DECIZIE nr. 16 din 19 noiembrie 2016

(Anexa nr. 1 la Decizia nr. 4/2007)

*Font 7*

Antet colegiu teritorial

Nr. înregistrare ......................

Data emiterii ........................

CERTIFICAT

de status profesional curent

Destinatar:..................................................................................................................................

Denumire ....................................................................................................................................

Sediu: ......................................................................................................................................

Solicitant ..................................................................................................................................

Nume ........................................................................................................................................

Prenume .....................................................................................................................................

Cetăţenia ...................................................................................................................................

Cod numeric personal │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│

Sex [] F [] M

Nr. de identificare profesională (nr. Registrul unic al medicilor dentişti) │_│_│_│_│_│_│_│_│

Data naşterii: Ziua │_│_│ Luna │_│_│_│ Anul │_│_│_│_│

Locul naşterii: Localitatea ................................................................... Ţara ........................................

Calificare primară în profesie...............................................................................................................

Instituţia de învăţământ superior absolvită

Denumire ....................................................................................................................................

Localitate...................................................................................................................................

Diploma de licenţă

Data obţinerii │_│_│_│_│_│_│_│_│

Seria │_│ nr. │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│

Denumire calificare: .......................................................................................................................

Titlu oficial de calificare*): .............................................................................................................

──────────

*) Conform Directivei 2005/36/CE a Parlamentului European şi a Consiliului privind recunoaşterea calificărilor profesionale)

──────────

Forme de învăţământ postuniversitar

Grad profesional ...........................................................................................................................

Atestate de studii complementare ...........................................................................................................

Specialitate ...............................................................................................................................

- Titlu oficial de calificare*).............................................................................................................

──────────

*)Conform Directivei 2005/36/CE a Parlamentului European şi a Consiliului privind recunoaşterea calificărilor profesionale)

──────────

Adresă .....................................................................................................................................

Drept de exercitare a profesiei

[] Fără restricţii profesionale în prezent

[] Cu restricţii profesionale

Durată .....................................................................................................................................

[] Suspendare

Motive .....................................................................................................................................

[] Interdicţie temporară

Motive .....................................................................................................................................

[] Interdicţie definitivă

Motive .....................................................................................................................................

Valabilitate

Prezentul certificat este valabil 3 luni de la data emiterii.

NOTĂ

O copie a certificatului de status profesional curent se va păstra la dosarul profesional al medicului dentist.

*Font 7*

Preşedinte, Secretar,

.................................... ....................................

Ştampilă colegiu teritorial

(Anexa nr. 2 la Decizia nr. 4/2007)

*Font 7 *

CERERE

pentru eliberarea Certificatului de status profesional curent

Subsemnatul/Subsemnata

Nume .....................................................................................................................................

Prenume ..................................................................................................................................

înscris(ă) în Colegiul Medicilor Dentişti ................................................................................................

nr. Registru unic al medicilor dentişti │_│_│_│_│_│_│_│_│, telefon │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│, solicit eliberarea unui certificat de status

profesional curent (CSPC) în scopul

[] avizării cabinetului de medicină dentară;

[] întocmirii dosarului de înscriere la un examen de promovare profesională;

[] întocmirii dosarului de înscriere la un concurs de ocupare a unui post vacant;

[] exercitării profesiei în altă ţară.

Destinatarul*)CSPC: .......................................................................................................................

Sediu: ....................................................................................................................................

──────────

*) Instituţia care solicită prezentarea CSPC (Se menţionează în certificatul de status profesional curent, conform Hotărârii Guvernului nr. 1.464/2006.)

──────────

I. Cetăţenia ............................................................................................................................

(inclusiv dubla cetăţenie şi, după caz, detalii cu privire la modificările care privesc acest aspect)

II. Act de identitate [] CI [] ..................................... seria ............. nr. .............................................

III. Cod numeric personal │_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│_│

IV. Locul naşterii: ...................................................................................., data naşterii │_│_│_│_│_│_│_│_│

V. Diplomă de licenţă: seria ...................... nr. ....................................., data obţinerii │_│_│_│_│_│_│_│_│, emisă de

..............................................., localitatea ........................................................................

VI. Titluri oficiale de calificare profesională: ........................................................................................

VII. Atestate de studii complementare: ..................................................................................................

VIII. Loc de muncă: .....................................................................................................................

Adresa ..................................................................................................................................

IX. Domiciliu/Reşedinţă: ................................................................................................................

Sunt de acord cu menţionarea în CSPC a adresei de domiciliu, în absenţa locului de muncă. [] Da [] Nu

Anexez la prezenta cerere

[] copie act de identitate;

[] copie titluri oficiale de calificare profesională deţinute (diplomă de licenţă, certificat de medic dentist specialist etc.);

[] copie dovadă absolvire forme de învăţământ postuniversitar.

Data │_│_│_│_│_│_│_│_│

.............................

Semnătura

Anexele nr. 1 şi 2 la Decizia Consiliului naţional al Colegiului Medicilor Dentişti din România nr. 4/2007 privind eliberarea Certificatului de status profesional curent, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 113 din 14 februarie 2007, se modifică şi se înlocuiesc cu anexele nr. 1 şi 2, care fac parte integrantă din prezenta decizie.

Prezenta decizie se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

pentru modificarea anexelor nr. 1 şi 2 la Decizia Consiliului naţional al Colegiului Medicilor Dentişti din România nr. 4/2007 privind eliberarea Certificatului de status profesional curent

În temeiul art. 534 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare,

Consiliul naţional al Colegiului Medicilor Dentişti din România adoptă următoarea decizie

Preşedintele Colegiului Medicilor Dentişti din România,

Ecaterina Ionescu

Bucureşti, 19 noiembrie 2016.

Nr. 16.

--------