PL
Uchwała nr 81/2019 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 5 sierpnia 2019 r. zmieniająca uchwałę w sprawie sposobu zgłaszania kandydatów na członków terytorialnych komisji wyborczych, wzoru zgłoszenia oraz zasad powoływania tych komisji, w tym trybu przeprowadzania losowania, w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast
Table of Provisions (6)
Statutory Text (6 Articles)
§ 1. W uchwale Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 13 sierpnia 2018 r. w sprawie sposobu zgłaszania kandydatów
na członków terytorialnych komisji wyborczych, wzoru zgłoszenia oraz zasad powoływania tych komisji, w tym trybu przeprowadzania losowania, w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy
oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast (M.P. poz. 908) załącznik otrzymuje brzmienie załącznika do
niniejszej uchwały.
§ 2. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.
Zastępca Przewodniczącego Państwowej Komisji Wyborczej: S. Marciniak
Załącznik do zgłoszenia
KANDYDAT NA CZŁONKA …………………………………………. KOMISJI WYBORCZEJ
(wojewódzkiej, powiatowej, miejskiej, gminnej, dzielnicowej)
W ……………………………………………..
(nazwa miejscowości/dzielnicy)
Dane kandydata na członka komisji
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Adres zamieszkania
Gmina
(zgodny z adresem ujęcia
w rejestrze wyborców)
Ulica
Poczta
Numer
ewidencyjny
PESEL
Miejscowość
Nr domu
Kod
pocztowy
Nr lokalu
-
Numer
telefonu
Adres e-mail
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej komisji
oraz że posiadam prawo wybieralności do Sejmu i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie
wyborczym.
....................................... dnia ..................20..... r.
(miejscowość)
...............................................
(podpis kandydata na członka komisji)
Strona nr 2
Załącznik do zgłoszenia
KANDYDAT NA CZŁONKA …………………………………………. KOMISJI WYBORCZEJ
(wojewódzkiej, powiatowej, miejskiej, gminnej, dzielnicowej)
W ……………………………………………..
(nazwa miejscowości/dzielnicy)
Dane kandydata na członka komisji
Imię
Drugie imię
Nazwisko
Adres zamieszkania
Gmina
(zgodny z adresem ujęcia
w rejestrze wyborców)
Ulica
Poczta
Numer
ewidencyjny
PESEL
Miejscowość
Nr domu
Kod
pocztowy
Nr lokalu
-
Numer
telefonu
Adres e-mail
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej komisji
oraz że posiadam prawo wybieralności do Sejmu i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie
wyborczym.
....................................... dnia ..................20..... r.
(miejscowość)
...............................................
(podpis kandydata na członka komisji)
Strona nr …
Dokument
podpisany przez
Marek Głuch
Data: 2019.08.27
14:03:09 CEST
MONITOR POLSKI
DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Warszawa, dnia 27 sierpnia 2019 r.
Poz. 773
UCHWAŁA NR 81/2019
PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
z dnia 5 sierpnia 2019 r.
zmieniająca uchwałę w sprawie sposobu zgłaszania kandydatów na członków terytorialnych komisji wyborczych,
wzoru zgłoszenia oraz zasad powoływania tych komisji, w tym trybu przeprowadzania losowania,
w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy
oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast
Na podstawie art. 178 § 11 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2019 r. poz. 684 i 1504) oraz
w związku z art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U. z 2018 r. poz. 1817)
Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje
Załącznik do uchwały nr 81/2019
Załącznik
do uchwały
nr 81/2019 Państwowej Komisji
Państwowej
Komisji
Wyborczej
Wyborczej2018
z dniar.
5 sierpnia
2018 r. (poz. 773)
z dnia 5 sierpnia
(poz. …)
WZÓR
WZÓR
Zgłoszenie kandydatów na członków
terytorialnych komisji wyborczych
w wyborach
....................................................................................................................,
(określenie wyborów)
zarządzonych na dzień ....... - ........- 20.... r.
Nazwa komitetu wyborczego
pełnomocnik wyborczy
osoba upoważniona przez pełnomocnika
wyborczego
Zgłoszenia dokonuje
(zaznaczyć właściwe)
Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji
Imię
Drugie imię
Adres
zamieszkania
Ulica
Nazwisko
Gmina
Powiat
Nr
domu
Nr
lokalu
Miejscowość
Poczta
Numer ewidencyjny
PESEL
Adres e-mail
Kod
pocztowy
-
Numer
telefonu
Dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków terytorialnych komisji wyborczych
Nazwa odpowiedniej terytorialnej
komisji wyborczej (wojewódzka, powiatowa,
miejska, gminna, dzielnicowa)
Nazwa miejscowości/dzielnicy
w
....................................... dnia ..................20..... r .
.....................................................
(miejscowość)
(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)
UWAGA!
Osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie
lub jego kopię (z oryginałem do wglądu);
Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie
Data
_
_
zgłoszenia
2 0
Godzina
zgłoszenia
Liczba zgłoszonych kandydatów
.........................................................................................
(czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)
Strona nr 1