PL
Uchwała nr 79/2019 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 5 sierpnia 2019 r. zmieniająca uchwałę w sprawie powoływania obwodowych komisji wyborczych w obwodach głosowania utworzonych w kraju, w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej oraz do Parlamentu Europejskiego
Table of Provisions (6)
Statutory Text (6 Articles)
§ 1. W uchwale nr 11/2019 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 27 lutego 2019 r. w sprawie powoływania obwodowych komisji wyborczych w obwodach głosowania utworzonych w kraju, w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej
i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej oraz do Parlamentu Europejskiego (M.P.
poz. 267) załącznik otrzymuje brzmienie załącznika do niniejszej uchwały.
§ 2. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.
Zastępca Przewodniczącego Państwowej Komisji Wyborczej: S. Marciniak
nr Państwowej
79/2019 Państwowej
Komisji
Załącznik do zgłoszenia
KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
Obwodowa Komisja Wyborcza
Nr
Imię
w
Drugie imię
Nazwisko
Adres zamieszkania
Gmina
(zgodny z adresem ujęcia
w rejestrze wyborców)
Ulica
Poczta
Numer
ewidencyjny
PESEL
Miejscowość
Nr domu
Kod
pocztowy
Nr lokalu
-
Numer
telefonu
Adres e-mail
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji
wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców
i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.
....................................... dnia ..................20..... r.
(miejscowość)
...............................................
(podpis kandydata na członka komisji)
Strona nr 2
Załącznik do zgłoszenia
KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
Obwodowa Komisja Wyborcza
Nr
Imię
w
Drugie imię
Nazwisko
Adres zamieszkania
Gmina
(zgodny z adresem ujęcia
w rejestrze wyborców)
Ulica
Poczta
Numer
ewidencyjny
PESEL
Miejscowość
Nr domu
Kod
pocztowy
Nr lokalu
-
Numer
telefonu
Adres e-mail
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji
wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców
i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.
....................................... dnia ..................20..... r.
(miejscowość)
...............................................
(podpis kandydata na członka komisji)
Strona nr …
Dokument
podpisany przez
Marek Głuch
Data: 2019.08.26
14:38:16 CEST
MONITOR POLSKI
DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Warszawa, dnia 26 sierpnia 2019 r.
Poz. 771
UCHWAŁA NR 79/2019
PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
z dnia 5 sierpnia 2019 r.
zmieniająca uchwałę w sprawie powoływania obwodowych komisji wyborczych w obwodach głosowania
utworzonych w kraju, w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej,
Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej oraz do Parlamentu Europejskiego
Na podstawie art. 182 § 11 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2019 r. poz. 684 i 1504) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje
Załącznik do Załącznik
uchwałydo
nruchwały
79/2019
Komisji
Wyborczej
z
dnia
5
sierpnia
2019
r.
(poz.
771)
Wyborczej z dnia 5 sierpnia 2019 r. (poz. …)
WZÓR
WZÓR
Zgłoszenie kandydatów na członków
obwodowych komisji wyborczych
w wyborach
....................................................................................................................,
(określenie wyborów)
zarządzonych na dzień ....... - ........- 20.... r.
Nazwa komitetu wyborczego
pełnomocnik wyborczy
osoba upoważniona przez pełnomocnika
wyborczego
Zgłoszenia dokonuje
(zaznaczyć właściwe)
Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji
Imię
Adres
zamieszkania
Ulica
Drugie imię
Nazwisko
Gmina
Powiat
Nr
domu
Nr
lokalu
Miejscowość
Poczta
Numer ewidencyjny
PESEL
Adres e-mail
Nazwa
miasta/gminy
Kod
pocztowy
-
Numer
telefonu
Dokonuję zgłoszenia kandydatów
na członków obwodowych komisji wyborczych w mieście/gminie
Liczba zgłaszanych kandydatów
Liczba załączników
....................................... dnia ..................20..... r .
.....................................................
(miejscowość)
(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)
UWAGA
– osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie
lub jego kopię (z oryginałem do wglądu);
– w wyborach do Parlamentu Europejskiego, w przypadku zgłoszenia obywatela UE niebędącego obywatelem polskim, w miejsce
nr ewidencyjnego PESEL należy wpisać nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.
Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie
Data
_
_
zgłoszenia
2 0
Godzina
zgłoszenia
Liczba zgłoszonych kandydatów
.........................................................................................
(czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)
Strona nr 1