HOTĂRÂRE nr. 938 din 28 septembrie 2011

(Anexa nr. 1 la normele metodologice)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ [Stema] MINISTERUL MUNCII, AGENŢIA NAŢIONALĂ │

│ României FAMILIEI ŞI PENTRU │

│ PROTECŢIEI SOCIALE PRESTAŢII SOCIALE │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────┐ CERERE

│CERTIFICARE PRIMAR│ ŞI DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDERE

│ (L.S.) │

└──────────────────┘ pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea

locuinţei

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ A. Date personale ale solicitantului: │

│ ------------------------------------- │

│ Numele │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Prenumele │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Cetăţenia ? [] UE ┐ │

│ [] Română [] Non-UE > şi anume (ţara) ................... │

│ ┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Starea civilă a [] căsătorit(ă) [] uniune │

│solicitantului? consensuală │

│ [] necăsătorit(ă) [] văduv(ă) [] divorţat(ă) [] despărţit(ă) │

│ în fapt │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Act de identitate/ Seria Nr. │

│ doveditor* └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Eliberat de La data de │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ (z z)l l a a a a) │

│ │

│(*) Pentru cetăţenii români: Pentru cetăţenii străini sau apatrizi: │

│--------------------------- ---------------------------------------- │

│BI - buletin de identitate PST - permis de şedere temporară │

│CI - carte de identitate DI - document de identitate │

│CIP - carte de identitate PSTL - permis de şedere pe termen lung │

│ provizorie │

│P - paşaport │

│ │

│ Pentru cetăţenii UE, SEE sau din Confed. Elveţiană: │

│ ---------------------------------------------------- │

│ CIN - certificat înregistrare │

│ CR - carte de rezidenţă │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Date de contact ale solicitantului: │

│ │

│ Strada │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Sector │

│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─└─┘ │

│ Localitatea │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Judeţ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Telefon Mobil │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Solicitantul are reşedinţa (locul de şedere obişnuită) în afara României? │

│ [] NU │

│ [] DA, în localitatea .......................... ţara ...................... │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia şcolară? │

│ │

│ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia profesională? │

│ │

│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │

│ [] independent [] elev care urmează [] Da │

│ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Nu │

│ [] lucrător ocazional │

│ Altele ..................................................................... │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │

│ │

│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │

│ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │

│ └─┴─┴─┴─┘ lei │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

[] În nume propriu

[] În calitate de reprezentant al familiei mele

[] În numele persoanei îndreptăţite

Vă rog să aprobaţi acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei pentru

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ B. Date personale ale partenerului/persoanei îndreptăţite: │

│ ---------------------------------------------------------- │

│ Numele │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Prenumele │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Cetăţenia ? [] UE ┐ │

│ [] Română [] Non-UE > şi anume (ţara) ................... │

│ ┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Starea civilă a partenerului/ [] căsătorit(ă) [] uniune │

│persoanei îndreptăţite? consensuală │

│ │

│ [] necăsătorit(ă) [] văduv(ă) [] divorţat(ă) [] despărţit(ă) │

│ în fapt │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Act de identitate/ Seria Nr. │

│ doveditor*) └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Eliberat de La data de │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ (z z l l a a a a) │

│(*) Pentru cetăţenii români: Pentru cetăţenii străini sau apatrizi: │

│--------------------------- ---------------------------------------- │

│BI - buletin de identitate PST - permis de şedere temporară │

│CI - carte de identitate DI - document de identitate │

│CIP - carte de identitate PSTL - permis de şedere pe termen lung │

│ provizorie │

│P - paşaport │

│ │

│ Pentru cetăţenii UE, SEE sau din Conf. Elveţiană: │

│ ------------------------------------------------- │

│ CIN - certificat înregistrare │

│ CR - carte de rezidenţă │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Date de contact ale partenerului/persoanei îndreptăţite: │

│ │

│ Strada │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Sector │

│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─└─┘ │

│ │

│ Localitatea │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Judeţ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Telefon Mobil │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Partenerul/persoana îndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) │

│ în afara României? │

│ [] NU │

│ [] DA, în localitatea .......................... ţara ...................... │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia şcolară? │

│ │

│ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia profesională? │

│ │

│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │

│ [] independent [] elev care urmează │

│ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da │

│ [] lucrător ocazional [] Nu │

│ Altele ..................................................................... │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │

│ │

│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │

│ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │

│ └─┴─┴─┴─┘ lei │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

C. Date privind familia

------------------------

(*) Pentru cetăţenii români: Pentru cetăţenii străini sau apatrizi

--------------------------- ----------------------------------------

BI - buletin de identitate PST - permis de şedere temporară

CI - carte de identitate DI - document de identitate

CIP - carte de identitate PSTL - permis de şedere pe termen lung

provizorie

P - paşaport

Pentru cetăţenii UE, SEE sau din Confed. Elveţiană

----------------------------------------------------

CIN - certificat înregistrare

CR - carte de rezidenţă

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Numele │

│ 1. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Prenumele │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ [] părinte [] partener uniune │

│Relaţia cu [] copil adoptat consensuală │

│solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │

│persoana [] copil natural curatelă familial │

│îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în │

│ vederea adopţiei │

│ Altele ........................................................ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia şcolară? │

│ │

│ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia profesională? │

│ │

│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │

│ [] independent [] elev care urmează │

│ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da │

│ [] lucrător ocazional [] Nu │

│ Altele ..................................................................... │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │

│ │

│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │

│ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │

│ └─┴─┴─┴─┘ lei │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Numele │

│ 2. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Prenumele │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ [] părinte [] partener uniune │

│Relaţia cu [] copil adoptat consensuală │

│solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │

│persoana [] copil natural curatelă familial │

│îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în │

│ vederea adopţiei │

│ Altele ........................................................ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia şcolară? │

│ │

│ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia profesională? │

│ │

│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │

│ [] independent [] elev care urmează │

│ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da │

│ [] lucrător ocazional [] Nu │

│ Altele ..................................................................... │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │

│ │

│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │

│ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │

│ └─┴─┴─┴─┘ lei │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Numele │

│ 3. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Prenumele │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ [] părinte [] partener uniune │

│Relaţia cu [] copil adoptat consensuală │

│solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │

│persoana [] copil natural curatelă familial │

│îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în │

│ vederea adopţiei │

│ Altele ........................................................ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia şcolară? │

│ │

│ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia profesională? │

│ │

│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │

│ [] independent [] elev care urmează │

│ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da │

│ [] lucrător ocazional [] Nu │

│ Altele ..................................................................... │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │

│ │

│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │

│ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │

│ └─┴─┴─┴─┘ lei │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Numele │

│ 4. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Prenumele │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ [] părinte [] partener uniune │

│Relaţia cu [] copil adoptat consensuală │

│solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │

│persoana [] copil natural curatelă familial │

│îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în │

│ vederea adopţiei │

│ Altele ........................................................ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia şcolară? │

│ │

│ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia profesională? │

│ │

│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │

│ [] independent [] elev care urmează │

│ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da │

│ [] lucrător ocazional [] Nu │

│ Altele ..................................................................... │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │

│ │

│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │

│ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │

│ └─┴─┴─┴─┘ lei │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Numele │

│ 5. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Prenumele │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ [] părinte [] partener uniune │

│Relaţia cu [] copil adoptat consensuală │

│solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │

│persoana [] copil natural curatelă familial │

│îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în │

│ vederea adopţiei │

│ Altele ........................................................ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia şcolară? │

│ │

│ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia profesională? │

│ │

│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │

│ [] independent [] elev care urmează │

│ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da │

│ [] lucrător ocazional [] Nu │

│ Altele ..................................................................... │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │

│ │

│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │

│ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │

│ └─┴─┴─┴─┘ lei │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Numele │

│ 6. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Prenumele │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ [] părinte [] partener uniune │

│Relaţia cu [] copil adoptat consensuală │

│solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │

│persoana [] copil natural curatelă familial │

│îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în │

│ vederea adopţiei │

│ Altele ........................................................ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia şcolară? │

│ │

│ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia profesională? │

│ │

│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │

│ [] independent [] elev care urmează │

│ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da │

│ [] lucrător ocazional [] Nu │

│ Altele ..................................................................... │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │

│ │

│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │

│ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │

│ └─┴─┴─┴─┘ lei │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ D. Starea locativă a familiei/persoanei îndreptăţite: │

│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ │

││ │Casă cu curte │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ Regimul juridic │

│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ al locuinţei │

│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ [] Proprietate │

││ │Casă fără curte │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ personală │

│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ [] În închiriere │

│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ public/privat │

││ │Apartament la bloc│ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ │

│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ Modul de dobândire │

│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ al locuinţei │

││ │Locuinţă socială │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ [] Cumpărare │

│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ [] Moştenire │

│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ Altele .............. │

││ │Locuinţă de │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ │

││ │serviciu │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │

│┌──┬─────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ │

││ │Locuinţă de │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ │

││ │necesitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│└──┴─────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │

│┌──┬──────────────────────────────────────────────────┐ │

││ │Instituţionalizat/nu are locuinţă │ │

│└──┴──────────────────────────────────────────────────┘ │

│[] Energie termică Denumire furnizor └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ ----------------- │

│ Codul titularului de contract └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│[] Gaze naturale Denumire furnizor └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ -------------- │

│ Cod client └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│[] Combustibili solizi sau lichizi │

│ ------------------------------- │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│E. Familia/persoana singură îndreptăţită deţine în proprietate/folosinţă: │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│BUNURI IMOBILE*) │

├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤

│ 1│Clădiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu sau │ │

│ │alte imobile aflate în proprietate, cu excepţia locuinţei de domiciliu │ │

└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│BUNURI MOBILE │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│MIJLOACE TRANSPORT*) │

├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤

│ 1│Autoturisme care depăşesc 1600 cmc │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 2│Autoutilitare │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 3│Autocamioane şi remorci │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 4│Şalupe │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 5│Bărci cu motor │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 6│Scutere de apă │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 7│Iahturi │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 8│Autobuze │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 9│Microbuze │ │

├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤

│UTILAJE AGRICOLE*) │

├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤

│12│Tractor │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│13│Combină autopropulsată │ │

├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤

│UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLĂ*) │

├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤

│14│Presă de ulei │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│15│Moară de cereale │ │

├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤

│UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL*) │

├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤

│l6│Utilaje de prelucrat lemnul*): drujbă, gater sau alte utilaje de │ │

│ │prelucrat lemnul acţionate hidraulic, mecanic sau electric; │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 1│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei │ │

└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘

(*) Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat în posesie

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│TERENURI/CURSURI DE APĂ**) │

├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤

│ 1│Terenuri de împrejmuire a locuinţei şi curtea aferentă (teren │ │

│ │intravilan) care depăşesc 1.000 mp în zona urbană şi 2.000 mp în zona │ │

│ │rurală │ │

└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘

(**) Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat în posesie

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│TERENURI ÎN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES***) │

├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤

│ 2│Arabil şi fâneaţă │ ha │ │ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤

│ 3│Forestier │ ha │ │ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤

│ 4│Vii, livezi, grădini de legume şi flori │ ha │ │ │ │

├──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┤

│TERENURI ÎN ZONA MONTANĂ***) │

├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤

│ 5│Forestier │ ha │ │ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤

│ 6│Vii, livezi, grădini de legume şi flori │ ha │ │ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤

│ 7│Păşuni şi fâneţe │ ha │ │ │ │

└──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ANIMALE/PĂSĂRI***) │

├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤

│ 1│Bovine │ buc│ │ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤

│ 2│Porcine │ buc│ │ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤

│ 3│Ovine/caprine │ buc│ │ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤

│ 4│Familii de albine │ buc│ │ │ │

└──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┘

(***) Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate

în posesie

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ: │

│ ┌ │

│ │ [ ] singură │

│ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte │ [ ] împreună cu altă(e) │

│ < persoană(e) singură(e) │

│ │ [ ] împreună cu altă(e) │

│ │ familie(i) │

│ └ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┐

│VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: │ │ │

├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────┴─┴─┤

│Cod│ Categoria de venituri │ Venitul │

│ │ │realizat* lei│

├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────┤

│VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE │

├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 1│Venituri din profesii libere veniturile obţinute din │ │ │ │ │ │ │ │

│ │exercitarea profesiilor medicale, de avocat, notar, auditor │ │ │ │ │ │ │ │

│ │financiar, consultant fiscal, expert contabil, contabil │ │ │ │ │ │ │ │

│ │autorizat, consultant de plasament în valori mobiliare, │ │ │ │ │ │ │ │

│ │arhitect sau a altor profesii reglementate, desfăşurate în │ │ │ │ │ │ │ │

│ │mod independent, în condiţiile legii │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ ale │ │ │ │ │ │ │ │

│ │contribuabililor, din prestări de servicii, precum şi din │ │ │ │ │ │ │ │

│ │practicarea unei meserii │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 3│Veniturile din valorificarea sub orice formă a drepturilor │ │ │ │ │ │ │ │

│ │de proprietate intelectuală provin din brevete de invenţie, │ │ │ │ │ │ │ │

│ │desene şi modele, mostre, mărci de fabrică şi de comerţ, │ │ │ │ │ │ │ │

│ │procedee tehnice, know-hovv, din drepturi de autor şi │ │ │ │ │ │ │ │

│ │drepturi conexe dreptului de autor şi altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE │

├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 4│Salariul obţinut pe bază de contract de muncă/raport de │ │ │ │ │ │ │ │

│ │serviciu │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 5│Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 6│Salariul asistentului maternal │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei vârstnice │ │ │ │ │ │ │ │

│ │dependente │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoană │ │ │ │ │ │ │ │

│ │autorizată să desfăşoare o activitate independentă │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 9│Indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de completare │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 10│Indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare a unei │ │ │ │ │ │ │ │

│ │funcţii de demnitate publică, stabilite potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 11│Indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare a unei │ │ │ │ │ │ │ │

│ │funcţii alese în cadrul persoanelor juridice fără scop │ │ │ │ │ │ │ │

│ │patrimonial │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 12│Drepturile de soldă lunară, indemnizaţiile, primele premiile│ │ │ │ │ │ │ │

│ │sporurile şi alte drepturi ale personalului militar, │ │ │ │ │ │ │ │

│ │acordate potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 13│Indemnizaţia lunară brută, precum şi suma din profitul net, │ │ │ │ │ │ │ │

│ │cuvenite administratorilor la companii/societăţi naţionale, │ │ │ │ │ │ │ │

│ │societăţi comercialela care statul sau o autoritate a │ │ │ │ │ │ │ │

│ │administraţiei publice locale este acţionar majoritar, │ │ │ │ │ │ │ │

│ │precum şi la regiile autonome │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 14│Remuneraţia obţinută de directori în baza unui contract de │ │ │ │ │ │ │ │

│ │mandat conform prevederilor legii societăţilor comerciale │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 15│Remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei de proprie- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │tari sau de alte persoane, în baza contractului de mandat, │ │ │ │ │ │ │ │

│ │potrivit legii privind înfiinţarea organizarea şi │ │ │ │ │ │ │ │

│ │funcţionarea asociaţiilor de proprietari │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 16│Sumele primite de membrii fondatori ai societăţilor │ │ │ │ │ │ │ │

│ │comerciale constituite prin subscripţie publică │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 17│Sumele primite de reprezentanţii în adunarea generală a │ │ │ │ │ │ │ │

│ │acţionarilor, în consiliul de administraţie, membrii │ │ │ │ │ │ │ │

│ │directoratului şi ai consiliului de supraveghere, precum şi │ │ │ │ │ │ │ │

│ │în comisia de cenzori │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 18│Sumele primite de reprezentanţii în organisme tripartite, │ │ │ │ │ │ │ │

│ │potrivit legii │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 19│Indemnizaţia lunară a asociatului unic, la nivelul valorii │ │ │ │ │ │ │ │

│ │înscrise în declaraţia de asigurări sociale │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 20│Sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte entităţi│ │ │ │ │ │ │ │

│ │neplătitoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori │ │ │ │ │ │ │ │

│ │nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia primită pe │ │ │ │ │ │ │ │

│ │perioada delegării şi detaşării în altă localitate, în ţară │ │ │ │ │ │ │ │

│ │şi în străinătate în interesul serviciului, pentru │ │ │ │ │ │ │ │

│ │salariaţii din instituţiile publice │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 21│Indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din profitul │ │ │ │ │ │ │ │

│ │net cuvenite administratorilor societăţilor comerciale │ │ │ │ │ │ │ │

│ │potrivit actului constitutiv sau stabilite de adunarea │ │ │ │ │ │ │ │

│ │generală a acţionarilor │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 22│Sume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii stabilite│ │ │ │ │ │ │ │

│ │în baza unor hotărâri judecătoreşti rămase definitive şi │ │ │ │ │ │ │ │

│ │irevocabile, precum şi actualizarea acestora cu indicele de │ │ │ │ │ │ │ │

│ │inflaţie │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 23│Indemnizaţiile lunare plătite conform legii de angajatori pe│ │ │ │ │ │ │ │

│ │perioada de neconcurenţă, stabilite conform contractului │ │ │ │ │ │ │ │

│ │individual de muncă │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 24│Orice alte sume sau avantaje de natură salariată ori │ │ │ │ │ │ │ │

│ │asimilate salariilor în vederea impunerii │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR │

├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 25│Veniturile în bani şi/sau în natură, provenind din cedarea │ │ │ │ │ │ │ │

│ │folosinţei bunurilor mobile şi imobile, obţinute de câtre │ │ │ │ │ │ │ │

│ │proprietar, uzufructuar sau alt deţinător legal, altele │ │ │ │ │ │ │ │

│ │decât veniturile din activităţi independente │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│VENITURI DIN INVESTIŢII │

├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 26│Dividende │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 27│Venituri impozabile din dobânzi │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 28│Câştiguri din transferul titlurilor de valoare │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 29│Venituri din operaţiuni de vânzare-cumparare de │ │ │ │ │ │ │ │

│ │valută la termen, pe bază de contract, precum şi │ │ │ │ │ │ │ │

│ │orice alte operaţiuni similare │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 30│Venituri din lichidarea unei persoane juridice │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│PENSII │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│PENSII DE STAT │

├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 31│Pensia pentru limită de vârstă │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 32│Pensia anticipată │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 33│Pensia anticipată parţială │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 34│Pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 35│Pensia de urmaş │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│PENSII AGRICULTORI │

├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 36│Pensie agricultor │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│PENSII MILITARE │

├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 37│Pensie de serviciu │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 38│Pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 39│Pensia de urmaş │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 40│Pensia I.O.V.R. │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│INDEMNIZAŢII │

├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 41│Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut total sau │ │ │ │ │ │ │ │

│ │parţial capacitatea de muncă ca urmare a participării la │ │ │ │ │ │ │ │

│ │revoluţie şi pt. urmaşii acestora │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 42│Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari gr. I │ │ │ │ │ │ │ │

│ │invaliditate/nevăzători handicap grav │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 43│Indemnizaţia pentru incapacitatea temporara de muncă │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 44│Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │profesionist a artiştilor interpreţi sau executanţi │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI │

├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 45│Indemnizaţia pentru maternitate │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 46│Indemnizaţia pentru creşterea copilului până la │ │ │ │ │ │ │ │

│ │vârsta de 1, 2 sau 3 ani │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 47│Stimulent lunar/de inserţie │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 48│Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului │ │ │ │ │ │ │ │

│ │cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT │

├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 49│Indemnizaţia lunara acordată magistraţilor înlătu- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │raţi din justiţie din considerente politice │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 50│Indemnizaţia lunară acordată persoanelor persecu- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │tate din motive politice sau etnice │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 51│Indemnizaţia, sporul sau renta acordată invalizilor │ │ │ │ │ │ │ │

│ │veteranilor şi văduvelor de război │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 52│Indemnizaţia lunară pentru persoanele care au efec- │ │ │ │ │ │ │ │

│ │tuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a │ │ │ │ │ │ │ │

│ │Serviciului Muncii în perioada 1950-1961 │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 53│Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului │ │ │ │ │ │ │ │

│ │de pensii, membrii ai uniunilor de creaţie, legal │ │ │ │ │ │ │ │

│ │constituite şi recunoscute ca persoane juridice de │ │ │ │ │ │ │ │

│ │utilitate publică │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 54│Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 55│Buget complementar │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 56│Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 57│Indemnizaţia de merit acordată în temeiul Legii │ │ │ │ │ │ │ │

│ │nr. 118/2002 │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 58│Renta viageră pentru sportivi │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE │

├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 59│Venituri din cultivarea şi valorificarea florilor, legumelor│ │ │ │ │ │ │ │

│ │şi zarzavaturilor, în sere şi solarii special destinate │ │ │ │ │ │ │ │

│ │acestor scopuri şi/sau în sistem irigat │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 60│Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilor │ │ │ │ │ │ │ │

│ │plantelor decorative şi ciupercilor │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 61│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi pomicole │ │ │ │ │ │ │ │

│ │şi altele asemenea │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 62│Venituri din valorificarea produselor agricole obţinute │ │ │ │ │ │ │ │

│ │după recoltare, în stare naturală, de pe terenurile agricole│ │ │ │ │ │ │ │

│ │proprietate privată sau luate în arendă, către unităţi │ │ │ │ │ │ │ │

│ │specializate pentru colectare, unităţi de procesare │ │ │ │ │ │ │ │

│ │industrială sau către alte unităţi, pentru utilizare ca │ │ │ │ │ │ │ │

│ │atare │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC │

├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 63│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 64│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câştigurile │ │ │ │ │ │ │ │

│ │realizate ca urmare a participării la jocuri de noroc, │ │ │ │ │ │ │ │

│ │inclusiv cele de tip jack-pot │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL │

│ŞI AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA │

├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 65│Venituri din transferul dreptului de proprietate şi al │ │ │ │ │ │ │ │

│ │dezmembrămintelor acestuia, altele decăt cele cu titlu de │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ moştenire │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│VENITURI DIN ALTE SURSE │

├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 66│Prime de asigurări suportate de o persoană fizică │ │ │ │ │ │ │ │

│ │independentă sau de orice altă entitate, în cadrul unei │ │ │ │ │ │ │ │

│ │activităţi pentru o persoană fizică în legătură cu care │ │ │ │ │ │ │ │

│ │suportatorul nu are o relaţie generatoare de venituri │ │ │ │ │ │ │ │

│ │din salarii │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 67│Câştiguri primite de la societăţile de asigurări, ca urmare │ │ │ │ │ │ │ │

│ │a contractului de asigurare încheiat între părţi cu │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ocazia tragerilor de amortizare │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 68│Venituri sub forma diferenţelor de preţ pentru anumite │ │ │ │ │ │ │ │

│ │bunuri, servicii şi alte drepturi, primite de persoanele │ │ │ │ │ │ │ │

│ │fizice pensionari, foşti salariaţi, potrivit clauzelor │ │ │ │ │ │ │ │

│ │contractului de muncă sau în baza unor legi speciale │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 69│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând │ │ │ │ │ │ │ │

│ │onorarii din activitatea de arbitraj comercial │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 70│Venituri din alte surse sunt orice venituri identificate ca │ │ │ │ │ │ │ │

│ │fiind impozabile │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE │

├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 71│Venituri obţinute din străinătate │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ ALOCAŢII │

├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 72│Alocaţia de stat pentru copii │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 73│Alocaţia lunară de plasament │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 74│Alocaţie de întreţinere │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│BURSE*) │

├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 75│Pentru elevi │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 76│Pentru studenţi │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ *) Cu excepţia burselor de studiu şi a burselor sociale precum şi a │

│ sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr. 1488/2004 │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│AJUTOARE │

├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 77│Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au devenit │ │ │ │ │ │ │ │

│ │incapabile de muncă în perioada efectuării unei pedepse │ │ │ │ │ │ │ │

│ │privative de libertate │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│ALTE SURSE DE VENIT │

├───┬────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 78│Depozite bancare │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 79│Rentă viageră agricolă │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 80│Alte venituri │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 81│Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor │ │ │ │ │ │ │ │

│ │bunuri mobile şi imobile (conform HCL)**) │ │ │ │ │ │ │ │

├───┴────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

-------

*) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a

acestora.

**) Se va înscrie venitul realizat în anul precedent.

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│G. Solicitantul declară pe proprie răspundere că datele şi informaţiile │

│prezentate sunt complete şi corespund realităţii şi se obligă să aducă în │

│scris, la cunoştinţa autorităţilor, orice modificare a situaţiei mai sus │

│prezentate care poate conduce la încetarea drepturilor. │

│ │

│ │

│ Data................. Numele solicitantului.................... │

│ │

│ │

│ Semnătura solicitantului .............................................. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

(Anexa nr. 21 la normele metodologice)

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ [Stema] │

│ României CONSILIUL LOCAL ............................................... │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────┐

│CERTIFICARE PRIMAR│ ANCHETA SOCIALĂ

│ (L.S.) │ pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea

└──────────────────┘ locuinţei

Efectuată la data de pentru acordarea ajutorului pentru

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ încălzirea locuinţei

(z z l l a a)

Urmare a cererii la data a [] Dlui [] Dnei

înregistrată sub nr. └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ de └─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ A. Date personale ale solicitantului: │

│ ------------------------------------- │

│ Numele │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Prenumele │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Cetăţenia ? [] UE ┐ │

│ [] Română [] Non-UE > şi anume (ţara) ................... │

│ ┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Starea civilă a [] căsătorit(ă) [] uniune │

│solicitantului? consensuală │

│ [] necăsătorit(ă) [] văduv(ă) [] divorţat(ă) [] despărţit(ă) │

│ în fapt │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Act de identitate/ Seria Nr. │

│ doveditor* └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Eliberat de La data de │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│(*) Pentru cetăţenii români: *Pentru cetăţenii străini sau apatrizi: │

│--------------------------- ---------------------------------------- │

│BI - buletin de identitate PST - permis de şedere temporară │

│CI - carte de identitate DI - document de identitate │

│CIP - carte de identitate PSTL - permis de şedere pe termen lung │

│ provizorie │

│P - paşaport │

│ │

│ *Pentru cetăţenii UE, SEE sau din Conf. Elveţiană: │

│ ------------------------------------------------- │

│ CIN - certificat înregistrare │

│ CR - carte de rezidenţă │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Date de contact ale solicitantului: │

│ │

│ Strada │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Sector │

│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─└─┘ │

│ │

│ Localitatea │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Judeţ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Telefon Mobil │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Solicitantul are reşedinţa (locul de şedere obişnuită) în afara României? │

│ [] NU [] DA, în localitatea ................ ţara .................... │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia şcolară? │

│ │

│ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia profesională? │

│ │

│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │

│ [] independent [] elev care urmează [] lucrător ocazional │

│ [] lucrător agricol cursurile şcolare │

│ │

│ Altele ..................................................................... │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │

│ │

│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │

│ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │

│ └─┴─┴─┴─┘ lei │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ B. Date personale ale partenerului/persoanei îndreptăţite: │

│ ---------------------------------------------------------- │

│ Numele │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Prenumele │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Cetăţenia ? [] UE ┐ │

│ [] Română [] Non-UE > şi anume (ţara) ................... │

│ ┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Starea civilă a partenerului/ [] căsătorit(ă) [] uniune │

│persoanei îndreptăţite? consensuală │

│ │

│ [] necăsătorit(ă) [] văduv(ă) [] divorţat(ă) [] despărţit(ă) │

│ în fapt │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Act de identitate/ Seria Nr. │

│ doveditor*) └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Eliberat de La data de │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│(*) Pentru cetăţenii români: *Pentru cetăţenii străini sau apatrizi: │

│--------------------------- ---------------------------------------- │

│BI - buletin de identitate PST - permis de şedere temporară │

│CI - carte de identitate DI - document de identitate │

│CIP - carte de identitate PSTL - permis de şedere pe termen lung │

│ provizorie │

│P - paşaport │

│ │

│ *Pentru cetăţenii UE, SEE sau din Conf. Elveţiană: │

│ ------------------------------------------------- │

│ CIN - certificat înregistrare │

│ CR - carte de rezidenţă │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Date de contact ale partenerului/persoanei îndreptăţite: │

│ │

│ Strada │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Nr. Bl. Sc. Et. Ap. Sector │

│ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─└─┘ │

│ │

│ Localitatea │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Judeţ │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Telefon Mobil │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Partenerul/persoana îndreptăţită are reşedinţa (loc de şedere obişnuită) │

│ în afara României? │

│ [] NU [] DA, în localitatea ..................... ţara ................. │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia şcolară? │

│ │

│ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia profesională? │

│ │

│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │

│ [] independent [] elev care urmează │

│ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da │

│ [] lucrător ocazional [] Nu │

│ Altele ..................................................................... │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │

│ │

│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │

│ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │

│ └─┴─┴─┴─┘ lei │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

C. Date privind familia

------------------------

(*) Pentru cetăţenii români: *Pentru cetăţenii străini sau apatrizi

--------------------------- ----------------------------------------

BI - buletin de identitate PST - permis de şedere temporară

CI - carte de identitate DI - document de identitate

CIP - carte de identitate PSTL - permis de şedere pe termen lung

provizorie

P - paşaport

*Pentru cetăţenii UE, SEE sau din Conf. Elveţiană

-------------------------------------------------

CIN - certificat înregistrare

CR - carte de rezidenţă

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Numele │

│ 1. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Prenumele │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ [] părinte [] partener uniune │

│Relaţia cu [] copil adoptat consensuală │

│solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │

│persoana [] copil natural curatelă familial │

│îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în │

│ vederea adopţiei │

│ Altele ........................................................ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia şcolară? │

│ │

│ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia profesională? │

│ │

│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │

│ [] independent [] elev care urmează │

│ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da │

│ [] lucrător ocazional [] Nu │

│ Altele ..................................................................... │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │

│ │

│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │

│ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │

│ └─┴─┴─┴─┘ lei │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Numele │

│ 2. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Prenumele │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ [] părinte [] partener uniune │

│Relaţia cu [] copil adoptat consensuală │

│solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │

│persoana [] copil natural curatelă familial │

│îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în │

│ vederea adopţiei │

│ Altele ........................................................ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia şcolară? │

│ │

│ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia profesională? │

│ │

│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │

│ [] independent [] elev care urmează │

│ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da │

│ [] lucrător ocazional [] Nu │

│ Altele ..................................................................... │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │

│ │

│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │

│ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │

│ └─┴─┴─┴─┘ lei │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Numele │

│ 3. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Prenumele │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ [] părinte [] partener uniune │

│Relaţia cu [] copil adoptat consensuală │

│solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │

│persoana [] copil natural curatelă familial │

│îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în │

│ vederea adopţiei │

│ Altele ........................................................ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia şcolară? │

│ │

│ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia profesională? │

│ │

│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │

│ [] independent [] elev care urmează │

│ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da │

│ [] lucrător ocazional [] Nu │

│ Altele ..................................................................... │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │

│ │

│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │

│ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │

│ └─┴─┴─┴─┘ lei │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Numele │

│ 4. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Prenumele │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ [] părinte [] partener uniune │

│Relaţia cu [] copil adoptat consensuală │

│solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │

│persoana [] copil natural curatelă familial │

│îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în │

│ vederea adopţiei │

│ Altele ........................................................ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia şcolară? │

│ │

│ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia profesională? │

│ │

│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │

│ [] independent [] elev care urmează │

│ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da │

│ [] lucrător ocazional [] Nu │

│ Altele ..................................................................... │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │

│ │

│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │

│ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │

│ └─┴─┴─┴─┘ lei │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Numele │

│ 5. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Prenumele │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ [] părinte [] partener uniune │

│Relaţia cu [] copil adoptat consensuală │

│solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │

│persoana [] copil natural curatelă familial │

│îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în │

│ vederea adopţiei │

│ Altele ........................................................ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia şcolară? │

│ │

│ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia profesională? │

│ │

│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │

│ [] independent [] elev care urmează │

│ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da │

│ [] lucrător ocazional [] Nu │

│ Altele ..................................................................... │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │

│ │

│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │

│ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │

│ └─┴─┴─┴─┘ lei │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Numele │

│ 6. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ Prenumele │

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Cod numeric personal └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

│ │

│ Act de identitate/doveditor*) Seria Nr │

│ └─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ [] părinte [] partener uniune │

│Relaţia cu [] copil adoptat consensuală │

│solicitantul/ [] soţ/soţie [] copil în [] copil în plasament │

│persoana [] copil natural curatelă familial │

│îndreptăţită? [] copil în tutelă [] copil încredinţat în │

│ vederea adopţiei │

│ Altele ........................................................ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia şcolară? │

│ │

│ [] fără studii [] generale [] medii [] superioare │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Situaţia profesională? │

│ │

│ [] salariat [] pensionar [] şomer [] student │

│ [] independent [] elev care urmează │

│ [] lucrător agricol cursurile şcolare [] Da │

│ [] lucrător ocazional [] Nu │

│ Altele ..................................................................... │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a locuit în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă a lucrat în afara ţării în ultimii 2 ani? │

│ │

│ ┌ În perioada ............. Ţara ............. │

│ [] Nu []Da < │

│ └ În perioada ............. Ţara ............. │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Dacă beneficiază de unele drepturi de asistenţă socială? │

│ │

│ [] Nu [] Da, din România Venituri totale realizate în luna │

│ [] Da, din alte ţări anterioară depunerii cererii │

│ └─┴─┴─┴─┘ lei │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ D. STAREA LOCATIVĂ A FAMILIEI/PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │

│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ │

││ │Casă cu curte │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ Tipul de încălzire │

│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ al locuinţei │

│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ ┌──────────────────┬─┐│

││ │Casă fără curte │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ │Energie termică în│ ││

│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │sistem centralizat│ ││

│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ └──────────────────┴─┘│

││ │Apartament la bloc│ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ ┌──────────────────┬─┐│

│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │Gaze naturale │ ││

│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ └──────────────────┴─┘│

││ │Locuinţă socială │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ ┌──────────────────┬─┐│

│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │Lemne, cărbuni, │ ││

│┌─┬──────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ │combustibili │ ││

││ │Locuinţă de │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ │petrolieri │ ││

││ │serviciu │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──────────────────┴─┘│

│└─┴──────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ Regimul juridic │

│┌──┬─────────────────┐ ┌──────────┬─┐ ┌─────────┬─┬─┬─┐ al locuinţei │

││ │Locuinţă de │ │Nr. camere│ │ │Suprafaţa│ │ │ │ ┌─┬───────┐┌─┬───────┐│

││ │necesitate │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Propri-││ │ În ││

│└──┴─────────────────┘ └──────────┴─┘ └─────────┴─┴─┴─┘ │ │etate ││ │închi- ││

│┌──┬──────────────────────────────────────────────────┐ │ │perso- ││ │ riere ││

││ │Instituţionalizat/nu are locuinţă │ │ │nală ││ │public/││

│└──┴──────────────────────────────────────────────────┘ │ │ ││ │privat ││

│ └─┴───────┘└─┴───────┘│

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

E. FAMILIA/PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ DEŢINE ÎN PROPRIETATE/FOLOSINŢĂ

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│BUNURI IMOBILE*) │

├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤

│ 1│Clădiri sau alte spaţii locative în afara locuinţei de domiciliu sau │ │

│ │alte imobile aflate în proprietate │ │

└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│BUNURI MOBILE │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│MIJLOACE TRANSPORT*) │

├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤

│ 1│Autoturisme care depăşesc 1.600 cmc │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 2│Autoutilitare │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 3│Autocamioane şi remorci │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 4│Şalupe │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 5│Bărci cu motor │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 6│Scutere de apă │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 7│Iahturi │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 8│Autobuze │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│ 9│Microbuze │ │

├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤

│UTILAJE AGRICOLE*) │

├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤

│12│Tractor │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│13│Combină autopropulsată │ │

├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤

│UTILAJE DE PRELUCRARE AGRICOLĂ*) │

├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤

│14│Presă de ulei │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│15│Moară de cereale │ │

├──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┤

│UTILAJE DE PRELUCRAT LEMNUL*) │

├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤

│l6│Utilaje de prelucrat lemnul*): drujbă, gater sau alte utilaje de │ │

│ │prelucrat lemnul acţionate hidraulic, mecanic sau electric; │ │

├──┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────┼──┤

│17│Alte utilaje acţionate hidraulic, mecanic sau electric │ │

└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘

┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐

│ 1│Depozite bancare cu valoare de peste 3000 lei │ │

└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘

---------

*) Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat în posesie

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│TERENURI/CURSURI DE APĂ**) │

├──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┤

│ 1│Terenuri de împrejmuire a locuinţei şi curtea aferentă (teren intravi- │ │

│ │lan) care depăşesc 1.000 mp în zona urbană şi 2000 mý în zona rurală │ │

└──┴────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──┘

--------

**) Se va marca cu X rubrica corespunzătoare bunului aflat în posesie

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│TERENURI ÎN ZONA COLINARĂ ŞI DE ŞES***) │

├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤

│ 2│Arabil şi fâneaţă │ ha │ │ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤

│ 3│Forestier │ ha │ │ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤

│ 4│Vii, livezi, grădini de legume şi flori │ ha │ │ │ │

├──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┤

│TERENURI ÎN ZONA MONTANĂ***) │

├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤

│ 5│Forestier │ ha │ │ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤

│ 6│Vii, livezi, grădini de legume şi flori │ ha │ │ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤

│ 7│Păşuni şi fâneţe │ ha │ │ │ │

└──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ANIMALE/PĂSĂRI***) │

├──┬─────────────────────────────────────────────────────────────┬────┬──┬──┬──┤

│ 1│Bovine │ buc│ │ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤

│ 2│Porcine │ buc│ │ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤

│ 3│Ovine/caprine │ buc│ │ │ │

├──┼─────────────────────────────────────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┤

│ 4│Familii de albine │ buc│ │ │ │

└──┴─────────────────────────────────────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┘

---------

***) Se va trece suprafaţa terenului (ha) sau numărul de animale aflate

în posesie

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│F. REFERITOR LA VENITURILE REALIZATE DE FAMILIE SAU PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ: │

│ ┌ │

│ │ [ ] singură │

│ FAMILIA sau PERSOANA ÎNDREPTĂŢITĂ gospodăreşte │ [ ] împreună cu altă(e) │

│ < persoană(e) singură(e) │

│ │ [ ] împreună cu altă(e) │

│ │ familie(i) │

│ └ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┐

│VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE DE FAMILIE ÎN LUNA: │ │ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┘

┌───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬───────────┐

│Cod│ Categoria de venituri │ Venitul │

│ │ │ realizat*)│

│ │ │ lei │

└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴───────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│VENITURI DIN ACTIVITĂŢI INDEPENDENTE │

├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 1│Venituri din profesii libere veniturile obţinute din exerci- │ │ │ │ │ │ │

│ │tarea profesiilor medicale, de avocat, notar, auditor finan- │ │ │ │ │ │ │

│ │ciar, consultant fiscal, expert contabil, contabil autorizat, │ │ │ │ │ │ │

│ │consultant de plasament în valori mobiliare, arhitect sau a │ │ │ │ │ │ │

│ │altor profesii reglementate, desfăşurate în mod independent, │ │ │ │ │ │ │

│ │în condiţiile legii │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 2│Venituri comerciale provenite din fapte de comerţ ale │ │ │ │ │ │ │

│ │contribuabililor, din prestări de servicii, precum şi din │ │ │ │ │ │ │

│ │practicarea unei meserii │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 3│Veniturile din valorificarea sub orice formă a drepturilor de │ │ │ │ │ │ │

│ │proprietate intelectuală provin din brevete de invenţie, │ │ │ │ │ │ │

│ │desene şi modele, mostre, mărci de fabrică şi de comerţ, │ │ │ │ │ │ │

│ │procedee tehnice, know-how, din drepturi de autor şi drepturi │ │ │ │ │ │ │

│ │conexe dreptului de autor şi altele asemenea │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE │

├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 4│Salariul obţinut pe bază de contract de muncă/raport de │ │ │ │ │ │ │

│ │serviciu │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 5│Salariul asistentului personal al persoanei cu handicap │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 6│Salariul asistentului maternal │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 7│Salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei vârstnice │ │ │ │ │ │ │

│ │dependente │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 8│Venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoană │ │ │ │ │ │ │

│ │autorizată să desfăşoare o activitate independentă │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 9│indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de completare │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 10│indemnizaţiile din activităţi desfăşurate ca urmare a unei │ │ │ │ │ │ │

│ │funcţii de demnitate publică, stabilite potrivite legii │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 11│indemnizaţii din activităţi desfăşurate ca urmare a unei │ │ │ │ │ │ │

│ │funcţii alese în cadrul persoanelor juridice fără scop │ │ │ │ │ │ │

│ │patrimonial │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 12│drepturile de soldă lunară, indemnizaţiile, primele, premiile,│ │ │ │ │ │ │

│ │sporurile şi alte drepturi ale personalului militar, acordate │ │ │ │ │ │ │

│ │potrivit legii │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 13│indemnizaţia lunară brută, precum şi suma din profitul net, │ │ │ │ │ │ │

│ │cuvenite administratorilor la companii/societăţi naţionale, │ │ │ │ │ │ │

│ │societăţi comerciale la care statul sau o autoritate a │ │ │ │ │ │ │

│ │administraţiei publice locale este acţionar majoritar, precum │ │ │ │ │ │ │

│ │şi la regiile autonome │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 14│remuneraţia obţinută de directori în baza unui contract de │ │ │ │ │ │ │

│ │mandat conform prevederilor legii societăţilor comerciale │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 15│remuneraţia primită de preşedintele asociaţiei de proprietari │ │ │ │ │ │ │

│ │sau de alte persoane, în baza contractului de mandat, potrivit│ │ │ │ │ │ │

│ │legii privind înfiinţarea, organizarea şi funcţionarea │ │ │ │ │ │ │

│ │asociaţiilor de proprietari │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 16│sumele primite de membrii fondatori ai societăţilor comerciale│ │ │ │ │ │ │

│ │constituite prin subscripţie publică │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 17│sumele primite de reprezentanţii în adunarea generală a │ │ │ │ │ │ │

│ │acţionarilor, în consiliul de administraţie, membrii directo- │ │ │ │ │ │ │

│ │ratului şi ai consiliului de supraveghere, precum şi în │ │ │ │ │ │ │

│ │comisia de cenzori │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 18│sumele primite de reprezentanţii în organisme tripartite, │ │ │ │ │ │ │

│ │potrivit legii │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 19│indemnizaţia lunară a asociatului unic, la nivelul valorii │ │ │ │ │ │ │

│ │înscrise în declaraţia de asigurări sociale │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 20│sumele acordate de organizaţii nonprofit şi de alte entităţi │ │ │ │ │ │ │

│ │neplătitoare de impozit pe profit, peste limita de 2,5 ori │ │ │ │ │ │ │

│ │nivelul legal stabilit pentru indemnizaţia primită pe perioada│ │ │ │ │ │ │

│ │delegării şi detaşării în altă localitate, în ţară şi în │ │ │ │ │ │ │

│ │străinătate, în interesul serviciului, pentru salariaţii din │ │ │ │ │ │ │

│ │instituţiile publice │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 21│indemnizaţia administratorilor, precum şi suma din profitul │ │ │ │ │ │ │

│ │net cuvenite administratorilor societăţilor comerciale │ │ │ │ │ │ │

│ │potrivit actului constitutiv sau stabilite de adunarea │ │ │ │ │ │ │

│ │generală a acţionarilor │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 22│sume reprezentând salarii sau diferenţe de salarii stabilite │ │ │ │ │ │ │

│ │în baza unor hotărâri judecătoreşti rămase definitive şi │ │ │ │ │ │ │

│ │irevocabile, precum şi actualizarea acestora cu indicele de │ │ │ │ │ │ │

│ │inflaţie │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 23│indemnizaţiile lunare plătite conform legii de angajatori pe │ │ │ │ │ │ │

│ │perioada de neconcurenţă, stabilite conform contractului │ │ │ │ │ │ │

│ │individual de muncă │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 24│orice alte sume sau avantaje de natură salarială ori asimilate│ │ │ │ │ │ │

│ │salariilor în vederea impunerii │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│VENITURI DIN CEDAREA FOLOSINŢEI BUNURILOR │

├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 25│veniturile, în bani şi/sau în natură, provenind din cedarea │ │ │ │ │ │ │

│ │folosinţei bunurilor mobile şi imobile, obţinute de către │ │ │ │ │ │ │

│ │proprietar, uzufructuar sau alt deţinător legal, altele decât │ │ │ │ │ │ │

│ │veniturile din activităţi independente │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│VENITURI DIN INVESTIŢII │

├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 26│dividende │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 27│venituri impozabile din dozânzi │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 28│câştiguri din transferul titlurilor de valoare │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 29│venituri din operaţiuni de vânzare-cumpărare de valută la │ │ │ │ │ │ │

│ │termen, pe bază de contract, precum şi orice alte operaţiuni │ │ │ │ │ │ │

│ │similare │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 30│venituri din lichidarea unei persoane juridice │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│PENSII │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│PENSII DE STAT │

├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 31│pensia pentru limită de vârstă │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 32│pensia anticipată │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 33│pensia anticipată parţială │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 34│pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 35│pensia de urmaş │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│PENSII AGRICULTORI │

├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 36│pensie agricultor │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│PENSII MILITARE │

├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 37│pensie de serviciu │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 38│pensia de invaliditate │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 39│pensia de urmaş │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 40│pensia I.O.V.R. │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│INDEMNIZAŢII │

├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 41│Indemnizaţia pt. persoanele care şi-au pierdut total sau │ │ │ │ │ │ │

│ │parţial capacitatea de muncă ca urmare a participării la │ │ │ │ │ │ │

│ │revoluţie şi pentru urmaşii acestora │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 42│Indemnizaţia de însoţitor pt. pensionarii gr. I invaliditate/ │ │ │ │ │ │ │

│ │nevăzători handicap grav │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 43│Indemnizaţia pentru incapacitate temporară de muncă │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 44│Indemnizaţia lunară pentru activitatea de liber-profesionist │ │ │ │ │ │ │

│ │a artiştilor interpreţi sau executanţi │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI │

├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 45│Indemnizaţia pentru maternitate │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 46│Indemnizaţia pentru creşterea copilului până la vârsta de │ │ │ │ │ │ │

│ │1, 2 sau 3 ani │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 47│Stimulent lunar/de inserţie │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 48│Indemnizaţia şi ajutoare pentru creşterea copilului cu │ │ │ │ │ │ │

│ │handicap │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT │

├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 49│Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor înlăturaţi din │ │ │ │ │ │ │

│ │justiţie din considerente politice │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 50│Indemnizaţia lunară acordată persoanelor persecutate din │ │ │ │ │ │ │

│ │motive politice sau etnice │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 51│Indemnizaţia, sporul sau renta acordată invalizilor, │ │ │ │ │ │ │

│ │veteranilor şi văduvelor de război │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 52│Indemnizaţia lunară pentru persoanele care au efectuat │ │ │ │ │ │ │

│ │stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului │ │ │ │ │ │ │

│ │Muncii în perioada 1950-1961 │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 53│Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului de pensii, │ │ │ │ │ │ │

│ │membrii ai uniunilor de creaţie, legal constituite şi │ │ │ │ │ │ │

│ │recunoscute ca persoane juridice de utilitate publică │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 54│Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 55│Buget complementar │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 56│Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 57│Indemnizaţia de merit acordată în temeiul Legii nr. 118/2002 │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 58│Renta viageră pentru sportivi │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│VENITURI DIN ACTIVITĂŢI AGRICOLE │

├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 59│Venituri din cultivarea şi valorificarea florilor, legumelor │ │ │ │ │ │ │

│ │şi zarzavaturilor, în sere şi solarii special destinate │ │ │ │ │ │ │

│ │acestor scopuri şi/sau în sistem irigat │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 60│Venituri din cultivarea şi valorificarea arbuştilor, plantelor│ │ │ │ │ │ │

│ │decorative şi ciupercilor │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 61│Venituri din exploatarea pepinierelor viticole şi pomicole şi │ │ │ │ │ │ │

│ │altele asemenea │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 62│Venituri din valorificarea produselor agricole obţinute după │ │ │ │ │ │ │

│ │recoltare, în stare naturală, de pe terenurile agricole │ │ │ │ │ │ │

│ │proprietate privată sau luate în arendă, către unităţi │ │ │ │ │ │ │

│ │specializate pentru colectare, unităţi de procesare │ │ │ │ │ │ │

│ │industrială sau către alte unităţi, pentru utilizare ca atare │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│VENITURI DIN PREMII ŞI DIN JOCURI DE NOROC │

├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 63│Veniturile din premii ce cuprind veniturile din concursuri │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 64│Veniturile din jocuri de noroc ce cuprind câştigurile │ │ │ │ │ │ │

│ │realizate ca urmare a participării la jocuri de noroc, │ │ │ │ │ │ │

│ │inclusiv cele de tip jack-pot │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│VENITURI DIN TRANSFERUL PROPRIETĂŢILOR IMOBILIARE DIN PATRIMONIUL PERSONAL ŞI │

│AL DEZMEMBRĂMINTELOR ACESTUIA │

├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 65│Venituri din transferul dreptului de proprietate şi al │ │ │ │ │ │ │

│ │dezmembrămintelor acestuia, altele decât cele cu titlu de │ │ │ │ │ │ │

│ │moştenire │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│VENITURI DIN ALTE SURSE │

├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 66│Prime de asigurări suportate de o persoană fizică independentă│ │ │ │ │ │ │

│ │sau de orice altă entitate, în cadrul unei activităţi pentru │ │ │ │ │ │ │

│ │o persoană fizică în legatură cu care suportatorul nu are o │ │ │ │ │ │ │

│ │relaţie generatoare de venituri din salarii │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 67│Câştiguri primite de la societăţile de asigurări, ca urmare a │ │ │ │ │ │ │

│ │contractului de asigurare încheiat între părţi cu ocazia │ │ │ │ │ │ │

│ │tragerilor de amortizare │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 68│Venituri, sub forma diferenţelor de preţ pentru anumite │ │ │ │ │ │ │

│ │bunuri, servicii şi alte drepturi, primite de persoanele │ │ │ │ │ │ │

│ │fizice pensionari, foşti salariaţi, potrivit clauzelor │ │ │ │ │ │ │

│ │contractului de muncă sau în baza unor legi speciale │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 69│Venituri primite de persoanele fizice reprezentând onorarii │ │ │ │ │ │ │

│ │din activitatea de arbitraj comercial │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 70│Venituri din alte surse sau orice venituri identificate ca │ │ │ │ │ │ │

│ │fiind impozabile │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│VENITURI OBŢINUTE DIN STRĂINĂTATE │

├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 71│Venituri obţinute din străinătate │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ALOCAŢII │

├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 72│Alocaţia de stat pentru copii │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 73│Alocaţia lunară de plasament │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 74│Alocaţia de întreţinere │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│BURSE*) │

├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 75│pentru elevi │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 76│pentru studenţi │ │ │ │ │ │ │

├───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┤

│-------- │

│ *) Cu excepţia burselor de studii şi a burselor sociale precum şi │

│sprijinului financiar prevăzut de H.G. nr. 1488/2004 │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│AJUTOARE │

├──┬───────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│77│Ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au devenit │ │ │ │ │ │ │

│ │incapabile de muncă în perioada efectuării unei pedepse │ │ │ │ │ │ │

│ │privative de libertate │ │ │ │ │ │ │

└──┴───────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ALTE SURSE DE VENIT │

├───┬──────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤

│ 78│Depozite bancare │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 79│Rentă viageră agricolă │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 80│Alte venituri │ │ │ │ │ │ │

├───┼──────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ 81│Venituri potenţiale obţinute din valorificarea unor bunuri │ │ │ │ │ │ │

│ │mobile şi imobile (conform HGL**) │ │ │ │ │ │ │

└───┴──────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI │ │ │ │ │ │ │

├──────────────────────────────────────────────────────────────────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE │ │ │ │ │ │ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

--------

*) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a

acestora.

**) Se va înscrie venitul realizat în anul precedent.

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ G. STAREA DE SĂNĂTATE A PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI SAU │

│ PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ H. NEVOI SPECIALE ALE PERSOANEI SINGURE/MEMBRILOR FAMILIEI SAU │

│ PERSOANEI ÎNDREPTĂŢITE │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ I. ALTE ASPECTE │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ J. CONCLUZII │

│ │

│ │

│ │

│ Se propune [] acordarea ............... │

│ [] neacordarea ............... │

│ │

│ │

│ │

│ MOTIVAŢIA: │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ │

│ AM LUAT LA CUNOŞTINŢĂ ÎNTOCMIT ............ │

│ │

│ SOLICITANT .......... │

│ │

│ SEMNĂTURA ........... SEMNĂTURA ........... │

│ │

│ │

└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

-----------

pentru modificarea anexelor nr. 1 şi 21 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 70/2011 privind măsurile de protecţie socială în perioada sezonului rece, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 920/2011

În temeiul art. 108 din Constituţia României, republicată,

Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.

Anexele nr. 1 şi 21 la Normele metodologice de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 70/2011 privind măsurile de protecţie socială în perioada sezonului rece, aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 920/2011, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 678 din 23 septembrie 2011, se modifică şi se înlocuiesc cu anexele nr. 1 şi 2, care fac parte integrantă din prezenta hotărâre.

PRIM-MINISTRU

EMIL BOC

Contrasemnează

---------------

Ministrul muncii, familiei

şi protecţiei sociale,

Sulfina Barbu

Ministrul administraţiei şi internelor,

Constantin-Traian Igaş

Ministrul finanţelor publice,

Gheorghe Ialomiţianu

Bucureşti, 28 septembrie 2011.

Nr. 938.