Uchwała nr 264 /2024 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 16 maja 2024 r. w sprawie ustalenia wzorów urzędowych formularzy oraz druków wyborczych stosowanych w wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad oraz w wyborach przedterminowych i wyborach ponownych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, przeprowadzanych w toku kadencji w latach 2024-2029

§ 1. W wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad oraz w wyborach przedterminowych i wyborach ponownych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, przeprowadzanych w toku kadencji w latach 2024–2029 stosuje się odpowiednio wzory urzędowych formularzy oraz druków wyborczych, ustalone dla wyborów

przeprowadzonych w związku z upływem poprzedniej kadencji rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic

m.st. Warszawy oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, z uwzględnieniem wzorów ustalonych niniejszą uchwałą.

załącznik nr 1 do uchwały;

2)

potwierdzenia złożenia przez pełnomocnika wyborczego zawiadomienia o utworzeniu koalicyjnego komitetu wyborczego, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały;

3)

potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta w wyborach przedterminowych, w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta oraz w przeprowadzanych po tych wyborach

wyborach ponownych, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały;

4)

protokołu rejestracji kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta w wyborach przedterminowych, w których

wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta oraz w przeprowadzanych po tych wyborach wyborach

ponownych, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały;

5)

obwieszczenia terytorialnej komisji wyborczej o obsadzeniu mandatu/ów radnego/ych bez głosowania, stanowiący

Załącznik Nr 1

Załącznik nr 1

WZÓR

WZÓR

..................................., dnia ................r.

(nazwa miejscowości)

(data)

Komisarz Wyborczy

w ....................................

(nazwa miejscowości)

……………...................

(znak sprawy)

POTWIERDZENIE

złożenia przez organ partii politycznej zawiadomienia o utworzeniu komitetu

wyborczego

1. Potwierdzam złożenie w dniu …...................... r. o godzinie …………………….

(data złożenia)

(godzina złożenia)

zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego w celu

— zgłaszania kandydatów na radnych*/zgłoszenia kandydata na radnego*

w wyborach nowej rady*/uzupełniających*/przedterminowych* do Rady Gminy*/Rady

Powiatu*/Sejmiku Województwa*/Rady Dzielnicy*

…...............................................................................................................................,*

(nazwa jednostki samorządu terytorialnego)

— zgłoszenia kandydata w przedterminowych wyborach Wójta*/Burmistrza*/

Prezydenta Miasta*.....................................,*

(nazwa gminy)

zarządzonych na dzień .......................... r.

(data wyborów)

-2-

Zawiadomienia dokonał/a/o ........................................................

(nazwa organu)

............................................................ .

(nazwa partii politycznej)

2. W zawiadomieniu podano

1) nazwę komitetu wyborczego: ..............................................................................,*

(nazwa komitetu wyborczego)

2) skrót nazwy komitetu wyborczego: .....................................................................,*

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

3) adres siedziby komitetu wyborczego: .................................................................,*

(adres siedziby komitetu wyborczego)

4) numer ewidencyjny, pod którym partia polityczna jest wpisana do ewidencji

partii politycznych: ......................................,*

(numer ewidencyjny)

5) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer PESEL pełnomocnika

wyborczego komitetu wyborczego: ……………………………………………...

..............................................................................................................................,*

(imię-imiona i nazwisko, adres zamieszkania i numer PESEL pełnomocnika wyborczego)

6) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer PESEL pełnomocnika

finansowego komitetu wyborczego: …………………………………………….

............................................................................................................................. .*

(imię-imiona i nazwisko, adres zamieszkania i numer PESEL pełnomocnika finansowego)

3. Do zawiadomienia załączono

1) oświadczenie pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego o przyjęciu

pełnomocnictwa,*

2) oświadczenie pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego o przyjęciu

pełnomocnictwa oraz spełnieniu wymogów wymienionych w art. 127 § 2 i 3

Kodeksu wyborczego,*

3) uwierzytelniony odpis z ewidencji partii politycznych,*

-3-

4) wyciąg ze statutu partii politycznej wskazujący organ upoważniony do jej

reprezentowania na zewnątrz,*

5) symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej

i elektronicznej

,*

5) symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej i elektronicznej

niespełniający wymogów*.

Uwaga: Niedostarczenie symbolu graficznego spełniającego wymogi w formie papierowej oraz

elektronicznej do czasu rozpatrzenia zawiadomienia przez Komisarza Wyborczego będzie

równoznaczne z jego niezałączeniem. Po przyjęciu zawiadomienia przez Komisarza Wyborczego

zgłoszenie symbolu graficznego będzie niemożliwe.

4. Osoba składająca zawiadomienie została poinformowana, że Komisarz Wyborczy

w terminie 3 dni od dnia otrzymania zawiadomienia rozpatrzy je i wyda

postanowienie, które zostanie doręczone pełnomocnikowi wyborczemu.

.......................................................

(imię, nazwisko i stanowisko

wydającego potwierdzenie)

(pieczęć

Komisarza

Wyborczego)

Kwituję odbiór potwierdzenia

........................................................

(imię-imiona i nazwisko osoby upoważnionej)

........................................................

(data, podpis)

______

* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

§ 2. Ustala się wzory

1)

potwierdzenia złożenia przez organ partii politycznej zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego, stanowiący

Załączniki

do uchwały

264/2024 Państwowej Komisji

Wyborczej z dnia 16 maja 2024 r. (M.P. poz. 467)

Załącznik nr 2

Załącznik Nr 2

WZÓR

WZÓR

..................................., dnia ................r.

(nazwa miejscowości)

(data)

Komisarz Wyborczy

w ....................................

(nazwa miejscowości)

……………...................

(znak sprawy)

POTWIERDZENIE

złożenia przez pełnomocnika wyborczego zawiadomienia o utworzeniu koalicyjnego

komitetu wyborczego

1. Potwierdzam złożenie w dniu …...................... r. o godzinie …………………….

(data złożenia)

(godzina złożenia)

zawiadomienia o utworzeniu koalicyjnego komitetu wyborczego w celu

— zgłaszania kandydatów na radnych*/zgłoszenia kandydata na radnego*

w wyborach nowej rady*/uzupełniających*/przedterminowych* do Rady Gminy*/Rady

Powiatu*/Sejmiku Województwa*/Rady Dzielnicy*

…...............................................................................................................................,*

(nazwa jednostki samorządu terytorialnego)

— zgłoszenia kandydata w przedterminowych wyborach Wójta*/Burmistrza*/

Prezydenta Miasta*.....................................,*

(nazwa gminy)

zarządzonych na dzień .......................... r.

(data wyborów)

Zawiadomienia

dokonał

pełnomocnik

wyborczy

komitetu

wyborczego

.................................................................................................................................. .

(imię-imiona i nazwisko pełnomocnika wyborczego)

-2-

2. W zawiadomieniu podano

1) nazwę komitetu wyborczego: ..............................................................................,*

(nazwa komitetu wyborczego)

2) skrót nazwy komitetu wyborczego: .....................................................................,*

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

3) adres siedziby komitetu wyborczego: .................................................................,*

(adres siedziby komitetu wyborczego)

4) numery ewidencyjne, pod którym partie polityczne tworzące koalicje są wpisane

do ewidencji partii politycznych: ..........................................................,*

(numery ewidencyjne)

5) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer PESEL pełnomocnika

wyborczego komitetu wyborczego: ……………………………………………..

..............................................................................................................................,*

(imię-imiona i nazwisko, adres zamieszkania i numer PESEL pełnomocnika wyborczego)

6) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer PESEL pełnomocnika

finansowego komitetu wyborczego: …………………………………………….

............................................................................................................................. .*

(imię-imiona i nazwisko, adres zamieszkania i numer PESEL pełnomocnika finansowego)

3. Do zawiadomienia załączono

1) umowę o zawiązaniu koalicji wyborczej, wraz z następującymi danymi

imionami, nazwiskami, adresami zamieszkania i numerami PESEL osób

wchodzących w skład komitetu wyborczego,*

2) oświadczenie pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego o przyjęciu

pełnomocnictwa,*

3) oświadczenie pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego o przyjęciu

pełnomocnictwa oraz spełnieniu wymogów wymienionych w art. 127 § 2 i 3

Kodeksu wyborczego,*

4) uwierzytelnione odpisy z ewidencji partii politycznych,*

5) wyciągi ze statutów partii politycznych wskazujące organy upoważnione do ich

reprezentowania na zewnątrz,*

6) uchwałę komitetu wyborczego o powołaniu pełnomocnika wyborczego,*

-3-

7) symbol

graficzny

i elektronicznej

komitetu

wyborczego

w

formie

papierowej

,*

7) symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej i elektronicznej

niespełniający wymogów*.

Uwaga: Niedostarczenie symbolu graficznego spełniającego wymogi w formie papierowej oraz

elektronicznej do czasu rozpatrzenia zawiadomienia przez Komisarza Wyborczego będzie

równoznaczne z jego niezałączeniem. Po przyjęciu zawiadomienia przez Komisarza Wyborczego

zgłoszenie symbolu graficznego będzie niemożliwe.

4. Osoba składająca zawiadomienie została poinformowana, że Komisarz Wyborczy

w terminie 3 dni od dnia otrzymania zawiadomienia rozpatrzy je i wyda

postanowienie, które zostanie doręczone pełnomocnikowi wyborczemu.

.......................................................

(imię, nazwisko i stanowisko

wydającego potwierdzenie)

(pieczęć

Komisarza

Wyborczego)

Kwituję odbiór potwierdzenia

........................................................

(imię-imiona i nazwisko osoby upoważnionej)

........................................................

(data, podpis)

______

* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

§ 3. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: S. Marciniak

Załącznik nr 3

Załącznik nr 3

WZÓR

WZÓR

.................................... Komisja Wyborcza

Liczba

porządkowa zgłoszenia

(nazwa)

w ...............................................................

........................................

POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI

KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*

..................................... Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie w dniu ................................

(nazwa)

o godz. .................... kandydata na …………………...................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta)

Nazwa komitetu

wyborczego

dokonującego zgłoszenia

Zgłoszenia, działając

w imieniu komitetu

wyborczego, dokonał/a

osoba upoważniona

przez pełnomocnika

wyborczego

pełnomocnik wyborczy

(zaznaczyć właściwe)

Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydata

Imię

Drugie imię

Adres zamieszkania

Miejscowość

Poczta

Nazwisko

Ulica

Nr domu

Kod

pocztowy

Nr lokalu

-

I. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdziła, że

(nazwa)

1) w zgłoszeniu podano

a) nazwę komitetu wyborczego oraz dokładny adres jego siedziby

b) określenie, na jaką funkcję zgłaszany jest kandydat

2) zgłoszenie zawiera nazwisko, imię (imiona), wiek, wykształcenie i miejsce zamieszkania

kandydata oraz wskazanie jego przynależności do partii politycznej

3) złożono wniosek o oznaczenie kandydata nazwą lub skrótem nazwy

partii politycznej/organizacji społecznej* popierającej kandydata

(wpisać „Tak” lub „Nie”)

4) zgłoszony kandydat zostanie oznaczony na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie

do głosowania skrótem nazwy komitetu wyborczego (wpisać skrót nazwy komitetu wyborczego)

-2-

II. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono

(nazwa)

1) dokument potwierdzający przyjęcie przez Komisarza Wyborczego zawiadomienia

o utworzeniu Komitetu Wyborczego;*

2) dokument wydany przez Komitet Wyborczy, stwierdzający ustanowienie pełnomocnika

wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru PESEL;*

3) upoważnienie do zgłoszenia kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta* w imieniu

Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego

(jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego

Komitetu Wyborczego);*

4) wykaz podpisów osób popierających zgłoszenie kandydata (liczba stron …………);

(liczba)

5) oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu prawa

wybieralności,

6) oświadczenie lustracyjne złożone przez kandydata; *

7) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia lustracyjnego, złożoną przez kandydata

w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek

złożenia oświadczenia;*

8) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji* potwierdzające

poparcie dla kandydata przez partię polityczną/organizację społeczną*

..................................................................................................................................................

(nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji społecznej)

9) symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej i elektronicznej;*

10) ................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

..................................................

...............................................................

(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

(podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)

(pieczęć komisji)

........................, dnia ..............................

(miejscowość)

*

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Załącznik nr 4

Załącznik nr 4

WZÓR

WZÓR

.................................... Komisja Wyborcza

(nazwa)

w ...............................................................

PROTOKÓŁ REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA,

BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*

I

................................ Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu .................................................

(nazwa)

rozpatrzyła

dokonane

w

dniu

……………..……………..

zgłoszenie

kandydata

na ..................................................................................................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta)*

Nazwa komitetu

wyborczego

dokonującego zgłoszenia

Adres siedziby komitetu wyborczego

Województwo

Powiat

Miejscowość

Ulica

Poczta

Gmina

Nr domu

Kod

pocztowy

-

Zgłoszenia, działając w

imieniu komitetu wyborczego,

pełnomocnik wyborczy

dokonał/a (zaznaczyć właściwe)

Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydata

Imię

Adres zamieszkania

Miejscowość

Poczta

Drugie imię

osoba upoważniona przez

pełnomocnika wyborczego

Nazwisko

Ulica

Nr domu

Kod

pocztowy

Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł o oznaczenie

kandydata nazwą lub skrótem nazwy partii

politycznej/organizacji społecznej*popierającej kandydata

(zaznaczyć właściwe)

Nr lokalu

Nr lokalu

wniósł

nie wniósł

-2II

Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty

1) dokument potwierdzający przyjęcie przez Komisarza Wyborczego zawiadomienia

o utworzeniu Komitetu Wyborczego;*

2) dokument wydany przez Komitet Wyborczy, stwierdzający ustanowienie pełnomocnika

wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru PESEL;*

3) upoważnienie do zgłoszenia kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta* w imieniu

Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego

(jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego

Komitetu Wyborczego);*

4) wykaz ………….. podpisów osób popierających zgłoszenie kandydata;

(liczba)

5) oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu prawa

wybieralności;

6) oświadczenie lustracyjne złożone przez kandydata;*

7) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia lustracyjnego, złożoną przez kandydata

w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek

złożenia oświadczenia;*

8) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji* potwierdzające

poparcie dla kandydata przez partię polityczną/organizację społeczną*

..................................................................................................................................................

(nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji społecznej)

9) symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej i elektronicznej;*

10) ................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

III

................... Komisja Wyborcza stwierdza, że zgłoszenie kandydata zostało dokonane zgodnie

(nazwa)

z przepisami Kodeksu wyborczego i w związku z tym postanawia zarejestrować jako kandydata

na .............................................................................................................................. .

(wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta)*

Dane o kandydacie

Imię

Drugie

imię

Wiek

Nazwisko

Miejsce

zamieszkania

Wykształcenie

Nazwa partii politycznej, do której należy

kandydat, lub stwierdzenie: „nie należy do

partii politycznej”

Oznaczenie kandydata nazwą lub skrótem

nazwy partii politycznej/organizacji społecznej*

popierającej kandydata

(w przypadku braku wpisać „brak oznaczenia”)

Kandydat

(zaznaczyć

właściwe)

złożył oświadczenie,

o którym mowa w art. 479

§ 2 pkt 2 Kodeksu

wyborczego

złożył informację, o której

mowa w art. 479 § 2 pkt 2

Kodeksu wyborczego

jest zwolniony z obowiązku

złożenia oświadczenia, o którym

mowa w art. 479 § 2 pkt 2 Kodeksu

wyborczego

-3-

Niniejszy protokół rejestracji kandydata sporządzono w trzech egzemplarzach, z których

po jednym otrzymują: osoba zgłaszająca kandydata i Komisarz Wyborczy, zaś jeden

egzemplarz pozostaje w aktach Komisji.

Przewodniczący

……………………………….………

............................................

Zastępca Przewodniczącego

……………………………………….

...........................................

(imię i nazwisko)

(podpis)

(imię i nazwisko)

Członkowie

(podpis)

/podpisy/

1) ........................................................

…........................................

2) ........................................................

............................................

3) .......................................................

…........................................

4) .......................................................

……………………………

5) …………………………………..

……………………………

6) …………………………………..

……………………………

7) …………………………………..

……………………………

(imię i nazwisko)

/pieczęć Komisji/

*

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

(podpis)

załącznik nr 5 do uchwały;

6)

obwieszczenia terytorialnej komisji wyborczej o nieprzeprowadzaniu wyborów w okręgu wyborczym, stanowiący

załącznik nr 6 do uchwały;

7)

uchwały gminnej (miejskiej) komisji wyborczej o nieprzeprowadzaniu bezpośrednich wyborów wójta, burmistrza,

prezydenta miasta, stanowiący załącznik nr 7 do uchwały;

8)

uchwały gminnej (miejskiej) komisji wyborczej o przeprowadzeniu głosowania tylko na jednego kandydata, stanowiący załącznik nr 8 do uchwały;

9)

Poz. 467

obwieszczenia komisarza wyborczego o wynikach wyborów do rady, o których mowa w § 1, stanowiący załącznik nr 9

do uchwały;

10) obwieszczenia komisarza wyborczego o wynikach wyborów wójta, burmistrza, prezydenta miasta, o których mowa

w § 1, stanowiący załącznik nr 10 do uchwały.

Załącznik nr 5

Poz. 467

Załącznik nr 5

WZÓR

WZÓR

Obwieszczenie

......................................................................... Komisji Wyborczej w .......................................

(nazwa)

(miejscowość)

z dnia .............................................

o obsadzeniu mandatu/ów radnego/ych w ………………………………..……….

(rodzaj wyborów)

do ..........................................................................

(nazwa rady – sejmiku województwa)

bez głosowania

w okręgu wyborczym nr …

Na podstawie art. 381 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U.

z 2023 r. poz. 2408 oraz z 2024 r. poz. 721) …............................... Komisja Wyborcza

(miejscowość)

w …………….………….…

(nazwa)

podaje do wiadomości wyborców, co następuje

1.

W okręgu wyborczym nr ..... utworzonym dla wyboru ........................................................

(nazwa rady – sejmiku województwa)

w ………………………………….…….., które dotyczyły obsadzenia … mandatu(-ów),

(rodzaj wyborów)

..................... Komisja Wyborcza zarejestrowała .... kandydatów na radnych/kandydata

(nazwa)

na radnego*.

2.* W związku z tym, że liczba zarejestrowanych kandydatów jest równa liczbie wybieranych

radnych/mniejsza od liczby wybieranych radnych*, na podstawie art. 380 Kodeksu

wyborczego, w okręgu wyborczym nr ... głosowania w …………………………………….

(rodzaj wyborów)

do .......................................................................................

(nazwa rady - sejmiku województwa)

nie przeprowadza się, a za wybranych na radnych uznaje się następujących

zarejestrowanych kandydatów/a za wybranego na radnego uznaje się następującego

zarejestrowanego kandydata*

z listy nr .... .............................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

....................................

(nazwisko i imię-imiona)

-2-

2.* W związku z tym, że liczba zarejestrowanych kandydatów jest równa liczbie wybieranych

radnych/mniejsza od liczby wybieranych radnych*, na podstawie art. 380 Kodeksu

wyborczego, w okręgu wyborczym nr …..... głosowania w wyborach ponownych*

do ............................................................................................................................................

(nazwa rady - sejmiku województwa)

nie przeprowadza się, a za wybranych na radnych uznani zostaną następujący

zarejestrowani kandydaci, jeżeli na listy komitetu wyborczego, który ich zgłosił, w skali

gminy/powiatu/województwa/dzielnicy m.st. Warszawy, oddano co najmniej 5 % ważnie

oddanych głosów*

z listy nr .... .............................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

1) ....................................

(nazwisko i imię-imiona)

2) ....................................

(nazwisko i imię-imiona)

3) ....................................

(nazwisko i imię-imiona)

z listy nr .... ................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

1) ...................................

(nazwisko i imię-imiona)

2) ...................................

(nazwisko i imię-imiona)

3. Ponieważ liczba zarejestrowanych kandydatów jest mniejsza od liczby mandatów

do obsadzenia w okręgu, ............ mandat(-ów,-y) pozostaje(-ą) nieobsadzon(-ych,-e)*.

Przewodniczący

............................... Komisji Wyborczej

(nazwa)

w ...................................

(miejscowość)

............................................

(imię i nazwisko)

______

*

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Załącznik nr 6

Załącznik Nr 6

WZÓR

WZÓR

Obwieszczenie

....................... Komisji Wyborczej w .................................

(nazwa)

(miejscowość)

z dnia ........................... 20… r.

o nieprzeprowadzeniu …………………………………………..

(rodzaj wyborów)

do ....................................................................

(nazwa rady - sejmiku województwa)

w okręgu wyborczym nr ...

Na podstawie art. 434 § 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2023 r.

poz. 2408 oraz z 2024 r. poz. 721) ........................... Komisja Wyborcza w …………………

(nazwa)

(miejscowość)

podaje do wiadomości wyborców, co następuje

W

okręgu

wyborczym

nr

..........

utworzonym

dla

wyboru

........................................................................................................................................

(nazwa rady - sejmiku województwa)

obejmującym ................. mandat/ów/y, .................................................... Komisja Wyborcza

(liczba)

(nazwa)

w …....................……………………… nie zarejestrowała żadnej listy kandydatów

na radnych.

W związku z tym, na podstawie art. 434 § 2 Kodeksu wyborczego, w okręgu nr ...

……………………. do .......................................................................... nie przeprowadza się.

(rodzaj wyborów)

(nazwa rady - sejmiku województwa)

Przewodniczący

............................... Komisji Wyborczej

(nazwa)

w ...................................

(miejscowość)

............................................

(imię i nazwisko)

Załącznik nr 7

Załącznik nr 7

WZÓR

WZÓR

Uchwała

....................... Komisji Wyborczej w .......................................

(nazwa)

(miejscowość)

z dnia .............................. 20…. r.

o nieprzeprowadzaniu bezpośrednich wyborów

............................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta - nazwa gminy lub miasta)*)

w dniu ……………….. 20….. r.

Na podstawie art. 482 § 2 i 5 w związku z § 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks

wyborczy (Dz. U. z 2023 r. poz. 2408 oraz z 2024 r. poz. 721) ....................................... Komisja

(nazwa)

Wyborcza w …………………… stwierdza, co następuje

(miejscowość)

§ 1.

1. W …………………. zarządzonych na dzień …………………. r. nie został zarejestrowany

(rodzaj wyborów)

żaden kandydat na .................................................................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta - nazwa gminy lub miasta)*)

2. Wybory bezpośrednie ...........................................................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta - nazwa gminy lub miasta)*)

nie odbędą się. Wyboru .................................................... dokona Rada .............................

(wójta, burmistrza, prezydenta)

(miasta, gminy)*)

§ 2.

1. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega podaniu do publicznej wiadomości

przez rozplakatowanie na obszarze gminy.

2. Druk i rozplakatowanie uchwały zapewni .............................................................................

(wójt, burmistrz, prezydent - nazwa gminy lub miasta)*)

Przewodniczący

............................ Komisji Wyborczej

(nazwa)

w ...............................

(pieczęć Komisji)

(miejscowość)

...................................

_________

*)

Wpisać odpowiednio.

(imię i nazwisko)

Załącznik nr 8

Załącznik nr 8

WZÓR

WZÓR

Uchwała

....................... Komisji Wyborczej w .......................................

(nazwa)

(miejscowość)

z dnia .............................. 20… r.

o przeprowadzeniu głosowania tylko na jednego kandydata

na ............................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta - nazwa gminy lub miasta)*)

Na podstawie art. 482 § 3 i 5 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U.

z 2023 r. poz. 2408 oraz z 2024 r. poz. 721) .................................................................... Komisja

(nazwa)

Wyborcza w …………………… stwierdza, co następuje

(miejscowość)

§ 1.

1. W …………………………… zarządzonych na dzień ……………………. r. jako

(rodzaj wyborów)

kandydat na .............................................................................. został zarejestrowany tylko

(wójta, burmistrza, prezydenta - nazwa gminy lub miasta)*)

...............................................................................................................................................

(imię - imiona, nazwisko)

zgłoszony przez ....................................................................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

2. Wybory zostaną przeprowadzone, a kandydat zostanie wybrany, jeżeli w głosowaniu

otrzyma więcej niż połowę ważnie oddanych głosów. W przypadku gdy kandydat nie

otrzyma

więcej

niż

połowy

ważnie

oddanych

głosów,

wyboru

................................................................ dokona Rada ................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta)*)

(miasta, gminy)*)

§ 2.

1. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega podaniu do publicznej wiadomości

przez rozplakatowanie na obszarze gminy.

-22. Druk i rozplakatowanie uchwały zapewni .............................................................

(wójt, burmistrz, prezydent - nazwa gminy lub miasta)*)

Przewodniczący

............................ Komisji Wyborczej

(nazwa)

w ...............................

(miejscowość)

(pieczęć Komisji)

...................................

(imię i nazwisko)

______________

*)

Wpisać odpowiednio.

Załącznik nr 9

Załącznik nr 9

WZÓR

WZÓR

OBWIESZCZENIE

KOMISARZA WYBORCZEGO

w............................................

z dnia .............................. r.

o wynikach wyborów uzupełniających (przedterminowych, ponownych)* do Rady (Sejmiku

Województwa)* …………………………..….............. / o wynikach wyborów do nowej Rady

(nazwa rady – sejmiku województwa)

(nowego Sejmiku Województwa)* ………………………………* przeprowadzonych w dniu

............................

Na podstawie art. 168 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2023 r.

poz. 2408 oraz z 2024 r. poz. 721) oraz w związku z art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r.

o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U. z 2018 r. poz. 1817)* Komisarz Wyborczy

w …................................. podaje do publicznej wiadomości wyniki wyborów uzupełniających

do

Rady

(Sejmiku

Województwa)*

(przedterminowych,

ponownych)*

……………………………… / wyniki wyborów do nowej Rady (Sejmiku Województwa)*

(nazwa rady – sejmiku województwa)

…………………....................………* przeprowadzonych w dniu ..............................................

Część I.

Dane ogólne

1.

Wybory przeprowadzono w ………….. okręgu wyborczym/okręgach wyborczych,

w których wybierano łącznie ……. radnych. *)

1.

Dla wyboru Rady/Sejmiku*) utworzono .......... okręgów wyborczych/okręgi wyborcze.

2.

Wybierano ......... radnego/radnych spośród ......... kandydatów zgłoszonych na ...........

listach kandydatów przez …. komitety wyborcze/komitetów wyborczych.

3.

Wybrano ......... radnych.

4.

Wybory przeprowadzono w …… okręgach wyborczych.

5.

Wyborów nie przeprowadzono w ........ okręgach wyborczych/okręgu wyborczym,

w których/ym nie zarejestrowano żadnej listy kandydatów na radnych.*)

5.

We wszystkich okręgach wyborczych zarejestrowano listy kandydatów na radnych.*)

6.

Głosowanie przeprowadzono w ........... okręgach wyborczych.

-27.

Głosowania nie przeprowadzono w ............ okręgach wyborczych/okręgu wyborczym,

w których/ym liczba zarejestrowanych kandydatów była równa lub mniejsza od liczby

radnych wybieranych w tych okręgach wyborczych/tym okręgu wyborczym. W związku

z tym ........ radny/ni/ych uzyskał/li/ło mandat/ty bez głosowania.*)

8.

Ogółem pozostał/y/o nieobsadzony/e/ych ...... mandat/y/ów, co stanowi …....% ogólnej

liczby mandatów.*)

9.

Głosowanie przeprowadzono w ......... obwodach głosowania.

10. Uprawnionych do głosowania było ........... osób, w tym … obywateli/1 obywatel Unii

Europejskiej niebędących obywatelami polskimi/niebędący obywatelem polskim

lub obywateli/obywatel Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej.*)

11. Łącznie karty do głosowania w lokalach wyborczych i w głosowaniu korespondencyjnym

wydano ……. osobom.

12. W wyborach wzięło udział (oddało ważne karty do głosowania) ......... osób, to jest .........%

uprawnionych do głosowania.

13. Głosów ważnych oddano ............, to jest ..........% ogólnej liczby głosów oddanych.

14.*)

Głosów nieważnych oddano .........., to jest ......... % ogólnej liczby głosów oddanych,

z tego głosów nieważnych z powodu

1)

postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów oddano

.........., to jest ......... % ogólnej liczby głosów nieważnych;

2)

niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata oddano ........., to jest

......... % ogólnej liczby głosów nieważnych;

3)

postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska skreślonego kandydata oddano

.........., to jest ......... % ogólnej liczby głosów nieważnych. *)

14.*)

Głosów nieważnych oddano .........., to jest ......... % ogólnej liczby głosów oddanych,

z tego głosów nieważnych z powodu

1)

postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów

z różnych list oddano .........., to jest ......... % ogólnej liczby głosów nieważnych;

2)

niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata oddano .........., to jest

......... % ogólnej liczby głosów nieważnych;

3)

postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata na liście, której

rejestracja została unieważniona, oddano .........., to jest ......... % ogólnej liczby głosów

nieważnych. *)

-315.*) Warunki uprawniające do uczestniczenia w podziale mandatów spełniły następujące listy

1) lista nr ........

................................................................................... ;

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

2) lista nr ........

................................................................................... ;

lista nr ........

................................................................................... .

Część II.

Wyniki wyborów

1.

Rozdział 1.

Okręg wyborczy nr ...

Okręg wyborczy nr 1 obejmujący ......... mandatów

1) wybory ........................................ ;

(wpisać, czy się odbyły, czy nie)

2) głosowanie ........................................... ;

(wpisać, czy przeprowadzono, czy nie)

3) uprawnionych do głosowania było ............., w tym … obywateli/1 obywatel Unii

Europejskiej niebędących obywatelami polskimi/niebędący obywatelem polskim

lub obywatelem/obywatel Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii

Północnej.*)

4) łącznie

karty

do

głosowania

w

lokalach

wyborczych

i

w

głosowaniu

korespondencyjnym wydano ……. osobom.

5) ogółem głosów oddano (liczba kart ważnych) ............. ;*)

6) głosów ważnych oddano ................ ;*)

7)*) radnym został wybrany (radną została wybrana):*)

― ......................................................................................................... ,

(nazwisko i imię-imiona kandydata)

z listy nr .............

.....................................................................................................;

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

*)

7) komitety wyborcze uczestniczące w podziale mandatów uzyskały następujące liczby

mandatów:*)

a) lista nr ......... ― ............................................................ uzyskała ........................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

(liczba mandatów)

mandat/y/ów. Radnymi z tej listy zostali wybrani/radnym/ą z tej listy został/a

wybrany/a

― ................................................................................................ ,

(nazwisko i imię-imiona kandydata)

-4― ................................................................................................ ,

― ................................................................................................ ,

................................................................................................ ,

b) lista nr ......... ― ............................................................ uzyskała ................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

(liczba mandatów)

mandat/y/ów. Radnymi z tej listy zostali wybrani/radnym/ą z tej listy został/a

wybrany/a

― ................................................................................................ ;

(nazwisko i imię-imiona kandydata)

8) w okręgu .................... mandat/y/ów pozostał/y/o nieobsadzony/e/ych.*)

9) w okręgu wszystkie mandaty zostały obsadzone.*)

…

Rozdział 2.

Okręg wyborczy nr ...

Komisarz Wyborczy

w …...……………..

..........................................

(imię i nazwisko)

(pieczęć

Komisarza

Wyborczego)

__________________

*

Niepotrzebne pominąć, w razie potrzeby zmieniając numerację następnych jednostek redakcyjnych,

lub wpisać właściwe.

Załącznik nr 10Załącznik nr 10

WZÓR

WZÓR

OBWIESZCZENIE

KOMISARZA WYBORCZEGO

w ............................................

z dnia .............................. r.

o wynikach przedterminowych wyborów/wyborów ponownych* Wójta/Burmistrza/ Prezydenta

Miasta* ................................................. przeprowadzonych w dniu .................... r.

(nazwa gminy/miasta)

oraz w dniu .............................. r.*

Na podstawie art. 168 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2023 r.

poz. 2408 oraz z 2024 r. poz. 721) Komisarz Wyborczy w ............................. podaje

do publicznej wiadomości wyniki przedterminowych wyborów/wyborów ponownych*

Wójta/Burmistrza/Prezydenta Miasta* …..................................................................................

(nazwa gminy/miasta)

przeprowadzonych w dniu ........................ r. oraz w dniu ............................... r.*

Część I.

Głosowanie w dniu ............................... r.*

1.

*)

Wyboru nie dokonano, ponieważ wyborów nie przeprowadzono, gdyż nie zarejestrowano

żadnego kandydata. Wyboru Wójta, Burmistrza, Prezydenta Miasta*) dokona Rada.**)

1.

*)

Wyboru nie dokonano, ponieważ wybory przeprowadzono na jednego kandydata,

ale kandydat nie uzyskał wymaganej liczby głosów. Wyboru Wójta, Burmistrza,

Prezydenta Miasta*) dokona Rada.

1.

*)

Wyboru nie dokonano, ponieważ żaden z kandydatów nie uzyskał wymaganej liczby

głosów. W dniu …………………. 20…r. odbędzie się ponowne głosowanie.

1.

*)

Wyboru dokonano, ponieważ w wyborach jedyny kandydat ...................................

(nazwisko, imię-imiona)

zgłoszony/a przez ................................................... uzyskał/a wymaganą liczbę głosów.

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

1.

*)

Wyboru dokonano, ponieważ w wyborach spośród ........... kandydatów wymaganą liczbę

głosów uzyskał/a ...............................................................................................................

(nazwisko, imię-imiona)

zgłoszony/a przez ……………………………………….............................................. .

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

-22.

Uprawnionych do głosowania było ........................., w tym … obywateli/1 obywatel Unii

Europejskiej niebędących obywatelami polskimi/niebędący obywatelem polskim

lub obywateli/obywatel Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej.*)

3.

Łącznie karty do głosowania w lokalach wyborczych i w głosowaniu korespondencyjnym

wydano ……. osobom.

4.

W wyborach wzięło udział (oddało ważne karty do głosowania) ............... wyborców,

co stanowi .......% uprawnionych do głosowania.

5.

Głosów ważnych oddano ............., to jest ........ % ogólnej liczby głosów oddanych.

6.

Głosów nieważnych oddano .........., to jest ......... % ogólnej liczby głosów oddanych,

z tego głosów nieważnych z powodu

1) postawienia

znaku

„X”

obok

nazwiska

dwóch

lub

większej

liczby

kandydatów/postawienia znaku „X” jednocześnie za i przeciw wyborowi kandydata

oddano .........., to jest ......... % ogólnej liczby głosów nieważnych;

2) niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata/niepostawienia znaku

„X” ani za, ani przeciw wyborowi kandydata oddano .........., to jest ......... % ogólnej

liczby głosów nieważnych;

3) postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska skreślonego kandydata oddano

.........., to jest ......... % ogólnej liczby głosów nieważnych. *)

7.

Wybrany kandydat uzyskał …. głosów ważnych.

Część II.*

Ponowne głosowanie w dniu ................................. r. *

1.

Wyboru nie dokonano, ponieważ ponownego głosowania nie przeprowadzono, gdyż

na liście kandydatów nie pozostał żaden kandydat. Wyboru Wójta, Burmistrza, Prezydenta

Miasta*) dokona Rada. *),**)

1.

Wyboru nie dokonano, ponieważ ponowne głosowanie przeprowadzono na jednego

kandydata, ale kandydat nie uzyskał wymaganej liczby głosów. Wyboru Wójta,

Burmistrza, Prezydenta Miasta*) dokona Rada.*)

1.

Wyboru dokonano, ponieważ w wyborach, w ponownym głosowaniu, wymaganą liczbę

głosów uzyskał/a ...................................... zgłoszony/a przez .......................................... .*)

(nazwisko, imię-imiona)

2.

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Uprawnionych do głosowania było ........................., w tym … obywateli/1 obywatel Unii

Europejskiej niebędących obywatelami polskimi/niebędący obywatelem polskim

lub obywateli/obywatel Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej.*)

-33.

Łącznie karty do głosowania w lokalach wyborczych i w głosowaniu korespondencyjnym

wydano ……. osobom.

4.

W ponownym głosowaniu wzięło udział (oddało ważne karty do głosowania) ...............

wyborców, co stanowi .......% uprawnionych do głosowania.

5.

Głosów ważnych oddano ............., to jest ........% ogólnej liczby głosów oddanych.

6.

Głosów nieważnych oddano .........., to jest ......... % ogólnej liczby głosów oddanych,

z tego głosów nieważnych z powodu

1) postawienia znaku „X” obok nazwiska obu kandydatów/postawienia znaku „X”

jednocześnie za i przeciw wyborowi kandydata oddano .........., to jest ......... % ogólnej

liczby głosów nieważnych;

2) niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata/niepostawienia znaku

„X” ani za, ani przeciw wyborowi kandydata oddano .........., to jest ......... % ogólnej

liczby głosów nieważnych.

7.

Wybrany kandydat uzyskał …. głosów ważnych.

Komisarz Wyborczy

w …….…………...

(pieczęć

.........................................

(imię i nazwisko)

Komisarza

Wyborczego)

______________________________________

*)

**)

Niepotrzebne pominąć, w razie potrzeby zmieniając numerację następnych jednostek redakcyjnych,

lub wpisać właściwe.

W tym przypadku pkt 2-7 należy pominąć.

DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 18 czerwca 2024 r.

Poz. 467

U C HW A Ł A N R 264/2024

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 16 maja 2024 r.

w sprawie ustalenia wzorów urzędowych formularzy oraz druków wyborczych stosowanych w wyborach

ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad oraz w wyborach przedterminowych

i wyborach ponownych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, przeprowadzanych w toku kadencji

w latach 2024-2029

Na podstawie art. 160 § 1 pkt 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2023 r. poz. 2408 oraz

z 2024 r. poz. 721) oraz w związku z art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy

(Dz. U. z 2018 r. poz. 1817) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje

Załączniki

do uchwały nr 264/2024

Państwowej

Komisji Wyborczej

– 3 –

Poz. 467

z dnia 16 maja 2024

r. (M.P.

poz.nr …)