Uchwała nr 110/2023 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 28 sierpnia 2023 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów o wyniku referendum stosowanych w referendum ogólnokrajowym przez obwodowe komisje do spraw referendum, komisarzy wyborczych oraz Państwową Komisję Wyborczą (MP_2023_1015) | PL

M.P. 2023 poz. 1015 inForce

§ 1 Uchwała nr 110/2023 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 28 sierpnia 2023 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów o wyniku referendum stosowanych w referendum ogólnokrajowym przez obwodowe komisje do spraw referendum, komisarzy wyborczych oraz Państwową Komisję Wyborczą Open official source

§ 1. Ustala się wzory protokołów stosowanych w referendum ogólnokrajowym przez obwodowe komisje do spraw referendum, komisarzy wyborczych oraz Państwową Komisję Wyborczą

1)

protokołu głosowania w obwodzie w referendum ogólnokrajowym, w którym pod referendum poddano jedną sprawę,

stanowiący załącznik nr 1 do uchwały;

2)

protokołu głosowania w obwodzie w referendum ogólnokrajowym, w którym pod referendum poddano więcej niż

jedną sprawę, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały;

3)

protokołu głosowania na obszarze właściwości komisarza wyborczego w referendum ogólnokrajowym, w którym pod

referendum poddano jedną sprawę, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały;

4)

protokołu głosowania na obszarze właściwości komisarza wyborczego w referendum ogólnokrajowym, w którym pod

referendum poddano więcej niż jedną sprawę, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały;

5)

protokołu o wyniku referendum w referendum ogólnokrajowym, w którym pod referendum poddano jedną sprawę,

stanowiący załącznik nr 5 do uchwały;

6)

protokołu o wyniku referendum w referendum ogólnokrajowym, w którym pod referendum poddano więcej niż jedną

sprawę, stanowiący załącznik nr 6 do uchwały.

M.P. 2023 poz. 1015 inForce

Załącznik nr 1 Uchwała nr 110/2023 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 28 sierpnia 2023 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów o wyniku referendum stosowanych w referendum ogólnokrajowym przez obwodowe komisje do spraw referendum, komisarzy wyborczych oraz Państwową Komisję Wyborczą Open official source

Załącznik nr 1

WZÓR

REFERENDUM OGÓLNOKRAJOWE W SPRAWIE ......................................................,

ZARZĄDZONE NA DZIEŃ .....................................................

Kod terytorialny gminy

(dzielnicy w m.st. Warszawie)

Siedziba Obwodowej Komisji

do spraw Referendum (adres)

Gmina/

Dzielnica

Nr obwodu głosowania

Powiat

Województwo

Komisarz Wyborczy w

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20....... r. o godz. ......... i trwało bez

przerwy do godz. ......... .

W dniu ..................................... 20........ r. głosowanie rozpoczęło się o godz. ......... i trwało bez

przerwy do godz. ......... . Komisja stwierdza, że po zakończeniu głosowania w pierwszym dniu

wykonane zostały czynności wymienione w art. 32 ust. 2–4 ustawy z dnia 14 marca 2003 r.

o referendum ogólnokrajowym, a przed rozpoczęciem głosowania w drugim dniu – wymienione

w art. 32 ust. 5 tej ustawy; protokoły z tych czynności stanowią załączniki do protokołu*).

I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

1

Liczba kart do głosowania otrzymanych przez obwodową komisję do spraw

referendum, ustalona po ich przeliczeniu przed rozpoczęciem głosowania,

z uwzględnieniem ewentualnych kart otrzymanych z rezerwy

2

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum (umieszczonych w spisie,

z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

3

Liczba niewykorzystanych kart do głosowania

4

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum, którym wydano karty

do głosowania w lokalu komisji (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje

o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie)

Uwaga! Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 1; jeśli tak nie jest – przypuszczalną przyczynę należy opisać

w pkt 16.

5

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum, którym wysłano pakiety

referendalne

6

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum, którym wydano karty

do głosowania w lokalu komisji oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie)

Uwaga! Suma liczb z pkt 4 i 5 musi być równa liczbie z pkt 6.

II. GŁOSOWANIE PRZEZ PEŁNOMOCNIKA, GŁOSOWANIE NA PODSTAWIE

ZAŚWIADCZENIA I GŁOSOWANIE KORESPONDENCYJNE

7

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum głosujących przez

pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie otrzymanych

przez komisję aktów pełnomocnictwa)

8

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum głosujących na podstawie

zaświadczenia o prawie do głosowania

Uwaga! Suma liczb z pkt 7 i 8 musi być mniejsza lub równa liczbie z pkt 4.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

9

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym

9a

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

9b

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

oświadczenie nie było podpisane przez osobę uprawnioną do udziału

w referendum

9c

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

koperty na kartę do głosowania

9d

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

znajdowała się niezaklejona koperta na kartę do głosowania

9e

Liczba kopert na kartę do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

wrzuconych do urny

Poz. 1015

Uwaga! Liczba z pkt 9 nie może być większa od liczby z pkt 5. Suma liczb z pkt 9a–9e nie może być mniejsza od liczby z pkt 9.

III.

USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich

podstawie następujące wyniki głosowania

10 Liczba kart wyjętych z urny

10a

w tym liczba kart wyjętych z kopert na kartę do głosowania w głosowaniu

korespondencyjnym

Uwaga! Liczba z pkt 10 pomniejszona o liczbę z pkt 10a powinna być równa liczbie z pkt 4. Dodatkowo liczba z pkt 10a nie powinna

być większa od liczby z pkt 9e; jeśli tak nie jest – przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt 17.

11

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji do spraw referendum)

12 Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt 10.

Jeśli w pkt 11 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt 18.

13 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

14 Liczba głosów ważnych (z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt 13 i 14 musi być równa liczbie z pkt 12.

**)

15a

Liczba głosów pozytywnych „Tak”

15b Liczba głosów negatywnych „Nie”

Uwaga! Suma liczb z pkt 15a i 15b musi być równa liczbie z pkt 14.

**)

15a

Liczba głosów za wyborem wariantu 1

15b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

15... Liczba głosów za wyborem wariantu ...

Uwaga! Suma liczb z pkt od 15a do 15.... musi być równa liczbie z pkt 14.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-3-

IV. UWAGI I ADNOTACJE

16.1)

Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 1; jeżeli

różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”: .............................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

17.

1)

Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt 10 pomniejszoną o liczbę

z pkt 10a a liczbą z pkt 4, a także o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt 10a

a liczbą z pkt 9e; jeżeli różnice nie występują, wpisać „brak uwag”: .......................................................................

...................................................................................................................................................................................

18.

1)

Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 11); jeżeli liczba w pkt 11 wynosi 0, wpisać

„brak uwag”:..............................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

19.

1)

W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ..................

...................................................................................................................................................................................

20.

21.

Liczba mężów zaufania obecnych w obwodzie; jeżeli nie było mężów zaufania wpisać „0”

1)

Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów 2); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ...........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

22.

1)

Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów2); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

23.

1)

Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ......................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie komisji

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

10)

.....................................................................................................

.............................................................

11)

.....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię / imiona, funkcja w komisji)

(podpis)

(pieczęć komisji)

*)

**)

1)

2)

Skreślić lub pominąć, jeżeli głosowanie w referendum odbywa się w ciągu jednego dnia (w przypadku wydruku protokołu oznaczenie i treść

przepisu pominąć).

Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu (w przypadku wydruku protokołu oznaczenie i treść przepisu pominąć).

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim

punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków komisji, stanowisko komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

M.P. 2023 poz. 1015 inForce

§ 2 Uchwała nr 110/2023 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 28 sierpnia 2023 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów o wyniku referendum stosowanych w referendum ogólnokrajowym przez obwodowe komisje do spraw referendum, komisarzy wyborczych oraz Państwową Komisję Wyborczą Open official source

§ 2. 1. W przypadku referendum ogólnokrajowego, o którym mowa w

1)

2)

art. 90 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o referendum ogólnokrajowym – ilekroć w niniejszej uchwale jest mowa o

a)

komisarzach wyborczych – należy przez to rozumieć okręgowe komisje wyborcze,

b)

obwodowych komisjach do spraw referendum – należy przez to rozumieć obwodowe komisje wyborcze,

c)

pakietach referendalnych – należy przez to rozumieć pakiety wyborcze;

art. 90 ust. 1a ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o referendum ogólnokrajowym – ilekroć w niniejszej uchwale jest mowa o

a)

komisarzach wyborczych – należy przez to rozumieć rejonowe komisje wyborcze,

b)

obwodowych komisjach do spraw referendum – należy przez to rozumieć obwodowe komisje wyborcze,

c)

pakietach referendalnych – należy przez to rozumieć pakiety wyborcze.

2. W przypadkach, o których mowa w ust. 1, należy dokonać odpowiedniej modyfikacji wzorów protokołów określonych w § 1.

M.P. 2023 poz. 1015 inForce

Załącznik nr 2 Uchwała nr 110/2023 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 28 sierpnia 2023 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów o wyniku referendum stosowanych w referendum ogólnokrajowym przez obwodowe komisje do spraw referendum, komisarzy wyborczych oraz Państwową Komisję Wyborczą Open official source

Załącznik nr 2

WZÓR

REFERENDUM OGÓLNOKRAJOWE W SPRAWACH

1)

………………………………………………………;

2)

………………………………………………………;

…) …………………………………….……………………,

ZARZĄDZONE NA DZIEŃ .....................................................

Kod terytorialny gminy

(dzielnicy w m.st. Warszawie)

Siedziba Obwodowej Komisji

do spraw Referendum (adres)

Gmina/

Dzielnica

Nr obwodu głosowania

Powiat

Województwo

Komisarz Wyborczy w

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20....... r. o godz. ......... i trwało bez

przerwy do godz. ......... .

W dniu ..................................... 20........ r. głosowanie rozpoczęło się o godz. ......... i trwało bez

przerwy do godz. ......... . Komisja stwierdza, że po zakończeniu głosowania w pierwszym dniu

wykonane zostały czynności wymienione w art. 32 ust. 2–4 ustawy z dnia 14 marca 2003 r.

o referendum ogólnokrajowym, a przed rozpoczęciem głosowania w drugim dniu – wymienione

w art. 32 ust. 5 tej ustawy; protokoły z tych czynności stanowią załączniki do protokołu*).

I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

1

Liczba kart do głosowania otrzymanych przez obwodową komisję do spraw

referendum, ustalona po ich przeliczeniu przed rozpoczęciem głosowania,

z uwzględnieniem ewentualnych kart otrzymanych z rezerwy

2

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum (umieszczonych w spisie,

z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

3

Liczba niewykorzystanych kart do głosowania

4

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum, którym wydano karty

do głosowania w lokalu komisji (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje

o wydaniu karty bez potwierdzenia podpisem w spisie)

Uwaga! Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 1; jeśli tak nie jest – przypuszczalną przyczynę należy opisać

w pkt ….

5

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum, którym wysłano pakiety

referendalne

6

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum, którym wydano karty

do głosowania w lokalu komisji oraz w głosowaniu korespondencyjnym (łącznie)

Uwaga! Suma liczb z pkt 4 i 5 musi być równa liczbie z pkt 6.

II. GŁOSOWANIE PRZEZ PEŁNOMOCNIKA, GŁOSOWANIE NA PODSTAWIE

ZAŚWIADCZENIA I GŁOSOWANIE KORESPONDENCYJNE

7

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum głosujących przez

pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie otrzymanych

przez komisję aktów pełnomocnictwa)

8

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum głosujących na podstawie

zaświadczenia o prawie do głosowania

Uwaga! Suma liczb z pkt 7 i 8 musi być mniejsza lub równa liczbie z pkt 4.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

9

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym

9a

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

9b

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

oświadczenie nie było podpisane przez osobę uprawnioną do udziału

w referendum

9c

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

koperty na kartę do głosowania

9d

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

znajdowała się niezaklejona koperta na kartę do głosowania

9e

Liczba kopert na kartę do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

wrzuconych do urny

Poz. 1015

Uwaga! Liczba z pkt 9 nie może być większa od liczby z pkt 5. Suma liczba z pkt 9a–9e nie może być mniejsza od liczby z pkt 9.

III.

USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich

podstawie następujące wyniki głosowania

10 Liczba kart wyjętych z urny

10a

w tym liczba kart wyjętych z kopert na kartę do głosowania w głosowaniu

korespondencyjnym

Uwaga! Liczba z pkt 10 pomniejszona o liczbę z pkt 10a powinna być równa liczbie z pkt 4. Dodatkowo liczba z pkt 10a nie powinna

być większa od liczby z pkt 9e; jeśli tak nie jest – przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt ….

11

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji do spraw referendum)

12 Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt 10.

Jeśli w pkt 11 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt ….

III.A. SPRAWA 1

13 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

14 Liczba głosów ważnych (z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt 13 i 14 musi być równa liczbie z pkt 12.

**)

15a

Liczba głosów pozytywnych „Tak”

15b Liczba głosów negatywnych „Nie”

Uwaga! Suma liczb z pkt 15a i 15b musi być równa liczbie z pkt 14.

**)

15a

Liczba głosów za wyborem wariantu 1

15b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

15... Liczba głosów za wyborem wariantu ...

Uwaga! Suma liczb z pkt od 15a do 15.... musi być równa liczbie z pkt 14.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Poz. 1015

III.B. SPRAWA 2

16 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

17 Liczba głosów ważnych (z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt 16 i 17 musi być równa liczbie z pkt 12.

**)

18a

Liczba głosów pozytywnych „Tak”

18b Liczba głosów negatywnych „Nie”

Uwaga! Suma liczb z pkt 18a i 18b musi być równa liczbie z pkt 17.

**)

18a

Liczba głosów za wyborem wariantu 1

18b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

18... Liczba głosów za wyborem wariantu ...

Uwaga! Suma liczb z pkt od 18a do 18.... musi być równa liczbie z pkt 17.

III….. SPRAWA ….

… Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

… Liczba głosów ważnych (z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt … i … musi być równa liczbie z pkt 12.

**)

…a

Liczba głosów pozytywnych „Tak”

….b Liczba głosów negatywnych „Nie”

Uwaga! Suma liczb z pkt …a i ….b musi być równa liczbie z pkt ….

**)

…a

Liczba głosów za wyborem wariantu 1

…b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

… ... Liczba głosów za wyborem wariantu ...

Uwaga! Suma liczb z pkt od …a do ….... musi być równa liczbie z pkt ….

IV. UWAGI I ADNOTACJE

….1)

Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 1; jeżeli

różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”: .............................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

….

1)

Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt 10 pomniejszoną o liczbę

z pkt 10a a liczbą z pkt 4, a także o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt 10a

a liczbą z pkt 9e; jeżeli różnice nie występują, wpisać „brak uwag”: .......................................................................

...................................................................................................................................................................................

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-4-

…. 1) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 11); jeżeli liczba w pkt 11 wynosi 0, wpisać

„brak uwag”:..............................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

….

1)

W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ..................

...................................................................................................................................................................................

….

Liczba mężów zaufania obecnych w obwodzie; jeżeli nie było mężów zaufania wpisać „0”

…. 1) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów 2); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ...........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

….

1)

Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów2); jeżeli nie ma,

wpisać „brak zarzutów”: ..........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

….

1)

Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ......................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie komisji

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

10)

.....................................................................................................

.............................................................

11)

.....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię / imiona, funkcja w komisji)

(podpis)

(pieczęć komisji)

*)

**)

1)

2)

Skreślić lub pominąć, jeżeli głosowanie w referendum odbywa się w ciągu jednego dnia (w przypadku wydruku protokołu

oznaczenie i treść przepisu pominąć).

Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu (w przypadku wydruku protokołu oznaczenie i treść przepisu

pominąć).

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając

to w odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków komisji, stanowisko komisji wobec zarzutów należy dołączyć

do protokołu.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

M.P. 2023 poz. 1015 inForce

§ 3 Uchwała nr 110/2023 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 28 sierpnia 2023 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów o wyniku referendum stosowanych w referendum ogólnokrajowym przez obwodowe komisje do spraw referendum, komisarzy wyborczych oraz Państwową Komisję Wyborczą Open official source

§ 3. Traci moc uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 6 lipca 2015 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów o wyniku referendum stosowanych w referendum ogólnokrajowym przez obwodowe komisje do spraw

referendum, komisarzy wyborczych oraz Państwową Komisję Wyborczą (M.P. poz. 643).

M.P. 2023 poz. 1015 inForce

Załącznik nr 3 Uchwała nr 110/2023 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 28 sierpnia 2023 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów o wyniku referendum stosowanych w referendum ogólnokrajowym przez obwodowe komisje do spraw referendum, komisarzy wyborczych oraz Państwową Komisję Wyborczą Open official source

Załącznik nr 3

WZÓR

Załącznik nr 3

REFERENDUM OGÓLNOKRAJOWE W SPRAWIE ......................................................,

ZARZĄDZONE NA DZIEŃ .....................................................

Komisarz Wyborczy w

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA

NA OBSZARZE WŁAŚCIWOŚCI KOMISARZA WYBORCZEGO

Wyniki głosowania ustalono w dniu .................................... 20...... r.

Głosowanie przeprowadzono w ...............*) obwodach głosowania i na podstawie protokołów

głosowania otrzymanych ze wszystkich obwodów Komisarz wyborczy ustalił następujące wyniki

głosowania na obszarze swojej właściwości

1

Liczba kart do głosowania otrzymanych

przez obwodowe komisje do spraw referendum

2

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum

w chwili zakończenia głosowania

3

Liczba niewykorzystanych kart do głosowania

4

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum,

którym wydano karty do głosowania w lokalach komisji

5

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum,

którym wysłano pakiety referendalne

6

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum,

którym wydano karty do głosowania w lokalach komisji

oraz w głosowaniu korespondencyjnym

7

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum

głosujących przez pełnomocnika

8

9

9a

9b

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum

głosujących na podstawie zaświadczenia o prawie

do głosowania

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu

korespondencyjnym

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu

korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia

o osobistym i tajnym oddaniu głosu

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu

korespondencyjnym, w których oświadczenie nie było

podpisane przez osobę uprawnioną do udziału

w referendum

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

9c

9d

9e

– 11 –

-2-

Poz. 1015

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu

korespondencyjnym, w których nie było koperty

na kartę do głosowania

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu

korespondencyjnym, w których znajdowała się

niezaklejona koperta na kartę do głosowania

Liczba kopert na kartę do głosowania w głosowaniu

korespondencyjnym wrzuconych do urny

10 Liczba kart wyjętych z urny

10a

w tym liczba kart wyjętych z kopert na kartę

do głosowania

11 Liczba kart nieważnych

12 Liczba kart ważnych

13 Liczba głosów nieważnych

14 Liczba głosów ważnych

**)

15a

Liczba głosów pozytywnych „Tak”

15b Liczba głosów negatywnych „Nie”

**)

15a

Liczba głosów za wyborem wariantu 1

15b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

15.. Liczba głosów za wyborem wariantu ...

16.**) Komisarz wyborczy stwierdza, że nie otrzymał w ciągu 24 godzin od zakończenia głosowania

wyników głosowania z następujących obwodów głosowania utworzonych za granicą / na

polskich statkach morskich

Obwód nr ......... z siedzibą ................................................................................................,

tj. łącznie z ......... obwodów głosowania. Przyczyną nieuzyskania wyników głosowania było

.............................................................................................................................................

Zgodnie z art. 230 § 2 Kodeksu wyborczego w związku z art. 92 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca

2003 r. o referendum ogólnokrajowym głosowanie w tych obwodach uznaje się za niebyłe

i w związku z tym obwody te nie zostały wykazane w liczbie obwodów, w których

przeprowadzono głosowanie.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-3-

17.***)Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych

zarzutów; jeśli nie ma, wpisać „brak zarzutów”: ...............................................................

......................................................................................................................................................

Protokół sporządził

.................................................. Komisarz Wyborczy w .................................... .........................

(imię i nazwisko)

(podpis)

(pieczęć Komisarza)

Jeżeli Komisarz nie otrzymał wyników głosowania ze wszystkich obwodów utworzonych na polskich statkach morskich lub za granicą, należy

wpisać liczbę obwodów głosowania pomijając liczbę obwodów wymienionych w pkt 16, z których nie otrzymano protokołów.

Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu (w przypadku wydruku protokołu oznaczenie i treść przepisu pominąć).

***)

Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji.

*)

**)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

WZÓR

Poz. 1015

M.P. 2023 poz. 1015 inForce

§ 4 Uchwała nr 110/2023 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 28 sierpnia 2023 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów o wyniku referendum stosowanych w referendum ogólnokrajowym przez obwodowe komisje do spraw referendum, komisarzy wyborczych oraz Państwową Komisję Wyborczą Open official source

§ 4. Uchwała wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: S. Marciniak

M.P. 2023 poz. 1015 inForce

Załącznik nr 4 Uchwała nr 110/2023 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 28 sierpnia 2023 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów o wyniku referendum stosowanych w referendum ogólnokrajowym przez obwodowe komisje do spraw referendum, komisarzy wyborczych oraz Państwową Komisję Wyborczą Open official source

Załącznik nr 4

REFERENDUM OGÓLNOKRAJOWE W SPRAWACH

1) …………………………………………………………;

2) …………………………………………………………;

..) …………………………………………………………,

ZARZĄDZONE NA DZIEŃ .....................................................

Komisarz Wyborczy w

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA

NA OBSZARZE WŁAŚCIWOŚCI KOMISARZA WYBORCZEGO

Wyniki głosowania ustalono w dniu .................................... 20...... r.

Głosowanie przeprowadzono w ...............*) obwodach głosowania i na podstawie protokołów

głosowania otrzymanych ze wszystkich obwodów Komisarz wyborczy ustalił następujące wyniki

głosowania na obszarze swojej właściwości

1

Liczba kart do głosowania otrzymanych

przez obwodowe komisje do spraw referendum

2

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum

w chwili zakończenia głosowania

3

Liczba niewykorzystanych kart do głosowania

4

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum,

którym wydano karty do głosowania w lokalach komisji

5

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum,

którym wysłano pakiety referendalne

6

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum,

którym wydano karty do głosowania w lokalach komisji

oraz w głosowaniu korespondencyjnym

7

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum

głosujących przez pełnomocnika

8

9

9a

9b

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum

głosujących na podstawie zaświadczenia o prawie

do głosowania

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu

korespondencyjnym

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu

korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia

o osobistym i tajnym oddaniu głosu

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu

korespondencyjnym, w których oświadczenie nie było

podpisane przez osobę uprawnioną do udziału

w referendum

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

9c

9d

9e

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu

korespondencyjnym, w których nie było koperty

na kartę do głosowania

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu

korespondencyjnym, w których znajdowała się

niezaklejona koperta na kartę do głosowania

Liczba kopert na kartę do głosowania w głosowaniu

korespondencyjnym wrzuconych do urny

10 Liczba kart wyjętych z urny

10a

w tym liczba kart wyjętych z kopert na kartę

do głosowania

11 Liczba kart nieważnych

12 Liczba kart ważnych

A. SPRAWA 1

13 Liczba głosów nieważnych

14 Liczba głosów ważnych

**)

15a

Liczba głosów pozytywnych „Tak”

15b Liczba głosów negatywnych „Nie”

**)

15a

Liczba głosów za wyborem wariantu 1

15b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

15.. Liczba głosów za wyborem wariantu ...

B. SPRAWA 2

16 Liczba głosów nieważnych

17 Liczba głosów ważnych

**)

18a

Liczba głosów pozytywnych „Tak”

18b Liczba głosów negatywnych „Nie”

**)

18a

Liczba głosów za wyborem wariantu 1

18b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

18.. Liczba głosów za wyborem wariantu ...

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- 3– -15 –

…. SPRAWA ….

… Liczba głosów nieważnych

… Liczba głosów ważnych

**)

…a

Liczba głosów pozytywnych „Tak”

…b Liczba głosów negatywnych „Nie”

**)

…a

Liczba głosów za wyborem wariantu 1

…b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

.. .. Liczba głosów za wyborem wariantu ...

….**) Komisarz wyborczy stwierdza, że nie otrzymał w ciągu 24 godzin od zakończenia głosowania

wyników głosowania z następujących obwodów głosowania utworzonych za granicą / na

polskich statkach morskich

Obwód nr ......... z siedzibą ................................................................................................,

tj. łącznie z ......... obwodów głosowania. Przyczyną nieuzyskania wyników głosowania było

.............................................................................................................................................

Zgodnie z art. 230 § 2 Kodeksu wyborczego w związku z art. 92 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca

2003 r. o referendum ogólnokrajowym głosowanie w tych obwodach uznaje się za niebyłe

i w związku z tym obwody te nie zostały wykazane w liczbie obwodów, w których

przeprowadzono głosowanie.

….***)Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów;

jeśli nie ma, wpisać „brak zarzutów”: ........................................................................................

......................................................................................................................................................

Protokół sporządził

.................................................. Komisarz Wyborczy w .................................... .........................

(imię i nazwisko)

(podpis)

(pieczęć Komisarza)

Jeżeli Komisarz nie otrzymał wyników głosowania ze wszystkich obwodów utworzonych na polskich statkach morskich lub za granicą, należy

wpisać liczbę obwodów głosowania pomijając liczbę obwodów wymienionych w pkt …, z których nie otrzymano protokołów.

Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu (w przypadku wydruku protokołu oznaczenie i treść przepisu pominąć).

***)

Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji.

*)

**)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

WZÓR

Poz. 1015

M.P. 2023 poz. 1015 inForce

Załącznik nr 5 Uchwała nr 110/2023 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 28 sierpnia 2023 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów o wyniku referendum stosowanych w referendum ogólnokrajowym przez obwodowe komisje do spraw referendum, komisarzy wyborczych oraz Państwową Komisję Wyborczą Open official source

Załącznik nr 5

REFERENDUM OGÓLNOKRAJOWE W SPRAWIE ......................................................,

ZARZĄDZONE NA DZIEŃ .....................................................

Państwowa Komisja Wyborcza

PROTOKÓŁ O WYNIKU REFERENDUM

Wyniki głosowania i wynik referendum ustalono w dniu .................................... 20...... r.

Głosowanie przeprowadzono w ............... obwodach głosowania. Na podstawie protokołów głosowania

otrzymanych od wszystkich komisarzy wyborczych Komisja ustaliła następujące wyniki głosowania

1

Liczba kart do głosowania otrzymanych przez obwodowe

komisje do spraw referendum

2

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum

w chwili zakończenia głosowania

3

Liczba niewykorzystanych kart do głosowania

4

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum,

którym wydano karty do głosowania w lokalach komisji

5

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum,

którym wysłano pakiety referendalne

6

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum,

którym wydano karty do głosowania w lokalach komisji

oraz w głosowaniu korespondencyjnym

7

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum

głosujących przez pełnomocnika

8

9

9a

9b

9c

9d

9e

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum

głosujących na podstawie zaświadczenia o prawie

do głosowania

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu

korespondencyjnym

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu

korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia

o osobistym i tajnym oddaniu głosu

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu

korespondencyjnym, w których oświadczenie nie było

podpisane przez osobę uprawnioną do udziału

w referendum

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu

korespondencyjnym, w których nie było koperty na kartę

do głosowania

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu

korespondencyjnym, w których znajdowała się

niezaklejona koperta na kartę do głosowania

Liczba kopert na kartę do głosowania w głosowaniu

korespondencyjnym wrzuconych do urny

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-2-

10 Liczba kart wyjętych z urny

10a

w tym liczba kart wyjętych z kopert na kartę

do głosowania

11 Liczba kart nieważnych

12 Liczba kart ważnych

13 Liczba głosów nieważnych

14 Liczba głosów ważnych

*)

15a

Liczba głosów pozytywnych „Tak”

15b Liczba głosów negatywnych „Nie”

*)

15a

Liczba głosów za wyborem wariantu 1

15b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

15.. Liczba głosów za wyborem wariantu ...

16.

Komisja stwierdza, że komisarze wyborczy nie otrzymali w ciągu 24 godzin od zakończenia

głosowania wyników głosowania z .................. obwodów głosowania utworzonych

za granicą / na polskich statkach morskich*). Zgodnie z art. 230 § 2 Kodeksu wyborczego

w związku z art. 92 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o referendum ogólnokrajowym

głosowanie w tych obwodach uznaje się za niebyłe i w związku z tym obwody te nie zostały

wykazane w liczbie obwodów, w których przeprowadzono głosowanie. *)

17.

Komisja – w związku z art. 25 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o referendum

ogólnokrajowym – stwierdza, że w referendum wzięło udział ............................... osób.

Uprawnionych do głosowania było ............................... osób, w referendum wzięła więc udział

więcej / nie więcej*) niż połowa uprawnionych do głosowania; frekwencja wyniosła ..............%.

W związku z powyższym wynik referendum jest wiążący / niewiążący*).

18. **)

Komisja stwierdza, że

pozytywną / negatywną*).

19.**)

Komisja stwierdza, że większość ważnych głosów oddano za wariantem 1/2/… *).

większość

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

ważnych

głosów

oddano

za

odpowiedzią

20.***)

-3-

Poz. 1015

Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów

...........................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

1) ....................................................................................

...................................................

2) ....................................................................................

3) ....................................................................................

4) ....................................................................................

5) ....................................................................................

6) ....................................................................................

7) ....................................................................................

8) ....................................................................................

9) ....................................................................................

...................................................

(nazwisko i imię / imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

(pieczęć Komisji)

*)

Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu (w przypadku wydruku protokołu oznaczenie i treść przepisu pominąć).

Skreślić, jeżeli wynik referendum jest niewiążący.

***) Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji.

**)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

WZÓR

Poz. 1015

M.P. 2023 poz. 1015 inForce

Załącznik nr 6 Uchwała nr 110/2023 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 28 sierpnia 2023 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów o wyniku referendum stosowanych w referendum ogólnokrajowym przez obwodowe komisje do spraw referendum, komisarzy wyborczych oraz Państwową Komisję Wyborczą Open official source

Załącznik nr 6

REFERENDUM OGÓLNOKRAJOWE W SPRAWACH

1) ………………………………;

2) ……..…….………………….;

…) …………..………………….,

ZARZĄDZONE NA DZIEŃ .....................................................

Państwowa Komisja Wyborcza

PROTOKÓŁ O WYNIKU REFERENDUM

Wyniki głosowania i wynik referendum ustalono w dniu .................................... 20...... r.

Głosowanie przeprowadzono w ............... obwodach głosowania. Na podstawie protokołów głosowania

otrzymanych od wszystkich komisarzy wyborczych Komisja ustaliła następujące wyniki głosowania

1

Liczba kart do głosowania otrzymanych przez obwodowe

komisje do spraw referendum

2

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum

w chwili zakończenia głosowania

3

Liczba niewykorzystanych kart do głosowania

4

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum,

którym wydano karty do głosowania w lokalach komisji

5

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum,

którym wysłano pakiety referendalne

6

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum,

którym wydano karty do głosowania w lokalach komisji

oraz w głosowaniu korespondencyjnym

7

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum

głosujących przez pełnomocnika

8

9

9a

9b

Liczba osób uprawnionych do udziału w referendum

głosujących na podstawie zaświadczenia o prawie

do głosowania

Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu

korespondencyjnym

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu

korespondencyjnym, w których nie było oświadczenia

o osobistym i tajnym oddaniu głosu

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu

korespondencyjnym, w których oświadczenie nie było

podpisane przez osobę uprawnioną do udziału

w referendum

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

9c

9d

9e

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu

korespondencyjnym, w których nie było koperty na kartę

do głosowania

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu

korespondencyjnym, w których znajdowała się

niezaklejona koperta na kartę do głosowania

Liczba kopert na kartę do głosowania w głosowaniu

korespondencyjnym wrzuconych do urny

10 Liczba kart wyjętych z urny

10a

w tym liczba kart wyjętych z kopert na kartę

do głosowania

11 Liczba kart nieważnych

12 Liczba kart ważnych

A. SPRAWA 1

13 Liczba głosów nieważnych

14 Liczba głosów ważnych

*)

15a

Liczba głosów pozytywnych „Tak”

15b Liczba głosów negatywnych „Nie”

*)

15a

Liczba głosów za wyborem wariantu 1

15b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

15... Liczba głosów za wyborem wariantu ...

B. SPRAWA 2

16 Liczba głosów nieważnych

17 Liczba głosów ważnych

*)

18a

Liczba głosów pozytywnych „Tak”

18b Liczba głosów negatywnych „Nie”

*)

18a

– 20 –

-2-

Liczba głosów za wyborem wariantu 1

18b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

18... Liczba głosów za wyborem wariantu ...

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Poz. 1015

... SPRAWA ...

… Liczba głosów nieważnych

… Liczba głosów ważnych

*)

…a

Liczba głosów pozytywnych „Tak”

…b Liczba głosów negatywnych „Nie”

*)

…a

Liczba głosów za wyborem wariantu 1

…b Liczba głosów za wyborem wariantu 2

… ... Liczba głosów za wyborem wariantu ...

….

Komisja stwierdza, że komisarze wyborczy nie otrzymali w ciągu 24 godzin od zakończenia

głosowania wyników głosowania z .................. obwodów głosowania utworzonych

za granicą / na polskich statkach morskich*). Zgodnie z art. 230 § 2 Kodeksu wyborczego w związku

z art. 92 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o referendum ogólnokrajowym głosowanie w tych

obwodach uznaje się za niebyłe i w związku z tym obwody te nie zostały wykazane w liczbie

obwodów, w których przeprowadzono głosowanie.*)

….

Komisja – w związku z art. 25 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o referendum

ogólnokrajowym – stwierdza, że w referendum wzięło udział ............................... osób.

Uprawnionych do głosowania było ............................... osób, w referendum wzięła więc udział

więcej / nie więcej*) niż połowa uprawnionych do głosowania; frekwencja wyniosła ..............%.

W związku z powyższym wynik referendum jest wiążący / niewiążący*).

…. **) Komisja stwierdza, że w sprawie 1 większość ważnych głosów oddano za odpowiedzią

pozytywną / negatywną*).

…. **) Komisja stwierdza, że w sprawie 1 większość ważnych głosów oddano za wariantem 1/2/… *).

….**) Komisja stwierdza, że w sprawie 2 większość ważnych głosów oddano za odpowiedzią

pozytywną / negatywną*).

….**) Komisja stwierdza, że w sprawie 2 większość ważnych głosów oddano za wariantem 1/2/… *).

….**) Komisja stwierdza, że w sprawie …… większość ważnych głosów oddano za odpowiedzią

pozytywną / negatywną*).

….**) Komisja stwierdza, że w sprawie …. większość ważnych głosów oddano za wariantem 1/2/… *).

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

….***)