Uchwała nr 65/2023 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 17 sierpnia 2023 r. w sprawie wzoru zaświadczenia dla męża zaufania

§ 1. Ustala się wzór zaświadczenia dla męża zaufania, stanowiący załącznik do uchwały.

§ 2. Traci moc uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 30 lipca 2018 r. w sprawie wzoru zaświadczenia dla

męża zaufania (M.P. poz. 822).

§ 3. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: S. Marciniak

DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 6 września 2023 r.

Poz. 929

UCH WA ŁA NR 65 /2023

PA ŃS TWOW EJ KOM ISJ I W YBORC ZEJ

z dnia 17 sierpnia 2023 r.

w sprawie wzoru zaświadczenia dla męża zaufania

Na podstawie art. 103a § 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2022 r. poz. 1277 i 2418

oraz z 2023 r. poz. 497) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje

Załącznik do uchwały nr 65/2023 Państwowej Komisji

Wyborczej z dnia 17 sierpnia 2023 r. (M.P. poz. 929)

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE DLA MĘŻA ZAUFANIA

Ja …………………...…………………………………………………………………………...,

(imię – imiona i nazwisko)

jako pełnomocnik wyborczy – osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego, działając

w imieniu

Nazwa komitetu

zaświadczam, że Pan/Pani

Imię

Drugie

imię

Nazwisko

Numer PESEL

został(-a) wyznaczony(-a) na męża zaufania do

………………………..……………………………………….……………………………………………………

(nazwa komisji wyborczej i, w przypadku obwodowej komisji wyborczej, jej numer)

…………………………………………………………..………………………………………………………….

w …………………...…………………………………………………………………………………..…………..

(miejscowość)

w wyborach ..............................................................................................................................................................

(nazwa wyborów)

………………………………………………………………………………………………………………………..………...

zarządzonych na dzień .............................................................

(data wyborów)

......….…………………………...…….....…….....

(podpis pełnomocnika wyborczego lub osoby upoważnionej)



Jeżeli zaświadczenie wystawiła osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego, zaświadczenie należy okazać właściwej komisji

wyborczej łącznie z kopią udzielonego upoważnienia.