Uchwała nr 28/2024 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 23 stycznia 2024 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów, zestawień i zaświadczeń o wyborze sporządzanych przez terytorialne komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m. st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

§ 1. Ustala się wzór protokołu z wyborów do rady wraz z zestawieniem wyników głosowania w okręgu wyborczym, dla

wyborów do rad gmin w gminach liczących poniżej 20 tysięcy mieszkańców, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały.

Załącznik nr 1

poz. )

Załącznik nr 1

WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA*) W GMINIE DO 20 TYS. MIESZKAŃCÓW

PROTOKÓŁ Z WYBORÓW

do Rady ..................................................................................................................................................................................

(nazwa rady i gminy/miasta*))

sporządzony dnia ........................ 20 ........ r. przez Gminną/Miejską*) Komisję Wyborczą w ........................................... .

I.

Dla wyboru Rady …..........................................................................

utworzono 15 okręgów wyborczych, w każdym

)

(nazwa rady i gminy/miasta* )

okręgu wyborczym wybiera się 1 radnego.

II.

Komisja stwierdziła, co następuje:*)

A. 1) Wyborów nie przeprowadzono w ............ okręgu/ach wyborczym/ych, tj. okręgu nr ....., nr ....., nr ....., nr .....,

(liczba)

z powodu braku zarejestrowanej/ych listy/list kandydatów na radnego, w związku z czym .................

mandat/y/ów pozostał/y/o nieobsadzony/e/ch.

(liczba)

B. 2) Głosowania nie przeprowadzono w .............. okręgu/ach wyborczym/ych, tj. okręgu nr ....., nr ....., nr .....,

(liczba)

nr ....., nr ....., w którym/ych zarejestrowano tylko jednego kandydata na radnego.

III. Komisja potwierdza, iż otrzymała ........ protokół/oły/ów głosowania od ..........

obwodowej/ych komisji

(liczba)

(liczba)

wyborczej/ych. Na podstawie tego/tych*) protokołu/ów Komisja ustaliła następujące dane zbiorcze z głosowania

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie,

z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

1a

w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

1b

w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący

obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii

i Irlandii Północnej)

2

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia

podpisem w spisie)

2a

w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

2b

w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami

polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii

Północnej)

3

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

4

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym

oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie)

5

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe

komisje wyborcze)

6

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym

6a

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

6b

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę

6c

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

koperty na karty do głosowania

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-2-

6d

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których znajdowała

się niezaklejona koperta na karty do głosowania

6e

Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

wrzuconych do urny

7

Liczba kart wyjętych z urny

7a

w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu

korespondencyjnym

8

Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub inne niż

urzędowo ustalone)

9

Liczba kart ważnych

10

Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

10a

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby

kandydatów

10b w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata

10c

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska skreślonego

kandydata (art. 436 § 1 Kodeksu wyborczego)

11

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

(z kart ważnych)

IV. Komisja na podstawie protokołów wyników głosowania w obwodzie sporządziła zestawienia wyników głosowania

w okręgach wyborczych i ustaliła następujące wyniki wyborów.

Okręg wyborczy nr 1 obejmujący 1 mandat.

Wybory ..................................................... .

(wpisać, czy się odbyły czy nie)

Głosowanie .................................................. .

(wpisać, czy przeprowadzono czy nie)

1 Liczba głosów ważnych

2.

Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonego na nich kandydata oddano następujące liczby głosów ważnych

……………………………………………………………………………………

1)

2)

3)

4)

(nazwisko i imię – imiona)

zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr …….

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

……………………………………………………………………………………

zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr …….

……………………………………………………………………………………

zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr …….

……………………………………………………………………………………

zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr …….

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-3……………………………………………………………………………………

5)

zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr …….

……………………………………………………………………………………

... .

zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr …….

Najwięcej ważnie oddanych głosów otrzymał/a i radnym/ą został/a wybrany/a

……………………………………………………………………………………

(nazwisko i imię – imiona)

zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr …….

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

A.

3)

W związku z tym, iż ........... kandydatów z list (lista nr ......, lista nr ......, lista nr ......, lista nr .......) otrzymało

największą i równą liczbę głosów

‒

radnym/ą został/a kandydat/ka z listy nr ........., ponieważ otrzymał/a największą liczbę głosów w większej

liczbie obwodów głosowania

……………………………………………………………………………………

(nazwisko i imię – imiona)

zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr …….

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

‒

radnym/ą został/a, w wyniku losowania, kandydat/ka z listy nr ...... w związku z tym, że także liczba obwodów,

w której kandydaci uzyskali największą liczbę głosów była równa

……………………………………………………………………………………

(nazwisko i imię – imiona)

zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr …….

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

..............................................................................................................................................................................................

(opis przebiegu losowania)

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

B.

4)

W związku z tym, iż w okręgu wyborczym została zarejestrowana tylko jedna lista kandydatów, następujący/a

kandydat/ka uzyskał/a mandat radnego bez przeprowadzenia głosowania

……………………………………………………………………………………

(nazwisko i imię – imiona)

zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr …….

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

C.

5)

W związku z tym, iż w okręgu wyborczym nie została zarejestrowana żadna lista, wyborów nie przeprowadzono

i w okręgu nr 1 mandat pozostał nieobsadzony.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-

Poz. 98

-

Okręg wyborczy nr 2 obejmujący 1 mandat.

Wybory ..................................................... .

Głosowanie .................................................. .

[…]

V.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”

....................................................................................................................................................................................

VI.

**)

Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: .............................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

VII.

**)

Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: .......................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1) .....................................................................................................

.............................................................

2) .....................................................................................................

.............................................................

3) .....................................................................................................

.............................................................

4) .....................................................................................................

.............................................................

5) .....................................................................................................

.............................................................

6) .....................................................................................................

.............................................................

7) .....................................................................................................

.............................................................

8) .....................................................................................................

.............................................................

9) .....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię – imiona; funkcja w Komisji)

(podpis)

(pieczęć

Komisji)

§ 2. Ustala się wzór protokołu z wyborów do rady wraz z zestawieniem wyników głosowania w okręgu wyborczym, dla

wyborów do rad gmin w gminach liczących powyżej 20 tysięcy mieszkańców oraz w miastach na prawach powiatu, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały.

Załączniki

do uchwały

nr 28/2024

Państwowej

Komisji Wyborczej z dnia 23 stycznia 2024 r. (M.P.

Załącznik nr 2

Załącznik nr 2

WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA*) W GMINIE POWYŻEJ 20 TYS. MIESZKAŃCÓW

PROTOKÓŁ Z WYBORÓW

do Rady ............................................................................................................................................................................

(nazwa rady i gminy/miasta)

sporządzony dnia ....................... 20 ........ r. przez Gminną/Miejską*) Komisję Wyborczą w ..............................................

I.

Dla wyboru Rady …................................................................................ utworzono ..................... okręgów/i

(liczba)

(nazwa rady i gminy/miasta)

wyborczych/e, w których łącznie wybierano ................ radnych.

II.

(liczba)

Komisja stwierdziła, co następuje:*)

A. 1) Wyborów nie przeprowadzono w ............ okręgu/ach wyborczym/ych, tj. okręgu nr ....., nr ....., nr ....., nr .....,

(liczba)

z powodu braku zarejestrowanej/ych listy/list*) kandydatów na radnych, w związku z czym .................

(liczba)

mandat/y/ów pozostał/y/o nieobsadzony/e/ch.

B. 2) Głosowania nie przeprowadzono w .............. okręgu/ach wyborczym/ych, tj. okręgu nr ....., nr ....., nr .....,

nr ...., nr ....,

w którym/ych

liczba

(liczba)

zarejestrowanych

kandydatów była równa

liczbie

mandatów

w okręgu/ach lub liczba zarejestrowanych kandydatów była mniejsza od liczby mandatów w okręgu/ach

i w związku z tym, ze względu na mniejszą liczbę kandydatów, ……….. mandat/y/ów pozostał/y/o

(liczba)

nieobsadzone/ych.

III. Komisja potwierdza, iż otrzymała ........

protokół/oły/ów głosowania od ................. obwodowej/ych komisji

(liczba)

(liczba)

wyborczej/ych. Na podstawie tego/tych*) protokołu/ów Komisja ustaliła następujące dane zbiorcze z głosowania

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych

w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili

zakończenia głosowania

1a

w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

1b

w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE

niebędący obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego

Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej)

2

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu

wyborczym (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty

bez potwierdzenia podpisem w spisie)

2a

w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

2b

w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący

obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej

Brytanii i Irlandii Północnej)

3

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

4

5

6

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu

wyborczym oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie)

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart

do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa

otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze)

Liczba

otrzymanych

kopert

zwrotnych

w

głosowaniu

korespondencyjnym

6a

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

6b

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

6c

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

nie było koperty na karty do głosowania

6d

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania

6e

Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

wrzuconych do urny

7

Liczba kart wyjętych z urny

7a

w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

w głosowaniu korespondencyjnym

8

Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej

lub inne niż urzędowo ustalone)

9

Liczba kart ważnych

10

Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

10a

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch

lub większej liczby kandydatów z różnych list

10b

w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego

kandydata

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska

10c kandydata na liście, której rejestracja została unieważniona (art. 436 § 3

i 6 Kodeksu wyborczego)

Komisja sporządziła zestawienia wyników głosowania w okręgach i ustaliła

11

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

we wszystkich okręgach wyborczych

12

Liczba głosów ważnych oddanych w wyborach do Rady stanowiąca

co najmniej 5% wszystkich głosów ważnych z pkt 11, której uzyskanie

stanowi warunek udziału list w podziale mandatów

Warunek wskazany w pkt 12 spełniły i w związku z tym prawo do uczestniczenia w podziale mandatów

uzyskała/y lista/y następującego/ych komitetu/ów wyborczego/ych

1)

Lista nr ..... — ..................................................................................

2)

Lista nr ..... — ..................................................................................

3)

Lista nr ..... — ..................................................................................

4)

Lista nr ..... — ..................................................................................

5)

Lista nr ..... — ..................................................................................

...)

Lista nr ..... — ..................................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-3-

Wobec niespełnienia warunku wskazanego w pkt 12 prawa do uczestniczenia w podziale mandatów

nie uzyskała/y lista/y następującego/ych komitetu/ów wyborczego/ych

1)

Lista nr ..... — ..................................................................................

2)

Lista nr ..... — ..................................................................................

3)

Lista nr ..... — ..................................................................................

4)

Lista nr ..... — ..................................................................................

5)

Lista nr ..... — ..................................................................................

...)

Lista nr ..... — ..................................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

IV. Komisja na podstawie zestawień wyników głosowania w okręgach i uwzględniając liczby głosów ważnych

w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych

list ustaliła wyniki wyborów w okręgach

Okręg wyborczy nr 1 obejmujący …… mandatów.

Wybory ..................................................... .

(wpisać, czy się odbyły czy nie)

Głosowanie .................................................. .

A.

(wpisać, czy przeprowadzono czy nie)

Komisja stwierdza, że w okręgu wyborczym mandaty przypadają następującej/ym liście/listom, która/e uzyskała/y

największe ilorazy wyborcze

…………. mandat/y dla listy nr ………….

(liczba)

…………. mandat/y dla listy nr ………….

…………. mandat/y dla listy nr ………….

…………. mandat/y dla listy nr ………….

…………. mandat/y dla listy nr ………….

…………. mandat/y dla listy nr ………….

…………. mandat/y dla listy nr ………….

Radnymi zostali wybrani

………………………………………………………………………………………………………………………………

(nazwisko i imię – imiona)

1) z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

2)

3)

4)

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-4-

5)

... .

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

B. 3) W związku z tym, iż ......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania

(liczba)

im mandatu z listy nr ........ ................................................ radnym/ą został/a .......................................................,

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

który/a otrzymał/a największą liczbę głosów w większej liczbie obwodów głosowania.

(nazwisko i imię – imiona)

C.3) W związku z tym, iż ......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania im mandatu

(liczba)

z listy nr ........ ................................................ i także liczba obwodów, w której kandydaci uzyskali największą liczbę

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

głosów była równa, radnym/ą w wyniku losowania został/a ......................................................................................

(nazwisko i imię – imiona)

............................................................................................................................................................................................

(opis przebiegu losowania)

............................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

D.*) Komisja stwierdza, że ............ mandat/y nie został/y obsadzony/e, bowiem liczba kandydatów umieszczonych na

(liczba)

– liście nr ......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających

na tę listę (…….…..).

(liczba)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

(liczba)

– liście nr ......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających

na tę listę (…….…..).

(liczba)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

(liczba)

E.4) Komisja stwierdza, że ........... mandat/y nie został/y obsadzony/e, bowiem liczba kandydatów

(liczba)

umieszczonych

na

zarejestrowanej/ych liście/ach w okręgu, którzy uzyskali mandaty radnych bez przeprowadzania głosowania (……..),

była mniejsza od liczby mandatów w okręgu (………..).

(liczba)

(liczba)

F. 5) Komisja stwierdza, że wobec niezarejestrowania żadnej listy kandydatów na radnych w okręgu pozostaje/ą

nieobsadzonych/e ................... mandatów/y.

(liczba)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-5-

Okręg wyborczy nr 2 obejmujący …… mandatów.

Wybory ..................................................... .

Głosowanie .................................................. .

[…]

V.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”

....................................................................................................................................................................................

VI.

**)

Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

VII.

**)

Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: .......................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1) .....................................................................................................

.............................................................

2) .....................................................................................................

.............................................................

3) .....................................................................................................

.............................................................

4) .....................................................................................................

.............................................................

5) .....................................................................................................

.............................................................

6) .....................................................................................................

.............................................................

7) .....................................................................................................

.............................................................

8) .....................................................................................................

.............................................................

9) .....................................................................................................

.............................................................

10) .....................................................................................................

.............................................................

11) .....................................................................................................

.............................................................

…) .....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię – imiona; funkcja w Komisji)

(podpis)

(pieczęć Komisji)

§ 3. Ustala się wzór protokołu z wyborów do rady wraz z zestawieniem wyników głosowania w okręgu wyborczym, dla

wyborów do rad dzielnic m. st. Warszawy, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały.

Załączniki

Zestawienia wyników głosowania z .............. okręgu/ów wyborczego/ych.*)

(liczba)

Protokół/y obsadzenia mandatów bez głosowania z ............ okręgu/ów wyborczego/ych.*)

(liczba)

*)

**)

***)

1)

2)

3)

4)

5)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając

to w odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji do protokołu należy dołączyć stanowisko Komisji

wobec zarzutów.

Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia wyborów w którymkolwiek z okręgów wyborczych.

Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia głosowania w którymkolwiek z okręgów wyborczych.

Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 443 § 2 Kodeksu wyborczego.

Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 380 Kodeksu wyborczego.

Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 434 § 2 Kodeksu wyborczego.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

§ 4. Ustala się wzór protokołu z wyborów do rady wraz z zestawieniem wyników głosowania w okręgu wyborczym, dla

wyborów do rad powiatów, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały.

Załącznik do protokołu z wyborów

WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA*) W GMINIE DO 20 TYS. MIESZKAŃCÓW

Okręg wyborczy nr

Liczba mandatów

1

ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OKRĘGU WYBORCZYM

Zestawienie wyników głosowania w okręgu wyborczym nr …….……, utworzonym dla wyboru

Rady ………………………………………………………………………………………………….

(nazwa rady i gminy/miasta*))

sporządzone dnia ..……………………. przez Gminną/Miejską*) Komisję Wyborczą w …………………..…………. .

Komisja stwierdza, że otrzymała protokół/oły głosowania od ……. obwodowej/ych komisji wyborczej/ych

(liczba)

właściwej/ych dla okręgu i na podstawie tego protokołu/tych protokołów*) ustaliła następujące wyniki głosowania

w okręgu

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie,

z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

1a

w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

1b

w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący

obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii

i Irlandii Północnej)

Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.

2

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem

w spisie)

2a

w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

2b

w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi

oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej)

Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.

3

4

5

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym

oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie)

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe komisje

wyborcze)

6

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym

6a

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

6b

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których oświadczenie

nie było podpisane przez wyborcę

6c

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

koperty na karty do głosowania

6d

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których znajdowała się

niezaklejona koperta na karty do głosowania

6e

Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym wrzuconych

do urny

Uwaga! Liczba z pkt 6 nie może być większa od liczby z pkt 3. Suma liczb z pkt 6a–6e nie może być mniejsza od liczby z pkt 6.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

7

Liczba kart wyjętych z urny

7a

w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu

korespondencyjnym

Uwaga! Liczba z pkt 7 pomniejszona o liczbę z pkt 7a powinna być równa liczbie z pkt 2. Dodatkowo liczba z pkt 7a nie może być

większa od liczby z pkt 6e.

8

Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub inne niż

urzędowo ustalone)

9

Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 8 i 9 musi być równa liczbie z pkt 7.

10

Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

10a

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby

kandydatów

10b w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata

10c

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska skreślonego

kandydata (art. 436 § 1 Kodeksu wyborczego)

Uwaga! Suma liczb z pkt 10a–10c musi być równa liczbie z pkt 10.

11

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

(z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt 9.

12.

Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonego na nich kandydata oddano następujące liczby głosów

ważnych

……………………………………………………………………………………

1)

(nazwisko i imię – imiona)

zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr …….

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

……………………………………………………………………………………

2)

(nazwisko i imię – imiona)

zgłoszony/a przez ……...……………………………………….., Lista nr …….

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

……………………………………………………………………………………

3)

(nazwisko i imię – imiona)

zgłoszony/a przez ……...……………………………………….., Lista nr …….

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

……………………………………………………………………………………

….

(nazwisko i imię – imiona)

zgłoszony/a przez ..……………………………………….…….., Lista nr …….

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-3Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

(pieczęć Komisji)

*)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

§ 5. Ustala się dla wyborów do sejmików województw

1)

wzór protokołu zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu (miasta na prawach powiatu/okręgu wyborczego),

stanowiący załącznik nr 5 do uchwały;

2)

wzór protokołu z wyborów do sejmiku województwa wraz z zestawieniem wyników głosowania w okręgu wyborczym,

stanowiący załącznik nr 6 do uchwały.

Załączniki

Zestawienia wyników głosowania z .............. okręgu/ów wyborczego/ych.*)

(liczba)

Protokół/y obsadzenia mandatów bez głosowania z ............ okręgu/ów wyborczego/ych.*)

(liczba)

*)

**)

***)

1)

2)

3)

4)

5)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając

to w odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji do protokołu należy dołączyć stanowisko Komisji

wobec zarzutów.

Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia wyborów w którymkolwiek z okręgów wyborczych.

Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia głosowania w którymkolwiek z okręgów wyborczych.

Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 444 § 3, w związku z art. 233 § 2 Kodeksu wyborczego.

Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 380 Kodeksu wyborczego.

Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 434 § 2 Kodeksu wyborczego.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

§ 6. Ustala się wzór protokołu obsadzenia mandatów radnych bez głosowania, stanowiący załącznik nr 7 do uchwały.

Załącznik do protokołu z wyborów

WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA*) W GMINIE

POWYŻEJ 20 TYS. MIESZKAŃCÓW

Okręg wyborczy nr

Liczba mandatów

ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA I PODZIAŁU MANDATÓW

W OKRĘGU WYBORCZYM

Zestawienie wyników głosowania i podziału mandatów w okręgu wyborczym nr …….……, utworzonym dla wyboru

Rady ………………………………………………………………………………………………….

(nazwa rady i gminy/miasta)

sporządzone dnia ..……………………. przez Gminną/Miejską*) Komisję Wyborczą w ………...……………..………. .

Komisja stwierdza, że otrzymała protokoły głosowania od ……………. obwodowych komisji wyborczych i na podstawie

(liczba)

tych protokołów ustaliła następujące wyniki głosowania w okręgu

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie,

z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

1a

w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

1b

w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący

obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej

Brytanii i Irlandii Północnej)

Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1

2

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia

podpisem w spisie)

2a

w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

2b

w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami

polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii

Północnej)

Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.

3

4

5

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym

oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie)

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe

komisje wyborcze)

6

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym

6a

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie

było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

6b

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę

6c

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

nie było koperty na karty do głosowania

6d

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania

6e

Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt 6 nie może być większa od liczby z pkt 3. Suma liczb z pkt 6a–6e nie może być mniejsza od liczby z pkt 6.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-27

Liczba kart wyjętych z urny

7a

w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu

korespondencyjnym

Uwaga! Liczba z pkt 7 pomniejszona o liczbę z pkt 7a powinna być równa liczbie z pkt 2. Dodatkowo liczba z pkt 7a nie może być

większa od liczby z pkt 6e.

8

Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub inne

niż urzędowo ustalone)

9

Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 8 i 9 musi być równa liczbie z pkt 7.

10

Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

10a

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej

liczby kandydatów z różnych list

10b w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata

10c na liście, której rejestracja została unieważniona (art. 436 § 3 i 6 Kodeksu

wyborczego)

Uwaga! Suma liczb z pkt 10a–10c musi być równa liczbie z pkt 10.

11

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

(z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt 9.

12. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów

ważnych

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1)

2)

3)

4)

….

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego

z listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-3Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1)

2)

3)

4)

….

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego

z listy.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1)

2)

3)

4)

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego

z listy.

13. Spośród komitetów wyborczych mających zarejestrowaną listę w okręgu warunek uzyskania co najmniej

5% głosów ważnych w skali gminy/miasta*), tj. co najmniej …….. głosów, i prawo do uczestniczenia

w podziale mandatów w okręgu uzyskała/y lista/y następującego/ych komitetu/ów wyborczego/ych

1) lista nr ....................... ..................................................................................................

....................................

2) lista nr ....................... ..................................................................................................

....................................

3) lista nr ....................... ..................................................................................................

....................................

4) lista nr ....................... ..................................................................................................

....................................

5) lista nr ....................... ..................................................................................................

....................................

…) lista nr ....................... ..................................................................................................

....................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

(liczba głosów)

Podział mandatów pomiędzy listy kandydatów

14. Wyliczenie ilorazów wyborczych dla poszczególnych list kandydatów uczestniczących w podziale mandatów

jest następujące (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

Lista nr.......

Liczba głosów oddanych na listę nr ....... — X= ..........

Wyliczone ilorazy wyborcze

X:1 = .................................

X:2 = .................................

X:3 = .................................

X:4 = .................................

........ .................................

Lista nr.......

Liczba głosów oddanych na listę nr ....... — X= ..........

Wyliczone ilorazy wyborcze

X:1 = ..................................

X:2 = ..................................

X:3 = ..................................

X:4 = ..................................

........ ..................................

Lista nr.......

15. Szereg kolejno największych liczb (ilorazów wyborczych) jest następujący

1) ............... odpowiada liście nr .................

(liczba)

2) ............... odpowiada liście nr .................

3) ............... odpowiada liście nr .................

4) ............... odpowiada liście nr .................

5) ............... odpowiada liście nr .................

...) ............... odpowiada liście nr .................

16.) W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania

mandatu) uzyskały lista nr ......., lista nr ......., pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr .......,

na którą oddano najwięcej głosów.

17.*) W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania

mandatu) uzyskały lista nr ......., lista nr ......., lista nr ......., i oddano na nie równą liczbę głosów, pierwszeństwo

do otrzymania mandatu uzyskała lista nr ......., na którą w większej liczbie obwodów oddano większą liczbę

głosów.

18.*) Ponieważ pierwszeństwa do otrzymania nie można ustalić w sposób opisany w pkt 16 i 17 pierwszeństwo

do uzyskania mandatu przez listę nr ......., listę nr ......., listę nr ......., Komisja ustaliła w trybie losowania i mandat

przypadł liście nr...... .

...............................................................................................................................................................................................

(opis przebiegu losowania)

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-5-

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

10)

.....................................................................................................

.............................................................

11)

.....................................................................................................

.............................................................

…)

.....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

(pieczęć Komisji)

)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

nr 3

ZałącznikZałącznik

nr 3

WYBORY DO RADY DZIELNICY M.ST. WARSZAWY

PROTOKÓŁ Z WYBORÓW

do Rady Dzielnicy ...............................................................................................................................................................

(nazwa dzielnicy)

sporządzony dnia ....................... 20 ........ r. przez Dzielnicową Komisję Wyborczą w .......................................................

I.

Dla

wyboru

Rady

Dzielnicy

…................................................................................utworzono

(nazwa dzielnicy)

.....................

okręgów/i wyborczych/e, w których łącznie wybierano ................ radnych.

II.

(liczba)

(liczba)

Komisja stwierdziła, co następuje:*)

A. 1) Wyborów nie przeprowadzono w ............ okręgu/ach wyborczym/ych, tj. okręgu nr ....., nr ....., nr ....., nr .....,

(liczba)

z powodu braku zarejestrowanej/ych listy/list*) kandydatów na radnych, w związku z czym .................

(liczba)

mandat/y/ów pozostał/y/o nieobsadzony/e/ch.

B. 2) Głosowania nie przeprowadzono w .............. okręgu/ach wyborczym/ych, tj. okręgu nr ....., nr ....., nr .....,

nr ....,

nr ...,

w którym/ych

liczba

(liczba)

zarejestrowanych

kandydatów

była

równa

liczbie

mandatów

w okręgu/ach lub liczba zarejestrowanych kandydatów była mniejsza od liczby mandatów w okręgu/ach

i w związku z tym, ze względu na mniejszą liczbę kandydatów, ……….. mandat/y/ów pozostał/y/o

(liczba)

nieobsadzone/ych.

III. Komisja potwierdza, iż otrzymała ........ protokół/oły/ów głosowania od ................. obwodowej/ych komisji

(liczba)

(liczba)

wyborczej/ych. Na podstawie tego/tych*) protokołu/ów Komisja ustaliła następujące dane zbiorcze z głosowania

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie,

z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

1a

w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

1b

w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący

obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej

Brytanii i Irlandii Północnej)

2

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia

podpisem w spisie)

2a

w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

2b

w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami

polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii

Północnej)

3

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

4

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym

oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie)

5

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe

komisje wyborcze)

6

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym

6a

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

6b

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę

6c

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

koperty na karty do głosowania

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

6d

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania

6e

Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

wrzuconych do urny

7

Liczba kart wyjętych z urny

7a

w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu

korespondencyjnym

8

Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub inne niż

urzędowo ustalone)

9

Liczba kart ważnych

10

Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

10a

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej

liczby kandydatów z różnych list

10b w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata

10c na liście, której rejestracja została unieważniona (art. 436 § 3 i 6 Kodeksu

wyborczego)

Komisja sporządziła zestawienia wyników głosowania w okręgach i ustaliła

11

Liczba głosów ważnych oddanych ogółem na wszystkie listy kandydatów

we wszystkich okręgach wyborczych

12

Liczba głosów ważnych oddanych w wyborach do Rady stanowiąca co najmniej

5% wszystkich głosów ważnych z pkt 10, której uzyskanie stanowi warunek

udziału list w podziale mandatów

Warunek wskazany w pkt 12 spełniły i w związku z tym prawo do uczestniczenia w podziale mandatów

uzyskała/y lista/y następującego/ych komitetu/ów wyborczego/ych

1)

Lista nr ..... — ..................................................................................

2)

Lista nr ..... — ..................................................................................

3)

Lista nr ..... — ..................................................................................

4)

Lista nr ..... — ..................................................................................

5)

Lista nr ..... — ..................................................................................

...)

Lista nr ..... — ..................................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Wobec niespełnienia warunku wskazanego w pkt 12 prawa do uczestniczenia w podziale mandatów

nie uzyskała/y lista/y następującego/ych komitetu/ów wyborczego/ych

1)

Lista nr ..... — ..................................................................................

2)

Lista nr ..... — ..................................................................................

3)

Lista nr ..... — ..................................................................................

4)

Lista nr ..... — ..................................................................................

5)

Lista nr ..... — ..................................................................................

...)

Lista nr ..... — ..................................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

IV. Komisja na podstawie zestawień wyników głosowania w okręgach i uwzględniając liczby głosów ważnych

w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych

list ustaliła wyniki wyborów w okręgach

Okręg wyborczy nr 1 obejmujący …… mandatów.

Wybory ..................................................... .

(wpisać, czy się odbyły czy nie)

Głosowanie .................................................. .

A.

(wpisać, czy przeprowadzono czy nie)

Komisja stwierdza, że w okręgu wyborczym mandaty przypadają następującej/ym liście/listom, która/e uzyskała/y

największe ilorazy wyborcze

…………. mandat/y dla listy nr ………….

(liczba)

…………. mandat/y dla listy nr ………….

…………. mandat/y dla listy nr ………….

…………. mandat/y dla listy nr ………….

…………. mandat/y dla listy nr ………….

…………. mandat/y dla listy nr ………….

…………. mandat/y dla listy nr ………….

Radnymi zostali wybrani

………………………………………………………………………………………………………………………………

(nazwisko i imię – imiona)

1) z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

2)

3)

4)

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-4-

5)

... .

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

B. 3) W związku z tym, iż ......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania

(liczba)

im mandatu z listy nr ........ ................................................ radnym/ą został/a .......................................................,

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

który/a otrzymał/a największą liczbę głosów w większej liczbie obwodów głosowania.

(nazwisko i imię – imiona)

C.3) W związku z tym, iż ......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania im mandatu

(liczba)

z listy nr ........ ................................................ i także liczba obwodów, w której kandydaci uzyskali największą liczbę

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

głosów była równa, radnym/ą w wyniku losowania został/a ......................................................................................

(nazwisko i imię – imiona)

............................................................................................................................................................................................

(opis przebiegu losowania)

............................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

D.*) Komisja stwierdza, że ............ mandat/y nie został/y obsadzony/e, bowiem liczba kandydatów umieszczonych na

(liczba)

– liście nr ......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających

na tę listę (…….…..).

(liczba)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

(liczba)

– liście nr ......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających

na tę listę (…….…..).

(liczba)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

(liczba)

E.4) Komisja stwierdza, że ........... mandat/y nie został/y obsadzony/e, bowiem liczba kandydatów umieszczonych na

(liczba)

zarejestrowanej/ych liście/ach w okręgu, którzy uzyskali mandaty radnych bez przeprowadzania głosowania (……..),

była mniejsza od liczby mandatów w okręgu (………..).

(liczba)

(liczba)

F. 5) Komisja stwierdza, że wobec niezarejestrowania żadnej listy kandydatów na radnych w okręgu pozostaje

nieobsadzonych/e ................... mandatów/y.

(liczba)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-

Poz. 98

-

Okręg wyborczy nr 2 obejmujący …… mandatów.

Wybory ..................................................... .

Głosowanie .................................................. .

[…]

V.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”

....................................................................................................................................................................................

VI.

**)

Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

VII.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: .......................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1) .....................................................................................................

.............................................................

2) .....................................................................................................

.............................................................

3) .....................................................................................................

.............................................................

4) .....................................................................................................

.............................................................

5) .....................................................................................................

.............................................................

6) .....................................................................................................

.............................................................

7) .....................................................................................................

.............................................................

8) .....................................................................................................

.............................................................

9) .....................................................................................................

.............................................................

10) .....................................................................................................

.............................................................

11) .....................................................................................................

.............................................................

…) .....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię – imiona; funkcja w Komisji)

(podpis)

(pieczęć Komisji)

Załącznik nr 6

Załącznik nr 6

WYBORY DO SEJMIKU WOJEWÓDZTWA

PROTOKÓŁ Z WYBORÓW

do Sejmiku Województwa .....................................................................................................................................................

(nazwa województwa)

sporządzony dnia ........................ 20 ........ r. przez Wojewódzką Komisję Wyborczą w .............................................

I.

(nazwa)

Dla wyboru Sejmiku Województwa …................................................................................ utworzono .....................

(nazwa województwa)

(liczba)

okręgów wyborczych, w których łącznie wybierano ................ radnych.

II.

(liczba)

Komisja stwierdziła, co następuje:*)

A. 1) Wyborów nie przeprowadzono w ............ okręgu/ach wyborczym/ych, tj. okręgu nr ....., nr ....., nr ....., nr .....,

(liczba)

z powodu braku zarejestrowanej/ych listy/list*) kandydatów na radnych, w związku z czym ................

(liczba)

mandat/y/ów pozostał/y/o nieobsadzony/e/ch.

B. 2) Głosowania nie przeprowadzono w .............. okręgu/ach wyborczym/ych, tj. okręgu nr ....., nr ....., nr .....,

(liczba)

nr .., nr .., w którym/ych liczba zarejestrowanych kandydatów była równa liczbie mandatów w okręgu/ach

lub liczba zarejestrowanych kandydatów była mniejsza od liczby mandatów w okręgu/ach i w związku z tym,

ze względu na mniejszą liczbę kandydatów, ………..

mandat/y/ów pozostał/y/o nieobsadzone/ych.

(liczba)

III. Komisja potwierdza, iż otrzymała ............. protokoły/ów zbiorczych wyników głosowania od ….....................

(liczba)

(liczba)

powiatowych i miejskich komisji wyborczych. Na podstawie tych protokołów Komisja sporządziła zestawienia

wyników głosowania w okręgach i uwzględniając liczby głosów ważnych w okręgach wyborczych oraz głosów

ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów ustaliła

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w części

A spisu, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili

zakończenia głosowania

2

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu

wyborczym (liczba podpisów w części A spisu oraz adnotacje o wydaniu

karty bez potwierdzenia podpisem w spisie)

3

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

4

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu

wyborczym oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie)

5

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart

do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa

otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze)

6

Liczba

otrzymanych

korespondencyjnym

6a

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

6b

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę

6c

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

nie było koperty na karty do głosowania

6d

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania

6e

Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

wrzuconych do urny

kopert

zwrotnych

w

głosowaniu

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

7

Liczba kart wyjętych z urny

7a

w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

w głosowaniu korespondencyjnym

8

Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej

lub inne niż urzędowo ustalone)

9

Liczba kart ważnych

10

Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

10a

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch

lub większej liczby kandydatów z różnych list

10b

w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego

kandydata

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska

10c kandydata na liście, której rejestracja została unieważniona (art. 436 § 3

i 6 Kodeksu wyborczego)

Komisja sporządziła zestawienia wyników głosowania w okręgach i ustaliła

11

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

we wszystkich okręgach wyborczych

12

Liczba głosów ważnych oddanych w wyborach do Sejmiku stanowiąca

co najmniej 5% wszystkich głosów ważnych z pkt. 11, której uzyskanie

stanowi warunek udziału list w podziale mandatów

Warunek wskazany w pkt 12 spełniły i w związku z tym prawo do uczestniczenia w podziale mandatów

uzyskała/y lista/y następującego/ych komitetu/ów wyborczego/ych

1)

Lista nr ..... — ..................................................................................

2)

Lista nr ..... — ..................................................................................

3)

Lista nr ..... — ..................................................................................

4)

Lista nr ..... — ..................................................................................

5)

Lista nr ..... — ..................................................................................

...)

Lista nr ..... — ..................................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Wobec niespełnienia warunku wskazanego w pkt 12 prawa do uczestniczenia w podziale mandatów

nie uzyskała/y lista/y następującego/ych komitetu/ów wyborczego/ych

1)

Lista nr ..... — ..................................................................................

2)

Lista nr ..... — ..................................................................................

3)

Lista nr ..... — ..................................................................................

4)

Lista nr ..... — ..................................................................................

5)

Lista nr ..... — ..................................................................................

...)

Lista nr ..... — ..................................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

IV. Komisja na podstawie zestawień wyników głosowania w okręgach i uwzględniając liczby głosów ważnych

w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych

list ustaliła wyniki wyborów w okręgach

Okręg wyborczy nr 1 obejmujący …… mandatów.

Wybory ..................................................... .

(wpisać, czy się odbyły czy nie)

Głosowanie .................................................. .

A.

(wpisać, czy przeprowadzono czy nie)

Komisja stwierdza, że w okręgu wyborczym mandaty przypadają następującej/ym liście/listom, która/e uzyskała/y

największe ilorazy wyborcze

…………. mandat/y dla listy nr ………….

(liczba)

…………. mandat/y dla listy nr ………….

…………. mandat/y dla listy nr ………….

…………. mandat/y dla listy nr ………….

…………. mandat/y dla listy nr ………….

…………. mandat/y dla listy nr ………….

…………. mandat/y dla listy nr ………….

Radnymi zostali wybrani

………………………………………………………………………………………………………………………………

(nazwisko i imię – imiona)

1) z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

2)

3)

4)

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-4-

5)

... .

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

B. 3) W związku z tym, iż ......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania

(liczba)

im mandatu z listy nr ........ ................................................ radnym/ą został/a .......................................................,

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

który/a otrzymał/a największą liczbę głosów w większej liczbie obwodów głosowania.

(nazwisko i imię – imiona)

C.3) W związku z tym, iż ......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania im mandatu

(liczba)

z listy nr ........ ................................................ i także liczba obwodów, w której kandydaci uzyskali największą liczbę

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

głosów była równa, radnym/ą w wyniku losowania został/a ......................................................................................

(nazwisko i imię – imiona)

............................................................................................................................................................................................

(opis przebiegu losowania)

............................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

D.*) Komisja stwierdza, że ............ mandat/y nie został/y obsadzony/e, bowiem liczba kandydatów umieszczonych na

(liczba)

– liście nr ......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających

na tę listę (…….…..).

(liczba)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

(liczba)

– liście nr ......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających

na tę listę (…….…..).

(liczba)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

(liczba)

E.4) Komisja stwierdza, że ........... mandat/y nie został/y obsadzony/e, bowiem liczba kandydatów umieszczonych na

(liczba)

zarejestrowanej/ych liście/ach w okręgu, którzy uzyskali mandaty radnych bez przeprowadzania głosowania (……..)

była mniejsza od liczby mandatów w okręgu (………..).

(liczba)

(liczba)

F. 5) Komisja stwierdza, że wobec niezarejestrowania żadnej listy kandydatów na radnych w okręgu pozostaje

nieobsadzonych ................... mandaty/ów.

(liczba)

Okręg wyborczy nr 2 obejmujący …… mandatów.

Wybory ..................................................... .

Głosowanie .................................................. .

[…]

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-

Poz. 98

-

V.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”

....................................................................................................................................................................................

VI.

**)

Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

VII.

**)

Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: .......................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1) .....................................................................................................

.............................................................

2) .....................................................................................................

.............................................................

3) .....................................................................................................

.............................................................

4) .....................................................................................................

.............................................................

5) .....................................................................................................

.............................................................

6) .....................................................................................................

.............................................................

7) .....................................................................................................

.............................................................

8) .....................................................................................................

.............................................................

9) .....................................................................................................

.............................................................

10) .....................................................................................................

.............................................................

11) .....................................................................................................

.............................................................

…) .....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię – imiona; funkcja w Komisji)

(podpis)

(pieczęć Komisji)

§ 7. Ustala się wzór protokołu wyników głosowania i wyników wyborów wójta (burmistrza, prezydenta miasta), stanowiący załącznik nr 8 do uchwały.

Załączniki

Zestawienia wyników głosowania z .............. okręgu/ów wyborczego/ych.*)

(liczba)

Protokół/y obsadzenia mandatów bez głosowania z ............ okręgu/ów wyborczego/ych.*)

(liczba)

*)

**)

***)

1)

2)

3)

4)

5)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając

to w odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji do protokołu należy dołączyć stanowisko Komisji

wobec zarzutów.

Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia wyborów w którymkolwiek z okręgów wyborczych.

Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia głosowania w którymkolwiek z okręgów wyborczych.

Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 444 § 3, w związku z art. 233 § 2 Kodeksu wyborczego.

Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 380 Kodeksu wyborczego.

Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 434 § 2 Kodeksu wyborczego.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Załącznik nr 7

Załącznik nr 7

WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA /POWIATU/DZIELNICY M.ST. WARSZAWY/

POWIATU/ SEJMIKU WOJEWÓDZTWA*)

Okręg wyborczy nr

Liczba mandatów

utworzony dla wyboru Rady/Sejmiku

............................................................................................

(nazwa rady gminy, miasta, dzielnicy, powiatu, województwa)

PROTOKÓŁ OBSADZENIA MANDATÓW RADNYCH BEZ GŁOSOWANIA

do Rady/Sejmiku ...................................................................................................................................................................

(nazwa rady gminy, miasta, dzielnicy, powiatu, województwa)

sporządzony dnia ....................... 20 ..... r. przez ............................... Komisję Wyborczą w ...............................................

(nazwa)

(Gminną/Miejską/Dzielnicową/Powiatową/Wojewódzką)

1.

W wyborach do Rady/Sejmiku*), w okręgu wyborczym nr.........., obejmującym .................mandat/y/ów:*)

A.

1)

(liczba)

Zostało zarejestrowanych ............

następujących kandydatów z różnych list kandydatów

(liczba)

………………………………………………………………………………………………………………………………

(nazwisko i imię – imiona)

1. z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

2.

3.

4.

5.

... .

B.

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

1)

Została zarejestrowana tylko jedna lista kandydatów obejmująca ..............

kandydatów/a

(liczba)

Lista nr ...........

1)

……………………………………………………………………………………………………………………

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

………………………………………………………………………………………………………………………………

(nazwisko i imię – imiona)

2) ………………………………………………………………………………………………………………………………

3) ………………………………………………………………………………………………………………………………

4) ………………………………………………………………………………………………………………………………

...) ………………………………………………………………………………………………………………………………

2.

A.2) W związku z tym, że liczba zarejestrowanych kandydatów wynosi 1, czyli jest równa liczbie radnych

wybieranych w okręgu wyborczym, za wybranego na radnego uznaje się kandydata wymienionego w pkt 1.

-2-

B.3)

W związku z tym, że liczba zarejestrowanych kandydatów jest równa/mniejsza*) liczbie/od liczby*) radnych

wybieranych w okręgu wyborczym, za wybranych na radnych uznaje się zarejestrowanych kandydatów z list

kandydatów spełniających warunek art. 416 § 2 Kodeksu wyborczego, w związku z art. 450 Kodeksu

wyborczego*)4)/w związku z art. 459 § 1 Kodeksu wyborczego*)5)/w związku z art. 7 ust. 2 ustawy z dnia

15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy*)6), to jest

………………………………………………………………………………………………………………………………

(nazwisko i imię – imiona)

1. z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

2.

3.

4.

5.

... .

C.7)

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

W związku z tym, że liczba zarejestrowanych kandydatów jest równa/mniejsza*) liczbie/od liczby*) radnych

wybieranych w okręgu wyborczym, a żadna z zarejestrowanych w okręgu list nie spełnia warunku art. 416 § 2

Kodeksu wyborczego, w okręgu wyborczym nr ....... obejmującym ............. mandaty/ów, wszystkie mandaty

pozostają nieobsadzone.

Okręg wyborczy nr ....... obejmuje ............. mandaty/ów i pozostały/e .......... mandat/y pozostają nieobsadzone.

3.

8)

4.**)

Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

(liczba)

(liczba)

wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”

....................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................

5.

**)

Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ...........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

6.

**)

Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: .........................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………….……

-3-

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1) .....................................................................................................

(nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji)

.............................................................

(podpis)

2) .....................................................................................................

.............................................................

3) .....................................................................................................

.............................................................

4) .....................................................................................................

.............................................................

5) .....................................................................................................

.............................................................

6) .....................................................................................................

.............................................................

7) .....................................................................................................

.............................................................

8) .....................................................................................................

.............................................................

9) .....................................................................................................

.............................................................

…) .....................................................................................................

.............................................................

(pieczęć Komisji)

*)

**)

***)

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając

to w odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji do protokołu należy dołączyć stanowisko Komisji

wobec zarzutów.

Część A lub B Komisja wypełnia w przypadku wystąpienia sytuacji wskazanej w danej części.

Wypełnia Komisja w gminie do 20 tys. mieszkańców w przypadku sytuacji, o której mowa w art. 380 Kodeksu wyborczego.

Wypełnia Komisja w jednostce samorządu terytorialnego innej niż gmina do 20 tys. mieszkańców, w przypadku sytuacji,

o której mowa w art. 380 Kodeksu wyborczego.

Dotyczy powiatowych komisji wyborczych.

Dotyczy wojewódzkich komisji wyborczych.

Dotyczy dzielnicowych komisji wyborczych w m.st. Warszawie.

Wypełnia Komisja w jednostce samorządu terytorialnego innej niż gmina do 20 tys. mieszkańców, w przypadku sytuacji,

o której mowa w art. 416 § 2 Kodeksu wyborczego.

Wypełnia Komisja w jednostce samorządu terytorialnego innej niż gmina do 20 tys. mieszkańców, w przypadku gdy

w sytuacji, o której mowa w art. 380 Kodeksu wyborczego nie wszystkie mandaty zostały obsadzone.

§ 8. Ustala się wzór protokołu wyników głosowania i wyników wyborów wójta (burmistrza, prezydenta miasta) w przypadku, gdy zostanie zarejestrowany tylko jeden kandydat, stanowiący załącznik nr 9 do uchwały.

Załącznik do protokołu z wyborów

WYBORY DO RADY DZIELNICY M.ST. WARSZAWY

Okręg wyborczy nr

Liczba mandatów

ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA I PODZIAŁU MANDATÓW

W OKRĘGU WYBORCZYM

Zestawienie wyników głosowania i podziału mandatów w okręgu wyborczym nr …….……, utworzonym dla wyboru

Rady Dzielnicy ………………………………………………………………………………………………….

(nazwa dzielnicy)

sporządzone dnia ..……………………. przez Dzielnicową Komisję Wyborczą w ………...…………………..……… .

Komisja stwierdza, że otrzymała protokoły głosowania od ……………. obwodowych komisji wyborczych i na podstawie

(liczba)

tych protokołów ustaliła następujące wyniki głosowania w okręgu

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie,

z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

1a

w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

1b

w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący

obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii

i Irlandii Północnej)

Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1

2

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia

podpisem w spisie)

2a

w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

2b

w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi

oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej)

Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.

3

4

5

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym

oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie)

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe

komisje wyborcze)

6

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym

6a

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

6b

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę

6c

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

koperty na karty do głosowania

6d

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których znajdowała

się niezaklejona koperta na karty do głosowania

6e

Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt 6 nie może być większa od liczby z pkt 3. Suma liczb z pkt 6a–6e nie może być mniejsza od liczby z pkt 6.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-27

Liczba kart wyjętych z urny

7a

w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu

korespondencyjnym

Uwaga! Liczba z pkt 7 pomniejszona o liczbę z pkt 7a powinna być równa liczbie z pkt 2. Dodatkowo liczba z pkt 7a nie może być

większa od liczby z pkt 6e.

8

Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub inne niż

urzędowo ustalone)

9

Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 8 i 9 musi być równa liczbie z pkt 7.

10

Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

10a

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby

kandydatów z różnych list

10b w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata

10c

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata na

liście, której rejestracja została unieważniona (art. 436 § 3 i 6 Kodeksu wyborczego)

Uwaga! Suma liczb z pkt 10a–10c musi być równa liczbie z pkt 10.

11

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart

ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt 9.

12. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów

ważnych

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1)

2)

3)

4)

….

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego

z listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-3Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1)

2)

3)

4)

….

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego

z listy.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1)

2)

3)

4)

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego

z listy.

13. Spośród komitetów wyborczych mających zarejestrowaną listę w okręgu warunek uzyskania co najmniej

5% głosów ważnych w skali dzielnicy, tj. co najmniej …….. głosów, i prawo do uczestniczenia w podziale

mandatów w okręgu uzyskała/y lista/y następującego/ych komitetu/ów wyborczego/ych

1) lista nr ....................... ..................................................................................................

....................................

2) lista nr ....................... ..................................................................................................

....................................

3) lista nr ....................... ..................................................................................................

....................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

(liczba głosów)

4) lista nr ....................... ..................................................................................................

....................................

5) lista nr ....................... ..................................................................................................

....................................

…) lista nr ....................... ..................................................................................................

....................................

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Podział mandatów pomiędzy listy kandydatów

14. Wyliczenie ilorazów wyborczych dla poszczególnych list kandydatów uczestniczących w podziale mandatów

jest następujące (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

Lista nr.......

Liczba głosów oddanych na listę nr ....... — X= ..........

Wyliczone ilorazy wyborcze

X:1 = .................................

X:2 = .................................

X:3 = .................................

X:4 = .................................

........ .................................

Lista nr.......

Liczba głosów oddanych na listę nr ....... — X= ..........

Wyliczone ilorazy wyborcze

X:1 = ..................................

X:2 = ..................................

X:3 = ..................................

X:4 = ..................................

........ ..................................

Lista nr.......

15. Szereg kolejno największych liczb (ilorazów wyborczych) jest następujący

1) ............... odpowiada liście nr .................

(liczba)

2) ............... odpowiada liście nr .................

3) ............... odpowiada liście nr .................

4) ............... odpowiada liście nr .................

5) ............... odpowiada liście nr .................

...) ............... odpowiada liście nr .................

16. ) W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania

mandatu) uzyskały lista nr ......., lista nr ......., pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr .......,

na którą oddano najwięcej głosów.

17. *) W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania

mandatu) uzyskały lista nr ......., lista nr ......., lista nr ......., i oddano na nie równą liczbę głosów, pierwszeństwo

do otrzymania mandatu uzyskała lista nr ......., na którą w większej liczbie obwodów oddano większą liczbę

głosów.

18. *) Ponieważ pierwszeństwa do otrzymania nie można ustalić w sposób opisany w pkt. 16 i 17 pierwszeństwo

do uzyskania mandatu przez listę nr ......., listę nr ......., listę nr ......., Komisja ustaliła w trybie losowania i mandat

przypadł liście nr...... .

...............................................................................................................................................................................................

(opis przebiegu losowania)

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-5-

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

10)

.....................................................................................................

.............................................................

11)

.....................................................................................................

.............................................................

…)

.....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

(pieczęć Komisji)

)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

nr 4

ZałącznikZałącznik

nr 4

WYBORY DO RADY POWIATU

PROTOKÓŁ Z WYBORÓW

do Rady Powiatu ....................................................................................................................................................................

(nazwa powiatu)

sporządzony dnia ....................... 20 ........ r. przez Powiatową Komisję Wyborczą w ..........................................................

I.

Dla wyboru Rady Powiatu …............................................................................. utworzono ..................... okręgi/ów

(nazwa powiatu)

(liczba)

wyborczych, w których łącznie wybierano ................ radnych.

II.

(liczba)

Komisja stwierdziła, co następuje:*)

A. 1) Wyborów nie przeprowadzono w ............ okręgu/ach wyborczym/ych, tj. okręgu nr ....., nr ....., nr ....., nr .....,

(liczba)

z powodu braku zarejestrowanej/ych listy/list*) kandydatów na radnych, w związku z czym .................

(liczba)

mandat/y/ów pozostał/y/o nieobsadzony/e/ch.

okręgu/ach wyborczym/ych, tj. okręgu nr ....., nr ....., nr ....., nr ...,

B. 2) Głosowania nie przeprowadzono w ..............

(liczba)

nr ..., w którym/ych liczba zarejestrowanych kandydatów była równa liczbie mandatów w okręgu/ach lub liczba

zarejestrowanych kandydatów była mniejsza od liczby mandatów w okręgu/ach i w związku z tym, ze względu

na mniejszą liczbę kandydatów, …….. mandat/y/ów pozostał/y/o nieobsadzone/ych.

(liczba)

III. Komisja potwierdza, iż otrzymała ........ protokół/oły/ów głosowania od ................. obwodowej/ych komisji

(liczba)

*)

(liczba)

wyborczej/ych. Na podstawie tego/tych protokołu/ów Komisja ustaliła następujące dane zbiorcze z głosowania

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w części A spisu,

z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

2

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym

(liczba podpisów w części A spisu oraz adnotacje o wydaniu karty bez

potwierdzenia podpisem w spisie)

3

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

4

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym

oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie)

5

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe

komisje wyborcze)

6

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym

6a

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

6b

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę

6c

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

koperty na karty do głosowania

6d

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania

6e

Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

wrzuconych do urny

7

Liczba kart wyjętych z urny

7a

w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu

korespondencyjnym

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

8

Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub inne niż

urzędowo ustalone)

9

Liczba kart ważnych

10

Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

10a

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej

liczby kandydatów z różnych list

10b w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata

10c na liście, której rejestracja została unieważniona (art. 436 § 3 i 6 Kodeksu

wyborczego)

Komisja sporządziła zestawienia wyników głosowania w okręgach i ustaliła

11

Liczba głosów ważnych oddanych ogółem na wszystkie listy kandydatów

we wszystkich okręgach wyborczych

12

Liczba głosów ważnych oddanych w wyborach do Rady stanowiąca co najmniej

5% wszystkich głosów ważnych z pkt 10, której uzyskanie stanowi warunek

udziału list w podziale mandatów

Warunek wskazany w pkt 12 spełniły i w związku z tym prawo do uczestniczenia w podziale mandatów uzyskała/y

lista/y następującego/ych komitetu/ów wyborczego/ych

1)

Lista nr ..... — ..................................................................................

2)

Lista nr ..... — ..................................................................................

3)

Lista nr ..... — ..................................................................................

4)

Lista nr ..... — ..................................................................................

5)

Lista nr ..... — ..................................................................................

...)

Lista nr ..... — ..................................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Wobec niespełnienia warunku wskazanego w pkt 12 prawa do uczestniczenia w podziale mandatów nie uzyskała/y

lista/y następującego/ych komitetu/ów wyborczego/ych

1)

Lista nr ..... — ..................................................................................

2)

Lista nr ..... — ..................................................................................

3)

Lista nr ..... — ..................................................................................

4)

Lista nr ..... — ..................................................................................

5)

Lista nr ..... — ..................................................................................

...)

Lista nr ..... — ..................................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-3-

IV. Komisja na podstawie zestawień wyników głosowania w okręgach i uwzględniając liczby głosów ważnych

w okręgach wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych list

ustaliła wyniki wyborów w okręgach

Okręg wyborczy nr 1 obejmujący …… mandatów/y.

Wybory ..................................................... .

(wpisać, czy się odbyły czy nie)

Głosowanie .................................................. .

A.

(wpisać, czy przeprowadzono czy nie)

Komisja stwierdza, że w okręgu wyborczym mandaty przypadają następującej/ym liście/listom, która/e uzyskała/y

największe ilorazy wyborcze

…………. mandat/y dla listy nr ………….

(liczba)

…………. mandat/y dla listy nr ………….

…………. mandat/y dla listy nr ………….

…………. mandat/y dla listy nr ………….

…………. mandat/y dla listy nr ………….

…………. mandat/y dla listy nr ………….

…………. mandat/y dla listy nr ………….

Radnymi zostali wybrani

………………………………………………………………………………………………………………………………

(nazwisko i imię – imiona)

1) z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

2)

3)

4)

5)

... .

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

z listy nr ……..… ……………………………………………………….……………………………………

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-4-

B. 3) W związku z tym, iż (liczba)

......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania

im mandatu z listy nr ........ ................................................ radnym/ą został/a .......................................................,

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

który/a otrzymał/a największą liczbę głosów w większej liczbie obwodów głosowania.

(nazwisko i imię – imiona)

C.3) W związku z tym, iż ......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do przyznania im mandatu

(liczba)

z listy nr ........ ................................................ i także liczba obwodów, w której kandydaci uzyskali największą liczbę

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

głosów była równa, radnym/ą w wyniku losowania został/a ......................................................................................

(nazwisko i imię – imiona)

............................................................................................................................................................................................

(opis przebiegu losowania)

............................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

D.*) Komisja stwierdza, że ............ mandat/y nie został/y obsadzony/e, bowiem liczba kandydatów umieszczonych na

(liczba)

– liście nr ......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających

na tę listę (…….…..).

(liczba)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

(liczba)

– liście nr ......... ……………….……............................ (………..) jest mniejsza niż liczba mandatów przypadających

na tę listę (…….…..).

(liczba)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

(liczba)

E.4) Komisja stwierdza, że ........... mandat/y nie został/y obsadzony/e, bowiem liczba kandydatów umieszczonych na

(liczba)

zarejestrowanej/ych liście/ach w okręgu, którzy uzyskali mandaty radnych bez przeprowadzania głosowania (……..),

była mniejsza od liczby mandatów w okręgu (………..).

(liczba)

(liczba)

F. 5) Komisja stwierdza, że wobec niezarejestrowania żadnej listy kandydatów na radnych w okręgu pozostaje/ą

nieobsadzonych/e ................... mandatów/y.

(liczba)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-

Poz. 98

-

Okręg wyborczy nr 2 obejmujący …… mandatów/y.

Wybory ..................................................... .

Głosowanie .................................................. .

[…]

V.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”

....................................................................................................................................................................................

VI.

**)

Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

VII.

**)

Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: .......................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1) .....................................................................................................

.............................................................

2) .....................................................................................................

.............................................................

3) .....................................................................................................

.............................................................

4) .....................................................................................................

.............................................................

5) .....................................................................................................

.............................................................

6) .....................................................................................................

.............................................................

7) .....................................................................................................

.............................................................

8) .....................................................................................................

.............................................................

9) .....................................................................................................

.............................................................

10) .....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię – imiona; funkcja w Komisji)

(podpis)

11) .....................................................................................................

.............................................................

…) .....................................................................................................

.............................................................

(pieczęć

Komisji)

§ 9. Ustala się wzór protokołu wyników głosowania i wyników wyborów wójta (burmistrza, prezydenta miasta) w przypadku ponownego głosowania, stanowiący załącznik nr 10 do uchwały.

Załączniki

Zestawienia wyników głosowania z .............. okręgu/ów wyborczego/ych.*)

(liczba)

Protokół/y obsadzenia mandatów bez głosowania z ............ okręgu/ów wyborczego/ych.*)

(liczba)

*)

**)

***)

1)

2)

3)

4)

5)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając

to w odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji do protokołu należy dołączyć stanowisko Komisji wobec

zarzutów.

Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia wyborów w którymkolwiek z okręgów wyborczych.

Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia głosowania w którymkolwiek z okręgów wyborczych.

Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 444 § 3, w związku z art. 233 § 2 Kodeksu wyborczego.

Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 380 Kodeksu wyborczego.

Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 434 § 2 Kodeksu wyborczego.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

§ 10. Ustala się wzór protokołu wyników głosowania i wyników wyborów wójta (burmistrza, prezydenta miasta)

w przypadku, gdy w ponownym głosowaniu kandydat wycofa zgodę na kandydowanie, utraci prawo wyborcze lub umrze,

stanowiący załącznik nr 11 do uchwały.

Załącznik do protokołu z wyborów

WYBORY DO RADY POWIATU

Okręg wyborczy nr

Liczba mandatów

ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA I PODZIAŁU MANDATÓW

W OKRĘGU WYBORCZYM

Zestawienie wyników głosowania i podziału mandatów w okręgu wyborczym nr …….……, utworzonym dla wyboru

Rady Powiatu ………………………………………………………………………………………………….

(nazwa powiatu)

sporządzone dnia ..……………………. przez Powiatową Komisję Wyborczą w ………...………………….........……… .

Komisja stwierdza, że otrzymała protokoły głosowania od ……………. obwodowych komisji wyborczych i na podstawie

(liczba)

tych protokołów ustaliła następujące wyniki głosowania w okręgu

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w części A

spisu, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia

głosowania

2

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym

(liczba podpisów w części A spisu oraz adnotacje o wydaniu karty

bez potwierdzenia podpisem w spisie)

3

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

4

5

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym

oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie)

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe

komisje wyborcze)

6

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym

6a

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie

było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

6b

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę

6c

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie

było koperty na karty do głosowania

6d

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania

6e

Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt 6 nie może być większa od liczby z pkt 3. Suma liczb z pkt 6a–6e nie może być mniejsza od liczby z pkt 6.

7

Liczba kart wyjętych z urny

7a

w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu

korespondencyjnym

Uwaga! Liczba z pkt 7 pomniejszona o liczbę z pkt 7a powinna być równa liczbie z pkt 2. Dodatkowo liczba z pkt 7a nie może być

większa od liczby z pkt 6e.

8

Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub inne

niż urzędowo ustalone)

9

Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 8 i 9 musi być równa liczbie z pkt 7.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-210

Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

10a

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej

liczby kandydatów z różnych list

10b w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata

10c na liście, której rejestracja została unieważniona (art. 436 § 3 i 6 Kodeksu

wyborczego)

Uwaga! Suma liczb z pkt 10a–10c musi być równa liczbie z pkt 10.

11

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

(z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt 9.

12. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1)

2)

3)

4)

….

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych

na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1)

2)

3)

4)

….

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych

na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-3Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1)

2)

3)

4)

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych

na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy.

13. Spośród komitetów wyborczych mających zarejestrowaną listę w okręgu warunek uzyskania co najmniej 5%

głosów ważnych w skali powiatu, tj. co najmniej …….. głosów, i prawo do uczestniczenia w podziale mandatów

w okręgu uzyskała/y lista/y następującego/ych komitetu/ów wyborczego/ych

1) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

2) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

3) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

4) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

5) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

…) lista nr .......................

..................................................................................................

....................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

(liczba głosów)

Podział mandatów pomiędzy listy kandydatów

14. Wyliczenie ilorazów wyborczych dla poszczególnych list kandydatów uczestniczących w podziale mandatów jest

następujące (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

Lista nr.......

Liczba głosów oddanych na listę nr ....... — X= ..........

Wyliczone ilorazy wyborcze

X:1 = .................................

X:2 = .................................

X:3 = .................................

X:4 = .................................

........ .................................

Lista nr.......

Liczba głosów oddanych na listę nr ....... — X= ..........

Wyliczone ilorazy wyborcze

X:1 = ..................................

X:2 = ..................................

X:3 = ..................................

X:4 = ..................................

........ ..................................

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-4-

Lista nr.......

15. Szereg kolejno największych liczb (ilorazów wyborczych) jest następujący

1) ............... odpowiada liście nr .................

(liczba)

2)

3)

4)

5)

...)

............... odpowiada liście nr .................

............... odpowiada liście nr .................

............... odpowiada liście nr .................

............... odpowiada liście nr .................

............... odpowiada liście nr .................

16. ) W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania mandatu)

uzyskały lista nr ......., lista nr ......., pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr .......,

na którą oddano najwięcej głosów.

17. *) W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania mandatu)

uzyskały lista nr ......., lista nr ......., lista nr ......., i oddano na nie równą liczbę głosów, pierwszeństwo do otrzymania

mandatu uzyskała lista nr ......., na którą w większej liczbie obwodów oddano większą liczbę głosów.

18. *) Ponieważ pierwszeństwa do otrzymania nie można ustalić w sposób opisany w pkt 16 i 17 pierwszeństwo do uzyskania

mandatu przez listę nr ......., listę nr ......., listę nr ......., Komisja ustaliła w trybie losowania i mandat przypadł liście

nr...... .

..........................................................................................................................................................................................................

(opis przebiegu losowania)

..........................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

10)

.....................................................................................................

.............................................................

11)

.....................................................................................................

.............................................................

…)

.....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

(pieczęć Komisji)

)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

ZałącznikZałącznik

nr 5

nr 5

WYBORY DO SEJMIKU WOJEWÓDZTWA

PROTOKÓŁ ZBIORCZYCH WYNIKÓW GŁOSOWANIA NA OBSZARZE

POWIATU (MIASTA NA PRAWACH POWIATU/OKRĘGU WYBORCZEGO)*)

..............................................................................................................................................................., Okręg nr ................

(nazwa powiatu lub miasta na prawach powiatu)

w wyborach do Sejmiku Województwa .............................................., sporządzony dnia .................................. 20..... r.

(nazwa województwa)

przez ................................................ Komisję Wyborczą w ................................................... .

(Powiatową/Miejską)

I.

(nazwa)

Komisja na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od ......................... obwodowych komisji wyborczych

(liczba)

i ustaliła następujące wyniki głosowania w wyborach do Sejmiku Województwa na obszarze powiatu (miasta

na prawach powiatu: ............................................/okręgu wyborczego)*)

(nazwa)

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w części A

spisu, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia

głosowania

2

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym

(liczba podpisów w części A spisu oraz adnotacje o wydaniu karty

bez potwierdzenia podpisem w spisie)

3

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

4

5

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym

oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie)

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe

komisje wyborcze)

6

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym

6a

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie

było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

6b

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę

6c

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie

było koperty na karty do głosowania

6d

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania

6e

Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt 6 nie może być większa od liczby z pkt 3. Suma liczb z pkt 6a–6e nie może być mniejsza od liczby z pkt 6.

7

Liczba kart wyjętych z urny

7a

w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu

korespondencyjnym

Uwaga! Liczba z pkt 7 pomniejszona o liczbę z pkt 7a powinna być równa liczbie z pkt 2. Dodatkowo liczba z pkt 7a nie może być

większa od liczby z pkt 6e.

8

Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub inne

niż urzędowo ustalone)

9

Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 8 i 9 musi być równa liczbie z pkt 7.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-210

Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

10a

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej

liczby kandydatów z różnych list

10b w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata

10c na liście, której rejestracja została unieważniona (art. 436 § 3 i 6 Kodeksu

wyborczego)

Uwaga! Suma liczb z pkt 10a–10c musi być równa liczbie z pkt 10.

11

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

(z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt 9.

12. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów

ważnych

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1)

2)

3)

4)

….

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego

z listy.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1)

2)

3)

4)

….

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego

z listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-3-

II.

ADNOTACJE I UWAGI

13. **) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli

nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”

......................................................................

...........................................................................................................................................................................

14. **) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli

nie ma, wpisać „brak zarzutów”: .....................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................

15. **) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ..........................................................................................

...........................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

10)

.....................................................................................................

.............................................................

11)

.....................................................................................................

.............................................................

…)

.....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

(pieczęć Komisji)

§ 11. Ustala się wzory zaświadczeń o wyborze

1)

na radnego gminy, stanowiący załącznik nr 12 do uchwały;

2)

na radnego powiatu, stanowiący załącznik nr 13 do uchwały;

3)

na radnego województwa, stanowiący załącznik nr 14 do uchwały;

4)

na wójta (burmistrza, prezydenta miasta), stanowiący załącznik nr 15 do uchwały.

Załączniki

Protokoły głosowania z ..................... obwodowych komisji wyborczych.

(liczba)

*)

**)

***)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając

to w odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji do protokołu należy dołączyć stanowisko Komisji

wobec zarzutów.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

§ 12. Traci moc uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 3 września 2018 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów, zestawień i zaświadczeń o wyborze sporządzanych przez terytorialne komisje wyborcze w wyborach do rad gmin,

rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów

miast (M.P. poz. 967).

Załączniki

Zestawienia wyników głosowania z .............. okręgu/ów wyborczego/ych.*)

(liczba)

Protokół/y obsadzenia mandatów bez głosowania z ............ okręgu/ów wyborczego/ych.*)

(liczba)

*)

**)

***)

1)

2)

3)

4)

5)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając

to w odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji do protokołu należy dołączyć stanowisko Komisji

wobec zarzutów.

Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia wyborów w którymkolwiek z okręgów wyborczych.

Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia głosowania w którymkolwiek z okręgów wyborczych.

Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 444 § 3, w związku z art. 233 § 2 Kodeksu wyborczego.

Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 380 Kodeksu wyborczego.

Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 434 § 2 Kodeksu wyborczego.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

§ 13. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: S. Marciniak

Załącznik do protokołu z wyborów

WYBORY DO SEJMIKU WOJEWÓDZTWA

Okręg wyborczy nr

Liczba mandatów

ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA I PODZIAŁU MANDATÓW

W OKRĘGU WYBORCZYM

Zestawienie wyników głosowania i podziału mandatów w okręgu wyborczym nr …….……, utworzonym dla wyboru

Sejmiku Województwa ………………………………………………………

sporządzone dnia ..……………………. przez Wojewódzką Komisję Wyborczą w ………...…………………..……… .

(nazwa województwa)

Komisja stwierdza, że otrzymała protokoły zbiorczych wyników głosowania od ……………. komisji wyborczych

(liczba)

właściwych/ej do ustalenia zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu (miasta na prawach powiatu/okręgu

wyborczego)*) i na ich podstawie ustaliła następujące wyniki głosowania w okręgu

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w części

A spisu, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili

zakończenia głosowania

2

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu

wyborczym (liczba podpisów w części A spisu oraz adnotacje o wydaniu

karty bez potwierdzenia podpisem w spisie)

3

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

4

5

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu

wyborczym oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie)

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart

do głosowania wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa

otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze)

6

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym

6a

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

6b

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę

6c

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

nie było koperty na karty do głosowania

6d

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania

6e

Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt 6 nie może być większa od liczby z pkt 3. Suma liczb z pkt 6a–6e nie może być mniejsza od liczby z pkt 6.

7

Liczba kart wyjętych z urny

7a

w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu

korespondencyjnym

Uwaga! Liczba z pkt 7 pomniejszona o liczbę z pkt 7a powinna być równa liczbie z pkt 2. Dodatkowo liczba z pkt 7a nie może być

większa od liczby z pkt 6e.

8

Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub

inne niż urzędowo ustalone)

9

Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 8 i 9 musi być równa liczbie z pkt 7.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-210

Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

10a

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub

większej liczby kandydatów z różnych list

10b

w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego

kandydata

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska

10c kandydata na liście, której rejestracja została unieważniona (art. 436 § 3

i 6 Kodeksu wyborczego)

Uwaga! Suma liczb z pkt 10a–10c musi być równa liczbie z pkt 10.

11

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

(z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt 9.

12. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów

ważnych

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1)

2)

3)

4)

….

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego

z listy.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1)

2)

3)

4)

….

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego

z listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-313. Spośród komitetów wyborczych mających zarejestrowaną listę w okręgu warunek uzyskania co najmniej 5%

głosów ważnych w skali województwa, tj. co najmniej …….. głosów, i prawo do uczestniczenia w podziale

mandatów w okręgu uzyskała/y lista/y następującego/ych komitetu/ów wyborczego/ych

1) lista nr ....................

............................................................................................

....................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

(liczba głosów)

2) lista nr ....................

............................................................................................

....................................

3) lista nr ....................

............................................................................................

....................................

4) lista nr ....................

............................................................................................

....................................

5) lista nr ....................

............................................................................................

....................................

…) lista nr ....................

............................................................................................

....................................

Podział mandatów pomiędzy listy kandydatów

14. Wyliczenie ilorazów wyborczych dla poszczególnych list kandydatów uczestniczących w podziale mandatów

jest następujące (z dokładnością do czterech miejsc po przecinku)

Lista nr.......

Liczba głosów oddanych na listę nr ....... — X= ..........

Wyliczone ilorazy wyborcze

X:1 = .................................

X:2 = .................................

X:3 = .................................

X:4 = .................................

........ .................................

Lista nr.......

Liczba głosów oddanych na listę nr ....... — X= ..........

Wyliczone ilorazy wyborcze

X:1 = ..................................

X:2 = ..................................

X:3 = ..................................

X:4 = ..................................

........ ..................................

Lista nr.......

15. Szereg kolejno największych liczb (ilorazów wyborczych) jest następujący

1) ............... odpowiada liście nr .................

(liczba)

2) ............... odpowiada liście nr .................

3) ............... odpowiada liście nr .................

4) ............... odpowiada liście nr .................

5) ............... odpowiada liście nr .................

...) ............... odpowiada liście nr .................

16. ) W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania

mandatu) uzyskały lista nr ......., lista nr ......., pierwszeństwo do otrzymania mandatu uzyskała lista nr .......,

na którą oddano najwięcej głosów.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-417. *) W związku z tym, iż ilorazy wyborcze równe ostatniej z liczb uszeregowanych (upoważniającej do przyznania

mandatu) uzyskały lista nr ......., lista nr ......., lista nr ......., i oddano na nie równą liczbę głosów, pierwszeństwo

do otrzymania mandatu uzyskała lista nr ......., na którą w większej liczbie obwodów oddano większą liczbę głosów.

18. *) Ponieważ pierwszeństwa do otrzymania nie można ustalić w sposób opisany w pkt 16 i 17 pierwszeństwo

do uzyskania mandatu przez listę nr ......., listę nr ......., listę nr ......., Komisja ustaliła w trybie losowania i mandat

przypadł liście nr...... .

...............................................................................................................................................................................................

(opis przebiegu losowania)

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

10)

.....................................................................................................

.............................................................

11)

.....................................................................................................

.............................................................

…)

.....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

(pieczęć Komisji)

*)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Załącznik

nr8 8

Załącznik nr

WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ………………….

(nazwa gminy/miasta*))

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA I WYNIKÓW WYBORÓW

WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) .......................................................

(nazwa gminy/miasta*))

sporządzony dnia .............................. 20..... r. przez Gminną/Miejską*) Komisję Wyborczą w ...........................................

(nazwa)

I.

Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od .............. obwodowej/ych komisji wyborczej/ych i na podstawie

(liczba)

tego/tych*) protokołu/ów ustaliła następujące wyniki głosowania

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie,

z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

1a

w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

1b

w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący

obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej

Brytanii i Irlandii Północnej)

Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.

2

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia

podpisem w spisie)

2a

w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

2b

w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami

polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii

Północnej)

Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.

3

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

4

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym

oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie)

5

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe

komisje wyborcze)

6

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym

6a

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

6b

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę

6c

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

koperty na karty do głosowania

6d

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania

6e

Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt 6 nie może być większa od liczby z pkt 3. Suma liczb z pkt. 6a–6e nie może być mniejsza od liczby z pkt 6.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-27

Liczba kart wyjętych z urny

7a

w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu

korespondencyjnym

Uwaga! Liczba z pkt 7 pomniejszona o liczbę z pkt 7a powinna być równa liczbie z pkt 2. Dodatkowo liczba z pkt 7a nie może być większa

od liczby z pkt 6e.

8

Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub inne niż

urzędowo ustalone)

9

Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 8 i 9 musi być równa liczbie z pkt 7.

10

Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

10a

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej

liczby kandydatów

10b w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska skreślonego

kandydata

10c

Uwaga! Suma liczb z pkt 10a–10c musi być równa liczbie z pkt 10.

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkich kandydatów

(z kart ważnych)

11

Uwaga! Suma liczb z pkt 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt 9.

12. Na poszczególnych kandydatów na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) oddano następujące liczby głosów ważnych

Lp.

Nazwisko i imię – imiona

Zgłoszony przez

Liczba głosów ważnych

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

1

2

3

4

5

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów (rubryka „Razem”) i głosów nieważnych (pkt 10) musi być równa liczbie z pkt 9, czyli

liczbie kart ważnych.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-3-

II.

Komisja stwierdziła, że

13. Liczba głosów stanowiąca więcej niż połowę głosów ważnych wymagana dla wyboru wójta/burmistrza/prezydenta

miasta*) wynosi ................................. .

(liczba)

14. *)1) Wymaganą liczbę głosów uzyskał/a i na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) został/a wybrany/a

Zgłoszony(-a) przez

Nazwisko i imię – imiona

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

15. 1)2) Żaden z kandydatów nie uzyskał wymaganej liczby głosów; do wyborów w ponownym głosowaniu

dopuszczeni zostali dwaj kandydaci, którzy uzyskali największą liczbę głosów

Lp.

Zgłoszony przez

Nazwisko i imię – imiona

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

1

2

2)3) Następujący kandydaci

Lp.

Zgłoszony przez

Nazwisko i imię – imiona

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

1

2

uzyskali równe liczby głosów; o dopuszczeniu do wyborów w ponownym głosowaniu zdecydowała większa liczba

obwodów, w których kandydat uzyskał więcej głosów.

Kandydatem tym jest ......................................................, który/a uzyskał/a więcej głosów w ........ obwodach

(nazwisko i imię – imiona)

głosowania;

(liczba)

natomiast kandydat .................................................. uzyskał/a więcej głosów w ........ obwodach głosowania.

3)3) Następujący kandydaci

Lp.

(nazwisko i imię – imiona)

(liczba)

Zgłoszony przez

Nazwisko i imię – imiona

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

1

2

uzyskali równe liczby głosów i otrzymali więcej głosów w takiej samej liczbie ............. obwodów, o dopuszczeniu

do wyborów w ponownym głosowaniu rozstrzygnęło losowanie.

(liczba)

Kandydatem wylosowanym jest .................................................................... .

(nazwisko i imię – imiona)

...........................................................................................................................................................................................

(opis przebiegu losowania)

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................................................

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-4III. UWAGI I ADNOTACJE

16. **)Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać

„brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”: ...........................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

17.

**)

Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać

„brak zarzutów”: .......................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

18. **)Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ....................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

.........................................................................................

.............................................................

2)

.........................................................................................

.............................................................

3)

.........................................................................................

.............................................................

4)

.........................................................................................

.............................................................

5)

.........................................................................................

.............................................................

6)

.........................................................................................

.............................................................

7)

.........................................................................................

.............................................................

8)

.........................................................................................

.............................................................

9)

.........................................................................................

.............................................................

…)

.........................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

(pieczęć Komisji)

*)

**)

***)

1)

2)

3)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim

punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji do protokołu należy dołączyć stanowisko Komisji wobec zarzutów.

Wypełnia się w przypadku sytuacji, o której mowa w art. 473 § 1 Kodeksu wyborczego.

Wypełnia się w przypadku sytuacji, o której mowa w art. 473 § 3 zdanie pierwsze Kodeksu wyborczego.

Wypełnia się w przypadku sytuacji, o której mowa w art. 473 § 3 zdanie drugie Kodeksu wyborczego.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Załącznik

Załączniknr

nr 99

WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ............................................

(nazwa gminy/miasta*))

(Art. 482 § 3 Kodeksu wyborczego)

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA I WYNIKÓW WYBORÓW

WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) .......................................................

(nazwa gminy/miasta*))

sporządzony dnia .............................. 20..... r. przez Gminną/Miejską*) Komisję Wyborczą w ..............................................................

(nazwa)

I.

Komisja stwierdziła, że jedynym kandydatem w wyborach był/a ....................................................................................................

(nazwisko i imię – imiona)

zgłoszony/a przez ..............................................................................................................................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

II.

Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od .............. obwodowej/ych komisji wyborczej/ych i na podstawie

(liczba)

tego/tych*) protokołu/ów ustaliła następujące wyniki głosowania

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie,

z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

1a

w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

1b

w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący

obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej

Brytanii i Irlandii Północnej)

Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.

2

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia

podpisem w spisie)

2a

w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

2b

w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami

polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii

Północnej)

Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.

3

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

4

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym

oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie)

5

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe

komisje wyborcze)

6

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym

6a

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

6b

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę

6c

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

koperty na karty do głosowania

6d

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania

6e

Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt 6 nie może być większa od liczby z pkt 3. Suma liczb z pkt 6a–6e nie może być mniejsza od liczby z pkt 6.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-27

Liczba kart wyjętych z urny

7a

w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu

korespondencyjnym

Uwaga! Liczba z pkt 7 pomniejszona o liczbę z pkt 7a powinna być równa liczbie z pkt 2. Dodatkowo liczba z pkt 7a nie może być większa

od liczby z pkt 6e.

8

Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub inne niż

urzędowo ustalone)

9

Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 8 i 9 musi być równa liczbie z pkt 7.

10

Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

10a

w tym z powodu postawienia znaku „X” jednocześnie za i przeciw wyborowi

kandydata

10b

w tym z powodu niepostawienia znaku „X” ani za ani przeciw wyborowi

kandydata

Uwaga! Suma liczb z pkt 10a–10b musi być równa liczbie z pkt 10.

11

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie za wyborem i przeciw wyborowi

kandydata (z kart ważnych)

11a Liczba głosów ważnych za wyborem kandydata

11b Liczba głosów ważnych przeciw wyborowi kandydata

Uwaga! Suma liczb z pkt 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt 9. Ponadto suma liczb z pkt 11a i 11b musi być równa liczbie z pkt 11.

III. Komisja stwierdziła, że

12. Liczba głosów stanowiąca więcej niż połowę głosów ważnych wymagana dla wyboru wójta/burmistrza/prezydenta miasta*)

wynosi ................................. .

(liczba)

13. *)1) Wymaganą liczbę głosów uzyskał/a i na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) został/a wybrany/a

Nazwisko i imię – imiona

Zgłoszony(-a) przez

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

14. *) Kandydat nie uzyskał wymaganej liczby głosów i nie został wybrany; wybory wójta/burmistrza/prezydenta miasta*)

zostaną przeprowadzone w trybie określonym w art. 482 § 4 Kodeksu wyborczego.

IV. UWAGI I ADNOTACJE

15. **)Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać

„brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”: ...........................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-316. **)Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać

„brak zarzutów”: .......................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

17.

**)

Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ...................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

.........................................................................................

.............................................................

2)

.........................................................................................

.............................................................

3)

.........................................................................................

.............................................................

4)

.........................................................................................

.............................................................

5)

.........................................................................................

.............................................................

6)

.........................................................................................

.............................................................

7)

.........................................................................................

.............................................................

8)

.........................................................................................

.............................................................

9)

.........................................................................................

.............................................................

…)

.........................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

(pieczęć Komisji)

*)

**)

***)

1)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim

punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji do protokołu należy dołączyć stanowisko Komisji wobec zarzutów.

Wypełnia się w przypadku sytuacji spełnienia wymogu, o którym mowa w art. 482 § 3 Kodeksu wyborczego.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Załącznik

10

Załącznik nr

nr 10

WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ………………………………

PONOWNE GŁOSOWANIE

(nazwa gminy/miasta*))

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA I WYNIKÓW WYBORÓW

WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) .......................................................

(nazwa gminy/miasta*))

sporządzony dnia .............................. 20..... r. przez Gminną/Miejską Komisję Wyborczą w ...........................................

*)

(nazwa)

I.

Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od .............. obwodowej/ych komisji wyborczej/ych i na podstawie

(liczba)

tego/tych*) protokołu/ów ustaliła następujące wyniki głosowania

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie,

z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

1a

w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

1b

w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący

obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej

Brytanii i Irlandii Północnej)

Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.

2

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia

podpisem w spisie)

2a

w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

2b

w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami

polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii

Północnej)

Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.

3

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

4

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym

oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie)

5

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe

komisje wyborcze)

6

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym

6a

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

6b

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę

6c

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

koperty na karty do głosowania

6d

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania

6e

Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt 6 nie może być większa od liczby z pkt 3. Suma liczb z pkt 6a–6e nie może być mniejsza od liczby z pkt 6.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-27

Liczba kart wyjętych z urny

7a

w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu

korespondencyjnym

Uwaga! Liczba z pkt 7 pomniejszona o liczbę z pkt 7a powinna być równa liczbie z pkt 2. Dodatkowo liczba z pkt 7a nie może być większa

od liczby z pkt 6e.

8

Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub inne niż

urzędowo ustalone)

9

Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 8 i 9 musi być równa liczbie z pkt 7.

10

Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

10a w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska obu kandydatów

10b w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata

Uwaga! Suma liczb z pkt 10a–10b musi być równa liczbie z pkt 10.

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na obu kandydatów

(z kart ważnych)

11

Uwaga! Suma liczb z pkt 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt 9.

12. Na poszczególnych kandydatów na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) oddano następujące liczby głosów ważnych

Lp.

Zgłoszony przez

Nazwisko i imię – imiona

Liczba głosów ważnych

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

1

2

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów (rubryka „Razem”) i głosów nieważnych (pkt 10) musi być równa liczbie z pkt 9, czyli

liczbie kart ważnych.

II.

Komisja stwierdziła, że

13. *)1) Na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) został/a wybrany/a

Zgłoszony/a przez

Nazwisko i imię – imiona

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

który/a uzyskał/a większą liczbę głosów.

14. *)2) Ponieważ obaj kandydaci uzyskali równą liczbę głosów, na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) został/a wybrany/a

Zgłoszony/a przez

Nazwisko i imię – imiona

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

który/a uzyskał/a więcej głosów w ........ obwodach głosowania;

(liczba)

natomiast kandydat/ka .................................................. uzyskał/a więcej głosów w ........ obwodach głosowania.

(nazwisko i imię – imiona)

(liczba)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-315. 2) Ponieważ obaj kandydaci uzyskali równą liczbę głosów i otrzymali więcej głosów w takiej samej liczbie obwodów,

o

wyborze

wójta/burmistrza/prezydenta

miasta*)

rozstrzygnęło

losowanie.

W

wyniku

losowania

na wójta/burmistrza/prezydenta miasta został/a wybrany/a

*)

Zgłoszony/a przez

Nazwisko i imię – imiona

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

.......................................................................................................................................................................................................................

(opis przebiegu losowania)

.......................................................................................................................................................................................................................

III. UWAGI I ADNOTACJE

16. **) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak

zarzutów” lub „brak mężów zaufania”: ........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

17.

**)

Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać

„brak zarzutów”: ...........................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

18. **) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ..........................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

............................................................................................

......................................................................

2)

............................................................................................

......................................................................

3)

............................................................................................

......................................................................

4)

............................................................................................

......................................................................

5)

............................................................................................

......................................................................

6)

............................................................................................

......................................................................

7)

............................................................................................

......................................................................

8)

............................................................................................

......................................................................

9)

............................................................................................

......................................................................

…)

............................................................................................

......................................................................

(nazwisko i imię – imiona; funkcja w Komisji)

(podpis)

(pieczęć Komisji)

*)

**)

***)

1)

2)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim

punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji do protokołu należy dołączyć stanowisko Komisji wobec zarzutów.

Wypełnia się w przypadku sytuacji, o której mowa w art. 473 § 5 Kodeksu wyborczego.

Wypełnia się w przypadku sytuacji, o której mowa w art. 473 § 7 Kodeksu wyborczego.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Załącznik

nr1111

Załącznik nr

WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ………………………………

(nazwa gminy/miasta*))

PONOWNE GŁOSOWANIE (Art. 473 § 4 Kodeksu wyborczego)

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA I WYNIKÓW WYBORÓW

WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) .......................................................

(nazwa gminy/miasta*))

sporządzony dnia .............................. 20..... r. przez Gminną/Miejską*) Komisję Wyborczą w ..................................................................

(nazwa)

I.

Komisja stwierdziła, że jedynym kandydatem w ponownym głosowaniu był/a ..............................................................................

(nazwisko i imię – imiona)

zgłoszony/a przez ..............................................................................................................................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

II.

Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania od .............. obwodowej/ych komisji wyborczej/ych i na podstawie

(liczba)

tego/tych*) protokołu/ów ustaliła następujące wyniki głosowania

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie,

z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

1a

w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

1b

w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący

obywatelami polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej

Brytanii i Irlandii Północnej)

Uwaga! Suma liczb z pkt 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt 1.

2

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym

(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia

podpisem w spisie)

2a

w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

2b

w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami

polskimi oraz obywatele Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii

Północnej)

Uwaga! Suma liczb z pkt 2a i 2b musi być równa liczbie z pkt 2.

3

Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

4

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania w lokalu wyborczym

oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie)

5

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodowe

komisje wyborcze)

6

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym

6a

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

6b

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę

6c

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

koperty na karty do głosowania

6d

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania

6e

Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt 6 nie może być większa od liczby z pkt 3. Suma liczb z pkt 6a–6e nie może być mniejsza od liczby z pkt 6.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-27

Liczba kart wyjętych z urny

7a

w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu

korespondencyjnym

Uwaga! Liczba z pkt 7 pomniejszona o liczbę z pkt 7a powinna być równa liczbie z pkt 2. Dodatkowo liczba z pkt 7a nie może być większa

od liczby z pkt 6e.

8

Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub inne niż

urzędowo ustalone)

9

Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 8 i 9 musi być równa liczbie z pkt 7.

10

Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

10a

w tym z powodu postawienia znaku „X” jednocześnie za i przeciw wyborowi

kandydata

10b

w tym z powodu niepostawienia znaku „X” ani za ani przeciw wyborowi

kandydata

Uwaga! Suma liczb z pkt 10a–10b musi być równa liczbie z pkt 10.

11

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie za wyborem i przeciw wyborowi

kandydata (z kart ważnych)

11a Liczba głosów ważnych za wyborem kandydata

11b Liczba głosów ważnych przeciw wyborowi kandydata

Uwaga! Suma liczb z pkt 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt 9. Ponadto suma liczb z pkt 11a i 11b musi być równa liczbie z pkt 11.

III. Komisja stwierdziła, że

12. Liczba głosów stanowiąca więcej niż połowę głosów ważnych wymagana dla wyboru wójta/burmistrza/prezydenta miasta*)

wynosi ................................. .

(liczba)

13. *)1) Wymaganą liczbę głosów uzyskał/a i na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) został/a wybrany/a

Nazwisko i imię – imiona

Zgłoszony/a przez

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

14. *)Kandydat nie uzyskał wymaganej liczby głosów i nie został wybrany; wybory wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) zostaną

przeprowadzone w trybie określonym w art. 482 § 4 Kodeksu wyborczego.

IV. UWAGI I ADNOTACJE

15. **)Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać

„brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”: ...........................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

16. **)Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać

„brak zarzutów”: .......................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-317. **) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ...................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1)

.........................................................................................

.............................................................

2)

.........................................................................................

.............................................................

3)

.........................................................................................

.............................................................

4)

.........................................................................................

.............................................................

5)

.........................................................................................

.............................................................

6)

.........................................................................................

.............................................................

7)

.........................................................................................

.............................................................

8)

.........................................................................................

.............................................................

9)

.........................................................................................

.............................................................

…)

.........................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

(pieczęć Komisji)

*)

**)

***)

1)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim

punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji do protokołu należy dołączyć stanowisko Komisji wobec zarzutów.

Wypełnia się w przypadku sytuacji, o której mowa w art. 473 § 1 Kodeksu wyborczego.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

ZałącznikZałącznik

nr 12

nr 12

............................, dnia ....... 20 ....... r.

ZAŚWIADCZENIE

Na podstawie art. 449 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2023 r.

poz. 2408) ………………….......…. Komisja Wyborcza w …….....……………………. stwierdza,

(Gminna/Miejska/Dzielnicowa*))

że w wyborach, które odbyły się dnia ................................................... 20..... r.

Pan/Pani

.....................................................................................................................................

(nazwisko i imię – imiona)

wybrany/a został/a

RADNYM/Ą GMINY/MIASTA/DZIELNICY*).............................

(nazwa)

(pieczęć Komisji)

Przewodniczący

............................ Komisji Wyborczej

(oznaczenie Komisji)

w ….…………………………………

(miejscowość)

.......................................................

(imię – imiona i nazwisko – podpis)

*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

nr 13

ZałącznikZałącznik

nr 13

............................, dnia ....... 20 ....... r.

ZAŚWIADCZENIE

Na podstawie art. 449, w związku z art. 450 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy

(Dz. U. z 2023 r. poz. 2408) Powiatowa Komisja Wyborcza w …………………. stwierdza,

że w wyborach, które odbyły się dnia ................................................... 20 ..... r.

Pan/Pani

.....................................................................................................................................

(nazwisko i imię – imiona)

wybrany/a został/a

RADNYM/Ą POWIATU .............................

(nazwa)

(pieczęć Komisji)

Przewodniczący

Powiatowej Komisji Wyborczej

w ………………………………………..

(miejscowość)

.......................................................

(imię – imiona i nazwisko – podpis)

nr 14

ZałącznikZałącznik

nr 14

............................, dnia ....... 20 ....... r.

ZAŚWIADCZENIE

Na podstawie art. 449, w związku z art. 459 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy

(Dz. U. z 2023 r. poz. 2408) Wojewódzka Komisja Wyborcza w ………………. stwierdza,

że w wyborach, które odbyły się dnia ................................................... 20..... r.

Pan/Pani

.....................................................................................................................................

(nazwisko i imię – imiona)

wybrany/a został/a

RADNYM/Ą WOJEWÓDZTWA .............................

(nazwa)

(pieczęć Komisji)

Przewodniczący

Wojewódzkiej Komisji Wyborczej

w ………………………………………

(miejscowość)

.......................................................

(imię – imiona i nazwisko – podpis)

Załącznik

nr 15

Załącznik

nr 15

............................, dnia ....... 20 ....... r.

ZAŚWIADCZENIE

Na podstawie art. 490 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2023 r.

poz. 2408) ……………......………. Komisja Wyborcza w …………….....……………. stwierdza,

(Gminna/Miejska)

że w wyborach, które odbyły się dnia ................................................... 20 ..... r.

Pan/Pani

.....................................................................................................................................

(nazwisko i imię – imiona)

wybrany/a został/a

WÓJTEM/BURMISTRZEM/PREZYDENTEM MIASTA*).............................

(nazwa)

(pieczęć Komisji)

Przewodniczący

............................ Komisji Wyborczej

(oznaczenie Komisji)

w ………………………………….

(miejscowość)

.......................................................

(imię – imiona i nazwisko – podpis)

*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 8 lutego 2024 r.

Poz. 98

U C HW A Ł A N R 28/2024

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 23 stycznia 2024 r.

w sprawie ustalenia wzorów protokołów, zestawień i zaświadczeń o wyborze sporządzanych przez terytorialne

komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m. st. Warszawy

oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

Na podstawie art. 160 § 1 pkt 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2023 r. poz. 2408) oraz

art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U. z 2018 r. poz. 1817) Państwowa

Komisja Wyborcza uchwala, co następuje.

Załączniki do uchwały nr 28/2024 Państwowej Komisji

Wyborczej

z dnia

23 stycznia

2024 r. (M.P. poz. 98)