RO
ANEXE din 20 aprilie 2017 nr. 1-a-1-j, 2-a-2-n, 3-a-3-k, 4-a-4-c, 5-a, 5-b, 6-a, 6-b, 7 şi 8-a-8-c la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 296/2017 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale şi medicamente - formulare unice pe ţară, fără regim special
Statutory Text (1 Articles)
Casa de asigurări de sănătate
.............................................
Anexa 1-c
Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
.................................................. .........................................................
Localitate ................................. Medic de familie .............................
Judeţ ........................................ (nume prenume)
CNP medic de familie .....................
I. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE
FAMILIE
ÎN LUNA .................. ANUL ...............
A. Intrări/Ieşiri în/din listă
Nr. Crt.
Numele şi prenumele asiguratului
Cod numeric personal/ Cod unic de identificare
Adresa asiguratului
Vârsta împlinită
*)
Codul categoriei din care face parte asiguratul
**)
Data înscrierii pe listă
Data ieşirii de pe listă
1.
2.
...
.
B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie
Grupa de vârstă
Număr asiguraţi
Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente
Intrări
Ieşiri
Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs
1.
2.
3.
4.
5.
0 - 3 ani - total din care
- copii încredinţaţi sau daţi în plasament
4 - 59 ani - total din care
- copii încredinţaţi sau daţi în plasament
- pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de
boală)
- persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă
- persoane private de libertate aflate în custodia statului
60 ani şi peste - total din care
- persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă
- persoane private de libertate aflate în custodia statului
TOTAL
La grupa de vârstă „4 - 59 ani": totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate + nr. persoanelor din centrele de îngrijire şi asistenţă + numărul persoanelor private de libertate aflate în custodia statului
La grupa de vârstă „60 ani şi peste": totalul > nr. persoanelor instituţionalizate din centrele de îngrijire şi asistenţă + numărul persoanelor private de libertate aflate în custodia statului
Anexa 1-c
(continuare)
II. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE
LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ....................... ANUL ...............
A. Intrări/Ieşiri în/din listă
Nr. Crt.
Numele şi prenumele persoanei beneficiare a
Cod numeric personal/ Cod
unic de
Adresa
Vârsta împlinită
*)
Data înscrierii pe listă
Data ieşirii de pe listă
pachetului minimal de
identificare
servicii
medicale
1.
2.
....
B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie
Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente
(număr)
Intrări
(număr)
Ieşiri
(număr)
Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs (număr)
Anexa 1-c
(continuare)
III. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ, BENEFICIARI AI FORMULARELOR
/DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI (CE) NR. 883/2004 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ŞI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ,
ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA .................. ANUL ...............
A. Intrări/Ieşiri în/din listă
Nr. crt.
Nume şi prenume
Tipul de formular/ document european (E106, E109, E120,E121
/S1)
Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare
Statul membru UE/ SEE/
Confederaţi a Elveţiană, competent
Vârsta împlinită
*)
Codul categoriei din care face parte asiguratul
**)
Data înscrierii pe listă
Data ieşirii de pe listă
1.
2.
B. Recapitulaţia persoanelor din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor / documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al
Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, înscrise pe lista medicului de familie
Grupa de vârstă
Număr asiguraţi
Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente
Intrări
Ieşiri
Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs
1.
2.
3.
4.
5.
0 - 3 ani
4 - 59 ani
60 ani şi peste
TOTAL
NOTĂ
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,
.....................................
Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniţi se încadrează în grupa 4 - 59 ani)
*) Vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017. Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
1. Formularele din anexa 1-c se întocmesc lunar în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.
2. Datele din liste se vor completa cu majuscule.
3. Formularele de la pct. I şi pct. III, lit. A din anexa 1-c se întocmesc lunar în câte două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG.
Formularele de la pct. I şi pct. III, lit. A din anexa 1-c vor fi raportate lunar pe suport hârtie şi în format electronic, pe durata de derulare a actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.
Casa de asigurări de sănătate
.............................................
Anexa 1-d
Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
.................................................. .........................................................
Localitate ................................. Medic de familie ............................. Judeţ ........................................ (nume prenume)
CNP medic de familie .....................
DESFĂŞURĂTORUL
PUNCTAJULUI ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE LUNA ............ ANUL ...............
1. Numărul de puncte "per capita"
Nr. Crt.
Grupa de vârstă
Nr. puncte*)/ pers./an
Nr. persoane asigurate**)
Nr. puncte realizat
(col.2 x col.3)
0
1
2
3
4=2x3
1.
0-3 ani
***)
2.
0-3 ani (persoane din statele membre ale UE / SEE/ Confederaţia
Elveţiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene)
3.
0-3 ani (copii încredinţaţi sau daţi în
plasament )
4.
4-59 ani
****)
5.
4-59 ani (persoane din statele membre ale UE / SEE/ Confederaţia
Elveţiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene)
6.
4-59 ani (copii încredinţaţi sau daţi
în plasament)
7.
4-59 ani (pensionari de invaliditate - care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi
din motive de boală)
8.
4-59 ani (persoane instituţionalizate
în centre de îngrijire şi asistenţă)
9.
4-59 ani (persoane private de
libertate aflate în custodia statului)
10.
60 ani şi peste
*****)
11.
60 ani şi peste (persoane din statele membre UE/SEE/ Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor
/documentelor europene)
12.
60 ani şi peste (persoane instituţionalizate în centre de îngrijire
şi asistenţă)
13.
60 ani şi peste (persoane private de
libertate aflate în custodia statului)
TOTAL
X
*) conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017.
**) conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 2 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017, se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii
precedente. În situaţia contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la contractare. Pentru medicii nou veniţi care încheie contract de furnizare de servicii medicale pentru o perioadă de maximum 3 luni - după încetarea convenţiei încheiată pentru maxim 3 luni, pentru prima lună de contract se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la data încheierii contractului.
***) numărul de persoane de la grupa de vârstă „0 -3 ani" (de la col. 3 rândul 1) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 2 şi 3
****) numărul de persoane de la grupa de vârstă „4 -59 ani" (de la col. 3 rândul 4) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupa de vârstă în col. 3 la rândurile 5, 6, 7, 8 şi 9
*****) numărul de persoane de la grupa de vârsta „60 de ani şi peste" (de la col. 3 randul 10) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 11, 12 şi 13
Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite
I. Dacă total col. 4 este mai mic decât 18.700 inclusiv, plata per capita se realizează după cum urmează: Nr. puncte de decontat = Total col. 4
II. a) În situaţia în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depăşeşte 2.200, si numărul de puncte „per capita"/an depăşeşte 18.700 puncte, plata per capita se realizează după cum urmează
a.1) Dacă total col. 4 este cuprins între 18.701 - 22.000
Nr. puncte de decontat = 18.700 + (Total col. 4 - 18.700) x 0,75
a.2) Dacă total col. 4 este cuprins între 22.001- 26.000
Nr. puncte de decontat = 18.700 + (22.000 - 18.700) x 0,75 + (Total col. C4 - 22.000) x 0,50
a.3) Dacă total col. 4 este peste 26.000
Nr. puncte de decontat = 18.700 + (22.000 - 18.700) x 0,75 + (26.000 - 22.000) x 0,50 + (Total
col. 4 - 26.000) x 0,25
b) Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale individuale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, care au cel puţin un medic angajat cu normă întreagă se calculează după cum urmează
b.1) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 18.700 dar nu mai mult de 22.000 puncte inclusiv
Nr. puncte de decontat = Total col. 4
b.2) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv
Nr. puncte de decontat = 22.000 + (Total col. 4 - 22.000) x 0,75
b.3) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv
Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 -22.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,50
b.4) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 30.000
Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (30.000 - 26.000) x 0,50 + (Total col.
4 - 30.000) x 0,25
c) Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale care se află într-o unitate administrativ teritorială/ zonă urbană cu deficit din punct de vedere al prezenţei medicului de familie, stabilit de comisia
prevăzută la art. 1 alin. (3) de la capitolul I din Anexa 2 la HG nr. 161/2016, cu modificările şi completările ulterioare, se calculează după cum urmează
c.1) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 18.700 dar nu mai mult de 22.000 puncte inclusiv
Nr. puncte de decontat = Total col. 4
c.2) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv
Nr. puncte de decontat = 22.000 + (Total col. 4 - 22.000) x 0,75
c.3) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv
Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,50
c.4) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 30.000
Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 - 22.000) x 0,75 + (30.000 - 26.000) x 0,50 + (Total
col. 4 - 30.000) x 0,25
III. Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială /zonă urbană în condiţiile prevederilor art. 11 de la Capitolul I din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 161/2016, cu modificările şi completările ulterioare
Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = ..........
IV. Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială /zonă urbană în condiţiile prevederilor art. 14 de la Capitolul I din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 161/2016 cu modificările şi completările ulterioare
Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = ...............
V. Număr puncte pe lună = pct. I/12 luni ; pct. II lit. a)/12 luni; pct. II lit. b)/12 luni; pct. II lit.
c)/12 luni; pct. III/12 luni sau pct. IV/12 luni.
2. Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea
Număr puncte"per capita" pe lună menţionat la pct. 1 subpct. V din
„Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie"
(col. 1 = col. 2
+ col. 3 )
din care
Număr de puncte „per capita"
Condiţii în care se
desfăşoară activitatea cabinetului
(col. 1x procent de
majorare sau col.2
x procent de majorare)
Condiţii în care se desfăşoară activitatea pct.de lucru
(col.3 x procent de majorare)
Majorarea/ diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional (col. 1 x procent de majorare/di minuare)
Total număr de puncte lunar
(col. 1 + col. 4
+/- col. 6
sau
col. 2 + col. 3
+ col.4 + col. 5 +/- col. 6 )
pentru cabinet
(col. 1 x Nr. ore din lună aferent cabinet/ Nr. total ore din lună)
pentru pct. lucru
(col. 1 x Nr. ore din lună aferent pct. lucru/Nr. total ore din lună)
1.
2.
3.
4
5
6
7
În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător.
3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate
Număr de zile lucrătoare ale lunii
Perioada de întrerupere (zile lucrătoare)
Număr zile lucrătoare luate în calcul
(col.1-col.2)
Total puncte pe lună
(conform col.7 din tabelul de la
pct.2.)
Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor
col.3
col.4 x -----------------
col.1
1.
2.
3.
4.
5.
NOTĂ: Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.
4.1. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază
Denumirea serviciului medical
Nr. puncte*1) pe serviciu
medical
Număr servicii medicale
Nr. total de puncte
1
2
3
4=2x3
A. SERVICII MEDICALE CURATIVE
X
X
X
1. Consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute, subacute, acutizările unor afecţiuni cronice *2)
X
X
X
a) consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute
b) consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni subacute
c) consultaţia în caz de boală pentru acutizările unor afecţiuni cronice,
2. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a asiguraţilor cu boli
cronice *3)
3. Management de caz
X
X
X
a) evaluarea iniţială a cazului nou *4)
X
X
X
a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2,
astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi) *5)
B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE
X
X
X
1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani) *6)
X
X
X
a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului
b) la 1 lună - la domiciliul copilului
c) la 2 luni
d) la 4 luni
e) la 6 luni
f) la 9 luni
g) la 12 luni
h) la 15 luni
i) la 18 luni
j) la 24 luni
k) la 36 luni
l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;
2. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei*7)
X
X
X
a) luarea în evidenţă în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a
inclusiv;
d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;
e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere.
3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic
X
X
X
a) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice *8)
b) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc înalt *8)
c) asiguraţi cu vârsta > 40 ani - persoanele asimptomatice*9)
C. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor*10)
X
X
X
1. consultaţii pentru situaţii de urgenţă
2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
3. boli cronice
4. Management de caz pentru asiguraţii nedeplasabili înscrişi pe lista proprie
X
X
X
a) evaluarea iniţială a cazului nou
X
X
X
a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi)
5. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului
TOTAL PACHET BAZĂ
X
Precizări
*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017 .
*3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017 .
*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017.
NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 4.1 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de identificare, serviciile medicale acordate. Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevazut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor
metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare.
4.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2; astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi
Nr. Crt.
Numele şi prenumele asiguratului
Cod numeric personal/ Cod unic de identificare
Caz nou confirmat de medicul de specialitate pentru fiecare dintre serviciile de la lit. A, pct. 3, subpct. a1), a2) şi a3)
din tabelul de la pct. 4.1.*1)
Nr. Puncte
/asigurat caz nou-
confirmat din col. 4*2)
Codul de parafă al medicului de specialitate care a confirmat cazul nou din col. 4
Specialitatea medicului din col. 6
Nr. contractului încheiat de medicul prevăzut în col. 6 cu CAS (nr. contract se regăseşte în scrisoarea medicală)
1
2
3
4
5
6
7
8
1.
5,5
2.
5,5
3.
5,5
...
...
TOTAL
X
X
X
X
X
X
*1) Se va completa, după caz
- cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
- cifra 2 pentru cazul nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
- cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi
*2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017; punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat;
4.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 4.1
Total număr puncte pe serviciu pe lună menţionat în col. 4 din tabelul 4.1
Total număr de puncte pe caz nou confirmat = total col.5 din tabelul 4.2
Total număr de puncte lunar
1
2
3= 1 + 2
5. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale
Denumirea serviciului medical
Nr. puncte*1) pe serviciu medical
Număr servicii medicale
Nr. total de puncte
1
2
3
4=2x3
A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico- chirurgicală*2)
B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind
igiena alimentaţiei) şi depistare de boli cu potenţial endemo- epidemic*3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către
structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz), inclusiv
pentru bolnavul TBC nou descoperit de medicul de familie.
C. Consultaţii de monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei
X
X
X
a) luarea în evidenţă în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a*4).
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9- a inclusiv
d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;
e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere;
D. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială *5)
X
X
X
a) consilierea persoanei privind planificarea familială
b) indicarea unei metode contraceptive
E. Serviciile de prevenţie*6)
X
X
X
Consultaţia preventivă pentru persoanele în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate
F. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificat medical
constatator de deces*7)
TOTAL PACHET MINIMAL
X
Precizări
*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*2) Conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru incapacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;
*4) conform lit. A, punctul 1 subpct. 1.3 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*5) conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.4.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*6) conform lit. A - punctul 1 subpct.1.5 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*7) conform lit. A - NOTA de la punctul 1 subpct.1.6 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.
NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie cu indicarea reperului corespunzător prevazut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare.
6. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţia Elveţiană
Denumirea serviciului medical
Nr. puncte*1) pe serviciu medical - consultaţie
Număr servicii medicale
Nr. total de puncte
1
2
3
4 = 2x3
A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă
medico-chirurgicală*2)
B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei,) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic*3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit de medicul de familie.
C. Servicii medicale curative
X
X
X
1. Consultaţia în caz de boală*4) în caz de boală pentru afecţiuni acute, subacute, acutizările unor afecţiuni cronice
X
X
X
a. consultaţie pentru afecţiuni acute
b. consultaţie pentru afecţiuni subacute
c. consultaţie pentru acutizările unor afecţiuni cronice
TOTAL
X
Precizare
*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*2) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr.
196/139/2017.
*3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la
H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru incapacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;
*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.
NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal / cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţia Elveţiană, numele şi prenumele titularului de card, data naşterii titularului, codul de identificare al instituţiei care a emis cardul, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, copia cardului european de asigurări sociale de sănătate.
7. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (pentru cei care beneficiaza in asisten/a medicală primară de serviciile prevăzute la lit. A punctul 1 subpunctele 1.1 şi 1.2. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017)
Denumirea serviciului medical
Nr. puncte*1) pe serviciu
medical - consultaţie
Număr servicii medicale
Nr. total de puncte
1
2
3
4 = 2x3
A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă
medico-chirurgicală*2)
B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic *3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico- sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul
TBC nou descoperit de medicul de familie.
TOTAL
X
Precizare
*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*2) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr.
196/139/2017.
*3) Se raportează conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la
H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru incapacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;
NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 7 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal / cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele persoanei, data naşterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale.
8.1 Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi care pot fi acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/ documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială
Denumirea serviciului medical
Nr. puncte*
1) pe
serviciu medical
Număr servicii medicale
Nr. total de puncte
1
2
3
4=2x3
A. SERVICII MEDICALE CURATIVE
X
X
X
1. Consultaţia în caz de boală*2)
X
X
X
a) consultaţie pentru afecţiuni acute
b) consultaţie pentru afecţiuni subacute
c) consultaţie pentru acutizările unor afecţiuni cronice,
2. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a asiguraţilor cu
boli cronice*3)
3. Management de caz
X
X
X
a) evaluarea iniţială a cazului nou *4)
X
X
X
a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet
zaharat tip 2
a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică
de rinichi) *5)
B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE
X
X
X
1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani) *6)
X
X
X
a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului
b) la 1 lună - la domiciliul copilului
c) la 2 luni
d) la 4 luni
e) la 6 luni
f) la 9 luni
g) la 12 luni
h) la 15 luni
i) la 18 luni
j) la 24 luni
k) la 36 luni
l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;
2. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei*7)
X
X
X
a) luarea în evidenţă în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;
d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;
e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere.
3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic
X
X
X
a) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice *8)
b) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc înalt*8)
c) asiguraţi cu vârsta > 40 ani - persoanele asimptomatice*9)
C. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor*10)
X
X
X
1. consultaţii pentru situaţii de urgenţă
2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
3. boli cronice
4. Management de caz pentru asiguraţii nedeplasabili înscrişi pe lista proprie
X
X
X
a) evaluarea iniţială a cazului nou
X
X
X
a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică
de rinichi)
5. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului
TOTAL PACHET
X
.
Precizări
*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017
*5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017 şi
conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul 196/139/2017.
*9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017.
NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/ documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct, pentru fiecare număr de identificare personal / cod unic de identificare a persoanei beneficiare, tipul de formular/ document european, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţia Elveţiană, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul/documentul, codul de identificare al acestei instituţii, copie a formularului/ documentului care a deschis dreptul la servicii medicale, cu excepţia formularelor/documentelor europene (E106, E109, E120, E121)/S1.
Cod unic de identificare
document european
Elveţiană, competent
specialitate pentru fiecare dintre serviciile
din tabelul de la pct. 8.1.*1)
caz nou-confirmat din col. 6 *2)
specialitate care a confirmat cazul nou din
col. 8 cu CAS (nr. Contract se regăseşte în
8.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2; astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi
Nr. Crt.
Numele şi prenume
Cod numeric personal/
Tipul de formular/ (E106, E109, E120,E121/S1)
Statul membru UE/ SEE/ Confederaţia
Caz nou confirmat de medicul de
de la lit. A, pct. 3, subpct. a1), a2) şi a3)
Nr. Puncte /asigurat
Codul de parafă al medicului de col. 6
Specialitatea medicului din col. 8
Nr. contractului încheiat de medicul din
scrisoarea medicală)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1.
5,5
2.
5,5
3.
5,5
...
...
TOTAL
X
X
X
X
X
X
X
X
*1) Se va completa, după caz
- cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
- cifra 2 pentru cazul nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
- cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi
*2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017 punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat;
8.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 8.1
Total număr puncte pe serviciu pe lună menţionat în col. 4 din tabelul 8.1
Total număr de puncte pe caz nou confirmat menţionat în col. 7 din tabelul 8.2
Total număr de puncte lunar
1
2
3=1+2
9.1 Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (pentru cei care beneficiaza in asistenta medicala primara de serviciile prevazute la lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017)
Denumirea serviciului medical
Nr. puncte*1) pe serviciu medical
Număr servicii medicale
Nr. total de puncte
1
2
3
4=2x3
A. SERVICII MEDICALE CURATIVE
X
X
X
1. Consultaţia în caz de boală*2)
X
X
X
a) consultaţie pentru afecţiuni acute
b) consultaţie pentru afecţiuni subacute
c) consultaţie pentru acutizările unor afecţiuni cronice,
2. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a asiguraţilor cu boli cronice*3)
3. Management de caz
X
X
X
a) evaluarea iniţială a cazului nou *4)
X
X
X
a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet
zaharat tip 2
a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică
respiratorie obstructivă - BPOC
a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2,
astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală cronică de rinichi) *5)
B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE
X
X
X
1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani)*6)
X
X
X
a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului
b) la 1 lună - la domiciliul copilului
c) la 2 luni
d) la 4 luni
e) la 6 luni
f) la 9 luni
g) la 12 luni
h) la 15 luni
i) la 18 luni
j) la 24 luni
k) la 36 luni
l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;
2. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei*7)
X
X
X
a) luarea în evidenţă în primul trimestru;
b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.
c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9- a inclusiv;
d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;
e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere.
3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic
a) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice*8)
b) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice
depistate cu risc înalt*8)
c) asiguraţi cu vârsta > 40 ani - persoanele asimptomatice*9)
C. CONSULTAŢII LA DOMICILIUL ASIGURAŢILOR*10)
X
X
X
1. consultaţii pentru situaţii de urgenţă
2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
3. boli cronice
4. Management de caz pentru asiguraţii nedeplasabili înscrişi pe lista proprie
X
X
X
a) evaluarea iniţială a cazului nou
X
X
X
a1) evaluarea iniţială a cazului nou de HTA, dislipidemie şi diabet
zaharat tip 2
a2) evaluarea iniţială a cazului nou de astm bronşic şi boala cronică
respiratorie obstructivă - BPOC
a3) evaluarea iniţială a cazului nou de boală cronică de rinichi
b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2, astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC, boală
cronică de rinichi)
5. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului
TOTAL PACHET
X
X
X
X
Precizări
*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017.
*10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 196/139/2017 şi conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017.
NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 9 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal / cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele persoanei, data naşterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale.
Cod unic de identificare
acorduri, înţelegeri, convenţii sau
prevederi în domeniul sănătăţii
specialitate pentru fiecare dintre
de la lit. A, pct. 3, subpct. a1), a2) din tabelul de la pct. 9.1.*1)
caz nou-confirmat din col. 5 *2)
specialitate care a confirmat cazul nou
din col. 7 cu CAS (nr. Contract se
9.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2; astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC; boală cronică de rinichi
Nr. Crt.
Numele şi prenume
Cod numeric personal/
Statul cu care România a încheiat protocoale internaţionale cu
Caz nou confirmat de medicul de serviciile
şi a3)
Nr. Puncte /asigurat
Codul de parafă al medicului de din col. 5
Specialitatea medicului din col. 7
nr. contractului încheiat de medicul
regăseşte în scrisoarea medicală)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1.
5,5
2.
5,5
3.
5,5
...
...
TOTAL
X
X
X
X
X
X
X
*1) Se va completa, după caz
- cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
- cifra 2 pentru cazul nou de astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă - BPOC
- cifra 3 pentru cazul nou de boală cronică de rinichi
*2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017 punctajul se acordă o singură dată/asigurat, în luna în care a fost confirmat;
9.3. Recalcularea numărului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 9.1
Total număr puncte pe serviciu pe lună menţionat în col. 4 din tabelul 9.1
Total număr de puncte pe caz nou confirmat menţionat în col. 6 din tabelul 9.2
Total număr de puncte lunar
1
2
3=1+2
10. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total pct. 4.3 + total pct. 5 + total pct. 6 + total pct.7 + total pct.8.3 + total pct.9.3
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
....................................
11. Recalcularea numărului de puncte pe serviciu în raport cu gradul profesional
Număr puncte pe serviciu pe lună menţionat la pct. 10 din
„Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie"
Majorarea/diminuarea numărului de puncte pe serviciu în funcţie de gradul profesional
(col. 1 x procent de majorare/diminuare)
Total număr de puncte lunar
(col. 1 +/- col. 2)
1.
2.
3.
NOTĂ: Desfăşurătoarele din anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.
Anexa 1-e
Casa de Asigurări de Sănătate
.................................................
Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară în trimestrul pentru stabilirea valorii
definitive a punctului „per capita" si a unui punct pentru plata pe serviciu medical
Luna
Număr puncte pe trimestru
Total puncte*1) "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor *)
Puncte*1) pentru servicii medicale ***)
1
2
3
TOTAL
Nr. puncte*1) raportate în plus sau în
minus **)
*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0
*) Se va trece total col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în anexa 1-d)
**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într- un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.
***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu din col. 3 din tabelul de la punctul 11 din anexa 1-d)
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
AAAAAAAAAAAAAAAA.
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE AAAAAAAAAAAAAAAA.. AAAAAAAAAAAAAAAAA
Întocmit, AAAAAAAAAA
NOTĂ: Formularul din Anexa 1-e se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
Anexa 1-f
Casa de Asigurări de Sănătate
.................................................
Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială / zonă urbană şi sumele aferente administrării şi funcţionării acestor cabinete
Număr de zile lucrătoare ale lunii
Număr zile lucrate
Venit lunar
*)
Suma pentru chelt. de administrare şi funcţionare a cabinetului **)
col.3 x 1,5
Total sume luate în calculul drepturilor (col.3 +col.4) x
col.2./col.1
1.
2.
3.
4.
5.
Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1
*) Conform art. 14 lit. a) din Anexa nr.2 la H.G. nr.161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale, în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2016 - 2017, cu modificările şi completările ulterioare.
**) Conform art. 14 lit. b) din Anexa nr.2 la H.G. nr. 161/2016, cu modificările şi completările ulterioare.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
AAAAAAAAAAAAAAAA.
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE
AAAAAAAAAAAAAAAA.. AAAAAAAAAAAAAA
Întocmit, AAAAAAAAAA
NOTĂ
Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-g.
Anexa 1-g
Casa de asigurări de sănătate
.................................................
Raportare trimestrială a caselor de asigurări
de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială / zonă urbană, trimestrul.......
Luna
Număr medici
Cheltuieli de personal*)
Sume pentru cheltuieli de administrare şi funcţionare a cabinetului**)
Total sume
1.
2.
3.
4.
5=3+4
TOTAL
Sume raportate în plus sau in minus ***)
*) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 196/139/2017.
**) Conform art.14 lit. b) din Anexa nr.2 la H.G. nr. 161/2016, cu modificările şi completările ulterioare.
***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL, AAAAAAAAAAAAAAAA.
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE
AAAAAAAAAAAAAA. AAAAAAAAAAA
Întocmit, AAAAAAAAAA
NOTĂ: Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
Anexa 1-h
Casa de asigurări de sănătate
.............
Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
................................................... ........................................................
Localitate.......................... Medic de familie..............................
Judeţ......................................... (nume, prenume)
CNP medic de familie.......
DESFĂŞURĂTORUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*) LUNA......ANUL.......
Număr zile lucrătoare din luna....
Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit
*) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate-unitate administrativ-teritorială/zonă urbană, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 14 din Anexa nr.2 la H.G. nr. 161/2016, cu modificările şi completările ulterioare.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
..................................
NOTĂ
Desfăşurătorul din Anexa 1-h se întocmeşte lunar în două exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.
Anexa 1-i
Casa de asigurări de sănătate
.............
Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
................................................... ........................................................
Localitate.......................... Medic de familie..............................
Judeţ......................................... (nume, prenume)
CNP medic de familie.......
DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA " PER CAPITA" LUNA......ANUL.......
DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA „PER CAPITA" ŞI ACORDATE ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ
Denumirea serviciului medical*)
Persoane asigurate beneficiare ale pachetului de bază
Beneficiari ai formularelor / documentelor
europene
Număr servicii medicale
Nr. CNP -
uri beneficiare
/ Coduri unice de identificare
Număr servicii medicale
Nr. Coduri unice de identificare - beneficiare/
numere de identificare personale
I. SERVICII MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA „PER CAPITA"
1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală
2. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz), inclusiv pentru bolnavul TBC nou descoperit de medicul de familie
3. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de
planificare familială
x
x
x
x
a) consilierea femeii privind planificarea familială;
b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.
4. Activităţi de suport - eliberare de documente medicale
x
x
x
x
a) certificate de concediu medical
b) bilete de trimitere
c) adeverinţe medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri
d) acte medicale necesare copiilor aflaţi în plasament din cadrul sistemului de asistenţă socială şi protecţia copilului, conform Legii asistenţei sociale nr. 292/2011, cu
modificările şi completările ulterioare
e) adeverinţe medicale pentru înscrierea în colectivitate - eliberate la efectuarea examenelor anuale de bilanţ ale preşcolarilor şi elevilor şi numai la înscrierea în fiecare ciclu de învăţământ, conform Ordinului ministrului educaţiei, cercetării, tineretului şi sportului şi al ministrului sănătăţii nr.
5298/1668/2011
f) prescripţii medicale
g) avize epidemiologice pentru (re)intrare în colectivitate, conform Ordinului ministrului educaţiei, cercetării, tineretului şi sportului şi
al ministrului sănătăţii nr. 5298/1668/2011
5. Servicii de administrare de medicamente
II. CONSULTAŢIILE prevăzute la subpunctele 1.1.2, 1.1.3 şi 1.3 de la litera B din Anexa 1 la Ordinul nr. 196/139/2017 care depăşesc limitele prevăzute la art. 1 alin. (3) lit. b) din Anexa 2 la acelaşi ordin, respectiv
x
x
x
x
A. Servicii medicale curative
1. Consultaţia în caz de boală
a) consultaţie pentru afecţiuni acute
b) consultaţie pentru afecţiuni subacute
c) consultaţie pentru acutizările unor
afecţiuni cronice,
2. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a asiguraţilor cu boli cronice
B. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor
X
X
X
X
1. urgenţă
2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice
3. boli cronice
4. Constatarea decesului cu sau fără eliberarea certificatului medical constatator al decesului
*) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul nr.196/139/2017.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
..................................
NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 1-i se întocmeşte lunar în două exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.
Anexa 1-j
Casa de asigurări de sănătate
.............
Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului
................................................... ........................................................
Localitate.......................... Medic de familie..............................
Judeţ......................................... (nume, prenume)
CNP medic de familie.......
BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZÂND EVIDENŢA NUMĂRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAŢIILE PARACLINICE - ANALIZE MEDICALE DE LABORATOR ÎN CADRUL CONSULTAŢIILOR PREVENTIVE DIN PACHETUL DE BAZĂ - A CĂROR CONTRAVALOARE SE SUPORTĂ DE CĂTRE FURNIZORII DE SERVICII MEDICALE PARACLINICE - ANALIZE MEDICALE DE LABORATOR AFLAŢI ÎN RELAŢIE CONTRACTUALĂ CU CASELE DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
LUNA .................... ANUL ...............
Nr. crt.
Bilet de trimitere (serie, nr.)
CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)
Cod parafă medic care a recomandat
investigaţiile paraclinice
Tipul investigaţiei paraclinice recomandate**)/ (codul)
C1
C2
C3
C4
C5
.
TOTAL
X
X
X
.
TOTAL
X
X
X
TOTAL GENERAL
X
X
X
*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţiei Elveţiene, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
**) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 196/139/2017.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
..................................
NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 1-j se întocmeşte lunar în două exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.
Casa de asigurări de sănătate......................................................... Reprezentantul legal al furnizorului
Anexa 2-a
Furnizorul de servicii medicale...................................................... ...........................................................................
Localitatea...................................................................................... Medic de specialitate/competenţă/
Judeţul ........................................................................................... atestat........ .........
(nume prenume)
CNP medic de specialitate .........
37
1.1 Desfăşurător lunar al consultaţiilor si serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA .................... ANUL ...................
Nr. crt.
Specialitatea/competenţă/atestat de studii complementare*) ...........................
Număr consultaţii/ servicii pe zi
Total Consultaţii / servicii
diagnostice şi terapeutice
Nr. puncte**) pe tip de: consultaţie /serviciu diagnostic şi terapeutic
Nr. total puncte
1
2
.
30
31
C1
C2
C3
C4
C5
C6 = C4 x C5
A.
Consultaţii**) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază
x
x
x
1
Consultaţie medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută / acutizări ale bolilor cronice
x
2
Consultaţia medicală de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni cronice (fără consultaţiile acordate asiguraţilor cu bilet de trimitere de la medicul de familie pentru consultaţie în cadrul managementului de caz)
x
3
Consultaţia medicală de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni cronice - consultaţii acordate asiguraţilor cu bilet de trimitere de la medicul de familie pentru consultaţie în cadrul managementului de caz
x
3.1.
HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2
x
x
x
3.2
boli respiratorii cronice: astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă (BPOC)
x
x
x
3.3.
boala cronică de rinichi
x
x
x
4.
Consultaţie medicală de specialitate pentru situaţiile de urgenţă medico- chirurgicală
x
5.
Consultaţie medicală de specialitate pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic (caz suspicionat şi confirmat)
x
6.
Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială
x
B.
Servicii diagnostice şi terapeutice **) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază
x
x
x
7.
Proceduri diagnostice simple
x
8.
Proceduri diagnostice de complexitate medie
x
9.
Proceduri diagnostice complexe
x
38
10.
Proceduri terapeutice / tratamente
chirurgicale simple
x
11.
Proceduri terapeutice/tratamente chirurgicale complexe
x
12.
Proceduri terapeutice/tratamente medicale simple
x
13.
Proceduri terapeutice/tratamente medicale de complexitate medie
x
14.
Proceduri terapeutice/tratamente medicale complexe
x
15.
Tratamente ortopedice medicale
x
16.
Terapii psihiatrice
x
17.
Terapii genetică medicală
x
18.
Consultaţii**) pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii şi lehuziei
x
18.a.
Consultaţii pentru acordarea serviciilor de
supraveghere a sarcinii
x
18.b.
Consultaţii pentru acordarea serviciilor de supraveghere a lehuziei
x
39
C.
Servicii de sănătate conexe actului medical**) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază
x
x
x
19.
Servicii de sănătate conexe
x
TOTAL GENERAL
x
40
*) sunt cele prevăzute la litera B punctele 2 şi 7 din anexa 7 la Ordinul nr. 196/139/2017;
**) Tipurile de consultaţii medicale de specialitate şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 subpct. 1.1. - 1.5 şi pct. 4. din Anexa 7 la Ordinul nr. 196/139/2017;
Tipurile de servicii diagnostice şi terapeutice (procedurile diagnostice şi terapeutice) şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 în tabelul de la subpct. 1.6.din anexa 7 la Ordinul nr. 196/139/2017;
Tipurile de servicii de sănătate conexe actului medical şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pctul 1, subpct. 1.7. din Anexa 7 la Ordinul nr.
196/139/2017;
Tipurile de consultaţii pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii şi lehuziei şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la lit. B pct. 1 subpct. 1.8 şi pct. 4. din anexa 7 la Ordinul nr. 196/139/2017.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
...............
NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-a se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare
Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului
Nr. consultaţii medicale de specialitate pentru episoade de boală
acută/subacută/acutizări ale bolilor cronice
Nr. consultaţii medicale de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni
cronice (fără consultaţiile acordate asiguraţilor cu bilet de trimitere de
la MF pentru consultaţie în cadrul managementului de caz)
HTA, dislipidemie şi diabet zaharat
tip 2
boli respiratorii cronice: astm bronşic
şi BPOC
boala cronică de rinichi
Nr. consultaţii medicale pentru situaţii de urgenţă medico-chirurgicală
Nr. consultaţii medicale pentru depistarea bolilor cu potenţial
endemo-epidemic (caz suspicionat şi confirmat)
Nr. consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială
Nr. proceduri diagnostice simple
Nr. proceduri diagnostice de complexitate medie
Nr. proceduri diagnostice complexe
Nr. proceduri terapeutice/tratamente chirurgicale simple
Nr. proceduri terapeutice/tratamente chirurgicale complexe
Nr. proceduri terapeutice/tratamente medicale simple
Nr. proceduri terapeutice/tratamente medicale de complexitate medie
Nr. proceduri terapeutice/tratamente medicale complexe
Nr. tratamente ortopedice medicale
Nr. terapii psihiatrice
Nr. terapii genetică medicală
Consultaţii pentru acordarea
serviciilor de supraveghere a
evoluţiei sarcinii
Consultaţii pentru acordarea
serviciilor de supraveghere a
lehuziei
Nr. servicii de sănătate conexe
actului medical
Anexa 2-a
(continuare)
Casa de asigurări de sănătate.........................................................
Furnizorul de servicii medicale...................................................... Localitatea......................................................................................
Judeţul ...........................................................................................
Reprezentantul legal al furnizorului
....................................................
Medic de specialitate/competenţă/ atestat........ (nume prenume)
CNP medic de specialitate ...
1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./ NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/ COD UNIC DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR ŞI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ
AMBULATORIE DE SPECIALITATE
LUNA..... ANUL ........
de specialitate pentru afecţiuni cronice - pe baza biletului de pentru consultaţie în
managementului de
crt.
Pachetul de servicii medicale de bază *)
Nr. consultaţii pentru acordarea serviciilor de supraveghere a sarcinii şi lehuziei
Consultaţia medicală asiguraţii cu consultaţii acordate trimitere de la MF cadrul
caz
Nr.
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
C9
C10
C11
C12
C13
C14
C1 5
C16
C17
C1 8
C19
C20
C21
C22
C23
C24
C25
TOTAL
42
*) Consultaţiile şi serviciile medicale sunt cele prevăzute la litera B din anexa 7 la Ordinul nr. 196/139/2017. Total col. C4 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. " 1" din tab. 1.1
Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "2" din tab. 1.1 Total col. C6 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "3.1" din tab. 1.1 Total col. C7 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. "3.2" din tab. 1.1 Total col. C8 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. "3.3" din tab. 1.1 Total col. C9 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. "4" din tab. 1.1 Total col. C10 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "5" din tab. 1.1 Total col. C11 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. "6" din tab. 1.1 Total col. C12 din tab.1.2 = col. C4 lit. B. poz. "7" din tab. 1.1 Total col. C13 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "8" din tab. 1.1 Total col. C14 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "9" din tab. 1.1 Total col. C15 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "10" din tab. 1.1 Total col. C16 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "11 " din tab. 1.1 Total col. C17 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "12" din tab. 1.1 Total col. C18 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "13" din tab. 1.1 Total col. C19 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "14" din tab. 1.1 Total col. C20 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "15" din tab. 1.1 Total col. C21 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "16" din tab. 1.1 Total col. C22 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "17" din tab. 1.1 Total col. C23 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "18.a" din tab. 1.1 Total col. C24 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. "18.b." din tab. 1.1 Total col. C25 din tab.1.2 = col. C4 lit. C poz. "19" din tab. 1.1
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.................
NOTĂ: 1. Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
43
2. Desfăşurătoarele din Anexa 2-a - de la pct. 1.1 şi 1.2 se completează distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.
44
Anexa 2-b
Casa de asigurări de sănătate......................................................... Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale....................................................... .......................................................
Localitatea...................................................................................... Medic de specialitate .......................
Judeţul ............................................................................................. (nume prenume)
CNP medic de specialitate ...............
1.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA ........... ANUL ........
Nr. crt.
Specialitatea*) ...........................
Număr consultaţii pe zi
Total consultaţii
Nr. puncte**) pe consultaţie
Nr. total puncte
1
2
.
30
31
C1
C2
C3
C4
C5
C6 = C4 x C5
Consultaţii în cadrul pachetului minimal
x
x
x
x
x
x
x
x
1.
- consultaţie medicală pentru situaţii de
urgentă medico-chirurgicală
2.
- consultaţie medicală pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic (caz
suspicionat şi confirmat)
3.
- consultaţii de supraveghere a evoluţiei sarcinii şi lehuziei
x
x
x
x
x
x
x
x
3.a.
- consultaţii de supraveghere a evoluţiei sarcinii
3.b.
- consultaţie de supraveghere a lehuzei
TOTAL GENERAL
x
*) Specialităţile sunt cele prevăzute la lit. B pct. 2 din anexa 7 la Ordinul nr. 196/139/2017;
**) Conform lit. B pct.4 din anexa 7 la Ordinul nr. 196/139/2017;
1.2 - Desfăşurător pe C.N.P./număr de identificare personal al consultaţiilor cuprinse în pachetul minimal de servicii medicale, acordate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
LUNA ............... ANUL ........
Nr. crt.
CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de identificare
Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului
Pachetul minimal de servicii medicale*)
Consultaţii medicale pentru situaţii de urgentă medico- chirurgicală
Consultaţii medicale pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo - epidemic (caz suspicionat şi confirmat)
Consultaţii de supraveghere a evoluţiei sarcinii şi lehuziei
Consultaţii de supraveghere a evoluţiei sarcinii
Consultaţii de supraveghere a lehuzei
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
TOTAL
*) Consultaţiile sunt cele cf. lit. A pct. 1 din anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 196/139/2017.
Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 1 din tab. 1.1 Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 2 din tab. 1.1 Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3.a din tab. 1.1 Total col. C7 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3.b din tab. 1.1
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale,
45
...................................................
Casa de asigurări de sănătate......................................................... Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale....................................................... .......................................................
Localitatea...................................................................................... Medic de specialitate .......................
Judeţul ............................................................................................. (nume prenume)
CNP medic de specialitate ...............
Anexa 2-b
46
(continuare)
2.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse in pachetul de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/ Confederaţia Elveţiană, titulari ai cardului european de asigurări sociale de
sănătate
LUNA ........... ANUL ........
Nr. crt.
Specialitatea*) ...........................
Număr consultatii pe zi
Total consultaţii
Nr. puncte**) pe consultaţie
Nr. total puncte
1
2
.
30
31
C1
C2
C3
C4
C5
C6 = C4 x C5
Consultaţii în cadrul pachetului de servicii
x
x
x
x
x
x
x
x
1.
- consultaţie medicala pentru situaţii de urgenţă medico-chirurgicală
2.
- consultaţie medicalapentru depistarea bolilor cu potential endemo-
epidemic (caz suspicionat şi confirmat)
3.
- consultaţie medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută
/ acutizări ale bolilor cronice
TOTAL GENERAL
x
*) Specialităţile sunt cele de la lit. B punctul 2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 196/139/2017.
**) Conform lit. B pct. 4 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 196/139/2017.
Anexa 2-b
(continuare)
2.2 DESFĂŞURĂTOR PE NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU PACIENŢII DIN STATELE MEMBRE
ALE UE/SEE/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ, TITULARI DE CARD EUROPEAN DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE LUNA..... ANUL ........
Pachetul de servicii medicale*)
Nr. crt.
Număr de identificare personal/Cod unic de identificare
Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului
Consultaţii medicale - pentru
situaţii de urgenţă medico-chirurgicală
Consultaţii medicale pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo - epidemic
(caz suspicionat şi confirmat)
Consultaţie medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută / acutizări ale bolilor cronice
C1
C2
C3
C4
C5
C6
TOTAL
*) Consultaţiile sunt cele conform lit. C pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 196/139/2017.
Total col. C4 din tab.2.2 = col. C4 randul 1 din tab. 2.1 Total col. C5 din tab.2.2 = col. C4 randul 2 din tab. 2.1 Total col. C6 din tab.2.2 = col. C4 randul 3 din tab. 2.1
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
..............
NOTĂ: 1. Desfăşurătoarele din Anexa 2-b - de la pct. 2.1 şi 2.2 se completează distinct pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, fără a se completa rubricile aferente consultaţiei medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută / acutizări ale bolilor cronice (pentru pacienţii care
beneficiază numai de serviciile prevăzute la lit. A pct. 1 subpunctele 1.1. şi 1.2. din Anexa 7 la Ordinul nr. 196/139/2017)
47
2. Desfăşurătoarele din Anexa 2-b se întocmesc lunar în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-b se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
48
Anexa 2 - c
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE............................................... Furnizor de servicii medicale...................
Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate.......................... ..................
Judeţ......................................... Medic de specialitate................................
(nume prenume)
CNP medic de specialitate......
Desfăşurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) lit. a) şi b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 196/139/2017
LUNA ........... ANUL ........
Nr. puncte/lună pentru consultaţii şi servicii acordate în cadrul pachetelor de servicii medicale*)
Majorarea nr. de puncte în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea **)
Majorarea nr. de puncte în funcţie de gradul profesional
***)
Nr. total puncte realizate pe lună
Total din care
Puncte aferente consultaţiilor şi serviciilor
medicale clinice
Puncte aferente serviciilor conexe
C1
C2
C3
C4
C5
C6 = C1 +C4 +C5
*) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-b) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 2.1. al Anexei 2-b)
**) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical, dacă este cazul. În această situaţie se aplică formula: col. C4= col. C2 x % de majorare
***) col. C5 = col. C2 x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică asupra numărului de puncte corespunzătoare serviciilor medicale acordate de medicii care lucrează exclusiv în planificare familială, precum şi asupra numărului de puncte aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical.
Reprezentantul legal al furnizorului,
.................................................
NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 2 - c se întocmeşte lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-c se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE .................................................
Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru stabilirea VALORII DEFINITIVE A PUNCTULUI PE SERVICIU
Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate - Trimestrul....... Anul..........
Anexa 2 - d
Luna
Total puncte*1) pe trimestru realizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate
1.
2.
I.
II.
III.
TOTAL
Nr. Puncte*1) raportate în plus sau în minus într-un trimestru anterior *)
*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0;
*) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.
PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
.................
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE
.................. .................
Întocmit,
..........
NOTĂ: Formularul din Anexa 2- d se întocmeşte trimestrial în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
49
Se va trece în clar numele semnatarilor.
50
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE.........................................
Anexa 2-e
RAPOARTELE DE ACTIVITATE ÎNTOCMITE DE CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
PENTRU SERVICIILE MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI DE UNITĂŢILE SANITARE CARE NU ÎNCHEIE CONTRACT DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ÎN SPITALIZARE CONTINUĂ, AUTORIZATE DE MINISTERUL SĂNĂTĂŢII, INCLUSIV CENTRELE DE SĂNĂTATE MULTIFUNCŢIONALE
CU PERSONALITATE JURIDICĂ*)
*) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 196/139/2017.
PRECIZARE
Rapoartele se adaptează conform modelelor utilizate pentru asistenţa medicală spitalicească - spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele
1.1 A, 1.1 B şi1.1 C, tabelele 1.2 A, 1.2 B şi 1.2 C şi tabelele 1.3 A, 1.3 B şi 1.3 C din Anexa 3-h şi tabelul din Anexa 3-j.
PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
................
NOTĂ
Formularele se transmit de la casa de asigurări de sănătate către unităţile sanitare.
Anexa 2-f
Judeţul ...................
Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........
RAPOARTELE PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI DE UNITĂŢILE SANITARE CARE NU ÎNCHEIE CONTRACT DE FURNIZARE DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI
ÎN SPITALIZARE CONTINUĂ, AUTORIZATE DE MINISTERUL SĂNĂTĂŢII, INCLUSIV CENTRELE DE SĂNĂTATE MULTIFUNCŢIONALE CU PERSONALITATE JURIDICĂ*)
*) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 196/139/2017.
PRECIZARE
Rapoartele se adaptează conform modelelor utilizate pentru asistenţa medicală spitalicească - spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele
1.1 A, B şi C, tabelele 1.2 A, B şi C şi tabelele 1.3 A, B şi C din Anexa 3-i.
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
51
.............
Casa de asigurări de sănătate ..........................
Furnizorul de servicii medicale ...................... Localitatea ......................................................
Judeţul ............................................................
Anexa 2-g
1. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie
LUNA ......................... ANUL ...............
Nr. Crt.
Tipul investigaţiei paraclinice*)/(codul)
Total investigaţii paraclinice
efectuate
Tarif decontat
/investigaţie paraclinică**)
Suma (lei)
C1
C2
C3
C4
C5=C3xC4
TOTAL
X
*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 196/139/2017;
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.
**) conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 196/139/2017.
2. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice - analize medicale de laborator din pachetul de servicii medicale de bază, care nu se decontează de casele de asigurări de sănătate, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie urmare a consultaţiilor
preventive
LUNA ......................... ANUL ...............
Nr. Crt.
Tipul investigaţiei paraclinice*)/(codul)
Total investigaţii
paraclinice efectuate
Tarif investigaţie paraclinică**)
Suma (lei)
C1
C2
C3
C4
C5=C3xC4
TOTAL
X
*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 196/139/2017;
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.
**) conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 196/139/2017.
3. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de
specialitate
LUNA ......................... ANUL ...............
Nr. Crt.
Tipul investigaţiei paraclinice*)/(codul)
Total investigaţii paraclinice efectuate
Tarif decontat
/investigaţie paraclinică**)
Suma (lei)
C1
C2
C3
C4
C5=C3xC4
TOTAL
X
*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 196/139/2017;
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.
**) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 196/139/2017;
Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţi.
4. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor care au încheiată convenţie
cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice
LUNA ......................... ANUL ...............
Nr. Crt.
Tipul investigaţiei paraclinice*)/(codul)
Total investigaţii paraclinice
efectuate
Tarif decontat
/investigaţie paraclinică**)
Suma (lei)
C1
C2
C3
C4
C5=C3xC4
TOTAL
X
*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 196/139/2017;
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate.
**) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 196/139/2017.
5. Desfăşurătorul pe CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de identificare al asiguraţilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate/ medicilor care au încheiată convenţie cu casele de asigurări de
sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice
LUNA ......................... ANUL ...............
Nr. Crt.
CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)
Tipul investigaţiei paraclinice
efectuate**)/(codul)
Numărul investigaţiilor
paraclinice
C1
C2
C3
C4
Subtotalul investigaţiilor paraclinice efectuate pe un CNP/ Număr de identificare personal /Cod unic de identificare
...
TOTAL
X
*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/ Confederaţiei Elveţiene titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii;
**) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 196/139/2017;
Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. NOTĂ
1. În cazul investigaţiilor CT şi RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0 - 8 ani, se vor ataşa şi copii ale fişelor de preanestezie pe care va fi aplicată parafa şi semnătura medicilor cu specialitatea ATI.
2. Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tabelul de la pct. 1) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 3) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 4)
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
..........................................................
Casa de asigurări de sănătate .........................
Furnizorul de servicii medicale ..................... Localitatea .....................................................
Judeţul ...........................................................
ANEXA 2-g
(continuare)
6. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu/ medicilor care au încheiată convenţie cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere
pentru investigaţii medicale paraclinice
LUNA .................... ANUL ...............
Nr. crt.
Bilet de trimitere (serie, nr.)
CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de
identificare *)
Cod parafă medic care a recomandat investigaţiile
paraclinice
Tipul investigaţiei paraclinice efectuate**)/
(codul)
Tarif/ investigaţie paraclinică
***)
Suma aferentă investigaţiilor efectuate conf. biletului de
trimitere (lei)
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7=C5xC6
.
.
TOTAL
X
X
X
X
.
.
TOTAL
X
X
X
X
TOTAL GENERAL
X
X
X
X
*) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/ Confederaţiei Elveţiene, titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii;
**) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 196/139/2017.
***) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 196/139/2017.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
..........................................................
Casa de asigurări de sănătate .........................
Furnizorul de servicii medicale ..................... Localitatea .....................................................
Judeţul ...........................................................
ANEXA 2-g
(continuare)
7. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţiile paraclinice - analize medicale de laborator din pachetul de servicii
medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie urmare a consultaţiilor preventive
(investigaţii medicale paraclinice - analize medicale de laborator care nu se decontează de casele de asigurări de sănătate)
LUNA .................... ANUL ...............
Nr. crt.
Bilet de trimitere (serie, nr.)
CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de
identificare *)
Cod parafă medic care a recomandat investigaţiile
paraclinice
Tipul investigaţiei paraclinice efectuate**)/
(codul)
Tarif/ investigaţie paraclinică
***)
Suma aferentă investigaţiilor efectuate conf. biletului de
trimitere (lei)
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7=C5xC6
.
.
TOTAL
X
X
X
X
.
.
TOTAL
X
X
X
X
TOTAL GENERAL
X
X
X
X
*) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/ Confederaţiei Elveţiene, titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii;
**) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 196/139/2017.
***) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 196/139/2017.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
..........................................................
NOTĂ
1. Desfăşurătoarele din anexa 2-g se întocmesc lunar în câte două exemplare, din care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-g se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
2. Desfăşurătoarele din anexa 2-g se completează şi de spitale pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu de laboratoarele de investigaţii medicale paraclinice organizate în structura acestora, inclusiv de cele din centrele de sănătate multifuncţionale fără personalitate juridică din structura spitalelor
3. Desfăşurătoarele din anexa 2-g se completează după caz şi de
- furnizorii de servicii medicale clinice în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale clinice (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu)
- furnizorii de servicii medicale de reumatologie şi recuperare, medicină fizică şi balneologie în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale de reabilitare medicală (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu)
- furnizorii de servicii de medicină dentară în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru radiografia dentară retroalveolară şi panoramică la contractul de furnizare de servicii medicale de medicină dentară (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu)
4. Tabelele 1 şi 4 se completează, după caz şi de către furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară care au încheiat act adiţional la contractul/convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG efectuate asiguraţilor din lista proprie/din lista constituită la sfârşitul lunii anterioare, ca o consecinţă a actului medical propriu.
Casa de asigurări de sănătate............................. Reprezentant legal................................................... Furnizorul de servicii medicale............................. Medic de medicină dentară/dentist..... Medic de medicină dentară/dentist...... Localitatea............................................................ (nume prenume) (nume prenume)
Judeţul ................................................................. Grad profesional medic....... Grad profesional medic......
CNP medic/dentist.......... CNP medic/dentist..........
DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA copii 0 - 18 ANI
Anexa 2-h
LUNA....... ANUL......
Nr. crt
Nr. Fişa sau Registru consultaţii
CNP asigurat/ Număr de identificare personal/Cod unic de identificare
Cod *) serviciu
Cod formulă dentară**)
Total servicii / luna
Tarif lei / serviciu conform Anexei nr. 14 lit.A
Total sumă realizată***) (lei)
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8 = C6 x C7
TOTAL
X
X
X
*) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 196/139/2017.
**) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr.14 la Ordinul nr. 196/139/2017.
***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr.15 la Ordinul nr. 196/139/2017.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.........................
NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 2-h se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune/transmite de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.
57
Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-h se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
58
Anexa 2-i
Casa de asigurări de sănătate................................. Reprezentant legal...................................... Furnizorul de servicii medicale............................. Medic de medicină dentară/dentist.....Medic de medicină dentară/dentist.......
(nume prenume) (nume prenume) Localitatea............................................................ Grad profesional medic......... Grad profesional medic.............
Judeţul ................................................................. CNP medic/dentist.......... CNP medic/dentist.................
DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI
LUNA.......ANUL....
Nr. crt.
Nr. Fişa sau Registru consultaţii
CNP asigurat/ Număr de identificare personal/
Cod unic de identificare
Cod *) serviciu
Cod formulă dentară**)
Total servicii/luna
Tarif lei/ serviciu conform Anexei nr. 14 lit. A
% decontat de CAS***)
Total sumă realizată****) (lei)
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
C9 = C6 x C7
x C8
TOTAL
X
X
X
X
*) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 196/139/2017.
**) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 196/139/2017.
***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 196/139/2017 coroborat cu precizările prevăzute la nota din subsolul tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 196/139/2017.
****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 196/139/2017.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
...........................
NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 2-i se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune/transmite de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară
Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-i se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
Casa de asigurări de sănătate................................. Reprezentant legal...................................... Furnizorul de servicii medicale............................. Medic de medicină dentară/dentist.....Medic de medicină dentară/dentist...... Localitatea............................................................. (nume prenume) (nume prenume)
Judeţul .................................................................. Grad profesional medic.......... Grad profesional medic...........
CNP medic/dentist.......... CNP medic/dentist...............
Anexa 2-j
DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA BENEFICIARILOR LEGILOR SPECIALE
LUNA....... ANUL......
Nr. crt
Nr. Fisa sau Registru consultatii
CNP asigurat/ Cod unic de identificare
Cod *) serviciu
Cod formulă dentară**)
Total servicii/luna
Tarif lei / serviciu conform Anexei nr.
14 lit. A
% decontat de CAS***)
Total sumă realizată****) (lei)
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
C9 = C6xC7xC8
TOTAL
X
X
X
X
*) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr.14 la Ordinul nr. 196/139/2017.
**) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 196/139/2017.
***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 196/139/2017 coroborat cu precizările de la pct. 7 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 196/139/2017.
****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 196/139/2017.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
.....................
NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 2-j se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune/transmite de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.
59
Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-j se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
Casa de asigurări de sănătate................................ Reprezentant legal...................................... Furnizorul de servicii medicale............................. Medic de medicină dentară/dentist.....Medic de medicină dentară/dentist...... Localitatea............................................................. (nume prenume) (nume prenume)
Judeţul .................................................................. Grad profesional medic.......... Grad profesional medic............
CNP medic/dentist.......... CNP medic/dentist.............
Anexa 2-k
DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ
LUNA....... ANUL......
Nr. crt.
Nr. Fişa sau Registru consultaţii
CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de identificare
Cod*) serviciu
Cod formulă dentară**)
Total servicii/luna
Tarif lei / serviciu conform Anexei nr. 14
lit. A
Total sumă realizată***) (lei)
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8 = C6 x C7
TOTAL
X
X
*) se trece nr. de cod conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 196/139/2017.
**) codul formulei dentare este conform pct. 4 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 196/139/2017.
Serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară sunt cele precizate la pct. 2 de la litera A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 196/139/2017.
***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr.15 la Ordinul nr. 196/139/2017.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
………………………………………………………………………
NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 2-k se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune/transmite de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.
Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-k se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
60
Casa de asigurări de sănătate............................................... Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale............................................ ...............................................................................
Localitatea.............................................................................. Medic de specialitate...........
Anexa 2-l
CNP medic de specialitate..............
1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare, medicină fizică şi balneologie - consultaţii din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea clinică de recuperare, medicină fizică şi balneologie, în cabinete medicale
61
LUNA...ANUL......
Nr. crt.
Tip consultaţii*)
Nr. consultaţii medicale de recuperare, medicină fizică şi
balneologie / zi
TOTAL
consultaţii medicale de recuperare, medicină fizică şi balneologie
Tarif **) pe consultaţie
Tarif ****) pe consultaţie majorat cu 20%
Sumă *****) (lei)
1
2
....
30
31
Tarif **) consultaţie care nu include proceduri diagnostice/ terapeutice/
tratamente
Tarif **) consultaţie care include minim două proceduri diagnostice / terapeutice/
tratamente ***)
C0
C1
C2
C3
C4
C5
C6= C4 x 1,2 sau C5 x 1,2
C7=C3xC4 sau C7=C3xC6
C7=C3xC5 sau C7=C3xC6
1.
consultaţie care nu include proceduri diagnostice/ terapeutice/
tratamente
X
2.
consultaţie care include proceduri diagnostice / terapeutice/ tratamente
X
TOTAL
GENERAL
X
X
X
- pentru consultaţiile de pe rândul 1
- pentru consultaţiile de pe rândul 2
62
Total general col. C3 din tabelul 1.1 din anexa 2-l = total general din col. C4 din tabelul 1.3. din anexa 2-l
*) conform art. 1 alin. (2) şi (7) lit. a) din Anexa 11 la Ordinul nr. 196/139/2017;
**) conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.9 din Anexa 10 la Ordinul nr. 196/139/2017şi art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 196/139/2017;
***) proceduri diagnostice / terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7 din Anexa 10 la Ordinul nr. 196/139/2017;
****) în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (2) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 196/139/2017, pentru prestaţia medicului primar tariful consultaţiei contractat se majorează cu 20%
*****) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (13) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 196/139/2017
1.2. Desfăşurătorul lunar al serviciilor medicale de recuperare, medicină fizică şi balneologie - zile de tratament din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în baze de tratament
Luna.......Anul........
Nr. crt.
CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare
Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului
Număr zile de tratament recomandate
Număr zile de tratament efectuate
Tarif *) pe zi de tratament
Tarif **)
pe
i de tratament
Sumă ***)
(lei)
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8=C5xC6
C9=C5xC7
1.
Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal
X
X
2.
Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal
X
X
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1 + Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2 +...)
X
X
Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Numar de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.2. din Anexa 2-l = subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.4 din Anexa 2-l
*) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de recuperare, medicină fizică şi balneologie acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct. 1, subpct. 1.11 din Anexa 10 la Ordinul nr. 196/139/2017 şi art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 196/139/2017, cu excepţia poziţiilor 1, 26 - 29, 32 - 34 şi 38 prevăzute la subpunctul 1.3 de la punctul 1 lit. A din Anexa 10 la Ordinul nr. 196/139/2017; Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate şi efectuate este 4, în caz contrar tariful se reduce proporţional, conform formulei: număr proceduri recomandate şi efectuate/4 x tarif pe zi de tratament.
**) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de recuperare, medicină fizică şi balneologie acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct. 1, subpct. 1. 11 din Anexa 10 la Ordinul nr. 196/139/2017 şi art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 196/139/2017, cu condiţia ca cel puţin o procedură pe zi să fie dintre cele prevăzute la poziţia 1, 26 - 29, 32 - 34 şi 38 prevăzute la subpunctul 1.3 de la punctul 1 lit. A din Anexa 10 la Ordinul nr. 196/139/2017; Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate şi efectuate este 4, în caz contrar tariful se reduce proporţional, conform formulei: număr proceduri recomandate şi efectuate/4 x tarif pe zi de tratament.
***) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (13) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 196/139/2017
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
................................
NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.
63
Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
Reprezentantul legal al furnizorului
Casa de asigurări de sănătate.............................................. ...............................................................................
Furnizorul de servicii medicale........................................... Medic de specialitate...........
Localitatea............................................................................. CNP medic de specialitate...........
Judeţul .................................................................................
1.3 DESFĂŞURĂTOR PE CNP/COD UNIC DE IDENTIFICARE /NUMAR DE IDENTIFICARE PERSONAL AL SERVICIILOR MEDICALE - CONSULTAŢII ACORDATE IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU RECUPERARE, MEDICINĂ
64
FIZICĂ ŞI BALNEOLOGIE
LUNA .......ANUL......
Nr. crt.
CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare
Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului
consultaţii medicale de specialitate acordate
proceduri diagnostice / terapeutice / tratamente efectuate in cadrul consultaţiei
tip consultaţie*)
Numar*)
Denumire
***)
Număr
C0
C1
C2
C3
C4
C5
C6
1.
consultaţie care nu include proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente
x
x
x
x
x
x
consultaţie care include proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente
.
.
.
.
.
2.
consultaţie care nu include proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente
x
x
x
x
x
x
consultaţie care include proceduri diagnostice/terapeutice/tratamente
.
.
.
.
.
.
TOTAL GENERAL
X
X
*) conform art. 1 alin. (2) şi alin. (7) lit. a) din Anexa 11 la Ordinul nr. 196/139/2017;
**) conform art. 1 alin. (7) din Anexa 11 la Ordinul nr. 196/139/2017;
***) proceduri diagnostice / terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7 din anexa 10 la Ordinul nr. 196/139/2017;
NOTĂ: Desfăşurătoarele din anexa 2-l se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale
65
Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
66
Casa de asigurări de sănătate.............................................. Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale.......................................... .............................................................
Localitatea............................................................................ Medic de specialitate.......
Judeţul ................................................................................ CNP medic de specialitate......
1.4 DESFĂŞURĂTORUL PROCEDURILOR SPECIFICE DE RECUPERARE, MEDICINĂ FIZICĂ ŞI BALNEOLOGIE, INCLUSE ÎN ZILELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE
LUNA .......ANUL......
Nr. crt.
CNP/Număr de identificare personal/cod unic de identificare
Denumire procedură *)
Număr proceduri, pe zi
Total proceduri realizate
Total numar zile de tratament**)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
C0
C1
C2
C3
C4
C5
1
x
SUBTOTAL CNP / Număr de identificare
personal/Cod unic de identificare 1
2
x
SUBTOTAL CNP /Număr de identificare
personal/Cod unic de identificare 2
TOTAL GENERAL(Subtotal CNP /Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 1 + Subtotal CNP /Număr de identificare personal/Cod unic de identificare 2+..)
*) conform lit. A, pct. 1, pct. 1.3 din Anexa nr.10 la Ordinul nr. 196/139/2017.
**) conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.3.1 din Anexa nr. 10 la Ordinul nr. 196/139/2017 şi art. 1 alin. (7) lit. b) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 196/139/2017.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
.............................................
NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale
Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
Anexa 2-m
Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal al furnizorului
..................................................... ................
Furnizorul de servicii medicale Medic cu competenţă/atestat de studii
.............. complementare ..................................
Localitatea ........... CNP medic de specialitate
Judeţul .......... ...............
1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură-consultaţii din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de recuperare, medicină fizică şi balneologie
LUNA.......ANUL........
Nr. crt.
CNP / Număr de identificare personal/Cod unic de identificare
Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului
Număr consultaţii de acupunctură
Tarif *) pe consultaţie contractat
Sumă **) (lei)
C1
C2
C3
C4
C5
C6=C4xC5
TOTAL GENERAL
X
X
*) tariful/consultaţie pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 8, subpct. 8.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 196/139/2017;
67
**) se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 196/139/2017;
68
1.2. Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic (cure finalizate) şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de recuperare, medicină fizică şi balneologie
LUNA.......ANUL........
Nr. crt.
CNP / Număr de identificare personal/Cod unic de identificare asigurat
Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului
Număr servicii de acupunctură - cazuri finalizate (cure de tratament)
Număr zile recomandate
Număr zile efectuate corespunzătoare
cazurilor finalizate
Tarif *) pe serviciu medical- caz
Sumă **)
(lei)
Motivul întreruperii curei ***)
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8=C4 x
C7
C9
TOTAL GENERAL
x
x
Număr mediu al zilelor de tratament realizate (Total General col. C6/Total General col. C4)
*) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 8, subpct. 8.2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 196/139/2017; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea cazurilor finalizate se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat (140 lei) x nr. mediu al zilelor de tratament realizate/10 ( număr mediu zile de tratament contractat); Numărul mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună se calculează împărţind numărul total al zilelor de tratament efectuate, corespunzătoare cazurilor finalizate la numărul de servicii de acupunctură - cazuri finalizate şi raportate în luna respectivă.
**) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 196/139/2017;
***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifica motivul întreruperii curei de tratament conform art. 6 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 196/139/2017;
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
................................
NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 2-m se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-m se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
Casa de asigurări de sănătate ........................
Furnizorul de servicii medicale ..................... Localitatea .......................................................
Judeţul ............................................................
ANEXA 2-n
Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru servicii medicale clinice, de acupunctură şi de recuperare medicină fizică şi balneologie din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu
LUNA .................... ANUL ...............
Nr. crt.
Bilet de trimitere (serie, nr.)
CNP/ Număr de identificare personal / Cod
unic de identificare *)
Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale
C1
C2
C3
C4
Secţiunea 1
Bilet de trimitere (serie, nr.)
CNP/ Număr de identificare personal / Cod
unic de identificare *)
Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale
clinice
....
...
...
....
...
...
Secţiunea 2
Bilet de trimitere (serie, nr.)
CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de identificare *)
Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale de acupunctură
....
...
...
....
...
...
Secţiunea 3
Bilet de trimitere (serie, nr.)
CNP/ Număr de identificare personal / Cod
unic de identificare *)
Cod parafă medic care a recomandat serviciile medicale de
recuperare medicină fizică şi balneologie
...
...
...
...
...
...
*) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/ Confederaţiei Elveţiene beneficiari de formulare/documente europene, pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii şi pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
69
..........................................................
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE......
Anexa 3-a
1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
AL SPITALULUI .................... PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA....ANUL......
Secţia
Nr. cazuri externate şi raportate la CAS
Nr. cazuri externate raportate şi validate *)
Nr. cazuri externate raportate si nevalidate
C1
C2
C3
C4=C2-C3
TOTAL SPITAL
*) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Preşedinte - Director general,
.............
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic din PIAS/SIUI şi pe hârtie.
70
1.2.1 DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
AL SPITALULUI ...................
PENTRU LUNA ...... ANUL.......
Data externării * ( se raportează în ordine cronologică) - zz..ll.aa.hh
Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală
Cod de identificare a cazului externat
Secţia
Grupa DRG
Valoarea relativă a DRG - ului corespunzător cazului
Tipul de caz externat **)
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
TOTAL
***)
x
x
x
x
În coloanele C1 - C7 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
*) se ordonează cronologic în funcţie de data externării pentru cazurile externate şi raportate la CAS pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2017, ora 10:50 se va completa 10.04.17.10:50)
**) Tipul de caz externat şi raportat la CAS, se completează după caz, astfel
- „0" pentru cazul externat nevalidat
- „1" pentru cazul externat validat;
- „3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);
- „12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat
***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate la CAS;
71
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE......
Anexa 3-a
1.2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
AL SPITALULUI ...................
PENTRU LUNA ...... ANUL.......
Secţia
Nr. cazuri externate şi raportate la CAS
Nr. cazuri externate raportate şi validate *)
Nr. cazuri externate raportate si nevalidate
Nr. cazuri externate - fără cazuri reinternate şi transferate
Nr. cazuri externate -numai cazuri reinternate şi
transferate**)
C1
C2
C3
C4
C5
TOTAL SPITAL
*) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
**) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 161/2016, cu modificările şi completările ulterioare;
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Preşedinte - Director general,
...............
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hartie.
72
1.3.1 DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ......
PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL.....
Data externării *) - se raportează în ordine cronologică
- zz.ll.aa.hh
Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală
Cod de identificare a cazului externat
Secţia
Grupa DRG
Valoarea relativă a DRG - ului corespunzător cazului
Tipul de caz externat **)
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
TOTAL
***)
x
x
x
x
x
În coloanele C1 - C7 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
*) se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 aprilie 2017 şi până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2017, ora 10:50 se va completa 10.04.17.10:50)
**) Tipul de caz externat şi raportat la CAS, se completează după caz, astfel
- „0" pentru cazul invalidat;
- „1" pentru cazul externat validat;
- „2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017;
- „3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);
- „11" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză
- „12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat
***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate.
73
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE......
Anexa 3-a
1.3.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE
AL SPITALULUI .....
PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL.....
Secţia
Nr. cazuri externate si raportate la CAS
Nr. cazuri externate raportate şi validate*)
Nr. cazuri externate raportate si nevalidate
Nr. cazuri externate - fără cazuri reinternate şi transferate
Nr. cazuri reinternate şi transferate
Nr. cazuri care au primit avizul comisiei de
analiză** )
Nr. cazuri fără avizul comisiei de analiză**)
C1
C2
C3
C4
C5
C6=C2-C3-C4-C5
TOTAL SPITAL
*) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
**) conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Preşedinte - Director general
............
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie
74
Judeţul ...................
Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........
Anexa 3-b
1.1 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE,
PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA....ANUL......
SECŢIA
Nr. cazuri externate*)
ICM contractat1)
Tarif pe caz
ponderat2)
Suma de plată**)
C0
C1
C2
C3
C4= C1 x C2 x C3
TOTAL SPITAL
1) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 196/139/2017;
2) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 196/139/2017;
*) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate şi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 din anexa 3-a.
**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017.
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
..............
75
NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
Judeţul ...................
Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........
Anexa 3-b
1.2.1 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU LUNA....ANUL......
Data externării * ( se raportează în ordine cronologică)
-zz.ll.aa.hh
Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală
Cod de identificare a cazului externat
Secţia
Grupa DRG
Valoarea relativă a DRG - ului corespunzător cazului
Tipul de caz externat
**)
Tarif pe caz ponderat*1)
Suma realizată****)
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
C9
TOTAL
***)
x
x
x
*****)
x
*1) Conform anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 196/139/2017;
În coloanele C1 - C7 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
*) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării pentru cazurile externate, raportate şi validate pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2017, ora 10:50 se va completa 10. 04.17.10:50)
**) Tipul de caz externat, raportat şi validat se completează după caz, astfel
- „1" pentru cazul externat validat;
- „3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);
***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate;
****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel: cu cifra „1" conform formulei : C9=C6xC8;
cu cifra „3" conform formulei: C9=C6xC8x10%;
76
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017;
*****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate şi este egal cu coloana C6 din tabelul 1.2.1 din anexa 3 - a. Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie.
77
NOTĂ: Desfăşurătorul se întocmeşte lunar şi se transmite electronic cu semnătură electronică extinsă la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.
Judeţul ...................
Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........
Anexa 3-b
1.2.2 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE,
PENTRU LUNA....ANUL......
Secţia
Nr. cazuri ponderate aferente cazurilor externate, raportate şi validate, în limita sumei contractate*1)
Tarif pe caz ponderat *2)
Suma realizată*3)
Fără cazuri ponderate reinternate şi transferate
Cazuri ponderate reinternate şi transferate
C1
C2
C3
C4
C5
TOTAL SPITAL
x
*1) Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie.
Total col. C2 + total col. C3 = total col. C6 din desfăşurătorul 1.2.1 din anexa 3-b.
*2) Conform anexei 23 A la Ordinul nr. 196/139/2017;
*3) Suma realizată se calculează conform formulei C5 = (C2 x C4) + (C3 x C4 x 10%).
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. a) punctul 1 din anexa 23 la Ordinul nr. 196/139/2017.
Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C5 şi suma din col. C4 din raportul 1.1 din anexa 3-b corespunzător lunii pentru care se face decontarea.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
....................................................
NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
78
1.3.1. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE,
PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ......ANUL.......
Data externării * (se raportează în
ordine cronologică) - zz..ll.aa.hh
Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală
Cod de identificare a cazului externat
Secţia
Grupa DRG
Valoarea relativă a DRG
- ului corespunzător cazului
Tipul de caz externat **)
Tarif pe caz ponderat*1)
Suma realizată****)
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
C9
TOTAL
***)
x
x
x
*****)
x
*1) Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 196/139/2017;
În coloanele C1 - C7 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
*) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării pentru cazurile validate, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 aprilie 2017 şi până la sfârşitul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2017, ora 10:50 se va completa 10.04.17.10:50)
**) Tipul de caz externat, raportat şi validat se completează după caz, astfel
- „1" pentru cazul externat validat;
- „2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017;
- „3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);
***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate;
79
****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel
80
cu cifra „1" conform formulei : C9=C6xC8; cu cifra „2" conform formulei : C9=C6xC8;
cu cifra „3" conform formulei: C9=C6xC8x10%;
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017;
Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
*****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate şi este egal cu coloana C6 din tabelul 1.3.1 din anexa 3 - a. Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie.
NOTĂ: Desfăşurătorul se întocmeşte trimestrial şi se transmite electronic cu semnătură electronică extinsă la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.
1.3.2 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE,
PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ......ANUL.......
Secţia
Nr. cazuri ponderate aferente cazurilor externate raportate şi validate, în limita sumei contractate*1)
Nr. total cazuri ponderate în limita sumei contractate*1)
Tarif pe caz ponderat *2)
Suma realizată*3)
Fără cazuri ponderate reinternate şi transferate
Cazuri ponderate
reinternate şi transferate
Cazuri ponderate care au primit avizul comisiei de analiză*)
Cazuri ponderate fără avizul comisiei de analiză**)
C1
C2
C3
C4
C5= C2+C3+C4
C6
C7
TOTAL SPITAL
x
*) Conform art. 9 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017.
**) Număr de cazuri care au fost raportate lunar, număr de cazuri care nu au mai fost raportate, număr de cazuri care au fost raportate de spital, dar care, ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate.
*1) Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie. Total col. C5 = total col. C6 din desfăşurătorul 1.3.1 din anexa 3-b.
*2) Conform anexei 23 A la Ordinul nr. 196/139/2017;
81
*3) Suma realizată se calculează conform formulei C7 = [(C2 + C3) x C6] + (C4 xC6x10%).
82
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. a) punctul 2 din anexa 23 la Ordinul nr. 196/139/2017. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
....................................................
NOTĂ: Formularul se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.
Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE......
Anexa 3-c
1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI .... .......
PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA....ANUL......
Secţia/ compartimentul*)
Nr. cazuri externate şi raportate la CAS
Nr. zile de spitalizare efectiv realizate şi raportate la CAS
Raportate şi validate **)
Raportate şi nevalidate
Raportate şi validate ***)
Raportate şi nevalidate
C1
C2
C3
C4
C5
TOTAL SPITAL
*) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
***) Se completează cu numărul de zile de spitalizare validate de casa de asigurări de sănătate, în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 şi 1333.2)
Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Preşedinte - Director general,
83
..........
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE......
Anexa 3-c
1.2. a
1.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ............
PENTRU LUNA ...... ANUL.......
Secţia/ compartimentul*)
Nr. cazuri externate şi raportate la CAS
Nr. cazuri externate raportate şi validate**)
Nr. cazuri externate raportate si nevalidate
Fără cazuri reinternate şi transferate
Cazuri reinternate şi transferate***)
C1
C2
C3
C4
C5=C2-C3-C4
TOTAL SPITAL
*) Secţii/compartimente de cronici prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
***) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 161/2016, cu modificările şi completările ulterioare;
1.2. b
Secţia/ compartimentul*)
Nr. zile de spitalizare efectiv realizate şi raportate la CAS
Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate**)
Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi nevalidate
C1
C2
C3
C4=C2-C3
TOTAL SPITAL
*) În cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110 , art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2)
84
**) Validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, şi numărul de cazuri externate şi raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hartie.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Preşedinte - Director general,
85
..........
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE......
Anexa 3-c
1.3 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI ..........
PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ...... ANUL.......
1.3. a
Secţia/ compartimentul*)
Nr. cazuri externate şi raportate la CAS
Nr. cazuri externate, raportate şi validate**)
Nr. cazuri externate raportate si nevalidate
Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate
Nr. cazuri externate reinternate şi transferate care au primit avizul comisiei de analiză***)
Nr. cazuri externate reinternate şi transferate fără avizul comisiei de analiză***)
C1
C2
C3
C4
C5
C6=C2-C3-C4-C5
TOTAL SPITAL
*) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
***) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 161/2016, cu modificările şi completările ulterioare; nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;
86
Secţia/ compartimentul*)
Nr. zile de spitalizare efectiv realizate şi raportate la CAS
Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate**)
Nr. zile de spitalizare efectiv realizate raportate şi nevalidate
C1
C2
C3
C4=C2-C3
TOTAL SPITAL
*) În cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110, art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2).
**) Validarea zilelor de spitalizare se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, şi numărul de cazuri externate şi raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hartie.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Preşedinte - Director general,
87
..........
88
Anexa 3-c
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE......
1.4.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA..... ANUL......
Secţia/ compartimentul*)
Nr. zile de spitalizare efectiv realizate şi raportate la CAS
Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi
validate**)
Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi nevalidate
C0
C1
C2
C3=C1-C2
TOTAL SPITAL
*) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hartie.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Preşedinte - Director general,
..........
1.4.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU LUNA............ ANUL......
Secţia/
compartimentul*)
Nr. zile de spitalizare efectiv realizate şi
raportate la CAS
Nr. zile de spitalizare efectiv
realizate, raportate şi validate**)
Nr. zile de spitalizare efectiv
realizate, raportate şi nevalidate
C0
C1
C2
C3=C1-C2
TOTAL SPITAL
*) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, şi numărul de cazuri externate şi raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Preşedinte - Director general,
89
..........
90
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE......
1.4.3 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU TRIMESTRUL .....ANUL......
Secţia/
compartimentul*)
Nr. zile de spitalizare efectiv realizate şi
raportate la CAS
Nr. zile de spitalizare efectiv
realizate, raportate şi validate**)
Nr. zile de spitalizare efectiv
realizate, raportate şi nevalidate
C0
C1
C2
C3=C1-C2
TOTAL SPITAL
*) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) Validarea zilelor de spitalizare se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere, după caz, şi numărul de cazuri externate şi raportate, confirmate din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Preşedinte - Director general,
..........
Judeţul ...................
Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........
1.1 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN
Anexa 3-d
SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA....ANUL......
Secţia/ compartimentul*)
Nr. cazuri externate raportate şi validate **)
Durata de spitalizare 1)
Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate
***)
Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment, contractat
Suma realizată
****)
C1
C2
C3
C4
C5
C6= C2xC3xC5
sau C6=C4 x C5
TOTAL SPITAL
*) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate şi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C2 raportul 1.1 din anexa 3-c.
***) Se completează cu numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate de casa de asigurări de sănătate, în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110 , art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2)
****) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017;
1) durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul nr. 196/139/2017;
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
..............
91
NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
Judeţul ...................
Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........
1.2 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU LUNA....ANUL......
Anexa 3-d
1.2. a
Secţia/ compartimentul*)
Nr. cazuri externate, raportate şi validate, în limita sumei contractate*1)
Durata de spitalizare*2)
Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment, contractat
Suma realizată**)
Fără cazuri reinternate şi transferate
Cazuri reinternate şi transferate
C1
C2
C3
C4
C5
C6= C2xC4xC5 +
C3xC4xC5x10%.
TOTAL SPITAL
*) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) pct. b1) subpct. 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul. nr. 196/139/2017;
*1) Coloana C2 = coloana C3 din tabelul 1.2.a din anexa 3 - c. Coloana C3 = coloana C4 din tabelul 1.2.a din anexa 3 - c.
*2) Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul nr. 196/139/2017 dacă durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS este mai mare decât aceasta sau durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la ordin Ordinul nr. 196/139/2017.
92
Secţia/ compartimentul *)
Nr. zile de spitalizare efectiv realizate raportate şi validate,
în limita sumei contractate**)
Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment, contractat
Suma realizată***)
C1
C2
C3
C4 = C2xC3
TOTAL SPITAL
*) în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110 , art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2)
**) Coloana C2 = coloana C3 din tabelul 1.2.b din anexa 3 - c.
***) suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017;
Suma rămasă de plată pentru luna curentă
.........
Suma rămasă de plată pentru luna curentă = suma realizată (col. C6 din tabelul 1.2.a +col. C4 din tabelul 1.2.b) cu respectarea prevederilor art. 9 alin.
(1) lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017, din care se scade suma din coloana C6 din raportul 1.1 din anexa 3-d corespunzător lunii pentru care se face decontarea.
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
93
NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
Judeţul ...................
Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........
Anexa 3-d
1.3 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE....ANUL......
1.3.a
Secţia/ compartimentul*)
Nr. cazuri externate, raportate şi validate, în limita sumei contractate 1)
Durata de spitalizare
2)
Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment contractat
Suma realizată**)
Nr. cazuri externate, raportate şi validate (fără reinternate şi transferate)
Nr. cazuri externate, raportate şi validate reinternate şi transferate care au primit avizul comisiei de analiză
Nr. cazuri externate, raportate şi validate reinternate şi transferate fără avizul comisiei de analiză
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7= (C2+C3)xC5xC6
+C4xC5xC6x10%
TOTAL SPITAL
x
x
*) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului. aprobată/avizată de MS.
**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) pct. b1) subpct. 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017;
1) Coloana C2+coloana C3 + coloana C4 = coloana C3 + coloana C4 + coloana C5 din tabelul 1.3.a din anexa 3 - c.
2) Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul nr. 196/139/2017 dacă durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS este mai mare decât aceasta sau durata efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la ordin Ordinul nr. 196/139/2017.
94
Secţia/ compartimentul*)
Nr. zile de spitalizare efectiv realizate raportate şi validate, în limita sumei contractate**)
Tarif pe zi de spitalizare
pe secţie/compartiment contractat
Suma realizată***)
C1
C2
C3
C4 = C2xC3
TOTAL SPITAL
x
*) în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110 , art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie - prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2)
**) Coloana C2 = coloana C3 din tabelul 1.3.b din anexa 3 - c.
***) suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017;
Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
..............
95
NOTĂ: Formularul se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
Judeţul ...................
Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........
Anexa 3-d
1.4.1 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA..... ANUL......
Secţia/compartimentul*)
Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate în limita
sumei contractate **)
Tarif pe zi de spitalizare contractat
Sumă realizată***)
C1
C2
C3
C4=C2xC3
TOTAL SPITAL
*) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) Coloana C2 = coloana C2 din tabelul 1.4.1 din anexa 3 - c.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017.
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
..............
NOTĂ: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
96
Judeţul ...................
Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........
1.4.2 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU LUNA............
Secţia/compartimentul*)
Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate în limita sumei
contractate **)
Tarif pe zi de spitalizare contractat
Sumă realizată***)
C1
C2
C3
C4=C2xC3
TOTAL SPITAL
*) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) Coloana C2 = coloana C2 din tabelul 1.4.2 din anexa 3 - c.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) pct. b2) subpct.1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017.
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
..............
97
NOTĂ: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
98
Judeţul ...................
Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........
1.4.3 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU TRIMESTRUL .....ANUL......
Secţia/compartimentul*)
Nr. zile de spitalizare efectiv realizate, raportate şi validate în limita sumei
contractate **)
Tarif pe zi de spitalizare contractat
Sumă realizată***)
C1
C2
C3
C4=C2xC3
TOTAL SPITAL
*) Secţia/Compartimentul de îngrijiri paliative prevăzut ca structură distinctă în structura spitalului aprobată/avizată de MS.
**) Coloana C2 = coloana C2 din tabelul 1.4.3 din anexa 3 - c.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) pct. b2) subpct. 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017.
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
..............
NOTĂ: Formularul se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE......
1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT
AL SPITALULUI .................... PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA....ANUL......
Secţia/ compartimentul*)
Nr. cazuri externate şi raportate la CAS
Nr. cazuri externate raportate şi validate
**)
Nr. cazuri externate raportate si nevalidate
C1
C2
C3
C4=C2-C3
TOTAL SPITAL
*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 196/139/2017.
**) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Preşedinte - Director general,
99
..........
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE......
Anexa 3-e
1.2.1 DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT,
AL SPITALULUI ..................................
PENTRU LUNA ...... ANUL.......
Data externării *) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh
Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală
Cod de identificare a cazului externat
Secţia
/compartimentul
Tipul de caz externat **)
C1
C2
C3
C4
C5
TOTAL
***)
x
x
În coloanele C1 - C5 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate,raportate şi validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
*) se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru cazurile externate şi raportate la CAS pentru luna respectivă; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2017, ora 10:50 se va completa 10.04.17.10:50)
**) Tipul de caz externat şi raportat la CAS, se completează după caz, astfel
- „0" pentru cazul invalidat;
- „1" pentru cazul externat validat;
- „3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);
- „12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat.
***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate la CAS.
NOTĂ: Desfăşurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
100
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE......................
1.2.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT
AL SPITALULUI .... ...............
PENTRU LUNA ...... ANUL.......
Secţia/ compartimentul*
Nr. cazuri externate raportate la CAS
Nr. cazuri externate, raportate şi validate **)
Nr. cazuri externate raportate si nevalidate
Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate
Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate***)
C1
C2
C3
C4
C5=C2-C3-C4
TOTAL SPITAL
*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 196/139/2017.
**) Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
***) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 161/2016, cu modificările şi completările ulterioare;
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Preşedinte - Director general,
..........
101
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE......
Anexa 3-e
1.3.1 DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT,
AL SPITALULUI ..................................
PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL.......
Data externării *) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh
Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală
Cod de identificare a cazului externat
Secţia
/compartimentul
Tipul de caz externat **)
C1
C2
C3
C4
C5
TOTAL
***)
x
x
În coloanele C1 - C5 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate,raportate şi validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
*) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 aprilie 2017 şi până la sfârşitul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2017, ora 10:50 se va completa 10.04.17.10:50)
**) Tipul de caz externat şi raportat la CAS, se completează după caz, astfel
- „0" pentru cazul invalidat;
- „1" pentru cazul externat validat;
- „2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin.(3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr.
196/139/2017;
- „3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);
- „11" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză
- „12" pentru cazul externat nevalidat, reinternat sau transferat.
***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate şi raportate la CAS.
NOTĂ: Desfăşurătorul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI.
102
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE......
1.3.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI ....
PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL.......
Secţia/compartimentul*)
Nr. cazuri externate şi raportate la CAS
Nr. cazuri externate, raportate şi validate **)
Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate
Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate
Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei
de analiză***)
Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, fără avizul comisiei de
analiză***)
C1
C2
C3
C4
C5
C6=C2-C3-C4-C5
TOTAL SPITAL
*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 196/139/2017.
**) validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
***) conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Preşedinte - Director general,
..........
103
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie.
Judeţul ...................
Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........
Anexa 3-f
1.1 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT,
PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA....ANUL......
Secţia/compartimentul*)
Nr. cazuri externate realizate**)
Tarif mediu pe caz rezolvat,
contractat
Suma realizată***)
C1
C2
C3
C4= C2xC3
TOTAL SPITAL
*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 196/139/2017.
**) Se completează cu numărul de cazuri externate, raportate şi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 din anexa 3-e.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2), din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017.
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
..............
NOTĂ: Formularul se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsăformularul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
104
Judeţul ...................
Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........
1.2 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT,
PENTRU LUNA....ANUL......
Anexa 3-f
Secţia/ compartimentul*)
Nr. cazuri externate, raportate şi validate, în limita
sumei contractate *1)
Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat
Suma realizată**)
Fără cazuri reinternate şi transferate
Cazuri reinternate şi transferate
C1
C2
C3
C4
C5= C2xC4+
C3xC4x10%
TOTAL SPITAL
*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 196/139/2017.
*1) Coloana C2 = coloana C3 din tabelul 1.2.2 din anexa 3-e. Coloana C3 = coloana C4 din tabelul 1.2.2 din anexa 3-e.
**) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul. nr. 196/139/2017;
Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C5 şi suma din col. C4 din raportul 1.1 din anexa 3-f corespunzător lunii pentru care se face decontarea.
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
.............
NOTĂ: Raportul se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depunela casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.
105
Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
Judeţul ...................
Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........
Anexa 3-f
1.3.1 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT,
AL SPITALULUI ........
PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE....ANUL......
Data externării *) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh
Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală
Cod de identificare a cazului externat
Secţia/compartimentul
Tipul de caz externat **)
Tarif mediu pe caz rezolvat contractat
Suma realizată
****)
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
TOTAL
***)
x
x
x
x
În coloanele C1 - C5 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate, raportate şi validate. Validarea cazurilor rezolvate se face de către CAS conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
*) Se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 aprilie 2017 şi până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 aprilie 2017, ora 10:50 se va completa 10.04.17. 10:50)
**) Tipul de caz externat, raportat şi validat se completează după caz, astfel
- „1" pentru cazul externat validat;
- „2" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017;
- „3" pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);
106
***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate;
****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C5, astfel
cu cifra „1" conform formulei : C7=C6; cu cifra „2" conform formulei : C7=C6;
cu cifra „3" conform formulei: C7=C6x10%;
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c), punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017;
Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
107
NOTĂ: Desfăşurătorul se întocmeşte trimestrial şi se transmite electronic cu semnătură electronică extinsă la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.
Judeţul ...................
Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........
1.3.2 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT,
PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE....ANUL......
Anexa 3-f
-
Secţia/compartimentul*)
Nr. cazuri externate, raportate şi validate în limita sumei contractate *1)
Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat
Suma realizată***)
Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate
Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei de analiză**)
Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, fără avizul comisiei de analiză**)
C1
C2
C3
C4
C5
C6
TOTAL SPITAL
x
*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr.
196/139/2017.
*1) Coloana C2 = coloana C3 din tabelul 1.3.2 din anexa 3-e. Coloana C3 = coloana C4 din tabelul 1.3.2 din anexa 3-e. Coloana C4 = coloana C5 din tabelul 1.3.2 din anexa 3-e.
**) conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;
***) Suma realizată se calculează conform formulei C6 =[ (C2+C3)xC5 +C4xC5x10%]
Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. c) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017;
Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
..............
NOTĂ: Raportul se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
108
Anexa 3-g
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE..............
RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR INVALIDATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ ALE UNITĂŢII SANITARE CU PATURI.....
PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA..../LUNA....../TRIMESTRUL......ANUL.........
Date de identificare al cazului externat invalidat *)
Motivul invalidării
Secţia/compartimentul
Cod de identificare a cazului externat
Nr. de înregistrare Foaie de Observaţie
Clinică Generală
Data externării
Mesaj de eroare
Tip eroare (SNSPMPDSB/CAS)
C1
C2
C3
C4
C5
C6
*) Dacă un caz externat este invalidat din mai multe motive, datele lui de identificare vor apărea în listă pe un număr de rânduri egal cu numărul motivelor de invalidare; datele din coloanele C1 - C4 vor fi identice pentru cazurile sus menţionate
109
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI corespunzător perioadei.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE..............
Anexa 3-h
1.1 A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI .................
PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ...... ANUL.......
Denumire afecţiune (diagnostic) *)
Cod diagnostic
Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS
Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)
Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate
C1
C2
C3
C4
C5
TOTAL SPITAL
x
*) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017.
**)Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Preşedinte - Director general,
..........
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie.
110
1.1 B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ
AL SPITALULUI ..................
PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ...... ANUL.......
Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)
Cod procedură
Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS
Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)
Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
C1
C2
C3
C4
C5
TOTAL SPITAL
x
*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017.
**)Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglemetărilor legale în vigoare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Preşedinte - Director general,
..........
111
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE..............
Anexa 3-h
1.1 C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI .............
PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ...... ANUL.......
Denumire serviciu medical *)
Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS
Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)
Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
C1
C2
C3
C4
TOTAL SPITAL
*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017.
**) Validarea cazurilor se face de către CAS, conform reglementărilor legale în vigoare.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Preşedinte - Director general,
..........
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie
112
1.2 A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI .................
PENTRU LUNA ...... ANUL.......
Denumire afecţiune (diagnostic) *)
Cod diagnostic
Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS
Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)
Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate
C1
C2
C3
C4
C5
TOTAL SPITAL
x
*) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017.
**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Preşedinte - Director general,
..........
113
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE..............
Anexa 3-h
1.2 B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ
AL SPITALULUI ..................
PENTRU LUNA ...... ANUL.......
Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)
Cod procedură
Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS
Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)
Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
C1
C2
C3
C4
C5
TOTAL SPITAL
x
*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017.
**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Preşedinte - Director general,
..........
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie.
114
1.2 C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI .............
PENTRU LUNA ...... ANUL.......
Denumire serviciu medical *)
Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS
Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)
Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
C1
C2
C3
C4
TOTAL SPITAL
*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017.
**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Preşedinte - Director general,
..........
115
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE..............
Anexa 3-h
1.3 A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI .................
PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL.......
Denumire afecţiune (diagnostic) *)
Cod diagnostic
Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS
Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)
Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate
C1
C2
C3
C4
C5
TOTAL SPITAL
x
*) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017.
**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Preşedinte - Director general,
..........
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie.
116
1.3 B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ
AL SPITALULUI ..................
PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL.......
Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)
Cod procedură
Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la CAS
Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)
Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
C1
C2
C3
C4
C5
TOTAL SPITAL
x
*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017.
**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Preşedinte - Director general,
..........
117
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE..............
Anexa 3-h
1.3 C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI .............
PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL.......
Denumire serviciu medical *)
Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la CAS
Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate **)
Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate
C1
C2
C3
C4
TOTAL SPITAL
*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017.
**) Validarea cazurilor/serviciilor în regim de spitalizare de zi se face de către casa de asigurări de sănătate conform reglementărilor legale în vigoare, având în vedere şi confirmarea cazurilor/serviciilor din punct de vedere al datelor clinice şi medicale la nivel de pacient comunicate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti conform prevederilor stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Preşedinte - Director general,
..........
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI şi pe hârtie.
118
Anexa 3-i
Judeţul ...................
Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........
1.1 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA....ANUL......
A. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL
Denumire afecţiune (diagnostic) *)
Cod diagnostic
Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi **)
Tarif pe caz rezolvat medical contractat
Suma realizată***)
C1
C2
C3
C4
C5 = C3xC4
TOTAL SPITAL
x
x
*) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017.
**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.1 A din anexa 3-h.
119
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017.
120
B. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ
Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)
Cod procedură
Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi realizate**)
Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală contractat
Suma realizată***)
C1
C2
C3
C4
C5 = C3xC4
TOTAL SPITAL
x
x
*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017.
**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.1 B din anexa 3-h.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017.
C. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ SERVICIU MEDICAL
Denumire serviciu medical *)
Nr. servicii în regim de spitalizare de zi realizate**)
Tarif pe serviciu medical contractat
Suma realizată***)
C1
C2
C3
C4 = C2xC3
TOTAL SPITAL
x
*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017.
**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.1 C din anexa 3-h.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017.
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
............
121
NOTĂ: Raportul se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
122
Anexa 3-i
Judeţul ...................
Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........
1.2 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU LUNA....ANUL......
A. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL
Denumire afecţiune (diagnostic) *)
Cod diagnostic
Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**)
Tarif pe caz rezolvat medical contractat
Suma realizată***)
C1
C2
C3
C4
C5= C3xC4
TOTAL SPITAL
x
x
*) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017.
**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.2 A din anexa 3-h.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017.
B. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ
Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)
Cod procedură
Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**)
Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală contractat
Suma realizată***)
C1
C2
C3
C4
C5= C3xC4
TOTAL SPITAL
x
x
*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017.
**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.2 B din anexa 3-h.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017.
C. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ SERVICIU MEDICAL
Denumire serviciu medical *)
Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**)
Tarif pe serviciu medical contractat
Suma realizată***)
C1
C2
C3
C4 = C2xC3
TOTAL SPITAL
x
123
*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017.
124
**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.2 C din anexa 3-h.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017.
Suma rămasă de plată pentru luna curentă reprezintă: suma realizată (col. C5 tabelul A+col. C5 tabelul B+col. C4 tabelul C din raportul 1.2 din anexa 3- i), cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017, din care se scade suma (col. C5 tabelul A+col. C5 tabelul B+col. C4 tabelul C din raportul 1.1 din anexa 3-i) corespunzător lunii pentru care se face decontarea.
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
............
NOTĂ: Raportul se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
Anexa 3-i
Judeţul ...................
Localitatea ................ Furnizor de servicii medicale .........
1.3 RAPORT PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE
ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE....ANUL......
A. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL
Denumire afecţiune (diagnostic) *)
Cod diagnostic
Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**)
Tarif pe caz rezolvat medical contractat
Suma realizată***)
C1
C2
C3
C4
C5 = C3xC4
TOTAL SPITAL
x
x
*) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017.
**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.3 A din anexa 3-h.
125
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017. Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
126
B. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ
Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)
Cod procedură
Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**)
Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală contractat
Suma realizată***)
C1
C2
C3
C4
C5 = C3xC4
TOTAL SPITAL
x
x
*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017.
**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C4 raportul 1.3 B din anexa 3-h.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017. Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
C. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ SERVICIU MEDICAL
Denumire serviciu medical *)
Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate în limita sumei contractate**)
Tarif pe serviciu medical contractat
Suma realizată***)
C1
C2
C3
C4 = C2xC3
TOTAL SPITAL
x
*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 196/139/2017.
**) Se completează cu numărul de cazuri în regim de spitalizare de zi validate de casa de asigurări de sănătate, prevăzute în coloana C3 raportul 1.3 C din anexa 3-h.
***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 196/139/2017. Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.
Conform raportului 1.2 C din Anexa nr. 3-h (continuare) la prezentul ordin.
Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
............
127
NOTĂ: Raportul se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportul se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE........
RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR/SERVICIILOR INVALIDATE
ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ALE UNITATII SANITARE CU PATURI.....
PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA..../LUNA....../TRIMESTRUL......ANUL.........
Anexa 3-j
Date de identificare al cazului/serviciului invalidat *)
Motivul invalidării
Cod de
identificare a cazului externat
Codul specific de identificare a vizitei
Numărul fişei de spitalizare de zi
Tip fişă ( caz / serviciu)
Mesaj de eroare
Tip eroare (SNSPMPDSB/CAS)
C1
C2
C3
C4
C5
C6
*) Dacă un caz externat este invalidat din mai multe motive, datele lui de identificare vor apărea în listă pe un număr de rânduri egal cu numărul motivelor de invalidare; datele din coloanele C1 - C4 vor fi identice pentru cazurile sus menţionate
CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
Preşedinte - Director general,
..........
NOTĂ: Formularul se transmite spitalului de casa de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, în format electronic, din PIAS/SIUI corespunzător perioadei.
128
Anexa 3-k
ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
RAPORT PRIVIND NUMĂRUL ZILELOR DE SPITALIZARE PESTE MEDIANA FIECĂREI GRUPE DRG ÎN SECŢIA/COMPARTIMENTUL DE TERAPIE INTENSIVĂ A SPITALULUI......
ÎN TRIMESTRUL....ANUL....
Nr. crt.
Categoria majoră de diagnostic (CMD)1)
Categorie Medicală, Chirurgicala sau Altele (M/C/A)1)
Grupa de diagnostic1)
Număr zile de spitalizare peste mediana fiecărei grupe DRG în secţia/compartimentul de TI a spitalului*)
Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătură electronică extinsă.
1) Conform Anexei nr. 23 B I şi II la Ordinul nr. 196/139/2017;
*) reprezintă diferenţa dintre numărul de zile de spitalizare realizate corespunzătoare fiecărei grupe de diagnostic şi mediana aferentă aceleiaşi grupe de diagnostic prevăzută în Anexa nr. 23 B I şi II la Ordinul nr. 196/139/2017.
ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI
129
DIRECTOR GENERAL
Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale..................
................................................. Localitatea................................................. Judeţul ....................................................
Anexa 4-a
DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT CU AUTOVEHICULE EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE
LUNA...../TRIM. ..........................ANUL.......
Tip autovehicul
Total km efectiv parcurşi în mediul urban *)
Total km efectiv parcurşi în mediul rural *)
Tarif pe km parcurs minim negociat
**)
Total sumă
Suma decontată
***)
Contractaţi
Efectiv parcurşi
Contractaţi
Efectiv realizaţi
Contractată
Realizată***)
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7 = C6x(C2+C4)
C8=C6x(C3+C5)
C9 = C7
sau C8
TOTAL
X
*) numărul de km efectiv parcurşi în mediul urban/mediul rural cuprinde si kilometrii parcurşi aferenţi consultaţiilor de urgenţă la domiciliu
**) se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 2 din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 196/139/2017 şi in limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 196/139/2017.
***) Casele de asigurari de sanatate decontează suma realizata in condiţiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 196/139/2017.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal
..........
130
NOTĂ
Desfăşurătorul din Anexa 4-a se întocmeşte de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de consultaţii de urgenta la domiciliu si activităţi de transport sanitar neasistat
131
Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 4-a se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
132
Anexa 4-b
Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale......................
................................................. Localitatea............................. Judeţul..............................
DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT PE APA EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE
LUNA...../TRIM. .......................ANUL.........
Tip ambarcaţiune
Total mile *)
Tarif pe milă marină minim negociat **)
Total sumă
Suma decontată***)
Contractate
Efectiv parcurse
Contractată
Realizată***)
C1
C2
C3
C4
C5 =C2 xC4
C6 = C3 x C4
C7= (C5 sau C6)
x
x
x
x
x
x
x
x
TOTAL
x
*) numărul de mile cuprinde şi milele marine aferente consultaţiilor de urgenţă la domiciliu
**) se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 3 din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 196/139/2017 şi în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (3) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 196/139/2017.
***) casele de asigurari de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 196/139/2017.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal
.........
NOTĂ
Desfăşurătorul din Anexa 4-b se întocmeşte de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de consultaţii de urgenţă la domiciliu şi activităţi de transport sanitar neasistat.
Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 4-b se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
Anexa 4-c
Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale..............................
................................................. Localitatea................................... Judeţul...................................
1.1 DESFĂŞURĂTOR AL CONSULTATIILOR DE URGENTA LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE
Luna/Trim .......................ANUL.........
Nr. crt.
Autoturism transport/mijloc de intervenţie / transport pe apă pentru consultaţii de
urgenţă la domiciliu
Tip serviciu - consultaţie de urgenţă la domiciliu conform lit.A pct.1 şi lit.B pct.1 din anexa 27 la Ordinul nr.
196/139/2017
Nr. solicitări
Tarif pe solicitare minim negociat*)
Total sumă
Suma decontată**)
Contractat
Realizat
Contractată
Realizată**)
C0
C1
C2
C3
C4
C5
C6=C3 x C5
C7=C4 x C5
C8 = (C6 sau
C7 )
Subtotal 1 - solicitări pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu acordate de medicii din centrele de permanenţă
x
Subtotal 2 - solicitări pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu
acordate de medicii din unităţile medicale specializate private
x
TOTAL(subtot. 1+ subtot. 2)
X
*) se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 1 din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 196/139/2017 şi in limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin. (1) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 196/139/2017.
133
**) casele de asigurari de sanatate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 196/139/2017.
134
1.2. EVIDENŢA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL/COD UNIC DE ASIGURARE /NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL A SERVICIILOR - CONSULTAŢII DE URGENŢĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢILE MEDICALE SPECIALIZATE
AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE Luna/Trim. .......................ANUL.........
Nr. crt.
Tip serviciu - consultaţie de urgenta la domiciliu conform lit.A. pct.1 şi lit.B pct.1 din anexa 27 la Ordinul nr. 196/139/2017
CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare
personal *)
beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza
beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale
C1
C2
C3
C4
TOTAL
X
*) Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul / codul unic de identificare din motive justificate se va completa cu 0000000000000 (Total col.C3 + total col.C4) din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col.C4 din tab. 1.1
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal
............
NOTĂ
1. Desfăşurătoarele din anexa 4-c se întocmesc de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de consultaţii de urgenţă la domiciliu şi activităţi de transport sanitar neasistat.
Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din anexa 4-c se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
2. Desfăşurătoarele se completează distinct pentru autoturismele de transport pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de intervenţie / transport pe apă
Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu............. Localitatea...........
Judeţul...................
Anexa 5-a
DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE
LUNA .......ANUL......
Nr. crt.
CNP
asigurat/Cod unic de identificare Număr de identificare personal
Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la
domiciliu*)
Număr servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi
Total servicii realizate
Total număr zile de îngrijire
**)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
C0
C1
C2
C3
C4
C5
1
x
( )
SUBTOTAL CNP / Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 1
2
x
( )
SUBTOTAL CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2
TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/ Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1 + Subtotal CNP/Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2 +..)
*) conform anexei nr. 30 la Ordinul nr. 196/139/2017.
135
**) conform art. 9 alin. (3) din anexa nr. 31 la Ordinul nr. 196/139/2017.
NOTE
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
136
.............................................
1. Desfăşurătorul din anexa 5-a se întocmeşte lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.
2. Desfăşurătorul din anexa 5-a se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijii medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu
3. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din anexa 5-a se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la
Anexa 5-b
domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu...................
................................................. Localitatea.................
Judeţul......................
DESFĂŞURĂTORUL ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU
LUNA ANUL..
Nr. crt.
CNP / Numar de Cod unic de identificare / Număr de identificare personal asigurat
Medicul de specialitate care a făcut recomandare a
Cod paraf a medic
Data emiterii recomandării pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijir
i paliative la domiciliu
Data începerii episodului de îngrijirii medicale la domiciliu/îngrijir i paliative la domiciliu
Data sfârşitului episodului de îngrijirii medicale la domiciliu/îngrijir i paliative la domiciliu
Nr. zile în care s- au acordat îngrijirile medicale la domiciliu/îngrijiril e paliative la domiciliu*)
Tarif **)
/zi de îngrijire (lei)
Sumă decontată de CAS***) (lei)
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
C9
C10=C8xC
9
1
Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 1
x
2
Subtotal CNP / Cod unic de identificare / Număr de identificare personal 2
x
TOTAL GENERAL( Subtotal CNP/Cod unic de identificare / Număr de identificare personal al 1 + Subtotal CNP/ Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 2 +..)
x
*) Subtotal CNP /Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP /Cod unic de identificare/Număr de identificare personal 1, col. C5 din Anexa 5-a
Subtotal CNP / Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal 2, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP/ Cod unic de identificare /Număr de identificare personal 2, col. C5 din Anexa 5-a
137
TOTAL GENERAL, col. C8 din Anexa 5-b = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5-a
138
**) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt prevăzut/prevăzute în decizia pentru aprobarea acordării de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu emisă de casele de asigurări de sănătate şi stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art. 2 alin. (2), art. 5 alin.(2) şi art. 9 alin.(3) din Anexa nr. 31 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 196/139/2017.
***) Conform art. 9 alin.(3) din Anexa nr. 31 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 196/139/2017.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
.............
NOTĂ
1. Desfăşurătorul din anexa 5-b se întocmeşte lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu;
2. Desfăşurătorul din anexa 5-b se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijii medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din anexa 5-b se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format
electronic.
Casa de asigurări de sănătate............................... Furnizorul de servicii medicale......... Localitatea.............................................
Judeţul ................................................................
Anexa 6-a
1.1 DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE DE RECUPERARE, MEDICINĂ FIZICĂ ŞI BALNEOLOGIE ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE ŞI SECŢII SANATORIALE BALNEARE
DIN SPITALE
PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA........../LUNA...../TRIM..... ANUL....
Nr. crt.
Tipul de asistenţă balneară
Nr. zile spitalizare efectiv
realizate
Tarif pe zi de spitalizare negociat *)
%
decontat de CAS **)
Total sumă realizată ****)
C1
C2
C3
C4
C5
C6 = C3xC4xC5
Servicii de
65%
1.
recuperare, medicină fizică şi
100%
balneologie
TOTAL
X
X
*) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 196/139/2017.
**) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 196/139/2017.
***) Reprezintă suma negociată diminuată corespunzător cu contribuţia personală a asiguraţilor, conform art.1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 196/139/2017.
****) Decontarea serviciilor medicale de recuperare, medicină fizică şi balneologie se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 196/139/2017; Col. C6 nu cuprinde suma suportată de asiguraţi, conform art. 1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 196/139/2017.
1.2 DESFĂŞURĂTORUL CNP - URILOR / CODURILOR UNICE DE IDENTIFICARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII MEDICALE DE RECUPERARE,
MEDICINĂ FIZICĂ ŞI BALNEOLOGIE ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE ŞI SECŢII SANATORIALE BALNEARE DIN SPITALE
PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA........../LUNA...../TRIM..... ANUL....
Nr. crt.
C.N.P. / Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal
Nr. zile spitalizare realizate
%*) decontat de CAS
C1
C2
C3
C4
TOTAL
x
*) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 196/139/2017.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
........................................
NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 6-a se întocmesc în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută in contractul de furnizare de servicii medicale de reabilitare medicală.
Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din anexa 6-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
140
Anexa 6-b
Casa de asigurări de sănătate............................... Furnizorul de servicii medicale....... Localitatea.............................................
Judeţul ................................................................
1.1 DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE DE RECUPERARE ACORDATE ÎN SANATORII ŞI SECŢII SANATORIALE DIN SPITALE (ALTELE DECÂT CELE
BALNEARE) ŞI ÎN PREVENTORII
PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA........../LUNA...../TRIM..... ANUL....
Nr. crt.
Secţia
Nr. zile spitalizare efectiv realizate
Tari pe zi de spitalizare negociat *)
Total sumă realizată**)
C1
C2
C3
C4
C5 = C3xC4
TOTAL
X
*) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (2) lit. b) şi alin. (5) din anexa nr. 34 la Ordinul 196/139/2017;
**) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 196/139/2017;
1.2 DESFĂŞURĂTORUL CNP-URILOR/ CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII MEDICALE DE RECUPERARE ACORDATE ÎN SANATORII ŞI SECŢII
Nr. crt.
C.N.P. / Cod unic de asigurare / Numar de identificare personal
Nr. zile spitalizare realizate
C1
C2
C3
TOTAL
SANATORIALE DIN SPITALE (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE) ŞI ÎN PREVENTORII PENTRU PERIOADA 1 - 15 LUNA........../LUNA...../TRIM..... ANUL....
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului
.........................................
NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 6-b se întocmesc în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor, iar celălalt se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.
Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 6-b se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
141
Casa de asigurări de sănătate
.............
Furnizorul de servicii medicale
.................................................. Reprezentantul legal al furnizorului
Anexa 7
Localitate.......................... ...............................................................
Judeţ......................................... Medic de familie /
...............................................................
(nume prenume) CNP medic de familie/
........................................
MIŞCAREA LUNARĂ
A PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE
PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENŢĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE
ÎN LUNA....................... ANUL...............
I. Intrări în evidenţă/Ieşiri din evidenţă
Nr. Crt.
Cod numeric personal / Cod unic de identificare/ Număr de identificare personal
Vârsta *)
Codul categoriei din care face parte asiguratul**)
Data intrării în evidenţa medicului de familie
Data ieşirii din evidenţa medicului de familie
A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA INCHEIERII CONTRACTULUI , AFLATE ÎN EVIDENŢA MEDICULUI DE FAMILIE
1. HTA
1.
2.
...
2. DIABET ZAHARAT TIP II
1.
2.
...
3. DISLIPIDEMIE
1.
2.
...
4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC)
1.
2.
...
5. ASTM BRONŞIC
1.
2.
...
6. BOALA CRONICA DE RINICHI
1.
2.
...
B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ ***)
1. HTA
1.
2.
...
2. DIABET ZAHARAT TIP II
1.
2.
...
3. DISLIPIDEMIE
1.
2.
...
4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC)
1.
2.
...
5. ASTM BRONŞIC
1.
2.
...
6. BOALA CRONICA DE RINICHI
1.
2.
...
*) Se va menţiona vârsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni.
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
***) Cazurile nou depistate, pentru care se face management de caz se completează numai la litera B.
II. Recapitulaţia persoanelor cu afecţiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie
Lista afecţiunilor cronice pentru care se
Număr persoane cu afecţiuni cronice
Rămaşi în
Rămaşi în
organizează evidenţă distinctă la nivelul
medicului de familie *)
evidenţă la sfârşitul lunii
Intrări
Ieşiri
evidenţă la sfârşitul lunii
precedente
în curs
A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA INCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE ÎN EVIDENŢA MEDICULUI DE FAMILIE
1. HTA
2. DIABET ZAHARAT TIP II
3. DISLIPIDEMIE
4. BPOC
5. ASTM BRONŞIC
6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI
SUBTOTAL 1
B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ **)
1. HTA
2. DIABET ZAHARAT TIP II
3. DISLIPIDEMIE
4. BPOC
5. ASTM BRONŞIC
6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI
SUBTOTAL 2
TOTAL
*) Conform anexei 2 D la Ordinul nr.196/139/2017 privind aprobarea normelor metodologice de aplicare în anul 2017 a Hotărârii Guvernului nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2016 - 2017.
**) Cazurile nou depistate pentru care se face management de caz se completează numai la litera B.
NOTE
1. În situaţia în care o persoană prezintă mai multe afecţiuni incluse în listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.
2. Evidenţa cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.
3. Formularele din anexa 7-a se întocmesc lunar în 2 exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară
Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 7-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.
4. Datele se vor completa cu majuscule.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,
.........................................................
Validat de casa de asigurări de sănătate
.............................................
Data: ..................................
Societatea Farmaceutică ………............…. Anexa 8-a
Farmacia……...........……...adresa ......……….. Nr. Contract …………. încheiat cu CAS……… Nr. …............….Data ……......…….............….
1.1. Borderou centralizator medicamente compensate si gratuite în tratamentul ambulatoriu pentru luna anul
care însoţeşte factura seria …….. nr…….. /data ……..
144
lei
Nr. crt.
Bon Fiscal
Serie şi nr. prescri pţie
Cod parafă medic
CNP /CID
asigurat
Nr. Card european
*) Nr. şi serie paşaport
Tip formular/ document European
**) Tip document
***) Ţara
Total Valoare prescripţie
Total Valoare compensare din care
sublista A
sublista B
sublista C secţiunea C1
sublista C
secţiunea C3
Sublista D
Nr.
data
2.1
2.2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
...
.....
n
TOTAL
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Subtotal 1- Valoarea compensată aferentă reţetelor prescrise de medicul de familie urmare scrisorii medicale de la medicul de medicina muncii
(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 10-16 din tabelul 1.2. din Anexa 8-a)
Subtotalul 2 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de card european
(coloanele 11-17 sunt egale cu cu totalul de la col. 8-14 din tabelul 1.3. din Anexa 8-a)
Subtotalul 3 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii
(coloanele 11-17 sunt egale cu cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.4. din Anexa 8-a)
Subtotalul 4 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de formulare europene
(coloanele 11-17 sunt egale cu cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.5. din Anexa 8-a)
Subtotalul 5 - Valoarea compensată aferentă DCI -uri notate cu (**)1 potrivit HG nr. 720/2008 cu modificările şi completările
ulterioare, (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 11-17 din tabelul 1.6. din Anexa 8-a)
Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) şi reprezintă suma pentru care s-a emis factura Coloana (14) nu conţine valoarea compensată a prescripţiilor pentru pensionari 0-700 lei
Coloanele (13) - (17) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum / cost - volum - rezultat.
*) se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9)
**) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii
***) se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9)
Nota 1: Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 + subtotal4 + subtotal 5 -: total coloana 12
Nota 2: Borderoul centralizator se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioara.
Răspundem de exactitatea si corectitudinea datelor Semnătura
Reprezentant legal al S.C. Farmacia……………………….
Societatea Farmaceutica ………......................…. Anexa 8-a
Farmacia…..............…..adresa ……............…....... - continuare -
Nr. Contract ….....…… încheiat cu CAS….........…....... Nr. …......................Data …..............................….
1.2. Extras borderou centralizator
reţete prescrise de medicul de familie urmare scrisorii medicale de la medicul de medicina muncii pentru luna………………anul………
Nr. crt.
Bon Fiscal
Serie si număr prescri
pţie
Cod parafa medic
CNP
/CID
asigurat
*) Nr. şi serie paşaport
Tip formular/ document European
**) Tip
document
***)
Ţara
Total Valoare prescript ie
Total Valoare compensare din care
Sublista A
Sublista B
Sublista C secţiunea C1
Sublista C secţiunea C3
Sublista D
Nr.
data
2.1
2.2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.....
..
n
Total
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou in ordine cronologica, în funcţie de data bonului fiscal.
Total Coloana (11) = coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) si este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a Coloana (13) nu conţine valoarea compensata a prescripţiilor pentru pensionarii 0-700 lei.
Coloanele (12) - (16) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum / cost - volum - rezultat.
*) se completează numai în situaţia completării coloanei (7) sau (8)
**) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi in domeniul sănătăţii
***) se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (7) sau (8)
Nota: Extrasul se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate in luna anterioara.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor Semnătura
145
Reprezentant legal al S.C. Farmacia……………………….
Anexa 8-a
Societatea Farmaceutica …………. - continuare -
146
Farmacia……..adresa …...........…….. Nr. Contract ……… încheiat cu CAS…… Nr. ...……. Data ….............
1.3. Extras borderou centralizator
reţete eliberate pentru titularii de card european pentru luna …………………anul ……….
lei
Nr. Crt.
Bon Fiscal
Serie si număr prescripţie
Cod parafa medic
CNP
/CID
asigurat
Ţara
Nr. card european
Total valoare prescriptie
Total valoare compensare,
din care
Sublista A
Sublista B
Sublista C sectiunea C1
Sublista C sectiunea C3
Sublista D
Nr.
data
2.1
2.2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
.....
.
n
Total
x
x
x
x
x
x
x
Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a Coloanele (10) - (14) nu conţin valoarea compensată şi a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum / cost-volum-rezultat.
Nota: Extrasul se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea si corectitudinea datelor Semnătura
Reprezentant legal al S.C. Farmacia..........
Societatea Farmaceutică …………. Farmacia……..adresa ………............
Nr. Contract ……… încheiat cu CAS…… Nr. …..…. Data ……..
1.4. Extras borderou centralizator
Anexa 8-a
- continuare -
reţete eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri , înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii
pentru luna ……………anul........
lei
Nr. Crt.
Bon Fiscal
Serie si număr prescripţie
Cod parafa medic
CNP / CID
asigurat
Nr. şi serie paşaport
*) Tip
document
Ţara
Total Valoare prescripţie
Total Valoare compensare
din care
sublista A
sublista
B
Sublista C secţiunea C1
Sublista C secţiunea C3
Sublista D
Nr.
data
2.1
2.2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
......
..
n
Total
x
x
x
x
x
x
x
x
Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal
Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) si este inclusă în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a Coloanele (11) - (15) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum / cost-volum-rezultat.
*) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii
Nota: Extrasul se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate in luna anterioara.
Răspundem de exactitatea si corectitudinea datelor Semnătura
147
Reprezentant legal al S.C. Farmacia ..........
148
Societatea Farmaceutică …………. Farmacia……..adresa ………..
Nr. Contract ……… încheiat cu CAS……
Nr. …….Data ………..
1.5. Extras borderou centralizator
reţete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru luna ………………anul…………
Anexa 8-a
- continuare -
Nr. Crt.
Bon Fiscal
Serie si număr prescr ipţie
Cod parafa medic
CNP
/CID
asigurat
Nr. şi serie paşaport
Tip formular/ document European
Ţara
Total Valoare prescrip tie
Total Valoare compensare din care
sublista A
sublista B
Sublista C secţiunea C1
Sublista C secţiunea C3
Sublista D
Nr
data
2.1.
2.2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
....
..
n
Total
x
x
x
x
x
x
x
x
Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou in ordine cronologica, în funcţie de data bonului fiscal.
Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a Coloanele (11) - (15) nu conţin valoarea compensată şi a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum / cost-volum-rezultat.
Nota: Extrasul se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la CAS pana la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate in luna anterioara.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor , Semnătura
Reprezentant legal al S.C. Farmacia..........
Societatea Farmaceutica .................. Farmacia......adresa.................................... Nr. Contract....... CAS........ Nr..............data.................................................
Anexa 8-a
- continuare -
1.6. Extras borderou centralizator DCI – uri notate cu (**)1 potrivit HG nr. 720/2008 cu modificările şi completările ulterioare pentru luna …………anul.....
Nr. crt
Bon Fiscal
Serie si numar prescri
ptie
Cod parafa medic
CNP
/CID
asigurat
Nr. card european
*) Nr. şi serie pasaport
Tip formular European/
document
**) Tip
document
***)
Ţara
Valoare prescripţie
Valoare compensare din care
sublista A
sublista B
Sublista C sectiunea C1
Sublista C sectiunea C3
Sublista D
Nr.
data
2.1.
2.2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
...
...
n
Total
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologica, în funcţie de data bonului fiscal.
Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensate pe fiecare G pentru Sublista C - secţiunea C1, respectiv pe fiecare DCI notat cu (**)1 potrivit HG nr. 720/2008 cu modificările şi completările ulterioare pentru celelalte liste, după caz.
Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) + coloana (16) + coloana (17) şi este inclus în total coloana (12) din tabelul 1.1. din Anexa 8-a Coloana (14) nu conţine valoarea compensata a prescripţiilor 0-700 lei.
Coloanele (13) - (17) nu conţin valoarea compensată a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum / cost-volum-rezultat.
*) se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9)
**) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii
***) se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9).
Nota: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor Semnătura
149
Reprezentant legal al S.C. Farmacia……………………….
Anexa 8-b
Societatea Farmaceutica .................... Farmacia......adresa ..................................... Nr. Contract....... CAS........ Nr..................data.............................................
150
Borderou centralizator pensionari 0 - 700 lei pentru luna …………….anul.........
care însoţeşte factura seria …..…. nr………….../data ……..…..
Nr. crt
Bon Fiscal
Serie şi număr prescripţie
Cod parafă medic
CNP /CID
asigurat
Total valoare prescripţie
Total valoare compensare
sublista B, din care
*) Valoare comp CNAS 50%
*) Valoare comp.MS 40%
Nr.
Data
2.1
2.2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
...
x
x
...
x
x
n
x
x
Total
x
x
x
x
x
Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal. Total Coloana (7) = reprezintă suma pentru care s-a emis factura.
Coloanele (7) - (9) nu conţin valoarea compensată şi a medicamentelor care fac obiectul contractelor cost-volum / cost volum rezultat.
Se va detalia in subsolul borderoului valoarea compensate pe fiecare DCI notat cu (**)1 potrivit HG nr. 720/2008 cu modificările şi completările ulterioare, după caz.
*) se completează numai total coloană.
Notă: Borderoul centralizator se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioara.
Răspundem de exactitatea si corectitudinea datelor Semnătura
Reprezentant legal al S.C. Farmacia……………………….
Societatea Farmaceutică................................
Farmacia….......….. adresa …...................…….. Nr Contract ……… încheiat cu CAS…….........… Nr ……..............Data …...................................
I. Borderou centralizator medicamente compensate si gratuite in tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost-volum
pentru luna anul
care însoţeşte factura seria …....... nr…......./data ……..
Anexa 8-c
- lei –
Nr. crt.
Bon Fiscal
Serie si nr. prescripţie
Cod parafa medic
CNP
/CID
asigurat
Nr. card euro pean
*) Nr. şi serie paşaport
Tip formular/ document European
**) Tip
document
*** )
Ţara
Total valoare prescripţie
Total valoare compensare din care
sublista A
sublista B
Sublista C secţiunea C1
Sublista C secţiunea C3
Sublista D
Nr.
data
2.1
2.2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
...
...
n
TOTAL
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Subtotal 1- Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de card european
(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul I.1. din Anexa 8-c)
Subtotalul 2 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri , înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii
(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul I.2. din Anexa 8-c)
Subtotalul 3 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de formulare europene
(coloanele 11-17 sunt egale cu cu totalul de la col. 9-15 din tabelul I.3. din Anexa 8-c)
Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologica, în funcţie de data bonului fiscal.
Se va detalia în subsolul borderoului valoarea compensata pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum. Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) +coloana (16) + coloana (17) şi reprezintă suma pentru care s-a emis factura.
*) se completează numai în situaţia completării coloanei (8) sau (9).
**) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri , înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi in domeniul sănătăţii.
***) se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9).
Nota 1: Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 -: total coloana 12
Nota 2: Borderoul centralizator se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioara.
Răspundem de exactitatea si corectitudinea datelor Semnătura
151
Reprezentant legal al S.C. Farmacia……………………….
Societatea Farmaceutica …………. Farmacia…….. adresa ………..
Nr. Contract ……… încheiat cu CAS……
Nr. …….Data …..
I.1. Extras borderou centralizator
reţete eliberate pentru titularii de card european pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost –volum
pentru luna …………………anul ……….
Anexa 8-c
152
- continuare -
lei
Nr. crt
Bon Fiscal
Serie si numar prescriptie
Cod parafa medic
CNP /CID
asigurat
Tara
Nr. card european
Total Valoare prescriptie
Total Valoare compensare
din care
Sublista A
Sublista B
Sublista C secţiunea C1
Sublista C secţiunea C3
Sublista D
Nr.
data
2.1
2.2.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Total
x
x
x
x
x
x
x
Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologica, în funcţie de data bonului fiscal.
Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) si este inclusa în total coloana (12) din tabelul de la pct. I. din Anexa 8-c. Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensata pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.
Nota: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioara..
Răspundem de exactitatea si corectitudinea datelor Semnătura
Reprezentant legal al S.C. Farmacia……………………….
Societatea Farmaceutică …..............………. Farmacia…...........….. adresa …..........…….. Nr. Contract încheiat cu CAS……
Nr. …...........…. Data ….................................
I.2. Extras borderou centralizator
Anexa 8-c
- continuare -
reţete eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii
pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost –volum
pentru luna ……………ANUL .......... lei
Nr. crt
Bon Fiscal
Serie si numar prescriptie
Cod parafa medic
CNP
/CID
asigurat
Nr. şi serie pasaport
* ) Tip document
Ţara
Total valoare prescripţie
Total valoare compensare,
din care
Sublista A
Sublista B
Sublista C sectiunea C1
Sublista C sectiunea C3
Sublista D
Nr.
data
2.1.
2.2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TOTAL
x
x
x
x
x
x
x
x
Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) +coloana (14) +coloana (15) si este inclusa în total coloana (12) din tabelul de la pct. I. din Anexa 8-c. Se va detalia in subsolul extras borderou valoarea compensata pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum.
*) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri , înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi in domeniul sănătăţii
Nota: Extrasul se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate in luna anterioara.
Răspundem de exactitatea si corectitudinea datelor Semnătura
153
Reprezentant legal al S.C. Farmacia ……………………….
154
Societatea Farmaceutica …………. Farmacia …….. adresa ………..
Nr. Contract ……… încheiat cu CAS…… Nr. …….Data …..
I.3. Extras borderou centralizator
reţete eliberate pentru titularii de formulare europene pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost – volum
pentru luna ………………anul…………
Anexa 8-c
- continuare -
Nr. crt
Bon Fiscal
Serie si numar prescri ptie
Cod parafa medic
CNP
/CID
asigurat
Nr. si serie pasaport
Tip formular/ document European
Tara
Total Valoare prescrip tie
Total Valoare compensare din care
sublista A
sublista B
Sublista C sectiunea C1
Sublista C sectiunea C3
Sublista D
Nr.
data
2.1.
2.2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Total
x
x
x
x
x
x
x
x
Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologica, în funcţie de data bonului fiscal.
Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) si este inclusa în total coloana (12) din tabelul de la pct I. din Anexa 8-c. Se va detalia in subsolul extras borderou valoarea compensata pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost-volum.
Nota: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioara.
Răspundem de exactitatea şi corectitudinea datelor Semnătura
Reprezentant legal al S.C. Farmacia……………………….
Societatea Farmaceutică ............................
Farmacia……............ adresa ............……….. Nr Contract …...…… încheiat cu CAS………
Nr ……........................Data …........................
II. Borderou centralizator medicamente compensate si gratuite in tratamentul ambulatoriu care fac obiectul contractelor cost - volum - rezultat
pentru luna …………anul.......
Anexa 8-c
- continuare -
- lei -
Nr. crt
Bon Fiscal
Serie si nr.pres criptie
Cod parafa medic
CNP
/CID
asigura t
Nr. card european
*) Nr. şi serie pasaport
Tip formular/ document European
**) Tip
document
***)
Ţara
Total Valoare prescripţie
Total valoare compensare, din care
sublista A
sublista B
Sublista C sectiunea C1
Sublista C sectiunea C3
Sublista D
Nr.
data
2.1
2.2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
...
...
n
Total
1x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Subtotal 1- Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de card european
(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul II.1. din Anexa 8-c)
Subtotalul 2 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri , înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii
(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.2 din Anexa 8-c)
Subtotalul 3 - Valoarea compensată aferentă reţetelor eliberate pentru titularii de formulare europene
(coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.3 din Anexa 8-c)
Prescripţiile medicale vor fi înscrise în borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
Se va detalia in subsolul borderoului valoarea compensata pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum-rezultat. Total Coloana (12) = coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) +coloana (16) + coloana (17).
*) se completează numai in situaţia completării coloanei (8) sau (9)
**) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi in domeniul sănătăţii
***) se completează numai în situaţia completării coloanei (6), (8) sau (9)
Nota 1: Subtotal 1 + subtotal 2 + subtotal 3 -: total coloana 12
Nota 2: Borderoul centralizator se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la CAS până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioara.
Răspundem de exactitatea si corectitudinea datelor Semnătura
155
Reprezentant legal al S.C. Farmacia……………………….
156
Societatea Farmaceutica …………. Farmacia…….. adresa ………..
Nr. Contract ……… încheiat cu CAS……
Nr. ......…….Data …..........
II.1. Extras borderou centralizator
reţete eliberate pentru titularii de card European
pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost – volum - rezultat pentru luna …………………anul ……….
Lei
Anexa 8-c
- continuare -
Nr. crt.
Bon Fiscal
Serie si număr prescripţie
Cod parafa medic
CNP
/CID
asigurat
Ţara
Nr. card european
Total Valoare prescripţie
Total Valoare compensare
din care
sublista A
sublista B
Sublista C sectiunea C1
Sublista C sectiunea C3
Sublista D
Nr.
data
2.1
2.2.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Total
x
x
x
x
x
x
x
Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou in ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
Total Coloana (9) = coloana (10) + coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) si este inclusa în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din Anexa 8-c. Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum-rezultat.
Nota: Extrasul se transmite în format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate in luna anterioară.
Răspundem de exactitatea si corectitudinea datelor Semnătura
Reprezentant legal al S.C. Farmacia……………………….
Societatea Farmaceutică ……...............……. Farmacia….......….. adresa …….................….. Nr. Contract …....…… încheiat cu CAS.....……
Nr. .........……. Data …..............................
II.2. Extras borderou centralizator
Anexa 8-c
- continuare -
reţete eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri , înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost – volum – rezultat
pentru luna ……………ANUL ..........
lei
Nr. crt
Bon Fiscal
Serie si numar prescri
ptie
Cod parafa medic
CNP
/CID
asigurat
Nr. si serie pasaport
*) Tip document
Tara
Total Valoare prescrip
tie
Total Valoare compensare
din care
sublista A
sublista B
Sublista C sectiunea C1
Sublista C sectiunea C3
Sublista D
Nr.
data
2.1.
2.2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Total
x
x
x
x
x
x
x
x
Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) +coloana (14) +coloana (15) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din Anexa 8-c. Se va detalia în subsolul extras borderou valoarea compensată pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum-rezultat.
*) se completează tipul de document care a deschis dreptul la medicamente pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.
Notă: Extrasul se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate în luna anterioară.
Raspundem de exactitatea si corectitudinea datelor Semnătura
157
Reprezentant legal al S.C. Farmacia ……………………….
158
Societatea Farmaceutica ……….........…. Farmacia …..........….. adresa ………........ Nr. Contract ……… încheiat cu CAS……
Nr. ….........….Data ….............................
II.3. Extras borderou centralizator
reţete eliberate pentru titularii de formulare europene
pentru medicamente care fac obiectul contractelor cost – volum - rezultat pentru luna ………………anul…………
Anexa 8-c
- continuare -
Nr. crt
Bon Fiscal
Serie şi număr prescripţie
Cod parafă medic
CNP
/CID
asigurat
Nr. şi serie paşaport
Tip formular/ document European
Ţara
Total Valoare prescripţie
Total valoare compensare, din care
sublista A
sublista B
Sublista C sectiunea C1
Sublista C
sectiunea
C3
Sublista D
Nr.
data
2.1.
2.2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Total
x
x
x
x
x
x
x
x
Prescripţiile medicale vor fi înscrise în extras borderou în ordine cronologică, în funcţie de data bonului fiscal.
Total Coloana (10) = coloana (11) + coloana (12) + coloana (13) + coloana (14) + coloana (15) şi este inclusă în total coloana (12) din tabelul de la pct. II din Anexa 8-c. Se va detalia in subsolul extras borderou valoarea compensata pentru medicamentele aferente fiecărui DCI ce face obiectul unui contract cost volum-rezultat.
Nota: Extrasul se transmite in format electronic (cu semnătură electronică extinsă) la casa de asigurări de sănătate până la data prevăzută în contract, pentru medicamentele eliberate in luna anterioara
Răspundem de exactitatea si corectitudinea datelor Semnătura
Reprezentant legal al S.C. Farmacia……………………….