Clasificarea histologică a cancerului de col

Carcinomul scuamos (spinocelular) invaziv

Reprezintă 80-90% din cancerele de col uterin.

Standard

Sistemul cel mai frecvent utilizat împarte carcinomul scuamos în:– keratinizant cu celule mari– nekeratinizant cu celule mari– cu celule mici

Opțiuni

Carcinomul scuamos poate fi clasificat:– bine diferențiat– moderat diferențiat– slab diferențiat

Adenocarcinomul invaziv

Reprezintă aproximativ 15-20 % din totalul cancerelor invazive ale colului uterin. Poate prezenta următoarele forme histopatologice:– adenocarcinom pur– carcinom adenoscuamos (mixt: adenocarcinom + carcinom spinocelular)– endometrioid– cu celule clare– adenocarcinom mucinos– adenocarcinom seros

14.7. Medicamente menționate în ghid și utilizate în tratamentul cancerului de col

Numele medicamentului

CISPLATINUM

Indicații

Interferă link-ajul încrucișat al ADN și inhibă precursorii ADN. Utilizat în combinație cu radioterapia

Doza pentru adulți

50-100 mg/mp I.V. la câte 3 săptămâni

40 mg/mp I.V. săptămânal, timp de 5 săptămâni

Contraindicații

Hipersensibilitate documentată; insuficiență renală; neuropatie; mielosupresie medulară

Interacțiuni

Diminuează eliminarea Bleomycinum Sulfas.

Când se administrează concomitent cu antibiotice aminoglicozidice poate potența efectele nefrotoxice.

Reacții adverse

Nefrotoxicitate, ototoxicitate, neurotoxicitate, leucopenie, trombopenie, anemie, anorexie, greață, vărsături, hipomagnezemie, hipocalcemie, hipofosfatemie, hiperuricemie.

Sarcină

D - nesigur în sarcină

Atenție!

Posibilă neuropatie periferică și mielosupresie; hidratarea i.v. scade riscul de nefrotoxicitate; antagoniștii selectivi serotoninici și steroizii pot fi utilizați pentru profilaxia grețurilor și vărsăturilor

-------

GHID din 4 decembrie 2009 privind cancerul de col uterin (Anexa nr. 14)

Statutory Text (1 Articles)

Need to analyze how this provision applies to your matter?