ORDIN nr. 1.026 din 8 decembrie 2010

───────

(Anexa nr. 6 la Ordinul nr. 1.782/576/2006)

──────────────────────────────────────────

Datele din foaia de observaţie clinică generală care formează Setul minim de date la nivel de pacient, aferent spitalizării continue (SMDPC)

1. Codul de identificare a cazului externat

2. Codul de identificare a spitalului

3. Forma de proprietate a spitalului (public/privat)

4. Codul de identificare a secţiei

5. Numărul foii de observaţie clinică generală

6. Numărul foii de observaţie clinică generală a mamei (doar pentru nou-născuţi)

7. Codul numeric personal al pacientului

8. Numele pacientului

9. Prenumele pacientului

10. Sexul

11. Data naşterii

12. Judeţul de domiciliu al pacientului

13. Localitatea de domiciliu a pacientului

14. Cetăţenia

15. Greutatea la naştere (doar pentru nou-născuţi)

16. Ocupaţia

17. Nivelul de instruire

18. Statut asigurat

19. Tipul asigurării de sănătate

20. Casa de asigurări de sănătate

21. Categoria de asigurat

22. Tipul internării

23. Criteriul de internare

24. Data internării

25. Ora internării

26. Diagnosticul la internare

27. Data externării

28. Ora externării

29. Tipul externării

30. Starea la externare

31. Diagnosticul principal şi diagnosticele secundare la externare

32. Intervenţia chirurgicală principală efectuată

33. Data intervenţiei chirurgicale principale

34. Alte proceduri: intervenţii chirurgicale, explorări funcţionale, investigaţii radiologice etc., precum şi numărul acestora

35. Transferurile intraspitaliceşti (secţia; data)

36. Codul de parafă al medicului curant

37. Codul de parafă al medicului operator

38. Situaţiile speciale (suspiciune de accident de muncă, suspiciune de boală profesională, accident rutier, vătămare corporală)

───────

(Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.782/576/2006)

───────────────────────────────────────────

Datele din fişa de spitalizare de zi care formează Setul minim de date la nivel de pacient, aferent spitalizării de zi (SMDPZ)

1. Codul de identificare a cazului externat

2. Codul de identificare a spitalului

3. Forma de proprietate a spitalului (public/privat)

4. Codul de identificare a secţiei

5. Numărul fişei de spitalizare de zi

6. Codul numeric personal al pacientului

7. Numele pacientului

8. Prenumele pacientului

9. Sexul

10. Data naşterii

11. Judeţul de domiciliu al pacientului

12. Localitatea de domiciliu a pacientului

13. Cetăţenia

14. Ocupaţia

15. Nivelul de instruire

16. Statut asigurat

17. Tipul asigurării de sănătate

18. Casa de asigurări de sănătate

19. Categoria de asigurat

20. Data deschiderii fişei

21. Data închiderii fişei

22. Tipul de serviciu de spitalizare de zi

23. Data vizitei

24. Diagnosticul principal şi diagnosticele secundare la închiderea fişei

25. Procedurile efectuate

26. Investigaţiile de laborator efectuate

27. Codul de parafă al medicului curant

_________

Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006 privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuă şi spitalizare de zi, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 14 din 9 ianuarie 2007, cu modificările ulterioare, se modifică după cum urmează

1. La articolul 2, alineatele (1) şi (2) vor avea următorul cuprins

"Art. 2. - (1) Codificarea medicală a bolilor în spitalele din România se face conform clasificării RO.vi.DRG, prevăzută în Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.027/2010 privind introducerea şi utilizarea clasificării RO.vi.DRG, cu modificările ulterioare.

(2) Codificarea procedurilor medicale în spitalele şi unităţile ambulatorii de specialitate din România se face conform clasificării RO.vi.DRG, prevăzută în Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.027/2010, cu modificările ulterioare."

2. La anexa nr. 3 "Instrucţiuni privind completarea formularului Foaie de observaţie clinică generală (FOCG)", punctele 3, 8 şi 10 vor avea următorul cuprins

"3. Rubricile se completează şi se codifică astfel

3.1. Judeţul şi localitatea se referă la spital; codul judeţului se va face alfabetic pe judeţele ţării, codificându-se conform listei din anexa care face parte integrantă din prezentele instrucţiuni cu 01 (judeţul Alba) şi în continuare până la 42 (municipiul Bucureşti).

3.2. Spitalul şi secţia se trec şi se codifică după nomenclatorul unităţilor sanitare aprobate de Ministerul Sănătăţii şi Familiei [conform Ordinului ministrului sănătăţii şi familiei nr. 457/2001 privind reglementarea denumirii şi codificării structurilor organizatorice (secţii, compartimente, laboratoare, cabinete) ale unităţilor sanitare din România, cu completările ulterioare].

3.3. Numărul de înregistrare al FOCG este unic pe spital şi se face după codul unic al spitalului din Registrul de intrări-ieşiri pentru spitalizarea continuă; numerotarea începe cu 00001 la data de 1 ianuarie a fiecărui an; numai în FOCG a nou-născutului se va completa şi nr. FOCG a mamei, chiar dacă nu există rubrică separată, special destinată acestui scop.

3.4. «întocmit de» - se trece numele medicului care a întocmit FOCG şi se aplică parafa acestuia.

3.5. CNP - se completează pe baza buletinului de identitate sau a certificatului de naştere sau a permisului de conducere, pentru cei care nu au buletin de identitate.

3.6. Sexul - se înscrie litera M (masculin) sau F (feminin).

3.7. Data naşterii se codifică în căsuţele respective cu 01-31 (ziua), 01-12 (luna), 2002 şi în continuare pentru anul calendaristic respectiv.

3.8. Domiciliul legal - judeţul, localitatea, sectorul - pentru municipiul Bucureşti, urban/rural, strada şi numărul etc. se completează pe baza buletinului de identitate.

3.9. Reşedinţa corespunde cu judeţul, localitatea, sectorul etc. unde locuieşte în prezent persoana spitalizată şi se completează, de asemenea, pe baza buletinului de identitate.

3.10. Cetăţenia - se bifează în căsuţa corespunzătoare pe baza documentelor de identitate şi se înscrie pentru cetăţenii străini ţara de origine.

3.11. Greutatea la naştere se completează la nou-născuţi şi copii până la vârsta de un an.

3.12. Ocupaţia - se trece în căsuţa alăturată codul ocupaţiei (de la 1 la 8).

3.13. Locul de muncă se completează de pe dovada eliberată de unitatea unde este angajată persoana respectivă.

3.14. Nivelul de instruire - se trece în căsuţa alăturată codul pentru nivelul de instruire (de la 1 la 9).

3.15. Statut asigurat - se completează pe baza documentelor care atestă calitatea de asigurat, după cum urmează

a) asigurare voluntară - pentru cei care au o asigurare privată;

b) neasigurat - pentru pacienţii care nu au nici asigurare CNAS, nici asigurare voluntară;

c) asigurat CNAS - pentru categoriile de persoane care beneficiază de asigurare obligatorie, facultativă, prin Eurocard sau acord internaţional.

3.16. Tip asigurare - se completează numai pentru categoriile de persoane care beneficiază de asigurare CNAS, astfel

a) se bifează «Obligatorie» - pentru cetăţenii români sau străini care au un document doveditor pentru acest tip de asigurare;

b) se bifează «Eurocard» - pentru cetăţenii străini care au un document doveditor pentru acest tip de asigurare;

c) se bifează «Asigurare facultativă» - pentru cetăţenii români sau străini care au un document doveditor pentru acest tip de asigurare;

d) se bifează «Acorduri internaţionale» - pentru persoanele asigurate din statele cu care România a încheiat documente internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.

3.17. CAS - se completează pentru categoriile de persoane care beneficiază de asigurare obligatorie şi asigurare facultativă.

3.18. Categorie asigurat - se completează numai pentru categoriile de persoane care beneficiază de asigurare obligatorie şi se înscrie codul corespunzător în căsuţa alăturată, astfel

a) se bifează categoria «salariat» pentru persoanele care plătesc contribuţia la asigurările sociale de sănătate în condiţiile legii;

b) se bifează «coasigurat» - categoria «Persoane aflate în întreţinere» se referă la soţul, soţia şi părinţii fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate;

c) se bifează categoria «pensionar» pentru pensionarii cu venituri din pensii până la limita supusă impozitului pe venit;

d) se bifează «copil» pentru persoanele cu vârsta de până la 18 ani;

e) se bifează «elev, ucenic, student (18-26 de ani» pentru tineri de la 18 ani până la vârsta de 26 de ani dacă sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni; ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă;

f) se bifează categoria «ajutor social» pentru persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare;

g) se bifează categoria «gravidă/lehuză» numai pentru persoanele gravide şi lehuze care nu au niciun venit sau au venituri sub salariul minim brut pe tară (conform Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare). Pentru femeile gravide/lehuze care nu se încadrează în această categorie se bifează exclusiv categoria de asigurat din care face parte;

h) se bifează «veteran», «revoluţionar», «handicapat», numai pentru asiguraţii care nu realizează venituri decât cele provenite din drepturile băneşti acordate de legile speciale prin care li se stabileşte această calitate, precum şi cele provenite din pensii;

i) se bifează «alte categorii» pentru persoanele care nu se încadrează în categoriile de asigurat menţionate pe biletul de trimitere, menţionându-se categoria de asigurat numai pentru persoanele beneficiare ale unei legi speciale (Legea nr. 309/2002 privind recunoaşterea şi acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950-1961, cu modificările şi completările ulterioare, Decretul-lege nr. 118/1990 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum şi celor deportate în străinătate ori constituite în prizonieri, republicat);

j) se bifează «PNS» şi se notează numărul programului/subprogramului de sănătate pentru bolnavii cu afecţiuni incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau alte resurse, pe perioada în care este inclus în program;

k) se bifează «şomaj» pentru persoanele care beneficiază de indemnizaţie de şomaj.

3.19. Criteriu de internare - se completează conform criteriilor aprobate prin hotărârea de Guvern de aprobare a contractului-cadru.

.....................................................................

8. Diagnosticul la internare este cel al medicului de gardă al spitalului şi este semnat şi parafat; el se codifică în conformitate cu clasificarea RO.vi.DRG, prevăzută în Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.027/2010 privind introducerea şi utilizarea clasificării RO.vi. DRG, cu modificările ulterioare.

.....................................................................

10. Diagnosticul la externare se completează şi se codifică de către medicul curant în conformitate cu clasificarea RO.vi.DRG, prevăzută în Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.027/2010, cu modificările ulterioare. În caz de transfer intraspitalicesc comisia de specialitate/consiliul medical din spital va stabili pentru o FOCG un singur diagnostic principal al episodului respectiv de îngrijiri, iar celelalte diagnostice vor fi trecute, dacă este cazul, la diagnostice secundare şi complicaţii.

10.1. Diagnosticul principal are două rânduri, al doilea pentru situaţiile de codificare duală

10.1.1. În caz de traumatisme şi otrăviri

a) în primul rând se trece natura acestora (cap. S şi T din clasificarea RO.vi. DRG);

b) în al doilea rând se trece cauza externă (cap. V, W, X, Y din clasificarea RO.vi. DRG).

10.1.2. În cazul afecţiunilor notate cu dagger (+) şi asterisc (*)

a) în primul rând se trece diagnosticul cu (+);

b) în al doilea rând se trece cel cu (*).

10.2. Diagnosticele secundare (complicaţiile/comorbidităţile) au loc pentru maximum 6 afecţiuni, concomitente cu diagnosticul principal, trecându-se exclusiv complicaţiile/comorbidităţile pentru care pacientul a fost investigat şi tratat în cursul episodului respectiv de boală; se codifică curant în conformitate cu clasificarea RO.vi.DRG, prevăzută în Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.027/2010, cu modificările ulterioare.

NOTĂ

La codificare se va ţine seama de standardele şi reglementările de clasificare şi codificare în vigoare."

3. La anexa nr. 5 "Instrucţiuni privind completarea fişei pentru spitalizarea de zi (FSZ)" punctul 4 va avea următorul cuprins

"4. Diagnosticul principal şi diagnosticele secundare se codifică de către medicul curant conform clasificării RO.vi.DRG, prevăzută în Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.027/2010 privind introducerea şi utilizarea clasificării RO.vi.DRG, cu modificările ulterioare."

4. Anexa nr. 6 "Datele din foaia de observaţie clinică generală care formează Setul minim de date la nivel de pacient, aferent spitalizării continue (SMDPC)" se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 1, care face parte integrantă din prezentul ordin.

5. Anexa nr. 7 "Datele din fişa de spitalizare de zi care formează Setul minim de date la nivel de pacient, aferent spitalizării de zi (SMDPZ)" se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 2, care face parte integrantă din prezentul ordin.

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, şi se aplică începând cu luna decembrie 2010.

Ministrul sănătăţii,

Cseke Attila

Preşedintele Casei Naţionale

de Asigurări de Sănătate,

Nicolae-Lucian Duţă

privind modificarea Ordinului ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006 privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuă şi spitalizare de zi

Având în vedere

- Referatul de aprobare nr. Cs.A. 13.102 din 14 decembrie 2010 al Ministerului Sănătăţii şi nr. DG 3.625 din 8 decembrie 2010 al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate;

- Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare;

- Hotărârea Guvernului nr. 262/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, cu completările ulterioare,

în temeiul art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi al art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,

ministrul sănătăţii şi preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin