ANEXE din 16 aprilie 2010

1 Articles / Provisions · Romania

Open official source Machine-readable Markdown (.md)

Statutory Text (1 Articles)

ANEXE din 16 aprilie 2010 · CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE · MONITORUL OFICIAL nr. 296 bis din 6 mai 2010

Text integral — ANEXE din 16 aprilie 2010 Open official source

la Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 428/2010, pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţară, fără regim special (Anexele nr. 1-7)

Anexa 1-a

Casa de asigurări de sănătate

…………………………………

Furnizorul de servicii medicale................. Reprezentantul legal al furnizorului Localitate......................………. ...............................................................

Judeţ......................................... Medic de familie......................................

(nume prenume)

CNP medic de familie…………..………

I. LISTA PERSOANELOR

BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZA, RESPECTIV PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV

Grupa de vârstă *)

Nr. crt.

Numele

şi prenumele asiguratului

Cod numeric personal

Adresa asiguratului

Vârsta împlinită*

Codul categoriei din care face parte asiguratul **

Data înscrierii pe listă

Data ieşirii de pe listă

Semnătura asiguratului sau după caz a aparţinătorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei

tutelare

: N

*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

Grupa de vârstă *)

Nr. crt.

Nume

şi prenume

Cod numeric personal

Adresa

Vârsta împlinită *

Data înscrierii pe listă

Data ieşirii de pe listă

Semnătura persoanei sau după caz a aparţinătorului legal

: N

Notă

1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.

Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie şi în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medici nou veniţi şi numai în format electronic pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.

Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza

- ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c) ; (această actualizare nu se referă la calitatea de asigurat)

şi/sau

- în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate ;

2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

.................................................

Confirmat de casa de asigurări de sănătate

.............................................

Data: ..................................

Anexa 1-b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL

COD

Copil în cadrul familiei

Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat

02*

Salariat

Pensionar pentru limită de vârstă

Pensionar de invaliditate

05*

Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin

Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă

Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri

Soţ, soţie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate

Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum şi celor deportate în străinătate ori constituite în prizonieri, republicat,cu modificările şi completările ulterioare

Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 privind veteranii de război, precum şi unele drepturi ale invalizilor şi văduvelor de

război, republicată, cu modificările şi completările ulterioare

Persoane prevăzute la art. 3 alin.(1) lit.b ) din Legea nr. 341/2004

Pensionari cu venituri din pensii peste limita supusă impozitului pe venit

13.1

Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare

Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv

Liber profesioniţti

Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultura

Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă care nu au medic încadrat

18*

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 privind recunoaşterea şi acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950-

1961, cu modificările şi completările ulterioare

Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare

Alte (ex. magistraţi-judecători, procurori, etc. )

Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe ţară

Persoanele incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse

Persoane care sunt returnate sau expulzate ori sunt victime ale traficului de

persoane

Lucrători migranţi, cu domiciliul sau reşedinţa în România

Persoane cu venituri din chirii

Persoane cu venituri din dividende

Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală

Persoane care realizează alte venituri impozabile reglementate de Legea nr. 571/2003 privind Codul Fiscal, cu modificările şi completările ulterioare, art. 257 lit. f) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii cu modificările şi completările ulterioare

Persoane care se asigură facultativ

Persoanele care se află în concediu pentru creşterea copilului până la împlinirea vârstei de 2 ani şi în cazul copilului cu handicap, până la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani

Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin.9 din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare

Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecţie stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu modificările şi

completările ulterioare

Personalul monahal al cultelor recunoscute

* Pentru persoanele nou înscrise pe listă se vor ataşa la fişa medicală documentele justificative care atestă calitatea de asigurat, conform prevederilor legale în vigoare.

Anexa 1-c

Casa de asigurări de sănătate

...................................................

Furnizorul de servicii medicale......................... Reprezentantul legal al furnizorului Localitatea......................………. ...............................................................

Judeţ......................................... Medic de familie......................................

(nume prenume) CNP medic de familie…………..………

I. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, RESPECTIV PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA.......................

ANUL...............

A. Intrări/Ieşiri în/din listă

Nr. crt.

Numele

şi prenumele asiguratului

Cod numeric personal

Adresa asiguratului

Vârsta

împlinită *

Codul categoriei din care face parte asiguratul **

Data înscrierii pe listă

Data ieşirii de pe listă

Semnătura asiguratului sau după caz a aparţinătorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei tutelare

….

B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie

Grupa de vârstă

Număr asiguraţi

Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente

Intrări

Ieşiri

Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs

0-3 ani– total din care

copii încredinţaţi sau daţi în plasament

4- 59 ani– total din care

copii încredinţaţi sau daţi în plasament

pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală)

60 ani şi peste – total din care

persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă

TOTAL

La grupa de vârstă 4-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

II. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE

LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN LUNA....................... ANUL...............

A. Intrări/Ieşiri în/din listă

Nr. crt.

Numele

şi prenumele persoanei beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale

Cod numeric personal

Adresa

Vârsta împlinită *

Data înscrierii pe listă

Data ieşirii de pe listă

Semnătura persoanei sau după caz a aparţinătorului legal

….

B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista medicului de familie

Grupa de vârstă

Număr persoane beneficiare de pachet minimal de servicii medicale

Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente

Intrări

Ieşiri

Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs

0-3 ani – total din care

copii încredinţaţi sau daţi în plasament

4- 59 ani – total din care

copii încredinţaţi sau daţi în plasament

pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală)

60 ani şi peste – total din care

persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă

TOTAL

La grupa de vârstă 4-59 : totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

.................................................

Notă

Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniţi se încadrează în grupa 4- 59 ani)

*) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b

1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.

2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.

Anexa 1-d

Casa de asigurări de sănătate

...................................................

Judeţ......................................... Medic de familie......................................

(nume prenume) CNP medic de familie…………..………

DESFĂŞURĂTORUL

punctajului activităţii lunare a medicului de familie LUNA....................... ANUL...............

1. Numărul de puncte „per capita”

Grupa de vârstă

Nr.puncte*/pers./a n

Nr. persoane existente în ultima zi a lunii

Nr. puncte rezultat (col.2 x col.3)

0-3 ani

4-59 ani

60 ani şi peste

TOTAL

*) conform art. 1 alin.(2) lit. a) , pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010

Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite

I.) În situaţia în care numărul de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii înscrise pe lista medicului de familie depăşeşte 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează

a) numărul total de puncte rezultat în raport cu numărul de persoane din listă şi structura pe grupe de vârstă se înmulţeşte cu raportul dintre 2.200 şi numărul de înscrişi pe listă, astfel

2.200

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ----------------------------------

Număr persoane înscrise

b) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor înscrise pe listă este mai mic sau egal cu 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează

2.200

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ----------------------------------

Număr persoane înscrise

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel

(număr înscrişi – 2.200)

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x 0,5

Număr persoane înscrise

c) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor înscrise pe listă depăşeşte 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează

2.200

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ----------------------------------

Număr persoane înscrise

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel

(4.000 – 2.200)

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x 0,5

Număr persoane înscrise

d) În situaţia în care cabinetul medical se află într-o zonă/localitate cu deficit din punct de vedere al prezenţei medicului de familie şi pentru care se face dovada demersurilor repetate, întreprinse în vederea atragerii de personal calificat (medici de familie), numărul total de puncte se calculează după cum urmează

2.200

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x ----------------------------------

Număr persoane înscrise

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel

(număr înscrişi – 2.200)

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x 0,5

Număr persoane înscrise

II.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010

- Numărul total de puncte rezultat conform pct.I, lit. a) sau b) sau c) sau d) = ..........

III. ) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 30 alin.(2) din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010

- Numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) sau c) sau d) = .........

IV.) Număr puncte pe lună ....................... = pct.I, lit.a)/12 luni ; pct. I, lit.b) /12 luni ; pct. I, lit.c) /12 luni; pct. I, lit.d) /12 luni; pct. II/12 luni sau pct. III/12 luni

2. Recalcularea numărului de puncte „per capita” în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea

Din care

Condiţii în care se desfăşoară activitatea cabinetului

(col. 1x procent de majorare sau col.2 x procent de majorare)

Condiţii în care se desfăşoară activitatea pct.de lucru (col.3 x procent de majorare)

Majorarea / diminuarea numărului de puncte "per capita" în funcţie de gradul profesional (col.1 x procent de majorare/

diminuare)

Număr puncte "per

Total număr

capita" pe lună

Număr de

de puncte

menţionat la pct. 1,

puncte "per

lunar

subpct. IV din

capita" pentru

(col.1+col.4

Desfăşurătorul

cabinet (col.1 x

pct.lucru (col.1

± col.6 sau

punctajului activităţii

Nr. ore din lună

x Nr.ore din

col.2 + col.3

lunare a medicului de

aferent

lună aferent pct.

familie (col. 1=col.

cabinet/Nr.total

lucru/Nr.total

col.4+col.5±

2+col.3)

ore din lună)

col.6)

În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător

3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate

Număr de zile lucrătoare ale lunii

Perioada de întrerupere (zile lucrătoare)

Număr zile lucrătoare luate în calcul

(col.1-col.2)

Total puncte pe lună

pct.2. col.7

Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor

col.3

col.4 x -----------------

col.1

Notă : Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

4. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultaţie şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte* pe serviciu medical - consultaţie

Număr consultaţii

Nr. total de puncte

4 = 2x3

1. Servicii medicale curative – consultaţie în caz de boală pentru afecţiuni acute, intercurente sau cronice programabile

2. Monitorizarea stării de sănătate şi a tratamentului pentru bolnavii cu afecţiuni cronice - examen periodic conform programării

3. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor

TOTAL PACHET BAZA

Precizări

*) conform art. 1 alin.(3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010

Notă: Desfăşurătorul de la punctul 4 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate

5. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultaţie şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte* pe serviciu medical -

consultaţie

Număr consultaţii

Nr. total de puncte

4 = 2x3

1. Servicii medicale curative – consultaţie pentru afecţiuni

intercurente

TOTAL PACHET SERVICII PENTRU

PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV

Precizări

*) conform art. 1 alin.(3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010

Notă: Desfăşurătorul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanelor beneficiare, serviciile medicale acordate

6. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultaţie şi acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte* pe serviciu medical -

consultaţie

Număr consultaţii

Nr. total de puncte

4 = 2x3

1. Servicii medicale curative – consultaţie pentru afecţiuni

intercurente

TOTAL

Precizare

*) conform art. 1 alin.(3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010

Notă: Desfăşurătorul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara – membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituţii

7. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultaţie şi acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaţilor, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunităţii

Denumirea serviciului medical

Nr. puncte* pe serviciu medical -

consultaţie

Număr consultaţii

Nr. total de puncte

4 = 2x3

1. Servicii medicale curative – consultaţie în caz de boală

pentru afecţiuni acute, intercurente sau cronice programabile

2. Monitorizarea stării de sănătate şi a tratamentului

pentru bolnavii cu afecţiuni cronice - examen periodic conform programării

3. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor

TOTAL

Precizări

*) conform art. 1 alin.(3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010

Notă: Desfăşurătorul de la punctul 7 se va completa distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara – membră a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituţii;

8. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 4 de la pct.4 + total col.4 de la pct. 5 + total col. 4 de la pct. 6 + total col.4 de la pct. 7

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.

Anexa 1-e

Casa de Asigurări de Sănătate

.................................................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară trimestrul pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna

Număr puncte1) pe trimestru

Total puncte1) "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor *

Puncte1) pentru servicii medicale ***

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte1) raportate în plus sau în minus **

1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0

* Se va trece total Col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total Col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-d)

** Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.

*** Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 8 din Anexa 1-d)

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE

………………………………………….. ……………………………………………

Întocmit,

…………………………

Notă: Formularul din Anexa 1-e se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-f

Casa de Asigurări de Sănătate

.................................................

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi într-o localitate şi sumele aferente administrării şi funcţionării acestor cabinete

Număr de zile lucrătoare ale lunii

Număr zile lucrate

Venit lunar *

Suma pentru chelt. de administrare şi funcţionare a cabinetului ** col.3 x 1,5

Total sume luate în calculul drepturilor

(col.3 +col.4) x col.2./col.1

Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1

* Conform art. 30 alin.1) lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010

** Conform art. 30 alin.1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE

………………………………………….. ……………………………………………

Întocmit,

…………………………

Notă

Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-g

Anexa 1-g

Casa de asigurări de sănătate

.................................................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

Luna

Număr medici

Cheltuieli de personal*

Sume pentru cheltuieli de administrare şi funcţionare a cabinetului**

Total sume

5=3+4

TOTAL

Sume raportate în plus sau in minus

***

de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate, trimestrul.......

* Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010.

*** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE

………………………………………….. ……………………………………………

Întocmit,

…………………………

Notă: Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Anexa 1-h

Casa de asigurări de sănătate

…………………………………

Furnizorul de servicii medicale........................ Reprezentantul legal al furnizorului Localitate......................………. ...............................................................

Judeţ......................................... Medic de familie......................................

(nume, prenume)

CNP medic de familie…………..………

DESFĂ,URĂTORUL ACTIVITĂ,II LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*

LUNA………………ANUL……………….

Număr zile lucrătoare din luna…………

Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit

*) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate, care pentru o perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 30 alin.(1) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Notă: Desfăşurătorul din Anexa 1-h se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.

Anexa 1-i

Casa de asigurări de sănătate

…………………………………

Furnizorul de servicii medicale. Reprezentantul legal al furnizorului

Localitate......................………. ...............................................................

Judeţ......................................... Medic de familie......................................

(nume, prenume) CNP medic de familie…………..………

DESFĂ,URĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA “ PER CAPITA”

LUNA………………ANUL……………….

Denumirea serviciului medical*)

Număr servicii medicale

Nr. CNP –uri beneficiare

I. Pachet minimal de servicii

1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico- chirurgicală

2. Supraveghere şi depistare boli cu potenţial endemo- epidemic

3. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei

a) luarea în evidenţă în primul trimestru;

b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.

c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;

d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la

domiciliu;

e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere;

f) consiliere pre şi post testare pentru HIV şi lues a femeii gravide.

4. Imunizări conform programului naţional de imunizări

a) antituberculoasă - vaccin BCG;

b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare;

c) testarea PPD;

d) antihepatită B

e) antipoliomielitică VPO şi VPI;

f) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată);

g) antirujeolică şi antirujeolică-antirubeolică- antiurliană;

h) împotriva difteriei şi tetanosului - DT

(revaccinare);

i) împotriva difteriei şi tetanosului la adulţi - dT (revaccinare);

j) împotriva tetanosului - dT sau VTA;

k) antirubeolică.

5. Imunizări antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-născut;

6. Activităţi de suport-eliberare de acte medicale – certificate de deces

7. Servicii de planificare familială

a) consilierea femeii privind planificarea familială;

b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.

II Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico- chirurgicală

2. Supraveghere şi depistare boli cu potenţial endemo- epidemic

3. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei

a) luarea în evidenţă în primul trimestru;

b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.

c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;

d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la

domiciliu;

e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere;

f) consiliere pre şi post testare pentru HIV şi lues a femeii gravide.

4. Imunizări conform programului naţional de imunizări

a) antituberculoasă - vaccin BCG;

b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare;

c) testarea PPD;

d)antihepatită B;

e) antipoliomielitică VPO şi VPI;

f) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată);

g) antirujeolică şi antirujeolică-antirubeolică- antiurliană;

h) împotriva difteriei şi tetanosului - DT

(revaccinare);

i) împotriva difteriei şi tetanosului la adulţi - dT (revaccinare);

j) împotriva tetanosului - dT sau VTA;

k) antirubeolică.

5. Imunizări antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-născut;

6. Activităţi de suport-eliberare de acte medicale

a) eliberare certificat de concediu medical

b) eliberare certificat de deces

c) eliberare scutiri medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri

7. Servicii de planificare familială

a) consilierea femeii privind planificarea familială;

b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.

III Pachetul de servicii medicale de bază

1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico- chirurgicală

2. Supraveghere şi depistare boli cu potenţial endemo- epidemic

3. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei

a) luarea în evidenţă în primul trimestru;

b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.

c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;

d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la

domiciliu;

e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere;

f) consiliere pre şi post testare pentru HIV şi lues a femeii gravide.

4. Imunizări conform programului naţional de imunizări

a) antituberculoasă - vaccin BCG;

b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare;

c) testarea PPD;

d)antihepatită B;

e) antipoliomielitică VPO şi VPI;

f) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată);

g) antirujeolică şi antirujeolică-antirubeolică- antiurliană;

h) împotriva difteriei şi tetanosului - DT

(revaccinare);

i) împotriva difteriei şi tetanosului la adulţi - dT (revaccinare);

j) împotriva tetanosului - dT sau VTA;

k) antirubeolică.

5. Imunizări antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-născut;

6. Vaccinări în caz de necesitate, stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii, inclusiv cele prevăzute în cadrul programelor naţionale de sănătate

7. Activităţi de suport-eliberare de acte medicale

a) eliberare certificat de concediu medical

b) bilete de trimitere

c) prescripţii medicale

d) eliberare certificat de deces

e) eliberare scutiri medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri

8. Servicii de planificare familială

a) consilierea femeii privind planificarea familială;

b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.

9. Servicii medicale profilactice -

urmărirea dezvoltării fizice şi psihomotorii a copilului prin examene de bilanţ

a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului;

b) la 1 lună - la domiciliul copilului;

c) la 2 luni;

d) la 4 luni;

e) la 6 luni;

f) la 9 luni;

g) la 12 luni;

h) la 15 luni;

i) la 18 luni.

10. Servicii de promovare a sănătăţii - educaţie medico-sanitară şi consiliere pentru

prevenirea şi combaterea factorilor de risc, precum şi consilierea antidrog.

11. Servicii medicale de prevenţie

a) examen anual de bilanţ al copiilor cu vârsta cuprinsă între 2 şi 18 ani

b) control medical periodic al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate;

c) control/evaluare periodică - epicriză de etapă pentru afecţiunile cronice care necesită

dispensarizare,

d) control/evaluare periodică - epicriză de etapă pentru afecţiunile cronice care necesită dispensarizare, altele decât cele de la lit. c).

*) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin.(2) lit. e) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Notă: Desfăşurătorul din Anexa 1-i se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară .

Anexa 1-j

Casa de asigurări de sănătate

…………………………………

Furnizorul de servicii medicale........................ Reprezentantul legal al furnizorului Localitate......................………. ..........................................................

Judeţ......................................... Medic de familie...................................

(nume, prenume)

CNP medic de familie…………..……

DESFĂ,URĂTORUL PRIVIND IMUNIZĂRILE EFECTUATE*

Nr. crt.

Numele şi prenumele

Codul numeric personal

Tipul imunizării**

…….

…

……

*) Desfăşurătorul va cuprinde imunizările efectuate de către medicii de familie desemnaţi la începutul anului de direcţiile de sănătate publică în unităţile de învăţământ în care nu există medic şcolar sau în centrele de vaccinări pentru acele vaccinuri care se livrează în fiole cu mai multe doze individuale, conform art.2, lit. c din Anexa 2 la Ord. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010.

**) Conform Cap. I, lit. D şi Cap. 3, lit. C din Anexa 1 la Ord. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Notă: Desfăşurătorul din Anexa 1-j se întocmeşte lunar în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Anexa 2-a

Casa de asigurări de sănătate......................................................... Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale....................................................... ...............................................................................

Localitatea...................................................................................... Medic de specialitate/competenţă/atestat……………………

Judeţul ............................................................................................. (nume prenume)

CNP medic de specialitate…………………….

1.1 Desfăşurător lunar al consultatiilor si serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA........................................... ANUL......................

Nr. crt.

Specialitatea/competentă/atestat de studii complementare* ...........................

Număr consultatii pe zi

Total consultatii

Nr. puncte** pe tip de consultatie

Nr. total puncte

C6 = C4 x C5

Consultatii** în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

Consultaţie medicală de specialitate pentru episoade de boală acută

Consultaţia medicală pentru cazurile care necesită urmarirea evoluţiei sub tratament a pacientului în ambulatoriu

Consultaţie mdicală pentru monitorizarea stării de sănătate şi a tratamentului pentru bolnavii cu afecţiuni cronice - examen periodic conform programării

TOTAL GENERAL

* sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. 3 şi pct. 4 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

** Tipurile de consultaţii şi punctajele aferente sunt cele cf. tabelului de la Cap I, lit. C pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010.

1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ , ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA…………

Pachetul de servicii medicale de bază*

Nr. crt

CNP

Numar de înregistrare în documentele de evidentă de la nivelul cabinetului

Consultatii medicale de specialitate pentru episoade de boală acută

Consultatii medicale pentru cazurile care necesită urmarirea evolutiei sub tratament a pacientului în ambulatoriu

Consultatii

medicale pentru monitorizarea stării de sănătate şi a tratamentului pentru bolnavii cu afectiuni cronice

TOTAL

*) Consultatiile sunt cele cf. cap I, lit. C pct. 1 şi pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 Total col. C4 din tab.1.2 = col.C4 randul 1 din tab. 1.1

Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1 Total col. C6 din tab.1.2 = col.C4 rândul 3 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

……………………………………………………………………

Nota: Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigur ãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pân ă

la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Casa de asigurări de sănătate......................................................... Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale....................................................... ...................................................................

Localitatea...................................................................................... Medic de specialitate……………………………

Judeţul ............................................................................................. (nume prenume)

CNP medic de specialitate…………………….

2.1 Desfăşurător lunar al consultatiilor medicale cuprinse in pachetul minimal de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA........................................... ANUL......................

Nr. crt.

Specialitatea* ...........................

Număr consultatii pe zi

Total consultatii

Nr. puncte** pe consultatie

Nr. total puncte

C6 = C4 x C5

Consultatii în cadrul pachetului minimal

- consultatie medicala de urgenta

- consultatie medicalapentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic (caz

confirmat)

TOTAL GENERAL

* Specialitaţile sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. 3 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

** Conform tabelului de la Cap I, lit.C pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

2.2 DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE

PENTRU LUNA……………

Pachetul minimal de servicii

medicale*

Numar de

Consultatii medicale pentru depistarea bolilor cu potential endemo- epidemic

înregistrare

Nr. crt

CNP/cod de identificare

în documentele

de evidentă

Consultatii medicale de

de la nivelul

urgenta

cabinetului

TOTAL

*) Consultatiile sunt cele cf. cap I, lit. A din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 Total col. C4 din tab.2.2 = col.C4 randul 1 din tab. 2.1

Total col. C5 din tab.2.2 = col. C4 randul 2 din tab. 2.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

…………………

Nota: Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medical e, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Casa de asigurări de sănătate......................................................... Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale....................................................... ..............................................................................

Localitatea...................................................................................... Medic de specialitate/competenţă/atestat………………

Judeţul ............................................................................................. (nume prenume)

CNP medic de specialitate………………………………..

3.1. Desfăşurător lunar al consultatiilor medicale cuprinse in pachetul de servicii medicale pentu persoanele care se asigură facultativ, în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA........................................... ANUL......................

Nr. crt.

Specialitatea/competentă/atestat de studii complementare* ...........................

Număr consultatii pe zi

Total consultatii

Nr. puncte** pe consultatie

Nr. total puncte

C6 = C4 x C5

Consultatii în cadrul pachetului facultativ

- consultatie medicala de urgenta

- consultatie medicala pentru depistarea bolilor cu potential endemo-epidemic (caz

confirmat)

- consultatie medicală pentru afecţiuni acute intercurente

TOTAL GENERAL

* cf. Cap I, lit. C pct. 3 şi pct. 4 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

** Conform tabelului de la Cap I, lit.C pct.1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

3.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTATIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ

AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA……………

Pachetul de servicii medicale pentru

persoanele care se asigură facultativ*

Numar de

înregistrare

Consultatii

Nr. crt

CNP/cod de identificare

în documentele de evidentă de la nivelul cabinetului

Consultatii medicale de urgenta

medicale

pentru depistarea bolilor cu potential endemo-

Consultatii medicale pentru afectiuni acute intercurente

epidemic

TOTAL

*) Consultatiile sunt cele cf. cap I, lit. B din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 Total col. C4 din tab.3.2 = col.C4 randul 1 din tab. 3.1

Total col. C5 din tab.3.2 = col. C4 randul 2 din tab. 3.1 Total col. C6 din tab.3.2 = col. C4 randul 3 din tab. 3.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

……………………

la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Anexa 2-b

Casa de asigurări de sănătate......................................................... Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale....................................................... ...................................................................

Localitatea...................................................................................... Medic de specialitate……………………………

Judeţul ............................................................................................. (nume prenume)

CNP medic de specialitate…………………….

1.1 Desfăşurător lunar al serviciilor conexe actului medical din pachetul de servicii medicale de baza, efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA........................................... ANUL......................

Nr. crt.

Specialitatea* ...........................

Număr consultatii pe zi

Total consultatii/servicii conexe actului medical

Tariful** pe tip de consultatie/ serviciu

Sumă *** (lei)

C6 = C4 x C5

Servicii conexe actului medical** în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

Consultaţii conexe

Servicii conexe

TOTAL GENERAL

* Specialitaţile sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. 6 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

** Tipurile de consultaţii/servicii conexe actului medical şi tarifele aferente sunt cele cf. Cap I, lit. C pct.6 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010.

***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin.(2) din Anexa nr. 8 la ordinul nr. 265/408/2010

1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL SERVICIILOR CONEXE ACTULUI MEDICAL DIN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ , ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA……………

Pachetul de servicii

medicale de bază*

Numar de

înregistrare

Nr. crt

CNP

în documentele de evidentă

de la nivelul

Număr consultatii conexe

Număr servicii conexe

cabinetului

TOTAL

*) Consultatiile şi serviciile conexe actului medical sunt cele cf. cap I, lit. C pct. 6 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 Total col. C4 din tab.1.2 = col.C4 randul 1 din tab. 1.1

Total col. C5 din tab.1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

……………………………………………………………………

Nota: Desfăşurătoarele din Anexa 2-b se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigur ãri de sãnãtate, de cãtre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pân ă

la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Anexa 2-c

Casa de asigurări de sănătate

...................................................

Furnizor de servicii medicale................... Reprezentantul legal al furnizorului Localitate......................………. ………………………………………

Judeţ......................................... Medic de specialitate..............................

(nume prenume)

CNP medic de specialitate………………

Desfăşurătorul privind numărul total de puncte realizat de către medicul de specialitate din ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 265/408/2010

Nr. puncte/lună pentru consultaţii acordate în cadrul pachetelor de servicii medicale*

Majorarea nr. de puncte în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea (Col.1 x % de majorare)

Majorarea nr. de puncte în funcţie de gradul profesional (Col.1 x 20%) **

Nr. total puncte realizate pe lună

Total din care

aferente consultaţiilor de specialitate din specialităţile fitoterapie, homeopatie, planificare

familială

C5 = C1 +C3 +C4

* ) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 2.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 3.1 al Anexei 2-a)

** ) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente consultaţiilor de specialitate din specialităţile fitoterapie, homeopatie, planificare familială, dacă este cazul. În această situaţie se aplică formula: col.C4= (col.C1-col.C2) x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în fitoterapie, homeopatie şi planificare familială.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

.................................................

Notă: Desfăşurătorul din Anexa 2-c se întocmeşte lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale .

Anexa 2-d

Casa de Asigurări de Sănătate

.................................................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Situaţia punctajului şi a sumelor decontate pentru serviciile conexe actului medical în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate - trimestrul.....

Luna

Total puncte1) pe trimestru realizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate

Total sume pe trimestru decontate pentru serviciile conexe actului medical în asistenţa medicală

ambulatorie de specialitate (lei)

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte1) raportate în plus sau în minus într-un trimestru anterior */ Sume raportate în plus sau in minus într-un

trimestru anterior **

1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0

*) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.

**) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

………………………………………….

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE

………………………………………….. ……………………………………………

Întocmit,

…………………………

Notă: Formularul din Anexa 2-d se întocmeşte în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Casa de asigurari de sanatate....................................... Anexa 2-e Furnizorul de servicii medicale

………………………………………………………………….. Localitatea....................................................................

Judetul .........................................................................

1.1 DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS

LUNA…………….

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 265/408/2010

Nr. servicii medicale

Tarif negociat * / serviciu

Total sumă contractată *

Total sumă realizată

Contractat

Realizat

C4 = C1 x C3

C5 = C2 x C3

TOTAL

* In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 265/408/2010

1.2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI IN UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS

LUNA …………….

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 265/408/2010

Nr./dată Fişă sau Registru de consultatie

CNP asigurat beneficiar

Total servicii medicale spitalicesti

TOTAL

Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

..................................................................................

Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 2-e se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi

Casa de asigurari de sanatate....................................... Furnizorul de servicii medicale

………………………………………………………………….. Localitatea....................................................................

Judetul .........................................................................

2.1 DESFASURATORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS

LUNA…………….

Denumire serviciu medical efectuat în regim de spitalizare de zi

Nr. servicii medicale

Tarif * / caz rezolvat

Total sumă contractată *

Total sumă realizată

Contractat

Realizat

C4 = C1 x C3

C5 = C2 x C3

TOTAL

* Tariful/caz rezolvat pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 3 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010

2.2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI IN UNITATI SANITARE AUTORIZATE DE MS

LUNA …………….

Denumire serviciu medical efectuat în regim de spitalizare de zi

Nr./dată Fişă sau Registru de consultatie

CNP asigurat beneficiar

Total servicii medicale spitalicesti

TOTAL

Total col.C3 = total col. C2 din tabel 2.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

..................................................................................

Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 2-e se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii, până la data prevazuta în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi

Anexa 2-f

Casa de asigurari de sanatate...........................................................

Furnizorul de servicii medicale....................................................... Localitatea......................................................................................

Judetul ...........................................................................................

1. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA........................................... ANUL......................

Nr. crt.

Tipul investigatiei paraclinice * / ( codul )

Total investigatii paraclinice

efectuate

Tarif / investigatie paraclinica

contractat**

Suma (lei)

C5=C3xC4

TOTAL

*) Se completeaza conform cap. IIdin Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

**) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

2. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA........................................... ANUL......................

Nr. crt.

Tipul investigatiei paraclinice * / ( codul )

Total investigatii paraclinice efectuate

Tarif / investigatie paraclinica contractat**

Suma (lei)

C5=C3xC4

TOTAL

*) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

**) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010 Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

3. Desfăşurătorul pe CNP al asiguratilor care au beneficiat de investigatii paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază,

efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA........................................... ANUL......................

Nr. crt.

CNP

Tipul investigatiei paraclinice efectuate*/

( codul )

Numărul investigatiilor paraclinice

Subtotalul investigatiilor paraclinice efectuate

pe un CNP

……

TOTAL

*) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurari de sanatate

Se vor ataşa şi fişele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă(RMN, CT, angiografie, scintigrafie); în cazul investigaţiilor CT şi RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0-8ani, se vor ataşa şi copii ale fişelor de preanestezie

Total col.C4 = (tot. Col. C3 din tab. 1)+ (tot. col. C3 din tab.2)

Casa de asigurari de sanatate...........................................................

Furnizorul de servicii medicale....................................................... Localitatea......................................................................................

Judetul ...........................................................................................

4. Borderou centralizator cuprinzând evidenta numărului de bilete de trimitere pentru investigatiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate in ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de familie/medicilor din ambulatoriu

LUNA........................................... ANUL......................

Nr. crt.*

Bilet de trimitere (serie, nr.)

CNP

Cod parafă medic care recomandă investigatia paraclinică

Tipul investigatiei paraclinice efectuate** / ( codul )

Tarif / investigatie paraclinica contractat***

Suma aferentă investigatiilor efectuate conf. biletului de trimitere (lei)

C7=C5xC6

…

TOTAL

…

TOTAL

TOTAL GENERAL

*) Pe borderou, fiecare bilet de trimitere poartă un număr curent care trebuie să fie acelaşi cu numărul de ordine pe care-l poartă biletul de trimitere

**) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

***) In limita tarifului maximal decontat de casele de asigurari de sanatate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Nota

1. Desfăşurătoarele din Anexa 2-f se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care câte unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

2. Desfăşurătoarele din Anexa 2-f se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au încheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii, monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice/radiografia dentara (inclusiv pentru pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu);

3. Tabelul 1 şi 3 se completează, după caz şi de către furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară care au incheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) efectuate asiguraţilor din lista proprie, ca o consecinţă a actului medical propriu;

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

..................................................................................

Anexa 2-g

Judeţul…………………………………………. Furnizor de servicii medicale………………………………………………………….. Localitatea………………………………….. Reprezentant legal…………………….…………………...…………………………....

Luna………………………….anul…………… Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist………………

(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic……………..Grad profesional medic……………… CNP medic/dentist…………………………CNP medic/dentist………………....

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE IN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI

Nr. crt

Nr. Fişa sau Registru consultatii

CNP asigurat*

Cod** serviciu

Cod formulă dentară***

Total servicii / luna

Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1

Total lei

C8 = C6 x C7

TOTAL

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/488/2010

Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

………………………………………………………………..

Nota: Desfăşurătorul din Anexa 2-gse completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale,

din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

Anexa 2-h

Judetul…………………………………………. Furnizor de servicii medicale………………………………………………………….. Localitatea………………………………….. Reprezentant legal…………………….…………………...…………………………....

Luna………………………….anul…………… Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist………………

(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic……………..Grad profesional medic………………

CNP medic/dentist…………………………CNP medic/dentist………………....

Nr. crt

Nr. Fisa sau Registru consultatii

CNP asigurat

Cod* serviciu

Cod formulă dentară**

Total servicii/luna

Tarif / serviciu conform Anexei nr.7

Cap. III, pct. 1

% decontat de CAS

Total lei

C9 = C6 x C7 x C8

TOTAL

**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/488/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

………………………………………………………………………

Nota: Desfăşurătorul din Anexa 2-h se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

Anexa 2-i

Luna………………………….anul…………… Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist………………

(nume prenume) (nume prenume) Grad profesional medic……………..Grad profesional medic………………

CNP medic/dentist…………………………CNP medic/dentist………………....

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAŢILOR BENEFICIARI AI LEGILOR SPECIALE

Nr. crt

Nr. Fisa sau Registru consultatii

CNP asigurat

Cod* serviciu

Cod formulă dentară**

Total servicii/luna

Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1

Total lei

C8 = C6 x C7

TOTAL

**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/488/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

………………………………………………………………………

Nota: Desfăşurătorul din Anexa 2-i se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

Anexa 2-j

Luna………………………….anul…………… Medic de medicină dentară/dentist……………Medic de medicină dentară/dentist………………

(nume prenume) (nume prenume)

Grad profesional medic……………..Grad profesional medic……………… CNP medic/dentist…………………………CNP medic/dentist………………....

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ IN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ

Nr. crt.

Nr. Fisa sau Registru consultatii

CNP*

Cod** serviciu

Cod formulă dentară***

Total servicii/luna

Tarif / serviciu conform Anexei nr.7 Cap. III, pct. 1

Total lei

C8 = C6 x C7

TOTAL

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

**) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 NOTA 2 din Anexa nr. 7 la ordinul anterior menţionat Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

………………………………………………………………………

Nota: Desfăşurătorul din Anexa 2-j se completeaza in doua exemplare de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de catre acesta la casa de asigurari de sanatate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

Anexa 2-k

Casa de asigurări de sănătate............................................. Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale............................................ ...................................................................

Localitatea......................................................................... Medic de specialitate……………………………

Judeţul ................................................................................ CNP medic de specialitate…………………….

1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătătii din pachetul de servicii medicale de bază efectuate ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea recuperare-reabilitare a sănătătii, în cabinete

medicale şi baze de tratament

Luna…………………Anul……………………

Nr. crt.

Tipul serviciului de recuperare- reabilitare a sănătătii

Nr. servicii de recuperare- reabilitare

realizate

Tariful* pe serviciu medical/caz

Sumă** (lei)

C5=C3xC4

Consultatie medicală de specialitate

Servicii medicale - cazuri (cură de

tratament)

TOTAL GENERAL

* Tariful/consultaţie în specialitatea de recuperare-reabilitare a sănătăţii, respectiv tariful pe serviciu medical-caz pentru serviicile medicale de recuperare- reabilitare a sănătăţii acordate în bazele de tratament sunt cf. Cap IV, pct.1, respectiv pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010; Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale necesare funcţionării şi administrării unităţii sanitare, in conditiile prevazute la art. 14 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 265/408/2010

**) se decontează în conformitate cu prevederile art. 14 alin.(9) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 265/408/2010

1.2. Desfăşurătorul pe CNP al serviciilor de recuperare-reabilitare din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în cabinete medicale şi în baze de tratament

Luna…………………Anul……………………

Nr. crt.

Numar de înregistrare în documentele de evidentă de la nivelul cabinetului

CNP asigurat

Număr consultatii medicale de specialitate

Număr servicii medicale- cazuri (cure de tratament)

TOTAL GENERAL

Total col. C4 din tab. 1.2 = col.C3 randul 1 din tab. 1.1 Total col. C5 din tab.1.2 = col. C3 randul 2 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

...............................…

Nota: Desfăşurătoarele din Anexa 2-k se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Anexa 2-l

Casa de asigurări de sănătate............................................. Reprezentantul legal al furnizorului Furnizorul de servicii medicale............................................ ...................................................................

Localitatea......................................................................... Medic cu competenţă/atestat de studii complementare Judeţul ................................................................................ .........................................................................

CNP medic de specialitate……………………..........

1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

Luna…………………Anul……………………

Nr. crt.

Tipul serviciului de acupunctură

Nr. servicii de acupunctură realizate

Tariful* pe consultatie/ serviciu medical-caz

Sumă** (lei)

C5=C3xC4

Consultatie de acupunctură

Servicii de acupunctură -cazuri

TOTAL GENERAL

* Tariful/consultaţie, respectiv tariful pe servicu medical-caz pentru serviciile de acupunctură sunt cf. Cap I, lit. C, pct.5 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010.

**) se decontează în conformitate cu prevederile art. 15 alin.(4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 265/408/2010

1.2. Desfăşurătorul pe CNP al serviciilor de acupunctură din pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

Luna…………………Anul……………………

Nr. crt.

Numar de înregistrare în documentele de evidentă de la nivelul cabinetului

CNP asigurat- caz de recuperare reabilitare a sănătătii realizat

Număr consultatii de acupunctură

Număr servicii de acupunctură - cazuri

TOTAL GENERAL

Total col. C4 din tab.1.2 = col.C3 randul 1 din tab. 1.1 Total col. C5 din tab.1.2 = col. C3 randul 2 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

...............................…

Nota: Desfăşurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale

Anexa 3-a

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI

1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

AL SPITALULUI …….. ……………………………………… LUNA ………….. ANUL……………….

Secţia

Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDMB

Nr. cazuri externate raportate şi validate de

SNSPMPDMB

Nr. cazuri externate raportate si nevalidate

ICM realizat pentru cazurile validate

TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Medical Bucureşti (SNSPMPDMB) către spital şi casele de asigurări de sănătate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE 'COALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

'I PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCURE'TI

Director general Director general

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI

1.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

AL SPITALULUI …….. ……………………………………… TRIMESTRUL / TRIMESTRELE ………….. ANUL……………

Secţia

Nr. cazuri externate si raportate

la SNSPMPDMB

Nr. cazuri externate raportate şi validate de

Nr. cazuri externate (reinternate şi transferate)*, raportate şi validate de SNSPMPDMB

ICM realizat

Coeficientul cazurilor extreme - K

SNSPMPDMB

TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Medical Bucureşti (SNSPMPDMB) către spital şi casele de asigurări de sănătate

*) conform art. 70 alin.(3) şi (4) din HG nr. 262/2010

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE 'COALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

'I PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCURE'TI

Director general Director general

Anexa 3-b

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

2.1 DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15

LUNA……….ANUL…………….

Nr. cazuri externate în perioada……

ICM contractat1

Nr. cazuri ponderate

Tarif pe caz ponderat2

Suma de plată*

3 = 1 x 2

5= 3 x 4

1 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010

2 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfăşurătorul de la pct. 2.1 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

2.2 DESFĂŞURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE LUNA ……………ANUL…………

Nr. cazuri externate, raportate în luna curenta

Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate in luna anterioara1

ICM

contractat2

Nr. cazuri ponderate

Tarif pe caz ponderat3

Suma realizata*

Suma rămasă de plată pentru luna curentă4

4 = (1-2) x 3

6 = 4 x 5

1 Conform raportului 1.1 din Anexa 3 – a la prezentul ordin

2 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010

3 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010

4 Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 6 din desfăşurătorul 2.2 şi suma din col. 5 din desfăşurătorul 2.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

*) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfăşurătorul de la pct. 2.2 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută in contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Anexa 3-b bis

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE TRIMESTRUL / TRIMESTRELE …………….ANUL……………..

Nr. cazuri externate raportate si validate1

Nr. cazuri externate (reinternate şi transferate) raportate si

validate1

ICM

realizat2

Nr. cazuri ponderate validate

Nr. cazuri (reinternate şi transferate) ponderate

validate

Tarif pe caz ponderat3

Coeficientul cazurilor extreme – K4

Suma contractată

Suma realizată*

4= 1x3

5=2x3

9=(4x6x7)+(5x6x50%x7)

1 Conform raportului 1.2 din Anexa 3 – a la prezentul ordin; Numărul de cazuri nu poate depăşi un număr maxim de cazuri calculat la capacitatea maximă de funcţionare a spitalului; datele din col. 2 sunt raportate în conf. cu art. 70 alin. (3), respectiv la alin.(4) din HG nr. 262/2010 iar decontarea acestora se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat;

2 Conform raportului 1.2 din Anexa 3 – a la prezentul ordin, dar nu mai mare decât cel stabilit conform Anexei nr. 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010

3 Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010; decontarea cazurilor prevăzute la art. 70 alin. (3), respectiv la alin.(4) din HG nr. 262/2010 se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat;

4 Conform raportului 1.2 din Anexa 3 – a la prezentul ordin

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 265/408/2010; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la aceasta dată, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfăşurătorul din Anexa 3-b bis se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Anexa 3-c

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF PE ZI DE SPITALIZARE

AL SPITALULUI …….. ……………………………………… LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ………….. ANUL……………….

Secţia/compartimentul*

Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDMB

Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDMB

Nr. cazuri externate raportate si nevalidate

TOTAL SPITAL

*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii ) din alte spitale

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Medical Bucureşti (SNSPMPDMB) către spital şi casele de asigurări de sănătate

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE 'COALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

'I PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCURE'TI

Director general Director general

Anexa 3-d

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

1.1 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI

NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL…………….

Secţia/compartiment*

Nr. cazuri externate realizate

Total zile spitalizare efectiv realizate**

Durata optimă de spitalizare 1

Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment,

contractat

Suma realizată***

6= 2x4x5 sau

6=3 x 5

TOTAL SPITAL

*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii ) din alte spitale

**) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofici, neonatologie –prematuri mici şi foarte mici, TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.6 = col. 3 x col. 5

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 265/408/2010

1 Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. In cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

1.2 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI

NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU LUNA……….ANUL…………….

Secţia/compartiment*

Nr. cazuri externate, raportate în luna curenta

Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate in luna

anterioara1

Total zile spitalizare efectiv realizate**

Durata optimă de spitalizare 2

Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compart iment contractat

Suma realizată***

Suma rămasă de plată pentru luna

curentă3

7= (2-3)x5x6 sau

4 x 6

TOTAL SPITAL

*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii) din alte spitale

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 265/408/2010

1 Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin

2 Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. In cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata in anul precedent

3 Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 7 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. 6 din desfăşurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

1.3 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, DACĂ ACESTEA NU POT FI EFECTUATE ÎN CONDIŢIILE ASISTENŢEI MEDICALE LA DOMICILIU, PENTRU

LUNA/TRIM.……….ANUL…………….

Secţia/compartiment*

Nr. zile de spitalizare

contractat

Nr. zile de spitalizare

realizat

Tarif/zi de spitalizare

contractat

Suma contractată

Sumă realizată**

4=1x3

5=2x3

TOTAL SPITAL

*) Compartimente de îngrijiri paliative (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii ) din alte spitale

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b) , ultima teză din Anexa nr.17 la Ord. nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-d se întocmeşte bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) si cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Anexa 3-d bis

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE IN SPITALELE DE CRONICI SI DE RECUPERARE PRECUM SI PENTRU SECTIILE SI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE……….ANUL…………….

Secţia/compartim ent*

Nr.cazuri externate contractate

Nr. cazuri externate, raportate şi validate

Total zile spitalizare efectiv realizate**

Durata optimă de spitalizare 2

Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compart., contractat

Suma contractată

Suma realizată***

7= 2x5x6

9= 3x5x6 sau

4x6

TOTAL SPITAL

*) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie – prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii ) din alte spitale

**) Se va completa trimestrial pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal si cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum si pentru bolnavii care necesita asistenta medicala spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.9 = col. 5 x col. 7

***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr.17 la Ord. nr. 265/408/2010; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la aceasta dată, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

1 Conform raportului formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfăşurătorul din Anexa 3-d bis se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Anexa 3-e

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT SI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT

AL SPITALULUI …….. ……………………………………… LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTERELE ………….. ANUL……………….

Secţia/compartimentul*

Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDMB

Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDMB

Nr. cazuri externate (reinternate şi transferate)**, raportate şi validate de

SNSPMPDMB

Nr. cazuri externate raportate si nevalidate

TOTAL SPITAL

*) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperare

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Medical Bucureşti (SNSPMPDMB) către spital şi casele de asigurări de sănătate

**) conform art. 70 alin.(3) şi (4) din HG nr. 262/2010; se completează doar la raportul trimestrial

CASA NATIONALA DE ASIGURARI DE SANATATE 'COALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

'I PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCURE'TI

Director general Director general

Anexa 3-f

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

1.1 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 265/408/2010, PRECUM ŞI PENTRU

SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA……….ANUL…………….

Secţia/compartiment*

Nr. cazuri externate realizate

Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat

Suma realizată**

4= 2x3

TOTAL SPITAL

*) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperare

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

1.2 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 265/408/2010, PRECUM ŞI PENTRU

SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU LUNA……….ANUL…………….

Secţia/compartiment*

Nr. cazuri externate realizate

Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate

in luna anterioara1

Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat

Suma realizată**

Suma rămasă de plată pentru luna

curentă2

5= (2-3)x4

TOTAL SPITAL

*) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperare

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 265/408/2010

1 Conform raportului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin

2 Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 5 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. 4 din desfăşurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfăşurătorul 1.2 din anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Anexa 3-g

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECTIUNI ACUTE IN SPITALE, ALTELE DECAT CELE PREVAZUTE IN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 265/408/2010, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE……….ANUL…………….

Secţia/compartiment*

Nr. cazuri externate contractate

Nr. cazuri externate raportate şi validate

Nr. cazuri externate (reinternate şi transferate), raportate şi validate1

Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat2

Suma contractată

Suma realizată**

6= 2x5

7= (3x5)+(4x5x50%)

TOTAL SPITAL

*) Compartiment de acuţi de sine stătător aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor de cronici şi de recuperare

**) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 din Anexa nr.17 la Ord. nr. 265/408/2010; Regularizarea trimestrului IV se face pana la data de 20 decembrie a anului in curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la aceasta dată, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

1 Conform raportului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin; datele din col. 4 sunt raportate în conf. cu art. 70 alin. (3), respectiv la alin.(4) din HG nr. 262/2010, iar decontarea acestora se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat;

2 decontarea cazurilor prevăzute la art. 70 alin. (3), respectiv la alin.(4) din HG nr. 262/2010 se realizează în procent de 50% din tariful mediu pe caz rezolvat;

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfăşurătorul din Anexa 3-g se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Anexa 3-h

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

1.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF/SERVICIU MEDICAL, PENTRU

LUNA/TRIMESTRUL……………ANUL……………

Denumire serviciu

Nr. servicii medicale

medical conform Cap.

I lit. B pct. 1 subpct.

1.1 din Anexa nr. 16

Contractat

Realizat*

Tarif** /serviciu

medical contractat

Total sumă contractată

Total sumă realizată*

la Ordinul nr.

265/408/2010

C4=C1xC3

C5=C2xC3

TOTAL

*) Lunar suma realizată se decontează cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010. Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010

**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 5 alin.(1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-h se întocmeşte bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

1.2. DESFĂŞURĂTOR PRIVIND EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI, PENTRU

LUNA/TRIMESTRUL……………ANUL……………

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 1 subpct. 1.1 din Anexa nr.

16 la Ordinul nr. 265/408/2010

Număr înregistrare fişă pentru spitalizare de zi

CNP asigurat

CAS la care este luat în evidenţă asiguratul

Total servicii medicale spitaliceşti realizate

TOTAL

Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab.1.1

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-h se întocmeşte bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

2.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICESTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT, PENTRU

LUNA/TRIMESTRUL……………ANUL……………

Denumire serviciu

Nr. servicii medicale

medical efectuat in

regim de spitalizare de

Contractat

Realizat*

Tarif** /caz rezolvat

contractat

Total sumă contractată

Total sumă realizată*

C4=C1xC3

C5=C2xC3

TOTAL

*) Lunar suma realizata se decontează cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010. Trimestrial suma realizata se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 si lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010

**) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 5 alin.(1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfăşurătorul 2.1 din Anexa 3-h se întocmeşte bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

2.2. DESFĂŞURĂTOR PRIVIND EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE IN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ŞI FINANTATE PE BAZA DE TARIF/CAZ

REZOLVAT, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL……………ANUL……………

Denumire serviciu medical

efectuat in regim de spitalizare de zi

Număr înregistrare fişă pentru spitalizare de zi

CNP asigurat

CAS la care este luat în evidenţă asiguratul

Total servicii medicale spitaliceşti realizate

TOTAL

Total col.C4 din tab.2.2 = total col. C2 din tab.2.1

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfăşurătorul 2.2 din Anexa 3-h se întocmeşte bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Anexa 3-i

Judeţul …………………………………………... Localitatea ………………………………………. Furnizor de servicii medicale …………………….

1. Desfăşurătorul sumelor acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în : oncologie medicala, diabet zaharat, nutriţie si boli metabolice şi în cabinetele de planificare familială în care îşi desfăşoară activitatea medici cu specialitatea obstetrică- ginecologie, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, precum şi în cabinetele de specialitate din ambulatoriul integrat al spitalului finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, respectiv din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru cabinetele prevăzute la art. 47, alin. (2) , lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr.

262/2010*

*) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Precizare

Desfăşurătorul de la pct. 1 se adaptează conform modelelor desfăşurătoarelor utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice

2. Desfăşurătorul sumelor acordate pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru serviciile medicale paraclinice*

*) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Precizare

Desfăşurătorul de la pct. 2 se adaptează conform modelelor desfăşurătoarelor utilizate in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

Răspundem de realitatea si exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

…………………………………………………………

Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 3-i se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Anexa 4-a

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale.................…

................................................. Localitatea……....................……………………..

Judetul...................…………………………………..

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE

Luna/Trim .................................

Tip autovehicul

Total Km echivalenţi in mediul urban

Total Km realizati pentru mediul rural

Tarif pe km negociat şi contractat *

Coeficient de ajustare corespunzator timpilor de asteptare**

Total sumă

Suma decontată***

Contractaţi

Echivalenti parcurşi

Contractaţi

Efectiv realizati

Contractată

Realizată***

=C6x(C2+C4)

C10 = C8 sau C9

Subtotal 1 - km aferenti

serviciilor medicale de urgentă

Subtotal 2 - km aferenti serviciilor de transport sanitar

Subtotal 3 - km aferenti consultatiilor de urgentă la

domiciliu

TOTAL( subtot.1+subtot.

2+subtot. 3)

*) Se stabileste in limita tarifelor maximale prevazute la art. 7 alin.(1) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010

**) Coeficienţii de ajustare corespunzători timpilor de aşteptare sunt prevăzuţi la art. 7 alin. (2) şi se aplică în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010

***) C9 =(C3+C5)xC6 sau C9 = (C3+C5)xC6 + [(C2-C3)+(C4-C5)] x C6 x C7, după caz; Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 alin.(2) şi alin.(3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010;

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal

……………………..

Notă

Desfăşurătorul din Anexa 4-a se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

Anexa 4-b

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale.................…

................................................. Localitatea……....................……………………..

Judetul...................…………………………………..

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA

Luna/Trim .......................ANUL………………………

Tip ambarcaţiune

Total mile

Tarif pe milă negociat şi contractat *

Coeficient de ajustare corespunzator timpilor de asteptare*

Total sumă

Suma decontată**

Contractate

Efectiv parcurse

Contractată

Realizată**

C6 =C2 xC4

C7 = C3 x C4 sau C7 = (C2 x C4) + (C2- C3)xC4xC5

C8= (C6 sau C7)

Subtotal 1 - mile aferente serviciilor

medicale de urgentă

Subtotal 2 - mile aferente serviciilor de transport sanitar

Subtotal 3 - mile aferente consultatiilor de urgentă la domiciliu

TOTAL( subtot.1+subtot. 2+subtot. 3)

*) Coeficienţii de ajustare corespunzători timpilor de aşteptare se stabilesc conform art. 5 (2) lit. b din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010 .

**) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal

……………………..

Notă

Desfăşurătorul din Anexa 4-b se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data

prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

Anexa 4-c

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale.................…

................................................. Localitatea……....................……………………..

Judetul...................…………………………………..

1.1 DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ

Luna/Trim .......................ANUL………………………

Nr. crt.

Tipuri mijloace specifice de interventie*

Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. A şi B din Anexa 21 la Ordinul nr. 265/408/2010

Nr. solicitări

Tarif pe solicitare negociat şi contractat

Coeficientul corespunzator timpilor de asteptare***

Total suma

Suma decontată****

Contractat

Realizat**

Contractat

Realizat

C7=C3 x C5 x

C8 =

C4xC5xC6

C9 = (C7 sau C8 )

TOTAL

*) Tipurile de mijloace specifice de interventie sunt potrivit art. 6 din Anexa 22 la Ord. nr. 265/408/2010; In cazul autoturismelor de transport şi intervenţie în scop medical, pentru medicii care acordă consultatii de urgenta la domiciliu, raportarea datelor se va face conform formularelor din Anexa 4-d

**) Numărul de solicitări realizat nu poate fi mai mare decât numărul de solicitări calculat : Numărul de solicitări contractat / Coeficientul corespunzător timpilor de aşteptare.

***) Reprezintă coeficientul corespunzător timpilor de aşteptare, definit la art. 5 alin.(2) lit.d) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010.

Timpul de asteptare realizat = Coeficientul corespunzător timpilor de aşteptare = Timpul de asteptare contractat

Timpul de asteptare realizat = Timpul de asteptare contractat =

****) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010 .

1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta Luna/Trim .......................ANUL………………………

CNP*

Tipul de solicitare conform Cap. I, pct.

beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale

beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ

Nr. crt.

A şi B din Anexa 21 la Ordinul nr.

beneficiare a

265/408/2010

pachetului de

servicii medicale

de baza

TOTAL

*) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000 Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau dupa caz cu total col.C4 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă

1. Desfăşurătorul se întocmeşte bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de catre reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar

2. Desfăşurătorul se completeaza distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule si pe apa;

Anexa 4-d

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale.................…

................................................. Localitatea……....................……………………..

Judetul...................…………………………………..

1.1 DESFĂŞURĂTOR AL CONSULTATIILOR DE URGENTA LA DOMICILIU

Luna/Trim .......................ANUL………………………

Nr. crt.

Autoturism transport/mijloc de intervenţie transport pe apă pentru consultatii de urgenta la domiciliu

Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. C din Anexa 21 la Ordinul nr.

265/408/2010

Nr. solicitări

Tarif pe solicitare negociat şi contractat

Total suma

Suma decontată*

Contractat

Realizat

Contractata

Realizata

C6=C3 x C5

C7=C4 x C5

C8 = (C6 sau C7 )

Subtotal 1 - solicitari pentru consultatiile de urgenta la domiciliu acordate de medicii din centrele de permanenta

Subtotal 2 - solicitari pentru consultatiile acordate de medicii din unitatile medicale specializate

TOTAL( subtot. 1+ subtot. 2)

*) Casele de asigurari de sanatate deconteaza suma realizata in conditiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010

1.2. Evidenta dupa cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenta Luna/Trim .......................ANUL………………………

CNP*

Nr. crt.

Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. C din Anexa 21 la Ordinul nr. 265/408/2010

beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza

beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale

beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigura facultativ

TOTAL

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentant legal

Notă

2. Desfăşurătorul se completeaza distinct pentru autoturismele de transport pentru consultatiile de urgenta la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de interventie transport pe apa

Anexa 5-a

Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu /îngrijiri paliative la domiciliu.................……

................................................. Localitatea……..................……………………………………………………..….

Judeţul...................…………………………………………………..………………………

DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SANATATE

LUNA …………………ANUL…………….

Nr. crt.

Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu *

Număr servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi

Total servicii realizate

Total număr zile de îngrijire**

Tarif ***/ zi de îngrijire

Suma decontată de CAS

C6 = C4 x C5

TOTAL

*) Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu cuprins in Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 265/408/2010

**) conform art. 9 alin.(3) din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 265/408/2010

***) conform art. 2 alin.(2), art. 5 alin.(2) şi art. 9 alin.(3) din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

.............................................

Note

1. Desfăşurătorul din Anexa 5-a se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.

2. Desfăşurătorul din Anexa 5-a se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijii medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu

Anexa 5-b

Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.................……

................................................. Localitatea……..................……………………………………………………..………………....

Judeţul...................………………………………………...……………………………..………………………

DESFĂŞURĂTORUL ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI PALIATIVE LA DOMICILIU

LUNA …………………ANUL…………….

Nr. crt.

Codul numeric personal al asiguratului

Medicul de specialitate care a făcut recomandarea

Cod parafa medic

Data emiterii recomandării pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu

Data inceperii episodului de ingrijirii medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu

Data sfarsitului episodului de ingrijirii medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu

Nr. zile în care s-au acordat îngrijirile medicale la domiciliu/îngrijirile paliative la domiciliu**

Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu *

Total nr. servicii de ingrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative acordate, pe tipuri

C10

total col.C8 = total col. C4 din Anexa 5-a total col.C10 = total col. C3 din Anexa 5-a

*) Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu cuprins in Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 265/408/2010

**) Conform Art.9 din alin. (3) din Anexa nr. 25 la Ord. nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

................................................…

Note

1. Desfăşurătorul din Anexa 5-b se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu

2. Desfăşurătorul din Anexa 5-b se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijii medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu

Anexa 6-a

Casa de asigurări de sănătate............................... Furnizorul de servicii medicale……………………… Localitatea......................…......…………............

Judeţul ................................................................

1.1 Desfăşurătorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătătii acordate în sanatorii balneare

LUNA/TRIM.…………………ANUL……………………

Nr. crt.

Tipul de asistenta balneara

Nr. zile spitalizare contractate

Nr. zile spitalizare efectiv realizate

Tarif/zi spitalizare negociat *

Suma contractata**

Total sumă realizată***

C6=C3xC5

C7 = C4xC5

TOTAL

*) Se stabileste conform prevederilor art.1 alin.(2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 265/408/2010

**) Reprezinta suma negociata diminuata corespunzator cu contributia personala a asiguratilor, conform art.1 alin.(2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 265/408/2010

***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art.2 şi art. 6 alin.(2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 265/408/2010; Col. C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1, alin.(2), lit. b) din Anexa nr. 28 la ordin.

1.2 Desfăşurătorul C.N.P.- urilor beneficiare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătătii acordate în sanatorii balneare

LUNA/TRIM.…………………ANUL……………………

Nr. crt.

C.N.P.

Nr. zile spitalizare

realizate

TOTAL

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

.........................................

Notă

Desfăşurătoarele din Anexa 6-a se întocmesc bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii

Anexa 6-b

Casa de asigurări de sănătate............................... Furnizorul de servicii medicale……………………… Localitatea......................…......…………............

Judeţul ................................................................

1.1 Desfăşurătorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sănătătii acordate în sanatorii, sectii sanatoriale din spitale si in preventorii

LUNA/TRIM.…………………ANUL……………………

Nr. crt.

Sectia

Nr. zile spitalizare contractate

Nr. zile spitalizare efectiv realizate

Tarif/zi spitalizare negociat *

Suma contractata

Total sumă realizată**

C6=C3xC5

C7 = C4xC5

TOTAL

*) Se stabileste conform prevederilor art.1 alin.(2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul 265/408/2010

**) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizeaza in conformitate cu prevederile art.2 şi art.6 alin.(2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 265/408/2010;

1.2 DesfăşurătorulC.N.P.-urilor beneficiare de servicii medicale de recuperare- reabilitare a sănătătii acordate în sanatorii, sectii sanatoriale din spitale şi in preventorii

LUNA/TRIM.…………………ANUL……………………

Nr. crt.

C.N.P.

Nr. zile spitalizare

realizate

TOTAL

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului

.........................................

Notă

Desfăşurătoarele din Anexa 6-b se întocmesc bilunar ( corespunzator ambelor etape de decontare) si trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii

Anexa 7-a

Casa de asigurări de sănătate

…………………………………

Furnizorul de servicii medicale........................ Reprezentantul legal al furnizorului Localitate......................………. ...............................................................

Judeţ......................................... Medic de familie/ Medic de specialitate din ambulatoriu

.....................................

(nume prenume)

CNP medic de familie/medic de specialitate din ambulatoriu

…………..………

LISTA PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENŢĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE / MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU

A. Afecţiuni incluse în Programele Naţionale de Sănătate

Nr. crt.

Cod numeric personal / Cod de identificare

Vârsta *

Codul categoriei din care face parte asiguratul **

Data intrării în evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

Data ieşirii din evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

1. Afecţiunile oncologice

…

2. Diabetul zaharat

…

3. Starea posttransplant

…

4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală amiotrofică)

…

5. Insuficienţa renală cronică în dializă şi predializă (G25)

…

B. Afectiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobă prin comisie CAS/CNAS

Nr. crt.

Cod numeric personal / Cod de identificare

Vârsta *

Codul categoriei din care face parte asiguratul **

Data intrării în evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

Data ieşirii din evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

1.Proceduri interventionale percutane după implantarea unui stent (G3)

…

2.Hepatita cronică de etiologie virala (G4)

…

3.Ciroza hepatică (G7)

…

4.Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne, mieloproliferări cronice şi tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10)

…

5. Epilepsie (G11)

…

6.Boala Parkinson (G12)

…

7.Scleroza multiplă (G14)

…

8. Demenţe degenerative, vasculare, mixte (G16)

…

9.Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară şi tumori neuroendocrine) (G22)

…

10.Boala Gaucher (G29)

…

11.Boala cronica inflamatorie intestinală (G31a)

…

12.Poliartrita reumatoidă (G31b)

…

13.Artropatia psoriazică (G31c)

…

14. Spondilita ankilozantă (G31d)

…

15. Artrita juvenilă (G31e)

…

16.Psoriazisul cronic sever (G31f)

…

*) Se va menţiona vărsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

Notă

1. În situaţia în care o persoana prezintă mai multe afectiuni incluse in listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.

2. În cazul medicului de familie, evidenţa cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.

3. În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidenţa cuprinde toate persoanele monitorizate conform prevederilor legale în vigoare şi care se prezintă pentru consultaţie la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.

4. Formularul din Anexa 7-a se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .

Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza în funcţie de mişcarea lunară a persoanelor cu afecţiuni cronice pe baza anexei 7-b .

5. Datele se vor completa cu majuscule.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

.................................................

Validat de casa de asigurări de sănătate

.............................................

Data: ..................................

Anexa 7-b

Casa de asigurări de sănătate

...................................................

Judeţ......................................... Medic de familie/Medic de specialitate din ambulatoriu

......................................

(nume prenume)

CNP medic de familie/medic de specialitate din ambulatoriu

…………..………

MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENŢĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE / MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU

ÎN LUNA....................... ANUL...............

I .Intrări/Ieşiri în/din evidenţă

A. Afecţiuni incluse în Programele Naţionale de Sănătate

Nr. crt.

Cod numeric personal / Cod de identificare

Vârsta *

Codul categoriei din care face parte asiguratul **

Data intrării în evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

Data ieşirii din evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

1. Afecţiunile oncologice

…

2. Diabetul zaharat

…

3. Starea posttransplant

…

4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală amiotrofică)

…

5. Insuficienţa renală cronică în dializă şi predializă (G25)

…

B. Afectiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobă prin comisie CAS/CNAS

Nr. crt.

Cod numeric personal / Cod de identificare

Vârsta *

Codul categoriei din care face parte asiguratul **

Data intrării în evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

Data ieşirii din evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

1.Proceduri interventionale percutane după implantarea unui stent (G3)

…

2.Hepatita cronică de etiologie virala (G4)

…

3.Ciroza hepatică (G7)

…

4.Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne,

mieloproliferări cronice şi tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10)

…

5. Epilepsie (G11)

…

6.Boala Parkinson (G12)

…

7.Scleroza multiplă (G14)

…

8. Demenţe degenerative, vasculare, mixte (G16)

…

9.Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară şi tumori neuroendocrine) (G22)

…

10.Boala Gaucher (G29)

…

11.Boala cronica inflamatorie intestinală (G31a)

…

12.Poliartrita reumatoidă (G31b)

…

13. Artropatia psoriazică (G31c)

…

14. Spondilita ankilozantă (G31d)

…

15. Artrita juvenilă (G31e)

…

16.Psoriazisul cronic sever (G31f)

…

*) Se va menţiona vărsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

II . Recapitulaţia persoanelor cu afecţiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

Lista afecţiunilor cronice pentru care se organizează evidenţă distinctă la nivelul medicului de familie, medicului de specialitate din ambulatoriu *

Număr persoane cu afecţiuni cronice

Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente

Intrări

Ieşiri

Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs

A. Afecţiuni incluse în Programele Naţionale de

Sănătate

1.Afecţiunile oncologice

2.Diabetul zaharat

3.Starea posttransplant

4.Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală amiotrofică)

5.Insuficienţa renală cronică în dializă şi predializă (G25)

B. Afectiuni pentru care unele medicamente

specifice se aprobă prin

comisie CAS/CNAS

1.Proceduri interventionale percutane după implantarea unui stent (G3)

2.Hepatita cronică de etiologie virala (G4)

3.Ciroza hepatică (G7)

4.Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne, mieloproliferări cornice şi tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G 10)

5.Epilepsie (G11)

6. Boala Parkinson (G12)

7. Scleroza multiplă (G14)

8. Demenţe degenerative, vasculare, mixte (G16)

9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară şi tumori neuroendocrine) (G22)

10. Boala Gaucher (G29)

11. Boala cronica inflamatorie intestinală (G31a)

12. Poliartrita reumatoidă (G31b)

13. Artropatia psoriazică (G31c)

14. Spondilita ankilozantă (G31d)

15. Artrita juvenilă (G31e)

16. Psoriazisul cronic sever (G31f)

TOTAL

*) Conform Anexei nr. 39A la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010

Notă

1. În situaţia în care o persoana prezintă mai multe afectiuni incluse in listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.

2. În cazul medicului de familie, evidenţa cuprinde mişcarea lunară a persoanelor care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.

3. În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidenţa cuprinde mişcarea lunară a persoanelor monitorizate conform prevederilor legale în vigoare şi care se prezintă pentru consultaţie la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.

4. Formularele din Anexa 7-b se întocmesc în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale .

5. Datele se vor completa cu majuscule.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor Reprezentantul legal al furnizorului,

.................................................

Validat de casa de asigurări de sănătate

.............................................

Data: ..................................

ANEXE din 16 aprilie 2010

Statutory Text (1 Articles)

Need to analyze how this provision applies to your matter?