Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 13 sierpnia 2018 r. w sprawie sposobu zgłaszania kandydatów na członków terytorialnych komisji wyborczych, wzoru zgłoszenia oraz zasad powoływania tych komisji, w tym trybu przeprowadzania losowania, w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

§ 1. Uchwała określa

1)

sposób zgłaszania kandydatów na członków terytorialnych komisji wyborczych, a także wzory zgłoszenia,

2)

zasady powoływania terytorialnych komisji wyborczych, a także dokonywania zmian w ich składach,

3)

tryb przeprowadzania losowania członków terytorialnych komisji wyborczych

– w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów,

burmistrzów i prezydentów miast.

§ 2. Ilekroć w uchwale jest mowa o

1)

Kodeksie wyborczym – należy przez to rozumieć ustawę z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy;

2)

komisji – należy przez to rozumieć wojewódzkie, powiatowe oraz gminne (miejskie) i dzielnicowe, w dzielnicach

m.st. Warszawy, komisje wyborcze;

3)

pełnomocniku wyborczym – należy przez to rozumieć pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego lub osobę

upoważnioną przez pełnomocnika wyborczego tego komitetu wyborczego;

4)

delegaturze Krajowego Biura Wyborczego – należy przez to rozumieć delegaturę Krajowego Biura Wyborczego

obsługującą właściwego komisarza wyborczego.

§ 3. Zgłoszenia kandydatów na członków komisji przyjmują oraz powołują te komisje komisarze wyborczy zgodnie

z właściwością terytorialną określoną w uchwale Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 5 lutego 2018 r. w sprawie określenia właściwości terytorialnej i rzeczowej komisarzy wyborczych oraz ich siedzib, a także trybu pracy komisarzy wyborczych (M.P. poz. 246).

§ 4. 1. Kandydatem do składu komisji może być osoba posiadająca bierne prawo wyborcze do Sejmu, tj. osoba, która

1)

jest obywatelem polskim;

2)

najpóźniej w dniu zgłoszenia kończy 21 lat;

3)

nie jest pozbawiona praw publicznych prawomocnym orzeczeniem sądu;

4)

nie jest pozbawiona praw wyborczych prawomocnym orzeczeniem Trybunału Stanu;

5)

nie jest ubezwłasnowolniona prawomocnym orzeczeniem sądu;

6)

nie jest skazana prawomocnym wyrokiem na karę pozbawienia wolności za przestępstwo umyślne ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe;

7)

nie utraciła prawa wybieralności na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu, o którym mowa w art. 21a ust. 2a

ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa

z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2017 r. poz. 2186 oraz z 2018 r. poz. 538, 650, 651, 730, 1000

i 1349).

2. Kandydat do składu komisji musi być wpisany do stałego rejestru wyborców.

3. Kandydatem do składu komisji nie może być

1)

kandydat w wyborach;

2)

komisarz wyborczy;

3)

pełnomocnik wyborczy komitetu wyborczego;

4)

pełnomocnik finansowy komitetu wyborczego;

5)

urzędnik wyborczy;

6)

mąż zaufania;

7)

obserwator społeczny.

§ 5. 1. Prawo zgłaszania kandydatów do komisji ma pełnomocnik wyborczy

1)

komitetu wyborczego partii politycznej, która w ostatnich wyborach do sejmiku województwa samodzielnie utworzyła komitet wyborczy, który uzyskał mandat lub mandaty w danym województwie, lub w ostatnich wyborach do Sejmu

samodzielnie utworzyła komitet wyborczy, który uzyskał mandat lub mandaty. Nie ma przy tym znaczenia, czy nazwa

komitetu wyborczego jest taka sama i czy nazwa partii politycznej uległa zmianie, pod warunkiem, że partia jest wpisana pod tym samym numerem do ewidencji partii politycznych;

2)

koalicyjnego komitetu wyborczego koalicji partii politycznych, która w ostatnich wyborach do sejmiku województwa

utworzyła w tym samym składzie koalicji koalicyjny komitet wyborczy, który uzyskał mandat lub mandaty w danym

województwie, lub w ostatnich wyborach do Sejmu utworzyła w tym samym składzie koalicji koalicyjny komitet wyborczy, który uzyskał mandat lub mandaty. Nie ma przy tym znaczenia, czy nazwa koalicyjnego komitetu wyborczego

jest taka sama;

3)

reprezentujący pozostałe komitety wyborcze utworzone w danych wyborach.

2. Pełnomocnik wyborczy może zgłaszać kandydatów na członków komisji na całym obszarze działania komitetu

wyborczego, tj.

1)

na obszarze całego kraju w przypadku komitetów wyborczych, które otrzymały uchwałę Państwowej Komisji Wyborczej o przyjęciu zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego;

2)

na obszarze całego województwa, w przypadku komitetów wyborczych, które otrzymały postanowienie komisarza

wyborczego o przyjęciu zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego, z wyjątkiem komitetów wyborczych

wyborców, o których mowa w pkt 3;

3)

na obszarze jednej gminy wskazanej w postanowieniu komisarza wyborczego o przyjęciu zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego, w przypadku komitetów wyborczych wyborców utworzonych w celu zgłaszania kandydatów tylko w jednej gminie liczącej do 20 000 mieszkańców.

§ 6. 1. Pełnomocnik wyborczy dokonuje zgłoszenia kandydatów na członków komisji na druku stanowiącym załącznik

do uchwały.

2. Zgłoszenie kandydatów na członków komisji musi być dokonane najpóźniej w 45. dniu przed dniem wyborów,

w godzinach urzędowania delegatury Krajowego Biura Wyborczego.

3. Za dzień dokonania zgłoszenia rozumie się dzień jego doręczenia komisarzowi wyborczemu, potwierdzony podpisem

na zgłoszeniu przez osobę je przyjmującą.

4. Przywrócenie terminu do zgłaszania kandydatów na członków komisji jest niedopuszczalne.

5. Zgłoszenie kandydatów na członków komisji zawiera w szczególności

1)

nazwę komisji oraz nazwę miejscowości, w której znajduje się siedziba komisji;

2)

imię (imiona) i nazwisko, adres zamieszkania oraz numer ewidencyjny PESEL osoby dokonującej zgłoszenia (w odniesieniu do obywateli Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi – numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość);

3)

nazwę komitetu wyborczego, który dokonuje zgłoszenia;

4)

imię (imiona) i nazwisko, adres zamieszkania oraz numer ewidencyjny PESEL kandydata na członka komisji;

5)

oświadczenie kandydata, że wyraża zgodę na powołanie w skład wskazanej komisji, posiada bierne prawo wyborcze

do Sejmu i spełnia pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.

6. Zgłoszenie podpisuje pełnomocnik wyborczy, zaś kandydat na członka komisji podpisuje oświadczenie, o którym

mowa w ust. 5 pkt 5. Za prawidłowe uznaje się również zgłoszenie, do którego załączono odrębne oświadczenie, zawierające informacje określone w ust. 5 pkt 1 i 5.

7. Osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika wyborczego dołącza do zgłoszenia to upoważnienie lub

jego kopię. W przypadku wysłania zgłoszenia np. pocztą lub kurierem, kopię uwierzytelnia pełnomocnik wyborczy,

a w przypadku zgłoszenia dokonanego osobiście – osoba przyjmująca zgłoszenie, po okazaniu oryginału upoważnienia.

§ 7. 1. Zgłoszenie kandydatów na członków komisji może dotyczyć więcej niż jednej komisji na obszarze właściwości

komisarza wyborczego.

2. Do jednej komisji pełnomocnik wyborczy może zgłosić więcej niż jednego kandydata ze wskazaniem ich kolejności.

W takim przypadku w pierwszej kolejności rozpatrywane będzie zgłoszenie pierwszego kandydata do danej komisji wskazanego w zgłoszeniu, a w przypadku gdy dany kandydat nie spełnia kryteriów ustawowych, rozpatrywane będą kolejne

kandydatury według liczby porządkowej.

3. Ta sama osoba może być zgłoszona tylko do jednej komisji.

4. W razie zgłoszenia tego samego kandydata

1)

do więcej niż jednego komisarza wyborczego – rozpatrywane jest tylko zgłoszenie, które wpłynęło i zostało jako

pierwsze wprowadzone do systemu informatycznego, o którym mowa w § 9;

2)

do komisji różnych szczebli – rozpatrywane jest tylko zgłoszenie do komisji o szerszym obszarze działania;

3)

do więcej niż jednej komisji tego samego szczebla – rozpatrywane jest tylko zgłoszenie do komisji mającej siedzibę

w miejscowości, której nazwa jest pierwsza w kolejności alfabetycznej.

5. Przed upływem terminu zgłaszania kandydatów pełnomocnik wyborczy może pisemnie wycofać zgłoszonego kandydata na członka komisji lub pisemnie wycofać zgłoszonego kandydata na członka komisji i zgłosić nowego kandydata.

§ 8. Komisarz wyborczy, przy pomocy urzędów gmin, dokonuje sprawdzenia prawidłowości zgłoszenia kandydatów

na członków komisji i podejmuje decyzję w sprawie uwzględnienia bądź nieuwzględnienia zgłoszenia. Do sprawdzenia

wykorzystywany jest system informatyczny, o którym mowa w § 9.

§ 9. Delegatura Krajowego Biura Wyborczego niezwłocznie po otrzymaniu zgłoszenia przez komisarza wyborczego

wprowadza dane zgłoszonych kandydatów do systemu informatycznego Wsparcie Organów Wyborczych (WOW) i, w miarę wpływu zgłoszeń, sporządza, odrębnie dla każdej komisji, wykaz zgłoszonych kandydatów na członków komisji. Wykaz

zawiera nazwę komisji i adres siedziby oraz dane prawidłowo zgłoszonych kandydatów na członków komisji, o których

mowa w § 6 ust. 5 pkt 4.

§ 10. 1. Komisarz wyborczy powołuje w skład każdej komisji 9 osób, z zastrzeżeniem § 14, z tym że

1)

w liczbie nieprzekraczającej 6, po jednym przedstawicielu zgłoszonym przez pełnomocników wyborczych, o których

mowa w § 5 ust. 1 pkt 1 i 2;

2)

po jednym przedstawicielu zgłoszonym przez pełnomocników wyborczych, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 3, w liczbie stanowiącej różnicę między liczbą 9 a liczbą członków powołanych w trybie, o którym mowa w pkt 1.

2. Jeżeli liczba komitetów wyborczych, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1 i 2, jest mniejsza niż 6, prawo wskazania

dodatkowej osoby mają pełnomocnicy wyborczy, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 3.

§ 11. Jeżeli liczba prawidłowo zgłoszonych kandydatów do składu komisji jest równa 9, komisja powoływana jest

w składzie odpowiadającym liczbie zgłoszonych kandydatów.

§ 12. 1. Jeżeli liczba członków komisji powołanych na podstawie art. 178 § 2 Kodeksu wyborczego miałaby być mniejsza niż 9 – pozostałych kandydatów do składu komisji wyłania się w drodze publicznego losowania spośród osób zgłoszonych przez wszystkich pełnomocników wyborczych. W celu uzupełnienia składu komisji pełnomocnicy wyborczy mogą

zgłosić do losowania tyle osób, ile brakuje do liczby 9.

2. Jeżeli liczba członków komisji powołanych na podstawie art. 178 § 2 Kodeksu wyborczego miałaby być większa

niż 9 – kandydatów do składu komisji, w liczbie stanowiącej różnicę między liczbą 9 a liczbą osób zgłoszonych przez pełnomocników wyborczych, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1 i 2, wyłania się w drodze publicznego losowania spośród osób

zgłoszonych przez pełnomocników wyborczych, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 3.

3. Losowanie przeprowadza komisarz wyborczy lub pracownik delegatury Krajowego Biura Wyborczego.

4. Informację o

1)

możliwości dokonania zgłoszenia kandydata do losowania, o którym mowa w ust. 1, oraz terminie tego zgłoszenia,

2)

miejscu, dacie i godzinie przeprowadzenia losowania

– komisarz wyborczy przekazuje pełnomocnikom wyborczym oraz podaje do publicznej wiadomości, co najmniej na 1 dzień

przed upływem terminu zgłoszenia kandydata do losowania, wywieszając stosowne zawiadomienie w swojej siedzibie,

w miejscu ogólnodostępnym, oraz umieszczając je na stronie internetowej delegatury Krajowego Biura Wyborczego.

5. Nieobecność pełnomocników wyborczych nie wstrzymuje przeprowadzenia losowania.

6. Losowania członków komisji spośród kandydatów zgłoszonych do danej komisji dokonuje się odrębnie dla każdej

komisji.

7. Losowanie przeprowadza się w ten sposób, że nazwiska kandydatów uczestniczących w losowaniu oznacza się numerami, informując o tym obecnych przy losowaniu. Do jednakowych, nieprzezroczystych kopert lub innych pojemników,

zwanych dalej „kopertami”, wkłada się kartki z wpisanymi numerami odpowiadającymi numerom, którymi oznaczono nazwiska kandydatów. Po wymieszaniu kopert losuje się

1)

tyle kopert, ilu członków komisji brakuje do liczby 9 – w przypadku losowania, o którym mowa w art. 178 § 3 pkt 1

Kodeksu wyborczego;

2)

tyle kopert, ile stanowi różnicę między liczbą 9 a liczbą członków komisji powoływanych spośród kandydatów zgłoszonych przez komitety wyborcze, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1 i 2, o czym mowa w art. 178 § 3 pkt 2 Kodeksu

wyborczego.

8. Wylosowane numery są odczytywane i okazywane obecnym przy losowaniu. Odczytywane są również imiona i nazwiska kandydatów oznaczonych tymi numerami.

9. W czynnościach losowania mogą uczestniczyć inne osoby, pod nadzorem osoby przeprowadzającej losowanie.

10. Z przeprowadzonego losowania sporządza się protokół, w którym wymienia się datę i godzinę losowania, imię i nazwisko osoby przeprowadzającej losowanie oraz, odrębnie dla każdej komisji, jej nazwę i adres siedziby, liczbę kandydatów, spośród których przeprowadzono losowanie, a także imiona i nazwiska osób wylosowanych do składu komisji. Protokół podpisuje osoba przeprowadzająca losowanie.

§ 13. 1. W przypadku niedokonania w terminie zgłoszenia kandydatów w celu uzupełnienia składu komisji, w sytuacji,

o której mowa w § 12 ust. 1, w liczbie powodującej konieczność przeprowadzenia losowania, komisję powołuje się w składzie 9 osób.

2. Jeżeli pomimo upływu terminu zgłoszenia, o którym mowa w ust. 1, liczba kandydatów zgłoszonych jest mniejsza

niż 9, uzupełnienia jej składu do minimalnego dokonuje komisarz wyborczy, po uzyskaniu zgody osoby, która ma uzupełnić

skład komisji. Przepis § 9 stosuje się odpowiednio.

3. Uzupełnienia składu komisji dokonuje się spośród osób ujętych w stałym rejestrze wyborców.

§ 14. W skład wojewódzkiej i powiatowej komisji wyborczej oraz miejskiej komisji wyborczej w mieście na prawach

powiatu wchodzi z urzędu, jako jej przewodniczący, zgodnie z art. 178 § 6 Kodeksu wyborczego, osoba wskazana przez

komisarza wyborczego. Komisje te powołuje się w składzie 10 osób.

§ 15. 1. Składy komisji niezwłocznie podaje się do publicznej wiadomości, przez wywieszenie w urzędzie gminy oraz

umieszczenie w Biuletynie Informacji Publicznej urzędu gminy postanowienia właściwego komisarza wyborczego o powołaniu komisji. Postanowienie to umieszcza się również na stronie internetowej delegatury Krajowego Biura Wyborczego.

2. Do publicznej wiadomości podaje się nazwę komisji, adres siedziby oraz imiona, nazwiska i miejsce zamieszkania

(miejscowość) osób powołanych w jej skład, a także wskazanie komitetu wyborczego, który zgłosił kandydata.

§ 16. W przypadku stwierdzenia, że osoba powołana w skład komisji nie spełnia warunków określonych w Kodeksie

wyborczym, przewodniczący komisji niezwłocznie zawiadamia o tym właściwego komisarza wyborczego.

§ 17. 1. Zmiany w składach komisji dokonywane są w przypadku

1)

zrzeczenia się członkostwa w komisji;

2)

podpisania zgody na kandydowanie w wyborach bądź objęcia funkcji komisarza wyborczego, pełnomocnika wyborczego, pełnomocnika finansowego, urzędnika wyborczego lub męża zaufania albo obserwatora społecznego;

3)

utraty biernego prawa wyborczego do Sejmu;

4)

nieuczestniczenia w pracach komisji bez usprawiedliwienia lub podejmowania działań sprzecznych z prawem;

5)

śmierci członka komisji.

2. Osoba wchodząca w skład komisji powinna powiadomić niezwłocznie przewodniczącego komisji o wystąpieniu

przyczyny, o której mowa w ust. 1 pkt 1–3.

3. Przewodniczący komisji jest obowiązany powiadomić niezwłocznie komisarza wyborczego, który powołał daną

komisję, o wystąpieniu przyczyny uzasadniającej dokonanie zmiany w składzie komisji.

4. Stwierdzenia wygaśnięcia członkostwa w komisji dokonuje komisarz wyborczy, który powołał daną komisję, informując o tym pełnomocnika wyborczego, który zgłosił jego kandydaturę.

5. Jeżeli wygasło członkostwo w komisji członka zgłoszonego przez komitet wyborczy, organ powołujący zawiadamia

pełnomocnika wyborczego tego komitetu wyborczego o możliwości zgłoszenia nowego kandydata, w terminie 3 dni od dnia

otrzymania zawiadomienia, z zastrzeżeniem ust. 6. W razie niezgłoszenia kandydata w tym terminie, komisarz wyborczy

uzupełnia skład komisji w sposób określony w § 13 ust. 2 i 3.

6. Jeżeli wygaśnięcie członkostwa nastąpiło przed dniem wyborów w terminie uniemożliwiającym zgłoszenie przez

pełnomocnika wyborczego nowego kandydata, komisarz wyborczy uzupełnia skład komisji spośród wyborców ujętych

w stałym rejestrze wyborców, chyba że wraz z zawiadomieniem o przyczynie powodującej wygaśnięcie członkostwa wpłynęło zgłoszenie nowej kandydatury od pełnomocnika wyborczego, o którym mowa w ust. 5.

§ 18. Zmian i uzupełnień składu komisji dokonuje się w trybie określonym dla powoływania w skład komisji.

§ 19. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.1)

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: W. Hermeliński

1)

Niniejsza uchwała była poprzedzona uchwałą Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 25 sierpnia 2014 r. w sprawie sposobu zgłaszania kandydatów na członków komisji wyborczych, wzoru zgłoszenia oraz zasad powoływania terytorialnych komisji wyborczych

i obwodowych komisji wyborczych w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy

oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast (M.P. poz. 783 oraz z 2016 r. poz. 1007), która utraciła moc z dniem

31 stycznia 2018 r. na podstawie art. 5 pkt 69 lit. e i pkt 75 lit. h ustawy z dnia 11 stycznia 2018 r. o zmianie niektórych ustaw w celu

zwiększenia udziału obywateli w procesie wybierania, funkcjonowania i kontrolowania niektórych organów publicznych (Dz. U.

poz. 130).

Dokument

podpisany przez

Krzysztof Madej

Data

2018.09.21

15:43:06 CEST

MONITOR POLSKI

DZIENNIK URZĘDOWY RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 21 września 2018 r.

Poz. 908

UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 13 sierpnia 2018 r.

w sprawie sposobu zgłaszania kandydatów na członków terytorialnych komisji wyborczych, wzoru zgłoszenia

oraz zasad powoływania tych komisji, w tym trybu przeprowadzania losowania, w wyborach do rad gmin,

rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów

i prezydentów miast

Na podstawie art. 178 § 11 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2018 r. poz. 754, 1000 i 1349)

oraz w związku z art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U. z 2015 r.

poz. 1438 oraz z 2018 r. poz. 130) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje

Załącznik do uchwały

Państwowej Komisji Wyborczej

Załącznik do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej

z dnia 13 zsierpnia

2018 2018

r. (poz.

…)

dnia 13 sierpnia

r. (poz.

908)

WZÓR

WZÓR

Zgłoszenie kandydatów na członków

terytorialnych komisji wyborczych

w wyborach

....................................................................................................................,

(określenie wyborów)

zarządzonych na dzień ....... - ........- 20.... r.

Nazwa komitetu wyborczego

Działając w imieniu komitetu

wyborczego, zgłoszenia

dokonuje

pełnomocnik wyborczy

osoba upoważniona przez pełnomocnika

wyborczego

(zaznaczyć właściwe)

Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji

Imię

Drugie imię

Adres

zamieszkania

Ulica

Nazwisko

Gmina

Powiat

Nr

domu

Nr

lokalu

Numer ewidencyjny

PESEL

Adres e-mail

Miejscowość

Poczta

-

Kod

pocztowy

Numer

telefonu

Działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków

terytorialnych komisji wyborczych

Nazwa odpowiedniej terytorialnej

komisji wyborczej (wojewódzka, powiatowa,

miejska, gminna, dzielnicowa)

w

Nazwa miejscowości/dzielnicy

Dane kandydata na członka komisji

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Gmina

Adres

zamieszkania

Nr

Nr

domu

lokalu

Numer ewidencyjny

PESEL

Adres e-mail

Miejscowość

Ulica

Poczta

Kod

pocztowy

Numer

telefonu

_

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej komisji oraz że posiadam prawo

wybieralności do Sejmu i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.

....................................... dnia ..................20..... r.

(miejscowość)

.................................................................

(podpis kandydata na członka komisji)

Nazwa odpowiedniej terytorialnej

komisji wyborczej (wojewódzka, powiatowa,

miejska, gminna, dzielnicowa)

w

Nazwa miejscowości/dzielnicy

Dane kandydata na członka komisji

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Gmina

Adres

zamieszkania

Nr

Nr

domu

lokalu

Numer ewidencyjny

PESEL

Adres e-mail

Miejscowość

Ulica

Poczta

Kod

pocztowy

Numer

telefonu

_

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej komisji oraz że posiadam prawo

wybieralności do Sejmu i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.

....................................... dnia ..................20..... r.

(miejscowość)

.................................................................

(podpis kandydata na członka komisji)

Nazwa odpowiedniej terytorialnej

komisji wyborczej (wojewódzka, powiatowa,

miejska, gminna, dzielnicowa)

w

Nazwa miejscowości/dzielnicy

Dane kandydata na członka komisji

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Gmina

Adres

zamieszkania

Nr

Nr

domu

lokalu

Numer ewidencyjny

PESEL

Adres e-mail

Miejscowość

Ulica

Poczta

Kod

pocztowy

Numer

telefonu

_

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej komisji oraz że posiadam prawo

wybieralności do Sejmu i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.

....................................... dnia ..................20..... r.

(miejscowość)

.................................................................

(podpis kandydata na członka komisji)

Strona nr ......

Nazwa odpowiedniej terytorialnej

komisji wyborczej (wojewódzka, powiatowa,

miejska, gminna, dzielnicowa)

w

Nazwa miejscowości/dzielnicy

Dane kandydata na członka komisji

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Gmina

Adres

zamieszkania

Nr

Nr

domu

lokalu

Numer ewidencyjny

PESEL

Adres e-mail

Miejscowość

Ulica

Poczta

Kod

pocztowy

Numer

telefonu

_

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej komisji oraz że posiadam prawo

wybieralności do Sejmu i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.

....................................... dnia ..................20..... r.

(miejscowość)

.................................................................

(podpis kandydata na członka komisji)

Nazwa odpowiedniej terytorialnej

komisji wyborczej (wojewódzka, powiatowa,

miejska, gminna, dzielnicowa)

w

Nazwa miejscowości/dzielnicy

Dane kandydata na członka komisji

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Gmina

Adres

zamieszkania

Nr

Nr

domu

lokalu

Numer ewidencyjny

PESEL

Adres e-mail

Miejscowość

Ulica

Poczta

Kod

pocztowy

Numer

telefonu

_

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej komisji oraz że posiadam prawo

wybieralności do Sejmu i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.

....................................... dnia ..................20..... r.

(miejscowość)

.................................................................

(podpis kandydata na członka komisji)

Strona nr ......

Nazwa odpowiedniej terytorialnej

komisji wyborczej (wojewódzka, powiatowa,

miejska, gminna, dzielnicowa)

w

Nazwa miejscowości/dzielnicy

Dane kandydata na członka komisji

Imię

Drugie imię

Nazwisko

Gmina

Adres

zamieszkania

Nr

Nr

domu

lokalu

Numer ewidencyjny

PESEL

Adres e-mail

Miejscowość

Ulica

Poczta

Kod

pocztowy

Numer

telefonu

_

Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej komisji oraz że posiadam prawo

wybieralności do Sejmu i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym.

....................................... dnia ..................20..... r.

.................................................................

....................................... dnia ..................20..... r .

.....................................................

(miejscowość)

(podpis kandydata na członka komisji)

(miejscowość)

(podpis osoby dokonującej zgłoszenia)

UWAGA!

Osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię

(z oryginałem do wglądu).

Wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie

Data

_

_

zgłoszenia

2 0

Godzina

zgłoszenia

.........................................................................................

(czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)

Strona nr ......