ORDIN nr. 1.004 din 27 octombrie 2021 privind aprobarea modelului cererii și al declarației pe propria răspundere prevăzute la art. 7 alin. (2) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 111/2021 pentru stabilirea unor măsuri de protecție socială a angajaților și a altor categorii profesionale în contextul interzicerii, suspendării ori limitării activităților economice, determinate de situația epidemiologică generată de răspândirea coronavirusului SARS-CoV-2

În aplicarea art. 7 alin. (2) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 111/2021 pentru stabilirea unor măsuri de protecție socială a angajaților și a altor categorii profesionale în contextul interzicerii, suspendării ori limitării activităților economice, determinate de situația epidemiologică generată de răspândirea coronavirusului SARS-CoV-2, denumită în continuare ordonanță de urgență, se aprobă modelele cererii și declarației pe propria răspundere, după cum urmează

a) anexa nr. 1, pentru persoanele prevăzute la art. 6 alin. (1) lit. a) din ordonanța de urgență;

b) anexa nr. 2, pentru persoanele prevăzute la art. 6 alin. (1) lit. b) din ordonanța de urgență;

c) anexa nr. 3, pentru persoanele prevăzute la art. 6 alin. (1) lit. c) din ordonanța de urgență;

d) anexa nr. 4, pentru persoanele prevăzute la art. 6 alin. (2) din ordonanța de urgență.

Către

AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI ................../MUNICIPIULUI BUCUREȘTI

CERERE

Subsemnatul, ....................., în calitate de^1 ........................, cu domiciliul/sediul în localitatea ......................, str. ..................... nr. ....., județul ............................../municipiul ..........................., sectorul........, identificat cu CI/BI seria ..... nr. ......., CNP ...................., telefon ............, e-mail ......................, vă solicit acordarea indemnizației prevăzute de art. 6 alin. (1) lit. a) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 111/2021 pentru stabilirea unor măsuri de protecție socială a angajaților și a altor categorii profesionale în contextul interzicerii, suspendării ori limitării activităților economice, determinate de situația epidemiologică generată de răspândirea coronavirusului SARS-CoV-2, pentru perioada cuprinsă între ...-..., ...-..., ...-... (în total .... zile), luna ........, anul .............., ca urmare a întreruperii temporare a activității total^2 sau parțial^3, în contextul creșterii incidenței răspândirii coronavirusului SARS-CoV-2 și al măsurilor pentru diminuarea impactului tipului de risc prevăzute de hotărârile Guvernului pentru prelungirea stării de alertă pe teritoriul României, în contul^4 al cărui titular sunt ................, deschis la ............................ .

^1 Se vor înscrie calitatea solicitantului, conform prevederilor Legii nr. 287/2009 privind Codul civil, republicată, cu modificările ulterioare, nr. și data autorizației de funcționare sau tipul, nr. și data documentului care atestă profesia sau a documentului/contractului în baza căruia își desfășoară activitatea.

^2 Prin întreruperea totală a activității se înțelege închiderea activității pe parcursul întregii luni calendaristice pentru care se solicită indemnizația.

^3 Prin întreruperea parțială a activității se înțelege închiderea activității pentru un anumit nr. de zile din luna pentru care se solicită indemnizația. În acest caz, cuantumul indemnizației se calculează pentru numărul de zile în care activitatea nu s-a putut desfășura.

^4 Contul bancar poate fi atât cel deschis pe numele persoanei, cât și cel deschis în calitate de profesionist.

Atașez

[ ] copie după actul de identitate;

[ ] copie după extrasul de cont;

[ ] declarație pe propria răspundere privind întreruperea temporară a activității, în contextul creșterii incidenței răspândirii coronavirusului SARS-CoV-2;

[ ] documentul^5 care atestă întreruperea temporară a activității, total sau parțial.

^5 Acesta poate fi: hotărârea comitetului județean pentru situații de urgență/Comitetului pentru Situații de Urgență al Municipiului București, decizia direcției de sănătate publică.

Data .......................................

Numele și prenumele (în clar) ..........................

Semnătura ..................................

ANEXĂ

la cerere

Către

AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI ............./MUNICIPIULUI BUCUREȘTI

DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Subsemnatul, ....................., cu domiciliul/sediul în localitatea ...................., str. ...................... nr. ......, județul .........../ municipiul ..............., sectorul ...., identificat cu CI/BI seria ...... nr. ........, CNP ......................, telefon ...................., e-mail ..................., cunoscând prevederile art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, cu privire la falsul în declarații, declar pe propria răspundere că, în contextul creșterii incidenței răspândirii coronavirusului SARS-CoV-2 și al măsurilor pentru diminuarea impactului tipului de risc prevăzute de hotărârile Guvernului pentru prelungirea stării de alertă pe teritoriul României, activitatea desfășurată este întreruptă temporar total sau parțial, pe perioada în care solicit acordarea acestei indemnizații.

Menționez că în luna pentru care solicit indemnizația nu beneficiez de sprijinul prevăzut de art. 3 din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 132/2020 privind măsuri de sprijin destinate salariaților și angajatorilor în contextul situației epidemiologice determinate de răspândirea coronavirusului SARS-CoV-2, precum și pentru stimularea creșterii ocupării forței de muncă, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 282/2020, cu modificările și completările ulterioare.

Data .......................................

Numele și prenumele (în clar) ..........................

Semnătura ..................................

Anexele nr. 1-4 fac parte integrantă din prezentul ordin.

Către

AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI ................../MUNICIPIULUI BUCUREȘTI

CERERE

Subsemnatul(a), ......................., cu domiciliul în localitatea .........................., str. ...................... nr. ........, județul ................../ municipiul ...................., sectorul ....., identificat/ă cu CI/BI seria ......... nr. ..............., CNP ............................, telefon ...................., e-mail ..........................., vă solicit acordarea indemnizației prevăzute de art. 6 alin. (1) lit. b) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 111/2021 pentru stabilirea unor măsuri de protecție socială a angajaților și a altor categorii profesionale în contextul interzicerii, suspendării ori limitării activităților economice, determinate de situația epidemiologică generată de răspândirea coronavirusului SARS-CoV-2, pentru perioada cuprinsă între .....-....., .....-..., ....-... (în total ... zile), luna ........, anul .............., ca urmare a întreruperii temporare a activității total^1 sau parțial^2, în contextul creșterii incidenței răspândirii coronavirusului SARS-CoV-2 și al măsurilor pentru diminuarea impactului tipului de risc prevăzute de hotărârile Guvernului pentru prelungirea stării de alertă pe teritoriul României, în contul al cărui titular sunt ................, deschis la ............................ .

^1 Prin întreruperea totală a activității se înțelege închiderea activității pe parcursul întregii luni calendaristice pentru care se solicită indemnizația.

^2 Prin întreruperea parțială a activității se înțelege închiderea activității pentru un anumit nr. de zile din luna pentru care se solicită indemnizația. În acest caz, cuantumul indemnizației se calculează pentru numărul de zile în care activitatea nu s-a putut desfășura.

Anexez următoarele documente

[ ] copie a actului de identitate;

[ ] copie după un contract de drepturi de autor și drepturi conexe din anul 2021, valabil și în perioada pentru care se solicită indemnizația;

[ ] documentul^3 potrivit căruia se impune întreruperea temporară a activității, total sau parțial;

^3 Acesta poate fi: hotărârea comitetului județean pentru situații de urgență/Comitetului pentru Situații de Urgență al Municipiului București, decizia direcției de sănătate publică.

[ ] declarație pe propria răspundere.

Data .......................................

Numele și prenumele (în clar) .........................................

Semnătura ..................................

ANEXĂ

la cerere

Către

AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI ................../MUNICIPIULUI BUCUREȘTI

DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Subsemnatul(a), ........................., cu domiciliul în localitatea ........................., str. .......................... nr. ........, județul ............./ municipiul ................, sectorul ....., identificat/ă cu CI/BI seria ...... nr. ........., CNP ......................., telefon .............., e-mail .................,

cunoscând prevederile art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, cu privire la falsul în declarații, declar pe propria răspundere că, în anul 2021, am obținut venituri exclusiv din drepturi de autor și drepturi conexe, iar în contextul creșterii incidenței răspândirii coronavirusului SARS-CoV-2 și al măsurilor pentru diminuarea impactului tipului de risc prevăzute de hotărârile Guvernului pentru prelungirea stării de alertă pe teritoriul României activitatea desfășurată este întreruptă temporar total sau parțial, pe perioada în care solicit acordarea acestei indemnizații.

Menționez că în luna pentru care solicit indemnizația nu beneficiez de sprijinul prevăzut de art. 3 din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 132/2020 privind măsuri de sprijin destinate salariaților și angajatorilor în contextul situației epidemiologice determinate de răspândirea coronavirusului SARS-CoV-2, precum și pentru stimularea creșterii ocupării forței de muncă, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 282/2020, cu modificările și completările ulterioare.

Data .......................................

Numele și prenumele (în clar) .........................................

Semnătura ..................................

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

SOCIETATEA COOPERATIVĂ (felul și denumirea) ..............................

Adresa sediului social ....................

Județul ...................................

CUI .......................................

Cont bancar nr. ...........................

Telefon ...................................

E-mail ....................................

Către

AGENȚIA JUDEȚEANĂ PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ ......................

CERERE

Subsemnatul, ..................................................., în calitate de administrator/reprezentant legal al ......................................., cu sediul social în localitatea ................................., str. ................................... nr. ........, județul/sectorul ............................, identificat cu CI/BI seria ........ nr. ....................., CNP ..................................., vă solicit acordarea indemnizației prevăzute de art. 6 alin. (1) lit. c) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 111/2021 pentru stabilirea unor măsuri de protecție socială a angajaților și a altor categorii profesionale în contextul interzicerii, suspendării ori limitării activităților economice, determinate de situația epidemiologică generată de răspândirea coronavirusului SARS-CoV-2, pentru perioada cuprinsă între .....-....., ...-..., ...-... (în total...zile) luna ........, anul .............., ca urmare a întreruperii temporare a activității total^1 sau parțial^2, în contextul creșterii incidenței răspândirii coronavirusului SARS-CoV-2 și al măsurilor pentru diminuarea impactului tipului de risc prevăzute de hotărârile Guvernului pentru prelungirea stării de alertă pe teritoriul României, pentru un număr de ................. persoane, în sumă totală de ..................... lei (brut).

^1 Prin întreruperea totală a activității se înțelege închiderea activității pe parcursul întregii luni calendaristice pentru care se solicită indemnizația.

^2 Prin întreruperea parțială a activității se înțelege închiderea activității pentru un anumit nr. de zile din luna pentru care se solicită indemnizația. În acest caz, cuantumul indemnizației se calculează pentru numărul de zile în care activitatea nu s-a putut desfășura.

Plata se efectuează în contul societății cooperative nr. ................................ deschis la Banca ............................. .

Anexez

[ ] declarația pe propria răspundere;

[ ] lista persoanelor care urmează să beneficieze de indemnizație;

[ ] documentul^3 potrivit căruia se impune întreruperea temporară a activității, total sau parțial.

^3 Acesta poate fi: hotărârea comitetului județean pentru situații de urgență/Comitetului pentru Situații de Urgență al Municipiului București, decizia direcției de sănătate publică.

Data .......................

Numele și prenumele (în clar) ...............................

Administrator/Reprezentant legal

Semnătura ..................................

Anexa nr. 1

la cerere

SOCIETATEA COOPERATIVĂ (felul și denumirea) ..............................

Adresa sediului social ....................

Județul ...................................

CUI .......................................

Cont bancar nr. ...........................

Telefon ...................................

E-mail ....................................

DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Subsemnatul, ......................................, în calitate de administrator/reprezentant legal al ................................., cu sediul social în localitatea ........................., str. ........................... nr. ....., județul/sectorul ............................, identificat cu CI/BI seria .......... nr. ................., CNP ...................................., cunoscând prevederile art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, cu privire la falsul în declarații, declar pe propria răspundere că, în contextul creșterii incidenței răspândirii coronavirusului SARS-CoV-2 și al măsurilor pentru diminuarea impactului tipului de risc prevăzute de hotărârile Guvernului pentru prelungirea stării de alertă pe teritoriul României, activitatea desfășurată este întreruptă temporar total sau parțial.

Menționez că în luna pentru care solicit indemnizația nu beneficiez de sprijinul prevăzut de art. 3 din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 132/2020 privind măsuri de sprijin destinate salariaților și angajatorilor în contextul situației epidemiologice determinate de răspândirea coronavirusului SARS-CoV-2, precum și pentru stimularea creșterii ocupării forței de muncă, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 282/2020, cu modificările și completările ulterioare.

Data .......................

Numele și prenumele (în clar) ...............................

Administrator/Reprezentant legal

Semnătura ..................................

Anexa nr. 2

la cerere

LISTA PERSOANELOR

care urmează să beneficieze de indemnizația acordată în baza art. 6 alin. (1) lit. c) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 111/2021

pentru stabilirea unor măsuri de protecție socială a angajaților și a altor categorii profesionale în contextul interzicerii, suspendării

ori limitării activităților economice, determinate de situația epidemiologică generată de răspândirea coronavirusului SARS-CoV-2

Nr.

crt.

Numele și prenumele CNP Numărul și data convenției individuale de muncă Data suspendării convenției Nr. de zile pentru care se solicită indemnizația

Cuantumul brut al indemnizației

(lei)

(75% din câștigul salarial mediu brut prevăzut de Legea bugetului asigurărilor sociale de stat

pe anul 2021 nr. 16/2021)

1

2

....

TOTAL

............... *)

Data .......................

Numele și prenumele (în clar) ........................

Administrator/Reprezentant legal

Semnătura ..................................

*) Total sumă ce va fi plătită de agenția pentru plăți și inspecție socială.

STRUCTURA SPORTIVĂ ..........................................

Adresă sediu social .........................................

Județ .......................................................

CUI .........................................................

C.I.S. ......................................................

Cont bancar nr. .............................................

Telefon .....................................................

E-mail ......................................................

Către

AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI ................../MUNICIPIULUI BUCUREȘTI

CERERE

Subsemnatul, .................................., în calitate de administrator/reprezentant legal al ................................, cu sediul social în localitatea .............., str. .................. nr. ........, județul ................/municipiul ................, sectorul ......., identificat cu CI/BI seria ...... nr. ........, CNP .............................., vă solicit acordarea indemnizației prevăzute de art. 6 alin. (2) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 111/2021 pentru stabilirea unor măsuri de protecție socială a angajaților și a altor categorii profesionale în contextul interzicerii, suspendării ori limitării activităților economice, determinate de situația epidemiologică generată de răspândirea coronavirusului SARS-CoV-2, pentru perioada cuprinsă între .....-....., ...-..., ...-... (în total ... zile) luna ........, anul .............., ca urmare a întreruperii temporare a activității total^1 sau parțial^2, în contextul creșterii incidenței răspândirii coronavirusului SARS-CoV-2 și al măsurilor pentru diminuarea impactului tipului de risc prevăzute de hotărârile Guvernului pentru prelungirea stării de alertă pe teritoriul României, pentru un număr de .................... persoane, în sumă totală de ................................. lei (brut).

^1 Prin întreruperea totală a activității se înțelege închiderea activității pe parcursul întregii luni calendaristice pentru care se solicită indemnizația.

^2 Prin întreruperea parțială a activității se înțelege închiderea activității pentru un anumit nr. de zile din luna pentru care se solicită indemnizația. În acest caz, cuantumul indemnizației se calculează pentru numărul de zile în care activitatea nu s-a putut desfășura.

Plata se efectuează în contul structurii sportive nr. ................................ deschis la Banca .............................. .

Anexez

[ ] lista persoanelor care urmează să beneficieze de indemnizație;

[ ] declarație pe propria răspundere;

[ ] documentul^3 potrivit căruia se impune întreruperea temporară a activității, total sau parțial.

^3 Acesta poate fi: hotărârea comitetului județean pentru situații de urgență/Comitetului pentru Situații de Urgență al Municipiului București, decizia direcției de sănătate publică.

Numele și prenumele administratorului/reprezentantului legal (în clar) ....................

Semnătura ..............................

Data ...................................

Anexa nr. 1

la cerere

LISTA PERSOANELOR

care urmează să beneficieze de indemnizația acordată în baza art. 6 alin. (2) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 111/2021

pentru stabilirea unor măsuri de protecție socială a angajaților și a altor categorii profesionale în contextul interzicerii, suspendării

ori limitării activităților economice, determinate de situația epidemiologică generată de răspândirea coronavirusului SARS-CoV-2

Nr.

crt.

Numele și prenumele CNP Numărul și data contractului de activitate sportivă Suma brută de plată prevăzută în contract (lei)

Cuantumul indemnizației

(lei)

(75% din drepturile în bani aferente contraprestației activității sportive, dar nu mai mult de 75% din câștigul salarial mediu brut prevăzut de Legea bugetului asigurărilor sociale de stat pe anul 2021 nr. 16/2021)

1

2

....

TOTAL ............... *)

Numele și prenumele administratorului/reprezentantului legal (în clar) ................................

Semnătura ...............................................

Data ...........................

*) Total sumă ce va fi plătită de agenția județeană pentru plăți și inspecție socială, respectiv a municipiului București.

Anexa nr. 2

la cerere

STRUCTURA SPORTIVĂ ...........................................

Adresă sediu social ..........................................

Județ ........................................................

CUI ..........................................................

C.I.S. .......................................................

Cont bancar nr. ..............................................

Telefon ......................................................

E-mail .......................................................

Către

AGENȚIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI ............./MUNICIPIULUI BUCUREȘTI

DECLARAȚIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

Subsemnatul, ...................................., în calitate de administrator/reprezentant legal al ..........................., cu sediul social în localitatea ..............., str. ....................... nr. .........., județul ......................./municipiul ......................., sectorul ................., identificat cu CI/BI seria ......... nr. .............., CNP ...........................................,

cunoscând prevederile art. 326 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările și completările ulterioare, cu privire la falsul în declarații, declar prin prezenta, pe propria răspundere, că activitatea sportivă constând în^1 ................................. a^2 .................................................., în contextul creșterii incidenței răspândirii coronavirusului SARS-CoV-2 și al măsurilor pentru diminuarea impactului tipului de risc prevăzute de hotărârile Guvernului pentru prelungirea stării de alertă pe teritoriul României, este întreruptă temporar total sau parțial, pe perioada în care solicit acordarea acestei indemnizații.

Numele și prenumele administratorului/reprezentantului legal (în clar) .............

Semnătura ..............................

Data .................................

^1 Se descrie pe scurt activitatea sportivă suspendată.

^2 Se menționează structura sportivă.

Având în vedere prevederile art. 6 alin. (1) și (2),art. 7 alin. (2) și ale art. 9 din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 111/2021 pentru stabilirea unor măsuri de protecție socială a angajaților și a altor categorii profesionale în contextul interzicerii, suspendării ori limitării activităților economice, determinate de situația epidemiologică generată de răspândirea coronavirusului SARS-CoV-2,

în temeiul art. 15 alin. (3) din Hotărârea Guvernului nr. 81/2020 privind organizarea și funcționarea Ministerului Muncii și Protecției Sociale, cu completările ulterioare,

ministrul muncii și protecției sociale emite următorul ordin

p. Ministrul muncii și protecției sociale,

Petronel Munteanu,

secretar general adjunct

București, 27 octombrie 2021.

Nr. 1.004.

----