ORDIN nr. 511 din 12 aprilie 2013

(Anexa nr. 1e la Ordinul nr. 868/542/2011)

BILET DE TRIMITERE

pentru investigaţii paraclinice decontate

de CAS Servicii de înaltă performanţă - PET-CT

┌──────────────┐

│ COD DE BARE │

└──────────────┘

Serie .... Nr. .....

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

1. Unitate medicală

CUI ....................................

Sediu (localitate, str., nr.)...........

........................................

[] Amb. Spec

Judeţul ................................

Casa de asigurări ......................

Nr. contract/convenţie ................. [] Altele

─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

2. Date de identificare asigurat

[] Salariat [] Veteran

Asigurat la CAS: ........ RC: ....... [] Co-asigurat [] Revoluţionar

[] Liber [] Handicap

profesionist [] PNS .....

Numele ................................. [] Copil(<18ani) [] Ajutor social

Prenumele .............................. [] Elev/Ucenic/ [] Şomaj

Student [] Card European

(18-26 ani) (CE)

Adresa ................................. [] Gravidă/ [] Acorduri

....................................... Lehuză internaţionale

....................................... [] Pensionar

[] Alte categorii

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ Ce-┌──┬──┐

CNP/CE/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ tă-│ │ │

PASS └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ ţe-└──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ nia

COD CARD│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

ASIGURAT└──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

3. Cod diagnostic P A/S C

┌──┬──┬──┬──┬──┐

│ │ │ │ │ │ Diagnostic ................... ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

└──┴──┴──┴──┴──┘ │ │ │ │ │ │

┌──┬──┬──┬──┬──┐ .............................. └─┘ └─┘ └─┘

│ │ │ │ │ │

└──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Data .../.../... Semnătura ...... Cod │ │ │ │ │ │ │ L.S.

trimiterii medicului parafă └──┴──┴──┴──┴──┴──┘

┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Data .../.../... Semnătura ...... Cod │ │ │ │ │ │ │ L.S.

reconfirmării medicului parafă └──┴──┴──┴──┴──┴──┘

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

4.1. Tip investigaţie indicat ......., cod investigaţie .........

4.2. Date clinice şi paraclinice care să justifice explorarea

...............................

...............................

...............................

4.3. Aprobare comisie C.N.A.S. - Decizie nr. ....../.............

4.4. Examen PET-CT anterior: DA/NU

4.5. Observaţii speciale legate de pacient

a) greutate pacient ...........

b) insuficienţă renală ........ DA/NU

c) diabet ..................... DA/NU

d) sarcină .................... DA/NU

e) antecedente alergice ....... DA/NU

f) alăptare ................... DA/NU

g) claustrofobie .............. DA/NU

4.6. Radiotrasor F18-Fluorodeoxyglucose

5. Numele şi semnătura persoanei desemnate de furnizorul de servicii

paraclinice: .................................................. L.S.

──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

6. Data prezentării asiguratului Semnătura asiguratului

....../......../........ ...............

7. Pacientul are obligaţia de a se programa şi de a accepta programarea la un

furnizor de servicii medicale paraclinice în termen de ... zile de la data

emiterii biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice! În caz

contrar, biletul îşi pierde valabilitatea.

(Anexa nr. 3 la Ordinul nr. 868/542/2011)

LISTA

abrevierilor pentru ţările cu care România are acorduri,

înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale

cu prevederi în domeniul sănătăţii şi statele membre ale

Uniunii Europene şi ale Spaţiului Economic European,

conform prevederilor respectivelor documente

Codul ţării Denumirea ţării Card european de asigurări de sănătate Acord internaţional

AF Afganistan NU NU

ZA Africa de Sud NU NU

AL Albania NU DA

DZ Algeria NU DA

AD Andorra NU NU

AO Angola NU NU

AI Anguilla NU NU

AG Antigua şi Barbuda NU NU

AN Antilele Olandeze (Bonair) NU NU

AR Argentina NU NU

AM Armenia NU DA

AW Aruba NU NU

SH Teritoriile britanice de peste mări NU NU

AU Australia NU NU

AT Austria DA NU

AZ Azerbaidjan NU NU

BS Bahamas NU NU

BH Bahrain NU NU

BD Bangladesh NU NU

BB Barbados NU NU

BY Belarus NU DA

BE Belgia DA NU

BZ Belize NU NU

BJ Benin NU NU

BM Bermude NU NU

BO Bolivia NU NU

BA Bosnia-Herţegovina NU DA

BW Botswana NU NU

BR Brazilia NU NU

BN Brunei NU NU

BG Bulgaria DA NU

BF Burkina Faso NU NU

BI Burundi NU NU

BT Bhutan NU NU

KH Cambodgia NU NU

CM Camerun NU NU

CA Canada NU NU

SP Insulele Canare NU NU

CV Capul Verde NU NU

KY Insulele Cayman NU NU

CZ Cehia DA NU

CF Republica Centraficană NU NU

CL Chile NU NU

CN China NU DA

TD Ciad NU NU

CY Cipru DA NU

CI Cote d'Ivoire NU NU

CO Columbia NU NU

YT Mayotte NU NU

PM Saint Pierre şi Miquelon NU NU

KM Uniunea Comore NU NU

CD Republica Democrată Congo NU NU

CG Republica Congo NU NU

KR Coreea de Sud NU DA

CR Costa Rica NU NU

HR Croaţia NU DA

CU Cuba NU NU

DK Danemarca DA NU

DJ Djibouti NU NU

DM Dominica NU NU

DO Republica Dominicană NU NU

EC Ecuador NU NU

EG Egipt NU DA

SV El Salvador NU NU

CH Elveţia DA NU

AE Emiratele Arabe Unite NU NU

ER Eritrea NU NU

EE Estonia DA NU

ET Etiopia NU NU

FJ Fiji NU NU

FI Finlanda DA NU

FR Franţa DA NU

GA Gabon NU NU

GM Gambia NU NU

GE Georgia NU NU

GS Georgia de Sud şi Insulele Sandwich de Sud NU NU

DE Germania DA NU

GH Ghana NU NU

GI Gibraltar NU NU

GR Grecia DA NU

GD Grenada NU NU

GL Groenlanda NU NU

GP Guadelupa NU NU

GU Guam NU NU

GT Guatemala NU NU

GN Guineea NU NU

GW Guineea-Bissau NU NU

GQ Guineea Ecuatorială NU NU

GY Guyana NU NU

GF Guyana Franceză NU NU

HT Haiti NU NU

HN Honduras NU NU

IN India NU DA

ID Indonezia NU NU

CK Insulele Cook NU NU

FK Insulele Falkland (Malvine) NU NU

FO Insulele Feroe NU NU

MP Insulele Mariane NU NU

SB Insulele Solomon NU NU

VG Insulele Virgine Britanice NU NU

VI Insulele Virgine SUA NU NU

WF Insulele Wallis şi Futuna NU NU

JO Regatul Haşemit al Iordaniei NU DA

IR Republica Islamică Iran NU NU

IQ Iraq NU NU

IE Irlanda DA NU

IS Islanda DA NU

PS Autoritatea Palestiniană NU DA

IT Italia DA NU

JM Jamaica NU NU

JP Japonia NU NU

KZ Kazahstan NU NU

KE Kenya NU NU

KG Kârgâzstan NU NU

KI Kiribati NU NU

XZ Kosovo NU NU

KW Kuwait NU DA

LA Lao NU NU

LS Lesotho NU NU

LV Letonia DA NU

LB Liban NU NU

LR Liberia NU NU

LY Libia NU DA

LI Liechtenstein DA NU

LT Lituania DA NU

LU Luxemburg DA NU

GB Marea Britanie DA NU

MO Macao NU NU

MK Macedonia NU DA

MG Madagascar NU NU

MY Malaysia NU DA

MW Malawi NU NU

MV Maldive NU NU

ML Mali NU NU

MT Malta DA NU

MA Maroc NU NU

MH Marshall (insule) NU NU

MQ Martinica NU NU

MR Mauritania NU NU

MU Mauritius NU NU

MX Mexic NU NU

FM Micronezia (stat federal) NU NU

MD Moldova NU DA

MC Monaco NU NU

MN Mongolia NU DA

MS Monserrat NU NU

MZ Mozambic NU NU

MM Myanmar NU NU

NA Namibia NU NU

NR Nauru NU NU

NP Nepal NU NU

NI Nicaragua NU NU

NE Niger NU NU

NG Nigeria NU NU

NU Insula Niue NU NU

NF Insula Norfolk NU NU

NO Norvegia DA NU

NC Noua Caledonie NU NU

NZ Noua Zeelandă NU NU

NL Olanda DA NU

OM Oman NU NU

PK Pakistan NU NU

PW Palau NU NU

PA Panama NU NU

PG Papua Noua Guinee NU NU

PY Paraguay NU NU

PE Peru NU NU

PH Filipine NU NU

PN Insulele Pitcairn, Henderson, Ducie şi Oeno NU NU

PF Polinezia Franceză NU NU

PL Polonia DA NU

PR Puerto Rico NU NU

PT Portugalia DA NU

QA Quatar NU NU

KP Coreea de Nord NU DA

RE Reunion NU NU

RU Rusia (federaţie) NU DA

RW Rwanda NU NU

AS Samoa (SUA) NU NU

WS Samoa Occidentală NU NU

SM San Marino NU NU

ST Sao Tome şi Principe NU NU

SA Arabia Saudită NU NU

SN Senegal NU NU

RS Serbia NU DA

SC Seychelles NU NU

KN Federaţia Saint Kitts şi Nevis NU NU

LC Saint Lucia NU NU

VC Saint Vincent şi Grenadinele NU NU

SL Sierra Leone NU NU

SG Singapore NU NU

SY Siria NU DA

SK Slovacia DA NU

ŞI Slovenia DA NU

SO Somalia NU NU

ES Spania DA NU

LK Sri Lanka NU NU

US Statele Unite ale Americii NU NU

SD Sudan NU NU

SE Suedia DA NU

SR Surinam NU NU

SZ Swaziland NU NU

TJ Tadjikistan NU NU

TH Thailanda NU NU

TW Taiwan NU NU

TZ Tanzania NU NU

IO Teritoriul Britanic din Oceanul Indian NU NU

TF Teritoriile Australe şi Antarctice Franceze NU NU

TG Togo NU NU

TK Tokelau NU NU

TO Tonga NU NU

TT Trinidad şi Tobago NU NU

TN Tunisia NU DA

TR Turcia NU DA

TM Turkmenistan NU NU

TV Tuvalu NU NU

UG Uganda NU NU

UA Ucraina NU DA

HU Ungaria DA NU

UY Uruguay NU NU

UZ Uzbekistan NU NU

VU Vanuatu NU NU

VA Vatican NU NU

VE Venezuela NU NU

VN Vietnam NU DA

YE Yemen NU NU

ZM Zambia NU NU

ZW Zimbabwe NU NU

IL Israel NU DA

ME Muntenegru NU DA

-------

Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate r. 868/542/2011 privind aprobarea modelului unic al biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate şi a Instrucţiunilor privind utilizarea şi modul de completare a biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 385 din 1 iunie 2011, cu modificările ulterioare, se modifică şi se completează după cum urmează

1. La articolul 1, alineatul (2) se modifică şi va avea următorul cuprins

"(2) Pentru serviciile de înaltă performanţă decontate de casele de asigurări de sănătate: RMN, CT, scintigrafie, angiografie şi PET-CT se utilizează biletul de trimitere pentru investigaţii paraclinice - formular cu regim special, al cărui model este prevăzut în anexele nr. 1a, 1b, 1c, 1d şi 1e, după caz."

2. Articolul 2 se modifică şi va avea următorul cuprins

"Art. 2. - Casa Naţională de Asigurări de Sănătate organizează tipărirea, distribuirea, înserierea şi numerotarea formularelor de bilete de trimitere pentru investigaţii paraclinice, formulare ce conţin elemente de protecţie împotriva falsificării şi contrafacerii, potrivit tuturor elementelor prevăzute în anexa nr. 1, respectiv în anexele nr. 1a, 1b, 1c, 1d şi 1e."

3. Articolul 4 se modifică şi va avea următorul cuprins

"Art. 4. - Anexele nr. 1, 1a, 1b, 1c, 1d, 1e, 2 şi 3 fac parte integrantă din prezentul ordin."

4. După anexa nr. 1d se introduce o anexă nouă, anexa nr. 1e, prevăzută în anexa nr. 1, care face parte integrantă din prezentul ordin.

5. În anexa nr. 2, la litera A, punctul 1 se modifică şi va avea următorul cuprins

"1. Recomandarea pentru investigaţii medicale paraclinice se face pe formularul cu regim special descris în anexa nr. 1 la ordin, respectiv în anexele nr. 1a, 1b, 1c, 1d şi 1e la ordin, de către medicii care au, potrivit legii, dreptul de a face recomandări de investigaţii medicale paraclinice în sistemul de asigurări sociale de sănătate. Utilizarea altor formulare pentru recomandarea de investigaţii medicale paraclinice în sistemul de asigurări sociale de sănătate atrage răspunderea furnizorului şi conduce la aplicarea măsurilor prevăzute în contractul-cadru şi în normele metodologice de aplicare a acestuia."

6. În anexa nr. 2, la litera C câmpul 4, după punctul 4.6 se introduce o nouă liniuţă, cu următorul cuprins

"- În situaţia în care se completează anexa nr. 1e

4.1. «Tip de examen indicat, cod investigaţie» - se completează precizându-se tipul de examen indicat conform prevederilor din normele metodologice de aplicare a contractului-cadru; se notează codul investigaţiei sau numărul curent pentru investigaţiile paraclinice care nu au coduri în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru.

4.2. «Date clinice şi paraclinice care să justifice investigaţia» - medicul va consemna datele clinice şi paraclinice care justifică investigaţia.

4.3. Se va completa cu numărul deciziei de aprobare emise de comisia de experţi de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

Serviciul medical de înaltă performanţă PET-CT se efectuează şi decontează numai dacă biletul de trimitere este însoţit de decizia de aprobare emisă de comisia de experţi de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Deciziile de aprobare emise de către comisia de la nivelul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate anterior lunii aprilie 2013 sunt recunoscute pe perioada de valabilitate a acestora, atât la nivelul furnizorilor de investigaţii paraclinice în vederea efectuării PET-CT, cât şi de casele de asigurări de sănătate în vederea decontării.

4.4. «Examen PET-CT anterior: Da/Nu» - se va bifa de către medicul care face recomandarea căsuţa «Da», dacă s-a efectuat examen PET-CT în antecedente, respectiv căsuţa «Nu», dacă nu s-a efectuat examen PET-CT în antecedente.

4.5. «Observaţii speciale legate de pacient» - se vor consemna, de către medicul care face recomandarea, observaţiile speciale legate de pacient, prin bifarea căsuţei care corespunde situaţiei pacientului, în funcţie de tipul de serviciu de înaltă performanţă recomandat;"

7. Anexa nr. 3 se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 2, care face parte integrantă din prezentul ordin.

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, şi se aplică începând cu luna aprilie 2013.

Ministrul sănătăţii,

Gheorghe-Eugen Nicolăescu

Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,

Doru Bădescu

pentru modificarea şi completarea Ordinului ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 868/542/2011 privind aprobarea modelului unic al biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate şi a Instrucţiunilor privind utilizarea şi modul de completare a biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate

Având în vedere

- Referatul de aprobare al secretarului general al Ministerului Sănătăţii nr. EN 3.889 din 12 aprilie 2013 şi al directorului general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. DG 690 din 1 aprilie 2013;

- Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare;

- Hotărârea Guvernului nr. 117/2013 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014;

- Ordinul ministrul sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 423/191/2013 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2013 a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2013-2014,

în temeiul dispoziţiilor

- art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare;

- art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,

ministrul sănătăţii şi preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin