PL
Uchwała nr 120/2019 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 19 sierpnia 2019 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów z wyborów stosowanych w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej
Table of Provisions (15)
Statutory Text (15 Articles)
§ 1. Ustala się wzory
1)
protokołu głosowania w obwodzie na listy kandydatów na posłów, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały;
2)
protokołu wyników głosowania w okręgu wyborczym na listy kandydatów na posłów, stanowiący załącznik nr 2
do uchwały;
3)
protokołu wyborów posłów w okręgu wyborczym oraz zestawienia wyników głosowania i podziału mandatów pomiędzy listy kandydatów na posłów, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały;
4)
protokołu głosowania w obwodzie na kandydatów na senatora, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały;
5)
protokołu wyników głosowania i wyników wyborów senatora w okręgu wyborczym, stanowiący załącznik nr 5
do uchwały;
6)
protokołu głosowania w obwodzie na kandydata na senatora w przypadku, gdy zgłoszono tylko jednego kandydata
w okręgu, stanowiący załącznik nr 6 do uchwały;
7)
protokołu wyników głosowania i wyników wyborów senatora w okręgu wyborczym w przypadku, gdy zgłoszono
tylko jednego kandydata w okręgu, stanowiący załącznik nr 7 do uchwały;
8)
protokołu zbiorczych wyników głosowania na listy kandydatów na posłów w skali kraju, stanowiący załącznik nr 8
do uchwały.
§ 2. Wzory protokołów, o których mowa w § 1 pkt 4–7, stosuje się odpowiednio w wyborach uzupełniających do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej.
Załączniki do uchwały nr 120/2019
Państwowej Komisji Wyborczej
z dnia 19 sierpnia 2019 r. (poz. …)
Załącznik nr 1
WYBORY DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONE NA DZIEŃ ……………
Kod terytorialny gminy
(dzielnicy w m.st. Warszawie)
Nr obwodu głosowania
Siedziba Obwodowej Komisji
Wyborczej (adres)
Gmina/
Dzielnica
Okręg wyborczy nr
Powiat
Województwo
Okręgowa Komisja Wyborcza w/we*)
PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE
NA LISTY KANDYDATÓW NA POSŁÓW
Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało do godz. .........
I.
ROZLICZENIE SPISU WYBORCÓW I KART DO GŁOSOWANIA
1
Liczba otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą kart do głosowania,
ustalona po ich przeliczeniu przed rozpoczęciem głosowania
z uwzględnieniem ewentualnych kart otrzymanych z rezerwy
2
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie,
z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
3
Liczba niewykorzystanych kart do głosowania
4
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania
(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia
podpisem w spisie)
Uwaga! Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 1, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać
w pkt 15.
II. GŁOSOWANIE PRZEZ PEŁNOMOCNIKA, NA PODSTAWIE ZAŚWIADCZENIA
I GŁOSOWANIE KORESPONDENCYJNE
5
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania
wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodową
komisję wyborczą)
6
Liczba wyborców głosujących na podstawie zaświadczenia o prawie
do głosowania
Uwaga! Suma liczb z pkt 5 i 6 musi być mniejsza lub równa liczbie z pkt 4.
7
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
8
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym
8a
Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było
oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu
8b
Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których
oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę
8c
Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było
koperty na karty do głosowania
8d
Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których
znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania
8e
Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym
wrzuconych do urny
Uwaga! Liczba z pkt 8 nie może być większa od liczby z pkt 7. Suma liczb z pkt 8a – 8e nie może być mniejsza od liczby z pkt 8.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
III. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA
Obwodowa komisja wyborcza stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny
komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania
9
Liczba kart wyjętych z urny
9a
w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu
korespondencyjnym
Uwaga! Liczba z pkt 9 pomniejszona o liczbę z pkt 9a powinna być równa liczbie z pkt 4. Dodatkowo liczba z pkt 9a nie może być
większa od liczby z pkt 8e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt 16.
10
Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub inne niż
urzędowo ustalone)
11
Liczba kart ważnych
Uwaga! Suma liczb z pkt 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt 9.
Jeśli w pkt 10 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt 17.
12
Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
12a
w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej
liczby kandydatów z różnych list
12b
w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata
12c
w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata
na liście, której rejestracja została unieważniona
Uwaga! Suma liczb z pkt 12a – 12c musi być równa liczbie z pkt 12.
13
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów
(z kart ważnych)
Uwaga! Suma liczb z pkt 12 i 13 musi być równa liczbie z pkt 11.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
-3-
Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące
liczby głosów ważnych
14.
Lista nr ............— ...................................................................................................................................................
(nr listy)
(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Razem
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych
oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego
z listy.
Lista nr ............— ...................................................................................................................................................
(nr listy)
(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Razem
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych
oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego
z listy.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
- …. Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................
(nr listy)
(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Razem
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych
oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego
z listy.
Lista nr ............ — ...................................................................................................................................................
(nr listy)
(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Razem
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych
oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego
z listy.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
-
Poz. 836
-
IV. UWAGI I ADNOTACJE
15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 1; jeżeli różnica
nie występuje, wpisać „brak uwag”: ..........................................................................................................................
16.
**)
Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 9 pomniejszoną o liczbę z pkt 9a a liczbą
z pkt 4, a także o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 9a a liczbą z pkt 8e; jeżeli różnice
nie występują, wpisać „brak uwag”: ..........................................................................................................................
17.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 10); jeżeli liczba w pkt 10 wynosi 0,
wpisać „brak kart nieważnych”: ................................................................................................................................
18.
**)
W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ..................
19.
**)
Adnotacja o obecności mężów zaufania w obwodzie; wpisać liczbę mężów zaufania lub „brak mężów zaufania
w obwodzie”: …………………………………………………………………………………………………
20.
**)
Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,
wpisać „brak zarzutów”: ...........................................................................................................................................
21.
**)
22.
**)
Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków obwodowej komisji wyborczej z wymienieniem konkretnych
zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”: ..............................................................................................
Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ......................................................................................................
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie obwodowej komisji wyborczej
1) .....................................................................................................
.............................................................
2) .....................................................................................................
.............................................................
3) .....................................................................................................
.............................................................
4) .....................................................................................................
.............................................................
5) .....................................................................................................
.............................................................
6) .....................................................................................................
.............................................................
7) .....................................................................................................
.............................................................
8) .....................................................................................................
.............................................................
9) .....................................................................................................
.............................................................
10) .....................................................................................................
.............................................................
11) .....................................................................................................
.............................................................
12) .....................................................................................................
.............................................................
13) .....................................................................................................
.............................................................
(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)
(podpis)
(pieczęć Komisji)
*)
**)
***)
Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając
to w odpowiednim punkcie protokołu.
W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków obwodowej komisji wyborczej należy dołączyć do protokołu
stanowisko obwodowej komisji wyborczej wobec zarzutów.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
Załącznik nr 2
WZÓR
Załącznik nr 2
WYBORY DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONE NA DZIEŃ ……………
Okręgowa Komisja Wyborcza w/we*)
Okręg wyborczy nr
PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OKRĘGU WYBORCZYM
NA LISTY KANDYDATÓW NA POSŁÓW
Wyniki głosowania w okręgu wyborczym ustalono w dniu .................................... 20....... r.
I.
**)
Głosowanie przeprowadzono w ………. obwodach głosowania i na podstawie protokołów głosowania
otrzymanych od wszystkich obwodowych komisji wyborczych na obszarze należącym do jej właściwości
Okręgowa Komisja Wyborcza ustaliła następujące wyniki głosowania w okręgu
1
Liczba otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze
kart do głosowania
2
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania w chwili zakończenia
głosowania
3
Liczba niewykorzystanych kart do głosowania
4
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania.
5
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika
6
Liczba wyborców głosujących na podstawie zaświadczenia
o prawie do głosowania
7
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
8
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym
8a
Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których
nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu
8b
Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których
oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę
8c
Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których
nie było koperty na karty do głosowania
8d
Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których
znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania
8e
Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym
wrzuconych do urny
Liczba kart wyjętych z urny
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
9a
w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania
w głosowaniu korespondencyjnym
10
Liczba kart nieważnych
11
Liczba kart ważnych
12
Liczba głosów nieważnych
12a
w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub
większej liczby kandydatów z różnych list
12b
w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego
kandydata
12c
w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska
kandydata na liście, której rejestracja została unieważniona
13
Liczba głosów ważnych
oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów
14.
II.
Na poszczególne listy kandydatów na posłów i umieszczonych na nich kandydatów
oddano następujące liczby głosów ważnych
Lista nr ................
(nr listy)
—
......................................................................................................................
(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych
1
2
3
4
5
6
7
…
Razem
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów
ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko
kandydata skreślonego z listy.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
- …. -
Lista nr ................
(nr listy)
—
......................................................................................................................
(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych
1
2
3
4
5
6
7
…
Razem
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów
ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko
kandydata skreślonego z listy.
Lista nr ................
(nr listy)
—
......................................................................................................................
(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Liczba głosów ważnych oddanych na listę
Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych
1
2
3
4
5
6
7
…
Razem
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów
ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko
kandydata skreślonego z listy.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
—
Poz. 836
—
III.
15.*)
Komisja stwierdza, że nie otrzymała w ciągu 24 godzin od zakończenia głosowania wyników
głosowania z następujących obwodów głosowania utworzonych za granicą/na polskich statkach
morskich*)
Obwód nr ......... z siedzibą ......................................................................................................................,
Obwód nr ......... z siedzibą ......................................................................................................................,
tj. łącznie z ......... obwodów głosowania. Przyczyną nieuzyskania wyników głosowania było
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Zgodnie z art. 230 § 2 Kodeksu wyborczego głosowanie w tych obwodach uznaje się za niebyłe
i w związku z tym obwody te nie zostały wykazane w liczbie obwodów, w których przeprowadzono
głosowanie.
16. ***)
Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów; jeżeli
nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”: .................................................................
..................................................................................................................................................................
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji
1) ....................................................................................................
.............................................................
2) ....................................................................................................
.............................................................
3) ....................................................................................................
.............................................................
4) ....................................................................................................
.............................................................
5) ....................................................................................................
.............................................................
6) ....................................................................................................
.............................................................
7) ....................................................................................................
.............................................................
8) ....................................................................................................
.............................................................
9) ....................................................................................................
.............................................................
10) ....................................................................................................
.............................................................
11) ....................................................................................................
.............................................................
(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)
(podpis)
(pieczęć Komisji)
*)
Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
Jeżeli Komisja nie otrzymała wyników głosowania ze wszystkich obwodów utworzonych na statkach lub za granicą,
należy wpisać liczbę obwodów głosowania, pomijając liczbę obwodów wymienionych w pkt 15, z których nie otrzymano
protokołów.
***)
Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na
wpisanie adnotacji.
**)
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
§ 3. Traci moc uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 lipca 2015 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów z wyborów stosowanych w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej
Polskiej (M.P. poz. 746).
Załącznik nr 3
WZÓR
WZÓR
Załącznik nr 3
WYBORY DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONE NA DZIEŃ ………………………
Okręgowa Komisja Wyborcza w/we*)
Okręg wyborczy nr
PROTOKÓŁ WYBORÓW POSŁÓW W OKRĘGU WYBORCZYM
sporządzony w dniu .................................... 20....... r.
I. W okręgu wyborczym wybierano
.................. posłów z
(liczba)
.................. zarejestrowanych list kandydatów
(liczba)
na posłów
lista nr ............
...........................................................................................................................................
lista nr ............
...........................................................................................................................................
lista nr ............
...........................................................................................................................................**)
(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)
(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)
II. Na podstawie zawiadomienia otrzymanego od Państwowej Komisji Wyborczej o listach kandydatów
poszczególnych komitetów wyborczych, które spełniają warunki uprawniające do uczestniczenia w podziale mandatów
w okręgach wyborczych, Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że w okręgu wyborczym następujące listy spełniają
warunki uczestniczenia w podziale mandatów
lista nr ............
...................................................................................................................................................
lista nr ............
...................................................................................................................................................
lista nr ............
................................................................................................................................................. **)
(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)
(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)
III. Z zawiadomienia, o którym mowa w pkt II, wynika, że następujące listy kandydatów nie spełniają warunków
uczestniczenia w podziale mandatów
lista nr ............
...................................................................................................................................................
lista nr ............
...................................................................................................................................................
lista nr ............
................................................................................................................................................. **)
(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)
(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
—
—
IV. Na podstawie protokołu wyników głosowania w okręgu
A. Komisja ustaliła, co następuje
1
Liczba otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze
kart do głosowania
2
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania w chwili zakończenia
głosowania
3
Liczba niewykorzystanych kart do głosowania
4
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania
5
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika
6
Liczba wyborców głosujących na podstawie zaświadczenia
o prawie do głosowania
7
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
8
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym
8a
Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których
nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu
8b
Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których
oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę
8c
Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których
nie było koperty na karty do głosowania
8d
Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których
znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania
8e
Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym
wrzuconych do urny
9
Liczba kart wyjętych z urny
9a
w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania
w głosowaniu korespondencyjnym
10
Liczba kart nieważnych
11
Liczba kart ważnych
12
Liczba głosów nieważnych
12a
w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub
większej liczby kandydatów z różnych list
12b
w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego
kandydata
12c
w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska
kandydata na liście, której rejestracja została unieważniona
13
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
—
Poz. 836
—
B. Na poszczególne listy kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych
na listę nr ............
.......................................................................................................... oddano ...................... głosów
na listę nr ............
.......................................................................................................... oddano ...................... głosów**)
(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)
C. Komisja stwierdza, że mandaty przypadają następującym listom kandydatów
............ mandat(y/ów) liście nr ............ .................................................................................................................................
(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)
............ mandat(y/ów) liście nr ............ .................................................................................................................................
Spośród list kandydatów uprawnionych do uczestniczenia w podziale mandatów w okręgu wyborczym mandatów
nie uzyskały następujące listy
lista nr ............
..........................................................................................................................................................
lista nr ............
.......................................................................................................................................................... **)
(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)
D. Na listach kandydatów, którym przypadają mandaty, kandydaci otrzymali następujące liczby głosów ważnych**)***)
Lista nr ............ ....................................................................................................................................................................
(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)
1.
2.
...
a)*) W związku z tym, że ......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do uzyskania mandatu,
a kandydaci ci w następującej liczbie obwodów głosowania uzyskali więcej głosów od współkandydata/
współkandydatów
.................................................................................................................................
...................................................
.................................................................................................................................
...................................................
(nazwisko i imię — imiona)
(liczba obwodów)
Komisja stwierdza, że pierwszeństwo do uzyskania mandatu ma
................................................................................................................................................................................................
(nazwisko i imię — imiona)
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
—
Poz. 836
—
b)*) W związku z tym, że ........... kandydatów otrzymało w okręgu wyborczym równą liczbę głosów, uprawniającą
do uzyskania mandatu, a ponadto liczba obwodów głosowania, w których kandydaci ci uzyskali więcej głosów, jest
równa i wynosi ............... — przeprowadzono losowanie, w wyniku którego Komisja stwierdza, że pierwszeństwo
do uzyskania mandatu ma
................................................................................................................................................................................................
(nazwisko i imię — imiona)
Lista nr ............ ....................................................................................................................................................................
(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)
1.
2.
...
a)*) W związku z tym, że ......... kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do uzyskania mandatu,
a kandydaci ci w następującej liczbie obwodów głosowania uzyskali więcej głosów od współkandydata/
współkandydatów
............................................................................................................................................
........................................
............................................................................................................................................
........................................
(nazwisko i imię — imiona)
(liczba obwodów)
Komisja stwierdza, że pierwszeństwo do uzyskania mandatu ma
................................................................................................................................................................................................
(nazwisko i imię — imiona)
*)
b) W związku z tym, że ........... kandydatów otrzymało w okręgu wyborczym równą liczbę głosów, uprawniającą
do uzyskania mandatu, a ponadto liczba obwodów głosowania, w których kandydaci ci uzyskali więcej głosów, jest
równa i wynosi ............... — przeprowadzono losowanie, w wyniku którego Komisja stwierdza, że pierwszeństwo
do uzyskania mandatu ma
................................................................................................................................................................................................
(nazwisko i imię — imiona)
E. Komisja stwierdza, że w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień ................... 20....... r.
w okręgu wyborczym nr ......... wybrani na posłów zostali
1) ..........................................................................................................................................................................................
(nazwisko i imię — imiona)
z listy nr ............... .........................................................................................................................................................
(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)
2) ..........................................................................................................................................................................................
(nazwisko i imię — imiona)
z listy nr ............... .........................................................................................................................................................
(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)
3) ..........................................................................................................................................................................................
(nazwisko i imię — imiona)
z listy nr ............... ..........................................................................................................................................................
(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)
V. ****) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów; jeżeli nie ma,
wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”: ...........................................................................................................
………………………………………………………………………………………….. .....................................................
..............................................................................................................................................................................................
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
—
Poz. 836
—
VI.*) Opis przebiegu losowania, o którym mowa w pkt D: ................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji
1) .....................................................................................................
.............................................................
2) .....................................................................................................
.............................................................
3) .....................................................................................................
.............................................................
4) .....................................................................................................
.............................................................
5) .....................................................................................................
.............................................................
6) .....................................................................................................
.............................................................
7) .....................................................................................................
.............................................................
8) .....................................................................................................
.............................................................
9) .....................................................................................................
.............................................................
(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)
(podpis)
10) .....................................................................................................
.............................................................
11) .....................................................................................................
.............................................................
(pieczęć Komisji)
*)
Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
Listy należy wpisać w kolejności ich numerów.
***)
Nazwiska i imiona kandydatów należy wpisać w kolejności umieszczenia ich na liście.
****)
Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie
adnotacji.
**)
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
§ 4. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.
Zastępca Przewodniczącego Państwowej Komisji Wyborczej: W. Kozielewicz
Załącznik do protokołu wyborów
Załącznik do protokołu wyborów
posłów w okręgu wyborczym
posłów w okręgu wyborczym
Okręg wyborczy nr .......
do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej
w ..................................................................
(siedziba okręgowej komisji wyborczej)
obejmujący ............... mandatów
(liczba)
Zestawienie
wyników głosowania i podziału mandatów
pomiędzy listy kandydatów na posłów
sporządzone dnia ........................ 20..... r. przez Okręgową Komisję Wyborczą
w ....................................................
1.
Na podstawie zawiadomienia Państwowej Komisji Wyborczej, które listy
kandydatów na posłów spełniają warunek uprawniający do uczestniczenia
w podziale
mandatów,
Okręgowa
Komisja
Wyborcza
stwierdza,
że do uczestniczenia w podziale mandatów w okręgu uprawnione są następujące
listy kandydatów na posłów
Lista nr ......... zgłoszona przez ............................................................................
(oznaczenie listy nazwą lub skrótem nazwy komitetu wyborczego)
Lista nr ......... zgłoszona przez ............................................................................
Lista nr ......... zgłoszona przez ............................................................................
...........................................................................................................................
2.
Wyliczenie ilorazów wyborczych (art. 232 § 1 pkt 1 Kodeksu wyborczego)
oraz przypadających mandatów dla uprawnionych list kandydatów na posłów
jest następujące:*)
Lista nr ...
Liczba głosów ważnych oddanych
na tę listę
x = ...........................
Wyliczony iloraz
x : 1 = ...................
x : 2 = ...................
x : 3 = ...................
x : = ...................
-2Lista nr ...
Liczba głosów ważnych oddanych
na tę listę
x = ...........................
Wyliczony iloraz
x : 1 = ...................
x : 2 = ...................
x : 3 = ...................
x : = ...................
…
3.
Szereg kolejno największych liczb (ilorazów wyborczych) jest następujący:*)
1) ...................... odpowiada liście nr ..............
2) ...................... odpowiada liście nr ..............
3) ...................... odpowiada liście nr ..............
......................... odpowiada liście nr ..............
4.
Komisja stwierdza, że w okręgu wyborczym mandaty przypadają następującym
listom, które uzyskały największe ilorazy wyborcze
................... mandat(-y/-ów) dla listy nr ...... **)
(liczba)
................... mandat(-y/-ów) dla listy nr ........
................... mandat(-y/-ów) dla listy nr ........
................... mandat(-y/-ów) dla listy nr ........
5.
Wobec uzyskania równych ilorazów wyborczych (art. 232 § 2 Kodeksu
wyborczego) przez listę nr ......, listę nr ......, listę nr ........
1) mandat(-y/-ów) przyznano liście nr ......, liście nr ........., liście nr .......,
na którą(-e) oddano najwięcej głosów ważnych,***)
2) mandat(-y/-ów) przyznano liście nr ......, liście nr....., liście nr ...., na którą(-e)
oddano taką samą liczbę głosów ważnych, lecz która(-e) uzyskała(-y) więcej
głosów ważnych w większej liczbie obwodów głosowania.***)
-3Przy sporządzaniu zestawienia obecni byli
1) ..............................................................
............................
2) ..............................................................
............................
3) ..............................................................
............................
4) ..............................................................
............................
5) ..............................................................
............................
6) ..............................................................
............................
7) ..............................................................
............................
8) ..............................................................
............................
9) ..............................................................
............................
10) ..............................................................
............................
11) ..............................................................
............................
(nazwisko, imiona; funkcja w Komisji)
(podpis)
(pieczęć Komisji)
______________
*)
**)
***)
Wyliczenia ilorazów wyborczych dokonuje się w liczbie równej liczbie mandatów w okręgu wyborczym, powiększonej
o 4 ilorazy.
Listy wpisuje się według kolejności ich numerów.
Niepotrzebne skreślić.
Załącznik nr 4
WZÓR
Załącznik nr 4
WYBORY DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONE NA DZIEŃ ………………..
Kod terytorialny gminy
(dzielnicy w m.st. Warszawie)
Nr obwodu głosowania
Siedziba Obwodowej Komisji
Wyborczej (adres)
Gmina/
Dzielnica
Okręg wyborczy nr
Powiat
Województwo
Okręgowa Komisja Wyborcza w/we*)
PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE
NA KANDYDATÓW NA SENATORA
Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało do godz. .........
I.
ROZLICZENIE SPISU WYBORCÓW I KART DO GŁOSOWANIA
1
Liczba otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą kart do głosowania,
ustalona po ich przeliczeniu przed rozpoczęciem głosowania
z uwzględnieniem ewentualnych kart otrzymanych z rezerwy
2
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie,
z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
3
Liczba niewykorzystanych kart do głosowania
4
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania
(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia
podpisem w spisie)
Uwaga! Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 1, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać
w pkt 15.
II. GŁOSOWANIE PRZEZ PEŁNOMOCNIKA, NA PODSTAWIE ZAŚWIADCZENIA
I GŁOSOWANIE KORESPONDENCYJNE
5
6
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania
wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodową
komisję wyborczą)
Liczba wyborców głosujących na podstawie zaświadczenia o prawie
do głosowania
Uwaga! Suma liczb z pkt 5 i 6 musi być mniejsza lub równa liczbie z pkt 4.
7
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
8
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym
8a
Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było
oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu
8b
Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których
oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę
8c
Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było
koperty na karty do głosowania
8d
Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których
znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania
8e
Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym
wrzuconych do urny
Uwaga! Liczba z pkt 8 nie może być większa od liczby z pkt 7. Suma liczb z pkt 8a – 8e nie może być mniejsza od liczby z pkt 8.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
—2—
III.
USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA
Obwodowa komisja wyborcza stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny
komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania
9
Liczba kart wyjętych z urny
9a
w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu
korespondencyjnym
Uwaga! Liczba z pkt 9 pomniejszona o liczbę z pkt 9a powinna być równa liczbie z pkt 4. Dodatkowo liczba z pkt 9a nie może być
większa od liczby z pkt 8e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt 16.
10
Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub inne niż
urzędowo ustalone)
11
Liczba kart ważnych
Uwaga! Suma liczb z pkt 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt 9.
Jeśli w pkt 10 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt 17.
12
Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
12a
w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej
liczby kandydatów
12b
w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata
12c
w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok skreślonego nazwiska
kandydata
Uwaga! Suma liczb z pkt 12a – 12c musi być równa liczbie z pkt 12.
13
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkich kandydatów
(z kart ważnych)
Uwaga! Suma liczb z pkt 12 i 13 musi być równa liczbie z pkt 11.
Poszczególni kandydaci otrzymali następujące liczby głosów ważnych
14.
.......................................................................................................................................................
(nazwisko i imię — imiona)
1. zgłoszony przez ...........................................................................................................................
(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
.....
Razem
Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów (rubryka „Razem”) musi być równa liczbie z pkt 13. Liczba głosów
uzyskanych przez któregokolwiek z kandydatów nie może być większa niż liczba z pkt 13.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
—3—
IV. UWAGI I ADNOTACJE
15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 1; jeżeli różnica
nie występuje, wpisać „brak uwag”: ..........................................................................................................................
16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 9 pomniejszoną o liczbę z pkt 9a a liczbą
z pkt 4, a także o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 9a a liczbą z pkt 8e; jeżeli różnice
nie występują, wpisać „brak uwag”: ..........................................................................................................................
17.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 10); jeżeli liczba w pkt 10 wynosi 0,
wpisać „brak kart nieważnych”: ................................................................................................................................
18.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ..................
19.**) Adnotacja o obecności mężów zaufania w obwodzie; wpisać liczbę mężów zaufania lub „brak mężów zaufania
w obwodzie”: …………………………………………………………………………………………………
20.
**)
Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,
wpisać „brak zarzutów”: ...........................................................................................................................................
21.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków obwodowej komisji wyborczej z wymienieniem konkretnych
zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”: ..............................................................................................
22.
**)
Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: .........................................................................................................
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie obwodowej komisji wyborczej
1) .....................................................................................................
.............................................................
2) .....................................................................................................
.............................................................
3) .....................................................................................................
.............................................................
4) .....................................................................................................
.............................................................
5) .....................................................................................................
.............................................................
6) .....................................................................................................
.............................................................
7) .....................................................................................................
.............................................................
8) .....................................................................................................
.............................................................
9) .....................................................................................................
.............................................................
10) .....................................................................................................
.............................................................
11) .....................................................................................................
.............................................................
12) .....................................................................................................
.............................................................
13) .....................................................................................................
.............................................................
(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)
(podpis)
(pieczęć Komisji)
*)
**)
***)
Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu,
zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu.
W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków obwodowej komisji wyborczej należy dołączyć
do protokołu stanowisko obwodowej komisji wyborczej wobec zarzutów.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
Załącznik nr 5
WZÓR
Załącznik nr 5
WYBORY DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONE NA DZIEŃ ………………….
Okręg wyborczy nr
Okręgowa Komisja Wyborcza w/we*)
PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA I WYNIKÓW WYBORÓW
SENATORA W OKRĘGU WYBORCZYM
Wyniki głosowania i wyniki wyborów senatora w okręgu wyborczym ustalono w dniu ................................ 20....... r.
I.
Głosowanie przeprowadzono w ...............**) obwodach głosowania i na podstawie protokołów głosowania otrzymanych
od wszystkich obwodowych komisji wyborczych na obszarze należącym do jej właściwości Okręgowa Komisja
Wyborcza ustaliła następujące wyniki głosowania w okręgu
1
Liczba otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze
kart do głosowania
2
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania w chwili
zakończenia głosowania
3
Liczba niewykorzystanych kart do głosowania
4
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania
5
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika
6
Liczba wyborców głosujących na podstawie zaświadczenia
o prawie do głosowania
7
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
8
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu
korespondencyjnym
8a
Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym,
w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu
głosu
8b
Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym,
w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę
8c
Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym,
w których nie było koperty na karty do głosowania
8d
Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym,
w których znajdowała się niezaklejona koperta na karty
do głosowania
8e
Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu
korespondencyjnym wrzuconych do urny
-29
Liczba kart wyjętych z urny
9a
w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania
w głosowaniu korespondencyjnym
10
Liczba kart nieważnych
11
Liczba kart ważnych
12
Liczba głosów nieważnych
12a
w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch
lub większej liczby kandydatów
12b
w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska
żadnego kandydata
12c
w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok
skreślonego nazwiska kandydata
13
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkich
kandydatów
14.
Poszczególni kandydaci otrzymali następujące liczby głosów ważnych
.................................................................................................................................
(nazwisko i imię — imiona)
1. zgłoszony przez .....................................................................................................
(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
.....
Razem
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
-3-
II.
15.
*)
Komisja stwierdza, że
a)
następujący kandydat otrzymał w okręgu wyborczym najwięcej oddanych głosów ważnych, wobec
czego został wybrany na senatora
........................................................................................................
(nazwisko i imię — imiona)
.........................
(liczba głosów)
zgłoszony przez ........................................................................................................................
( nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)
b)
w związku z tym, że .................... kandydatów otrzymało w okręgu wyborczym równą liczbę głosów
(liczba)
uprawniającą do uzyskania mandatu, a kandydaci ci w następującej liczbie obwodów głosowania uzyskali
więcej głosów od współkandydata/współkandydatów
1)
.........................................................................................................
(nazwisko i imię — imiona)
.........................
(liczba obwodów)
zgłoszony przez ........................................................................................................................
( nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)
2)
.........................................................................................................
.........................
zgłoszony przez ........................................................................................................................
na senatora został wybrany
..................................................................................................................................................
(nazwisko i imię — imiona)
zgłoszony przez .......................................................................................................................
( nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)
c)
w związku z tym, że .................... kandydatów otrzymało w okręgu wyborczym równą liczbę głosów,
(liczba)
uprawniającą do uzyskania mandatu, a ponadto liczba obwodów głosowania, w których kandydaci ci
uzyskali więcej głosów, jest równa i wynosi ............... — przeprowadzono
(liczba)
losowanie, w wyniku którego senatorem został
.................................................................................................................................................
(nazwisko i imię — imiona)
zgłoszony przez ......................................................................................................................
( nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)
III.
16.*)
Komisja stwierdza, że nie otrzymała w ciągu 24 godzin od zakończenia głosowania wyników głosowania
z następujących obwodów głosowania utworzonych za granicą/na polskich statkach morskich*)
Obwód nr ......... z siedzibą ..................................................................................................................... ,
Obwód nr ......... z siedzibą ..................................................................................................................... ,
tj. łącznie z ......... obwodów głosowania. Przyczyną nieuzyskania wyników głosowania było
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Zgodnie z art. 272 § 2 Kodeksu wyborczego głosowanie w tych obwodach uznaje się za niebyłe i w związku
z tym obwody te nie zostały wykazane w liczbie obwodów, w których przeprowadzono głosowanie.
17.***)
Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów; jeżeli nie ma,
wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”: .............................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
IV.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
-4-
18.*)
V.
Opis przebiegu losowania, o którym mowa w pkt 15: .............................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji
1) .....................................................................................................
.............................................................
2) .....................................................................................................
.............................................................
3) .....................................................................................................
.............................................................
4) .....................................................................................................
.............................................................
5) .....................................................................................................
.............................................................
6) .....................................................................................................
.............................................................
7) .....................................................................................................
.............................................................
8) .....................................................................................................
.............................................................
9) .....................................................................................................
.............................................................
10) .....................................................................................................
.............................................................
11) .....................................................................................................
.............................................................
(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)
(podpis)
(pieczęć Komisji)
*)
Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
Jeżeli Komisja nie otrzymała wyników głosowania ze wszystkich obwodów utworzonych na statkach lub za granicą, należy
wpisać liczbę obwodów głosowania, pomijając liczbę obwodów wymienionych w pkt 16, z których nie otrzymano protokołów.
***)
Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie
adnotacji.
**)
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
Załącznik nr 6
WZÓR
Załącznik nr 6
WYBORY DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONE NA DZIEŃ ………………..
Kod terytorialny gminy
(dzielnicy w m.st. Warszawie)
Nr obwodu głosowania
Siedziba Obwodowej Komisji
Wyborczej (adres)
Gmina/
Dzielnica
Okręg wyborczy nr
Powiat
Województwo
Okręgowa Komisja Wyborcza w/we*)
PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE
NA KANDYDATA NA SENATORA
Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało do godz. .........
I.
ROZLICZENIE SPISU WYBORCÓW I KART DO GŁOSOWANIA
1
Liczba otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą kart do głosowania,
ustalona po ich przeliczeniu przed rozpoczęciem głosowania
z uwzględnieniem ewentualnych kart otrzymanych z rezerwy
2
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie,
z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
3
Liczba niewykorzystanych kart do głosowania
4
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania
(liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia
podpisem w spisie)
Uwaga! Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 1, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać
w pkt 15.
II. GŁOSOWANIE PRZEZ PEŁNOMOCNIKA, NA PODSTAWIE ZAŚWIADCZENIA
I GŁOSOWANIE KORESPONDENCYJNE
5
6
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania
wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodową
komisję wyborczą)
Liczba wyborców głosujących na podstawie zaświadczenia o prawie
do głosowania
Uwaga! Suma liczb z pkt 5 i 6 musi być mniejsza lub równa liczbie z pkt 4.
7
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
8
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym
8a
Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było
oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu
8b
Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których
oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę
8c
Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było
koperty na karty do głosowania
8d
Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których
znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania
8e
Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym
wrzuconych do urny
Uwaga! Liczba z pkt 8 nie może być większa od liczby z pkt 7. Suma liczb z pkt 8a – 8e nie może być mniejsza od liczby z pkt 8.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
—2—
III.
USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA
Obwodowa komisja wyborcza stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny
komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania
9
Liczba kart wyjętych z urny
9a
w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu
korespondencyjnym
Uwaga! Liczba z pkt 9 pomniejszona o liczbę z pkt 9a powinna być równa liczbie z pkt 4. Dodatkowo liczba z pkt 9a nie może być
większa od liczby z pkt 8e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt 16.
10
Liczba kart nieważnych (bez pieczęci obwodowej komisji wyborczej lub inne niż
urzędowo ustalone)
11
Liczba kart ważnych
Uwaga! Suma liczb z pkt 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt 9.
Jeśli w pkt 10 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt 17.
12
Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
12a
w tym z powodu postawienia znaku „X” jednocześnie za wyborem i przeciw
wyborowi kandydata
12b
w tym z powodu niepostawienia znaku „X” ani za wyborem, ani przeciw
wyborowi kandydata
Uwaga! Suma liczb z pkt 12a i 12b musi być równa liczbie z pkt 12.
13
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie za wyborem oraz przeciw wyborowi
kandydata na senatora (z kart ważnych)
Uwaga! Suma liczb z pkt 12 i 13 musi być równa liczbie z pkt 11.
14.
Za wyborem kandydata na senatora oraz przeciw wyborowi kandydata oddano
następujące liczby głosów ważnych
Dane kandydata
Nazwisko i imię – imiona
Zgłoszony przez Komitet
Wyborczy
1. Liczba głosów ważnych za wyborem kandydata
2. Liczba głosów ważnych przeciw wyborowi kandydata
Razem
Uwaga! Suma głosów oddanych za wyborem kandydata i przeciwko wyborowi kandydata (rubryka „Razem”) musi być równa
liczbie z pkt 13.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
—3—
IV. UWAGI I ADNOTACJE
15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 1; jeżeli różnica
nie występuje, wpisać „brak uwag”: ..........................................................................................................................
16.
**)
Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 9 pomniejszoną o liczbę z pkt 9a a liczbą
z pkt 4, a także o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 9a a liczbą z pkt 8e; jeżeli różnice
nie występują, wpisać „brak uwag”: ..........................................................................................................................
17.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 10); jeżeli liczba w pkt 10 wynosi 0,
wpisać „brak kart nieważnych”: ................................................................................................................................
18.
**)
W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ..................
19.
**)
Adnotacja o obecności mężów zaufania w obwodzie; wpisać liczbę mężów zaufania lub „brak mężów zaufania
w obwodzie”: …………………….………………………………………………………………………………….
20.
**)
Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,
wpisać „brak zarzutów”: ...........................................................................................................................................
21.
**)
Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków obwodowej komisji wyborczej z wymienieniem konkretnych
zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”: ..............................................................................................
22.
**)
Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: .........................................................................................................
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie obwodowej komisji wyborczej
1) .....................................................................................................
.............................................................
2) .....................................................................................................
.............................................................
3) .....................................................................................................
.............................................................
4) .....................................................................................................
.............................................................
5) .....................................................................................................
.............................................................
6) .....................................................................................................
.............................................................
7) .....................................................................................................
.............................................................
8) .....................................................................................................
.............................................................
9) .....................................................................................................
.............................................................
10) .....................................................................................................
.............................................................
11) .....................................................................................................
.............................................................
12) .....................................................................................................
.............................................................
13) .....................................................................................................
.............................................................
(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)
(podpis)
(pieczęć Komisji)
*)
**)
***)
Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając
to w odpowiednim punkcie protokołu.
W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków obwodowej komisji wyborczej należy dołączyć do protokołu
stanowisko obwodowej komisji wyborczej wobec zarzutów.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
Załącznik nr 7
WZÓR
WZÓR
Załącznik nr 7
WYBORY DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONE NA DZIEŃ ………………….
Okręg wyborczy nr
Okręgowa Komisja Wyborcza w/we*)
PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA I WYNIKÓW WYBORÓW
SENATORA W OKRĘGU WYBORCZYM
Wyniki głosowania i wyniki wyborów senatora w okręgu wyborczym ustalono w dniu ................................ 20....... r.
I.
Komisja stwierdziła, że jedynym kandydatem w wyborach był ……………………….…………………………………
(nazwisko i imię – imiona)
zgłoszony przez ………………………………………………………………………..………………………………….
(skrót nazwy lub nazwa komitetu wyborczego)
Głosowanie przeprowadzono w ...............**) obwodach głosowania i na podstawie protokołów głosowania otrzymanych
od wszystkich obwodowych komisji wyborczych na obszarze należącym do jej właściwości Okręgowa Komisja
Wyborcza ustaliła następujące wyniki głosowania w okręgu
1
Liczba otrzymanych przez obwodowe komisje wyborcze
kart do głosowania
2
Liczba wyborców uprawnionych do głosowania w chwili
zakończenia głosowania
3
Liczba niewykorzystanych kart do głosowania
4
Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania
5
Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika
6
Liczba wyborców głosujących na podstawie zaświadczenia
o prawie do głosowania
7
Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
8
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu
korespondencyjnym
8a
Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym,
w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu
głosu
8b
Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym,
w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę
8c
Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym,
w których nie było koperty na karty do głosowania
-28d
Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym,
w których znajdowała się niezaklejona koperta na karty
do głosowania
8e
Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu
korespondencyjnym wrzuconych do urny
9
Liczba kart wyjętych z urny
9a
w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania
w głosowaniu korespondencyjnym
10
Liczba kart nieważnych
11
Liczba kart ważnych
12
Liczba głosów nieważnych
12a
w tym z powodu postawienia znaku „X” jednocześnie
za wyborem i przeciw wyborowi kandydata
12b
w tym z powodu niepostawienia znaku „X” ani za wyborem,
ani przeciw wyborowi kandydata
13
Liczba głosów ważnych oddanych łącznie za wyborem i przeciw
wyborowi kandydata
13a w tym liczba głosów ważnych oddanych za wyborem kandydata
13b
w tym liczba głosów ważnych oddanych przeciwko wyborowi
kandydata
II.
14. Liczba głosów stanowiąca więcej niż połowę głosów ważnych wymagana dla wyboru senatora wynosi: ………….
15.*) Wymaganą liczbę głosów uzyskał i został wybrany na senatora …………………………………………………….
(nazwisko i imię – imiona)
zgłoszony przez ………………………………………………………………………………………………………
(skrót nazwy lub nazwa komitetu wyborczego)
16.*) Kandydat nie uzyskał wymaganej liczby głosów za wyborem, a zatem w okręgu wyborczym nie wybrano senatora.
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
-3III.
*)
17. Komisja stwierdza, że nie otrzymała w ciągu 24 godzin od zakończenia głosowania wyników głosowania
z następujących obwodów głosowania utworzonych za granicą/na polskich statkach morskich*)
Obwód nr ......... z siedzibą ……... .............................................................................................................................. ,
Obwód nr ......... z siedzibą ......................................................................................................................................... ,
tj. łącznie z ......... obwodów głosowania. Przyczyną nieuzyskania wyników głosowania było
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
Zgodnie z art. 272 § 2 Kodeksu wyborczego głosowanie w tych obwodach uznaje się za niebyłe i w związku z tym
obwody te nie zostały wykazane w liczbie obwodów, w których przeprowadzono głosowanie.
IV.
18.
***)
Adnotacja o wniesieniu uwag przez męża zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów; jeżeli nie ma, wpisać
„brak zarzutów” lub „brak męża zaufania”: ................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji
1) .....................................................................................................
.............................................................
2) .....................................................................................................
.............................................................
3) .....................................................................................................
.............................................................
4) .....................................................................................................
.............................................................
5) .....................................................................................................
.............................................................
6) .....................................................................................................
.............................................................
7) .....................................................................................................
.............................................................
8) .....................................................................................................
.............................................................
9) .....................................................................................................
.............................................................
10) .....................................................................................................
.............................................................
11) .....................................................................................................
.............................................................
(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)
(podpis)
(pieczęć Komisji)
*)
Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
Jeżeli Komisja nie otrzymała wyników głosowania ze wszystkich obwodów utworzonych na statkach lub za granicą, należy
wpisać liczbę obwodów głosowania, pomijając liczbę obwodów wymienionych w pkt 17, z których nie otrzymano protokołów.
***)
Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie
adnotacji.
**)
Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy
Załącznik nr 8
Załącznik nr 8
WZÓR
WYBORY DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZARZĄDZONE NA DZIEŃ ……………………..
PROTOKÓŁ
PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
z dnia ………………………. 20 …. r.
zbiorczych wyników głosowania na listy kandydatów na posłów w skali kraju
Zgodnie z art. 231 § 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2019 r.
poz. 684 i 1504) Państwowa Komisja Wyborcza stwierdza, co następuje
I.
W wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej zarządzonych na dzień ……………….……….
na wszystkie listy kandydatów na posłów oddano w skali kraju ………….………. głosów ważnych.
II.
Na poszczególne listy kandydatów na posłów oddano w skali kraju głosów ważnych
1) listy nr …. zgłoszone przez komitet wyborczy …………………………………..………..
oddano …… głosów, to jest ……%
2) listy nr …. zgłoszone przez komitet wyborczy ………………………………..……………
oddano ……. głosów, to jest …..%
3) listy(-a) nr …. zgłoszone(-a) przez komitet wyborczy ……………………………..………
oddano ……. głosów, to jest …..%
4) ……….
III.
Następujące listy kandydatów na posłów spełniają warunki do uczestniczenia w podziale mandatów
w okręgach wyborczych
1) listy zgłoszone przez komitety wyborcze partii politycznych oraz komitety wyborcze
wyborców, które otrzymały co najmniej 5% ważnie oddanych głosów w skali kraju (art. 196
§ 1 Kodeksu wyborczego)
- listy nr ….. zgłoszone przez Komitet Wyborczy …………………………………………..
- listy nr ….. zgłoszone przez Komitet Wyborczy …………………………………………..
- listy nr ….. zgłoszone przez Komitet Wyborczy …………………………………………..;
2) listy zgłoszone przez koalicyjne komitety wyborcze, które otrzymały co najmniej 8%
ważnie oddanych głosów w skali kraju (art. 196 § 2 Kodeksu wyborczego)
- listy nr ….. zgłoszone przez Koalicyjny Komitet Wyborczy ……………………..………
—2—
- listy nr ….. zgłoszone przez Koalicyjny Komitet Wyborczy …………………..…………
- listy nr ….. zgłoszone przez Koalicyjny Komitet Wyborczy …………………..…………;
3) lista nr ….. zarejestrowana w okręgu wyborczym nr ….. zgłoszona przez Komitet Wyborczy
Wyborców
…………………………,
utworzony
przez
wyborców
zrzeszonych
w zarejestrowanej organizacji mniejszości narodowej (art. 197 § 1 Kodeksu wyborczego);
…) lista nr ….. zarejestrowana w okręgu wyborczym nr ….. zgłoszona przez Komitet Wyborczy
Wyborców
…………………………,
utworzony
przez
wyborców
zrzeszonych
w zarejestrowanej organizacji mniejszości narodowej (art. 197 § 1 Kodeksu wyborczego).
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji
(pieczęć Komisji)
Dokument
podpisany przez
Krzysztof Madej
Data
2019.09.12
16:43:00 CEST
MONITOR POLSKI
DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Warszawa, dnia 12 września 2019 r.
Poz. 836
UCHWAŁA Nr 120/2019
PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
z dnia 19 sierpnia 2019 r.
w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów z wyborów stosowanych
w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej
Na podstawie art. 75 § 8, art. 160 § 1 pkt 6, art. 230 § 8 i art. 234 § 5 oraz w związku z art. 258 ustawy z dnia 5 stycznia
2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2019 r. poz. 684 i 1504) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje
Załączniki do uchwały nr 120/2019 Państwowej Komisji
Wyborczej z dnia 19 sierpnia 2019 r. (poz. 836)
WZÓR
WZÓR