CRITERII din 31 august 2007 medico-psihosociale pe baza cărora se stabilește încadrarea în grad de handicap

1 Articles / Provisions · Romania

Open official source Machine-readable Markdown (.md)

Statutory Text (1 Articles)

CRITERII din 31 august 2007 · MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI ȘI EGALITĂȚII DE ȘANSEMINISTERUL SĂNĂTĂȚII PUBLICE · MONITORUL OFICIAL nr. 885 bis din 27 decembrie 2007

Text integral — CRITERII din 31 august 2007 medico-psihosociale pe baza cărora se stabilește încadrarea în grad de handicap Open official source

Notă

Aprobate prin ORDINUL nr. 762/1.992/2007, publicat în Monitorul Oficial nr. 885 din 27 decembrie 2007.

Capitolul I

FUNCȚIILE MENTALE

I.1. EVALUAREA PERSOANELOR CU DEZVOLTARE INCOMPLETĂ A FUNCȚIILOR MENTALE, ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI

1. Evaluarea comportamentului adaptativ, respectiv

a) capacitatea de învățare (QI, memorie, atenție);

b) nivelul de dezvoltare bio-psiho-comportamentală (vârsta

mentală, nivelul dezvoltării limbajului);

c) nivelul de autonomie socială.

2. Instrumente de lucru

a) examen psihiatric;

b) teste psihologice;

c) scala GAFS (Global Assesment of Functioning Scale).

DEFICIENȚĂ UȘOARĂ

HANDICAP UȘOR

a) întârzierea mintală ușoară (nivel QI 50-55 până la 70);

b) scor GAFS 61-80;

c) prezintă capacitate de comunicare orală și scrisă, dar

manifestă o întârziere de 2-3 ani în evoluția școlară, fără ca

aceasta să fie determinată de carențe educative, dificultăți de

învățare și gândire deficitară. Carențele se manifestă numai în

cazul solicitării intelectuale;

d) se pot antrena în activități simple;

e) pot desfășura activități lucrative dacă beneficiază de

servicii de sprijin.

DEFICIENȚĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU**)

a) întârzierea mintală ușoară, asociată cu o altă deficiență

fizică, senzorială, epilepsie și/sau tulburări comportamentale

(care necesită tratament și monitorizare de specialitate);

b) întârzierea mintală moderată (nivel QI 35-40 până la 50-55);

c) scor GAFS 51-60;

d) își însușesc cu dificultate operațiile elementare, însă pot

învăța să scrie și să citească cuvinte scurte; au deprinderi

elementare de autoservire și se adaptează la activități simple

de rutină; au capacități de autoprotecție suficiente, putând fi

integrați în comunitate și să desfășoare activități lucrative

în condiții protejate.

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

HANDICAP

ACCENTUAT***)

a) întârzierea mintală accentuată (nivel QI 20-25 până la

35-40);

b) scor GAFS 31-50;

c) adaptarea la situații noi nu se realizează conform vârstei

cronologice;

d) persoana are un ritm de dezvoltare lent, curba de

perfecționare este plafonată, având loc blocaje psihice;

e) sunt capabili să efectueze sarcini simple sub supraveghere,

au nevoie de servicii de sprijin și se pot adapta la viața de

familie, comunitate.

DEFICIENȚĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

a) întârzierea mintală profundă (nivel QI sub 20-25);

b) scor GAFS 21-30 grav, fără asistent personal;

c) scor GAFS 1-20 grav, cu asistent personal.

Minimă dezvoltare senzitivo-motorie, reacționează la comenzi

simple îndelung executate, au nevoie de asistență permanentă

fiind incapabili de autoconducție și autocontrol.

-----

*) Se referă la retardul mintal/întârzierea mentală.

Criterii de diagnostic - ICD 10 pentru retardarea/întârzierea mentală

A. funcționarea intelectuală generală semnificativ submedie;

B. dificultăți semnificative în funcționarea adaptativă în cel puțin două din următoarele domenii: comunicare, autoîngrijire, familie, aptitudini sociale/relații interpersonale, uz de resursele comunității, autoconducere, aptitudini școlare, ocupație, timp liber, sănătate, securitate;

C. debut înainte de vârsta de 18 ani.

**) În funcție de severitatea deficienței asociate se va trece la handicap accentuat sau grav.

***) În funcție de severitatea deficienței asociate se va trece la handicap grav.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP UȘOR

a) dezvoltă, de regulă, aptitudini

sociale și de comunicare în timpul

anilor preșcolari, au o deteriorare

minimă în ariile senzitivo-motorii;

b) pot achiziționa cunoștințe școlare

corespunzătoare nivelului clasei

a VI-a, capătă aptitudini sociale și

profesionale adecvate pentru

autoîntreținere, pot trăi satisfăcător

în societate, dacă nu există o

tulburare asociată;

c) uneori asociază tulburări de

comportament care pot atinge

intensitatea unor acte antisociale,

adicții de substanțe psihoactive.

a) au nevoie de sprijin pentru inserție

socială pe piața muncii pentru a

dobândi abilități de trai independent,

prin serviciile de consiliere și

orientare vocațională/profesională;

b) monitorizare de specialitate și

măsuri educative în cazul celor cu

comportament deviant.

HANDICAP MEDIU

a) pot beneficia de pregătire

profesională și, cu supraveghere

moderată, pot avea grijă de ei înșiși;

b) pot efectua activități lucrative;

c) au nevoie de servicii de sprijin.

a) au nevoie de sprijin pentru

însușirea unei meserii, în funcție de

abilități/aptitudini;

b) implicarea agenției de formare

profesională este necesară pentru

inserția socială pe piața muncii;

c) suport psihoterapeutic pentru cei cu

tulburări de comportament, care

necesită monitorizare de specialitate.

HANDICAP ACCENTUAT

a) au o dezvoltare psihomotorie

redusă;

b) pot dobândi deprinderi igienice

elementare;

c) pot efectua sarcini simple.

a) pot desfășura activități simple;

b) au nevoie de sprijin pentru a

efectua activitățile pentru care au

fost pregătiți.

HANDICAP GRAV

- dependență parțială sau totală de

ajutorul altei persoane

- în funcție de rezultatul evaluării

complexe și de stabilirea gradului de

autonomie personală, pot beneficia de

asistent personal.

I.2. EVALUAREA PERSOANELOR CU VÂRSTA CRONOLOGICĂ DE PESTE 18 ANI CU TULBURARE DE SPECTRU AUTIST, ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP

Tulburarea autistă este o tulburare pervazivă de dezvoltare caracterizată prin: deteriorarea calitativă în interacțiunea socială, deteriorări calitative în comunicare, precum și patternuri stereotipe și restrânse de comportament, preocupări și activități. Este de asemenea caracterizată de întârzieri, cu debut înaintea vârstei de 3 ani, în cel puțin unul din următoarele domenii:– interacțiune socială;– limbaj, așa cum este utilizat în comunicarea socială;– joc imaginativ sau simbolic.

Relațiile interpersonale generează anxietate mai ales când interacționează cu persoane necunoscute. Anxietatea este generată și de schimbările ambientale. Aceste persoane au abilități afective și cognitive în limite variabile, dar nu au capacitatea de integrare constructivă a funcțiilor mentale, cu rol determinant în formarea de deprinderi interpersonale, necesare stabilirii de interacțiuni sociale.

PARAMETRI FUNCȚIONALI

1. Evaluarea se va centra pe surprinderea gradului de

dezvoltare a

a) abilităților socioafective;

b) abilităților cognitive și abilităților dependente de

funcțiile executive centrale;

c) abilităților somatice și motorii.

2. Instrumente de lucru

a) examen psihiatric;

b) teste psihologice specifice.

DEFICIENȚĂ UȘOARĂ

HANDICAP UȘOR

a) socializare: afectarea calitativă ușoară a interacțiunii

sociale;

b) limbaj: afectarea calitativă a limbajului expresiv;

c) autoîntreținere: afectarea calitativă a abilităților de

autoîntreținere;

DEFICIENȚĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

a) socializare: afectarea calitativă moderată a interacțiunii

sociale;

b) limbaj: afectarea calitativă și cantitativă a limbajului

expresiv;

c) autoîntreținere: afectarea calitativă și cantitativă a

abilitaților de autoîntreținere.

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

HANDICAP ACCENTUAT

a) socializare: afectarea calitativă și cantitativă accentuată

interacțiunii sociale, cu interacțiune socială posibilă într-un

mediu controlat;

b) limbaj: afectarea calitativă și cantitativă a limbajului

expresiv și receptiv;

c) autoîntreținere: afectarea calitativă și cantitativă a

abilităților de autoîntreținere, cu nevoia de ajutor din partea

adultului.

DEFICIENȚĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

a) socializare: afectarea calitativă și cantitativă severă a

interacțiunii sociale, interacțiune socială limitată la familie

interacțiunea cu mediul social exterior familiei este mediată

de adult;

b) limbaj: absența dezvoltării limbajului (expresiv și

receptiv) sau dezvoltarea limbajului cu afectarea rolului de

comunicare;

c) autoîntreținere: absența abilităților de autoconducere și

autodeterminare sau efectuarea sub supravegherea adultului a

activităților de autoîngrijire și autoservire.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP UȘOR

a) dezvoltă aptitudini sociale și de

comunicare, cu limitare ușoară

b) capătă aptitudini profesionale

adecvate pentru autoîntreținere

- au nevoie de sprijin pentru inserție

socială pe piața muncii pentru a

dobândi abilități de trai independent

prin serviciile de orientare și

consiliere vocațională/profesională

HANDICAP MEDIU

a) dezvoltă aptitudini sociale și de

comunicare, cu limitare moderată

b) capătă aptitudini profesionale

limitate și, cu supraveghere moderată,

pot avea grijă de ei înșiși

c) pot efectua activități lucrative

d) au nevoie de servicii de sprijin

a) au nevoie de sprijin pentru

însușirea unei meserii, în funcție de

abilități/aptitudini

b) consiliere și orientare profesională

pentru inserția pe piața muncii

HANDICAP ACCENTUAT

a) dezvoltă aptitudini sociale și de

comunicare limitate, cu interacțiune

socială posibilă într-un mediu

controlat

b) pot asocia tulburări afective,

emoționale și de conduită

a) pot desfășura activități simple,

stereotipe

b) au nevoie de sprijin și supraveghere

pentru a efectua activități de terapie

ocupațională

c) monitorizare și măsuri educative și

terapeutice în cazul celor cu

comportament deviant

HANDICAP GRAV

a) integrare socială perturbată,

limitată la un grup restrâns de

persoane din mediul familial și

extrafamilial

b) limbaj cu rol de comunicare

restrânsă

c) pot dobândi deprinderi de

autoservire, în condiții de sprijin

d) pot efectua sarcini simple

- în funcție de rezultatul evaluării

complexe și de stabilirea gradului de

autonomie personală, pot beneficia de

asistent personal

II. EVALUAREA PERSOANELOR CU REGRESIE (DETERIORARE) A FUNCȚIILOR INTELECTUALE ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI

- examen psihiatric;

- teste psihologice (MMSE, Reisberg);

- scala GAFS;

- CT; RMN.

DEFICIENȚĂ UȘOARĂ

HANDICAP UȘOR

- scor MMSE 21-25;

- scor GAFS 61-80;

- deteriorare cognitivă;

- uită evenimentele recente;

- ezitare în a răspunde la întrebări.

DEFICIENȚĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

- scor MMSE 15-20;

- scor GAFS 51-60;

- tulburări de memorie și tulburări psihice de intensitate

medie;

- orientarea se realizează cu dificultate, informațiile slab

fixate;

- deteriorare socială moderată cu dificultăți în activitatea

profesională.

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

HANDICAP ACCENTUAT

- scor MMSE 10-14;

- scor GAFS 31-50;

- deteriorare severă în funcționarea socială, profesionala și

familială;

- uitarea conversației recente, a evenimentelor curente;

- pot să existe modificări marcate ale personalității,

afectului și comportamentului;

- se însoțesc frecvent de halucinații, delir, depresie și

anxietate.

DEFICIENȚĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

- scor MMSE ≤ 9;

- scor GAFS 21-30 grav fără asistent personal;

- scor GAFS 1-20 grav cu asistent personal;

- uitarea numelor celor apropiați și a datelor personale;

- incapacitate de memorare;

- deteriorarea judecății, a controlului pulsional;

- lipsa capacității de autodeterminare și autoservire.

-----

*) Se referă la demențe atrofico-degenerative și la cele organice, caracterizate prin alterarea persistentă și progresivă atât a funcțiilor cognitive (memorie, intelect, limbaj, judecată), cât și a celor noncognitive (afectivitate, percepție, comportament). Sindromul demențial apare în boala Alzheimer și în boala cerebrovasculară (demența corticală postinfarcte cerebrale multiple, encefalopatia aterosclerotică subcorticală - boala Binswanger, forma mixtă), dar și în alte condiții medicale care afectează primar sau secundar creierul: boala Pick, boala Creutzfeldt-Jacob, boala Huntington, boala Parkinson, maladia HIV, hidrocefalie, traumatismele cerebrale, tumorile cerebrale. Explorările imagistice confirmă diagnosticul etiologic al afecțiunii, dar există ca numitor comun reducerea populației neuronale, evidențiată prin atrofia corticală și/sau subcorticală.

Criterii ICD 10

A. Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu

a) afectarea memoriei (afectarea capacității de învățare a informațiilor noi sau de evocare a informațiilor învățate anterior);

b) una (sau mai multe ) dintre următoarele tulburări cognitive

1. afazie (tulburare a limbajului);

2. apraxie (afectarea abilității de a efectua activități motorii, cu toate că funcția senzorială este indemnă);

3. agnozie (incapacitatea de a recunoaște sau de a identifica obiecte, cu toate că funcția senzorială este indemnă);

4. perturbarea funcționării executive (planificare, organizare, secvențializare, abstractizare).

B. Deficitele cognitive menționate cauzează, fiecare, afectarea semnificativă a funcționării sociale sau ocupaționale și constituie un declin semnificativ față de un nivel anterior de funcționare.

C. Afectarea memoriei trebuie să fie prezentă, însă, uneori, poate să nu fie simptomul predominant.

D. Evoluția se caracterizează prin debut gradat și declin cognitiv continuu.

În procesul evaluării complexe este necesar să fie identificate elemente precum: factorii motivaționali sau emoționali (ideația delirantă, halucinațiile, depresia, tulburările de comportament), factori care pot influența nivelul general de funcționare cognitivă, capacitatea adaptativă și gradul de autonomie personală și socială a persoanei evaluate. Afazia, cu dificultatea înțelegerii comenzilor sau a exprimării răspunsului corect la o întrebare, poate influența interpretarea unei examinări.

Cerința de bază pentru demență este dovada declinului memoriei și a gândirii, declin care să aibă un grad suficient pentru a afecta autonomia personală și socială (capacitatea de autoîngrijire - inclusiv controlul sfincterian - și capacitatea de autoservire, autogospodărire, mobilizare, comunicare).

Evaluarea statusului funcțional și psihoafectiv se realizează avându-se în vedere condiția obligatorie de integritate psihică și mentală a persoanei pentru a fi aptă să efectueze activitățile de bază și instrumentale ale vieții de zi cu zi, astfel încât este necesar să se identifice următoarele elemente

a) gradul deteriorării cognitive prin examenul MMSE, raportat la nivelul de studii al persoanei evaluate;

b) gradul funcționalității adaptative sociale prin scala de evaluare clinică și funcțională GAFS;

c) alte elemente care furnizează informații despre contextul sociofamilial în care persoana trăiește.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP UȘOR

- Pot desfășura activități

suprasolicitări fizice/psihice, în

condiții de confort psihic și fizic,

în mediu colectiv.

- Sprijin pentru a fi menținuți în

activitate sau pentru desfășurarea

acesteia la domiciliu ori în

colaborare.

HANDICAP MEDIU

- Pot desfășura activități

specializate, având nevoie de

îndrumare periodică.

- Sprijin pentru a fi menținuți în

activitate sau pentru desfășurarea

acesteia la domiciliu ori în

colaborare.

HANDICAP ACCENTUAT

- Sprijin pentru autoservire,

îngrijire, viață socială,

autodeterminare.

- Sprijin în desfășurarea activităților

cotidiene și implicare în viața socială

prin asigurarea participării la anumite

acțiuni preferate.

HANDICAP GRAV

- Dependență parțială sau totală de

ajutorul altei persoane.

- În funcție de rezultatul evaluării

complexe și de stabilirea gradului de

autonomie personală, pot beneficia de

asistent personal.

III. EVALUAREA PERSOANELOR CU TULBURĂRI DE PERSONALITATE ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI

a) examen psihiatric

b) examen psihologic: testarea funcțiilor cognitive, afective,

a comportamentului și a personalității (prin teste psihometrice

și probe proiective)

DEFICIENȚĂ UȘOARĂ

HANDICAP UȘOR

decompensări de scurtă durată cu frecvență rară (1-2/an), de

intensitate nevrotică, cu remisiuni bune, spontan sau sub

tratament

DEFICIENȚĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

a) decompensări mai dese (2-3/an), de durată mai lungă,

nevrotice, cu exacerbări comportamentale, eventual cu asocierea

consumului de substanțe toxice

b) tulburările pot fi compensate parțial prin tratament

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

HANDICAP ACCENTUAT

a) decompensări frecvente (peste 3/an) de intensitate

psihotică, eventuale elemente deteriorative, eficiență

terapeutică slabă, asociere cu consumul de substanțe toxice

b) dificultate majoră de relaționare socio-profesională și

familială, conflictualitate marcată

Conform ICD 10, personalitatea poate fi descrisă drept configurația pattern-urilor răspunsurilor comportamentale, vizibile în viața de zi cu zi, caracteristică unei persoane, o totalitate care este de obicei stabilă și predictibilă.

*) Se referă la tipurile de tulburări de personalitate (boli structurale-psihopatii)

a) tulburare de personalitate paranoidă;

b) tulburare de personalitate schizoidă;

c) tulburare de personalitate antisocială;

d) tulburare de personalitate instabil-emoțională– de tip impulsiv și– de tip borderline.

Sunt caracterizate prin

1. controlul incomplet al sferelor afectiv-voliționale și instinctive;

2. nerecunoașterea deficitului structural;

3. incapacitatea de integrare armonioasă și constantă în mediul social;

4. debutul poate fi trasat retrospectiv cel puțin până în adolescență.

În practică se întâlnesc aspecte clinice polimorfe care asociază două sau mai multe trăsături dizarmonice realizând tablouri simptomatologice complexe - tulburări de personalitate mixte (polimorfe).

N.B. În stabilirea deficienței funcționale se vor avea în vedere

a) tipul tulburării de personalitate;

b) frecvența și intensitatea decompensărilor (de tip psihotic);

c) durata decompensărilor,

d) răspunsul terapeutic și calitatea remisiunilor;

e) integrarea socio-comunitară și profesională;

f) toxicofilia asociată.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP UȘOR

- Pot presta orice activitate

profesională în funcție de calificare,

cu evitarea celor care impun

responsabilitate și contact cu

publicul.

- Participare fără restricții -

activitatea profesională întrun loc de

muncă accesibil, având un rol

psihoterapeutic important.

- Monitorizare medico-psihosocială

pentru prevenirea decompensărilor de

tip psihotic.

HANDICAP MEDIU

- Pot efectua numeroase activități

profesionale în funcție de calificare,

fără suprasolicitare psihică, într-o

ambianță relațională adecvată.

- Transferul activităților de vârf, de

responsabilitate și mai ales

decizionale, altor membri ai echipei.

- Participare cu condiția realizării

unui climat profesional tolerant din

partea conducerii și a colectivului de

muncă, fără tensiuni psihice în scopul

inserției profesionale sau menținerii

în activități organizate;

- Monitorizare medico-psihosocială.

HANDICAP ACCENTUAT

- Pot executa nenumărate activități

profesionale în funcție de calificarea

însușită sau în curs de formare, fără

solicitare psihică accentuată,

responsabilități sau contact cu

publicul.

- Facilitarea relațiilor interpersonale

în colectivul de lucru, în vederea

inserției sociale.

IV. EVALUAREA PERSOANELOR CU PSIHOZE MAJORE ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI

- examen psihiatric (aprecierea clinică a intensității

tulburării psihice și a prognosticului apropiat al afecțiunii);

- examen psihologic: testarea funcțiilor cognitive, afective, a

comportamentului și a personalității (prin teste psihometrice

și probe proiective);

- scala GAFS;

DEFICIENȚĂ UȘOARĂ

HANDICAP UȘOR

- scor GAFS 61-80;

În forme clinice reziduale.

DEFICIENȚĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

- scor GAFS 51-60;

În remisiuni cu dispariția fenomenelor delirante și

halucinatorii permițând reluarea activității la un nivel

inferior.

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

HANDICAP ACCENTUAT

- scor GAFS 31-50.

În formele catatonice, dezorganizate (hebefrenice), paranoide,

nediferențiate, necontrolate terapeutic.

DEFICIENȚĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

- Scor GAFS 21-30, grav fără asistent personal.

- Scor GAFS 1-20 grav, cu asistent personal.

În formele cu evoluție progredientă severă a personalității și

a comportamentului, cu potențial antisocial

-----

*) Se referă la psihoze majore, care se manifestă prin pierderea capacității de testare a realității, de obicei cu halucinații, deliruri sau tulburări de gândire și pierderea limitelor egoului

a) schizofrenie (debut până la împlinirea vârstei de 35 de ani, cu persistența simptomelor timp de cel puțin 6 luni, conform ICD 10);

b) alte psihoze majore cu debut precoce (copilărie-adolescență): tulburarea schizoafectivă de tip depresiv sau de tip bipolar, psihoze afective (depresia majoră cronică, tulburarea afectivă bipolară);

c) psihoze grefate pe o întârziere mentală, indiferent de gradul acesteia și de vârsta solicitantului;

d) psihoze la care se asociază o tulburare de personalitate (structurală);

e) psihoze majore, indiferent de vârstă, la persoane fără venituri.

N.B: La evaluarea gradului de handicap în schizofrenie se vor avea în vedere

a) forma clinică: catatonică, hebefrenică, paranoidă, nediferențiată, reziduală, simplă;

b) tipul de evoluție:– cronică, cu sau fără episoade de acutizare;– în remisiune (când o persoană cu schizofrenie nu mai prezintă niciun semn de tulburare);

c) cooperarea la monitorizarea medicală și eficiența acțiunilor psihoterapeutice;

d) climatul familial și socioprofesional;

e) spitalizări frecvente, instituționalizare.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP UȘOR

- Pot presta activități în condiții de

confort psihic și fizic din punct de

vedere al ambianței relaționale și

materiale.

- Sunt contraindicate activitățile

care implică suprasolicitare psihică,

stresante și cu responsabilitate

ridicată.

- Sprijin pentru menținerea în

activitate, activități organizate,

accesibile.

- Monitorizarea medico-psihosocială la

serviciul teritorial de psihiatrie.

HANDICAP MEDIU

- Pot desfășura activități, cu program

integral sau parțial, în același loc

de muncă.

- Schimbarea locului de muncă se va

face numai dacă acesta este

corespunzător din punctele de vedere

ale solicitării psihice și al

relațiilor interpersonale.

- Evitarea profesiunilor cu risc de

acutizare a tulburării.

- Sprijin pentru menținere în același

loc de muncă sau pentru eventuala

schimbare a locului de muncă.

- Facilitarea relaționării

interpersonale în colectivul de lucru.

- Sprijin pentru monitorizarea

medicopsihosocială.

HANDICAP ACCENTUAT

- Nu pot desfășura activități

profesionale organizate, indiferent de

natura și nivelul de solicitare.

- Eventual activități în secții de

ergoterapie-terapie ocupațională, cu

rol psihoterapeutic.

- Au afectată parțial capacitatea de

autodeterminare și autoservire.

- Nu necesită supraveghere permanentă

din partea altei persoane.

- Sprijin familial pentru respectarea

tratamentului de specialitate,

cooperare la activitățile de

psihoterapie sau/și terapie

ocupațională.

- Asigurarea unui climat comunitar și

familial de înțelegere, sprijin, fără

factori stresanți psihoafectivi.

HANDICAP GRAV

- Dependență parțială sau totală de

ajutorul altei persoane.

- În funcție de rezultatul evaluării

complexe și de stabilirea gradului de

autonomie personală, poate beneficia de

asistent personal.

(la 30-05-2013, Cap. I "Funcțiile mentale" a fost modificat de art. I din ORDINUL nr. 982 din 23 mai 2013, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 313 din 30 mai 2013. )

Capitolul II

FUNCȚIILE SENZORIALE

I. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcțiilor vizuale în vederea încadrării în grad de handicap*)

PARAMETRI

FUNCȚIONALI

DEFICIENȚA MEDIE

DEFICIENȚA

ACCENTUATĂ

DEFICIENȚA GRAVĂ

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

Acuitatea vizuală

(calitatea

vederii)

mono-binoculară

(cu cea mai bună

corecție, la

ochiul cel mai

bun).

Refractometrie

oculară

(autorefractometru

dioptron)

Acuitatea vizuală

1/8 (0,12) -

1/10 (0,10) cu

corecție optimă la

ochiul cel mai bun

Acuitatea vizuală

1/12 (0,08) (4 m) -

1/25 (0,04)

(2 m) la ochiul cel

mai bun

VAO < 1/25 sub

(0,04) (2 m)

cecitate relativă

VAO = pmm, pl, fpl

= cecitate

absolută

VAO < 1/25 până la

1/50 - grav fără

asistent personal

VAO ≤ 1/50 (0,02)

(n.d. la 1 m) -

grav cu asistent

personal

-----

1. În afecțiunile cronice primar și secundar oculare, inflamatorii, heredodegenerative, degenerative, traumatice, tumorale, vasculare cu evoluție cronică-progresivă sub tratament specific sau cu sechele morfofuncționale; vicii de refracție (miopie forte; fortisima: 14-15D; hipermetropie medie +3D -+6D; forte ≥+6D), de acomodare, nistagmusul.

Nu se încadrează în grad de handicap persoane cu vicii de refracție dacă acuitatea vizuală cu corecție optică este bună și câmpul vizual în limite normale.

2. Nu se încadrează în grad de handicap persoane cu afecțiuni reversibile prin tratament medical sau chirurgical, ca de exemplu, cataracta neoperată, cu șanse de recuperare a vederii prin intervenție chirurgicală. Evaluarea se va face numai după intervenția chirurgicală, dacă este cazul. Cazurile speciale, în care intervenția pentru cataractă este inutilă, de exemplu pacienții cu cataractă, dar fără simț luminos etc., vor fi certificate de minimum 2 oftalmologi.

3. Ochiul unic, chiar cu vedere normală, se poate încadra în grad de handicap accentuat, timp de 12 luni de la pierderea ochiului - vederii - congener. Ulterior încadrarea se realizează în raport cu deficiența vizuală, conform tabelului.

(la 16-04-2019, Punctul 3. din Notă, Punctul I, Capitolul II a fost modificat de Punctul 1, Articolul I din ORDINUL nr. 741 din 96 aprilie 2019, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 293 din 16 aprilie 2019 )

4. Acuitatea vizuală și câmpul vizual sunt singurele criterii de încadrare într-un grad de handicap, din punct de vedere oftalmologic (pentru creșterea acurateței sunt necesare două referate de specialitate).

PARAMETRI

FUNCȚIONALI

DEFICIENȚA MEDIE

DEFICIENȚA

ACCENTUATĂ

DEFICIENȚA GRAVĂ

HANDICAP MEDIU

HANDICAP ACCENTUAT

HANDICAP GRAV

Câmp vizual

(manual) la ochiul

cel mai bun

Câmp vizual

computerizat**)

Redus concentric

în jurul punctului

de fixație la

30-40 grade la

ochiul cel mai bun

Redus concentric în

jurul punctului de

fixație la 10-30

grade

Tubular, în jurul

punctului de

fixație sub 10

grade

Percepția luminii

la stimuli vizual

Potențiale vizuale

evocate (PEV).

Electroretinograma

(ERG)***)

Normal

Potențiale

modificate

Retina încă

funcțională

Lipsă percepție

luminoasă

Traseu stins

Retina

nefuncțională

-----

**) Câmpul vizual computerizat oferă relații privind sensibilitatea retinei cu modificări specifice structurii funcțiilor vizuale afectate efectiv (are programe prestabilite în funcție de diagnosticul clinic).

***) PEV și ERG sunt utilizate în aprecierea stării funcționale a retinei (teste obiective).

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

MEDIU

Profesiuni care nu comportă

periclitate oculară sau

suprasolicitare vizuală

NU permis de conducere de

orice tip, conform

legislației din domeniu

Fără restricții

HANDICAP

ACCENTUAT

Limitări în orientarea

spațială, în acomodarea la

trecerea de la lumină la

întuneric și invers

Profesiuni care nu comportă

periclitate oculară sau

suprasolicitare oculară

INTERZIS permis de conducere

de orice tip conform

legislației din domeniu

Optimizarea condițiilor de mediu

(luminozitate, contrast)

Dispozitive de corecție optică

HANDICAP

GRAV

Dificultăți majore de

orientare în spațiu

Pot desfășura activități

lucrative

Dependență parțială sau

totală de asistența

specializată

INTERZIS permis de conducere

de orice tip, conform

legislației din domeniu

Adaptarea trecerilor de pietoni

de pe străzile și drumurile

publice conform prevederilor

legale, inclusiv marcarea prin

pavaj tactil

Montarea sistemelor de

semnalizare sonoră și vizuală la

intersecțiile cu trafic intens

Câinele-ghid care însoțește

persoana cu handicap grav are

acces liber și gratuit în toate

locurile publice și în

mijloacele de transport

Sisteme informatizate adaptate,

tehnologie asistivă

În funcție de rezultatul

evaluării complexe, persoana

poate fi încadrată în grad de

handicap grav cu asistent

personal, în situația în care

are pierdută total capacitatea

de autoservire, autoîngrijire și

autogospodărire și necesită

sprijin permanent sau grav fără

asistent personal, atunci când

necesită sprijin parțial pentru

unele activități cotidiene

II. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcțiilor auditive în vederea încadrării în grad de handicap*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI

Audiometrie subiectivă tonală liminară,

audiometrie vocală, potențiale evocate

auditive precoce, impedansmetrie și

otoemisiuni acustice

DEFICIENȚĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

Pierdere auditivă bilaterală între

41-70 dB, protezabilă

-----

*) În afecțiunile cronice auditive de cauză diversă: inflamatorie, infecțioasă, toxică, vasculară, heredodegenerativă, traumatică, tumorală - congenitale sau dobândite precoce - copilărie/adolescență - însoțite de hipoacuzie - tip transmisie, neurosenzorială, mixtă, protezabile sau neprotezabile ori cu surditate (cofoză), cu sau fără tulburări de comunicare (surdomutitate-surdocecitate).

Evaluarea complexă va fi centrată pe aprecierea capacității de comunicare și relaționare socială și identificarea tulburărilor psihice și de limbaj.

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

HANDICAP

ACCENTUAT

Pierderea auditivă peste 70 dB care se

protezează greu, asociată cu tulburări

psihice și de limbaj

Surditate congenitală sau dobândită

înaintea achiziționării limbajului însoțită

de mutitate (surdocecitate cu demutizare

slabă/nulă), cu pierdere peste 90 dB

(surdități profunde și cofoze).

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

MEDIU

Nu sunt recomandate

activități ce implică

siguranța altor persoane -

conducerea unor vehicule de

mare tonaj, autobuze,

microbuze, avioane, trenuri

etc. - sau activități

operative în profesii ce

necesită standarde de auz -

poliție, armată, aviație etc.

Protezare auditivă

HANDICAP

ACCENTUAT

Nu sunt recomandate

activități ce implică

siguranța altor persoane -

conducerea unor vehicule de

mare tonaj, autobuze,

microbuze, avioane, trenuri

etc. - sau activități

operative în profesii ce

necesită standarde de auz -

poliție, armată, aviație

etc., activități de

comunicare cu publicul,

telecomunicații.

Asigurarea unor sisteme optice

de semnalizare înlocuindu-le pe

cele sonore

Protezare auditivă

Asigurare de interpreți

mimicogestuali în instituțiile

publice

OBSERVAȚII

În cazul deficienței auditive există atât afectare cantitativă, cât și calitativă a sistemului auditiv, de aceea, protezarea auditivă are limitări în unele situații, precum cele legate de localizarea spațială sonoră sau înțelegerea vorbirii în zgomot. De asemenea, o persoană cu handicap auditiv protezată depinde de integritatea și funcționarea unui dispozitiv electronic, a cărui continuitate în funcționare este supusă imprevizibilului.

III. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcțiilor vestibulare în vederea încadrării în grad de handicap*

PARAMETRI FUNCȚIONALI

Evaluarea reflexelor

- vestibuloocular prin ENG -

electronistagmografie - sau VNG -

videonistagmografie;

- vestibulospinal - posturografie dinamică

computerizată sau craniocorpografie.

DEFICIENȚĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

Diferența între cele două vestibule la

probele provocate depășește 30%.

Nistagmus spontan prezent sau deviații nete

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

HANDICAP

ACCENTUAT

Afectare vestibulară obiectivată prin teste

Ortostatismul este posibil dar dificil de

menținut, tulburări funcționale echivalente

cu 60-80%.

DEFICIENȚĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

Afectare vestibulară obiectivată prin teste

Ortostatismul este imposibil în criză, însoțit de

tulburări vegetative.

Probele spontane și provocate (dacă se pot

practica) sunt pozitive.

Tulburări funcționale echivalente cu 80-100%

Pentru perioade limitate de 12 luni, în funcție

de durată și reversibilitatea tulburărilor majore

de echilibru la acțiunile de recuperare

(la 16-04-2019, Rândul 4 din tabelul din Puncul III, Capitolul II a fost modificat de Punctul 2, Articolul I din ORDINUL nr. 741 din 96 aprilie 2019, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 293 din 16 aprilie 2019 )

-----

*) În afecțiunile cronice vestibulare, precum și ale căilor acestora sau în contextul unor afecțiuni neurologice, congenitale ori contractate precoce.

NOTE

În general tulburările vestibulare periferice au un caracter pasager, tranzitoriu.

Tulburările de echilibru survin când există o diferență funcțională mai mare de 20-30% între cele două vestibule.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

MEDIU

Locuri de muncă: nu pot

conduce vehicule, avioane,

echipamente industriale.

Restricție pentru activitățile

care se desfășoară la înălțime

sau în mișcare

HANDICAP

ACCENTUAT

Permise activități statice

Adaptarea locului de muncă,

astfel încât să nu fie

suprasolicitată postura

ortostatică sau să o faciliteze

prin mijloace suplimentare de

sprijin etc.

HANDICAP GRAV

Sprijin pentru autoservire,

îngrijire și autogospodărire

în activitățile de bază ale

vieții de zi cu zi pentru

perioada în care

ortostatismul și mobilizarea

nu se pot realiza.

Necesită asistență de

specialitate

În funcție de rezultatul

evaluării complexe, persoana

poate fi încadrată în grad de

handicap grav cu asistent

personal, în situația în care

are pierdută total capacitatea

de autoservire, autoîngrijire și

autogospodărire și necesită

sprijin permanent sau grav fără

asistent personal, atunci când

necesită sprijin parțial pentru

unele activități cotidiene.

(la 14-05-2014, Cap. II "Funcțiile senzoriale" a fost modificat de art. I din ORDINUL nr. 707 din 13 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 354 din 14 mai 2014, fiind înlocuit cu Cap. II din anexa la același act normativ. )

Capitolul III

FUNCȚIILE FONATORII ȘI DE COMUNICARE VERBALĂ

EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA VOCII*)

────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ

FUNCȚIONALI ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT

────────────────────────────┼────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

- Examen ORL │- Disfonie izolată │Diplegie recurențială în │- Traheostomă permanentă

- Examen laringoscopic │ (răgușeală); │poziție de abducție sau │fără laringectomie.

- Examen histopatologic │- Voce bitonală (pareză │adducție (cu păstrarea │- Traheostomă cu larin-

- Probe ventilatori │coardă vocală - recu- │vocii dar cu tulburări de│gectomie, determinată de

- Anchetă │rențială, unilaterală) │respirație), în funcție │procese maligne sau

│ │și de specificul profesi-│zdrobirea laringelui.

│ │unii (profesioniști ai │- Ablația laringelui cu

│ │vocii) │traheostomă permanentă

│ │ │și lipsa crigmofonatiei,

│ │ │cu tulburări de vorbire,

│ │ │de ventilație și,

│ │ │eventual, de nutriție,

│ │ │ținând seama de cauza

│ │ │care a determinat

│ │ │afectarea structurală.

────────────────────────────┴────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

--------------------

*) Se referă la tulburările fonatorii determinate de afectarea laringelui, cauzate de

– stenoze post traumatice,– pareze sau paralizii (corzi vocale - n. recurențiali),– procese tumorale benigne, maligne,– procese inflamatorii cronice, trenante sau repetitive.

Funcția fonatorie poate fi tulburată începând cu cavitatea bucală (stomatolalie) și până la organul fonator principal, laringele, sub formă de :– voce bitonală în paralizie recurențială,– disfonie prin formațiuni tumorale,– afonie consecutivă ablației laringelui.

Cuantificarea tulburărilor fonatorii se face în raport de inteligibilitatea vocii de la ușoară și până la accentuată, când este vorba de afonie.

În stabilirea gradului de handicap se vor avea în vedere și:– specificul profesiei (profesioniști ai vocii),– efectul terapiei,– eventualele recidive (nodului corzi vocale, polipi - recidive tumorale benigne sau malignă).

NB Funcțiile mentale ale limbajului, de articulare, tulburările de limbaj vorbit - mutitatea, limbaj slab cu toate încercările de reeducare (labiolectura) sunt prevăzute la capitolele respective.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI*)

PARTICIPARE - NECESITĂȚI*)

HANDICAP

UȘOR

Orice activitate profesională

fără suprasolicitare fizică mare,

în condiții de microclimat

adecvat, fără variații termice,

mediu prea rece sau prea cald sau

uscat, fără curenți de aer,

umezeală.

Asigurarea unui loc de muncă cu

solicitare redusă, în condiții de

microclimat, fără variații termi-

ce, curenți de aer, prea umed.

HANDICAP

MEDIU

Orice activitate profesională

fără suprasolicitare fizică mare,

în condiții de microclimat

adecvat, fără variații termice,

mediu prea rece sau prea cald sau

uscat, fără curenți de aer,

umezeală.

Pentru profesioniști ai vocii

(profesori, avocați, soliști,

cântăreți vocali s.a.),schimbarea

locului de muncă fără solicitarea

vocei, în condiții favorabile de

microclimat - condiții ambientale

la locul de muncă sau profesiei.

Asigurarea unui loc de muncă cu

solicitare redusă în condiții de

microclimat, fără variații termi-

ce, curenți de aer, prea umed.

Monitorizare medicală la servi-

ciul de ORL, tratament adecvat.

HANDICAP

ACCENTUAT

Au capacitatea de autoservire și

autoîngrijire conservate.

Monitorizare medico-psiho-socială

la serviciul ORL, de logopedie,

și psihologie teritorială.

Sprijin familial și eventual

comunitar pentru unele activități

(de autogospodărire).

------------------

*) În principiu, afectarea vocii pentru anumite profesii și locuri de muncă poate fi hotărâtoare, în timp ce, în altele, unde nu există mesaj vorbit, munca se poate desfășura normal.

Capitolul IV

FUNCȚIILE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR, HEMATOLOGIC, IMUNITAR ȘI RESPIRATOR

A. FUNCȚIILE SISTEMULUI CARDIOVASCULAR

I. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR INIMII*)

──────────────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬────────────────────┬───────────────────

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCȚIONALI ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

──────────────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

- EKG de repaus ; │ IC Nyha I │ IC Nyha II │ IC Nyha III │ IC Nyha IV

- Test de toleranță la ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

efort (TTE); │- Persoana este │- Persoana este │- Persoana prezintă │- Persoana este

- Ecografie bidimensiona- │asimptomatică în │asimptomatică în │simptome limitatoare│simptomatică în

lă, ecografie Doppler ; │timpul activității│condiții de │de prestare a acti- │repaus, apar semne

- Cateterism cardiac, │uzuale sau/și │repaus, efectuează│vității zilnice de │de ICC, gradul de

angiografie │profesionale ; │activități zilnice│întreținere, pre- │afectare cardiacă

- Monitorizare tensiune │- Tulburări de │uzuale, dar nu │zintă semne de ICC │între 85-100%,

arterială (TA) │ritm și conducere │poate face │corectabile sub │ireversibilă la

- Examen fund de ochi (FO)│minore, influen- │eforturi fizice │tratament ; │tratament ;

│țate de tratamen- │prelungite ; │- Cardiostimulare │- Tulburări de ritm

│tul specific. │- Tulburări de │eficientă cu tulbu- │și de conducere

│ │ritm sau/și de │rări funcționale la │grave, neinfluen-

│ │conducere repeti- │eforturi mici, chiar│țate de tratament

│ │tive care necesită│și în repaus ; │- Cardiostimulare

│ │tratament susținut│- Aritmii ES ce nu │ineficientă.

│ │continuu la care │pot fi controlate │

│ │toleranța de efort│prin tratament și │

│ │este limitată de │induc tulburări │

│ │apariția tulbură- │hemodinamice mani- │

│ │rilor funcționale │feste accentuate │

│ │la eforturi de │în efort. │

│ │intensitate mare │ │

│ │sau medie. │ │

──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┼───────────────────

---------------

*) 1. În afectarea primară a funcției contractile a inimii

– Cardiomiopatiile primare, primitive sau idiopatice:– CMP dilatativă sau congestive,– CMP hipertrofică sau obstructive,– CMP restrictivă sau obliterantă.

2. În afectarea secundara a funcției contractile a inimii:– Angiopatii congenitale cianogene sau necianogene operate sau neoperate cu insuficiență cardiacă cronică clinic manifestată:– DSA, DSV, Coarctație aortă Stenoză de aortă, Stenoză de arteră pulmonară asociată cu DSV,– Tetralogia Fallot, transpoziții de vase mari,– Atrezia de tricuspidă, anomalia Ebstein.– Valvulopatii: de etiologie diversă, complicate sau decompensate neoperate sau operate

(protezate), contractate precoce.

3. În afectarea ritmului și conducerii cardiace:– Tulburări de ritm și de conducere persistente și severe contractate precoce (purtător de pacemaker).

4. Complicații post-transplant cardiac.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

Orice activitate profesională

Participare fără restricții

HANDICAP

MEDIU

Orice activitate profesională

care nu necesită efort fizic mare

Nu se pot adapta la efort fizic

de intensitate mare și durată.

HANDICAP

ACCENTUAT

Limitarea capacității de adaptare

la efort fizic (profesional și

casnic)

Măsuri de adaptare a utilajelor

pentru reducerea efortului fizic

necesar, evitarea poziției

forțate în muncă, deplasării

posturale pe distanțe mari pe

plan înclinat,urcarea de scări.

HANDICAP

GRAV

Limitare majoră a capacității de

autoîngrijire și autogospodărire,

de menținere a stării de sănă-

tate, de comunicare și partici-

pare la viața de familie.

- Necesită asistent personal.

- Necesită servicii specializate.

II. Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcțiilor arterelor legate de fluxul sanguin

a. Construcția și/sau obstrucția arterială (arteriopatii obliterante) - trombangiopatii obliterante - boală Buerger

b. Angineuropatii primare (boală Raynaud)*

c. Limfedemul primar** și secundar***, stadiile 2 și 3 OMS

PARAMETRI FUNCȚIONALI

- examen Doppler;

- RMN;

- angiografia cu substanță de contrast;

- pletismografia prin impedanță.

N.B. Pentru arteriopatii

1. evaluare în funcție de gradul de ischemie periferică, modul de apariție a claudicației intermitente și intensitatea tulburărilor ischemico-necrotice;

2. evaluare după clasificarea Leriche-Fontaine;

3. evaluare după indicele gleznă/braț;

4. scor ADL, IADL.

DEFICIENȚĂ UȘOARĂ

HANDICAP UȘOR

Arteriopatie obliterantă stadiul IIa și stadiul IIb cu claudicație intermitentă sau constricția arterială evaluată prin metode de laborator (parametri funcționali)

Indicele gleznă/braț 0,6-0,8

DEFICIENȚĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

Arteriopatie obliterantă stadiul III cu claudicație intermitentă în repaus, dureri în decubit

Indicele gleznă/braț < 0,6

Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu amputație gambă unilaterală protezată, proteză funcțională. Pentru o perioadă limitată, în vederea adaptării la proteză se stabilește handicap accentuat.

Boala Raynaud cu crize vaso-spastice frecvente, cu dureri, cianoza degetelor mâinii și parestezii Limfedemul primar/secundar cu deformarea unilaterală globală a membrului superior sau inferior

DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP ACCENTUAT

Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu

- amputație coapsă - bont greu protezabil sau neprotezabil ori cu proteză nefuncțională;

- amputație de coapsă (bont mai mic de 6 cm) greu/neprotezabilă, dezarticulație coxofemurală;

- amputație bilaterală a membrului pelvin de la nivelul gambelor protezate, proteze funcționale;

- amputație unilaterală de membru pelvin neprotezată ori cu proteză nefuncțională asociată cu reducerea funcționalității membrului pelvin controlateral sau a unui membru toracic prin diferite afecțiuni neurologice, osteoarticulare etc. Se stabilește handicap accentuat sau grav în raport cu gradul afectării autonomiei personale.

Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu amputație de gambă unilateral neprotezată, cu tulburări trofice cutanate la membrul contralateral

Angioneuropatiile primare (boală Raynaud) forme avansate

Limfedemul primar sau secundar bilateral cu deformare globală a membrului superior sau inferior, cu tulburări accentuate de manipulație, gestualitate, statică și mers

DEFICIENȚĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

Arteriopatie obliterantă stadiul IV cu

- amputație a ambelor coapse (imposibilitatea realizării ortostatismului fără cârje);

- lipsă prin dezarticulație/amputație a unui membru pelvin, asociată cu anchiloza sau plegia membrului pelvin opus;

- lipsă prin dezarticulație sau amputație a unui membru pelvin, asociată cu amputație/dezarticulație sau plegie de membru toracic;

- amputația membrului toracic unilaterală cu reducerea prehensiunii contralateral de cauze diverse: afectări neurologice, osteoarticulare, limfedem etc.;

- amputație a ambelor membre toracice (de la diferite niveluri) cu/fără redori strânse ale articulațiilor, cu imposibilitatea realizării gestualității profesionale și uzuale.

- Limfedemul primar/secundar, stadiul 3 OMS, cu deformare globală bilaterală a membrelor superioare cu tulburări grave de manipulație sau uni/bilaterală a membrului inferior, asociat cu deficit motor datorat unor afectări neurologice, osteoarticulare, obezitate morbidă, care determină tulburări grave de statică/mers /transferuri posturale.

Notă

* Caracterizate prin spasm al arteriolelor de la nivelul degetelor și, ocazional, al altor extremități, prag scăzut pentru aplicații reci sau orice cauză care activează simpaticul sau eliberarea de catecolamine.

În formele severe se pot forma tromboze ale articulațiilor mici, care pot favoriza apariția de necroze cu amputații (pierderi tisulare) la nivelul falangelor degetelor, mai rar la police.

Afectează mai ales sexul feminin.

Patogenia este incertă.

** Caracterizat prin acumularea excesivă de lichid limfatic și tumefierea țesutului cutanat din cauza obstrucției, distrugerii sau hiperplaziei vaselor limfatice.

Mai frecventă la femei și de obicei unilateral.

Edem difuz, cu deformarea membrului inferior sau superior în fazele înaintate, fără modificări cutanate sau semne de insuficiență venoasă.

Poate surveni la naștere, în adolescență sau mai târziu, pe parcursul vieții.

*** Elefantiazis primar/secundar, cu afectare gravă a realizării gestualității, manipulației și locomoției/transferurilor posturale.

Există mai multe sisteme de stadializare a limfedemului, cel mai utilizat fiind cel al OMS, cu următoarele stadii

1. reversibil spontan;

2. ireversibil spontan;

3. elefantiazis.

(la 02-04-2018, Punctul II. din Litera A. , Capitolul IV a fost modificat de Punctul 1, Articolul I din ORDINUL nr. 1.070 din 13 februarie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 296 din 02 aprilie 2018 )

B. FUNCȚIILE SISTEMULUI HEMATOLOGIC

De reținut:– În afecțiunile care evoluează în pusee, evaluarea se va face în perioadele de remisiune, luându-se în considerare însă, ca element important, frecvența și durata episoadelor acute (confirmate prin documente medicale).– Se va ține seama de posibilitatea tratamentului, durata acestuia, efectele produse și persistența lor în timp.– Evaluarea funcțională se face la 6 - 12 luni.– În situația aplicării tratamentului citostatic, imuno-supresor și radioterapeutic, în evaluare se vor avea în vedere atât efectele nefavorabile ale acestora cât și tulburările funcționale determinate de afecțiunea hematologică propriu-zisă.– În caz de transplant de măduvă osoasă, evaluarea se va face la 6 luni de la realizarea transplantului.

I. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN ANOMALII ALE CELULELOR HEMATOPOETICE (FUNCȚIILOR DE PRODUCERE A SÂNGELUI ȘI ALE MĂDUVEI OSOASE)*

1. Leucemii acute**

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

- hemoleucograma │În remisiunile │În remisiunile │-Afecțiune │În formele

completă │durabile de 4-5 │durabile sub 4-5 │evolutivă cu │accentuate care

-frotiu de sânge periferic│ani, sub rezerva │ani │complicații și │determină

- mielogramă │verificărilor │ │răspuns │imobilizarea și

- acid uric │funcționale, │ │nesatisfăcător la │pierderea

- creatinină │anual │ │tratament. │capacității de

- computer tomograf │ │ │-Recădere după │autoservire, prin

- lichid cefalorahidian │ │ │3-4 ani (recădere │complicații

(LCR) │ │ │rezistentă la │grave,

- transaminaze │ │ │tratament). │ireversibile

──────────────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴────────────────────┴───────────────────

* 1. Leucemii acute

2. Leucemia granulocitară cronică

3. Leucemia limfoidă cronică

4. Policitemia vera (Boala Vaquez)

5. Trombocitemia hemoragică

6. Mielofibroza cu metaplazie medulară

7. Sindromul mielo-displazic

8. Anemiile aplastice

** a. Proliferare malignă a celulelor hematopoetice, caracterizată prin oprirea lor în diferențiere și maturație, asociată sau nu cu trecerea celulelor blastice în sângele periferic.

Caracterul esențial (major) de diagnostic = prezența de celule blastice peste 30% din totalul celulelor medulare la puncție sau biopsie osoasă.

b. Intensitatea deficienței funcționale este determinată de caracterul malign al bolii, de anemia însoțitoare, de hemoragii, de infecții, precum și de alte complicații ca: meningita leucemică, infiltrate craniene, pulmonare sau nefropatia urică.

2. Leucemia granulocitară cronică*

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

- clinic: │În formele ușoare │În formele cu │În faze accentuate │În faza blastică

- splenomegalie; │cu remisiuni de │evoluție lentă, │și de │(finală) - ca în

- hepatomegalie │lungă durată, │cu remisiuni │metamorfozare │leucemiile acute

(ușoară); │clinice și │trecătoare dar │blastică cu │

- dureri osoase. │citologice. │repetate, cu │complicații severe, │

- paraclinic: │ │complicații │leucocitoză care nu │

- hemoleucogramă: │ │moderate │răspunde la │

leucocitoză marcată cu │ │(litiază renală) │tratament │

deviere la stânga │ │ │ │

- anemie în grad │ │ │ │

variabil; │ │ │ │

- mielogramă: măduvă │ │ │ │

hiperplazică, │ │ │ │

predominând │ │ │ │

granulocitară; │ │ │ │

- acid uric, creatinină; │ │ │ │

- ecografie renală │ │ │ │

(abdominală) │ │ │ │

- examen citogenetic. │ │ │ │

* a. Afecțiune neoplazică hematologică din grupa bolilor mieloproliferative cronice, caracterizată prin creșterea excesivă a granulocitelor;

b. Are o evoluție medie de 4 ani, dar supraviețuirea poate atinge 15-20 de ani;

c. Remisiunile în faza cronică produse de tratament, au durate de luni și ani;

d. Deficiența este determinată de caracterul malign, de complicații (hipersplenism, splină tumorală cu fenomene de compresiune abdominală, infarcte splenice, hemoragii, infecții s.a.)

3. Leucemia limfatică cronică*

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT

- clinic: │În stadiul 0 sau I, când│În stadiul II, când │În leucemia limfatică

- transpirații nocturne, │apar adenopatii, │apare hepatomegalia │cronică stadiul III și

- astenie fizică, │evoluție staționară pe │sau/și splenomegalia cu │IV cu anemie <11gr %

- scădere ponderală, │timp îndelungat, răspuns│remisiuni de │Hb, hematocrit sub 33%,

- adenopatii, │favorabil la tratament. │minimum 3 ani sub │trombocitopenie (sub

- hepato-splenomegalie. │ │tratament. │100.000 mmc), cu

- paraclinic: │ │ │răspuns terapeutic slab

- hemoleucogramă: │ │ │și prognostic

limfocitoză > 30.000 mmc │ │ │nefavorabil.

- mielogramă: infiltrații │ │ │

limfocitare în maduva osoasă│ │ │

ce depășesc 30% (criteriu │ │ │

major), │ │ │

- electroforeza proteine și │ │ │

test Coombs. │ │ │

* Este o afecțiune primară a țesutului limfatic în care se produce acumularea și proliferarea unei clone maligne de limfocite blocate în maturație.

4. Policitemia vera (Boala Vaquez)*

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

- clinic: │În faza │În faza │În faza policitemică│În metaplazia

- splenomegalie; │policitemică în │policitemică fără │cu sechele │mieloidă

- hepatomegalie; │remisiune clinica │remisiune, cu │persistente prin │postpolicitemică și

- HTA │și citologică, cu │complicații │complicații │de leucemie acută

- examen │HT intre 40-45%, │moderate (HTA, │trombotice │cu complicații

neurologic │trombocite sub │hemoragice sau │(neurologice, │severe neurologice

- paraclinic: │400.000 mmc │tromboze │cardiace, hepatice) │sau cardiace, care

- hemogramă │ │reduse), cu HT de │sau în faza de │împiedică

completă: │ │50%, cu │metaplazie, │autoservirea.

- nr. hematii │ │splenomegalie │postpolicitemică, cu│

- Hb gr. % │ │moderata, cu │splenomegalie │

- nr. leucocite │ │saturație de HbO(2│tumorală, fibroză │

- nr. trombocite │ │normală, cu │medulară extinsă, │

- HT │ │trombocitoză │tablou sangvin cu │

- mielogramă │ │peste 400.000 │leucoeritroblasti, │

sau/și │ │mmc și │masă eritrocitară │

- puncție osoasă │ │leucocitoză peste │normală sau │

- teste de coagulare │ │12.000 mmc/ │scazută. │

- ecografie │ │ │ │

cardiacă │ │ │ │

- saturația cu O(2) a │ │ │ │

Hb din sângele │ │ │ │

arterial(daca este │ │ │ │

cazul) │ │ │ │

- eritropoietină │ │ │ │

serică sau urinară │ │ │ │

* Este o afecțiune hematologică (din cadrul bolilor mieloproliferative) caracterizată prin proliferarea excesivă a celulelor din seria roșie

Evoluează în trei faze– faza policitemică în care sunt posibile remisiuni clinice și citologice până la 20 ani,– faza de metaplazie mieloida postpolicitemică,– faza de leucemie acută postpolicitemică.

5. Trombocitemie hemoragică esențială sau primară*

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT

- nr. trombocite = crescute │În faze de remisiune │În formele cu │În formele cu

mai mult de 600.000/mmc, │clinică și hematologică │complicații │complicații trombotice

fără o cauză identificabilă │cu trombocite de │trombotice și/sau │și/sau hemoragice

(infecție, neoplasm sau │400.000 mmc. │hemoragice remise și │severe, cu sechele

hematologice); │ │cu remisiune citologică │persistente, cu

- mielograma = hipercelulara│ │(trombocite 400.000 │trombocitoză peste

cu hiperplazie │ │mmc) cu │600.000 mmc,

megacariocitară; │ │splenomegalie │rezistente la tratament.

- masa eritrocitara normală │ │moderată. │

(sub 36 ml/kg corp la B și │ │ │

sub 32 ml/kg corp la F); │ │ │

- absența fibrozei extinse a│ │ │

măduvei; │ │ │

- splenomegalie, în evoluție│ │ │

atrofie splenică; │ │ │

- agragate trombocitare. │ │ │

* a. Este o anomalie hematologică (din bolile mieloproliferative cronice) caracterizată prin proliferare megacariocitelor, ceea ce conduce la creșterea numărului de trombocite în sânge.

b. Diagnosticul se pune pe:– trombocite >600.000/mmc– masa eritrocitară normală, bazofilie prezentă– splenomegalie

Se pot obține, prin tratament, remisiuni pe durate variabile.

6. Mielofibroză cu metaplazie mieloidă*

──────────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────

│ DEFICIENȚĂ MEDIE │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ │ ACCENTUATĂ

FUNCȚIONALI ├──────────────────────────┼──────────────────────

│ HANDICAP MEDIU │ HANDICAP

│ │ ACCENTUAT

──────────────────────────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────

- splenomegalie moderată sau gigantă; │În faze proliferative fără│În faza de

- hemogramă (Hb scăzută, Ht scăzut, │complicații. │insuficiență medulară

reticulocitoză, nr. leucocite normal sau │ │cu pancitopemie,

scăzut, formula leucocitară deviată la │ │cu sindrom anemic,

stangă și bazofilie) frotiu sângehematii │ │hemoragic și

«în picătură»; │ │infecțios.

- mielogramă (biopsie medulară din │ │

creasta iliacă: tablou leucoeritroblastic │ │

și mielofibroză); │ │

- În fazele avansate = insuficiența │ │

medulară = pancitopenie cu: │ │

- Sindrom anemic │ │

- Sindrom infecțios │ │

- Sindrom hemoragic. │ │

- Acid uric; │ │

- Creatinină; │ │

- Sideremie │ │

──────────────────────────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────

* a. Este o afecțiune neoplazică, hematologică din grupa bolilor mieloproliferative cronice, caracterzată prin:– Hiperproducție de celule hematopetice;– Hipeproducție de celule stromale (fibroblaști).

b. Supraviețuirea este, în medie, de 5-7 ani, cu limite între 1-20 ani.

7. Sindromul mielo-displazic*

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV

- Anemie cu semne de │În remisiuni complete, │În remisiuni parțiale, │- În anemie refractară

hipoxie anemică și cu │clinice și citologice, │de durată medie, cu │simplă sau cu exces de

modificări morfologice │în anemii simple, │rezultate favorabile │blaști, cu Hb sub 8

cu macrocitoză, │refractare. │la tratament, în │gr/dl, cu tratament

poichilocitoză, siderocite │ │anemiile refractare, │ineficient;

în sângele periferic; │ │în leucemia │- În anemii cu exces de

- Megaloblastoză, │ │mielomonocitară │blaști în transformare

sideroblasti patologici │ │cronică, în faze │care preced leucemia

multinucleați în măduva │ │cronice fără │acută;

osoasă. │ │complicații. │- În leucemia

- Mielograma cu colorații │ │ │mielomonocitară cronică

speciale. │ │ │în perioada de acutizare

│ │ │a afecțiunii.

* a. Este forma de insuficiență medulară datorată imposibilității maturării celulare din seriile mieloide;

b. Sunt incluse stări preleucemice cu anemie refractară simplă sau cu sideroblaști inelari sau cu exces de blaști și leucemia cronică mielomonocitară;

c. Durata de viață 1-3 ani.

8. Anemiile aplastice*

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV

- Hemograma │În forme ușoare │În formele medii, │- În forme cronice care

completă │sau remisiuni totale │fără tendințe │necesită transfuzii

- Hematocrit (HT) │ale acestora. │evolutive, fără │repetate, cu hemosideroză

- Hemoglobină (Hb) │ │complicații sau în │ciroză hepatică și cu

- Număr trombocite │ │fazele de │diabet zaharat;

- Mielogramă sau │ │remisiune parțială. │- În formele severe cu

puncție osoasă, │ │ │complicații grave;

biopsie │ │ │- În forme ce necesită

- Sideremie │ │ │transfuzii repetate,

- Glicemie │ │ │atât în perioade acute

- Probe de insuficientă │ │ │cât și 2 ani după

hepatică │ │ │obținerea unei remisiuni.

* a. Caracterizate prin citopenie periferică și medulară cu hipo sau acelularitate.

b. Pot avea aspect de:– Anemie eritroidă pură (eritroblastopenie) cu reticulocite <1%– Aplazie granulocitară (agranulocitoză) în care granulocitele sunt <500/ml– Aplazie megacariocitară în care trombocitele sunt sub 20.000/ml

c. Complicații: infecții, hemoragii, mielodisplazie, leucemie acută în fazele tardive

d. Remisiunile sunt rare, dar pot fi parțiale sau totale.

e. În formele severe mortalitate este > 80%, din care peste 50% mor în primul an de evoluție

II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA CAPACITĂȚII SÂNGELUI DE A TRANSPORTA OXIGEN

────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────────┬───────────────────────

│ │ │

│ ANEMIE FERIPRIVĂ* │ ANEMIE │ ANEMII

│ │ MEGALOBLASTICĂ** │ HEMOLITICE***

────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────────┼───────────────────────

│- Hb + HT scăzute; │- Hb + HT scăzute; │Clinic

│- CHEM <30%; │- Trombo-leucopenie; │- Paloare;

│- VEM <80 microni; │- Scad reticulocitele; │- Subicter conjunctival

PARAMETRI │- Sideremie <50 micrograme │- În frotiu macrocite; │ sau/și tegumentar;

FUNCȚIONALI│ la 100ml; │- Mielogramă: modificări de│- Splenomegalie cu/fără

│- Mielogramă: absentă │ tip megaloblastic pe toate│ hepatomegalie.

│hemosiderinei medulare și │ seriile. │Paraclinic

│a sideroblastilor. │Alte semne: │- Hb + HT scăzute;

│- Investigații pentru │- Glosita Hunter, │- Reticulocite crescute

│determinarea cauzei │- Manifestări neurologice, │-Mielograma arată hiper

│ │- Anaclorhidrie histamino- │-plazie eritroblastică

│ │ rezistentă, │cu inversarea

│ │- Gastrită atrofică, │raportului G/E;

│ │- Test Schilling cu valori │-Bilirubinemie crescuta

│ │ scăzute (normal 8-25%), │în special indirectă;

│ │- Vitamina B(12) în │- Urobilinogen prezent;

│ │ sânge < 100mg %. │- Teste de hemoliză

│ │- Acid folic-dozare │

────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────────┴───────────────────────

De reținut

a. Anemiile reprezintă bolile sistemului eritocitar determinate de scăderea hemoglobinei și/sau a masei eritrocitare totale care, prin scăderea capacității de transport a O(2) de către sânge, determină diferite grade de hipoxie tisulară sau celulară.

b. Daca se ia ca parametru valoarea hemoglobinei, se consideră:– Valori normale = 14 g/dl (±2) la bărbați; 13 g/dl (±2) la femei (valorile variază în funcție de vârstă)– Anemie ușoară la Hb între 10-12 g/dl;– Anemie medie la Hb între 8-10 g/dl;– Anemie severă la Hb sub 8 g/dl.

c. În aprecierea deficienței funcționale se ține seama de:– Severitatea anemiei;– Necesitatea transfuziilor repetate;– Răspunsul la tratament și caracteristicile bolii primare care a generat anemia.

────────────┬───────────────────────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

│ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ

├───────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV

────────────┼───────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

│Forme ușoare cu Hb între │Forme moderate cu Hb │- Anemie severă cu Hb sub

│10-12 gr%, cu răspuns │între 8-10 gr% cu răspuns│ 8 gr%;

ANEMII │imediat și persistent la │favorabil la tratament, │- Forme cu complicații,

│tratament corespunzător. │fără complicații. │ tromboze, hemoragii

│ │ │repetate, mielodisplazie;

│ │ │- Forme care necesită

│ │ │transfuzii frecvente.

────────────┴───────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

* Este o anemie hipocromă microcitară în care tulburarea de bază o reprezintă scăderea cantității de fier din hematii.

** Este o anemie datorata tulburării diviziunii celulare prin scăderea sintezei ADN urmare unui deficit de vitamină B(12)/de acid folic.

*** a. Se produc prin liza excesivă a eritrocitelor;

b. Durata de viață a eritrocitelor scade la 80-90 zile în hemolize ușoare, până la 5-10 zile în hemolize severe;

c. Forme de anemie hemolitică:– sferocitoză ereditară,– eliptocitoză ereditară,– hemoglobinuria paroxistică nocturnă,– hemoglobinopatii (talazemia majoră și minoră),– enzimopatii,– autoimune,– methemoglobinopatii.

III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA SISTEMULUI LIMFOID*

1. Boala Hodgkin**

*Font 8*

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

Clinic: │Formele în │În formele cu │-Formele în evoluție│În formele

- adenopatii periferice │remisiune │remisiune │în perioadele de │diseminate cu

și/sau pofunde; │completă. │incompletă. │acutizare (cel puțin│cașexie

- hepatosplenomegalie; │ │ │6 luni de la │neoplazică care

- febră; │ │ │inițierea tratamen- │împiedică

- prurit; │ │ │tului fazei acute); │autoservirea,

- scădere ponderală; │ │ │- În formele cu │autoîngrijirea și

Paraclinic: │ │ │complicații │autogospodărirea.

- biopsie ganglionară │ │ │viscerale. │

(criteriu major); │ │ │ │

- electroforeză- │ │ │ │

imunelectroforeză; │ │ │ │

- hemoleucogramă; număr │ │ │ │

de trombocite; │ │ │ │

- VSH; │ │ │ │

- Fibrinogenemie. │ │ │ │

- CT pentru stadializare. │ │ │ │

N.B. Evoluția cuprinde 4 stadii:– Stadiul I (1E) = afectarea unei singure grupe ganglionare sau a unui organ visceral prin contiguitate;– Stadiul II (2E) = afectarea a două grupe ganglionare de aceeași parte a diafragmului cu/fără afectarea unui organ visceral prin contiguitate;– Stadiul III (3E) = afectarea de grupe ganglionare supra și subdiafragmatice;– Stadiul IV (4E) = determinări viscerale (examen: maduvă osoasă, ficat etc.) produse prin diseminare hematogenă.

* Se referă la

1. B. Hodgkin

2. Limfoame Nonhodgkiniene

3. Mielomul multiplu

4. B.Waldenstrom (macroglobulinemia)

** a. Este determinată de proliferarea malignă a unei clone celulare, probabil din seria limfoidă cu forme de celule gigante tip STENBERG REED, paralele cu dezvoltarea unei reacții celulare polimorfe granulomatoase.

b. Post terapeutic pot apare remisiuni de lungă durată, care pot fi complete (dispariția ganglionilor și a semnelor biologice) sau incomplete (dispariția sau reducerea adenopatiilor cu VSH și fibrinogen crescute).

2. Limfoame Nonhodgkiniene (LNH)*

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

Clinic: │În formele cu │În remisiuni │- În formele cu │În formele cu

- Febră; │celule mici, cu │incomplete și │remisiuni │invazie

- Pierdere ponderală; │remisiune de │de durate mai │incomplete, de │medulară,

- Adenopatii (70% din │durată crescută. │scurte, mai ales │scurtă durată; │hepatică, sistem

cazuri); │ │în formele cu │- Cele rapid evolu- │nervos central -

- Splenomegalie (30% din │ │malignitate │tive (în special │care impiedică

cazuri); │ │medie. │LNH cu malignitate │autoservirea,

- Hepatomegalie (30-50% │ │ │mare); │autoîngrijirea și

din cazuri). │ │ │- În determinările │autogospodărirea.

Paraclinic: │ │ │viscerale. │

- Examen histologic │ │ │ │

(criteriu major): │ │ │ │

- LNH cu limfocite │ │ │ │

mici cu evoluție │ │ │ │

lentă de câțiva ani, │ │ │ │

- LNH cu malignitate │ │ │ │

medie, │ │ │ │

- LNH cu malignitate │ │ │ │

mare, cu prognostic │ │ │ │

sumbru. │ │ │ │

- VSH; │ │ │ │

- Fibrinogenemie; │ │ │ │

- Electroforeză- │ │ │ │

imunoelectroforeză; │ │ │ │

- Hemoleucogramă; │ │ │ │

- Număr trombocite; │ │ │ │

- Examen neurologic; │ │ │ │

- RMN; │ │ │ │

- Computer tomograf; │ │ │ │

- Ecografie hepatică. │ │ │ │

* Anomalie neoplazică cu proliferarea unei clone maligne de celule aparținând sistemului imunitar.

Face parte din sindromul limfoproliferativ cronic.

Evoluție în patru stadii (vezi B. Hodgkin).

3. Mielomul multiplu*

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

Criterii majore: │În stadiul I, │În stadiul II, │În stadiul III, cu │În formele cu

- Plasmocitoză tisulară; │în remisiune, │cu fracturi │complicații │sindrom de

- Plasmocitoză medulară │după tratament. │consolidate │osoase, renale, │compresiune

peste 30%; │ │corect, cu anemie│infecțioase etc. │medulară sau

- Componenta M (IgG>3,5 │ │ușoară, cu │ │paralizii sau

gr%, │ │afectare renală │ │insuficiență

IgA>2gr%, eliminare de │ │incipientă. │ │renală gravă,

proteina │ │ │ │ceea ce conduce

Bence Jons (BJ)>2gr/24h). │ │ │ │la pierderea

Criterii minore: │ │ │ │capacității de

- Plasmocitoză medulară │ │ │ │autoservire, a

între 10-30%; │ │ │ │capacității de

- Componentă M cu valori │ │ │ │autoîngrijire și a

mai scăzute decât în │ │ │ │capacității de

criteriile majore; │ │ │ │autogospodărire.

- Leziuni osoase; │ │ │ │

- Scăderea imuno- │ │ │ │

globulinelor normale. │ │ │ │

- Hemoleucogramă,calcemie,│ │ │ │

creatinină, ac uric. │ │ │ │

NB În remisiuni: - scade componența monoclonală cu 50-75% și eliminarea proteinei BJ în urină cu 90%,– se stabilizează leziunile osoase și– se normalizează calciul seric.

Evoluție stadială (trei stadii)

I. Hb>12gr%

a. Ca seric normal

b. Leziuni osoase absente

c. IgG sub 5gr%, IgA sub 3gr%

d. Proteina BJ în urină sub 4gr/24h

II. Intermediar între I-III

III. Hb<8gr%

Ca seric peste 12mg%

Complicații specifice

* a. Produsă de proliferarea malignă a celulelor plasmocitare, caracterizată prin leziuni osoase, tulburări în metabolismul imunoglobulinelor, insuficiență medulară și insuficiență renală.

b. Fracturi patologice, sindrom de compresiune medulară, insuficiență renală, infecții, sindrom hemoragipar, sindrom de hipercalcemie, sindrom de hipervâscozitate.

c. Durata medie de viață în formele netratate este de peste 7 luni, la cei tratați, peste 30 de luni.

4. Boala Waldenstrom (macroglobulinemia)*

│ DEFICIENȚĂ MEDIE │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ │ ACCENTUATĂ

FUNCȚIONALI ├──────────────────────────┼──────────────────────

│ HANDICAP MEDIU │ HANDICAP

│ │ ACCENTUAT

Clinic: │-În perioada de remisiune;│- În forme avansate cu

-Adenopatii; │- În forme cu anemie │sindrom hemoragic ce

- Hepatosplenomegalie; │ moderată; │duce la anemii

- Fenomene hemoragipare cutaneomucoase; │- În formele cu determi- │pronunțate;

- Sindrom de hipervâscozitate sanguină; │ nări viscerale reduse. │- În forme complicate

- Tulburări de memorie și orientare; │ │cu insuficiență

- Somnolență. │ │cardiacă sau

Paraclinic: │ │insuficiență renală.

- Anemie cu prezența de rulouri de │ │

hematii pe frotiu; │ │

- Creștere mare a proteinemiei- │ │

Electroforeză proteine │ │

- Crește VSH; │ │

- Creșterea IgM și a vâscozității serice; │ │

- Teste psihologice (cognitive); │ │

- Uree, creatinină, acid uric. │ │

- Medulogramă; │ │

- PBO │ │

* a. Este produsă prin proliferarea malignă a seriei limfo-plasmocitare și se exprimă prin hiperplazia organelor limfoide, creșterea monoclonală de IgM și fenomene de hipervâscozitate sangvină;

b. Apare de obicei la vârstnici;

c. Durata supraviețuirii este variabilă.

IV. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR DE COAGULARE*

1. Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI)**

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

Clinic: │Forme în │Forme în │În formele severe cu│În formele

-Sângerări cutaneomucoase;│remisiuni cu │remisiune │trombocite sub │severe cu

- Absența splenomegaliei. │trombocite mai │incompletă cu │50.000/mmc, cu │sângerări în

Paraclinic: │mult de │trombocite între │sângerări la traume │SNC, cu deficit

- Număr trombocite în │150.000/mmc. │70.000- │minime sau spontan. │motor de tip

sângele periferic: │ │150.000/mmc. │ │paretic sau plegic.

trombocitopenie cu │ │ │ │

număr mai mare de │ │ │ │

megacariocite; │ │ │ │

- Mielograma (puncție │ │ │ │

osoasă): megacariocite │ │ │ │

normale sau crescute în │ │ │ │

măduva osoasă; │ │ │ │

-Determinare de anticorpi │ │ │ │

antitrombocitari; │ │ │ │

- Teste de coagulare- │ │ │ │

sângerare. │ │ │ │

De reținut

a. la un număr de trombocite mai mare de 100.000/mmc nu apar sângerări,

b. între 30.000-50.000/mmc apar sângerări la traume minime,

c. trombocite sub 30.000/mmc -apar sângerări cutaneo-mucoase,

d. trombocite sub 10.000/mmc -se constituie sindromul hemoragic generalizat cu risc crescut de hemoragii în SNC.

* Se referă la

1) Purpura trombocitopenică idiopatică (PTI)

2) Sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării

Hemofilia A și B

3) Alte sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării

4) B. Von Willebrand

5) Trombofilii ereditare (primare)

** a. Este un sindrom hemoragic produs prin trombocitopenie imună datorată anticorpilor antitrombocitări, ceea ce produce distrugerea prematură a trombocitelor în sistemul macrofagic.

b. Durata de viață, în majoritatea cazurilor, este normală, mortalitatea fiind mai mică de 10%.

2. Sindroame hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulării

Hemofilia A și B prin deficit de factor VIII și IX ai coagulării

A fost tratată la Cap. VII - Evaluarea afectării funcțiilor de statică, locomoție sau/și gestualitate - prin care devin handicapante

3. Alte sindroame hemoragice prin deficit de factorii plasmatici ai coagulării

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

SINDROAME │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ/GRAVĂ

HEMORAGICE ├────────────────────────┼─────────────────────────┼─────────────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT/GRAV

- Deficit de factor I (hipo │În formele fără │În formele medii │În situația hemoragiilor

sau afibrogenemia) și │complicații │fără limitarea │intracraniene, în raport

deficit de factor II │hemoragice. │ortostatismului, │de intensitatea și

(hipoprotrombinemie), au │ │locomoției sau/și │sechelele motorii de tip

de obicei o evoluție │ │gestualității. │paretic sau plegic.

benignă; │ │ │

- Sindrom Owren │ │ │

(hipoproaccelerinemie) │ │ │

în general benign; │ │ │

- Parahemofilie Alexander │ │ │

cu hemoragii articulare │ │ │

mici, puțin importante; │ │ │

-Deficit de factor XIII, în │ │ │

general benign dar pot │ │ │

apare hemoragii │ │ │

intracraniene. │ │ │

4. Boala Von Willebrand (BvW)*

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT

- TS alungit; │În cazuri │În formele în care │În formele cu hemoragii

- Scăderea nivelului │asimptomatice cu │episoadele │severe ce survin după

factorului VIII C și a │modificări │hemoragice survin │traumatisme minore, în

factorului vW(Ag); │hematologice de mică │relativ frecvent dar │hemartroze sau

- Deficiența agregării │intensitate sau în │răspund favorabil │hematoame profunde,

plachetare. │situația unor │la tratament. │care necesită tratamente

Clinic: │evenimente │ │substitutive prelungite.

- evenimente hemoragice │hemoragice mucocutanate │ │

diverse cutaneo-mucoase, │ce survin rar │ │

în forme ușoare ale bolii; │și răspund prompt la │ │

- hemartroze sau hematoame │tratament. │ │

profunde, în formele severe;│ │ │

- hemoragii severe după │ │ │

traumatisme , intervenții │ │ │

chirurgicale sau extracții │ │ │

dentare. │ │ │

│ │ │

NB. Intensitatea manifestă- │ │ │

rilor hemoragice poate │ │ │

scădea cu vârsta sau în │ │ │

cursul sarcinii. │ │ │

Sunt și cazuri asimptomatice│ │ │

Deficiența funcțională este │ │ │

determinată de: │ │ │

- Frecvența și gravitatea │ │ │

manifestărilor hemoragice, │ │ │

- Sechelele pe care le │ │ │

produc, │ │ │

- Răspunsul la tratament. │ │ │

* a. Este o deficiența ereditară a factorului vW cu transmitere de tip autosomal și expresie fenotipică variabilă chiar și între membrii aceleași familii.

b. Factorul vW asigură adeziunea plachetelor la colagenul subendotelial dezgolit, transportul și stabilitatea în plasmă a factorului VIII al coagulării (VIII C).

c. Tratamentul se instituie odată cu instalarea accidentelor hemoragice sau, profilactic, în cazul unor explorări invazive, de extracții dentare sau intervenții chiurgicale.

d. Hemoragiile pot fi stopate prin tratament medicamentos. În cele severe se recurge la substituție (plasma proaspată congelată, crioprecipitate concentrate de F VIII C și FvW).

5. Trombofilii ereditare (primare)*

Tromboze unice sau recurente (venoase sau/și arteriale) sau predispoziții pentru accidente trombotice generate de o stare latentă și permanentă de hipercuagulabilitate plasmatică de cauză ereditară.

Mutațiile genetice implică:– Anomalii ale unor factori de coagulare (mutația genei protrombinei și a genei factorului V și rezistența la proteina C activată),– Deficiența inhibitorilor naturali ai coagulării (proteina C, proteina S, anitrombina III s.a.),– Anomalii ale lizei cheagului (disfibrinogenemia, deficiența plasmogenului și a inhibitorului său),– Hiperhomocisteinemia.

Studii populaționale au evidențiat frecvența ridicată a anomaliilor protrombinei, a factorilor V, a hiperhormocisteinemiei și a inhibitorilor proteinei C, proteinei S și a antitrombinei III.

Transmiterea este de tip autosomal.

Accidentele trombotice pot să apară din mică copilărie sau la adulții tineri.

Sunt mai frecvente la hemozigoți sau la dublu heterozigoți.

Pot afecta preponderent teritorii venoase profunde (cava inferioară, mezenterică, cerebrale, renale, hepatice).

Factori predispozanți pentru precipitarea accidentelor vasculare sunt: sarcina, lăuzia, contraceptivele orale, traumatismele sau manevrele chirurgicale laborioase.

După diagnostic, pacienții trebuie anticoagulați toată viața.

────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┬────────────────────────────────────

DEFICIENȚĂ MEDIE │ DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ │ DEFICIENȚĂ GRAVĂ

────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┼────────────────────────────────────

HANDICAP MEDIU │ HANDICAP ACCENTUAT │ HANDICAP GRAV

În formele cu tromboze de │În formele cu accidente │În formele cu accidente trombotice

intensitate redusă, unice sau │trombotice repetate, în care se │cu sechele durabile, în special

recurente, care nu lasă sechele │implică teritorii venoase │cerebrale care împiedică

durabile. │profunde, în formele cu necroză │autoservirea, autoîngrijirea și

│cutanată │autogospodărirea.

────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┴────────────────────────────────────

* Deficiența funcțională este determinată de:– frecvența și intensitatea accidentului trombotic,– teritoriile venoase afectate,– manifestările clinice specifice,– tratamentul anticoagulant de fond ce predispune la evenimente hemoragice,– sechelele induse de accidentele trombotice.

V. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP LA PERSOANELE CU TRANSPLANT MEDULAR (Status post transplant - auto sau allo transplant)

DEFICIENȚĂ

MEDIE

HANDICAP

MEDIU

La formele fără complicații (apreciate de medicul

curant).

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

HANDICAP

ACCENTUAT

Status post auto sau allo transplant de celule Stem

hematopoetice în care hematopoeza post transplant este

cu deficit (grefare cu deficit). Se evidențiază

- Trombocitopenie (ușoară-moderată),

- Leucopenie (ușoară-moderată),

- Anemie (ușoară-moderată) - care nu necesită

tratament substitutiv în condiții bazale prin

hipoplazie medulară datorată unei grefe insuficiente

în ceea ce privește cantitatea de celule Stem conținute

DEFICIENȚĂ

GRAVĂ

HANDICAP

GRAV

Status post auto sau allo transplant de celule Stem

hematopetice în care există complicații legate de

regimul de condiționare

- cataractă secundară corticoterapiei și/sau iradierii

corporale totale;

- complicații neurologice tardive, secundare iradierii

craniene, chimioterapiei sau neurotoxicității unor

medicamente;

- disfuncții pulmonare, cardiace, hepatice și/sau

renale, considerate a fi secundare procedurii

(tratament și/sau regimului de condiționare);

- boala malignă a cărei apariție poate fi legată de

procedura de transplantare (iradiere corporală totală,

deficiență imună secundară transplantului, infecțiilor,

medicației imunosupresoare);

- existența bolii de grefă contragazdă, indiferent de

forma și/sau întinderea sa (organele interesate) în

cazul allo transplantului;

- hematopoeză post transplant cu defect (grefare cu

defect) cu bi- sau pancitopenie moderată/severă

(trombocitopenie, leucopenie sau anemie) care necesită

tratament substitutiv lunar, prin hipoplazie medulară

datorită unei grefe insuficiente în ceea ce privește

cantitatea de celule Stem conținute.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI*

HANDICAP

UȘOR

Locuri de munca cu solicitări

energetice de intensitate redusă

și medie.

Participare fără restricții cu

condiția monitorizării medicale

și administrării tratamentului

adecvat alterării sistemului

hematologic.

HANDICAP

MEDIU

- Activități cu solicitări de

intensitate redusă și medie,

cu program normal sau redus, fără

expunere la toxice cu acțiune pe

sistemul hematopetic, fără risc

de traumatizare fizică, fără

expunere la factori fizici

nefavorabili de mediu;

- Capacitatea de adaptare la

efort este limitată parțial;

- Se recomandă evitarea

suprasolicitării cu activități

suplimentare la locul de muncă.

- Măsuri de reducere a efortului

fizic prin utilizarea unor

auxiliare tehnico-mecanice de

ridicare și transport a

greutăților;

- Adaptarea utilajului de lucru

pentru a reduce solicitarea

posturală, gestuală și poziția

forțată în muncă;

- Ajustarea mediului fizic

ambiant pentru a se evita

expunere la un microclimat cu

substanțe toxice cu acțiune pe

sistemul hematopetic, cu risc de

traumatizare, accidentare;

- Asigurarea unui loc de muncă

fără regim impus cu posibilitatea

alimentației fracționate (mese

mici și repetate);

- Sprijin pentru monitorizarea

medicală.

HANDICAP

ACCENTUAT

- Au în general limitată

capacitatea de efectuare a unor

activități organizate datorită

capacității reduse de adaptare

la efort;

- Conservarea, în cea mai mare

parte, a capacității de

autoservire și autoîngrijire.

- Sprijin pentru posibilitatea

efectuării unor activități de

colaborare pentru profesiunile cu

pregătire superioară, cu rol

psihoterapeutic, după principiul

«cum și cât poate»;

- Sprijin pentru monitorizarea

medicală și asigurarea

tratamentului, în funcție de

tulburările morfofuncționale.

HANDICAP

GRAV

- Lipsa capacității de a presta

orice activitate profesională,

indiferent de nivel de solicitare

și condițiile de desfășurare;

- Lipsa capacității de auto-

îngrijire autoservire și

autogospodărire.

- Necesită asistent personal.

- Spijin familial și comunitar

pentru cooperarea la monitori-

zarea medicală, la serviciile de

specialitate, ambulatorii sau

spitalicești;

- Sprijin pentru asigurarea

tratamentului substitutiv

corespunzător și urmărirea

eficienței.

* Elemente valabile în toate afectările funcțiilor sistemului hematologic (indiferent de structura afectată)

C. FUNCȚIILE SISTEMULUI IMUNITAR EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN SINDROMUL IMUNODEFICITAR CRONIC DOBÂNDIT *

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

- Testul infecției HIV │În infecția HIV │În stadiul clinico│Formele cu deficien-│În formele cu

pozitiv (Ac anti- HIV); │asimptomatică │imunologic A2, │ță globală accentua-│deficiență globală

- Stabilirea categoriei │cu test HIV │infecție HIV │tă, cu manifestări │gravă, cu

imunologice bazată pe │pozitiv (pentru │simptomatică │diverse datorită │manifestări variate

numărul de limfocite │Ac anti-HIV). │(categoria B1 și │imuno-depresiei (de │și cu evoluție

CD4 și pe procentul │Categoria A1 │A2) cu manifestări│exemplu: candidoză, │progresivă (de

acestora din totalul │ │clinice datorită │febră mai mult de o │exemplu

limfocitelor (CDCAtlanta/ │ │infecției sau │lună și repetată, │leucoencefalopatie

1994) │ │scăderii imunită- │herpes Zoster │multifocală,

- Categorii, după celule │ │ții celulare, │recidivant, neuro- │septicemii recu-

CD(4) ± м/l │ │de ex: │patii periferice, │rente cu salmonella

1. = ≥ 500 │ │- Angiomatoză, │inflamații sau │netifoidică,

2. = 200-499 │ │- Candidoză oro- │abcese pelvine, │toxoplasmoză

3. = <200 indicator │ │ faringiană, │pneumonii recurente)│cerebrală,

celular de SIDA; │ │- Candidoză │care se corelează cu│sindromul de

- Investigații variate în │ │vulvo-vaginală, │stadiile clinico- │emaciere HIV,

funcție de modificările │ │- Herpes Zoster, │imunologice A2, B1 │febră continuă,

structurale specifice │ │- Trombocitopenie │și B2 la adulți + │diaree cronică),

infecției HIV și celor │ │ idiopatică, │confirmare de către │corespunde stadi-

oportuniste; │ │- Boli inflamato- │laborator a infecți-│ilor clinico-

- Investigații sociale. │ │rii pelvine. │ei HIV. │imunologice

│ │ │ │A3, B3, C1, C2 și

│ │ │ │C3 la adult,

│ │ │ │suprapunându-se cu

│ │ │ │diagnosticul de

│ │ │ │SIDA.

│ │ │ │Este obligatorie

│ │ │ │confirmarea de

│ │ │ │către laborator a

│ │ │ │infecției HIV

NB În SIDA stadiul clinico-imunologic C3, indiferent de complicațiile specifice și infecțiile oportuniste este necesară recomandara asistentului personal sau a indemnizației de însoțitor.

* Se referă la sindromul imunodeficitar cronic dobândit = infecția HIV-SIDA

Evaluarea deficienței globale în sindromul prin deficit imunitar dobândit se face după ultimile criterii clinico-imunologice emise de CDC (Centrul de Control al Bolilor), de la Atlanta în anul 1993, pentru adulți, și în anul 1994 pentru copii

În evaluare trebuie avute în vedere

a. stadiul clinico-imunologic al infecției HIV-SIDA (intensitatea supresei imunologice)

b. infecțiile specifice bolii SIDA - intensitatea tulburărilor funcționale

c. infecțiile oportuniste grefate pe organisme fără apărare (rezistentă foarte scăzută sau absentă) SIDA este o problemă cu precădere medicală în ultimele faze, care timp de ani devine o problemă socială, educativă, comunitară, cu largi implicații ec

onomice.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

- Orice activitate profesională,

fără limitări.

- Capacitatea de prestație

profesională păstrată.

Participare fără restricții,

cu necesitatea de monitorizare

medicală la Serviciul de boli

infecțioase pentru testare și

tratament adecvat, dacă este

cazul.

HANDICAP

MEDIU

Activități profesionale cu

solicitare redusă, cu normă

întreagă sau jumătate de normă,

în condiții de confort.

Participare cu condiția

- asigurării unui loc de muncă

cu solicitare redusă,

- dispensarizării pentru

tratament specific antiretroviral

și particularizat manifestărilor.

HANDICAP

ACCENTUAT

După recuperarea episodului acut

sub tratament antiretroviral,

activități profesionale cu

solicitare redusă, cu normă

întreagă sau jumătate de normă,

în condiții de confort.

- Sunt accesibile, în general,

muncile statice, activitățile

de birou/meșteșugărești.

Participare cu condiția

- asigurării unui loc de muncă

cu solicitare redusă,

-dispensarizării pentru tratament

specific antiretroviral și

particularizat manifestărilor.

HANDICAP

GRAV

În stadiile A3, B3, C1, C2

-după recuperarea episodului

acut sub tratament antiretroviral

și specific activități

profesionale cu solicitare

redusă, cu normă întreagă sau

jumătate de normă, în condiții

de confort;

- sunt accesibile, în general,

muncile statice, activitățile

de birou/meșteșugărești.

La persoanele cu SIDA stadiul C3-

pierderea totală a capacității

de a efectua activități de

autoservire, autoîngrijire și

autogospodărire din cauza

tulburărilor funcționale severe

și progresive.

În stadiile A3, B3, C1, C2

Participare cu condiția

- asigurării unui loc de muncă

cu solicitare redusă,

-dispensarizării pentru tratament

specific antiretroviral și

particularizat manifestărilor.

Necesită asistent personal.

Supraveghere medicală permanentă.

D. FUNCȚIILE SISTEMULUI RESPIRATOR EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR SISTEMULUI RESPIRATOR*

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

- Evaluarea ventilației │VEMS ≥ 60% │VEMS 59-40% │VEMS = 40-30% │VEMS = < 30 %

pulmonare (metoda │PaO(2) ≤ 70mmHg │PaO(2)=69-60mmHg │PaO(2)= 59-45 mmHg │PaO(2) < 35mmHg

spirografică și │(hipoxie ușoară). │(hipoxie medie). │PaO(2)=44-35 mmHg │PaCO(2) > 70mmHg

pneumotahografică) = │ │ │ (severă) │(hipoxie gravă)

severitatea disfuncției │ │ │(hipoxie │Hipercapnie

ventilatorii │ │ │accentuată/ │ICC dreaptă (CPC).

(reducere VEMS față de │ │ │ severă). │

valoarea teoretică sau │ │ │ │

scăderea ventilației │ │ │ │

maxime); │ │ │ │

- Evaluarea globală a │ │ │ │

schimburilor gazoase │ │ │ │

(gazanaliza sângelui │ │ │ │

arterial, în repaos │ │ │ │

și eventual în │ │ │ │

condiții de efort)**; │ │ │ │

- Aprecierea adaptării │ │ │ │

la efort │ │ │ │

(teste de efort) = │ │ │ │

capacitatea maximă de │ │ │ │

prestație***; │ │ │ │

- Mecanică pulmonară; │ │ │ │

- Pletismografie - │ │ │ │

determinarea rezistenței │ │ │ │

la flux │ │ │ │

- Examen radiologic; │ │ │ │

- EKG; │ │ │ │

- CT, RMN (dacă este │ │ │ │

cazul); │ │ │ │

- Examen histologic │ │ │ │

(dacă este cazul). │ │ │ │

* 1. În afecțiunile respiratorii cronice, contractate precoce (copilărie, adolescență până 26 ani), care determină tulburări funcționale permanente sau care riscă să devină permanente, de exemplu: astmul bronșic, anomalii congenitale, agenezie pulmonară parțială, BPOC, pneumopatii interstițiale fibrozante difuze, bronșiectazii supurații bronhopulmonare, tuberculoză pulmonară activă, tuberculoză pulmonară operată, sindromul post tuberculos;

2. Cancerul bronho-pulmonar;

3. Transplantul pulmonar.

4. Persoanele dependente de oxigenoterapie de lungă durată, a cărei durată de administrare cotidiană este de minimum 15 ore pe zi, indiferent de vârsta de debut a afecțiunii.

(la 28-03-2022, Punctul V. din Litera B. , Capitolul IV a fost completat de Punctul 1, Articolul I din ORDINUL nr. 182/456/2022, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 299 din 28 martie 2022 )

** Se poate determina: - presiunea parțiala a O(2) în sângele arterial sistemic [PaO(2)]-Valori normale: 78-100mm Hg– presiunea parțială a CO(2) în sângele arterial sistemic [PaCO(2)]-Valori normale: 35-45 (în medie 40 mm Hg)– saturația O(2) a Hb în sângele arterial sistemic [SaO(2)]-Valori normale = 95%

*** - reducere ușoră 150-110 w– reducere medie 110-80 w– reducere accentuată 80-35 w– reducere gravă < 35w

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

Se vor evita activitățile cu

solicitări energetice excesive,

în mediu cu variații termice și

noxe respiratorii.

Asigurarea unor condiții de micro

și macroclimat adecvat în scopul

prevenirii manifestărilor

spastice bronșice - agravării

tulburărilor funcționale în

funcție de structura anatomică

afectată.

HANDICAP

MEDIU

Capacitate redusă de adaptare

la efort.

Sunt indicate activități fără

suprasolicitare fizică, în mediu

de confort, fără expunere la

intemperii, noxe respiratorii

(praf-pulberi), de exemplu

activități de birou cu pregătire

superioară sau medie sau

activități meșteșugărești.

- Măsuri de adaptare a locului

de muncă pentru a reduce efortul

fizic necesar;

- Preocupare pentru ameliorarea

microclimatului profesional în

cazul existenței unor factori

nefavorabili la locul de muncă.

HANDICAP

ACCENTUAT

- Sunt indicate activități

statice cu solicitare fizică

redusă.

- Este limitată major capacitatea

de adaptare la efort fizic

datorită hipoxiei.

- Se vor evita expunerea la micro

sau macroclimat necorespunzător,

deplasările posturale pe distanțe

mari sau urcarea de

trepte, care implică efort și

agravează insuficiența

respiratorie.

Este necesară

- diminuarea efortului fizic prin

mijloace auxiliare tehnico-

mecanice de ridicare și

transportare a greutăților;

- asigurarea unor condiții de

micro și macroclimat corespun-

zător, fără noxe repiratorii -

mediu uscat, umed, rece, cu

variații termice, cu praf

(pulberi nocive bronho-pulmonare)

- sprijin, din partea agenților

economici, pentru monitorizare

medicală.

HANDICAP

GRAV

Lipsește în totalitate sau

aproape în totalitate capacitatea

de autoservire și autoîngrijire

din cauza insuficienței

respiratorii manifeste/severe

și complicațiilor secundare

(CPC), neinfluențate de acțiunile

recuperatorii particularizate

structurii respiratorii afectate.

- Necesită asistent personal.

- Trebuie să se asigure oxigeno-

terapia permanentă (dacă este

cazul).

Capitolul V

FUNCȚIILE SISTEMULUI DIGESTIV, METABOLIC ȘI ENDOCRIN

I. a. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA UNOR FUNCȚII ALE SISTEMULUI DIGESTIV (DE DIGESTIE, SECREȚIE, ABSORBȚIE-ASIMILAȚIE)*

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCȚIONALI** ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

- Indicele ponderal │-Denutriție cu │- Sindrom de │-Anemie severă (sub │- Anemie severă

(starea de nutriție)***; │deficit ponderal │malabsorbție cu │7 gr%Hb); │(sub 7 gr. Hb %)

-Hemograma (Hb gr%); │între 20-25%; │deficit ponderal │- Dereglări severe │rezistență la

- Evaluarea malabsorbției:│-Anemie ușoară. │între 25-30%; │de resorbție, │tratament;

- Proteinemie, │ │-Anemie cu Hb │malabsorbție- │- Stare de cașexie

- Ionograma, │ │între 7-10 gr%. │malasimilație, cu │(malabsorbție și

- Glicemie, │ │ │denutriție peste │malasimilație pro-

- Amilazemie, │ │ │30%; │gresivă și severă)

- Amilazurie; ├──────────────────┴──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

- Ecografie abdominală; │În stenozele esofagiene confirmate │În stenozele │În tumorile

- Examen radiologic │radiologic, cu manifestările de mai │esofagiene strânse │maligne

gastroduodeno- │sus care nu se remit complet la │cu gastrostromă; │inoperabile sau

intestinal; │tratament (dilatații) și necesită │TM gastrice cu │operabile cu

- Endoscopie eso- │tratament chirurgical. │gastrostromă pentru │recidive loco-

gastrojejunala │Pentru perioade limitate, până la │alimentație; │regionale sau în

(eventual cu │recuperare cu restabilirea │TM de colon, rect, │faze de

biopsie ecoghidată); │tulburărilor de nutriție. │sigmoid și alte │generalizare.

- Colonosigmoidoscopie; │ │segmente intestinale│

- Rectoscopie; │ │cu colostomă; │

- Irigografie; │ │Cancerul pancreatic │

- CT-RMN; │ │cu rezecții parțiale│

- Examen histopatologic. │ │sau totale, în │

│ │tratament de │

│ │substituție. │

──────────────────────────┴─────────────────────────────────────┴────────────────────┴───────────────────

* Se referă la:– unele tumori maligne ale tubului digestiv, operabile sau neoperabile:– Gastrectomie largă pentru ADK cu gastrostomă;– TM oro-faringo-esofago-gastrice sau ale unor segmente intestinale inoperabile sau în faze de generalizare.– Rezecția unor segmente intestinale pentru TM cu colostomă, anus iliac, sigma anus sau anus contra lateralis (definitive),– pancreatectomie parțială sau totală pentru TM,– stenoze esofagiene strânse, de cauză diversă, care necesită dilatații, esofagoplastii, protezare, gastrostomă pentru alimentație.

** Parametrii funcționali se vor selecta în raport de segmentul de tub digestiv afectat, modificările morfologice și biochimice induse, precum și de datele antropometrice în funcție de care se stabilește echilibrul ponderal.

*** Indicele ponderal ideal se stabilește după formula Lorencz

X=A cm-100- (Acm-150)/4, unde Acm = înalțimea individului în cm

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

Independența în exercitarea

activităților profesionale

Participare fără restricții

HANDICAP

MEDIU

Activități fără efort fizic mare,

în mediu fără variații de

temperatură precum și fără

substanțe toxice digestive,

în ritm liber.

- Asigurarea unor locuri de muncă

fără efort fizic mare, fără

expuneri la un micro sau

macroclimat necorespunzător;

- Asigurarea unor pauze pentru

hrănire.

HANDICAP

ACCENTUAT

- Activități fără efort fizic,

în mediu fără variații de

temperatură, precum și fără

substanțe toxice digestive, în

ritm liber;

- Activități care nu impun

deplasări posturale, mers pe

plan înclinat.

- Măsuri de reducere a efortului

fizic și de evitare a activității

în mediu nefavorabil, în scopul

prevenirii agravărilor;

- Măsuri pentru ajustarea

mediului ambiant fizic;

- Regim de muncă adecvat pentru

asigurarea meselor fracționate;

- Măsuri igienico-sanitare.

HANDICAP

GRAV

- Necesită ajutor periodic pentru

igiena corporală, autoservire și

pentru activitățile de zi cu zi.

- Necesită asistent personal.

- Ajutor pentru activitățile

cotidiene (autogospodărire)

pentru perioade variabile, în

funcție de evoluție, agravarea

structurilor afectate, răspunsul

la tratament, cooperarea la

acțiunile medico-sociale de

recuperare;

- Asigurarea de pungi speciale

pentru persoanele cu gastrostomă,

colostomă.

I. b. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR HEPATICE*

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

- Anamneză; │În formele │- În formele │- În formele active │- Ciroze hepatice

- Examen clinic; │stabilizate sau │moderat active │de hepatite cronice,│(clasa Child Pugh

- Ecografie abdominală; │persistente, │sau ciroze │cu semnele clinice │C) cu hipertensiune

- (Ex radiologic │neevolutive, cu │hepatice │specifice (ficat │portală

esofagian); │hepato- │compensate, │mare/mic, îndurat, │ireductibilă,

- Ex endoscopic; │splenomegalie │(Child Pugh A) │sau/și │hemoragii

- CT-RMN; │moderată, fără │fără fenomene de │splenomegalie) cu │digestive repetate

- Puncție bioptică │semne de │hipertensiune │fenomene de │(rupere de varice

hepatică; │insuficiență │portală; │hipersplenism, │esofagiene sau prin

- Ex histopatologic; │hepatică (teste │-Teste paraclinice│ecografie cu │tulburări de crază

- Hemogramă completă; │biologice în │alterate la nivel │modificări imagisti-│sanguină), cu

- Indice de protrombină; │limite normale sau│mediu; │ce caracteristice │fenomene de

- Electroforeză, │slab pozitive, │- Purtător de │și teste biologice │encefalopatie

imunelectroforeză, │dominant │AgHBs sau AcHVC. │alterate │hepatică, cu

prezența de anticorpi, │de activitate │ │semnificativ; │episoade de

- Enzimogramă; │mezenchimală). │ │purtător de AgHBs │insuficiență

-Bilirubinemie, glicemie, │ │ │sau AcHVC, răspuns │hepatică acută și

creatininemie; │ │ │parțial sau fără │insuficiență

-Determinare AcHVC în ser;│ │ │răspuns la acțiunile│hepato-renală;

-Determinare AgHBs în ser;│ │ │de recuperare. │- Adenocarcinom

│ │ │ │hepatic sau cancere

NB. 70-80% dintre │ │ │- Ciroze hepatice, │primitive hepatice

hepatitele cronice și 40% │ │ │decompensate │cu agravare progre-

dintre ciroze au │ │ │parenchimatos │sivă și pierdere

drept cauze VHC. │ │ │sau/și vascular, cu │ponderală continuă.

│ │ │varice esofagiene │Au pierdută capaci-

│ │ │(radiologic sau │tatea de autoservi-

│ │ │endoscopic) cu │re și necesită

│ │ │semne de │îngrijire permanen-

│ │ │hipertensiune │tă din partea

│ │ │portală (circulație │altor persoane.

│ │ │colaterală sau/și │

│ │ │ascită) cu frecven- │NB. În transplantul

│ │ │ță periodică, │hepatic (total sau

│ │ │reductibilă. │parțial) în primele

│ │ │(clasa Child Pugh │12 luni, apoi în

│ │ │B și C) │funcție de bilanțul

│ │ │ │clinic și parclinic

│ │ │ │postoperator în

│ │ │ │dinamică, de

│ │ │ │eventualele

│ │ │ │fenomene de

│ │ │ │respingere și

│ │ │ │complicații

│ │ │ │postoperatorii.

* Se referă la: afecțiuni cronice hepatice indiferent de etiologie

-hepatite cronice și ┐

> contractate precoce(copilărie adolescenta

-ciroze hepatice ┘ până la 26 ani)

-cancer hepatic primar sau secundar,

-transplant hepatic total sau parțial.

** Parametrii funcționali se vor selecta în raport de structurile și funcțiile hepatice afectate și de natura afecțiunii.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

Pot desfășura orice activitate

profesională cu evitarea

locurilor de muncă care impun

efort fizic mare și contact cu

substanțe hepatotoxice.

- Participare fără restricție

cu evitarea locurilor de muncă

cu solicitări fizice mari;

- Asigurarea unor condiții de

microclimat profesional

corespunzător, fără factori

nocivi

(substanțe hepatotoxice).

HANDICAP

MEDIU

Vor fi orientați sau îndrumați

profesional spre locuri de muncă

adecvate, fără solicitări fizice

și psihice mari, sarcini

suplimentare, muncă în ture,

muncă de noapte, în ritm impus,

precum și într-un mediu

inadecvat, cu factori toxici.

Preocupare pentru orientarea

profesională sau îndrumarea spre

locuri de muncă fără solicitare

fizică și psihică mare, ritm

liber, fără ture de noapte,

într-un microclimat fără factori

nocivi (hepatotoxici).

HANDICAP

ACCENTUAT

- Tulburările funcționale de

intensitate accentuată contrain-

dică prestarea oricărei

activități profesionale;

- Au conservată capacitatea de

autoservire, autoîngrijire și,

în mod limitat, pe cea de

autogospodărire.

- Necesită sprijin pentru

efectuarea activităților

cotidiene care solicită efort

fizic și deplasări posturale;

- Sprijin pentru monitorizarea

medico-socială.

HANDICAP

GRAV

- Lipsește capacitatea de

prestare a unei activități

profesionale indiferent de

nivelul de solicitare și

condițiile de muncă;

- Lipsește capacitatea de

autoservire, autoîngrijire și

autogospodărire.

- Necesită asistent personal.

- Sprijin pentru cooperare la

monitorizare medicală.

II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA UNOR FUNCȚII METABOLICE*)

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ACCENTUATĂ/GRAVĂ

FUNCȚIONALI**) ├──────────────────┼──────────────────┼────────────────────┼───────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ ACCENTUAT/GRAV

1. Examene paraclinice: │- În formele cu │─ În formele care │În formele │- În formele cu

a. -glicemie à-61 jeun, │echilibru │se pot echilibra │dezechilibrate │complicații

repetate, peste 130 mg/dl;│glicemic cu │din punct de │metabolic, │specifice

b.-glicemie venoasă după │profil glicemic │vedere glicemic │instabile, cu/fără │(microangiopatice)

testul de toleranță la │convenabil, fără │- Cu tulburări de │fenomene de │manifeste pe un

glucoză (dacă este cazul) │complicații │reglare │decompensare │organ țintă sau pe

de cel puțin 170mg/dl │(funcția renală │simpaticopar- │metabolică (tip │mai multe organe

(săgeata hiperglicemică) │normală, FO │simpatic │hipoglicemic- │predilecte sau cu

sau 130mg/dl după 2 ore; │normal, examen │-Hipotensiune │cetocetonic), │microangiopatie

c.-glicozurie de minimum │neurologic │ortostatică; │necomplicate, │periferică

5gr la mie în urină din │normal, indici │- Cu complicații │pentru perioada │(artropatia

24 de ore; │oscilometrici │incipiente │necesară │Charcot-picior

-examen sumar urină │normali); │microangiopatice, │echilibrării. │diabetic)- în

(densitate, albumină, │- Necesar de │cu modificări │ │funcție de

corpi cetonici); │insulină │nesemnificative │ │intensitatea

-dozare albumină în urină │administrat în │(microalbuminurie │ │tulburărilor

(dacă este cazul); │două prize. │în repaos dozabilă│ │morfofuncționale.

-creatinină, uree, acid │ │la efort) │ │

uric; │ │- Necesar de │ │NB. Pentru

-examen oftalmologic (FO, │ │insulină │ │evaluare vezi

AV, câmp vizual); │ │repartizat în trei│ │criteriile

-examen neurologic; │ │prize. │ │stabilite pentru

-oscilometrie- eco │ │ │ │afectarea funcției

Dopller-indice oscilome- │ │ │ │respective

tric membre inferioare │ │ │ │(funcției vizuale,

2. Examen clinic │ │ │ │urinare, de

│ │ │ │mobilitate,

│ │ │ │statică și

│ │ │ │locomoție)

-----------

*) Se referă la diabetul zaharat tip I, juvenil sau al adultului tânăr până la 26 ani).

NB. Diabetul zaharat tip I este o boală metabolică, de cele mai multe ori determinată genetic, cu evoluție cronică stadială, în care lipsa sau scăderea insulinei eficiente determină scăderea glucozei celulare urmată de hiperglicemie care, dacă nu este corectată, antrenează perturbări ale metabolismului lipidic, protidic și ale echilibrului hidro-electrolitic. Aceste perturbări, după o perioadă variabilă, în funcție de o serie de factori favorizanți/determinanți, medico-psiho-sociali, conduc la apariția complicațiilor metabolice, cardiovasculare, oftalmologice, renale, infecțioase.– Cu cât diabetul este depistat la o vârstă mai tânără (copilărie), cu atât prognosticul este mai rezervat

**) Vor fi selectate și aprofundate investigațiile paraclinice în funcție de echilibrul metabolic și decelarea complicațiilor specifice (microangiopatii cu localizare oculară, renală și plăcută neuro-motorie)

NB. - Examenele paraclinice de la pct. 1, lit. a, b și c au importanță majoră pentru controlul terapeutic.– Examenul clinic în diabetul tip I necomplicat are importanță minoră.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

- Loc de muncă corespunzător,

cu solicitare energetică redusă

și psihică medie, în condiții

ambientale corespunzătoare;

- Evitarea activității în ture,

munca de noapte, la înălțime,

lângă foc, unelte în mișcare,

siguranța circulației;

- Ritm liber cu pauze de masă

pentru administrarea insulinei.

- Asigurarea unui loc de muncă

adecvat, în aceeași profesie sau

îndrumare profesională spre

activități care nu se desfășoară

la înălțime, lângă foc, unelte în

mișcare și care nu impun

suprasolicitare vizuală;

- Sunt contraindicate

activitățile care pot periclita

siguranța circulației;

- Asigurarea pauzei de masă

pentru mese fracționate și

administrarea necesarului de

insulină;

- Monitorizarea medicală la

Centrul Antidiabetic (CAD)

pentru urmărirea echilibrului

metabolic și prevenirea apariției

complicațiilor specifice.

HANDICAP

MEDIU

NB. Pentru adolescenți, orientarea și formarea profesională pentru

profesiuni care

- nu impun suprasolicitarea analizatorului vizual (activități

de precizie)

- impun activități în mediu cald,

- se desfășoară la înălțime,

- impun deplasări posturale frecvente,

- necesită solicitare fizică și psihică intensă.

HANDICAP

ACCENTUAT

Incapacitate tranzitorie de

desfășurare a oricărei activități

profesionale pe perioada necesară

echilibrării metabolice,

stabilirii necesarului de

insulină și de hidrați de carbon

(regim igienodietetic).

- Ajutor din partea

familiei pentru respectarea

regimului alimentar și

administrarea la timp a

cantității de insulină;

- Monitorizare la CAD pentru

echilibrare și prevenirea

complicațiilor specifice.

NB. După echilibrarea

homeostaziei glicemice,

îndrumarea sau orientarea

profesională spre locuri

de muncă sau profesiuni

compatibile cu respectarea

indicațiilor și

contraindicațiilor prevăzute

pentru persoanele cu handicap

ușor și mediu.

HANDICAP

GRAV

Stabilite pentru afectarea

funcțiilor: vederii, urinare,

mobilității, staticii și

locomoției.

- Vezi capitolele respective;

- Necesită asistent personal.

III. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR ENDOCRINE

1. Evaluarea gradului de handicap în hiperfuncția hipofizară (tumora hipofizară secretantă de GH - hormon de creștere)*)

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

Examen endocrin: │Încadrare în │-Tumoră │-Tumoră hipofizară │Tumoră hipofizară

- modificarea fizionomiei;│tablou clinic și │hipofizară oprită │evolutivă, aflată │cu

- creșterea de volum a │paraclinic │în evoluție, │în tratament │- sechele

extremităților; │incomplet, în │spontan sau după │antihormonal │oftalmologice

- visceromegalie; │tratament │tratament specific│complex sau │grave

- sindrom clinic tumoral │simptomatic. │(Roentgen terapie,│-Tumoră hipofizară │(cecitate practică

cerebral; │ │hormonoterapie │recent stabilizată │sau

- tulburări de metabolism │ │antisecretorie │cu tulburări │absolută) sau

glucidic (DZ tip II); │ │sau intervenție │hormonale │- tulburări

- tulburări hormonale │ │chirurgicală); │secundare, parțial │neurologice

secundare paraclinic; │ │-Fără semne │echilibrate prin │grave sau

- creștere hormon GH în │ │neurologice sau │tratament │- tulburări

ser și în LCR; │ │oftalmologice; │substitutiv sau │metabolice

- CT, RMN și radiografie │ │- Tulburări │-Tumoră hipofizară │grave (cașexie

de sea turcească - │ │echilibrate prin │oprită în evoluție │hipofizara) care

tumoră hipofizară în std. │ │tratament │după tratament sau │necesită îngrijire

I-IV (Hardy); │ │hormonal │spontan, însă cu │permanentă din

Examen oftalmologic: │ │substitutiv. │sechele │partea altei

- Tulburări de câmp │ │ │neurologice, │persoane.

vizual, │ │ │oftalmologice sau │

- Hemianopsie, │ │ │endocrine │

- Scotoame; │ │ │accentuate sau │

Examen neurologic: semne │ │ │-Tumoră hipofizară │

de hipertensiune │ │ │cu examen │

intracraniană; │ │ │histopatologic de │

EEG; │ │ │malignitate, în │

Examen histopatologic. │ │ │tratament specific │

---------

*) Se referă la acromegalie - tumoră hipofizară secretantă de GH (hormon de creștere) la adult.

2. Evaluarea gradului de handicap în hipofuncția hipofizară

a. Nanismul hipofizar*)

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT

Clinic și paraclinic: │-Tulburări de │-Tulburări de │- Tulburări de

- hipotrofie staturală; │gestualitate și │gestualitate - │gestualitate și

- antropometrie armonioasă; │locomoție ușoare; │locomotorii de │locomotorii accentuate;

- schelet gracil; │- Talie 1,49-1,40 m; │intensitate medie; │-Talie sub 1,29 m;

- musculatură hipotrofică; │-Performanțe │- Talie 1,39 -1,30 m; │- Performanțe

- facies infantil; │intelectuale │-Performanțe │intelectuale

- dozări hormonale (hormon │normale. │intelectuale │normale;

GH, gonadotropi, tiroidieni,│ │normale. │-Deficit al hormonilor

corticotropi); │ │ │hipofizari

- măsurătoarea taliei; │ │ │- Gonadotropi=

- teste psihologice (QI); │ │ │infantilism

- EKG, tensiune arterială. │ │ │sexual,

│ │ │- Tireoptropi=mixedem

│ │ │secundar,

│ │ │- Corticotropi

│ │ │= hipotensiune

│ │ │arterială =

│ │ │performanță de efort

│ │ │scăzută.

│ │ │

│ │ │NB. Intensitatea

│ │ │tulburărilor hormonale

│ │ │asociate se cuantifică

│ │ │după criteriile

│ │ │stabilite pentru

│ │ │afectarea funcției

│ │ │respective.

│ │ │

------------

*) Se referă la insuficiența hipofizară de GH (hormon de creștere) sau tulburări la nivelul receptorilor periferici prin GH insuficient în perioada de creștere somatică cu hipotrofie staturală armonioasă, prezentând un deficit statural mai mare de 3 derivații standard (3DS) față de media de înălțime pentru generația respectivă de vârstă, uneori asocieri de insuficiență hipofizară pluritropă (panhipopituitarism).

b. Condrodisplazia*)

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT

────────────────────────────┼────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

Examen clinic: │În evaluarea deficienței funcționale și a gradului de handicap se

- Hipotrofie staturală; │vor avea în vedere

- Antropometrie dizarmonică;│ - criteriile stabilite pentru afectarea mobilității articulare,

- Hipotrofia extremităților │ (artropatia condrodisplazică determina tulburări de

toracale și pelviene; │ realizare a variantelor posturale și a gestualității),

- Mobilitatea articulațiilor│ - criteriile de înălțime prezentate în insuficiența hipofizară

scapulohumerale-coxofemurale│ (nanismul hipofizar).

limitate prin artropatii │

secundare; │

Examene paraclinice: - │

prezentate la nanismul │

hipofizar. │

────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

---------

*) Hipotrofie staturală disarmonică prin lipsa receptorilor pentru GH la nivelul cartilajelor de creștere ale extremităților toracale și pelviene, cu artropatii secundare.

c. Sindrom Sheehan*)

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

Examen endocrin: │Insuficiență │Insuficiență │Insuficiență │Insuficiență

- semne de hipotiroidie; │hipofizară │hipofizară cu │hipofizară cu │hipofizară severă

- semne de hipogonadism, │neînsoțită de │complicații │tulburări │cu tulburări

hipogonadotropi; │complicații. │compensate cu │endocrino-metabolice│endocrine și

- insuficiență │ │tratament │accentuate, │metabolice grave

cortico-suprarenală │ │hormonal │necompensate │și complicații

cronică; │ │substitutiv. │clinic și biologic │cardiovasculare și

- hipoanabolism care │ │ │sub tratament │neuropsihice care

poate merge până la │ │ │substitutiv │conduc la

cașexie; │ │ │complex, asociat │pierderea

Dozări hormonale │ │ │cu complicații │capacității de

specifice; │ │ │metabolice │autoîngrijire,

Examen neurologic; │ │ │(pierdere │autoservire și

EKG; │ │ │ponderală │autogospodărire.

Examen psihic. │ │ │progresivă), │

│ │ │cardiovasculare și │

│ │ │neuropsihice. │

-----------

*) Se referă la insuficiența hipofizară primară (sindrom Sheehan) - afecțiune uni sau, mai frecvent, pluritropă, exprimată prin tulburări clinice și hormonale.

3. Evaluarea gradului de handicap în insuficiența hipofizară posterioară, prin deficit total/parțial de vasopresină (AVP)*)

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT

Clinic și paraclinic: │În formele care │În diabetul insipid │Post tumoral sau

- Diureza = 3l /24h; │răspund la tratamentul │lezional sau tumoral, │postoperator, rezistente

- densitate urinară sub │cu vasopresină sau │compensat în tratament │la tratament cu

1010; │analogi. │substitutiv cu │vasopresină sau analogi,

- subizostenurie- │ │vasopresină │asociate cu complicații

osmolaritate │ │(adiuretin). │neurologice și hormonale

urinară< 300mEq/l │ │ │secundare.

- -Clearence-ul apei libere │ │ │

pozitiv; │ │ │

- proba de sete cu test la │ │ │

vasopresină (adiuretin) │ │ │

pozitiv │ │ │

- în etiologia tumorală; │ │ │

- investigații hormonale; │ │ │

- CT, RMN. │ │ │

-----------

*) Sindrom clinic de poliurie, polidipsie cu densitate urinară sub 1010 prin deficit total/parțial de vasopresină (AVP) sau lipsa acțiunii tisulare a AVP.

4. Evaluarea gradului de handicap în insuficiența tiroidiană*)

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

Clinic: │Hipotiroidismul │Insuficiența │Insuficiența │Insuficiența

- Metabolic: creștere │subclinic, │tiroidiană clinic │tiroidiană cu │tiroidiană severă

ponderală, infiltrarea │evidențiat prin │manifestă, în │complicații │cu

tegumentelor, anemie │dozări hormonale │tratament │persistente │visceralizări - cu

secundară; │(TSH crescut) fără│hormonal │(cardiovasculare și │complicații

- Neuropsihic: lentoare │expresie clinică │substitutiv, cu │metabolice) sau │cardiovasculare și

psihică, frilozitate; │manifestă sau │complicații │leziuni degenerative│neurologice grave,

- Cardiovascular: │oligosimptomatic, │cardiovasculare │nervoase și │insuficiență

cardiomiopatie │forme ușoare cu │și │osteoarticulare │cardiacă

mixedematoasă, │răspuns la │metabolice │neechilibrate sau │congestivă

insuficiență │substituția │echilibrabile. │sechelare, │ireductibilă,

cardiacă; │hormonală, în │ │decompensate la │poliserozite,

- Nanism dizarmonic cu │doze minime. │ │tratament specific. │encefalopatie.

întârziere mentală │ │ │ │

(mixedem congenital), │ │ │ │

dozări hormonale │ │ │ │

specifice ±gușă; │ │ │ │

Paraclinic: │ │ │ │

- T(3), T(4) scăzute, PBI │ │ │ │

scăzut; │ │ │ │

- TSH crescut (mixedemul │ │ │ │

primar); │ │ │ │

- Șcintigrama tiroidiană │ │ │ │

(lipsa tiroidei în │ │ │ │

disgenezia tiroidiană, │ │ │ │

imagine neomogenă │ │ │ │

în gușa multinodulară); │ │ │ │

- RIC scăzut sau absent; │ │ │ │

- EKG (tulburări de │ │ │ │

conducere, bradicardie, │ │ │ │

microvoltaj); │ │ │ │

- Ecografie cardiacă │ │ │ │

(cord mărit); │ │ │ │

- Hb, HT scăzute (anemie │ │ │ │

secundară); │ │ │ │

- Radiografie cord-plămân │ │ │ │

(indice cardio-toracic │ │ │ │

crescut); │ │ │ │

- Biochimie: │ │ │ │

- Hiperlipoproteinemie, │ │ │ │

- Hipercolesterolemie; │ │ │ │

---------

*) Se referă la

– mixedemul primar cu visceralizare;– mixedemul congenital (disgenezie tiroidiană).

Sindrom clinic determinat de scăderea cantității de hormoni tiroidieni la nivelul receptorilor celulari ceea ce determină infiltrarea țesuturilor cu consecințele respective, handicapante.

5. Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcției paratiroidei

a. Hiperfuncție paratiroidiană*)

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

Clinic: │Hipercalcemie │Hiperparatiroidism│Hiperparatiroidism │Hiperparatiroidism

- Leziuni scheletale │serică │operat, cu sechele│operat, forma │cu fracturi

(osoase), oase │asimptomatică sau │osoase sau renale │osteodistrofică cu │multiple și

lungi și vertebre: │cu tablou clinic │neevolutive, cu │tulburări │deformări osase cu

- Fracturi spontane, │oligosimptomatic. │tulburări de │locomotorii │deficiență

- Osteoporoză cu arii de │ │locomoție și │acentuate prin │locomotorie gravă.

demineralizare și │ │excreție medie. │deformări osoase │

- Formarea de chisturi │ │ │și forma │

osoase; │ │ │nefrolitiazică │

- Tulburări renale: │ │ │moderată cu IRC │

poliurie, litiază; │ │ │stadiul de RAF. │

- Tulburări gastro- │ │ │ │

intestinale; │ │ │ │

- Tulburări neuropsihice; │ │ │ │

Paraclinic: │ │ │ │

- Calcemie peste 11mg% │ │ │ │

(repetată); │ │ │ │

- Calciurie peste │ │ │ │

400mg%/24h; │ │ │ │

- Fosfatemie scăzută │ │ │ │

(sub2,5mg%); │ │ │ │

- Fosfatază alcalină │ │ │ │

crescută (în │ │ │ │

leziuni osoase); │ │ │ │

- PTH seric (imunodozare) │ │ │ │

cu nivel crescut în │ │ │ │

condițiile calcemiei │ │ │ │

crescute sau normale; │ │ │ │

- EKG: scurtare │ │ │ │

interval QT; │ │ │ │

- Examen radiologic: │ │ │ │

- Geode osoase sau/și │ │ │ │

lacune diseminate; │ │ │ │

- Fracturi, calusuri; │ │ │ │

- Osteoporoză │ │ │ │

generalizată; │ │ │ │

- Litiază renală │ │ │ │

(nefrocalcinoză); │ │ │ │

- Ulcer gastric. │ │ │ │

NB. Pentru evaluarea gradului de handicap mediu, accentuat și grav vezi criteriile stabilite în afectarea funcțiilor osteo-musculo-articulare și ale mișcărilor aferente precum și a funcțiilor urinare.

-----------

*) Se referă la hiperparatiroidismul primar (boala Recklighausen), caracterizat prin: secreție excesivă și autonomă de parthormon (PTH) de catre una sau mai multe glande paratiroide (de obicei tumorale), adenoame, care produc:– hipercalcemie serică,– hipofosfatemie,– rezorbție osoasă excesivă.

b. Hipofuncție paratiroidiană*)

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT

Clinic: │Tetanie latentă │Tetanie cronică cu │Tetanie cronică cu crize

- Hiperexcitabilitate │(spasmofilie) în │manifestări clinice și │acute frecvente,

neuromusculară; │tratament specific cu │crize relativ frecvente │neinfluențate de

- Crize spontane de │manifestări sporadice. │sub tratament specific. │tratament.

contractură │ │ │

musculară, localizate pe │ │ │NB. Manifestări mai

grupuri musculare sau │ │ │rar întâlnite în

generalizate; │ │ │afectarea primitivă a

- Crize de contractură │ │ │glandelor paratiroide.

musculară provocate de │ │ │

hiperpnee; │ │ │

- Semne mecanice de │ │ │

hiperexcitabilitate │ │ │

neuromusculară │ │ │

(semnul Chwostek și Weiss │ │ │

pozitive); │ │ │

- Tulburări trofice │ │ │

(cataractă în formele │ │ │

cronice, îndelungate) │ │ │

Paraclinic: │ │ │

- Ca total și/sau ionic │ │ │

scăzut; │ │ │

- Mg total și/sau ionic │ │ │

scăzut; │ │ │

- EMG pozitiv. │ │ │

---------

*) Se referă la: hipoparatiroidismul primar (tetanie), caracterizat prin scăderea nivelului sangvin de parathormon (PTH) în urma lezării primitive a glandelor paratiroide.

6. Evaluarea gradului de handicap în afectarea glandei suprarenale– Insuficiența corticosuprarenală cronică, primară (Boala Addison)*)

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

Clinic: │În forma compensată │- Insuficiență CSR │Insuficiență CSR

- Astenie, adinamie, │clinic și hormonal, sub │cronică cu │cronică decompensată,

fatigabilitate; │tratament substitutiv. │decompensări repetate │rezistentă la tratament,

- Grețuri, vărsături, dureri│ │sau │care necesită îngrijire

musculare; │ │- Insuficiență CSR │permanentă din partea

- Scădere ponderală, │ │cronică cu rezerve │altei persoane.

deshidratare; │ │hormonale labile, │

- Melanodermie; │ │parțial echilibrate sub │

- Hipotensiune arterială. │ │tratament sau │

Paraclinic: │ │- Insuficiență CSR │

- Dozări hormonale │ │cronică uni sau │

specifice; │ │bilateral operată, în │

- Ionogramă: │ │tratament substitutiv │

- Na^+ scăzut, │ │continuu, până la │

- K^+ crescut, │ │echilibrare. │

- Glicemie: hipoglicemie │ │ │

serică; │ │ │

- Test stimulare cu ACTH │ │ │

(cortrosyn) negativ. │ │ │

--------

*) Se referă la insuficiența corticosuprarenală primară cronică (CSR), datorită distrugerii ambelor corticosuprarenale (peste 80%), care determină

– scădere hormoni glucocorticoizi;– scădere hormoni mineralocorticoizi;– scădere hormoni androgeni adrenali.

7. Evaluarea gradului de handicap în insuficiența gonadică

a. Insuficiența gonadică primară (primitivă)*)

│ DEFICIENȚĂ UȘOARĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ │ MEDIE

FUNCȚIONALI ├──────────────────────────┼──────────────────────

│ HANDICAP UȘOR │ HANDICAP

│ │ MEDIU

Sindrom clinic caracterizat prin formarea │Forme clinice cu tablou │Formele clinice cu

deficitară a testiculelor datorită unor │oligosimptomatic, │tulburări de

defecțiuni cromozomiale; │compensat prin substituție│dezvoltare musculara

Disgenezie a tubilor seminiferi │cu hormoni sexoizi, fără │și osteoporoză

determinate de anomalii ale formulei │scăderea capacității de │sexoiodoprivă cu

cromozomiale. │efort fizic sau fără │scăderea capacității

Tablou clinic: │tulburări psihice │de efort fizic și

- Fenotip masculin; │handicapante. │prin tulburări

- Aspect enucoid; │ │neuropsihice de

- Aspect infantil/normal; │ │intensitate medie.

- Testicule mici; │ │

- Ginecomastie; │ │

- Obezitate ±; │ │

- Deficit intelectual de intensitate │ │

variabilă Paraclinic: │ │

- Spermatograma - azoospermie; │ │

- H. gornadotropi serici crescuți; │ │

- Testosteron plasmatic scăzut. │ │

---------

*) Se referă la: insuficiența gonadică primitivă, disginezii gonadale (mai frecvent) cu simptomatologie variabilă, în funcție de

– tipul gonadic;– vârsta instalării;– intensitatea insuficienței gonadice;– cauza insuficienței gonadice.

b. Insuficiența gonadică prin disgenezii gonadale cu fenotip feminin (Sindromul Turner)*)

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT

Tablou clinic: │- Forme clinice cu │- Forme cu hipotrofie │- Forme clinice cu

- Hipotrofie staturală │hipotrofie staturală │staturală între 130-139 │hipotrofie staturală

disarmonică; │între 140-149 cm.; │cm. cu tulb │sub 120 cm,

- Facies caracteristic; │- Forme fără │locomotorii, de │malformații

- Organe genitale externe │malformații somatice │realizare a variantelor │cardiovasculare,

infantile; │handicapante. │posturale și de │scăderea accentuată

- Infertilitate; │ │prehensiune │a capacității de

- Malformații somatice: │ │(gestualitate) de │prestație fizică sau

cardiace, renale, surditate;│ │intensitate medie; │prin tulburări

- Semne de hipotiroidie. │ │- Forme cu tulburări │neuropsihice

Tablou paraclinic: │ │funcționale somatice │accentuate.

- Dozări hormonale │ │(cardiovasculare, │

specifice; │ │renale) și tulburări │

- Estradiol plasmatic │ │psihice de intensitate │

scăzut; │ │medie. │

- Hormoni gonadotropi │ │ │

crescuți; │ │ │

- Glicemie: tulburări de │ │ │

glicoreglare; │ │ │

- Examen psihologic: QI │ │ │

(cel puțin intelect │ │ │

liminar); │ │ │

- Audiogramă │ │ │

(hipoacuzie/surditate). │ │ │

├────────────────────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────

│NB: În evaluarea gradului de handicap se vor avea în vedere și

│ - Criteriile de la insuficiența hipofizară (antehipofizară);

│ - Criteriile de la nanismul hipofizar;

│ - Criteriile de la insuficiența tiroidiană;

│ - Criteriile prevăzute la afectarea fibrei miocardice;

│ - Criteriile prevăzute la afectarea funcțiilor mentale (nedezvoltarea

│ globală a funcțiilor mentale);

│ - Criteriile prevăzute la afectarea funcțiilor urinare.

------------

*) Afecțiune determinată de un deficit al cromozomului X cu cariotip 45Xa, - sindromul Turner (digenezii gonadale cu fenotip feminin).

8. Evaluarea gradului de handicap în afectarea funcției tiroidiene din proliferările maligne*)

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

PARAMETRI │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCȚIONALI ├──────────────────────────┼──────────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP

│ ACCENTUAT │ GRAV

Clinic: │- În timpul tratamentului │- În formele

- Glanda tiroidă marită, dură, cu/fără │complex, chirurgical și │inoperabile

adenopatii sau nodul ferm, tiroidian; │radioizotopic; │sau

- Ganglioni laterocervicali (palpabili); │- În formele operate cu │- Tratate chirurgical

- Tablou metabolic consumptiv. │recidive locale sau cu │sau/și izotopic, în

Paraclinic: │sechele dezechilibrate sub│faze de diseminare

- Scintigrama tiroidiană (imagini │tratament continuu. │cu metastaze

neomogene sau lacunare); │ │(pulmonare,

- RIC - hipocaptare sau valori normale; │ │osoase etc.).

- Dozări hormonale complementare │ │

(hiperfuncționalitate); │ │

- Puncție bioptica tiroidă - examen │ │

histopatologic; │ │

- Examen radiografic pulmonar și osos │ │

pentru formele metastatice. │ │

----------

*) Se referă la

– cancerul tiroidian operat recent sau cu sechele metabolice sau pulmonare, dezechilibrate, sub tratament continuu,– formele inoperabile sau/și tratate chirugical sau/și izotopic în faze de diseminare.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

Pot desfășura activități cu

solicitări fizice de intensitate

redusă, în poziție predominant

șezând, care nu necesită variante

posturale, deplasări posturale,

într-un micro/macro-climat

de confort organic.

Au redusă capacitatea de adaptare

la efort. Este necesar să se

diminueze efortul fizic prin

- măsuri de adaptare a utilajelor

la locul de muncă,

- ajustarea mediului ambiental

fizic,

- măsuri tehnico-mecanice de

ridicare și transport al

greutăților,

- măsuri pentru evitarea poziției

forțate în muncă sau deplasărilor

posturale pe distanțe mari, pe

plan înclinat sau urcare pe scări

În aceste situații trebuie să se

asigure un mijloc de transport

adecvat.

- evitarea sarcinilor

suplimentare.

HANDICAP

MEDIU

HANDICAP

ACCENTUAT

HANDICAP

GRAV

Au limitată parțial sau total

capacitatea de a efectua

activități profesionale.

- Sprijin pentru compensarea

pierderii parțiale sau totale a

capacității de autoîngrijire și

autogospodărire.

- Necesită asistent personal;

- Monitorizare medicală.

NB. Pentru funcțiile care, pe lângă limitarea capacității de adaptare la efort au și alte disfuncții, de obicei complexe, vezi

Criteriile de la afectarea mobilității-locomoției,

Criteriile de la afectarea funcțiilor mentale, pentru cazurile cu deficiențe prin nedezvoltarea globală intelectuală (pot executa sarcini în raport de nivelul lor de integrare și comportamentul adoptat de familie și comunitate).

9. Evaluarea gradului de handicap în fenilcetonurie

Fenilcetonuria (PKU) este o boală metabolică genetică cu transmitere autosomal-recesivă datoratǎ deficitului de fenilalanin-hidroxilază (PAH), cu imposibilitatea organismului de a metaboliza aminoacidul fenilalanina (PHE) din compoziția proteinelor naturale.

Deși deficitul enzimei PAH este localizat în ficat, principalele leziuni sunt localizate la nivelul creierului și ele s-ar datora efectelor nivelurilor crescute de PHE asupra proceselor celulare. Acestea conduc la tulburări în sinteza proteică, tulburări de mielinizare și furnizare deficitară de neurotransmițători. Deci, efectele clinice majore ale fenotipurilor metabolice se vor exprima prin tulburări în dezvoltarea și funcțiile creierului.

Tratamentul constă în instituirea unei diete hipoprotidice în primele săptămâni de viață (se consumă anumite fructe și legume în cantități limitate), care presupune cântărirea alimentelor permise și calculul fenilalaninei ingerate la fiecare masă, cu administrarea de substituenți proteici.

PARAMETRI FUNCȚIONALI

- Anamneza;

- fenilalanina serică;

- EEG**;

- examen neurologic;

- examen psihologic;

- proteinemie.

Evidențiază

Dacă un pacient cu fenilcetonurie nu este tratat sau este tratat neadecvat apar manifestări clinice neuropsihice severe, hipo- și hiper-excitabilitate, convulsii. Cu vârsta, dezvoltarea intelectuală și comportamentală este sever afectată, simptome de paranoia, agresivitate, autism, IQ scăzut, dificultăți în procesarea informației, dificultăți de concentrare și memorare.

** În multe din cazuri aspect EEG normal.

NB. 1. Numai prin dozarea fenilalaninei serice se poate confirma sau infirma diagnosticul de fenilcetonurie.

2. Respectarea cu strictețe a dietei este obligatorie atât pentru pacienții diagnosticați la naștere, cât și pentru cei cu afectare neurologică pentru conservarea funcționalității creierului (la adulții cu dezvoltare normală) și prevenirea agravării retardului neuro-motor (la adulții cu afectare neurologică).

NB. Pentru evaluarea gradului de handicap se vor avea în vedere criteriile stabilite pentru afectarea funcțiilor mentale și a funcțiilor osteo-musculo-articulare și a mișcărilor aferente.

(la 02-04-2018, Punctul III. din Capitolul V a fost completat de Punctul 2, Articolul I din ORDINUL nr. 1.070 din 13 februarie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 296 din 02 aprilie 2018 )

Capitolul VI

FUNCȚIILE UROGENITALE

I. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR DE FILTRARE ȘI SECREȚIE RENALĂ, DE COLECTARE ȘI STOCARE A URINEI ÎN VEZICA URINARĂ*)

PARAMETRI

FUNCȚIONALI

────────────────

DEFICIENȚĂ

UȘOARĂ

DEFICIENȚĂ

MEDIE

DEFICIENȚĂ

MEDIE/

ACCENTUATĂ

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

DEFICIENȚĂ

GRAVĂ

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

/GRAVĂ

HANDICAP

UȘOR

(IRC Std. I)

────────────

HANDICAP

MEDIU

(IRC Std. II

faza a)

────────────

HANDICAP

MEDIU/

ACCENTUAT

(IRCS Std.

II faza b)

────────────

În funcție

de toleranța

individuală

a IRC și

simptomatolo

gia

clinică

HANDICAP

ACCENTUAT

(IRC Std.

III

preuremic)

────────────

HANDICAP

GRAV

(IRC Std. IV

de uremie

terminală)

────────────

HANDICAP

ACCENTUAT

/GRAV

(IRC Std. V

de uremie

depășită)**)

────────────

Densitate

urinară

<1025

≤1022

<1017

1010-1011

≤1010

Variabilă

Uree sanguină

(mg/dl)

<50

50-100

>100

300-500

<500

Creatinină

sanguină(mg/dl)

Normal

1.5-2.5

3-4

>4.5

Variabilă

Hb gr/dl

12-15

12-13

10-12

8-10

Variabilă

Cl uree (ml/min)

Normal

70->26

26-20

20-2.5

7.5-1.2

Variabilă

Cl creatinină

(ml/min)

120-70

70->40

40-30

40->12

<7.5

Variabilă

Nr nefroni

funcționali (%)

100->50

50->35

35->25

25-10

<10

Sumar urină;

Dozare albumină

în urină

CT, RMN,

cistoscopie;

Ex.

histopatologic

Dacă este cazul

În funcție de structura afectată

--------

*) Se referă la

1. Toate afecțiunile cronice renale, congenitale sau dobândite, de etiologie multiplă, cu afectare primară sau secundară renală, localizate la ambii rinichi sau într-unul singur, în caz de rinichi unic congenital sau dobândit.

De exemplu:– Cauze malformative (agenezie renală unilaterală, hipoplazii renale, rinichi polichistic, rinichi în potcoavă, duplicare ureterală, hidronefroză etc.);– Cauze tumorale;– Hipertensiune arterială renovasculară;– Boli renale sau pielonefrită pe rinichi unic congenital sau chirurgical cu fenomene de IRC.

Afecțiuni renale cu evoluție progresivă, care au ca expresie funcțională insuficiența renală cronică.

2. Rezecția totală a vezicii urinare pentru cancer, cu implantare de uretere (indiferent unde este implantul) - pierderea funcției de colectare și stocare a urinei de către vezica urinară.

Insuficiența renală cronică evoluează stadial, indiferent de structura afectată și de cauzele ei în 5 stadii.

Stadii

Insuficiența funcțională

Std. I

- de deplină

compensare

- Funcția renală normală în repaos, ușor alterată în condiții

de suprasolicitare;

- Homeostazie hidroelectrolitică și acido-bazică normală;

- Probe funcționale renale normale;

- Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei

endogene)=120-70ml/min

- Nu există anemie.

Std. II

- insuficiența

renală

compensată

a. faza

poliurică

b. faza RAF

- Funcția renală normală în repaos prin intervenția

mecanismelor compensatorii (hipertrofia funcțională a

nefronilor restanți, hipertensiune, poliurie compensatorie,

retenție azotată);

- Probe funcționale renale puțin sau moderat modificate;

- Homeostazie modificată moderat (în faza b);

- Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei

endogene)=69-40ml/min

- Anemie ușoară sau moderată.

Std. III

- IRC

decompensată

(preuremie)

- Funcția renală afectată în repaos;

- Homeostazie constant alterată;

- Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei

endogene)=39-24ml/min

- Anemie moderată.

Std. IV

- de uremie

terminală

- Funcția renală grav alterată;

- Homeostazie grav alterată prin creșterea semnificativă a

produșilor de retenție azotată;

- Rata de filtrare glomerulară (Clearance-ul creatininei

endogene)=24-12ml/min

- Anemie medie sau severă.

Std. V*)

- de uremie

depașită

Supraviețuirea este asigurată prin mijloace de substituție a

funcției renale.

Constantele statice și dinamice renale sunt variabile în

funcție de metoda de epurare extrarenală

- hemodializa (epurare extracorporeală);

- dializa peritoneală (epurare intracorporeală) sau

- transplantul renal.

---------

*) Gradul de handicap în stadiul V (uremie depășită) este variabil.

În evaluare se vor avea în vedere:– eficiența metodelor de epurare extrarenală (grad IRC);– apariția de complicații specifice nefropatiei de fond;– patologia indusă de tehnica de epurare extrarenală.

În stările post transplant de rinichi:– Handicap grav în primele 12 luni, datorită posibilității de apariție a fenomenelor de respingere, cu reluarea programului de hemodializă;– Ulterior evaluarea gradului de handicap se face în funcție de gradul de restabilire a funcției renale.

În evaluare se va ține seama și de efectul tratamentului imunosupresor, psihicului și cooperararea pacientului.

II. EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUCȚIILOR UROGENITALE

1. Neoplasme urogenitale operate cu recidive locoregionale sau la distanță sau inoperabile, în faze de generalizare.

2. Neoplasme mamare inoperabile în faza de generalizare, sau operate cu recidive locale sau/și la distantă.

DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ/

DEFICIENȚĂ GRAVĂ

HANDICAP ACCENTUAT/

HANDICAP GRAV

În funcție de apariția recidivelor locoregionale sau determinărilor la

distanță, precum și de starea de nutriție - obligatorie ancheta socială cu

obiective precizate de comisie

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

- Activități fără suprasolicitare

fizică, într-un microclimat fără

variații termice (temperaturi

extreme), umiditate, toxice

renale, trepidații.

Sprijin pentru

- asigurarea condițiilor de muncă

(microclimat) adecvate;

- activitate pe același loc de

muncă sau, eventual,

schimbarea locului de muncă;

În IRC IV și IRC V sprijin

pentru

- activitățile cotidiene, ale

vieții de zi cu zi;

- transport la și de la centrul

de hemodializă;

- transportul materialelor de

epurare intracorporeală (de la

unitatea sanitară la

domiciliu);

- suplinirea capacității de

autoservire sau autoîngrijire

în cazul complicațiilor induse

de procedura de epurare sau

de agravarea structurilor de

fond.

La persoanele cu rezecții totale

de vezică urinară: sprijin pentru

asigurarea pungilor de colectare

a urinei și pentru schimbarea lor

în condiții aseptice

În general activități

intelectuale, munci de birou,

statice sau de colaborare

(activități la domiciliu).

- Cu condiția respectării

programului de hemodializă/

dializă peritoneală sau /și

- Cu asigurarea monitorizării

clinice, paraclinice și

terapeutice la centrul care

a efectuat transplantul renal

sau la unitățile sanitare la

care sunt în evidență

persoanele cu dializă peritoneală

și hemodializă.

HANDICAP

MEDIU

HANDICAP

ACCENTUAT

În cazul existenței unor

complicații secundare,

ineficienței metodei de epurare

extrarenală sau transplant renal

nefuncțional - lipsește

capacitatea de realizare a

unor activități aducătoare de

venit și chiar a activităților

cotidiene de autoîngrijire -

autogospodărire.

Idem pentru persoanele cu

rezecție totală de vezică, cu

tumuori maligne uro-genitale cu

recidive loco-regionale sau

determinări la distantă.

HANDICAP

GRAV

Capitolul VII

FUNCȚIILE NEURO-MUSCULO-SCHELETICE ȘI ALE MIȘCĂRILOR AFERENTE

I. Evaluarea persoanelor cu afectarea mobilității articulațiilor și oaselor în vederea încadrării în grad de handicap*

Se referă la anomalii și structuri afectate, respectiv la

1. Afecțiuni osteo-articulare congenitale sau contractate precoce (documentele trebuie să releve debutul și evoluția afecțiunii, tratamentele de recuperare efectuate etc.):– bolile constituționale ale oaselor (de exemplu: acondrodisplazia);– malformații (de exemplu: amielia unuia sau mai multor membre, totală ori parțială, toracal sau pelvin, sindactilie - a se vedea capitolul 7.III.1 );– deformări rahitice cu tulburări de postură;– luxație congenitală de șold (unilateral sau bilateral) cu coxartroză secundară și/sau modificări ale coloanei vertebrale, iar formele cu indicație chirurgicală, după realizarea artroplastiei și a adaptării la proteză;– redori și anchiloze congenitale, posttraumatice sau după osteoartrită TBC, redori strânse mono ori bilaterale de șold, genunchi sau combinate, în poziții vicioase, asociate ori nu cu paralizii nervoase;– anchiloze ale coatelor sau umerilor;– pseudartroze (gambă, coapsă, antebraț, braț - neoperabile).

2. Hemofilia A și B, boală congenitală care apare la sexul masculin prin deficit de factor VIII (Hemofilia A) și factor IX (Hemofilia B), în formele cu modificări ale mecanicii articulare sau în formele cu anchiloze în poziții vicioase și amiotrofii care împiedică mobilizarea (locomoția) sau/și autoservirea.

3. Colagenoze

a) poliartrită reumatoidă (PR);

b) sclerodermia: cu tulburări cutanate specifice, care reduc gestualitatea datorită sclerodactiliei;

c) dermatomiozita;

d) lupusul eritematos sistemic;

e) boala mixtă a țesutului conjunctiv - forme severe, rezistente la tratament.

4. Afecțiunile articulare degenerative primare sau secundare (posttraumatice, postinfecțioase sau induse de microcristale) în stadiul sever, la nivelul articulațiilor șoldului, bilateral, obiectivate imagistic, fără potențial de recuperare, care determină prin progresia în timp, limitarea mobilității până la anchiloze în poziții vicioase și care împiedică mobilizarea și autoîngrijirea, persoana având un grad înalt de dependență (fotoliu rulant, imobilizat, fără capacitate de autoservire), pot fi încadrate în grad de handicap grav, cu sau fără asistent personal.

5. Artropatia psoriazică în formă de spondilită, cu afectare axială prin prinderea coloanei cervicodorsolombare, cu tendință la anchiloză, asociată sau nu cu interesare articulară periferică cu deformarea mâinilor, cu tulburări majore ale gestualității și deplasării, determină deficiența funcțională accentuată.

6. Tumori osoase maligne, în primul an de la inițierea chimio- sau radioterapiei specifice și care determină o deficiență funcțională accentuată. Ulterior, evaluarea se realizează luând în considerare prezența recidivelor sau a determinărilor la distanță (cel mai frecvent apar determinări pulmonare), afectarea neurologică sechelară ori existența amputației de membru.

7. Leziuni structurale induse de corticoterapia îndelungată (miopatie cortizonică cu atrofia masei musculare în special la nivelul coapselor, accelerarea osteoporozei cu fracturi pe os patologic, ostenecroză ischemică, necroză aseptică de cap femural etc.). Gradul de handicap se evaluează în funcție de intensitatea deficiențelor funcționale, după criteriile prezentate pentru afectarea funcțiilor respective, reversibilitatea și rezistența la tratamentul medicamentos specific.

1. Afecțiuni osteoarticulare congenitale sau contractate precoce

PARAMETRI FUNCȚIONALI

Examen ortopedie

Examene radiografice - segment afectat și,

eventual, contralateral, în funcție de

limitarea funcțională secundară

(articulații, coloană vertebrală)

CT (eventual - în funcție de structura

afectată)

Testări biometrice

Testarea mobilității articulare

Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL,

SOS etc.

DEFICIENȚĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

- redoare strânsă sau anchiloză de umăr și

cot, unilaterală, asociată cu tulburări

neurologice, cu afectarea moderată a

prehensiunii și manipulației;

- redoare strânsă sau anchiloză de gleznă,

bilateral;

- redoare strânsă sau anchiloză de genunchi

sau sold, unilateral; - coxartroză

unilaterală neoperată sau operată recent și

complicată prin tehnica operatorie.

Afectările osteoarticulare nu împiedică

ortostatismul, dar deplasarea pe distanțe

mari se realizează cu dificultate,

necesitând dispozitive ortopedice pentru a

preveni deteriorarea articulațiilor

supradiacente și/sau controlaterale.

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

HANDICAP

ACCENTUAT

- redoare strânsă sau anchiloză de umăr și

cot, bilaterală, asociată sau nu cu

tulburări neurologice, cu limitarea severă

a prehensiunii și manipulației;

- redoare strânsă de genunchi sau șold

bilateral;

- anchiloză de șold cu redoare strânsă de

genunchi unilateral;

- coxartroză bilaterală neoperată sau

operată, cu decimentarea protezei.

Afectările osteoarticulare determină

limitarea parțială sau totală a mobilității

articulare, necesitând sprijin extern

pentru menținerea ortostatismului și

deplasare și o limitare parțială a

capacității de autoservire.

Evaluarea persoanei va fi realizată luând

în considerare și posibila existență a

deficitelor neurologice secundare, de tip

paretic/plegic.

DEFICIENȚĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

Afectări osteoarticulare bilaterale ale

articulațiilor mari - șold, genunchi - în

stadiu sever, neoperabile sau cu

complicații tardive postoperatorii, în

afara resurselor terapeutice, care

determină limitarea totală a mobilității

articulare, necesitând fotoliu rulant

pentru deplasarea în interiorul sau

exteriorul locuinței sau imobilizare totală

și sprijin din partea altei persoane pentru

autoîngrijire.

Evaluarea în vederea încadrării în grad de handicap se realizează particularizat în funcție de:– intensitatea tulburărilor de postura sau/și gestualitate;– localizarea unilaterală sau bilaterală a deteriorării (anomaliei);– membrul sau membrele afectate;– consecințele secundare (la articulațiile suprajacentei, coloana vertebrală);– capacitatea respiratorie afectată secundar;– existența tulburărilor neurologice secundare de tip paretic/plegic;– în raport cu gestualitatea și deservirea necesară;– capacitatea de mobilizare cu mijloace protetice, ortetice, mijloace speciale de deplasare;– limitarea prehensiunii și manipulației;– capacitatea de autoservire și autoîngrijire.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

MEDIU

Capacitate funcțională

afectată, cu limitarea

moderată a gestualității și

mersului, dar cu menținerea

autonomiei personale de

autoîngrijire

Orientare către activități

profesionale cu solicitare

fizică redusă, fără deplasări pe

distanțe mari sau ridicare de

greutăți

Dispozitive ortopedice și

tratamente de recuperare pentru

a preveni deteriorarea

funcționalității articulare

HANDICAP

ACCENTUAT

Locuri de muncă fără

solicitare posturală sau/și

gestuală, fără deplasări în

teren, în funcție de

structura/structurile

afectate cu limitările

funcționale secundare

- Asigurare de mijloace

compensatorii (protetice,

ortetice etc.), adaptate în

raport cu secvențele muncii

(pense, cârlige etc.) în raport

cu membrul sau membrele afectate

- Mijloace speciale de deplasare

(scaun rulant, mașini adaptate

etc.)

- Adaptarea locuinței și a

locului de muncă pentru a

facilita integrarea socială

- Sprijin pentru activitățile

cotidiene - instrumentale în

cazul persoanelor cu deficiențe

grave

În funcție de rezultatul

evaluării complexe, persoana

poate fi încadrată în grad de

handicap grav cu asistent

personal, în situația în care

are pierdută total capacitatea

de autoservire, autoîngrijire și

autogospodărire și necesită

sprijin permanent, sau grav fără

asistent personal, atunci când

necesită sprijin parțial pentru

unele activități cotidiene.

HANDICAP GRAV

2. Hemofilia A și B*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI

- Examen ortopedie

- Examene radiografice pe segmente

afectate, în funcție de limitarea

funcțională secundară (coloana vertebrală)

și eventual, contralateral (articulații)

- Eventual CT/RMN - în funcție de structura

afectată

- Testarea mobilității articulare/Testări

biometrice

- Spirometrie (în situațiile în care este

afectată secundar funcția ventilatorie)

- Examen oscilometric/Examen Eco - Doppler

- Hemoleucogramă, timp de sângerare, timp

de protrombină

- Determinarea factorilor plasmatici ai

coagulării

- factorul VIII sau factorul IX între 2-5%

- formă clinică medie;

- factorul VIII sau factorul IX ≤ 1%

- formă clinică severă.

Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL,

SOS etc.

DEFICIENȚĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

În formele clinice medii cu sângerări

minore, cu determinări articulare

(artropatii necomplicate) reversibile la

tratamentul antihemofilic periodic

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

HANDICAP

ACCENTUAT **)

În formele clinice severe cu artropatii

cronice, cu modificări ale mecanicii

articulare, care necesită administrări

repetate de preparate antihemofilice și

transfuzii frecvente

În formele cu hemoragii

intraparenchimatoase și sechele

morfofuncționale

DEFICIENȚĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

**)

În formele clinice severe cu anchiloze în

poziții vicioase și deformări articulare

însoțite de amiotrofii cu afectarea

gestualității, posturii și locomoției,

atunci când aceste modificări sunt

ireversibile

În formele cu hemoragii

intraparenchimatoase, cu risc vital

-----

*) Sindrom hemoragic produs prin deficit de factori plasmatici ai coagulării.

NOTĂ: În evaluare se va ține seama și de afectarea altor structuri care predispun la sângerare.

**) Încadrarea în gradul de handicap accentuat, respectiv grav, cu termen de valabilitate permanent se va face la a doua prezentare la evaluare.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

MEDIU

Orice activitate profesională

într-un loc de muncă fără

risc de traumatism fizic

Participare fără restricții, cu

condiția evitării riscului de

accidentare

HANDICAP

ACCENTUAT

Activități fără solicitare

fizică mare sau cu risc de

traumatizare indiferent de

intensitate și cauze.

- Sunt limitate activitățile

care suprasolicită postura

ortostatică, deplasările

posturale prelungite,

menținerea forțată a unei

variante posturale și cele în

mediu cu trepidații.

Sprijin pentru

- asigurarea unui loc de muncă

adecvat care să prevină

traumatizarea fizică, activarea

hemartrozei și cronicizării

artropatiei specifice;

- facilitarea mobilizării

(baston, cadru, orteze etc.);

- monitorizarea activității

medicale (dispensar,

administrarea de produse

antihemofilice, efectuarea de

transfuzii - în funcție de

situație).

HANDICAP GRAV

Intensitatea tulburărilor

funcției locomotorii,

ireversibilă, neinfluențată

de tratamentul specific

limitează total sau aproape

total capacitatea de

mobilizare, autoservire,

autoîngrijire și

autogospodărire.

În funcție de rezultatul

evaluării complexe, persoana

poate fi încadrată în grad de

handicap grav cu asistent

personal

- în situația în care este

nedeplasabilă/imobilizată la

pat;

- are pierdută total capacitatea

de autoservire, autoîngrijire și

autogospodărire.

În funcție de rezultatul

evaluării complexe, persoana

poate fi încadrată în grad de

handicap grav fără asistent

personal

- necesită sprijin pentru unele

activități cotidiene;

- sprijin pentru facilitarea

deplasării în interiorul sau/și

exteriorul locuinței în funcție

de necesități.

3. Colagenoze

a) Poliartrită reumatoidă (PR)*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI

- VSH crescut;

- Proteina C reactivă crescută;

- Fibrinogen seric crescut;

- Electroforeză;

- Factori reumatoizi prezenți, Ac antiCCP;

- Examen radiologic: eroziuni, pensări

spații articulare, subluxații etc.;

- Ecografie musculoscheletală, RMN

(situații de excepție);

- scor DAS 28**);

- scor HAQ***);

- scale de evaluare a autonomiei: ADL,

IADL, SOS etc.

DEFICIENȚĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

În PR stadiul II/III forme moderat active

- redoare matinală > 1h;

- dureri la mobilizarea articulațiilor

periferice și în repaus;

- forța de prehensiune redusă;

- reducerea medie a mobilității articulare;

- testele de activitate (evoluție)

pozitive, dar nu obligatoriu

- modificări radiologice specifice.

Clasa funcțională II Steinbrocker -

capacitatea funcțională normală, cu

excepția handicapului durerii și redorii la

una sau mai multe articulații.

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

HANDICAP

ACCENTUAT

În PR forme severe stadiul III/IV

leziuni distructive cartilaginoase sau

osoase; deformări ale degetelor;

subluxații; derivații axiale (cubitale ale

mâinilor); atrofia mușchilor cu afectarea

prehensiunii; semne radiologice

caracteristice și de laborator specifice;

capacitate funcțională limitată;

autoservire parțial afectată.

Clasa funcțională III Steinbrocker -

permite numai o mică parte din ocupațiile

casnice și autoservire.

DEFICIENȚĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

În PR gravă stadiul IV

leziuni osteoarticulare cu deformări și

anchiloze (degete, pumni, coate, șolduri,

genunchi în semiflexie, tibiotarisene cu

deformarea antepiciorului); limitarea

aproape totală sau totală a gestualității

sau/și a posturii și deplasărilor

posturale; capacitatea de autoservire

pierdută.

Clasa funcțională IV Steinbrocker -

infirmitate importantă - persoana

imobilizată la pat sau în fotoliu, care nu

se poate ocupa de propria îngrijire sau o

face cu foarte mare dificultate.

-----

*) Diagnosticul se stabilește în baza criteriilor EULAR/ACR 2010.

**) Scala DAS28 (Disease Activity Score) măsoară gradul de activitate al bolii și permite o monitorizare a ei. Cuprinde 4 itemi, care se referă la: numărul de articulații dureroase, numărul de articulații cu tumefacție, VSH (unele teste îl înlocuiesc cu CRP) și durerea resimțită, evaluată de la 1 la 10 prin scala VAS. Interpretarea scorului este:– DAS 28 > 5,1 activitate înaltă, DAS28 >3,2-5,1 activitate moderată, DAS28 > 2,6-3,1 activitate scăzută, DAS < 2,6 remisiune.

***) Scala HAQ (Healt Assessment Questionnaire = chestionar de evaluare personală) conține 20 de întrebări legate de capacitatea de a desfășura activități zilnice în ultima săptămână (0 = fără dificultăți până la 3 = imposibil de realizat), fiind un factor predictiv pentru progresia bolii, statusul funcțional și capacitatea de muncă. Interpretarea acestei scale este următoarea:– 0-1 dizabilitate ușoară - medie;– 1-2 dizabilitate medie - severă;– 2-3 dizabilitate severă - foarte severă.

b) Sclerodermia (Scleroza sistemică SS)*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI

Explorări paraclinice

- investigații de laborator

hemoleucograma, teste inflamatorii,

anticorpi anti Scl-70, antinucleari și

anticentromer;

- examen radiologic - rg. osteoarticulare,

pulmonar, digestiv;

- teste circulatorii periferice

(capilaroscopie);

- teste funcționale pulmonare (TLCO,

pletismografie);

- biopsie cutanată, musculară;

- echografie cardiacă;

- lavaj bronhoalveoar.

Starea de nutriție

Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL,

SOS etc.

DEFICIENȚĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

Prezența sindromului Raynaud și afectare

cutanată a membrelor, feței și trunchiului,

cu limitarea gestualității, dar fără

afectări viscerale sau limitare de

intensitate medie a funcționalității.

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

HANDICAP

ACCENTUAT

Afectare cutanată a membrelor, feței și

trunchiului, afectare a funcției renale

sau/și respiratorii de intensitate

accentuată sau afectare a funcției

digestive cu disfagie pentru solide

asociate sau nu și cu alte afectări

viscerale moderate (alveolita fibrozantă,

hipertensiune pulmonară), ischemie

periferică moderată (ulcerații digitale),

contracturi articulare etc.

DEFICIENȚĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

Afectare gravă a funcției renale,

respiratorii și cardiace sau a

funcționalității musculoarticulare sau

ischemie periferică severă cu amputații

spontane/chirurgicale.

-----

*) Scleroza sistemică (SS) este o afecțiune multisistemică, caracterizată prin fibroza pielii, a vaselor sanguine și a organelor viscerale, incluzând tractul gastrointestinal, plămânii, inimă și rinichii. Sunt identificate două subtipuri: sclerodermie cutanată difuză, cu invadare cutanată rapidă la nivelul extremităților, față și trunchi, cu cel mai mare risc pentru interesarea precoce renală și a altor viscere, și sclerodermie cutanată limitată definită prin îngroșarea simetrică a pielii, limitată la nivelul extremităților distale și a fetei. SS a organelor viscerale se poate întâlni și în absența interesării cutanate, caz în care este denumită scleroză sistemică fără sclerodermie.

Evaluarea în vederea încadrării în grad de handicap se face în funcție de forma clinică, respectiv de intensitatea tulburărilor de gestualitate, renale, respiratorii și de nutriție, prevăzute pentru afectarea structurilor, prezentate la capitolele în cauză.

c) Dermatomiozită/Polimiozită*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI

- teste enzimatice (transaminaza,

creatinfosfokinaza, lactico-dehidrogenaza),

hemoleucogramă, teste de inflamație;

- traseu EMG caracteristic pentru afectare

fibrelor musculare;

- biopsia musculară - necroze focale;

- autoanticorpi JoI, SRP;

- în funcție de structurile afectate,

explorarea funcției respiratorii sau

cardiace.

Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL,

SOS etc.

DEFICIENȚĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

Formele cu afectare cutanată și/sau

musculară, cu limitare funcțională moderată

a activității cotidiene

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

HANDICAP

ACCENTUAT

Afectare cronică cu atrofii musculare ale

membrelor, cu/fără ulcerații

gastrointestinale și cutanate, cu limitarea

accentuată a capacității de mobilizare și

autoîngrijire. Afectare pulmonară sau

cardiacă medie, obiectivate prin

spirometrie sau teste respiratorii sau

ecocardiografie.

DEFICIENȚĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

Afectare generalizată cu atrofii musculare

care limitează major capacitatea de

deplasare și autoîngrijire, cu/fără

afectarea mușchilor striați ai

hipofaringelui și esofagului superior, cu

fenomene respiratorii și afectarea funcției

contractile a inimii. Afectare pulmonară

sau cardiacă severă, obiectivate prin teste

respiratorii sau ecocardiografie.

-----

*) Afecțiune de etiologie presupus autoimună, în care mușchii scheletici sunt lezați de un proces inflamator nesupurativ dominat de infiltrat limfocitar. Termenul de polimiozită este aplicat când procesul inflamator este localizat la nivelul mușchilor, iar termenul de dermatomiozită este folosit când apare asocierea cu o erupție cutanată caracteristică.

d) Lupus eritematos sistemic*

PARAMETRI FUNCȚIONALI

Explorări de laborator

- hemoleucograma; teste de inflamație;

complement seric (C3, C4);

autoanticorpi Ac antinucleari, anti-ADN,

antiSm, antiRo, antiLa, anticorpi

antifosfolipidici (anticardiolipina, LA,

B2 glicoproteina 1) teste de coagulare;

uree, creatinină, cl creatinină;

proteinurie/24 ore

- biopsie renală (în cazurile cu afectare

renală).

Echocardiografie

Probe respiratorii + TLCO

Examen oftalmologic

- investigații imagistice, în funcție de

structura afectată (radiografie pentru

articulațiile afectate, ecografie, CT)

Scala SLEDAI**)

Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL,

SOS etc.

DEFICIENȚĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

LES în faza cronică, cu simptome generale

(fatigabilitate, anorexie), manifestări

articulare, cutanate (rash, ulcerații,

alopecie, vasculite), artralgii/mialgii

intermitente, alterare moderată a funcției

renale, anemie/leucopenie/trombopenie

ușoare, serozite ușoare sau cu disfuncție

cognitivă medie

Există limitări ale funcționalității

generale, dar se menține autonomia

personală.

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

HANDICAP

ACCENTUAT

LES în faza acută, cu alterarea stării

generale, poliserozite, psihoze, convulsii

frecvente sau alte manifestări neurologice

severe (de exemplu, accident vascular),

afectare hematologică renală, cardiacă și

respiratorie de intensitate accentuată.

Există limitarea capacității de mobilizare

și autoîngrijire, pentru o durată lungă de

timp.

DEFICIENȚĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

Afectare gravă a funcției renale,

respiratorii, cardiace și neurologice,

conform criteriilor de la capitolele

respective.

Afectările descrise pot exista în timpul

fazei acute sau pot avea un caracter

ireversibil, determinând limitarea majoră a

capacității de autoîngrijire.

-----

*) LES este o afecțiune multisistemică caracterizată de prezența anticorpilor antinucleari și un proces inflamator cronic difuz, care afectează funcționalitatea unor structuri precum piele, sistem osteoarticular, nervos, renal, hematologic, evoluând cu perioade de exacerbare și acalmie, remisiunea completă apărând la mai puțin de 10% din cazuri. Diagnosticul se stabilește în baza criteriilor ARA. Evaluarea activității în LES se cuantifică prin scorul SLEDAI**) (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index), care include 25 de itemi, cu următoarea interpretare:– activitate moderată > 3 puncte;– activitate severă > 12 puncte.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

- capacitate funcțională

moderat limitată datorită

handicapului durerii și

redorii la una sau mai multe

articulații;

- limitarea gestualității

profesionale și a mersului;

- activități cu solicitări

fizice reduse fără deplasări

posturale pe distanțe mari,

fără ridicarea de greutăți,

urcat-coborât scări;

- unele limitări în

activitățile cotidiene,

casnice.

- sunt necesare măsuri

profilactice: evitarea frigului,

umezelii, curenților de aer la

locul de muncă;

- dispensarizare la medicul de

familie sau reumatologie,

ambulatorii de specialitate

pentru controale periodice;

- spitalizare de zi, spitalizare

continuă periodică;

- tratament de recuperare

adaptat formei de boală;

- profilaxia infecțiilor acute

și tratarea infecțiilor cronice

pentru a preveni progresiunea

alterărilor funcționale;

- măsuri pentru asigurarea unui

loc de muncă fără solicitare

fizică/trepidații, în condiții

de microclimat corespunzător sau

schimbarea locului de muncă,

recalificare profesională, după

caz, în funcție de vârstă,

procesele evolutive și răspunsul

la tratamentul aplicat.

HANDICAP

ACCENTUAT

- capacitate funcțională

limitată permițând numai o

parte din activitățile

casnice și autoservirea;

- activități profesionale cu

solicitări fizice reduse fără

deplasări posturale pe

distanțe mari, fără ridicarea

de greutăți, urcat-coborât

scări și în funcție de

deficitul de prehensiune;

- se va avea în vedere faptul

că se ridică cu greutate de

pe scaun, chiar și cu

sprijin, nu poate ridica și

transporta greutăți,

dexteritatea se realizează cu

dificultate.

- în general, afectarea

accentuată a posturii, a

deplasărilor posturale

(mobilizarea), alternanță

posturală, gestualitatea -

prehensiunea și manipulația -

fac imposibilă participarea la

activități profesionale

solicitante;

- necesită sprijin pentru

facilitarea mobilizării (baston,

pe perioade limitate scaun

rulant);

- monitorizare periodică

medicală;

- controale în ambulatoriu,

spitalizare de zi, spitalizare

continuă periodică;

- tratament de recuperare

adaptat formei de boală.

HANDICAP GRAV

- dizabilitate importantă -

persoana cu handicap se află

imobilizată la pat sau în

fotoliu;

- nu se poate ocupa de

propria sa îngrijire sau o

face cu foarte multă

dificultate;

- necesită îngrijire și

supraveghere permanentă, nu

poate sta confortabil pe

scaun, nu se poate ridica din

poziția șezând în cea

ortostatică;

- nu poate păstra

ortostatismul nesprijinit și

fără ajutor;

- nu se poate îmbrăca,

dezbrăca, nu își poate tăia

alimentele;

- capacitatea de autoservire

și autoîngrijire este

afectată major.

- suplinirea pierderii

capacității de autoservire,

autoîngrijire și

autogospodărire;

- controale în ambulatoriu,

spitalizare de zi, spitalizare

continuă periodică;

- tratament de recuperare

adaptat formei de boală.

În funcție de rezultatul

evaluării complexe, persoana

poate fi încadrată în grad de

handicap grav, cu asistent

personal, în situația în care

are pierdută total capacitatea

de autoservire, autoîngrijire și

autogospodărire și necesită

sprijin permanent sau grav, fără

asistent personal, atunci când

necesită sprijin parțial pentru

unele activități cotidiene.

II. Evaluarea persoanelor cu afectarea mobilității coloanei vertebrale, în vederea încadrării în grad de handicap*)

-----

*) Se referă la

1. Spondilita anchilozantă (SA), forma centrală, periferică sau mixtă (centrală și periferică) - afecțiune inflamatorie cronică, ce afectează preponderent coloana vertebrală, procesul inflamator debutând frecvent la nivelul articulațiilor sacro-iliace și progresează ascendent.

2. Cifoscolioze și scolioze deformante - idiopatice, cu grad mare de curbură, operate sau nu, care împiedică capacitatea respiratorie normală și/sau cu tulburări neurologice (parapareze, paraplegii).

1. Spondilită anchilozantă (SA)

PARAMETRI FUNCȚIONALI

Examen radiologic*)

- radiografie bazin;

- radiografia altor zone interesate;

- RMN;

- echografie musculoscheletală pentru

entesită.

Investigații biologice

- VSH crescută;

- proteina C reactivă pozitivă;

- fibrinogen crescut;

- antigen HLA B(27)**) prezent.

Probe paraclinice

- testarea mobilității coloanei

vertebrale și a articulațiilor mari;

- spirometrie.

Examen oftalmologic

Examen neurologic

Scor BASFI și BASDAI***)

Scale de evaluare a autonomiei: ADL,

IADL, SOS etc.

DEFICIENȚĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

Forma centrală

- generalizarea = extinderea

sindesmofitelor cu formare de punți

la un număr important de discuri

vertebrale;

- mobilitatea coloanei CDL: reducere

cu 50% din valorile fiziologice ale

flexiei, extensiei, înclinări

laterale, rotații;

- redoare matinală coloană CDL

persistentă;

- deficiență ventilatorie

restrictivă ușoară;

- fără deficiență vizuală sau cu

deficiență ușoară.

RMN bazin/axial, cu leziuni active

Forma periferică

- articulații periferice afectate

de proces inflamator cronic,

frecvent asimetric, cel mai des la

genunchi;

- tendinite, fascită plantară;

- mobilitatea articulațiilor

periferice redusă cu 30-40% din

valorile fiziologice;

- semnele biologice moderat

crescute;

- antigen HLA B(27) pozitiv.

Controale în ambulatoriu,

spitalizare de zi, spitalizare

continuă periodică

Tratament de recuperare adaptat

formei de boală

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

HANDICAP

ACCENTUAT

Forma centrală

- cu prinderea = generalizarea

Forma centrală: coloanei CDL;

- fixarea coloanei cervicale în

flexie în mod ireversibil, în

puseele acute;

- deficiență ventilatorie medie de

tip restrictiv;

- deficiență vizuală medie prin

sechele de iridociclită;

- afectarea mobilității coloanei

vertebrale cu peste 70% din valorile

fiziologice (urcă și coboară

scările, dar cu dificultate).

Forma mixtă

- cu prinderea coloanei CDL;

- cu prinderea centurilor

scapulo-humerale și coxo-femurale,

bilateral;

- deficiență ventilatorie medie sau

accentuată de tip restrictiv;

- deficiență vizuală medie prin

afectare oculară sechelară

iridociclitei;

- afectarea funcționalității

articulațiilor periferice până la

80% din valorile fiziologice (se

deplasează cu greutate, cu baston

sau cârje, și pe distanțe mici).

Forma periferică

- cu prinderea articulațiilor

mari: coxo-femurale, genunchi,

articulația coatelor, pumn și

degete;

- afectarea funcțiilor

articulațiilor periferice cu peste

80-85% din valorile fiziologice.

Protezare articulară

Amiloidoză

Insuficiență renală cronică ușoară

DEFICIENȚĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

Forma centrală

- cu prinderea centurilor toracice și

pelviene;

- cu prinderea umerilor (anchiloză în

adducție);

- cu prinderea coxo-femurală

bilateral cu tendință la anchiloze;

- deficiență ventilatorie severă de

tip restrictiv.

Forma periferică

- cu anchiloza pumnilor, coatelor -

în semiflexie, anchiloză

tibio-tarsiană în equin;

- cu deformarea accentuată a

antepiciorului.

Forma mixtă

- forma severă cu/fără afectarea

gravă a acuității vizuale;

- afectare respiratorie severă;

- afectare renală avansată

(amiloidoză sau insuficiență renală).

NOTĂ

Persoanele cu SA stadiul IV se

deplasează cu mare dificultate și

sprijinite.

Sunt în imposibilitatea realizării

totale sau parțiale a activităților

vieții zilnice de autoservire și

îngrijire.

--------

*) Principalul criteriu de diagnostic pozitiv poate consta, în funcție de evoluție, în

– sacroiliită gr. II-III (moderată): scleroză și osteocondensare ale articulațiilor;– sacroiliită grad IV: anchiloză cu dispariția spațiilor articulare;– apariția de punți intervertebrale [inițial D(11)-D(12), L(1)-L(2)] - sindesmofite (osificări interligamentare), ulterior se generalizează - aspect "trestie de bambus";– afectarea articulațiilor interapofizare cu tendință la pensare și anchiloze care pot lua aspect de "șină de tramvai".

**) Antigenul HLA B(27): are semnificație predispozantă pentru afecțiune; este prezent la 80-90% dintre persoane.

***) Evaluarea funcționalității în SA poate fi cuantificată prin scala BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Funcțional Index), iar indicele activității SA se stabilește prin completarea chestionarului BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), ambele validate și în România.

Scala BASFI este constituită dintr-un chestionar cu 10 întrebări, apreciate fiecare cu un punctaj de la 0 (activitatea se execută ușor) la 10 (activitate imposibilă). Această scală reflectă impactul dizabilității date de boală asupra activităților cotidiene, sub influența tratamentului recuperator.

Scala BASDAI este constituită dintr-un chestionar cu 6 întrebări, fiecare având punctaj între 0 (fără simptome) până la 10 (afectare severă), iar un scor de peste 4 indică un grad suboptimal de control al bolii, necesitând modificarea intervenției terapeutice.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP MEDIU

Orice activitate profesională cu

evitarea suprasolicitărilor

gestuale, posturale -

ortostatismul sau mersul

prelungit, ridicarea de greutăți,

într-un mediu adecvat, fără

curenți de aer, variații termice,

trepidații

- Asigurarea unui loc de muncă accesibil

pentru prevenirea evoluției spre stadii

superioare

- Sprijin din partea angajatorilor și a

familiei pentru aplicarea măsurilor

profilactice

- Consult ambulatoriu sau spitalizare de zi,

internare continuă periodică

- Dispensarizare medic de familie sau

serviciul de reumatologie - program de

kinetoterapie (gimnastică medicală)

- Eventual, schimbarea locului de muncă

pentru activități fără eforturi fizice,

fără ortostatism prelungit, în mediu cu

curenți de aer, umezeală, poziții

vicioase-fixe în timpul muncii

HANDICAP ACCENTUAT

- Activități fără suprasolicitare

posturală, fără deplasări

prelungite sau care să impună

variante posturale

- Activități fără suprasolicitare

fizică și vizuală. În general, au

redusă capacitatea de efectuare a

oricărei activități profesionale

organizate, cu program normal;

- au limitată posibilitatea de a

realiza majoritatea activităților

necesare vieții zilnice și pentru

cele de autoservire (de exemplu,

aplecat, îmbrăcat/dezbrăcat,

transport greutăți);

- au limitată capacitatea de

mobilizare (se deplasează cu

greutate, cu baston), precum și

posibilitatea de menținere

îndelungată a poziției

ortostatice sau șezând și a

variantelor posturale.

- Capacitatea de efort

fizic - redusă.

Participare în condiții de monitorizare

medicală și profesională

- internare în secții de reumatologie în

puseele acute, pentru tratament

particularizat și controlat;

- consult ambulatoriu sau spitalizare de zi,

internare continuă periodică;

- dispensarizare medic de familie sau

specialist reumatolog pentru control

periodic;

- program de kinetoterapie la domiciliu

sau dispensar, ambulatoriu de specialitate;

- schimbarea locului de muncă sau

orientare pentru munci fără efort fizic,

ortostatism prelungit, frig, curenți de

aer, umezeală, poziții vicioase,

suprasolicitarea vederii;

În timpul muncii

- sprijin din partea angajatorilor pentru

asigurarea unui loc de muncă adaptat;

- ajutor din partea familiei pentru

realizarea unor activități necesare

îngrijirii și gospodăririi (vieții

cotidiene);

HANDICAP GRAV

- Pierderea totală a capacității

de autoservire sau/și de

orientare spațială

- Limitarea majoră a capacității

de mobilizare - Limitarea majoră

a posibilității de realizare a

activităților vieții cotidiene,

instrumentale și de

autoîngrijire

- Pot desfășura activități

profesionale la domiciliu sau la

locuri de muncă adaptate

- Necesită sprijin pentru obținerea unor

mijloace de deplasare (fotoliu rulant etc.)

- Accesibilizarea mediului

- Asistență medicală la domiciliu,

particularizată În funcție de rezultatul

evaluării complexe, persoana poate fi

încadrată în grad de handicap grav cu

asistent personal, în situația în care are

pierdută total capacitatea de autoservire,

autoîngrijire și autogospodărire și necesită

sprijin permanent, sau grav fără asistent

personal, atunci când necesită sprijin

parțial pentru unele activități cotidiene.

2. Cifoscolioze idiopatice

PARAMETRI FUNCȚIONALI

- Radiografii coloană vertebrală,

umeri și șold, în funcție de

consecințele secundare

- Tomografie (TC), RMN

- Examen ortopedic

- Examen neurologic

- Testarea mobilității coloanei

vertebrale

- Testarea mobilității

articulațiilor mari

- Probe ventilatorii (spirometrie)

- Scale de evaluare a autonomiei

ADL, IADL, SOS etc.

DEFICIENȚĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

Scolioză, cifoscolioză cu grade

curbură peste 60°, cu tulburări

ventilatorii de intensitate medie și

fără tulburări neurologice, cu

limitare moderată a funcționalității,

deficit de ortostatism și deplasare

prelungită

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

HANDICAP

ACCENTUAT

Scolioză, cifoscolioză cu grad de

curbură peste 60°, cu tulburări ale

funcției respiratorii și/sau

tulburări neurologice

Osteosinteză pe coloană deformată,

cifoscoliotică, cu tulburări

ventilatorii de intensitate accentuată

Mobilizarea se realizează cu sprijin

extern, urcatul scărilor este

dificil, iar autonomia personală

prezintă limitări parțiale.

DEFICIENȚĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

Scolioză, cifoscolioză cu grad de

curbură peste 60°, cu tulburări

respiratorii grave sau/și paraplegie

Există o limitare majoră a

capacității de realizare a

activității de autoîngrijire,

necesitând mijloace externe (sprijin

bilateral, fotoliu rulant) pentru

deplasare.

În situația pierderii totale a

capacității de îngrijire și

autoservire necesită asistent

personal.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP MEDIU

Orice activitate profesională, cu evitarea suprasolicitărilor gestuale,

posturale - ortostatismul sau mersul prelungit, ridicarea de greutăți,

într-un mediu adecvat

HANDICAP ACCENTUAT

Activități accesibile și participare efectivă în funcție de intensitatea

deficienței funcționale și gradul de handicap prezentate în afectarea

funcțiilor motorii, statice și locomoției

Orientarea profesională a tinerilor spre locuri de muncă accesibile,

concomitent cu monitorizarea medicală adecvată pentru prevenirea

consecințelor secundare

HANDICAP GRAV

III. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcțiilor motorii (a staticii și mobilității - locomoției sau/și gestualității) în vederea încadrării în grad de handicap

1. Amputații*)

PARAMETRI

FUNCȚIONALI

Examen ortopedic

Examen radiologic

- bont;

- articulația suprajacentă, controlateral, coloană vertebrală, în funcție de localizare, pentru evaluarea consecințelor handicapului locomotor;

Testarea bontului

Testarea funcționalității protezei și a membrului/membrelor

Indici oscilometrici

Testări biometrice particularizate structurii afectate

Testarea mobilității articulare

Testări musculare

Testarea mobilității coloanei vertebrale

Examen neurologic, în anumite cazuri Scale de evaluare a autonomiei: ADL,

IADL, SOS etc.

DEFICIENȚĂ UȘOARĂ

HANDICAP UȘOR

Deficiență locomotorie ușoară

- Amputație Lisfrank (amputarea piciorului între tars și metatars)

- Amputație Chopart (amputație la nivelul articulației mediotarsiene)

Deficiență de manipulație ușoară

- Lipsa prin amputație a 1-3 degete (în afara policelui)

- Lipsa ultimelor falange de la toate degetele de la o mână

DEFICIENȚĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

Deficiență locomotorie medie

- Amputație gambă unilaterală (la orice nivel)

- Amputație coapsă - bont protezat, proteză funcțională, fără consecințe secundare

Deficiență de manipulație medie

- Lipsa degetelor de la o mână

- Dezarticulație radio-carpiană

- Amputația membrului toracic

antebraț-braț, de la diferite nivele, protezat/neprotezat, cu păstrarea manualității membrului controlateral

NOTĂ

Pentru situațiile menționate se va stabili termen permanent de valabilitate a încadrării în grad de handicap, de la prima evaluare.

Pentru a menține/îmbunătăți starea de sănătate și pentru a evita excluziunea socială, persoanele încadrate au obligația de a urma activitățile și serviciile prevăzute în Programul individual de reabilitare și integrare socială a adultului cu handicap și în Planul individual de servicii.

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

HANDICAP ACCENTUAT

Deficiență locomotorie accentuată

- Amputație coapsă - bont greu protezabil sau neprotezabil ori cu proteză nefuncțională

- Dezarticulație coxo-femurală

- Amputație bilaterală membru pelvin, de la nivelul gambelor - protezate, proteze

funcționale

- Amputație unilaterală de coapsă cu proteză nefuncțională/neprotezată, cu reducerea

funcționalității membrului controlateral sau a unui membru toracic (anchiloză,

pareză/plegie etc.) - handicap accentuat sau grav în raport cu nivelul afectării

autonomiei personale

Deficiență de manipulație accentuată

- Dezarticulație scapulo-humerală

- Amputația membrului toracic unilaterală cu reducerea prehensiunii controlateral

NOTĂ

Pentru situațiile menționate se va stabili termen permanent de valabilitate a încadrării în grad de handicap, de la prima evaluare.

DEFICIENȚĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

Deficiență locomotorie gravă

- Amputație bilaterală a membrelor pelvine la nivelul coapselor;

- Lipsa prin dezarticulație sau amputație a unui membru pelvin asociată cu anchiloza sau

plegia membrului pelvin opus;

- Lipsa prin dezarticulație sau prin amputație a unui membru pelvin, asociată cu amputație, dezarticulație sau plegie de membru toracal;

- Amputație bilaterală a membrelor toracice la nivelul brațelor;

- Amputație bilaterală a membrelor pelvine de la nivelul gambelor;

- Amputație bilaterală a membrelor toracice la diferite nivele cu/fără redori strânse ale articulațiilor

NOTĂ

Pentru situațiile menționate se va stabili termen permanent de valabilitate a încadrării în grad de handicap, de la prima evaluare.

Pentru a menține/îmbunătăți starea de sănătate și pentru a evita excluziunea socială, persoanele

încadrate au obligația de a urma activitățile și serviciile prevăzute în Programul individual de

reabilitare și integrare socială a adultului cu handicap și în Planul individual de servicii.

(la 28-03-2022, Tabelul din Punctul 1 „Amputații”, Punctul III, Capitolul 7 a fost modificat de Punctele 2 și 3, Articolul I din ORDINUL nr. 182/456/2022, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 299 din 28 martie 2022 )

--------

*) Se referă la

a) amputații congenitale, contractate precoce (copilărie-adolescență), unilateral sau bilateral, de membru inferior sau superior, indiferent de nivel, dezarticulație membru pelvin, dezarticulație membru toracal, protezabile, neprotezabile sau greu pro tezabile.

b) amputații de membru superior sau inferior, unilateral sau bilateral (protezabile, protezabile ineficient, greu protezabile, neprotezabile), indiferent de vârstă și statut.

În evaluarea deficienței funcționale se vor avea în vedere

● Cauza care a condus la indicația de amputație

a) distrugerea unui membru prin strivire;

b) pierderea vascularizației;

c) gangrene de cauze variate (arteriopatii, diabet zaharat, embolii);

d) durere severă de cauză circulatorie;

e) tumori maligne;

f) infecție necontrolabilă terapeutic.

● Starea bontului: scurt; cu cicatrici vicioase; cu calus vicios; cu nevroame hiperalgice, cu leziuni trofice, fistule cronice; cu sechele complexe

● Compensarea deficitului funcțional prin protezare

● Nivelul amputației, la membrul sau membrele afectate

● Afecțiuni somatice sau neurologice severe care pot potența deficitul locomotor

SCOR ADL

Activitate

Descriere

Scor

Igienă corporală

Autonomie

Ajutat parțial

Dependent

Îmbrăcare

Autonomie

Autonomie pentru

îmbrăcare, dar ajutor

pentru încălțare

Dependent

Mersul la toaletă

Autonomie

Ajutat

Ajutat la pat

Continență sfincteriană

Continent

Incontinență ocazional

Incontinent

Alimentația

Mănâncă singur

Ajutat pentru tăiat cu

cuțitul

Dependent

Clasificare

st. I 10 - autonomie;

st. II 8-10 - cvasiindependent;

st. III 3-8 - independență asistată;

st. IV 0-3 - dependență totală, necesită asistent personal.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP UȘOR

Orice activitate profesională

fără limitări, cu excepția celor

care solicită gestualitate fină,

de precizie

Participare fără restricții

Necesită schimbarea locului de muncă în

cazul unor profesiuni (de exemplu: pianist,

violonist s.a.)

HANDICAP MEDIU

Orice profesie, cu excepția celor

care solicită

- ortostatism și deplasări

posturale prelungite;

- bimanualitate.

Orientarea profesională spre un loc de muncă

accesibil

Formare și îndrumare profesională în funcție

de vârsta persoanelor care și-au pierdut

manualitatea, cu referire la muncile

manuale - necalificate

Asigurare cu proteze, orteze, proteze

estetice diferențiate în vederea activării

în viața socială fără restricții

HANDICAP ACCENTUAT

- Locuri de muncă fără solicitare

fizică, fără deplasări și

variante posturale sau/și

gestuale, în funcție de

deteriorările morfofuncționale

NOTĂ

În elaborarea programelor de

recuperare se vor avea în vedere

- localizarea și nivelul

amputației;

- cauzele care au produs-o;

- eficiența protezării;

- vârsta;

- pregătirea generală și

profesională - în funcție de care

se recomandă: schimbarea locului

de muncă sau formarea

profesională pentru munci

statice, accesibile handicapului

postural sau/și de gestualitate.

Furnizare de mijloace protetice, de adaptare

a utilajelor, reorganizarea muncii la nevoie

Pentru deficienții locomotori posturali

În afara protezării adecvate și adaptării

locului de muncă astfel încât să nu fie

solicitată postura pe care nu o poate

realiza, se recomandă facilitarea prin

mijloace suplimentare de sprijin (scaune

adaptate ergonomic) sau permiterea cu

ușurință a modificărilor posturale impuse de

muncă, prin balustrade sau mânere de

sprijin.

Transferul unor comenzi ale mașinii de la

picior la mână sau automatizarea

comenzilor respective Pentru persoanele cu

deficiență fizică cu afectarea

gestualității

Este posibilă, după caz, protezare sau

ortezare, eventual proteze de muncă

adaptate în raport cu secvențele muncii

(pense, cârlige etc.), schimbarea

lateralității și adaptări ale utilajului,

de pildă transferul comenzilor de la o

mână la alta sau de la mână la picior,

schimbarea sistemului de pârghii ale

comenzilor pentru scăderea efortului

fizic.

HANDICAP GRAV

Idem handicap accentuat

Pot desfășura activități

profesionale la domiciliu sau la

locuri de muncă adaptate.

Ancheta socială are un rol major

în stabilirea gradului de

autonomie și a restantului

funcțional, existând

posibilitatea adaptării la

proteze și a accesibilizării

mediului, astfel încât să se

realizeze autonom sau cu ajutor

parțial, pentru perioade

limitate ale zilei, activitățile

de îngrijire și autoservire.

Idem handicap accentuat

După protezare, adaptare la proteze/orteze

- asigurarea de mijloace de deplasare pentru

persoanele cu deficiență posturală (cârje

sau cadru pentru cele cu amputații

unilaterale, fotoliu rulant, cărucioare

pentru cele cu amputații bilaterale);

- asigurarea de mijloace de autoservire

sau/și de muncă pentru cei cu pierderea

bilaterală a gestualității;

- sprijin total sau parțial pentru

îngrijire și activitățile cotidiene,

de autogospodărire.

În funcție de rezultatul evaluării complexe,

persoana poate fi încadrată în grad de

handicap grav cu asistent personal, în

situația în care are pierdută total

capacitatea de autoservire, autoîngrijire

și autogospodărire și necesită sprijin

permanent, sau grav fără asistent personal,

atunci când necesită sprijin parțial pentru

unele activități cotidiene.

2. Afecțiuni ale sistemului nervos central și periferic*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI

Examen neurologic

Examene electroneurofiziologice

ale sistemului nervos periferic și

musculare - EMG, măsurarea

vitezelor de conducere pe nervii

periferici

Eco Doppler extra- și transcranian

al vaselor cervico-cerebrale

CT, IRM cerebrală și spinală

Examen oftalmologic (acuitate

vizuală, câmpimetrie, fund de

ochi)

EEG

Angiografie de vase cerebrale (aa.

carotide, aa. vertebrale, a.

bazilară, aa. intracraniene,

sistemul venos intracranian)

Ecocardiografie

Scală de gradare a forței

musculare (FMS)**)

Evaluare neuropsihologică

Glicemie, teste de coagulare,

hemoleucogramă completă

Scale de evaluare a autonomiei și

funcționalității: ADL, IADL, SOS,

index Barthel etc.***)

Se stabilesc în

funcție de

structura/

structurile

afectate.

DEFICIENȚĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

Deficit motor al unui membru inferior sau al ambelor

membre inferioare, dar care nu afectează desfășurarea

activităților vieții cotidiene sau profesionale; se

deplasează cu ușoară dificultate pe distanțe lungi sau

cu dificultate moderată pe distanțe scurte, dar fără

sprijin, putând desfășura activități profesionale

normale, în funcție de natura profesiei.

Deficit motor la un membru superior care afectează

moderat mobilitatea, gestualitatea și prehensiunea.

Dificultăți de coordonare și de manipulație

neinfluențate de deficitul motor. Se poate deplasa

fără sprijin pe distanțe variabile, cu dificultate,

cu oscilații (vezi criteriile de la afectarea

funcției de coordonare).

Se pot asocia tulburări de limbaj de tip afazic

predominant expresive (motorii), de diferite forme

clinice și intensități care permit o comunicare

parțială și/sau tulburări neurocognitive ușoare/medii

(MCI) constante - vezi cap. 1 - Funcțiile mentale

și/sau tulburările de câmp vizual - vezi

cap. 2 - Funcțiile senzoriale.

DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP ACCENTUAT

Deficiență locomotorie accentuată. Se poate deplasa

sprijinit în baston (sprijin unilateral) sau

nesprijinit, dar cu mare dificultate. Nu poate realiza

mersul normal, nici chiar pe distanțe scurte.

Deficit motor total al unui membru superior ce

afectează activitatea profesională și cea cotidiană,

asociat cu afectare funcțională a celuilalt membru

toracic sau a unui membru pelvin ori deficit motor

bilateral moderat.

Se pot asocia tulburări accentuate de coordonare: se

deplasează cu sprijin unilateral sau nesprijinit, dar

cu mare greutate, cu bază de susținere lărgită, cu

tendință la deviații în cazul asocierii unor tulburări

vestibulare (vezi criteriile de la afectarea funcțiilor

de coordonare). Se pot asocia tulburări de limbaj de

tip afazic de diferite forme clinice și intensități

care permit o comunicare parțială și/sau tulburări

neurocognitive severe constante - vezi

cap. 1 - Funcțiile mentale și/sau tulburările de câmp

vizual - vezi cap. 2 Funcțiile senzoriale.

DEFICIENȚĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

Deficit grav de locomoție

- persoana nu se poate deplasa nici cu sprijin, nici

fără sprijin, fiind dependentă de un mijloc de

transport adecvat (fotoliu rulant, alte dispozitive)

sau este imobilizată la pat;

- nu își poate îndeplini activitățile vieții

cotidiene, necesită adaptări și accesibilizări

importante pentru îndeplinirea activității

profesionale;

- nu se poate autoservi decât cu sprijin total sau

parțial din partea altei persoane.

În funcție de etiologia afecțiunii, asociază sau nu

tulburări neurocognitive, inclusiv sindroame

demențiale ca formă extremă - vezi cap. 1 - Funcțiile

mentale și tulburări de câmp vizual (de tip

hemianopsie laterală homonimă, mai rar hemianopsie

heteronimă bitemporală sau binazală sau dublă

hemianopsie - care se manifestă ca și cecitate

corticală sau subcorticală) - vezi

cap. 2 - Funcțiile senzoriale

NOTĂ

Se va stabili un termen permanent de valabilitate

a încadrării în grad de handicap, pentru situațiile

– Sechele boli cerebrovasculare cu deficit motor

tip plegic, la un interval de peste 2 ani de la data

accidentului vascular;

– Paraplegie sau tetraplegie, indiferent de cauză,

la un interval de peste 2 ani de la data diagnosticării.

(la 16-04-2019, Rândul 4 din Punctul 2. Punctul III, Capitolul VII a fost completat de Punctul 5, Articolul I din ORDINUL nr. 741 din 96 aprilie 2019, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 293 din 16 aprilie 2019 )

-------

*) Se referă la afectarea funcțiilor motorii asociată sau nu cu afectarea funcției senzitive, tulburări de limbaj, de câmp vizual, neurocognitive, din afecțiuni de etiologie variată:– sechelele bolilor cerebrovasculare și în mod particular ale accidentelor vasculare cerebrale (în toate variantele etiopatologice);– afecțiuni neurodegenerative (în mod particular Boala Alzheimer și Degenerescentele Fronto-Temporale), posttraumatice, postinfecțioase, posttumorale;– malformații congenitale;– sechelele după meningoencefalopatii infantile (paralizia cerebrală - cu mai multe forme anatomo-clinice);– bolile prin tulburări de dezvoltare a sistemului nervos;– bolile metabolice genetice ale sistemului nervos central și periferic (în mod particular leucodistrofiile și bolile lizozomale, bolile mitocondriale, aminoaciduriile etc.);– neuropatii motorii cronice severe periferice, evidențiate EMG.

Aceste afecțiuni au implicații asupra staticii, mobilității și gestualității, coordonării și echilibrului, capacității neurocognitive, comunicării și orientării vizual-spațiale, datorate afectării sistemului nervos central sau/și periferic, manifesta te clinic prin pareze (pierdere ușoară-medie a forței musculare, slăbiciune musculară), plegii (afectare severă cu pierderea contractilității), tulburări de coordonare, de limbaj (afazii) și/sau de vorbire (dizartrie/anartrie, difonie/afonie), tulburări senzoriale majore (tulburări de câmp vizual, de orientare spațială, de recunoaștere a propriei scheme corporale și a relației sale cu mediul înconjurător, tulburări severe proprioceptive însoțite de tulburări de coordonare a mișcărilor), tulburări neuro cognitive de diferite intensități (având ca formă extremă sindroamele demențiale).

Se descriu următoarele afectări motorii:– deficit motor al unui membru - monoplegie brahială sau crurală - întâlnit atât în leziuni ale sistemului nervos central, cât și periferic;– deficit motor al unui membrului superior și unui membru inferior, în marea majoritate a cazurilor (dar nu obligatoriu) de aceeași parte - hemiplegie - cauzată de leziuni localizate de regulă în sistemul nervos central, fiind asociată sau nu cu alte semne și simptome neurologice (simptome extrapiramidale, senzitive, cerebeloase, tulburări de limbaj, de vorbire, neurocognitive, de fonație, de deglutiție, crize epileptice, alte semne de suferință a trunchiului cerebral sau a măduvei spinării cervical e etc.);– deficit motor al membrelor inferioare-paraplegie - poate să apară atât în leziunea neuronului motor central - cel mai frecvent în leziuni ale măduvei spinării, dar și hemisferice - parasagital bilateral sau la nivelul punții sau prin leziuni multip le (de exemplu, boala Little, paraplegia bătrânilor prin leziuni bilaterale etc.), cât și în lezarea neuronului motor periferic, precum în poliomielită sau diferite forme de polineuropatie sau mononeuropatii multiplex, determinând deficit asimetric sau s imetric, asociate sau nu cu tulburări sfincteriene importante;– deficit motor al tuturor membrelor - tetraplegie - determinat de leziuni de neuron motor periferic sau central, prin afectarea medulară sau de trunchi cerebral, precum în sindromul Guillain-Barre (demielinizare inflamatorie a rădăcinilor și nervilor periferici, cu afectare predominant a fibrelor motorii) sau în accidentele vasculare cerebrale repetate care produc hemiplegii bilaterale;– deficit motor doar al ambelor membre superioare - diplegia/dipareză brahială - formă mult mai rară decât precedentele, determinată fie de leziuni în sistemul nervos central (de regulă pontine, mai rar în măduva cervicală), fie de leziuni în sistemul nervos periferic (mai frecvent în polineuropatia cauzată de porfirie, în polineuropatiile cronice inflamatorii demielinizante ș.a.);– deficit motor a 3 membre - tripareze - forme rare, determinate de obicei de leziuni în măduva cervicală sau în unele neuropatii periferice sau în leziuni multiple în sistemul nervos central (mai frecvent în scleroza multiplă sau alte boli inflamatorii, tumorale sau vasculare neurologice).

**) Deficitul motor poate fi obiectivat prin determinarea scăderii forței musculare, conform scalei de gradare a forței musculare segmentare (FMS), asociată sau nu cu prezența atrofiilor musculare (atrofia severă apare când denervarea persistă săptămâni sau luni); în situații particulare deficitul muscular se poate însoți de pseudohipertrofii musculare (unele forme de distrofie musculară).

● 5/5 = FMS normală;

● 4/5 = opune rezistență;

● 3/5 = învinge gravitația;

● 2/5 = deplasează membrul în planul patului;

● 1/5 = contracție musculară voluntară fără deplasare de segment

gr. I - nicio contracție;

gr. II - contracție minimă;

gr. III - contracție controlaterală.

Analizarea mișcărilor pasive oferă informații asupra alterării tonusului muscular, constatându-se astfel existența hipotoniei, spasticității sau rigidității.

Uneori, în mod particular în cazul neuropatiilor periferice și al bolilor musculare, este necesară utilizarea investigațiilor electroneurofiziologice (EMG - electromiografie, măsurarea vitezelor de conducere a nervilor periferici etc.) pentru a susține diagnosticul și a obiectiva tipul și gradul de suferință morfofuncțională a nervilor periferici și mușchilor, traseul electromiografic putând lua un aspect neurogen sau miogen (în afecțiuni musculare).

***) SCALA DE INCAPACITATE BARTHEL

Măsoară performanțele pacientului în zece activități ale vieții cotidiene în funcție de ajutorul exterior necesar. Scorul maxim este de 100 de puncte și corespunde unei autonomii complete. Scorul de 60 de puncte semnifică "independența asistată", iar cel de 75 de puncte - cvasiindependența.

Activitate

Descriere

Scor

1. Alimentație

Independent:se poate servi

Are nevoie de ajutor

pentru a tăia alimente

Dependent

2. Baia

Independent: face baie

fără ajutor

Dependent

3. Toaleta personală

Își poate spăla fața,

mâinile, dinții își poate

pieptăna părul, se poate

bărbieri etc.

Dependent

4. Îmbrăcatul

Independent: își poate

pune hainele, le poate

scoate, își poate înnoda

șireturile

Are nevoie de ajutor

Dependent

5. Controlul intestinal

Fără probleme

Probleme ocazionale

Incontinență

6. Controlul vezical

Fără probleme

Probleme ocazionale

(maximum 1 episod de

incontinență pe zi) sau

are nevoie de sprijin în

realizarea acestuia

Incontinență

7. Transferul la toaletă

Independent pentru a merge

la toaletă

Are nevoie de ajutor în a

merge la toaletă, dar se

poate spăla singur

Dependent

8. Transferul în pat sau

fotoliu

Independent în deplasarea

de la scaun spre pat

Ajutor minim

Ajutor maxim pentru

transfer, dar este capabil

să se așeze singur

Dependent

9. Mersul

Independent - se poate

deplasa singur 50 m

Merge cu ajutorul unui

dispozitiv/cu sprijinul

unei persoane

Utilizează singur

fotoliul rulant

Dependent

10. Urcatul scărilor

Independent în urcarea sau

coborârea scărilor

Are nevoie de ajutorul

unui dispozitiv sau al

unei persoane

Dependent

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP MEDIU

Orice activitate profesională -

loc de muncă fără suprasolicitare

posturală, activități

preponderent statice, fără

deplasări posturale, fără

suprasolicitare fizică și

psihică, în condiții de confort

organic, fără relații cu

publicul, dacă sunt asociate

tulburări de vorbire

Sprijin pentru asigurarea locului de muncă

adecvat în vederea desfășurării activității

cu program normal sau redus ori, dacă nu

este posibil, schimbarea locului de muncă

Monitorizare medico-socială

HANDICAP ACCENTUAT

În general nu pot presta

activități profesionale cu

solicitare fizică, datorită

intensității afectării funcțiilor

motorii sau/și de manipulație,

coordonare, vorbire.

În cazul deficitelor motorii de

tip paraparetic, tetraparetic

sunt posibile activități

adaptate, cu solicitări fizice

reduse, fără deplasări posturale,

în condiții de confort organic.

Asigurare mijloace de deplasare (baston,

cârje, cadru, temporar fotoliu rulant - în

funcție de intensitatea deficitului motor la

membrele superioare sau/și inferioare)

Asigurare dispozitive de mers (orteze), în

special pentru persoanele cu sechele după

afectări de neuroni motori periferici

Sprijin familial și comunitar (în funcție de

caz și situație) pentru efectuarea unor

activități cotidiene și de îngrijire

HANDICAP GRAV

Intensitatea afectării funcției

motorii face imposibilă

desfășurarea oricăror activități

profesionale, activități

cotidiene, de autoîngrijire,

autogospodărire.

În cazul persoanelor cu

parapareze forte, paraplegii,

fără afectarea funcțiilor

intelectuale (în situații

particulare), este posibil și

indicat acces pentru prestarea

profesiunilor cu pregătire

superioară, activități legate de

pregătirea intelectuală, în

ritm liber, beneficiind de

asistent personal.

În funcție de rezultatul evaluării complexe,

persoana poate fi încadrată în grad de

handicap grav cu asistent personal, în

situația în care are pierdută total

capacitatea de autoservire, autoîngrijire și

autogospodărire și necesită sprijin

permanent sau grav fără asistent personal,

atunci când necesită sprijin parțial pentru

unele activități cotidiene.

Monitorizare medicală la domiciliu pentru

recuperare (CFM) și pentru prevenirea

leziunilor de decubit

Asigurarea mijloacelor de transport adecvat

(cărucioare - alte dispozitive) sau de

mobilizare (fotoliu rulant)

Pentru cei care sunt încadrați în muncă și

folosesc fotoliul rulant sunt necesare

accesibilizarea spațiului de lucru, precum

și eliberarea căilor de acces pentru a

permite persoanei cu handicap să ajungă

la locul de muncă.

Adaptarea accesului în instituțiile publice

și în mijloacele de transport în comun

3. Evaluare grad de handicap în afecțiuni heredo-degenerative ale SNC cu afectare predominant motorie (altele decât cele care determină tulburări de control al comportamentului motor - v. cap. 7.V)

Se referă la boli degenerative și heredodegenerative ale SNC (boli genetice cu aspect anatomo-patologic de tip degenerativ)

a) sindroamele de ataxie progresivă (ataxiile spino-cerebeloase - boli genetice cu cel puțin 33 de variante cu transmitere mendeliană identificate până în prezent, cea mai frecventă fiind ataxia Friedreich; ataxiile cerebeloase corticale; ataxiile ce rebeloase ereditare și sporadice asociate și cu alte manifestări neurologice);

b) sindroame cu deficit motor și atrofii musculare neurogene lent progresive (scleroză laterală amiotrofică - SLA și variante înrudite, atrofiile musculare spinale progresive pure sau asociate și cu alte manifestări neurologice);

c) neuropatiile heredo-degenerative: senzorio-motorii (boala Charcot Marie-Tooth cu mai multe variante genetice, boala Dejerine-Sottas), pur sau predominant senzitive, pur ori predominant motorii, vegetative.

PARAMETRI FUNCȚIONALI

- Tablou clinic, neuroelectrofiziologic

(EMG și electroneurografie - cel puțin

măsurarea vitezelor de conducere nervoasă),

imagistic (IRM cerebrală și eventual

spinală), caracteristic fiecărei entități

(v. criteriile de diagnostic în Ghidurile

de diagnostic și tratament în bolile

neurologice) - opțional

● Testarea genetică pe baza suspiciunii

clinice și neuroelectrofiziologice este

mai specifică decât examenul

anatomo-patologic pe biopsia de nerv și

mușchi; de recomandat opțional dacă există

posibilitatea efectuării în laboratoare

specializate de neurogenetică.

● Examen anatomo-patologic pe biopsia de

nerv și mușchi (opțional, mai ales dacă nu

se poate efectua testarea genetică

specifică) - poate aduce informații utile

și mai specifice uneori.

● Examen cardiologic (clinic,

electrocardiografic și echocardiografic)

când există suspiciunea asocierii unei

cardiomiopatii (mai ales în ataxiile

spino-cerebeloase, în particular în

unele variante de boala Friedreich)

● Testarea funcției respiratorii (când,

fie datorită afectării musculaturii

respiratorii de către boala însăși - precum

în SLA, fie din cauza deformărilor

scheletului și mecanicii ventilatorii - mai

ales în unele ataxii spinocerebeloase, unde

poate să apară insuficiența respiratorie,

semnificativă, cu risc vital în formele

severe de boală)

Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL,

SOS etc.

DEFICIENȚĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

Mobilizare cu greutate;

Scăderea performanțelor de ortostatism și

mers prelungit;

Scad precizia și viteza mișcărilor

(afectarea medie a manipulației și

gestualității).

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

HANDICAP ACCENTUAT

Persoana se deplasează cu mare dificultate

prin forța proprie, nesprijinit și cu

sprijin.

Nu poate efectua eficient gesturi

profesionale, cele cotidiene sunt păstrate.

Dificultăți de respirație

DEFICIENȚĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

În formele cu evoluție îndelungată care duc

- deplasarea dificilă sau la imobilizare

datorită atrofiilor musculare sau/și la

- tulburări marcate de respirație

- tulburări marcate de deglutiție

- tulburări marcate de alimentație

- imposibilitatea realizării activităților

de autoîngrijire și autogospodărire

4. Afecțiuni inflamatorii demielinizante ale sistemului nervos central*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI

- Examen neurologic**);

- Examen IRM cerebral (obligatoriu) și

uneori spinal (mai ales segmentul

cervical)**);

- Examen oftalmologic (AV, câmpimetrie,

FO);

- PEV (potențiale evocate vizuale);

- Benzi oligoclonale de imunoglobuline G

în LCR;

- Index IgG LCR/ser (facultativ);

- CT (facultativ, doar dacă nu se poate

face examen IRM; valoare diagnostică

mică în aceste afecțiuni);

- Scala EDSS (Expanded Disability

Status Scale)***);

- Scale de evaluare a autonomiei: ADL,

IADL, SOS etc.

DEFICIENȚĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

În formele clinice cu perioade de remisiune,

cu tulburări ușoare și medii de mers

- deplasare posibilă fără sprijin, cu

menținerea

- sindromului piramidal,

- sindromului vestibular,

- sindromului cerebelos

Parametrii funcționali confirmă afecțiunea

demielinizantă (modificări FO, PEV,

diplopie, ENG, RMN, CT, ImG în sânge și

LCR)

- Scor EDSS<4

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

HANDICAP ACCENTUAT

În formele clinice cu evoluție progresivă

sau cu pusee acute frecvente: - tulburări

accentuate de mers, mers dificil, uneori cu

sprijin unilateral;

- tulburări de echilibru;

- tulburări de coordonare;

- tulburări de manipulație; sindromul

piramidal tip paretic; cerebelo-vestibular;

- tulburări vizuale (diplopie, modificări

CV);

- tulburări de sensibilitate.

- Scor EDSS = 4-6

DEFICIENȚĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

În formele cu evoluție continuă care conduc

la pierderea autonomiei locomotorii, făcând

dependentă persoana de o altă persoană

(parțial sau total), datorită

a. sindromului piramidal variat

- hemiplegie dreapta/stânga;

- paraplegie-parapareză accentuată;

- tetrapareză-tetraplegie;

b. sindromului vestibulo-cerebelos cu

tulburări de statică și echilibru grave.

- Scor EDSS>6

-------

*) Se referă la scleroza multiplă (sinonime: scleroză în plăci, leuconevraxită) și alte afecțiuni inflamator-demielinizante ale sistemului nervos central, dar care sunt entități patologice și clinice definite diferite de scleroză multiplă: boala Devic (neuro-oftalmomielita), encefalomieopatia diseminată acută (cu episoade unice sau multiple), encefalopatia periaxială difuză (boala Schilder).

Scleroza multiplă este o afecțiune neurologică cronică, generată de un proces difuz inflamator în sistemul nervos central asociat cu focare de demielinizare degenerescență axonală cronică și continuă, având drept consecință întreruperea fluxului impulsurilor nervoase pe căile cu focare de demielinizare, precum și atrofia cerebrală și spinală cronică progresivă prin neurodegenerare care afectează sistemul nervos central (creierul, măduva spinării și nervii optici). Fenomenele neurodegenerative din scleroza multiplă sunt ireversibile și reprezintă cauza majoră a invalidării acestor bolnavi (dizabilitate și handicap). Scleroza multiplă poate provoca dificultăți în forță și controlul activității motorii, tulburări de vedere, de echilibru, ale sensibilității, tulburări sfincteriene și alte tulburări vegetative, tulburări ale funcțiilor neurocognitive și mentale.

**) Examen neurologic complet cu precizarea formei de evoluție și a sindroamelor afectate, respectiv sindromul pur sau combinate.

Diagnosticul pozitiv se susține pe:– simptome și tulburări tranzitorii ca: nevrita optică retrobulbară, oftalmopareze, deficite piramidale sau de sensibilitate, tulburări cerebeloase, ataxie spinală, sindroame medulare acute, alte semne și simptome de trunchi cerebral, afectarea altor nervi cranieni, combinații de semne subiective și obiective;– diagnosticul trebuie să cuprindă forma clinică de evoluție și sindroamele respective (combinate sau pure).

Forme clinice:– forma cu recăderi și remisiuni– forma primar progresivă– forma secundar progresivă– forma progresivă cu recăderi

Scala Kurtzke extinsă a dizabilității (EDSS)*), **)

● 0.0 - Examen neurologic normal (0 la toate scorurile funcționale)

● 1.0 - Fără dizabilitate, semne minime la un scor funcțional (adică gradul 1)

● 1.5 - Fără dizabilitate, semne minime la unul sau mai multe scoruri funcționale (mai mult de un scor funcțional de 1)

● 2.0 - Dizabilitate minimă la un scor funcțional (un scor funcțional de grad 2, celelalte 0 sau 1)

● 2.5 - Dizabilitate minimă la două scoruri funcționale (două scoruri cu gradul 2, celelalte cu grad 0 sau 1)

● 3.0 - Dizabilitate moderată la un scor funcțional (un scor cu gradul 3, celelalte de 0 sau 1) sau dizabilitate minimă la 3 sau 4 scoruri funcționale (3 sau 4 scoruri de 2, celelalte de 0 sau 1), ambulație normală

● 3.5 - Ambulație normală, dar cu dizabilitate moderată la un scor funcțional (grad 3) și sau două grade funcționale cu grad 2; sau două scoruri funcționale de grad 3 (cu celelalte scoruri cu grad 0 sau 1) sau 5 scoruri funcționale cu grad 2 (celelalte scoruri cu grad 0 sau 1)

● 4.0 - Ambulație normală fără ajutor, independent și activ 12 ore pe zi, în ciuda dizabiltății severe ce constă într-un scor funcțional cu grad 4 (celelalte cu grad 0 sau 1) sau combinații de grad mai mic, dar care depășesc limitele scorului anterior, capabil să se deplaseze fără repaus mai mult de 500 de metri

● 4.5 - Ambulație normală fără ajutor, independent mare parte din zi, capabil să muncească conform unui program normal de muncă, dar cu limitarea activităților zilnice sau necesită minim ajutor, caracterizat printr-o dizabilitate severă ce constă într-un scor funcțional de grad 4 (celelalte de 1) sau combinații de grad mai mic, dar care depășesc limitele scorurilor anterioare, capabil să se deplaseze fără ajutor 300 de metri

● 5.0 - Ambulație păstrată fără ajutor sau repaus pentru 200 de metri, dizabilitate destul de severă astfel încât să afecteze toate activitățile cotidiene (capabil încă să lucreze toată ziua fără măsuri speciale) (de obicei, echivalențele pe scorurile funcționale sunt de grad 5 la un scor funcțional, celelalte fiind de 0 sau 1, sau combinații de grade mai mici, dar care depășesc specificațiile de la scorul 4.0)

● 5.5 - Se deplasează fără ajutor 100 metri, dizabilitate severă astfel încât să afecteze activitățile cotidiene (echivalentele scorurilor funcționale sunt de grad 5 la un scor, celelalte de 0 sau 1 sau combinații de grad mai mic, dar care le depășesc pe cele de la scorul 4.0)

● 6.0 - Necesită intermitent și constant unilateral asistență (baston, cârjă) pentru a se deplasa 100 de metri cu sau fără repaus (echivalențele de scor sunt combinații de scoruri cu mai mult de 2 scoruri cu grad de cel puțin 3)

● 6.5 - Asistență bilaterală constantă la mers pentru a se deplasa 20 de metri fără repaus (echivalențele de scor sunt, de obicei, combinații cu două sau mai multe scoruri cu grad de cel puțin 3)

● 7.0 - Incapabil să se deplaseze mai mult de 5 metri chiar și cu ajutor, în mare parte din timp în cărucior, se poate deplasa singur cu scaunul cu roțile și se poate transfera singur, poate sta în picioare și stă în cărucior aproximativ 12 ore pe zi (echivalențele de scor sunt combinații cu mai mult de un scor cu grad mai mare de 4, foarte rar un scor piramidal de 5 izolat)

● 7.5 - Nu este capabil să facă mai mult de câțiva pași, stă în cărucior, are nevoie de ajutor pentru transfer, se deplasează singur cu căruciorul, dar nu toată ziua; poate necesita un scaun motorizat (echivalențele de scor sunt combinații cu cel puțin un scor de grad minimum 4)

● 8.0 - Restricționat la planul patului sau în cărucior sau deplasat de altă persoană într-un scaun cu rotile, își păstrează majoritatea capacităților de autoîngrijire, funcțiile mâinilor fiind bune (echivalențele de scor fiind combinații de scor cu grad de minimum 4 în mai multe sisteme)

● 8.5 - Restricționat la planul patului marea majoritate a zilei, poate utiliza mâinile, își păstrează unele funcții de autoîngrijire (echivalențele de scor sunt combinații de mai multe scoruri funcționale cu grad de cel puțin 4)

● 9.0 - Pacient imobilizat la planul patului, poate comunica și înghiți (echivalențele de scor sunt combinații la marea majoritate a sistemelor funcționale de grad minimum 4)

● 9.5 - Pacient complet imobilizat la planul patului, incapabil să comunice eficient și incapabil să mănânce sau înghiți (echivalențele de scor sunt combinații de grad cel puțin 4)

● 10.0 - Deces datorită sclerozei multiple

Scorurile funcționale se referă la examinarea următoarelor funcții: piramidală, cerebeloasă, ale trunchiului cerebral, senzitivă, vizuală, ale tractului gastro-intestinal și vezicii urinare, mentală (dispoziția și funcțiile neurocognitive)

Scorurile EDSS de la 1.0 la 4.5 se referă la pacienți care sunt capabili să se deplaseze și scorul total este definit de scorurile funcționale. În cazul scorurilor EDSS între 5 și 9.5, pacienții au dificultăți de deplasare și sunt conferite echivalențe ale scorurilor funcționale).

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP MEDIU

Activități cu program normal sau

redus, cu solicitări mici sau

medii, fără ritm impus, care nu

solicită mișcări de precizie și

rapide din partea membrelor

superioare și inferioare,

într-un microclimat de confort

organic.

Participare cu condiția asigurării unor

locuri de muncă fără solicitări fizice mari,

deplasări posturale prelungite și

gestualitate rapidă și de precizie

Monitorizare permanentă pentru prelungirea

duratei remisiunii și pentru prevenirea

apariției puseelor acute

HANDICAP ACCENTUAT

În general, intensitatea

tulburărilor funcționale

limitează prestarea oricărei

activități profesionale

organizate.

Pot, eventual, efectua activități

de colaborare în ritm liber, cu

efect psihoterapeutic.

Este conservată capacitatea de

autoîngrijire.

Pentru persoanele cu pregătire superioară

sprijin pentru efectuarea unor activități de

colaborare în funcție de posibilitățile

psiho-fizice și de suportul familial

Sprijin pentru obținerea mijloacelor de

deplasare (baston, cârje, scaun rulant

ș.a.), parțial pentru activitățile de

autoîngrijire și autogospodărire și pentru

monitorizarea medico-socială

HANDICAP GRAV

În general, datorită intensității

tulburărilor de postură, de mers,

gestualitate sau/și de vedere, nu

pot presta activitate

profesională. Capacitatea de

autoservire parțial/total

afectată; Capacitatea de

mobilizare: de la mers cu sprijin

bilateral prin forțe proprii,

până la imobilizare Limitarea

gestualității până la

imposibilitatea executării unor

mișcări cu membrul respectiv

Afectarea vederii până la

cecitate relativă și absolută

În funcție de rezultatul evaluării complexe,

persoana poate fi încadrată în grad de

handicap grav cu asistent personal, în

situația în care are pierdută total

capacitatea de autoservire, autoîngrijire

și autogospodărire și necesită sprijin

permanent, sau grav fără asistent personal,

atunci când necesită sprijin parțial pentru

unele activități cotidiene.

Asigurarea de mijloace de mobilizare (cadru,

fotoliu rulant, cărucior) pentru deplasare

în cadrul locuințe

Dispensarizarea medicală (la domiciliu sau,

când este necesar, la serviciul de

specialitate)

IV. EVALUAREA PERSOANELOR CU AFECȚIUNI MUSCULARE PENTRU ÎNCADRAREA ÎNTR-UN GRAD DE HANDICAP*)

----------

*) Se referă la

1. Miopatii infecțioase și inflamatorii: parazitare, virale, fungice, primare idiopatice (polimiozite, dermatomiozite), secundare (în boli de colagen, paraneoplazice), miopatia cu incluzii, alte miopatii inflamatorii (mai rare).

2. Distrofiile musculare progresive (DMP) cu fenotipuri relativ specifice diferite (cel puțin 21 forme genetice cu transmitere mendeliană identificate până în prezent, cele mai multe autozomale - dominante sau recesive, dar și legate de cromozomul X - în această din urmă categorie se încadrează și fenotipurile clasice Duchenne și Becker). Distrofia miotonică (cu două forme: DM1 - forma clasică a distrofiei miotonice Steinert și DM2) face parte tot din această categorie de boli.

3. Miopatii metabolice (boli enzimatice: în glicogenoze, boli ale metabolismului lipidic; în boli endocrine: tiroidiene, corticosteroide, paratiroidiene și deficit de vitamină D, pituitare) și toxice (medicamentoase, alte toxice).

4. Anomalii și malformații musculare congenitale, dacă împiedică statica și locomoția (de exemplu, hipertrofii, redori, refracții musculare mutilante).

5. Boli ale joncțiunii neuromusculare: miastenia gravis (mai multe forme etiologice și imunologice identificate) și sindroamele miastenice (endocrine, paraneoplazice, medicamentoase, determinate de neurotoxine din mediul înconjurător).

6. Canalopatii: de clor, de sodiu, de calciu, de potasiu care afectează fibrele musculare (paraliziile periodice diselectrolitice, miotoniile ereditare non-distrofice - Thomsen, Becker, paramiotonia congenitală Eulenburg și altele).

1. Evaluare grad de handicap în distrofiile musculare progresive (DMP)

PARAMETRI FUNCȚIONALI

Examen neurologic

- deficit motor în funcție de forma clinico-genetică;

indiferent dacă debutul este distal sau proximal,

afectarea grupelor musculare se generalizează

Deficitul motor are ca expresie

- amiotrofii progresive simetrice;

- retracții tendinoase;

- ROT vii.

Paraclinic

- creșterea activității unor enzime glicolitice (de

exemplu, LDH);

- biopsia musculară este sugestivă, evidențiază

modificări de tip miogen;

- EMG

- absența activității bioelectrice spontane;

- diminuarea amplitudinii maxime a traseelor;

- reducerea duratei medii a potențialelor;

- testare genetică (opțional).

Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc.

DEFICIENȚĂ

MEDIE

HANDICAP

MEDIU

Deplasarea cu dificultate prin scăderea performanței

de ortostatism și mers prelungit și prin tulburări de

precizie și viteză a mișcărilor

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

HANDICAP

ACCENTUAT

Deplasare cu mare dificultate prin forța proprie,

nesprijinit și cu sprijin

Dificultatea efectuării aproape a oricărei gestuali-

tăți profesionale

Dificultăți de respirație

DEFICIENȚĂ

GRAVĂ

HANDICAP

GRAV

Persoană nedeplasabilă prin forța proprie

Tulburări de gestualitate bilateral

Pierderea totală sau parțială a capacității de

autoservire

Tulburări mari de deglutiție și respirație

2. Evaluare grad de handicap în miotonii*)

----------

*) Sunt caracterizate printr-o lentoare a relaxării musculare după contracție voluntară, fenomenul diminuând progresiv după repetarea contracției voluntare (fenomen de încălzire).

PARAMETRI FUNCȚIONALI

În miotoniile din canalopatii

Examen clinic neurologic

- distribuția fenomenului mitotonic la flexorii

degetelor, mușchii policelui, a musculaturii orbicu-

lare, pleoape și pe parcursul evoluției; în unele

forme pot fi prezente hipertrofii musculare difuze la

toate grupele musculare, cu predominanță la membrele

inferioare (aspect halterofil).

Examen paraclinic

- EMG: creșterea progresivă a amplitudinii potenția-

lelor cu o frecvență de 40/50 cicli/sec. (criteriul

patognomonic = fenomen de încălzire).

În distrofia miotonică DM1 - tip Steinert

Examen clinic neurologic

- amiotrofii musculare distale la membrele superioare

și inferioare;

- mușchii fonatori, cu modificarea vocii;

- mușchiul cardiac;

- atrofie gonadică.

În distrofia miotonică DM2 - deficitul motor este

proximal și nu se însoțește de atrofii musculare

semnificative; cataracta apare mai precoce decât în

varianta DM1.

Examene paraclinice

Examen anatomo-patologic (inclusiv histoenzimologic)

în microscopia optică, microscopia electronică pe

biopsia de mușchi evidențiază modificări de detaliu

specifice

Testare genetică (opțional)

- microscopia electronică evidențiază afectarea

arhitecturii miofibrilelor, care apar șterse;

- microscopia optică evidențiază alternanța de fibre

musculare atrofiate cu fibre hipertrofiate,

dezorganizarea miofibrilelor.

EMG - descărcări spontane repetitive, în salve,

asociate cu modificări ale unității motorii de tip

miopatic

Enzimograma serică (LDH, FCK, TGO, TGP sunt scăzute

sau normale)

Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc.

DEFICIENȚĂ

MEDIE

HANDICAP

MEDIU

Scăderea forței musculare distale la membrele

superioare

Oboseală precoce

Scăderea forței și vitezei de executare a mișcărilor

Scăderea capacității fizice de prestație la efort,

manipularea de greutăți

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

HANDICAP

ACCENTUAT

Deplasare cu dificultate

Tulburări de manipulație și gestualitate bilateral

Tulburări de vedere și de vorbire

DEFICIENȚĂ

GRAVĂ

HANDICAP

GRAV

În formele clinice cu evoluție îndelungată care

conduc la deplasarea dificilă sau la imobilizare din

cauza atrofiilor musculare marcate, cu tulburări

respiratorii, tulburări de deglutiție, fonație,

alimentație

3. Evaluare grad de handicap în miopatiile infecțioase și inflamatorii*)

----------

*) Se caracterizează printr-o simptomatologie dureroasă cu traseu EMG polimorf și leziuni musculare de tip inflamator.

PARAMETRI FUNCȚIONALI

EMG = caracterizată printr-un traseu constând din

activitate bioelectrică spontană reprezentată de

potențiale de fibrilație, potențiale polifazice care

apar la contracții voluntare, activitate repetitivă

cu frecvență rapidă, evocate de stimularea mecanică a

mușchilor.

AP: aspect histologic sugestiv pentru modificări

inflamatorii, eventual asociate cu modificări de tip

miopatic.

DEFICIENȚĂ

MEDIE

HANDICAP

MEDIU

Criterii de încadrare în grad de handicap asemănă-

toare cu cele din distrofiile musculare progresive,

cu precizarea că evoluția poate fi ondulantă, cu

agravări și remisiuni spontane și terapeutice, în

funcție de etiologie.

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

HANDICAP

ACCENTUAT

DEFICIENȚĂ

GRAVĂ

HANDICAP

GRAV

4. Evaluare grad de handicap în miastenia gravis și sindroamele miastenice*)

----------

*) Sunt boli ale joncțiunii sinapsei neuromusculare, cel mai adesea de cauză imunitară, care se caracterizează prin oboseală excesivă și defect al musculaturii striate ce apare la efort și se recuperează, parțial sau total în repaos și sub acțiunea unor substanțe anticolinesterazice.

PARAMETRI FUNCȚIONALI

Clinic

Este o boală autoimună, cu manifestări clinice

variate: oculare, bulbare, la nivelul membrelor,

trunchiului și mușchilor respiratori, mergând până la

atrofie musculară.

Simptomele oculare sunt cele mai frecvente manifes-

tări ale miasteniei gravis.

NOTĂ

La încadrarea în grad de handicap trebuie să se țină

seama de intensitatea deficitului miastenic, care se

poate manifesta prin

A. Afectare oculară: diplopia oculară (orizontală,

verticală sau diagonală), strabism, ptoza palpebrală.

B. Afectarea bulbară: la debutul bolii presupune

dificultăți de vorbire, manifestate prin voce nazo-

nată sau dificultate în articularea cuvintelor,

disartria care poate fi însoțită de dificultăți de

deglutiție și masticație. Se poate asocia cu slăbi-

ciunea musculaturii gâtului. Corelată cu severitatea

disfagiei este pierderea în greutate (cca 5-10 kg cu

3-6 luni înaintea stabilirii diagnosticului). O

caracteristică clasică este "rânjetul miastenic" sau

râsul vertical în cazul atingerii musculaturii

faciale.

C. Slăbiciunea la nivelul membrelor inferioare con-

duce frecvent la căderi bruște, iar diagnosticul este

luat în discuție după o cădere pe scări.

La nivelul membrelor sunt afectate în principal mus-

culatura umerilor, musculatura antebrațului (exten-

sorii degetelor), mușchii extensori ai piciorului,

acești pacienți prezentând Ac anti-MuSK. Durerea

musculaturii spatelui și centurilor apare la anumiți

pacienți, fiind explicată prin insuficiența mușchilor

posturali, care dispare după repaus sau tratament

specific.

Slăbiciunea mușchilor respiratori și a altor mușchi

ai trunchiului este rar primul semn izolat al bolii,

dar poate fi prima manifestare care aduce pacientul

la medic.

Afectarea respiratorie, exprimată prin dispnee, este

obiectivată prin reducerea capacității vitale (CV).

D. Atrofia musculară localizată (de exemplu: atrofia

linguală)

E. Afectarea cognitivă presupune un sindrom cerebral

organic cu anomalii ale atenției vizuale și ale

timpului de reacție.

Gradul de handicap se evaluează în funcție de inten-

sitatea deficiențelor funcționale, după criteriile

prezentate pentru afectarea funcțiilor respective,

reversibilitatea și rezistența la tratamentul

medicamentos specific.

Clasificarea clinică Osserman

Propunem clasificarea clinică MGFA (Fundația

Americană pentru Miastenia Gravis)

Paraclinic

- testul după repaus sau testul pungii cu gheață sau

testul cu tensilon;

Testul cu tensilon (clorură de edrofoniu) este

considerat test de bază pentru diagnosticul

miasteniei oculare în cabinetul medical;

- proba de efort, care evidențiază deficitul motor;

- EMG/Electromiografia de fibră unică (SF-EMG);

- Stimulare nervoasă repetitivă (RNS);

- determinări Ac anti AChR în ser/Ac anti MuSK în

ser;

- Examen CT sau IRM (de preferat) al mediastinului

anterior pentru vizualizarea timusului;

- Investigații specifice etiologice în cazul suspi-

ciunii de sindrom miastenic secundar

- Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc.

DEFICIENȚĂ

UȘOARĂ

HANDICAP

UȘOR

Clasa I

Orice slăbiciune a musculaturii oculare (poate exista

slăbiciune la închiderea ochiului)

Forța tuturor celorlalți mușchi este normală.

Clasa II

Slăbiciune ușoară care afectează mușchii, alții decât

cei oculari (poate exista slăbiciune musculară ocu-

lară în orice grad de severitate)

IIa. Cu afectare predominantă a membrelor și/sau a

musculaturii axiale, cu implicare mai ușoară a

musculaturii orofaringiene

IIb. Cu afectare predominantă a musculaturii orofa-

ringiene și/sau respiratorii, cu afectare mai mică

sau egală a membrelor și/sau a musculaturii axiale

DEFICIENȚĂ

MEDIE

HANDICAP

MEDIU

Clasa III

Slăbiciune moderată care afectează mușchii, alții

decât cei oculari, poate exista slăbiciune musculară

oculară, în orice grad de severitate

IIIa. Cu afectare predominantă a membrelor și/sau

musculaturii axiale, cu implicare mai ușoară a

musculaturii orofaringiene

IIIb. Cu afectare predominantă a musculaturii orofa-

ringiene și/sau respiratorii, cu afectare mai mică

sau egală a membrelor și/sau a musculaturii axiale

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

HANDICAP

ACCENTUAT

Clasa IV

Slăbiciune severă care afectează mușchii, alții decât

cei oculari, poate exista o slăbiciune musculară

oculară în orice grad de severitate.

IVa. Cu afectarea predominantă a membrelor și/sau

a musculaturii axiale, cu implicare mai ușoară a

musculaturii orofaringiene

DEFICIENȚĂ

GRAVĂ

HANDICAP

GRAV

Clasa IV

Slăbiciune severă care afectează mușchii, alții decât

cei oculari, poate exista o slăbiciune musculară

oculară în orice grad de severitate

IVb. Cu afectarea predominantă a musculaturii orofa-

ringiene și/sau respiratorii, cu afectare mai mică

sau egală a membrelor și/sau a musculaturii axiale

Clasa V

Definită prin necesitatea intubației, cu/fără venti-

lație mecanică, cu excepția cazurilor unde aceasta

este folosită pentru tratamentul postoperator de

rutină. Alimentarea pe tub fără intubare plasează

pacientul în clasa IVb.

5. Evaluare grad de handicap în malformații musculare*)

----------

*) Se referă la persoane cu anomalii și malformații congenitale sau contractate precoce (copilărie - adolescență), de exemplu: hipertrofii, redori, refracții musculare mutilante, care împiedică statica și locomoția.

PARAMETRI FUNCȚIONALI

Teste biometrice și musculare

Dinamometrie pentru aprecierea forței musculare - în

funcție de localizare și tipul de sechelă

Scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL, SOS etc.

DEFICIENȚĂ

MEDIE

HANDICAP

MEDIU

Încadrarea în grad de handicap se realizează în

funcție de limitarea sau pierderea capacității de

realizare a staticii, mobilității sau/și a

gestualității.

Evaluare în conformitate cu criteriile stabilite

pentru persoanele cu miopatii.

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

HANDICAP

ACCENTUAT

DEFICIENȚĂ

GRAVĂ

HANDICAP

GRAV

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

MEDIU

Orice activitate profesională

cu evitarea celor care necesită

mișcări cu viteză și precizie

și deplasări posturale

prelungite.

Sunt contraindicate activită-

țile care impun finețe, repere

mici, ritm impus.

Sprijin pentru asigurarea unui

loc de muncă fără efort fizic

mare, deplasări posturale prelun-

gite sau, eventual, pentru

schimbarea locului de muncă

HANDICAP

ACCENTUAT

Activități cu efort fizic neîn-

semnat, în postură predominant

șezând, care nu necesită fine-

țe, viteză, complexitate și

alternanță gestuală. De exem-

plu: munci de birou pentru cei

cu pregătire superioară sau

medie.

Participare în cazul asigurării

unui loc de muncă accesibil, fără

efort fizic de intensitate mare

și medie, ortostatism prelungit,

deplasări posturale, care să ne-

cesite suprasolicitare gestuală.

Recomandare de evitare a efortu-

rilor fizice mari. Adaptarea

locului de muncă prin utilizarea

sistemelor mecanice de manipulare

a greutăților, montarea sisteme-

lor de susținere a mâinii pentru

a evita oboseala musculară.

HANDICAP

GRAV

Au pierdută total sau parțial

capacitatea de autoservire,

autogospodărire și

autoîngrijire.

În funcție de rezultatul evaluă-

rii complexe, persoana poate fi

încadrată în grad de handicap

grav cu asistent personal, în

situația în care are pierdută

total capacitatea de autoservire,

autoîngrijire și autogospodărire

și necesită sprijin permanent sau

grav fără asistent personal,

atunci când necesită sprijin

parțial pentru unele activități

cotidiene.

Sprijin pentru asigurarea unor

mijloace de deplasare (cadru,

fotoliu rulant, cărucior)

V. Evaluarea persoanelor cu afectarea funcțiilor de control al comportamentului motor în vederea încadrării în grad de handicap

Cele mai multe afecțiuni cuprinse în acest capitol se referă la boli determinate de leziuni de orice etiologie (neurodegenerative, neurochimice - disfuncție sinaptică, vasculară, metabolică, inflamatorie, demielinizantă, tumorală, infecțioasă, imunologică ș.a.) care produc disfuncții sinaptice/leziuni la nivelul ganglionilor bazali (putamen, nc. caudat, globus pallidus, nuclei talamici, nc. subtalamic, substanță neagră mezencefalică) și circuitelor lor cortico-subcorticale și cu alte structuri din trunchiul cerebral și cerebel. Există un foarte mare număr de astfel de afecțiuni, dintre care cel mai frecvent întâlnite în populația generală sunt cele de mai jos.

----------

*) Nu sunt excluse din acest capitol afecțiunile neurologice mai rare care corespund descrierii de mai sus, dar care produc tulburări clinice semnificative invalidante.

a) Sindroamele extrapiramidale, de cauze diverse: neurodegenerative, metabolice, postencefalitice, vasculare, medicamentoase, toxice, tumorale ș.a. Cele mai frecvente sunt de tip neurodegenerativ și se încadrează în sindroamele de "parkinsonism atipic" (boală difuză cu corpi Lewy, atrofia multisistem, paralizia supranucleară progresivă, degenerescență cortico-bazală ș.a.) adesea asociate și cu alte boli neurodegenerative (SLA, degenerescențe fronto-temporale, boala Alzheimer); cauza vasculară este de asemenea relativ frecvent întâlnită.

b) Boala Parkinson - a doua boală neurodegenerativă ca frecvență în populația generală; 16 forme cunoscute în prezent ca având determinism genetic de tip mendelian, marea majoritate având un caracter sporadic (b. Parkinson idiopatică). Se manifestă clinic prin semne și simptome motorii care în timp pot deveni foarte invalidante, producând handicap major, și semne și simptome nonmotorii: tulburări de somn, neurocognitive - cu formă extremă demență din boala Parkinson, vegetative, psihiatrice (afective, psihotice), senzitive, hiposmie, fatigabilitate ș.a. Simptomatologia nonmotorie poate contribui la accentuarea sau determinarea invalidității produse de boala, mai ales în stadiile avansate de boală. Tratamentul actual este simptomatic (medical și/sau chirurgical) - bazat pe stimularea dopaminergică în SNC, dar care produce o serie de efecte secundare uneori invalidante ele însele.

c) Boala Huntington - boală genetică ereditară cu transmisie mendeliană de tip autozomal dominant cu penetranță mare, cu debut clinic de regulă în decadele a 3-a - a 4-a, ceea ce nu exclude posibilitatea debutului și la vârste mai tinere (b. Huntington - forma juvenilă) sau mai înaintate.

Tulburări clinice progresive cu debut insidios și agravare cronic progresivă și ireversibilă, manifestate în plan motor, neurocognitiv și comportamental; manifestările motorii se caracterizează prin mișcări coreo-atetozice, distonice și tulburări de tonus muscular (cel mai caracteristic de tip hipotonie, dar în formele juvenile, precum și în stadiile avansate ale bolii sunt de tip rigiditate) care invalidează progresiv până la imobilizare definitivă la pat; tulburările neurocognitive se însoțesc de regulă de tulburări depresive (uneori cu risc de suicid) și tulburări comportamentale, au o evoluție progresivă până la stadiul de demență severă.

d) Boala Wilson - degenerescență hepato-lenticulară (sindromul de panstriat cu ataxie, coreeo-atetoză cu afectarea posturii și gestualității).

Afecțiune metabolică cu determinare genetică cu transmitere mendeliană de tip autozomal-recesiv, caracterizată prin acumularea de cupru în SNC, ficat, cornee, rinichi, cord, pancreas și alte țesuturi. Leziunile neurologice determină tulburări severe și invalidante de control al comportamentului motor cu rigiditate, tremor important accentuat la mișcările voluntare (tremor de acțiune), distonii severe care în cazuri grave determină posturi distonice grave, distorsionante extrem de dureroase.

e) Sindromul Prader-Willi (SPW) - disfuncție neuro-comportamentală care rezultă din anomalia cromozomului 15.SPW determină în mod caracteristic tonus muscular scăzut, statură mică, dacă nu este tratată cu hormoni de creștere, deficiențe cognitive, dezvoltare sexuală incompletă, tulburări de comportament, senzație cronică de foame, care, cuplată cu un metabolism cu consum mai puțin de calorii decât cel normal, poate duce la alimentație excesivă și obezitate.

La naștere copilul prezintă greutate mică față de durata gestației, hipotonie, dificultate la supt din cauza musculaturii slabe ("eșec în dezvoltare corespunzătoare"). În al doilea stadiu ("dezvoltare exagerată") cu început între vârsta de 2-3 ani apare apetit crescut, tulburări în controlul greutății, întârzierea dezvoltării motorii și tulburări de comportament.

Pentru diagnosticarea Sindromului Prader Willi există criterii minore și majore, iar diagnosticul clinic se stabilește pentru copiii sub 3 ani, când scorul clinic este de 5 puncte, dintre care 4 trebuie să fie aduse de criteriile majore.

Pentru indivizii mai mari de 3 ani sunt necesare 8 puncte pentru diagnostic, dintre care cel puțin 5 trebuie să fie contribuția criteriilor majore.

a) Diagnosticul clinic

Criteriile de diagnostic clinic ale sindromului Prader-Willi au fost stabilite în 1993 (Holm și colab., 1993) și s-au dovedit a fi corecte (Gunay-Aygun și colab. 2001).

Tabelul 3. Criteriile de diagnostic ale lui Holm (1993)

Criterii majore

1c = 1p

1. Hipotonie în perioada de nou-născut și sugar cu supt

deficitar, care scade în intensitate cu vârsta;

2. Dificultăți de alimentare și creștere în greutate defi-

citară în perioada de sugar, necesitând alimentare

asistată.

3. Debutul creșterii bruște în greutate între vârsta de

12 luni și 6 ani, determinând în general obezitate

centrală.

4. Hiperfagie.

5. Trăsături faciale caracteristice: dolicocefalie în

perioada de sugar, diametrul bifrontal îngust, fante pal-

pebrale migdalate, gură mică cu buză superioară subțire,

comisuri bucale coborâte (mai mult de 3).

6. Hipogonadism, dependent de vârstă și sex, manifestat

astfel (oricare din elemente)

- hipoplazie genitală: labii mici și clitorisul de dimen-

siuni reduse la fetițe, scrot hipoplazic, micropenis și

criptorhidie la băieți;

- pubertate întârziată (după 16 ani) și incomplet insta-

lată, infertilitate.

7. Dezvoltare întârziată/retard mintal ușor sau moderat/

dificultăți de învățare

Criterii minore

1c = 1/2 p

1. Mișcări fetale reduse și letargie infantilă care se

îmbunătățesc cu vârsta.

2. Comportament specific, incluzând crize istericale,

reacții violente, încăpățânare, atitudine manipulatoare și

tendințe obsesiv-compulsive, opoziție, rigiditate, posesi-

vitate, furt, minciună (cel puțin 5).

3. Perturbări ale somnului/apnee de somn.

4. Statură mai scundă decât membrii familiei până la

vârsta de 15 ani.

5. Hipopigmentarea pielii.

6. Mâini și picioare mici în comparație cu înălțimea

vârstei.

7. Mâini înguste, lipsind incizura ulnară.

8. Strabism convergent și miopie.

9. Salivă vâscoasă.

10. Dificultăți în articularea cuvintelor.

11. Ciupire compulsivă a pielii.

Semne adiționale

a) Prag crescut la durere;

b) Reflex de vomă diminuat;

c) Scolioză sau cifoză;

d) Adrenarhă precoce;

e) Osteoporoză;

f) Abilități excesive de a rezolva puzzle;

g) Evaluări neuromusculare normale (biopsie musculară,

EMG)

Criteriile majore sunt notate cu un punct, iar cele minore cu jumătate de punct.

b) Diagnosticul genetic în sindromul Prader-Willi este făcut de ani de zile în Timișoara, la Disciplina de genetică, Universitatea de Medicină și Farmacie Victor Babeș.

Evaluarea în vederea încadrării în grad și tip de handicap pentru persoanele adulte, cu Sindromul Prader-Willi se realizează în baza principiilor CIF, în funcție de intensitatea deficiențelor funcționale pe aparate și sisteme și a restantului funcțional, după criteriile prezentate pentru afectarea funcțiilor respective, reversibilitatea și rezistența la tratamentul medicamentos specific.

Referitor la ocupațiile sau activitățile de muncă/profesionale pe care persoana cu handicap le poate desfășura, acest lucru este stabilit în urma unei evaluări a abilităților, intereselor, nevoilor persoanei raportate la cerințele specifice ale unui loc de muncă, realizate de către consilierul de orientare vocațională specializat în evaluarea persoanelor cu dizabilități.

f) Distonii musculare (primare și secundare) - boli neurologice manifestate prin contracții tonice involuntare susținute, repetitive sau permanente, având un caracter direcțional definit și care imprimă posturi distonice anormale (tranzitorii sau definitive, adesea foarte dureroase și invalidante, în funcție de severitatea bolii). Distoniile primare au o etiologie genetică (20 forme familiale cu transmitere mendeliană cunoscute până în prezent) și sunt considerate boli neurochimice (care produc disfuncții sinaptice în circuitele ganglionilor bazali). Distoniile secundare apar în leziuni identificabile ale circuitelor ganglionilor bazali de orice etiologie. În funcție de gradul de extensie topografică la grupele musculare, se pot grupa în: distonii generalizate și distonii focale și segmentare.

PARAMETRI

FUNCȚIONALI*)

Examen neurologic

1. tremor (ritm lent, apare în repaus, se accentuează

în timpul mișcării determinând un aspect de "mișcare

de recul" și uneori în menținerea unei atitudini -

tremur postural).

Aspect caracteristic la membrele superioare - "numă-

rarea banilor", "răsucirea țigărilor", iar la mem-

brele inferioare - "pedalare", "bătut tactul" și

moment de apariție (repaus, de acțiune, postural

etc.) diferite în funcție de tipul de boală;

2. coree, atetoză, balism, distonie, diskinezie -

mare variabilitate clinică în funcție de tipul de

afecțiune;

3. rigiditate - varianta particulară de hipertonie -,

interesează toate grupele musculare, predominând la

rădăcina membrelor - evidențiată prin fenomenul de

roată dințată; variabilitate de distribuție

topografică în funcție de tipul de boală;

4. posturi distonice, adesea dureroase și

invalidante;

5. hipotonie (de regulă, în diferite forme de coree);

6. bradikinezie - lentoare în mișcări (semn cardinal

în boala Parkinson; prezent și în alte afecțiuni);

7. hipo-/akinezie (incapacitatea de a iniția o

mișcare voluntară și trecerea cu dificultate de la un

tip de activitate motorie la alta: bolnavul apare

puțin mobil/imobil, cu activitate gestuală săracă)

evidențiată prin proba marionetelor, bătutul

tactului, pensa digitală cu fiecare deget;

8. tulburări de mers și de echilibru, adesea foarte

invalidante și cu risc mare de căderi și traumatisme;

9. tulburări nonmotorii adesea prezente, în grade și

de severitate diferite în funcție de tipul de boală

tulburări de somn (în particular tulburarea de somn

REM: RBD);

tulburări neurocognitive (cu evoluție spre demență,

uneori cu evoluție rapidă și severă);

tulburări afective (de obicei depresie), tulburări

vegetative (uneori invalidante și cu risc vital,

precum hipotensiunea arterială ortostatică), tulbu-

rări senzitive, hiposmie, fatigabilitate, modificări

ponderale;

10. în b. Parkinson: tulburări motorii și nonmotorii

induse de terapia specifică.

Examene paraclinice

CT = atrofie corticală nespecifică cu localizare în

general frontală și, uneori, hidrocefalie;

IRM cerebrală: modificări nespecifice în unele afec-

țiuni; modificări sugestive în alte afecțiuni (boala

Huntington, atrofia multisistem, paralizia supranu-

cleară progresivă); identificarea etiologiei mani-

festărilor neurologice când sunt secundare altor unor

leziuni decelabile: vasculare, tumorale, metabolice,

inflamatorii, demielinizante ș.a.

Determinări biochimice: pentru afecțiuni metabolice

specifice (b. Wilson, hipoparatiroidism, diabet

zaharat ș.a.)

Opțional: SPECT sau PET cu liganzi specifici pentru

circuitele dopaminergice

Scale clinice de evaluare a autonomiei și funcționa-

lității: ADL, IADL, iar pentru b. Parkinson UPDRS,

Hoehn și Yahr *) etc.

DEFICIENȚĂ

MEDIE

HANDICAP

MEDIU

Simptomatologie subiectivă și modificări obiective

caracteristice. Sunt de intensitate medie și tind să

devină permanente, influențate parțial de tratament.

Distonii musculare focale/segmentare de severitate

medie, care răspund total sau parțial la tratament

cronic corect (toxina botulinică sau stimulare cere-

brală profundă, plus terapie medicamentoasă specifică

și neurorecuperare funcțională); permit desfășurarea

unor profesii care nu implică activitate fizică ce

presupun menținerea prelungită a unor posturi fixe

și relații publice prelungite sau funcții oficiale

de reprezentare publică sau instituțională.

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

HANDICAP

ACCENTUAT

Formele la care predomină tremorul sau cele akineto-

hipertonice sau care se însoțesc de mișcări involun-

tare severe, de tulburări de mers și echilibru,

căderi frecvente, cu tulburări vegetative severe (mai

ales cardio-vasculare și respiratorii) la care

simptomatologia este permanentă, influențată parțial

de terapie, însoțite de tulburări de locomoție,

statică și mers, de tulburări de manipulație,

deglutiție, fonație și vorbire.

Distonii musculare focale/segmentare sau generalizate

de severitate medie/mare, cu apariția unor posturi

distonice temporare invalidante și dureroase, care

răspund parțial la tratament cronic corect (toxina

botulinică sau stimulare cerebrală profundă, plus

terapie medicamentoasă specifică și neurorecuperare

funcțională); nu permit desfășurarea unor profesii

care implică activitate fizică ce presupun menținerea

unor posturi fixe și relații publice prelungite sau

funcții oficiale de reprezentare publică sau

instituțională.

DEFICIENȚĂ

GRAVĂ

HANDICAP

GRAV

Formele clinice cu evoluție îndelungată care pot duce

la imobilizare. Pot fi însoțite de tulburări psihice

și de vorbire (afazie expresivă).

Deficiențe de deglutiție și respirație permanente,

rezistente la diverse variante terapeutice.

Distonii musculare cu orice grad de extensie topogra-

fică de severitate mare, cu apariția unor posturi

distonice permanente invalidante și dureroase, care

răspund cel mult parțial/sau sunt neresponsive la

tratament cronic corect (toxina botulinică sau

stimulare cerebrală profundă, plus terapie medica-

mentoasă specifică și neurorecuperare funcțională);

nu permit desfășurarea unor profesii care implică

activitate fizică.

----------

*) Nu sunt excluse din acest capitol afecțiunile neurologice mai rare care corespund descrierii de mai sus, dar care produc tulburări clinice semnificative invalidante.

Scala lui Hoehn și Yahr examinează parametrii expresiei faciale, tulburările de vorbire, tremurul, rigiditatea postură, tulburările de mers, bradikinezia.

● Stadiul I: trăsături de boală Parkinson unilaterale, inclusiv manifestările majore: tremor, rigiditate sau bradikinezie

● Stadiul II: trăsăturile menționate anterior, prezente bilateral în asociere cu posibile probleme de fonație, capacitate scăzută de menținere a poziției și mers anormal

● Stadiul III: trăsături de boală Parkinson prezente bilateral, agravate, în asociere cu dificultăți de echilibru. Funcționalitatea independentă a pacienților este menținută.

● Stadiul IV: Pacienții nu pot locui singuri și independenți.

● Stadiul V: Pacienții au nevoie de scaun pe rotile sau nu pot să se coboare din pat.

Boala corespunzătoare stadiilor IV și V a fost observată la 37% și 42% din pacienții cu o durată a bolii de 10 și, respectiv, 15 ani. Totuși, Hoehn și Yahr au găsit o variabilitate semnificativă; 34% din pacienții cu o durată a bolii de 10 ani sau mai mult erau încă în stadiile I sau II, reflectând heterogenitatea bolii.

Scala di Webster examinează limitele de mișcare și de autonomie cu un scor împărțit în 3 grupe de gravitate: 1-10 Parkinson ușor; 11-20 Parkinson moderat, 21-30 Parkinson sever. Indicele Barthel analizează activitatea cotidiană: baia, utilizarea toaletei, continența, deplasarea prin casă, nutriția.

Scala UPDRS (Unified Parkinson Disease Rating Scale) are 3 arii de evaluare în domeniul dizabilității induse de boala Parkinson împreună cu o a patra evaluare a complicațiilor și tratamentului. Scorul final cumulativ este între 0 (no disability) și 199 (total disability).

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

MEDIU

- Activități profesionale care

nu impun deplasări prelungite,

ortostatism îndelungat, mișcări

(gesturi) de viteză și precizie

- Sunt indicate activitățile

statice, cu solicitări fizice

reduse, în condiții de confort

microambiental.

- Este necesar să li se asigure

un sistem de fixare și ghidaj

care să le permită executarea

sarcinilor de muncă.

- Evitarea activităților de

finețe, cu repere mici

- Asigurarea unui climat rela-

xant, neconflictual, în cadrul

colectivului de muncă și în

familie

HANDICAP

ACCENTUAT

- Sunt incapabili de prestarea

unor activități profesionale

solicitante.

- Autoservirea este parțial

afectată.

- Se pot deplasa cu mare difi-

cultate prin forțe proprii,

nesprijinit sau cu sprijin

unilateral.

- Necesită sprijin pentru obți-

nerea de mijloace de deplasare

(baston, cârje, scaun rulant).

- Monitorizarea evoluției tulbu-

rărilor funcționale în condiții

de tratament corect administrat

și susținut

HANDICAP

GRAV

- Pierderea totală sau parțială

a capacității de autoservire și

autoîngrijire

- Nedeplasabili prin forțe pro-

prii - este mobilizat numai cu

ajutorul altei persoane

- Tulburările de limbaj fac

imposibilă stabilirea rela-

țiilor cu mediul înconjurător.

- Tulburările de deglutiție și

respirație permanente, cu risc

vital, impun asistarea din

partea altei persoane.

În funcție de rezultatul evaluă-

rii complexe, persoana poate fi

încadrată în grad de handicap

grav cu asistent personal, în

situația în care are pierdută

total capacitatea de autoservire,

autoîngrijire și autogospodărire

și necesită sprijin permanent sau

grav fără asistent personal,

atunci când necesită sprijin

parțial pentru unele activități

cotidiene.

VI. EVALUAREA PERSOANELOR CU EPILEPSIE ÎN VEDEREA ÎNCADRĂRII ÎN GRAD DE HANDICAP*)

PARAMETRI FUNCȚIONALI

- Anamneza

- EEG**)

- CT cerebral (IRM

cerebrală)

- Angiografie de vase

cervico-cerebrale

Evidențiază

- disfuncția activității

corticale;

- procese expansive

cerebrale;

- malformații vasculare

cerebrale.

**) Uneori EEG cu activare și/sau video-EEG (numai în

centre specializate).

În 10-20% din cazuri aspect EEG normal, în special în

faza intercritică.

NOTĂ

1. Numai prin corelarea datelor anamnestice, clinice

și paraclinice se poate confirma sau infirma

diagnosticul de epilepsie.

2. Documentele medicale trebuie să obiectiveze

existența crizelor, aspectul lor, frecvența lor,

confirmarea clinică sau/și EEG, evoluția bolii în

sensul numărului de crize într-un interval de timp

dat (sub tratament), existența tulburărilor psihice

asociate (tulburare organică de personalitate, perso-

nalitate epileptoidă, psihoză epileptică, se eva-

luează prin aplicarea scalei GAFS).

DEFICIENȚĂ

UȘOARĂ

HANDICAP

UȘOR

Persoane cu crize parțiale mai rar de una pe săptă-

mână sau o criză generalizată mai rar de o dată pe

lună.

DEFICIENȚĂ

MEDIE

HANDICAP

MEDIU

Crize generalizate, convulsive sau nu, sub tratament

adecvat, 1-2/lună generalizate, sau 1-2 crize parți-

ale/săptămână sau/și prezența unor tulburări psihice.

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

HANDICAP

ACCENTUAT

Crize generalizate cel puțin 2-3/lună sau

Crize parțiale 2-3/săptămână cu stare postcritică

prelungită, cu tratament anticonvulsivant sau/și

prezența de tulburări psihice specifice.

DEFICIENȚĂ

GRAVĂ

HANDICAP

GRAV

Ține mai puțin de frecvența crizelor, aspectul lor,

starea postcritică și mai mult de frecvența episoa-

delor subintrante, dar în special de prezența unor

tulburări psihice grave: psihoza epileptică, care

pune în pericol viața persoanei în cauză sau a

anturajului său.

----------

*) Se referă la epilepsie (malconvulsivant) cu debut precoce (copilărie-adolescență, până la 26 de ani), indiferent de etiologie și la epilepsie indiferent de data debutului, la persoane fără venituri.

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP

UȘOR

- Orice activitate profesională

cu limitarea celor care se exe-

cută la înălțime, lângă apă,

foc, mecanisme în mișcare,

curenți de înaltă tensiune

- Contraindicație pentru mese-

riile de conducător auto sau

care țin de siguranța

circulației

- În cazul activităților contra-

indicate se recomandă schimbarea

locului de muncă și reconversia

profesională.

- Respectarea strictă a recoman-

dărilor medicale și tratamentului

medicamentos

- Monitorizare la serviciul de

specialitate care îl are în

evidență

HANDICAP

MEDIU

- Evitarea activităților cu

efort fizic mare, muncă în

ture, de noapte

- Este interzis să lucreze

- la înălțime

- conducător auto

- în siguranța circulației

- în contact cu surse de foc

- în preajma utilajelor în

mișcare

- Asigurarea unui loc de muncă

corespunzător/schimbarea locului

de muncă sau orientarea tinerilor

spre profesii accesibile

- Monitorizare pentru respectarea

tratamentului medicamentos, a

regimului de viață, evitarea

stărilor conflictuale, munca în

ture, munca de noapte, consumul

de cafea, alcool, alți excitanți

HANDICAP

ACCENTUAT

- Pot presta munci statice cu

solicitare fizică și psihică

limitată în condiții de confort

organic.

- Monitorizare medicală și socio-

profesională prin grija familiei

și a colectivului de muncă

HANDICAP

GRAV

- Limitarea majoră a capacită-

ții de autoîngrijire și auto-

gospodărire datorită crizelor

subintrante sau tulburărilor

psihice grave

În funcție de rezultatul evaluă-

rii complexe, persoana poate fi

încadrată în grad de handicap

grav cu asistent personal, în

situația în care are pierdută

total capacitatea de autoservire,

autoîngrijire și autogospodărire

și necesită sprijin permanent sau

grav fără asistent personal,

atunci când necesită sprijin

parțial pentru unele activități

cotidiene

NOTĂ

Parametrii funcționali enumerați în cadrul afecțiunilor medicale cuprinse în capitolul 7 - Funcțiile neuro-musculo-scheletice și ale mișcărilor aferente - au caracter informal.

Pentru încadrarea în grad de handicap, capacitatea de decizie aparține medicilor implicați în procesul de evaluare.

VII. Evaluarea gradului de handicap în narcolepsie

Narcolepsia (sindromul Gelineau) este o tulburare cronică de somn, rară, cu prevalența de 1/1.000 de locuitori, caracterizată prin imposibilitatea creierului de a menține cicluri normale de somn-veghe. Astfel, pacienții cu narcolepsie pot asocia

• somnolență excesivă pe perioada zilei, episoade de somn cu durată variabilă cu debut spontan; la trezirea din episodul de somn pacientul este odihnit;

• cataplexie - episoade caracterizate prin imposibilitatea pacientului de a-și controla și mișca mușchii în stare de veghe, episoade cu debut brusc, ce durează de la câteva secunde până la câteva minute;

• tulburări ale percepției (halucinații hipnagogice și hipnapompice);

• paralizie de somn - episoade tranzitorii apărute la trezirea din somn, în care pacientul nu își poate controla musculatura, nu se poate mișca;

• tulburări de vedere (vedere în ceață, vedere dublă etc.);

• tulburări de atenție, memorare, coordonare.

Din punct de vedere etiologic se întâlnesc narcolepsii primare și narcolepsii secundare (tumori SNC, scleroză multiplă, traumatisme cranio-cerebrale, boli neurodegenerative - boala Niemann-Pick, boli genetice - distrofia miotonică, sindrom Prader-Willi).

Debutul narcolepsiei are loc deseori în adolescență și afectează în mod egal ambele sexe.

Riscuri specifice ale afecțiunii

• atac de cataplexie în timpul zilei (căderea cu imposibilitatea mișcării, traumatisme severe);

• cataplexie-narcolepsie la volan cu accidente rutiere severe;

• cataplexie-narcolepsie în timpul manevrării unor utilaje (accidente de muncă).

Complicații ale narcolepsiei: status cataplecticus

• complicație extrem de rară a narcolepsiei, caracterizată prin episoade de cataplexie numeroase/de durată lungă într-un interval de timp;

• legat etiologic cel mai adesea de sevrajul brusc al medicației la un pacient cunoscut cu narcolepsie, dar poate fi precipitat de travaliu sau actul sexual, emoții de intensitate mare. Este descris și în narcolepsiile secundare date de tumori ale sistemului nervos central sau din boli neurodegenerative.

Diagnosticul narcolepsiei

• în clinica de neurologie/neurologie pediatrică/clinica de tulburări de somn;

• continuarea investigațiilor funcționale: EEG veghe și somn, EEG în timpul episoadelor de cataplexie, polisomnografie;

• continuarea investigațiilor etiopatogenetice: – tipizarea HLA (HLA DQB1*0602 - marker asociat cu susceptibilitatea la narcolepsie, ceea ce conduce la ipoteza că narcolepsia ar fi o boală autoimună. O anumită genă mutant a apărut cu o frecvență ridicată în analizele celor cu narcolepsie, localizată în genele CPT1B și CHKB); – determinarea nivelului hypocretinei în LCR (ultimele cercetări au evidențiat ca potențială cauză a narcolepsiei modificările așa-numiților „neuroni hipocretini’’. Aceștia sunt localizați în hipotalamus și secretă neurotransmițători numiți hipocrete. În narcolepsie se pare că există un număr scăzut al unor astfel de neuroni);

• continuarea investigațiilor imagistice: RMN cerebral poate evidenția cauze secundare de narcolepsie-cataplexie;

PARAMETRI FUNCȚIONALI

- anamneza;

- investigații specifice (efectuate într-un centru de studiu al somnului)

- polisomnografia;

- testul de latență a somnului (MSLT - Multiple Sleep Latency Testing);

- teste genetice;

- testul neurotransmițătorilor hipocretini;

- antigene HLA;

- RMN cerebral;

- EEG**

- evaluare neurologică;

- evaluare psihiatrică;

- evaluare psihologică;

- scale de evaluare a autonomiei

Evidențiază

- tulburări ale somnului nocturn;

- somnolență diurnă exagerată;

- episoade de somn diurne frecvente;

- cataplexie;

- automatism comportamental;

- halucinații;

- tulburări mnezice, prosexice, anxietate;

- depresie;

- teste genetice

- reducerea numărului de neurotransmițători hipocretini.

** Uneori EEG cu activare și/sau video-EEG (numai în centre specializate).

În 10-20% din cazuri aspect EEG normal în special în faza intercritică.

NB. 1. Numai prin corelarea datelor anamnestice, clinice și paraclinice se poate confirma sau infirma diagnosticul de narcolepsie.

2. Documentele medicale trebuie să obiectiveze: existența episoadelor de somn diurne care pot afecta activitatea școlară și profesională, existența cataplexiei - frecvența episoadelor de cataplexie, durata lor, confirmarea clinică sau/și prin investigațiile specifice, evoluția bolii în sensul numărului de crize într-un interval de timp dat (sub tratament), existența tulburărilor psihice asociate (se evaluează prin aplicarea scalei GAFS).

DEFICIENȚĂ UȘOARĂ

HANDICAP UȘOR

Persoane cu somnolență diurnă cu episoade scurte de somn pe parcursul zilei (episoade de câteva minute), asociate cu tulburări ușoare ale funcțiilor mnezice și prosexice.

DEFICIENȚĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

Somnolență diurnă excesivă și episoade de somn pe parcursul zilei

Episoade de cataplexie cu frecvența de 1-2/an asociate cu prezența unor tulburări psihice (anxietate, depresie ușoară)

DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP ACCENTUAT

Somnolență diurnă excesivă și episoade de somn pe parcursul zilei

Tulburări de somn nocturn

Episoade de cataplexie cu frecvența de cel puțin 1-2/lună asociate cu prezența unor tulburări psihice (anxietate, depresie moderată)

DEFICIENȚĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

Episoade de somn pe parcursul zilei frecvente și care sub terapie medicamentoasă nu se reduc ca frecvență și durată

Episoade de cataplexie cu frecvența de cel puțin 5/lună (status cataplecticus), asociate cu prezența unor tulburări psihice severe (anxietate, depresie severă)

Prezența paraliziei de somn

Prezența automatismului ambulator nocturn

Halucinații hipnagogice și hipnapompice

Prezența unor tulburări psihice severe: depresie severă

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP UȘOR

- Orice activitate profesională cu limitarea celor care se execută la înălțime, lângă apă, foc, mecanisme în mișcare, curenți de înalta tensiune

- Contraindicație pentru meseriile de conducător auto sau care țin de siguranța circulației.

- În cazul activităților contraindicate se recomandă schimbarea locului de muncă și reconversia profesională

- Respectarea strictă a recomandărilor medicale și tratamentului medicamentos

- Monitorizare la serviciul de specialitate care îl are în evidență

Informarea anturajului (școală/serviciu) despre afecțiune

HANDICAP MEDIU

- Evitarea practicării sporturilor acvatice fără companie și fără echipament de salvare

- Evitarea condusului și a manipulării de utilaje la pacienții cu cataplexie

- Este interzis să lucreze

- la înălțime;

- conducător auto;

- în siguranța circulației;

- în contact cu surse de foc;

- în preajma utilajelor în mișcare.

- Asigurarea unui loc de muncă corespunzător/ Schimbarea locului de muncă sau orientarea tinerilor spre profesii accesibile

- Monitorizare pentru respectarea tratamentului medicamentos, a regimului de viață, evitarea stărilor conflictuale, muncii în ture, muncii de noapte, consumului de cafea, alcool, alți excitanți.

HANDICAP ACCENTUAT

- Pot presta munci statice cu solicitare fizică și psihică limitată în condiții de confort organic

- Contraindicație pentru meseriile de conducător auto sau care țin de siguranța circulației

- Monitorizare medicală și socioprofesională prin grija familiei și a colectivului de muncă

HANDICAP GRAV

- Limitarea majoră a capacității de autoîngrijire și autogospodărire datorită crizelor sau tulburărilor psihice asociate

- În funcție de rezultatul evaluării complexe, în situația în care este afectată sever capacitatea de autoîngrijire, poate beneficia de asistent personal.

(la 02-04-2018, Capitolul VII a fost completat de Punctul 3, Articolul I din ORDINUL nr. 1.070 din 13 februarie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 296 din 02 aprilie 2018 )

VIII. Evaluarea persoanelor cu tumori cerebrale maligne în vederea încadrării în grad de handicap.

Glioblastom: în primii doi ani de la inițierea terapiei specifice - deficiență funcțională gravă; ulterior, evaluarea se realizează luând în considerare afectarea neurologică sechelară, prezența recidivelor sau a determinărilor la distanță.

(la 16-04-2019, Capitolul VII a fost completat de Punctul 6, Articolul I din ORDINUL nr. 741 din 96 aprilie 2019, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 293 din 16 aprilie 2019 )

(la 14-05-2014, Cap. VII "Funcțiile neuro-musculo-scheletice și ale mișcărilor aferente" a fost modificat de art. I din ORDINUL nr. 707 din 13 mai 2014, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 354 din 14 mai 2014, fiind înlocuit cu Cap. VII din anexa la același act normativ. )

Capitolul VIII

FUNCȚIILE PIELII

EVALUAREA GRADULUI DE HANDICAP ÎN AFECTAREA FUNCȚIILOR PIELII

Afectarea funcției de protecție și reparatorie a pielii* -

────────────────────────────────┬─────────────────┬────────────────┬──────────────────┬─────────────────

│ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ │ DEFICIENȚĂ

AFECȚIUNE PARAMETRI │ UȘOARĂ │ MEDIE │ ACCENTUATĂ │ GRAVĂ

FUNCȚIONALI ├─────────────────┼────────────────┼──────────────────┼─────────────────

│ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP │ HANDICAP

│ UȘOR │ MEDIU │ ACCENTUAT │ GRAV

─┬─────────────┬────────────────┼─────────────────┼────────────────┼──────────────────┼──────────────────

│ │Se vor selecta │Psoriazis │Psoriazis cronic│Psoriazis │Formele maligne

│ │în funcție de │localizat, │cu acutizări │generalizat sau │de psoriazis

│ Psoriazis │manifestările │sensibil la │frecvente. │artropatic │pustulos cu pusee

│ │structurale: │tratament. │ │neinfluențat de │subintrante, ca și

│ │- Examen fizic │ │ │tratament. │în cel artropatic,

├─────────────┤amănunțit; ├─────────────────┼────────────────┼──────────────────┤cu tulburări grave

│ │- Examen │ │În formele │În formele cronice│de gestualitate,

│ │dermatologic; │ │cronice cu │generalizate cu │locomoție.

│ │- Examen bioptic│ │evoluție │răspuns inconstant│

D│ Pemfigus │(în cazul în │ │prelungită. │și invizibil la │

e│ │care sugerează │ │ │tratament, cu │

r│ │malignitate); │ │ │reacții adverse │

m│ │- Puncție- │ │ │și complicații │

a├─────────────┤- biopsie; ├─────────────────┼────────────────┼──────────────────┤

t│ │- Examen │ │În formele cu │În formele cu │

o│ │microscopic │ │hiperkeratoză │hiperkeratoză │

z│ │asupra produ- │ │la plante sau/și│generalizată, │

e│ │selor obținute │ │palme care │epidermolitice │

│ Ihtioza │după răzuire; │ │limitează │(eritrodermia │

│ ereditara │- Culturi- │ │ortostatismul │ihtioziformă │

│ │antibiogramă; │ │sau/și │congenitală │

│ │- Vizualizarea │ │gestualitatea. │buloasă) cu │

│ │pielii în camera│ │ │evoluție │

│ │întunecată cu │ │ │îndelungată, care │

│ │lampă Wood; │ │ │necesită tratament│

│ │- Teste de │ │ │îndelungat ≥ 1 an.│

├─────────────┤imunofluoreș- ├─────────────────┴────────────────┴──────────────────┴──────────────────

│ │cență │- În formele esofagiene cu stricturi esofagiene;

│ │(imunelectro- │- În formele retiniene cu dezlipire de retină;

│Epidermoliza │foreză); │Evaluare grad de handicap în funcție de intensitatea tulburărilor de

│ buloasă │- Glicemie; │nutriție (deficit ponderal) și de afectarea funcțiilor

│ │- Examen │acuității vizuale - vezi criterii de evaluare grad de handicap în

│ │radiologic │afectarea funcției vizuale.

│ │(în cazul │

├─────────────┤complicațiilor │─────────────────┬────────────────┬──────────────────┬──────────────────

│ │articulare │În formele │În formele cu │În formele cu │În formele cu

│ │secundare). │incipiente │modificări │alterări avansate │tulburări mari de

│Dermatomio- │ │ │cutanate │ale funcției │gestualitate,

│zită │ │ │cu alterări │motorii cu │tulburări

│ │ │ │funcționale │sclerodermie │ventilatorii

│ │ │ │medii │sistemică │restrictive

│ │ │ │ │ │severe, tulburări

│ │ │ │ │ │digestive, de

│ │ │ │ │ │deglutiție

├─────────────┤ ├─────────────────┴────────────────┴──────────────────┴──────────────────

│ │ │În formele cu afectare:- de nervi ─┐Evaluare grad de handicap

│ │ │periferici, - cerebrală, │în raport de intensitatea

│Neurofibro- │ │ - viscerală; │tulburărilor funcționale

│matoză │ │ │neurologice, psihice,

│Recklinghau- │ │ │locomotorii, digestive și

│sen │ │ ─┘generate de afectarea funcției

│ │ │ respective

├─────────────┤ ├─────────────────┬────────────────┬──────────────────┬──────────────────

│ │ │ │ │- În formele cu │În formele cu

│ │ │ │ │metastazare │metastazare la

│ Tumori │ │ │ │directă la piele │organe interne,

│malignei ale │ │ │ │ │inoperabile, cu

│ pielii │ │ │ │ │pierderea

│ │ │ │ │ │capacității de

│ │ │ │ │ │autoservire și cu

│ │ │ │ │ │necesitatea de

│ │ │ │ │ │îngrijire

│ │ │ │ │ │permanentă

└─────────────┴────────────────┴─────────────────┴────────────────┴──────────────────┴──────────────────

* Se referă la

1. Dermatoze

a. În psoriazis (dermatoză cu evoluție cronică și tendință la recidive):– psoriazis pustulos– generalizat– palmo - plantar– psoriazis eritrodermic– psorizis artropatic

b. Pemfigus - afecțiune cutanată autoimună, caracterizată prin bule intradermice și eroziuni extinse;

c. Ihtioza ereditară caracterizată prin acumularea excesivă de scuame pe suprafața pielii. Poate fi asociată cu manifestări de tip polinevritic, tulburări mentale. Poate fi întâlnită și în unele boli sistemice.

d. Epidermoliza buloasă (simplă sau distrofică):– în formele esofagiene cu stenoze cicatriceale– în formele retiniene cu dezlipire de retină

2. Dermatomiozite:– în formele cu scleroză musculară cronică și difuză,– în formele care determină deformații ireductibile ale membrelor.

3. Neurofibromatoza Recklinghausen:– Afecțiune congenitală caracterizată prin tumorete cutanate și noduli subcutanați localizați pe traiectul nervilor periferici ;– Se pot asocia cu afectări cerebrale și viscerale.

4. Tumori maligne ale pielii, de ex. melanomul

┌─────────────────────────┬───────────────────────────┬─────────────┬──────────────────────┐

│ │ │NEUROFIBRO- │ TUMORI │

│ │ │MATOZĂ │ MALIGNE │

│ │ │RECKLINGHA │ ALE PIELII │

│ │ │ USEN │ │

│ DERMATOZE │ DERMATOMIOZITĂ │ │ │

│ │ │ │ │

├───────────┬─────────────┼─────────────┬─────────────┼─────────────┼──────────────────────┤

│Activități-│Participare -│ Activități -│ Participare │Activități - │Activități - │

│limitări │ necesități │ limitări │ - │limitări/ │limitări/ │

│ │ │ │ necesități │Participare -│Participare - │

│ │ │ │ │necesități │necesități │

┌─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┼──────────────────────┤

│ UȘOR │Orice │Participare │Orice │Participare │ │ │

│ │activitate │fără │activitate │fără │ │ │

│ │fără │restricții. │fără limitări│restricții. │ │ │

│ │limitări. │ │ │ │ │ │

├─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤ │ │

│MEDIU │Orice │Fără restric-│Orice │Fără │ │ │

│ │activitate │ții cu │activitate în│restricții cu│ │ │

│ │cu evitarea│condiția de │condiții de │asigurarea │ │ │

│ │expunerii │a se asigura │confort │igienei │ │ │

│ │la soare, │o │organic. │personale. │Prezentate la│În raport de │

│ │variații │îmbrăcăminte │ │ │persoanele cu│structură, funcțiile │

│ │termice. │adecvată. │ │ │afectări ale │afectate și │

│ │ │Preocup │ │ │unor funcții │intensitatea │

│ │ │are pentru │ │ │neurologice, │deficienței │

│ │ │autoîngrijire│ │ │psihice, │sau deficiențelor │

│ │ │și igienă │ │ │locomotorii │pe care le generează, │

│ │ │personală. │ │ │și de │pierderea capacității │

├─────────┼───────────┼─────────────┼─────────────┼─────────────┤Nutriție. │de autoservire și de │

│ACCENTUAT│-Activități│Asigurarea │Activități │Măsuri │ │autoîngrijire. │

│ │în condiții│unui mediu │fără supraso-│compensato │ │ │

│ │de confort │sociofamilial│licitare │rii sau │ │ │

│ │organic, │și de igienă │fizică, │adaptări ale │ │ │

│ │evitarea │personală │gestuală +/- │locului de │ │ │

│ │mediului │care să nu │posturală în │muncă │ │ │

│ │prea cald, │agraveze │condiții │pentru │ │ │

│ │umed, uscat│afectarea │ambientale │reducerea │ │ │

│ │cu │funcțiilor │adecvate. │efortului │ │ │

│ │substanțe │de protecție │ │fizic, │ │ │

│ │iritante │și │ │gestual,+/- │ │ │

│ │pentru │reparatorie │ │postural. │ │ │

│ │piele. │ale pielii. │ │ │ │ │

│ │-Activități│ │ │ │ │ │

│ │fără │ │ │ │ │ │

│ │suprasoli- │ │ │ │ │ │

│ │citare │ │ │ │ │ │

│ │fizică sau │ │ │ │ │ │

│ │psihică. │ │ │ │ │ │

│GRAV │-Limitarea │-Sprijin │Dependent │Asistentă │ │ │

│ │majoră a │pentru │total sau │din partea │ │ │

│ │gestuali- │suplinirea │aproape │altei │ │ │

│ │tății sau/ │capacității │total pentru │persoane │ │ │

│ │și │de autoîngri-│activitățile │pentru │ │ │

│ │autonomiei │jire pentru │de bază ale │îngrijire │ │ │

│ │-Limitarea │activitățile │vieții. │și suplinirea│ │ │

│ │capacității│vieții │ │pierderii │ │ │

│ │de autoîn- │cotidiene. │ │capacității │ │ │

│ │grijire │- Sprijin │ │de │ │ │

│ │pentru │pentru │ │autoservire. │ │ │

│ │majoritatea│limitarea │ │ │ │ │

│ │activită- │autonomiei │ │ │ │ │

│ │ților │locomotorii │ │ │ │ │

│ │curente │prin dispozi-│ │ │ │ │

│ │în funcție │tive de mers,│ │ │ │ │

│ │de forma │cadru, cârje │ │ │ │ │

│ │clinică, │ │ │ │ │ │

│ │tulburări │ │ │ │ │ │

│ │funcționale│ │ │ │ │ │

│ │predomi- │ │ │ │ │ │

│ │nante. │ │ │ │ │ │

└─────────┴───────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴─────────────┴──────────────────────┘

Evaluarea gradului de handicap în mastocitoză

Mastocitoza reprezintă un grup heterogen de boli. Este considerată o boală rară, hematooncologică, cronică, iar prevalența bolii este de 0,3 cazuri la 100.000 de locuitori.

Mastocitele sunt celule din sistemului nostru imunitar. Ele sunt produse în măduva osoasă și de acolo trec în țesuturi unde se localizează în proximitatea vaselor capilare sau a terminațiilor nervoase.

În cazul pacienților cu mastocitoză are loc o creștere anormală și o acumulare de mastocite în unul sau mai multe organe (de exemplu piele, măduvă, ficat, splină), iar prin reacții de degranulare se eliberează histamină. Mastocitozele sunt boli care se pot prezenta în forme foarte diverse.

Simptome

Simptomele sunt cauzate de degranularea mastocitară în urma căreia se eliberează histamină. Această eliberare a histaminei determină simptome precum: flushing, prurit, diaree, indigestie, greață, durere abdominală, durere musculară/osoasă, osteoporoză, hipo/hiper tensiune, tahicardie, tuse, bronhospasm, edem quincke, anafilaxii, migrene, poliurie, dezorientare, probleme de concentrare, oboseală, amețeli, iritare, depresie și anxietate. Intensitatea simptomelor poate varia de la ușoară, la moderată sau cu risc vital, în funcție de pacient și factorii declanșatori.

Având în vedere faptul că mastocitoza este un grup heterogen de boli, manifestările sunt multiple și specifice fiecărei boli în parte. Astfel, peste 30% dintre adulți pot să nu aibă manifestări cutanate, însă pot avea manifestări mult mai grave, cum ar fi cele osoase, digestive, hematologice, sistemice de tip anafilactic, de aceea criteriile trebuie să fie corelate cu afectările și manifestările fiecărui tip de mastocitoză.

Clasificarea mastocitozelor OMS (Organizația Mondială a Sănătății)

Mastocitoze cutanate (MC)

Mastocitoză cutanată maculopapulară (MPCM) [anterior denumită urticaria pigmentosa (UP)]

Mastocitoză cutanată difuză (MCD)

Mastocitom

Mastocitoze sistemice (MS)

Mastocitoză sistemică indolentă (MSI) (forma cea mai comună a mastocitozei sistemice)

Mastocitoză medulară

Smouldering Systemic Mastocytosis (SSM)

Mastocitoză sistemică cu o boală hematologică clonală neasociată liniei celulare a mastocitelor (SM-AHNMD)

Mastocitoză sistemică agresivă (MSA)

Leucemia mastocitară (MCL)

Sarcomul mastocitar (MCS)

Mastocitoză extracutanată

Sindromul de activare mastocitară

Manifestări mastocitoză

Sistem

Afectare

Cutanat

prurit, pete, vezicule, flushing, semnul lui darier, reacții cutanate la căldură/frig, frecare, masaj, stres

Gastrointestinal

diaree/constipație, dureri în epigastru, balonări, iritabilitate a mucoasei/intestinului postprandială, flatulență, vomă

Cardiovascular

palpitații, tahicardie, hipo/hipertensiune

Sistem muscular și osos

osteoporoză, fracturi, dureri articulare mari, crampe musculare, dureri musculare, tendinite

Uro-genital

poliurie mai ales nocturnă, senzația de micțiune, tulburări de libidou

ORL-pulmonar

tuse, senzație de constricție toracică, dificultăți la respirație, bronhospasm, rinoree, ochii înlăcrimați

Neurologic-psihic

dificultăți de concentrare, insomnii, instabilitate emoțională, depresii, anxietate, vertij, iritabilitate, migrene, dezorientare, rău de înălțime

Alergii

șoc anafilactic, edem QUINCKE, pusee de urticarie

Organizația Mondială a Sănătății a clasificat mastocitozele în două clase diferite: mastocitoze cutanate și mastocitoze sistemice.

I. Mastocitoze cutanate (MC) sunt o boală exclusiv dermatologică, chiar dacă simptomele mediatorilor pot fi sistemice.

În mastocitozele cutanate acumularea de mastocite se produce în piele în mod exclusiv. Este o boală benignă. Mastocitoza cutanată se produce în principal la copii și, în cazul multor copii, dispare în jurul perioadei de pubertate. În majoritatea cazurilor mastocitoza cutanată nu este ereditară.

a) Diferitele tipuri de mastocitoză cutanată

Mastocitoză cutanată maculopapulară (MCMP) [anterior urticaria pigmentosa (UP)] este varianta cea mai comună. Se caracterizează prin prezența de pete roz sau maro și/sau vezicule pe corp, în mod normal nu pe față. Pruritul cedează la administrarea de antihistaminice, cremă pe bază de cromoglicat de sodiu.

Pacientul poate prezenta reacții alergice, unele de tip anafilactic, manifestări gastrointestinale, reacții cutanate: flushing la factorii de mediu, stres, traumatisme.

Mastocitoza cutanată difuză (MCD): formă foarte rară a bolii care apare la naștere și în care pielea este îngroșată și formează vezicule foarte ușor. Este o formă foarte rară, ce poate implica reacții grave, anafilactice, complicații.

Pacientul prezintă reacții cutanate spontane ce necesită tratament cu antihistminice, cremă pe bază de cromoglicat de sodiu.

Mastocitom: puțin frecvent, se observă în copilărie. Se poate prezenta ca un nodul izolat sau mai mulți. Este tipul de mastocitoză cu șansele cele mai mari de vindecare.

b) Criterii de diagnosticare mastocitoză cutanată

Diagnosticul mastocitozei cutanate se bazează pe partea clinică și histologia leziunilor cutanate și absența unui criteriu definitiv de implicare sistemică.

Biopsia de piele pozitivă:– infiltrații de mastocite (> 15 mastocite) sau mastocite dispersate (> 20 mastocite); sau– detectarea mutației C-KIT D816V.

II. Mastocitoza sistemică (MS) este o boală rară, hematooncologică, cronică.

Mastocitoza sistemică poate apărea și într-o boală mieloproliferativă. Proliferarea mastocitelor se localizează în cel puțin un organ, confirmat prin biopsia C-KIT D816V pozitivă. Mastocitoza sistemică apare în mod normal la adulți și nu este însoțită întotdeauna de afectarea pielii. Este o boală cronică și în prezent nu există tratament curativ. Prognosticul mastocitozei sistemice este favorabil în condițiile administrării tratamentului, cu excepția formelor agresive. În majoritatea cazurilor MS nu sunt ereditare.

Diferitele tipuri de mastocitoză sistemică

Mastocitoza indolentă sistemică (MIS) este varianta cea mai comună. Poate rămâne fără nicio schimbare pentru toată viața și rareori progresează către alt tip. Un subtip este mastocitoza medulară, care niciodată nu este însoțită de afectare cutanată. Alt subgrup este mastocitoza sistemică latentă, care prezintă o mare încărcare mastocitară.

MS asociată cu modificări hematologice (MS-AHNMD): unii pacienți pot prezenta anemii sau modificări ale formulei leucocitare, eozinofilii etc.

Mastocitoza indolentă sistemică de formă bine diferențiată: este o formă de MIS caracterizată de anafilaxii recurente la stimuli multipli, ce limitează drastic regimul terapeutic medicamentos ori de investigație.

Mastocitoza sistemică agresivă (MSA): această boală prezintă afectare a cel puțin unui organ. Implicarea pielii este rară. Clonele mastocitare au invadat cel puțin un organ intern, pacientul necesitând tratament cu citostatice.

Leucemia mastocitului (MCL)/Sarcomul mastocitar (MCS): aceasta este o boală hematologică rară. Leziunile cutanate nu sunt niciodată prezente. Sunt afectate hematopoieza, organele interne. Pacientul urmează tratament cu citosatice, cu indicație de consolidare prin transplant medular.

Sindromul de activare mastocitară caracterizat prin reacții agresive, anafilactice, de degranulare mastocitară.

Telangiectasia macularis eruptiva perstans (TMEP) este o formă rară de MCMP.

Diagnosticul de mastocitoză sistemică se stabilește la pacienții a căror biopsie a unui organ intern (în general măduva osoasă) îndeplinește cel puțin un criteriu major și unul minor sau cel puțin trei criterii.

a) Criteriul major de diagnostic

• Infiltrații multifocale compacte de mastocite (> 15 mastocite per agregat)

b) Criterii minore de diagnostic

• Mai mult de 25% dintre mastocite prezintă o morfologie atipică a mastocitului (cu formă de fus sau elongații)

• Prezența mutației C KIT D816V

• Mastocitele exprimă CD2 și/sau CD25

• Nivele de triptază serică mai mari de 20ng/mL

c) Alte probe de diagnostic/evaluare inițială pot include: hemoleucogramă, frotiu de sânge periferic, scintigrafie, osteodensitometrie și evaluarea tubului gastrointestinal (endoscopie digestivă superioară și colonoscopie).

Pentru acordarea gradului de handicap sunt necesare actele medicale emise de: hematolog, alergolog, dermatolog și psiholog.

De regulă, cazurile de mastocitoză la adulți sunt reprezentate de mastocitoză sistemică

Parametrii funcționali

• Prezența de 20 vezicule pe corp

• Prezența mutației C KIT D816V în biopsia cutanată, markerilor CD2, CD25, CD117, CD68: în sângele periferic, măduva hematogenă, mucoasa stomacului, oase, ficat, splină

• Valori mărite ale triptazei serice, peste 11,4 ng/mL

• Manifestări gastrointestinale recurente: vomă, balonare, dureri, diaree/constipație

• Modificări ale hemoleucogramei interpretate a fi în contextul mastocitozei

• Modificări neuropsiholgice: mastocitoza poate determina instabilitate emoțională, anxietate, rău de înălțime, depresii, anxietate, iritabilitate, labilitate emoțională, insomnii etc.

• Alergii: șocuri anafilactice ca rezultat al degranulărilor mastocitare

• Urogenital: poliurie, senzație de micțiune imperioasă, tulburări de libidou

• Modificări cardiovasculare: tahicardie, hipo/hipertensiune

• ORL: rinoree, bronhospasm, tuse alergică

• Modificări ale sistemului osos și muscular: osteoporoză, fracturi de fragilitate, infiltrări mastocitare în oase, dureri, crampe musculare

Deficiență medie

Handicap mediu

1. Mutația KIT D816V sau oricare/toți markerii CD2, CD25, CD68, CD117, prezenți în biopsie

2. Afectare cutanată ușoară

Deficiență accentuată

Handicap accentuat

Minimum 7 din cele 9 criterii

1. Mutația C KIT D816V+ și oricare/toți markerii CD2, CD25, CD68, CD117 prezenți în biopsie/sângele periferic

2. Valori mărite ale triptazei serice, peste 11,4 ng/mL

3. Manifestări gastrointestinale recurente: balonări, vomă, diaree/constipație, dureri

4. Modificări ale hemoleucogramei: anemie moderată (hemoglobină între 8 și 10 mg/dL), eozinofilii etc.

5. Șocuri anafilactice ca rezultat al degranulărilor mastocitare: minimum 3, nu mai mult de 7

6. Depresii, anxietate, labilitate emoțională

7. Afectare cutanată: flushing, semnul darier, pete

8. Osteoporoză, dureri musculare, articulare

9. Tahicardie, hipo/hipertensiune arterială

Deficiență gravă

Handicap grav

Minimum 8 din zece criterii, obligatorii 1 și 2 în cele 8

1. Mutația C KIT D816V+, oricare/toți markerii CD2, CD25, CD68, CD117 prezenți în biopsie de măduvă osoasă sau în sângele periferic sau oricare dintre mutațiile de novo enumerate*

2. Infiltrări mastocitare la nivelul oaselor, măduvei hematogene și/sau organelor interne

3. Valori mărite ale triptazei serice, peste 11,4 ng/mL

4. Manifestări gastrointestinale recurente: balonări, vomă, diaree/constipație, dureri

5. Modificări ale hemoleucogramei: anemie severă (hemoglobină sub 8 g/dL), eozinofilii, interpretate a fi în contextul mastocitozei etc.

6. Șocuri anafilactice ca rezultat al degranulărilor mastocitare: minimum 7

7. Depresii, anxietate, labilitate emoțională

8. Afectare cutanată: flushing, semnul darier, pete

9. Osteoporoză, fracturi de fragilitate, dureri musculare, articulare

10. Tahicardie, hipo-/hipertensiune arterială

Notă

* Mutațiile de novo : KIT D816V; Y (ISM, SM-AHNMD, CM); F (ISM,CM); H (AHNMD); G (SM, ASM); KIT D560G (SM, ISM); KIT F522C (SM, ISM); KIT E839K (CM); KIT V531I (SM, ANHMD); KIT K509I (SM, ASM).

Transplantul medular determină încadrarea conform cap. 4 litera B punctul V din anexa la Ordinul ministrului muncii, familiei și egalității de șanse și al ministrului sănătății publice nr. 762/1.992/2007 pentru aprobarea criteriilor medico-psihosociale pe baza cărora se stabilește încadrarea în grad de handicap.

Activități - limitări

Participare - necesități

Mediu

Orice activitate în condiții de confort organic

Monitorizare medicală și socioprofesională

Accentuat

Activități care nu presupun efort fizic sau suprasolicitare psihică.

Asigurarea unui loc de muncă corespunzător/ Schimbarea locului de muncă/Orientarea tinerilor spre profesii accesibile.

Monitorizare pentru respectarea tratamentului medicamentos, a regimului de viață, evitarea stărilor conflictuale, muncii în ture, muncii de noapte, consumului de cafea, alcool, alți excitanți.

Grav

Limitarea majoră a capacității de autoîngrijire și autogospodărire datorită intensității afectării sistemice.

În funcție de rezultatul evaluării complexe, în situația în care este afectată sever capacitatea de autoîngrijire, poate beneficia de asistent personal.

(la 02-04-2018, Capitolul VIII a fost completat de Punctul 4, Articolul I din ORDINUL nr. 1.070 din 13 februarie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 296 din 02 aprilie 2018 )

Evaluarea gradului de handicap în angioedemul ereditar

Angioedemul ereditar este o afecțiune genetică rară, cu transmitere autozomal dominantă, de etiologie necunoscută, determinată de defecte genetice cantitative și funcționale ale C1 inhibitor esterazei, cu deficit de factori plasmatici care inhibă factorii XI și XII cu 90%, caracterizată prin absența sau prin deficit la nivelul cromozomului 11q12-q13.1.

Examinarea de laborator este necesară pentru a stabili diagnosticul de AEE și trebuie efectuată într-un laborator acreditat. Dacă există o suspiciune clinică de deficiență de C1-INH este recomandat screeningul cu C4 seric și C1-INH.

Prezentare clinică

1) Atacurile abdominale (edemul de perete gastrointestinal și mezenteric) se manifestă cu durere severă, ocluzie intestinală, greață, vărsături, diaree, deshidratare; durata tipică a atacului abdominal este de 4-5 zile.

2) Edemele periferice și faciale durează până la 8-9 zile și se pot extinde pe arii mari.

Atacurile cutanate sunt cele mai frecvente manifestări ale AEE.

3) Edemul genital și al mucoasei vezicii urinare; bolnavii pot manifesta de asemenea anurie, retenție vezicală.

4) Atacurile laringiene sunt cele mai periculoase, majoritatea pacienților având în cursul vieții cel puțin un atac laringian, riscul de deces fiind de 50%.

5) EDEMUL PULMONAR este o urgență medicală care necesită îngrijire imediată.

6) EDEMUL CEREBRAL difuz, cu cefalee intensă, paroxistică, cu caracter migrenos, greață, vărsături, afectarea vederii, convulsii, alterarea conștienței, somnolență, confuzie, comă. Pot exista semne neurologice: hemiplegie, afazie, convulsii epileptiforme etc.

PARAMETRI FUNCȚIONALI

CRITERII CLINICE

Major

Angioedem cutanat autolimitat fără urticarie, deseori recurent și deseori cu o durată > 12 ore

Colică abdominală autolimitată fără etiologie clară, deseori recurentă și deseori cu o durată > 6 ore

Edem laringian recurent

Minor

Anamneza familială de angioedem recurent și/sau durere abdominală și/sau edem laringian

Criterii de laborator

Nivel C1-INH < 50% din normal la 2 determinări separate cu pacientul în stare bazală și la vârsta de peste un an

Nivel funcțional de C1-INH < 50% din normal la 2 determinări separate și la vârsta de peste un an

Mutația genei C1-INH care alterează sinteza proteică și/sau funcția sa

CRITERII DE DIAGNOSTIC ÎN LABORATOR

-caracter recurent al crizelor;

- durată peste 72 de ore;

- lipsa de răspuns la antihistaminice, adrenalină, corticoizi;

- nivel de C1 INH scăzut;

- nivel de C4 scăzut în afara atacului;

- uneori nivel de C2 scăzut în timpul atacului;

- creștere policlonală a IgD în ser (>100 ui/ml)

- nivel scăzut de C1q4

- ecografia abdominală posibil pune în evidență ascită în cantitate mică, medie sau mare

DEFICIENȚĂ MEDIE

HANDICAP MEDIU

- frecvența puseelor de 5 ori/an, cu o durată de 3-9 zile, manifestate prin edeme periferice, cu răspuns parțial la tratament

DEFICIENȚĂ ACCENTUATĂ

HANDICAP ACCENTUAT

- cel puțin 6 crize/an, de intensitate severă, cu edeme periferice deformante, cu manifestări acute, la nivel abdominal, care pun în pericol viața persoanei

DEFICIENȚĂ GRAVĂ

HANDICAP GRAV

- frecvența crizelor abdominale, manifestări acute, la nivel abdominal, peste 8/an, edeme periferice, edeme genito-urinare, edeme laringiene, care pun în pericol viața persoanei;

- manifestări clinice de tipul edemului pulmonar sau cerebral;

- tulburări de deglutiție și/sau respirație în puseu

ACTIVITĂȚI - LIMITĂRI

PARTICIPARE - NECESITĂȚI

HANDICAP MEDIU

Orice activitate în condiții de confort organic

Participare fără restricții

HANDICAP ACCENTUAT

-Activități în condiții de confort organic

- Activități fără suprasolicitare fizică sau psihică

Activități fără suprasolicitare în condiții ambientale adecvate

HANDICAP GRAV

- Limitarea capacității de autoîngrijire și autoservire pentru majoritatea activităților curente, de menținere a stării de sănătate, de comunicare și participare la viața de familie

- În funcție de rezultatul evaluării complexe și de stabilirea gradului de autonomie personală, pot beneficia de asistent personal

- necesită servicii medicale specializate, asigurarea de urgență a medicației corespunzătoare și urmărirea eficienței;

- asistență din partea altei persoane pentru îngrijire și suplinirea pierderii capacității de autoservire

(la 02-04-2018, Capitolul VIII a fost completat de Punctul 4, Articolul I din ORDINUL nr. 1.070 din 13 februarie 2018, publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 296 din 02 aprilie 2018 )

Evaluarea persoanelor cu sechele majore ale

arsurilor complexe în vederea încadrării în grad de handicap

Evaluarea persoanelor cu sechele postarsură prin agenți termici - flacără, substanțe inflamabile, contact cu solide sau lichide fierbinți -, electrici, chimici, explozii sau radiații, asociate sau nu cu intoxicații prin inhalarea substanțelor rezultate în urma combustiei, în vederea încadrării în grad de handicap, se realizează particularizat în funcție de:– suprafața și profunzimea arsurii: factori care determinată gravitatea leziunii;– localizarea arsurii: pe față și gât - risc de asfixie și defecte estetice, cu puternic impact asupra psihicului; pe organele genitale - risc de infectare; pe extremități - incapacitate funcțională; pe mâini - insuficiență funcțională și estetică; arsurile părții superioare a corpului sunt mai problematice, interesează zone vaste de țesut tegumentar, generând îngrijiri speciale: leziuni respiratorii primare, de o gravitate deosebită, precum și alte leziuni asociate;– consecințele secundare în plan psihologic, care determină tulburări psihice asociate (tulburare de stres posttraumatic, tulburare de anxietate generalizată, tulburări afective organice etc.);– instalarea unor complicații majore pe aparate și sisteme afectate secundar: deficiențe senzoriale, insuficiență respiratorie, hepatică, renală;– existența tulburărilor osteoarticulare, musculotendinoase sau/și neurologice secundare de tip paretic/plegic, amputații;– prezența unor stome definitive;– asocierea unor tulburări ale funcțiilor mișcării cu cele somatice sau senzoriale;– intensitatea tulburărilor de postură, locomoție sau/și gestualitate;– limitarea prehensiunii și manipulației;– deteriorarea capacității de autoservire și autoîngrijire;– necesitatea susținerii în activitățile de autoîngrijire, pe durata terapiei complexe chirurgicale intraspitalicești sau ca urmare a realizării transplantului de piele.

Sechelele cicatriciale postcombustionale majore la nivelul dermului și hipodermului sunt reprezentate de deformări cicatriciale: cicatrici normotrofice, hipertrofice, atrofice și cheloide; bride cicatriciale; redori cicatriciale; cicatrici ulcerate sau malignizate. Retracțiile cicatriciale sunt cel mai frecvent sechele postcombustionale, cauzate de contracția țesuturilor moi în urma vindecării plăgilor. Bridele cicatriciale se evidențiază, de regulă, pe pliurile de flexie articulară sau în zonele cu exces cutanat: regiunile gâtului, axilară, poplitee, cubitală.

Alte sechele majore sunt reprezentate de redori: 80% din redori sunt dermogene, iar 20% sunt cauzate de retracții ale mușchilor, tendoanelor, ligamentelor și capsulelor articulare.

Următoarele scale pot orienta asupra gradului de funcționalitate și autonomie a persoanei cu sechele complexe postcombustionale, în corelație cu rezultatul evaluării complexe: scala universală de apreciere a cicatricilor (SUAC, 2006), scala de apreciere a gradului de impact al procesului cicatricial asupra calității vieții pacientului (BSHS-R, 1994), scorul de apreciere a rezultatului final de tratament la membrul superior (UCLA, 1986), sistemul de apreciere a disfuncției membrului inferior (OBERG, 1994), care pot fi atașate referatului de specialitate, în funcție de structurile afectate.

PARAMETRI FUNCȚIONALI

Examen chirurgie plastică și reconstructivă, dermatologie,

ortopedie, neurologie, oftalmologie, pneumologie, nefrologie,

gastroenterologie și hepatologie, în funcție de organele afectate

După caz

- examene radiografice, segment afectat;

- evaluări psihologice;

- testări biometrice;

- spirometrie, analiza gazelor sanguine;

- testarea mobilității articulare, scală de gradare a forței

musculare;

- indice de masă corporală;

- analize de laborator: hemoleucogramă, biochimie etc.;

- scale specifice cicatricilor deformante: SUAC, BSHS-R, UCLA,

OBERG, completate de către - medicii specialiști, atașate

referatelor de specialitate;

- scale de evaluare a autonomiei: ADL, IADL etc.

DEFICIENȚĂ

MEDIE

HANDICAP

MEDIU

- cicatrici deformante ale unui membru superior, cu redoare

strânsă sau anchiloză de umăr și cot, asociată sau nu cu tulburări

neurologice, cu afectarea moderată a prehensiunii și manipulației;

- deformări, redori și anchiloze de mâini bilateral;

- amputația policelui de la nivelul unei mâini, asociată cu

cicatrici deformante, cu imposibilitatea realizării prehensiunii,

cu păstrarea integrității funcționale a membrului contralateral;

- afectare moderată a prehensiunii la nivelul ambelor mâini prin

leziuni la nivelul degetelor II, III, IV și V de tipul

anchilozelor articulare, amputațiilor digitale parțiale,

afectărilor tendoanelor flexoare și extensoare cu deformări

digitale (deget în butonieră, deget în gât de lebădă);

- asocierea de leziuni ale policelui și a maximum două alte degete

de la nivelul aceleiași mâini, ce determină o afectare moderată a

prehensiunii, cu bride cicatriciale extinse la nivelul

articulației cotului sau umărului, care reduc mobilitatea (flexie/

extensie, pronație/supinație, abducție/ adducție) membrului

afectat cu până la 50% din amplitudinea fiziologică;

- cicatrici deformante ale membrelor inferioare, cu redoare

strânsă sau anchiloză de gleznă, bilateral, sau redoare strânsă

sau anchiloză de genunchi sau șold, unilateral;

- alte tulburări neurologice, amputații ale membrelor superioare

sau inferioare, fără alte deficiențe asociate, conform încadrării

de la capitolele respective.

Afectările osteoarticulare nu împiedică ortostatismul, dar

deplasarea pe distanțe mari se realizează cu dificultate,

necesitând dispozitive ortopedice pentru a preveni deteriorarea

articulațiilor supradiacente și/sau controlaterale;

- cicatrici deformante, redori ale extremității cefalice și/sau

toracelui, cu afectarea ușoară/medie a funcției de respirație,

fonație, masticație și deglutiție;

- cicatrici postcombustionale localizate la nivelul feței, dacă

suprafața acestora depășește 50% din suprafața feței fără afectări

funcționale, asociate sau nu cu cicatrici postcombustionale

localizate la nivelul scalpului, cu alopecie restantă ce depășește

50% din suprafața scalpului;

- cicatrici postcombustionale localizate la nivelul pleoapelor,

ce determină modificări moderate ale ocluziei palpebrale, cu

răsunet asupra funcționalității oculare pe termen lung

(obiectivate de medicul oftalmolog), ce necesită tratament

chirurgical de corectare până la soluționarea chirurgicală;

- cicatrici postcombustionale localizate la nivelul regiunii

nazale, cu afectare moderată a respirației din cauza devierii

cicatriciale a septului, precum și a asimetriei narinare

cicatriciale - leziuni ce necesită tratament chirurgical de

corectare până la soluționarea chirurgicală;

- cicatrici postcombustionale localizate la nivelul buzelor, ce

determină modificări moderate ale alimentației, procesului de

masticație, pronunție, constând în limitarea deschiderii și

ocluzia incompletă, dar fără afectarea stării nutriționale a

pacientului - leziuni ce necesită tratament chirurgical de

corectare până la soluționarea chirurgicală;

- deficiența medie vizuală, respiratorie, renală, hepatică,

conform încadrării de la capitolele respective.

DEFICIENȚĂ

ACCENTUATĂ

HANDICAP

ACCENTUAT

- cicatrici deformante ale membrelor superioare, cu afectări

articulare de umăr și cot, bilaterale, cu reducerea mobilității cu

până la 75% din amplitudinea fiziologică, cu limitarea severă a

manipulației;

- bride cicatriciale, afectări articulare localizate la nivelul

articulației cotului sau umărului, unilateral, care reduc

mobilitatea (flexie/extensie, pronație/supinație, abducție/

adducție) membrului afectat cu peste 90% din amplitudinea

fiziologică;

- asociere de cicatrici deformante și/sau afectări articulare ale

unui membru superior cu cele ale unui membru inferior, care

determină limitări severe atât ale gestualității și manipulației,

cât și ale locomoției, deplasarea realizându-se cu sprijin extern;

- cicatrici deformante ale membrelor inferioare, redoare strânsă,

anchiloze sau artroze de genunchi sau șold bilaterale, care

determină limitarea accentuată/severă a mobilității, necesitând

sprijin extern pentru menținerea ortostatismului, și a deplasării

și o limitare parțială a capacității de autoservire și

autoîngrijire;

- amputația policelui de la nivelul ambelor mâini, asociată cu

deformări sau amputații parțiale ale celorlalte degete, ce

determină incapacitatea realizării prehensiunii bilateral;

- afectare severă a prehensiunii la nivelul ambelor mâini prin

leziuni digitale multiple (minimum 3 degete), de tipul

anchilozelor articulare, amputațiilor digitale parțiale,

afectărilor tendoanelor flexoare și extensoare cu deformările

digitale (deget în butonieră, deget în gât de lebădă) și cu

limitarea mișcării în articulațiile supradiacente;

- asocierea de leziuni ale tuturor degetelor de la nivelul

aceleiași mâini (incluzând policele), ce determină o afectare

severă a prehensiunii cu bride cicatricile și afectări articulare

localizate la nivelul articulației cotului sau umărului, care

reduc mobilitatea membrului afectat cu până la 75% din

amplitudinea fiziologică;

- cicatrici postcombustionale localizate la nivelul feței, dacă

suprafața acestora depășește 75% din suprafața feței, cu afectări

funcționale evidente (afectarea ocluziei palpebrale, a respirației

și alimentației), asociate sau nu cu cicatrici postcombustionale

localizate la nivelul scalpului cu alopecie restantă, ce depășește

75% din suprafața scalpului;

- cicatrici postcombustionale localizate la nivelul pleoapelor, ce

determină modificări severe ale ocluziei palpebrale, cu răsunet

asupra funcționalității oculare pe termen scurt, mediu și lung

(obiectivate de medicul oftalmolog), ce necesită tratament

chirurgical de corectare până la soluționarea chirurgicală;

- cicatrici postcombustionale localizate la nivelul regiunii

nazale, cu afectare severă a respirației din cauza devierii

cicatriciale a septului, precum și a asimetriei narinare

cicatriciale - leziuni ce implică efectuarea de intervenții

chirurgicale multiple până la soluționarea chirurgicală;

- cicatrici postcombustionale localizate la nivelul buzelor, care

determină modificări severe ale proceselor de masticație,

deglutiție și fonație, constând în limitarea deschiderii și

ocluzie incompletă, ce determină modificări ale statusului

nutrițional al persoanei și necesită tratament chirurgical de

corectare până la soluționarea chirurgicală;

- cicatrici postcombustionale localizate la nivelul buzelor și

cavității bucale, incompatibile cu deglutiția și fonația, ce

necesită intervenții chirurgicale multiple; stome definitive;

- alte tulburări neurologice, amputații de membre superioare sau/

și inferioare, conform încadrării de la capitolele respective;

- deficiență accentuată vizuală, respiratorie, renală, hepatică,

conform încadrării de la capitolele respective.

În situația asocierii a două sau mai multe deficiențe, dintre

care una este un handicap fizic, pentru perioade limitate, până la

corecția terapeutică a acestor deficite, încadrarea în grad de

handicap se poate stabili la un grad superior.

DEFICIENȚĂ

GRAVĂ

HANDICAP

GRAV

- cicatrici deformante generalizate sau/și afectări

musculotendinoase ale membrelor inferioare și superioare sau/și

ale articulațiilor mari - șold, genunchi -, bilateral, în stadiul

sever, în cursul terapiei de reabilitare sau neoperabile sau cu

complicații tardive postoperatorii, în afara resurselor

terapeutice, care determină limitarea totală a ortostatismului și

locomoției, necesitând fotoliu rulant pentru deplasarea în

interiorul sau exteriorul locuinței sau imobilizare totală și

sprijin din partea altei persoane pentru autoservire și

autoîngrijire;

- amputația tuturor degetelor de la ambele mâini, asociate cu

bride cicatriciale și afectări articulare, la orice nivel al

membrelor superioare;

- amputația unui membru superior la orice nivel, asociată cu

limitarea totală de prehensiune și manipulație la membrul

controlateral;

- alte tulburări neurologice, amputații, care generează o

deficiență funcțională gravă, conform încadrării de la capitolele

respective;

- sechele cicatriciale postcombustionale care reduc capacitatea

pulmonară totală, persoana necesitând dispozitive medicale externe

de tip OLD;

- cicatrici postcombustionale localizate la nivelul feței, care

afectează sever ocluzia palpebrală, cu leziuni conjunctivale,

corneene sau ale altor structuri ale ochiului, exprimate prin

pierderea acuității vizuale, obiectivate prin consult

oftalmologic.

Stabilirea deficienței grave vizuale, respiratorii, renale,

hepatice se realizează conform încadrării de la capitolele

respective.

În funcție de rezultatul evaluării complexe, persoana poate fi

încadrată în grad de handicap grav, cu asistent personal, în

situația în care are pierdută total capacitatea de autoservire,

autoîngrijire și necesită sprijin permanent, sau grav fără

asistent personal, atunci când necesită sprijin parțial pentru

activitățile cotidiene.

1. Scala de apreciere a gradului de impact al procesului cicatricial asupra calității vieții pacientului - BSHS-R (Revised Burn-Specific Health S

cale)

Indice BSHS-R

extrem

pronunțat

moderat

puțin

absent

Pierderea abilității funcționale de lucru

Pierderea capacității de lucru

Pierderea aspectului corpului

Relaționarea interpersonală

Activitatea interpersonală

Termorecepția

Organizarea tratamentului

Aprecierea gradului de impact al procesului cicatricial asupra calității vieții pacientului BSHS-R

0-7 puncte - impact extrem în calitatea vieții (grav);

8-15 puncte - calitatea vieții sever pierdută (accentuat);

16-21 de puncte - calitatea vieții pierdută moderat (mediu);

22-28 de puncte - calitatea vieții neschimbată.

2. Scorul de apreciere a rezultatului final - UCLA (UCLA end-result score)

Categorie

Puncte

Durere (maximal 10 puncte)

Durere pronunțată, permanentă, cupată cu analgezice puternice

Durere periodică, la efort, cupată cu analgezice

Durere moderată, permanentă, cupată cu preparate salicilate

Durere moderată, la efort, cupată cu preparate salicilate

Durere ușoară, periodică

Fără durere

Activitate zilnică (maximal 10 puncte)

Impotență funcțională totală

Mișcări ușoare

Lucrul ușor prin casă

Deservire de sine stătătoare

Limitare neînsemnată

Nelimitată

Satisfacția pacientului (maximal 5 puncte)

Nemulțumit și agravare

Mulțumit și ameliorare

Volumul mișcărilor (maximal 5 puncte)

< 30°

30°-45°

45°-90°

90°-120°

120°-150°

> 150°

Aprecierea puterii musculare (maximal 5 puncte)

Obișnuită

Bună

Relativ scăzută

Scăzută considerabil

Rigiditate musculară

Incapacitate musculară

Punctajul maximal este de 35 de puncte, un scor de peste 27 de puncte semnificând un rezultat satisfăcător al funcționalității persoanei.

3. Sistemul de apreciere a disfuncției membrului inferior - OBERG

Indice

Puncte

Flexia femurului

> 100°

85-95°

70-80°

50-65°

< 50°

Deficit de extensie

5°

10°

15°

> 15°

Abducția femurului

> 15°

15°

10°

5°

0°

Adducția femurului

> 15°

15°

10°

5°

0°

Flexia gambei

> 115°

100-115°

85-95°

70-80°

< 65°

Deficit de extensie

5°

10°

15°

> 15°

Ridicarea din poziția

semișezândă

> 25 cm

16-24 cm

10-15 cm

5-9 cm

< 5 cm

Ridicare/Așezare

35 cm

40 cm

45 cm

50 cm

> 55 cm

Înălțimea treptei

45 cm

40 cm

25 cm

17 cm

< 10 cm

Staționare picior

40-60 sec.

25-39 sec.

15-24 sec.

5-14 sec.

< 5 sec.

Ridicare scări

independent

monosuport

suport

dublu

suport

suplimentar

nu poate

Deplasare (m/sec.)

> 1,4

1-1,3

0,7-0,9

0,5-0,6

< 0,5

Ajutor

fără

2 cârje

mergător

cărucior

nu merge

Conduce transport

fără limite

autocamion

autoturism

pasager

special

Lucrul în casă

fără limite

cu durere

limitat

nu lucrează

nu poate

Activitate zilnică

fără limite

lucrează

șezând

ajutor

periodic

ajutor

permanent

ajutor

în toate

Hobby

fără limite

cu durere

50%

limitat

sever

limitat

complet

Durere

fără

efort

repaus

efort și

repaus

permanent

4. Scală universală de apreciere a cicatricilor (SUAC)

Indice

Puncte

Pigmentare

normal

hipopigmentare

pigmentare

hiperpigmentare

Vascularizare

normal

roz

roșu

purpuriu

Flexibilitate

normală

flexibilă

moderat

flexibilă

ferm

bride

cicatriciale

redoare

Grosime

plată

0-2 mm

2-5 mm

> 5 mm

Relieful suprafeței

netedă

25% reliefată

50% reliefată

75% reliefată

100%

iregulară

Ulcerare

absentă

regenerare

persistentă

progresivă

Temperatură

identică

scăzută

> 0,5°C

> 1°C

Prurit, parestezie

absentă

periodic,

nepronunțat

permanent,

moderat

permanent,

pronunțat

Progresare

absentă

nepronunțată

moderată

pronunțată

Sensibilitate

obișnuită

mărită

scăzută

absentă

Aprecierea gradului de manifestare a procesului cicatricial conform SUAC

0-10 puncte - proces cicatricial nepronunțat;

11-20 de puncte - proces cicatricial moderat pronunțat;

21-38 de puncte - proces cicatricial sever.

(la 17-05-2016, Evaluarea persoanelor cu sechele majore ale arsurilor complexe în vederea încadrării în grad de handicap" a cap. VIII a fost introdusă de art. I din ORDINUL nr. 874 din 26 aprilie 2016 publicat în MONITORUL OFICIAL nr. 376 din 17 mai 2016. )

------

CRITERII din 31 august 2007 medico-psihosociale pe baza cărora se stabilește încadrarea în grad de handicap

Statutory Text (1 Articles)

Need to analyze how this provision applies to your matter?