HOTĂRÂRE nr. 148 din 13 martie 2012

Modelul copiei de pe lista electorală

permanentă pentru municipii, oraşe şi comune

*Font 9*

ROMÂNIA

JUDEŢUL ......................... Circumscripţia electorală nr. ......

Comuna .......................... Municipiul, oraşul, ................

Satul ........................... Secţia de votare nr. ...............

Strada ..........................

COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ PERMANENTĂ

pentru alegerea consiliului local, a primarului, a

consiliului judeţean şi a preşedintelui consiliului judeţean

Nr. crt. Semnătura alegătorului Numele şi prenumele alegătorului Codul numeric personal Domiciliul alegătorului (nr., bloc, apartament) Seria şi numărul actului de identitate

...

...

...

...

Primar, Secretar,

Şeful structurii judeţene de administrare a

bazelor de date privind evidenţa persoanelor,

Şeful serviciului public comunitar judeţean de evidenţă a persoanelor,

NOTĂ

Direcţia pentru Evidenţa Persoanelor şi Administrarea Bazelor de Date din cadrul Ministerului Administraţiei şi Internelor pune la dispoziţia primarilor, în 3 exemplare, copii de pe listele electorale permanente, care cuprind alegătorii din fiecare secţie de votare. Copiile de pe listele electorale permanente se semnează de primar, de secretarul unităţii administrativ-teritoriale, de şeful serviciului public comunitar judeţean de evidenţă a persoanelor şi de şeful structurii teritoriale a Direcţiei pentru Evidenţa Persoanelor şi Administrarea Bazelor de Date.

Modelul copiei de pe lista electorală permanentă

pentru municipiul Bucureşti

*Font 9*

ROMÂNIA

MUNICIPIUL BUCUREŞTI Circumscripţia electorală nr. ......

Sectorul ........................ Secţia de votare nr. ...............

Strada ..........................

COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ PERMANENTĂ

pentru alegerea consiliului local al

sectorului, a Consiliului General al Municipiului Bucureşti, a

primarului sectorului şi a primarului general al municipiului Bucureşti

Nr. crt. Semnătura alegătorului Numele şi prenumele alegătorului Codul numeric personal Domiciliul alegătorului (nr., bloc, apartament) Seria şi numărul actului de identitate

...

...

...

...

Primar, Secretar,

Şeful serviciului de administrare a bazelor

de date privind evidenţa persoanelor Bucureşti,

Şeful serviciului public comunitar de evidenţă a

persoanelor al sectorului ........., municipiul Bucureşti,

NOTĂ

Direcţia pentru Evidenţa Persoanelor şi Administrarea Bazelor de Date din cadrul Ministerului Administraţiei şi Internelor pune la dispoziţia primarilor, în 3 exemplare, copii de pe listele electorale permanente, care cuprind alegătorii din fiecare secţie de votare. Copiile de pe listele electorale permanente se semnează de primar, de secretarul subdiviziunii administrativ-teritoriale, de şeful serviciului public comunitar de evidenţă a persoanelor al sectorului municipiului Bucureşti pentru care se întocmeşte lista şi de şeful structurii teritoriale a Direcţiei pentru Evidenţa Persoanelor şi Administrarea Bazelor de Date.

Modelul copiei de pe lista electorală complementară

*Font 9*

ROMÂNIA

JUDEŢUL ......................... Circumscripţia electorală nr. ......

Municipiul, oraşul, .............

Comuna .......................... Secţia de votare nr. ...............

Satul ...........................

Strada ..........................

COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ COMPLEMENTARĂ

pentru alegerea consiliului local, a primarului, a

consiliului judeţean şi a preşedintelui consiliului judeţean

Nr. crt. Semnătura alegătorului Numele şi prenumele alegătorului Data şi locul naşterii Statul membru de origine Adresa la care locuieşte în România (nr. casei, bloc,apartament)

...

...

...

...

Primar, Secretar,

Şeful formaţiunii teritoriale a Oficiului Român pentru Imigrări,

NOTE

- Listele electorale complementare au caracter permanent şi îi cuprind pe toţi cetăţenii Uniunii Europene cu drept de vot care se află în evidenţele Oficiului Român pentru Imigrări şi au domiciliul sau reşedinţa în localitatea pentru care se întocmeşte lista [art. 22^1 alin. (1) din Legea nr. 67/2004 pentru alegerea autorităţilor administraţiei publice locale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare].

- Listele electorale complementare se întocmesc şi se actualizează de primar împreună cu formaţiunile teritoriale ale Oficiului Român pentru Imigrări [art. 22^1 alin. (2) din Legea nr. 67/2004, republicată, cu modificările şi completările ulterioare].

Modelul copiei de pe lista electorală complementară

pentru municipiul Bucureşti

*Font 9*

ROMÂNIA

MUNICIPIUL BUCUREŞTI Circumscripţia electorală nr. ......

Sectorul ........................ Secţia de votare nr. ...............

Strada ..........................

COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ COMPLEMENTARĂ

pentru alegerea consiliului local al

sectorului, a Consiliului General al Municipiului Bucureşti, a

primarului sectorului şi a primarului general al municipiului Bucureşti

Nr. crt. Semnătura alegătorului Numele şi prenumele alegătorului Data şi locul naşterii Statul membru de origine Adresa la care locuieşte în România (nr. casei, bloc,apartament)

...

...

...

...

Primar, Secretar,

Şeful formaţiunii teritoriale a Oficiului Român pentru Imigrări,

NOTE

- Listele electorale complementare au caracter permanent şi îi cuprind pe toţi cetăţenii Uniunii Europene cu drept de vot care se află în evidenţele Oficiului Român pentru Imigrări şi au domiciliul sau reşedinţa în sectorul municipiului Bucureşti pentru care se întocmeşte lista [art. 22^1 alin. (1) din Legea nr. 67/2004 pentru alegerea autorităţilor administraţiei publice locale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare].

- Listele electorale complementare se întocmesc şi se actualizează de primar împreună cu formaţiunile teritoriale ale Oficiului Român pentru Imigrări [art. 22^1 alin. (2) din Legea nr. 67/2004, republicată, cu modificările şi completările ulterioare].

Modelul listei electorale suplimentare

*Font 9*

ROMÂNIA

JUDEŢUL ............................. Circumscripţia electorală nr. ......

Municipiul, oraşul, comuna ..........

Sectorul municipiul Bucureşti ....... Secţia de votare nr. ...............

COPIE DE PE LISTA ELECTORALĂ COMPLEMENTARĂ

pentru alegerea consiliului local, a primarului, a

consiliului judeţean şi a preşedintelui consiliului judeţean

Nr. crt. Semnătura alegătorului Numele şi prenumele alegătorului Codul numeric personal Domiciliul/ Reşedinţa alegătorului (strada,nr.casei, bloc, apartament) *) Tipul seria şi numărul actului de identitate

...

...

...

...

Primar, Secretar,

NOTE

- Lista suplimentară întocmită de primar cuprinde numai alegătorii cu reşedinţa în localitatea respectivă, stabiliţi cu cel puţin 3 luni înaintea alegerilor.

- Rubrica "Reşedinţa alegătorului" se completează conform menţiunii de stabilire a reşedinţei, înscrisă în actul de identitate.

- Pentru cetăţenii Uniunii Europene înscrişi în lista electorală suplimentară în baza documentelor prevăzute la art. 22^3 alin. (1) şi (3) din Legea nr. 67/2004 pentru alegerea autorităţilor administraţiei publice locale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, nu se va completa rubrica "Codul numeric personal".

- La municipiul Bucureşti se scrie: Lista electorală pentru alegerea consiliului local al sectorului, a Consiliului General al Municipiului Bucureşti, a primarului sectorului şi a primarului general al municipiului Bucureşti.

- În situaţia în care este întocmită conform art. 19 alin. (4) din Legea nr. 67/2004, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, de către preşedintele biroului electoral al secţiei de votare, lista suplimentară se semnează de acesta şi se aplică ştampila de control a secţiei de votare.

__________

Notă *) În cazul alegătorului cetăţean al Uniunii Europene, la această rubrică se va înscrie adresa la care locuieşte în România.

Modelul extrasului de pe copia listei electorale permanente

sau de pe lista electorală suplimentară ce va fi folosit

pentru votarea cu "urna specială"

*Font 9*

ROMÂNIA EXTRAS

JUDEŢUL ............................. de pe copia listei electorale permanente sau

de pe lista electorală suplimentară utilizat

Municipiul, oraşul, comuna .......... pentru votarea cu "urna specială"

Sectorul municipiul Bucureşti .......

Secţia de votare nr. ...............

EXTRAS DE PE LISTA ELECTORALĂ

pentru alegerea consiliului local, a primarului,

consiliului judeţean şi a preşedintelui consiliului judeţean

Nr. crt. Semnătura alegătorului Numele şi prenumele alegătorului Codul numeric personal Domiciliul alegătorului (strada,nr.casei, bloc, apartament) Seria şi numărul actului de identitate

...

...

...

...

Preşedintele secţiei de votare,

Nume şi prenume Nume şi prenume*)

................... ......................

Semnătura Semnătura

............. ..............

Nume şi prenume*)

......................

Semnătura

..............

NOTE

- În conformitate cu prevederile art. 87 alin. (2) din Legea nr. 67/2004 pentru alegerea autorităţilor administraţiei publice locale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, persoanele cuprinse în aceste liste trebuie să fie radiate din celelalte liste existente la secţii.

- La municipiul Bucureşti, sub titlu se va scrie "pentru alegerea consiliului local al sectorului, a Consiliului General al Municipiului Bucureşti, a primarului sectorului şi a primarului general al municipiului Bucureşti".

____________

Notă *) Membrii biroului electoral al secţiei de votare care însoţesc urna specială.

Modelul extrasului de pe copia listei electorale

complementare ce va fi folosit pentru votarea cu "urna specială"

*Font 9*

ROMÂNIA EXTRAS

JUDEŢUL ........................... de pe copia listei complementare utilizat

pentru votarea cu "urna specială"

Municipiul, oraşul, comuna ............... Circumscripţia electorală nr. .......

Sectorul municipiului Bucureşti .......... Secţia de votare nr. ................

EXTRAS DE PE LISTA ELECTORALĂ

pentru alegerea consiliului local, a primarului, a

consiliului judeţean şi a preşedintelui consiliului judeţean

Nr. crt. Semnătura alegătorului Numele şi prenumele alegătorului Data şi locul naşterii Statul membru de origine Adresa la care locuieşte în România (nr. casei, bloc, apartament)

...

...

...

...

Preşedintele secţiei de votare,

Nume şi prenume Nume şi prenume*)

.......................... ..........................

Semnătura Semnătura

.......................... ..........................

Nume şi prenume*)

..........................

Semnătura

..........................

_________

Notă *) Membrii biroului electoral al secţiei de votare care însoţesc urna specială.

NOTE

- În conformitate cu prevederile art. 87 alin. (2) din Legea nr. 67/2004 pentru alegerea autorităţilor administraţiei publice locale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, persoanele cuprinse în aceste liste trebuie să fie radiate din celelalte liste existente la secţii.

- La municipiul Bucureşti, sub titlu se va scrie "pentru alegerea consiliului local al sectorului, a Consiliului General al Municipiului Bucureşti, a primarului sectorului şi a primarului general al municipiului Bucureşti".

Modelul declaraţiei de acceptare a candidaturii

DECLARAŢIE

de acceptare a candidaturii

Subsemnatul, .........................., domiciliat în ..................., str. ................... nr. ........, bl. ........, ap. ................., sectorul .... judeţul ................., propus de*) ........................ de profesie ......................., ocupaţia (funcţia deţinută) ..........................., membru al**) ....................., declar prin prezenta că accept să candidez la alegerile locale din 10 iunie 2012, pentru funcţia de ***) .........................

Declar, de asemenea, pe propria răspundere, că întrunesc condiţiile prevăzute de lege pentru a candida.

............................ ****)

Semnătura

..........................

NOTĂ

Declaraţia se semnează şi datează olograf.

__________

Notă *) Se trece denumirea abreviată şi desfăşurată a partidului politic, alianţei politice, alianţei electorale ori a organizaţiei cetăţenilor aparţinând minorităţii naţionale sau, după caz, menţiunea de candidat independent.

Notă **) Se trece denumirea partidului politic sau a organizaţiei cetăţenilor aparţinând minorităţii naţionale al cărui/cărei membru este. Pentru candidaţii independenţi se trece menţiunea "nu este cazul".

Notă ***) Se scrie "consilier în consiliul local" al comunei/oraşului/municipiului, judeţul ........................, al sectorului nr. ............ Bucureşti ori "consilier în Consiliul Judeţean .............................." sau, după caz, "primar" (primar general) al comunei/oraşului/municipiului, judeţul ......................., al sectorului nr. ........ Bucureşti, al municipiului Bucureşti, respectiv "preşedinte al Consiliului Judeţean ........".

Notă ****) Se trec denumirea comunei, oraşului sau municipiului, după caz, şi data.

Modelul declaraţiei de renunţare la candidatură

DECLARAŢIE

de renunţare la candidatură

Subsemnatul, ...................., domiciliat în .............., str. ..............., nr. ......, bl. ......., ap. ............, sectorul ..........., judeţul ................., declar prin prezenta că renunţ la candidatura propusă de*) ......................... pentru funcţia de**) .................... şi depusă în data de ...................

.....................................***)

Semnătura,

......................

NOTĂ

Declaraţia se semnează şi datează olograf.

___________

Notă *) Se trece denumirea abreviată şi desfăşurată a partidului politic, alianţei politice, alianţei electorale ori a organizaţiei cetăţenilor aparţinând minorităţii naţionale sau, după caz, menţiunea de candidat independent.

Notă **) Se scrie "consilier în consiliul local" al comunei/oraşului/municipiului .................., judeţul ..........., al sectorului nr. ........ Bucureşti ori "consilier în Consiliul judeţean ................" sau, după caz, "primar" (primar general) al comunei/oraşului/municipiului ................., judeţul ..........., al sectorului nr. ........ Bucureşti, al municipiului Bucureşti, respectiv "preşedinte al Consiliului Judeţean .........".

Notă ***) Se trec denumirea comunei, oraşului sau municipiului, după caz, şi data.

LISTA SUSŢINĂTORILOR

pentru alegerea în funcţia de primar al comunei/oraşului/municipiului*)

................ judeţul ................... a candidatului independent

.............../(prenumele şi numele candidatului)...............

la alegerile pentru autorităţile administraţiei publice locale din 10 iunie 2012

*Font 8*

Nr. Semnătura Nume Prenume Cetăţenia Data Adresa (str., nr., bl., Act de identitate

crt. naşterii comuna/oraşul/munici-

piul, sectorul/judeţul) Denumire Seria Numărul

Întocmit de .......................**)

DECLARAŢIE

Subsemnatul, ................(nume şi prenume), domiciliat în ......................., născut la data de .............. în comuna/oraşul/municipiul ................, judeţul ................., posesor al C.I.(B.I.) seria ......... nr. ......., declar pe propria răspundere că toate datele şi semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de .... poziţii, corespund realităţii.

Data ............. Localitatea ............. Semnătura ............

NOTĂ

Lista este act public şi se află sub incidenţa art. 292 din Codul penal. Este interzisă semnarea pe mai multe liste.

__________

Notă *) În cazul municipiului Bucureşti se va scrie: "al sectorului nr. ....., Municipiul Bucureşti" sau, după caz, "de primar general al Municipiului Bucureşti".

Notă **) Se înscriu numele şi prenumele persoanei care a întocmit lista.

LISTA SUSŢINĂTORILOR

pentru alegerea în funcţia de preşedinte al consiliului

judeţean ............ *) a candidatului

independent ............/(prenumele şi numele candidatului).............. la

alegerile pentru autorităţile administraţiei publice locale din 10 iunie 2012

*Font 8*

Nr. Semnătura Nume Prenume Cetăţenia Data Adresa (str., nr., bl., Act de identitate

crt. naşterii comuna/oraşul/munici-

piul, sectorul/judeţul) Denumire Seria Numărul

Întocmit de .......................**)

DECLARAŢIE

Subsemnatul, ...................... (nume şi prenume), domiciliat în ........................, născut la data de ............... în comuna/oraşul/municipiul .................., judeţul .............., posesor al C.I.(B.I.) seria ...... nr. ......., declar pe propria răspundere că toate datele şi semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de .... poziţii, corespund realităţii.

Data ............. Localitatea ............. Semnătura ............

NOTĂ

Lista este act public şi se află sub incidenţa art. 292 din Codul penal. Este interzisă semnarea pe mai multe liste.

__________

Notă *) Se înscrie denumirea judeţului.

Notă **) Se înscriu numele şi prenumele persoanei care a întocmit lista.

LISTA SUSŢINĂTORILOR

pentru alegerea în funcţia de consilier în consiliul

local al comunei/oraşului/municipiului*) .................... judeţul

................................... a candidatului independent

......../(prenumele şi numele candidatului)........

la alegerile pentru autorităţile administraţiei publice locale din 10 iunie 2012

*Font 8*

Nr. Semnătura Nume Prenume Cetăţenia Data Adresa (str., nr., bl., Act de identitate

crt. naşterii comuna/oraşul/munici-

piul, sectorul/judeţul) Denumire Seria Numărul

Întocmit de .......................**)

DECLARAŢIE

Subsemnatul, ................. (nume şi prenume), domiciliat în ..................., născut la data de ........... în comuna/oraşul/municipiul .........., judeţul ..........., posesor al C.I.(B.I.) seria ...... nr. ......., declar pe propria răspundere că toate datele şi semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de .... poziţii, corespund realităţii.

Data ............. Localitatea ............. Semnătura ............

NOTĂ

Lista este act public şi se află sub incidenţa art. 292 din Codul penal. Este interzisă semnarea pe mai multe liste.

___________

Notă *) În cazul municipiului Bucureşti se va scrie "în consiliul local al sectorului..., Municipiul Bucureşti" sau, după caz, "în Consiliul General al Municipiului Bucureşti", iar în cazul consilierului judeţean se va scrie "de consilier în Consiliul Judeţean ......".

Notă **) Se înscriu numele şi prenumele persoanei care a întocmit lista.

Modelul listei membrilor organizaţiei

cetăţenilor români aparţinând unei minorităţi naţionale

LISTA MEMBRILOR

organizaţiei cetăţenilor români aparţinând

minorităţii naţionale ....................., participantă la

alegerile pentru autorităţile administraţiei publice locale din 10 iunie 2012

Localitatea .................

Judeţul .....................

*Font 9*

Nr. Semnătura Numele şi prenumele membrului Data Adresa Act de identitate

crt. naşterii

Denumire Seria Numărul

Întocmit de .......................**)

DECLARAŢIE

Subsemnatul, .................. (prenume şi nume), domiciliat în ....................., născut la data de ............, în comuna/oraşul/municipiul ................, judeţul ............., posesor al C.I.(B.I.) seria ...... nr. ......., declar pe propria răspundere că toate datele şi semnăturile cuprinse în prezenta listă, care are un număr de .... poziţii, corespund realităţii.

Data ............. Localitatea ............. Semnătura ............

NOTĂ

Lista este act public şi se află sub incidenţa art. 292 din Codul penal. Este interzisă semnarea pe mai multe liste.

__________

Notă *) Se înscriu numele şi prenumele persoanei care a întocmit lista.

----

pentru aprobarea modelului copiei de pe lista electorală permanentă, a modelului copiei de pe lista electorală complementară, a modelului listei electorale suplimentare, a modelului extrasului de pe copia listei electorale permanente, complementare sau de pe lista electorală suplimentară, a modelului listei susţinătorilor, a modelului declaraţiei de acceptare a candidaturii, a modelului declaraţiei de renunţare la candidatură, precum şi a modelului listei membrilor organizaţiei cetăţenilor români aparţinând unei minorităţi naţionale, ce vor fi folosite pentru alegerea autorităţilor administraţiei publice locale din anul 2012

În temeiul art. 108 din Constituţia României, republicată, al art. 7 alin. (5), art. 45, art. 87 alin. (2) şi al art. 125 alin. (2) din Legea nr. 67/2004 pentru alegerea autorităţilor administraţiei publice locale, republicată, cu modificările şi completările ulterioare,

Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.

Se aprobă modelul copiei de pe lista electorală permanentă, modelul copiei de pe lista electorală complementară, modelul listei electorale suplimentare, modelul extrasului de pe copia listei electorale permanente, complementare sau de pe lista electorală suplimentară, modelul listei susţinătorilor, modelul declaraţiei de acceptare a candidaturii, modelul declaraţiei de renunţare la candidatură, precum şi modelul listei membrilor organizaţiei cetăţenilor români aparţinând unei minorităţi naţionale, ce vor fi folosite pentru alegerea autorităţilor administraţiei publice locale din anul 2012, prevăzute în anexele nr. 1-13, care fac parte integrantă din prezenta hotărâre.

PRIM-MINISTRU

MIHAI-RĂZVAN UNGUREANU

Contrasemnează

---------------

Ministrul administraţiei şi internelor,

Gabriel Berca

p. Preşedintele Autorităţii Electorale Permanente,

Marian Muhuleţ

Bucureşti, 13 martie 2012.

Nr. 148.