Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 3 września 2018 r. w sprawie ustalenia wzorów potwierdzeń zgłoszenia do rejestracji listy kandydatów na radnych i wzorów protokołów rejestracji listy kandydatów na radnych oraz wzoru potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji kandydata na wójta, burmistrza i prezydenta miasta i wzoru protokołu rejestracji kandydata na wójta, burmistrza i prezydenta miasta

§ 1. Ustala się wzór

1)

potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji listy kandydatów na radnych w wyborach do rady gminy liczącej do 20 000 mieszkańców, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały;

2)

protokołu rejestracji listy kandydatów na radnych w wyborach do rady gminy liczącej do 20 000 mieszkańców, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały;

3)

potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji listy kandydatów na radnych w wyborach do: rady gminy liczącej powyżej

20 000 mieszkańców, rady powiatu, sejmiku województwa i rady dzielnicy m.st. Warszawy, stanowiący załącznik nr 3

do uchwały;

4)

protokołu rejestracji listy kandydatów na radnych w wyborach do: rady gminy liczącej powyżej 20 000 mieszkańców,

rady powiatu, sejmiku województwa i rady dzielnicy m.st. Warszawy, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały;

5)

potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji kandydata na wójta, burmistrza i prezydenta miasta, stanowiący załącznik nr 5

do uchwały;

6)

protokołu rejestracji kandydata na wójta, burmistrza i prezydenta miasta, stanowiący załącznik nr 6 do uchwały.

Załącznik nr 1

Załącznik nr 1

WZÓR

WZÓR POTWIERDZENIA ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI

LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH

W ZGŁOSZENIA

WYBORACH DO

DO REJESTRACJI

RADY GMINYLISTY

LICZĄCEJ

DO 20 000 MIESZKAŃCÓW

POTWIERDZENIA

KANDYDATÓW

NA RADNYCH W WYBORACH

DO RADY GMINY LICZĄCEJ DO 20 000 MIESZKAŃCÓW

.................................... Komisja Wyborcza

Liczba

porządkowa zgłoszenia

(nazwa)

w ...............................................................

Okręg wyborczy Nr .....................

........................................

POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI LISTY

KANDYDATÓW NA RADNYCH

...................................... Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie w dniu ........................................

(nazwa)

o godz. .................... listy kandydatów na radnych ................................................................................

(nazwa rady)

w okręgu wyborczym nr ........., obejmującej 1 kandydata.

Nazwa komitetu wyborczego

dokonującego zgłoszenia

Zgłoszenia, działając w imieniu

komitetu wyborczego, dokonał

(zaznaczyć właściwe)

Dane osoby dokonującej zgłoszenia listy kandydatów

Imię

Drugie imię

Adres zamieszkania

Miejscowość

Poczta

osoba upoważniona przez

pełnomocnika wyborczego

pełnomocnik wyborczy

Nazwisko

Ulica

Nr domu

Kod

pocztowy

Nr lokalu

-

I. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdziła, że

(nazwa)

1)

2)

3)

w zgłoszeniu podano

a) nazwę komitetu wyborczego oraz dokładny adres jego siedziby

b) nazwę rady oraz numer okręgu wyborczego, do którego dokonuje się zgłoszenia

zgłoszona lista zawiera nazwisko, imię (imiona), wiek i miejsce zamieszkania kandydata na radnego

złożono wniosek o oznaczenie kandydata nazwą lub skrótem nazwy partii

politycznej/organizacji społecznej*) popierającej kandydata

(wpisać „Tak” lub „Nie”)

4)

Poz. 935

zgłoszona lista zostanie oznaczona na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania skrótem

nazwy komitetu wyborczego (wpisać skrót nazwy komitetu wyborczego)

II. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono

(nazwa)

1) dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwy organ wyborczy zawiadomienia

o utworzeniu Komitetu Wyborczego;*)

2) dokument stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego, z podaniem jego

nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL;*)

3) upoważnienie do zgłoszenia listy (list) kandydatów na radnych w imieniu Komitetu

Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego (jeżeli zgłoszenia listy

kandydatów dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu

Wyborczego);*)

4) wykaz podpisów osób popierających zgłoszenie listy kandydatów (liczba stron: ……..);*)

5) oświadczenie kandydata na radnego o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu

prawa wybieralności do danej rady; *)

6) oświadczenie lustracyjne złożone przez kandydata;*)

7) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia lustracyjnego, złożoną w związku

z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia

oświadczenia;*)

8) dokumenty wymienione w art. 426 § 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy

(Dz. U. z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349), jeżeli na zgłaszanej liście kandydatem na radnego

jest obywatel Unii Europejskiej niebędący obywatelem polskim: *)

a) oświadczenie kandydata określające ostatni adres zamieszkania w państwie

członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia,*)

b) oświadczenie kandydata, że nie został pozbawiony prawa do kandydowania w państwie

członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia, *)

c) oświadczenie kandydata, że nie pełni on urzędu, który objęty jest zakazem łączenia

funkcji; *)

9) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji społecznej*)

potwierdzające poparcie kandydata na radnego przez partię polityczną/organizację

społeczną*)

................................................................................................................................................ ;*)

(nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji społecznej)

10) ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Do zgłoszenia listy kandydatów nie dołączono oświadczenia oraz informacji, o których mowa

w pkt 6 i 7, ze względu na to, że kandydat nie był zobowiązany do ich złożenia.*)

………………… Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że pełnomocnik wyborczy

(nazwa)

lub upoważniona przez niego osoba mogą być obecni przy sprawdzaniu wykazu podpisów

wyborców, które rozpocznie się w dniu ..............., o godz.. ............. w siedzibie Komisji

....................................... .*)

..................................................

(podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)

...............................................................

(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

(pieczęć komisji)

..........................., dnia .....................................

(miejscowość)

*)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć

§ 2. Traci moc uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów potwierdzeń zgłoszenia do rejestracji listy kandydatów na radnych i wzorów protokołów rejestracji listy kandydatów na radnych

oraz wzoru potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji kandydata na wójta, burmistrza i prezydenta miasta i wzoru protokołu

rejestracji kandydata na wójta, burmistrza i prezydenta miasta (M.P. poz. 838).

Załącznik nr 2

Załącznik nr 2

WZÓR

WZÓR PROTOKOŁU REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH W WYBORACH

PROTOKOŁU REJESTRACJI

LISTYGMINY

KANDYDATÓW

W WYBORACH DO RADY GMINY

DO RADY

LICZĄCEJNA

DORADNYCH

20 000 MIESZKAŃCÓW

LICZĄCEJ DO 20 000 MIESZKAŃCÓW

.................................... Komisja Wyborcza

(nazwa)

w ...............................................................

Okręg wyborczy Nr .....................

PROTOKÓŁ REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH

I

................................ Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu .........................................................

(nazwa)

rozpatrzyła dokonane w dniu ……………….. zgłoszenie listy kandydatów na radnych

…..……………......................................................................................................................................

(nazwa rady)

w okręgu wyborczym nr

Nazwa komitetu wyborczego

dokonującego zgłoszenia

Adres siedziby komitetu wyborczego

Województwo

Powiat

Miejscowość

Ulica

Poczta

Gmina

Nr domu

Kod

pocztowy

Zgłoszenia, działając w imieniu

komitetu wyborczego, dokonał

Dane osoby dokonującej zgłoszenia listy kandydatów

Adres zamieszkania

Miejscowość

Poczta

Drugie imię

osoba upoważniona przez

pełnomocnika wyborczego

Nazwisko

Ulica

Nr domu

Kod

pocztowy

Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł o oznaczenie kandydata nazwą

lub skrótem nazwy partii politycznej/organizacji społecznej*)popierającej

kandydata

(zaznaczyć właściwe)

Nr lokalu

-

pełnomocnik wyborczy

(zaznaczyć właściwe)

Imię

1 kandydata

obejmującej

Nr lokalu

wniósł

nie wniósł

Str. …

II

Do zgłoszenia zostały dołączone

1) dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwy organ wyborczy zawiadomienia

o utworzeniu Komitetu Wyborczego;*)

2) dokument stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego, z podaniem jego

nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL;*)

3) upoważnienie do zgłoszenia listy (list) kandydatów na radnych w imieniu Komitetu

Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego (jeżeli zgłoszenia listy

kandydatów dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu

Wyborczego);*)

4) wykaz …….. podpisów osób popierających zgłoszenie listy kandydatów;

(liczba)

5) oświadczenie kandydata na radnego o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu

prawa wybieralności do danej rady;

6) oświadczenie lustracyjne złożone przez kandydata;*)

7) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia lustracyjnego, złożoną w związku

z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia

oświadczenia;*)

8) dokumenty wymienione w art. 426 § 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy

(Dz. U. z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349), zwanego dalej „Kodeksem wyborczym”, jeżeli

na zgłaszanej liście kandydatem na radnego jest obywatel Unii Europejskiej niebędący

obywatelem polskim

a) oświadczenie kandydata określające ostatni adres zamieszkania w państwie

członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia,

b) oświadczenie kandydata, że nie został pozbawiony prawa do kandydowania w państwie

członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia,

c) oświadczenie kandydata, że nie pełni on urzędu, który objęty jest zakazem łączenia

funkcji;*)

9) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji społecznej*)

potwierdzające poparcie kandydata na radnego przez partię polityczną/organizację

społeczną*)

................................................................................................................................................ ;*)

(nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji społecznej)

10) ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

III

............................ Komisja Wyborcza stwierdza, że listę kandydatów zgłoszono zgodnie

z przepisami Kodeksu wyborczego i postanawia zarejestrować w okręgu wyborczym nr ..... listę

kandydatów, oznaczoną skrótem nazwy Komitetu Wyborczego

...............................................................................................................................................................,

(skrót nazwy )

ustalonym w dokumencie potwierdzającym przyjęcie przez właściwy organ wyborczy

zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego.

Str. …

Lista kandydatów na radnych

Drugie

imię

Imię

Nazwisko

Miejsce

zamieszkania

Wiek

Oznaczenie kandydata, nazwą lub skrótem

nazwy partii politycznej/organizacji

społecznej*) popierającej kandydata

(w przypadku braku wpisać „brak oznaczenia”)

Kandydat

(zaznaczyć

właściwe)

złożył oświadczenie,

o którym mowa w art. 426

§ 5 Kodeksu wyborczego

złożył informację, o której

mowa w art. 426 § 5

Kodeksu wyborczego

jest zwolniony z obowiązku

złożenia oświadczenia, o którym

mowa w art. 426 § 5 Kodeksu

wyborczego

Niniejszy protokół rejestracji listy kandydatów sporządzono w trzech egzemplarzach, z których

po jednym otrzymują: osoba zgłaszająca listę i Komisarz Wyborczy, zaś jeden egzemplarz

pozostaje w aktach Komisji.

Przewodniczący

……………………………………….

................................................

(imię i nazwisko)

(podpis)

Zastępca Przewodniczącego

……………………………………….

................................................

(imię i nazwisko)

Członkowie

(podpis)

/podpisy/

1) ........................................................

….............................................

(imię i nazwisko)

(podpis)

2) ........................................................

.................................................

3) .......................................................

…..............................................

4) .......................................................

………………………………..

5) …………………………………..

………………………………..

6) …………………………………..

………………………………..

7) …………………………………..

………………………………..

/pieczęć Komisji/

*)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć

§ 3. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: W. Hermeliński

– 2Załączniki

–

do uchwały

Poz. 935

Państwowej Komisji

ZałącznikiWyborczej

do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej

z dnia

3 września

2018 r.…)

(poz. 935)

z dnia 3 września

2018

r. (poz.

Załącznik nr 3

Załącznik nr 3

WZÓR

WZÓR POTWIERDZENIA ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH

POTWIERDZENIA

ZGŁOSZENIA

DO

REJESTRACJI

LISTY KANDYDATÓW

NA RADNYCH

W WYBORACH

W WYBORACH DO: RADY GMINY LICZĄCEJ POWYŻEJ

20 000 MIESZKAŃCÓW,

RADY

POWIATU,

DO: RADY GMINY

LICZĄCEJ

POWYŻEJ 20

000 MIESZKAŃCÓW,

RADY

POWIATU, SEJMIKU

SEJMIKU

WOJEWÓDZTWA

I RADY

DZIELNICY M.ST.

WARSZAWY

WOJEWÓDZTWA I RADY DZIELNICY M.ST. WARSZAWY

.................................... Komisja Wyborcza

Liczba

porządkowa zgłoszenia

(nazwa)

w ...............................................................

Okręg wyborczy Nr .....................

........................................

POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI LISTY

KANDYDATÓW NA RADNYCH

...................................... Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie w dniu ........................................

(nazwa)

o godz. .................... listy kandydatów na radnych …............................................................................

(nazwa rady – sejmiku województwa)

w okręgu wyborczym nr ........., obejmującej ............ kandydatów(-a).

Nazwa komitetu wyborczego

dokonującego zgłoszenia

Zgłoszenia, działając w imieniu

komitetu wyborczego, dokonał

(zaznaczyć właściwe)

Dane osoby dokonującej zgłoszenia listy kandydatów

Imię

Drugie imię

Adres zamieszkania

Miejscowość

Poczta

osoba upoważniona przez

pełnomocnika wyborczego

pełnomocnik wyborczy

Nazwisko

Ulica

Nr domu

Kod

pocztowy

Nr lokalu

-

I. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdziła, że

(nazwa)

1)

2)

3)

w zgłoszeniu podano

a) nazwę komitetu wyborczego oraz dokładny adres jego siedziby

b) nazwę rady/sejmiku oraz numer okręgu wyborczego, do którego dokonuje się zgłoszenia

zgłoszona lista zawiera nazwisko, imię (imiona), wiek i miejsce zamieszkania każdego kandydata na radnego

złożono wniosek o oznaczenie kandydatów(-a) nazwą lub skrótem nazwy partii

politycznej/organizacji społecznej*) popierającej kandydatów(-a)

(wpisać „Tak” lub „Nie”)

4)

zgłoszona lista zostanie oznaczona na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania skrótem

nazwy komitetu wyborczego (wpisać skrót nazwy komitetu wyborczego)

5)

zgłoszona lista kandydatów zawiera nie mniej niż 35% kandydatów - kobiet i nie mniej niż 35% kandydatów

– mężczyzn*)/co najmniej 1 kandydata - mężczyznę i co najmniej 1 kandydata - kobietę (w przypadku listy

*)

zawierającej 3 kandydatów)

II. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono

(nazwa)

1) dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwy organ wyborczy zawiadomienia

o utworzeniu Komitetu Wyborczego;*)

2) dokument stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego, z podaniem jego

nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL;*)

3) upoważnienie do zgłoszenia listy (list) kandydatów na radnych w imieniu Komitetu

Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego (jeżeli zgłoszenia listy

kandydatów dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu

Wyborczego);*)

4) wykaz podpisów osób popierających zgłoszenie listy kandydatów (liczba stron: ……..);*)

5) oświadczenia ..……….. kandydatów na radnych o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz

(liczba)

o posiadaniu prawa wybieralności do danej rady/sejmiku; *)

6) oświadczenia(-e) lustracyjne złożone przez ....... kandydatów(-a);*)

(liczba)

7) informacje(-ę) o uprzednim złożeniu oświadczenia lustracyjnego złożone(-ą) przez

.......................... kandydatów(-a) w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną,

(liczba)

z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia;*)

8) dokumenty wymienione w art. 426 § 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy

(Dz. U. z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349), jeżeli na zgłaszanej liście kandydatem na radnego

jest obywatel Unii Europejskiej niebędący obywatelem polskim*)

a) oświadczenie kandydata określające ostatni adres zamieszkania w państwie

członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia, złożone przez ... kandydatów(-a),*)

(liczba)

b) oświadczenie kandydata, że nie został pozbawiony prawa do kandydowania w państwie

członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia, złożone przez ... kandydatów(-a),*)

(liczba)

c) oświadczenie kandydata, że nie pełni on urzędu, który objęty jest zakazem łączenia

funkcji, złożone przez ….. kandydatów(-a);*)

(liczba)

9) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji społecznej*)

potwierdzające

poparcie

kandydatów(-a)

na

radnych(-ego)

przez

partię

polityczną/organizację społeczną *)

.................................................................................................................................................;*)

(nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji społecznej)

10) ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Do zgłoszenia listy kandydatów nie dołączono …………. oświadczenia(-ń) lub informacji,

o których mowa w pkt 6 i 7, ze względu na to, że kandydat(-ci) nie był(-li) zobowiązany(-ni)

do ich złożenia.*)

………………… Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że pełnomocnik wyborczy

(nazwa)

lub upoważniona przez niego osoba mogą być obecni przy sprawdzaniu wykazu podpisów

wyborców, które rozpocznie się w dniu ..............., o godz.. ............. w siedzibie Komisji

....................................... .*)

..................................................

(podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)

...............................................................

(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

(pieczęć komisji)

..........................., dnia .....................................

(miejscowość)

*)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć

Załącznik nr 4

Załącznik nr 4

WZÓR

WZÓR PROTOKOŁU REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH W WYBORACH DO: RADY GMINY

PROTOKOŁU REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH W WYBORACH DO: RADY GMINY

LICZĄCEJ POWYŻEJ 20 000 MIESZKAŃCÓW, RADY POWIATU, SEJMIKU WOJEWÓDZTWA

LICZĄCEJ POWYŻEJ 20 000

MIESZKAŃCÓW,

SEJMIKU WOJEWÓDZTWA

I RADY

DZIELNICYRADY

M.ST.POWIATU,

WARSZAWY

I RADY DZIELNICY M.ST. WARSZAWY

.................................... Komisja Wyborcza

(nazwa)

w ...............................................................

Okręg wyborczy Nr .....................

PROTOKÓŁ REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH

I

................................ Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu .........................................................

(nazwa)

rozpatrzyła dokonane w dniu ……………….. zgłoszenie listy kandydatów na radnych

…..……………......................................................................................................................................

(nazwa rady - sejmiku województwa)

obejmującej

(liczba)

w okręgu wyborczym nr

Nazwa komitetu wyborczego

dokonującego zgłoszenia

Adres siedziby komitetu wyborczego

Województwo

Powiat

Miejscowość

Ulica

Poczta

Gmina

Nr domu

Kod

pocztowy

Zgłoszenia, działając w imieniu

komitetu wyborczego, dokonał

Dane osoby dokonującej zgłoszenia listy kandydatów

Adres zamieszkania

Miejscowość

Poczta

Drugie imię

osoba upoważniona przez

pełnomocnika wyborczego

Nazwisko

Ulica

Nr domu

Kod

pocztowy

Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł o oznaczenie kandydatów(-a)

nazwą lub skrótem nazwy partii politycznej/organizacji

społecznej*)popierającej kandydatów(-a)

(zaznaczyć właściwe)

Nr lokalu

-

pełnomocnik wyborczy

(zaznaczyć właściwe)

Imię

kandydatów

Nr lokalu

wniósł

nie wniósł

Str. …

II

Do zgłoszenia zostały dołączone

1) dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwy organ wyborczy zawiadomienia

o utworzeniu Komitetu Wyborczego;*)

2) dokument stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego, z podaniem jego

nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL;*)

3) upoważnienie do zgłoszenia listy (list) kandydatów na radnych w imieniu Komitetu

Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego (jeżeli zgłoszenia listy

kandydatów dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu

Wyborczego);*)

4) wykaz …….. podpisów osób popierających zgłoszenie listy kandydatów na radnych;

(liczba)

5) oświadczenia ..… kandydatów na radnych o wyrażeniu zgody na kandydowanie

(liczba)

oraz o posiadaniu prawa wybieralności do danej rady/sejmiku;

6) oświadczenia(-e) lustracyjne złożone przez .... kandydatów(-a) ;*)

(liczba)

7) informacje(-ę) o uprzednim złożeniu oświadczenia lustracyjnego, złożone(ą) przez

........................... kandydatów(-a) w związku z kandydowaniem

(liczba)

na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia;*)

8) dokumenty wymienione w art. 426 § 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy

(Dz. U. z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349), zwanego dalej „Kodeksem wyborczym”, jeżeli

na zgłaszanej liście kandydatem na radnego jest obywatel Unii Europejskiej niebędący

obywatelem polskim:*)

a) oświadczenie kandydata określające ostatni adres zamieszkania w państwie

członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia, złożone przez … kandydatów(-a), *)

(liczba)

b) oświadczenie kandydata, że nie został pozbawiony prawa do kandydowania w państwie

członkowskim Unii Europejskiej jego pochodzenia, złożone przez … kandydatów(-a), *)

(liczba)

c) oświadczenie kandydata, że nie pełni on urzędu, który objęty jest zakazem łączenia

funkcji, złożone przez ….. kandydatów(-a);*)

(liczba)

9) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji społecznej*)

potwierdzające poparcie poszczególnych kandydatów na radnych przez partię

polityczną/organizację społeczną *)

................................................................................................................................................ ;*)

(nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji społecznej)

10) ....................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................

Str. …

III

............................ Komisja Wyborcza stwierdza, że listę kandydatów na radnych zgłoszono zgodnie

z przepisami Kodeksu wyborczego i postanawia zarejestrować w okręgu wyborczym nr ..... listę

kandydatów, oznaczoną skrótem nazwy Komitetu Wyborczego

...............................................................................................................................................................,

(skrót nazwy )

ustalonym w dokumencie potwierdzającym przyjęcie przez właściwy organ wyborczy

zawiadomienia o utworzeniu Komitetu Wyborczego.

Lista kandydatów na radnych

1.

Imię

Drugie

imię

Wiek

Oznaczenie kandydata, nazwą lub skrótem

nazwy partii politycznej/organizacji

społecznej*) popierającej kandydata

Nazwisko

Miejsce

zamieszkania

(w przypadku braku wpisać „brak oznaczenia”)

Kandydat

(zaznaczyć

właściwe)

2.

Imię

złożył oświadczenie,

o którym mowa w art. 426

§ 5 Kodeksu wyborczego

Drugie

imię

Wiek

Oznaczenie kandydata, nazwą lub skrótem

nazwy partii politycznej/organizacji

społecznej*) popierającej kandydata

złożył informację, o której

mowa w art. 426 § 5

Kodeksu wyborczego

Nazwisko

Miejsce

zamieszkania

(w przypadku braku wpisać „brak oznaczenia”)

Kandydat

(zaznaczyć

właściwe)

3.

Imię

złożył oświadczenie,

o którym mowa w art. 426

§ 5 Kodeksu wyborczego

Drugie

imię

Wiek

Oznaczenie kandydata, nazwą lub skrótem

nazwy partii politycznej/organizacji

społecznej*) popierającej kandydata

złożył informację, o której

mowa w art. 426 § 5

Kodeksu wyborczego

...

Imię

złożył oświadczenie,

o którym mowa w art. 426

§ 5 Kodeksu wyborczego

Drugie

imię

Wiek

Oznaczenie kandydata, nazwą lub skrótem

nazwy partii politycznej/organizacji

społecznej*) popierającej kandydata

Miejsce

zamieszkania

złożył informację, o której

mowa w art. 426 § 5

Kodeksu wyborczego

złożył oświadczenie,

o którym mowa w art. 426

§ 5 Kodeksu wyborczego

jest zwolniony z obowiązku

złożenia oświadczenia, o którym

mowa w art. 426 § 5 Kodeksu

wyborczego

Nazwisko

Miejsce

zamieszkania

(w przypadku braku wpisać „brak oznaczenia”)

Kandydat

(zaznaczyć

właściwe)

jest zwolniony z obowiązku

złożenia oświadczenia, o którym

mowa w art. 426 § 5 Kodeksu

wyborczego

Nazwisko

(w przypadku braku wpisać „brak oznaczenia”)

Kandydat

(zaznaczyć

właściwe)

jest zwolniony z obowiązku

złożenia oświadczenia, o którym

mowa w art. 426 § 5 Kodeksu

wyborczego

złożył informację, o której

mowa w art. 426 § 5

Kodeksu wyborczego

jest zwolniony z obowiązku

złożenia oświadczenia, o którym

mowa w art. 426 § 5 Kodeksu

wyborczego

Str. …

Niniejszy protokół rejestracji listy kandydatów sporządzono w trzech egzemplarzach, z których

po jednym otrzymują: osoba zgłaszająca listę i Komisarz Wyborczy, zaś jeden egzemplarz

pozostaje w aktach Komisji.

Przewodniczący

……………………………………….

................................................

(imię i nazwisko)

(podpis)

Zastępca Przewodniczącego

……………………………………….

................................................

(imię i nazwisko)

Członkowie

(podpis)

/podpisy/

1) ........................................................

….............................................

(imię i nazwisko)

(podpis)

2) ........................................................

.................................................

3) .......................................................

…..............................................

4) .......................................................

………………………………..

5) …………………………………..

………………………………..

6) …………………………………..

………………………………..

7) …………………………………..

………………………………..

/pieczęć Komisji/

*)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć

Załącznik nr 5

Załącznik nr 5

WZÓR

WZÓR POTWIERDZENIA ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI

KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA

I PREZYDENTA

MIASTA

POTWIERDZENIA ZGŁOSZENIA DO

REJESTRACJI KANDYDATA

NA WÓJTA, BURMISTRZA

I PREZYDENTA MIASTA

.................................... Komisja Wyborcza

Liczba

porządkowa zgłoszenia

(nazwa)

w ...............................................................

........................................

POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI

KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*)

...................................... Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie w dniu ........................................

(nazwa)

o godz. .................... kandydata na …………………............................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta)*)

Nazwa komitetu wyborczego

dokonującego zgłoszenia

Zgłoszenia, działając w imieniu

komitetu wyborczego, dokonał

(zaznaczyć właściwe)

Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydata

Imię

Drugie imię

Adres zamieszkania

Miejscowość

Poczta

osoba upoważniona przez

pełnomocnika wyborczego

pełnomocnik wyborczy

Nazwisko

Ulica

Nr domu

Kod

pocztowy

Nr lokalu

-

I. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdziła, że

(nazwa)

1)

2)

3)

4)

w zgłoszeniu podano

a) nazwę komitetu wyborczego oraz dokładny adres jego siedziby

b) określenie na jaką funkcję zgłaszany jest kandydat

zgłoszenie zawiera nazwisko, imię (imiona), wiek, wykształcenie i miejsce zamieszkania kandydata oraz

wskazanie jego przynależności do partii politycznej

złożono wniosek o oznaczenie kandydata nazwą lub skrótem nazwy partii

politycznej/organizacji społecznej*) popierającej kandydata

(wpisać „Tak” lub „Nie”)

zgłoszony kandydat zostanie oznaczony na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania

skrótem nazwy komitetu wyborczego (wpisać skrót nazwy komitetu wyborczego)

II. ………………..…. Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono

(nazwa)

1) dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwy organ wyborczy zawiadomienia

o utworzeniu Komitetu Wyborczego;*)

2) dokument stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego, z podaniem jego nazwiska

i imienia, adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL;*)

3) upoważnienie do zgłoszenia kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) w imieniu

Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego

(jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego

Komitetu Wyborczego);*)

4) oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu prawa

wybieralności, *)

5) oświadczenie lustracyjne złożone przez kandydata; *)

6) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia lustracyjnego, złożoną przez kandydata

w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia

oświadczenia;*)

7) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji społecznej*) potwierdzające

poparcie dla kandydata przez partię polityczną/organizację społeczną *)

....................................................................................................................................................... ;*)

(nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji społecznej)

8) symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej i elektronicznej*);

9) ...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

..................................................

(podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)

...............................................................

(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

(pieczęć komisji)

..........................., dnia .....................................

(miejscowość)

*)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć

Załącznik nr 6

Załącznik nr 6

WZÓR PROTOKOŁU REJESTRACJI KANDYDATA

NA WÓJTA, BURMISTRZA I PREZYDENTA MIASTA

WZÓR

PROTOKOŁU REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA I PREZYDENTA MIASTA

.................................... Komisja Wyborcza

(nazwa)

w ...............................................................

PROTOKÓŁ REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA,

BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*)

I

................................ Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu .........................................................

(nazwa)

rozpatrzyła

dokonane

w

dniu

……………..……………..

zgłoszenie

kandydata

na .........................................................................................................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta)*)

Nazwa komitetu wyborczego

dokonującego zgłoszenia

Adres siedziby komitetu wyborczego

Województwo

Powiat

Miejscowość

Ulica

Gmina

Nr domu

Poczta

Kod

pocztowy

Zgłoszenia, działając w imieniu

komitetu wyborczego, dokonał

Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydata

Imię

Adres zamieszkania

Miejscowość

Poczta

-

pełnomocnik wyborczy

(zaznaczyć właściwe)

Drugie imię

Nr lokalu

osoba upoważniona przez

pełnomocnika wyborczego

Nazwisko

Ulica

Nr domu

Kod

pocztowy

Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł o oznaczenie kandydata nazwą

lub skrótem nazwy partii politycznej/organizacji społecznej*)popierającej

kandydata

Nr lokalu

wniósł

nie wniósł

(zaznaczyć właściwe)

W zgłoszeniu pełnomocnik wskazał, że Komitet Wyborczy spełnił warunek, o którym mowa

w art. 478 § 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2018 r. poz. 754,

1000 i 1349), zwanej dalej „Kodeksem wyborczym”, gdyż zarejestrował listy kandydatów

na radnych w co najmniej połowie okregów wyborczych w gminie/mieście*), tj. w okręgu nr .....,

nr ......, nr ...., nr ........, nr ......., nr ......., rejestrując w każdym z tych okręgów liczbę kandydatów

nie mniejszą od liczby radnych wybieranych w tych okręgach.

Str. …

II

Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty

1) dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwy organ wyborczy zawiadomienia

o utworzeniu Komitetu Wyborczego;*)

2) dokument stwierdzający ustanowienie pełnomocnika wyborczego, z podaniem jego nazwiska

i imienia, adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL;*)

3) upoważnienie do zgłoszenia kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) w imieniu

Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego

(jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego

Komitetu Wyborczego);*)

4) oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz o posiadaniu prawa

wybieralności,

5) oświadczenie lustracyjne złożone przez kandydata; *)

6) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia lustracyjnego, złożoną przez kandydata

w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia

oświadczenia;*)

7) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji społecznej*) potwierdzające

poparcie dla kandydata przez partię polityczną/organizację społeczną*)

....................................................................................................................................................... ;*)

(nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji społecznej)

8) symbol graficzny komitetu wyborczego w formie papierowej i elektronicznej*);

9) ...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

III

............................ Komisja Wyborcza stwierdza, że Komitet Wyborczy spełnił warunek z art. 478

§ 2 Kodeksu wyborczego rejestrując listę kandydatów do rady gminy/miasta*) w co najmniej

połowie okręgów wyborczych z liczbą kandydatów w każdym z tych okręgów nie mniejszą

od liczby radnych wybieranych w każdym z tych okręgów.

Warunek ten Komitet Wyborczy spełnił w okręgach nr ......., nr ......, nr ......, nr ......., nr ......., nr .......

........................... Komisja Wyborcza stwierdza, że zgłoszenie kandydata zostało dokonane zgodnie

(nazwa)

z przepisami Kodeksu wyborczego i w związku z tym postanawia zarejestrować jako kandydata

na .........................................................................................................................................................

(wójta, burmistrza, prezydenta – gminy, miasta)*)

Dane o kandydacie

Imię

Drugie

imię

Wiek

Nazwisko

Miejsce

zamieszkania

Wykształcenie

Nazwa partii politycznej, do której należy

kandydat lub stwierdzenie:”nie należy do partii

politycznej”

Oznaczenie kandydata, nazwą lub skrótem

nazwy partii politycznej/organizacji

społecznej*) popierającej kandydata

(w przypadku braku wpisać „brak oznaczenia”)

Kandydat

(zaznaczyć

właściwe)

złożył oświadczenie,

o którym mowa w art. 479

§ 2 pkt 2 Kodeksu

wyborczego

złożył informację, o której

mowa w art. 479 § 2 pkt 2

Kodeksu wyborczego

jest zwolniony z obowiązku

złożenia oświadczenia, o którym

mowa w art. 479 § 2 pkt 2 Kodeksu

wyborczego

Str. …

Niniejszy protokół rejestracji kandydata sporządzono w trzech egzemplarzach, z których po jednym

otrzymują: osoba zgłaszająca kandydata i Komisarz Wyborczy, zaś jeden egzemplarz pozostaje

w aktach Komisji.

Przewodniczący

……………………………………….

................................................

(imię i nazwisko)

(podpis)

Zastępca Przewodniczącego

……………………………………….

................................................

(imię i nazwisko)

Członkowie

(podpis)

/podpisy/

1) ........................................................

….............................................

(imię i nazwisko)

(podpis)

2) ........................................................

.................................................

3) .......................................................

…..............................................

4) .......................................................

………………………………..

5) …………………………………..

………………………………..

6) …………………………………..

………………………………..

7) …………………………………..

………………………………..

/pieczęć Komisji/

*)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć

Dokument

podpisany przez

Krzysztof Madej

Data: 2018.10.05

15:53:50 CEST

MONITOR POLSKI

DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 5 października 2018 r.

Poz. 935

UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 3 września 2018 r.

w sprawie ustalenia wzorów potwierdzeń zgłoszenia do rejestracji listy kandydatów na radnych i wzorów

protokołów rejestracji listy kandydatów na radnych oraz wzoru potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji kandydata

na wójta, burmistrza i prezydenta miasta i wzoru protokołu rejestracji kandydata na wójta, burmistrza

i prezydenta miasta

Na podstawie art. 160 § 1 pkt 6 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2018 r. poz. 754, 1000

i 1349) oraz w związku z art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U.

z 2015 r. poz. 1438 oraz z 2018 r. poz. 130) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje