Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 17 września 2018 r. zmieniająca uchwałę w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

§ 1. Załącznik nr 10 do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 30 lipca 2018 r. w sprawie ustalenia wzorów

protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast (M.P. poz. 872) otrzymuje

brzmienie określone w załączniku do niniejszej uchwały.

§ 2. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: W. Hermeliński

Dokument

podpisany przez

Marek Głuch

Data: 2018.10.10

14:43:52 CEST

MONITOR POLSKI

DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 10 października 2018 r.

Poz. 956

UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 17 września 2018 r.

zmieniająca uchwałę w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze

w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy

oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

Na podstawie art. 75 § 8 oraz art. 160 § 1 pkt 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2018 r.

poz. 754, 1000 i 1349) oraz w związku z art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy

(Dz. U. z 2015 r. poz. 1438 oraz z 2018 r. poz. 130) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje

Załącznik do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej

z dnia 17 września 2018 r. (poz. 956)

WZÓR

Załącznik do uchwały Państwowej Komisji

Wyborczej z dnia 17 września 2018 r. (poz. ….)

WYBORY DO RAD GMIN, RAD POWIATÓW, SEJMIKÓW WOJEWÓDZTW

ORAZ WÓJTÓW, BURMISTRZÓW I PREZYDENTÓW MIAST

Kod terytorialny gminy/

dzielnicy m.st. Warszawy*)

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowych Komisji

Wyborczych (adres)

Gmina/

Dzielnica

Powiat

Województwo

Obwodowa Komisja Wyborcza ds. Przeprowadzenia Głosowania

Nr

Obwodowa Komisja Wyborcza ds. Ustalenia Wyników Głosowania

Nr

PROTOKÓŁ PRZEKAZANIA DOKUMENTÓW OBWODOWEJ KOMISJI

DS. USTALENIA WYNIKÓW GŁOSOWANIA PRZEZ OBWODOWĄ KOMISJĘ

DS. PRZEPROWADZENIA GŁOSOWANIA

Przewodniczący/Zastępca Przewodniczącego*) obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania

przekazał Przewodniczącemu/Zastępcy Przewodniczącego*) obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników

głosowania, w obecności członków obu komisji

1.

Spis wyborców

TAK/NIE*)

2.

Zapieczętowaną urnę wyborczą wraz ze znajdującymi się w niej kartami do głosowania

TAK/NIE*)

3.

Formularze protokołu głosowania w obwodzie

TAK/NIE*)

4.

Pieczęcie obu komisji

TAK/NIE*)

5.

Niewykorzystane karty do głosowania według poniższego zestawienia

I.*) ROZLICZENIE

KART

DO

GŁOSOWANIA

WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*)

W

WYBORACH

Liczba otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą ds. przeprowadzenia

1. głosowania kart do głosowania, ustalona po ich przeliczeniu przed rozpoczęciem

głosowania

2. Liczba niewykorzystanych kart do głosowania

II. ROZLICZENIE KART

WOJEWÓDZTWA

OKRĘG WYBORCZY NR ….

DO

GŁOSOWANIA

W

WYBORACH

Liczba otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą ds. przeprowadzenia

1. głosowania kart do głosowania, ustalona po ich przeliczeniu przed rozpoczęciem

głosowania

2. Liczba niewykorzystanych kart do głosowania

DO

SEJMIKU

–-32–-

III.*) ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO RADY POWIATU

OKRĘG WYBORCZY NR ….

Liczba otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą ds. przeprowadzenia

1. głosowania kart do głosowania, ustalona po ich przeliczeniu przed rozpoczęciem

głosowania

2. Liczba niewykorzystanych kart do głosowania

OKRĘG WYBORCZY NR ….*)

Liczba otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą ds. przeprowadzenia

1. głosowania kart do głosowania, ustalona po ich przeliczeniu przed rozpoczęciem

głosowania

2. Liczba niewykorzystanych kart do głosowania

UWAGA! Jeżeli w obwodzie odbywa się głosowanie w więcej niż jednym okręgu do Rady Powiatu – rozliczenia kart

do głosowania należy dokonać odrębnie dla każdego z okręgów.

IV.*) ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA

OKRĘG WYBORCZY NR ….

Liczba otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą ds. przeprowadzenia

1. głosowania kart do głosowania, ustalona po ich przeliczeniu przed rozpoczęciem

głosowania

2. Liczba niewykorzystanych kart do głosowania

OKRĘG WYBORCZY NR ….*)

Liczba otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą ds. przeprowadzenia

1. głosowania kart do głosowania, ustalona po ich przeliczeniu przed rozpoczęciem

głosowania

2. Liczba niewykorzystanych kart do głosowania

UWAGA! Jeżeli w obwodzie odbywa się głosowanie w więcej niż jednym okręgu do Rady Gminy/Miejskiej/Miasta*)

– rozliczenia kart do głosowania należy dokonać odrębnie dla każdego z okręgów.

V.*) ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA DO RADY DZIELNICY M.ST. WARSZAWY

OKRĘG WYBORCZY NR ….

Liczba otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą ds. przeprowadzenia

1. głosowania kart do głosowania, ustalona po ich przeliczeniu przed rozpoczęciem

głosowania

2. Liczba niewykorzystanych kart do głosowania

–-43–-

VI.*) INFORMACJA NA TEMAT GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO W WYBORACH

DO RADY POWIATU

OKRĘG WYBORCZY NR ….

1.

Liczba otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą ds. przeprowadzenia

głosowania kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym

1a.

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

1b.

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę

1c.

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

koperty na karty do głosowania

1d.

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania

1e.

Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

wrzuconych do urny

OKRĘG WYBORCZY NR ….*)

1.

Liczba otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą ds. przeprowadzenia

głosowania kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym

1a.

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

1b.

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę

1c.

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

koperty na karty do głosowania

1d.

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania

1e.

Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

wrzuconych do urny

UWAGA! Jeżeli w obwodzie odbywa się głosowanie w więcej niż jednym okręgu do Rady Powiatu – rozliczenia

głosowania korespondencyjnego należy dokonać odrębnie dla każdego z okręgów.

VII.*) INFORMACJA NA TEMAT GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO W WYBORACH

DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA

OKRĘG WYBORCZY NR ….

1.

Liczba otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą ds. przeprowadzenia

głosowania kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym

1a.

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

1b.

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę

1c.

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

koperty na karty do głosowania

1d.

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania

1e.

Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

wrzuconych do urny

–-54–-

OKRĘG WYBORCZY NR ….*)

1.

Liczba otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą ds. przeprowadzenia

głosowania kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym

1a.

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

1b.

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę

1c.

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

koperty na karty do głosowania

1d.

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania

1e.

Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

wrzuconych do urny

UWAGA! Jeżeli w obwodzie odbywa się głosowanie w więcej niż jednym okręgu do Rady Gminy/Miejskiej/Miasta*)

– rozliczenia głosowania korespondencyjnego należy dokonać odrębnie dla każdego z okręgów.

VIII. INFORMACJA NA TEMAT GŁOSOWANIA KORESPONDENCYJNEGO W WYBORACH

DO

SEJMIKÓW

WOJEWÓDZTW

I

WYBORACH

WÓJTÓW/BURMISTRZÓW

I PREZYDENTÓW MIAST

1.

Liczba otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą ds. przeprowadzenia

głosowania kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym

1a.

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

1b.

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę

1c.

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

koperty na karty do głosowania

1d.

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania

1e.

Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

wrzuconych do urny

IX.*) ROZLICZENIE AKTÓW PEŁNOMOCNICTWA W WYBORACH DO RADY POWIATU

OKRĘG WYBORCZY NR ….

1. Liczba aktów pełnomocnictwa do głosowania

OKRĘG WYBORCZY NR ….*)

1. Liczba aktów pełnomocnictwa do głosowania

UWAGA! Jeżeli w obwodzie odbywa się głosowanie w więcej niż jednym okręgu do Rady Powiatu – rozliczenia

aktów pełnomocnictwa należy dokonać odrębnie dla każdego z okręgów.

X.*) ROZLICZENIE AKTÓW

GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA

OKRĘG WYBORCZY NR ….

–-65–-

PEŁNOMOCNICTWA

Poz. 956

W

WYBORACH

DO

RADY

1. Liczba aktów pełnomocnictwa do głosowania

OKRĘG WYBORCZY NR ….*)

1. Liczba aktów pełnomocnictwa do głosowania

UWAGA! Jeżeli w obwodzie odbywa się głosowanie w więcej niż jednym okręgu do Rady Gminy/Miejskiej/Miasta*)

– rozliczenia aktów pełnomocnictwa należy dokonać odrębnie dla każdego z okręgów.

XI. ROZLICZENIE AKTÓW PEŁNOMOCNICTWA W WYBORACH DO SEJMIKÓW

WOJEWÓDZTW I WYBORACH WÓJTA/BURMISTRZA I PREZYDENTA MIASTA

1. Liczba aktów pełnomocnictwa do głosowania

XII. NAKŁADKI NA KARTY DO GŁOSOWANIA

1. Liczba wyborców korzystających z nakładek na karty do głosowania

XIII. INNE ISTOTNE INFORMACJE

1. Głosowanie rozpoczęło się w dniu …………………………….. o godz. ……. i trwało do godz. ……….. .

2. Informacje o możliwości wystąpienia różnicy pomiędzy sumą liczb kart niewykorzystanych i wydanych wyborcom

a liczbą kart otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak”:…….…

…………………………………………………………………………………….........................................................

………………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………….

3. Informacje o możliwości wystąpienia różnicy pomiędzy liczbą kart wyjętych z urny pomniejszoną o liczbę kart

wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym a liczbą wyborców, którym wydano

karty do głosowania, a także różnicy pomiędzy liczbą kart wyjętych z kopert na karty do głosowania a liczbą kopert

na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym wrzuconych do urny; jeżeli nie występują, wpisać „brak”

…………………….……………………………………….……………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

4. Informacje o możliwości wystąpienia kart nieważnych; jeżeli nie występują, wpisać „brak”:……….………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

5. W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak”:…………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………..

–-76–-

6. Inne informacje; jeżeli nie ma, wpisać „brak”: …………..……………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………………………...

Protokół został sporządzony w dniu ………………………………….. o godz. ………………… .

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji

OBWODOWA KOMISJA WYBORCZA DS. PRZEPROWADZENIA GŁOSOWANIA

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

OBWODOWA KOMISJA WYBORCZA DS. USTALENIA WYNIKÓW GŁOSOWANIA

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

(pieczęć obwodowej komisji

ds. ustalenia wyników

głosowania)

*)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć

(podpis)