Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 30 lipca 2018 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast (MP_2018_872) | PL

M.P. 2018 poz. 872 notInForce

§ 1 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 30 lipca 2018 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

§ 1. Ustala się wzór protokołu głosowania w obwodzie dla wyborów do rad gmin w gminach liczących do 20 tysięcy

mieszkańców, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały.

M.P. 2018 poz. 872 notInForce

§ 2 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 30 lipca 2018 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

§ 2. Ustala się wzór protokołu głosowania w obwodzie dla wyborów do rad gmin w gminach liczących powyżej 20 tysięcy

mieszkańców, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały.

M.P. 2018 poz. 872 notInForce

Załączniki do uchwały Państwowej Komisji WyborczejZałącznik nr 1 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 30 lipca 2018 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

Załączniki do uchwały Państwowej Komisji WyborczejZałącznik nr 1

z dnia 30 lipca 2018 r. (poz. ……….)

Załącznik nr 1

WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA*) W GMINIE DO 20 TYS. MIESZKAŃCÓW

Kod terytorialny gminy

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej

ds. Ustalenia Wyników Głosowania (adres)

Gmina

Powiat

Okręg wyborczy nr

Województwo

Gminna/Miejska Komisja Wyborcza w/we*) ………………………………………….

(nazwa komisji)

Obejmujący 1 mandat Dla wyboru Rady ……………..………………………………………………………..

(nazwa rady i gminy/miasta)

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE

NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNEGO

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało do godz. .........

I.

ROZLICZENIE SPISU WYBORCÓW I KART DO GŁOSOWANIA

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie,

z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

1a w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

1b

w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący

obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Liczba otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą ds. przeprowadzenia

2 głosowania kart do głosowania, ustalona po ich przeliczeniu przed rozpoczęciem

głosowania

3 Liczba kart niewykorzystanych

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

4 (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia

podpisem w spisie)

4a w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

4b

w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami

polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli

tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 14.

II. GŁOSOWANIE PRZEZ PEŁNOMOCNIKA I GŁOSOWANIE KORESPONDENCYJNE

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

5 wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodową

komisję wyborczą ds. przeprowadzenia głosowania)

6 Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

7 Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym

7a

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

7b

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę

7c

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

koperty na karty do głosowania

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-27d

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania

7e

Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6. Suma liczb z pkt. 7a – 7e nie może być mniejsza od liczby z pkt. 7.

III. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

Obwodowa komisja wyborcza ds. ustalenia wyników głosowania stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały

nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania

8 Liczba kart wyjętych z urny

8a

w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu

korespondencyjnym

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a

nie powinna być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 15.

9

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania)

10 Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.

Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

11 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

11a

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej

liczby kandydatów

11b w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata

11c

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska skreślonego

kandydata (art. 436 § 1 Kodeksu wyborczego)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11a – 11c musi być równa liczbie z pkt. 11.

12

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

(z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.

Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonego na nich kandydata oddano następujące liczby głosów

ważnych

13.

……………………………………………………………………………………

1

(nazwisko i imię – imiona)

Zgłoszony(-a) przez …...……………………………………….., Lista nr …….

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

……………………………………………………………………………………

2

(nazwisko i imię – imiona)

zgłoszony(-a) przez ……...…………………………………….., Lista nr …….

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

……………………………………………………………………………………

3

(nazwisko i imię – imiona)

zgłoszony(-a) przez ……...…………………………………….., Lista nr …….

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

……………………………………………………………………………………

...

(nazwisko i imię – imiona)

zgłoszony(-a) przez ..…………………………………….…….., Lista nr …….

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- ….. -

IV. UWAGI I ADNOTACJE

14.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica

nie występuje, wpisać „brak uwag”: ..........................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

15.

**)

Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt. 8a a liczbą

z pkt. 4, a także o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8a a liczbą z pkt. 7e; jeżeli różnice

nie występują, wpisać „brak uwag”: ..........................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0,

wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

17.

**)

W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ..................

...................................................................................................................................................................................

18.

**)

Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ....................................................

...................................................................................................................................................................................

19.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania

z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”: ..............................................

...................................................................................................................................................................................

20.

**)

Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ......................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

(pieczęć Komisji)

*)

**)

***)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając

to w odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników

głosowania, stanowisko obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania wobec zarzutów należy dołączyć

do protokołu.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

M.P. 2018 poz. 872 notInForce

Załącznik nr 2 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 30 lipca 2018 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

Załącznik nr 2

WZÓR

WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ/MIASTA *) W GMINIE POWYŻEJ 20 TYS. MIESZKAŃCÓW

Kod terytorialny gminy

(dzielnicy m.st. Warszawy)

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej

ds. Ustalenia Wyników Głosowania (adres)

Gmina/

miasto

Powiat

Okręg wyborczy nr

Województwo

Gminna/Miejska Komisja Wyborcza w/we*) ………….……………………….………

(nazwa komisji)

Dla wyboru Rady ……………………………………………………………………..

Obejmujący mandatów ..........

(liczba)

(nazwa rady i gminy/miasta)

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE

NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało do godz. .........

I.

ROZLICZENIE SPISU WYBORCÓW I KART DO GŁOSOWANIA

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie,

z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

1a w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

1b

w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący

obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Liczba otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą ds. przeprowadzenia

2 głosowania kart do głosowania, ustalona po ich przeliczeniu przed rozpoczęciem

głosowania

3 Liczba kart niewykorzystanych

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

4 (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia

podpisem w spisie)

4a w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

4b

w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami

polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli

tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 14.

II. GŁOSOWANIE PRZEZ PEŁNOMOCNIKA I GŁOSOWANIE KORESPONDENCYJNE

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

5 wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodową

komisję wyborczą ds. przeprowadzenia głosowania)

6 Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

7 Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym

7a

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

7b

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę

7c

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

koperty na karty do głosowania

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-27d

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania

7e

Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6. Suma liczb z pkt. 7a – 7e nie może być mniejsza od liczby z pkt. 7.

III. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

Obwodowa komisja wyborcza ds. ustalenia wyników głosowania stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały

nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania

8 Liczba kart wyjętych z urny

8a

w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu

korespondencyjnym

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a

nie powinna być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 15.

9

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania)

10 Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.

Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

11 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

11a

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej

liczby kandydatów z różnych list

11b w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata

11c na liście, której rejestracja została unieważniona (art. 436 § 3 i 6 Kodeksu

wyborczego)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11a – 11c musi być równa liczbie z pkt. 11.

12

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

(z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.

Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów

ważnych

13.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-3-

5

….

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego

z listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- ….. Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

4

5

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego

z listy.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

4

5

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego

z listy.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

4

5

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego

z listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- ….. -

IV. UWAGI I ADNOTACJE

14.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica

nie występuje, wpisać „brak uwag”: ..........................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

15.

**)

Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt. 8a a liczbą

z pkt. 4, a także o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8a a liczbą z pkt. 7e; jeżeli różnice

nie występują, wpisać „brak uwag”: ..........................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0,

wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

17.

**)

W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ..................

...................................................................................................................................................................................

18.

**)

Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ....................................................

...................................................................................................................................................................................

19.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania

z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”: ..............................................

...................................................................................................................................................................................

20.

**)

Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ......................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

(pieczęć Komisji)

*)

**)

***)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając

to w odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników

głosowania, stanowisko obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania wobec zarzutów należy dołączyć

do protokołu.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

M.P. 2018 poz. 872 notInForce

§ 3 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 30 lipca 2018 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

§ 3. Ustala się wzór protokołu głosowania w obwodzie dla wyborów do rad dzielnic miasta stołecznego Warszawy,

stanowiący załącznik nr 3 do uchwały.

M.P. 2018 poz. 872 notInForce

Załącznik nr 3 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 30 lipca 2018 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

Załącznik nr 3

WZÓR

WYBORY DO RADY DZIELNICY MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY

Kod terytorialny dzielnicy

Nr obwodu głosowania

(m.st. Warszawy)

Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej

ds. Ustalenia Wyników Głosowania (adres)

Dzielnica m.st. Warszawy

Okręg wyborczy nr

Województwo mazowieckie

Dzielnicowa Komisja Wyborcza w Dzielnicy …………..…………… m.st. Warszawy

(nazwa dzielnicy)

Dla wyboru Rady Dzielnicy ……..……………………………………………………..

Obejmujący mandatów ..........

(liczba)

(nazwa dzielnicy)

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE

NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało do godz. .........

I.

ROZLICZENIE SPISU WYBORCÓW I KART DO GŁOSOWANIA

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie,

z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

1a w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

1b

w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący

obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Liczba otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą ds. przeprowadzenia

2 głosowania kart do głosowania, ustalona po ich przeliczeniu przed rozpoczęciem

głosowania

3 Liczba kart niewykorzystanych

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

4 (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje o wydaniu karty bez potwierdzenia

podpisem w spisie)

4a w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy)

4b

w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami

polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli

tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 14.

II. GŁOSOWANIE PRZEZ PEŁNOMOCNIKA I GŁOSOWANIE KORESPONDENCYJNE

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

5 wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodową

komisję wyborczą ds. przeprowadzenia głosowania)

6 Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

7 Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym

7a

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

7b

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę

7c

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

koperty na karty do głosowania

7d

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-27e

Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6. Suma liczb z pkt. 7a – 7e nie może być mniejsza od liczby z pkt. 7.

III. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

Obwodowa komisja wyborcza ds. ustalenia wyników głosowania stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały

nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania

8 Liczba kart wyjętych z urny

8a

w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu

korespondencyjnym

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a

nie powinna być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 15.

9

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania)

10 Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.

Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

11 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

11a

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej

liczby kandydatów z różnych list

11b w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata

11c na liście, której rejestracja została unieważniona (art. 436 § 3 i 6 Kodeksu

wyborczego)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11a – 11c musi być równa liczbie z pkt. 11.

12

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

(z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.

Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów

ważnych

13.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

4

5

….

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego

z listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- ….. Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

4

5

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego

z listy.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

4

5

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego

z listy.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

4

5

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego

z listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- ….. -

IV. UWAGI I ADNOTACJE

14.*)

Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica

nie występuje, wpisać „brak uwag”: ..........................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

15.

*)

Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt. 8a a liczbą

z pkt. 4, a także o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8a a liczbą z pkt. 7e; jeżeli różnice

nie występują, wpisać „brak uwag”: ..........................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

16.*)

Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0,

wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

17.

*)

W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ..................

...................................................................................................................................................................................

18.*)

Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma,

wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ....................................................

...................................................................................................................................................................................

19.*)

Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania

z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”: ...............................................

...................................................................................................................................................................................

20.

*)

Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ......................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

(pieczęć Komisji)

*)

**)

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając

to w odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników

głosowania, stanowisko obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania wobec zarzutów należy dołączyć

do protokołu.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

M.P. 2018 poz. 872 notInForce

§ 4 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 30 lipca 2018 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

§ 4. Ustala się wzór protokołu głosowania w obwodzie dla wyborów do rad powiatów, stanowiący załącznik nr 4 do

uchwały.

M.P. 2018 poz. 872 notInForce

Załącznik nr 4 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 30 lipca 2018 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

Załącznik nr 4

WZÓR

Załącznik nr 4

WZÓR

WYBORY DO RADY POWIATU

Kod terytorialny gminy

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej

ds. Ustalenia Wyników Głosowania (adres)

Gmina

Powiat

Okręg wyborczy nr

Województwo

Powiatowa Komisja Wyborcza w/we*)………………………………………….……

(nazwa komisji)

Dla wyboru Rady Powiatu …………………………….………………………………..

Obejmujący mandatów ..........

(liczba)

(nazwa powiatu)

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE

NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało do godz. .........

I.

ROZLICZENIE SPISU WYBORCÓW I KART DO GŁOSOWANIA

Uwaga! Komisja wpisuje dane dotyczące liczby wyborców umieszczonych wyłącznie w części A spisu

(obywatele polscy)

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w części A spisu,

z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

Liczba otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą ds. przeprowadzenia

2 głosowania kart do głosowania, ustalona po ich przeliczeniu przed rozpoczęciem

głosowania

3 Liczba kart niewykorzystanych

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

4 (liczba podpisów w części A spisu oraz adnotacje o wydaniu karty bez

potwierdzenia podpisem w spisie)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać

w pkt. 14.

II. GŁOSOWANIE PRZEZ PEŁNOMOCNIKA I GŁOSOWANIE KORESPONDENCYJNE

Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania

5 wydanych na podstawie aktów pełnomocnictwa otrzymanych przez obwodową

komisję wyborczą ds. przeprowadzenia głosowania)

6 Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze

7 Liczba otrzymanych kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym

7a

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu

7b

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę

7c

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których nie było

koperty na karty do głosowania

7d

Liczba kopert zwrotnych w głosowaniu korespondencyjnym, w których

znajdowała się niezaklejona koperta na karty do głosowania

7e

Liczba kopert na karty do głosowania w głosowaniu korespondencyjnym

wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6. Suma liczb z pkt. 7a – 7e nie może być mniejsza od liczby z pkt. 7.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-2-

III.

USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

Obwodowa komisja wyborcza ds. ustalenia wyników głosowania stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały

nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania

8 Liczba kart wyjętych z urny

8a

w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania w głosowaniu

korespondencyjnym

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a

nie powinna być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 15.

9

Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych

pieczęcią obwodowej komisji wyborczej ds. przeprowadzenia głosowania)

10 Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8.

Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

11 Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)

11a

w tym z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej

liczby kandydatów z różnych list

11b w tym z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata

w tym z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok nazwiska kandydata

11c na liście, której rejestracja została unieważniona (art. 436 § 3 i 6 Kodeksu

wyborczego)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11a – 11c musi być równa liczbie z pkt. 11.

12

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

(z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10.

Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów

ważnych

13.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

4

5

….

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego

z listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- ….. Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

4

5

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego

z listy.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

4

5

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego

z listy.

Lista nr ............— ...................................................................................................................................................

(nr listy)

(skrót nazwy komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następujące liczby głosów ważnych

1

2

3

4

5

…

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych

oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego

z listy.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

- ….. -

IV. UWAGI I ADNOTACJE

14.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica

nie występuje, wpisać „brak uwag”: ..........................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

15.

**)

Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt. 8a a liczbą

z pkt. 4, a także o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8a a liczbą z pkt. 7e; jeżeli różnice

nie występują, wpisać „brak uwag”: ..........................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0,

wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

17.

**)

W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: ..................

...................................................................................................................................................................................

18.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma,

wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”: ....................................................

...................................................................................................................................................................................

19.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania

z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”: ..............................................

...................................................................................................................................................................................

20.

**)

Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ......................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania

1)

.....................................................................................................

.............................................................

2)

.....................................................................................................

.............................................................

3)

.....................................................................................................

.............................................................

4)

.....................................................................................................

.............................................................

5)

.....................................................................................................

.............................................................

6)

.....................................................................................................

.............................................................

7)

.....................................................................................................

.............................................................

8)

.....................................................................................................

.............................................................

9)

.....................................................................................................

.............................................................

(nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji)

(podpis)

(pieczęć Komisji)

*)

**)

***)

Niepotrzebne skreślić lub pominąć.

Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając

to w odpowiednim punkcie protokołu.

W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników

głosowania, stanowisko obwodowej komisji wyborczej ds. ustalenia wyników głosowania wobec zarzutów należy dołączyć

do protokołu.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

M.P. 2018 poz. 872 notInForce

§ 5 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 30 lipca 2018 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

§ 5. Ustala się wzór protokołu głosowania w obwodzie dla wyborów do sejmików województw, stanowiący załącznik

nr 5 do uchwały.

M.P. 2018 poz. 872 notInForce

Załącznik nr 5 Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 30 lipca 2018 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Open official source

Załącznik nr 5

WZÓR

WYBORY DO SEJMIKU WOJEWÓDZTWA

Kod terytorialny gminy

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej

ds. Ustalenia Wyników Głosowania (adres)

Gmina

Powiat

Okręg wyborczy nr

Województwo

Wojewódzka Komisja Wyborcza w/we*)………………………………………….……

(nazwa komisji)

Dla wyboru Sejmiku Województwa …………………………………………………..

Obejmujący mandatów ..........

(liczba)

(nazwa województwa)

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE

NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH

Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20......... r. o godz. ......... i trwało do godz. .........

I.

ROZLICZENIE SPISU WYBORCÓW I KART DO GŁOSOWANIA

Uwaga! Komisja wpisuje dane dotyczące liczby wyborców umieszczonych wyłącznie w części A spisu

(obywatele polscy)

1

Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w części A spisu,

z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania

Liczba otrzymanych przez obwodową komisję wyborczą ds. przeprowadzenia

2 głosowania kart do głosowania, ustalona po ich przeliczeniu przed rozpoczęciem

głosowania

3 Liczba kart niewykorzystanych

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania

4 (liczba podpisów w części A spisu oraz adnotacje o wydaniu karty bez

potwierdzenia podpisem w spisie)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać

w pkt 14.