Uchwała nr 25/2024 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 23 stycznia 2024 r. w sprawie sposobu zgłaszania kandydatów na członków terytorialnych komisji wyborczych, wzoru zgłoszenia oraz zasad powoływania tych komisji, w tym trybu przeprowadzania losowania, w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

§ 1. Uchwała określa

1)

sposób zgłaszania kandydatów na członków terytorialnych komisji wyborczych, a także wzory zgłoszenia,

2)

zasady powoływania terytorialnych komisji wyborczych, a także dokonywania zmian w ich składach,

3)

tryb przeprowadzania losowania członków terytorialnych komisji wyborczych

– w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów,

burmistrzów i prezydentów miast.

§ 2. Ilekroć w uchwale jest mowa o

1)

Kodeksie wyborczym – należy przez to rozumieć ustawę z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy;

2)

komisji – należy przez to rozumieć wojewódzkie, powiatowe oraz gminne (miejskie) i dzielnicowe, w dzielnicach

m.st. Warszawy, komisje wyborcze;

3)

pełnomocniku wyborczym – należy przez to rozumieć pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego lub osobę

upoważnioną przez pełnomocnika wyborczego tego komitetu wyborczego;

4)

delegaturze Krajowego Biura Wyborczego – należy przez to rozumieć delegaturę Krajowego Biura Wyborczego obsługującą właściwego komisarza wyborczego.

Załącznik do zgłoszenia*

KANDYDAT NA CZŁONKA …………………………………. KOMISJI WYBORCZEJ

(wojewódzkiej, powiatowej, miejskiej, gminnej, dzielnicowej)

W ……………………………………………..

(nazwa miejscowości/dzielnicy)

Nazwa komitetu wyborczego

Dane kandydata na członka komisji

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres zamieszkania

(zgodny z adresem ujęcia

w Centralnym Rejestrze

Wyborców w stałym

obwodzie głosowania)

Gmina

Ulica

Miejscowość

Nr domu

Poczta

Kod

pocztowy

Numer

PESEL

Nr lokalu

-

Numer

telefonu

Adres e-mail

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej komisji oraz, że posiadam

prawo wybieralności do Sejmu potwierdzone ujęciem w Centralnym Rejestrze Wyborców w stałym

obwodzie głosowania zgodnie z adresem zameldowania na pobyt stały albo adresem stałego

zamieszkania i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.

......................................., dnia .................. 20..... r.

(miejscowość)

* PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

...............................................

(podpis kandydata na członka komisji)

Strona nr 2

§ 3. Zgłoszenia kandydatów na członków komisji przyjmują oraz powołują te komisje komisarze wyborczy zgodnie

z właściwością terytorialną określoną w uchwale Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 5 lutego 2018 r. w sprawie określenia

właściwości terytorialnej i rzeczowej komisarzy wyborczych oraz ich siedzib, a także trybu pracy komisarzy wyborczych

(M.P. poz. 246 oraz z 2020 r. poz. 1211).

Załącznik do zgłoszenia*

KANDYDAT NA CZŁONKA …………………………………. KOMISJI WYBORCZEJ

(wojewódzkiej, powiatowej, miejskiej, gminnej, dzielnicowej)

W ……………………………………………..

(nazwa miejscowości/dzielnicy)

Nazwa komitetu wyborczego

Dane kandydata na członka komisji

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Adres zamieszkania

(zgodny z adresem ujęcia

w Centralnym Rejestrze

Wyborców w stałym

obwodzie głosowania)

Gmina

Ulica

Miejscowość

Nr domu

Poczta

Kod

pocztowy

Numer

PESEL

Nr lokalu

-

Numer

telefonu

Adres e-mail

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej komisji oraz, że posiadam

prawo wybieralności do Sejmu potwierdzone ujęciem w Centralnym Rejestrze Wyborców w stałym

obwodzie głosowania zgodnie z adresem zameldowania na pobyt stały albo adresem stałego

zamieszkania i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.

......................................., dnia .................. 20..... r.

(miejscowość)

* PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

...............................................

(podpis kandydata na członka komisji)

Strona nr …

§ 4. 1. Kandydatem na członka komisji może być osoba posiadająca bierne prawo wyborcze do Sejmu, tj. osoba, która

1)

jest obywatelem polskim;

2)

najpóźniej w dniu zgłoszenia kończy 21 lat;

3)

nie jest pozbawiona praw publicznych prawomocnym orzeczeniem sądu;

4)

nie jest pozbawiona praw wyborczych prawomocnym orzeczeniem Trybunału Stanu;

5)

nie jest ubezwłasnowolniona prawomocnym orzeczeniem sądu;

6)

nie jest skazana prawomocnym wyrokiem na karę pozbawienia wolności za przestępstwo umyślne ścigane z oskarżenia

publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe;

7)

nie utraciła prawa wybieralności na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu, o którym mowa w art. 21a ust. 2a

ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat

1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2023 r. poz. 342, 497, 1195 i 1872).

2. Kandydat na członka komisji musi być ujęty w Centralnym Rejestrze Wyborców w stałym obwodzie głosowania.

3. Kandydatem na członka komisji nie może być

1)

kandydat w wyborach;

2)

pełnomocnik wyborczy komitetu wyborczego;

3)

pełnomocnik finansowy komitetu wyborczego;

4)

komisarz wyborczy;

5)

urzędnik wyborczy;

6)

mąż zaufania;

7)

obserwator społeczny.

§ 5. 1. Prawo zgłaszania kandydatów na członków komisji ma pełnomocnik wyborczy

1)

komitetu wyborczego partii politycznej, która w ostatnich wyborach do sejmiku województwa samodzielnie utworzyła komitet wyborczy, który uzyskał mandat lub mandaty w danym województwie, lub w ostatnich wyborach do Sejmu

samodzielnie utworzyła komitet wyborczy, który uzyskał mandat lub mandaty. Nie ma przy tym znaczenia, czy nazwa

komitetu wyborczego jest taka sama i czy nazwa partii politycznej uległa zmianie, pod warunkiem że partia jest wpisana pod tym samym numerem do ewidencji partii politycznych;

2)

koalicyjnego komitetu wyborczego koalicji partii politycznych, która w ostatnich wyborach do sejmiku województwa

utworzyła w tym samym składzie koalicji koalicyjny komitet wyborczy, który uzyskał mandat lub mandaty w danym

województwie, lub w ostatnich wyborach do Sejmu utworzyła w tym samym składzie koalicji koalicyjny komitet wyborczy, który uzyskał mandat lub mandaty. Nie ma przy tym znaczenia, czy nazwa koalicyjnego komitetu wyborczego

jest taka sama;

3)

reprezentujący pozostałe komitety wyborcze utworzone w danych wyborach.

2. Pełnomocnik wyborczy może zgłaszać kandydatów na członków komisji na całym obszarze działania komitetu wyborczego, tj.

1)

na obszarze całego kraju, w przypadku komitetów wyborczych, które otrzymały uchwałę Państwowej Komisji Wyborczej o przyjęciu zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego;

2)

na obszarze całego województwa, w przypadku komitetów wyborczych, które otrzymały postanowienie komisarza

wyborczego o przyjęciu zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego, z wyjątkiem komitetów wyborczych

wyborców, o których mowa w pkt 3;

3)

na obszarze jednej gminy wskazanej w postanowieniu komisarza wyborczego o przyjęciu zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego, w przypadku komitetów wyborczych wyborców utworzonych w celu zgłaszania kandydatów tylko w jednej gminie liczącej do 20 000 mieszkańców.

§ 6. 1. Pełnomocnik wyborczy dokonuje zgłoszenia kandydatów na członków komisji na druku stanowiącym załącznik

do uchwały.

2. Zgłoszenie kandydatów na członków komisji musi być dokonane najpóźniej w 45. dniu przed dniem wyborów, w godzinach urzędowania delegatury Krajowego Biura Wyborczego obsługującej komisarza wyborczego właściwego dla danej

terytorialnej komisji wyborczej.

3. Za dzień dokonania zgłoszenia rozumie się dzień jego doręczenia komisarzowi wyborczemu, potwierdzony podpisem

na zgłoszeniu przez osobę je przyjmującą.

4. Przywrócenie terminu do zgłaszania kandydatów na członków komisji jest niedopuszczalne.

5. Zgłoszenie kandydatów na członków komisji zawiera w szczególności

1)

nazwę komisji oraz nazwę miejscowości, w której znajduje się siedziba komisji;

2)

imię (imiona) i nazwisko, adres zamieszkania oraz numer PESEL osoby dokonującej zgłoszenia (w odniesieniu do

obywateli Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi oraz obywateli Zjednoczonego Królestwa Wielkiej

Brytanii i Irlandii Północnej – numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość);

3)

nazwę komitetu wyborczego, który dokonuje zgłoszenia;

4)

imię (imiona) i nazwisko, adres zamieszkania (zgodny z adresem ujęcia w Centralnym Rejestrze Wyborców w stałym

obwodzie głosowania) oraz numer PESEL kandydata na członka komisji;

5)

oświadczenie kandydata, że wyraża zgodę na powołanie w skład wskazanej komisji, posiada bierne prawo wyborcze

do Sejmu i spełnia pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.

6. Zgłoszenie podpisuje pełnomocnik wyborczy, zaś kandydat na członka komisji podpisuje oświadczenie, o którym

mowa w ust. 5 pkt 5. Za prawidłowe uznaje się również zgłoszenie, do którego załączono odrębne oświadczenie, zawierające informacje określone w ust. 5 pkt 1 i 5.

7. Osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika wyborczego dołącza do zgłoszenia to upoważnienie lub

jego kopię. W przypadku

1)

wysłania zgłoszenia, np. pocztą lub kurierem, kopię uwierzytelnia pełnomocnik wyborczy;

2)

zgłoszenia dokonanego osobiście, kopię uwierzytelnia osoba przyjmująca zgłoszenie, po okazaniu oryginału upoważnienia.

§ 7. 1. Zgłoszenie kandydatów na członków komisji może dotyczyć więcej niż jednej komisji na obszarze właściwości

komisarza wyborczego.

2. Do jednej komisji pełnomocnik wyborczy może zgłosić więcej niż jednego kandydata ze wskazaniem ich kolejności.

W takim przypadku w pierwszej kolejności rozpatrywane będzie zgłoszenie pierwszego kandydata do danej komisji wskazanego w zgłoszeniu, a w przypadku gdy dany kandydat nie spełnia kryteriów ustawowych, rozpatrywane będą kolejne

kandydatury według liczby porządkowej.

3. Ta sama osoba może być zgłoszona tylko do jednej komisji.

4. W razie zgłoszenia tego samego kandydata

1)

do więcej niż jednego komisarza wyborczego – rozpatrywane jest tylko zgłoszenie, które wpłynęło i zostało jako

pierwsze wprowadzone do systemu teleinformatycznego, o którym mowa w § 9;

2)

do komisji różnych szczebli – rozpatrywane jest tylko zgłoszenie do komisji o szerszym obszarze działania;

3)

do więcej niż jednej komisji tego samego szczebla – rozpatrywane jest tylko zgłoszenie do komisji mającej siedzibę

w miejscowości, której nazwa jest pierwsza w kolejności alfabetycznej.

5. Przed upływem terminu zgłaszania kandydatów pełnomocnik wyborczy może pisemnie wycofać zgłoszonego kandydata na członka komisji lub pisemnie wycofać zgłoszonego kandydata na członka komisji i zgłosić nowego kandydata.

§ 8. Komisarz wyborczy dokonuje sprawdzenia prawidłowości zgłoszenia kandydatów na członków komisji i podejmuje

decyzję w sprawie uwzględnienia bądź nieuwzględnienia zgłoszenia. Do sprawdzenia wykorzystywany jest system teleinformatyczny, o którym mowa w § 9.

§ 9. Delegatura Krajowego Biura Wyborczego niezwłocznie po otrzymaniu zgłoszenia przez komisarza wyborczego

wprowadza dane zgłoszonych kandydatów do systemu teleinformatycznego Wsparcie Organów Wyborczych (WOW)

i, w miarę wpływu zgłoszeń, sporządza, odrębnie dla każdej komisji, wykaz zgłoszonych kandydatów na członków komisji.

Wykaz zawiera nazwę komisji i adres siedziby oraz dane prawidłowo zgłoszonych kandydatów na członków komisji, o których

mowa w § 6 ust. 5 pkt 4.

§ 10. 1. Komisarz wyborczy powołuje każdą komisję w ustawowym składzie liczbowym ustalonym na podstawie

art. 178 § 2 Kodeksu wyborczego, z zastrzeżeniem § 14, z tym że

1)

w liczbie nie mniejszej niż 2/3 ustawowego składu liczbowego komisji, po jednym przedstawicielu zgłoszonym przez

pełnomocników wyborczych, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1 i 2;

2)

po jednym przedstawicielu zgłoszonym przez pełnomocników wyborczych, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 3, w liczbie

stanowiącej różnicę między ustawowym składem liczbowym a liczbą członków powołanych w trybie, o którym mowa

w pkt 1.

2. Jeżeli liczba komitetów wyborczych, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1 i 2, jest mniejsza niż 2/3 ustawowego składu

liczbowego, prawo wskazania dodatkowej osoby mają pełnomocnicy wyborczy, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 3.

§ 11. Jeżeli liczba prawidłowo zgłoszonych kandydatów na członków komisji jest równa ustawowemu składowi liczbowemu, komisja powoływana jest w składzie odpowiadającym liczbie zgłoszonych kandydatów.

§ 12. 1. Jeżeli liczba członków komisji powołanych na podstawie art. 178 § 2 Kodeksu wyborczego miałaby być mniejsza niż ustawowy skład liczbowy – pozostałych kandydatów na członków komisji wyłania się w drodze publicznego losowania spośród osób zgłoszonych przez wszystkich pełnomocników wyborczych. W celu uzupełnienia składu komisji pełnomocnicy wyborczy mogą zgłosić do losowania tyle osób, ile brakuje do ustawowego składu liczbowego komisji.

2. Jeżeli liczba członków komisji powołanych na podstawie art. 178 § 2 Kodeksu wyborczego miałaby być większa niż

ustawowy skład liczbowy komisji – kandydatów na członków komisji, w liczbie stanowiącej różnicę między ustawowym

składem liczbowym a liczbą osób zgłoszonych przez pełnomocników wyborczych, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1 i 2,

wyłania się w drodze publicznego losowania spośród osób zgłoszonych przez pełnomocników wyborczych, o których mowa

w § 5 ust. 1 pkt 3.

3. Losowanie przeprowadza komisarz wyborczy lub pracownik delegatury Krajowego Biura Wyborczego.

4. Informację o

1)

możliwości dokonania zgłoszenia kandydata do losowania, o którym mowa w ust. 1, oraz terminie tego zgłoszenia,

2)

miejscu, dacie i godzinie przeprowadzenia losowania

– komisarz wyborczy podaje do publicznej wiadomości, co najmniej na 1 dzień przed upływem terminu zgłoszenia kandydata

do losowania, wywieszając stosowne zawiadomienie w swojej siedzibie, w miejscu ogólnodostępnym, oraz umieszczając

je na stronie internetowej delegatury Krajowego Biura Wyborczego, a także przekazuje je do właściwego urzędu obsługującego daną komisję celem zamieszczenia w Biuletynie Informacji Publicznej.

5. Nieobecność pełnomocników wyborczych nie wstrzymuje przeprowadzenia losowania.

6. Losowania członków komisji spośród kandydatów zgłoszonych do danej komisji dokonuje się odrębnie dla każdej

komisji.

7. Losowanie przeprowadza się w ten sposób, że nazwiska kandydatów uczestniczących w losowaniu oznacza się numerami, informując o tym obecnych przy losowaniu. Do jednakowych, nieprzezroczystych kopert lub innych pojemników,

zwanych dalej „kopertami”, wkłada się kartki z wpisanymi numerami odpowiadającymi numerom, którymi oznaczono nazwiska kandydatów. Po wymieszaniu kopert losuje się

1)

tyle kopert, ilu członków komisji brakuje do ustawowego składu liczbowego komisji – w przypadku losowania, o którym mowa w art. 178 § 3 pkt 1 Kodeksu wyborczego;

2)

tyle kopert, ile stanowi różnicę między ustawowym składem liczbowym komisji a liczbą członków komisji powoływanych spośród kandydatów zgłoszonych przez komitety wyborcze, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1 i 2, o czym

mowa w art. 178 § 3 pkt 2 Kodeksu wyborczego.

8. Wylosowane numery są odczytywane i okazywane obecnym przy losowaniu. Odczytywane są również imiona i nazwiska kandydatów oznaczonych tymi numerami.

9. W czynnościach losowania mogą uczestniczyć inne osoby, pod nadzorem osoby przeprowadzającej losowanie.

10. Z przeprowadzonego losowania sporządza się protokół, w którym wymienia się datę i godzinę losowania, imię i nazwisko osoby przeprowadzającej losowanie oraz, odrębnie dla każdej komisji, jej nazwę i adres siedziby, liczbę kandydatów,

spośród których przeprowadzono losowanie, a także imiona i nazwiska osób wylosowanych do składu komisji. Protokół

podpisuje osoba przeprowadzająca losowanie.

§ 13. 1. W przypadku niedokonania w terminie zgłoszenia kandydatów w celu uzupełnienia składu komisji, w sytuacji,

o której mowa w § 12 ust. 1, w liczbie powodującej konieczność przeprowadzenia losowania, komisję powołuje się w składzie

ustawowym.

2. Jeżeli pomimo upływu terminu zgłoszenia, o którym mowa w ust. 1, liczba kandydatów zgłoszonych jest mniejsza niż

ustawowy skład liczbowy, uzupełnienia jej składu do tego składu dokonuje komisarz wyborczy, po uzyskaniu zgody osoby,

która ma uzupełnić skład komisji. Przepis § 9 stosuje się.

3. Uzupełnienia składu komisji dokonuje się spośród osób ujętych w Centralnym Rejestrze Wyborców w stałym obwodzie głosowania.

§ 14. W skład wojewódzkiej i powiatowej komisji wyborczej oraz miejskiej komisji wyborczej w mieście na prawach

powiatu wchodzi z urzędu, jako jej przewodniczący, zgodnie z art. 178 § 6 Kodeksu wyborczego, osoba wskazana przez

komisarza wyborczego. W zależności od liczby mieszkańców danej jednostki samorządu terytorialnego komisje te powołuje

się w składzie odpowiednio 10, 12, 14 lub 16 osób.

§ 15. 1. Składy komisji niezwłocznie podaje się do publicznej wiadomości, przez wywieszenie w urzędzie, w którym

siedzibę ma dana terytorialna komisja wyborcza, oraz umieszczenie w Biuletynie Informacji Publicznej tego urzędu postanowienia właściwego komisarza wyborczego o powołaniu komisji. Postanowienie to umieszcza się również na stronie internetowej delegatury Krajowego Biura Wyborczego.

2. Do publicznej wiadomości podaje się nazwę komisji, adres siedziby oraz imiona, nazwiska i miejsce zamieszkania

(miejscowość) osób powołanych w jej skład, a także wskazanie komitetu wyborczego, który zgłosił kandydata.

§ 16. W przypadku stwierdzenia, że osoba powołana w skład komisji nie spełnia warunków określonych w Kodeksie

wyborczym, przewodniczący komisji niezwłocznie zawiadamia o tym właściwego komisarza wyborczego.

§ 17. 1. Zmiany w składach komisji dokonywane są w przypadku

1)

zrzeczenia się członkostwa w komisji;

2)

podpisania zgody na kandydowanie w wyborach bądź objęcia funkcji pełnomocnika wyborczego, pełnomocnika finansowego, komisarza wyborczego, urzędnika wyborczego lub męża zaufania albo obserwatora społecznego;

3)

utraty biernego prawa wyborczego do Sejmu;

4)

nieuczestniczenia w pracach komisji bez usprawiedliwienia lub podejmowania działań sprzecznych z prawem;

5)

śmierci członka komisji.

2. Osoba wchodząca w skład komisji powinna powiadomić niezwłocznie przewodniczącego komisji o wystąpieniu

przyczyny, o której mowa w ust. 1 pkt 1–3.

3. Przewodniczący komisji jest obowiązany powiadomić niezwłocznie komisarza wyborczego, który powołał daną

komisję, o wystąpieniu przyczyny uzasadniającej dokonanie zmiany w składzie komisji.

4. Stwierdzenia wygaśnięcia członkostwa w komisji dokonuje komisarz wyborczy, który powołał daną komisję, informując o tym pełnomocnika wyborczego, który zgłosił jego kandydaturę.

5. Jeżeli wygasło członkostwo w komisji członka zgłoszonego przez komitet wyborczy, komisarz wyborczy uzupełnia

skład komisji w sposób określony w § 13 ust. 2 i 3, chyba że wraz z zawiadomieniem o przyczynie powodującej wygaśnięcie członkostwa wpłynęło zgłoszenie nowej kandydatury od pełnomocnika tego komitetu wyborczego.

§ 18. Zmian i uzupełnień składu komisji dokonuje się w trybie określonym dla powoływania w skład komisji.

§ 19. Traci moc uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 13 sierpnia 2018 r. w sprawie sposobu zgłaszania kandydatów na członków terytorialnych komisji wyborczych, wzoru zgłoszenia oraz zasad powoływania tych komisji, w tym

trybu przeprowadzania losowania, w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast (M.P. poz. 908, z 2019 r. poz. 773 oraz z 2020 r. poz. 248).

§ 20. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: S. Marciniak

DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 9 lutego 2024 r.

Poz. 104

U C HW A Ł A N R 25/2024

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 23 stycznia 2024 r.

w sprawie sposobu zgłaszania kandydatów na członków terytorialnych komisji wyborczych, wzoru zgłoszenia

oraz zasad powoływania tych komisji, w tym trybu przeprowadzania losowania,

w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy

oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

Na podstawie art. 178 § 11 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2023 r. poz. 2408) oraz

w związku z art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U. z 2018 r. poz. 1817)

Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje

Załącznik do uchwały nr 25/2024 Państwowej Komisji

Wyborczej z dnia 23 stycznia 2024 r. (M.P. poz. 104)

Załącznik do uchwały nr 25/2024

Państwowej Komisji Wyborczej

z dnia 23 stycznia 2024 r. (M.P. poz. …)

WZÓR

WZÓR

Zgłoszenie kandydatów na członków terytorialnych komisji wyborczych w wyborach*

....................................................................................................................,

(określenie wyborów)

zarządzonych na dzień ............... - ..................... - 20............... r.

Nazwa komitetu wyborczego

pełnomocnik wyborczy

Zgłoszenia dokonuje

osoba upoważniona

przez pełnomocnika wyborczego

(zaznaczyć właściwe)

Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji

Imię

Drugie imię

Adres

zamieszkania

Powiat

Ulica

Nazwisko

Gmina

Nr

domu

Nr

lokalu

Miejscowość

Poczta

Numer PESEL

Kod

pocztowy

-

Numer

telefonu

Adres e-mail

Dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków terytorialnych komisji wyborczych

Nazwa terytorialnej komisji wyborczej (wojewódzka,

powiatowa, miejska, gminna, dzielnicowa)

Nazwa miejscowości/dzielnicy

w

......................................., dnia .................. 20..... r.

(miejscowość)

.....................................................

(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

UWAGA!

Osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie

lub jego kopię (z oryginałem do wglądu).

Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie

Data

_

_

zgłoszenia

Godzina

zgłoszenia

2 0

Liczba zgłoszonych kandydatów

.........................................................................................

(czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)

* PROSZĘ WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI

Strona nr 1