Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dnia 4 grudnia 2019 r. w sprawie sposobu i kryteriów stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu

Dokument

podpisany przez

Marek Głuch

Data: 2020.01.17

15:18:22 CET

MONITOR POLSKI

DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 17 stycznia 2020 r.

Poz. 73

OBWIESZCZENIE

MINISTRA ZDROWIA 1)

z dnia 4 grudnia 2019 r.

w sprawie sposobu i kryteriów stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu

Na podstawie art. 43a ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2019 r.

poz. 537, 577, 730 i 1590) ogłasza się sposób i kryteria stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu,

ustalone przez specjalistów z dziedzin medycyny: anestezjologii i intensywnej terapii, intensywnej terapii, audiologii i foniatrii, pediatrii, toksykologii klinicznej, medycyny nuklearnej, medycyny sądowej, neurochirurgii, neurologii, neurologii

dziecięcej, otorynolaryngologii, radiologii i diagnostyki obrazowej, reumatologii, chorób wewnętrznych, neonatologii oraz

dziedzin: inżynierii biomedycznej, biologii medycznej, stanowiące załącznik do obwieszczenia2).

Minister Zdrowia: wz. J. Szczurek-Żelazko

1)

2)

Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów

z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 2269).

Niniejsze obwieszczenie było poprzedzone obwieszczeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2007 r. w sprawie kryteriów i sposobu

stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu (M.P. poz. 547).

Załącznik do obwieszczenia

Poz. 73

Ministra Zdrowia

Załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia

4 grudnia 2019

r. (poz.

73)

z dniaz dnia

4 grudnia

2019

r. (poz.

…)

SPOSÓB I KRYTERIA STWIERDZENIA TRWAŁEGO NIEODWRACALNEGO USTANIA

MÓZGU

SPOSÓB I KRYTERIA STWIERDZENIA CZYNNOŚCI

TRWAŁEGO NIEODWRACALNEGO

USTANIA CZYNNOŚCI MÓZGU

I. ZAŁOŻENIA OGÓLNE …………………………………………………..…… str. 3

II. ROZPOZNANIE ŚMIERCI MÓZGU …………………………………..…… str. 4

Etapy postępowania diagnostycznego …………………………………….……...

str. 4

Wytyczne organizacyjne ……………....……………………………….…….…… str. 5

Wytyczne techniczne i kwalifikacyjne ……………………………………..…….. str. 5

Uwagi do sposobu przeprowadzania postępowania diagnostycznego ….....…...

str. 8

Uwaga 1 – potwierdzenie ciężkiego uszkodzenia mózgu …………….…….……

str. 8

Uwaga 2 – określenie czasu trwania obserwacji wstępnej ………………....…...

str. 9

Uwaga 3 – objawy, które nie wykluczają rozpoznania śmierci mózgu ….…..… str. 9

Uwaga 4 – próba bezdechu, informacje dodatkowe ……………….…….….....

str. 9

Uwaga 5 – odrębności w rozpoznawaniu śmierci mózgu u dzieci …………..…. str. 10

Uwaga 6 – instrumentalne badania potwierdzające ………………………...….. str. 10

Wprowadzenie ……………...............…………………………………....……….. str. 10

Badania elektrofizjologiczne ……………………..………..……………………... str. 11

Badanie EEG ……………………………………....................…………………… str. 11

Multimodalne potencjały wywołane …………………………………………....... str. 12

Słuchowe potencjały wywołane pnia mózgu …………………………………….. str. 12

Somatosensoryczne potencjały wywołane ………………………………...…….. str. 13

Badanie przepływu mózgowego ………………………………………………….. str. 13

Przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska ……………………………...… str. 13

Scyntygrafia perfuzyjna …………………….…………………...........………….. str. 14

Angiografia mózgowa …………………………………………………………….. str. 15

Angiografia i perfuzja metodą tomografii komputerowej ……………………... str. 16

Uwaga 7 – Wykluczenie wpływu leków na odruchy pniowe ………………….... str. 18

PROTOKÓŁ POSTĘPOWANIA DIAGNOSTYCZNEGO ŚMIERCI MÓZGU –

załączony formularz …………………………………………………………….... str. 22

PROTOKÓŁ STWIERDZENIA ŚMIERCI MÓZGU – załączony formularz .. str. 24

I. ZAŁOŻENIA OGÓLNE

Kryteria śmierci człowieka wraz z postępem wiedzy medycznej ulegają ewolucji i co pewien czas są

nowelizowane drogą uzgodnień prowadzących do jednomyślności przez naukowe środowiska medyczne.

Ewolucja kryteriów śmierci człowieka każdorazowo jednak potwierdza, że dotychczasowe orzecznictwo w tym

zakresie było i jest pewne i potwierdza biologiczny fakt śmierci.

Na międzynarodowym spotkaniu ekspertów, które odbyło się w Montrealu w 2012 r., opracowano

uniwersalną definicję śmierci w brzmieniu: „Śmierć jest to trwała utrata przytomności oraz trwała utrata

wszystkich funkcji pnia mózgu. Może być spowodowana trwałym ustaniem krążenia lub krytycznym

uszkodzeniem mózgu. W kontekście stwierdzania śmierci określenie „trwałe” oznacza utratę funkcji, która

nie może powrócić spontanicznie i nie będzie przywrócona na drodze interwencji.”.

Zgodnie z tą definicją, krytyczne uszkodzenie mózgu prowadzi do rozpoznania śmierci w oparciu o kryteria

neurologiczne, tradycyjnie określanej jako śmierć mózgu. W Montrealu zaproponowano całościowe podejście

do zagadnienia śmierci, definiując ją jako nieodwracalne uszkodzenie mózgu, podkreślając jednocześnie, że

może do niego dojść wskutek patologicznych procesów ogólnoustrojowych, wśród których dominuje

zatrzymanie systemowego krążenia krwi, lub z powodu zmian chorobowych pierwotnie zlokalizowanych

w jamie czaszki, prowadzących do krytycznego wzrostu ciśnienia w jej obrębie i przez to do zahamowania

mózgowego przepływu krwi. Według tej definicji, kryteria neurologiczne znajdują zastosowanie w diagnostyce

śmierci mózgu, a co za tym idzie śmierci człowieka jako całości niezależnie od mechanizmu, który do niej

doprowadził.

W większości przypadków obrzęk mózgu wynikający z jego uszkodzenia narasta od strony przestrzeni

nadnamiotowej, a pień mózgu umiera jako ostatnia jego część. Trwałe uszkodzenie pnia mózgu ustala się na

podstawie braku określonych odruchów nerwowych i braku spontanicznej czynności oddechowej. Postępowanie

takie, oparte przede wszystkim na badaniach klinicznych, w przeważającej liczbie przypadków jest możliwe,

a jego wynik jest pewny. W szczególnych okolicznościach (np. w urazach twarzoczaszki) badanie odruchów

pniowych nie jest jednak możliwe do przeprowadzenia, a w innych (np. zatrucia, farmakoterapia) ich

interpretacja jest trudna. Co więcej, w pierwotnie podnamiotowych uszkodzeniach mózgu śmierć mózgu

wymaga szczególnego postępowania diagnostycznego, bowiem kliniczne objawy trwałego uszkodzenia pnia

mózgu nie oznaczają w tym przypadku jednoczesnego nieodwracalnego uszkodzenia całego mózgu. W takich

przypadkach podejrzenie śmierci mózgu musi być potwierdzone badaniami instrumentalnymi.

Poszerzanie wiedzy i doświadczenia lekarskiego, wdrażanie nowych metod i technologii medycznych

w diagnostyce śmierci człowieka jest procesem ciągłym. Pozwala na wprowadzanie do praktyki lekarskiej coraz

lepszych, pewniejszych sposobów postępowania diagnostycznego i terapeutycznego. Włączenie do procedur

stwierdzania śmierci mózgu metod instrumentalnych to cenne uzupełnienie badań klinicznych, a w niektórych

przypadkach również postępowanie rozstrzygające o życiu lub śmierci. Ponadto, metody instrumentalne jako

uzupełnienie badań klinicznych pozwalają na ustalenie śmierci mózgu w czasie zbliżonym do biologicznego

zaistnienia tego faktu.

Wieloletnia praktyka medyczna jednoznacznie wykazała, że w wybranych przypadkach odstąpienie od

sposobu stwierdzania śmierci człowieka na podstawie rozpoznania nieodwracalnego zatrzymania krążenia na

rzecz stwierdzania śmierci na podstawie rozpoznania śmierci mózgu jest uzasadnione z naukowego

i praktycznego punktu widzenia. W świetle postępu medycyny i dynamicznego rozwoju intensywnej terapii

takie stanowisko okazuje się być potrzebne i słuszne. Pomimo ogromnych możliwości ratowania ludzkiego

zdrowia i życia, jakie aktualnie posiada nowoczesna medycyna, istnieją granice ich stosowania. Jedną z nich jest

śmierć mózgu, czyli śmierć człowieka.

W przypadkach ciężkiego uszkodzenia mózgu, w których nie są spełnione wszystkie kryteria śmierci mózgu,

a jednocześnie na podstawie aktualnego doświadczenia i wiedzy medycznej stwierdza się, że dalsze leczenie ma

cechy terapii daremnej, należy rozważyć jego ograniczenie zgodnie z aktualnie obowiązującymi zasadami.

II. ROZPOZNANIE ŚMIERCI MÓZGU

Etapy postępowania diagnostycznego

Rozpoznanie śmierci mózgu opiera się na stwierdzeniu nieodwracalnej utraty jego funkcji. Postępowanie

kwalifikacyjne jest dwuetapowe

1) etap I: stwierdzenie podstawowej arefleksji pniowej, określenie przyczyny, która doprowadziła do

katastrofalnego (skrajnie ciężkiego) uszkodzenia mózgu, i przeprowadzenie obserwacji wstępnej;

2) etap II: dwukrotna analiza stwierdzeń i wykluczeń, dwukrotne wykonanie badań potwierdzających

arefleksję pniową oraz trwały bezdech, a w uzasadnionych przypadkach wykonanie dodatkowego badania

instrumentalnego.

Etap I

1. Stwierdzenie podstawowej arefleksji pniowej określonej jako zanik odruchów kaszlowego i wymiotnego

oraz rozszerzenie i brak reakcji źrenic na światło.

2. Analiza dotychczasowego przebiegu leczenia i wykonanie badania obrazowego potwierdzającego ciężkie

uszkodzenie mózgu (Uwaga 1).

3. Ustalenie, czy uszkodzenie mózgu jest spowodowane

1) przyczyną nadnamiotową czy podnamiotową;

2) przyczyną pierwotną czy wtórną.

4. Ustalenie, czy uszkodzenie jest nieodwracalne i czy brak jest możliwości skutecznej interwencji

terapeutycznej.

5. Przeprowadzenie obserwacji wstępnej (Uwaga 2).

Etap II

1. Stwierdzenia

1) pacjent jest w śpiączce;

2) pacjent jest sztucznie wentylowany.

2. Wykluczenia

1) hipotermia;

2) zatrucie i wpływ niektórych środków farmakologicznych (narkotyki, neuroleptyki, leki uspokajające,

nasenne i zwiotczające mięśnie poprzecznie prążkowane);

3) zaburzenia metaboliczne i endokrynne;

4) hipotensja.

3. Arefleksja pniowa

1) brak reakcji źrenic na światło;

2) brak odruchu rogówkowego;

3) brak ruchów gałek ocznych spontanicznych;

4) brak ruchów gałek ocznych przy próbie kalorycznej;

5) brak jakichkolwiek reakcji ruchowych na bodziec bólowy zastosowany w zakresie unerwienia nerwów

czaszkowych, jak również brak reakcji ruchowej w obrębie twarzy w odpowiedzi na bodźce bólowe

zastosowane w obszarze unerwienia rdzeniowego;

6) brak odruchów wymiotnych i kaszlowych;

7) brak odruchu oczno-mózgowego.

4. Trwały bezdech.

Dopuszcza się niespełnienie wymogu zawartego w ust. 2 pkt 2 i/lub ust. 2 pkt 3. W takich przypadkach

procedura rozpoznawania śmierci mózgu powinna być uzupełniona o badanie przepływu mózgowego krwi

(patrz: Uwaga 6).

Wytyczne organizacyjne

1) informacje o czasie wystąpienia podstawowej arefleksji pniowej należy zamieścić w dokumentacji

medycznej;

2) w procesie diagnostyki śmierci mózgu czas obserwacji wstępnej jest liczony od chwili pojawienia się

podstawowej arefleksji pniowej do chwili rozpoczęcia wykonywania pierwszej serii badań;

3) w przypadku zastosowania hipotermii terapeutycznej, znieczulenia w hipotermii lub przypadkowego

wychłodzenia poniżej 32oC liczenie czasu obserwacji wstępnej może się rozpocząć nie wcześniej niż

24 godziny od uzyskania temperatury głębokiej ≥ 35oC;

4) czas obserwacji wstępnej u dorosłych powinien wynosić co najmniej

a) w uszkodzeniach pierwotnych – 6 godzin,

b) w uszkodzeniach wtórnych, spowodowanych między innymi takimi czynnikami jak niedotlenienie,

zatrzymanie krążenia, hipoglikemia i inne – 12 godzin,

c) w przypadku wykonania w czasie procesu leczenia i monitorowania chorego badania instrumentalnego

potwierdzającego zatrzymanie krążenia mózgowego czas wykonania badania może być uznany za czas

zakończenia obserwacji wstępnej. W takich przypadkach można od razu przystąpić do przeprowadzenia

pierwszej serii badań;

5) dwie serie analiz stwierdzeń i wykluczeń oraz dwie serie badań klinicznych u dorosłych powinny być

wykonywane po upływie okresu obserwacji wstępnej w odstępach czasowych wynoszących co najmniej

a) w uszkodzeniach pierwotnych – 6 godzin,

b) w uszkodzeniach wtórnych – 24 godziny,

c) w przypadku wykonania instrumentalnego badania potwierdzającego czas ten może być skrócony do

trzech godzin;

6) lekarz 11) powinien wykonać obydwie serie badań, lekarz 22) uczestniczy w drugiej serii badań;

7) próba bezdechu powinna być wykonana dwukrotnie, na zakończenie każdej z serii badań;

8) rozpoznawanie śmierci mózgu u dzieci powinno odbywać się zgodnie z zasadami przedstawionymi

w Uwadze 5;

9) w szczególnych przypadkach określonych w Uwadze 6 w uzupełnieniu postępowania diagnostycznego

powinny być wykonane instrumentalne badania potwierdzające;

10) po przeanalizowaniu dokumentacji medycznej, wykonaniu dwóch serii badań klinicznych według

załączonego protokołu oraz, w razie potrzeby, instrumentalnych badań potwierdzających stwierdzana jest

śmierć mózgu. Po stwierdzeniu śmierci mózgu lekarz 1 i lekarz 2 wypełniają i podpisują protokół stwierdzenia

śmierci mózgu.

Wytyczne techniczne i kwalifikacyjne

1) ustalenie przyczyny i rodzaju uszkodzenia mózgu odbywa się na podstawie wywiadu i wyników badań.

Może ono być

a) nadnamiotowe lub podnamiotowe, w zależności od obszaru, w którym rozpoczął się proces uszkadzający,

1)

Lekarz 1 – lekarz, o którym mowa w art. 43a ust. 5 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty –

specjalista posiadający tytuł specjalisty lub specjalizację II stopnia w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii lub

neonatologii.

2)

Lekarz 2 – lekarz, o którym mowa w art. 43a ust. 5 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty –

specjalista posiadający tytuł specjalisty lub specjalizację II stopnia w dziedzinie neurologii, neurologii dziecięcej lub

neurochirurgii.

b) pierwotne, jeżeli czynnik sprawczy doprowadził do bezpośredniego uszkodzenia mózgu, np. uraz lub

katastrofa naczyniowa w postaci krwawienia wewnątrzczaszkowego lub masywnego udaru niedokrwiennego,

c) wtórne, jeżeli uszkodzenie mózgu dokonało się pośrednio, np. w wyniku niedotlenienia lub hipoglikemii,

d) mieszane, w których na uszkodzenie pierwotne nakłada się dodatkowe uszkodzenie wtórne (np.

zatrzymanie krążenia),

e) w przypadkach uszkodzeń mieszanych diagnostyka powinna odbywać się tak jak dla uszkodzeń wtórnych,

f) w przypadkach uszkodzeń wtórnych diagnostyka powinna odbywać się

nadnamiotowych;

tak jak dla uszkodzeń

2) wykluczenie hipotermii – temperatura głęboka powinna wynosić ≥ 35o;

3) wykluczenie zatrucia i wpływu niektórych depresyjnych środków farmakologicznych powinno odbywać

się zgodnie z odrębnymi wytycznymi przedstawionymi w Uwadze 7;

4) wykluczenie zaburzeń metabolicznych i ze strony układu endokrynnego – parametry laboratoryjne

powinny zostać skorygowane w przypadku stwierdzenia

a) hiponatremii – Na+ < 110 mEq/l oraz hipernatremii Na+ > 160 mEq/l,

b) hipokaliemii K+ < 2,5 mEq/L,

c) hipoglikemii – poziom glukozy < 70 mg/dL, hiperglikemii – poziom glukozy > 300 mg/dL,

d) kwasicy – pH < 7,2;

5) wykluczenie hipotensji – średnie ciśnienie tętnicze badanego powinno wynosić ≥ 70 mmHg, a w czasie

wykonywania badań przepływu mózgowego krwi powinno wynosić ≥ 80 mmHg. U dzieci średnie ciśnienie

tętnicze powinno mieć wartość zgodną z normą dla wieku;

6) badanie odruchów pniowych

a) badanie reakcji źrenic na światło

– u chorego z podejrzeniem śmierci mózgu źrenice powinny być rozszerzone, niereagujące na światło,

– przed próbą należy przez około 30 sekund utrzymywać u chorego zamknięte powieki, następnie odsłonić

równocześnie obie źrenice, oświetlając je światłem z silnego źródła, i obserwować średnicę źrenic przez około

5 sekund, w przypadku wątpliwości można użyć szkła powiększającego,

– badanie należy przeprowadzić 3-krotnie w odstępach około 30-sekundowych,

b) badanie odruchu rogówkowego

– unieść powiekę i odsłonić gałkę oczną,

– dotknąć rogówki 3-krotnie w około 5-sekundowych odstępach jałowym gazikiem,

– badania wykonać obustronnie,

– obserwować zachowanie się powiek podczas próby,

c) próba kaloryczna

– przed wykonaniem próby sprawdzić wziernikiem pełną drożność przewodów słuchowych zewnętrznych

(brak woskowiny skrzepów i innych ciał obcych), a w razie potrzeby oczyścić je,

– skierować strumień z 20 ml zimnej wody (temp. 3–10°C) na błonę bębenkową,

– obserwować zachowanie się gałek ocznych;

7) sprawdzanie reakcji bólowych w obszarze unerwienia pniowego i rdzeniowego

a) w zakresie nerwów czaszkowych: ucisk opuszką palca na okolicę anatomicznych miejsc wyjścia nerwów

czaszkowych z jamy czaszki: nadoczodołowego i podoczodołowego (obustronnie),

b) w zakresie nerwów obwodowych: ucisk płytki paznokciowej w okolicy wzrostowej krawędzią paznokcia

(obustronnie),

c) obserwacja zachowania się mięśni mimicznych twarzy i innych grup mięśniowych,

d) różnicowanie reakcji pniowych i rdzeniowych (Uwaga 3);

8) sprawdzanie odruchów wymiotnych i kaszlowych

a) wprowadzić zgłębnik do gardła i początkowego odcinka przełyku oraz sprawdzić, czy ruchy osiowe

zgłębnikiem nie wywołują odruchu wymiotnego,

b) wprowadzić zgłębnik do tchawicy oraz oskrzeli i obserwować, czy osiowe poruszanie nim nie wywołuje

odruchu kaszlowego (zgłębnik nie może być podłączony do urządzenia ssącego),

c) obserwować zachowanie się mięśni mimicznych twarzy, mięśni klatki piersiowej i brzucha;

9) badanie odruchu oczno-mózgowego

a) stanąć za głową badanego i ująć ją obiema rękami z boków,

b) odsłonić gałki oczne, odsuwając kciukami powieki ku górze,

c) obrócić głowę badanego najpierw w jedną stronę i zatrzymać 3–5 sekund w tej pozycji,

d) obrócić głowę badanego w przeciwną stronę i zatrzymać ją przez 3–5 sekund w tej pozycji,

e) obserwować zachowanie się gałek ocznych;

10) badanie trwałego bezdechu (dodatkowe wyjaśnienia w Uwadze 4);

11) próba bezdechu u pacjentów poddanych wentylacji mechanicznej

a) po ustabilizowaniu wartości prężności CO2 (PaCO2) we krwi tętniczej w przedziale 35–45 mmHg należy

przeprowadzić 10-minutową wentylację płuc badanego z FiO2 = 1,0 pobrać krew tętniczą do badania

gazometrycznego i po stwierdzeniu oczekiwanego zakresu PaCO2 rozpocząć próbę bezdechu w jednym

z następujących wariantów

– zastosowanie ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP) z FiO2 = 1,0 przy pomocy

respiratora lub z zastosowaniem worka rezerwuarowego z zastawką CPAP. Wartość CPAP należy ustalić

w zakresie 5–10 cm H2O, lub wyższym, jeżeli prowadzono wentylację z wysokimi wartościami PEEP. W takich

przypadkach wartość CPAP nie powinna przekraczać wartości PEEP stosowanej podczas leczenia

wentylacyjnego,

– hipowentylacja z FiO2 = 1,0, z ustaleniem parametrów minimalnej wentylacji minutowej dopuszczanej

przez oprogramowanie respiratora bez włączenia tzw. wentylacji bezdechu. Takie ustawienie ma na celu

uniknięcie automatycznego włączenia tej funkcji w trybie alarmowym przez respiratory, które posiadają taką

funkcję fabrycznie zaprogramowaną, bez możliwości jej wyłączenia. W innych przypadkach wentylację

bezdechu należy wyłączyć,

– odłączenie badanego od respiratora i rozpoczęcie równocześnie insuflacji O2 przez założony do rurki

intubacyjnej zgłębnik o średnicy < 70% średnicy rurki intubacyjnej, z wylotem powyżej jej zakończenia,

z przepływem 6 l/min, a u dzieci odpowiednio mniej, metoda insuflacyjna nie jest rekomendowana u pacjentów

ze wskaźnikiem tlenowym PaO2/FiO2 < 200 mmHg ze względu na niebezpieczeństwo spowodowania

niedotlenienia, wiąże się także z ryzykiem objętościowego uszkodzenia płuc w przypadku zastosowania

cewnika insuflacyjnego o zbyt dużej średnicy,

b) próbki krwi tętniczej na badanie gazometryczne należy pobierać po pierwszych 5 minutach, a następnie

w odstępach czasu zależnych od szybkości narastania PaCO2 do chwili uzyskania wartości PaCO2 co najmniej

60 mmHg i przyrostu o co najmniej 20 mmHg,

c) od chwili rozpoczęcia próby bezdechu należy obserwować klatkę piersiową i nadbrzusze, a także

wskazania respiratora lub ruchomość worka rezerwuarowego O2, jeżeli badany był do nich podłączony,

d) stwierdzenie braku ruchów oddechowych (poza oddechami wymuszonymi z respiratora w trybie

hipowentylacji minimalnej dopuszczalnej) pomimo osiągnięcia wartości PaCO2 co najmniej 60 mmHg

i przyrostu o co najmniej 20 mmHg jest potwierdzeniem trwałego bezdechu,

e) po zakończeniu badania, przed powrotem do wentylacji wyjściowej wykonać manewr rekrutacji

pęcherzyków płucnych,

f) w przypadku spadku SpO2 poniżej 90% przez okres > 30s, wystąpienia spadku skurczowego ciśnienia

tętniczego u dorosłych poniżej 90 mmHg, a u dzieci poniżej wartości prawidłowej dla wieku, lub zaburzeń

rytmu serca należy pobrać próbkę krwi tętniczej w celu określenia PaCO2 i następnie badanego podłączyć do

respiratora, po sprawdzeniu wyników badania gazometrycznego należy ocenić, czy osiągnięta prężność

dwutlenku węgla we krwi tętniczej jest wystarczająca do rozpoznania trwałego bezdechu;

12) próba bezdechu u chorych leczonych pozaustrojową oksygenacją membranową (ECMO extracorporeal

membrane oxygenation)

a) zasady rozpoznawania bezdechu chorych podłączonych do ECMO nie różnią się w podstawowych

założeniach od zasad przyjętych dla chorych wentylowanych tradycyjnie. W pierwszym etapie należy

ustabilizować PaCO2 w zakresie 35–45 mmHg przez regulację wielkości przepływu gazów przez oksygenator,

b) w celu właściwego przeprowadzenia próby bezdechu należy wybrać referencyjną tętnicę do pobierania

próbek gazometrycznych. Zaleca się równoczesne pobranie próbek z obu tętnic promieniowych i wybór tętnicy,

po stronie której PaCO2 ma mniejszą wartość. Postępowanie takie jest konieczne z uwagi na potencjalne różnice

w prężności dwutlenku węgla pomiędzy jednoimiennymi tętnicami. Wybór tętnic promieniowych jest

podyktowany unaczynieniem ośrodka oddechowego od odgałęzień tętnic podobojczykowych podobnie jak

tętnic promieniowych, które same także są odgałęzieniami tętnic podobojczykowych. W przypadku VV-ECMO

wybór tętnicy referencyjnej nie jest konieczny,

c) dziesięciominutową preoksygenację należy wykonać przez

– zastąpienie przez 100% O2 FiO2 = 1,0 mieszaniny gazów przepływających przez oksygenator,

– wentylację mechaniczną z FiO2 = 1,0,

– pobranie próbki krwi tętniczej do wyjściowego badania gazometrycznego,

– przerwanie wentylacji mechanicznej i rozpoczęcie typowej próby bezdechu w wariancie

– – zastosowanie CPAP z użyciem z FiO2 = 1,0,

– – hipowentylacja z FiO2 = 1,0,

– zmniejszenie szybkości przepływu O2 przez oksygenator do jak najmniejszej wartości zapewniającej

prawidłową SpO2 > 90%. Dla osób dorosłych wspomniany przepływ gazu zazwyczaj można bezpiecznie

zmniejszyć od 0.5 do 1 l/min (VA-ECMO), w niektórych przypadkach VV-ECMO może być możliwe

bezpieczne dalsze zmniejszenie przepływu gazów nawet od całkowitego zatrzymania,

– próbki krwi na badanie gazometryczne należy pobierać podobnie jak w typowej próbie bezdechu,

– badanie należy kontynuować do czasu osiągnięcia zalecanych wartości PaCO2,

– należy uważnie obserwować klatkę piersiową i brzuch chorego pod kątem wystąpienia efektywnych

ruchów oddechowych,

– w przypadku poważnej desaturacji – SpO2 < 85% lub poważnej niestabilności hemodynamicznej należy

pobrać krew tętniczą na badanie gazometryczne i zaraz po tym przerwać próbę. Po sprawdzeniu wyników

gazometrii należy ocenić, czy osiągnięta prężność dwutlenku węgla we krwi tętniczej jest wystarczająca do

rozpoznania trwałego bezdechu.

Uwagi do sposobu przeprowadzania postępowania diagnostycznego

Uwaga 1 – potwierdzenie ciężkiego uszkodzenia mózgu

Do wykazania zmian w mózgowiu świadczących o jego ciężkim uszkodzeniu, które może być przyczyną

śpiączki i śmierci mózgu, wykorzystywane są najczęściej badania tomografii komputerowej (TK) i rzadziej,

rezonansu magnetycznego (MR), a u noworodków i niemowląt także badania przezciemiączkowe usg.

Najczęstszymi zmianami stwierdzanymi w pierwotnym uszkodzeniu mózgu są masywne krwawienie

(samoistne albo pourazowe) lub niedokrwienie.

Ponadto w badaniach neuroobrazowych typowo obserwuje się cechy uogólnionego obrzęku mózgu. Mogą

one występować pod postacią spłaszczenia zakrętów i zaciśnięcia przymózgowych przestrzeni płynowych –

bruzd i zbiorników podstawy, zmniejszenia zróżnicowania między istotą szarą a istotą białą lub wgłobienia

migdałków móżdżku w otwór wielki, zakrętu obręczy pod sierp mózgu, pnia mózgu w otwór wielki, zakrętu

przyhipokampowego we wcięcie namiotu móżdżku.

W obrazach T2-zależnych MR widoczne jest zwiększenie sygnału obejmujące przede wszystkim istotę szarą.

W obrazowaniu dyfuzji wody metodą MR (DWI) w fazie obrzęku cytotoksycznego obserwuje się uogólnioną

restrykcję dyfuzji. Kolejnym objawem widocznym w obrazach T2-zależnych jest brak fizjologicznie

występującego zjawiska zaniku sygnału w naczyniach mózgowych. Świadczy to o skrajnym upośledzeniu albo

zatrzymaniu krążenia mózgowego.

W uszkodzeniach wtórnych w mechanizmie niedotlenieniowo-niedokrwiennym spowodowanym

zatrzymaniem krążenia, albo zapalnym, zmiany są zazwyczaj słabiej wyrażone i pojawiają się później niż

w uszkodzeniach pierwotnych.

W wątpliwych przypadkach badanie obrazowe należy powtórzyć po pewnym czasie lub w dalszym

postępowaniu diagnostycznym zastosować badanie instrumentalne.

Uwaga 2 – określenie czasu trwania obserwacji wstępnej

Potwierdzenie nieodwracalności uszkodzenia mózgu wobec wyczerpania możliwości terapeutycznych

i upływu czasu wymaga przeprowadzenia odpowiednio długiej obserwacji wstępnej (zgodnie z pkt 4 w części

Wytyczne organizacyjne) przed rozpoczęciem II etapu procedury stwierdzania śmierci mózgu.

Uwaga 3 – objawy, które nie wykluczają rozpoznania śmierci mózgu

U pacjentów z dokonaną śmiercią mózgu jest wykluczona jakakolwiek reakcja ruchowa w obszarze

twarzoczaszki, jak również w obszarze unerwienia rdzeniowego na jakiekolwiek bodźce bólowe zastosowane

w obszarze unerwienia z pnia mózgu. Wykluczona jest także jakakolwiek reakcja w obszarze twarzoczaszki

w odpowiedzi na bodźce zastosowane w obszarze unerwienia rdzeniowego. Powyższe reakcje świadczyłyby

o zachowanej funkcji pnia mózgu.

Jednocześnie, u pacjentów z dokonaną śmiercią mózgu zachowana jest perfuzja rdzenia kręgowego i po

okresie arefleksji spowodowanej wstrząsem rdzeniowym, podobnie jak w przypadku wysokiego uszkodzenia

rdzenia kręgowego, mogą pojawić się odruchy i automatyzmy rdzeniowe. Są one czasami wygórowane

z powodu zaniku hamującej funkcji wyższych pięter centralnego układu nerwowego, co może niekiedy

spowodować trudności interpretacyjne. U pacjentów z dokonaną śmiercią mózgu najczęściej w piśmiennictwie

opisywane były

1) subtelne, okresowe i rytmiczne ruchy mięśni twarzy – to zjawisko może wynikać z odnerwienia mięśni

w obszarze unerwianym przez nerw VII;

2) zgięciowe ruchy palców dłoni;

3) toniczne odruchy szyjne – ruchy szyi, złożone ruchy kończyn inne niż patologiczne zgięcie lub wyprost,

zgięcie tułowia, powolny obrót głowy oraz przywodzenie w stawach ramiennych ze zgięciem w stawach

łokciowych; takie ruchy zdarzają się czasem podczas próby bezdechu lub po stwierdzeniu śmierci mózgu

i odłączeniu respiratora; mogą one przybierać dramatyczną formę (tzw. objaw Łazarza);

4) inne ruchy tułowia, obejmujące asymetryczne ustawienie tułowia z odgięciem głowy do tyłu, zachowane

głębokie i powierzchowne odruchy skórne brzuszne;

5) zachowane odruchy ścięgniste, objaw trójzgięcia (w stawie biodrowym, kolanowym i skokowym, np.

podczas wywoływania objawu Babińskiego), odruch kolanowy;

6) naprzemienne ruchy zgięciowe i wyprostne palców stóp (objaw falujących palców stóp) lub zgięcie

palców stóp po opukiwaniu stopy, dodatni objaw Babińskiego;

7) odruch polegający na nawróceniu i wyproście kończyny górnej;

8) ruchy podobne do oddechowych obserwowane w czasie próby bezdechu (uniesienie i przywiedzenie

ramion, wygięcie grzbietu, rozszerzenie przestrzeni międzyżebrowych, skurcz mięśni brzucha) bez

wygenerowania znaczącej objętości oddechowej.

Uwaga 4 – próba bezdechu, informacje dodatkowe

Celem próby bezdechu jest sprawdzenie zdolności reakcji ośrodka oddechowego w pniu mózgu na

najsilniejszy bodziec oddechowy, jakim jest wzrost PaCO2 we krwi tętniczej. U pacjentów z przewlekłą chorobą

płuc, z wartością PaCO2 utrzymującą się powyżej 45 mmHg próba bezdechu może być niewiarygodna ze

względu na nieprzewidywalną reaktywność ośrodka oddechowego na wzrost PaCO2. Dlatego też, jeżeli

w trakcie próby bezdechu u takich pacjentów zostaną stwierdzone ruchy oddechowe, należy to uznać za dowód

zachowanej czynności ośrodka oddechowego. Natomiast w przypadku niestwierdzenia aktywności oddechowej

należy dodatkowo wykonać badanie przepływu mózgowego krwi.

Prężność CO2 wzrasta przeciętnie o około 3–6 mmHg/min w ciągu pierwszych 5 minut po zaprzestaniu

wentylacji, później wzrost ten ulega spowolnieniu. Dlatego też zaproponowano wykonanie pierwszej kontrolnej

gazometrii po 5 minutach trwania próby, a następnych w odstępach czasu zależnych od szybkości narastania

PaCO2 do chwili osiągnięcia zalecanych wzrostów PaCO2. W większości przypadków czas wykonania próby

może być krótszy niż 10 min, co było zalecane we wcześniejszych kryteriach. Umożliwia to uniknięcie

obserwowanych niekiedy spadków SpO2 lub zaburzeń krążenia pod koniec dziesięciominutowej próby.

Należy unikać używania cewników o średnicy większej niż 70% średnicy rurki intubacyjnej, jak również zbyt

głębokiego ich wprowadzenia ze względu na możliwość spowodowania barotraumy płuc. Dodatkowo zbyt

głębokie wprowadzenie cewnika może spowodować wypłukiwanie CO2 i spowolnienie narastania jego

prężności.

U pacjentów z cechami śmierci mózgu często obserwowany jest niski systemowy opór naczyniowy

i podwyższony rzut serca, co może pośrednio w czasie próby bezdechu powodować wahania ciśnienia

w drogach oddechowych i autowzbudzenie respiratora. Może to być błędnie zinterpretowane jako wdech

zainicjowany przez chorego. W przypadku podejrzenia wystąpienia takiego zjawiska należy dokonać analizy

kardiogennych oscylacji ciśnienia na monitorze respiratora i ustawić czułość triggera powyżej ich zakresu.

Rekrutacja pęcherzyków płucnych po zakończeniu próby bezdechu umożliwia odwrócenie ich zapadnięcia

obserwowanego niekiedy po jej wykonaniu w wariancie insuflacyjnym lub po zastosowaniu zbyt niskich,

wartości CPAP w wariancie z zastosowaniem CPAP.

Uwaga 5 – odrębności w rozpoznawaniu śmierci mózgu u dzieci

1) dla potrzeb diagnostyki śmierci mózgu dzieci podzielono na dwie grupy wiekowe

a) noworodki – od urodzenia do 28. doby życia włącznie,

b) pozostałe dzieci – od 29. doby życia do 18. roku życia;

2) w okresie noworodkowym procedurę rozpoznawania śmierci mózgu (początek okresu obserwacji

wstępnej) można rozpocząć

a) u noworodków donoszonych (wiek postkoncepcyjny > 37 tygodni) – co najmniej 48 godzin od urodzenia,

b) u noworodków urodzonych przedwcześnie – co najmniej 48 godzin od ukończenia 37 tygodni wieku

postkoncepcyjnego;

3) czas obserwacji wstępnej, liczony od chwili stwierdzenia podstawowej arefleksji pniowej, niezależnie od

rodzaju uszkodzenia mózgu powinien wynosić co najmniej

a) u noworodków – 48 godzin,

b) u pozostałych dzieci – 24 godziny;

4) dwie serie analiz stwierdzeń i wykluczeń oraz dwie serie badań klinicznych u dzieci powinny być

wykonywane po upływie okresu obserwacji wstępnej w odstępach czasowych wynoszących co najmniej

a) u noworodków – 24 godziny niezależnie od rodzaju uszkodzenia mózgu,

b) u dzieci od 29. doby życia

– 24 godziny niezależnie od typu uszkodzenia mózgu, jeżeli nie będzie wykonane badanie instrumentalne,

– 3 godziny, jeżeli zostanie wykonane badanie instrumentalne;

5) dodatkowe badania instrumentalne mogą być przeprowadzone z tych samych wskazań co u dorosłych

z ograniczeniem w postaci braku rekomendacji do wykonania badania przepływu mózgowego metodą Dopplera

u dzieci z niezarośniętymi ciemiączkami oraz do wykonania angiografii i perfuzji TK u dzieci przed

ukończeniem 12. roku życia.

Uwaga 6 – Instrumentalne badania potwierdzające

Wprowadzenie

Rozpoznanie śmierci mózgu w większości przypadków opiera się na badaniu klinicznym i dokładnej analizie

przyczyny oraz mechanizmu i skutku uszkodzenia mózgu. Jednakże zdarzają się szczególne sytuacje, w których

badania kliniczne nie mogą być wykonane lub jednoznacznie interpretowane. Przyczynami powodującymi

trudności diagnostyczne są

1) rozległe urazy twarzoczaszki;

2) uszkodzenia podnamiotowe mózgu;

3) obecność nietypowych odruchów;

4) inne przyczyny (np. niektóre środki trujące lub preparaty farmakologiczne, ciężkie zaburzenia

metaboliczne i endokrynne).

W takich szczególnych przypadkach w rozpoznawaniu śmierci mózgu powinno być zastosowane jedno

z następujących dodatkowych badań instrumentalnych

1) badania elektrofizjologiczne

a) EEG,

b) multimodalne potencjały wywołane;

2) badania przepływu mózgowego

a) przezczaszkowa ultrasonografia Dopplerowska,

b) angiografia mózgowa,

c) angiografia metodą tomografii komputerowej,

d) perfuzja metodą tomografii komputerowej,

e) scyntygrafia perfuzyjna.

Badania elektrofizjologiczne

Badanie EEG

Zapis EEG powinien być wykonany przez osobę posiadającą dokument (licencję/certyfikat) Polskiego

Towarzystwa Neurofizjologii Klinicznej uprawniający do wykonywania badań EEG oraz oceniony przez

doświadczonego lekarza w interpretacji badań EEG posiadającego dokument (licencję/certyfikat) Polskiego

Towarzystwa Neurofizjologii Klinicznej uprawniający do ich opisywania, zgodnie z poniższymi zaleceniami

1) rejestracja musi być przeprowadzona przez co najmniej 30 minut;

2) zalecane jest stosowanie elektrod powierzchniowych miseczkowych;

3) elektrody powinny być umieszczone zgodnie z układem 10-20. W montażu zalecane jest stosowanie

połączeń między elektrodami odległymi co najmniej 10 cm lub podwójnych odległości elektrod np. Fp1-C3,

F3-P3, C3-O1;

4) rejestracja powinna być przeprowadzona na przynajmniej 19 kanałach, łącznie z elektrodami Fz, Cz, Pz.

Dodatkowo równocześnie powinien być rejestrowany zapis EKG i inne sygnały polifizjograficzne, np.

okulograficzne, oddechowy, mięśniowy w celu ułatwienia identyfikacji artefaktów;

5) wartość impedancji elektrod powinna wynosić 0,1–10 kΩ. Pomiar impedancji dotyczy także elektrody

referencyjnej oraz uziemiającej. Wartości impedancji muszą być udokumentowane na początku i na końcu

każdego badania. Wartości impedancji powinny być zrównoważone dla wszystkich elektrod;

6) rejestracja powinna odbywać się w możliwie najszerszym pasmie częstotliwości. Dolna częstotliwość

graniczna nie może być wyższa niż 1 Hz, a górna niższa niż 30 Hz;

7) rejestracja powinna rozpoczynać się od ustawienia czułości wzmacniacza na 5 do 10 µV/mm. Ze

względów interpretacyjnych przynajmniej 30-minutowe odcinki zapisu EEG muszą być zarejestrowane przy

czułości minimum 2 µV/mm. Amplituda sygnału kalibracji powinna odpowiadać jego czułości. Wartość

sygnału kalibracji powinna być sprawdzana na początku, przy każdej zmianie i na końcu każdej rejestracji.

Wszelkie zmiany ustawienia parametrów wzmacniacza muszą być dokumentowane;

8) szumy aparatu EEG w pełnym pasmie rejestracji muszą być okresowo kontrolowane i powinny być

nie większe niż 2 µV p-p, aby możliwa była identyfikacja potencjałów EEG o amplitudzie 2 µV;

9) przed rozpoczęciem rejestracji należy sprawdzić tor sygnałowy przez celowe wywołanie artefaktów (np.

stuknięcie elektrody ołówkiem);

10) w przypadku wątpliwości dotyczących jakości technicznej zapisu lub interpretacji badanie należy

powtórzyć.

Brak aktywności bioelektrycznej mózgu można stwierdzić, gdy w zapisie EEG między parami elektrod

rozmieszczonych na powierzchni głowy w odległości co najmniej 10 cm, trwającym co najmniej 30 min,

nie rejestruje się czynności o amplitudzie powyżej 2 µV (p-p). Badanie EEG może być wykonane po

wykluczeniu wpływu leków neurodepresyjnych na organizm chorego według kryteriów podanych w Uwadze 7.

Multimodalne potencjały wywołane

Słuchowe potencjały wywołane pnia mózgu (SPWPM, ABR – auditory brainstem response)

Zapis SPWPM/ABR powinien być wykonany przez osobę posiadającą dokument (licencję/certyfikat)

Polskiego Towarzystwa Neurofizjologii Klinicznej uprawniający do wykonywania badań potencjałów

wywołanych (PW) lub dokument (licencję/certyfikat) Polskiego Towarzystwa Audiologicznego

i Foniatrycznego uprawniający do wykonywania obiektywnych badań słuchu lub licencję Sekcji Audiologicznej

Polskiego Towarzystwa Otolaryngologów Chirurgów Głowy i Szyi na wykonywanie obiektywnych badań

słuchu. Ocena wyniku badania musi być przeprowadzona przez lekarza specjalistę z dziedziny neurologii lub

neurologii dziecięcej, posiadającego dokument Polskiego Towarzystwa Neurofizjologii Klinicznej

upoważniający do wykonywania i opisywania badań SPWPM/ABR lub specjalistę audiologii i foniatrii,

doświadczonego w wykonywaniu i interpretacji zapisów słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu.

Słuchowe potencjały wywołane nie mają zastosowania w rozpoznawaniu śmierci mózgu w uszkodzeniach

podnamiotowych.

Nieodwracalności uszkodzenia mózgu w badaniu SPWPM/ABR dowodzi obecność w zapisie odpowiedzi

jedynie załamka (fali) I, lub załamków (fal) I i II przy jednoczesnym braku obecności załamków (fal) III–V.

Metodyka stymulacji w badaniu SPWPM/ABR

1) słuchawki: standardowe audiometryczne nauszne lub wewnątrzkanałowe;

2) bodziec akustyczny: trzask o czasie trwania 100 µs, częstość stymulacji w granicach 10–15/s (częstość

stymulacji nie powinna być podharmoniczną częstotliwości 50 Hz);

3) natężenie trzasku: w granicach od 90 do 100 dB nHL;

4) szum maskujący ucho przeciwne: natężenie w granicach 35–45 dB HL;

5) polaryzacja trzasku: naprzemienna, ujemna i dodatnia;

6) zapis dla każdej polaryzacji trzasku musi być wykonany dwukrotnie w celu oceny powtarzalności

odpowiedzi.

Parametry akwizycji w badaniu SPWPM/ABR

1) czas analizy: 10–20 ms;

2) dolna częstotliwość graniczna wzmacniacza: od 20 do 200 Hz;

3) górna częstotliwość graniczna wzmacniacza: od 1500 do 3000 Hz;

4) układ elektrod: elektroda czynna na wierzchołku w punkcie vertex (Cz) lub w linii środkowej (Fpz),

elektroda odniesienia na płatku małżowiny usznej lub na wyrostku sutkowatym ipsilateralnie do ucha

stymulowanego, elektroda uziemiająca na płatku małżowiny usznej lub na wyrostku sutkowatym

kontralateralnie do ucha stymulowanego;

5) elektrody: powierzchniowe, wartość impedancji elektroda-skóra poniżej 5 kΩ;

6) uśrednienie: 1000–3000 odpowiedzi;

7) badanie SPWPM/ABR może być wykonane po wykluczeniu wpływu leków neurodepresyjnych na

organizm chorego według kryteriów podanych w Uwadze 7.

Somatosensoryczne potencjały wywołane (SEP – somatosensory evoked potentials)

Zapis SEP powinien być wykonany przez osobę posiadającą dokument (licencję/certyfikat) Polskiego

Towarzystwa Neurofizjologii Klinicznej uprawniający do wykonywania badań potencjałów wywołanych oraz

oceniony przez lekarza specjalistę w dziedzinie neurologii lub neurologii dziecięcej posiadającego dokument

Polskiego Towarzystwa Neurofizjologii Klinicznej upoważniający do ich opisywania.

Brak załamków rejestrowanych znad szyjnego odcinka kręgosłupa w badaniu SEP przy stymulacji nerwu

pośrodkowego odpowiada zanikaniu krążenia w obszarze kraniokaudalnym i nie musi występować

równocześnie ze zmianami w badaniach EEG i SPWPM/ABR. Badanie SEP dla celów potwierdzenia

nieodwracalnego uszkodzenia mózgu nie może być stosowane przy uszkodzeniu szyjnego odcinka rdzenia

kręgowego ani w przypadku pierwotnego podnamiotowego uszkodzenia mózgu.

Jeżeli nie ma bezpośrednich dowodów na uszkodzenie odcinka szyjnego rdzenia kręgowego, opisane poniżej

nieprawidłowości w badaniu SEP dowodzą nieodwracalności utraty funkcji mózgu w pierwotnie

nadnamiotowych oraz wtórnych uszkodzeniach mózgu

1) brak komponentu N13 przy braku komponentów korowych odpowiedzi zarejestrowanej przy

wykorzystaniu Fz jako elektrody odniesienia;

2) brak odpowiedzi korowej (potencjałów dalekiego pola występujących po komponentach N11/P11)

zarejestrowanej przy wykorzystaniu zewnątrzczaszkowej elektrody odniesienia i elektrody czynnej

umieszczonej ponad korą czuciową.

Sposób wykonania badania

1) metodyka stymulacji: bodziec prostokątny o czasie trwania 0,1–0,2 ms, częstość stymulacji 3–5 Hz,

poziom stymulacji 2–3 mA powyżej progu ruchowego lub 20–30 mA przy braku ruchu, katoda proksymalnie;

2) czas analizy: stymulacja nerwów kończyny górnej 40–50 ms, przy braku odpowiedzi należy go wydłużyć

dwukrotnie;

3) ustawienia filtrów (6 dB/oktawę): dolna granica dla korowych SEP: 5–10 Hz, dla rdzeniowych SEP 20–50 Hz;

górna granica: 1000–2000 Hz;

4) układ elektrod: elektrody czynne w punkcie Erba tożstronnie do stymulacji, na poziomie C7 i C2 oraz

w C3’ i C4’; elektroda odniesienia – w punkcie Erba przeciwstronnie do stymulacji;

5) elektrody: powierzchniowe, wartość impedancji elektrod poniżej 5 kΩ;

6) uśrednienie: 512–1024 odpowiedzi, dwa powtarzalne zapisy pomimo braku odpowiedzi.

Badanie SEP może być wykonane po wykluczeniu wpływu leków neurodepresyjnych na organizm chorego

według kryteriów podanych w Uwadze 7.

Badanie przepływu mózgowego

Nieodwracalna utrata funkcji mózgu jest najczęściej następstwem braku krążenia mózgowego.

W dużych otwartych urazach czaszkowo-mózgowych i w niektórych wtórnych uszkodzeniach mózgu może

nie dochodzić jednak do ustania krążenia mózgowego, gdy wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego nie jest

wystarczający do zatrzymania tego krążenia. W takich przypadkach badanie przepływu mózgowego nie może

być zastosowane do potwierdzenia śmierci mózgu.

Przezczaszkowa ultrasonografia dopplerowska (TCD – Transcranial Doppler)

Badanie TCD musi przeprowadzić lekarz o dużym doświadczeniu w zakresie badań neurosonologicznych,

posiadający certyfikat Sekcji Neurosonologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego lub po odbyciu

specjalistycznego szkolenia w zakresie przezczaszkowego badania dopplerowskiego w stwierdzaniu zatrzymania

krążenia mózgowego.

Przy pomocy badania TCD z zastosowaniem sondy 2 MHz z falą pulsacyjną ocenia się przepływ w tętnicach

na podstawie mózgu: w tętnicy środkowej mózgu obustronnie przez okno skroniowe oraz w tętnicy podstawnej

i obu tętnicach kręgowych przez okno podpotyliczne. Badanie musi być wykonane dwukrotnie w odstępie

przynajmniej 30 minut.

Podczas badania należy utrzymywać średnie ciśnienie tętnicze na stałym poziomie > 80 mmHg i ciśnienie

rozkurczowe > 50 mmHg – dorośli, u dzieci na poziomie prawidłowym dla wieku, a pacjent nie może być

hiperwentylowany (Pa CO2 ≥ 35mmHg). U pacjenta akcja serca powinna wynosić ≤ 120/min. Jeżeli akcja serca

wynosi powyżej 120/min, wówczas należy przyspieszyć przesuw podstawy czasu.

Stwierdzenie następujących rodzajów przepływu w co najmniej trzech tętnicach na podstawie mózgu (obie

tętnice środkowe mózgu oraz tętnica podstawna) potwierdza zatrzymanie krążenia mózgowego

1) małe piki wczesnoskurczowe, które wykazują maksymalną prędkość poniżej 50 cm/s, lub

2) przepływ „z odbicia” (oscylacyjny, wahadłowy dwufazowy) z krótkim zespołem skurczowym i składową

rozkurczową, której kierunek jest przeciwstawny do zespołu skurczowego przez cały okres trwania rozkurczu –

w tej sytuacji należy monitorować przepływ u pacjenta przez 30 minut, aby wykluczyć wpływ przejściowej

zwyżki ciśnienia środczaszkowego (wówczas powtórzenie badania po 30 minutach nie jest konieczne), lub

3) brak przepływu mózgowego w trzech wyżej wymienionych tętnicach na podstawie mózgu, w których

przepływ wcześniej (tj. kilka dni lub tygodni) rejestrowano. Należy wyraźnie wykazać zanik przepływu.

Jednorazowe stwierdzenie braku przepływu mózgowego bez odniesienia do wcześniejszego badania

wyjściowego nie świadczy o zatrzymaniu krążenia mózgowego ze względu na możliwość braku odpowiedniego

okna kostnego.

Jako kryterium dodatkowe (pośrednie i nieobowiązkowe) można uznać stwierdzenie powyższych

patologicznych rodzajów przepływu w obu tętnicach kręgowych i w obu tętnicach szyjnych wewnętrznych

w odcinku wewnątrz- lub zewnątrzczaszkowym (zewnątrzczaszkowo za pomocą badania duplex Doppler).

Czułość badania TCD przekracza 90%, a jego swoistość wynosi 100%.

Parametry techniczne i ustawienia aparatu

1) wzmocnienie (gain) – duże;

2) filtr wysokich częstotliwości ≤ 50 Hz;

3) objętość próbki ≥ 10 mm;

4) obwiednię należy wyłączyć;

5) głębokość pomiaru przepływu w tętnicy środkowej mózgu 50–65 mm (należy unikać rozwidlenia tętnicy

szyjnej).

Badania TCD nie można stosować u dziecka z niezarośniętym ciemiączkiem ze względu na brak badań

walidacyjnych.

W przypadku nieprzezierności skroniowego okna kostnego lub innych okoliczności uniemożliwiających

badanie dopplerowskie przezczaszkowe, badanie USG duplex Doppler tętnic szyjnych i kręgowych

w odcinkach zewnątrzczaszkowych wskazujące na możliwość zatrzymania krążenia mózgowego (obecność

przepływu wahadłowego dwu- lub trójfazowego lub pików wczesnoskurczowych) może służyć do wyboru

odpowiedniego czasu przeprowadzenia innego badania potwierdzającego zatrzymanie krążenia mózgowego.

Scyntygrafia perfuzyjna

Metody z zakresu medycyny nuklearnej są uznaną formą diagnostyki śmierci mózgowej. Metody te w sposób

jednoznaczny pozwalają na określenie jednego z podstawowych parametrów śmierci mózgu – brak przepływu

krwi w mózgu. W tym celu podstawowe znaczenie odgrywa badanie scyntygraficzne po podaniu

radiofarmaceutyku – 99m Tc-HM-PAO lub 99m Tc-ECD.

Do tej pory nie opisano przypadku wyniku fałszywie dodatniego. Przedstawione radiofarmaceutyki

charakteryzują się właściwościami lipofilnymi i obojętnym ładunkiem elektrycznym. Właściwości te

zapewniają ich dyfuzję zarówno przez nieuszkodzoną, jak i uszkodzoną barierę krew – mózg. Badanie ma

charakter nieinwazyjny – znacznik podawany jest dożylnie, a jego stężenie w roztworze jest śladowe. Dzięki

temu całkowicie można wykluczyć jakikolwiek wpływ radiofarmaceutyków na czynność innych narządów i na

łożysko naczyniowe. Interpretacja badania jest jednoznaczna.

Stwierdza się następujące wzorce krążenia krwi u pacjentów kierowanych w celu rozpoznania śmierci

mózgu

1) brak przepływu (brak radioaktywności) zarówno w strukturach nad-, jak i podnamiotowych;

2) brak przepływu krwi w strukturach nadnamiotowych z zachowanym przepływem w strukturach

podnamiotowych;

3) brak przepływu

nadnamiotowych;

– 15 –

w strukturach

podnamiotowych

Poz. 73

z zachowanym

przepływem

w strukturach

4) zachowany przepływ krwi zarówno w strukturach nad-, jak i podnamiotowych.

Tylko w przypadku wzorca (1) należy rozpoznać brak przepływu mózgowego krwi.

Uwagi dotyczące wykonywania badań

1) badania mogą być wykonywane tylko w zakładzie medycyny nuklearnej, w którym wykonuje się

rutynowo badania przepływu krwi w mózgu;

2) bezpośrednio przed podaniem radiofarmaceutyku musi być wykonany test kontroli jakości (dopuszczalna

czystość radiochemiczna dla 99m Tc-HM-PAO > 80%, dla 99m Tc-ECD > 90%);

3) średnie tętnicze ciśnienie krwi w trakcie badania musi wynosić u dorosłych > 80 mmHg, u dzieci powinno

być utrzymane na poziomie prawidłowym dla wieku;

4) podana dawka radiofarmaceutyku musi wynosić > 740 MBq, radiofarmaceutyk musi być podany w formie

bolusa, u dzieci dawkę farmaceutyku należy wyliczyć wg masy ciała;

5) badanie musi składać się z dwóch faz: fazy dynamicznej (obrazy co 1 s przez 30 s) i fazy statycznej

(obrazy w projekcjach AP i bocznych – każdy trwający co najmniej 3 minuty).

Angiografia mózgowa (DSA – Digital Subtraction Angiography)

Reakcją mózgowia na uszkodzenie jest obrzęk skutkujący wzrostem ciśnienia śródczaszkowego i, zarazem,

spadkiem ciśnienia perfuzji mózgowej. W tych warunkach, napływ środka kontrastowego do tętnic mózgowych

i odpływ żylny są zwolnione. Przy dalszym spadku ciśnienia perfuzji mózgowej dochodzi do zatrzymania

krążenia mózgowego, a jeśli ten stan trwa odpowiednio długo, do śmierci mózgu. Wyniki badań dowodzą, że

w części przypadków, przez pewien czas obserwuje się wahadłowe przemieszczanie krwi w drożnych,

początkowych odcinkach tętnic mózgowych. Jest to przyczyną opóźnionego kontrastowania tętnic podstawy

mózgu w angiografii, określanego w piśmiennictwie terminem „stasis filling”. Wykazano, że zjawisko to

nie jest przejawem zachowanego krążenia mózgowego, a więc nie wyklucza rozpoznania śmierci mózgu, pod

warunkiem braku zakontrastowania gałęzi korowych tętnic mózgowych i żył głębokich mózgu.

DSA – technika wykonania

Dorośli

1) podanie środka kontrastowego do aorty wstępującej drogą cewnikowania z dostępu przez tętnicę udową,

ramienną lub promieniową;

2) cewnik typu PIG-tail 4-5F wielootworowy;

3) środek kontrastowy jodowy, niejonowy o stężeniu ≥ 300 mg I/ml;

4) objętość 30 ml podana przy użyciu strzykawki automatycznej;

5) przepływ 15 ml/s;

6) opóźnienie 0,5 s;

7) P.S.I. 750–1000 w zależności od używanego cewnika;

8) czas serii zdjęciowej 20 s.

Dzieci od 1. do 12. roku życia (odmiany techniki)

1) cewnik typu PIG-tail 3-5F;

2) środek kontrastowy w objętości 1,5–2 ml/kg m.c. nie więcej, niż 30 ml;

3) przepływ zgodnie z masą ciała i wiekiem, nie więcej niż 15 ml/s;

4) P.S.I. 450–1000 w zależności od używanego cewnika.

Dzieci poniżej 1 roku życia (odmiany techniki)

1) cewnik typu PIG-tail 3-4F;

2) środek kontrastowy w objętości 6–8 ml;

3) przepływ 2 ml/s;

4) P.S.I. 450–700 w zależności od używanego cewnika.

DSA – kryteria

Uwidocznienie tętnic w odcinku zewnątrzczaszkowym i brak przepływu wewnątrzczaszkowego potwierdza

rozpoznanie zatrzymania krążenia mózgowego. Zakontrastowanie tętnic podstawy mózgu i początkowych

odcinków tętnic mózgowych bez uwidocznienia fazy miąższowej i żylnej również potwierdza rozpoznanie

zatrzymania krążenia mózgowego.

Alternatywna metoda wybiorczej arteriografii czteronaczyniowej (podanie środka kontrastowego

bezpośrednio do tętnic szyjnych i kręgowych) powinna być wykorzystywana jedynie w ośrodkach

neuroradiologii zabiegowej, ze względu na możliwość powikłań i obrazów artefaktycznych.

Badanie angiograficzne wykonywane być powinno w warunkach średniego ciśnienia tętniczego ≥ 80 mmHg

u dorosłych, a u dzieci na poziomie prawidłowym dla wieku.

Angiografia i perfuzja metodą tomografii komputerowej (CTA – Computed Tomography

Angiography, CTP – Computed Tomography Perfusion)

Po uzyskaniu dowodów naukowych na wiarygodność metod angiografii i perfuzji TK w rozpoznawaniu

zatrzymania krążenia mózgowego podjęto decyzję wprowadzenia ich do zestawu badań instrumentalnych, które

mogą mieć zastosowanie w diagnostyce śmierci mózgu u dzieci powyżej 12. roku życia. Powinny one być

wykonywane po upływie co najmniej 6 godzin od chwili wystąpienia klinicznych cech śmierci mózgu

w warunkach średniego ciśnienia tętniczego ≥ 80 mmHg u dorosłych, a u dzieci na poziomie prawidłowym dla

wieku. Angiografia i perfuzja TK nie są obecnie rekomendowane do oceny zatrzymania krążenia mózgowego

u dzieci poniżej 12. roku życia z uwagi na brak ewaluacji ww. metod w tej grupie wiekowej.

CTA – technika wykonania

Badanie angiografii TK w celu rozpoznania zatrzymania krążenia mózgowego składa się z następujących

części

1) skanowanie spiralne bez wzmocnienia kontrastowego obejmujące zakres od poziomu kręgu C1–C2 do

sklepienia czaszki w warstwach ≤ 1,5 mm;

2) co najmniej dwukrotne skanowanie spiralne po podaniu środka kontrastowego o stężeniu jodu co najmniej

350 mg/ml, w objętości 80 ml, z przepływem 4 ml/s

a) pierwsza faza rozpoczynana po 20 sekundach od początku podawania środka kontrastowego lub

automatycznie przy użyciu techniki śledzenia bolusa (bolus tracking) z próbkowaniem ustawionym w łuku aorty

na wartość 100 j.H. lub na podstawie bolusa testowego (test bolus),

b) druga faza rozpoczynana po 40 sekundach od początku pierwszej.

Badaniem należy objąć zakres od poziomu kręgu C5–C6 (z podziałem tętnicy szyjnej wspólnej) do sklepienia

czaszki. Należy zastosować warstwy grubości ≤ 1,5 mm.

Objętość środka kontrastowego może zostać zwiększona w uzasadnionych przypadkach. Zaleca się podanie,

bezpośrednio po środku kontrastowym, 0,9% NaCl w objętości 40 ml z przepływem 4 ml/s.

Badanie bez wzmocnienia kontrastowego stanowi odniesienie w ocenie zakontrastowania naczyń. Pierwsza

faza po podaniu środka kontrastowego służy ocenie zakontrastowania gałęzi tętnic szyjnych zewnętrznych –

tętnic skroniowych powierzchownych lub tętnic twarzowych, co świadczy o prawidłowym napływie środka

kontrastowego do tętnic dogłowowych. Druga faza po podaniu środka kontrastowego służy ocenie

zakontrastowania tętnic i żył wewnątrzczaszkowych.

CTA – kryteria

Warunkiem rozpoznania zatrzymania krążenia mózgowego w angiografii TK jest stwierdzenie

1) obustronnego braku zakontrastowania gałęzi korowych tętnic mózgu środkowych (MCA-M4) w drugiej

fazie po podaniu środka kontrastowego oraz

2) obustronnego braku zakontrastowania żył mózgu wewnętrznych (ICV) w drugiej fazie po podaniu środka

kontrastowego, oraz

3) zakontrastowania gałęzi tętnic szyjnych zewnętrznych – tętnic skroniowych powierzchownych i/lub tętnic

twarzowych w pierwszej fazie po podaniu środka kontrastowego.

Jednostronne zakontrastowanie jednej lub dwóch gałęzi korowych tętnicy mózgu środkowej (MCA-M4)

nie wyklucza rozpoznania zatrzymania krążenia mózgowego pod warunkiem jednoczesnego braku

zakontrastowania żył mózgu wewnętrznych (ICV).

CTA – uwagi

W przypadku niespełnienia podanych kryteriów zaleca się powtórzenie badania angiografii TK lub

wykonanie badania perfuzji TK po upływie co najmniej 12 godzin.

Podwyższenie współczynnika osłabienia promieniowania rentgenowskiego przestrzeni podpajęczynówkowej

występujące w krwawieniu podpajęczynówkowym, a także w obrzęku mózgu, zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych lub po wcześniejszym podaniu środka kontrastowego do przestrzeni podpajęczynówkowej może

imitować zakontrastowanie naczyń wewnątrzczaszkowych. W celu uniknięcia błędnej interpretacji należy

w każdym przypadku ocenić obrazy przed i po wzmocnieniu kontrastowym.

W przypadku gdy badanie angiografii TK wykonano w celu innym niż rozpoznanie zatrzymania krążenia

mózgowego i według innego protokołu, badanie w celu rozpoznania zatrzymania krążenia mózgowego należy

wykonać zgodnie z opisanym wyżej protokołem po upływie co najmniej 15 minut.

CTP – technika wykonania

Badanie perfuzji TK może być metodą pierwszego wyboru umożliwiającą ocenę perfuzji tkankowej mózgu

w wyznaczonych obszarach – ROI (ang. Regions Of Interest) z jednoczesnym obrazowaniem poziomu

zakontrastowania naczyń mózgowych. Ocena perfuzji może być również metodą rozstrzygającą w rzadkich

przypadkach, w których stwierdza się zakontrastowanie tętnic korowych lub żył mózgu wewnętrznych

u badanych z utrzymującymi się klinicznymi objawami śmierci mózgu.

Wykonanie badania perfuzji TK dopuszcza się, jeżeli aparat umożliwia objęcie skanowaniem całego

mózgowia (dopuszczalne jest zastosowanie techniki „shuttle-mode” albo „toggle table”). W takim przypadku

należy podać 50 ml środka kontrastowego z przepływem 6–8 ml/s, a następnie 40–50 ml 0,9% NaCl; czas

trwania skanowania – co najmniej 60 s; zakres badania – od poziomu otworu wielkiego do sklepienia czaszki.

Zaleca się przygięcie głowy pacjenta w celu zmniejszenia zakresu badania w osi z. Ze względu na często

spotykany brak zakontrastowania tętnic mózgowych i niewystarczające zakontrastowanie zatok żylnych

mózgowia u pacjentów z dokonaną śmiercią mózgu, w badaniu perfuzji TK jako naczynie referencyjne (ang.

Arterial Input Function – AIF i Venous Output Function – VOF) należy użyć tętnicy szyjnej wewnętrznej

w odcinku jamistym. Wartość parametrów regionalnego przepływu (ang. regional Cerebral Blood Flow – rCBF)

i objętości krwi (ang. regional Cerebral Blood Volume – rCBV) należy analizować w obszarach zainteresowania –

ROI-ach o polu powierzchni co najmniej 2 cm2 rozmieszczonych w pniu mózgu oraz obustronnie w płatach

czołowych, ciemieniowych, skroniowych, potylicznych, jądrach podstawy i półkulach móżdżku.

Jeżeli oceny zakontrastowania naczyń dokonuje się na podstawie skanów perfuzji TK (ang. CTP derived

CTA), to zakontrastowanie gałęzi tętnic szyjnych zewnętrznych należy ocenić na podstawie obrazów

wykonanych w 15–20 s po podaniu środka kontrastowego. Za poziom zakontrastowania tętnic mózgu

środkowych i żył mózgu wewnętrznych należy uznać najwyższy poziom zaobserwowany w całej serii obrazów.

Do tego celu można wykorzystać technikę timing–invariant CTA. Przy zastosowaniu tej metody obrazowania

w rozpoznaniu zatrzymania krążenia mózgowego obowiązują takie same kryteria interpretacji poziomu

zakontrastowania naczyń jak dla metody dwufazowej angiografii TK.

CTP – kryteria

Warunkiem rozpoznania zatrzymania krążenia mózgowego w perfuzji TK jest stwierdzenie wartości rCBF

poniżej 10 ml/100g/min i rCBV poniżej 1 ml/100g we wszystkich ROI-ach.

W szczególnych przypadkach, u pacjentów z cechami śmierci mózgu, w okolicy kraniektomii odbarczającej

lub otwartych złamań mogą pojawić się obszary regionalnej dekompresji. W regionach tych mogą występować

izolowane obszary wykazujące wyższe od granicznych wartości rCBF i rCBV. Zjawisko to nie wyklucza

rozpoznania zatrzymania krążenia mózgowego, jeżeli w pozostałych ROI-ach, w tym w pniu mózgu,

stwierdzane są wartości rCBF poniżej 10 ml/100g/min i rCBV poniżej 1 ml/100g.

CTP – uwagi

Oceny perfuzji TK nie należy przeprowadzać w przypadkach, w których najwyższa wartość (peak) krzywej

AIF jest niższa niż 100 j.H., a także gdy artefakty uniemożliwiają wiarygodne obliczenia rCBF i rCBV.

Uwaga 7 – Wykluczenie wpływu leków narkotycznych, neurodepresyjnych i zwiotczających, a także

środków psychoaktywnych na odruchy pniowe

Badania potwierdzające arefleksję pniową, a także badania elektrofizjologiczne w diagnostyce śmierci mózgu

mogą być niewiarygodne u tych pacjentów, którzy są pod wpływem leków narkotycznych, neurodepresyjnych

i zwiotczających, a także środków psychoaktywnych. Wynika to z tego, że każda ww. substancja obecna

w surowicy krwi w odpowiednio wysokich stężeniach, może wywołać kliniczne objawy śmierci mózgu.

Dlatego też w takich przypadkach konieczne jest wykonanie badań obrazowych potwierdzających zatrzymanie

krążenia mózgowego.

Na podstawie dostępnych doniesień naukowych przyjęto, że leki zastosowane w celach medycznych,

w dawkach terapeutycznych, nie mogą być odpowiedzialne za wystąpienie arefleksji pniowej, zanik czynności

bioelektrycznej mózgu oraz brak odpowiedzi w badaniu potencjałów wywołanych słuchowych

i somatosensorycznych, jeżeli

1) w czasie ostatnich 24 godzin terapii zastosowano: opioidy z wyłączeniem remifentanylu, barbiturany lub

benzodiazepiny w ilości nie większej niż podwójna rutynowo zalecana dawka jednorazowa;

2) do terapii wykorzystano bolusy lub wlewy ketaminy, propofolu lub remifentanylu, ale od wstrzymania ich

podaży upłynęło co najmniej 12 godzin;

3) od zakończenia znieczulenia ogólnego upłynęły co najmniej 24 godziny;

4) w czasie określonym w pkt 1–3 badany nie był w stanie hipotermii oraz hipotensji, przy dodatkowym

założeniu, że jego narządy, eliminujące leki, były wydolne.

Celem oceny wydolności narządów, w zakresie ich zdolności do eliminacji leków przyjęto, że o możliwości

upośledzenia tego procesu mogą świadczyć

1) niewydolność nerek w stopniu II i III wg kryteriów AKIN;

2) niewydolność wątroby prowadząca do wzrostu poziomu bilirubiny całkowitej w surowicy krwi, która

przekracza trzykrotną wartość normy tego parametru dla laboratorium wykonującego badanie.

W przypadku medycznego zastosowania barbituranów, benzodiazepin czy leków o działaniu narkotycznym,

w dawkach wyższych niż opisane powyżej (tj. wyższych niż podwójna rutynowo zalecana dawka jednorazowa),

przed rozpoczęciem badania klinicznego należy odczekać okres równy lub dłuższy od czterokrotnego okresu

półtrwania podanego w tabeli 1 (jeżeli pacjent nie był w tym czasie w stanie hipotermii i hipotensji oraz narządy

eliminujące leki były wydolne) lub wyznaczyć stężenie takiego leku w surowicy krwi. W przypadku

zastosowania hipotermii terapeutycznej lub znieczulenia w hipotermii należy odczekać okres równy lub dłuższy

od pięciokrotnego okresu półtrwania ww. leków.

Dla leków nieujętych w tabeli 1 za wartość okresu półtrwania należy przyjąć dane zawarte w publikacji

Martin Schulz i współautorzy: „Therapeutic and toxic blood concentrations of nearly 1,000 drugs and other

xenobiotics”, Critical Care 2012, 16: R136 dostępnej pod adresem https://doi.org/10.1186/cc11441.

Przetrwałe zwiotczenie, wynikające z zastosowania leków zwiotczających, może zostać wykluczone, jeżeli

podczas badania stwierdzone zostaną rdzeniowe odruchy ruchowe lub przy użyciu stymulatora nerwowo-mięśniowego wywołana zostanie reakcja ruchowa.

W przypadku oznaczenia stężenia leków o działaniach narkotycznych, neurodepresyjnych, zwiotczających

oraz środków psychoaktywnych w surowicy krwi

1) jeżeli wartość stężenia leku jest równa lub niższa niż połowa minimalnego stężenia podanego w tabeli 1,

można rozpocząć badanie kliniczne i badania elektrofizjologiczne;

2) dla leków nieujętych w tabeli 1 należy przyjąć wartość połowy minimalnego stężenia terapeutycznego

podanego w kolumnie drugiej (therapeutic „normal”), a dla środków, dla których nie określono stężenia

terapeutycznego, jako zalecaną granicę analityczną należy przyjąć wartość stężenia toksycznego podaną

w trzeciej kolumnie tabeli [toxic (from)] we wspomnianej powyżej publikacji Martina Schulza i współautorów;

3) jeżeli wartość stężenia leku jest wyższa niż określona w pkt 1 i 2, należy powtórzyć badanie

toksykologiczne w terminie późniejszym lub wykonać badanie przepływu mózgowego krwi.

W przypadku badań chemiczno-toksykologicznych należy postępować zgodnie z następującymi zasadami

1) w pierwszej kolejności należy przeprowadzić przesiewowe, jakościowe badania toksykologiczne jedną

z dostępnych metod immunochemicznych (np. EMIT, FPIA, ELISA) lub instrumentalnych;

2) w przypadku potwierdzenia obecności środka należy wyznaczyć jego stężenie przy użyciu metody

działającej na innej zasadzie detekcji niż użyta metoda przesiewowa (np. LC/MS, GC/MS, HPLC/DAD).

W sytuacji podejrzenia pozamedycznego zastosowania leków lub użycia innych substancji psychoaktywnych

w celach niemedycznych (ostre zatrucia, rekreacyjne stosowanie środków odurzających i substancji

psychotropowych) zawsze należy wykonać badanie przepływu mózgowego krwi.

Wywiad i dokumentacja medyczna mają podstawowe znaczenie w ustaleniu sposobu postępowania

diagnostycznego w ocenie śmierci mózgu.

Tabela 1

Stężenia i okresy półtrwania najczęściej stosowanych leków oraz ksenobiotyków istotne w rozpoznawaniu

śmierci mózgu.

Lp.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

Minimalna

granica

stężeń

Związek farmakologicznie czynny/terapeutycznych dla leków [mg/l]Okres półtrwania w osoczu –

oraz zalecana granica analitycznaT ½ [h]

aktywny metabolit

dla innych środków

Baklofen

0,05

4

Barbiturany długo

Fenobarbital

5,0

90

działające

Tiopental

0,5

46

Barbiturany

krótko działające Pentobarbital

0,5

30

36

Buprenorfina

0,001

(po podaniu przezskórnym)

Dantrolen

0,3

9

Diazepam

0,06

40

Fenotiazyny

0,025

18

Fentanyl

0,0015

3,5

Gabapentyna

2,0

11

Haloperidol

0,003

40

Karbamazepina

2,25

25

Klobazam

0,1

58

Klomipramina

0, 015

37

Klozapina

0,1

26

Kwas walproinowy

25,0

20

Lorazepam

0,02

24

Midazolam

0,04

5

Morfina

0,04

3

0,015

38

Nitrazepam

0,1

100

Nordiazepam

Oksykodon

0,008

6

Sufentanyl

0,001

12

Temazepam/oksazepam

0,15

15

Tramadol

0,05

6

Kodeina

0,1

4

delta-9-THC czynny

tetrahydrokannabinol zawarty

okres eliminacji

< 2 ng/ml

w konopiach indyjskich (np.

8

w marihuanie, haszyszu)

Alkohole

Stężenie maksymalnie

okres eliminacji

Etylowy

< 0,2 mg/ml

0,15 mg/ml/h (średnio)

Metylowy

Glikol etylenowy

– 20 –

Stężenie maksymalnie

< 0,1 mg/ml

Stężenie maksymalnie

< 15 mg%

Poz. 73

-

Uwagi dotyczące zapisu stosowanych jednostek

mg/l = µg/ml (miligram w litrze = mikrogram w mililitrze surowicy),

mg/ml = ‰ (promille),

mg% = miligram w 100 ml surowicy.

Zalecane do wykorzystania metody analityczne

LC-MS – wysokosprawna chromatografia cieczowa sprzężona ze spektrometrią mas.

HPLC-DAD – wysokosprawna chromatografia cieczowa z detekcją diodową.

EMIT, FPIA, ELISA – metody immunochemiczne – pozwalają na ocenę półilościową związków z danej

grupy farmakologicznej (bez rozróżniania konkretnej pochodnej). Dotyczy to np. benzodiazepin, TLPD itd.

W przypadku potrzeby indywidualnego, celowanego oznaczenia związku z danej grupy, np. temazepamu,

należy zastosować techniki chromatograficzne.

Kryteria i sposób stwierdzenia trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu opracował zespół

specjalistów w składzie

ANESTEZJOLOGIA I INTENSYWNA TERAPIA

Prof. dr hab. n. med. Romuald Bohatyrewicz – przewodniczący Zespołu

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Kusza – zastępca przewodniczącego Zespołu

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Nestorowicz

Prof. dr hab. n. med. Radosław Owczuk

Prof. dr hab. n. med. Piotr Knapik

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Kübler

Prof. dr hab. n. med. Wojciech Krajewski

Prof. dr hab. n. med. Maciej Żukowski

Dr hab. n. med. Mariusz Piechota

Dr n. med. Joanna Sołek-Pastuszka

Dr n. med. Waldemar Iwańczuk

Dr n. med. Wojciech Saucha

Dr n. med. Zbigniew Szkulmowski

INTENSYWNA TERAPIA

Dr hab. n. med. Dariusz Maciejewski

ANESTEZJOLOGIA INTENSYWNA TERAPIA/NEONATOLOGIA

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Piotrowski

Dr n. med. Wojciech Walas

NEONATOLOGIA

Prof. dr hab. med. Ewa Helwich

NEUROLOGIA

Prof. dr hab. n. med. Danuta Ryglewicz

Prof. dr hab. n. med. Jan Kochanowski

Dr n. med. Joanna Wojczal

NEUROCHIRURGIA

Prof. dr hab. n.med. Tomasz Trojanowski

NEUROLOGIA DZIECIĘCA/PEDIATRIA

Prof. dr hab. n. med. Sergiusz Jóźwiak

Dr hab. med. Ewa Emich-Widera

PEDIATRIA

Dr n. med. Marek Migdał

RADIOLOGIA I DIAGNOSTYKA OBRAZOWA

Prof. dr hab. n. med. Jerzy Walecki

Prof. dr hab. n. med. Monika Bekiesińska-Figatowska

Dr hab. n. med. Elżbieta Jurkiewicz

Dr hab. n. med. Marcin Sawicki

MEDYCYNA NUKLEARNA

Prof. dr hab. n. med. Leszek Królicki

MEDYCYNA SĄDOWA

Dr hab. n. med. Grzegorz Teresiński

TOKSYKOLOGIA KLINICZNA

dr hab. n. med Jacek Anand

dr hab. n. med. Anna Krakowiak

dr n med. Magdalena Łukasik-Głębocka

dr n. med. Piotr Burda

AUDIOLOGIA I FONIATRIA, OTORYNOLARYNGOLOGIA

Prof. dr hab. n. med. Mariola Śliwińska-Kowalska

REUMATOLOGIA

Prof. dr hab. n. med. Anna Machoy-Mokrzyńska

SPECJALNOŚCI NIELEKARSKIE

Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Borowiak – toksykologia

Prof. dr hab. inż. Ewa Zalewska – inżynieria biomedyczna

Dr hab. nauk farmaceutycznych Maria Kała – toksykologia

Dr hab. med. inż. Krzysztof Kochanek – biologia medyczna

PROTOKÓŁ POSTĘPOWANIA DIAGNOSTYCZNEGO ŚMIERCI MÓZGU

U badanego/nej

...................................................................................................

(Imię i nazwisko)

urodzonego/nej ........................................

(data urodzenia)

PESEL ........................................

(jeżeli posiada)

Rozpoznanie kliniczne: ...........................................................................................................................

Podstawowa arefleksja pniowa pojawiła się ............................. o godzinie .......................

(data)

(godzina)

.......................................................

Imię i nazwisko lekarza, numer prawa wykonywania zawodu oraz podpis

Lekarz 1

Lekarz 2

nadnamiotowe





podnamiotowe





Uszkodzenie wtórne

Czy uszkodzenie mózgu jest

nieodwracalne wobec

wyczerpania możliwości

terapeutycznych i upływu

czasu?*

Czas obserwacji wstępnej

(w godzinach)





Czy badanie obrazowe

potwierdza ciężkie uszkodzenie

mózgu?*

Przyczyna uszkodzenia mózgu **

Uszkodzenie pierwotne

I seria badań

II seria badań

I seria badań

II seria badań

Czy badany jest w śpiączce?*

Czy badany jest wentylowany

mechanicznie?*

Czy wykluczono zatrucie i wpływ

niektórych środków

farmakologicznych ?*

(narkotyki, neuroleptyki, środki

nasenne, usypiające, uspokajające,

zwiotczające mięśnie poprzecznie

prążkowane)

Czy wykluczono hipotermię?*

Czy wykluczono zaburzenia

metaboliczne i endokrynne?*

Czy wykluczono hipotensję?*

* Proszę wpisać TAK, NIE lub niebadalne, w takim przypadku powód braku możliwości wykonania badania należy opisać w polu komentarz

** proszę zaznaczyć właściwe znakiem 

Strona 1,

Kontynuacja na następnej Stronie

Imię, nazwisko i PESEL badanego (jeżeli posiada)....................................................................................................

Lekarz 1

I seria badań

II seria badań

Lekarz 2

I seria badań

II seria badań

Czy stwierdzono brak reakcji źrenic na

światło?*

Czy stwierdzono brak odruchu

rogówkowego?*

Czy stwierdzono brak spontanicznych

ruchów gałek ocznych?*

Czy stwierdzono brak ruchów gałek ocznych

przy próbie kalorycznej?*

Czy stwierdzono brak reakcji ruchowych na

bodźce bólowe zastosowane w zakresie

unerwienia nerwów czaszkowych, jak również

brak reakcji ruchowych w obrębie twarzy w

odpowiedzi na bodźce bólowe zastosowane w

obszarze unerwienia rdzeniowego?*

Czy stwierdzono brak odruchów wymiotnych

i kaszlowych?*

Czy stwierdzono brak odruchu

ocznomózgowego?*

Czy stwierdzono trwały bezdech*?

Data i godzina zakończenia serii badań

Próby wykonano w odstępie

(czas w godzinach)

Imię i nazwisko lekarza specjalisty

przeprowadzającego badanie, numer prawa

wykonywania zawodu lekarza oraz podpis

Próba bezdechu

Próba bezdechu I

Próba bezdechu II

Data, godzina rozpoczęcia próby

Czas trwania próby (w minutach)

Początek próby

Koniec próby

Początek próby

Koniec próby

częstość akcji serca

ciśnienie tętnicze

pH

PaO2

PaCO2

Komentarz

* Proszę wpisać TAK, NIE lub niebadalne, w takim przypadku powód braku możliwości wykonania badania należy opisać w polu komentarz

Badania instrumentalne:**

Wykazano linię izoelektryczną w EEG



dnia .......................... o godzinie

Wykazano brak przepływu mózgowego



dnia .......................... o godzinie

Wykazano brak odpowiedzi w badaniu

potencjałów wywołanych



dnia .......................... o godzinie

** proszę zaznaczyć właściwe znakiem 

Strona 2

PROTOKÓŁ STWIERDZENIA ŚMIERCI MÓZGU

Dnia ...................................... o godzinie ................................ po zbadaniu

........................................................................... i zapoznaniu się z przebiegiem choroby

(imię i nazwisko)

i leczenia oraz dokumentacją postępowania diagnostycznego (w załączeniu), stwierdzono

śmierć mózgu ................................................................ urodzonego/nej ..................................,

(imię i nazwisko)

PESEL ........................................ dnia ........................... o godzinie .........................................

(jeśli posiada)

Lekarz 1. Imię i nazwisko lekarza, numer

prawa wykonywania zawodu,

posiadane specjalizacje oraz podpis

Lekarz 2. Imię i nazwisko lekarza, numer

prawa wykonywania zawodu,

posiadane specjalizacje oraz podpis