ORDIN nr. 575 din 30 aprilie 2009

───────

(Anexa nr. 10A la Normele metodologice)

───────────────────────────────────────

Număr de înregistrare în unitatea sanitară .............

AVIZAT*) Casa de Asigurări de Sănătate Medic-şef (data, semnătura, ştampila)

__________

Notă *) Avizul medicului-şef al casei de asigurări de sănătate certifică faptul că serviciul medical recomandat a fi efectuat se regăseşte în pachetul de servicii de bază acordat în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România.

RAPORT

medical al pacientului care solicită Formularul E 112 -

Atestat privind menţinerea prestaţiilor în curs

pentru asigurarea de boală - maternitate

1. Medicul ....../(nume, prenume)......, medic specialist în specialitatea ..........., cu gradul profesional universitar ......., secţia ....., din Spitalul clinic universitar/judeţean .....................

2. Pacientul ..../(nume, prenume)....., CNP ........, cu domiciliul .......

3. Pacientul se află în supravegherea clinicii din data de ................

4. A fost internat cu ultima Foaie de observaţie nr. ......................

5. A fost diagnosticat cu .................................................

6. Prezentarea unui scurt istoric al afecţiunilor şi al tratamentelor efectuate

..........................................................................

..........................................................................

..........................................................................

7. Serviciile medicale recomandate a fi realizate ........................

..........................................................................

..........................................................................

..........................................................................

În contextul prezentat consider că pacientul poate beneficia de formularul E 112 - Atestat privind menţinerea prestaţiilor în curs, aferente asigurării de boală şi maternitate, care va permite persoanei interesate să beneficieze de prestaţiile în natură de boală şi maternitate în noul său stat de reşedinţă, deoarece

a) îngrijirile solicitate figurează printre prestaţiile din România (pentru persoanele asigurate în vederea autorizării deplasării pe teritoriul unui alt stat membru al Uniunii Europene pentru a primi tratamentul adecvat stării de sănătate, serviciul medical face parte din pachetul de servicii de bază de care beneficiază asiguraţii în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România);

b) îngrijirile solicitate nu pot fi acordate în niciuna dintre unităţile sanitare din România într-un termen rezonabil în raport cu starea bolnavului şi evoluţia probabilă a bolii, deoarece (se explicitează şi se argumentează motivele pentru care serviciul solicitat nu se poate realiza într-un interval de timp util) ....................................................................

...........................................................................

...........................................................................

c) deplasarea NU este de natură să compromită starea de sănătate a bolnavului sau aplicarea tratamentului medical (se explicitează şi argumentează)

...........................................................................

...........................................................................

d) perioada maximă în care este indicată acordarea serviciului medical (argumentare) .................................................................

...........................................................................

...........................................................................

La prezentul raport medical se ataşează următoarele înscrisuri medicale din care rezultă diagnosticul pentru care se solicită formularul E 112: ...........

...........................................................................

...........................................................................

Prezentul raport se întocmeşte de către un medic dintr-un spital clinic universitar aflat în relaţii contractuale cu o casă de asigurări de sănătate din România.

8. Întocmit de - MEDIC

Nume ....................... Semnătură şi parafă ...........

9. Pentru conformitate - ŞEF SECŢIE

Nume ....................... Semnătură şi parafă ...........

10. Pentru avizare - MANAGER SPITAL

Nume ....................... Semnătură şi ştampila spitalului

................................

NOTĂ: Necompletarea tuturor rubricilor invalidează prezentul raport.

OBSERVAŢII (se motivează refuzul avizării de către medicul-şef al casei de asigurări de sănătate)

FORMULAR CU REGIM SPECIAL

Data completării VIZA PLĂTITORULUI Urgenţă medico Iniţial [ ]

de către CAS ----------------- chirurgicală

................ Data/Semnătura/ [ ][ ][ ] În continuare [ ]

Ştampila Boli

infectocontagioase Seria

Motivul refuzului din grupa A certificatului

la plată [ ][ ] iniţial

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

CERTIFICAT DE INCAPACITATE DE MUNCĂ Seria* ...... Nr. ........

Valabil pentru luna [ ][ ] _______________ anul 20 [ ][ ]

(în litere)

pt. Cod indemnizaţie (1 - 15) [ ][ ] _______________

(în litere)

Asigurat în evidenţa CAS ........................................................................

Numele şi

prenumele [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Cod numeric

personal: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Domiciliu, reşedinţă

Localitatea [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Strada: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] Nr. [ ][ ][ ] Bl. [ ][ ][ ][ ]

Scara [ ][ ][ ] Etaj [ ][ ] Apart. [ ][ ][ ][ ] Judeţ/Sector _________________________________

Nr. Raport Data Nr. De la Până la Cod diagnostic

medical** acordării zile zi/lună/an zi/lună/an

zi/lună/an

[ ][ ][ ][ ] [ ][ ]

Ambulator/

internat în

spital secţia ...

Concediu medical

la externare

Z Z L L A A Z Z L L A A Z Z L L A A

CAS emitentă: ........... Preşedinte - Director General Medic Şef

(nume, semnătura, ştampila) (nume, semnătura)

............................. ..................

PLĂTITOR: _______________ Sediul: _______________ C.U.I.: [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Număr angajaţi;

[ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Funcţionar Autoritatea electivă,

Tip asigurat Salariat: [ ] public: [ ] executivă, legislativă,

judecătorească: [ ]

Şomer [ ] Membru cooperator

Asigurat cu declaraţie de Asigurat cu contract de

asigurare pentru concedii asigurare pentru accidente de

şi indemnizaţii [ ] muncă şi boli profesionale [ ]

Procent plată: 75% [ ] 85% [ ] 100% [ ]

Baza de calcul a Zile Media zilnică a bazei de Cuantumul indemnizaţiei

indemnizaţiei de asigurări bază de calcul a indemnizaţiei de de asigurări sociale de

sociale de sănătate calcul asigurări sociale de sănătate sănătate

[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ] [ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]

Indemnizaţie suportată de către angajator Indemnizaţie suportată din bugetul FNUASS pentru

concedii şi indemnizaţii

Zile Lei Zile Lei

________

* se utilizează codificarea Casei de Asigurări de Sănătate: B pentru CAS Municipiul Bucureşti: A pentru CAS AOPSNAJ; T pentru CAS MTCT: pentru restul caselor se utilizează codificarea auto

** se completează cu numărul de înregistrare al formularului E 116 la Casa de Asigurări de Sanătate (număr/an)

Cod de indemnizaţie de asigurări sociale de sănătate

01 Boală obişnuită ........................... 75%

05 Boală infectocontagioasă din grupa A ..... 100%

06 Urgenţă medico-chirurgicală .............. 100%

08 Sarcină şi lăuzie ......................... 85%

12 Tuberculoza .............................. 100%

13 Boală cardiovasculară ..................... 75%

14 Neoplazii, SIDA........................... 100%

OBSERVAŢII

__________

Normele metodologice privind utilizarea în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România a formularelor emise în aplicarea Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 al Consiliului privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariaţi, cu lucrătorii independenţi şi cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunităţii, precum şi a Regulamentului (CEE) nr. 574/72 de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71, aprobate prin Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 592/2008, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 648 din 11 septembrie 2008, se modifică şi se completează după cum urmează

1. La articolul 44, alineatul (3) se modifică şi va avea următorul cuprins

"(3) Raportul medical se întocmeşte de un medic dintr-un spital clinic universitar sau, după caz, judeţean aflat în relaţii contractuale cu o casă de asigurări de sănătate din România."

2. La articolul 45, alineatul (4) se modifică şi va avea următorul cuprins

"(4) Raportul medical se întocmeşte de un medic dintr-un spital clinic universitar sau, după caz, judeţean aflat în relaţii contractuale cu o casă de asigurări de sănătate din România."

3. La articolul 46, după alineatul (3) se introduce un nou alineat, alineatul (4), cu următorul cuprins

"(4) La întocmirea referatului prevăzut la alin. (3) se vor detalia împrejurările de origine externă, cu caracter extraordinar, absolut imprevizibile şi inevitabile, inclusiv împrejurări de natură medicală, care au condus la situaţia de forţă majoră."

4. Anexa nr. 10A la Normele metodologice se modifică şi se înlocuieşte cu anexa nr. 1 care face parte integrantă din prezentul ordin.

5. Formularul prevăzut în anexa nr. 11A la Normele metodologice se modifică şi se înlocuieşte cu formularul prevăzut în anexa nr. 2 care face parte integrantă din prezentul ordin.

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Preşedintele Casei Naţionale

de Asigurări de Sănătate,

Irinel Popescu

Bucureşti, 30 aprilie 2009.

Nr. 575.

privind modificarea şi completarea Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 592/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice privind utilizarea în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România a formularelor emise în aplicarea Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 al Consiliului privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariaţi, cu lucrătorii independenţi şi cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunităţii, precum şi a Regulamentului (CEE) nr. 574/72 de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71

Având în vedere prevederile Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71 al Consiliului privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariaţi, cu lucrătorii independenţi şi cu familiile acestora care se deplasează în cadrul Comunităţii, cu modificările şi completările ulterioare, ale Regulamentului (CEE) nr. 574/72 de stabilire a normelor de aplicare a Regulamentului (CEE) nr. 1.408/71, cu modificările şi completările ulterioare, precum şi Referatul de aprobare al Direcţiei juridic, contencios şi acorduri internaţionale nr. JA1340 din 24 aprilie 2009,

în temeiul dispoziţiilor art. 236, art. 266 alin. (2), art. 270 alin. (1) lit. s), art. 271 lit. k) şi ale art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, ale art. 5 alin. (1) pct. 19 şi 40, art. 17 alin. (5) şi ale art. 18 pct. 9 din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare,

preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin