NORME METODOLOGICE din 25 iulie 2000

privind efectuarea operaţiunilor de decontare între casele de asigurări de sănătate şi spitale, ca urmare a prestării serviciilor medicale

I. Dispoziţii generale

1.1. Contractarea serviciilor medicale de către casele de asigurări de sănătate cu spitalele se efectuează, începând cu data de 1 iulie 2000, pe baza contractului de furnizare de servicii medicale, încheiat conform prevederilor Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2000, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 399/2000, şi a prevederilor normelor metodologice de aplicare a contractului-cadru.

1.2. Valoarea contractelor va fi cuprinsă la capitolul "Venituri" în bugetul de venituri şi cheltuieli al spitalului pe anul 2000.

1.3. Din veniturile realizate conducerea spitalelor are obligaţia să îşi prevadă în bugetul pe anul curent cheltuielile necesare pentru prestarea serviciilor medicale către asiguraţi.

1.4. În conformitate cu reglementările în vigoare Ministerul Sănătăţii, ca ordonator principal de credite, aproba bugetele de venituri şi cheltuieli ale unităţilor direct subordonate, iar conducătorii direcţiilor de sănătate publică din subordinea Ministerului Sănătăţii, în calitate de ordonatori secundari de credite, aproba bugetele de venituri şi cheltuieli ale unităţilor sanitare teritoriale, indiferent de sursa de finanţare.

Unităţile sanitare aparţinând altor ministere vor aplica în mod corespunzător prevederile prezentelor norme metodologice.

1.5. Conducerile spitalelor sunt obligate sa ia măsuri pentru a angaja cheltuieli numai în limita prevederilor bugetelor aprobate, cunoscând ca efectuarea de plati peste aceste prevederi atrage răspunderea persoanelor care au aprobat şi au avizat documentele respective.

1.6. Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să efectueze decontarea serviciilor medicale prestate de spitale în baza contractelor încheiate cu acestea, conform prevederilor Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2000, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 399/2000, ale normelor metodologice de aplicare a contractului-cadru, precum şi ale prezentelor norme metodologice.

1.7. Decontarea serviciilor medicale prestate de spitale se efectuează la nivelul tarifului pe zi de spitalizare şi numărul de zile de spitalizare contractate, numai în baza şi în limita sumelor prevăzute în contractele încheiate de casele de asigurări de sănătate şi spitale.

1.8. La încheierea contractului cu una sau mai multe case de asigurări de sănătate fiecare spital poate să negocieze numai numărul de internari stabilit conform normelor metodologice de aplicare a contractului-cadru pe anul 2000.

II. Decontarea de către casele de asigurări de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti a serviciilor medicale prestate de spitalele cu care s-au încheiat contracte

2.1. Furnizorii de servicii medicale spitaliceşti încheie contracte de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, în a căror rază teritorială îşi au sediul.

2.2. Suma prevăzută în contractul de furnizare de servicii spitaliceşti se repartizează pe luni, avându-se în vedere necesarul de fonduri al spitalului.

Casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, vor asigura finanţarea lunară sub forma de avansuri, cu decontare definitivă la finele trimestrului, astfel

a) pentru prima şi a doua luna din trimestru spitalele raportează indicatorii specifici, conform anexei nr. 1 la prezentele norme metodologice, până la data de 5 a lunii curente pentru luna expirată, iar casa de asigurări de sănătate, pe baza raportarilor transmise, virează în termen de 3 zile de la primirea situaţiei sumele prevăzute în contract pentru lunile respective;

b) pentru ultima luna din trimestru casa de asigurări de sănătate virează o cota de până la 50% din suma prevăzută în contract pentru luna respectiva, urmând ca diferenţa să fie alocata o dată cu decontarea trimestriala definitivă. Suma reprezentând cota de 50% se virează de casa de asigurări de sănătate în primele 5 zile ale lunii curente, în contul spitalelor cu care s-au încheiat contracte;

c) situaţia, conform anexei nr. 1, cuprinde indicatorii realizaţi în fiecare luna şi se referă atât la asiguraţii proprii, cat şi la cei care plătesc contribuţia la alte case de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, exclusiv asiguraţii pentru care contribuţia se virează la Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor şi la Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, dacă spitalul are contracte cu aceste case de asigurări de sănătate, pentru care decontarea se efectuează în mod distinct.

Asiguraţii proprii sunt persoanele care beneficiază de servicii medicale spitaliceşti într-un spital care a încheiat contract cu casa de asigurări de sănătate din acelaşi judeţ sau din municipiul Bucureşti, după caz, la care asiguraţii respectivi virează contribuţia la asigurările sociale de sănătate.

2.3. Trimestrial casele de asigurări de sănătate vor efectua decontarea definitivă a serviciilor medicale prestate în trimestrul respectiv, procedându-se astfel

a) spitalele au obligaţia să prezinte casei de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, după caz, până la data de 10 a lunii curente pentru trimestrul expirat, situaţia trimestriala privind realizarea indicatorilor, conform anexei nr. 2 la prezentele norme metodologice.

Aceasta situaţie cuprinde indicatorii cumulati de la începutul trimestrului până la finele acestuia, aferenţi atât asiguraţilor proprii, cat şi celor pentru care plătesc contribuţia la alte case de asigurări de sănătate, exclusiv asiguraţii pentru care contribuţia se virează la Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor şi la Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, dacă spitalul are contracte cu aceste case de asigurări de sănătate;

b) casele de asigurări de sănătate, în scopul asigurării decontării definitive, au obligaţia sa analizeze situaţia privind indicatorii realizaţi în trimestrul expirat, în termen de 3 zile de la data primirii, comparativ cu nivelul indicatorilor prevăzuţi în contracte, urmând să se stabilească una dintre soluţiile de mai jos

- în cazul în care indicatorii realizaţi sunt la nivelul indicatorilor contractati, iar spitalul nu a înregistrat sesizări semnificative asupra unei calităţi necorespunzătoare a serviciilor medicale furnizate, decontarea definitivă se efectuează la nivelul sumelor prevăzute;

- în cazul în care indicatorii realizaţi sunt sub nivelul indicatorilor contractati, casele de asigurări de sănătate pot hotărî decontarea întregii sume contractate pentru trimestrul respectiv, cu condiţia ca spitalul să justifice în mod documentat oportunitatea creşterii cheltuielilor şi să prezinte măsurile pentru reducerea acestora în perioadele următoare. În caz contrar decontarea se efectuează proporţional cu numărul de zile de spitalizare realizat;

- în cazul în care indicatorii realizaţi sunt peste cei contractati, decontarea se va efectua potrivit prevederilor cap. IV pct. 11 lit. c) alin. 2 din normele metodologice de aplicare a contractului-cadru pe anul 2000.

Pentru decontarea definitivă casele de asigurări de sănătate vor întocmi pentru fiecare spital documente legale, aprobate de persoanele în drept sa angajeze fondurile de asigurări de sănătate, vizate pentru control financiar preventiv;

c) sumele rezultate şi aprobate în urma decontării, care se cuvin spitalelor, se virează în contul acestora imediat după efectuarea analizei indicatorilor realizaţi în trimestrul respectiv, dar nu mai târziu de data de 20 a primei luni a trimestrului în curs pentru trimestrul expirat.

Sumele necuvenite care trebuie restituite de spitale vor fi reţinute de casele de asigurări de sănătate din avansurile ce urmează să fie acordate în luna următoare.

2.4. Spitalele au obligaţia sa organizeze şi sa conducă o evidenta tehnico-operativă distinctă pentru asiguraţii care au beneficiat de servicii medicale şi care plătesc contribuţia la alte case de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, după caz, decât cea în a carei raza teritorială îşi au sediul şi cu care au încheiat contract pentru prestări de servicii medicale.

2.5. Trimestrial, o dată cu raportarea la casele de asigurări de sănătate a situaţiei trimestriale privind realizarea indicatorilor (anexa nr. 2) spitalele vor întocmi şi vor raporta Situaţia detaliată privind realizarea indicatorilor specifici pentru serviciile medicale prestate asiguraţilor pentru care se virează contribuţia la alte case de asigurări de sănătate (anexa nr. 3 la prezentele norme metodologice), exclusiv asiguraţii pentru care contribuţia se virează la Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor şi la Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, dacă spitalul are contracte cu aceste case de asigurări de sănătate.

Aceasta anexa se întocmeşte şi se transmite de către spital, distinct pentru fiecare casa de asigurări de sănătate judeteana, respectiv a municipiului Bucureşti, sau, după caz, pentru Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor şi Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, dacă spitalul are contracte cu aceste case de asigurări de sănătate.

Situaţia centralizatoare va fi înaintată caselor de asigurări de sănătate pe baza unui borderou centralizator.

2.6. Contravaloarea serviciilor medicale prestate pentru asiguraţii pentru care se virează contribuţia la alte case de asigurări de sănătate se decontează de acestea, potrivit bugetului aprobat pe anul 2000, din veniturile proprii şi, în completare, din sumele alocate de Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate din fondul de redistribuire constituit la nivelul acesteia, care este destinat, conform Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 96/2000, pentru echilibrare, în cota de 65%, şi pentru plata serviciilor medicale acordate asiguraţilor din alte judeţe, în cota de 35% .

Sumele din fondul de redistribuire se acordă de Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate pe baza cererilor justificative prezentate lunar de casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, după caz.

III. Decontarea de către Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de către Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor a serviciilor medicale prestate de spitalele din reţeaua ministerelor respective

3.1. Furnizorii de servicii medicale spitaliceşti din reţeaua apărării, ordinii publice, siguranţei naţionale şi autorităţii judecătoreşti încheie contracte numai cu Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, iar spitalele din reţeaua Ministerului Transporturilor încheie contracte numai cu Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor, cu obligaţia de a interna asiguraţii indiferent de casa de asigurări de sănătate la care asiguratul virează contribuţia.

3.2. Suma prevăzută în contractul de furnizare de servicii spitaliceşti se repartizează pe luni, avându-se în vedere necesarul de fonduri al spitalului.

Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor, denumite în continuare case de asigurări de sănătate, vor asigura finanţarea lunară sub forma de avansuri, cu decontare definitivă la finele trimestrului, astfel

a) pentru prima şi a doua luna din trimestru spitalele raportează indicatorii specifici, conform anexei nr. 1, până la data de 5 a lunii curente pentru luna expirată, iar casa de asigurări de sănătate, pe baza raportarilor transmise, virează în termen de 3 zile de la primirea situaţiei sumele prevăzute în contracte pentru lunile respective.

Situaţia, conform anexei nr. 1, cuprinde indicatorii realizaţi în fiecare luna şi se referă atât la asiguraţii proprii, cat şi la cei care plătesc contribuţia la alte case de asigurări de sănătate;

b) pentru ultima luna din trimestru casa de asigurări de sănătate virează o cota de până la 50% din suma prevăzută în contract pentru luna respectiva, urmând ca diferenţa să fie alocata o dată cu decontarea trimestriala definitivă. Suma reprezentând cota de 50% se virează de casa de asigurări de sănătate în primele 3 zile, în contul spitalelor cu care s-au încheiat contracte.

3.3. Trimestrial casele de asigurări de sănătate vor proceda la decontarea definitivă a serviciilor medicale prestate în trimestrul respectiv, astfel

a) spitalele au obligaţia să prezinte caselor de asigurări de sănătate, până la data de 10 a primei luni a trimestrului pentru trimestrul expirat situaţia trimestriala privind realizarea indicatorilor, conform anexei nr. 2.

Aceasta situaţie cuprinde indicatorii cumulati de la începutul trimestrului până la finele acestuia şi se referă atât la asiguraţii proprii, cat şi la cei care plătesc contribuţia la alte case de asigurări de sănătate;

b) casele de asigurări de sănătate, în scopul asigurării decontării definitive, au obligaţia sa analizeze situaţia privind indicatorii realizaţi în trimestrul expirat, în termen de 3 zile de la primire, comparativ cu nivelul indicatorilor prevăzuţi în contracte, urmând să se stabilească una dintre soluţiile de mai jos

- în cazul în care indicatorii realizaţi sunt la nivelul indicatorilor contractati şi spitalul nu a înregistrat sesizări semnificative asupra calităţii necorespunzătoare a serviciilor furnizate, decontarea definitivă se va efectua la nivelul sumelor prevăzute în contract;

- în cazul în care indicatorii realizaţi sunt sub nivelul indicatorilor contractati, casele de asigurări de sănătate pot hotărî decontarea întregii sume contractate pentru trimestrul respectiv, cu condiţia ca spitalul să justifice în mod documentat oportunitatea creşterii cheltuielilor şi să prezinte măsurile pentru reducerea acestora în perioadele următoare. În caz contrar decontarea se efectuează proporţional cu numărul de zile de spitalizare realizat;

- în cazul în care indicatorii realizaţi sunt peste cei contractati, decontarea se va efectua potrivit prevederilor cap. IV pct. 11 lit. c) alin. 2 din normele metodologice de aplicare a contractului-cadru pe anul 2000.

Pentru decontarea definitivă casele de asigurări de sănătate vor întocmi pentru fiecare spital documente legale, aprobate de persoanele în drept sa angajeze fondurile de asigurări de sănătate, vizate pentru controlul financiar preventiv;

c) sumele rezultate şi aprobate în urma decontării definitive, ce se cuvin spitalelor, se virează în contul acestora imediat după efectuarea analizei indicatorilor respectivi, dar nu mai târziu de data de 20 a primei luni a trimestrului în curs pentru trimestrul expirat.

Sumele necuvenite care trebuie restituite de spitale vor fi reţinute de casele de asigurări de sănătate din avansurile ce urmează să fie acordate în luna următoare.

3.4. Spitalele au obligaţia sa organizeze şi sa conducă o evidenta tehnico-operativă distinctă pentru asiguraţii pentru care se virează contribuţia la alte case de asigurări de sănătate şi cărora li s-au acordat servicii medicale în aceste unităţi;

3.5. Trimestrial, o dată cu raportarea la casele de asigurări de sănătate a Situaţiei trimestriale privind realizarea indicatorilor (anexa nr. 2) spitalele vor întocmi şi vor raporta Situaţia detaliată privind realizarea indicatorilor specifici pentru serviciile medicale prestate asiguraţilor pentru care se virează contribuţia la alte case de asigurări de sănătate (anexa nr. 3 la prezentele norme metodologice). Aceasta anexa se întocmeşte de spital distinct pentru fiecare casa de asigurări de sănătate judeteana, respectiv a municipiului Bucureşti, după caz.

Situaţiile întocmite pe judeţe vor fi înaintate la casele de asigurări de sănătate pe baza unui borderou centralizator.

3.6. Contravaloarea serviciilor medicale prestate pentru asiguraţii pentru care se virează contribuţia la alte case de asigurări de sănătate se asigura din fondul de redistribuire virat de aceste case de asigurări de sănătate la Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate.

Din fondul de redistribuire constituit Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate retine sumele prevăzute de lege (5% + 5%) şi virează caselor de asigurări de sănătate o cota de 35% pentru decontare pe baza cererilor justificate prezentate lunar de casele de asigurări de sănătate.

IV. Decontarea serviciilor medicale prestate de spitale în baza contractelor încheiate cu Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi cu Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor

4.1. Furnizorii de servicii medicale spitaliceşti care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, încheie contracte de furnizare de servicii medicale şi cu Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi cu Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor (denumite în continuare case de asigurări de sănătate).

4.2. Pentru încasarea contravalorii serviciilor medicale prestate spitalele întocmesc decontul (anexa nr. 4 la prezentele norme metodologice) privind serviciile medicale prestate pentru asiguraţii Casei de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi ai Casei de Asigurări de Sănătate a Transporturilor. Suma totală din decont se înscrie în factura întocmită pe seama caselor de asigurări de sănătate respective. Spitalele vor folosi facturi conform formularului prevăzut de reglementările în vigoare, care se procura contra cost de la organele financiare teritoriale.

În termen de 5 zile de la externarea bolnavilor spitalul are obligaţia sa transmită casei de asigurări de sănătate de care aparţine asiguratul factura împreună cu decontul privind serviciile medicale prestate pentru asiguraţii care virează contribuţia de asigurări de sănătate la Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi la Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor.

4.3. Casele de asigurări de sănătate sunt obligate sa vireze sumele aferente în termen de 5 zile de la data primirii decontului şi a facturii transmise de spital.

Anexa 1

-------

la normele metodologice

------------------------

SPITALUL ...............

SITUAŢIA

privind realizarea indicatorilor specifici pentru serviciile medicale

prestate pe baza contractului nr. ....... în luna .............

Nr. crt. Denumirea secţiei din spital Numărul de internări realizate, din care pentru: Durata medie de spitalizare efectiv realizată*) Numărul de zile de spitalizare realizate Tariful pe zi de spitalizare, conform contractului Valoarea serviciilor medicale

Asiguraţi proprii Asiguraţi de la alte case

0 1 2 3 4 5 6 7=5x6

TOTAL: x

-----------------

Notă *) Durata medie de spitalizare pe secţii se calculează avându-se în vedere asiguraţii internati, astfel: aflaţi + internati + transferati din alte secţii.

Durata medie de spitalizare pe spital (rândul TOTAL) se calculează avându-se în vedere asiguraţii aflaţi + internati.

Raspundem de realitatea datelor.

Director, Contabil-şef,

................. ....................

Anexa 2

-------

la normele metodologice

-----------------------

SPITALUL ...........

S I T U A T I A

privind realizarea indicatorilor pentru serviciile medicale prestate pe

baza contractului nr. ....... pentru trimestrul ..........

Nr. crt. Denumirea secţiei Numărul de internări Durata medie de spitalizare Numărul de zile de spitalizare Tariful pe zi de spitalizare, conform contractului Valoarea serviciilor medicale

Contractate Realizate Contractată Realizată Contractat Realizat Contractate Realizate

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9=6x8 10=7x8

TOTAL: x

Raspundem de realitatea datelor.

Director, Contabil-şef,

............... ................

Anexa 3

la normele metodologice

SPITALUL ...............

SITUAŢIA DETALIATĂ

privind realizarea indicatorilor specifici pentru serviciile medicale

prestate în baza contractului nr. ...., cumulat pentru

trimestrul .......... 2000, pentru asiguraţii care virează

contribuţia la Casa de Asigurări de Sănătate .........

Nr. crt. Numele şi prenumele asigura- tului Codul numeric personal Secţia la care a fost internat Numărul de zile de spitali- zare Tariful pe zi de spitali- zare, conform contractului Valoarea serviciilor medicale practicate

0 1 2 3 4 5 6=4 x 5

TOTAL x x x x

Raspundem de realitatea datelor.

Director, Contabil-şef,

................ .................

Anexa 4

la normele metodologice

SPITALUL ............

DECONT

privind serviciile medicale prestate în luna .... 2000 pentru asiguraţii

care plătesc contribuţia la Casa de Asigurări de Sănătate a Apărării,

Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii

Judecătoreşti/Casa de Asigurări de Sănătate a Transporturilor

Nr. crt Numele şi prenumele asigura- tului Codul numeric personal Denumire institu- tiei la care este angajat Secţia la care a fost internat Numărul de zile de spitali- zare Tariful pe zi de spitali- zare, conform contractului Valoarea serviciilor medicale prestate

0 1 2 3 4 5 6 7=5x6

TOTAL x x x x x

Raspundem de realitatea datelor.

Director, Contabil-şef,

................. ....................

--------------