Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 3 września 2018 r. w sprawie określenia wzoru i rozmiaru koperty na pakiet wyborczy, koperty zwrotnej, koperty na kartę do głosowania, oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu oraz instrukcji głosowania korespondencyjnego

§ 1. 1. Koperta na pakiet wyborczy powinna mieć rozmiar umożliwiający włożenie do niej, bez konieczności składania

i zaginania, koperty zwrotnej, koperty na kartę do głosowania, formularza oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu,

instrukcji głosowania korespondencyjnego, nakładki na kartę do głosowania sporządzonej w alfabecie Braille’a.

2. Na kopercie na pakiet wyborczy umieszcza się

1)

oznaczenie „Urzędnik wyborczy w ......................................” i adres urzędu gminy

obsługującego urzędnika wyborczego;

(nazwa gminy)

2)

imię i nazwisko oraz adres wyborcy niepełnosprawnego, dla którego przeznaczony jest pakiet wyborczy;

3)

oznaczenie „PRZESYŁKA WYBORCZA”;

4)

informację o zwolnieniu z opłaty pocztowej.

3. Na kopercie na pakiet wyborczy nie umieszcza się żadnych innych oznaczeń poza wymienionymi w ust. 2. Nie dotyczy

to pieczęci i adnotacji operatora przyjmującego i doręczającego przesyłkę.

4. Jeżeli ze względu na rozmiar kart do głosowania w danej gminie nie ma możliwości zapewnienia kopert na pakiet

wyborczy spełniających wymagania określone w ust. 1, dopuszczalne jest zastosowanie tuby jako koperty na pakiet wyborczy. Przepisy ust. 2 i 3 stosuje się odpowiednio.

5. Koperty na pakiet wyborczy lub tuby sporządzane w danej gminie nie mogą różnić się między sobą.

6. Wzór koperty na pakiet wyborczy stanowi załącznik nr 1 do uchwały.

Załącznik nr 1

Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej

z dnia 3 września 2018 r. (poz. 966)

Załącznik nr 1

WZÓR KOPERTY NA PAKIET WYBORCZY

WZÓR KOPERTY NA PAKIET WYBORCZY

Urzędnik wyborczy w ………………………

Przesyłka zwolniona z opłaty pocztowej

na podstawie art. 53k § 3 Kodeksu wyborczego

(Dz. U. z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349).

(nazwa gminy)

………………………………………………

(adres urzędu gminy obsługującego urzędnika wyborczego)

PRZESYŁKA WYBORCZA

……………………………….…

(imię i nazwisko wyborcy)

………………………………….

(adres wyborcy)

………………………………….

§ 2. 1. Koperta zwrotna powinna mieć rozmiar umożliwiający włożenie do niej koperty na kartę do głosowania oraz

oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu.

2. Na kopercie zwrotnej umieszcza się adres obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania w obwodzie, dla której przeznaczona jest przesyłka w głosowaniu korespondencyjnym, oznaczenie „PRZESYŁKA WYBORCZA”

i informację o zwolnieniu z opłaty pocztowej.

3. Do kopert zwrotnych przepisy § 1 ust. 3 i 5 stosuje się odpowiednio.

4. Wzór koperty zwrotnej stanowi załącznik nr 2 do uchwały.

§ 3. 1. Koperta na kartę do głosowania powinna mieć, w zależności od przeprowadzanych wyborów oraz liczby i formatu

stosowanych w nich kart do głosowania, rozmiar umożliwiający włożenie do niej kart do głosowania.

2. Koperta na kartę do głosowania wykonywana jest w sposób uniemożliwiający, bez jej otwarcia, odczytanie treści

znajdującej się na karcie do głosowania.

3. Koperta na kartę do głosowania, w miarę możliwości, powinna być koloru białego.

4. Na kopercie na kartę do głosowania umieszcza się oznaczenie „Koperta na kartę do głosowania”. Rodzaj i wielkość

czcionki dla oznaczenia, o którym mowa w zdaniu pierwszym, musi być jednakowa dla wszystkich kopert sporządzanych

w danej gminie. Na kopercie na kartę do głosowania nie umieszcza się żadnych innych oznaczeń.

5. Do kopert na kartę do głosowania przepis § 1 ust. 5 stosuje się odpowiednio.

6. Wzór koperty na kartę do głosowania stanowi załącznik nr 3 do uchwały.

Załącznik nr 3

Poz. 966

Załącznik nr 3

WZÓR WZÓR

KOPERTY

NANA

KARTĘ

GŁOSOWANIA

KOPERTY

KARTĘ DO

DO GŁOSOWANIA

Koperta

na kartę do głosowania

§ 4. 1. Oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu sporządza się na karcie koloru białego, formatu A5.

2. Obwodowa komisja wyborcza ds. przeprowadzenia głosowania w obwodzie, w obecności urzędnika wyborczego,

przygotowuje formularz oświadczenia, na którym umieszcza imię (imiona), nazwisko i numer ewidencyjny PESEL wyborcy niepełnosprawnego (w odniesieniu do obywateli Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi – numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość) oraz nazwę i datę przeprowadzanych wyborów, pozostawiając miejsce na wpisanie nazwy miejscowości, w której wyborca sporządza oświadczenie, i daty jego sporządzenia oraz miejsce na

własnoręczny podpis wyborcy.

3. Wzór oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu stanowi załącznik nr 4 do uchwały.

Załącznik nr 4

Poz. 966

Załącznik nr 4

WZÓR OŚWIADCZENIA O OSOBISTYM I TAJNYM ODDANIU GŁOSU

WZÓR OŚWIADCZENIA O OSOBISTYM I TAJNYM ODDANIU GŁOSU

Oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu

Ja, ……………………………...…………………..,*

(imię – imiona i nazwisko wyborcy)

numer ewidencyjny PESEL*,**

oświadczam, że osobiście i w sposób tajny oddałem(-łam) głos w wyborach

……………………………………………………….……………* zarządzonych na dzień

(nazwa przeprowadzanych wyborów)

……………………………………*.

(data wyborów)

…………………….……………***

(miejscowość, data)

……………………………..***

(podpis wyborcy)

* Wypełnia obwodowa komisja wyborcza ds. przeprowadzenia głosowania w obwodzie.

** W odniesieniu do obywateli Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi należy wpisać numer paszportu lub innego

dokumentu stwierdzającego tożsamość.

*** Jeżeli wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu, oświadczenie podpisuje za niego inna osoba przez niego upoważniona,

czyniąc o tym wzmiankę obok podpisu; w takim przypadku osoba upoważniona wpisuje również nazwę miejscowości i datę

sporządzenia oświadczenia.

§ 5. 1. Instrukcję głosowania korespondencyjnego sporządza się na kartach formatu A4, z ponumerowanymi stronami,

czcionką o rozmiarze nie mniejszym niż 14 pkt.

2. W przypadku gdy pakiet wyborczy przesyłany jest do wyborcy, który wystąpił o przesłanie nakładki na kartę do głosowania sporządzonej w alfabecie Braille’a, poza instrukcją głosowania, o której mowa w ust. 1, wyborcy przesyła się również tę instrukcję sporządzoną w alfabecie Braille’a.

3. Instrukcję głosowania korespondencyjnego sporządza się zgodnie z pouczeniem zawartym we wzorze. Treść pouczenia

pomija się w instrukcji przesyłanej wyborcy niepełnosprawnemu.

4. Wzór instrukcji głosowania korespondencyjnego w wyborach

1)

do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej oraz

do Parlamentu Europejskiego stanowi załącznik nr 5 do uchwały;

2)

do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast stanowi załącznik nr 6 do uchwały.

Załącznik nr 5

WZÓR INSTRUKCJI GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO

Poz. 966

Załącznik nr 5

W WYBORACH DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU

RZECZYPOSPOLITEJ

POLSKIEJ, PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

WZÓR INSTRUKCJI GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO

W WYBORACH DO SEJMU

RZECZYPOSPOLITEJ

POLSKIEJEUROPEJSKIEGO

I DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ,

ORAZ

DO PARLAMENTU

PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ORAZ DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO

Instrukcja głosowania korespondencyjnego

1. Wyborca niepełnosprawny otrzymuje pakiet wyborczy zawierający

1) zaadresowaną kopertę zwrotną;

2) kartę do głosowania*/karty do głosowania*;

3) kopertę na kartę do głosowania*/na karty do głosowania*;

4) oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu;

5) niniejszą instrukcję.

Pakiet wyborczy może zawierać również nakładkę na kartę do głosowania

sporządzoną w alfabecie Braille’a, jeżeli wyborca zwrócił się o jej przesłanie,

zgłaszając zamiar głosowania korespondencyjnego.

2. Na karcie do głosowania wyborca oddaje głos w sposób określony w informacji

znajdującej się na karcie do głosowania. Należy pamiętać, że znakiem „X”

są co najmniej dwie linie przecinające się w obrębie kratki przeznaczonej na oddanie

głosu.

3. Po oddaniu głosu należy kartę lub karty do głosowania umieścić w kopercie

oznaczonej „Koperta na kartę do głosowania” i kopertę tę zakleić. **Należy

pamiętać, że w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu

Rzeczypospolitej Polskiej karty do głosowania w tych wyborach wkłada się do jednej

koperty na karty do głosowania.** Niezaklejenie koperty na kartę lub karty do

głosowania spowoduje, że karta lub karty do głosowania w niej się znajdujące

nie będą uwzględnione przy ustalaniu wyników głosowania. Do koperty na kartę

do głosowania nie wkłada się oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu.

4. Zaklejoną kopertę na kartę do głosowania należy włożyć do koperty zwrotnej

zaadresowanej na adres obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia

głosowania w obwodzie.

5. Następnie należy wypełnić oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu,

na którym należy

1) wpisać miejscowość i datę jego sporządzenia;

2) własnoręcznie podpisać się.

Oświadczenie wkłada się do koperty zwrotnej (z adresem obwodowej komisji

wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania w obwodzie). Niewłożenie oświadczenia

do koperty zwrotnej lub niepodpisanie go spowoduje, że karty do głosowania

nie będą uwzględnione przy ustalaniu wyników głosowania.

Kopertę zwrotną zawierającą

1) zaklejoną kopertę z kartami do głosowania,

2) podpisane oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu

– należy zakleić i przekazać przedstawicielowi Poczty Polskiej.

6. Przedstawiciel Poczty Polskiej odbierze zamkniętą kopertę zwrotną od wyborcy

niepełnosprawnego, który otrzymał pakiet wyborczy, na podstawie okazanego przez

niego dokumentu potwierdzającego tożsamość. Odbiór następuje za pokwitowaniem

najpóźniej w

1) przedostatnim dniu roboczym poprzedzającym dzień wyborów, jeżeli wyborca

niepełnosprawny w momencie doręczenia pakietu wyborczego zgłosił

potrzebę jej odbioru, pod adresem wskazanym przez tego wyborcę;

2) przedostatnim dniu roboczym poprzedzającym dzień wyborów – w placówce

Poczty

Polskiej

usytuowanej

na

obszarze

niepełnosprawny jest ujęty w rejestrze wyborców;

gminy,

w

której

wyborca

3) trzecim dniu roboczym poprzedzającym dzień wyborów w dowolnej placówce

Poczty Polskiej.

7. Wyborca może, do czasu zakończenia głosowania, osobiście dostarczyć kopertę

zwrotną do obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania

w obwodzie, której adres znajduje się na kopercie zwrotnej.

8. W przypadku gdy w jednym dniu odbywają się więcej niż jedne wybory, w których

wyborca zgłosił zamiar głosowania korespondencyjnego, wyborca otrzymuje –

w jednej przesyłce – tyle pakietów wyborczych, w ilu wyborach głosuje

korespondencyjnie. W takim przypadku czynności, o których mowa w instrukcji,

należy wykonać odrębnie dla każdych z przeprowadzanych wyborów.

_____

Pouczenie

dla

urzędnika

wyborczego

i

obwodowej

komisji

wyborczej

ds. przeprowadzenia głosowania (nie drukować na instrukcji)

1. Punkt 8 instrukcji należy umieszczać tylko w przypadku, gdy w jednym dniu odbywają

się więcej niż jedne wybory. Nie dotyczy to jednak przypadku, gdy odbywają

się wyłącznie wybory do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej

Polskiej.

2. W przypadku treści oznaczonej „*” należy wybrać właściwą treść w danych wyborach,

natomiast zdanie oznaczone „**” umieszcza się tylko w przypadku, gdy w tym samym

dniu przeprowadzane są wybory do Sejmu i do Senatu oraz wybory Prezydenta

Rzeczypospolitej Polskiej i/lub wybory do Parlamentu Europejskiego.

§ 6. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.1)

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: W. Hermeliński

1)

Niniejsza uchwała była poprzedzona uchwałą Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 sierpnia 2011 r. w sprawie określenia wzoru

i rozmiaru koperty na pakiet wyborczy, koperty zwrotnej, koperty na kartę do głosowania, oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu oraz instrukcji głosowania, stosowanych w głosowaniu korespondencyjnym w obwodach głosowania utworzonych w kraju

(M.P. poz. 741 oraz z 2014 r. poz. 134 i 808), która utraciła moc na podstawie art. 6 ust. 2 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zmianie

ustawy – Kodeks wyborczy oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1072).

do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej

z dnia 3 września 2018 r. (poz. …)

–3–

Poz. 966

Załącznik nr 6

Poz. 966

WZÓR INSTRUKCJI GŁOSOWANIA

Załącznik nr 6

W WYBORACH DO RAD GMIN, RAD POWIATÓW, SEJMIKÓW WOJEWÓDZTW I

RAD DZIELNIC

M.ST. WARSZAWY ORAZ WÓJTÓW, BURMISTRZÓW I

WZÓR INSTRUKCJI GŁOSOWANIA korespondencyjnego

W WYBORACH DO RAD GMIN, PREZYDENTÓW

RAD POWIATÓW, SEJMIKÓW

MIASTWOJEWÓDZTW I RAD DZIELNIC

M.ST. WARSZAWY ORAZ WÓJTÓW, BURMISTRZÓW I PREZYDENTÓW MIAST

Instrukcja głosowania korespondencyjnego

1. Wyborca otrzymuje pakiet wyborczy zawierający

1) zaadresowaną kopertę zwrotną;

2) kartę lub karty do głosowania (wyborca otrzyma tyle kart, do ilu organów

przeprowadzane są wybory);

3) kopertę na kartę lub karty do głosowania, zwaną dalej „kopertą na kartę

do głosowania”;

4) oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu;

5) niniejszą instrukcję.

Pakiet wyborczy może zawierać również nakładkę lub nakładki na kartę

do głosowania sporządzoną w alfabecie Braille'a, jeżeli wyborca zwrócił się o jej

przesłanie, zgłaszając zamiar głosowania korespondencyjnego.

2. Karta do głosowania w wyborach do

1) rad gmin (miast) – drukowana jest na papierze koloru białego, z tym że nazwiska i

imiona kandydatów drukowane są na szarym tle, i w prawym górnym rogu

ma wycięte trzy umiejscowione w poziomie otwory o średnicy 7 mm;

2) rad powiatów – drukowana jest na papierze koloru białego, z tym że nazwiska

i imiona kandydatów drukowane są na żółtym tle, i w prawym górnym rogu ma

wycięte dwa umiejscowione w poziomie otwory o średnicy 7 mm;

3) sejmików województw – drukowana jest na papierze koloru białego, z tym

że nazwiska i imiona kandydatów drukowane są na niebieskim tle, i w prawym

górnym rogu ma wycięty jeden otwór o średnicy 7 mm;

4) rad dzielnic m.st. Warszawy – drukowana jest na papierze koloru białego, z tym

że nazwiska i imiona kandydatów drukowane są na żółtym tle, i w prawym górnym

rogu ma wycięte dwa umiejscowione w poziomie otwory o średnicy 7 mm.

3. Karty wymienione w pkt 2 mogą być jedną kartą zadrukowaną jednostronnie

lub składać

się

z

odpowiedniej

liczby

zadrukowanych

jednostronnie,

zbroszurowanych i trwale połączonych kart formatu A4.

4. Karta do głosowania w wyborach wójta, burmistrza, prezydenta miasta

1) w których głosuje się na więcej niż jednego kandydata – drukowana jest

na papierze koloru białego, z tym że nazwiska i imiona kandydatów drukowane są

na różowym tle, i w prawym górnym rogu ma wycięte cztery umiejscowione

w poziomie otwory o średnicy 7 mm lub zamiast wyciętych otworów ma ścięty

prawy górny róg;

2) w których głosuje się na jednego kandydata – drukowana jest na papierze koloru

białego, z tym że nazwisko i imię kandydata drukowane jest na różowym tle, i jest

jedną kartą, zadrukowaną jednostronnie, formatu A5, a w prawym górnym rogu

ma wycięte cztery umiejscowione w poziomie otwory o średnicy 7 mm lub zamiast

wyciętych otworów ma ścięty prawy górny róg;

3) w głosowaniu ponownym – drukowana jest na papierze koloru białego, z tym

że nazwiska i imiona kandydatów drukowane są na różowym tle, i jest jedną kartą,

zadrukowaną jednostronnie, formatu A5, a w prawym górnym rogu ma wycięty

otwór o średnicy 7 mm lub zamiast wyciętego otworu ma ścięty prawy górny róg.

5. Na karcie do głosowania wyborca oddaje głos, w sposób określony w informacji

znajdującej się na karcie do głosowania. Należy pamiętać, że znakiem „X”

są co najmniej dwie linie przecinające się w obrębie kratki przeznaczonej na oddanie

głosu.

6. Po oddaniu głosu należy kartę lub karty do głosowania umieścić w kopercie

oznaczonej „Koperta na kartę do głosowania” i kopertę tę zakleić. *Należy pamiętać,

że wyborca głosujący korespondencyjnie do jednej koperty na karty do głosowania

wkłada wszystkie karty do głosowania w tych wyborach. Niezaklejenie koperty

na karty do głosowania spowoduje, że karty do głosowania w niej się znajdujące

nie będą uwzględnione przy ustalaniu wyników głosowania. Do koperty na kartę

do głosowania nie wkłada się oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu.

7. Zaklejoną kopertę na kartę do głosowania należy włożyć do koperty zwrotnej

zaadresowanej na adres obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia

głosowania w obwodzie.

8. Następnie należy wypełnić oświadczenie o osobistym i tajnym oddaniu głosu,

na którym należy

1) wpisać miejscowość i datę jego sporządzenia;

2) własnoręcznie podpisać się.

Oświadczenie wkłada się do koperty zwrotnej (z adresem obwodowej komisji

wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania). Niewłożenie oświadczenia do koperty

zwrotnej lub niepodpisanie go spowoduje, że karty do głosowania nie będą

uwzględnione przy ustalaniu wyników głosowania.

Kopertę zwrotną zawierającą

1) zaklejoną kopertę z kartami do głosowania,

2) podpisane oświadczenie o osobisty i tajnym oddaniu głosu

– należy zakleić i przekazać przedstawicielowi Poczty Polskiej.

9. Przedstawiciel Poczty Polskiej odbierze zamkniętą kopertę zwrotną od wyborcy

niepełnosprawnego, który otrzymał pakiet wyborczy, na podstawie okazanego przez

niego dokumentu potwierdzającego tożsamość. Odbiór następuje za pokwitowaniem

najpóźniej w

1) przedostatnim dniu roboczym poprzedzającym dzień wyborów, jeżeli wyborca

niepełnosprawny w momencie doręczenia pakietu wyborczego zgłosił

potrzebę jej odbioru, pod adresem wskazanym przez wyborcę;

2) przedostatnim dniu roboczym poprzedzającym dzień wyborów – w placówce

Poczty

Polskiej

usytuowanej

na

obszarze

gminy,

w

której

wyborca

niepełnosprawny jest ujęty w rejestrze wyborców;

3) trzecim dniu roboczym poprzedzającym dzień wyborów w dowolnej placówce

Poczty Polskiej.

10. Wyborca może, do czasu zakończenia głosowania, osobiście dostarczyć kopertę

zwrotną do obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania

w obwodzie, której adres znajduje się na kopercie zwrotnej.

______

Pouczenie

dla

urzędnika

wyborczego

i

obwodowej

komisji

wyborczej

ds. przeprowadzenia głosowania (nie drukować na instrukcji)

1. W przypadku wyborów w toku kadencji w miejsce pkt 2–4 należy wpisać informację

na temat karty do głosowania używanej w danych wyborach i odpowiednio zmienić

numerację pozostałych punktów.

2. W przypadku, gdy wybierany jest tylko jeden organ

1) zdanie oznaczone „*” należy pominąć;

2) w miejscach, w których mowa jest o „karcie lub kartach do głosowania”, należy

użyć tylko liczby pojedynczej.

Dokument

podpisany przez

Krzysztof Madej

Data

2018.10.11

16:24:57 CEST

MONITOR POLSKI

DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 11 października 2018 r.

Poz. 966

UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 3 września 2018 r.

w sprawie określenia wzoru i rozmiaru koperty na pakiet wyborczy, koperty zwrotnej,

koperty na kartę do głosowania, oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

oraz instrukcji głosowania korespondencyjnego

Na podstawie art. 53g § 7 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349)

oraz w związku z art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U. z 2015 r.

poz. 1438 oraz z 2018 r. poz. 130) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje

Załącznik

nr 2nr 2

Załącznik

WZÓR

KOPERTY

ZWROTNEJ

WZÓR

KOPERTY ZWROTNEJ

Przesyłka zwolniona z opłaty pocztowej

na podstawie art. 53k § 3 Kodeksu wyborczego

(Dz. U. z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349).

PRZESYŁKA WYBORCZA

Obwodowa Komisja Wyborcza

ds.

Przeprowadzenia

Głosowania

w Obwodzie Nr …

w …………………………………….

…………………………….……...….

(adres obwodowej komisji wyborczej

ds. przeprowadzenia głosowania w obwodzie)

……………………………….………..

……………………………….………..

……………………………….………..