DECIZIE nr. 15 din 19 noiembrie 2016

Pentru a supune pacientul la metode de prevenţie, diagnostic şi tratament, cu potenţial de risc pentru acesta, medicul dentist va solicita acordul scris, în condiţiile legii.

Acordul pacientului informat

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│1. Date pacient │

├─────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┤

│1.1. Nume şi prenume: │ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│1.2. Domiciliu/reşedinţă: │ │

├─────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┤

│2. Reprezentantul legal al pacientului*) │

│*) Se utilizează în cazul minorilor sau al majorilor fără discernământ. │

├─────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────┤

│2.1. Nume şi prenume: │ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│2.2. Domiciliu/reşedinţă: │ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│2.3. Calitate: │ │

├─────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤

│3. Actul medical (descriere) │ │

├─────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────┤

│4. Au fost furnizate pacientului următoarele informaţii în legătură cu actul│

│medical: │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┬──┤

│ │Da│Nu│

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤

│4.1. Date despre starea de sănătate │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤

│4.2. Diagnostic │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤

│4.3. Prognostic │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤

│4.4. Natura şi scopul actului medical propus │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤

│4.5. Intervenţiile şi strategia terapeutică propuse │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤

│4.6. Beneficiile şi consecinţele actului medical, insistându-se asupra│ │ │

│următoarelor: │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤

│4.7. Riscurile potenţiale ale actului medical, insistându-se asupra │ │ │

│următoarelor: │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤

│4.8. Alternative viabile de tratament şi riscurile acestora, │ │ │

│insistându-se asupra următoarelor: │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤

│4.9. Riscurile neefectuării tratamentului │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤

│4.10. Riscurile nerespectării recomandărilor medicale │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┴──┤

│5. Consimţământ pentru recoltare │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┬──┤

│5.1. Pacientul este de acord cu recoltarea, păstrarea şi folosirea │Da│Nu│

│produselor biologice │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┴──┤

│6. Alte informaţii care au fost furnizate pacientului │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┬──┤

│ │Da│Nu│

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤

│6.1. Informaţii despre serviciile medicale disponibile │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤

│6.2. Informaţii despre identitatea şi statutul profesional al │ │ │

│personalului care îl va trata*) │ │ │

│*) Identificat în tabelul cu personalul medical care acordă îngrijiri │ │ │

│de sănătate pacientului. │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤

│6.3. Informaţii despre regulile/practicile din unitatea medicală, pe │ │ │

│care trebuie să le respecte │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤

│6.4. Pacientul a fost încunoştinţat că are dreptul la o a doua opinie │ │ │

│medicală │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┼──┤

│7. Pacientul doreşte să fie informat în continuare despre starea sa │Da│Nu│

│de sănătate ├──┼──┤

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┴──┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│I. ACCEPT EFECTUAREA ACTULUI MEDICAL. │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Subsemnatul(a), ..............................*), declar că am înţeles toate│

│informaţiile furnizate de către ........................................**),│

│mai sus-enumerate, că am prezentat medicului dentist doar informaţii │

│adevărate şi că îmi exprim acordul informat pentru efectuarea actului │

│medical. │

│_________ │

│* Numele şi prenumele pacientului/reprezentantului legal. │

│** Numele şi prenumele medicului dentist care a informat pacientul. │

├───────────────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────────┤

│.......................................│ │ │

│(Semnătura pacientului/reprezentantului│ Data: │ Ora: │

│ legal care consimte informat la │..................│ .............. │

│ efectuarea actului medical) │ │ │

└───────────────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│II. REFUZ EFECTUAREA ACTULUI MEDICAL. │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Subsemnatul(a), ..............................*), declar că am înţeles toate│

│informaţiile furnizate de către .....................**), mai sus-enumerate,│

│că mi s-au explicat consecinţele refuzului actului medical şi că îmi exprim │

│refuzul pentru efectuarea actului medical. │

│_________ │

│* Numele şi prenumele pacientului/reprezentantului legal. │

│** Numele şi prenumele medicului dentist care a informat pacientul. │

├───────────────────────────────────────┬──────────────────┬─────────────────┤

│.......................................│ │ │

│(Semnătura pacientului/reprezentantului│ Data: │ Ora: │

│ legal care refuză efectuarea │..................│ .............. │

│ actului medical) │ │ │

└───────────────────────────────────────┴──────────────────┴─────────────────┘

Tabel cu personalul medical

care acordă îngrijiri de sănătate

dnei/drei/dlui .............................

┌────────┬───────────────────┬──────────────┬────────────────────────────────┐

│Nr. crt.│Numele şi prenumele│ Profesia │Gradul profesional/specialitatea│

├────────┼───────────────────┼──────────────┼────────────────────────────────┤

│ 1. │ │ │ │

├────────┼───────────────────┼──────────────┼────────────────────────────────┤

│ 2. │ │ │ │

├────────┼───────────────────┼──────────────┼────────────────────────────────┤

│ 3. │ │ │ │

├────────┼───────────────────┼──────────────┼────────────────────────────────┤

│ 4. │ │ │ │

├────────┼───────────────────┼──────────────┼────────────────────────────────┤

│ 5. │ │ │ │

├────────┼───────────────────┼──────────────┼────────────────────────────────┤

│ ... │ │ │ │

└────────┴───────────────────┴──────────────┴────────────────────────────────┘

Acordul scris al pacientului, necesar potrivit art. 660 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, trebuie să conţină în mod obligatoriu cel puţin următoarele elemente

a) numele, prenumele şi domiciliul sau, după caz, reşedinţa pacientului;

b) actul medical la care urmează a fi supus;

c) descrierea, pe scurt, a informaţiilor ce i-au fost furnizate de către medicul dentist;

d) acordul exprimat fără echivoc pentru efectuarea actului medical;

e) semnătura şi data exprimării acordului.

Elementele acordului pacientului informat sunt prevăzute în modelul recomandat din anexa care face parte integrantă din prezenta decizie.

Acordul scris constituie anexă la documentaţia de evidenţă primară.

La data intrării în vigoare a prezentei decizii se abrogă Decizia Consiliului naţional al Colegiului Medicilor Dentişti din România nr. 2/2013, nepublicată în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Prezenta decizie se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

privind elementele acordului pacientului informat

În temeiul art. 534 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, având în vedere prevederile art. 660 din acelaşi act normativ,

Consiliul naţional al Colegiului Medicilor Dentişti din România adoptă următoarea decizie

Preşedintele Colegiului Medicilor Dentişti din România,

Ecaterina Ionescu

Bucureşti, 19 noiembrie 2016.

Nr. 15.

-------