ORDIN nr. 428 din 16 aprilie 2010

(1) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 1 a-1 j.

(2) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală ambulatorie de specialitate, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 2 a-2 l.

(3) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din unităţile sanitare cu paturi, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 3 a-3 i.

(4) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar, în vederea decontării lunare şi trimestriale de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 4 a-4 d.

(5) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 5 a şi 5 b.

(6) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală de recuperare-reabilitare a sănătăţii, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale, conform anexelor nr. 6 a şi 6 b.

(7) Se aprobă documentele justificative - formulare unice pe ţară, fără regim special, care includ şi desfăşurătoarele necesare raportării listei persoanelor cu afecţiuni cronice pentru care se organizează evidenţă distinctă la nivelul medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu, conform anexelor nr. 7a şi 7b.

(8) Formularele menţionate la alin. (1) - (7) se utilizează împreună cu formularele tipizate "Factură" fără TVA, întocmite conform prevederilor Legii nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale Ordinului ministrului finanţelor publice nr. 2.226/2006 privind utilizarea unor formulare financiar-contabile de către persoanele prevăzute la art. 1 din Legea contabilităţii nr. 82/1991, republicată, cu modificările ulterioare.

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Furnizorul de servicii medicale ......... Reprezentantul legal

al furnizorului ..............

Localitate .............................. ..............................

Judeţ ................................... Medic de familie..............

(nume prenume)

CNP medic de familie .........

I. LISTA PERSOANELOR

BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE

BAZĂ, RESPECTIV PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE

PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV

Grupa de vârstă ...................*)

Nr. crt. Numele şi prenumele asiguratului Cod numeric personal Adresa asiguratului Vârsta împlinită* Codul categoriei din care face parte asiguratul** Data înscrierii pe listă Data ieşirii de pe listă Semnătura asiguratului sau după caz a aparţinătorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei tutelare

1

2

. . N

----------

*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform

art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul

nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a

Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în

cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010. Pentru

asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă.

**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI

MINIMAL DE SERVICII MEDICALE

Grupa de vârstă ...............*)

Nr. crt. Nume şi prenume Cod numeric personal Adresa Vârsta împlinită* Data înscrierii pe listă Data ieşirii de pe listă Semnătura persoanei sau după caz a aparţinătorului legal

1

2

. . N

-------------

*) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform

art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul

nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a

Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în

cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010

Notă

1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.

Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie şi în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medici nou veniţi şi numai în format electronic pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.

Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza

- ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c) ; (această actualizare nu se referă la calitatea de asigurat)

şi/sau

- în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate;

2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

.............................................

Confirmat de casa de asigurări

de sănătate

................................

Data: ......................

(1) Anexele nr. 1-7*) fac parte integrantă din prezentul ordin.

------------

Notă *) Anexele nr. 1-7 se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 296 bis, care se poate achiziţiona de la Centrul pentru relaţii cu publicul al Regiei Autonome "Monitorul Oficial", Bucureşti, şos. Panduri nr. 1.

(2) Formularele cuprinse în prezentul ordin constituie modele-tip.

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL COD

Copil în cadrul familiei 01

Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat 02*

Salariat 03

Pensionar pentru limită de vârstă 04

Pensionar de invaliditate 05*

Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin 06

Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă 07

Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri 08

Soţ, soţie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate 09

Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum şi celor deportate în străinătate ori constituite în prizonieri, republicat, cu modificările şi completările ulterioare 10

Persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 privind veteranii de război, precum şi unele drepturi ale invalizilor şi văduvelor de război, republicată, cu modificările şi completările ulterioare 11

Persoane prevăzute la art. 3 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 341/2004 12

Pensionari cu venituri din pensii peste limita supusă impozitului pe venit 13.1

Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare 14

Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv 15

Liber profesionişti 16

Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultura 17

Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă care nu au medic încadrat 18*

Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 privind recunoaşterea şi acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950-1961, cu modificările şi completările ulterioare 19

Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecţie a copilului şi nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările şi completările ulterioare 20

Alte (ex. magistraţi-judecători, procurori, etc.) 21

Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe ţară 22

Persoanele incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse 23

Persoane care sunt returnate sau expulzate ori sunt victime ale traficului de persoane 24

Lucrători migranţi, cu domiciliul sau reşedinţa în România 25

Persoane cu venituri din chirii 26

Persoane cu venituri din dividende 27

Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală 28

Persoane care realizează alte venituri impozabile reglementate de Legea nr. 571/2003 privind Codul Fiscal, cu modificările şi completările ulterioare, art. 257 lit. f) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii cu modificările şi completările ulterioare 29

Persoane care se asigură facultativ 30

Persoanele care se află în concediu pentru creşterea copilului până la împlinirea vârstei de 2 ani şi în cazul copilului cu handicap, până la împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani 31

Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin. 9 din Legea nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare 32

Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecţie stabilită de Legea nr. 122/2006 privind azilul în România, cu modificările şi completările ulterioare 33

Personalul monahal al cultelor recunoscute 34

---------

Notă *) Pentru persoanele nou înscrise pe listă se vor ataşa la fişa medicală documentele justificative care atestă calitatea de asigurat, conform prevederilor legale în vigoare.

Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale efectuate conform contractelor de furnizare de servicii medicale în vederea decontării acestora de către casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de către Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului, potrivit documentelor justificative aprobate prin prezentul ordin.

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Furnizorul de servicii medicale ......... Reprezentantul legal

al furnizorului ..............

Localitate .............................. ..............................

Judeţ ................................... Medic de familie..............

(nume prenume)

CNP medic de familie .........

I. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A

PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE

SERVICII MEDICALE DE BAZĂ, RESPECTIV PACHETULUI

DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE

ASIGURĂ FACULTATIV, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR

DE FAMILIE ÎN LUNA .......... ANUL .............

A. Intrări/Ieşiri în/din listă

Nr. crt. Numele şi prenumele asiguratului Cod numeric personal Adresa asiguratului Vârsta împlinită* Codul categoriei din care face parte asiguratul** Data înscrierii pe listă Data ieşirii de pe listă Semnătura asiguratului sau după caz a aparţinătorului legal sau a reprezentantului legal al instituţiei tutelare

1

2

....

B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie

Grupa de vârstă Număr asiguraţi

Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente Intrări Ieşiri Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs

1. 2. 3. 4. 5.

0-3 ani - total din care

copii încredinţaţi sau daţi în plasament

4-59 ani - total din care

copii încredinţaţi sau daţi în plasament

pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală)

60 ani şi peste - total din care

persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă

TOTAL

La grupa de vârstă 4-59: totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi

în plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

II. DESFĂŞURĂTORUL CUPRINZÂND MIŞCAREA LUNARĂ A

PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL

DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR

DE FAMILIE ÎN LUNA ........ ANUL ............

A. Intrări/Ieşiri în/din listă

Nr. crt. Numele şi prenumele persoanei beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale Cod numeric personal Adresa Vârsta împlinită* Data înscrierii pe listă Data ieşirii de pe listă Semnătura persoanei sau după caz a aparţinătorului legal

1

2

....

B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii

medicale înscrise pe lista medicului de familie

Grupa de vârstă Număr persoane beneficiare de pachet minimal de servicii medicale

Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente Intrări Ieşiri Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs

1. 2. 3. 4. 5.

0-3 ani - total din care

copii încredinţaţi sau daţi în plasament

4-59 ani - total din care

copii încredinţaţi sau daţi în plasament

pensionari de invaliditate (care nu au împlinit vârsta de pensionare şi care au fost pensionaţi din motive de boală)

60 ani şi peste - total din care

persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă

TOTAL

La grupa de vârstă 4-59 : totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în

plasament + nr. pensionarilor de invaliditate

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

.................................................

Notă

Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se realizează la împlinirea vârstei (ex: copil cu vârsta de 4 ani împliniţi se încadrează în grupa 4- 59 ani)

Notă *) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.

Notă **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b

1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.

2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.

(1) Desfăşurătoarele cuprinse în prezentul ordin se vor completa separat pentru asiguraţi, pentru cazurile ce reprezintă accidente de muncă şi boli profesionale, pentru cazurile prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane, pentru persoanele titulare ale cardului european de asigurări sociale de sănătate ori beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului (CEE) nr. 1.408 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariaţi şi cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunităţii şi pentru cetăţenii statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.

(2) La formularele menţionate la alin. (1) se vor ataşa, după caz

a) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale efectuate în cazul persoanelor cărora li s-a acordat asistenţă medicală pentru accidente de muncă şi boli profesionale;

b) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor medicale acordate cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane;

c) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, numele şi prenumele, data naşterii, numărul de identificare a instituţiei care a emis cardul european de asigurări sociale de sănătate/formularul european emis în baza Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71, numărul de identificare a cardului european de asigurări sociale de sănătate în cazul persoanelor titulare ale cardului european de asigurări de sănătate;

d) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare serviciile medicale acordate, cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi prenumele, data naşterii în cazul cetăţenilor statelor cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii.

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Furnizorul de servicii medicale ......... Reprezentantul legal

al furnizorului ..............

Localitate .............................. ..............................

Judeţ ................................... Medic de familie..............

(nume prenume)

CNP medic de familie .........

DESFĂŞURĂTORUL

punctajului activităţii lunare a medicului de familie

LUNA .............. ANUL ..............

1. Numărul de puncte "per capita"

Grupa de vârstă Nr. puncte*/pers./an Nr. persoane existente în ultima zi a lunii precedente Nr. puncte rezultat (col. 2 x col. 3)

1 2 3 4

0-3 ani

4-59 ani

60 ani şi peste

TOTAL X

------------

*) conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul

nr. 265/408/2010

Numar puncte pentru calculul sumei cuvenite

I.) În situaţia în care numărul de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii înscrise pe lista medicului de familie depăşeşte 2.200, plata per capita se realizează după cum urmează

a) numărul total de puncte rezultat în raport cu numărul de persoane din listă şi structura pe grupe de vârstă se înmulţeşte cu raportul dintre 2.200 şi numărul de înscrişi pe listă, astfel

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x 2.200

Număr persoane înscrise

b) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor înscrise pe listă este mai mic sau egal cu 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x 2.200

Număr persoane înscrise

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x (număr înscrişi - 2.200) x 0,5

Număr persoane înscrise

c) pentru cabinetele medicale individuale care au angajat unul sau mai mulţi medici, în condiţiile în care totalul persoanelor înscrise pe listă depăşeşte 4.000, numărul total de puncte se calculează după cum urmează

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x 2.200

Număr persoane înscrise

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x (4.000 - 2.200) x 0,5

Număr persoane înscrise

d) În situaţia în care cabinetul medical se află într-o zonă/localitate cu deficit din punct de vedere al prezenţei medicului de familie şi pentru care se face dovada demersurilor repetate, întreprinse în vederea atragerii de personal calificat (medici de familie), numărul total de puncte se calculează după cum urmează

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x 2.200

Număr persoane înscrise

la care se adaugă suplimentar un număr de puncte care se calculează astfel

Nr. puncte de decontat = Total col. 4 x (număr înscrişi - 2.200) x 0,5

Număr persoane înscrise

II.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010

- Numărul total de puncte rezultat conform pct.I, lit. a) sau b) sau c) sau d) = ..........

III.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 30 alin. (2) din Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010

- Numărul total de puncte rezultat conform pct. I, lit. a) sau b) sau c) sau d) = .........

IV.) Număr puncte pe lună .............. = pct. I, lit. a)/12 luni ; pct. I, lit. b) /12 luni; pct. I, lit. c)/12 luni; pct. I, lit. d)/12 luni; pct. II/12 luni sau pct. III/12 luni

2. Recalcularea numărului de puncte "per capita" în raport cu gradul profesional şi cu condiţiile în care se desfăşoară activitatea

Număr puncte 'per capita' pe lună menţionat la pct. 1, subpct. IV din Desfăşurătorul punctajului activităţii lunare a medicului de familie (col. 1 = col. 2 + col. 3) Din care: Condiţii în care se desfăşoară activitatea cabinetului (col. 1 x procent de majorare sau col. 2 x procent de majorare) Condiţii în care se desfăşoară activitatea pct. de lucru (col. 3 x procent de majorare) Majorarea/ diminuarea numărului de puncte 'per capita' în funcţie de gradul profesional (col. 1 x procent de majorare/ diminuare) Total număr de puncte lunar (col. 1 + col. 4 ± col. 6 sau col. 2 + col. 3 + col. 4 + col. 5 ± col. 6)

Număr de puncte 'per capita' pentru cabinet (col. 1 x Nr. ore din lună aferent cabinet/Nr. total ore din lună) Număr de puncte 'per capita' pentru pct. lucru (col. 1 x Nr. ore din lună aferent pct. lucru/Nr. total ore din lună)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător

3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcţie de perioada de activitate

Număr de zile lucrătoare ale lunii Perioada de întrerupere (zile lucrătoare) Număr zile lucrătoare luate în calcul (col. 1-col. 2) Total puncte pe lună pct. 2. col. 7 Total puncte "per capita" luate în calculul drepturilor

col. 4 x col. 3

col. 1

1. 2. 3. 4. 5.

Notă : Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei luni.

4. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultaţie şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de bază

Denumirea serviciului medical Nr. puncte* pe serviciu medical - consultaţie Număr consultaţii Nr. total de puncte

1 2 3 4 = 2 x 3

1. Servicii medicale curative - consultaţie în caz de boală pentru afecţiuni acute, intercurente sau cronice programabile

2. Monitorizarea stării de sănătate şi a tratamentului pentru bolnavii cu afecţiuni cronice - examen periodic conform programării

3. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor

TOTAL PACHET BAZĂ X

Precizări

Notă *) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010

Notă: Desfăşurătorul de la punctul 4 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod de identificare, serviciile medicale acordate

5. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultaţie şi acordate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Denumirea serviciului medical Nr. puncte* pe serviciu medical - consultaţie Număr consultaţii Nr. total de puncte

1 2 3 4 = 2 x 3

1. Servicii medicale curative - consultaţie pentru afecţiuni intercurente

TOTAL PACHET SERVICII PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV X

Precizări

Notă *) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010

Notă: Desfăşurătorul de la punctul 5 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanelor beneficiare, serviciile medicale acordate

6. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultaţie şi acordate pacienţilor (titulari de card european de asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European

Denumirea serviciului medical Nr. puncte* pe serviciu medical - consultaţie Număr consultaţii Nr. total de puncte

1 2 3 4 = 2 x 3

1. Servicii medicale curative - consultaţie pentru afecţiuni intercurente

TOTAL X

Precizare

Notă *) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010

Notă: Desfăşurătorul de la punctul 6 va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituţii

7. Desfăşurătorul serviciilor medicale incluse în plata pe serviciu medical-consultaţie şi acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaţilor, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor acestora care se deplasează în interiorul comunităţii

Denumirea serviciului medical Nr. puncte* pe serviciu medical - consultaţie Număr consultaţii Nr. total de puncte

1 2 3 4 = 2 x 3

1. Servicii medicale curative - consultaţie în caz de boală pentru afecţiuni acute, intercurente sau cronice programabile

2. Monitorizarea stării de sănătate şi a tratamentului pentru bolnavii cu afecţiuni cronice - examen periodic conform programării

3. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor

TOTAL X

Precizări

Notă *) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010

Notă: Desfăşurătorul de la punctul 7 se va completa distinct pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara - membră a Uniunii Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituţii;

8. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 4 de la pct. 4 + total col. 4 de la pct. 5 + total col. 4 de la pct. 6 + total col. 4 de la pct. 7

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.

La data intrării în vigoare a prevederilor prezentului ordin se abrogă Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 563/2009 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, 346 şi 346 bis din 25 mai 2009, cu modificările ulterioare.

Casa de Asigurări de Sănătate

..............................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară

trimestrul ..... pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Luna Număr puncte1) pe trimestru

Total puncte1) "per capita" ajustate luate în calculul drepturilor* Puncte1) pentru servicii medicale***

1 2 3

I.

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte1) raportate în plus sau în minus**

---------

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă

cifrele existente după virgulă sunt 0

*) Se va trece total Col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total Col. 5 din

tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-d)

**) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un

trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece

cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior

(defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.

***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 8 din

Anexa 1-d)

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

..............................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI

ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE

.............................. ...............................

Întocmit,

..........

Notă: Formularul din Anexa 1-e se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi Turismului vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Casa de Asigurări de Sănătate

...............................

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou

veniţi într-o localitate şi sumele aferente

administrării şi funcţionării acestor cabinete

Număr de zile lucrătoare ale lunii Număr zile lucrate Venit lunar* Suma pentru chelt. de administrare şi funcţionare a cabinetului** col. 3 x 1,5 Total sume luate în calculul drepturilor (col. 3 + col. 4) x col. 2./col. 1

1. 2. 3. 4. 5.

Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1

*) Conform art. 30 alin.1) lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile

acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de

sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010

**) Conform art. 30 alin.1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile

acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de

sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

...............................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI

ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE

............................... ................................

Întocmit,

............

Notă

Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-g

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,

Nicolae Lucian Duţă

Bucureşti, 16 aprilie 2010.

Nr. 428.

Casa de asigurări de sănătate

................................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări de

sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate,

trimestrul.......

Luna Număr medici Cheltuieli de personal* Sume pentru cheltuieli de administrare şi funcţionare a cabinetului** Total sume

1. 2. 3. 4. 5 = 3 + 4

TOTAL

Sume raportate în plus sau în minus ***

----------

* Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între

salariul maxim şi cel minim prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul

profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute la art. 1 alin. (2)

lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru aprobarea

Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile

acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de

sănătate pentru anul 2010.

** Conform art. 30 alin.1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile

acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de

sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010

*** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru

anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus

sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru

fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

...............................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI

ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE

............................... ................................

Întocmit,

............

Notă: Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Furnizorul de servicii medicale ......... Reprezentantul legal

al furnizorului ..............

Localitate .............................. ..............................

Judeţ ................................... Medic de familie..............

(nume prenume)

CNP medic de familie .........

DESFĂŞURĂTORUL ACTIVITĂŢII LUNARE A

MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*)

LUNA ......... ANUL ..........

Număr zile lucrătoare din luna ............ Număr zile lucrate de medicul de familie nou venit

------------

*) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate, care pentru o

perioadă de maximum 3 luni au încheiate convenţii de furnizare de servicii

medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza cărora beneficiază de

venituri în conformitate cu art. 30 alin. (1) din Contractul-cadru privind

condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor

sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin H.G. nr. 262/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

....................................

Notă: Desfăşurătorul din Anexa 1-h se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în convenţia de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Furnizorul de servicii medicale ......... Reprezentantul legal

al furnizorului ..............

Localitate .............................. ..............................

Judeţ ................................... Medic de familie..............

(nume prenume)

CNP medic de familie .........

DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE

INCLUSE ÎN PLATA "PER CAPITA"

LUNA ......... ANUL ........

Denumirea serviciului medical*) Număr servicii medicale Nr. CNP -uri beneficiare

I. Pachet minimal de servicii: x x

1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală

2. Supraveghere şi depistare boli cu potenţial endemoepidemic

3. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei: x x

a) luarea în evidenţă în primul trimestru;

b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.

c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;

d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;

e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere;

f) consiliere pre şi post testare pentru HIV şi lues a femeii gravide.

4. Imunizări conform programului naţional de imunizări: x x

a) antituberculoasă - vaccin BCG;

b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare;

c) testarea PPD;

d) antihepatită B

e) antipoliomielitică VPO şi VPI;

f) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată);

g) antirujeolică şi antirujeolică-antirubeolică-antiurliană;

h) împotriva difteriei şi tetanosului - DT (revaccinare);

i) împotriva difteriei şi tetanosului la adulţi - dT (revaccinare);

j) împotriva tetanosului - dT sau VTA;

k) antirubeolică.

5. Imunizări antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-născut;

6. Activităţi de suport-eliberare de acte medicale - certificate de deces

7. Servicii de planificare familială: x x

a) consilierea femeii privind planificarea familială;

b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.

II Pachetul de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ: x x

1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală

2. Supraveghere şi depistare boli cu potenţial endemoepidemic

3. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei: x x

a) luarea în evidenţă în primul trimestru;

b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.

c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;

d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;

e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere;

f) consiliere pre şi post testare pentru HIV şi lues a femeii gravide.

4. Imunizări conform programului naţional de imunizări: x x

a) antituberculoasă - vaccin BCG;

b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare;

c) testarea PPD;

d) antihepatită B;

e) antipoliomielitică VPO şi VPI;

f) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată);

g) antirujeolică şi antirujeolică-antirubeolică-antiurliană;

h) împotriva difteriei şi tetanosului - DT (revaccinare);

i) împotriva difteriei şi tetanosului la adulţi - dT (revaccinare);

j) împotriva tetanosului - dT sau VTA;

k) antirubeolică.

5. Imunizări antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-născut;

6. Activităţi de suport-eliberare de acte medicale: x x

a) eliberare certificat de concediu medical

b) eliberare certificat de deces

c) eliberare scutiri medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri

7. Servicii de planificare familială: x x

a) consilierea femeii privind planificarea familială;

b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.

III Pachetul de servicii medicale de bază x x

1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală

2. Supraveghere şi depistare boli cu potenţial endemoepidemic

3. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei: x x

a) luarea în evidenţă în primul trimestru;

b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a până în luna a 7-a.

c) supravegherea, de două ori pe lună, din luna a 7-a până în luna a 9-a inclusiv;

d) urmărirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;

e) urmărirea lehuzei la 4 săptămâni de la naştere;

f) consiliere pre şi post testare pentru HIV şi lues a femeii gravide.

4. Imunizări conform programului naţional de imunizări: x x

a) antituberculoasă - vaccin BCG;

b) revaccinare BCG, după caz, după verificarea cicatricei post primo vaccinare;

c) testarea PPD;

d) antihepatită B;

e) antipoliomielitică VPO şi VPI;

f) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei convulsive - DTP (sau DT la cazurile la care vaccinarea DTP este contraindicată);

g) antirujeolică şi antirujeolică-antirubeolică-antiurliană;

h) împotriva difteriei şi tetanosului - DT (revaccinare);

i) împotriva difteriei şi tetanosului la adulţi - dT (revaccinare);

j) împotriva tetanosului - dT sau VTA;

k) antirubeolică.

5. Imunizări antitetanos la gravide, pentru profilaxia tetanosului la nou-născut;

6. Vaccinări în caz de necesitate, stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii, inclusiv cele prevăzute în cadrul programelor naţionale de sănătate

7. Activităţi de suport-eliberare de acte medicale: x x

a) eliberare certificat de concediu medical

b) bilete de trimitere

c) prescripţii medicale

d) eliberare certificat de deces

e) eliberare scutiri medicale pentru copii în caz de îmbolnăviri

8. Servicii de planificare familială: x x

a) consilierea femeii privind planificarea familială;

b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fără risc.

9. Servicii medicale profilactice - urmărirea dezvoltării fizice şi psihomotorii a copilului prin examene de bilanţ: x x

a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului;

b) la 1 lună - la domiciliul copilului;

c) la 2 luni;

d) la 4 luni;

e) la 6 luni;

f) la 9 luni;

g) la 12 luni;

h) la 15 luni;

i) la 18 luni.

10. Servicii de promovare a sănătăţii educaţie medico-sanitară şi consiliere pentru prevenirea şi combaterea factorilor de risc, precum şi consilierea antidrog.

11. Servicii medicale de prevenţie: x x

a) examen anual de bilanţ al copiilor cu vârsta cuprinsă între 2 şi 18 ani

b) control medical periodic al asiguraţilor în vârstă de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate şi mortalitate;

c) control/evaluare periodică - epicriză de etapă pentru afecţiunile cronice care necesită dispensarizare,

d) control/evaluare periodică - epicriză de etapă pentru afecţiunile cronice care necesită dispensarizare, altele decât cele de la lit. c).

-------------

*) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din Anexa

nr. 2 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de

aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale

în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Notă: Desfăşurătorul din Anexa 1-i se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară.

Casa de asigurări de sănătate

..............................

Furnizorul de servicii medicale ......... Reprezentantul legal

al furnizorului ..............

Localitate .............................. ..............................

Judeţ ................................... Medic de familie..............

(nume prenume)

CNP medic de familie .........

DESFĂŞURĂTORUL PRIVIND IMUNIZĂRILE EFECTUATE*)

Nr. crt. Numele şi prenumele Codul numeric personal Tipul imunizării**

1

......

2

......

...

......

----------

*) Desfăşurătorul va cuprinde imunizările efectuate de către medicii de

familie desemnaţi la începutul anului de direcţiile de sănătate publică în

unităţile de învăţământ în care nu există medic şcolar sau în centrele de

vaccinări pentru acele vaccinuri care se livrează în fiole cu mai multe

doze individuale, conform art. 2, lit. c din Anexa 2 la Ordinul

nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a

Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în

cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010.

**) Conform Cap. I, lit. D şi Cap. 3, lit. C din Anexa 1 la Ordinul

nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a

Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul

sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

Notă: Desfăşurătorul din Anexa 1-j se întocmeşte lunar în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Casa de asigurări de sănătate................. Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale............... ...........................

Localitatea............................. Medic de specialitate/competenţă/atestat........

Judeţul ................................ (nume prenume)

CNP medic de specialitate.........

1.1 Desfăşurător lunar al consultaţiilor şi serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de bază,

efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA............... ANUL........

Nr. crt. Specialitatea/competenţă/atestat de studii complementare* .... Număr consultaţii pe zi Total consul- taţii Nr. puncte ** pe tip de consultaţie Nr. total puncte

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

C1 C2 C3 C4 C5 C6 = C4 x C5

Consultaţii** în cadrul pachetului de servicii medicale de bază: x x x

1 Consultaţie medicală de specialitate pentru episoade de boală acută: x

2 Consultaţia medicală pentru cazurile care necesită urmărirea evoluţiei sub tratament a pacientului în ambulatoriu: x

3 Consultaţie medicală pentru monitorizarea stării de sănătate şi a tratamentului pentru bolnavii cu afecţiuni cronice examen periodic conform programării

TOTAL GENERAL x

-------

*) sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. 3 şi pct. 4 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

**) Tipurile de consultaţii şi punctajele aferente sunt cele cf. tabelului de la Cap I, lit. C pct. 1

din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010.

1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL CONSULTAŢIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE

DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA......

Nr. crt. CNP Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului Pachetul de servicii medicale de bază*

Consultaţii medicale de specialitate pentru episoade de boală acută Consultaţii medicale pentru cazurile care necesită urmărirea evoluţiei sub tratament a pacientului în ambulatoriu Consultaţii medicale pentru monitorizarea stării de sănătate şi a tratamentului pentru bolnavii cu afecţiuni cronice

C1 C2 C3 C4 C5 C6

TOTAL

--------

*) Consultaţiile sunt cele cf. cap I, lit. C pct. 1 şi pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 randul 1 din tab. 1.1

Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1

Total col. C6 din tab. 1.2 = col. C4 rândul 3 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

..........................

Notă

Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Casa de asigurări de sănătate................. Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale............... ...........................

Localitatea............................. Medic de specialitate/....................

Judeţul ................................ (nume prenume)

CNP medic de specialitate.................

2.1 Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul minimal

de servicii medicale în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA............... ANUL........

Nr. crt. Specialitatea* .............. Număr consultaţii pe zi Total consul- taţii Nr. puncte ** pe consultaţie Nr. total puncte

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

C1 C2 C3 C4 C5 C6 = C4 x C5

Consultaţii în cadrul pachetului minimal: x x x

1 - consultaţie medicală de urgenţă

2 - consultaţie medicală pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic (caz confirmat)

TOTAL GENERAL x

-------

*) Specialităţile sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. 3 şi pct. 4 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

**) Conform tabelului de la Cap I, lit. C pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010.

2.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTAŢIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL MINIMAL

DE SERVICII MEDICALE, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE

PENTRU LUNA......

Nr. crt. CNP/cod de identificare Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului Pachetul minimal de servicii medicale*

Consultaţii medicale de urgenţă Consultaţii medicale pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic

C1 C2 C3 C4 C5

TOTAL

--------

*) Consultaţiile sunt cele cf. cap I, lit. A din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Total col. C4 din tab. 2.2 = col. C4 randul 1 din tab. 2.1

Total col. C5 din tab. 2.2 = col. C4 randul 2 din tab. 2.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

..........................

Notă

Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Casa de asigurări de sănătate................. Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale............... ...........................

Localitatea............................. Medic de specialitate/competenţă/atestat........

Judeţul ................................ (nume prenume)

CNP medic de specialitate.........

3.1 Desfăşurător lunar al consultaţiilor medicale cuprinse în pachetul de servicii medicale pentru persoanele

care se asigură facultativ, în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA............... ANUL........

Nr. crt. Specialitatea/competenţă/atestat de studii complementare* ............. Număr consultaţii pe zi Total consul- taţii Nr. puncte ** pe consultaţie Nr. total puncte

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

C1 C2 C3 C4 C5 C6 = C4 x C5

Consultaţii în cadrul pachetului facultativ: x

1 - consultaţie medicală de urgenţă

2 - consultaţie medicală pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic (caz confirmat)

3 - consultaţie medicală pentru afecţiuni acute intercurente

TOTAL GENERAL x

-------

*) cf. Cap I, lit. C pct. 3 şi pct. 4 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

**) Conform tabelului de la Cap I, lit. C pct. 1 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010.

3.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P./COD DE IDENTIFICARE AL CONSULTAŢIILOR CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII

MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ

AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA......

Nr. crt. CNP/cod de identificare Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului Pachetul minimal de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ*

Consultaţii medicale de urgenţă Consultaţii medicale pentru depistarea bolilor cu potenţial endemo-epidemic Consultaţii medicale pentru afecţiuni acute intercurente

C1 C2 C3 C4 C5 C6

TOTAL

--------

*) Consultaţiile sunt cele cf. cap I, lit. B din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Total col. C4 din tab. 3.2 = col. C4 randul 1 din tab. 3.1

Total col. C5 din tab. 3.2 = col. C4 randul 2 din tab. 3.1

Total col. C6 din tab. 3.2 = col. C4 rândul 3 din tab. 3.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

..........................

Notă

Desfăşurătoarele din Anexa 2-a se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Casa de asigurări de sănătate................. Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale............... ...........................

Localitatea............................. Medic de specialitate..................

Judeţul ................................ (nume prenume)

CNP medic de specialitate.........

1.1 Desfăşurător lunar al serviciilor conexe actului medical din pachetul de servicii medicale de bază,

efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

LUNA............... ANUL........

Nr. crt. Specialitatea* .............. Număr consultaţii pe zi Total consultaţii/ servicii conexe actului medical Tariful** pe tip de consultaţie /serviciu Sumă*** (lei)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

C1 C2 C3 C4 C5 C6 = C4 x C5

Servicii conexe actului medical** în cadrul pachetului de servicii medicale de bază: x x x

1 Consultaţii conexe: x

2 Servicii conexe: x

TOTAL GENERAL x

-------

*) Specialităţile sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. 6 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

**) Tipurile de consultaţii/servicii conexe actului medical şi tarifele aferente sunt cele cf. Cap I, lit. C pct. 6

din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010.

***) se decontează în conformitate cu prevederile art. 3 alin. (2) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 265/408/2010.

1.2. DESFĂŞURĂTOR PE C.N.P. AL SERVICIILOR CONEXE ACTULUI MEDICAL DIN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE

DE BAZĂ, ACORDATE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ AMBULATORIE DE SPECIALITATE PENTRU LUNA......

Nr. crt. CNP Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului Pachetul de servicii medicale de bază*

Număr consultaţii conexe Număr servicii conexe

C1 C2 C3 C4 C5

TOTAL

--------

*) Consultaţiile şi serviciile conexe actului medical sunt cele cf. cap I, lit. C pct. 6 din Anexa 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C4 randul 1 din tab. 1.1

Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C4 randul 2 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

..........................

Notă

Desfăşurătoarele din Anexa 2-b se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Casa de asigurări de sănătate....... Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale..... ...........................

Localitatea......................... Medic de specialitate/..............

Judeţul ............................ (nume prenume)

CNP medic de specialitate...........

Desfăşurătorul privind numărul total de

puncte realizat de către medicul de specialitate din

ambulatoriul de specialitate, ajustat în funcţie

de condiţiile în care se desfăşoară activitatea şi

de gradul profesional conform art. 4 alin. (1) şi

alin. (2) pct. a) şi b) din Anexa nr. 8 la Ordinul

nr. 265/408/2010

Nr. puncte/lună pentru consultaţii acordate în cadrul pachetelor de servicii medicale* Majorarea nr. de puncte în funcţie de condiţiile în care se desfăşoară activitatea (Col. 1 x % de majorare) Majorarea nr. de puncte în funcţie de gradul profesional (Col. 1 x 20%)** Nr. total puncte realizate pe lună

Total din care: aferente consultaţiilor de specialitate din specialităţile fitoterapie, homeopatie, planificare familială

C1 C2 C3 C4 C5 = C1 + C3 + C4

---------

Notă *) Tot. col. C1 = (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 1.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 2.1 al Anexei 2-a) + (col. C6, TOTAL GENERAL din tab. 3.1 al Anexei 2-a)

Notă **) Se majorează numărul total de puncte/lună în calculul cărora nu se ţine seama şi de punctele aferente consultaţiilor de specialitate din specialităţile fitoterapie, homeopatie, planificare familială, dacă este cazul. În această situaţie se aplică formula: col.C4= (col.C1-col.C2) x 20%. Majorarea în raport cu gradul profesional nu se aplică medicilor care lucrează exclusiv în fitoterapie, homeopatie şi planificare familială.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

........................

Notă

Desfăşurătorul din Anexa 2-c se întocmeşte lunar în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Casa de Asigurări de Sănătate

.............................

Raportare trimestrială a caselor de asigurări

de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

pentru stabilirea valorii definitive a punctului

Situaţia punctajului şi a sumelor decontate

pentru serviciile conexe actului medical în

asistenţa medicală ambulatorie de specialitate - trimestrul.....

Luna Total puncte1) pe trimestru realizate în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate Total sume pe trimestru decontate pentru serviciile conexe actului medical în asistenţa medicală ambulatorie de specialitate (lei)

1. 2. 3.

I.

II.

III.

TOTAL

Nr. puncte1) raportate în plus sau în minus într-un trimestru anterior*/Sume raportate în plus sau în minus într-un trimestru anterior**

----------

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0

Notă *) Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.

Notă **) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru după caz).

Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

.................

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI

ECONOMICE RELAŢII CONTRACTUALE

................. ..................

Întocmit,

..........

Notă

Formularul din Anexa 2-d se întocmeşte în două exemplare de către casele de asigurări de sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate la data de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.

Se va trece în clar numele semnatarilor.

Casa de asigurări de sănătate..............

Furnizorul de servicii medicale

...........................................

Localitatea.......................

Judeţul .........................

1.1 DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE

ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE AUTORIZATE DE MS

LUNA ........

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 265/408/2010 Nr. servicii medicale Tarif negociat*/ serviciu Total sumă contractată* Total sumă realizată

Contractat Realizat

C0 C1 C2 C3 C4 = C1 x C3 C5 = C2 x C3

TOTAL X

----------

*) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat

în Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 265/408/2010

1.2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI

EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE

AUTORIZATE DE MS

LUNA ......

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 2 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 265/408/2010 Nr./dată Fişă sau Registru de consultaţie CNP asigurat beneficiar Total servicii medical spitaliceşti

C0 C1 C2 C3

TOTAL X X

Total col.C3 = total col. C2 din tabel 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

............................

Notă

Desfăşurătoarele din Anexa 2-e se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi

Casa de asigurări de sănătate..............

Furnizorul de servicii medicale

...........................................

Localitatea.......................

Judeţul .........................

2.1 DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE

ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE AUTORIZATE DE MS

LUNA ........

Denumire serviciu medical efectuat în regim de spitalizare de zi Nr. servicii medicale Tarif negociat*/ serviciu Total sumă contractată* Total sumă realizată

Contractat Realizat

C0 C1 C2 C3 C4 = C1 x C3 C5 = C2 x C3

TOTAL X

----------

*) Tariful/caz rezolvat pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte

conform prevederilor art. 3 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010

2.2. DESFĂŞURĂTORUL PE C.N.P. AL SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI

EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI ÎN UNITĂŢI SANITARE

AUTORIZATE DE MS

LUNA ......

Denumire serviciu medical efectuat în regim de spitalizare de zi Nr./dată Fişă sau Registru de consultaţie CNP asigurat beneficiar Total servicii medical spitaliceşti

C0 C1 C2 C3

TOTAL X X

Total col.C3 = total col. C2 din tabel 2.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Notă

Desfăşurătoarele din Anexa 2-e se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti acordate în regim de spitalizare de zi

Casa de asigurări de sănătate.............

Furnizorul de servicii medicale...........

Localitatea...............................

Judeţul ..................................

1. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de

servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de

specialitate la recomandarea medicilor de familie

LUNA............... ANUL........

Nr. crt. Tipul investigaţiei paraclinice*/(codul) Total investigaţii paraclinice efectuate Tarif/ investigaţie paraclinică contractat** Suma (lei)

C1 C2 C3 C4 C5 = C3 x C4

TOTAL X

---------

*) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul

nr. 265/408/2010

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de

asigurări de sănătate

**) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate,

prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

2. Desfăşurător lunar al investigatiilor paraclinice din pachetul de

servicii medicale de bază, efectuate în ambulatoriul de specialitate

la recomandarea medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA............... ANUL........

Nr. crt. Tipul investigaţiei paraclinice*/(codul) Total investigaţii paraclinice efectuate Tarif/ investigaţie paraclinică contractat** Suma (lei)

C1 C2 C3 C4 C5 = C3 x C4

TOTAL X

----------

*) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr.7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de

asigurări de sănătate

**) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate,

prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Formularul nu va include investigatiile paraclinice efectuate la

recomandarea medicilor din spital pentru bolnavii internati

3. Desfăşurătorul pe CNP al asiguraţilor care au beneficiat de investigaţii

paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază, efectuate în

ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de

familie/medicilor din ambulatoriul de specialitate

LUNA............... ANUL........

Nr. crt. CNP Tipul investigaţiei paraclinice efectuate*/ (codul) Numărul investigaţiilor paraclinice

C1 C2 C3 C4

Subtotalul investigaţiilor paraclinice efectuate pe un CNP

...........

TOTAL X

----------

Notă *) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Se pot completa numai codurile serviciilor din anexa cu acordul casei de asigurări de sănătate

Se vor ataşa şi fişele de solicitare pentru serviciile de înaltă performanţă(RMN, CT, angiografie, scintigrafie); în cazul investigaţiilor CT şi RMN efectuate copiilor cu vârsta cuprinsă între 0-8ani, se vor ataşa şi copii ale fişelor de preanestezie

Total col. C4 = (tot. Col. C3 din tab. 1)+ (tot. col. C3 din tab.2)

Casa de asigurări de sănătate....................

Furnizorul de servicii medicale...................

Localitatea.............................

Judeţul ...............................

4. Borderou centralizator cuprinzând evidenţa numărului de bilete de trimitere

pentru investigaţiile paraclinice din pachetul de servicii medicale de bază,

efectuate în ambulatoriul de specialitate la recomandarea medicilor de

familie/medicilor din ambulatoriu

LUNA............... ANUL........

Nr. crt.* Bilet de trimitere (serie, nr.) CNP Cod parafă medic care recomandă investigaţia paraclinică Tipul investigaţiei paraclinice efectuate**/ (codul) Tarif/ investigaţie paraclinică contractat*** Suma aferentă investigaţiilor efectuate conf. biletului de trimitere (lei)

C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 = C5 x C6

..... .....

TOTAL X X X X X

..... .....

TOTAL X X X X X

TOTAL GENERAL X X X X

---------

Notă *) Pe borderou, fiecare bilet de trimitere poartă un număr curent care trebuie să fie acelaşi cu numărul de ordine pe care-l poartă biletul de trimitere

Notă **) Se completeaza conform cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Notă ***) În limita tarifului maximal decontat de casele de asigurări de sănătate, prezentat în cap. II din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Notă

1. Desfăşurătoarele din Anexa 2-f se întocmesc în câte doua exemplare, dintre care câte unul rămâne la furnizor iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

2. Desfăşurătoarele din Anexa 2-f se completează după caz şi de furnizorii de servicii medicale clinice/furnizorii de servicii de medicina dentara care au încheiat act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale clinice/contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti/contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, pentru ecografii, monitorizarea şi managementul hemodinamic prin metoda bioimpedanţei toracice/radiografia dentara (inclusiv pentru pentru investigaţiile efectuate ca o consecinţă a actului medical propriu);

3. Tabelul 1 şi 3 se completează, după caz şi de către furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară care au incheiat act adiţional la contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară pentru ecografii generale (abdomen şi pelvis) efectuate asiguraţilor din lista proprie, ca o consecinţă a actului medical propriu;

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................

Localitatea.......... Reprezentant legal...........................

Luna.......anul...... Medic de medicină dentară/dentist.............

(nume prenume)

Grad profesional medic......................

CNP medic/dentist..........................

Medic de medicină dentară/dentist.............

(nume prenume)

Grad profesional medic......................

CNP medic/dentist..........................

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A

TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE

DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ,

PENTRU GRUPA 0 - 18 ANI

Nr. crt. Nr. Fişa sau Registru consultaţii CNP asigurat* Cod** serviciu Cod formulă dentară*** Total servicii/luna Tarif/serviciu conform Anexei nr. 7 Cap. III, pct. 1 Total lei

C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 = C6 x C7

TOTAL X X X

----------

Notă *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

Notă **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Notă ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/488/2010

Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară în cadrul pachetului de servicii medicale de bază, respectiv pentru serviciile medicale de medicină dentară preventive şi tratamentele de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

.............................

Notă

Desfăşurătorul din Anexa 2-g se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................

Localitatea.......... Reprezentant legal...........................

Luna.......anul...... Medic de medicină dentară/dentist.............

(nume prenume)

Grad profesional medic......................

CNP medic/dentist..........................

Medic de medicină dentară/dentist..............

(nume prenume)

Grad profesional medic......................

CNP medic/dentist..........................

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE ŞI A

TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ CUPRINSE ÎN PACHETUL DE SERVICII MEDICALE

DE BAZĂ, ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ,

PENTRU GRUPA PESTE 18 ANI

Nr. crt. Nr. Fişă sau Registru consultaţii CNP asigurat Cod* serviciu Cod formulă dentară** Total servicii/luna Tarif/serviciu conform Anexei nr. 7 Cap. III, pct. 1 % decontat de CAS Total lei

C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 = C6 x C7 x C8

TOTAL X X X X

---------

Notă **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Notă ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/488/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

............................

Notă

Desfăşurătorul din Anexa 2-h se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................

Localitatea.......... Reprezentant legal...........................

Luna.......anul...... Medic de medicină dentară/dentist.............

(nume prenume)

Grad profesional medic......................

CNP medic/dentist..........................

Medic de medicină dentară/dentist..............

(nume prenume)

Grad profesional medic......................

CNP medic/dentist..........................

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE MEDICINĂ DENTARĂ PREVENTIVE

ŞI A TRATAMENTELOR DE MEDICINĂ DENTARĂ ÎN AMBULATORIUL DE SPECIALITATE

DE MEDICINĂ DENTARĂ, PENTRU GRUPA ASIGURAŢILOR BENEFICIARI

AI LEGILOR SPECIALE

Nr. crt. Nr. Fişa sau Registru consultaţii CNP asigurat Cod* serviciu Cod formulă dentară** Total servicii/lună Tarif/serviciu conform Anexei nr. 7 Cap. III, pct. 1 Total lei

C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 = C6 x C7

TOTAL X X X

-----------

Notă **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Notă ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/488/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

............................

Notă

Desfăşurătorul din Anexa 2-i se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară

Judeţul.............. Furnizor de servicii medicale................

Localitatea.......... Reprezentant legal...........................

Luna.......anul...... Medic de medicină dentară/dentist.............

(nume prenume)

Grad profesional medic......................

CNP medic/dentist..........................

Medic de medicină dentară/dentist..............

(nume prenume)

Grad profesional medic......................

CNP medic/dentist..........................

DESFĂŞURĂTOR LUNAR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ DE MEDICINĂ DENTARĂ

ÎN CADRUL PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII

MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURA FACULTATIV, IN AMBULATORIUL

DE SPECIALITATE DE MEDICINĂ DENTARĂ

Nr. crt. Nr. Fişa sau Registru consultaţii CNP* Cod** serviciu Cod formulă dentară*** Total servicii/luna Tarif/serviciu conform Anexei nr. 7 Cap. III, pct. 1 Total lei

C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 = C6 x C7

TOTAL X X

---------

Notă *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ

Notă **) codul conform Cap. III, pct. 1 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Notă ***) codul formulei dentare conform Cap. III, pct. 1, NOTA 4 din Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 265/408/2010

Serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară sunt cele precizate la Cap. III punctul 1 NOTA 2 din Anexa nr. 7 la ordinul anterior menţionat

Formularul se va completa distinct pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului minimal de servicii medicale, respectiv pentru serviciile medicale de urgenţă de medicină dentară efectuate în cadrul pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale

.................................

Notă

Desfăşurătorul din Anexa 2-j se completeaza în doua exemplare de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, din care un exemplar se depune de către acesta la casa de asigurări de sănătate, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de medicină dentară.

Casa de asigurări de sănătate........ Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale...... ...........................

Localitatea.......................... Medic de specialitate..............

Judeţul ............................. CNP medic de specialitate..........

1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de recuperare-reabilitare

a sănătăţii din pachetul de servicii medicale de bază efectuate

ambulatoriul de specialitate pentru specialitatea recuperare-reabilitare

a sănătăţii, în cabinete medicale şi baze de tratament

Luna........Anul........

Nr. crt. Tipul serviciului de recuperare-reabilitare a sănătăţii Nr. servicii de recuperare-reabilitare realizate Tariful* pe serviciu medical/caz Sumă** (lei)

C1 C2 C3 C4 C5 = C3 x C4

1 Consultaţie medicală de specialitate

2 Servicii medicale - cazuri (cură de tratament)

TOTAL GENERAL X X

---------

*) Tariful/consultaţie în specialitatea de recuperare-reabilitare a

sănătăţii, respectiv tariful pe serviciu medical-caz pentru serviciile

medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în bazele de

tratament sunt cf. Cap IV, pct.1, respectiv pct. 2 din Anexa 7 la Ordinul

nr. 265/408/2010; Se diminuează cu contravaloarea cheltuielilor materiale

necesare funcţionării şi administrării unităţii sanitare, în condiţiile

prevăzute la art. 14 alin. (4) din Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 265/408/2010

**) se decontează în conformitate cu prevederile art. 14 alin. (9) din

Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 265/408/2010

1.2. Desfăşurătorul pe CNP al serviciilor de recuperare-reabilitare din

pachetul de servicii medicale de bază efectuate în cabinete medicale şi

în baze de tratament

Luna........Anul........

Nr. crt. Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului CNP asigurat Număr consultaţii medicale de specialitate Număr servicii medicale-cazuri (cure de tratament)

C1 C2 C3 C4 C5

TOTAL GENERAL

Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C3 randul 1 din tab. 1.1

Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C3 randul 2 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

........................

Notă

Desfăşurătoarele din Anexa 2-k se întocmesc în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale.

Casa de asigurări de sănătate........ Reprezentantul legal al furnizorului

Furnizorul de servicii medicale...... ...........................

Localitatea.......................... Medic de competenţă/atestat de

Judeţul ............................. studii complementare ..............

CNP medic de specialitate..........

1.1. Desfăşurător lunar al serviciilor medicale de acupunctură din

pachetul de servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul

de specialitate clinic

Luna........Anul........

Nr. crt. Tipul serviciului de acupunctură Nr. servicii de acupunctură realizate Tariful* pe consultaţie/ serviciu medical-caz Sumă** (lei)

C1 C2 C3 C4 C5 = C3 x C4

1 Consultaţie de acupunctură

2 Servicii de acupunctură -cazuri

TOTAL GENERAL X X

---------

*) Tariful/consultaţie, respectiv tariful pe serviciu medical-caz pentru

serviciile de acupunctură sunt cf. Cap I, lit. C, pct.5 din Anexa 7 la

Ordinul nr. 265/408/2010.

**) se decontează în conformitate cu prevederile art. 15 alin. (4) din

Anexa nr. 8 la Ordinul nr. 265/408/2010

1.2. Desfăşurătorul pe CNP al serviciilor de acupunctură din pachetul de

servicii medicale de bază efectuate în ambulatoriul de specialitate clinic

Luna........Anul........

Nr. crt. Număr de înregistrare în documentele de evidenţă de la nivelul cabinetului CNP asigurat - caz de recuperare reabilitare a sănătăţii realizat Număr consultaţii de acupunctură Număr servicii de acupunctură - cazuri

C1 C2 C3 C4 C5

TOTAL GENERAL

Total col. C4 din tab. 1.2 = col. C3 randul 1 din tab. 1.1

Total col. C5 din tab. 1.2 = col. C3 randul 2 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

.......................

Notă

Desfăşurătoarele din Anexa 2-l se întocmesc în câte două exemplare din care câte un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale

CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI

1.1 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE

ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA

GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

AL SPITALULUI ........

LUNA ........... ANUL .............

Secţia Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDMB Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDMB Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate ICM realizat pentru cazurile validate

TOTAL SPITAL

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Medical Bucureşti (SNSPMPDMB) către spital şi casele de asigurări de sănătate

CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Director general

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI

Director general

CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI

1.2 RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI

FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZA

GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

AL SPITALULUI .................

TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL .......

Secţia Nr. cazuri externate şi raportate la SNSPMPDMB Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDMB Nr. cazuri externate (reinternate şi transferate)*, raportate şi validate de SNSPMPDMB ICM realizat Coeficientul cazurilor extreme - K

TOTAL SPITAL

-----------

*) conform art. 70 alin. (3) şi (4) din HG nr. 262/2010

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Medical Bucureşti (SNSPMPDMB) către spital şi casele de asigurări de sănătate

CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Director general

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI

Director general

Judeţul .............................

Localitatea .........................

Furnizor de servicii medicale .......

2.1 DESFĂŞURĂTOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ,

FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE, PENTRU PERIOADA 1-15

LUNA .......... ANUL ...........

Nr. cazuri externate în perioada ...... ICM contractat1 Nr. cazuri ponderate Tarif pe caz ponderat2 Suma de plată*

1 2 3 = 1 x 2 4 5 = 3 x 4

-----------

*1) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010

*2) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010

*) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9

alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfăşurătorul de la pct. 2.1 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul .................................

Localitatea .............................

Furnizor de servicii medicale ...........

2.2 DESFĂŞURATOR LUNAR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ,

FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE LUNA ....... ANUL ......

Nr. cazuri externate, raportate în luna curentă Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate în luna anterioară1 ICM contractat2 Nr. cazuri ponderate Tarif pe caz ponderat3 Suma realizată* Suma rămasă de plată pentru luna curentă4

1 2 3 4 = (1-2) x 3 5 6 = 4 x 5 7

-----------

*1) Conform raportului 1.1 din Anexa 3 - a la prezentul ordin

*2) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010

*3) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010

*4) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 6 din desfăşurătorul 2.2 şi suma din col. 5 din desfăşurătorul 2.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Notă *) Se decontează suma realizata cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfăşurătorul de la pct. 2.2 din Anexa 3-b se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul .............................

Localitatea .........................

Furnizor de servicii medicale .......

DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

SPITALICEŞTI FURNIZATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ,

FINANŢATE PE BAZA GRUPELOR DE DIAGNOSTICE

PE TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ...... ANUL ......

Nr. cazuri externate raportate şi validate1 Nr. cazuri externate (reinternate şi transferate) raportate şi validate1 ICM realizat2 Nr. cazuri ponderate validate Nr. cazuri (reinternate şi transferate) ponderate validate Tarif pe caz ponderat3 Coeficientul cazurilor extreme - K4 Suma contractată Suma realizată*

1 2 3 4 = 1 x 3 5 = 2 x 3 6 7 8 9 = (4 x 6 x 7) + (5 x 6 x 50% x 7)

---------------

*1) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin; Numărul de cazuri nu poate depăşi un număr maxim de cazuri calculat la capacitatea maximă de funcţionare a spitalului; datele din col. 2 sunt raportate în conf. cu art. 70 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 262/2010 iar decontarea acestora se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat;

*2) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin, dar nu mai mare decât cel stabilit conform Anexei nr. 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010

*3) Conform Anexei 17 a) la Ordinul nr. 265/408/2010; decontarea cazurilor prevăzute la art. 70 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 262/2010 se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat;

*4) Conform raportului 1.2 din Anexa 3 - a la prezentul ordin

Notă *) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a), pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la această dată, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfăşurătorul din Anexa 3-b bis se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE

ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE TARIF

PE ZI DE SPITALIZARE

AL SPITALULUI .................

LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ..... ANUL......

Secţia/compartimentul* Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDMB Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDMB Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate

TOTAL SPITAL

-----------

Notă *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii) din alte spitale

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Medical Bucureşti (SNSPMPDMB) către spital şi casele de asigurări de sănătate

CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Director general

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI

Director general

Judeţul ...............................

Localitatea ...........................

Furnizor de servicii medicale .........

1.1 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE

PRECUM ŞI PENTRU SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI,

DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE,

PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ...... ANUL ......

Secţia/compartiment* Nr. cazuri externate realizate Total zile spitalizare efectiv realizate** Durata optimă de spitalizare1 Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compartiment, contractat Suma realizată***

1 2 3 4 5 6 = 2 x 4 x 5 sau 6 = 3 x 5

TOTAL SPITAL

------------

Notă *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii ) din alte spitale

Notă **) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofici, neonatologie -prematuri mici şi foarte mici, TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.6 = col. 3 x col. 5

Notă ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010

*1) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul ................................

Localitatea ............................

Furnizor de servicii medicale ..........

1.2 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE

PRECUM ŞI PENTRU SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI,

DE RECUPERARE ŞI NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE,

PENTRU LUNA ....... ANUL .....

Secţia/compartiment* Nr. cazuri externate, raportate în luna curentă Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate în luna anterioară1 Total zile spitalizare efectiv realizate** Durata optimă de spitalizare2 Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compart iment contractat Suma realizată*** Suma rămasă de plată pentru luna curentă3

1 2 3 4 5 6 7 = (2 - 3) x 5 x 6 sau 4 x 6 8

TOTAL SPITAL

------------

Notă *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii) din alte spitale

Notă **) Se va completa lunar pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici, recuperare pediatrică-distrofici, neonatologie -prematuri mici şi foarte mici, TBC, pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează lunar în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.7 = col. 4 x col. 6

Notă ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010

*1) Conform formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin

*2) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent

*3) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 7 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. 6 din desfăşurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-d se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul ...............................

Localitatea ...........................

Furnizor de servicii medicale ........

1.3 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

PALIATIVE ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ, DACĂ ACESTEA NU

POT FI EFECTUATE ÎN CONDIŢIILE ASISTENŢEI MEDICALE LA

DOMICILIU, PENTRU LUNA/TRIM.....ANUL.......

Secţia/compartiment* Nr. zile de spitalizare contractat Nr. zile de spitalizare realizat Tarif/zi de spitalizare contractat Suma contractată Sumă realizată**

0 1 2 3 4 = 1 x 3 5 = 2 x 3

TOTAL SPITAL

-----------

Notă *) Compartimente de îngrijiri paliative (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii ) din alte spitale

Notă **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1) lit. b), ultima teză din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfăşurătorul 1.3 din Anexa 3-d se întocmeşte bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul ..............................

Localitatea ..........................

Furnizor de servicii medicale ........

DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI

ACORDATE ÎN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE PRECUM ŞI

PENTRU SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE CRONICI, DE RECUPERARE ŞI

NEONATOLOGIE - PREMATURI DIN ALTE SPITALE,

PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ... ANUL .....

Secţia/compartiment* Nr. cazuri externate contractate Nr. cazuri externate, raportate şi validate1 Total zile spitalizare efectiv realizate** Durata optimă de spitalizare2 Tarif pe zi de spitalizare pe secţie/compart., contractat Suma contractată Suma realizată***

1 2 3 4 5 6 7 = 2 x 5 x 6 9 = 3 x 5 x 6 sau 4 x 6

TOTAL SPITAL

-------------

Notă *) Compartimente de cronici, recuperare şi neonatologie - prematuri (prevăzute ca structuri distincte în structura spitalului aprobată prin ordin al ministrului sănătăţii ) din alte spitale

Notă **) Se va completa trimestrial pentru secţiile/spitalele de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Cod penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), pentru care se ia în considerare durata de spitalizare efectiv realizată în anul precedent pentru care serviciile medicale spitaliceşti se decontează în funcţie de numărul de zile de spitalizare efectiv realizate, cazuri în care suma realizată col.9 = col. 5 x col. 7

Notă ***) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. b) din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la această dată, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

*1) Conform raportului formularului din Anexa nr. 3-c la prezentul ordin

*2) Conform Anexei 19 la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru situaţiile la care este prevăzută durată optimă, astfel: durata optimă dacă durata efectiv realizată este mai mare decât durata optimă şi durata efectiv realizată dacă aceasta este mai mică decât durata optimă. În cazul secţiilor/spitalelor de psihiatrie cronici cu internări obligatorii pentru bolnavii psihici încadraţi la art. 105, 113 şi 114 din Codul penal şi cele dispuse prin ordonanţa procurorului pe timpul judecării sau urmăririi penale, precum şi pentru bolnavii care necesita asistenţa medicală spitaliceasca de lunga durata (ani), se va trece durata medie de spitalizare efectiv realizata în anul precedent

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfăşurătorul din Anexa 3-d bis se întocmeşte trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI

RAPORT DE ACTIVITATE PENTRU SERVICIILE SPITALICEŞTI FURNIZATE

ÎN REGIM DE SPITALIZARE CONTINUĂ FINANŢATE PE BAZĂ DE

TARIF MEDIU PE CAZ REZOLVAT

AL SPITALULUI .....................

LUNA/TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ....... ANUL ....

Secţia/compartimentul* Nr. cazuri externate raportate la SNSPMPDMB Nr. cazuri externate raportate şi validate de SNSPMPDMB Nr. cazuri externate (reinternate şi transferate)**, raportate şi validate de SNSPMPDMB Nr. cazuri externate raportate şi nevalidate

TOTAL SPITAL

--------------

Notă *) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperare

Formularele se transmit de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Medical Bucureşti (SNSPMPDMB) către spital şi casele de asigurări de sănătate

Notă **) conform art. 70 alin. (3) şi (4) din HG nr. 262/2010; se completează doar la raportul trimestrial

CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE

Director general

ŞCOALA NAŢIONALĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ, MANAGEMENT

ŞI PERFECŢIONARE ÎN DOMENIUL MEDICAL BUCUREŞTI

Director general

Judeţul .............................

Localitatea .........................

Furnizor de servicii medicale .......

1.1 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE,

ALTELE DECAT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA ORDINUL

NR. 265/408/2010, PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE

SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI

DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE RECUPERARE,

PENTRU PERIOADA 1-15 LUNA ..... ANUL ....

Secţia/compartiment* Nr. cazuri externate realizate Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat Suma realizată**

1 2 3 4 = 2 x 3

TOTAL SPITAL

-----------

Notă *) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperare

Notă **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul ...............................

Localitatea ...........................

Furnizor de servicii medicale .........

1.2 DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

SPITALICEŞTI ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE

DECAT CELE PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 265/408/2010,

PRECUM ŞI PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE

ŞI COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE

RECUPERARE, PENTRU LUNA ..... ANUL ......

Secţia/compartiment* Nr. cazuri externate realizate Nr. cazuri externate, raportate şi nevalidate în luna anterioară1 Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat Suma realizată** Suma rămasă de plată pentru luna curentă2

1 2 3 4 5 = (2 - 3) x 4 6

TOTAL SPITAL

-----------

Notă *) Compartiment de acuţi aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii ca structuri distincte în structura spitalelor de cronici şi de recuperare

Notă **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 1 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010

*1) Conform raportului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin

*2) Reprezintă diferenţa dintre suma realizată din col. 5 din desfăşurătorul 1.2 şi suma din col. 4 din desfăşurătorul 1.1 corespunzător lunii pentru care se face decontarea

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfăşurătorul 1.2 din anexa 3-f se întocmeşte lunar în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul ................................

Localitatea ............................

Furnizor de servicii medicale ..........

DESFĂŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE SPITALICEŞTI

ACORDATE PENTRU AFECŢIUNI ACUTE ÎN SPITALE, ALTELE DECÂT CELE

PREVĂZUTE ÎN ANEXA 17 a) LA ORDINUL NR. 265/408/2010, PRECUM ŞI

PENTRU SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI ACORDATE ÎN SECŢIILE ŞI

COMPARTIMENTELE DE ACUŢI DIN SPITALELE DE CRONICI ŞI DE

RECUPERARE, PENTRU TRIMESTRUL/TRIMESTRELE ..... ANUL .......

Secţia/compartiment* Nr. cazuri externate contractate Nr. cazuri externate raportate şi validate Nr. cazuri externate (reinternate şi transferate), raportate şi validate1 Tarif mediu pe caz rezolvat, contractat2 Suma contractată Suma realizată**

1 2 3 4 5 6 = 2 x 5 7= (3 x 5) + (4 x 5 x 50%)

TOTAL SPITAL

------------

Notă *) Compartiment de acuţi de sine stătător aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii în structura spitalelor de cronici şi de recuperare

Notă **) Se decontează suma realizată cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ord. nr. 265/408/2010; Regularizarea trimestrului IV se face până la data de 20 decembrie a anului în curs pentru serviciile medicale realizate şi raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale până la această dată, urmând ca regularizarea finală a trimestrului IV să se efectueze în luna ianuarie a anului următor.

*1) Conform raportului din Anexa nr. 3-e la prezentul ordin; datele din col. 4 sunt raportate în conf. cu art. 70 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 262/2010, iar decontarea acestora se realizează în procent de 50% din tariful pe caz rezolvat;

*2) decontarea cazurilor prevăzute la art. 70 alin. (3), respectiv la alin. (4) din HG nr. 262/2010 se realizează în procent de 50% din tariful mediu pe caz rezolvat;

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfăşurătorul din Anexa 3-g se întocmeşte trimestrial în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul ............................

Localitatea ........................

Furnizor de servicii medicale ......

1.1 DESFASURATOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE

PE BAZĂ DE TARIF/SERVICIU MEDICAL,

PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ...... ANUL .......

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 1 subpct. 1.1 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 265/408/2010 Nr. servicii medicale Tarif**/serviciu medical contractat Total sumă contractată Total sumă realizată*

Contractat Realizat*

C0 C1 C2 C3 C4 = C1 x C3 C5 = C2 x C3

TOTAL X

------------

Notă *) Lunar suma realizată se decontează cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010. Trimestrial suma realizată se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010

Notă **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 5 alin. (1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfăşurătorul 1.1 din Anexa 3-h se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul .............................

Localitatea .........................

Furnizor de servicii medicale .......

1.2. DESFĂŞURĂTOR PRIVIND EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR

DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE

SPITALIZARE DE ZI, PENTRU LUNA/TRIMESTRUL ..... ANUL ....

Denumire serviciu medical conform Cap. I lit. B pct. 1 subpct. 1.1 din Anexa nr. 16 la Ordinul nr. 265/408/2010 Număr înregistrare fişă pentru spitalizare de zi CNP asigurat CAS la care este luat în evidenţă asiguratul Total servicii medicale spitaliceşti realizate

C0 C1 C2 C3 C4

TOTAL X X X

Total col. C4 din tab. 1.2 = total col. C2 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfăşurătorul 1.2 din Anexa 3-h se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul .............................

Localitatea .........................

Furnizor de servicii medicale .......

2.1 DESFAŞURĂTOR PENTRU DECONTAREA SERVICIILOR MEDICALE

SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE DE ZI FINANŢATE

PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT,

PENTRU LUNA/TRIMESTRUL.... ANUL .....

Denumire serviciu medical efectuat în regim de spitalizare de zi Nr. servicii medicale Tarif**/caz rezolvat contractat Total sumă contractată Total sumă realizată*

Contractat Realizat*

C0 C1 C2 C3 C4 = C1 x C3 C5 = C2 x C3

TOTAL X

-------------

Notă *) Lunar suma realizata se decontează cu respectarea prevederilor art. 9 alin. 1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010. Trimestrial suma realizata se decontează numai cu respectarea prevederilor art. 9 alin. (1), lit. a) pct. 2 şi lit. c) pct. 2 din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010

Notă **) Tariful pe tipuri de servicii medicale spitaliceşti se stabileşte conform prevederilor art. 5 alin. (1) lit. h) din Anexa nr. 17 la Ordinul nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfăşurătorul 2.1 din Anexa 3-h se întocmeşte bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul ...........................

Localitatea ........................

Furnizor de servicii medicale ......

2.2. DESFĂŞURĂTOR PRIVIND EVIDENŢA DUPĂ C.N.P. A BENEFICIARILOR

DE SERVICII MEDICALE SPITALICEŞTI EFECTUATE ÎN REGIM DE SPITALIZARE

DE ZI ŞI FINANŢATE PE BAZA DE TARIF/CAZ REZOLVAT,

PENTRU LUNA/TRIMESTRUL..... ANUL ......

Denumire serviciu medical efectuat în regim de spitalizare de zi Număr înregistrare fişă pentru spitalizare de zi CNP asigurat CAS la care este luat în evidenţă asiguratul Total servicii medicale spitaliceşti realizate

C0 C1 C2 C3 C4

TOTAL X X X

Total col. C4 din tab. 2.2 = total col. C2 din tab. 2.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Notă: Desfăşurătorul 2.2 din Anexa 3-h se întocmeşte bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) şi cumulat pentru fiecare trimestru în două exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Judeţul ..........................................

Localitatea ......................................

Furnizor de servicii medicale ....................

1. Desfăşurătorul sumelor acordate pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate în: oncologie medicală, diabet zaharat, nutriţie şi boli metabolice şi în cabinetele de planificare familială în care îşi desfăşoară activitatea medici cu specialitatea obstetricăginecologie, care se află în structura spitalului ca unităţi fără personalitate juridică, precum şi în cabinetele de specialitate din ambulatoriul integrat al spitalului finanţate din fondul alocat pentru asistenţa medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice, respectiv din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru cabinetele prevăzute la art. 47, alin. (2), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 262/2010*)

________

Notă *) Conform Actului adiţional I la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Precizare

Desfăşurătorul de la pct. 1 se adaptează conform modelelor desfăşurătoarelor utilizate în asistenţă medicală ambulatorie de specialitate pentru specialităţile clinice

2. Desfăşurătorul sumelor acordate pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim ambulatoriu, finanţate din fondul alocat asistenţei medicale spitaliceşti pentru serviciile medicale paraclinice*)

________

Notă *) Conform Actului adiţional II la Contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Precizare

Desfăşurătorul de la pct. 2 se adaptează conform modelelor desfăşurătoarelor utilizate în asistenţă medicală ambulatorie de specialitate pentru serviciile paraclinice

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..............................................

Notă: Desfăşurătoarele din Anexa 3-i se întocmesc lunar şi cumulat pentru fiecare trimestru în 2 exemplare, dintre care unul rămâne la reprezentantul legal, iar celalalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii medicale spitaliceşti

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale

...............................

Localitatea ...................

Judeţul .......................

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT CU AUTOVEHICULE

Luna/Trim .................................

Tip autovehicul Total Km echivalenţi în mediul urban Total Km realizaţi pentru mediul rural Tarif pe km negociat şi contractat* Coeficient de ajustare corespunzator timpilor de aşteptare** Total sumă Suma decontată***

Contractaţi Echivalenţi parcurşi Contractaţi Efectiv realizaţi Contractată Realizată***

C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 = C6 x (C2 + C4) C9 C10 = C8 sau C9

Subtotal 1 - km aferenţi serviciilor medicale de urgenţă x x

Subtotal 2 - km aferenţi serviciilor de transport sanitar x x

x

x

Subtotal 3 - km aferenţi consultaţiilor de urgenţă la domiciliu x x

TOTAL (subtot. 1 + subtot. 2 + subtot. 3) x x

_________

Notă *) Se stabileste în limita tarifelor maximale prevăzute la art. 7 alin. (1) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010

Notă **) Coeficienţii de ajustare corespunzători timpilor de aşteptare sunt prevăzuţi la art. 7 alin. (2) şi se aplică în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010

Notă ***) C9 =(C3+C5)xC6 sau C9 = (C3+C5)xC6 + [(C2-C3)+(C4-C5)] x C6 x C7, după caz; Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 alin. (2) şi alin. (3) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010;

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentant legal

..........................

Notă

Desfăşurătorul din Anexa 4-a se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale ..........

Localitatea ..............................

Judeţul ..................................

DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR DE TRANSPORT PE APA

Luna/Trim ........ ANUL..............

Tip ambarcaţiune Total mile Tarif pe milă negociat şi contractat* Coeficient de ajustare corespunzator timpilor de aşteptare* Total sumă Suma decontată**

Contractate Efectiv parcurse Contractată Realizată**

C1 C2 C3 C4 C5 C6 =C2 x C4 C7 = C3 x C4 sau C7 = (C2 x C4) + (C2 C3) x C4 x C5 C8 = (C6 sau C7)

Subtotal 1 - mile aferente serviciilor medicale de urgenţă X X

Subtotal 2 - mile aferente serviciilor de transport sanitar X X

X

X

Subtotal 3 - mile aferente consultaţiilor de urgenţă la domiciliu X X

TOTAL (subtot. 1 + subtot. 2 + subtot. 3) X X

______________

Notă *) Coeficienţii de ajustare corespunzători timpilor de aşteptare se stabilesc conform art. 5 (2) lit. b din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010.

Notă **) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010.

Reprezentant legal

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

..............................................

Notă

Desfăşurătorul din Anexa 4-b se întocmeşte bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale ...........

Localitatea ...............................

Judeţul ...................................

1.1. DESFĂŞURĂTOR AL SERVICIILOR MEDICALE DE URGENŢĂ

Luna/Trim ............. ANUL ....................

Nr. crt. Tipuri mijloace specifice de intervenţie* Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. A şi B din Anexa 21 la Ordinul nr. 265/408/2010 Nr. solicitări Tarif pe solicitare negociat şi contractat Coeficientul corespunzator timpilor de aşteptare*** Total suma Suma decontată****

Contractat Realizat** Contractat Realizat

C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 = C3 x C5 x 1 C8 = C4 x C5 x C6 C9 = (C7 sau C8)

TOTAL X X

_____________

Notă *) Tipurile de mijloace specifice de interventie sunt potrivit art. 6 din Anexa 22 la Ord. nr. 265/408/2010; în cazul autoturismelor de transport şi intervenţie în scop medical, pentru medicii care acordă consultaţii de urgenţă la domiciliu, raportarea datelor se va face conform formularelor din Anexa 4-d

Notă **) Numărul de solicitări realizat nu poate fi mai mare decât numărul de solicitări calculat: Numărul de solicitări contractat/Coeficientul corespunzător timpilor de aşteptare.

Notă ***) Reprezintă coeficientul corespunzător timpilor de aşteptare, definit la art. 5 alin. (2) lit.d) din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010.

Notă ****) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 din Anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010.

Coeficientul corespunzător timpilor de aşteptare = Timpul de aşteptare contractat =

Timpul de aşteptare realizat

Timpul de aşteptare realizat =

Timpul de aşteptare contractat =

1.2. Evidenţa după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenţă

Luna/Trim ................. ANUL ..........................

Nr. crt. Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. A şi B din Anexa 21 la Ordinul nr. 265/408/2010 CNP*

beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigură facultativ

C1 C2 C3 C4 C5

TOTAL X

___________

Notă *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000

Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col.C4 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentant legal

Notă

1. Desfăşurătorul se întocmeşte bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar

2. Desfăşurătorul se completează distinct pentru fiecare tip de transport cu autovehicule şi pe apa;

Casa de asigurări de sănătate Furnizorul de servicii medicale .........

Localitatea .............................

Judeţul .................................

1.1. DESFĂŞURĂTOR AL CONSULTAŢIILOR DE URGENŢĂ LA DOMICILIU

Luna/Trim ............. ANUL ..................

Nr. crt. Autoturism transport/mijloc de intervenţie transport pe apă pentru consultaţii de urgenta la domiciliu Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. C din Anexa 21 la Ordinul nr. 265/408/2010 Nr. solicitări Tarif pe solicitare negociat şi contractat Total suma Suma decontată*

Contractat Realizat Contractată Realizată

C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 = C3 x C5 C7 = C4 x C5 C8 = (C6 sau C7)

Subtotal 1 - solicitări pentru consultaţiile de urgenta la domiciliu acordate de medicii din centrele de permanentă x

Subtotal 2 - solicitări pentru consultaţiile acordate de medicii din unităţile medicale specializate x

TOTAL (subtot. 1 + subtot. 2) x

__________

*) Casele de asigurări de sănătate decontează suma realizată în condiţiile art. 5 din

anexa nr. 22 la Ordinul nr. 265/408/2010

1.2. Evidenta după cod numeric personal a serviciilor medicale de urgenţă

Luna/Trim ............. ANUL ..................

Nr. crt. Tipul de solicitare conform Cap. I, pct. C din Anexa 21 la Ordinul nr. 265/408/2010 CNP*

beneficiare a pachetului de servicii medicale de baza beneficiare a pachetului minimal de servicii medicale beneficiare a pachetului de servicii medicale pentru pers. care se asigură facultativ

C1 C2 C3 C4 C5

TOTAL X

__________

Notă *) sau cod de identificare pentru persoanele care se asigură facultativ; Pentru persoanele la care nu se poate completa CNP-ul din motive justificate se va completa cu 0000000

Total col.C3 + total col.C4 + total col.C5 din tab. 1.2 = total col. C3 din tab. 1.1 sau după caz cu total col.C4 din tab. 1.1

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentant legal

Notă

1. Desfăşurătorul se întocmeşte bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi pentru fiecare trimestru în două exemplare din care un exemplar se depune la casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului, până la data prevazută în contractul de furnizare de servicii medicale de urgenţă şi transport sanitar

2. Desfăşurătorul se completeaza distinct pentru autoturismele de transport pentru consultatiile de urgenţă la domiciliu, respectiv pentru mijloacele de interventie transport pe apa

Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale

................... la domiciliu /îngrijiri paliative la

domiciliu ................................

Localitatea ..............................

Judeţul ..................................

DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI

PALIATIVE LA DOMICILIU, APROBATE DE CASA DE ASIGURARI DE SĂNĂTATE

LUNA ............... ANUL................

Nr. crt. Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu* Număr servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, pe zi Total servicii realizate Total număr zile de îngrijire** Tarif ***/zi de îngrijire Suma decontată de CAS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

C0 C1 C2 C3 C4 C5 C6 = C4 x C5

TOTAL X

__________

Notă *) Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu cuprins în Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 265/408/2010

Notă **) conform art. 9 alin. (3) din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 265/408/2010

Notă ***) conform art. 2 alin. (2), art. 5 alin. (2) şi art. 9 alin. (3) din Anexa nr. 25 la Ordinul nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..............................................

Note

1. Desfăşurătorul din Anexa 5-a se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu.

2. Desfăşurătorul din Anexa 5-a se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu

Casa de asigurări de sănătate Furnizor de servicii de îngrijiri medicale

la domiciliu/îngrijiri paliative

la domiciliu .......................

Localitatea ........................

Judeţul ............................

DESFĂŞURĂTORUL ASIGURATILOR CARE AU BENEFICIAT ÎN BAZA RECOMANDĂRII

DE SERVICII DE ÎNGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU/ÎNGRIJIRI

PALIATIVE LA DOMICILIU

LUNA ..................... ANUL................

Nr. crt. Codul numeric personal al asiguratului Medicul de specialitate care a făcut recomandarea Cod parafă medic Data emiterii recomandării pentru servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu Data începerii episodului de îngrijirii medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu Data sfârşitului episodului de îngrijirii medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu Nr. zile în care s-au acordat îngrijirile medicale la domiciliu/ îngrijirile paliative la domiciliu** Denumirea serviciului de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative la domiciliu* Total nr. servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/ îngrijiri paliative acordate, pe tipuri

C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10

total col.C8 = total col. C4 din Anexa 5-a

total col.C10 = total col. C3 din Anexa 5-a

__________

Notă *) Se completează conform Pachetului de servicii medicale de baza pentru ingrijiri medicale la domiciliu şi îngrijiri paliative la domiciliu cuprins în Anexa nr. 24 la Ordinul nr. 265/408/2010

Notă **) Conform Art.9 din alin. (3) din Anexa nr. 25 la Ord. nr. 265/408/2010

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

Note

1. Desfăşurătorul din Anexa 5-b se întocmeşte în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la reprezentantul legal, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu, până la data prevăzută în contractul de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu

2. Desfăşurătorul din Anexa 5-b se întocmeşte distinct pentru serviciile de îngrijiri medicale la domiciliu, respectiv pentru îngrijiri paliative la domiciliu

Casa de asigurări de sănătate.............................

Furnizorul de servicii medicale...........................

Localitatea...............................................

Judeţul ..................................................

1.1. Desfăşurătorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a

sănătăţii acordate în sanatorii balneare

LUNA/TRIM ...................... ANUL........................

Nr. crt. Tipul de asistenţa balneară Nr. zile spitalizare contractate Nr. zile spitalizare efectiv realizate Tarif/zi spitalizare negociat* Suma contractată** Total sumă realizată***

C1 C2 C3 C4 C5 C6 = C3 x C5 C7 = C4 x C5

TOTAL X

______________

Notă *) Se stabileste conform prevederilor art.1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 265/408/2010

Notă **) Reprezinta suma negociata diminuată corespunzător cu contribuţia personala a asiguratilor, conform art.1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 265/408/2010

Notă ***) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 265/408/2010; Col. C7 nu cuprinde suma suportata de asigurati, conform art. 1, alin. (2), lit. b) din Anexa nr. 28 la ordin.

1.2. Desfăşurătorul C.N.P.- urilor beneficiare de servicii medicale de

recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii balneare

LUNA/TRIM .................. ANUL ................

Nr. crt. C.N.P. Nr. zile spitalizare realizate

C1 C2 C3

TOTAL

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

.........................................

Notă

Desfăşurătoarele din Anexa 6-a se întocmesc bilunar ( corespunzător ambelor etape de decontare) şi trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii

Casa de asigurări de sănătate.............................

Furnizorul de servicii medicale...........................

Localitatea...............................................

Judeţul ..................................................

1.1. Desfăşurătorul serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a

sănătăţii acordate în sanatorii, secţii sanatoriale din spitale

şi în preventorii

LUNA/TRIM .................. ANUL ...................

Nr. crt. Secţia Nr. zile spitalizare contractate Nr. zile spitalizare efectiv realizate Tarif/zi spitalizare negociat* Suma contractată Total sumă realizată**

C1 C2 C3 C4 C5 C6 = C3 x C5 C7 = C4 x C5

TOTAL X

_____________

Notă *) Se stabileste conform prevederilor art.1 alin. (2) lit. b) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 265/408/2010

Notă **) Decontarea serviciilor medicale de recuperare se realizează în conformitate cu prevederile art. 2 şi art. 6 alin. (2) din Anexa nr. 28 la Ordinul nr. 265/408/2010;

1.2. Desfăşurătorul C.N.P.-urilor beneficiare de servicii medicale de

recuperare-reabilitare a sănătăţii acordate în sanatorii,

secţii sanatoriale din spitale şi în preventorii

LUNA/TRIM ..................... ANUL ...................

Nr. crt. C.N.P. Nr. zile spitalizare realizate

C1 C2 C3

TOTAL

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

............................................

Notă

Desfăşurătoarele din Anexa 6-b se întocmesc bilunar (corespunzător ambelor etape de decontare) şi trimestrial în 2 exemplare, dintre care unul ramâne la furnizor, iar celălalt se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, până la data prevazută în contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii

Casa de asigurări de sănătate

.................................

Furnizorul de servicii medicale ......... Reprezentantul legal al

furnizorului

Localitate ..............................

Judeţ ................................... Medic de familie/ Medic de

specialitate din ambulatoriu

.............................

(nume prenume)

CNP medic de familie/medic de specialitate din ambulatoriu

...........................................................

LISTA PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZĂ EVIDENŢĂ

DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE/MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN

AMBULATORIU

A. Afecţiuni incluse în Programele Naţionale de Sănătate

Nr. crt. Cod numeric personal/ Cod de identificare Vârsta* Codul categoriei din care face parte asiguratul** Data intrării în evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu Data ieşirii din evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

1. Afecţiunile oncologice

1.

2.

...

2. Diabetul zaharat

1.

2

...

3. Starea posttransplant

1.

2.

...

4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală amiotrofică)

1.

2.

...

5. Insuficienţa renală cronică în dializă şi predializă (G25)

1.

2.

...

B. Afecţiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobă prin comisie

CAS/CNAS

Nr. crt. Cod numeric personal/ Cod de identificare Vârsta* Codul categoriei din care face parte asiguratul** Data intrării în evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu Data ieşirii din evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

1. Proceduri intervenţionale percutane după implantarea unui stent (G3)

1.

2.

...

2. Hepatita cronică de etiologie virală (G4)

1.

2.

...

3. Ciroza hepatică (G7)

1.

2.

...

4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne, mieloproliferări cronice şi tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10)

1.

2.

...

5. Epilepsie (G11)

1.

2.

...

6. Boala Parkinson (G12)

1.

2.

...

7. Scleroza multiplă (G14)

1.

2.

...

8. Demenţe degenerative, vasculare, mixte (G16)

1.

2.

...

9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară şi tumori neuroendocrine) (G22)

1.

2.

...

10. Boala Gaucher (G29)

1.

2.

...

11. Boala cronică inflamatorie intestinală (G31a)

1.

2.

...

12. Poliartrita reumatoidă (G31b)

1.

2.

...

13. Artropatia psoriazică (G31c)

1.

2.

...

14. Spondilita ankilozantă (G31d)

1.

2.

...

15. Artrita juvenilă (G31e)

1.

2.

...

16. Psoriazisul cronic sever (G31f)

1.

2.

...

_________

Notă *) Se va menţiona vărsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni.

Notă **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

Notă

1. În situaţia în care o persoană prezintă mai multe afecţiuni incluse în listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.

2. În cazul medicului de familie, evidenţa cuprinde toate persoanele care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.

3. În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidenţa cuprinde toate persoanele monitorizate conform prevederilor legale în vigoare şi care se prezintă pentru consultaţie la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.

4. Formularul din Anexa 7-a se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.

Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza în funcţie de mişcarea lunară a persoanelor cu afecţiuni cronice pe baza anexei 7-b.

5. Datele se vor completa cu majuscule.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

...............................................

Validat de casa de asigurări

de sănătate

............................

Data: ..................................

Casa de asigurări de sănătate

................................

Furnizorul de servicii medicale ..... Reprezentantul legal al furnizorului

Localitatea ........................ ....................................

Judeţ .............................. Medic de familie/Medic de

specialitate din ambulatoriu

....................................

(nume prenume)

CNP medic de familie/medic de specialitate din ambulatoriu

...........................................................

MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR CU AFECŢIUNI CRONICE PENTRU CARE

SE ORGANIZEAZĂ EVIDENŢĂ DISTINCTĂ LA NIVELUL MEDICULUI DE

FAMILIE/MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU

ÎN LUNA ............... ANUL ...............

I .Intrări/Ieşiri în/din evidenţă

A. Afecţiuni incluse în Programele Naţionale de Sănătate

Nr. crt. Cod numeric personal/ Cod de identificare Vârsta* Codul categoriei din care face parte asiguratul** Data intrării în evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu Data ieşirii din evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

1. Afecţiunile oncologice

1.

2.

...

2. Diabetul zaharat

1.

2.

...

3. Starea posttransplant

1.

2.

...

4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală amiotrofică)

1.

2.

...

5. Insuficienţa renală cronică în dializă şi predializă (G25)

1.

2.

...

B. Afecţiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobă prin comisie

CAS/CNAS

Nr. crt. Cod numeric personal/ Cod de identificare Vârsta* Codul categoriei din care face parte asiguratul** Data intrării în evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu Data ieşirii din evidenţa medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

1. Proceduri intervenţionale percutane după implantarea unui stent (G3)

1.

2.

...

2. Hepatita cronică de etiologie virală (G4)

1.

2.

...

3. Ciroza hepatică (G7)

1.

2.

...

4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne, mieloproliferări cronice şi tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10)

1.

2.

...

5. Epilepsie (G11)

1.

2.

...

6. Boala Parkinson (G12)

1.

2.

...

7. Scleroza multiplă (G14)

1.

2.

...

8. Demenţe degenerative, vasculare, mixte (G16)

1.

2.

...

9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară şi tumori neuroendocrine) (G22)

1.

2.

...

10. Boala Gaucher (G29)

1.

2.

...

11. Boala cronică inflamatorie intestinală (G31a)

1.

2.

...

12. Poliartrita reumatoidă (G31b)

1.

2.

...

13. Artropatia psoriazică (G31c)

1.

2.

...

14. Spondilita ankilozantă (G31d)

1.

2.

...

15. Artrita juvenilă (G31e)

1.

2.

...

16. Psoriazisul cronic sever (G31f)

1.

2.

...

__________

Notă *) Se va menţiona vărsta împlinită a persoanei cu afecţiune cronică. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni.

Notă **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.

II. Recapitulaţia persoanelor cu afecţiuni cronice înscrise pe lista medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriu

Lista afecţiunilor cronice pentru care se organizează evidenţă distinctă la nivelul medicului de familie, medicului de specialitate din ambulatoriu* Număr persoane cu afecţiuni cronice

Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii precedente Intrări Ieşiri Rămaşi în evidenţă la sfârşitul lunii în curs

1. 2. 3. 4. 5.

A. Afecţiuni incluse în Programele Naţionale de Sănătate

1. Afecţiunile oncologice

2. Diabetul zaharat

3. Starea posttransplant

4. Bolile rare (mucoviscidoza, epidermoliza buloasă, scleroza laterală amiotrofică)

5. Insuficienţa renală cronică în dializă şi predializă (G25)

B. Afecţiuni pentru care unele medicamente specifice se aprobă prin comisie CAS/CNAS

1. Proceduri intervenţionale percutane după implantarea unui stent (G3)

2. Hepatita cronică de etiologie virală (G4)

3. Ciroza hepatică (G7)

4. Leucemii, limfoame, aplazie medulară, gamapatii monoclonale maligne, mieloproliferări cornice şi tumori maligne, sindroame mielodisplazice (G10)

5. Epilepsie (G11)

6. Boala Parkinson (G12)

7. Scleroza multiplă (G14)

8. Demenţe degenerative, vasculare, mixte (G16)

9. Boli endocrine (tumori hipofizare cu expansiune supraselară şi tumori neuroendocrine) (G22)

10. Boala Gaucher (G29)

11. Boala cronică inflamatorie intestinală (G31a)

12. Poliartrita reumatoidă (G31b)

13. Artropatia psoriazică (G31c)

14. Spondilita ankilozantă (G31d)

15. Artrita juvenilă (G31e)

16. Psoriazisul cronic sever (G31f)

TOTAL

________

Notă *) Conform Anexei nr. 39A la Ordinul nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2010

Notă

1. În situaţia în care o persoană prezintă mai multe afecţiuni incluse în listă, evidenţa va conţine raportarea distinctă pentru fiecare afecţiune în parte.

2. În cazul medicului de familie, evidenţa cuprinde mişcarea lunară a persoanelor care sunt înscrise pe lista medicului de familie şi care prezintă una sau mai multe din afecţiunile enumerate.

3. În cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidenţa cuprinde mişcarea lunară a persoanelor monitorizate conform prevederilor legale în vigoare şi care se prezintă pentru consultaţie la medicul de specialitate respectiv, în vederea controlului periodic.

4. Formularele din Anexa 7-b se întocmesc în două exemplare din care unul se depune la casa de asigurări de sănătate de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.

5. Datele se vor completa cu majuscule.

Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

..............................................

Validat de casa de asigurări

de sănătate

.............................

Data: ..................................

-------

pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţară, fără regim special

Având în vedere

- Referatul Direcţiei generale relaţii cu furnizorii nr. DGF/376 din 16 aprilie 2010;

- art. 140 din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 262/2010;

- Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, cu modificările şi completările ulterioare,

în temeiul prevederilor art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,

preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin