ANEXE din 1 iulie 2014

nr. 1-a - 1-i, 2-a - 2-n, 3-a - 3-i, 4-a - 4-c, 5-a, 5-b, 6-a, 6-b, 7-a şi 7-b la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 486/2014 pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţară, fără regim special

Anexa 1-a

Casa de asigurări de sănătate

..............................................

Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

.................................................. .........................................................

Localitate ................................. Medic de familie .............................

Judeţ ........................................ (nume prenume)

CNP medic de familie .....................

I. LISTA PERSOANELOR ASIGURATE BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ

Grupa de vârstă *)

Nr. Crt.

Numele şi prenumele asiguratului

Cod numeric personal/ Cod unic de asigurare

Adresa asiguratului

Vârsta împlinită*)

Codul categoriei din care face parte asiguratul**)

Data înscrierii pe listă

Data ieşirii de pe listă

1

2

...

*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2014 a Hotărârii Guvernului nr.400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2014 – 2015.

Pentru asiguraţii 0 - 1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

Anexa 1-a

(continuare)

II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

Grupa de vârstă *)

Nr. Crt.

Nume şi prenume

Cod numeric personal/ Cod unic de

asigurare

Adresa

Vârsta împlinită*)

Data înscrierii pe listă

Data

ieşirii de pe listă

1

2

...

*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014.

Anexa 1-a

(continuare)

III. LISTA PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UNIUNII EUROPENE/ SPATIULUI ECONOMIC EUROPEAN/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ, BENEFICIARI AI

FORMULARELOR/ DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI CE NR. 883 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ŞI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ

Grupa de vârstă *)

Nr. Crt.

Nume şi prenume

Tipul de formular/ document european (E106, E109, E120, E121/S1)

Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare

Statul membru UE / SEE

/Confederaţia Elveţiană competent

Vârsta împlinită*)

Codul categoriei din care face parte asiguratul

**)

Data înscrier ii pe listă

Data ieşirii de pe listă

1

2

..

*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b

NOTĂ

1. Formularele din anexa 1-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 1-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

În vederea contractării, formularele din anexa 1-a vor fi raportate numai în format electronic atât pentru medici nou veniţi cât şi pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.

Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza

- ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c;

şi/sau

- în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate;

2. Datele din liste se vor completa cu majuscule.

3. Formularele I şi III din anexa 1-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG.

Formularele I şi III din anexa 1-a vor fi raportate pe suport hârtie şi în format electronic la data încheierii actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG, indiferent de numărul persoanelor asigurate înscrise pe lista proprie. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 1-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

.....................................

Confirmat de casa de asigurări de sănătate

..................................................................... Data: ....................................

Anexa 1-b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL

COD

comentarii

Copil în cadrul familiei

100

Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat

autorizat

101*)

Tineri cu vârsta 18 - 26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu, până la începerea

anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenţi, dacă nu realizează venituri din muncă

102

Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii

nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare

103

Studenţi-doctoranzi scutiţi de plata contribuţiei, prevăzuţi la art. 164 din Legea educaţiei

naţionale nr. 1/2011, cu modificările şi completările ulterioare

104

Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă care nu au medic încadrat

105*)

Soţ, soţie, părinţi, fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate

106

Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum şi celor deportate în străinătate ori constituite în prizonieri,

republicat, modificat prin OG. nr. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000

107.1

Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 privind veteranii de război,

precum şi unele drepturi ale invalizilor şi văduvelor de război, republicată, cu modificările şi completările ulterioare

107.2

Persoanele prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) pct. 1 din Legea recunoştinţei faţă de eroii-martiri şi luptătorii care au contribuit la victoria Revoluţiei române din decembrie 1989, precum şi faţă de persoanele care şi-au jertfit viaţa sau au avut de suferit în urma revoltei muncitoreşti anticomuniste de la Braşov din noiembrie 1987 nr. 341/2004, cu modificările şi completările

ulterioare

107.3

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 privind recunoaşterea şi acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale

a Serviciului Muncii în perioada 1950 - 1961, cu modificările şi completările ulterioare

107.4

Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 51/1993 privind acordarea unor drepturi magistraţilor care au fost înlăturaţi din justiţie pentru considerente politice în perioada

anilor 1945 - 1989, cu modificările ulterioare

107.5

Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri

108

Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au niciun venit sau au venituri sub salariul de bază minim

brut pe ţară

109

Persoanele incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte

resurse

110

Persoane prevazute la art.1 alin. (2) sau art. 23 alin. (3) sau art. 32 din OUG nr. 158/2005

111

Salariat sau categorii asimilate

200

Pensionari cu venituri din pensii care depăşesc 740 lei

201

Pensionar de invaliditate cu venituri din pensii care depasesc 740 lei

202

Persoane cu venituri din activităţi independente

203

Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală

204

Persoane cu venituri din chirii

205

Persoane cu venituri ocazionale

206

Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la asigurările de sănătate

207

stabilite în raport cu venitul din agricultură

Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin. 9 din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare

208

Lucrători migranţi, cu domiciliul sau reşedinţa în România

210

Alte surse, astfel cum sunt prevăzute la art. 78 Cod Fiscal

211

Persoane aflate in concediu medical sau in accident de muncă

300

Persoanele care se află în concediu pentru creşterea copilului până la împlinirea vârstei de 2 ani şi în cazul copilului cu handicap, până la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani sau se află în concediu şi indemnizaţie pentru creşterea copilului cu handicap cu vârsta cuprinsă între 3 şi

7 ani

301

Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau se află în arest preventiv, precum şi cele care se află în executarea măsurilor prevăzute la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal, respectiv cele care se află în perioada de amânare sau întrerupere a executării pedepsei

privative de libertate

302

Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin

303

Străinii aflaţi în centrele de cazare în vederea returnării ori expulzării, precum şi cei care sunt victime ale traficului de persoane, care se află în timpul procedurilor necesare stabilirii identităţii şi sunt cazaţi în centrele special amenajate potrivit legii

304

Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare

305

Pensionar cu venituri mai mici de 740 lei, care nu se încadrează la categoria "Pensionar de invaliditate"

306

Pensionar de invaliditate cu venituri din pensii sub 740 lei

307

Persoanele cetăţeni români, care sunt victime ale traficului de persoane, pentru o perioadă de cel mult 12 luni;

308

Personalul monahal al cultelor recunoscute, care nu realizeaza venituri

309

Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecţie stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu modificările şi completările ulterioare

310

Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E106/S1)

401

Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor europene (E109/S1)

402

Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E120/S1)

403

Pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E121/S1)

404

*) Pentru persoanele nou înscrise pe listă, medicii de familie ataşează la fişa medicală, actele doveditoare care atestă calitatea de copil încredinţat sau dat în plasament şi de persoană instituţionalizată

NOTĂ

În categoria 200: ”Salariat sau categorii asimilate” intră următoarele categorii de persoane

1. Persoane care realizează venituri obţinute din asocierile fără personalitate juridică prevăzute la art. 13 lit. e) din Codul Fiscal

2. Asigurati preluati de casele judetene de pensii de la unitatile in faliment

3. Membri ai comisiei de cenzori sau comitetului de audit, precum şi membri în consilii, comisii, comitete şi altele asemenea: preşedinţii asociaţiilor de proprietari sau alte persoane care îşi desfăşoară activitatea în baza contractului de mandat în cadrul asociaţiilor de proprietari

4. Persoane disponibilizate care beneficiaza de plati compensatorii acordate in baza contractului colectiv sau individual de munca suportate din fondul de salarii

5. Administratorii societăţilor comerciale, companiilor/societăţilor naţionale şi regiilor autonome, desemnaţi /numiţi în condiţiile legii, precum şi reprezentanţii în adunarea generală a acţionarilor şi în consiliul de administraţie - proiect D112

6. Persoane fizice care realizează venituri sub formă de salarii de la angajatori nerezidenţi şi care achită contribuţiile sociale individuale potrivit art.296^19 alin.(1^13 ) din Legea nr. 571/2003, cu modificările şi completările ulterioare - proiect D112

7. Personal militar, poliţişti şi funcţionari publici cu statut special din sistemul administraţiei penitenciare, la trecerea în rezervă sau direct în retragere, respectiv la încetarea raporturilor de serviciu, fară drept de pensie, din domeniul apărării naţionale- proiect D112

In categoria 203: ”Persoane cu venituri din activitati independente” intră urmatoarele categorii de persoane asimilate acestei categorii

1. Persoane care realizează venituri obţinute dintr-o asociere cu o persoană juridică contribuabil, potrivit titlului IV^1 din Codul Fiscal, care nu generează o persoană juridică

2. Persoane care realizează venituri din activitatea de expertiză contabilă şi tehnică, judiciară şi extrajudiciară

3. Întreprinzătorii titulari ai unei întreprinderi individuale

4. Membrii întreprinderii familiale

5. Persoane care realizează venituri din activităţi desfăşurate în baza contractelor/convenţiilor civile încheiate potrivit Codului civil, precum şi a contractelor de agent.

In categoria 303: ”Somer sau beneficiar alocatie de sprijin” intră urmatoarea categorie de persoane asimilată acestei categorii

- persoane disponibilizate care beneficiaza de plati compensatorii suportate de bugetul asigurărilor de şomaj

In categoria 206: ”Persoane cu venituri ocazionale” intra si urmatoarele categorii de persoane asimilate acestei categorii

1. Persoane cu venituri din dividente

2. Persoane cu venituri din dobânzi

3. Persoane cu castiguri din premii şi jocuri de noroc

4. Persoane cu căştiguri din operaţiunea de fiducie, potrivit titlului III Cod Fiscal

Casa de asigurări de sănătate

.............................................

Anexa 1-c

Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

.................................................. .........................................................

Localitate ................................. Medic de familie ............................. Judeţ ........................................ (nume prenume)

CNP medic de familie .....................

I. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE

FAMILIE

ÎN LUNA .................. ANUL ...............

A. Intrări/Ieşiri în/din listă

Nr. Crt.

Numele şi prenumele asiguratului

Cod numeric personal/ Cod unic de asigurare

Adresa asiguratului

Vârsta împlinită

*)

Codul categoriei din care face parte asiguratul

**)

Data înscrierii pe listă

Data ieşirii de pe listă

1.

2.

…..

.

B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie

Grupa de vârstă

Număr asiguraţi

Rămaşi în evidenţă la

sfârşitul lunii precedente

Intrări

Ieşiri

Rămaşi în evidenţă la

sfârşitul lunii în curs

1.

2.

3.

4.

5.

0 - 3 ani - total din care

- copii încredinţaţi sau daţi în

plasament

4 - 59 ani - total din care

- copii încredinţaţi sau daţi în

plasament

- pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de

boală)

- persoane instituţionalizate în centre

de îngrijire şi asistenţă

- persoane private de libertate aflate

în custodia statului

60 ani şi peste - total din care

- persoane instituţionalizate în centre

de îngrijire şi asistenţă

- persoane private de libertate aflate

în custodia statului

TOTAL

La grupa de vârstă „4 – 59 ani”: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate + nr. persoanelor din centrele de îngrijire şi asistenţă + numărul persoanelor private de libertate aflate în custodia statului

La grupa de vârstă „60 ani şi peste”: totalul > nr. persoanelor instituţionalizate din centrele de îngrijire şi asistenţă + numărul persoanelor private de libertate aflate în custodia statului

Anexa 1-c

(continuare)

II. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE

LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA ....................... ANUL ...............

A. Intrări/Ieşiri în/din listă

Nr. Crt.

Numele şi prenumele persoanei beneficiare a

pachetului

Cod numeric personal/ Cod

de identificare

Adresa

Vârsta împlinită

*)

Data înscrierii pe listă

Data ieşirii de pe

listă

minimal de

servicii

medicale

1.

2.

…...

B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie

Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente

(număr)

Intrări

(număr)

Ieşiri

(număr)

Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs (număr)

Anexa 1-c

(continuare)

III. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ, BENEFICIARI AI FORMULARELOR

/DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE ÎN BAZA REGULAMENTULUI CE NR. 883 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN ŞI AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIALĂ,

ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA .................. ANUL ...............

A. Intrări/Ieşiri în/din listă

Nr. crt.

Nume şi prenume

Tipul de formular/ document european (E106, E109, E120,E121

/S1)

Număr de identificare personal/ Cod unic de asigurare

Statul membru UE/ SEE/

Confederaţi aElveţiană, competent

Vârsta împlinită

*)

Codul categoriei din care face parte asiguratul

**)

Data înscrierii pe listă

Data ieşirii de pe listă

1.

2.

B. Recapitulaţia persoanelor din statele membre ale UE/SEE/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor / documentelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului european şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, înscrise pe lista medicului de familie

Grupa de vârstă

Număr asiguraţi

Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente (număr)

Intrări

(număr)

Ieşiri (număr)

Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs

(număr)

1.

2.

3.

4.

5.

0 - 3 ani

4 - 59 ani

60 ani şi peste

TOTAL

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

.....................................

NOTĂ

Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniţi se încadrează în grupa 4 - 59 ani)

*) Vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2014 a Hotărârii Guvernului nr.400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care

reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2014 – 2015. Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

1. Formularele din anexa 1-c se întocmesc lunar în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

2. Datele din liste se vor completa cu majuscule.

3. Formularele de la pct. I şi pct. III, lit. A din anexa 1-c se întocmesc lunar în câte două exemplare, din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a încheiat act adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG.

Formularele de la pct. I şi pct. III, lit. A din anexa 1-c vor fi raportate lunar pe suport hârtie şi în format electronic, pe durata de derulare a actului adiţional la convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară, pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

Casa de asigurări de sănătate

.............................................

Anexa 1-d

Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

.................................................. .........................................................

Localitate ................................. Medic de familie ............................. Judeţ ........................................ (nume prenume)

CNP medic de familie .....................

DESFĂŞURĂTORUL

PUNCTAJULUI ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE LUNA ............ ANUL ...............

1. Numărul de puncte "per capita"

Nr. Crt.

Grupa de vârstă

Nr.puncte*)/pers.

/an

Nr. persoane asigurate existente**) în ultima zi a lunii

precedente

Nr. puncte realizat (col.2 x col.3)

0

1

2

3

4=2x3

1.

0-3 ani

***)

2.

0-3 ani (persoane din statele membre ale UE / SEE/ Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/documentelor

europene)

3.

0-3 ani (copii încredinţaţi sau daţi în plasament )

4.

4-59 ani

****)

5.

4-59 ani (persoane din statele membre ale UE / SEE/ Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/documentelor

europene)

6.

4-59 ani (copii încredinţaţi sau daţi în plasament)

7.

4-59 ani (pensionari de invaliditate - care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost

pensionaţi din motive de boală)

8.

4-59 ani (persoane instituţionalizate în centre de

îngrijire şi asistenţă)

9.

4-59 ani (persoane private de

libertate aflate în custodia statului)

10.

60 ani şi peste

*****)

11.

60 ani şi peste (persoane din

statele membre UE/SEE/

Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor /documentelor

europene)

12.

60 ani şi peste (persoane

instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă)

13.

60 ani şi peste (persoane private de libertate aflate în custodia statului)

TOTAL

X

*) conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014.

**) conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 2 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014, se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie, existente în ultima zi a lunii precedente. În situaţia contractelor nou încheiate, pentru prima lună de contract la calculul numărului de puncte per capita se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la contractare. Pentru medicii nou veniţi care încheie contract de furnizare de servicii medicale pentru o perioadă de 3 luni - după încetarea convenţiei încheiată pentru maxim 3 luni, pentru prima lună de contract se iau în considerare persoanele asigurate înscrise în lista medicului de familie prezentată la data încheierii contractului.

***) numărul de persoane de la grupa de vârstă „0 -3 ani” (de la col. 3 rândul 1) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 2 şi 3

****) numărul de persoane de la grupa de vârstă „4 -59 ani” (de la col. 3 rândul 4) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupa de vârstă în col. 3 la rândurile 5, 6, 7, 8 şi 9

*****) numărul de persoane de la grupa de vârsta „60 de ani şi peste” (de la col. 3 randul 10) nu cuprinde numărul de persoane prevăzut pentru aceeaşi grupă de vârstă în col. 3 la rândurile 11, 12 şi 13

Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite

I. Dacă total col. 4 este mai mic decât 18.700 inclusiv, plata per capita se realizează după cum urmează: Nr. puncte de decontat = Total col. 4

II.) a) În situaţia în care numărul de persoane asigurate înscrise pe lista medicului de familie depăşeşte 2.200, si numărul de puncte „per capita”/an depăşeşte 18.700 puncte, plata per capita se realizează după cum urmează

a.1) Dacă total col. 4 este cuprins între 18.701 - 23.000

Nr. puncte de decontat = 18.700 + (Total col. 4 – 18.700) x 0,75

a.2) Dacă total col. 4 este cuprins între 23.001- 29.000

Nr. puncte de decontat = 18.700 + (23.000 – 18.700) x 0,75 + (Total col. C4 -23.000) x 0,50

a.3) Dacă total col. 4 este peste 29.000

Nr. puncte de decontat = 18.700 + (23.000 – 18.700) x 0,75 + (29.000 – 23.000) x0,50 + (Total col. 4 –

29.000) x 0,25

b) Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale individuale organizate conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările ulterioare, care au cel puţin un medic angajat cu normă se calculează după cum urmează

b.1) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 18.700 dar nu mai mult de 23.000 puncte inclusiv

Nr. puncte de decontat = Total col. 4

b.2) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 23.000 dar nu mai mult de 29.000 puncte inclusiv

Nr. puncte de decontat = 23.000 + (Total col. 4 - 23.000)x0,75

b.3) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 29.000 dar nu mai mult de 34.000 puncte inclusiv

Nr. puncte de decontat = 23.000 + (29.000 – 23.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 29.000) x 0,50

b.4) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 34.000

Nr. puncte de decontat = 23.000 + (29.000 – 23.000) x 0,75 + (34.000 – 29.000) x 0,50 + (Total col. 4 -

34.000) x 0,25

c) Numărul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale care se află într-o unitate administrativ teritorială/ zonă urbană cu deficit din punct de vedere al prezenţei medicului de familie, stabilit de comisia prevăzută la art. 1 alin. (3) din Anexa 2 la HG nr.400/2014, se calculează după cum urmează

c.1) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 18.700 dar nu mai mult de 23.000 puncte inclusiv

Nr. puncte de decontat = Total col. 4

c.2) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 23.000 dar nu mai mult de 29.000 puncte inclusiv

Nr. puncte de decontat = 23.000 + (Total col. 4 - 23.000)x0,75

c.3) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 29.000 dar nu mai mult de 34.000 puncte inclusiv

Nr. puncte de decontat = 23.000 + (29.000 – 23.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 29.000) x 0,50

c.4) pentru medicii de familie care au înscrişi pe lista proprie peste 2.200 asiguraţi şi un număr de puncte "per capita"/an ce depăşeşte 34.000

Nr. puncte de decontat = 23.000 + (29.000 – 23.000) x 0,75 + (34.000 – 29.000) x 0,50 + (Total col. 4 -

34.000) x 0,25

III. Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială /zonă urbană în condiţiile prevederilor art. 11 din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 400/2014

Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = ..........

IV. Pentru medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ teritorială (oraş, comună) /zonă urbană în condiţiile prevederilor art. 14 din Anexa 2 la Hotărârea Guvernului nr. 400/2014

Numărul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = ...............

V. Număr puncte pe lună = pct. I/12 luni, pct. II lit. a)/12 luni; pct. II lit. b)/12 luni; pct. II lit. c)/12

luni; pct. III/12 luni sau pct. IV/12 luni.

2. Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea

Număr puncte"per capita" pe lună menţionat la pct. 1 subpct. V din

„Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie”

(col. 1 = col. 2

+ col. 3 )

din care

Număr de puncte „per capita”

Condiţii în care se desfăşoară activitatea cabinetului

(col. 1x procent de majorare sau

col.2

x procent de majorare)

Condiţii în care se desfăşoară activitatea pct.de lucru

(col.3 x procent de majorare)

Majorarea/di minuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional (col. 1 x procent de majorare/dim inuare)

Total număr de puncte lunar

(col. 1 +

col. 4 +/-

col. 6

sau

col. 2 +

col. 3 + col.4 + col. 5 + +/- col.

6 )

pentru cabinet (col. 1 x Nr. ore din lună aferent cabinet/ Nr. total ore din lună)

pentru pct. lucru

(col. 1 x Nr. ore din lună aferent pct. lucru/Nr. total ore din lună)

1.

2.

3.

4

5

6

7

În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător.

3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane asigurate înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate

Număr de zile lucrătoare ale lunii

Perioada de întrerupere (zile lucrătoare)

Număr zile lucrătoare luate în calcul

(col.1-col.2)

Total puncte pe lună

(conform col.7 din tabelul de la pct.2.)

Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor

col.3

col.4 x -----------------

col.1

1.

2.

3.

4.

5.

NOTĂ: Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

4. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte*1) pe serviciu

medical

Număr servicii medicale

Nr. total de puncte

1

2

3

4=2x3

A. SERVICII MEDICALE CURATIVE

X

X

X

1. Consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute, subacute,

acutizările unor afecţiuni cronice *2)

X

X

X

a) consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni acute

b) consultaţia în caz de boală pentru afecţiuni subacute

c) consultaţia în caz de boală pentru acutizările unor afecţiuni

cronice,

2. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a asiguraţilor cu boli cronice *3)

B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE

X

X

X

1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice active oferite

persoanelor cu vârsta între 0-18 ani) *4)

X

X

X

a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului

b) la 1 lună - la domiciliul copilului

c) la 2 luni

d) la 4 luni

e) la 6 luni

f) la 9 luni

g) la 12 luni

h) la 15 luni

i) la 18 luni

j) la 24 luni

k) la 36 luni

l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;

2. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei*5)

X

X

X

a) luarea în evidenţă în primul trimestru;

b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.

c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9- a inclusiv;

d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;

e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere.

3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic

X

X

X

a) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice *6)

b) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc înalt*6)

c) asiguraţi cu vârsta > 40 ani - persoanele asimptomatice *7)

C. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor*8)

X

X

X

1. urgenţă

2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice

3. boli cronice

4. eliberarea certificatului medical constatator al decesului

D. Servicii medicale de consultaţii şi diagnostic ce pot fi furnizate la distanţă prin sisteme de telemedicină rurală dezvoltate de Ministerul Sănătăţii *9)

X

X

X

a) efectuate la cabinet

b) efectuate la domiciliu

TOTAL PACHET BAZA

X

Precizări

*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*9) conform lit. B punctul 1 NOTA de la subpunctul 1.4.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 4 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de asigurare/cod de identificare, serviciile medicale acordate. Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie, cu indicarea reperului corespunzător prevazut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.

5. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte*1) pe serviciu

medical

Număr servicii medicale

Nr. total de puncte

1

2

3

4=2x3

A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-

chirurgicală*2)

B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei) şi depistare de boli cu potenţial endemo- epidemic*3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament

adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după caz).

C. Consultaţii de monitorizare a evoluţiei sarcinii şi lăuziei

X

X

X

a) luarea în evidenţă în primul trimestru;

b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a*4).

c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9- a inclusiv

d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;

e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere;

D. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială *5)

X

X

X

a) consilierea persoanei privind planificarea familială

b) indicarea unei metode contraceptive

E. Eliberare certificat medical constatator de deces*6)

TOTAL PACHET MINIMAL

X

Precizări

*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*2) Conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 şi 1.1.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*3) Se raportează conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto- contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;

*4) conform lit. A, punctul 1 subpct. 1.3 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*5) conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.4.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*6) conform lit. A - NOTA de la punctul 1 subpct.1.6 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgenţă medico-chirurgicală care se trimit către structurile de urgenţă specializate, inclusiv cele pentru care se solicită serviciile de ambulanţă, se vor consemna ca "urgenţă" de către medicul de familie cu indicarea reperului corespunzător prevazut în Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al ministrului internelor şi reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naţional de asistenţă medicală de urgenţă şi de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.

6. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate, în perioada de valabilitate a cardului) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţia Elveţiană

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte*1) pe serviciu medical -

consultaţie

Număr servicii medicale

Nr. total de puncte

1

2

3

4 = 2x3

A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă

medico-chirurgicală*2)

B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei,) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic*3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare specifice, după

caz).

C. Servicii medicale curative

X

X

X

1. Consultaţia în caz de boală*4) în caz de boală pentru afecţiuni acute, subacute, acutizările unor afecţiuni cronice

X

X

X

a. consultaţie pentru afecţiuni acute

b. consultaţie pentru afecţiuni subacute

c. consultaţie pentru acutizările unor afecţiuni cronice

TOTAL

X

Precizare

*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*2) Se raportează conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014;

*3) Se raportează conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto- contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;

*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal / cod unic de asigurare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţia Elveţiană, numele şi prenumele titularului de card, data naşterii titularului, codul de identificare al instituţiei care a emis cardul, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate, copia cardului european de asigurări sociale de sănătate.

7. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (pentru cei care beneficiaza in asistenta medicala primara de serviciile prevazute la lit. A punctul 1 subpunctele 1.1 şi 1.2. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014)

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte*1) pe serviciu medical -

consultaţie

Număr servicii medicale

Nr. total de puncte

1

2

3

4 = 2x3

A. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală*2)

B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic *3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-

sanitare specifice, după caz).

TOTAL

X

Precizare

*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*2) Se raportează conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014;

*3) Se raportează conform lit. A – punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014; Bolile cu potenţial endemo-epidemic sunt cele prevăzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinzând urgenţele medico-chirurgicale precum şi bolile infecto- contagioase din grupa A pentru care asiguraţii beneficiază de indemnizaţie pentru capacitate temporară de muncă fără condiţii de stagiu de cotizare;

NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 7 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal / cod unic de asigurare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele persoanei, data naşterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale.

8. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical şi care pot fi acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/ documentelor europene emise în baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte*1) pe serviciu

medical

Număr servicii medicale

Nr. total de puncte

1

2

3

4=2x3

A. SERVICII MEDICALE CURATIVE

X

X

X

1. Consultaţia în caz de boală*2)

X

X

X

a) consultaţie pentru afecţiuni acute

b) consultaţie pentru afecţiuni subacute

c) consultaţie pentru acutizările unor afecţiuni cronice,

2. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a asiguraţilor cu boli cronice*3)

B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE

X

X

X

1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani) *4)

X

X

X

a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului

b) la 1 lună - la domiciliul copilului

c) la 2 luni

d) la 4 luni

e) la 6 luni

f) la 9 luni

g) la 12 luni

h) la 15 luni

i) la 18 luni

j) la 24 luni

k) la 36 luni

l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;

2. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei*5)

X

X

X

a) luarea în evidenţă în primul trimestru;

b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.

c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9- a inclusiv;

d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;

e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere.

3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic

X

X

X

a) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice *6)

b) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc înalt*6)

c) asiguraţi cu vârsta > 40 ani - persoanele asimptomatice *7)

C. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor*8)

X

X

X

1. urgenţă

2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice

3. boli cronice

4. eliberarea certificatului medical constatator al decesului

D. Servicii medicale de consultaţii şi diagnostic ce pot fi furnizate

X

X

X

la distanţă prin sisteme de telemedicină rurală dezvoltate de Ministerul Sănătăţii *9)

a) efectuate la cabinet

b) efectuate la domiciliu

TOTAL PACHET

X

Precizări

*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*9) conform lit. B punctul 1 NOTA subpunctul 1.4.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/Confederaţia Elveţiană, beneficiari ai formularelor/ documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct, pentru fiecare număr de identificare personal / cod unic de asigurare a persoanei beneficiare, tipul de formular/ document european, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European/ Confederaţia Elveţiană, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul/documentul, codul de identificare al acestei instituţii, copie a formularului/ documentului care a deschis dreptul la servicii medicale, cu excepţia formularelor/documentelor europene (E106, E109, E120, E121)/S1.

9. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, după caz, pacienţilor din statele din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (pentru cei care beneficiaza in asistenta medicala primara de serviciile prevazute la lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014)

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte*1) pe serviciu

medical

Număr servicii medicale

Nr. total de puncte

1

2

3

4=2x3

A. Servicii medicale curative

X

X

X

1. Consultaţia în caz de boală*2)

X

X

X

a) consultaţie pentru afecţiuni acute

b) consultaţie pentru afecţiuni subacute

c) consultaţie pentru acutizările unor afecţiuni cronice,

2. Consultaţii periodice pentru îngrijirea generală a asiguraţilor cu boli cronice*3)

B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE ŞI PROFILACTICE

1. Consultaţiile preventive (consultaţii periodice active oferite persoanelor cu vârsta între 0-18 ani) *4)

a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului

b) la 1 lună - la domiciliul copilului

c) la 2 luni

X

X

X

d) la 4 luni

X

X

X

e) la 6 luni

f) la 9 luni

g) la 12 luni

h) la 15 luni

i) la 18 luni

j) la 24 luni

k) la 36 luni

l) anual pentru copiii cu vârsta cuprinsă între 4 şi 18 ani;

2. Consultaţii în vederea monitorizării evoluţiei sarcinii şi lăuziei*5)

a) luarea în evidenţă în primul trimestru;

b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.

c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9- a inclusiv;

d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;

X

X

X

e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere.

3. Consultaţii preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic

a) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice *6)

b) asiguraţi cu vârsta între 18 şi 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc înalt*6)

c) asiguraţi cu vârsta > 40 ani - persoanele asimptomatice *7)

C. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor*8)

X

X

X

1. urgenţă

2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice

3. boli cronice

4. eliberarea certificatului medical constatator al decesului

X

X

X

D. Servicii medicale de consultaţii şi diagnostic ce pot fi furnizate

la distanţă prin sisteme de telemedicină rurală dezvoltate de Ministerul Sănătăţii *9)

a) efectuate la cabinet

b) efectuate la domiciliu

TOTAL PACHET

X

X

X

X

Precizări

*1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 şi 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

*9) conform lit. B punctul 1 NOTA subpunctul 1.4.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 619/360/2014.

NOTĂ: Desfăşurătorul de la punctul 9 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare număr de identificare personal / cod unic de asigurare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele persoanei, data naşterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale.

10. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total pct. 4 + total pct. 5 + total pct. 6 + total pct.7 + total pct.8 + total pct.9

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

....................................

11. Recalcularea numărului de puncte pe serviciu în raport cu gradul profesional

Număr puncte pe serviciu pe lună menţionat la pct. 10 din

„Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie”

Majorarea/diminuarea numărului de puncte pe serviciu în funcţie de gradul profesional

(col. 1 x procent de majorare/diminuare)

Total număr de puncte lunar

(col. 1 +/- col. 2)

1.

2.

3.

NOTĂ: Desfăşurătoarele din anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

Anexa 1-e

Casa de Asigurări de Sănătate

.................................................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară trimestrul pentru stabilirea valorii

definitive a punctului „per capita” si a unui punct pentru plata pe serviciu medical

Luna

Număr puncte pe trimestru

Total puncte*1) "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor *)

Puncte*1) pentru servicii medicale ***)

1

2

3

TOTAL

Nr. puncte*1) raportate în plus sau în minus **)

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt

0

*) Se va trece total col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz,

cuprinse în anexa 1-d)

**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.

***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu din col. 3 din tabelul de la punctul 11 din anexa 1-d) Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE

…………………………………………..

……………………………………………

Întocmit,

…………………………

NOTĂ: Formularul din Anexa 1-e se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-f

Casa de Asigurări de Sănătate

.................................................

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ- teritorială / zonă urbană şi sumele aferente administrării şi funcţionării acestor cabinete

Număr de zile lucrătoar e ale

lunii

Număr zile lucrate

Venit lunar

*)

Suma pentru chelt. de administrare şi funcţionare a cabinetului **)

col.3 x 1,5

Total sume luate în calculul drepturilor (col.3 +col.4) x col.2./col.1

1.

2.

3.

4.

5.

Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1

*) Conform art. 14 lit. a) din Anexa nr.2 la H.G. nr.400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anii 2014 – 2015.

**) Conform art. 14 lit. b) din Anexa nr.2 la H.G. nr.400/2014

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE

………………………………………….. ……………………………………………

Întocmit,

…………………………

NOTĂ

Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-g.

Anexa 1-g

Casa de asigurări de sănătate

.................................................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate - unitate administrativ-teritorială / zonă urbană, trimestrul.......

Luna

Număr medici

Cheltuieli de personal*)

Sume pentru cheltuieli de administrare şi funcţionare

a cabinetului**)

Total sume

1.

2.

3.

4.

5=3+4

TOTAL

Sume raportate în plus sau in minus ***)

*) Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014

**) Conform art.14 lit. b) din Anexa nr.2 la H.G. nr.400/2014

***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE

………………………………………….. ……………………………………………

Întocmit,

…………………………

NOTĂ: Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-h

Casa de asigurări de sănătate

…………………………………

Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

................................................... ........................................................

Localitate......................………. Medic de familie..............................

Judeţ......................................... (nume, prenume)

CNP medic de familie…………..…

DESFĂŞURĂTORUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*)

LUNA………………ANUL……………….

Număr zile lucrătoare din luna…………

Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit

*) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate-unitate administrativ-teritorială/zonă urbană, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 14 din Anexa nr.2 la

H.G. nr.400/2014.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

NOTĂ

Desfăşurătorul din Anexa 1-h se întocmeşte lunar în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

Anexa 1-i

Casa de asigurări de sănătate

…………………………………

Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

................................................... ........................................................

Localitate......................………. Medic de familie..............................

Judeţ......................................... (nume, prenume)

CNP medic de familie…………..…

DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA “ PER CAPITA”

LUNA………………ANUL……………….

1. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata „per capita” şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

Denumirea serviciului medical*)

Număr servicii medicale

Nr. CNP –

uri beneficiare

/ Coduri unice de asigurare

Număr servicii medicale

Nr. Coduri unice de asigurare –beneficiare/ numere de identificare personale

(pentru titularii formularelor / documentelor europene)

I. SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA „PER CAPITA”

1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală

2. Consultaţii de monitorizare activă prin plan de management integrat pe bază de programare, pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii îmbolnăvirilor privind: riscul cardiovascular înalt - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2; astmul bronşic; boala cronică respiratorie obstructivă (BPOC); boala cronică de rinichi.

x

x

x

x

a) Managementul integrat al factorilor de risc cardiovascular - HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2

x

x

x

x

a1. consultaţii în cadrul evaluării iniţiale

a2. consultaţiile în cadrul monitorizării active

b) Managementul bolilor respiratorii cronice - astm bronşic şi boala cronică

x

x

x

x

respiratorie obstructivă - BPOC

b1. consultaţii în cadrul evaluării iniţiale

b2. consultaţiile în cadrul monitorizării active

c) Managementul bolii cronice de rinichi

X

X

X

X

c1. consultaţii în cadrul evaluării iniţiale

c2. consultaţiile în cadrul monitorizării active

3. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaţiei) şi depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere către structurile de specialitate pentru investigaţii, confirmare, tratament adecvat şi măsuri igienico-sanitare

specifice, după caz)

4. Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială

X

X

X

X

a) consilierea femeii privind planificarea

familială;

b) indicarea unei metode contraceptive la

persoanele fără risc.

5. Activităţi de suport - eliberare de documente medicale

x

x

x

x

a) certificate de concediu medical

b) bilete de trimitere

c) scutiri medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri

d) acte medicale necesare copiilor aflaţi în plasament din cadrul sistemului de asistenţă

socială şi protecţia copilului

e) documente medicale eliberate pentru copii, solicitate la intrarea în colectivitate

f) prescripţii medicale

II. Consultaţiile prevăzute la subpunctele 1.1.2, 1.1.3, 1.3 şi 1.4.2 de la litera B din anexa 1 la Ordinul nr. 619/360/2014 care depăşesc limitele prevăzute la art. 1 alin.

(3) lit. b) din Anexa 2 la acelaşi ordin, respectiv

x

x

x

x

A. Servicii medicale curative

1. Consultaţia în caz de boală*2)

a) consultaţie pentru afecţiuni acute

b) consultaţie pentru afecţiuni subacute

c) consultaţie pentru acutizările unor afecţiuni cronice,

2. Consultaţii periodice pentru îngrijirea

generală a asiguraţilor cu boli cronice

B. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor

X

X

X

X

1. urgenţă

2. episod acut/subacut/acutizări ale bolilor cronice

3. boli cronice

4. eliberarea certificatului medical constatator al decesului

C. Servicii medicale de consultaţii şi diagnostic ce pot fi furnizate la distanţă prin sisteme de telemedicină rurală

dezvoltate de Ministerul Sănătăţii

X

X

X

X

a) efectuate la cabinet

b) efectuate la domiciliu

*) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 619/360/2014 Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 1-i se întocmeşte lunar în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, raportarea se face numai în format electronic.

34

Anexa 2-a

Casa de asigurări de sănătate......................................................... Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale...................................................... ....................................................

Localitatea...................................................................................... Medic de specialitate/competenţă/

Judeţul ........................................................................................... atestat……………………

(nume prenume) CNP medic de specialitate ………

1.1 Desfăşurător lunar al consultaţiilor si serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA .................... ANUL ...................

Nr. crt.

Specialitatea/competenţă/atestat de studii complementare*) ...........................

Număr consultaţii/ servicii pe zi

Total Consultaţii / servicii

diagnostice şi terapeutice

Nr. puncte**) pe tip de: consultaţie

/serviciu diagnostic şi terapeutic

Nr. total puncte

1

2

…

30

31

C1

C2

C3

C4

C5

C6 = C4 x C5

A.

Consultaţii**) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

x

x

x

1

Consultaţie medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută / acutizări ale bolilor cronice

x

2

Consultaţia medicală de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni cronice (fără consultaţiile acordate asiguraţilor cu bilet de trimitere de la medicul de familie pentru consultaţie în cadrul managementului de caz)

x

3

Consultaţia medicală de specialitate pentru asiguraţii cu afecţiuni cronice - consultaţii acordate asiguraţilor cu bilet de trimitere de la medicul de familie

x

pentru consultaţie în cadrul managementului de caz

3.1.

HTA, dislipidemie şi diabet zaharat tip 2

x

x

x

3.2

boli respiratorii cronice: astm bronşic şi boala cronică respiratorie obstructivă (BPOC)

x

x

x

3.3.

boala cronică de rinichi

x

x

x

4.

Consultaţie medicală de specialitate pentru situaţiile de urgenţă medico- chirurgicală

x

5.

Consultaţie medicală de specialitate pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic (caz suspicionat şi confirmat)

x

6.

Consultaţie furnizată la distanţă prin sisteme de telemedicină rurală***)

[în cadrul acestor consultaţii este cuprinsă şi interpretarea investigaţiilor paraclinice ecografie generală (abdomen şi pelvis) şi EKG, transmise de medicul de familie prin sistemul de telemedicină ]

x

7.

Consultaţii pentru acordarea serviciilor de planificare familială

x

35

B.

Servicii diagnostice şi terapeutice **) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

x

x

x

8.

Proceduri diagnostice simple

x

9.

Proceduri diagnostice de complexitate medie

x

10.

Proceduri diagnostice complexe

x

11.

Proceduri terapeutice / tratamente chirurgicale simple

x

12.

Proceduri terapeutice/tratamente chirurgicale complexe

x

13.

Proceduri terapeutice/tratamente medicale simple

x

14.

Proceduri terapeutice/tratamente medicale de complexitate medie

x

15.

Proceduri terapeutice/tratamente medicale complexe

x

16.

Tratamente ortopedice medicale

x

17.

Terapii psihiatrice

x

36

C.

Servicii de sănătate conexe actului

medical**) în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

x

x

x

18.

Servicii de sănătate conexe

x

TOTAL GENERAL

x

*) sunt cele prevăzute la litera B punctele 2 şi 7 din anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014;

**) Tipurile de consultaţii medicale de specialitate şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 subpct. 1.1. – 1.5 şi pct. 6 din Anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014;

Tipurile de servicii diagnostice şi terapeutice (procedurile diagnostice şi terapeutice) şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pct. 1 subpct.

1.6., în tabelul de la subpct. 1.6.2 din anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014.

Tipurile de servicii de sănătate conexe actului medical şi punctajele aferente sunt cele prevăzute la litera B pctul 1, subpct. 1.7. din Anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014.

***) sunt cele prevăzute la litera B, ultima teză de la pct. 6 din anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

…………………………………….

37

NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-a se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

CNP/ Număr de identificare personal/ Cod unic de

asigurare

Numar de înregistrare în documentele de evidenţă de

la nivelul cabinetului

Nr. consultaţii medicale de specialitate pentru episoade

de boală acută / subacută/ acutizări ale bolilor cronice

Nr. consultaţii medicale de specialitate pentru asiguraţii

cu afecţiuni cronice (fără consultaţiile acordate

asiguraţilor

cu bilet de trimitere de la MF pentru consultaţie în cadrul

managementului de caz)

HTA, dislipidemie şi

diabet zaharat tip 2

boli respiratorii cronice

astm bronşic şi BPOC

Consultaţia medicală de

specialitate pentru asiguraţii

cu afecţiuni cronice -

consultaţii acordate pe baza

biletului de trimitere de la

MF pentru consultaţie în

cadrul managementului de

boala cronică de rinichi

caz

Nr. consultaţii medicale pentru situaţii de urgenţă madico -

chirurgicală

Nr. consultaţii medicale pentru depistarea bolilor

cu potenţial endemo-epidemic

(caz suspicionat şi confirmat)

Nr. consultaţii furnizate la distanţă prin sisteme de

telemedicină rurală

Nr. consultaţii pentru acordarae serviciilor de

planificare familiala

Nr. proceduri diagnostice simple

Nr. p

roceduri diagnostice de complexitate medie

Nr. p

roceduri diagnostice complexe

Nr. p

roceduri terapeutice / tratamente chirurgicale

simple

Nr. p

roceduri terapeutice/tratamente chirurgicale

complexe

Nr. p

roceduri terapeutice/tratamente medicale

simple

Nr. p

roceduri terapeutice/tratamente medicale de

complexitate medie

Nr. p

roceduri terapeutice/tratamente medicale

complexe

Nr. t

ratamente ortopedice medicale

Nr. t

erapii psihiatrice

Nr. servicii de sănătate conexe

actului medical

Anexa 2-a (continuare)

Reprezentantul legal al furnizorului

....................................................

Medic de specialitate/competenţă/ atestat……………………

(nume prenume) CNP medic de specialitate ………

Casa de asigurări de sănătate.........................................................

Furnizorul de servicii medicale...................................................... Localitatea......................................................................................

Judeţul ...........................................................................................

1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./ NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/ COD UNIC DE ASIGURARE AL CONSULTATIILOR ŞI SERVICIILOR MEDICALE CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE

SPECIALITATE

LUNA…………… ANUL ........

crt.

*) Consultaţiile şi serviciile medicale sunt cele prevăzute la litera B din anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014.

Total col. C4 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. ” 1” din tab. 1.1

Pachetul de servicii medicale de bază *)

C23

C22

C21

C20

C19

C18

C17

C16

C15

C14

C13

C12

C11

C10

C9

C8

C7

C6

C5

C4

C3

TOTAL

C2

Nr.

C1

Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. ”2” din tab. 1.1 Total col. C6 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. ”3.1” din tab. 1.1 Total col. C7 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. ”3.2” din tab. 1. Total col. C8 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. ”3.3” din tab. 1.1 Total col. C9 din tab.1.2 = col.C4 lit. A poz. ”4” din tab. 1.1 Total col. C10 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. ”5” din tab. 1.1 Total col. C11 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. ”6” din tab. 1.1 Total col. C12 din tab.1.2 = col. C4 lit. A poz. ”7” din tab. 1.1 Total col. C13 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”8” din tab. 1.1 Total col. C14 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”9” din tab. 1.1 Total col. C15 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”10” din tab. 1.1 Total col. C16 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”11 ” din tab. 1.1 Total col. C17 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”12” din tab. 1.1 Total col. C18 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”13” din tab. 1.1 Total col. C19 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”14” din tab. 1.1 Total col. C20 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”15” din tab. 1.1 Total col. C21 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”16” din tab. 1.1 Total col. C22 din tab.1.2 = col. C4 lit. B poz. ”17” din tab. 1.1 Total col. C23 din tab.1.2 = col. C4 lit. C poz. ”18” din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

………………………………………..

39

NOTA: Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc lunar în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

40

Anexa 2-b

Casa de asigurări de sănătate......................................................... Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale....................................................... .......................................................

Localitatea...................................................................................... Medic de specialitate .......................

Judeţul ............................................................................................. (nume prenume)

CNP medic de specialitate ...............

1.1. Desfăşurător lunar al consultatiilor medicale cuprinse in pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic LUNA ........... ANUL ........

Nr. crt.

Specialitatea*) ...........................

Număr consultatii pe zi

Total consultaţii

Nr. puncte**) pe consultaţie

Nr. total puncte

1

2

…

30

31

C1

C2

C3

C4

C5

C6 = C4 x C5

Consultaţii în cadrul pachetului minimal

x

x

x

1.

- consultatie medicala pentru

situaţii de urgenţă medico-chirurgicală

2.

- consultatie medicala pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic (caz suspicionat şi confirmat)

TOTAL GENERAL

x

*) Specialitaţile sunt cele de la lit. B punctul 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014,

**) Conform lit. B pct. 6 din Anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014.

Anexa 2-b

(continuare)

1.2 DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./ NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE

Nr. crt.

CNP/ Număr de identificare personal

Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului

Pachetul minimal de servicii medicale*)

Consultaţii medicale - pentru situaţii de urgenţă medico- chirurgicală

Consultaţii medicale pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo -epidemic

(caz suspicionat şi confirmat)

C1

C2

C3

C4

C5

TOTAL

LUNA…………… ANUL ........

*) Consultaţiile sunt cele cf. lit. A pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014 Total col. C4 din tab.1.2 = col.C4 randul 1 din tab. 1.1

Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

41

……………………………………………

Casa de asigurări de sănătate......................................................... Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale....................................................... .......................................................

Localitatea...................................................................................... Medic de specialitate .......................

Judeţul ............................................................................................. (nume prenume)

CNP medic de specialitate ...............

Anexa 2-b

42

(continuare)

2.1. Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse in pachetul de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/ Confederaţiei Elveţiene, titulari ai cardului european de asigurări sociale de

sănătate

LUNA ........... ANUL ........

Nr. crt.

Specialitatea*) ...........................

Număr consultatii pe zi

Total consultaţii

Nr. puncte**) pe consultaţie

Nr. total puncte

1

2

…

30

31

C1

C2

C3

C4

C5

C6 = C4 x C5

Consultaţii în cadrul pachetului de servicii

x

x

x

1.

- consultatie medicala pentru

situaţii de urgenţă medico-chirurgicală

2.

- consultatie medicala pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic (caz suspicionat şi confirmat)

3.

- Consultaţie medicală de specialitate pentru

episoade de boală acută/subacută / acutizări ale bolilor cronice

TOTAL GENERAL

x

*) Specialităţile sunt cele de la lit. B punctul 2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014,

**) Conform lit. B pct. 6 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014.

Anexa 2-b

(continuare)

2.2 DESFĂŞURĂTOR PE NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL/COD UNIC DE ASIGURARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU PACIENŢII DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAŢIA ELVEŢIANĂ, TITULARI DE CARD EUROPEAN DE ASIGIRĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE

Nr. crt.

Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare

Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului

Pachetul de servicii medicale*)

Consultaţii medicale - pentru situaţii de urgenţă medico- chirurgicală

Consultaţii medicale pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo -epidemic (caz suspicionat şi confirmat)

Consultaţie medicală de specialitate pentru episoade de boală acută/subacută

/ acutizări ale bolilor cronice

C1

C2

C3

C4

C5

C6

TOTAL

LUNA…………… ANUL ........

*) Consultaţiile sunt cele cf. lit. C pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014. Total col. C4 din tab.2.2 = col.C4 randul 1 din tab. 2.1

Total col. C5 din tab.2.2 = col. C4 randul 2 din tab. 2.1 Total col. C6 din tab.2.2 = col. C4 randul 3 din tab. 2.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

……………………………………………

43

NOTA: Desfăşurătoarele din Anexa 2-b se întocmesc lunar în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-b se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

44

Casa de asigurări de sănătate ...................................................

Furnizor de servicii medicale................... Reprezentantul legal al furnizorului

Anexa 2 - c

Localitate......................………. ………………………………………

Judeţ......................................... Medic de specialitate..............................

(nume prenume)

CNP medic de specialitate………………

Desfăşurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) lit. a) şi b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 619/360/2014

LUNA ........... ANUL ........

Nr. puncte/lună pentru consultaţii şi servicii acordate în cadrul pachetelor de servicii medicale*)

Majorarea nr. de puncte în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea **)

Majorarea nr. de puncte în funcţie de gradul profesional

***)

Nr. total puncte realizate pe lună

Total din care

Puncte aferente consultaţiilor şi serviciilor

medicale clinice

Puncte aferente serviciilor conexe

C1

C2

C3

C4

C5

C6 = C1 +C4 +C5

*) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-b) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 2.1. al Anexei 2-b)

**) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical, dacă este cazul. În această situaţie se aplică formula: col. C4= col. C2 x % de majorare

***) col. C5 = col. C2 x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică asupra numărului de puncte corespunzătoare serviciilor medicale acordate de medicii care lucrează exclusiv în planificare familială, precum şi asupra numărului de puncte aferente serviciilor de sănătate conexe actului medical.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

.................................................

NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 2 - c se întocmeşte lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-c se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

Casa de Asigurări de Sănătate .................................................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru stabilirea VALORII DEFINITIVE A PUNCTULUI PE SERVICIU

Situaţia punctajului în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate - Trimestrul....... Anul..........

Anexa 2 - d

Luna

Total puncte*1) pe trimestru realizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate

1.

2.

I.

II.

III.

TOTAL

Nr. Puncte*1) raportate în plus sau în minus într-un trimestru anterior *)

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0;

*) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE

………………………………………….. …………………………………………… Întocmit,

…………………………

NOTĂ: Formularul din Anexa 2- d se întocmeşte trimestrial în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

45

Se va trece în clar numele semnatarilor.

46

Anexa 2-e

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

1. Rapoartele de activitate întocmite de Şcoala Naţională de Sănătate publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti pentru serviciile medicale spitaliceşti furnizate în regim de spitalizare de zi de unităţile sanitare care nu încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă, autorizate de Ministerul Sănătăţii, inclusiv centrele de sănătate multifuncţionale cu personalitate juridică*)

*) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.

PRECIZARE

Rapoartele de la pct. 1 se adaptează conform modelelor desfăşurătoarelor utilizate pentru asistenţa medicală spitalicească – spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele 1.1: A, B, şi C, tabelele 1.2: A, B, şi C din Anexa 3-h şi tabelul din Anexa 3-i.

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

Director general

Notă

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către unităţile sanitare şi casele de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătură electronică extinsă.

Anexa 2-f

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

1. Centralizatoarele pentru decontarea serviciilor medicale spitaliceşti furnizate în regim de spitalizare de zi de unităţile sanitare care nu încheie contract de furnizare de servicii medicale spitaliceşti în spitalizare continuă, autorizate de Ministerul Sănătăţii, inclusiv centrele de sănătate multifuncţionale cu personalitate juridică*)

*) conform prevederilor art. 3 din Anexa 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.

PRECIZARE

Centralizatoarele de la pct. 1 se adaptează conform modelelor centralizatoarelor utilizate pentru asistenţa medicală spitalicească – spitalizare de zi acordată de către spitale, respectiv tabelele 2.1: A, B, şi C, tabelele 2.2: A, B, şi C, tabelele 2.3: A, B, şi C din Anexa 3-h.

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

47

NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 2-f se întocmesc lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti – spitalizare de zi. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-f se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ANEXA 2-g

Casa de asigurări de sănătate .........................

Furnizorul de servicii medicale ....................... Localitatea ...........................................

Judeţul ...............................................

1. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA ......................... ANUL ...............

Nr. Crt.

Tipul investigaţiei paraclinice*)/(codul)

Total investigaţii paraclinice efectuate

Tarif decontat

/investigaţie paraclinică**)

Suma (lei)

C1

C2

C3

C4

C5=C3xC4

TOTAL

X

*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate

**) conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014

2. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA ......................... ANUL ...............

Nr. Crt.

Tipul investigaţiei paraclinice*)/(codul)

Total investigaţii paraclinice efectuate

Tarif decontat

/investigaţie paraclinică**)

Suma (lei)

C1

C2

C3

C4

C5=C3xC4

TOTAL

X

*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate

**) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014

Formularul nu va include investigaţiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internaţi.

3. Desfăşurător lunar al investigaţiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor care au încheiată convenţie cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice

LUNA ......................... ANUL ...............

Nr. Crt.

Tipul investigaţiei paraclinice*)/(codul)

Total investigaţii paraclinice efectuate

Tarif decontat

/investigaţie paraclinică**)

Suma (lei)

C1

C2

C3

C4

C5=C3xC4

TOTAL

X

*) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate

**) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014

4. Desfăşurătorul pe CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare al asiguraţilor pacienţilor care au beneficiat de investigaţii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate/ medicilor care au încheiată convenţie cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice

LUNA ......................... ANUL ...............

Nr. Crt.

CNP/ Număr de identificare personal

/ Cod unic de asigurare *)

Tipul investigaţiei paraclinice

efectuate**)/(codul)

Numărul investigaţiilor

paraclinice

C1

C2

C3

C4

Subtotalul investigaţiilor paraclinice efectuate pe un CNP/ Număr de identificare personal /Cod unic de asigurare

...

TOTAL

X

*) Se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de asigurare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de asigurare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/ Confederaţiei Elveţiene titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii

**) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014;

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexă cu acordul casei de asigurări de sănătate. NOTĂ

1. În cazul investigaţiilor CT şi RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0 - 8 ani, se vor ataşa şi copii ale fişelor de preanestezie pe care va fi aplicată parafa şi semnătura medicilor cu specialitatea ATI.

2. Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tabelul de la pct. 1) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 2) + (tot. col. C3 din tabelul de la pct. 3)

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

..........................................................

Casa de asigurări de sănătate .......................

Furnizorul de servicii medicale ..................... Localitatea .........................................

Judeţul .............................................

ANEXA 2-g (continuare)

5. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru investigaţiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu/ medicilor care au încheiată convenţie cu casele de asigurări de sănătate pentru eliberarea biletelor de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice

LUNA .................... ANUL ...............

Nr. crt.

Bilet de trimitere (serie, nr.)

CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de asigurare *)

Cod parafă medic care a recomandat investigaţiile paraclinice

Tipul investigaţiei paraclinice efectuate**)/ (codul)

Tarif/ investigaţie paraclinică

***)

Suma aferentă investigaţiilor efectuate conf. biletului de trimitere (lei)

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7=C5xC6

…

…

TOTAL

X

X

X

X

…

…

TOTAL

X

X

X

X

TOTAL GENERAL

X

X

X

X

*) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de asigurare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de asigurare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/ Confederaţiei Elveţiene, titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii

**) Se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014

***) se completează conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 619/360/2014

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

..........................................................

NOTĂ

1. Desfăşurătoarele din anexa 2-g se întocmesc lunar în câte două exemplare, dintre care câte unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-g se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

2. Desfăşurătoarele din anexa 2-g se completează şi de spitale pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu de laboratoarele de investigaţii medicale paraclinice organizate în structura acestora, inclusiv de cele din centrele de sănătate multifuncţionale fără personalitate juridică din structura spitalelor

3. Desfăşurătoarele din anexa 2-g se completează după caz şi de

- furnizorii de servicii medicale clinice în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale clinice (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu)

- furnizorii de servicii medicale de reabilitare medicală în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru ecografii la contractul de furnizare de servicii medicale de reabilitare medicală (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu)

- furnizorii de servicii de medicină dentară în ambulatoriu care au încheiat act adiţional pentru radiografia dentară retroalveolară şi panoramică la contractul de furnizare de servicii medicale de medicină dentară (inclusiv pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu)

4. Tabelele 1 şi 3 se completează, după caz şi de către furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară care au încheiat act adiţional la contractul/convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) şi EKG efectuate asiguraţilor din lista proprie/din lista constituită la sfârşitul lunii anterioare, ca o consecinţă a actului medical propriu.

52

Casa de asigurări de sănătate............................. Reprezentant legal…………………….…………………...…………………………...................... Furnizorul de servicii medicale............................. Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist……………… Localitatea............................................................ (nume prenume) (nume prenume)

Judeţul ................................................................. Grad profesional medic…………….. Grad profesional medic………………

CNP medic/dentist………………………… CNP medic/dentist………………....

Anexa 2-h

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI

LUNA………………… ANUL………………

Nr. crt

Nr. Fişa sau Registru consultaţii

CNP asigurat/ Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare

Cod *) serviciu

Cod formulă dentară**)

Total servicii / luna

Tarif / serviciu conform Anexei nr. 14 lit.A

Total sumă realizată***) (lei)

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8 = C6 x C7

TOTAL

X

X

X

*) se trece nr. crt. serviciu conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014

**) codul formulei dentare conform literei A pct. 4 din Anexa nr.14 la Ordinul nr. 619/360/2014

***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr.15 la Ordinul nr. 619/360/2014

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

……………………………………………………………..

NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 2-h se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-h se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

Casa de asigurări de sănătate............................. Reprezentant legal…………………….…………………...…………………………....

Furnizorul de servicii medicale............................. Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist………………

(nume prenume) (nume prenume) Localitatea............................................................ Grad profesional medic…………….. Grad profesional medic………………

Judeţul ................................................................. CNP medic/dentist………………………… CNP medic/dentist………………....

Anexa 2-i

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI

LUNA…………………ANUL…………

Nr. crt

Nr. Fişa sau Registru consultaţii

CNP asigurat/ Număr de identificare personal/

Cod unic de asigurare

Cod *) serviciu

Cod formulă dentară**)

Total servicii/luna

Tarif / serviciu conform Anexei nr. 14 lit. A

% decontat de CAS***)

Total sumă realizată****) (lei)

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

C9 = C6 x C7 x

C8

TOTAL

X

X

X

X

*) se trece nr.crt. serviciu conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014

**) codul formulei dentare conform literei A pct. 4 din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014

***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr . 619/360/2014

****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 619/360/2014

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

………………………………………………………………………

NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 2-i se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

53

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-i se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

54

Casa de asigurări de sănătate............................. Reprezentant legal…………………….…………………...………………………….... Furnizorul de servicii medicale............................. Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist……………… Localitatea............................................................ (nume prenume) (nume prenume)

Judeţul ................................................................. Grad profesional medic…………….. Grad profesional medic………………

CNP medic/dentist………………………… CNP medic/dentist………………....

Anexa 2-j

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAŢILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE

LUNA………………… ANUL………………

Nr. crt

Nr. Fisa sau Registru consultatii

CNP asigurat/ Cod unic de asigurare

Cod *) serviciu

Cod formulă dentară**)

Total servicii/luna

Tarif / serviciu conform Anexei nr. 14 lit. A

% decontat de CAS***)

Total sumă realizată****) (lei)

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

C9 = C6 x C7 xC8

TOTAL

X

X

X

X

*) se trece nr.crt. serviciu conform tabelului de la lit. A din Anexa nr.14 la Ordinul nr. 619/360/2014

**) codul formulei dentare conform literei A pct. 4 din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014

***) % este conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr.619/360/2014 coroborat cu precizările de la lit. A pct. 7 din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014

****) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 15 la Ordinul nr. 619/360/2014

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 2-j se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-j se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

Casa de asigurări de sănătate............................. Reprezentant legal…………………….…………………...………………………….... Furnizorul de servicii medicale............................. Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist……………… Localitatea............................................................ (nume prenume) (nume prenume)

Judeţul ................................................................. Grad profesional medic…………….. Grad profesional medic………………

CNP medic/dentist………………………… CNP medic/dentist………………....

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ

LUNA………………… ANUL………………

Anexa 2-k

Nr. crt.

Nr. Fişa sau Registru consultaţii

CNP/Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare

Cod*) serviciu

Cod formulă dentară**)

Total servicii/lun a

Tarif / serviciu conform Anexei nr. 14

lit. A

Total sumă realizată***) (lei)

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8 = C6 x C7

TOTAL

X

X

*) se trece nr.crt. serviciu conform tabelului de la lit. A din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014

**) codul formulei dentare conform literei A pct. 4 din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014

Serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară sunt cele precizate la lit.A, pct. 2 din Anexa nr. 14 la Ordinul nr. 619/360/2014

***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr.15 la Ordinul nr. 619/360/2014

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

………………………………………………………………………

NOTĂ: Desfăşurătorul din Anexa 2-k se completează lunar în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

55

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 2-k se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

56

Casa de asigurări de sănătate............................................. Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale............................................ ...................................................................

Localitatea......................................................................... Medic de specialitate…………………………… CNP medic de specialitate…………………….

Anexa 2-l

1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de reabilitare medicală – consultaţii din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea clinică de reabilitare medicală, în cabinete medicale

LUNA………ANUL…………….

Nr. crt.

Tip consultaţii*)

Nr. consultaţii medicale de reabilitare medicală/ zi

TOTAL

consultaţii medicale de reabilitare medicală

Tarif **) pe consultaţie

Tarif ****) pe consultaţie majorat cu 20%

Sumă *****) (lei)

1

2

....

30

31

Tarif **) consultaţie care nu include proceduri diagnostice/

terapeutice/ tratamente

Tarif **) consultaţie care include minim două proceduri diagnostice / terapeutice/

tratamente ***)

C0

C1

C2

C3

C4

C5

C6= C4 x 1,2 sau C5 x 1,2

C7=C3xC4 sau C7=C3xC6

C7=C3xC5 sau C7=C3xC6

1.

consultaţie care nu include proceduri diagnostice/ terapeutice/

tratamente

X

2.

consultaţie care include proceduri diagnostice /

terapeutice/ tratamente

X

TOTAL

GENERAL

X

X

X

- pentru consultaţiile de pe rândul 1

- pentru consultaţiile de pe rândul 2

Total general col. C3 din tabelul 1.1 din anexa 2-l = total general din col. C4 din tabelul 1.3. din anexa 2-l

*) conform art. 1 alin. (2) şi (7) lit. a) din Anexa 11 la Ordinul nr. 619/360/2014din Anexa 11 la Ordinul nr. 619/360/2014;

**) conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.10 din Anexa 10 la Ordinul nr. 619/360/2014 şi art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 619/360/2014;

***) proceduri diagnostice / terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7 din Anexa 10 la Ordinul nr. 619/360/2014;

****) în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (2) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 619/360/2014, pentru prestaţia medicului primar tariful consultaţiei contractat se majorează cu 20%

57

*****) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (13) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 619/360/2014

58

1.2. Desfăşurătorul lunar al serviciilor medicale de reabilitare medicală – zile de tratament din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în baze de tratament

Luna…………………Anul……………………

Nr. crt.

CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de asigurare

Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului

Număr zile de tratament recomandate

Număr zile de tratament efectuate

Tarif *) pe zi de tratament

Sumă **)

(lei)

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7=C5xC6

1.

Subtotal CNP/ Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal

X

2.

Subtotal CNP/ Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal

X

TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/ Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal 1 + Subtotal CNP/ Cod unic de asigurare/ Număr de identificare personal 2

+…….)

X

Subtotal CNP / Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.2. din Anexa 2-l = subtotal CNP / Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal 1, col. C5 din tabelul 1.4 din Anexa 2-l

*) Tariful pe zi de tratament pentru procedurile specifice de reabilitare medicală acordate în bazele de tratament este prevăzut la lit. A, pct. 1, subpct. 1.12 din Anexa 10 la Ordinul nr. 619/360/2014 şi art. 1 alin. (2) din Anexa 11 la Ordinul nr. 619/360/2014; Acest tarif se decontează numai dacă numărul procedurilor recomandate şi efectuate este 4, în caz contrar tariful se reduce proporţional, conform formulei: număr proceduri recomandate şi efectuate/4 x tarif pe zi de tratament.

**) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 1 alin. (13) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 619/360/2014

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

...............................…

NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

59

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

60

Reprezentantul legal al furnizorului

Casa de asigurări de sănătate............................................. ...................................................................

Furnizorul de servicii medicale............................................ Medic de specialitate……………………………

Localitatea......................................................................... CNP medic de specialitate…………………….

Judeţul ................................................................................

1.3 DESFĂŞURĂTOR PE CNP/COD UNIC DE ASIGURARE/NUMAR DE IDENTIFICARE PERSONAL AL SERVICIILOR MEDICALE - CONSULTAŢII ACORDATE IN ASISTENTA MEDICALA AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU SPECIALITATEA REABILITARE

MEDICALA

LUNA …………………ANUL…………….

Nr. crt.

CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de asigurare

Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului

consultaţii medicale de specialitate acordate

proceduri diagnostice / terapeutice / tratamente efectuate in cadrul consultaţiei

tip consultaţie*)

Numar*)

Denumire ***)

Număr

C0

C1

C2

C3

C4

C5

C6

1.

consultaţie care nu include proceduri diagnostice/ terapeutice/

tratamente

x

x

x

x

x

x

consultaţie care include proceduri diagnostice/ terapeutice/

tratamente

…

…

…

…

…

2.

consultaţie care nu include proceduri diagnostice/ terapeutice/

tratamente

x

x

x

x

x

x

consultaţie care include

…

proceduri diagnostice/ terapeutice/ tratamente

…

…

…

…

…

TOTAL GENERAL

X

X

*) conform art. 1 alin. (2) şi alin. (7) lit. a) din Anexa 11 la Ordinul nr. 619/360/2014

**) conform art. 1 alin. (7) din Anexa 11 la Ordinul nr. 619/360/2014

***) proceduri diagnostice / terapeutice/tratamente sunt cele prevăzute la lit. A, pct. 1, subpct. 1.7 din anexa 10 la Ordinul nr. 619/360/2014;

NOTĂ: Desfăşurătoarele din anexa 2-l se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale

61

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

62

Casa de asigurări de sănătate............................................. Reprezentantul legal al furnizorului Furnizorul de servicii medicale............................................ ...................................................................

Localitatea......................................................................... Medic de specialitate……………………………

Judeţul ................................................................................ CNP medic de specialitate…………………….

1.4 DESFĂŞURĂTORUL PROCEDURILOR SPECIFICE DE REABILITARE MEDICALĂ, INCLUSE ÎN ZILELE DE TRATAMENT DECONTATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE

LUNA …………………ANUL…………….

Nr. crt.

CNP/Număr de identificare personal/cod unic de asigurare

Denumire procedură *)

Număr proceduri, pe zi

Total proceduri realizate

Total numar zile de tratament**)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

C0

C1

C2

C3

C4

c5

1

x

SUBTOTAL CNP / Număr de identificare

personal/Cod unic de asigurare 1

2

x

SUBTOTAL CNP /Număr de identificare

personal/Cod unic de asigurare 2

TOTAL GENERAL(Subtotal CNP /Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare 1 + Subtotal CNP /Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare 2+……)

*) conform pct. 1.3 din Anexa nr.10 la Ordinul nr. 619/360/2014

**) conform lit. A, pct. 1, subpct. 1.3.1 din Anexa nr. 10 la Ordinul nr. 619/360/2014 şi art. 1 alin. (7) lit. b) din Anexa nr. 11 la Ordinul nr. 619/360/2014

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

.............................................

NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale

63

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-l se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

64

Anexa 2-m

Casa de asigurări de sănătate Reprezentantul legal al furnizorului

......................................... ….…………………………………

Furnizorul de servicii medicale Medic cu competenţă/atestat de studii

……………………………… complementare ...................................

Localitatea ……………………. CNP medic de specialitate

Judeţul ………………………… ……………………………

1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură-consultaţii din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de reabilitare medicală

Luna…………………Anul……………………

Nr. crt.

CNP / Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare

Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului

Număr consultaţii de acupunctură

Tarif *) pe consultaţie contractat

Sumă **) (lei)

C1

C2

C3

C4

C5

C6=C4xC5

TOTAL GENERAL

X

X

*) tariful/consultaţie pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 10, subpct. 10.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 619/360/2014;

**) se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 619/360/2014;

1.2. Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic ( cure finalizate) şi decontate din fondul alocat asistenţei medicale de reabilitare medicală

Luna…………………Anul……………………

Nr. crt.

CNP / Număr de identificare personal/Cod unic de asigurare asigurat

Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului

Număr servicii de acupunctură - cazuri finalizate (cure de tratament)

Număr zile recomandate

Număr zile efectuate corespunzătoare cazurilor finalizate

Tarif *) pe serviciu medical-caz

Sumă **)

(lei)

Motivul întreruperii curei ***)

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8=C4 x C7

C9

TOTAL GENERAL

x

x

Număr mediu al zilelor de tratament realizate ( Total General col. C6/Total General col. C4)

*) Tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile de acupunctură este prevăzut la lit. B, pct. 10, subpct. 10.2 din Anexa 7 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mare sau egal cu 8,5, decontarea cazurilor finalizate se realizează la tariful pe serviciu medical - caz contractat; Pentru un număr mediu al zilelor de tratament realizate mai mic de 8,5, decontarea se realizează la tariful pe serviciu medical - caz rezultat conform formulei: Tarif contractat (140 lei) x nr. mediu al zilelor de tratament realizate/10 ( număr mediu zile de tratament contractat); Numărul mediu al zilelor de tratament realizat într-o lună se calculează împărţind numărul total al zilelor de tratament efectuate, corespunzătoare cazurilor finalizate la numărul de servicii de acupunctură - cazuri finalizate şi raportate în luna respectivă.

**) Se decontează în conformitate cu prevederile art. 6 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014;

***) Pentru curele de tratament întrerupte, în col. C9 se specifica motivul întreruperii curei de tratament conform art. 6 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014;

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

...............................…

65

NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 2-m se întocmesc lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 2-m se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

66

Casa de asigurări de sănătate .......................

Furnizorul de servicii medicale ..................... Localitatea .........................................

Judeţul .............................................

ANEXA 2-n

1. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere pentru servicii medicale de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu

LUNA .................... ANUL ...............

Nr. crt.

Bilet de trimitere (serie, nr.)

CNP/ Număr de identificare personal / Cod unic de asigurare

*)

Cod parafă medic care a recomandat serviciile de acupunctură

C1

C2

C3

C4

*) se completează după caz, codul numeric personal/codul unic de asigurare al asiguratului, numărul de identificare personal/codul unic de asigurare - pentru pacienţii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaţiul Economic European/ Confederaţiei Elveţiene, beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

..........................................................

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

Anexa 3-a

1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

AL SPITALULUI ……..……………………………………… LUNA ………….. ANUL……………….

Secţia

Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB

Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB

Nr. cazuri externate raportate si nevalidate

ICM realizat pentru cazurile validate

Nr. cazuri externate - fără cazuri reinternate

şi transferate

Nr. cazuri externate - numai cazuri reinternate

şi transferate*)

C1

C2

C3

C4

C5

C6

TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă;

*) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 400/2014;

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

67

Director general

68

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

Anexa 3-a (continuare)

1.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

AL SPITALULUI ……..… TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………….. ANUL……………

Secţia

Nr. cazuri externate si raportate la SNSPMPDSB

Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB

ICM realizat

***)

Nr. cazuri externate - fără cazuri reinternate şi transferate

Nr. cazuri reinternate şi transferate

Nr. cazuri care au primit avizul comisiei de analiză*)

Nr. cazuri fără avizul comisiei de analiză**)

TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătură electronică extinsă şi se utilizează pentru regularizarea trimestrială conform art. 9 alin. (1) lit. a) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;

*) conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;

**) nr. cazuri care au fost raportate lunar, nr. cazuri care nu au mai fost raportate, nr. cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;

*** ) ICM realizat este calculat pe baza cazurilor externate şi validate, în perioada pentru care se face regularizarea;

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

Director general

Anexa 3-a (continuare)

1.3 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE AL SPITALULUI ………..…

TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………….. ANUL……………

Data externării *) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh

Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală

Cod de identificare a cazului externat

Secţia

Grupa DRG

Valoarea relativă a DRG - ului corespunzător cazului

Tipul de caz externat **)

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

TOTAL

***)

x

x

x

x

x

Informaţiile din formulare se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătură electronică extinsă; în coloanele C1 - C4 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate şi raportate la SNSPMPDSB

*) se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 iunie 2014 şi până la sfârşitul trimestrului respectiv; se completează în cifre. ( ex. 10 martie 2014, ora 10:50 se va completa 10.03.14.10:50)

**) Tipul de caz externat, raportat la SNSPMPDSB, se completează după caz, astfel

- „0” pentru cazul invalidat;

- „1” pentru cazul externat validat;

- „2” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;

- „3” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);

***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB.

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

69

Director general

70

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

Anexa 3-a (continuare)

1.4 RAPORT PRIVIND NUMĂRUL ZILELOR DE SPITALIZARE PESTE MEDIANA FIECĂREI GRUPE DRG ÎN SECŢIA/COMPARTIMENTUL DE TERAPIE INTENSIVĂ A SPITALULUI………………

ÎN TRIMESTRUL……..ANUL…………

Nr. crt.

Categoria majoră de diagnostic (CMD)1

Categorie Medicală, Chirurgicala sau Altele (M/C/A)1

Grupa de diagnostic1

Număr zile de spitalizare peste mediana fiecărei grupe DRG în

secţia/compartimentul de TI a spitalului*

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate în format electronic cu semnătură electronică extinsă.

1 Conform Anexei nr. 23 B II la Ordinul nr. 619/360/2014;

*) reprezintă diferenţa dintre numărul de zile de spitalizare realizate corespunzătoare fiecărei grupe de diagnostic şi mediana aferentă aceleiaşi grupe de diagnostic prevăzută în Anexa nr. 23 B II la Ordinul

nr. 619/360/2014.

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

Director general

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-b

1.1 DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE,

PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL…………….

Nr. cazuri externate în perioada……

ICM contractat1

Tarif pe caz ponderat2

Suma de plată*)

C1

C2

C3

C4= C1 x C2 x C3

1 Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014;

2 Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014;

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

71

NOTĂ: Desfăşurătorul de la pct. 1.1 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul de la pct. 1.1 din Anexa 3-b se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

72

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-b (continuare)

1.2 DESFĂŞURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE LUNA ……………ANUL…………

Nr. cazuri externate, raportate în luna curentă

Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate in luna anterioara1

Nr. cazuri externate raportate si validate in luna anterioara 1 reinternate şi transferate

ICM contractat2

Tarif pe caz ponderat3

Suma realizată*

Suma rămasă de plată pentru luna curentă4

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

1 Conform raportului 1.1 din Anexa 3 – a la prezentul ordin;

2 Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014;

3 Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014; decontarea cazurilor prevăzute la art. 96 alin. (3), respectiv alin. (4) din anexa nr. 2 la HG nr. 400/2014, se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 9 alin. (3), respectiv alin. (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;

4 C7 reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C6 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. C4 din desfăşurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

*) C6 = (C1-C2)xC4xC5 – (C3x C4xC5x50%). Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. a) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul. nr. 619/360/2014;

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

NOTĂ: Desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-b (continuare) se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută in contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-b (continuare) se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-b (continuare)

1.3. DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE …………….ANUL……………..

Data externării * ( se raportează în ordine cronologică) – zz..ll.aa.hh

Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală

Cod de identificare a cazului externat

Secţia

Grupa DRG

Valoarea relativă a DRG - ului corespunzător cazului

Tipul de caz externat

**)

Tarif pe caz ponderat1

Suma realizată****)

Suma contractată

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

C9

C10

TOTAL

***)

x

x

x

*****)

x

1 Conform Anexei nr. 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014;

În coloanele C1 - C7 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate şi raportate la SNSPMPDSB

*) se ordonează cronologic în funcţie de data externării pentru cazurile validate, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 iunie 2014 şi până la sfârşitul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 martie 2014, ora 10:50 se va completa 10.03.14.10:50)

**) Tipul de caz externat, raportat la SNSPMPDSB, se completează după caz, astfel

- „1” pentru cazul externat validat;

- „2” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;

- „3” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);

***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate;

****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C7, astfel

cu cifra „1” conform formulei : C9=C6xC8; cu cifra „2” conform formulei : C9=C6xC8;

cu cifra „3” conform formulei: C9=C6xC8x50%;

73

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;

74

Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

*****) Total coloana C6 = număr cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate raportate şi validate de SNSPMPDSB şi este egal cu coloana C6 din tabelul 1.3 din anexa 3 - a (continuare). Numărul cazurilor ponderate pe secţie se calculează prin însumarea valorilor relative ale DRG - urilor corespunzătoare cazurilor externate din secţie.

NOTĂ: Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-b (continuare) se întocmeşte trimestrial şi se transmite electronic la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-b (continuare)

1.3.1 CENTRALIZATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE …………….ANUL……………..

Secţia

Nr. cazuri ponderate aferente cazurilor externate raportate şi validate de SNSPMPDSB, în limita sumei contractate*1)

Tarif pe caz ponderat *2)

Suma realizată*3)

Suma contractată

Fără cazuri ponderate reinternate şi transferate

Cazuri ponderate reinternate şi transferate

Cazuri ponderate care au primit avizul comisiei de analiză*)

Cazuri ponderate fără avizul comisiei de analiză**)

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

TOTAL SPITAL

x

*) Conform art. 9 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.

**) Număr de cazuri care au fost raportate lunar, număr de cazuri care nu au mai fost raportate, număr de cazuri care au fost raportate de spital, dar care, ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate.

*1) Total col. C2 + total col. C3 + total col. C4 = total col. C6 din desfăşurătorul 1.3 din anexa 3-b (continuare).

*2) Conform anexei 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014;

*3) Suma realizată se calculează conform formulei C6 = [(C2 + C3) x C5] + (C4 xC5x50%).

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. a) punctul 2 din anexa 23 la Ordinul nr. 619/360/2014. Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

75

....................................................

76

NOTE

1. Centralizatorul 1.3.1 din anexa 3-b (continuare) se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, centralizatorul 1.3.1 din Anexa 3-b (continuare) se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

2. Centralizatorul 1.3.1 din anexa 3-b (continuare) se întocmeşte după validarea de către casa de asigurări de sănătate a datelor din desfăşurătorul 1.3 şi pentru un număr de cazuri ponderate corespunzătoare cazurilor externate şi validate de SNSPMPDSB a căror contravaloare se încadrează în suma contractată.

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

Anexa 3-c

1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI …….. ……………….

LUNA ………….. ANUL……………….

Secţia/compartimentul*

Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB

Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB

Nr. cazuri externate raportate si nevalidate

Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate

Nr. cazuri externate reinternate şi transferate

TOTAL SPITAL

1.1. a

1.1. b

*) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.

Secţia/compartimentul*

Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB

Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB

Nr. cazuri externate raportate si nevalidate

TOTAL SPITAL

*) În cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110 , art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie – prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2) şi îngrijiri paliative (cod secţie 1061_PAL), serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar de către casele de asigurări de sănătate în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizat în luna pentru care se face decontarea, şi de tarifele pe zi de spitalizare negociate.

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă.

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

77

Director general

78

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

Anexa 3-c (continuare)

1.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE AL SPITALULUI …….. ……………….

TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ………….. ANUL……………….

1.2. a

Secţia/compartimentul*

Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB

Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB

Nr. cazuri externate raportate si nevalidate

Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate

Nr. cazuri externate reinternate şi transferate care au primit avizul comisiei de analiză

Nr. cazuri externate reinternate şi transferate fără avizul comisiei de analiză

TOTAL SPITAL

*) Secţii/compartimente de cronici prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.

1.2. b

Secţia/compartimentul*

Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB

Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB

Nr. cazuri externate raportate si nevalidate

TOTAL SPITAL

*) În cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110 , art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie – prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2) şi îngrijiri paliative (cod secţie 1061_PAL), serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar de către casele de asigurări de sănătate în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizat în perioada pentru care se face decontarea, şi de tarifele pe zi de spitalizare negociate.

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătură electronică extinsă.

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

79

Director general

80

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

1.1 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE

PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL…………….

Anexa 3-d

Secţie/compartiment*

Nr. cazuri externate realizate

Durata de spitalizare 1

Total zile spitalizare efectiv realizate**

Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment, contractat

Suma realizată***

C1

C2

C3

C4

C5

C6= C2xC3xC5

sau C6=C4 x C5

TOTAL SPITAL

*) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.

**) Se va completa lunar în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110 , art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie – prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2), serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar de către casele de asigurări de sănătate în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizat în luna pentru care se face decontarea, şi de tarifele pe zi de spitalizare negociate.

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;

1 durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul nr. 619/360/2014;

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

NOTĂ: Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-d se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-d

1.2. a

1.2 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE, PENTRU LUNA……….ANUL…………….

Secţia/ compartimentul*)

Nr. cazuri externate, raportate în luna curenta

Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate in luna anterioara1

Nr. cazuri externate raportate si validate in luna anterioara 1 (reinternate şi transferate)

Durata de spitalizare 2

Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment, contractat

Suma realizată**)

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7= (C2-C3)xC5xC6 – C4xC5xC6x50%

TOTAL SPITAL

*) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS

**) Suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) pct. b1) subpct. 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul. nr. 619/360/2014; C7= (C2-C3)xC5xC6 – C4xC5xC6x50%.

1 Conform tabelului 1.1.a din formularul 1.1 din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin.

81

2 Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul nr. 619/360/2014 dacă durata medie efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS şi este mai mare decât aceasta sau durata medie efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la ordin Ordinul nr. 619/360/2014.

82

1.2.b

Secţia/ compartiment*)

Total zile spitalizare efectiv realizate **)

Total zile spitalizare invalidate aferente lunii anterioare ****)

Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment, contractat

Suma realizată***)

C1

C2

C3

C4

C 5 = (C2 - C3)xC4

TOTAL SPITAL

*) în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110 , art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie – prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2) serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar de către casele de asigurări de sănătate în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizat în luna pentru care se face decontarea, şi de tarifele pe zi de spitalizare negociate.

**) Se va completa lunar în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110 , art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie – prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2), serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar de către casele de asigurări de sănătate în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizat în luna pentru care se face decontarea, şi de tarifele pe zi de spitalizare negociate.

***) suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul. nr. 619/360/2014;

****) se completează cu numărul de zile aferente lunii anterioare, corespunzătoare cazurilor invalidate de SNSPMPDSB.

Suma rămasă de plată pentru luna curentă

………………………

Suma rămasă de plată pentru luna curentă = suma realizată (col. C7 din tabelul 1.2.a +col. C5 din şi 1.2.b) cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) pct. b1) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014, din care se scade suma din coloana C6 din desfăşurătorul 1.1 din anexa 3-d corespunzător lunii pentru care se face decontarea.

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

83

NOTĂ: Desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-d se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

84

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-d (continuare)

1.3 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, PENTRU LUNA/TRIM.……….ANUL…………….

Secţia/compartiment*)

Nr. zile de spitalizare

contractat

Nr. zile de spitalizare

realizat

Tarif/zi de spitalizare

contractat

Suma contractată

Sumă realizată**)

C0

C1

C2

C3

C4=C1xC3

C5=C2xC3

TOTAL SPITAL

*) Secţia/Compartimente de îngrijiri paliative prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) punctul b2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

NOTĂ: Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-d se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-d se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-d (continuare)

1.4 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI DIN SPITALE PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE……….ANUL…………….

1.4.a

Secţia/compartiment*

Nr. cazuri externate, raportate şi validate de SNSPMPDSB

Durata de spitalizare 2

Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment contractat

Suma realizată**)

Nr. cazuri externate, raportate şi validate1 (fără reinternate şi transferate)

Nr. cazuri externate, raportate şi validate1 reinternate şi transferate care au primit avizul comisiei de analiză

Nr. cazuri externate, raportate şi validate1 reinternate şi transferate fără avizul comisiei de analiză

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7= (C2+C3)xC5xC6

+C4xC5xC6x50%

TOTAL SPITAL

x

x

*) Secţii/compartimente de cronici, prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului. aprobată/avizată de MS.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) pct. b1) subpct. 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

1 Conform tabelului 1.2.a din formularul 1.2 din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin.

85

2 Durata de spitalizare din anexa nr. 25 la Ordinul nr. 619/360/2014 dacă durata medie efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS şi de SNSPMPDSB este mai mare decât aceasta sau durata medie efectiv realizată aferentă cazurilor raportate şi validate de CAS şi de SNSPMPDSB dacă aceasta este mai mică decât durata prevăzută din anexa nr. 25 la ordin Ordinul nr. 619/360/2014.

86

1.4.b

Secţia/ compartiment*)

Total zile spitalizare efectiv realizate

Total zile spitalizare invalidate aferente perioadei raportate***)

Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment contractat

Suma realizată**

C1

C2

C3

C4

C5 = (C2- C3)xC4

TOTAL SPITAL

x

*) în cazul spitalelor/secţiilor cu internări obligatorii pentru bolnavii aflaţi sub incidenţa art. 109, art. 110 , art. 124 si art. 125 din Legea nr. 286/2009 privind Codul penal, cu modificările şi completările ulterioare şi internările dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, pentru bolnavii care necesită asistenţă medicală spitalicească de lungă durată (ani), precum şi pentru secţiile/compartimentele de neonatologie – prematuri din maternităţile de gradul II şi III (cod de secţie 1222.1 şi 1222.2), pneumoftiziolgie adulţi şi copii (cod de secţie 1301 şi 1302), psihiatrie cronici (cod de secţie 1333.1 1333.2), serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar de către casele de asigurări de sănătate în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizat în perioada pentru care se face decontarea, şi de tarifele pe zi de spitalizare negociate.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) pct. b1) subpct. 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul. nr. 619/360/2014; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

***) se completează cu numărul de zile aferente perioadei raportate, corespunzătoare cazurilor invalidate de SNSPMPDSB.

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

NOTĂ: Desfăşurătorul 1.4 din Anexa 3-d se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul 1.4 din Anexa 3-d se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

Anexa 3-e

1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT AL SPITALULUI …….. ………………………………………

LUNA ………….. ANUL……………….

Secţia/compartimentul*

Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB

Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB

Nr. cazuri externate raportate si nevalidate

Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate

Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate**

TOTAL SPITAL

*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată prin ordin al ministrului sănătăţii, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014.

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, electronic cu semnătură electronică extinsă;

**) conform art. 96 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 2 la H.G. nr. 400/2014;

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

87

Director general

88

Anexa 3-e ( continuare)

1.2. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI ……..

TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………….. ANUL……………….

Data externării *) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh

Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală

Cod de identificare a cazului externat

Secţia/compartimentul

Tipul de caz externat **)

C1

C2

C3

C4

C5

TOTAL

***)

x

x

Informaţiile din formulare se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate în format electronic; În coloanele C1÷C5 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate si raportate la SNSPMPDSB

*) se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la începutul anului şi până la începutul trimestrului respectiv; se completează în cifre. ( ex. 10 martie 2014, ora 10:50 se va completa 10.03.14.10:50)

**) Tipul de caz externat, raportat la SNSPMPDSB, se completează după caz, astfel

- „0” pentru cazul invalidat;

- „1” pentru cazul externat validat;

- „2” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin.(3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr.

619/360/2014;

- „3” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);

***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB

Informaţiile din formulare se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă;

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

Director general

Anexa 3-e ( continuare)

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

1.2.1 RAPORT CENTRALIZATOR DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT, AL SPITALULUI ……..

TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………….. ANUL……………….

Secţia/compartimentul*

Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDSB

Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB

Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate**)

Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, care au primit avizul comisiei de analiză**)

Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, fără avizul comisiei de analiză**)

C1

C2

C3

C4

C5

TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă;

*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014.

**) conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014; numărul de cazuri care au fost raportate lunar, numărul de cazuri care nu au mai fost raportate, numărul de cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acestea reprezintă cazuri externate reinternate sau transferate;

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

89

Director general

90

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-f

1.1 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 23 A LA ORDINUL NR. 619/360/2014, PENTRU PERIOADA 1-15

LUNA……….ANUL…………….

Secţia/compartiment*

Nr. cazuri externate realizate

Tarif mediu pe caz rezolvat,

contractat

Suma realizată**

C1

C2

C3

C4= C2xC3

TOTAL SPITAL

*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2), din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

NOTĂ: Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-f se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-f (continuare)

1.2 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 23 A LA ORDINUL NR. 619/360/2014, PENTRU LUNA……….ANUL…………….

Secţia/compartiment*)

Nr. cazuri externate realizate în luna

curentă

Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate in luna

anterioara1

Nr. cazuri externate, raportate şi validate in luna anterioara1

(reinternate şi transferate)

Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat**)

Suma realizată***)

Suma rămasă de plată pentru luna curentă2

C1

C2

C3

C4

C5

C6= (C2- C3)xC5- C4xC5x50%

C7

TOTAL SPITAL

*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014.

**) conform art. 5 alin. (1) lit. a), punctul a6) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014; decontarea cazurilor prevăzute la art. 96 alin. (3), respectiv alin. (4) din

H.G. nr. 400/2014, se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat, cu excepţia situaţiilor prevăzute la art. 9 alin. (3), respectiv alin. (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. c) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;

1 Conform raportului 1.1 din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin.

2 Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C6 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. C4 din desfăşurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea.

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

91

NOTĂ: Desfăşurătorul 1.2 din anexa 3-f (continuare) se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-f (continuare) se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

92

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-f (continuare)

1.3 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 23 A LA ORDINUL NR. 619/360/2014, PENTRU

TRIMESTRUL/TRIMESTRELE……….ANUL…………….

Data externării *) - se raportează în ordine cronologică - zz.ll.aa.hh

Numărul de înregistrare al Foii de Observaţie Clinică Generală

Cod de identificare a cazului externat

Secţia/compartimentul

Tipul de caz externat **)

Tarif mediu pe caz rezolvat contractat

Suma realizată****

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

TOTAL

***)

x

x

x

x

Informaţiile din formulare se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate în format electronic; În coloanele C1 - C5 se regăsesc informaţii corespunzătoare cazurilor externate si raportate la SNSPMPDSB

*) se ordonează cronologic în funcţie de data externării, pentru cazurile validate pentru perioada aferentă trimestrului respectiv, precum şi pentru perioada de la 1 iunie 2014 şi până la sfârşitul trimestrului respectiv; se completează în cifre. (ex. 10 martie 2014, ora 10:50 se va completa 10.03.14.10:50)

**) Tipul de caz externat, raportat la SNSPMPDSB, se completează după caz, astfel

- „1” pentru cazul externat validat;

- „2” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, care a primit avizul comisiei de analiză conform art. 9 alin. (3) şi (4) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014;

- „3” pentru cazul externat validat, reinternat sau transferat, fără avizul comisiei de analiză (reprezintă cazuri care au fost raportate lunar, cazuri care nu au mai fost raportate, cazuri care au fost raportate de spital, dar care ca urmare a raportării trimestriale de către alte spitale a unor cazuri care nu au mai fost raportate, se constată că acesta reprezintă caz externat reinternat sau transferat);

***) Total col. C2 = nr. total Foi de Observaţie Clinică Generală = Nr. cazuri externate decontate

****) Suma realizată se calculează corespunzător unui caz notat în col. C5, astfel

cu cifra „1” conform formulei : C7=C6; cu cifra „2” conform formulei : C7=C6;

cu cifra „3” conform formulei: C7=C6x50%;

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. c) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

93

NOTĂ: Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-f (continuare) se întocmeşte trimestrial şi se transmite electronic la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti.

94

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

Anexa 3-f (continuare)

1.3.1 CENTRALIZATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 23 A LA ORDINUL NR. 619/360/2014, PENTRU

TRIMESTRUL/TRIMESTRELE……….ANUL…………….

Secţia/compartimentul*

Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB corespunzătoare sumei contractate

Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat

Suma contractată

Suma realizată**

Nr. cazuri externate fără cazuri reinternate şi transferate

Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, care au primit avizul

comisiei de analiză

Nr. cazuri externate, reinternate şi transferate, fără avizul comisiei de analiză

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

TOTAL SPITAL

x

*) Secţii/Compartimente de acuţi prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată/avizată de MS, din spitale care nu se regăsesc în anexa 23 A la Ordinul nr. 619/360/2014.

**) Suma realizată se calculează conform formulei C7 =[ (C2+C3)xC5 +C4xC5x50%]

Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. c) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

NOTĂ: 1. Centralizatorul 1.3.1 din Anexa 3-f (continuare) se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, centralizatorul 1.3.1 din Anexa 3-f (continuare) se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

2. Centralizatorul 1.3.1 din Anexa 3-f (continuare) se întocmeşte după validarea de către CAS a datelor din desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-f (continuare) şi pentru un număr de cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDSB a căror contravaloare se încadrează în suma contractată.

Anexa 3-g

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR INVALIDATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ ALE UNITĂŢII SANITARE CU PATURI……………

PENTRU LUNA/TRIMESTRUL……

Date de identificare al cazului externat invalidat

REGULI DE VALIDARE*

Nr. crt.

Nume secţie

Nr. secţie

Cod de identifi- care a cazului externat

Nr. de înregistrare Foaie de Observaţie Clinică

Generală

Data exter- nării

Grupa A

Grupa B

01

02

03

04

05

06

07

08

09

11

12

13

14

15

16

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Raportul se transmite de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă.

95

*) conform Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate in regim de spitalizare continuă şi de zi precum şi a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicita revalidarea.

96

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

Anexa 3-h

1.1 A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI ……………………………………………

LUNA ………….. ANUL……………….

Denumire afecţiune (diagnostic) *)

Cod diagnostic

Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la SNSPMPDSB

Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate de SNSPMPDSB

Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate

C1

C2

C3

C4

C5

TOTAL SPITAL

x

*) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă.

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

Director general

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

Anexa 3-h (continuare)

1.1 B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ

AL SPITALULUI …….……………………………………… LUNA ………….. ANUL……………….

Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)

Cod procedură

Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la SNSPMPDSB

Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate de SNSPMPDSB

Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate si nevalidate

C1

C2

C3

C4

C5

TOTAL SPITAL

x

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă.

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

97

Director general

98

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

Anexa 3-h (continuare)

1.1 C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI …………………………………

LUNA ………….. ANUL……………….

Denumire serviciu medical *)

Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la SNSPMPDSB

Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate de SNSPMPDSB

Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate

C1

C2

C3

C4

TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă.

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

Director general

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

Anexa 3-h

1.2 A. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL AL SPITALULUI …….………………………………………

TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………….. ANUL……………….

Denumire afecţiune (diagnostic) *)

Cod diagnostic

Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la SNSPMPDSB

Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate de SNSPMPDSB

C1

C2

C3

C4

TOTAL SPITAL

x

*) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă.

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

99

Director general

100

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

Anexa 3-h (continuare)

1.2 B. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ AL SPITALULUI …….………………………………………

TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………….. ANUL……………….

Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)

Cod procedură

Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate la SNSPMPDSB

Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate de SNSPMPDSB

C1

C2

C3

C4

TOTAL SPITAL

x

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă.

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

Director general

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

Anexa 3-h (continuare)

1. 2 C. RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE SERVICIU MEDICAL AL SPITALULUI …….………………………………………

TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ………….. ANUL……………….

Denumire serviciu medical *)

Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate la SNSPMPDSB

Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate de SNSPMPDSB

C1

C2

C3

TOTAL SPITAL

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic, cu semnătură electronică extinsă.

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

101

Director general

102

Anexa 3-h (continuare)

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

2.1 CENTRALIZATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE

ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI AL SPITALULUI …….……………………………………… PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL…………….

A. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL

Denumire afecţiune (diagnostic) *)

Cod diagnostic

Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi realizate

Tarif pe caz rezolvat medical contractat

Suma realizată**)

C1

C2

C3

C4

C5 = C3xC4

TOTAL SPITAL

x

x

*) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.

B. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ

Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)

Cod procedură

Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi realizate

Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală contractat

Suma realizată**)

C1

C2

C3

C4

C5 = C3xC4

TOTAL SPITAL

x

x

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.

C. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ SERVICIU MEDICAL

Denumire serviciu medical *)

Nr. servicii în regim de spitalizare de zi realizate

Tarif pe serviciu medical contractat

Suma realizată**)

C1

C2

C3

C4 = C2xC3

TOTAL SPITAL

x

103

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.

104

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 15 alin. (2) din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

NOTĂ: Centralizatorul 2.1 din Anexa 3-h (continuare) se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, centralizatorul 2.1 din Anexa 3-h (continuare) se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

Anexa 3-h (continuare)

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

2.2 CENTRALIZATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE

ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI AL SPITALULUI …….……………………………………… PENTRU LUNA……….ANUL…………….

A. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL

Denumire afecţiune (diagnostic) *)

Cod diagnostic

Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi realizate în luna curentă

Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate in luna anterioara1

Tarif pe caz rezolvat medical contractat

Suma realizată**)

Suma rămasă de plată pentru luna curentă2

C1

C2

C3

C4

C5

C6= (C3-

C4)xC5

C7

x

x

x

TOTAL SPITAL

x

x

*) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.

1 Conform raportului 1.1 A din Anexa nr. 3-h (continuare) la prezentul ordin.

105

2 Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C6 din centralizatorul 2.2 A din Anexa nr. 3-h (continuare) şi suma din col. C5 din centralizatorul 2.1 A din Anexa nr. 3-h (continuare) corespunzător lunii pentru care se face decontarea.

106

B. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ

Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)

Cod procedură

Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi realizate

Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate in luna anterioara1

Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală contractat

Suma realizată**)

Suma rămasă de plată pentru luna curentă2

C1

C2

C3

C4

C5

C6= (C3-C4)xC5

C7

x

x

x

TOTAL

SPITAL

x

x

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.

1 Conform raportului 1.1 B din Anexa nr. 3-h (continuare) la prezentul ordin.

2 Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C6 din centralizatorul 2.2 B din Anexa nr. 3-h (continuare) şi suma din col. C5 din centralizatorul 2.1 B din Anexa nr. 3-h (continuare) corespunzător lunii pentru care se face decontarea.

C. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ SERVICIU MEDICAL

Denumire serviciu medical *)

Nr. servicii în regim de spitalizare de zi realizate

Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi nevalidate in luna anterioara1

Tarif pe serviciu medical contractat

Suma realizată**)

Suma rămasă de plată pentru luna curentă2

C1

C2

C3

C4

C5 = (C2-C3)xC4

C6

x

x

x

TOTAL

SPITAL

x

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 1 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014.

1 Conform raportului 1.1 C din Anexa nr. 3-h (continuare) la prezentul ordin.

2 Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. C5 din centralizatorul 2.2 C din Anexa nr. 3-h (continuare) şi suma din col. C4 din centralizatorul 2.1 C din Anexa nr. 3-h (continuare) corespunzător lunii pentru care se face decontarea.

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

107

NOTĂ: Centralizatorul 2.2 din Anexa 3-h (continuare) se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune/transmite la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, centralizatorul 2.2 din Anexa 3-h (continuare) se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

108

Anexa 3-h (continuare)

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

2.3 CENTRALIZATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE

ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI AL SPITALULUI …….……………………………………… PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE……….ANUL…………….

A. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT MEDICAL

Denumire afecţiune (diagnostic) *)

Cod diagnostic

Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate de SNSPMPDSB1

Tarif pe caz rezolvat medical contractat

Suma contractată

Suma realizată**

C1

C2

C3

C4

C5

C6 = C3xC4

x

x

x

TOTAL SPITAL

x

x

*) Lista afecţiunilor (diagnosticelor) medicale - caz rezolvat medical în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.1 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014. Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

1 Conform raportului 1.2 A din Anexa nr. 3-h (continuare) la prezentul ordin.

B. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ REZOLVAT CU PROCEDURĂ CHIRURGICALĂ

Denumire caz rezolvat cu procedură chirurgicală *)

Cod procedură

Nr. cazuri în regim de spitalizare de zi raportate şi validate de SNSPMPDSB 1

Tarif pe caz rezolvat cu procedură chirurgicală contractat

Suma contractată

Suma realizată**

C1

C2

C3

C4

C5

C6 = C3xC4

x

x

x

TOTAL SPITAL

x

x

*) Lista cazurilor rezolvate cu procedură chirurgicală - în spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.2 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014. Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

1 Conform raportului 1.2 B din Anexa nr. 3-h (continuare) la prezentul ordin.

109

C. SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE CAZ SERVICIU MEDICAL

Denumire serviciu medical *)

Nr. servicii în regim de spitalizare de zi raportate şi validate de SNSPMPDSB1

Tarif pe serviciu medical contractat

Suma contractată

Suma realizată**

C1

C2

C3

C4

C5 = C2xC3

x

x

x

TOTAL SPITAL

x

110

*) Lista serviciilor medicale în regim de spitalizare de zi, prevăzute la Capitolul I litera B.3 din anexa 22 la Ordinul MS/CNAS nr. 619/360/2014.

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. h) punctul 2 din Anexa nr. 23 la Ordinul nr. 619/360/2014. Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la data de 30 noiembrie a anului în curs, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

1 Conform raportului 1.2 C din Anexa nr. 3-h (continuare) la prezentul ordin.

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

NOTĂ: Centralizatorul 2.3 din Anexa 3-h (continuare) se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, centralizatorul 2.3 din Anexa 3-h (continuare) se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL SANITAR BUCUREŞTI

RAPORT CU DETALIEREA CAZURILOR/SERVICIILOR INVALIDATE

ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ALE UNITATII SANITARE CU PATURI…………… PENTRU LUNA/TRIMESTRUL……..

Anexa 3-i

Date de identificare al cazului/serviciului invalidat

REGULI DE VALIDARE*

Nr. crt.

Cod de identificare a cazului

Codul specific de identificare a vizitei

Numărul fişei de spitalizare de zi

Codul de identificare a secţiei

Grupa C

01

02

03

04

05

06

07

08

09

10

11

12

13

14

15

16

17

Raportul se transmite de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) către spital şi casele de asigurări de sănătate, în format electronic cu semnătură electronică extinsă.

111

*) conform Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate in regim de spitalizare continuă şi de zi precum şi a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea.

112

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale.................…

................................................. Localitatea……............................................... Judeţul ................................................….……

Anexa 4-a

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT CU AUTOVEHICULE EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE

Luna/trim. ..........................ANUL.......

Tip autovehicul

Total km efectiv parcurşi în mediul urban *)

Total km efectiv parcurşi în mediul rural *)

Tarif pe km parcurs minim negociat

**)

Total sumă

Suma decontată

***)

Contractaţi

Efectiv parcurşi

Contractaţi

Efectiv realizaţi

Contractată

Realizată***)

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7 = C6x(C2+C4)

C8=C6x(C3+C5)

C9 = C7

sau C8

TOTAL

X

*) numărul de km efectiv parcurşi în mediul urban / mediul rural cuprinde si kilometrii parcurşi aferenţi consultaţiilor de urgenţă la domiciliu

**) se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 2 din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014 şi in limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin.(2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014

***) Casele de asigurari de sanatate decontează suma realizata in condiţiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal

……………………..

NOTĂ

Desfăşurătorul din Anexa 4-a se întocmeşte de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de consultaţii de urgenta la domiciliu si activităţi de transport sanitar neasistat

113

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 4-a se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

114

Anexa 4-b

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale.....................…

................................................. Localitatea……....................…………………

Judeţul...................……………………………

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT SANITAR NEASISTAT PE APA EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE

Luna/Trim. .......................ANUL………………………

Tip ambarcaţiune

Total mile *)

Tarif pe milă marină minim negociat **)

Total sumă

Suma decontată***)

Contractate

Efectiv parcurse

Contractată

Realizată***)

C1

C2

C3

C4

C5 =C2 xC4

C6 = C3 x C4

C7= (C5 sau C6)

x

x

x

x

x

x

x

x

TOTAL

x

*) numărul de mile cuprinde şi milele marine aferente consultaţiilor de urgenţă la domiciliu

**) se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 3 din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014 şi în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin.(3) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014

***) casele de asigurari de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 alin.(2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal

…………………….

NOTĂ

Desfăşurătorul din Anexa 4-b se întocmeşte de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzută în contractul de furnizare de consultaţii de urgenţă la domiciliu şi activităţi de transport sanitar neasistat.

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din Anexa 4-b se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

Anexa 4-c

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale.............................…

................................................. Localitatea……....................………...……………..

Judeţul...................…………………..……………..

1.1 DESFĂŞURĂTOR AL CONSULTATIILOR DE URGENTA LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢI MEDICALE SPECIALIZATE AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE

Luna/Trim .......................ANUL………………………

Nr. crt.

Autoturism transport/mijloc de intervenţie transport pe apă pentru consultaţii de

urgenţă la domiciliu

Tip serviciu - consultaţie de urgenţă la domiciliu conform lit.A pct.1 şi lit.B pct.1 din anexa 27 la Ordinul nr.

619/360/2014

Nr. solicitări

Tarif pe solicitare minim negociat*)

Total sumă

Suma decontată**)

Contractat

Realizat

Contractată

Realizată**)

C0

C1

C2

C3

C4

C5

C6=C3 x C5

C7=C4 x C5

C8 = (C6 sau

C7 )

Subtotal 1 - solicitări pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu acordate de medicii din centrele de permanenţă

x

Subtotal 2 - solicitări pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu

acordate de medicii din unităţile medicale specializate private

x

TOTAL(subtot. 1+ subtot. 2)

X

*) se stabileşte în conformitate cu prevederile art. 2 pct. 1 din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014 şi in limita tarifelor maximale prevăzute la art. 8 alin.(1) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014

115

**) casele de asigurari de sanatate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 alin. (2) din anexa nr. 28 la Ordinul nr. 619/360/2014

116

1.2. EVIDENŢA DUPĂ COD NUMERIC PERSONAL/COD UNIC DE ASIGURARE /NUMĂR DE IDENTIFICARE PERSONAL A SERVICIILOR - CONSULTAŢII DE URGENŢĂ LA DOMICILIU EFECTUATE DE CĂTRE UNITĂŢILE MEDICALE SPECIALIZATE

AUTORIZATE ŞI EVALUATE PRIVATE

Luna/Trim. .......................ANUL………………………

Nr. crt.

Tip serviciu - consultatie de urgenta la domiciliu conform lit.A. pct.1 şi lit.B pct.1 din anexa 27 la Ordinul nr. 619/360/2014

CNP/cod unic de asigurare/număr de identificare personal*)

beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza

beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale

C1

C2

C3

C4

TOTAL

X

*) Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul / codul unic de asigurare din motive justificate se va completa cu 0000000000000 (Total col.C3 + total col.C4) din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau dupa caz cu total col.C4 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal

…………………………….

NOTĂ

1. Desfăşurătoarele din anexa 4-c se întocmesc de unităţile medicale specializate autorizate şi evaluate private, bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevăzuta în contractul de furnizare de consultaţii de urgenţă la domiciliu şi activităţi de transport sanitar neasistat.

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din anexa 4-c se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

2. Desfăşurătoarele se completează distinct pentru autoturismele de transport pentru consultaţiile de urgenţă la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de intervenţie transport pe apă

Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu............. Localitatea…….........

Judeţul...................

Anexa 5-a

DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE

117

LUNA …………………ANUL…………….

Nr. crt.

CNP

asigurat/Co d unic de asigurare/ numar de identificare personal

Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu/în grijiri paliative la

domiciliu *)

Număr servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi

Total servicii realizate

Total număr zile de îngrijire

**)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

C0

C1

C2

C3

C4

C5

1

x

SUBTOTAL CNP / Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal 1

2

x

SUBTOTAL CNP / Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal 2

TOTAL GENERAL (Subtotal CNP/cod unic de asigurare/numar de identificare personal 1 + Subtotal CNP/cod unic de asigurare/numar de identificare personal 2 +……)

118

*) conform anexei nr. 30 la Ordinul nr. 619/360/2014

**) conform art. 9 alin.(3) din anexa nr.31 la Ordinul nr. 619/360/2014

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

.............................................

NOTE

1. Desfăşurătorul din anexa 5-a se întocmeşte lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.

2. Desfăşurătorul din anexa 5-a se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijii medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu

3. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din anexa 5-a se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

Anexa 5-b

Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la

domiciliu/îngrijiri paliative la

domiciliu.................……

................................................. Localitatea……...............

Judeţul...................………

DESFĂŞURĂTORUL ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU

LUNA ANUL……

Nr. crt.

CNP /

Numar de identificare personal/Cod unic de asigurare asigurat

Medicul de specialitate care a făcut recomandarea

Cod parafa medic

Data emiterii recomandării pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu

Data începerii episodului de îngrijirii medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu

Data sfârşitului episodului de îngrijirii medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu

Nr. zile în care s-au acordat îngrijirile medicale la domiciliu/îngrijirile paliative la domiciliu*)

Tarif **)

/zi de îngrijire (lei)

Sumă decontată de CAS***) (lei)

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8

C9

C10=C8xC9

1

Subtotal CNP / Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal 1

x

2

Subtotal CNP / Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal 2

x

TOTAL GENERAL( Subtotal CNP/cod unic de asigurare/numar de identificare personal 1 + Subtotal CNP/cod unic de asigurare/numar de identificare personal 2 +……)

x

*) Subtotal CNP / Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal 1, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP / Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal 1, col. C5 din Anexa 5-a

Subtotal CNP / Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal 2, col. C8 din Anexa 5-b = subtotal CNP/ Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal 2, col. C5 din Anexa 5-a

119

TOTAL GENERAL, col. C8 din Anexa 5-b = TOTAL GENERAL, col. C5 din Anexa 5-a

120

**) Tariful/tarifele pe zi de îngrijire este/sunt prevăzut/prevăzute în decizia pentru aprobarea acordării de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu emisă de casele de asigurări de sănătate şi stabilit/stabilite în conformitate cu prevederile art.2 alin. (2), art. 5 alin.(2) şi art. 9 alin.(3), alin.(4), alin.(5) şi alin.(6) din Anexa nr. 31 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014

***) Conform art. 9 alin.(3), alin.(4), alin.(5) şi alin.(6) din Anexa nr. 31 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014;

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

……………………………….

NOTĂ

1. Desfăşurătorul din anexa 5-b se întocmeşte lunar în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu;

2. Desfăşurătorul din anexa 5-b se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijii medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătorul din anexa 5-b se transmite la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

anexa 6-a

Casa de asigurări de sănătate............................... Furnizorul de servicii medicale……………………… Localitatea......................…......…………............

Judeţul ................................................................

1.1 DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE DE REABILITARE MEDICALĂ ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE

LUNA/TRIM.…………………ANUL……………………

Nr. crt.

Tipul de asistenţă balneara

Nr. zile spitalizare contractate

Nr. zile spitalizare efectiv realizate

Tarif/zi spitalizare negociat

*)

% **)

decontat de CAS

Suma contractata

***)

Total sumă realizată

****)

C1

C2

C3

C4

C5

C6

C7

C8 =

C4xC5x C6

1.

Servicii de reabilitare medicală

65%

100%

TOTAL

X

X

*) Se stabileşte conform prevederilor art.1 alin. (2) lit. b) din anexa nr.34 la Ordinul nr. 619/360/2014.

**) Se stabileşte conform prevederilor art. 1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 619/360/2014.

***) Reprezintă suma negociată diminuată corespunzător cu contribuţia personală a asiguraţilor, conform art.1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 619/360/2014.

****) Decontarea serviciilor medicale de reabilitare medicală se realizează in conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 34 la Ordinul nr. 619/360/2014; Col. C8 nu cuprinde suma suportată de asiguraţi, conform art. 1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 619/360/2014.

1.2 DESFĂŞURĂTORUL C.N.P.- URILOR / CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII

MEDICALE DE REABILITARE MEDICALA ACORDATE ÎN SANATORII BALNEARE

LUNA/TRIM.…………………ANUL……………………

Nr. crt.

C.N.P. / Cod unic de asigurare / Număr de identificare personal

Nr. zile spitalizare realizate

%*) decontat de CAS

C1

C2

C3

C4

TOTAL

x

*) Se stabileşte conform prevederilor art.1 alin. (3) şi (4) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 619/360/2014.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

........................................

NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 6-a se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută in contractul de furnizare de servicii medicale de reabilitare medicală.

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din anexa 6-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

Casa de asigurări de sănătate............................... Furnizorul de servicii medicale………………… Localitatea......................…......…………............ Judeţul ................................................................

anexa 6-b

1.1 DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE DE RECUPERARE ACORDATE ÎN SANATORII (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE) / SECŢII SANATORIALE DIN SPITALE ŞI

ÎN PREVENTORII

LUNA/TRIM.…………………ANUL……………………

Nr. crt.

Secţia

Nr. zile spitalizare contractate

Nr. zile spitalizare efectiv realizate

Tarif/zi spitalizare negociat *)

Suma contractata

Total sumă realizată**)

C1

C2

C3

C4

C5

C6=C3xC5

C7 = C4xC5

TOTAL

X

*) Se stabileşte conform prevederilor art.1 alin.(2) lit. b) din anexa nr. 34 la Ordinul 619/360/2014;

**) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art.2 şi art.6 alin.(2) din anexa nr. 34 la Ordinul nr. 619/360/2014 ;

1.2 DESFĂŞURĂTORUL C.N.P.-URILOR/ CODURILOR UNICE DE ASIGURARE/NUMERELOR DE IDENTIFICARE PERSONALE, BENEFICIARE DE SERVICII

MEDICALE DE RECUPERARE ACORDATE ÎN SANATORII (ALTELE DECÂT CELE BALNEARE), SECŢII SANATORIALE DIN SPITALE ŞI IN PREVENTORII

LUNA/TRIM.…………………ANUL……………………

Nr. crt.

C.N.P. / Cod unic de asigurare / Numar de identificare personal

Nr. zile spitalizare realizate

C1

C2

C3

TOTAL

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

.........................................

NOTĂ: Desfăşurătoarele din Anexa 6-b se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) si trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare.

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, desfăşurătoarele din Anexa 6-b se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

anexa 7-a

Casa de asigurări de sănătate

………………………………… Furnizorul de servicii medicale

.................................................. Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate......................………. ...............................................................

Judeţ......................................... Medic de familie /

...............................................................

(nume prenume) CNP medic de familie/

…………..………...............................

MIŞCAREA LUNARĂ

A PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE

PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENŢĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE

ÎN LUNA....................... ANUL...............

I. Intrări în evidenţă/Ieşiri din evidenţă

Nr. Crt.

Cod numeric personal / Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal

Vârsta *)

Codul categoriei din care face parte asiguratul**)

Data intrării în evidenţa medicului de familie/

Data ieşirii din evidenţa medicului de familie/

A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA INCHEIERII CONTRACTULUI , AFLATE ÎN EVIDENŢA MEDICULUI DE FAMILIE

1. HTA

1.

2.

...

2. DIABET ZAHARAT TIP II

1.

2.

...

3. DISLIPIDEMIE

1.

2.

...

4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC)

1.

2.

...

5. ASTM BRONŞIC

1.

2.

...

6. BOALA CRONICA DE RINICHI

1.

2.

...

B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ ***)

1. HTA

1.

2.

...

2. DIABET ZAHARAT TIP II

1.

2.

...

3. DISLIPIDEMIE

1.

2.

...

4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC)

1.

2.

...

5. ASTM BRONŞIC

1.

2.

...

6. BOALA CRONICA DE RINICHI

1.

2.

...

*) Se va menţiona vârsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică.

Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

***) Indiferent de luna pentru care se face raportarea, cazurile nou depistate începând cu data de 1 iunie 2014, pentru care se face management de caz se completează numai la litera B.

II . Recapitulaţia persoanelor cu afecţiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie

Lista afecţiunilor cronice pentru care se organizează evidenţă distinctă la nivelul medicului de familie *)

Număr persoane cu afecţiuni cronice

Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente

Intrări

Ieşiri

Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs

A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA INCHEIERII

CONTRACTULUI AFLATE ÎN EVIDENŢA MEDICULUI DE FAMILIE

1. HTA

2. DIABET ZAHARAT TIP II

3. DISLIPIDEMIE

4. BPOC

5. ASTM BRONŞIC

6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI

SUBTOTAL 1

B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI PENTRU CARE SE FACE MANAGEMENT DE CAZ **)

1. HTA

2. DIABET ZAHARAT TIP II

3. DISLIPIDEMIE

4. BPOC

5. ASTM BRONŞIC

6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI

SUBTOTAL 2

TOTAL

*) Conform anexei 2-D la Ordinul nr. 619/360/2014

**) Indiferent de luna pentru care se face raportarea, cazurile nou depistate începând cu data de 1 iunie 2014, pentru care se face management de caz se completează numai la litera B.

NOTE

1. În situaţia în care o persoană prezintă mai multe afecţiuni incluse în listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.

2. Evidenţa cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.

3. Formularele din anexa 7-a se întocmesc lunar în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară

Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 7-a se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

4. Datele se vor completa cu majuscule.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

.........................................................

Validat de casa de asigurări de sănătate

.............................................

Data: ..................................

anexa 7-b

Casa de asigurări de sănătate

………………………………… Furnizorul de servicii medicale

.................................................. Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate......................………. ............................................................... Judeţ.........................................

Medic de specialitate din ambulatoriu

...............................................................

(nume prenume)

CNP medic de specialitate din ambulatoriu

…………..………...............................

MIŞCAREA LUNARĂ

A PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE

PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENŢĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU

ÎN LUNA....................... ANUL...............

I. Intrări în evidenţă/Ieşiri din evidenţă

Nr. Crt.

Cod numeric personal / Cod unic de asigurare/ Numar de identificare personal

Vârsta *)

Codul categoriei din care face parte asiguratul**)

Data intrării în evidenţa medicului de specialitate din ambulatoriu

Data ieşirii din evidenţa medicului de specialitate din ambulatoriu

A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA INCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE ÎN EVIDENŢA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU

1. HTA

1.

2.

...

2. DIABET ZAHARAT TIP II

1.

2.

...

3. DISLIPIDEMIE

1.

2.

...

4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC)

1.

2.

...

5. ASTM BRONŞIC

1.

2.

...

6. BOALA CRONICA DE RINICHI

1.

2.

...

B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI,

CARE SE PREZINTĂ CU BILET DE TRIMITERE DE LA MEDICUL DE FAMILIE PE CARE ESTE EVIDENŢIAT MANAGEMENT DE CAZ ***)

1. HTA

1.

2.

...

2. DIABET ZAHARAT TIP II

1.

2.

...

3. DISLIPIDEMIE

1.

2.

...

4. BOALA CRONICĂ RESPIRATORIE OBSTRUCTIVĂ (BPOC)

1.

2.

...

5. ASTM BRONŞIC

1.

2.

...

6. BOALA CRONICA DE RINICHI

1.

2.

...

*) Se va menţiona vârsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică.

Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

***) Indiferent de luna pentru care se face raportarea, cazurile nou depistate începând cu data de 1 iunie 2014, pentru care se face management de caz se completează numai la litera B.

II. Recapitulaţia persoanelor cu afecţiuni cronice in evidenta medicului de specialitate din ambulatoriu

Lista afecţiunilor cronice pentru care se organizează evidenţă distinctă la nivelul medicului de specialitate din ambulatoriu*)

Număr persoane cu afecţiuni cronice

Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente

Intrări

Ieşiri

Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs

A. CAZURI CU DIAGNOSTICUL CONFIRMAT LA DATA ÎNCHEIERII CONTRACTULUI AFLATE ÎN EVIDENŢA MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU

1. HTA

2. DIABET ZAHARAT TIP II

3. DISLIPIDEMIE

4. BPOC

5. ASTM BRONŞIC

6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI

SUBTOTAL 1

B. CAZURILE NOU DEPISTATE PE PARCURSUL DERULĂRII CONTRACTULUI, CARE SE PREZINTĂ CU BILET DE TRIMITERE DE LA MEDICUL DE FAMILIE PE CARE ESTE EVIDENŢIAT MANAGEMENT DE CAZ**)

1. HTA

2. DIABET ZAHARAT TIP II

3. DISLIPIDEMIE

4. BPOC

5. ASTM BRONŞIC

6. BOALĂ CRONICĂ DE RINICHI

SUBTOTAL 2

TOTAL

*) Conform Anexei 2-D la Ordinul nr. 619/360/2014.

**) Indiferent de luna pentru care se face raportarea, cazurile nou depistate începând cu data de 1 iunie 2014, pentru care se face management de caz se completează numai la litera B.

NOTE

1. În situaţia în care o persoană prezintă mai multe afecţiuni incluse în listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.

2. Evidenţa cuprinde toate persoanele monitorizate conform prevederilor legale în vigoare şi care se prezintă pentru consultaţie la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.

3. Formularele din anexa 7-b se întocmesc lunar în 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale pana la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale in asistenta medicala de specialitate pentru specialităţile clinice. Pentru furnizorii care au semnătură electronică extinsă, formularele din anexa 7-b se transmit la casa de asigurări de sănătate numai în format electronic.

4. Datele se vor completa cu majuscule.

Validat de casa de asigurări de sănătate

.............................................

Data: ..................................

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

.................................................