ORDIN nr. 1.390/1.317/2014 pentru modificarea anexei nr. 5 la Ordinul ministrului transporturilor și al ministrului sănătății nr. 1.259/1.392/2013 privind aprobarea înființării, organizării și funcționării comisiilor medicale și/sau psihologice în siguranța transporturilor care eliberează avize medicale și/sau psihologice de aptitudini pentru funcțiile din siguranța transporturilor, precum și a componenței acestor comisii

(Anexa nr. 5 la Ordinul nr. 1.259/1.392/2013)

*Font 8*

CERTIFICAT MEDICAL ȘI PSIHOLOGIC

MEDICAL AND PSYCHOLOGICAL FITNESS CERTIFICATE

Date despre navigator/Seafarer information

+.........................................+.........................................+

Numele solicitantului/Last name .....................................................

Prenumele solicitantului/First name .................................................

+.........................................+.........................................+

Data nașterii/Date of birth: ziua/day .... luna/month ... anul/year .....

Locul nașterii/Place of birth: Orașul/City ............ Țara/Country ................

CNP/Personal numeric code ...............................................

+.........................................+.........................................+

Sexul/Gender: masculin/male: +......+ feminin/female +.......+

Naționalitate/Nationality ............... Rang/Rank ............

+.........................................+.........................................+

Adresa aplicantului/Address of applicant ............................................

+.........................................+.........................................+

Înălțimea/Height (m) ................. Greutatea/Weight (kg) ........................

Tensiunea/Blood pressure ....... Pulsul/Pulse ....... Respirația/Respiration ........

+.........................................+.........................................+

Declarația președintelui comisiei/Declaration of the president

of the committee

I. Confirm verificarea documentelor de identificare la punctul de examinare. Da/Nu

Confirm that identification documents were checked at the point of examination. Y/N

II. Rezultatele examenelor medicale

Results of medical examination (section A - I/9 Cod STCW)

┌────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┬────────────────────────────┐

│1. Chirurgie apt/inapt │2. Medicină internă apt/inapt │3. Neurologie apt/inapt │

│ Surgery fit/unfit │ Internal disease fit/unfit │ Neurology fit/unfit │

├────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│4. Psihologie apt/inapt │5. Psihiatrie apt/inapt │6. Test sânge apt/inapt │

│ Psychology fit/unfit │ Psychiatry fit/unfit │ Blood test fit/unfit │

├────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────────┤

│7. ORL apt/inapt │8. Oftalmologie apt/inapt │9. Stomatologie apt/inapt │

│Ear, nose, throat fit/unfit │ Ophthalmology fit/unfit │ Dentistry fit/unfit │

└────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┴────────────────────────────┘

Aplicantul este direct răspunzător de orice boală care este ascunsă la prezentul examen medical.

The applicant is directly responsible of any illness which is hidden at the present medical

examination.

III. Navigatorul are/nu are nicio tulburare a acuității vizuale, a vederii colorate sau orice

afecțiune medicală ce poate fi agravată de serviciul pe mare sau să pună în pericol sănătatea

altor persoane. Da/Nu

The seafarer has/doesn't have any visual acuity modification, any colour vision modification or

any medical condition likely to be aggravated by service at sea. Y/N

Data ultimului test al vederii colorate/Date of last colour vision test...................

IV. Data examinării/Date of examination: zi/day ...... lună/month ...... an/year ..........

V. Data expirării certificatului/Expiry date of certificate zi/day ...... lună/month ......

an/year ......

VI. Apt pentru efectuarea serviciului de cart Da/Nu Fit for lookout duties Y/N

Numele instituției autorizate să emită certificatul

Ștampila originală

(Name of authorised institution/official stamp)

Președintele comisiei

Numele, prenumele, grad profesional persoană

autorizată

Signature of the authorized person

Am fost informat despre conținutul certificatului și dreptul de reexaminare conform paragrafului 6

din secțiunea A-I/9/(Confirm has been informed of the contents of the certificate)

Semnătura aplicantului (în prezența medicului examinator)/Signature of applicant (in the presence

of the examining physician) ............................

Eliberat în conformitate cu prevederile STCW 1978, cu amendamentele în vigoare, și ale Convenției

maritime a muncii MLC 2006/Issued in accordance with the requirements of the STCW 1978, as amended, and

the Maritime Labour Convention, 2006

Anexa nr. 5 la Ordinul ministrului transporturilor și al ministrului sănătății nr. 1.259/1.392/2013 privind aprobarea înființării, organizării și funcționării comisiilor medicale și/sau psihologice în siguranța transporturilor care eliberează avize medicale și/sau psihologice de aptitudini pentru funcțiile din siguranța transporturilor, precum și a componenței acestor comisii, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 745 din 2 decembrie 2013, se modifică și se înlocuiește cu anexa care face parte integrantă din prezentul ordin.

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Văzând Referatul de aprobare nr. 38.327 din 17 septembrie 2014 al Compartimentului medical din cadrul Ministerului Transporturilor,

în temeiul prevederilor art. 14 lit. d) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 8/2013 privind reorganizarea rețelei sanitare proprii a Ministerului Transporturilor și pentru modificarea Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, ale art. 5 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 24/2013 privind organizarea și funcționarea Ministerului Transporturilor, cu modificările și completările ulterioare, precum și ale art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcționarea Ministerului Sănătății, cu modificările și completările ulterioare,

ministrul transporturilor și ministrul sănătății emit următorul ordin

Ministrul transporturilor,

Ioan Rus

p. Ministrul sănătății,

Francisk Iulian Chiriac,

secretar de stat

-----