Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 19 listopada 2018 r. w sprawie ustalenia wzorów urzędowych formularzy oraz druków wyborczych stosowanych w wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad oraz w wyborach przedterminowych i wyborach ponownych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, przeprowadzanych w toku kadencji w latach 2018-2023

§ 1. W wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad oraz w wyborach przedterminowych i wyborach ponownych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, przeprowadzanych w toku kadencji w latach

2018–2023, stosuje się odpowiednio wzory urzędowych formularzy oraz druków wyborczych, ustalone dla wyborów przeprowadzonych w związku z upływem poprzedniej kadencji rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic

m.st. Warszawy oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, z uwzględnieniem wzorów ustalonych niniejszą uchwałą.

załącznik nr 1 do uchwały;

2)

potwierdzenia złożenia przez pełnomocnika wyborczego zawiadomienia o utworzeniu koalicyjnego komitetu wyborczego, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały;

3)

potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta w wyborach przedterminowych, w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta oraz w przeprowadzanych po tych wyborach

wyborach ponownych, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały;

4)

protokołu rejestracji kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta w wyborach przedterminowych, w których

wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta oraz w przeprowadzanych po tych wyborach wyborach ponownych, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały;

5)

obwieszczenia terytorialnej komisji wyborczej o obsadzeniu mandatu(-ów) radnego(-ych) w wyborach uzupełniających oraz w wyborach ponownych bez głosowania, stanowiący załącznik nr 5 do uchwały;

6)

obwieszczenia komisarza wyborczego o wynikach wyborów do rady, o których mowa w § 1, stanowiący załącznik

nr 6 do uchwały;

7)

obwieszczenia komisarza wyborczego o wynikach wyborów wójta, burmistrza, prezydenta miasta, o których mowa

w § 1, stanowiący załącznik nr 7 do uchwały;

8)

protokołu przekazania dokumentów obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania przez obwodową komisję wyborczą ds. przeprowadzenia głosowania, stanowiący załącznik nr 8 do uchwały.

§ 2. Ustala się wzory

1)

potwierdzenia złożenia przez organ partii politycznej zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego, stanowiący

Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej

z dnia 19 listopada 2018 r. (poz. 8)

Załącznik nr 1

Załącznik nr 1

WZÓR

WZÓR

................................... , dnia ................ r.

(nazwa miejscowości)

(data)

Komisarz Wyborczy

w ....................................

(nazwa miejscowości)

……………...................

(znak sprawy)

POTWIERDZENIE

złożenia przez organ partii politycznej zawiadomienia o utworzeniu komitetu

wyborczego

1. Potwierdzam złożenie w dniu …...................... r. o godzinie …………………….

(data złożenia)

(godzina złożenia)

zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego w celu

– zgłaszania kandydatów na radnych*/ zgłoszenia kandydata na radnego*

w wyborach nowej rady*/ uzupełniających*/ przedterminowych* do Rady Gminy*/

Sejmiku

Województwa*/

Rady

Dzielnicy*

Rady

Powiatu*/

……………………………….................................................................................. ,*

(nazwa jednostki samorządu terytorialnego)

– zgłoszenia kandydata w przedterminowych wyborach Wójta*/Burmistrza*/

Prezydenta Miasta*..................................... ,*

(nazwa gminy)

zarządzonych na dzień .......................... r.

(data wyborów)

- 2– -3 –

Zawiadomienia dokonał(a, o) ........................................................

(nazwa organu)

............................................................ .

(nazwa partii politycznej)

2. W zawiadomieniu podano

1) nazwę komitetu wyborczego: ............................................................................. ,*

(nazwa komitetu wyborczego)

2) skrót nazwy komitetu wyborczego: ................................................................... ,*

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

3) adres siedziby komitetu wyborczego: ................................................................ ,*

(adres siedziby komitetu wyborczego)

4) numer ewidencyjny, pod którym partia polityczna jest wpisana do ewidencji

partii politycznych: ...................................... ,*

(numer ewidencyjny)

5) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL

pełnomocnika

wyborczego

komitetu

wyborczego

............................................................................................................................. , *

(imię-imiona i nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika wyborczego)

6) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL

pełnomocnika

finansowego

komitetu

wyborczego

............................................................................................................................. . *

(imię-imiona i nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika finansowego)

3. Do zawiadomienia załączono

1) oświadczenie pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego o przyjęciu

pełnomocnictwa,*

2) oświadczenie pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego o przyjęciu

pełnomocnictwa oraz spełnieniu wymogów wymienionych w art. 127 § 2 i 3

Kodeksu wyborczego,*

3) uwierzytelniony odpis z ewidencji partii politycznych,*

- 3– -4 –

4) wyciąg ze statutu partii politycznej wskazujący organ upoważniony do jej

reprezentowania na zewnątrz,*

5) symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej

i elektronicznej

,*

5) symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej i elektronicznej

niespełniający wymogów*.

Uwaga: Niedostarczenie symbolu graficznego spełniającego wymogi w formie papierowej oraz

elektronicznej do czasu rozpatrzenia zawiadomienia przez Komisarza Wyborczego będzie

równoznaczne z jego niezałączeniem. Po przyjęciu zawiadomienia przez Komisarza Wyborczego

zgłoszenie symbolu graficznego będzie niemożliwe.

4. Osoba składająca zawiadomienie została poinformowana, że Komisarz Wyborczy

w terminie 3 dni od dnia otrzymania zawiadomienia rozpatrzy je i wyda

postanowienie, które zostanie doręczone pełnomocnikowi wyborczemu.

............................................................

(imię, nazwisko i stanowisko wydającego potwierdzenie)

(pieczęć

Komisarza

Wyborczego)

Kwituję odbiór potwierdzenia

........................................................

(imię-imiona i nazwisko osoby upoważnionej)

........................................................

(data, podpis)

___________

* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Załącznik nr 2

Załącznik nr 2

WZÓR

WZÓR

................................... , dnia ................ r.

(nazwa miejscowości)

(data)

Komisarz Wyborczy

w ....................................

(nazwa miejscowości)

……………...................

(znak sprawy)

POTWIERDZENIE

złożenia przez pełnomocnika wyborczego zawiadomienia o utworzeniu koalicyjnego

komitetu wyborczego

1. Potwierdzam złożenie w dniu …...................... r. o godzinie …………………….

(data złożenia)

(godzina złożenia)

zawiadomienia o utworzeniu koalicyjnego komitetu wyborczego w celu

– zgłaszania kandydatów na radnych*/ zgłoszenia kandydata na radnego*

w wyborach nowej rady*/ uzupełniających*/ przedterminowych* do Rady Gminy*/

Sejmiku

Województwa*/

Rady

Dzielnicy*

Rady

Powiatu*/

……………………………….................................................................................. ,*

(nazwa jednostki samorządu terytorialnego)

– zgłoszenia kandydata w przedterminowych wyborach Wójta*/Burmistrza*/

Prezydenta Miasta*..................................... ,*

(nazwa gminy)

zarządzonych na dzień .......................... r.

(data wyborów)

Zawiadomienia

dokonał

pełnomocnik

wyborczy

komitetu

wyborczego

.................................................................................................................................. .

(imię-imiona i nazwisko pełnomocnika wyborczego)

- 2– -6 –

2. W zawiadomieniu podano

1) nazwę komitetu wyborczego: ............................................................................. ,*

(nazwa komitetu wyborczego)

2) skrót nazwy komitetu wyborczego: ................................................................... ,*

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

3) adres siedziby komitetu wyborczego: .................................................................,*

(adres siedziby komitetu wyborczego)

4) numery ewidencyjne, pod którym partie polityczne tworzące koalicję wyborczą

są wpisane do ewidencji partii politycznych: .................................................... ,*

(numery ewidencyjne)

5) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL

pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego

............................................................................................................................. , *

(imię-imiona i nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika wyborczego)

6) imię (imiona), nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL

pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego

............................................................................................................................. . *

(imię-imiona i nazwisko, adres zamieszkania i numer ewidencyjny PESEL pełnomocnika finansowego)

3. Do zawiadomienia załączono

1) umowę o zawiązaniu koalicji wyborczej, wraz z następującymi danymi

imionami, nazwiskami, adresami zamieszkania i numerami ewidencyjnymi

PESEL osób wchodzących w skład komitetu wyborczego,*

2) oświadczenie pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego o przyjęciu

pełnomocnictwa,*

3) oświadczenie pełnomocnika finansowego komitetu wyborczego o przyjęciu

pełnomocnictwa oraz spełnieniu wymogów wymienionych w art. 127 § 2 i 3

Kodeksu wyborczego,*

4) uwierzytelnione odpisy z ewidencji partii politycznych,*

5) wyciągi ze statutów partii politycznych wskazujące organy upoważnione do ich

reprezentowania na zewnątrz,*

6) uchwałę komitetu wyborczego o powołaniu pełnomocnika wyborczego,*

- 3–-7 –

7) symbol

graficzny

i elektronicznej

komitetu

Poz. 8

wyborczego

w

formie

papierowej

,*

7) symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej i elektronicznej

niespełniający wymogów*.

Uwaga: Niedostarczenie symbolu graficznego spełniającego wymogi w formie papierowej oraz

elektronicznej do czasu rozpatrzenia zawiadomienia przez Komisarza Wyborczego będzie

równoznaczne z jego niezałączeniem. Po przyjęciu zawiadomienia przez Komisarza Wyborczego

zgłoszenie symbolu graficznego będzie niemożliwe.

4. Osoba składająca zawiadomienie została poinformowana, że Komisarz Wyborczy

w terminie 3 dni od dnia otrzymania zawiadomienia rozpatrzy je i wyda

postanowienie, które zostanie doręczone pełnomocnikowi wyborczemu.

............................................................

(imię, nazwisko i stanowisko wydającego potwierdzenie)

(pieczęć

Komisarza

Wyborczego)

Kwituję odbiór potwierdzenia

........................................................

(imię-imiona i nazwisko osoby upoważnionej)

........................................................

(data, podpis)

___________

* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

§ 3. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.

Zastępca Przewodniczącego Państwowej Komisji Wyborczej: W. Kozielewicz

Załącznik nr 3

Załącznik nr 3

WZÓRWZÓR

.................................... Komisja Wyborcza

Liczba

porządkowa zgłoszenia

(nazwa)

w ...............................................................

........................................

POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI

KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*

..................................... Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie w dniu ................................

(nazwa)

o godz. .................... kandydata na …………………...................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta)

Nazwa komitetu

wyborczego

dokonującego zgłoszenia

Zgłoszenia, działając

w imieniu komitetu

wyborczego, dokonał

osoba upoważniona

przez pełnomocnika

wyborczego

pełnomocnik wyborczy

(zaznaczyć właściwe)

Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydata

Imię

Drugie imię

Adres zamieszkania

Miejscowość

Poczta

Nazwisko

Ulica

Nr domu

Kod

pocztowy

Nr lokalu

-

I. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdziła, że

(nazwa)

1) w zgłoszeniu podano

a) nazwę komitetu wyborczego oraz dokładny adres jego siedziby

b) określenie na jaką funkcję zgłaszany jest kandydat

2) zgłoszenie zawiera nazwisko, imię (imiona), wiek, wykształcenie i miejsce zamieszkania

kandydata oraz wskazanie jego przynależności do partii politycznej

3) złożono wniosek o oznaczenie kandydata nazwą lub skrótem nazwy

partii politycznej/ organizacji społecznej* popierającej kandydata

(wpisać „Tak” lub „Nie”)

4) zgłoszony kandydat zostanie oznaczony na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie

do głosowania skrótem nazwy komitetu wyborczego (wpisać skrót nazwy komitetu wyborczego)

- 2– -9 –

II. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono

(nazwa)

1) dokument potwierdzający przyjęcie przez Komisarza Wyborczego zawiadomienia

o utworzeniu Komitetu Wyborczego;*

2) dokument wydany przez Komitet Wyborczy, stwierdzający ustanowienie pełnomocnika

wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru

ewidencyjnego PESEL;*

3) upoważnienie do zgłoszenia kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta* w imieniu

Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu

Wyborczego (jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez

pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego);*

4) wykaz podpisów osób popierających zgłoszenie kandydata (liczba stron …………);

(liczba)

5) oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu prawa

wybieralności;

6) oświadczenie lustracyjne złożone przez kandydata; *

7) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia lustracyjnego, złożoną przez kandydata

w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek

złożenia oświadczenia;*

8) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/ organizacji* potwierdzające

poparcie dla kandydata przez partię polityczną/ organizację społeczną*

................................................................................................................................................

(nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji społecznej)

9) symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej i elektronicznej;*

10) ................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................. .

..................................................

................................................................

(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

(podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)

(pieczęć komisji)

....................... , dnia ..............................

(miejscowość)

___________

* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Załącznik nr 4

Załącznik nr 4

WZÓR

WZÓR

.................................... Komisja Wyborcza

(nazwa)

w ...............................................................

PROTOKÓŁ REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA,

BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*

I

................................ Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu .................................................

(nazwa)

rozpatrzyła

dokonane

w

dniu

……………..……………..

zgłoszenie

kandydata

na ..................................................................................................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta)*

Nazwa komitetu

wyborczego

dokonującego zgłoszenia

Adres siedziby komitetu wyborczego

Województwo

Powiat

Miejscowość

Ulica

Poczta

Gmina

Nr domu

Kod

pocztowy

-

Zgłoszenia, działając w

pełnomocnik wyborczy

imieniu komitetu wyborczego,

dokonał (zaznaczyć właściwe)

Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydata

Imię

Adres zamieszkania

Miejscowość

Poczta

Drugie imię

osoba upoważniona przez

pełnomocnika wyborczego

Nazwisko

Ulica

Nr domu

Kod

pocztowy

Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł o oznaczenie

kandydata nazwą lub skrótem nazwy partii

politycznej/ organizacji społecznej*popierającej kandydata

(zaznaczyć właściwe)

Nr lokalu

Nr lokalu

wniósł

nie wniósł

Poz. 8

II

Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty

1) dokument potwierdzający przyjęcie przez Komisarza Wyborczego zawiadomienia

o utworzeniu Komitetu Wyborczego;*

2) dokument wydany przez Komitet Wyborczy, stwierdzający ustanowienie pełnomocnika

wyborczego, z podaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru

ewidencyjnego PESEL;*

3) upoważnienie do zgłoszenia kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta* w imieniu

Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu

Wyborczego (jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez

pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego);*

4) wykaz ………….. podpisów osób popierających zgłoszenie kandydata;

(liczba)

5) oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu prawa

wybieralności,

6) oświadczenie lustracyjne złożone przez kandydata;*

7) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia lustracyjnego, złożoną przez kandydata

w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek

złożenia oświadczenia;*

8) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji* potwierdzające poparcie

dla kandydata przez partię polityczną/organizację społeczną*

................................................................................................................................................ ;

(nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji społecznej)

9) symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej i elektronicznej;*

10) ................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

III

................... Komisja Wyborcza stwierdza, że zgłoszenie kandydata zostało dokonane zgodnie

(nazwa)

z przepisami Kodeksu wyborczego i w związku z tym postanawia zarejestrować jako

kandydata na .............................................................................................................................. .

(wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta)*

Dane o kandydacie

Imię

Drugie

imię

Wiek

Nazwisko

Miejsce

zamieszkania

Wykształcenie

Nazwa partii politycznej, do której należy

kandydat, lub stwierdzenie: „nie należy do

partii politycznej”

Oznaczenie kandydata, nazwą lub skrótem

nazwy partii politycznej/ organizacji

społecznej* popierającej kandydata

(w przypadku braku wpisać „brak oznaczenia”)

Kandydat

(zaznaczyć

właściwe)

złożył oświadczenie,

o którym mowa w art. 479

§ 2 pkt 2 Kodeksu

wyborczego

złożył informację, o której

mowa w art. 479 § 2 pkt 2

Kodeksu wyborczego

jest zwolniony z obowiązku

złożenia oświadczenia, o którym

mowa w art. 479 § 2 pkt 2 Kodeksu

wyborczego

-3

Poz. 8

Niniejszy protokół rejestracji kandydata sporządzono w trzech egzemplarzach, z których

po jednym otrzymują: osoba zgłaszająca kandydata i Komisarz Wyborczy, zaś jeden

egzemplarz pozostaje w aktach Komisji.

Przewodniczący

……………………………….………

............................................

Zastępca Przewodniczącego

……………………………………….

...........................................

(imię i nazwisko)

(podpis)

(imię i nazwisko)

Członkowie

(podpis)

/podpisy/

1) ........................................................

…........................................

2) ........................................................

............................................

3) .......................................................

…........................................

4) .......................................................

……………………………

5) …………………………………..

……………………………

6) …………………………………..

……………………………

7) …………………………………..

……………………………

(imię i nazwisko)

/pieczęć Komisji/

___________

* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

(podpis)

Załącznik nr 5

Poz. 8

Załącznik nr 5

WZÓR

WZÓR

Obwieszczenie

......................................................................... Komisji Wyborczej w .......................................

(nazwa)

(miejscowość)

z dnia .............................................

o obsadzeniu mandatu(-tów) radnego(-nych) w wyborach uzupełniających/ponownych*

do ..........................................................................

(nazwa rady – sejmiku województwa)

bez głosowania

w okręgu wyborczym nr …

Na podstawie art. 381 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U.

z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349) ............................... Komisja Wyborcza w ……………….…

(nazwa)

(miejscowość)

podaje do wiadomości wyborców, co następuje

1.

W okręgu wyborczym nr ..... utworzonym dla wyboru ........................................................

(nazwa rady – sejmiku województwa)

*

w wyborach uzupełniających/ponownych , które dotyczyły obsadzenia … mandatu(-tów),

..................... Komisja Wyborcza zarejestrowała .... kandydatów na radnych/ kandydata

(nazwa)

na radnego*.

2.* W związku z tym, że liczba zarejestrowanych kandydatów jest równa liczbie

wybieranych radnych/ mniejsza od liczby wybieranych radnych*, na podstawie art. 380

Kodeksu wyborczego, w okręgu wyborczym nr ... głosowania w wyborach

uzupełniających/ponownych* do .......................................................................................

(nazwa rady - sejmiku województwa)

nie przeprowadza się, a za wybranych na radnych uznaje się następujących

zarejestrowanych kandydatów/ a za wybranego na radnego uznaje się następującego

zarejestrowanego kandydata*

z listy nr .... .............................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

....................................

(nazwisko i imię-imiona)

- 2– 14

- –

Poz. 8

2.* W związku z tym, że liczba zarejestrowanych kandydatów jest równa liczbie wybieranych

radnych/ mniejsza od liczby wybieranych radnych*, na podstawie art. 380 Kodeksu

wyborczego, w okręgu wyborczym nr …..... głosowania w wyborach ponownych*

do ............................................................................................................................................

(nazwa rady - sejmiku województwa)

nie przeprowadza się, a za wybranych na radnych uznani zostaną następujący

zarejestrowani kandydaci, jeżeli na listy komitetu wyborczego, który ich zgłosił, w skali

gminy/powiatu/województwa/dzielnicy m.st. Warszawy, oddano co najmniej 5% ważnie

oddanych głosów*

z listy nr .... .............................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

1) ....................................

(nazwisko i imię-imiona)

2) ....................................

(nazwisko i imię-imiona)

3) ....................................

(nazwisko i imię-imiona)

z listy nr .... ................................................................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

1) ...................................

(nazwisko i imię-imiona)

2) ...................................

(nazwisko i imię-imiona)

3. Ponieważ liczba zarejestrowanych kandydatów jest mniejsza od liczby mandatów

do obsadzenia w okręgu, ............ mandat(y, ów) pozostaje(-ją) nieobsadzony(-ne, -nych)*.

Przewodniczący

............................... Komisji Wyborczej

(nazwa)

w ........................................

(miejscowość)

............................................

(imię i nazwisko)

___________

* Niepotrzebne skreślić, ewentualnie pominąć.

Załącznik nr 6

Poz. 8

Załącznik nr 6

WZÓR

WZÓR

OBWIESZCZENIE

KOMISARZA WYBORCZEGO

w ............................................

z dnia .............................. r.

o wynikach wyborów uzupełniających (przedterminowych, ponownych)* do Rady (Sejmiku

Województwa)* …………………………..….............. / o wynikach wyborów do nowej Rady

(nazwa rady – sejmiku województwa)

(nowego Sejmiku Województwa)* ………………………………* przeprowadzonych w dniu

............................

Na podstawie art. 168 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U.

z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349) oraz w związku z art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r.

o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U. z 2018 r. poz. 1817)* Komisarz Wyborczy

w …................................. podaje do publicznej wiadomości wyniki wyborów uzupełniających

do

Rady

(Sejmiku

Województwa)*

(przedterminowych,

ponownych)*

……………………………… / wyniki wyborów do nowej Rady (Sejmiku

(nazwa rady – sejmiku województwa)

Województwa)*…………………………* przeprowadzonych w dniu .......................................

Część I

Dane ogólne

1. Wybory zarządzono w ........ okręgu wyborczym/ okręgach wyborczych, w którym/

w których wybierano łącznie ….. radnych.*

1. Dla wyboru Rady (Sejmiku) utworzono … okręgi wyborcze/ okręgów wyborczych,

w których wybierano łącznie ….. radnych.*

2. Liczba osób uprawnionych do głosowania wynosiła ............. , w tym … obywateli

(1 obywatel) Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi (niebędący

obywatelem polskim).*

3. Karty do głosowania wydano ……. osobom, w tym … obywatelom (1 obywatelowi) Unii

Europejskiej niebędącym obywatelami polskimi (niebędącemu obywatelem polskim).*

4. W wyborach wzięło udział (oddało ważne karty do głosowania) ......... osób, to jest

..........% uprawnionych do głosowania.*

5. Głosów ważnych oddano ............ , to jest ..........% ogólnej liczby głosów oddanych.

6.* Głosów nieważnych oddano .......... , to jest .........% ogólnej liczby głosów oddanych,

z tego głosów nieważnych z powodu

1) postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów

oddano .......... , to jest .........% ogólnej liczby głosów nieważnych,

2) niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata oddano .......... ,

to jest .........% ogólnej liczby głosów nieważnych,

- 2– 16

- –

3)

postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska skreślonego kandydata

oddano .......... , to jest .........% ogólnej liczby głosów nieważnych.**

6.* Głosów nieważnych oddano .......... , to jest .........% ogólnej liczby głosów oddanych,

z tego głosów nieważnych z powodu

1) postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów

z różnych list oddano .......... , to jest .........% ogólnej liczby głosów nieważnych,

2) niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata oddano .......... ,

to jest .........% ogólnej liczby głosów nieważnych,

3) postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata na liście, której

rejestracja została unieważniona oddano .......... , to jest .........% ogólnej liczby

głosów nieważnych.***

7. Wyborów nie przeprowadzono w ........ okręgu(-gach) wyborczym(-czych) z powodu

braku zarejestrowanych(-nej) list(y) kandydatów na radnych, w związku z czym .......

mandat(y, ów) pozostał(y, o) nieobsadzony(-ne, -nych).*

8. Głosowania nie przeprowadzono w ....... okręgu wyborczym (okręgach wyborczych),

tj. okręgu(-gach) nr ..... , nr ..... , nr ..... , w którym(-rych) liczba zarejestrowanych

kandydatów była mniejsza lub równa liczbie mandatów w tym okręgu (tych okręgach).*

9. Po obsadzeniu mandatów bez głosowania w okręgu(-gach) nr ....., nr ......, nr ......, ogółem

pozostał(y, o) ........... mandat(y, ów) nieobsadzony(-ne, -nych).*

10.* Warunki uprawniające do uczestniczenia w podziale mandatów spełniły następujące

listy

1) lista nr ........

................................................................................... ;

2) lista nr ........

lista nr ........

................................................................................... ;

................................................................................... .

Część II

Wyniki wyborów

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Rozdział 1

Okręg wyborczy nr ...

1.

2.

Okręg wyborczy nr …. obejmujący ......... mandatów

Wybory ................................................................. ;

3.

Głosowanie ........................................................... ;

4.

Liczba osób uprawnionych do głosowania wynosiła ............. , w tym … obywateli

(1 obywatel) Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi (niebędący

obywatelem polskim).*

Karty do głosowania wydano ……. osobom, w tym … obywatelom (1 obywatelowi)

Unii Europejskiej niebędącym obywatelami polskimi (niebędącemu obywatelem

polskim).*

Ogółem głosów oddano (liczba kart ważnych) ............. ;*

Głosów ważnych oddano ................ ;*

5.

6.

7.

(wpisać, czy się odbyły, czy nie)

(wpisać, czy przeprowadzono, czy nie)

- –3 17

- –

Poz. 8

8.* Radnym został wybrany (radną została wybrana)

– ......................................................................................................... ,

(nazwisko i imię-imiona kandydata)

z listy nr .............

................................................................................................... .**

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

8.* Komitety wyborcze uczestniczące w podziale mandatów uzyskały następujące liczby

mandatów

a) lista nr ......... – .............................................................. uzyskała .......................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

(liczba mandatów)

mandat(y, ów); radnymi z tej listy zostali wybrani/ radnym(-ną) z tej listy został(a)

wybrany(-a)

– .................................................................................................. ,

(nazwisko i imię-imiona kandydata)

– .................................................................................................. ,

– .................................................................................................. ,

................................................................................................ ,

b) lista nr ......... – ……....................................................... uzyskała .....................

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

(liczba mandatów)

mandat(y, ów); radnymi z tej listy zostali wybrani/ radnym(-ną) z tej listy

został(a) wybrany(a)

– ................................................................................................ .***

(nazwisko i imię-imiona kandydata)

9. W okręgu .................... mandat(y, ów) pozostał(y, o) nieobsadzony(-ne, -nych).*

10. W okręgu wszystkie mandaty zostały obsadzone.*

Rozdział 2

Okręg wyborczy nr ...

…...................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

Komisarz Wyborczy

w …...……………..

..........................................

(imię i nazwisko)

(pieczęć

Komisarza

Wyborczego)

___________

*

**

***

Niepotrzebne pominąć, w razie potrzeby zmieniając numerację następnych jednostek redakcyjnych.

Wypełnić w przypadku wyborów do rady gminy liczącej do 20 tys. mieszkańców.

Wypełnić w przypadku wyborów do rady gminy liczącej powyżej 20 tys. mieszkańców, rady powiatu, sejmiku

województwa lub rady dzielnicy m.st. Warszawy.

Załącznik nr 7

Załącznik nr 7

WZÓR

WZÓR

OBWIESZCZENIE

KOMISARZA WYBORCZEGO

w ............................................

z dnia .............................. r.

o wynikach przedterminowych wyborów/ wyborów ponownych* Wójta/Burmistrza/

Prezydenta Miasta* ................................................. przeprowadzonych w dniu .................... r.

(nazwa gminy/miasta)

oraz w dniu .............................. r.*

Na podstawie art. 168 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U.

z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349) Komisarz Wyborczy w ............................. podaje

do publicznej wiadomości wyniki przedterminowych wyborów/ wyborów ponownych*

Wójta/Burmistrza/Prezydenta Miasta* …..................................................................................

(nazwa gminy/miasta)

przeprowadzonych w dniu ........................ r. oraz w dniu ............................... r.*

Część I

Głosowanie w dniu ............................... r.*

1. Liczba zgłoszonych kandydatów na Wójta/Burmistrza/Prezydenta Miasta* wyniosła

2. Liczba osób uprawnionych do głosowania wyniosła

3. Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania, wyniosła

4. Liczba kart ważnych (osób, które wzięły udział w wyborach) wyniosła,

czyli frekwencja wyborcza wyniosła

5. Liczba głosów ważnych wyniosła,

co stanowi …………% ogólnej liczby głosów.

6. Liczba głosów nieważnych wyniosła,

co stanowi …………% ogólnej liczby głosów,

w tym

1) z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej

liczby kandydatów/ postawienia znaku „X” jednocześnie za i przeciw wyborowi

kandydata*

2) z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata/

postawienia znaku „X” jednocześnie za i przeciw wyborowi kandydata*

3) z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok skreślonego nazwiska

kandydata*

.……. .

….…. .

.……. .

..…… ,

..…..%.

..…… ,

..…… ,

……. ,

……. ,

…..... .

- 2– -19 –

7.* Wyboru nie dokonano, ponieważ wyborów nie przeprowadzono, gdyż nie zarejestrowano

żadnego kandydata. Wyboru Wójta/ Burmistrza/ Prezydenta Miasta* dokona Rada.

7.* Wyboru nie dokonano, ponieważ wybory przeprowadzono na jednego kandydata,

ale kandydat nie uzyskał wymaganej liczby głosów. Wyboru Wójta, Burmistrza,

Prezydenta Miasta* dokona Rada.

7.* Wyboru dokonano, ponieważ w wyborach jedyny kandydat ..............................................

(nazwisko, imię-imiona)

zgłoszony przez ................................................... uzyskał wymaganą liczbę głosów.

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

7.* Wyboru dokonano, ponieważ w wyborach spośród ........... kandydatów wymaganą liczbę

głosów uzyskał(a) ...............................................................................................................

(nazwisko, imię-imiona)

zgłoszony(-na) przez ……………………………………................................................. .

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

7.* Wyboru nie dokonano, ponieważ żaden z kandydatów nie uzyskał wymaganej liczby

głosów. W dniu ………... odbyło się ponowne głosowanie.

8.* Wybrany kandydat uzyskał ………………. głosów ważnych.

(liczba)

Część II*

Ponowne głosowanie w dniu ................................. r. *

1. Głosowania nie przeprowadzono i wyboru nie dokonano, gdyż na liście kandydatów

nie pozostał żaden kandydat.*

1. Liczba wyborców uprawnionych do głosowania wyniosła

.……. .*

2. Liczba osób, którym wydano karty do głosowania, wyniosła

….…. .*

3. Liczba kart ważnych (osób, które wzięły udział w wyborach) wyniosła,

...….... ,

czyli frekwencja wyborcza wyniosła

.…. %.*

4. Liczba głosów ważnych wyniosła,

...….... ,

co stanowi ……% ogólnej liczby głosów.*

5. Liczba głosów nieważnych wyniosła,

...….... ,

co stanowi ……% ogólnej liczby głosów,*

w tym

1) z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej

liczby kandydatów/ postawienia znaku „X” jednocześnie za i przeciw wyborowi

kandydata*

……. ,

2) z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata/

postawienia znaku „X” jednocześnie za i przeciw wyborowi kandydata*

……. ,

3) z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok skreślonego nazwiska

kandydata

…..... .

6.* Wyboru dokonano, ponieważ w wyborach, w głosowaniu ponownym, wymaganą liczbę

głosów uzyskał ………................................................................................. zgłoszony przez

(nazwisko, imię-imiona)

…………………………………………………………….................................................. .

(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)

- –3 20

- –

Poz. 8

6.* Wyboru nie dokonano, ponieważ wybory przeprowadzono na jednego kandydata,

ale kandydat nie uzyskał wymaganej liczby głosów. Wyboru Wójta, Burmistrza,

Prezydenta Miasta* dokona Rada.

*

7. Wybrany kandydat uzyskał ………………. głosów ważnych.

(liczba)

Komisarz Wyborczy

w …….…………...

.........................................

(pieczęć

(imię i nazwisko)

Komisarza

Wyborczego)

___________

*

Niepotrzebne pominąć, w razie potrzeby zmieniając numerację następnych jednostek redakcyjnych.

Załącznik nr 8

Poz. 8

Załącznik nr 8

WZÓR

WZÓR

WYBORY UZUPEŁNIAJĄCE/ PRZEDTERMINOWE/ PONOWNE/

DO/ NOWEJ/NOWEGO/

RADY GMINY/RADY DZIELNICY/

RADY POWIATU/ SEJMIKU WOJEWÓDZTWA/

WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*

Kod terytorialny gminy/dzielnicy

m.st. Warszawy*

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowych

Komisji Wyborczych (adres)

Gmina/

Dzielnica

Powiat

Obwodowa Komisja Wyborcza ds. Przeprowadzenia Głosowania

Obwodowa Komisja Wyborcza ds. Ustalenia Wyników Głosowania

Województwo

Nr

Nr

PROTOKÓŁ PRZEKAZANIA DOKUMENTÓW OBWODOWEJ KOMISJI

DS. USTALENIA WYNIKÓW GŁOSOWANIA PRZEZ OBWODOWĄ KOMISJĘ

DS. PRZEPROWADZENIA GŁOSOWANIA

Przewodniczący/

Zastępca

Przewodniczącego*

obwodowej

komisji

wyborczej

ds. przeprowadzenia głosowania przekazał Przewodniczącemu/ Zastępcy Przewodniczącego*

obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania, w obecności członków obu

komisji

1. Spis wyborców

TAK/NIE*

2. Zapieczętowana urna wyborcza wraz ze znajdującymi się w niej kartami do TAK/NIE*

głosowania

3. Formularze protokołu głosowania w obwodzie

TAK/NIE*

4. Pieczęcie obu komisji

TAK/NIE*

5. Niewykorzystane karty do głosowania według poniższego zestawienia

I.* ROZLICZENIE

KART

DO RADY/DO SEJMIKU*

– 22 –

DO

Poz. 8

GŁOSOWANIA

W

WYBORACH

OKRĘG WYBORCZY NR ………..*

Liczba otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą ds. przeprowadzenia

1. głosowania kart do głosowania, ustalona po ich przeliczeniu przed rozpoczęciem

głosowania

2. Liczba niewykorzystanych kart do głosowania

UWAGA! Jeżeli w obwodzie odbywa się głosowanie w więcej niż jednym okręgu –

rozliczenia kart do głosowania należy dokonać odrębnie dla każdego z okręgów.

OKRĘG WYBORCZY NR ………..*

Liczba otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą ds. przeprowadzenia

1. głosowania kart do głosowania, ustalona po ich przeliczeniu przed rozpoczęciem

głosowania

2. Liczba niewykorzystanych kart do głosowania

UWAGA! Jeżeli w obwodzie odbywa się głosowanie w więcej niż jednym okręgu –

rozliczenia kart do głosowania należy dokonać odrębnie dla każdego z okręgów.

I.* ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

BURMISTRZA/ PREZYDENTA MIASTA*

W

WYBORACH

Liczba otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą ds. przeprowadzenia

1. głosowania kart do głosowania, ustalona po ich przeliczeniu przed rozpoczęciem

głosowania

2. Liczba niewykorzystanych kart do głosowania

WÓJTA/

II.* INFORMACJA NA TEMAT GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO

W WYBORACH DO RADY/ DO SEJMIKU*

OKRĘG WYBORCZY NR ………..*

1.

1a.

1b.

1c.

1d.

1e.

Liczba otrzymanych przez obwodową komisję ds. przeprowadzenia głosowania

kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

koperty na karty do głosowania

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania

Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

wrzuconych do urny

UWAGA! Jeżeli w obwodzie odbywa się głosowanie w więcej niż jednym okręgu –

informacji na temat głosowania korespondencyjnego należy dokonać odrębnie

dla każdego z okręgów.

OKRĘG WYBORCZY NR ………..*

1.

1a.

1b.

1c.

1d.

1e.

Liczba otrzymanych przez obwodową komisję ds. przeprowadzenia głosowania

kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

koperty na karty do głosowania

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania

Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

wrzuconych do urny

UWAGA! Jeżeli w obwodzie odbywa się głosowanie w więcej niż jednym okręgu –

informacji na temat głosowania korespondencyjnego należy dokonać odrębnie

dla każdego z okręgów.

II.* INFORMACJA NA TEMAT GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO

W WYBORACH WÓJTA/ BURMISTRZA/ PREZYDENTA MIASTA*

1.

1a.

1b.

1c.

1d.

1e.

Liczba otrzymanych przez obwodową komisję ds. przeprowadzenia głosowania

kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

koperty na karty do głosowania

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania

Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

wrzuconych do urny

III. ROZLICZENIE AKTÓW PEŁNOMOCNICTWA

1. Liczba aktów pełnomocnictwa do głosowania

IV. INNE ISTOTNE INFORMACJE

1. Głosowanie rozpoczęło się w dniu …………………………….. o godz. ……. i trwało

do godz. ……….. .

2. Informacje o możliwości wystąpienia różnicy pomiędzy sumą liczb kart

niewykorzystanych i wydanych wyborcom a liczbą kart otrzymanych przez obwodową

komisję wyborczą; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak”: ……...............................…

………………………………………………………..............................................................

……………………………………………………………………………………...………. .

3. Informacje o możliwości wystąpienia różnicy pomiędzy liczbą kart wyjętych z urny

pomniejszoną o liczbę kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu

korespondencyjnym a liczbą wyborców, którym wydano karty do głosowania, a także

różnicy pomiędzy liczbą kart wyjętych z kopert na karty do głosowania a liczbą kopert na

karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym wrzuconych do urny; jeżeli

różnice nie występują, wpisać „brak”: ………………...….…………………………………

………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………...…………. .

4. Informacje o możliwości wystąpienia kart nieważnych; jeżeli nie występują, wpisać

„brak”: ……………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………...……………………………………………………. .

- –5 25

- –

Poz. 8

5. W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać

„brak”:………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………...………. .

6. Inne informacje; jeżeli nie ma, wpisać „brak”: ……………………………………………...

………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

Protokół został sporządzony w dniu ………………………….. o godz. …………………….. .

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

OBWODOWA KOMISJA DS. PRZEPROWADZENIA GŁOSOWANIA

1)

....................................................................................

...................................................

2)

....................................................................................

...................................................

3)

....................................................................................

...................................................

4)

....................................................................................

...................................................

5)

....................................................................................

...................................................

6)

....................................................................................

...................................................

7)

....................................................................................

...................................................

8)

....................................................................................

...................................................

9)

....................................................................................

...................................................

(nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

OBWODOWA KOMISJA DS. USTALENIA WYNIKÓW GŁOSOWANIA

1)

....................................................................................

...................................................

2)

....................................................................................

...................................................

3)

....................................................................................

...................................................

4)

....................................................................................

...................................................

5)

....................................................................................

...................................................

6)

....................................................................................

...................................................

7)

....................................................................................

...................................................

8)

....................................................................................

...................................................

9)

....................................................................................

...................................................

(nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji)

(pieczęć obwodowej komisji

ds. ustalenia wyników

głosowania)

___________

* Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

(podpis)

Dokument

podpisany przez

Marek Głuch

Data: 2019.01.04

15:51:16 CET

MONITOR POLSKI

DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 4 stycznia 2019 r.

Poz. 8

UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 19 listopada 2018 r.

w sprawie ustalenia wzorów urzędowych formularzy oraz druków wyborczych stosowanych

w wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad

oraz w wyborach przedterminowych i wyborach ponownych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast,

przeprowadzanych w toku kadencji w latach 2018–2023

Na podstawie art. 160 § 1 pkt 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2018 r. poz. 754, 1000

i 1349) oraz w związku z art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U.

z 2018 r. poz. 1817) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje

Załączniki

do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej

z dnia 19 listopada 2018 r. (poz. …)

–2–

Poz. 8