PL
Uchwała nr 80/2019 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 5 sierpnia 2019 r. zmieniająca uchwałę w sprawie sposobu zgłaszania kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych, wzoru zgłoszenia oraz zasad powoływania tych komisji, w tym trybu przeprowadzania losowania, w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast
Table of Provisions (13)
Statutory Text (13 Articles)
§ 1. W uchwale nr 12/2019 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 27 lutego 2019 r. w sprawie sposobu zgłaszania
kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych, wzoru zgłoszenia oraz zasad powoływania tych komisji,
w tym trybu przeprowadzania losowania, w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic
m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast (M.P. poz. 338) załączniki nr 1–3 otrzymują
brzmienie załączników nr 1–3 niniejszej uchwały.
Załącznik nr 1
Załącznik nr 1
WZÓR
WZÓR
Zgłoszenie kandydatów na członków
obwodowych komisji wyborczych
w wyborach
....................................................................................................................,
(określenie wyborów)
zarządzonych na dzień ....... - ........- 20.... r.
Nazwa komitetu wyborczego
pełnomocnik wyborczy
osoba upoważniona przez pełnomocnika
wyborczego
Zgłoszenia dokonuje
(zaznaczyć właściwe)
Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji
Imię
Adres
zamieszkania
Ulica
Drugie imię
Nazwisko
Gmina
Powiat
Nr
domu
Nr
lokalu
Miejscowość
Poczta
Numer ewidencyjny
PESEL
Adres e-mail
Nazwa
miasta/gminy
Kod
pocztowy
-
Numer
telefonu
Dokonuję zgłoszenia kandydatów
na członków obwodowych komisji wyborczych w mieście/gminie
Liczba zgłaszanych kandydatów
Liczba załączników
....................................... dnia ..................20..... r .
.....................................................
(miejscowość)
(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)
UWAGA
– osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie
lub jego kopię (z oryginałem do wglądu);
– w przypadku zgłoszenia obywatela UE niebędącego obywatelem polskim, w miejsce nr ewidencyjnego PESEL należy wpisać
nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.
Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie
Data
_
_
zgłoszenia
2 0
Godzina
zgłoszenia
Liczba zgłoszonych kandydatów
.........................................................................................
(czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)
Strona 1
§ 2. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.
Zastępca Przewodniczącego Państwowej Komisji Wyborczej: S. Marciniak
Załącznik do zgłoszenia
KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
Obwodowa Komisja Wyborcza
Nr
Imię
w
Drugie imię
Nazwisko
Adres zamieszkania
Gmina
(zgodny z adresem ujęcia
w rejestrze wyborców)
Ulica
Poczta
Numer
ewidencyjny
PESEL
Miejscowość
Nr domu
Kod
pocztowy
Nr lokalu
-
Numer
telefonu
Adres e-mail
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji
wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców
i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.
....................................... dnia ..................20..... r.
(miejscowość)
...............................................
(podpis kandydata na członka komisji)
Strona 2
Załącznik nr 2
Załącznik nr 2
WZÓR
WZÓR
Zgłoszenie kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych
ds. przeprowadzenia głosowania w obwodzie
w wyborach
....................................................................................................................,
(określenie wyborów)
zarządzonych na dzień ....... - ........- 20.... r.
Nazwa komitetu wyborczego
pełnomocnik wyborczy
osoba upoważniona przez pełnomocnika
wyborczego
Zgłoszenia dokonuje
(zaznaczyć właściwe)
Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji
Imię
Adres
zamieszkania
Ulica
Drugie imię
Nazwisko
Gmina
Powiat
Nr
domu
Nr
lokalu
Miejscowość
Poczta
Numer ewidencyjny
PESEL
Adres e-mail
Nazwa
miasta/gminy
Kod
pocztowy
-
Numer
telefonu
Dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych
ds. przeprowadzenia głosowania w obwodzie w mieście/gminie
Liczba zgłaszanych kandydatów
Liczba załączników
....................................... dnia ..................20..... r .
.....................................................
(miejscowość)
(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)
UWAGA
– osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie
lub jego kopię (z oryginałem do wglądu);
– w przypadku zgłoszenia obywatela UE niebędącego obywatelem polskim, w miejsce nr ewidencyjnego PESEL należy wpisać
nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.
Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie
Data
_
_
zgłoszenia
2 0
Godzina
zgłoszenia
Liczba zgłoszonych kandydatów
.........................................................................................
(czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)
Strona 1
Załącznik do zgłoszenia
KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
Obwodowa Komisja Wyborcza
Nr
Imię
w
Drugie imię
Nazwisko
Adres zamieszkania
Gmina
(zgodny z adresem ujęcia
w rejestrze wyborców)
Ulica
Poczta
Numer
ewidencyjny
PESEL
Miejscowość
Nr domu
Kod
pocztowy
Nr lokalu
-
Numer
telefonu
Adres e-mail
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji
wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców
i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.
....................................... dnia ..................20..... r.
(miejscowość)
...............................................
(podpis kandydata na członka komisji)
Strona …
Załącznik nr 3
Załącznik nr 3
WZÓR
WZÓR
Zgłoszenie kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych
ds. ustalenia wyników głosowania w obwodzie
w wyborach
....................................................................................................................,
(określenie wyborów)
zarządzonych na dzień ....... - ........- 20.... r.
Nazwa komitetu wyborczego
pełnomocnik wyborczy
osoba upoważniona przez pełnomocnika
wyborczego
Zgłoszenia dokonuje
(zaznaczyć właściwe)
Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji
Imię
Adres
zamieszkania
Ulica
Drugie imię
Nazwisko
Gmina
Powiat
Nr
domu
Nr
lokalu
Miejscowość
Poczta
Numer ewidencyjny
PESEL
Adres e-mail
Nazwa
miasta/gminy
Kod
pocztowy
-
Numer
telefonu
Dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych
ds. ustalenia wyników głosowania w obwodzie w mieście/gminie
Liczba zgłaszanych kandydatów
Liczba załączników
....................................... dnia ..................20..... r .
.....................................................
(miejscowość)
(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)
UWAGA
– osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie
lub jego kopię (z oryginałem do wglądu);
– w przypadku zgłoszenia obywatela UE niebędącego obywatelem polskim, w miejsce nr ewidencyjnego PESEL należy wpisać
nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.
Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie
Data
_
_
zgłoszenia
2 0
Godzina
zgłoszenia
Liczba zgłoszonych kandydatów
.........................................................................................
(czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)
Strona 1
Załącznik do zgłoszenia
KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
DS. PRZEPROWADZENIA GŁOSOWANIA W OBWODZIE
Obwodowa Komisja Wyborcza
ds. przeprowadzenia głosowania Nr
w obwodzie
Imię
w
Drugie imię
Nazwisko
Adres zamieszkania
Gmina
(zgodny z adresem ujęcia
w rejestrze wyborców)
Ulica
Poczta
Numer
ewidencyjny
PESEL
Miejscowość
Nr domu
Kod
pocztowy
Nr lokalu
-
Numer
telefonu
Adres e-mail
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji
wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców
i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.
....................................... dnia ..................20..... r.
(miejscowość)
...............................................
(podpis kandydata na członka komisji)
Strona 2
Załącznik do zgłoszenia
KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
DS. PRZEPROWADZENIA GŁOSOWANIA W OBWODZIE
Obwodowa Komisja Wyborcza
ds. przeprowadzenia głosowania Nr
w obwodzie
Imię
w
Drugie imię
Nazwisko
Adres zamieszkania
Gmina
(zgodny z adresem ujęcia
w rejestrze wyborców)
Ulica
Poczta
Numer
ewidencyjny
PESEL
Miejscowość
Nr domu
Kod
pocztowy
Nr lokalu
-
Numer
telefonu
Adres e-mail
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji
wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców
i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.
....................................... dnia ..................20..... r.
(miejscowość)
...............................................
(podpis kandydata na członka komisji)
Strona …
Załącznik do zgłoszenia
KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
DS. USTALENIA WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE
Obwodowa Komisja Wyborcza
ds. ustalenia wyników
głosowania w obwodzie
Nr
Imię
w
Drugie imię
Nazwisko
Adres zamieszkania
Gmina
(zgodny z adresem ujęcia
w rejestrze wyborców)
Ulica
Poczta
Numer
ewidencyjny
PESEL
Miejscowość
Nr domu
Kod
pocztowy
Nr lokalu
-
Numer
telefonu
Adres e-mail
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji
wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców
i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.
....................................... dnia ..................20..... r.
(miejscowość)
...............................................
(podpis kandydata na członka komisji)
Strona 2
Załącznik do zgłoszenia
KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
DS. USTALENIA WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE
Obwodowa Komisja Wyborcza
ds. ustalenia wyników
głosowania w obwodzie
Nr
Imię
w
Drugie imię
Nazwisko
Adres zamieszkania
Gmina
(zgodny z adresem ujęcia
w rejestrze wyborców)
Ulica
Poczta
Numer
ewidencyjny
PESEL
Miejscowość
Nr domu
Kod
pocztowy
Nr lokalu
-
Numer
telefonu
Adres e-mail
Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji
wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców
i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.
....................................... dnia ..................20..... r.
(miejscowość)
...............................................
(podpis kandydata na członka komisji)
Strona …
Dokument
podpisany przez
Marek Głuch
Data: 2019.08.26
14:38:11 CEST
MONITOR POLSKI
DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Warszawa, dnia 26 sierpnia 2019 r.
Poz. 767
UCHWAŁA NR 80/2019
PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
z dnia 5 sierpnia 2019 r.
zmieniająca uchwałę w sprawie sposobu zgłaszania kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych,
wzoru zgłoszenia oraz zasad powoływania tych komisji, w tym trybu przeprowadzania losowania, w wyborach
do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów,
burmistrzów i prezydentów miast
Na podstawie art. 182 § 11 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2019 r. poz. 684 i 1504) oraz
w związku z art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U. z 2018 r. poz. 1817)
Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje
Załączniki doZałączniki
uchwały do
nruchwały
80/2019nr 80/2019 Państwowej Komisji
Wyborczej z dnia 5 sierpnia 2019 r. (poz. 767)
Państwowej Komisji Wyborczej
z dnia 5 sierpnia 2019 r. (poz. …)