ORDIN nr. 3.261 din 10 octombrie 2011

Se aprobă modelul şi conţinutul formularului (011) "Declaraţie de înregistrare ca plătitor al contribuţiei trimestriale pentru finanţarea unor cheltuieli în domeniul sănătăţii", cod MFP 14.13.01.10.11/m, prevăzut în anexa nr. 1.

ANAF [SIGLA] DECLARAŢIE DE ÎNREGISTRARE CA PLĂTITOR AL CONTRIBUŢIEI TRIMESTRIALE PENTRU FINANŢAREA UNOR CHELTUIELI ÎN DOMENIUL SĂNĂTĂŢII 011 Nr. de operator de date cu caracter personal - 759

A. FELUL DECLARAŢIEI

1. DECLARAŢIE DE ÎNREGISTRARE 2. DECLARAŢIE DE MENŢIUNI

B. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

1. COD DE IDENTIFICARE FISCALĂ

2. DENUMIRE

3. DOMICILIUL FISCAL

Judeţ Localitate Sector

Strada Nr. Bloc Sc.

Et. Ap. Cod poştal Ţara

Telefon Fax E-mail

C. DATE PRIVIND VECTORUL FISCAL

Contribuţia pentru finanţarea unor cheltuieli din domeniul sănătăţii

1. Luare în evidenţă Începând cu data de / /

2. Scoaterea din evidenţă Începând cu data de / /

Sub sancţiunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că datele înscrise în acest formular sunt corecte şi complete

┌────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│ Numele persoanei care face declaraţia │ │

├─────────────────┬──────────────────────────┴────────┬──────────────────────┤

│ Funcţia │ │ │

├─────────────────┼───────────────────────────────────┤ Ştampila │

│ Semnătura │ │ │

├─────────────────┴───────────────────────────────────┴──┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ Data │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ │

└────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Se completează de personalul organului fiscal

Denumire organ fiscal

Număr înregistrare Dată înregistrare / /

Numele persoanei care a verificat

Număr legitimaţie

Cod M.F.P 14.13.01.11/m

Instrucţiunile de completare a formularului menţionat la art. 1 sunt prevăzute în anexa nr. 2.

INSTRUCŢIUNI

de completare a formularului (011)

"Declaraţie de înregistrare ca plătitor

al contribuţiei trimestriale pentru finanţarea

unor cheltuieli în domeniul sănătăţii"

Formularul (011) "Declaraţie de înregistrare ca plătitor al contribuţiei trimestriale pentru finanţarea unor cheltuieli în domeniul sănătăţii" se completează şi se depune de

- deţinătorii autorizaţiilor de punere pe piaţă a medicamentelor, persoane juridice române;

- reprezentanţii legali, desemnaţi potrivit prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 77/2011 privind stabilirea unei contribuţii pentru finanţarea unor cheltuieli în domeniul sănătăţii, ai deţinătorilor autorizaţiilor de punere pe piaţă a medicamentelor, care nu sunt persoane juridice române.

Formularul se completează în două exemplare, înscriindu-se cu majuscule, citeţ şi corect toate datele prevăzute

- un exemplar, semnat şi ştampilat conform legii, se depune la unitatea fiscală, direct la registratură, sau se trimite prin poştă, cu scrisoare recomandată;

- un exemplar se păstrează de către contribuabil.

Completarea formularului se face astfel

A. FELUL DECLARAŢIEI

Se marchează cu "X" pct. 1 sau 2, după caz.

Atenţie! În cazul declaraţiei de menţiuni se completează toate rubricile formularului cu datele valabile la momentul declarării, indiferent dacă acestea au mai fost declarate.

B. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI

Rândul 1. Cod de identificare fiscală

Se completează codul de identificare fiscală a contribuabilului.

Rândul 2. Denumire

Se completează cu denumirea contribuabilului.

Rândul 3. Domiciliu fiscal

Se completează cu adresa domiciliului fiscal al contribuabilului.

C. DATE PRIVIND VECTORUL FISCAL

Rândul Contribuţia pentru finanţarea unor cheltuieli în domeniul sănătăţii

Se marchează cu "X" numai de persoanele juridice române care au obligaţia să declare această contribuţie, potrivit Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 77/2011.

Rândurile 1 şi 2 se completează, după caz, cu data luării în evidenţă a plătitorilor contribuţiei trimestriale pentru finanţarea unor cheltuieli în domeniul sănătăţii, respectiv cu data scoaterii din această evidenţă.

Data luării în evidenţă sau a scoaterii din evidenţă se stabileşte conform reglementărilor legale în materie.

Caracteristicile de tipărire, modul de difuzare, de utilizare şi de arhivare a formularului menţionat la art. 1 sunt prevăzute în anexa nr. 3.

Caracteristicile de tipărire, modul de difuzare,

de utilizare şi de arhivare a formularului (011)

"Declaraţie de înregistrare ca plătitor al

contribuţiei trimestriale pentru finanţarea unor

cheltuieli în domeniul sănătăţii"

Denumire: (011) Declaraţie de înregistrare ca plătitor al contribuţiei trimestriale pentru finanţarea unor cheltuieli în domeniul sănătăţii

1. Cod MFP: 14.13.01.10.11/m

2. Format: A4/t1

3. Caracteristici de tipărire

- pe o singură faţă;

- se poate utiliza echipament informatic pentru editare.

4. U.M.: set (o filă)

5. Se difuzează: gratuit.

6. Se utilizează: de către deţinătorii autorizaţiilor de punere pe piaţă a medicamentelor sau reprezentanţii legali ai acestora la înregistrarea fiscală ca plătitori ai contribuţiei trimestriale pentru finanţarea unor cheltuieli în domeniul sănătăţii.

7. Se întocmeşte

- în două exemplare;

- de către contribuabil.

8. Circulă

- originalul la organul fiscal;

- copia la contribuabil.

9. Se arhivează: la dosarul fiscal al contribuabilului.

-----

Anexele nr. 1-3 fac parte integrantă din prezentul ordin.

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Direcţia generală proceduri pentru administrarea veniturilor, Direcţia generală de tehnologia informaţiei, Direcţia generală de administrare a marilor contribuabili, precum şi direcţiile generale ale finanţelor publice judeţene şi a municipiului Bucureşti vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Preşedintele Agenţiei

Naţionale de Administrare Fiscală,

Sorin Blejnar

Bucureşti, 10 octombrie 2011.

Nr. 3.261.

pentru aprobarea modelului şi conţinutului formularului (011) "Declaraţie de înregistrare ca plătitor al contribuţiei trimestriale pentru finanţarea unor cheltuieli în domeniul sănătăţii"

Având în vedere prevederile art. 12 alin. (3) din Hotărârea Guvernului nr. 109/2009 privind organizarea şi funcţionarea Agenţiei Naţionale de Administrare Fiscală, cu modificările şi completările ulterioare,

în temeiul art. 4 alin. (3) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 77/2011 privind stabilirea unei contribuţii pentru finanţarea unor cheltuieli în domeniul sănătăţii şi al art. 228 alin. (2) din Ordonanţa Guvernului nr. 92/2003 privind Codul de procedură fiscală, republicată, cu modificările şi completările ulterioare,

preşedintele Agenţiei Naţionale de Administrare Fiscală emite următorul ordin